• Эндоскопическая пневмодилатация и гидродилатация кардии
• Эндоскопическая баллонная дилатация кардиального сфинктера
• Экстрамукозная кардиопластика по Геллеру и её модификации

Экстрамукозная кардиопластика по Геллеру и её модификации

Ещё в 1901 году Готтштейн (G. Gottstein) внёс предложение рассекать в продольном направлении только мышечную оболочку эзофагокардиального отдела пищевода. Немного позже (в 1913 году) его идеей воспользовался Геллер (Е. Heller).

Вариант экстрамукозной кардиопластики, выполняемой по Геллеру, предполагает осуществление манипуляций из брюшностеночного доступа и заключается в продольном разрезе мышечной оболочки дистального отдела пищевода по его передней и задней стенкам на протяжении восьми-десяти сантиметров. При этом миотомия должна захватывать не только область сужения и кардиальный отдел желудка, но и частично эктазированный (расширенный) участок пищеводной трубки. Края рассечённой мышечной оболочки аккуратно разводят в противоположные стороны, и в результате в образовавшийся дефект начинает выбухать подлежащая неповреждённая слизистая оболочка.

Согласно сводным статистическим данным, хорошие результаты после хирургического вмешательства, произведенного по данной методике, наблюдаются где-то в 70-95% случаев. У некоторых пациентов имеют место неудовлетворительные результаты, связанные с рецидивом заболевания, недостаточностью кардиального жома, развитием пептического рефлюкс-эзофагита и т.д. Кроме того, в местах рассечения мышечной оболочки пищевода после хирургического вмешательства по Геллеру не исключается образование дивертикулов и деформирующих кардию рубцов.

Летальность после операции по Геллеру в среднем составляет 1,5% (ряд авторов приводит цифру 4%). В роли её основной причины обычно выступают упущенные из виду повреждения слизистой пищевода, которые приводят к медиастиниту (воспалению клетчатки средостения), плевриту (воспалению плевры) и перитониту (воспалению брюшины).

Подобного рода травматизация наблюдается в 6-13% всех операций, поэтому для профилактики тяжёлых осложнений крайне важно проводить очень тщательную ревизию, не упуская из внимания мельчайших деталей. Если же обнаруживается повреждение слизистой оболочки пищеварительного канала, оно должно быть обязательно нивелировано.

На сегодняшний день существуют самые разные способы прикрытия слизистой оболочки. Для чего может быть использован сальник, передняя стенка желудка и т.п. При этом необходимо отметить, что варианты закрытия дефекта мышечной оболочки пищевода какими-либо синтетическими материалами настоятельно не рекомендуются.

Очень важно (для профилактики развития недостаточности кардиального жома и рефлюкс-эзофагита) максимально, насколько возможно, сохранить естественные анатомические взаимоотношения пищевода, желудка и диафрагмы.

Для предупреждения рецидивов ахалазии кардии в 1951 году Лорта-Жакоб (J. L. Lortat-Jacob) предложил не разрезать мышечную оболочку органа, а иссекать из неё полоску ткани, а в 1972 году Б. В. Петровский с соавторами начали сочетать классическую операцию по Геллеру с эзофагофундорафией либо фундопликацией по Ниссену (Nissen).

К тому же, для уменьшения травматичности операции на современном этапе стали обращаться к лапароскопическому варианту методики.

УДК 616 - 072.1

Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, М.К. АБДЫКАДЫРОВ, Д.О. АБЕНОВ, Д.Б. КАЛДЫБЕКОВ, С.К. МОЛДАБАЕВ, Б.Е.НАЗАРОВ

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОСПАЗМА

В самых общих чертах можно отметить, что хорошие послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты, по сводным данным, достигаются у 79-91% оперированных. Летальность составляет 0,7-1,5% (Ванцян Э.Н., Чиссов В.И., 1974). Методом выбора являются операции, ликвидирующие осложнения (рефлюкс-эзофагит, пептические язвы, стриктуры пищевода, а также рецидивы кардиоспазма): лапароскопическая экстрамукозная эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией, операция Геллера с фундопликацией по Ниссену. При (III-IV) стадии кардиоспазма - пищевод патологически изменен, перистальтика его резко ослаблена или отсутствует - методом лечения является субтотальная резекция или экстирпация пищевода с его одноэтапной пластикой желудочным трансплантатом.

Ключевые слова: эзофагокардиомиотомия, фундопликация, антирефлюксные операции.

Введение. В настоящее время ряд авторов рассматривают кардиоспазм и ахалазию как два различных заболевания.Кардиоспазм - стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями его вышележащих отделов. При ахалазии кардии отмечается отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) во время акта глотания. Отсутствие этого рефлекса приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку прохождения пищевого комка. Среди заболеваний пищевода кардиоспазм является самымраспространенным доброкачественным заболеванием, частота его составляет 0,51-1 случай на 100 тыс. населения (Mayberry J.F., Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Наиболее часто (22,4%) кардиоспазм встречается в возрасте 20-50 лет (Тулупов В.И. 1981).

Из хирургических способов лечения наибольшее признание и популярность среди хирургов многих стран получили различные модификации пластической операции внеслизистой эзофагокардиомиотомии по Геллеру. Хорошие послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты, по сводным данным, достигаются у 79-91% оперированных. Летальность составляет 0,7-1,5% (Ванцян Э.Н., Чиссов В.И., 1974).

Эффективность всех модификаций операции, несмотря на их множество, оказалась недостаточной в связи с развитием в послеоперационном периоде таких осложнений как - рефлюкс-эзофагит, пептические язвы, стриктуры пищевода, а также

рецидивов заболевания (Bondi J., 1972;Ганичкин ЛА1, 1983; Черноусов А.Ф, 2000). Все эти осложнения, ухудшают качество жизни ранее оперированных, приводят к потере трудоспособности, частой инвалидизации, иногда требуют повторных сложных операций. Таким образом, хирургическое лечение кардиоспазма сохраняет свою актуальность, поскольку до сих пор не существует общепринятого мнения «какой» из «существующих операций» «следует» отдать предпочтение. Хирургическое лечение. Показаниями к оперативному лечению кардиоспазма являются:

невозможность проведения кардиодилататора через кардию

неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозрении на рак кардиоэзофагеальной зоны неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного курса пневматической кардиодилатации, неэффективность трех курсов кардиодилатации сочетание с другими заболеваниями, требующими оперативного лечения

функциональная непроходимость кардии на фоне нормального тонуса нижнего пищеводного сфинктера ведущее место в лечении III-IV стадии заболевания принадлежит хирургическим методам Предложено более 60 способов оперативного лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода, что говорит о сложности данной проблемы.

Рисунок 1 - Эзофагокардиомиотомия по Геллеру

Рассечение мышечной оболочки пищевода и кардии. 1-diaphragma; 2-truncusvagalis anterior; 3-oesophagus (pars abdominalis); 4-ventriculus; 5-lobushepatis sinister. После рассечения мышечной оболочки выпячивается слизистая пищевода и желудка, которую необходимо тщательно осмотреть, чтобы не оставить на ней незначительных повреждений.

Наиболее распространенными операциями при кардиоспазме являются эзофагокардиомиотомия (операция Геллера) и ее многочисленные модификации.

Однако технически безупречное производство операции Геллера возможно далеко не всегда. При значительных склеротических изменениях стенки пищевода полноценную миотомию выполнить трудно. Высок риск случайного повреждения слизистой, что приводит к развитию после операции медиастинита и/или перитонита. В отдаленном периоде может образоваться эпифренальный дивертикул пищевода вследствие пролабирования слизистой через миотомическое отверстие. Нередко возникает ретракция рассеченных тканей с дальнейшим рубцеванием, что ведет к рецидиву дисфагии. Избыточная миотомия влечет за собой

развитие тяжелого рефлюкс-эзофагита. Для устранения недостатков оригинальной операции были предложены ее модификации, которые предусматривали укрытие миотомического отверстия: при способе Б. В. Петровского -лоскутом, выкроенным из диафрагмы. В. И. Колесова -сальником на ножке.

Пластика кардии лоскутом диафрагмы на ножке по Б. В. Петровскому: Рассекают мышечную оболочку пищевода и желудка на протяжении 8-10 см Разрез проводят вертикально по передней поверхности пищевода и кардии. Края рассеченной мышечной оболочки тупым путем осторожно сдвигают в стороны, обнажая слизистую оболочку на участке 8x4 см. Затем из наружной части диафрагмы выкраивают треугольной формы лоскут с основанием, обращенным к позвоночнику. Длина лоскута 10 см, ширина у основания - 5-6 см. Кровоточащие сосуды диафрагмы тщательно лигируют. Лоскут диафрагмы укладывают вершиной кверху на обнаженную слизистую оболочку и подшивают к краям рассеченной мышечной оболочки, закрывая полностью дефект на пищеводе и желудке (рисунок 2). Диафрагму зашивают узловыми шелковыми швами и подшивают к пищеводу.

Рисунок 2 - Пластика кардии лоскутом диафрагмы. Способ Б. В. Петровского. Подшивание лоскута диафрагмы к краю мышечной оболочки пищевода и кардии

1 - pulmosin.;2 - oesophagus; 3 - pleuramediastinalis (рассечена и взята на держалки); 4 - лоскут диафрагмы; 5 - diaphragma;6 - ventriculus (parscardiaca); 7 - truncusvagalisanterior; 8 - pericardium.

Н. М. Шевченкозакрывает образовавшийся после рассечения мышечной оболочки пищевода и желудка дефект аллопластическим лоскутом и фиксирует его отдельными

узловыми швами. В. И. Колесовдля этой цели использует сальник на ножке.

Однако отдаленные исходы и таких операций оказались не очень хорошими - в первую очередь, вследствие грубого рубцевания перемещенных лоскутов. Гораздо лучшими способами оказались укрытие линии разреза сальником и передней стенкой дна желудка, которую поворачивают на 180 градусов (рисунок 3 и 4).

Рисунок 3 - Эзофагокардиомиотомия с оментопластикой по В. П. Колесову:

А - подшивание сальника к краям рассеченных мышц пищевода; Б - окончательный видоперации.

Эта операция позволяет сделать угол Гиса более острым и тем самым уменьшить риск развития недостаточности кардии и пептического эзофагита в послеоперационном периоде.

Рисунок 4 - Эзофагокардиомиотомияс частичной фундопликацией по методике Т. А. Суворовой: А - подшивание дна желудка к краям рассеченных мышц пищевода; Б - окончательный вид операции

Очень серьезным достижением последних десятилетий явилась инновационная разработка методики выполнения эзофагокардиомиотомии при помощи эндовидеохирургической техники. Во многих зарубежных клиникахв настоящее время лапароскопическая эзофагокардиомиотомия с частичной фундопликацией является «золотым стандартом» хирургического вмешательства при кардиоспазме. Основным видом видеоэндохирургической операции является экстрамукозная эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией.

Лапароскопический доступ менее травматичен, не требует однолегочной вентиляции и мероприятий, связанных с ретракцией легкого.

Абдоминальный отдел пищевода обычно доступен для манипуляций, а выделение нижнегрудного отдела возможно из лапароскопического доступа даже без использования диафрагмотомии. Операцию начинают с ревизии органов брюшной полости. Тракция желудка в каудальном направлении должна выполняться мягким зажимом для исключения повреждения серозной оболочки и быть дозированной. При этом пищевод становится более доступным для манипуляций. Левую долю печени отводят трехлепестковым ретрактором. Не следует пересекать левую треугольную связку, так как излишне мобильная левая доля печени может затруднять выполнение оперативного вмешательства.

Рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода и кардиальный отдел желудка. Диафрагму отслаивают острым и тупым путем, при этом хорошо визуализируются клетчаточные пространства средостения. С помощью электрохирургического крючка последовательно рассекают вначале продольные, а затем циркулярные мышечные волокна на протяжении б-7 см по пищеводу и 1,5- 2 см по желудку (рисунок 5).

Этот этап операции очень ответственный, все манипуляции необходимо проводить при хорошей визуализации тканей, чтобы исключить повреждение плевральных листков и перикарда. Повреждение слизистой оболочки пищевода чаще всего встречается в месте наибольших рубцовых изменений, но обычно не требует конверсии. Дефект слизистой оболочки ушивают отдельными узловыми швами на прямой или лыжеобразной атравматической игле. После

эзофагокардиомиотомии должно быть выполнено закрытие дефекта мышечной оболочки. Для этой цели наиболее часто применяют переднюю фундопликацию по Дору. Фундопликация по Дору не требует пересечения связочного аппарата и коротких сосудов желудка и производится путем подшивания стенки дна желудка к краям разреза мышечной оболочки отдельными узловыми швами с предварительно введенным в просвет пищевода зондом. Брюшную полость дренируют.

Рисунок 5 - Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия Антирефлюксной операцией при кардиоспазме является операция Геллера в комбинациисфундопликацией по Ниссену:

Рисунок 6 - Схематическое изображение операции Геллера в комбинации с фундопликацией по Ниссену:1 - эзофагокардиомиотомия по -Геллеру; 2 - подготовка задней и передней стенок желудка (указаны стрелками) для формирования «манжетки»; 3 - начало формирования «манжетки» путём сшивания обеих стенок желудка и пищевода; 4 - «манжетка» сформирована полностью

По сводным данным, летальность после операции Геллера равна в среднем 1,5%, иногда достигает 4%. Основной причиной летальных исходов являются незамеченные повреждения слизистой оболочки пищевода, приводящие к медиастиниту, плевриту, перитониту. Эти повреждения наблюдаются в 6-12,8% операций. В месте рассечения мышечной оболочки после операции Геллера описано развитие дивертикулов, рубцов, деформирующих кардию. Для предупреждения рецидивов Лорта-Жакоб L. Lortat-Jacob, 1951) предложил не рассекать, а иссекать полоску мышечной оболочки.

Если обнаружено повреждение слизистой оболочки, оно должно быть ушито. Опаснее, если это ранение останется незамеченным. Поэтому предложены различные методы для прикрытия слизистой оболочки: сальником, передней стенкой желудка и т.д.

При IV стадии заболевания, особенно у больных, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры, операцией выбора является субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой. В IV стадии заболевания, особенно при рецидивах после оперативных вмешательств, операцией выбора является экстирпация пищевода, которая может быть выполнена из торакоскопического доступа.

Однако на поздних стадиях заболевания (Ш-!У) эзофагомиотомию выполнять не следует, поскольку у таких больных весь пищевод патологически изменен, а перистальтика его резко ослаблена или отсутствует. Тогда патогенетически обоснованным методом лечения является субтотальная резекция или экстирпация пищевода с его одноэтапной пластикой, как правило, желудочным трансплантатом. Резекционное вмешательство показано также после

неэффективной миотомии и при развитии пептической стриктуры пищевода (как осложнение рефлюкс-эзофагита). Опыт хирургов показал хорошие непосредственные и отдаленные результаты таких операций.

Заключение. Таким образом, как уже указывалось, в самых общих чертах можно отметить, что хорошие послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты, по сводным данным, достигаются у 79-91% оперированных. Летальность составляет 0,7-1,5% (Ванцян Э.Н., Чиссов В.И., 1974). Методом выбора являются операции,

ликвидирующие осложнения (рефлюкс-эзофагит,

пептическиеязвы, стриктуры пищевода, а также рецидивы кардиоспазма): лапароскопическая экстрамукозная

эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией, операция Геллера с фундопликацией по Ниссену, При (III-IV) стадии кардилоспазма - пищевод патологически изменен, перистальтика его резко ослаблена или отсутствует - методом лечения является субтотальная резекция или экстирпация пищевода с его одноэтапной пластикой желудочным трансплантатом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Черноусов Ф.А., Егорова Л.К. Оценка эффективности фундопликации по методике РНЦХ//Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2010. - №3. - С. 126.

2 Низамоджаев З.М., Лигай Р.Е., Векчанов Х.Н. и др. Хирургическое лечение кардиоспазма// Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2010. - №3. - С. 111.

3 Черноусов А. Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода // Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000.

4 Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф. Современное состояние хирургии пищевода. // Хирургия, 1985. - 5. - С. 10-14.

5 C A., Chang Orringer M. B. Management of the cervical esophagogastric anastomotic stricture // Semin. Thorac.Cardiovasc.Surg., 2007. - Vol. 19. - P. 66-71.

H.X. MУCAБAEB, E.M. ИMAHТAEB, M.K. AБДЫKAДЫРОB, Д.О. AБEHОB, Д.Б. KAЛДЫБEKОB, C.K. MОЛДAБAEB, Б.E.HAЗAРОB

KАРДИОСПАЗMДЫ ОПЕРАТИВТ1 ЕMДЕУДII^ ЗАMАНАУИ ЭД1СТЕР1

TYm№ ЕмнН жа^сы нэтижелерi 79-91% операцияга алынган нау^астарда бай^алады. 1974 жылгы Ванцян Э.Н. жэне Чиссов В.И. а^параттары бойынша eлiм-жiтiм ^рсеткш 0,7-1,5% ^урайды. Рефлюкс-эзофагит, пептикальи^ жара, eцеш стриктуралары, кардиоспазм рецидивтерi деген сия^ты ас^ынулардыц алдын алатын операциялар болыпкелесiлер: лапароскопиялы^ экстрамукозды толы^ емес фундопликациялы^ эзофагокардиомиотомия, Ниссен бойынша фундопликациялы^ Геллер операциясы болып табылады. ^рдиоспазмнынц III-IV дэрежелерЫде ei-^ патологиялы^ eзгерген, перистальтикасы элаз немесе жо^. Бул кезде тацдаулы эдiс болып eцештiц субтотальды резекциясы немесе экстирпациясы (протездеумен) болып табылады.

TYйiндi свздер: Эзофагокардиомиотомия, фундопликация, антирефлюкспк операциялар.

N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV

NEW METHODS OF SURGERY TREATMENT OF CARDIO SPASM

Resume: In the most general lines it is possible to notice, that the good postoperative direct and remote results, on summary data, are reached at 79-91% operated. By VancyanE.N. andChissovV.I of 1974 mortality coefficient is about 0,7-1.5%.Method of choice are the operationsliquidating complications (reflux-esophagitis, pepticulcers, esophagus strictures and cardiospasm setbacks): are laparoscopic extramucosal esophagocardiomyotomy with incomplete fundoplication, Geller"s operation with fundoplication by Nissen. Inlll-IVstages of cardiospasm -esophagus becomes pathologically changed, its peristalsis decreased or failured- in that case method of choice is subtotal resection orextirpation of esophagus with one-moment plastic gastrictransplant. Keywords: Esophagocardiomyotomy, fundoplication, antireflux operations.

УДК: 616.34-007.43-089.168-089.844:340.115.4

Н.Х. МУСАБАЕВ, А. М. МУСИНА, Ю.И. МАЛАХОВА, В. Е. САЮТИН, В. В. ЭЙСМОНТ, Ж. М. ТУЙГЫНОВ, Р. К. САГАДИЕВ

Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии № 2

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Послеоперационные грыжи являются одними из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеют важное социально-экономическое значение. По этой причине в хирургическом лечении грыж оправдан принцип дифференцированного выбора способа пластики. Клиническое обоснование выбора эндопротеза строится на индивидуальном подборе трансплантата, в основе которого лежат свойства соединительной ткани пациента, способ пластики грыжевых ворот, а также склонность сетки к сморщиванию в отдаленном послеоперационном периоде. Лапароскопическая аллогерниопластика с применением аллотрансплантатов является высокоэффективным методом лечения вентральных грыж. Малая травматизация тканей, сокращение койко-дней, хороший косметический результат и быстрое восстановление трудоспособности, позволяют отметить позитивные стороны данного вида герниопластики.

Ключевые слова: вентральная грыжа, лапароскопическая герниопластика, аллопластика

Актуальность: Послеоперационные грыжи являются одними из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеют важное социально-экономическое значение. Несмотря на многообразие предложенных

способов пластики послеоперационных вентральных грыж

местными тканями, частота рецидивов через 5 лет лишь при малых грыжах (до 5см) не превышает 10%, а при больших и гигантских грыжах рецидивы возникают от 25% до 60% случаев . Крайне неудовлетворительные результаты лечения больных с большими и

УДК 616.329-002-08

Проведен анализ результатов эндохирургического лечения 141 пациента ахалазией кардии. Всем больным была выполнена лапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру – Дору. Для интраоперационного контроля целостности слизистой оболочки пищевода использовался трансиллюминационный зонд. Положительные результаты малоинвазивного лечения достигнуты у 82,3% больных. Среди осложнений превалировала интраоперационная перфорация слизистой оболочки пищевода. Послеоперационный рецидив дисфагии диагностирован у 12% больных. Лечение данной категории пациентов потребовало строго индивидуализированной тактики.

Results of endosurgical treatment at achalasia cardia

The analysis of results of endosurgical treatment of 141 patients with achalasia cardia is carried out. All patients executed a laparoscopic esophagocardiomiotomy according by Geller – Dor. For intraoperative control of integrity of a mucous membrane of esophagus the transillumination probe was used. Positive results of low-invasive treatment are reached at 82,3% of patients. Among complications intraoperative perforation of mucous membrane of esophagus prevailed. Postoperative recurrence of a dysphagy is diagnosed for 12% of patients. Treatment of this category of patients demanded strictly individualized tactics.

Среди заболеваний различных органов и систем одно из первых мест принадлежит патологии желудочно-кишечного тракта. Немалая часть из них приходится на долю доброкачественной патологии пищевода. Это относится к таким заболеваниям, как ахалазия кардии (АК), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, подслизистые доброкачественные опухоли и дивертикулы пищевода. Нередки случаи, когда доброкачественная патология пищевода вовремя не диагностируется. Данное обстоятельство объясняется недостаточным знакомством большинства врачей разных специальностей с вопросами диагностики и лечения доброкачественной патологии пищевода .

Несмотря на доброкачественный характер вышеперечисленных заболеваний пищевода, при их несвоевременном лечении развиваются тяжелые осложнения, которые могут привести к гибели больного. Так, N. Barrett (1964) на основании своих наблюдений считал АК «фатальной болезнью», поскольку она явилась причиной преждевременной смерти многих его пациентов от перфорации пищевода, медиастинита, рака пищевода и кахексии .

Наиболее раннее упоминание об АК в литературе относилось к 1672 году и принадлежало английскому врачу T.Willis, который описал больного, страдавшего дисфагией и регургитацией. В 1679 году в Лондоне вышла его книга «Pharmaceutice rationales sive diatribe de medicamentorum operationibus in humono corpora», в которой было описано заболевание пищевода, возникшее без видимых причин, сопровождающееся задержкой пищи, срыгиванием и расширением органа.

Первое в истории анатомическое описание заболевания с расширенным пищеводом, но без опухоли или ожога, принадлежало P. Purton в 1821 году, который изучил трупы трех больных, умерших от истощения вследствие дисфагии. Впоследствии J. Mikuliczв 1882 году назвал данную патологию кардиоспазмом. Сам термин «ахалазия» предложил С. Perry, а ввел в практику A. Hurst в 1914 году. Данный термин наиболее точно отражает клиническую сущность заболевания: по-гречески «а» - отрицание, «халазис» - расслабление.

АК - заболевание, характеризующееся нарушением рефлекторного раскрытия кардии при глотании, нарушением перистальтики и прогрессирующим снижением тонуса тубулярного отдела пищевода . АК наиболее часто встречается в трудоспособном возрасте - 20-50 лет , нередко приводит к тяжелой алиментарной дистрофии, иногда к инвалидности пациента. АК является предраковым заболеванием: риск возникновения рака пищевода на ее фоне увеличивается в 14,5-33 раза , частота злокачественной трансформации заболевания составляет 88 человек на 100 000 пациентов с АК, что указывает на необходимость более раннего выявления и лечения этой группы больных .

В настоящее время в лечении АК широко применяются различные малоинвазивные методы: лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру – Дору, различные варианты кардиодилатации, эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического токсина А .

На сегодняшний день наиболее оптимальным способом лечения АК, признанным во всем мире, следует считать, разработанную E. Heller в 1913 году переднюю вертикальную внеслизистую эзофагокардиомиотомию, так как данная операция обеспечивает адекватный пассаж пищи в желудок из пищевода . Но небольшому по объему и простому в техническом отношении внутриполостному этапу операции предшествовало травматичное чревосечение (лапаротомия или торакотомия). Исходя из данного обстоятельства, показания к операции Геллера были минимизированы.

И все же следует признать, что наиболее эффективным методом лечения АК оставалось оперативное пособие, при котором хорошие и отличные результаты достигали 95% в ближайшем послеоперационном периоде, а также на сроках более 5 лет . Внедрение эндохирургических технологий оказало, несомненно, революционное влияние на хирургическое лечение АК. Многочисленные исследования продемонстрировали высокую эффективность лапароскопической операции Геллера – Дора, результативность которой была сопоставимой с эзофагокардиомиотомией, выполняемой из лапаротомного доступа . При этом пациенты уже на 2–3-и сутки могли быть выписаны из стационара. Эффективность лапароскопической эзофагокардиомиотомии по Геллеру – Дору несомненна: отличные результаты были достигнуты у 80-95% больных .

Однако, несмотря на малую травматичность доступа, хороший косметический эффект, раннюю реабилитацию больного, имеются специфические осложнения в ходе лапароскопической эзофагокардиомиотомии в виде интраоперационной перфорации слизистой пищевода, которая встречается по данным литературы, в 8-25% случаев . Как в раннем послеоперационном периоде, так и на отдаленных сроках после эндохирургического вмешательства рецидивы дисфагии развиваются у 5-14% больных .

Материалы и методы

В период с 1998 по 2011 год на базе отделения хирургии пищевода (онкологическое отделение № 2) Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан 141 больному АК выполнили лапароскопическую операцию Геллера – Дора. Мужчин было - 66 , женщин - 75. Возраст больных составил от 18 до 78 лет (в среднем 48 лет). Распределение больных, в зависимости от показаний к выполнению лапароскопической операции Геллера – Дора представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Показания к лапароскопической операции Геллера – Дора

Как видно из таблицы основными показаниями к лапароскопии явились возраст пациентов менее 40 лет или предпочтение больными операции перед другими методами лечения АК (52%).

Всем больным выполнили лапароскопическую эзофагокардиомиотомию по Геллеру, дополненную передней модифицированной гемифундопликацией по Дору с элементами эзофагофундорафии Лорта-Жакоба. Для контроля целостности слизистой оболочки пищевода в процессе кардиомиотомии использовали трансиллюминационный зонд, который вводили в пищевод перед началом операции (рис. 1).

Рисунок 1. Трансиллюминационный зонд

До хирургического лечения всем пациентам выполнен комплекс диагностических манипуляций: фиброэзофагогастроскопия, рентгенография с контрастированием пищевода жидким барием, эзофагоманометрия. Показатели давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) до операции представлены в таблице 2.

Таблица 2

До- и послеоперационные показатели давления в нижнем пищеводном сфинктере в мм рт. ст.

Как видно из таблицы, средний показатель давления в НПС до операции составил 37 мм рт. ст., что превышало показатели от нормы более чем в два раза.

Результаты исследования

Летальных исходов и конверсии к лапаротомии в ходе лапароскопической операции Геллера – Дора не было. Для определения эффективности лечения всем больным после операции проводилась контрольная рентгеноскопия пищевода с контрастированием жидким барием и эзофагоманометрия как наиболее объективный метод результативности кардиомиотомии. Показатели давления в НПС после операции представлены в таблице 2.

По данным эзофагоманометрии, давление в НПС достоверно снизилось у всех пациентов до нормальных величин. Полученные результаты доказывают высокую эффективность эндохирургического лечения АК.

В ходе кардиомиотомии у 25 пациентов (18%) произошла перфорация слизистой оболочки пищевода, которая была ушита Z-образным швом аппаратом Endostich и укрыта фундопликационной манжеткой по Дору. Желудок для декомпрессии дренирован назогастральным зондом. Послеоперационный период протекал благополучно. Все больные были выписаны на 5–7-е сутки. Данное осложнение встречалось в 100% случаях у пациентов АК ранее перенесших манипуляции в кардиоэзофагеальной области (кардиодилатацию, эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического токсина А), что объясняется наличием интерстициального фиброза в стенке НПС и наличием спаечного процесса между слизистой оболочкой и мышечным слоем пищевода.

В раннем и отдаленном послеоперационном периоде осложнения были констатированы у 4 больных (2,8%). Характер и частота послеоперационных осложнений представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Характер и частота послеоперационных осложнений у больных ахалазией кардии (на 141 пациента)

Эмпиема плевры у одного больного (0,7%) явилась следствием перфорации пищевода при проведении зонда в желудок. Данное осложнение было ликвидировано консервативно: обеспечено питание через назогастральный зонд и дренирована левая плевральная полость. Наличие внутрибрюшной гематомы у одного пациента (0,7%) потребовало дополнительного дренирования брюшной полости под контролем ультразвукового исследования. У одной пациентки (0,7%) в отдаленном послеоперационном периоде на фоне рубцового рецидива дисфагии развился псевдодивертикул в области миотомного разреза. Данное осложнение потребовало повторной лапароскопической операции: рассечения рубцового кольца и резекции дивертикула.

Наиболее тяжелым осложнением был спонтанный разрыв пищевода у одного пациента (0,7%), который произошел в раннем послеоперационном периоде с формированием высокого желудочного свища. Потребовалось длительное питание через зонд, проведенный непосредственно в двенадцатиперстную кишку с помощью эндоскопа и установку в область свища активного дренажа для аспирации желудочного содержимого в комплексе с антисекреторной и инфузионной терапией. Свищ зажил консервативно на 32-е сутки. Больной благополучно был выписан из стационара.

Отдаленные результаты эндохирургического лечения больных АК оценивались нами по шкале качества жизни А. Visick (1947). Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 13 лет (таблица 4).

Таблица 4.

Отдаленные результаты эндохирургического лечения больных ахалазией кардии

Отличные и хорошие результаты лапароскопического лечения пациентов АК были достигнуты у 82,3% больных, что кореллирует с данными большинства клиник мира занимающихся малоинвазивным лечением данной патологии.

В отдаленном послеоперационном периоде рецидивы дисфагии возникли у 16 (11,3%) больных. Лечение данной категории пациентов потребовало строго индивидуализированной тактики.

Все послеоперационные рецидивы АК мы подразделили согласно классификации А.Л. Гребенева - В.Х. Василенко (1995) на 3 типа.

Рецидив 1 типа (неадекватная миотомия НПС) проявляет себя в раннем послеоперационном периоде. Этот тип рецидива диагностирован у 5 (3,5%) пациентов. Для устранения дисфагии 2 пациентам выполнили релапароскопию, ремиотомию с отличным эффектом. Трем пациентам, вследствие их отказа от повторной операции, выполнили эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического токсина А (Диспорт 250 единиц) с хорошим эффектом.

Рецидив 2 типа (рубцово-спаечный процесс в области НПС). Дисфагия, как правило, появляется на отдаленных сроках (3-12 месяцев) после операции. Данный тип рецидива был верифицирован у 5 (3,5%) пациентов. В связи с чем кардиодилатацию провели 4 больным с хорошим отдаленным эффектом. Одной пациентке вследствие развития небужируемого стеноза нижней трети пищевода более 6 см выполнили его экстирпацию с одномоментной пластикой стеблем из большой кривизны желудка и наложением эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее.

Рецидив 3 типа (атония пищевода) связан с прогрессирующим нарушением перистальтики пищевода вследствие аганглиоза его грудной части, хотя давление в НПС при этом не выходит за пределы нормы. Дисфагия проявляется на сроках 5-10 и более лет. Данный тип рецидива был диагностирован у 6 (4,3%) больных. Тактика лечения данного вида рецидива была следующей:

Тораколапаротомия, экстирпация пищевода с пластикой стеблем желудка и наложением ЭГА на шее выполнена 2 пациентам;

Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода; лапаротомия, пластика пищевода стеблем желудка и наложением ЭГА на шее 2 больным;

Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода, видеолапароскопическая пластика пищевода стеблем желудка и наложением ЭГА на шее 2 пациентам.

В данной группе летальных исходов, конверсий и послеоперационных осложнений не было. Качество жизни, на сроках наблюдения четыре года, больные расценивают как хорошее.

Хирургический доступ больным с 3-м типом рецидива определялся исходя из наработки нашего опыта лапароскопических и торакоскопических операций.

Выводы

1. Эзофагокардиомиотомия по Геллеру, дополненная передней модифицированной фундопликацией по Дору, по нашему мнению, является операцией выбора в лечении АК 1–3-й степени.

2. Использование трансиллюминационного зонда для контроля целостности слизистой оболочки пищевода является элементом своевременного выявления интраоперационой перфорации пищевода.

3. В целом на различных сроках наблюдения послеоперационный рецидив дисфагии диагностирован у 11,3% больных.

4. Тактика лечения послеоперационных рецидивов дисфагии является сложной задачей и определяется индивидуально согласно типу рецидива АК.

Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, А.И. Иванов, Р.А. Хазиев

Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань

Сигал Евгений Иосифович - доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии, заведующий 2-м торакальным отделением

Литература:

1. Василенко В.Х., Гребнев А.Л., Сальман М.М. Болезни пищевода. - М.: Медицина, 1971. - 407 с.

2. Тамулевичуте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. - М.: Медицина, 1986. - 224 с.

3. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Зыков Д.В. и др. Современная технология хирургического лечения ахалазии кардии II-III стадии // Хирургия. - 2007. - № 9. - С. 26-31.

4. Зубарев П.Н., Трофимов В.М. Хирургические болезни пищевода и кардии: Руководство для врачей. - СПб: Фолиант, 2005. - 208 с.

5. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка // М.: МЕДпресс-информ, 2002. - С. 39-41.

6. Оскретков В.И., Гурьянов А.А., Городний Л.В. и др. Информативность различных методов диагностики ахалазии пищевода // Вестник хирургии гастроэнтерологии. - 2009. - № 4. - С. 13-17.

7. Eckardt V.F. Life expectancy, complications, and causes of death in patients with achalasia: results of a 33-year follow-up investigation // Eur. J. gastroenterol. hepatol. - 2008. - Vol. 20. - P. 956-60.

8. Mayberry J.F. Epidemiology and demographics of achalasia // Gastrointest. endosc. clin. - 2001. - Vol. 11. - P. 235-48.

9. Meijssen M.A., Tilanus H.W., Blankenstein M. et al. Achalasia complicated by oesophageal squamous cell carcinoma: prospective study in 195 patients // Gut. - 1992. - Vol. 33. - P. 155-58.

10. Петровский Б.В/, Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Чиссов В.И. Кардиоспазм и его лечение // Хирургия. - 1972. - № 11. - С. 10-17.

11. Omura N., Kashiwagi H., Tsuboi K. et al. Therapeutic effects of laparoscopic Heller myotomy and Dor fundoplication on the chest painassociated with achalasia // Surg. Today. - 2006. - Vol. 36. - P. 235-40.

12. Portale G., Costantini M., Rizzetto C. et al. Long-term outcome of laparoscopic Heller-Dor surgery for esophageal achalasia: possible detrimental role of previous endoscopic treatment // J. Gastrointest. Surg. - 2005. - Vol. 9. - P. 1332-39.

13. Hunter J.G., Richardson W.S. Surgical management of achalasia // Surg. Clin. North. Am. - 1997. - Vol. 77, № 5. - P. 993-1015.

14. Rakita S., Bloomston M., Villadolid D. et al. Age affects presenting symptoms of achalasia and outcomes after myotomy // Am. Surg. - 2005. - Vol. 71. - P. 424-29.

15. Popoff A.M., Myers J.A., Zelhart M. et al. Long-term symptom relief and patient satisfaction after Heller myotomy and Toupet fundoplication for achalasia // Am. J. Surg. - 2012. - Vol. 203. - P. 339-42.

16. Huffmanm L.C., Pandalai P.K., Boulton B.J. et al. Robotic Heller myotomy: a safe operation with higher postoperative quality-of-life indices // Surgery. - 2007. - Vol. 142. - P. 613-18.

17. Wang Q.S., Liu L., Dong L. et al. Laparoscopic Heller-Dor operation for patients with achalasia // Chin. Med. J. (Engl). - 2006. - Vol. 20, № 119. - P. 443-47.

18. Bessell J.R., Lally C.J., Schloithe A. et al. Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia: long-term outcomes // ANZ J. Surg. - 2006. - Vol. 76, № 7. - P. 558-62.

19. Chakrabandhu B., Yamada S., Chakrabandhu T. Heller’s cardiomyotomy with augmented Toupet’s fundoplication immediate and long-term outcome // J. Med. Assoc. Thai. - 2010. - Vol. 93, № 12. - P. 1385-90.

Ахалазия - расстройство двигательной функции пи­щевода, которое характеризуется сочетанием неполного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) с отсутствием перистальтики тела пищевода. Это за­болевание одинаково поражает оба пола и встречается в США с частотой 0,5-1 на 100 000 человек. Проведенные исследования позволили предположить, что в развитии ахалазии могут играть роль многие наследственные, дегенеративные, аутоиммунные и инфекционные фак­торы, однако этиология заболевания остается неясной. Патологическое исследование пациентов с терминаль­ной стадией ахалазии выявило потерю ингибирующих неадренергических, нехолинергических ганглионарных клеток в пищеводном нервном сплетении, фиброз нерв­ных элементов определенной степени и воспалитель­ный ответ, состоящий из Т-лимфоцитов, эозинофилов и тучных клеток. Потеря ингибирующих элементов и наличие латентного градиента способствуют возник­новению последовательных сокращений, приводящих к неадекватному расслаблению сфинктера и аперистальтическому состоянию пищевода.

Классическими клиническими признаками ахала­зии пищевода являются дисфагия и в грудной клетке с прогрессирующей непереносимостью твер­дой и жидкой пищи. На ранней стадии заболевания симптомы можно преодолеть с помощью определен­ных приемов, таких как запивание пищи жидкостью, прямая сидячая поза, подъем рук над головой, стояние или подпрыгивание. У больных также возможна регургитация непереваренной пищи, особенно после еды или в лежачем положении. Многие пациенты жалуются на изжогу, возникающую из-за стаза пищи в пищеводе, что может еще более отсрочить диагностику ахалазии. После исключения других причин дисфагии и болей в грудной клетке лечение ахалазии состоит в хирур­гическом устранении обструкции и предотвращении рефлюкса желудочного содержимого в пищевод.

ОБСУЖДЕНИЕ АНАТОМИИ

Пищевод - мышечная трубка длиной 25 см, которая лишена серозного слоя и выстлана плоским эпители­ем. Верхние 5% мышечной стенки пищевода состоят из поперечно-полосатых мышц, средние 35-40% стен­ки - из сочетания поперечно-полосатых и гладких мышц и нижние 50-60% - только из гладких мышц. Внутренний мышечный слой пищевода - циркуляр­ный, он начинается от верхнего пищеводного сфинкте­ра до нижнего пищеводного сфинктера. Наружный слой мышц - продольный, начинается ниже крикофарингеальной мышцы, от которой он идет в одном направлении на протяжении всего пищевода.

Кровоснабжение пищевода сегментарное и имеет ограниченное количество коллатералей, что предпо­лагает возможность деваскуляризациии и ишемии. Для лапароскопического хирурга большое значение имеет тот факт, что грудной отдел пищевода кровоснабжается из аорты, межреберных и бронхиальных артерий, в то время как короткий абдоминальный от­дел - из левой желудочной, коротких желудочных и левой нижней диафрагмальной артерий.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И НАЧАЛЬНЫЕ ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ

Симптомы у пациентов с ахалазией обычно прогрес­сируют в течение долгого времени до того момента, как привлекут внимание медиков. Средняя длитель­ность симптомов составляет примерно 2 года и более, если симптомы симулируют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь или другие расстройства приема пищи. После того как возникают подозрения на ахалазию, необходимо провести первичные диагностиче­ские мероприятия, состоящие из тщательного физикального осмотра и сбора анамнеза о наличии симпто­мов ахалазии у членов семьи, поскольку существуют данные о семейной предрасположенности к ахалазии. «Золотой стандарт» в диагностике ахалазии - мано­метрическое исследование пищевода- другие диагно­стические методики, такие как исследование с барием и фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), также важны в оценке пациента с пищеводной дисфагией.

МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Эзофагография с барием при ахалазии может выявить минимальное открытие НПС с характерной картиной птичьего клюва и, в далеко зашедших случаях, дилатацию и извитость пищевода различной степени. С помощью флюороскопии можно установить слабость или отсутствие перистальтических волн, что является отличительной чертой ахалазии. КТ или УЗИ пищево­да помогут дифференцировать ахалазию от псевдоахалазии и способствуют определению стадии опухоли, но не нужны в случае явной ахалазии.Эндоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование необходимо назначать всем пациентам с ахалазией. Псевдоахалазия, связан­ная с опухолью, отмечается в 5% случаев и может иметь клиническую картину, идентичную ахалазии. Эндо­скопическое исследование позволяет провести диф­ференциальную диагностику этих состояний, а также исключает грибковое поражение дистального отдела пищевода, которое требует лечения перед . Часто встречается задержка пищевых масс, которая также может быть подтверждена с помощью эндоско­пического исследования.

Манометрия

Манометрия - наиболее чувствительный и специ­фичный метод диагностики ахалазии, поскольку вы­являет функциональную патологию пищевода. Метод также позволяет дифференцировать ахалазию от дру­гих функциональных заболеваний пищевода, которые имеют схожие клинические симптомы: склеродер­мии, доброкачественных и злокачественных опухолей и стриктур. Классическая триада манометрических признаков: слабость или отсутствие перистальтики, повышенное давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и неадекватная релаксация нижнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание. Эти три признака, в частности гипертензию нижнего пищеводного сфинктера, об­наруживают не у всех пациентов. Для ахалазии патогномонична неспособность нижнего пищеводного сфинктера к релаксации.

Техника лапароскопической операции при лече­нии ахалазии пищевода.После получения информированного согласия на миотомию Геллера с фундопликацией пациента берут в опе­рационную, где укладывают на спину на операционный стол. Если хирург предпочитает оперировать в положе­нии между ног пациента, ноги помещают на подставки, однако авторы настоящего издания предпочитают поло­жение на спине из-за легкой укладки и хорошего обзора.

Живот обрабатывают и обкладывают в обычном порядке в стерильных условиях, над пупком делают у пациента с ахалазией. При ахалазии отмечаются отсутствие пропульсивной перистальтики в теле пищевода (обратите внимание на одновременные сокращения), повышенное давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и отсутствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера. Срединный разрез длиной 1см с рассечением апо­невроза. Порт необходимо устанавливать примерно на 15 см ниже мечевидного отростка. Фасцию захва­тывают зажимами Кохера, брюшную полость вскрыва­ют с помощью техники Хэссона. Затем устанавливают 10-12-миллиметровый троакар, который крепят дер­жалками, и создают пневмоперитонеум с давлением 15 мм рт.ст. В качестве альтернативы можно использо­вать доступ с помощью иглы Вереша.

ПОДГОТОВКА

За 48 ч до операции пациенту разрешается только питье для сведения к минимуму риска развития аспирации. Пациенты не принимают ничего внутрь, по крайней мере, за 7 ч до операции. Если слизистая оболочка пищевода была повреждена во время процедуры, перед вмешательством внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия (например, цефазолин). Для мониторинга устанавливают уретральный катетер. Необходимо иметь инструменты для на случай конверсии в открытую операцию.

ОПЕРАЦИЯ

Мобилизация желудочно-ободочной связки способствует диссекции желудочно-пищеводного соустья, ассистент для улучшения визуализации отводит желудок книзу и в латеральном направлении. Затем с осторожностью, чтобы не повредить блуждающий нерв или его ветви, рассекают диафрагмально-пищеводную связку. Начало диссекции над пищеводной жировой подушкой способствует идентификации и защите блуждающего нерва. Обычно нет необходимости в мобилизации дна желудка. Минимальная задняя диссекция потенциально позволяет предупредить послеоперационный рефлюкс. Использование 30- и 45-градусных лапароскопов улучшает визуализацию на всех этапах операции. Пациента укладывают в обратное положение Тренделенбурга, что улучшает доступ к хиатусу. После установки портов левую долю печени отводят с помощью гибкого ретрактора. Этот маневр проводят для доступа к желудочно-печеночной связке, которую затем рассекают.

Миотомию начинают в средней трети мобилизованного пищевода, латеральнее переднего блуждающего нерва. Для идентификации и разделения отдельных мышечных волокон используют электрохирургический крючок. При работе небходимы очень низкие настройки электрокоагулятора - между 15 и 25 Вт. Крючок осторожно проводят вокруг каждого мышечного пучка аккуратными движениями вперед и назад. Нужно работать с коагуляцией осторожно, избежать соприкосновения с поверхностью пищевода и не использовать заднюю поверхность крючка. Начало диссекции выше пищеводно- желудочного перехода облегчает последующие этапы процедуры. Продольные волокна разделяют над ‘/ 3 или 1 / 2 передней поверхности пищевода. А - разрез углубляют вплоть до идентификации циркулярных мышечных волокон. Б - на этом этапе миотомия распространяется кверху и книзу также с использованием электрохирургического крючка. Миотомия распространяется настолько проксимально, насколько это возможно перед началом работы с дистальным участком. Пересечение волокон на желудке затрудняет диссекцию в этой области. Полная миотомия требует пересечения волокон под пищеводной жировой подушкой. Параллельно проводят интраоперационную эндоскопию для немедленной оценки адекватности миотомии и подтверждения целостности слизистой оболочки в конце процедуры. В - миотомия подтверждается пересечением петлевых мышц желудочно- пищеводного соустья и распространяется на стенку желудка на протяжении не менее 1,5-2 см, что визуализируется при симультанной эндоскопии. Мышечная оболочка в области дна желудка гораздо более тонкая, и слизистая здесь плотнее прилегает к мышечному слою, таким образом, при диссекции этой области значительно возрастает вероятность ятрогенного повреждения.

После завершения миотомии проводят фундопликацию. Некоторые хирурги предпочитают частичную заднюю фундопликацию (по Тупе), однако формирование частичной передней фундопликации (по Дору) позволяет избежать позадипищеводной диссекции и обеспечивает дополнительную защиту для миотомии. Фундопликацию по Дору формируют с использованием краев миотомии, дна желудка и ножек диафрагмы с помощью отдельных швов. Фундопликацию по Дору проводят тремя швами: 1 - сшивают левую ножку, левую поверхность дна и левый край пересеченных мышц- 2 - сшивают правую поверхность дна и правую ножку- 3 - соединяют правую ножку, правую поверхность дна и правый край пересеченных мышц.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ И ОБЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ФУНДОПЛИКАЦИЙ

После операции пациенты обычно остаются в клинике на ночь и выписываются следующим утром, если по­слеоперационный восстановительный период проте­кает без осложнений. Питье разрешают сразу же после операции, жидкую диету назначают утром следующего дня. Пациентов инструктируют на предмет расшире­ния диеты по мере того, как это будет позволять со­стояние. В обзоре случаев ахалазии, оперированных основным автором этой главы, средняя продолжитель­ность госпитализации составила 34 ч. Важна агрессив­ная терапия тошноты и рвоты, необходимая для того, чтобы предотвратить потенциальный разрыв создан­ной манжетки, хотя такое бывает редко. Пациенты возвращаются в клинику для осмотра через 2-3 недель после операции. Им советуют проходить эндоскопиче­ское исследование верхних отделов пищеварительного тракта в течение первого года после операции и перио­дически в течение жизни для исключения каких-либо диспластических изменений.

Хотя для лечения ахалазии применяют и другие, нехирургические методы, такие как бужирование пи­щевода, инъекции ботулинического токсина или ни­траты, тем не менее оперативное лечение продолжает оставаться «золотым стандартом» для этих пациентов. Однако врачи общей практики могут быть привержен­цами нехирургических методов, и многие пациенты направляются к хирургу лишь после такого лечения. Некоторые авторы обнаружили, что интра- и после­операционные осложнения чаще встречаются у паци­ентов после эндоскопической терапии и что пред­операционное лечение может сделать миотомию более трудной. Более того, Европейское рандомизирован­ное проспективное исследование, сравнивающее инъ­екции ботулинического токсина с миотомией Геллера и фундопликацией по Дору, выявило, что пациенты в хирургической группе отмечают улучшение состоя­ния после операции, но показать различия в сниже­нии давления нижнего пищеводного сфинктера между двумя группами не удалось. Это исследование с коротким сроком наблюдения также показало, что симптомы рецидивируют чаще у пациентов после инъекций ботулинического токсина в сравнении с хирургической группой. Другое рандо­мизированное контролируемое исследование, сравни­вающее бужирование пищевода с миотомией Геллера, показало, что в хирургической группе отмечалось поч­ти полное разрешение симптомов по сравнению с 51% в группе после бужирования (р

В целом разрешение дисфагии после хирургического лечения ахалазии отмечается более чем в 90% случаев с частотой послеоперационного рефлюкса при­мерно от 10 до 30%. Недавно проведенное ис­следование среди пациентов, подверг­шихся миотомии Геллера за более чем 30-летний период, показало, что в течение года после операции отмечается значительное снижение давления в покое по сравнению с предоперационными показателями и эти различия остаются устойчивыми с течением времени. В этом ис­следовании процентное соотношение релаксации перед операцией варьировало от 20 до 79 по сравнению с 90 и 100 через длительный промежуток времени после операции. У трех пациентов был диагностирован рак пищевода через 5, 7 и 15 лет после операции. Интра- операционное осложнение, такое как перфорация пище­вода, отмечено у 5-10% пациентов. Кровотечение, раневая инфекция и сердечно-сосудистые осложнения были относительно редким явлением. По неизвестным причинам часто нераспознанными в этой популяции послеоперационными осложнениями были дыхатель­ные расстройства. В клинике автора до 7% пациентов страдали от некоторых видов дыхательных расстройств после операции, хотя другие осложнения встречались редко. Интраоперационные повреждения слизистой оболочки в серии исследований, проведенных автором, зафиксированы менее чем в 2% случаев.

Хотя общепризнано, что лапароскопический до­ступ обеспечивает отличную визуализацию дисталь­ного отдела пищевода и желудка, имеются разночте­ния, касающиеся протяженности миотомии Геллера и необходимости антирефлюксной операции у таких пациентов. По всеобщему соглашению, для лучших результатов лапароскопической миотомии она должна захватывать по крайней мере 1,5-3 см желудка. Эта расширенная миотомия эффективно разрушает нижний пищеводный сфинктер, улучшая результаты операции.

Видео: Избранное

ФУНДОПЛИКАЦИЯ

Поскольку разрушение нижнего пищеводного сфинктера способствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод, обычно миотомию Геллера дополняют фундопликацией. Привер­женцы задней парциальной фундопликации (по Тупе) соглашаются, что эта методика обеспечивает превос­ходный барьер для рефлюкса, сохраняя разделение краев миотомии. В контрасте с ней передняя пар­циальная фундопликация (по Дору) защищает миотомию, избегая необходимости позадипищеводной диссекции. Техника фундопликации по Дору, предложен­ная авторами издания, состоит в прикреплении краев миотомии к ножкам, таким образом, также сохраняя разделение краев миотомии. Небольшое рандомизированное исследование показало, что у па­циентов с ахалазией после фундопликации по Тупе по­слеоперационный рефлюкс отмечается реже, чем после фундопликации по Дору. Однако эти данные не были подтверждены другими исследователями – провели ретроспективный обзор 51 па­циента после лапароскопической миотомии Геллера с фундопликациями по Дору или Тупе. Авторы не от­метили каких-либо различий в послеоперационных результатах в обеих группах. В более крупном исследо­вании, сравнивающем фундопликации по Дору и Тупе, обследовали 78 пациентов на предмет послеоперационной дисфагии или симптомов рефлюк­са. Исследование показало, что различий между груп­пами в оценке послеоперационных симптомов врачом и разрешении дисфагии, оценке результата пациентом или послеоперационном использовании ингибиторов протонного насоса не было. К настоящему времени в литературных источниках по хирургии не опублико­вано проспективных рандомизированных контроли­руемых исследований, сравнивающих эти две техники.

Видео: Лапароскопическая миотомия по Геллеру при ахалазии пищевода II ст.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Миотомия Геллера является терапией выбора для па­циентов с ахалазией. Техника может быть безопасно проведена лапароскопически с хорошими отдален­ными результатами и относительно небольшим коли­чеством интра- и послеоперационных осложнений. В связи с тем что разрыв нижнего пищеводного сфинктера предрасполагает к рефлюксной болезни, необходимо дополнить процедуру частичной фундопликацией. До тех пор пока не по­лучено более точных данных, выбор методики фундо­пликации основывается на освоенности данной техни­ки хирургом. Для оценки диспластических изменений пищевода пациенты в послеоперационном периоде должны подвергаться рутинному эндоскопическому исследованию, которое начинают через год после хи­рургического вмешательства.

а) Показания к операции Геллера при ахалазии пищевода . Ахалазия - заболевание пищевода, проявляющееся дисфагией вследствие неспособности к расслаблению нижнего сфинктера пищевода и отсутствия прогрессивной перистальтики пищевода. Неспособность сфинктера к расслаблению при глотании, а также высокое давление покоя в пищеводе - характерные черты этой болезни. В течение долгого периода она бессимптомна.

Поскольку признаки дисфагии нарастают постепенно и во многих случаях не принимаются всерьёз больным, к моменту установления диагноза расширение пищевода может быть очень большим. Во многих клиниках ахалазию сначала лечат либо методом расширения баллоном, либо местными инъекциями ботулинического токсина. Каждую процедуру приходится повторять дважды или более.

Как минимум, у половины больных такое лечение оказывается безрезультатным. Для тех больных, которые не ответили на консервативную терапию (или тех, у которых после неё развились рецидивы), операцией выбора становится разрушение нижнего сфинктера пищевода - эзофагомиотомия по Геллеру - и создание нового сфинктера при пластике пищевода по методике Belsey Mark IV.

б) Техника операции Геллера при ахалазии пищевода . Больного помещают в положение для боковой торакотомии с приподнятой правой стороной груди. В левую плевральную полость входят в шестом или седьмом межреберье. Рассекают плевру средостения, после чего без особых трудностей находят значительно расширенный и гипертрофированный пищевод.

Тупым и острым путём его мобилизуют из средостения . Пищевод обводят дренажем Пенроуза. Расширяют пищеводное отверстие диафрагмы до такого размера, чтобы дно желудка можно было поднять в грудную полость. Для этого необходимо пересечь ветви левых желудочных сосудов вдоль малой кривизны желудка и короткие сосуды по большой кривизне. Дистальную часть пищевода, кардиальный отдел и дно желудка выделяют из забрюшинного пространства.

P.S. Операция может быть выполнена из трансабдоминального доступа с использованием мобилизации левой доли печени и сагиттальной диафрагмотомии. Операция завершается антирефлюксной фундоплекацией по Toupet.

Когда пищевод и желудок будут достаточно мобилизованы, отделяют жировую прослойку от пищеводножелудочного перехода. Находят блуждающие нервы и тщательно оберегают их, отводя кзади (вставка). Выполняют эзофаготомию, поднимаясь вверх по пищеводу приблизительно на 10 см и опускаясь на желудок приблизительно на 1 см.

Лучше всего делать это, поднимая мышечный слой пищевода от слизистой оболочки прямоугольным зажимом, а затем разделяя мышечные волокна диатермокоагулятором при малом напряжении тока. Мышечный слой пищевода легко отделяется от трубки слизистой оболочки. Его необходимо освободить, как минимум, на 50% окружности пищевода.

Однако у небольшой доли больных, перенёсших до операции многократные дилатации или инъекции токсина, могут быть рубцы между мышечным слоем и слизистой оболочкой. Целостность слизистой оболочки можно проверить, введя в пищевод гибкий эзофагоскоп, а затем залив раствор натрия хлорида в операционную рану. Раздувание пищевода при одновременном сдавлении его дистального отдела вызовет появление газовых пузырьков в местах перфорации слизистой оболочки. Последние следует зашить рассасывающейся нитью № 4/0 до проведения фундопликации.

Когда эзофагомиотомия будет сделана и дистальный сфинктер пищевода разрушен, создают новый сфинктер по модифицированной методике Belsey Mark IV. Через ножки пищеводного отверстия диафрагмы проводят шёлковую нить № 2/0, но не завязывают её. После эзофагомиотомии можно наложить лишь два шва в каждом ряду, используемом при пластике по Belsey. Сначала накладывают швы первого ряда.

Они проходят от дна желудка , на расстоянии 2 см от пищеводно-желудочного перехода и поднимаются вверх по пищеводу на 2 см от пищеводно-желудочного перехода. Матрацный шов завершают проводя стежок вниз, через пищевод и дно желудка. По каждой стороне от эзофагомиотомии на кладывают по шву и затем завязывают их.

После этого размещают швы второго ряда . Стежки проходят от дна желудка, через пищевод и затем вниз по пищеводу и дну желудка на расстоянии 2 см от первого ряда швов. Их завязывают, а потом концы их нитей продевают в большие иглы Фергюсона, которыми проводят нити через диафрагму с её абдоминальной стороны на торакальную. Затем дно желудка вправляют в брюшную полость и завязывают нити.

Нити, ранее наложенные на ножки диафрагмы , завязывают. При этом дилататор Maloney 46 Fr должен находиться в пищеводе. Поскольку пищевод не перистальтирует, не нужно применять фундопликацию по Ниссену для создания нижнего сфинктера пищевода, так как эта процедура может привести к его частичной обструкции.

Оборачивая пищевод лишь на две трети окружности при помощи операции Belsey Mark IV , хирург создаёт сопротивление на уровне нижнего сфинктера, не вызывая функциональной обструкции. После введения дренажной трубки в плевральную полость рану грудной стенки зашивают.