15.10.2023

Раны волосистой части головы пхо. Операции на мозговом отделе головы

Первичная хирургическая обработка ран черепа

Раны свода черепа могут быть непроникающими (без по-вреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с по-вреждением твердой мозговой оболочки).

Правила выполнения :

Экономное иссечение мягких тканей с учетом топографо-анатомических особенностей области: кожу вместе с клет-чаткой и апоневрозом иссекают, отступя на 3-5 мм от краев раны, ране придают овальную форму. Для остановки кро-вотечения из мягких тканей применяются следующие приемы:

1) пальцевое прижатие кожи к кости вдоль ее разреза;

2) наложение на кровоточащие сосуды зажимов с захва-том апоневроза с последующим лигированием или электрокоагулированием;

3) прошивание мягких тканей вокруг раны вместе с сосу-дами (способ Гейденгайна);

4) металлические скобки (клипсы);

5) электрокоагуляция.

Экономное иссечение поврежденной надкостницы и уда-ление не связанных с надкостницей отломков кости и ино-родных тел. Края костного дефекта выравнивают кусачка-ми Люэра. Наружную пластинку скусывают настолько, чтобы можно было удалить все осколки внутренней пла-стинки. Для остановки кровотечения из диплоэтических вен кости применяют следующие методы:

1) втирание восковой пасты в края кости;

2) раздавливание кости кусачками Люэра, прижимая на-ружную и внутреннюю пластинки друг к другу для раз-рушения балок диплоэтического слоя.

Обработка твердой мозговой оболочки:

1) при непроникающих ранениях и отсутствии напряже-ния оболочки (хорошо пульсирует) ее не вскрывают;

2) если через напряженную, слабо пульсирующую твер-дую мозговую оболочку просвечивается субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу;

3) если сгустки крови не удаляются таким способом, или при проникающих ранениях, твердую мозговую обо-лочку рассекают крестообразно либо в радиальном на-правлении для доступа к ране мозга; края поврежден-

ной оболочки иссекают очень экономно.

При ранениях оболочки или во время удаления костных отломков, если отломок прикрывал рану синуса, может возник-нуть кровотечение из синуса твердой мозговой оболочки, кото-рое останавливают следующими способами:

1) наложение швов на раны небольших размеров;

2) пластика дефекта стенки синуса лоскутом из наружно-го листка твердой мозговой оболочки или аутотранс-плантатом из широкой фасции бедра;

3) при больших разрывах – тампонада синуса фрагментом мышцы или марлевыми турундами, которые извлека-ются через 7 дней;

4) перевязка синуса (при полном разрыве); этот метод опасен, так как ведет к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции.

Обработка раны мозга. Удаление разрушенной мозговой ткани и поверхностно расположенных костных отломков производят путем осторожного смывания детрита струей теплого физиологического раствора. Лучшему удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному, опе-рируемому под местным обезболиванием, предлагают на-тужиться, покашлять. У пострадавшего, в бессознательном состоянии, сдавливают яремные вены. Для остановки кро-вотечения из мозговых сосудов применяют следующие ме-тоды:

1) электрокоагуляция;

2) заполнение раневого канала мозга смесью фибриноге-на и тромбина.

Закрытие дефекта тканей. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кости соединя-ют швами, проводимыми через сухожильный шлем и над-костницу, тонким шелком или нитями из полимерного ма-

териала; края кожной раны соединяют шелковыми узло-выми швами.

Трепанация черепа

Существуют два вида трепанации черепа: костнопластиче-ская, которая является оперативным доступом в полость черепа и выполняется двумя способами (однолоскутная – по Вагнер-Вольфу и двухлоскутная – по Оливекрону) и декомпрессионная (декомпрессивная, резекционная), которая представляет собой паллиативную операцию, включающую оперативный доступ и оперативный прием.

Показания: абсцесс,гематома,опухоль мозга.

Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации черепа:

1) формирование кожно-апоневротического лоскута;

2) обработка надкостницы (рассечение и смещение с це-лью формирования «дорожки» для наложения фрезе-вых отверстий и перепиливания кости);

3) сверление фрезевых отверстий, перепиливание кост-ных перемычек между ними и откидывание костно-надкостничного лоскута с сохранением питающей ножки;

4) дугообразное рассечение твердой мозговой оболочки и выполнение необходимой манипуляции на мозге;

5) ушивание твердой мозговой оболочки, закрытие де-фекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов.

Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия полос-ти черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута.

«Золотой стандарт» краниотомии

«Золотым стандартом» краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный краниото-мом из одного (по возможности) фрезевого отверстия.

Преимущества:

Снижение риска формирования послеоперационной эпиду-ральной гематомы.

Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его удаляют из раны на время основного этапа операции).

Меньшая травматичность операции за счёт осуществления поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апо-неврозом и надкостницей).

Универсальность применения данной техники.

Все раны черепа подразделяют на: 1) непроникающие (твердая мозговая оболочка не повреждена) и 2) проникающие (повреждена твердая мозговая оболочка).

Раненые с черепно-мозговыми повреждениями подлежат активной первичной хирургической обработке в возможно ранние сроки после ранения. В отдельных случаях первичная хирургическая обработка может быть произведена позднее, на 2-3-й сутки после травмы. Противопоказанием к операции является крайне тяжелое ранение мозга с обширным разрушением мозгового вещества и ранением крупных кровеносных сосудов, а также развитие шока у раненого.

Предварительное рентгенологическое обследование пострадавшего позволяет определить наличие, размеры и локализацию инородных тел, обширность повреждения костей.

Обезболивание. Обычно применяют местную инфильтрационную анестезию 0,25-0,5% раствором новокаина. Применение наркоза показано при резком возбуждении раненого. Современные виды наркоза находят в этой области широкое применение.

Техника операции. Сбривают волосы на голове больного и осторожно моют голову теплой водой с мылом или же протирают кожу раствором нашатырного спирта. При сильном загрязнении кожу вокруг раны очищают с помощью бензина или спирта, а затем обрабатывают йодом.

Края раны мягких покровов черепа иссекают послойно на ширину 0,3-0,5 см окаймляющим или дугообразным разрезом с учетом расположения и направления хода магистральных сосудов и нервов. Надкостница должна быть сохранена, если она и лежащая под нею кость не повреждены. При значительном обнажении кости может развиться остеомиелит. Из раны удаляют все нежизнеспособные участки поврежденных мягких тканей, сгустки крови, инородные тела. Рану промывают из резинового баллона 3% раствором перекиси водорода или антисептическими растворами (фурацилин, риванол). При оскольчатых и раздробленных переломах осторожно удаляют свободно лежащие костные осколки. Фрагменты кости, связанные с надкостницей, удалять не следует. Дефект кости с помощью кусачек расширяют до нужных размеров, края его выравнивают.

При ранении средней оболочечной артерии оба ее конца обкалывают крутой круглой иглой и перевязывают.

Линейные раны верхней стенки венозного синуса твердой мозговой оболочки зашивают узловыми швами. Если зашить рану не представляется возможным, остановка кровотечения осуществляется с помощью гемостатической губки или путем тампонады кусочком мышцы. Кусочек мышцы вырезают в зоне операционной раны, раздавливают его браншами ножниц и прижимают к месту кровотечения влажным марлевым шариком. Когда пальцевое прижатие кусочка мышцы не приводит к успеху, мышцу подшивают к твердой мозговой оболочке несколькими шелковыми узловыми швами или вводят в просвет синуса. При значительных повреждениях венозного синуса его сдавливают длинными марлевыми лентами, которые вводят между костью и твердой мозговой оболочкой с обеих сторон от места повреждения синуса.

При обширных разрушениях стенки и полном разрыве синуса хирург вынужден производить перевязку его. Остановив сильное кровотечение прижатием пальцем или марлевой тампонадой, расширяют трепанационное отверстие до необходимых размеров. С помощью большой круглой иглы, которая должна проходить под основание синуса, проводят прочные шелковые лигатуры спереди и сзади от места повреждения и перевязывают. Нужно также перевязать все вены, впадающие на протяжении поврежденного участка синуса, иначе кровотечение может продолжаться. Перевязка задних отделов продольного синуса или поперечных синусов резко нарушает венозный отток, а в районе слияния синусов всегда заканчивается смертельным исходом (Л. В. Абраков).

Когда твердая мозговая оболочка не повреждена и нет субдуральной гематомы, оболочку не рассекают, так как необоснованный разрез ее превращает непроникающее ранение в проникающее и лишает мозг естественной защиты от вторичной инфекции. Если же твердая мозговая оболочка напряжена, не пульсирует и сквозь нее просвечивает гематома, то сначала надо попытаться отсосать гематому через иглу в шприц. Это можно сделать, пока кровь не свернулась. В противном случае необходимо рассечь твердую мозговую оболочку линейным или крестообразным разрезом. Свернувшуюся кровь смывают струей физиологического раствора или осторожно удаляют марлевым шариком. Кровоточащий сосуд перевязывают или коагулируют. Твердую мозговую оболочку зашивают наглухо. При проникающих ранениях из дефекта твердой мозговой оболочки осторожно удаляют внедрившиеся костные отломки. Очень экономно иссекают края дефекта твердой мозговой оболочки. Иногда рассекают ее дополнительными разрезами для лучшего доступа к мозговой ране.

Раневой канал опорожняют, повышая внутричерепное давление, для чего пострадавшему предлагают покашлять или натужиться, а в случае потери сознания больным сдавливают яремные вены. Эти методы лучше сочетать с промыванием раневого канала струей теплого физиологического раствора из резинового баллона.

Для выявления в глубине раны костных осколков или других инородных тел допустимо очень осторожное зондирование раны легким пуговчатым зондом или кончиком пальца. Вслед за этим в мозговую рану осторожно вводят узкие мозговые шпатели, которыми ее расширяют до тех пор, пока не появится возможность захватить пинцетом или зажимом костный осколок и удалить его. Попытки удаления инородного тела пинцетом или пальцем вслепую недопустимы.

Гемостаз при умеренном кровотечении осуществляется полосками марли с раствором перекиси водорода или гемостатической губкой. Сильное кровотечение требует отыскания поврежденного кровеносного сосуда, коагуляции или пережатия его клипсами.

Твердая мозговая оболочка может быть зашита шелковыми узловыми швами или непрерывным швом. При больших дефектах оболочки прибегают к пластике с помощью фибринной пленки или другим способом. На кожу накладывают шелковые швы, в углы раны на 1-2 суток вводят резиновые выпускники.

Закрытие дефекта черепа . Ликвидацию дефекта мягких тканей свода черепа проводят по общим правилам кожной пластики. Закрытие же костного дефекта имеет свои особенности, возникающие в связи с резко пониженной способностью костей овода черепа к регенерации. Утратив участок кости, организм не способен самостоятельно его восполнить. Это породило ряд способов для ликвидации возникшего дефекта.

Аутопластика участком кортикального слоя кости, прилежащим к дефекту. Освежаются края костного дефекта. На своде черепа рассекают надкостницу и рядом выкраивают лоскут с таким расчетом, чтобы ножка его была как можно ближе к дефекту. Долотом сбивают наружную пластинку кости, прилежащую к выкроенному лоскуту надкостницы. Этот этап операции удается относительно легко, так как инструмент следует по diploe. Отвернутую надкостнично-костную пластинку перемещают на костный дефект и закрепляют редкими швами за надкостницу. Кожный лоскут подшивают на свое место.

Аутопластика с использованием свободного костного трансплантата (по В. И. Добротворскому). Кусок ребра нужной длины резецируют с сохранением надкостницы на наружной его поверхности (см. рис. 96). Для этого надкостницу рассекают разрезами, следующими по граням ребра и идущими поперек в зонах перекусывания. В этом участке ребро распатором освобождают от надкостницы на внутренней поверхности. Участок ребра выкусывают. У толстого ребра внутреннюю поверхность можно скусить или отпилить. Костный дефект черепа освобождают от рубцовой ткани, пластинку ребра укладывают в дефект надкостницей наружу. Для концов ребра создают соответствующих размеров углубления на краях дефекта с временно смещенной надкостницей. Через надкостницу кетгутовыми швами укрепляют костный трансплантат на место. Рану зашивают наглухо.

В настоящее время для закрытия дефекта черепа используют пластинки из быстро твердеющей пластмассы - стиракрила. Иссекают рубцы, выравнивают края костного дефекта. Из пластмассы у операционного стола приготовляют пластинку соответствующей формы и размеров с учетом кривизны костей свода черепа. Пластинку укрепляют швами, рану зашивают.

Рана на голове – это повреждение целостности мягких тканей с их расхождением (открытая рана) или с образованием гематомы (закрытая рана), возникающее по причине ушиба, удара или падения с высоты. Раны, в зависимости от типа, могут угрожать жизни развитием масштабного кровотечения. Первая помощь и комплексное лечение помогут снизить риски развития осложнений.

Учитывая характер повреждения, раны бывают нескольких видов:

По глубине повреждения области головы раны классифицируют на:

повреждение мягких тканей;
повреждение нервных волокон;
повреждение крупных кровеносных сосудов;
повреждение костных тканей;
повреждение отделов мозга.

Каждая рана имеет свои причины и особенности. При наличии аварий или катастроф, ранения могут быть комплексными и включать сразу несколько типов ран, имеющих свои особенности.

Открытые

Открытая рана головы сопровождается рассечением кожных покровов с характерным развитием кровотечения. Обильность выделения крови зависит от локализации раны, ее глубины и причины возникновения. Опасность данной группы ран в том, что на голове имеются крупные сосуды, нарушение целостности которых влечет за собой развитие полномасштабного кровотечения. Отсутствие квалифицированной помощи может стоить человеку жизни.

Открытые раны сопровождаются потерей сознания, тошнотой, онемением конечностей, что указывает на сотрясение мозга и ушиб мозговых оболочек. Наряду с остановкой кровотечения производится реанимация пострадавшего, восстанавливая все жизненно важные процессы в организме.

Закрытые

Чаще всего закрытая рана является следствием воздействия на область головы тупого тяжелого предмета, либо падения с высоты. Образуется гематома и кровоподтек, при этом кожные покровы не расходятся и не провоцируют развитие кровотечения.

Клинические проявления схожи с открытыми ранами, за исключением отсутствия кровотечения. Поскольку речь идет о голове, помимо устранения гематомы, необходимо удостовериться в отсутствии повреждения мозговых оболочек и самого мозга, что может развиваться несколько позже.

Характерные признаки и клинические проявления всех видов ран

Дифференцировать раны не сложно. Для этого следует обратить внимание на клинические проявления и состояния больного.

Огнестрельные раны головы в 99% случаев заканчиваются летальным исходом. Для них характерно глубинное проникновение пули или осколка в глубокие слои головного мозга с поражением крупных кровеносных сосудов, костной ткани и нервных окончаний. Только при наличии касательной огнестрельной раны человек может находиться в сознании. Слепое и сквозное ранение практически во всех случаях провоцирует мгновенную смерть.

Укушенные раны имеют такие отличительные особенности, как:

рваная рана с отсутствием ровных концов соединительной ткани;
кровотечение;
присоединение воспалительного процесса.

На зубах животных или человека находится огромное количество микробов, которые при укусе попадают в кровоток потерпевшего. Терапия предполагает антибактериальную терапию и прививки от бешенства и столбняка.

Для рваной раны характерны такие проявления:

неправильная форма раны, множество краев, несоприкасающихся друг с другом;
интенсивное кровотечение и сильная боль;
нарушение чувствительности органов, расположенных на голове.

Многочисленные и глубокие рваные раны могут провоцировать развитие болевого шока, для которого характерно полное утрачивание чувствительности, потеря сознания и кома.

Ушибленная закрытая рана имеет относительно ровные очертания в виде окружности, смятой внутри. Часто вид раны напоминает отпечаток предмета, спровоцировавший ее появление. Мелкие капилляры дают кровоточивость, что вызывает развитие гематомы насыщенного фиолетового и багряно-красного цвета. Кровотечение отсутствует полностью или частично. Развивается преимущественно поверхностное капиллярное кровотечение, вызванное нарушением целостности наружного слоя кожи. На месте ушиба появляется припухлость и отечность. В скором времени образуется шишка, которая постепенно сходит.

Рубленые раны характеризуются большой глубиной и площадью повреждения головы. От сильного удара пострадавший часто теряет сознание. Отмечается размножение мягких тканей и костей, после чего может наступить летальный исход. Раны сопровождаются высокой вероятностью инфицирования, так как предмет ранее использовался по назначению, что приводит к проникновению патогенной микрофлоры в глубокие слои черепно-мозговой коробки.

Резаные раны сопровождаются обильным кровотечением, а также наличием просвета различной глубины. Поражаются мягкие ткани и нервные волокна. Мозг не травмируется. Появляется острая боль, вызывающая развитие болевого шока. При попадании патогенной микрофлоры в общий кровоток присоединяется клиническая картина интоксикации с повышением температуры, ознобом и лихорадкой.

Для колотых ран отличительными особенностями являются:

относительно ровные края входного отверстия;
небольшая припухлость и гиперемия кожных покровов вокруг прокола;
отсутствие обильного кровотечения.

При нахождении колотого предмета в ране ее края направлены внутрь. Ранение сопровождается сильной болью, головокружением и тошнотой.

Алгоритм оказания первой помощи

Аптечка для оказания первой помощи при ранах

Первая помощь, независимо от типа раны, осуществляется по схеме:

вдавливать рану и самостоятельно вправлять обломки костей;
промывать глубокие раны водой;
самостоятельно извлекать инородные предметы из головы;
давать пострадавшему лекарства.

Ушибленная рана волосистой части головы практически всегда сопровождается сотрясением мозга и рвотой. Поэтому пациента укладывают на бок, под голову подкладывают валик.

При рваной ране необходимо максимально быстро доставить пациента в больницу, так как потребуется наложение швов.

Обработать рану на голове можно с помощью зеленки или йода, если она незначительная.

Методы лечения в зависимости от характера повреждения

Оказание первой помощи при ранах головы

Гематомы и закрытые раны лечатся с помощью рассасывающих кремов на основе гепарина. Дополнительной обработки рана не требует. Особое внимание обращают на симптоматическое лечение, подбирая его с учетом индивидуальных особенностей организма.

Открытые раны, особенно рваного типа, требуют наложения швов. После этого рубец обрабатывают зеленкой или йодным раствором. На месте раны может образовываться каллоидный рубец, для снижения проявления которого используют мазь Контрактубекс.

В составе комплексной терапии назначаются такие группы препаратов, как:

Рана волосистой части головы может иметь различные виды и формы, а также степени повреждения. Самыми опасными считаются огнестрельные, так как выживаемость после них минимальна. Обработка раны головы позволяет предотвратить попаданию патогенной микрофлоры в общий кровоток. Правильно оказанная помощь позволит спасти человеку жизнь.

– операция, в ходе которой производится иссечение поврежденных тканей, удаление из раны инородных тел и сгустков крови, остановка кровотечения, наложение швов (при отсутствии признаков инфекции). Хирургическое вмешательство выполняется для профилактики или предупреждения прогрессирования инфекционных процессов, которые могут возникнуть в ране (раневая инфекция), позволяет создать оптимальные условия для скорейшего заживления раны. Операция обычно проводится сразу при поступлении. Особенностями ПХО ран мягких тканей головы являются борьба с обильным кровотечением из многочисленных сосудов скальпа и подшивание кожного лоскута при так называемых скальпированных ранах.

Показания и противопоказания

Поскольку при всех ранениях, кроме асептических операционных ран, происходит попадание в рану микроорганизмов, все повреждения кожи и мягких тканей подлежат первичной хирургической обработке. ПХО не требуется при небольших поверхностных ранах и большинстве колото-резаных ран , если они не сопровождаются образованием гематом. Срочная ПХО с ушиванием показана при свежих ранах с обширными повреждениями тканей головы или продолжающимся кровотечением, скальпированных ранах, рвано-ушибленных ранах с расслоением мягких тканей и формированием гематомы. При наличии раневого отделяемого, некротических масс, инфицированных ран с признаками нагноения осуществляется обработка без ушивания.

Абсолютным противопоказанием к проведению первичной обработки ран головы является шоковое или общее тяжелое состояние пациента. В таких случаях возможна отсрочка ПХО и выполнение ее после противошоковых мероприятий и стабилизации состояния больного. В качестве относительных противопоказаний иногда рассматриваются косметические соображения, например, при ранах лица.

Методика проведения

ПХО раны осуществляют на фоне обязательной антибактериальной терапии, введения противостолбнячной сыворотки для профилактики столбняка. При наличии укушенных ран больному вводят вакцину против бешенства. Метод обезболивания выбирают с учетом состояния и возраста пациента, объема повреждений мягких тканей головы. В большинстве случаев используют местную анестезию, при обширных ранах и у больных детского возраста вмешательство выполняют под общим наркозом. При выборе варианта ПХО учитывают время, прошедшее с момента повреждения. В первые сутки от ранения производят раннюю первичную хирургическую обработку, в период от 24 до 48 часов при проведении антибактериальной терапии и отсутствии признаков воспалительного процесса в ране - отсроченную ПХО. Если с момента ранения прошло более 48 часов или более 24 часов без антибактериальной терапии, в ране наблюдаются воспалительные изменения (отек краев, отделяемое), показана поздняя ПХО.

Первичная хирургическая обработка повреждений мягких тканей головы производится в условиях строгой стерильности. Вначале иссекают кожные края раны. Это делают по возможности экономно, но с обязательным удалением всех размозженных и нежизнеспособных участков кожи. Рассечение апоневроза выполняют в виде буквы Z, чтобы после окончания операции и в процессе заживления раны он не сдавливал подлежащие мягкие ткани. Края раны разводят, удаляют все нежизнеспособные ткани и инородные тела. Нежизнеспособность тканей определяют по отсутствию кровоточивости, а для мышечной ткани - по отсутствию способности к сокращению и упругости, характерной для «живых» мышечных волокон. При проведении ранней ПХО хирургу трудно точно установить жизнеспособность тканей, поскольку некротические процессы, происходящие на клеточном уровне, могут быть еще не проявлены. Более точно границы некротизированных тканей определяются при отсроченной, а еще более точно при поздней ПХО.

По мере удаления нежизнеспособных тканей при обнаружении сосудистых или нервных стволов их отодвигают в сторону тупыми крючками, производят остановку кровотечения, при необходимости сосуды перевязывают или накладывают сосудистые швы. Обязательно осуществляют осмотр дна раны для оценки состояния подлежащей кости. Кость прикрывают неповрежденными мышцами, накладывая на них редкие швы. Однако это возможно не на всех участках головы, поскольку мышцы скальпа расположены только по краю черепа. При локализации раны на верхней части черепной коробки кость закрывают прилегающими неповрежденными краями сухожильного шлема.

Объем ПХО зависит от вида раны. Большие раны не требуют дополнительного рассечения, их края просто раздвигают. Ушибленные раны с гематомами рассекают и иссекают. Резаные и колотые раны с кровотечением или гематомами рассекают для удаления гематом и остановки кровотечения, иссечение обычно не требуется. При сложной форме раневого канала и больших повреждениях по его ходу производят рассечение и иссечение поврежденных тканей, делают дополнительные разрезы для лучшего дренирования раны в послеоперационном периоде.

На заключительном этапе ПХО после тщательной остановки кровотечения рану орошают растворами антибиотиков, вводят антибактериальные средства в стенки раны. После этого накладывают швы (при свежих повреждениях) и/или устанавливают дренажи. Обработку скальпированных ран завершают подшиванием оторвавшегося кожного лоскута. В случае его отсутствия производят закрытие раны кожным лоскутом, поскольку самостоятельное нарастание кожи при большой площади повреждения невозможно. Во многих случаях после первичной хирургической обработки применяют дренирование, активную ваккум-аспирацию отделяемого раны и введение через дренаж растворов антисептиков.

Осложнения

Большинство осложнений ПХО связаны с ошибками при проведении операции. Возможны недостаточное рассечение и неполная ревизия зоны повреждения, иссечение не всех нежизнеспособных тканей, приводящие к последующему нагноению раны. Ошибки могут быть обусловлены тем, что при выполнении ПХО в ранние сроки сложно точно определить зону некроза, кроме того, может произойти поздний (вторичный) некроз тканей. Плохая остановка кровотечения или его невыявленный источник приводят к возобновлению кровотечения и требуют повторного вмешательства. Излишнее иссечение кожи и неизмененных тканей становятся причиной образования косметического дефекта.

Первичная хирургическая обработка ран головы По дисциплине Топографическая анатомия и оперативная хирургия Выполнил студент группы 141201 Григорьев Ванчик 2015 г.

ПХО Первичная хирургическая обработка (ПХО) представляет собой операцию по иссечению поврежденных тканей, удалению из раны инородных тел и сгустков крови, остановке кровотечения.

Цель ПХО Удаление попавших в рану микроорганизмов путем иссечения краев и дна раны или рассечения тканей; Удаление всех поврежденных тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микроорганизмов; Перевод всех видов ран в резанные для ускорения процессов регенерации; Тщательный, полный и окончательный гемостаз; Восстановление анатомической целостности поврежденных тканей путем наложения швов и при необходимости дренирование раны.

Классификация ПХО По срокам проведения различают: раннюю (первые 24 часа); отсроченную (первые 48 часов) и позднюю (по истечении 48 часов после ранения) хирургическую обработку раны.

Инструментарий Основной набор (для ПХО раны) – в него входят инструменты общей группы, которые используются при любых операциях и входят в элементы операции.

Корнцанг, применяется для обработки операционного поля. Их может быть два. Бельевые цапки – для удерживания перевязочного материала. Скальпель – должны быть и остроконечный и брюшистый, несколько штук, т. к. в процессе операции их приходится менять, а после грязного этапа операции – выбрасывать. Зажимы кровоостанавливающие Бильрота, Кохера, «москит» , - применяются в большом количестве. Ножницы – прямые и изогнутые по ребру и плоскости – несколько штук. Пинцеты – хирургические, анатомические, лапчатые, они должны быть маленькие и большие. Крючки (ранорасширители) Фарабефа и зубчатые тупые – несколько пар. Зонды – пуговчатый, желобоватый, Кохера. Иглодержатель. Иглы разные – набор.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ 1. Уложить больного на кушетку, операционный стол. 2. Надеть стерильные перчатки. 3. Взять пинцет и тампоном, смоченным эфиром или нашатырным спиртом, очистить кожу вокруг раны от загрязнения. 4. Сухим тампоном или тампоном, смоченным перекисью водорода (фурацилином), удалить свободнолежащие в ране инородные тела и сгустки крови. 5. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле от центра к периферии. 6. Отграничить операционное поле стерильным бельем. 7. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле. 8. С помощью скальпеля рассечь рану на протяжении.

9. Иссечь, по возможности, края, стенки и дно раны, удалить все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани. 10. Заменить перчатки. 11. Рану отграничить стерильной простыней. 12. Заменить инструментарий. 13. Тщательно перевязать кровоточащие сосуды, крупные – прошить. 14. Решить вопрос о наложении швов: а) наложить первичные швы (рану прошить нитками, края раны свести, нитки завязать); б) наложить первичноотсроченные швы (рану прошить нитками, края раны не сводить, нити не завязывать, повязка с антисептиком). 15. Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина). 16. Наложить сухую асептическую повязку. Выполнить перевязку чистой раны.

ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ ПРИ ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫХ ТРАВМАХ Подготовка операционного поля включает бритье головы, очищение кожи от грязи и крови с помощью слабого раствора нашатырного спирта, перекиси водорода, обезжиривание кожи медицинским бензином, а затем покровы вокруг раны обрабатывают настойкой йода и этиловым спиртом.

Хирургическая обработка ран мягких тканей черепа и непроникающих ранений осуществляется под местной анестезией 0, 5 % раствором новокаина с добавлением антибиотиков широкого спектра действия. Общее обезболивание с Инфильтрационная управляемым дыханием анестезия: показано при проникающих 1 - в ПЖК; ранениях черепа и головного 2 - в подапоневротической мозга, нарушении жизненно клетчатке; 3 - в поднадкостничной важных функций. клетчатке.

Мягкие ткани иссекают экономно, только явно нежизнеспособные участки. Рану очищают от загрязнения землей, волосами и другими инородными предметами. Производят гемостаз. Кровотечение из наружных покровов черепа останавливают хирургической диатермией.

При оскольчатых и дырчатых дефектах черепа обработка костной раны производится путем резекционной трепанации черепа с расширением костного дефекта от центра к периферии до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. Размеры трепанационного отверстия должны быть не менее 5× 5 см. Кровотечение из кости останавливают воском. При ранении в области венозных синусов твердой мозговой оболочки (сагиттальный или поперечный синус) трепанация кости производится от периферии к центру дефекта из специально наложенного фрезевого отверстия. При этом обеспечивается достаточный простор в костно-оболочечной ране и при необходимости достаточный доступ для остановки кровотечения из синуса.

При вдавленных переломах черепа обнажают участок вдавленной кости (при необходимости производится дополнительный разрез мягких тканей). Отступя от края вдавленного участка на 0, 5 -1 см, накладывают фрезевое отверстие, удаляют вдавленные костные отломки. Краям дефекта придают округлую форму. Из-под кости удаляют сгустки крови и смещенные туда отломки кости, производят тщательный гемостаз. При непроникающих ранениях, т. е. при сохранении целостности твердой мозговой оболочки и отсутствии признаков, указывающих на внутричерепную гематому или обширный контузионный очаг, на этом этапе обработку раны заканчивают. Мягкие ткани зашивают наглухо после обкалывания их раствором антибиотика с оставлением на 24 ч резинового выпускника.

Показания к вскрытию неповрежденной твердой мозговой оболочки возникают лишь признаках подоболочечной гематомы. При этом мозговая оболочка синюшна, напряжена, не передает пульсацию мозга. При проникающих ранениях черепа и головного мозга после хирургической обработки раны мягких тканей и резекционной трепанации черепа иссекают поврежденные участки твердой мозговой оболочки и наносят дополнительные радиальные разрезы, обеспечивающие свободный доступ к ране мозга, обработка которой начинается с удаления крупных костных отломков.

После этого струей изотонического раствора хлорида натрия отмывают мозговой детрит и мелкие костные отломки из более поверхностных отделов мозговой раны. Затем края раны осторожно разводят шпателями и с помощью отсоса удаляют детрит и нежизнеспособные ткани из более глубоких отделов мозговой раны. Костные отломки при огнестрельных ранениях обычно не проникают в мозг на глубину более 5 см, поэтому следует стремиться к полному удалению костных отломков и доступных инородных тел. Что касается металлических инородных тел, то их поиски на большой глубине весьма опасны, при этом удалению подлежат лишь крупные металлические осколки. Металлические инородные тела можно удалить из мозговой раны с помощью специального штифт-магнита.

Особое внимание при обработке черепно-мозговых ран должно быть уделено остановке кровотечения из мозга. Необильное паренхиматозное кровотечение прекращается введением в рану на 3 -5 мин турундочки, смоченной 3% раствором перекиси водорода. Хороший гемостатический эффект дает фибриноген-тромбиновая смесь, которая образует слепок, соответствующий конфигурации раны. Кроме того, образующийся сгусток включает в себя оставшиеся мелкие инородные тела и мозговой детрит. Приготовленные в ходе вмешательства растворы фибриногена и тромбина вводят одновременно 2 шприцами через тройник в трубку, введенную в глубину мозговой раны. При ранениях венозных синусов твердой мозговой оболочки место повреждения синуса тампонируют, затем быстро расширяют рану мягких тканей и резецируют кость от периферии к центру, обнажая верхнюю стенку синуса кпереди и кзади от места ее ранения, а также окружающую твердую мозговую оболочку. При небольшом дефекте в стенке синуса накладывают пристеночные швы. Если это невозможно, то производят мышечную тампонаду дефекта синуса с подшиванием кусочка мышцы к неповрежденным участкам твердой мозговой оболочки.

При ранениях желудочков мозга с целью предотвращения ликвореи важно тщательное ушивание твердой мозговой оболочки. Для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки предпочтительно использовать биологические ткани и в первую очередь консервированную твердую мозговую оболочку. При ее отсутствии можно использовать широкую фасцию бедра или височно-затылочную фасцию. При ранении лобно-орбитальной области с повреждением лобной пазухи и ликвореей необходимо не только обработать края костного дефекта, удалив внедрившиеся костные отломки и мозговой детрит, но и тщательно очистить поврежденные лобные пазухи от сгустков крови и обрывков слизистой оболочки. Твердая мозговая оболочка обязательно ушивается наглухо, а при ее дефекте производится пластика.

При решении вопроса о наложении глухого шва на рану мягких тканей помимо сроков обработки ран, что является определяющим моментом, большое значение имеет общее состояние раненого и собственно раны. При наложении глухого шва на рану обязательно применяют приливно-отливное дренирование в течение 2 -6 дней. Ранняя первичная хирургическая обработка, выполненная в течение 1 -2 суток после ранения, обеспечивает лучшие результаты лечения огнестрельных ран черепа и головного мозга. Оптимальный срок выполнения первичной хирургической обработки - 6 ч. с момента ранения.

При поздней обработке (позднее 48 ч после ранения) в условиях нагноившейся раны мозга удалять содержимое раневого канала следует с особой осторожностью. Инструментальное исследование глубоких отделов мозга не допускается. Следует лишь удалять костные отломки, сгустки крови, мозговой детрит, металлические инородные тела, лежащие поверхностно, и обеспечивать свободный отток из раневого канала. Затем осторожно аспирируют содержимое раневого канала с помощью электроотсоса.

Активные манипуляции в нагнаивающемся раневом канале (введение пальца, магнита, промывание из баллона и др.) противопоказаны, так как они приводят к распространению инфекции и развитию менингоэнцефалита. На мозг в первые 2 -3 сут. накладывают ежедневно сменяемые влажные рыхлые марлевые или ватные повязки с гипертоническим раствором или диоксидином, в последующем применяют сорбенты. Если первичная хирургическая обработка черепно-мозговой раны оказалась неполноценной, то проводят повторную обработку.

Аритмия

1 0 0

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.