Funkcionalna hiperbilirubinemija. Benigna hiperbilirubinemija: dijagnoza i liječenje Liječenje bilirubinemije

Benigna hiperbilirubinemija je nezavisna bolest praćena povišenim nivoom bilirubina u krvi. Bilirubin je jedna od komponenti žuči, koja je boji u različite boje u zavisnosti od prirode ishrane i zdravstvenog stanja osobe. U stvari, on je dao ime bolesti. Sinteza bilirubina uključuje crvena krvna zrnca (tačnije, hemoglobin), koja su podvrgnuta involutivnom razgradnji od strane slezene, jetre i koštane srži. Često se nivo ovog enzima povećava kod trudnica tokom trudnoće.

Postoje dvije vrste bilirubina:

• indirektno (nevezano, nekonjugirano, slobodno), ulazi u krvotok odmah nakon razgradnje crvenih krvnih zrnaca - ima toksični učinak; prekomjerno povećanje njegove razine u krvi dovodi do pogoršanja bolesti;
• direktno (vezano, konjugirano), obrađeno u ćelijama jetre - naknadno uklonjeno iz krvotoka prirodnim putem.

Hiperbilirubinemija je relativno rijetka patologija koja ima sljedeće glavne oblike:

• suprahepatična - nastaje zbog visokog nivoa bilirubina koji se oslobađa u krv;
• jetrena - počinje kao rezultat oštećenja stanica jetre;
• subhepatična - praćena začepljenjem žučnih kanala, što uzrokuje stagnaciju žuči u jetri.

Među faktorima koji utječu na pojavu ovog stanja mogu biti intenzivna hemoliza, produžena primjena lijekova, te ulazak toksičnih tvari u probavni trakt ili krv.

Na primjer, nekonjugirana hiperbilirubinemija je izazvana trovanjem pacijenta otrovima ili određenim poremećajima jetre. Ponekad se dijagnosticira kod novorođenčadi s hemolitičkom bolešću. Nivo bilirubina u krvi se takođe može povećati tokom trudnoće.

Uzroci konjugativne hiperbilirubinemije, odnosno povećanja nivoa direktnog, konjugovanog bilirubina u krvi, uzrokovani su određenim zdravstvenim poremećajima koji otežavaju uklanjanje bilirubina iz organizma. Oblik konjugacije javlja se kod hepatitisa, mehaničke blokade žučnih kanala. Kamen u jetri često doprinosi bolnom stanju.

Prekomjerna upotreba kontracepcijskih pilula ili kortikosteroida propisanih za liječenje drugih bolesti dovodi do povećanja direktnog bilirubina u krvi.

Prolazna hiperbilirubinemija je česta kod novorođenčadi u ranom postporođajnom periodu (dijagnosticira se kod 60-70% novorođenčadi, bez obzira na tok trudnoće). Kod mladih pacijenata ova vrsta žutice se objašnjava prirodnim uzrocima - hemolizom crvenih krvnih zrnaca zbog nezrelosti unutrašnjih organa. Ovo stanje je uzrokovano slabim smanjenjem žučnih pigmenata. Liječenje obično nije potrebno. Ako se bilirubin u krvi majke poveća tokom trudnoće, liječnik odlučuje o potrebi terapije na osnovu težine simptoma i općeg stanja majke.

Simptomi hiperbilirubinemije

Na samom početku bolesti, uz blagi tok patološkog procesa, uočava se disfunkcija centralnog nervnog sistema. Glavni simptomi su blaga letargija, malaksalost i letargija. Pacijent se brzo umori i osjeća se preopterećeno. Jetra se u pravilu ne povećava, pri pregledu bolesnika nema bolova. Pravovremenim i adekvatnim tretmanom efikasno se otklanjaju svi simptomi, a radna sposobnost pacijenta se održava.

Neki pacijenti sa blagom hiperbilirubinemijom nemaju nikakvih zdravstvenih problema. Simptomi su ili odsutni ili su blagi. Samo nalaz krvi može utvrditi da je bilirubin u krvi povećan.

Najčešći simptomi na samom početku patološkog procesa: blaga žutica - blago žutilo kože, sluzokože i bjeloočnice. Može se intenzivirati kod fizičkog prenaprezanja i stresnih stanja.

Konzumacija alkoholnih pića doprinosi oštrom pogoršanju stanja pacijenta, pojavi boli u epigastričnoj regiji i osjećaju gorčine u ustima. Često stolica i urin postaju tamniji.

Tok bolesti u suprahepatičnom obliku hiperbilirubinemije praćen je:

• sticanje svijetlo žute nijanse od strane kože, sluzokože i bjeloočnica;
• teška slabost, pospanost;
• oštro uočljivo bljedilo sluznice;
• bojenje stolice i urina u bogatu tamno smeđu boju;
• depresija, razdražljivost;
• gubitak svijesti, poremećaji centralnog nervnog sistema (pacijent teško govori, njegov vid se pogoršava).

U hepatičnom obliku hiperibilirubinemije razlikuju se sljedeći simptomi:

• boja kože i sluzokože nije žuta, već šafran, sa crvenkastom (a kasnije i zelenkastom) nijansom (nazvana „crvena žutica“);
• osjećaj umora;
• postoji osećaj gorčine u ustima;
• umjereni svrab kože;
• blaga nelagodnost ili blagi bol u području jetre;
• pojava žgaravice (osećaj pečenja u jednjaku);
• Povremeno se javlja mučnina;
• tamne boje urina.

Sljedeći simptomi su karakteristični za subhepatični oblik hiperbilirubinemije:

• žutilo kože i bjeloočnice;
• jak svrab kože;
• lagana nelagoda ili blagi bol u području jetre;
• stolica je blijedosmeđa ili bijela, masna;
• gorak okus se jasno osjeća u ustima;
• gubitak težine;
• znakovi hipovitaminoze.

Tretman

Ako sumnjate na hiperbilirubinemiju, trebate se odmah obratiti specijalistu i podvrgnuti se potrebnim testovima. Nakon postavljanja dijagnoze, liječnik će odabrati adekvatan tretman.

Jedan od načina za smanjenje bilirubina u krvi je pridržavanje dijete. Pacijent bi trebao više ležati. U akutnom toku bolesti liječenje je uglavnom usmjereno na smanjenje toksičnog učinka visokih koncentracija bilirubina. Ovo toksično dejstvo se smanjuje uzimanjem određenih lekova sa antioksidativnim svojstvima (tokoferol, jonol, askorbat itd.).

U teškim slučajevima hiperbilirubinemije liječenje je praćeno uvođenjem glukoze u krv, au hitnim slučajevima liječnik se može odlučiti za supkutane injekcije inzulina.

Ovaj oblik bolesti ne zahtijeva posebnu terapiju jetre. Pacijentima se propisuje kurs vitaminske terapije koleretskim lijekovima. Potrebno je smanjiti ili potpuno eliminirati fizičku aktivnost i stres.

Zagrijavanje jetre kod bilo kojeg oblika hiperbilirubinemije je kontraindicirano.

Hiperbilirubinemija kod novorođenčadi obično prolazi sama od sebe, ponekad se propisuje funkcionalna fototerapija. Svjetlost u ultraljubičastom spektru pomaže ubrzavanju uklanjanja bilirubina iz bebinog tijela i nije nimalo opasna. Ovaj tretman se praktikuje samo u bolničkim uslovima. Ali novorođenčad, ako je trudnoća majke normalna i nema drugih negativnih faktora, dozvoljeno je liječenje kod kuće korištenjem pokrivača od optičkih vlakana.

Fototerapija se može izvoditi u prvim danima nakon rođenja. Bebi se stavlja zavoj na oči kako bi se retina zaštitila od opekotina. Beba obično mirno podnosi zaštitnu masku, ona ga ne plaši, jer mu je tokom trudnoće mrak bio prirodno stanje. Tretman svjetlosnim zračenjem provodi se u kratkim intervalima dok se nivo bilirubina u krvi ne vrati na normalne vrijednosti.

Ako su uzroci bolesti povezani s pogoršanjem imuniteta, propisuje se imunomodulatorna terapija. Kod upalnih procesa u jetri, diskinezije žučne kese ili upale crijeva, liječnik može propisati protuupalne lijekove.

Ovi lijekovi su dizajnirani da pomognu imunološkom sistemu da se nosi sa patologijom. Nasljedna hiperbilirubinemija nema značajan negativan utjecaj na kvalitetu života.

Pacijente kojima je ovo dijagnosticirano treba umiriti. Pod određenim uslovima i pravilnom liječenju, mogu u potpunosti očekivati ​​da će živjeti normalnim životom. Dovoljno je samo pridržavati se nježne prehrane, odreći se alkohola i suzdržati se od značajnije fizičke aktivnosti.

Hiperbilirubinemija - šta je to? Hiperbilirubinemija je bolest u kojoj se povećava nivo bilirubina u krvi. Bolest često uzrokuje bolesti unutrašnjih organa (zatajenje jetre i kolelitijazu), au nekim slučajevima može dovesti i do ozbiljne upale žučne kese. Međutim, nije potreban poseban tretman za blage stadijume bolesti.

Inače, mnogi stručnjaci hiperbilirubinemiju ne smatraju nezavisnom bolešću. Oni ovaj koncept prije povezuju sa simptomima bolesti, na primjer, sličnim glavobolji ili povećanju tjelesne temperature osobe kao odgovoru na uzrok bolesti. Ipak, svaki simptom je usko povezan s patološkom promjenom u tijelu. Ali sa kojim? Odgovor na ovo pitanje može dati samo specijalista nakon detaljnog pregleda stanja pacijenta i nakon potrebnih pregleda.

Postoji grupa bolesti kod kojih kožu karakterizira žućkasta nijansa, ali funkcioniranje jetre i drugih unutarnjih organa ostaje u granicama normale.

U takvim slučajevima u potpunosti izostaju bilo kakve morfološke promjene u jetri. Kada se pojave takvi sindromi, liječnici govore o prisutnosti kongenitalne (funkcionalne) ili benigne hiperbilirubinemije.

• Benigna hiperbilirubinemija se često manifestuje kao hronična žutica. Rijetko može imati karakter intermitentne žutice. Ako govorimo o uzrocima takve bolesti, onda je to često nasljedni (porodični) faktor. Medicinski termin "benigna hiperbilirubinemija" je koncept određene kolektivne prirode, koji govori o različitim patologijama metaboličkih procesa povezanih s proizvodnjom bilirubina i povećanje njegovog nivoa 1111. Kod osoba sa istorijom takve bolesti, definitivni znaci patologije su ikterična promena boje kože, očne beločnice, kao i visok nivo bilirubina. Ova vrsta žutice može se pojaviti u pozadini teškog psihičkog stresa, nakon operacije ili nakon infekcije tokom trudnoće. Odmah je potrebno pojasniti da hiperbilirubinemija ove vrste u trudnoći ne predstavlja nikakvu opasnost po život i nije preporuka za prekid trudnoće. Poseban tretman u takvim slučajevima nije propisan.
• Nekonjugirana hiperbilirubinemija je bolest kod koje se povećava sadržaj takozvanog indirektnog bilirubina u krvi. To se dešava uglavnom tokom hemolize i usko je povezano sa njenim intenziviranjem. Ova bolest se često može uočiti kod novorođenčadi s dijagnozom hemolitičke bolesti, s nasljednim oblikom hemolitičke anemije, a također i zbog oštećenja (mehaničkog utjecaja) crvenih krvnih zrnaca. To se često dešava kada je organizam zatrovan toksičnim supstancama i teškim metalima.Porast nivoa indirektnog bilirubina u krvi je povezan sa procesima glukuronidacije (glavna reakcija faze II metabolizma limfnog sistema). Javlja se kod ciroze jetre, hroničnog i akutnog hepatitisa.

• Ako govorimo o povećanoj koncentraciji direktnog bilirubina, onda se ova bolest naziva konjugativna hiperbilirubinemija, što je u principu pojam kao što je fiziološka žutica. Bolest je češća kod djece rođene prije vremena (preuranjene), jer je enzimski sistem jetre kod takve djece još nezreo. Hiperbilirubinemija kod novorođenčadi ove vrste se po pravilu ne javlja odmah, već tek 3. dana, napreduje nedelju dana, a zatim postepeno opada. U dobi od dvije sedmice kod donošene i tri sedmice ili nešto više kod nedonoščadi, konjugativni oblik žutice potpuno nestaje.
• Prolazna hiperbilirubinemija se bilježi kod većine novorođenčadi već u prvim danima života (60-70%). Kod takvih beba uočava se prolazna žutica uzrokovana procesima hemolize crvenih krvnih stanica zbog nezrelosti funkcija unutarnjih organa, uglavnom zbog slabog smanjenja žučnih pigmenata. Ovaj oblik bolesti se manifestuje 2-3 dana, boja stolice se ne menja, a ni urin ne menja boju. Istina, može se primijetiti povećana pospanost, neaktivno sisanje i povremeno povraćanje. Znaci bolesti traju nedelju dana, ponekad i malo duže.Lečenje u takvim slučajevima prepisuje pedijatar. Prognoza bolesti je uvijek povoljna i uglavnom nema posljedica. U rijetkim slučajevima, prolazna žutica može se razviti u patologiju. To se događa kada postoji kvar u tijelu u pozadini povećanja koncentracije bilirubina, koji se naziva nekonjugiranim.

Razlozi povećanja bilirubina (direktni i indirektni):

• anemija (kongenitalna i stečena hemolitička anemija);
• nasljedni faktor (poremećena je struktura crvenih krvnih zrnaca);
• trovanje drogama i alkoholom (otrovanje tijela);
• infekcije različitog porijekla (virusi, sepsa);
• transfuzija krvi, kada se pacijentu greškom daje krv koja nije kompatibilna s njegovom grupom i Rh faktorom;
• bolesti autoimune prirode (kod pacijenata, nativni imunološki sistem smatra da su prirodne ćelije strane i počinje ih odbacivati);
• kronični oblik eritematoznog lupusa;
• upala tkiva jetre;
• leukemija;
• tumori;
• krvarenja u peritoneumu, na primjer, nakon teške traume;
• lijekovi (anabolički steroidi), koji se često koriste prilikom bavljenja sportom kako bi poboljšali svoje rezultate;
• lijekovi s antibakterijskim i antipiretičkim djelovanjem.

Hiperbilirubinemija može imati značajan negativan uticaj na centralni nervni sistem i izazvati intoksikaciju organizma.

Opisani uzroci (hepatitis, ciroza), kao i nagli porast nivoa direktnog bilirubina u krvi, ukazuju da je stanje pacijenta patološki teško.

Razlozi visokog nivoa direktnog bilirubina tokom trudnoće su stagnacija žuči uzrokovana uticajem estrogena. U pravilu, ova patologija je vrlo rijetka i razvija se u trećem tromjesečju trudnoće. Ako se takva bolest otkrije kod žene tijekom trudnoće, potrebno je proći sve potrebne preglede kako bi se isključila prisutnost ozbiljnih poremećaja i drugih opasnih bolesti. Sve terapijske mjere u ovom slučaju trebaju biti usmjerene na suzbijanje osnovne bolesti.

Simptomi bolesti

Mnogi biohemijski parametri krvi se ne mogu vizualno odrediti, ali se hiperbilirubinemija može odrediti čak i golim okom, jer su simptomi bolesti previše očigledni.

Karakteristični simptomi su žućkasta (limunska) boja kože, usne sluznice, bjeloočnica, tamna mokraća (podsjeća na pivo), kao i blagi, ali uporni svrab po cijelom tijelu.

Promjena boje žutice ima tendenciju da se pogorša pod stresom. Očigledna žutica se javlja samo kada se nivo bilirubina poveća nekoliko puta (2 puta ili više).

Pacijenti često mogu imati i druge simptome:

• nelagodnost ispod desnog rebra;
• mučnina, povraćanje (obilno ili oskudno, jednokratno, rjeđe ponovljeno);
• žgaravica, gorak okus u ustima (pojačava se nakon jela);
• slabost, apatija, gubitak apetita;
• promjene raspoloženja;
• pospanost (uglavnom tokom trudnoće);
• stolica postaje masna, bezbojna, slična bijeloj glini (ponekad može postati tamno smeđa);
• kratkotrajni gubitak svijesti (rijetko);
• poremećaji neurološkog sistema (poteškoće u govoru, oštro pogoršanje vida);
• nagli gubitak težine.

Tokom trudnoće, žena sa dijagnozom hiperbilirubinemije brzo se umori, stalno želi da spava i postaje lagano letargična.

Ženama u “zanimljivoj situaciji” se savjetuje da slijede dijetu koja se sastoji od nježne hrane i da ne jedu puno masne, slane hrane. Naravno, ne govorimo ni o kakvoj fizičkoj aktivnosti, pogotovo prekomjernoj, tokom trudnoće. Svaka žena sama treba da bude odgovorna za svoje zdravlje i zdravlje svoje bebe, da ne zanemari ove preporuke i, ako je potrebno, da se podvrgne tretmanu koji mu prepiše terapeut.

Kod pacijenata sa blagim oblikom bolesti, povećanje jetre i bol pri pritisku se ne uočavaju. Ali u umjerenim i teškim stadijumima, tokom palpacije doktor otkriva povećanje organa. Ako uz bol postoje i brojni simptomi, onda je odgađanje liječenja krajnje neodgovorno.

Tretman

Kada se osobi dijagnostikuje visok nivo bilirubina, potrebno je da poseti lekara. Nakon što doktor razgovara sa pacijentom i obavi detaljan pregled, on će dati uputnicu za pregled, uključujući i ultrazvuk. Na osnovu podataka testa, lekar će moći da utvrdi uzroke bolesti i prepiše neophodan tretman.

Ako pacijent posumnja na hemolitičku anemiju, morat će kontaktirati hematologa. Konsultacije sa takvim doktorom tokom trudnoće su posebno važne, jer je u pitanju ne samo zdravlje buduće majke, već i bebe.

U trudnoći liječenje se propisuje tek nakon detaljnog pregleda i svih potrebnih studija. Lijekovi se propisuju na osnovu koristi za majku i minimalnog rizika za fetus.

1. Ako se ispostavi da je glavni uzrok bolesti bakterijske ili virusne prirode, tada terapeut, u pravilu, propisuje liječenje antivirusnim i antibakterijskim lijekovima. Osim toga, pacijentu će se savjetovati uzimanje lijekova koji stimuliraju lučenje žuči.
2. Ali za jačanje imuniteta mogu se prepisati lijekovi koji se zovu imunomodulatori.
3. Protuupalni lijekovi trebaju biti uključeni u kompleksno liječenje ako postoji upalni proces u jetri.
4. Možda ćete morati da prođete kurs antioksidansa da biste očistili svoje telo (uglavnom creva) od toksina.
5. Uz terapiju lijekovima, propisuje se i fototerapija, koja se sastoji od postupaka zračenja plavim svjetlom iz posebnih lampi (takav mlaz zraka može uništiti čak i postojani bilirubin).

Svaki pacijent, po preporuci ljekara, mora preurediti svoju ishranu, odnosno ukloniti sa stola sve namirnice koje ne koriste organizmu i otežavaju tok bolesti.

Žutilo sluzokože, bjeloočnice i kože treba da upozori svaku osobu. Svi znaju da takvi simptomi ukazuju na određene poremećaje u radu tako važnog organa kao što je jetra. Ove tegobe moraju biti pod nadzorom ljekara. On će postaviti ispravnu dijagnozu i propisati potrebno liječenje. Kada se nivo bilirubina poveća, obično se javlja žutica. Benigna hiperbilirubinemija također ima slične simptome. U ovom članku ćemo detaljnije razmotriti kakva je to bolest, koji su njeni uzroci i metode liječenja.

Definicija benigne hiperbilirubinemije

U svojoj suštini, bilirubin je žučni pigment, karakteristične je crveno-žute boje. Ova supstanca se proizvodi iz crvenih krvnih zrnaca u hemoglobinu, koji se razgrađuju zbog involutivnih promjena u stanicama jetre, slezene, vezivnog tkiva i koštane srži.

Benigna hiperbilirubinemija je nezavisna bolest koja uključuje jednostavnu porodičnu kolemiju, intermitentnu juvenilnu žuticu, nehemolitičku porodičnu žuticu, konstitucijsku retencionu žuticu i funkcionalnu hiperbilirubinemiju. Bolest se manifestuje kao intermitentna ili hronična žutica, očigledne smetnje u funkciji jetre i njene strukture bez izraženih poremećaja. Nema očiglednih simptoma holestaze i povećane hemolize.

Benigna hiperbilirubinemija (ICD 10 šifra: E 80 - opšti poremećaji metabolizma bilirubina i porfina) takođe ima sledeće šifre E 80.4, E 80.5, E 80.6, E 80. Kodirane prema tome: Gilbertov sindrom, Criglerov sindrom, drugi poremećaji - Dubinson-Jo sindrom i Rotor sindromi, nespecificirani poremećaj metabolizma bilirubina.

Uzroci

Benigna hiperbilirubinemija kod odraslih u većini slučajeva je bolest koja je porodične prirode i prenosi se na dominantan način. To potvrđuje i medicinska praksa.

Postoji posthepatitis hiperbilirubinemija - nastaje kao posljedica virusnog akutnog hepatitisa. Bolest može biti uzrokovana i infektivnom mononukleozom, a nakon oporavka pacijenti mogu osjetiti simptome hiperbilirubinemije.

Uzrok bolesti je neuspjeh u metabolizmu bilirubina. Ova tvar se povećava u serumu, ili dolazi do kršenja njenog unosa ili prijenosa u ćelije jetre iz plazme.

Slično stanje je moguće i u slučajevima kada dođe do poremećaja u procesima vezivanja bilirubina i glukuropinske kiseline, što se može objasniti trajnim ili privremenim nedostatkom enzima kao što je glukuronil trapsferaza.
Navedeni mehanizmi hiperbilirubinemije karakterišu Gilbertov, Crigler-Najjar sindrom i posthepatitis hiperbilirubinemiju. Kod Rotor i Dabin-Johnson sindroma, bilirubin u serumu se povećava zbog poremećenog izlučivanja pigmenta u žučne kanaliće kroz membrane hepatocita.

Provocirajući faktori

Benigna hiperbilirubinemija, čija dijagnoza potvrđuje činjenica da se najčešće otkriva u adolescenciji, može manifestirati svoje simptome dugi niz godina, pa čak i cijeli život. Kod muškaraca se ova bolest otkriva mnogo češće nego kod žena.

Klasična manifestacija bolesti je žutilo bjeloočnice; u nekim slučajevima, ali ne uvijek, može se pojaviti ikterična obojenost kože. Manifestacije hiperbilirubinemije su često povremene prirode, u rijetkim slučajevima su konstantne i ne prolaze.

Pojačana žutica može biti uzrokovana sljedećim faktorima:

• teški fizički ili nervni umor;
• pogoršanje infekcija, oštećenje bilijarnog trakta;
• otpornost na lijekove;
• prehlade;
• razne hirurške intervencije;
• pijenje alkohola.

Simptomi bolesti

Osim što sklera i koža postaju žućkasti, pacijenti osjećaju težinu u desnom hipohondrijumu. Postoje slučajevi kada su dispeptični simptomi zabrinjavajući - mučnina, povraćanje, poremećaj stolice, nedostatak apetita, pojačano stvaranje plinova u crijevima.

Manifestacije hiperbilirubinemije mogu dovesti do pojave astenovegetativnih poremećaja, koji se manifestiraju kao depresija, slabost i brzi zamor.
Prilikom pregleda, liječnik prije svega obraća pažnju na požutjelu bjeloočnicu i mutno žutu nijansu kože pacijenta. U nekim slučajevima koža ne požuti. Jetra se palpira duž rubova obalnog luka, ili se ne može opipati. Dolazi do blagog povećanja veličine organa, jetra postaje mekana, a pacijent osjeća bol prilikom palpacije. Slezena se ne povećava u veličini. Izuzetak su slučajevi kada se benigna hiperbilirubinemija javlja kao posljedica hepatitisa. Posthepatitis hiperbilirubinemija može se javiti i nakon zarazne bolesti - mononukleoze.

Sindrom benigne hiperbilirubinemije

Benigna hiperbilirubinemija u medicinskoj praksi uključuje sedam kongenitalnih sindroma:

• Crigler-Najjar sindromi tipovi 1 i 2;
• Dubin-Johnson sindromi;
• Gilbertovi sindromi;
• Rotor sindromi;
• Bylerova bolest (rijetka);
• Lucy-Driscoll sindrom (rijetko);
• Porodična benigna starosna kolestaza - benigna hiperbilirubinemija (rijetko).

Svi ovi sindromi nastaju zbog poremećaja metabolizma bilirubina ako se poveća nivo nekonjugiranog bilirubina u krvi, koji se akumulira u tkivima. igra ogromnu ulogu u organizmu, visokotoksični bilirubin se prerađuje u niskotoksični bilirubin, u diglukuronid - topljivo jedinjenje (konjugirani bilirubin). Slobodni oblik bilirubina lako prodire u elastična tkiva, zadržava se u sluznicama, koži i na zidovima krvnih žila, uzrokujući žuticu.

Crigler-Najjar sindrom

Američki pedijatri V. Nayyar i J. Krigler su još 1952. godine identifikovali novi sindrom i detaljno ga opisali. Nazvan je Crigler-Najjar sindrom tip 1. Ova kongenitalna patologija ima autosomno recesivni tip nasljeđivanja. Razvoj sindroma se javlja odmah u prvim satima nakon rođenja djeteta. Slični simptomi se podjednako često javljaju i kod djevojčica i kod dječaka.

Patogeneza bolesti je zbog potpunog odsustva enzima kao što je UDPGT (enzim urndin-5-difosfat glukuroniltransferaze). Kod tipa 1 ovog sindroma, UDFGT je potpuno odsutan, slobodni bilirubin naglo raste, dostižući 200 µmol/l ili čak više. Nakon rođenja, prvog dana, permeabilnost krvno-moždane barijere je visoka. U mozgu (siva tvar) dolazi do brzog nakupljanja pigmenta i nastaje žuti test.Test sa kordijaminom se koristi u dijagnozi benigne hiperbilirubinemije, ali je kod fenobarbitala negativan.

Dovodi do razvoja nistagmusa, mišićne hipertenzije, atetoze, opistotonusa, kloničnih i toničnih konvulzija. Prognoza bolesti je izuzetno nepovoljna. U nedostatku intenzivnog liječenja moguća je smrt već prvog dana. Jetra se ne mijenja na obdukciji.

Dubin-Johnsonov sindrom

Dubin-Johnsonov sindrom benigne hiperbilirubinemije prvi je put opisan davne 1954. godine. Ova bolest je uglavnom uobičajena među stanovnicima Bliskog istoka. Kod muškaraca mlađih od 25 godina javlja se u 0,2-1% slučajeva. Nasljeđivanje se odvija prema autosomno dominantnom obrascu. Ovaj sindrom ima patogenezu koja je povezana s poremećajima u transportnim funkcijama bilirubina u i iz hepatocita zbog otkazivanja transportnog sistema ćelijske membrane ovisnog o ATP-u. Kao rezultat toga, dotok bilirubina u žuč je poremećen i dolazi do refluksa bilirubina u krv iz hepatocita. To potvrđuje vršna koncentracija boje u krvi nakon dva sata pri provođenju testova bromsulfaleinom.

Morfološka karakteristika je jetra boje čokolade, gdje postoji velika akumulacija krupno zrnastog pigmenta. Manifestacije sindroma: stalna žutica, periodični svrab kože, bol na desnoj strani u hipohondrijumu, astenični simptomi, dispepsija, povećana slezena i jetra. Bolest može početi u bilo kojoj dobi. Postoji rizik od pojave nakon dugotrajne upotrebe hormonskih kontraceptiva, kao i tokom trudnoće.

Bolest se dijagnosticira na osnovu bromsulfaleinskog testa, holecistografije sa odgođenim izlučivanjem kontrastnog sredstva u žuč, u odsustvu kontrasta u žučnoj kesi. Kordiamin se u ovom slučaju ne koristi u dijagnostici benigne hiperbilirubinemije.

Ukupni bilirubin ne prelazi 100 µmol/l, slobodni i vezani bilirubin ima omjer 50/50.

Liječenje ovog sindroma nije razvijeno. Sindrom ne utječe na očekivani životni vijek, ali se kvaliteta života s ovom patologijom pogoršava.

Benigna hiperbilirubinemija - Gilbertov sindrom

Ova nasljedna bolest je najčešća, reći ćemo vam više o njoj. Bolest se prenosi s roditelja na djecu i povezana je s defektom gena koji je uključen u metabolizam bilirubina. Benigna hiperbilirubinemija (ICD - 10 - E80.4) nije ništa drugo do Gilbertov sindrom.

Bilirubin je jedan od važnih žučnih pigmenata, međuproizvod razgradnje hemoglobina, koji je uključen u transport kisika.

Povećanje nivoa bilirubina (za 80-100 µmol/l), značajna prevlast bilirubina koji nije povezan sa proteinima krvi (indirektno) dovodi do periodičnih manifestacija žutice (sluzokože, sklera, koža). Istovremeno, testovi jetre i drugi pokazatelji ostaju normalni. Kod muškaraca Gilbertov sindrom je 2-3 puta češći nego kod žena. Prvi put se može pojaviti u dobi od tri do trinaest godina. Često bolest prati osobu tokom cijelog života.
Gilbertov sindrom uključuje enzimopatsku benignu hiperbilirubinemiju (pigmentarna hepatoza). Nastaju, u pravilu, zbog frakcije žučnih pigmenata. To je zbog genetskih oštećenja jetre. Tok je benigni - grube promjene na jetri, nema izražene hemolize.

Simptomi Gilbertovog sindroma

Gilbertov sindrom nema izražene simptome i javlja se sa minimalnim simptomima. Neki liječnici sindrom ne smatraju bolešću, već ga pripisuju fiziološkim karakteristikama tijela.

Jedina manifestacija u većini slučajeva je umjerena žutica sa bojenjem sluzokože, kože i bjeloočnice. Ostali simptomi su ili blagi ili ih uopće nema.
Mogući su minimalni neurološki simptomi:

• slabost;
• vrtoglavica;
• povećan umor;
• poremećaji spavanja;
• nesanica.

Još rjeđi simptomi Gilbertovog sindroma su probavni poremećaji (dispepsija):

• nedostatak ili smanjen apetit;
• gorko podrigivanje nakon jela;
• žgaravica;
• gorak ukus u ustima; rijetko povraćanje, mučnina;
• osjećaj težine, punoće u želucu;
• problemi sa crijevima (zatvor ili proljev);
• tupa bolna bol u desnom hipohondrijumu. Mogu se pojaviti zbog grešaka u prehrani, nakon zloupotrebe začinjene i masne hrane;
• može doći do povećanja jetre.

Benigna hiperbilirubinemija: liječenje

Ukoliko nema gastrointestinalnih problema, u periodu remisije lekar propisuje dijetu br.15. U akutnim periodima, ako postoje popratne bolesti žučne kese, propisuje se dijeta br. 5. Za pacijente nije potrebna posebna terapija jetre.

Vitaminoterapija i upotreba koleretskih sredstava su korisni u ovim slučajevima. Pacijentima nisu potrebni posebni spa tretmani.
Električne ili termalne procedure u području jetre ne samo da neće donijeti nikakvu korist, već će imati i štetne posljedice. Prognoza bolesti je prilično povoljna. Pacijenti ostaju radno sposobni, ali je potrebno smanjiti nervni i fizički stres.

Benigna Gilbertova hiperbilirubinemija također ne zahtijeva poseban tretman. Pacijenti bi trebali slijediti neke preporuke kako bi izbjegli pogoršanje bolesti.

• Dozvoljeni za konzumaciju: slab čaj, kompot, nemasni svježi sir, pšenični hljeb, čorba od povrća, nemasna junetina, mrvičasta kaša, piletina, ne-kiselo voće.
• Zabranjena konzumacija: svinjska mast, svježe pecivo, spanać, kiseljak, masno meso, senf, masna riba, sladoled, biber, alkohol, crna kafa.
• Usklađenost s režimom - teška fizička aktivnost je potpuno isključena. Upotreba propisanih lijekova: antikonvulzivi, antibiotici, anabolički steroidi, po potrebi - analogi polnih hormona, koji se koriste za liječenje hormonske neravnoteže, kao i kod sportista - za poboljšanje sportskih performansi.
• Potpuno prestanite pušiti i piti alkohol.

Ako se jave simptomi žutice, vaš ljekar može propisati niz lijekova.

• Grupa barbiturata - antiepileptika efikasno snižava nivo bilirubina.
• Holeretici.
• Lijekovi koji utiču na funkcije žučne kese i njenih kanala. Sprečava razvoj holecistitisa.
• Hepatoprotektori (zaštitna sredstva koja štite ćelije jetre od oštećenja).
• Enterosorbenti. Lijekovi koji pospješuju izlučivanje bilirubina iz crijeva.
• Probavni enzimi se propisuju za dispeptične poremećaje (povraćanje, mučnina, stvaranje plinova) kako bi pomogli probavi.
• Fototerapija - izlaganje svjetlosti plavih lampi dovodi do uništenja fiksiranog bilirubina u tkivima. Da biste spriječili opekotine oka, neophodna je zaštita za oči.

Hiperbilirubinemija: šta je to, zašto lice i bjeloočnice požute, kako to liječiti? S takvim pitanjima se suočavaju majke novorođene djece i osobe s oboljenjima jetre. I oni su prirodni, jer se procesi koji uzrokuju povećanje bilirubina u krvi ne mogu šaliti. Za djecu posljedice mogu biti fatalne, za odrasle mogu dovesti do invaliditeta.

Hiperbilirubinemija - povećan bilirubin u krvi

Izmjena žutog pigmenta

Bilirubin je pigment koji se formira od hema - jednog od glavnih dijelova respiratornog proteina - hemoglobina. Oslobađa se kada se crvena krvna zrnca raspadnu. U krvi odraslih osoba se svaki dan uništi oko 1% krvnih stanica. Neko vrijeme bilirubin ostaje u tijelu u nevezanom obliku. Nerastvorljiv je u vodi i toksičan za moždano tkivo. Nemoguće je ukloniti ove pigmente u nepromijenjenom stanju.

Indirektni bilirubin se isporučuje u ćelije jetre putem albumina, gdje se veže s glukuronskom kiselinom:

• monoglukuronid – veza sa jednim molekulom;
• Biglukuronid – sa dva molekula.

Ova veza se naziva direktna. Vezani pigment akumuliran kao rezultat patoloških promjena u metaboličkim procesima može stvoriti bilirubinske kamence u žučnoj kesi. Postoji i treći oblik stvaranja bilirubina - biliprotein. Ovo je kombinacija glukuronida sa albuminom, koji se ne izlučuje putem žuči i bubrega. To dodaje probleme istraživanju jer ga ne otkriva laboratorijska oprema srednjeg nivoa. Ne predstavlja posebnu opasnost jer nije otrovan.

Zajedno sa žuči, direktni bilirubin se izlučuje kroz žučne kanale u crijeva, gdje se dalje obrađuje. Pretvoren u urobilinogen, izbacuje se iz crijeva urinom i izmetom. Samo mali dio se vraća u jetru.

Patološki mehanizmi

Šta je hiperbilirubinemija? To je povećanje sadržaja pigmenta u krvi zbog patološkog procesa koji utječe na njenu cirkulaciju. Do kvara može doći na putu do jetre, u samoj jetri. Ili u fazi izlučivanja.

Mehanizmi stvaranja povećane koncentracije pigmenta:

Zatajenje može nastati na putu do jetre iu samoj jetri

1. Ekstrahepatično povećanje indirektnog bilirubina. Stvaranje prevelike količine tvari koju zdrava jetra ne može preraditi.
2. Javlja se u hepatocitima (ćelijama jetre). Postoje dvije vrste. Hepatičan rast indirektnog pigmenta. Defekt u hepatocitima, zbog čega bilirubin nije konjugiran s kiselinom. Rast konjugovanog pigmenta u jetri. Poremećeno je formiranje žuči od strane hepatocita i njeno ispuštanje kroz ekstrahepatične žučne kanale.
3. U bilijarnom sistemu je poremećen odliv žuči iz žučne kese i njeno izlučivanje kroz Odijev sfinkter u crevo. Kao rezultat, povećava se koncentracija direktnog bilirubina.

Uzroci

Etiologija hiperbilirubinemije može imati različito porijeklo. Poremećaji u krvnom sistemu uzrokovani hemolitičkom anemijom, patološki procesi jetre koji su praćeni hiperbilirubinemijom glavni su razlozi povećanja slobodnog bilirubina.

Vrste hemolitičke anemije

1. Kongenitalna (povezana s nepravilno oblikovanim neodrživim crvenim krvnim stanicama - sferocitna anemija; povezana s nesavršenošću enzimskog sistema krvnih stanica - nesferocitna; povezana s defektnim hemoglobinom - srpasta stanica; povezana s kršenjem zamjene fetalnog hemoglobina - talasemija).
2. Stečeno. Imuni sistem počinje da smatra krvne ćelije tela stranim i proizvodi antitela na njih. Neuspjeh se reprogramira difuznim bolestima vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis), ulceroznim kolitisom, limfogranulomatozom, limfocitnom leukemijom.
3. Infektivna etiologija. Intenzivno uništavanje crvenih krvnih zrnaca može biti podstaknuto septičkim bolestima i malarijskim plazmodijem.
4. Hemolitička bolest novorođenčeta. Crvena krvna zrnca se uništavaju ako postoji konflikt između krvožilnog sistema majke i djeteta u vezi sa Rh faktorom ili A0 sistemom.
5. Medicinski. Neki lijekovi su sposobni formirati komplekse lijek-eritrocit, na koje se intenzivno proizvode antitijela. To su protuupalni nesteroidni lijekovi, sulfonamidi, antibiotici, inzulini.
6. Toksicno. Uzrokuju otrovi organskog porijekla, teški metali.

Nekonjugirana hiperbilirubinemija je također uzrokovana patološkim promjenama u tkivu jetre urođene i stečene prirode.

Benigna hiperbilirubinemija

Benigna hiperbilirubinemija je nasljedna grupa pigmentnih hepatoza:

• Gilbertov sindrom se nasljeđuje na dominantan način. Patogenetski mehanizmi i dalje ostaju nejasni. Gilbertova hiperbilirubinemija uzrokovana je kršenjem transportne funkcije proteina i smanjenjem enzimske aktivnosti jetre.
• Identično Gilbertovoj hiperbilirubinemiji: Calqueov sindrom se razvija zbog patologije transportnih proteina; Meulengrachtov sindrom se javlja kod adolescenata i ima neodređenu etiologiju.
• Crigler-Najjar sindrom se kod pojedinaca manifestira nedostatkom enzima koji povezuje indirektni bilirubin s glukuronskom kiselinom.
• Hiperbilirubinemija, nazvana Driscol sindrom, funkcionalni je oblik koji se javlja kod novorođenčadi. Steroidna tijela u majčinoj plazmi se prenose na bebu i blokiraju konjugaciju bilirubina.

Indirektna hiperbilirubinemija može biti reakcija tijela na alkohol, paracetamol, rendgenske kontrastne agense i kontraceptive.

Direktna hiperbilirubinemija može biti uzrokovana:

• Bolesti jetre infektivne i neinfektivne prirode (hepatitis, kolestaza (kongestija), žutica u trudnoći, Dubin-Jones sindrom - rijetka autosomno recesivna patologija, Rotorov sindrom, koji se manifestira kao rezultat poremećene obrade bilirubina, maligni tumori jetre mijenjaju hepatocite; ciroza).
• Ekstrahepatične patologije koje dovode do kompresije žučnih puteva: (pankreatitis; duodenalni divertikulum; ehinokok jetre; aneurizma jetrene arterije; tumor pankreasa).
• Bolesti žučnih puteva (upala i tumor žučnih puteva; kolelitijaza).

Patologija kod trudnica

Hiperbilirubinemija u trudnoći može značajno zakomplicirati zdravlje majke i nerođenog djeteta. Stanje može biti simptom ozbiljnih patologija:

• povraćanje tokom trudnoće;
• intrahepatična kolestaza;
• preeklampsija i eklampsija;
• akutna masna degeneracija jetre.

Žutica trudnica, kao reakcija na estrogen, pojavljuje se u trećem trimestru i nestaje dvije sedmice nakon rođenja. Hiperbilirubinemija kod trudnica treba da bude razlog za hitno propisivanje terapije.

Povećan bilirubin kod beba

Prolazna hiperbilirubinemija nastaje zbog:

Koncentracija slobodnog bilirubina u bebinoj krvi raste nedelju dana nakon rođenja

• masivno raspadanje crvenih krvnih zrnaca, što je pojačano potkožnim krvarenjima i hemangiomima;
• nesavršenost enzimskog sistema, potisnuta hipoksijom, infekcijom, majčinim mlijekom koje sadrži pregnadiol;
• nedovoljan broj bakterija koje obrađuju bilirubin u crijevima.

Koncentracija slobodnog bilirubina u bebinoj krvi raste nedelju dana nakon rođenja. Njegova specifična težina je najmanje 90% svih oblika bilirubina. Fiziološka hiperbilinuremija ne može biti veća od 255 µmol/l kod novorođenčadi rođene u terminu, a 171 µmol/l kod nedonoščadi. Za djecu rođenu s težinom manjom od 1250 grama, koncentracije bilirubina u serumu iznad 153 µmol/L mogu biti fatalne.

Konjugativna hiperbilirubinemija traje oko dve nedelje kod donošene dece, a više od mesec dana kod nedonoščadi. Stanje se može produžiti nedostatkom tečnosti u organizmu, vakcinacijom protiv hepatitisa, sadržajem posebnih supstanci u majčinom mleku, infekcijama u prenatalnom i postnatalnom periodu.

Naziv koji se koristi za žuticu novorođenčeta – fiziološka – ne bi trebao biti umirujući. Hepatobilijarni sistem male dece je toliko krhak da se može trenutno urušiti pod uticajem unutrašnjih ili spoljašnjih faktora . Hiperbilirubinemija bilo kojeg oblika kod djece treba se javljati pod strogom pažnjom liječnika. Slobodni bilirubin lako prodire u moždano tkivo bebe čak i pri niskim koncentracijama, uzrokujući kernikterus.

Klasifikacija

U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD 10), hiperbilirubinemija, koja se definira kao funkcionalna, kod odraslih je uvrštena u grupu “Poremećaji metabolizma porfirina i bilirubina” - šifra E80.

Nasljednu hemolitičku anemiju reflektuje međunarodni klasifikator pod šiframa D55 - D58.

Hiperbilirubinemija novorođenčadi je prema MKB 10 uvrštena u grupu „Hemoragijski i hematološki poremećaji u fetusa i novorođenčeta (P50 – P61). Ovo uključuje Rh izoimunizaciju i ABO izoimunizaciju i tešku fiziološku žuticu.

Ispravna dijagnoza

Dijagnoza hiperbilirubinemije je izuzetno važna

Diferencijal Dijagnoza hiperbilirubinemije je izuzetno važna postaviti tačnu dijagnozu i propisati adekvatnu terapiju. Skrupulozno prikupljeni podaci o kontaktima pacijenata sa prenosiocima virusa, da li su vršene transfuzije, zloupotreba alkohola, upotreba lijekova, omogućavaju nam da uspostavimo pravac u dijagnostici.

Pojavljuju se simptomi hiperbilirubinemije:

• ikterično bojenje kože i sluzokože;
• svrbež i grebanje na koži mnogo prije pojave ikteričnih manifestacija;
• umor, stanje nalik gripu, bol u zglobovima, dispeptički simptomi - kod hepatitisa;
• specifična bol određena patološkim procesom. Akutni je povezan sa stvaranjem žučnih kamenaca, tupi - sa zagušenjem hepatobilijarnog sistema;
• promjene volumena jetre i slezene kod hemolitičke žutice;
• ascites je tipičan za cirozu;
• obojeni izmet i tamni urin su znakovi kolestaze;
• neoplazme kože u obliku ksantoma - kolestaza i ciroza.

Laboratorijski znakovi pomažu da se utvrdi koji oblik hiperbilirubinemije, šta utječe na njegovo nastajanje, da li se radi o teškoj patologiji sa sljedećim sadržajem hemijskih elemenata:

Laboratorijski znakovi pomažu u određivanju oblika hiperbilirubinemije

1. Smanjenje sadržaja albumina ispod 4 g/l ukazuje na difuzno oštećenje jetre;
2. Povećanje IgG i IgM ukazuje na hronični aktivni hepatitis;
3. Samo IgM je povećan kod primarne bilijarne ciroze;
4. IgA – za alkoholnu cirozu;
5. Smanjenje protrombina;
6. Povećan holesterol sa kolestazom;
7. Visok sadržaj gvožđa kod akutnog hepatitisa – transferin više od 80%, serumski feritin više od 1000 ng;
8. Citoliza pokazuje povećane nivoe glutamat dehidrogenaze i AST (aspartat aminotransferaze);
9. Povećani nivoi transaminaza;
10. Hiperkarbamidemija, što ukazuje na kršenje enzima uključenih u ornitinski ciklus i patološke procese u hepatocitima.

Pigment u urinu isključuje anemiju hemolitičke etiologije i ukazuje na mogućnost opstruktivne žutice, Dubin-Johnsonovog i Rotorovog sindroma. Ako nema pigmenta, kao i proizvoda njegove obrade (urobilin), to ukazuje na potpunu blokadu žučnih kanala.

Proces učenja hardvera:

1. Ehografija i kompjuterska tomografija vizualiziraju patologije jetre;
2. Magnetna rezonanca može otkriti male apscese, čvorove, tumore;
3. Retrogradna holangiopankreatografija otkriva kongestivne lezije žučnih puteva.

Tretman

Terapija hiperbilirubinemije provodi se prema etiologiji i patogenezi.

Kada se poveća koncentracija nekonjugovanog bilirubina u krvi, efikasna je fototerapija. Ova metoda liječenja zasniva se na sposobnosti svjetlosnih zraka da mijenjaju oblik indirektnog bilirubina. Za vrlo kratko vrijeme postaje topiv u vodi i lako se izlučuje iz jetre.

Pri liječenju fototerapijom potrebna je infuziona terapija, posebno kod novorođenčadi, kako bi se spriječilo zgrušavanje krvi.

Terapija karakterističnih pigmentiranih hepatoza:

• Disfunkcija žučne kese liječi se holereticima.
• Pokreću sintezu enzima odgovornih za stvaranje konjugovanog oblika bilirubina. Ovi lijekovi su Phenobarbital i Zixorin (za Gilbert i Crigler-Najjar sindrom).
• Vitaminoterapija se provodi dva puta godišnje u trajanju od 20 dana.
• Zaštitite od preteranog izlaganja suncu.
• Smanjite upotrebu lijekova.
• Izbjegavajte alkohol.
• Uvodi se dijeta br. 5 i uspostavlja se režim ponašanja.

Hiperbilirubinemija u bilo kom obliku nije smrtna kazna za odraslu osobu. Adekvatna terapija i poštivanje uputa liječnika mogu učiniti život pacijenta ispunjenim.

Video

Hiperbilirubinemija novorođenčadi. Simptomi, znaci i metode liječenja.

Za citat: Delyagin V.M., Urazbagambetov A.U. Medicinska podrška pacijentima s porodičnom benignom hiperbilirubinemijom // RMZh. 2008. br. 18. S. 1194

Uvod Porodična benigna hiperbilirubinemija (idiopatska nehemolitička hiperbilirubinemija, benigna hiperbilirubinemija, pigmentna hepatoza) je grupa bolesti bez izraženih promjena u strukturi i funkciji jetre i bez očiglednih znakova hemolize i holestaze, uzrokovane metabolizmom bilirubina. prema ICD-10), koja se manifestuje upornom ili intermitentnom žuticom. Idiopatska nehemolitička hiperbilirubinemija čini veliku grupu stanja čiji je razvoj uzrokovan kršenjem unutarćelijskog transporta bilirubina. Nema znakova hemolize ili bolesti jetre. Većina njih (najvažniji izuzetak je Crigler-Najjar sindrom) je benigna. Ove hiperbilirubinemije nastaju zbog indirektnog i direktnog bilirubina.

Porodična benigna hiperbilirubinemija (idiopatska nehemolitička hiperbilirubinemija, benigna hiperbilirubinemija, pigmentna hepatoza) je grupa bolesti bez izraženih promjena u strukturi i funkciji jetre i bez očiglednih znakova hemolize i kolestaze, uzrokovanih poremećenim metabolizmom bilirubina ( prema ICD-10), koja se manifestuje kao perzistentna ili intermitentna žutica. Idiopatska nehemolitička hiperbilirubinemija čini veliku grupu stanja čiji je razvoj uzrokovan kršenjem unutarćelijskog transporta bilirubina. Nema znakova hemolize ili bolesti jetre. Većina njih (najvažniji izuzetak je Crigler-Najjar sindrom) je benigna. Ove hiperbilirubinemije nastaju zbog indirektnog i direktnog bilirubina.
Indirektne (nekonjugirane) hiperbilirubinemije uključuju Gilbertov sindrom (E 80.4), Crigler-Najjar sindrom (E 80.5), Driscolov sindrom i primarnu porodičnu hiperbilirubinemiju. Direktne (konjugirane) hiperbilirubinemije uključuju Dabin-Jones i Rotor sindrom.
Najčešće stanje u ovoj grupi bolesti je Gilbertov sindrom (GS). GS se opaža kod 3-7% Evropljana, 3% Azijaca i 36% Afrikanaca. Među nosiocima ove osobine 2-7 puta je više muškaraca nego žena. Unatoč širokoj rasprostranjenosti GS u populaciji, ovaj sindrom se ne uzima uvijek u obzir prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze (DD) žutice, a ako se otkrije postavlja se mnoga pitanja u vezi određivanja medicinske taktike.
GS se nasljeđuje autosomno recesivno (a/r) i karakterizira ga intermitentna žutica bez znakova hemolize ili bolesti jetre. Hiperbili-rubinemija je umjerena (ne veća od 6 mg%, u većini - manje od 3 mg%), varira u zavisnosti od dana u sedmici, doba godine, prisutnosti ili odsustva dehidracije, posta, fizičke aktivnosti, interkurentnih bolesti, menstruacije. Često se ne može naći objašnjenje za pojavu žutice. Epizode žutice završavaju same od sebe. Povećanje bilirubina nije uočeno kod više od 1/3 nosilaca gena.
Patogeneza
Nekonjugirana hiperbilirubinemija u GS je uzrokovana smanjenjem aktivnosti enzima bilirubin-uridin difosfat glukoronil transferaza (BUDGT) sistema. BUDGT se nalazi u endoplazmatskom retikulumu hepatocita i pretvara bilirubin u bilirubin monoglukuronid i diglukorohidrid. BUDGT je samo jedan od izoforma uridin glukoronil transferaza (UGT), odgovornih za konjugaciju hormona, neurotransmitera, kancerogena i mnogih drugih jedinjenja.
Gen uridin glukoronil transferaze nalazi se na hromozomu 2 i sadrži 5 egzona. Egzoni 2-5 su konstantne komponente svih UGT izoforma. Egzon 1 kodira specifične regije enzima i ima baznu bazu TATAA. Eksoni 1a i 1d kodiraju regione BUDGT 1A1 i BUDGT 1A2, respektivno. BUDGT 1A1 je odgovoran za potpunu konjugaciju bilirubina. Metabolički značaj BUDGT 1A2 je mali. Ekspresija BUDGT 1A1 zavisi od promotera na poziciji 5’. Dakle, poremećaj glukuronidacije bilirubina zavisi od mutacije u eksonu 1A, njegovom promotoru ili u zajedničkom egzonu. Mutacija u egzonu se sastoji od pojave dvije dodatne baze (TA). Dodavanje novih baza prethodnom TATAA remeti interakciju sa transkripcionim faktorom IID, a ekspresija BUDGT se smanjuje za 30%. U homozigotnim slučajevima, bilirubin monoglukuronid dominira nad diglukoronidom u žuči.
Dodatne mutacije su opisane u promotorskoj regiji (Gly71Arg, Pro364Leu, Tyr468Asp). Kod nosilaca ovih mutacija, koncentracija bilirubina u krvi značajno premašuje normalne nivoe.
Stepen hiperbilirubinemije i kliničke manifestacije GS zavise ne samo od smanjenja aktivnosti BUDGT-a, već i od pridruženih faktora: latentne hemolize, poremećenog intrahepatičnog transporta. Na primjer, mnogi ljudi s TATAA defektom nemaju nekonjugovanu hiperbilirubinemiju, baš kao i pacijenti s granulomatoznom bolešću jetre i smanjenom aktivnošću BUDGT.
Klinička slika
Klinička slika GS je varijabilna. Sindrom je često povezan s generaliziranom displazijom vezivnog tkiva tipa Marfan ili Ehlers-Danlos sindrom. Kod novorođenčadi koja su homozigotna za GS i koja se doje, žutica novorođenčeta je izraženija i traje duže nego kod djece bez GS. Tipično, GS se otkriva tokom puberteta. Očigledno, pojavu ikterusa izaziva dodatna inhibicija glukuronidacije bilirubina polnim hormonima. U starijoj dobi, GS se otkriva u periodu interkurentnih bolesti. U ovom slučaju potrebno je provesti DD sa posthepatičnom hiperbilirubinemijom. Pitanja pacijenta o žutici kod rođaka može pomoći u postavljanju dijagnoze.
Mnogi pacijenti su emocionalni i primjećuju preosjetljivost kože. Prilikom pregleda otkriva se umjerena žutica (obično ikterična sklera na pozadini tupo-ikterične kože, posebno lica). Ponekad se opaža djelomično bojenje nasolabijalnog trokuta, dlanova, pazuha i stopala. Žutica se povećava dehidracijom, gladovanjem, infekcijama (uključujući virusne), konzumiranjem alkohola, teškim fizičkim i mentalnim radom i stresom. Opisuju plamene i pigmentirane nevuse, pigmentaciju očnih kapaka, astenični sindrom (depresija, nemogućnost koncentracije, povećan umor, slabost, loš san, itd.). Vrlo često se pacijenti žale na bolove u trbuhu. Abdominalni sindrom je često multifaktorski i često je povezan s općom anksioznošću. Ne postoji korelacija između prisutnosti ili težine abdominalnog sindroma i stepena hiperbilirubinemije. Kod 50% pacijenata dijagnostikuje se latentna hemoliza (rizična grupa za holelitijazu!) (Sl. 1). Prema našem iskustvu, žučni kamenci se mogu vrlo brzo formirati kod takvih pacijenata.
Veličine jetre i slezene ostaju, u pravilu, normalne. Nema bilirubinurije. Proučavanje jetrenih enzima nema odlučujuću dijagnostičku vrijednost, iako je u rijetkim slučajevima opisano povećanje serumske alkalne fosfataze. Kao i kod drugih vrsta benigne hiperbilirubinemije, histološka struktura jetre je bliska normalnoj. Znakovi disproteinoze i nekroze ćelija jetre se obično ne otkrivaju. Ali oko terminalnih jetrenih venula detektuje se nakupljanje pigmenta sličnog lipofuscinu.
Laboratorijska i diferencijalna dijagnoza Gilbertovog sindroma
Laboratorijska dijagnoza GS zasniva se na biohemijskim studijama. Genetske studije su skupe i nisu široko dostupne.
Test posta. Oštro ograničenje energetske vrijednosti hrane za 48 sati uzrokuje povećanje nivoa nekonjugiranog bilirubina. Tokom 48 sati pacijent prima hranu energetske vrijednosti od 400 kcal/dan. Na dan početka testa, ujutro na prazan želudac i dva dana kasnije, određuje se bilirubin u serumu. Kada poraste za 50-100%, test se smatra pozitivnim. U roku od 24 sata od nastavka normalne ishrane, nivoi nekonjugovanog bilirubina se vraćaju na normalu. Razlozi za povećanje koncentracije nekonjugovanog bilirubina tokom gladovanja još nisu utvrđeni. Koncentracija nekonjugovanog bilirubina tokom gladovanja takođe raste kod pacijenata sa hemolitičkom anemijom ili oboljenjem jetre, ali je stepen povećanja znatno manji. Povećanje koncentracije bilirubina također se opaža uz normalnu kalorijsku prehranu, ali s ograničenom masnoćom. Nakon uzimanja masti, koncentracija bilirubina se brzo vraća u normalu. U savremenim uslovima test natašte se retko koristi.
Nikotinska kiselina u dozi od 50 mg kada se primjenjuje intravenozno u naredna 3 sata dovodi do 2-3 puta povećanja koncentracije nekonjugiranog bilirubina. Mehanizam djelovanja svodi se na osmotsko uništavanje eritrocita, povećano stvaranje bilirubina u slezeni, reverzibilnu inhibiciju BUDGT. Specifičnost uzorka nije dovoljno visoka. Slična reakcija može se pojaviti kod hemolitičke anemije i bolesti jetre.
Fenobarbital i drugi induktori BUDGT normaliziraju koncentraciju bilirubina u plazmi.
Tankoslojna kromatografija nam omogućava da otkrijemo povećanje koncentracije bilirubin monoglukuronida u odnosu na diglukoronid, što je karakteristično za SG.
Klirens lijekova, određen bromosulfoftaleinskim testom, i indocijanin zelenog je smanjen.
Diferencijalna dijagnoza se provodi sa drugim varijantama porodične hiperbilirubinemije (tabela 1).
Crigler-Najjar sindrom = porodična nehemolitička žutica novorođenčadi. Prvi put opisan 1952. Neki vjeruju da je Krieg-le-ra-Nayar sindrom varijanta težih mutacija u istom TATAA segmentu kao u SG. Ovo objašnjava srednje koncentracije bilirubina kod rođaka pacijenata sa Crigler-Najjarovim sindromom. Postoje dva genetski heterogena oblika bolesti.
U prvom obliku, sindrom se nasljeđuje a/r. Zbog skoro potpunog odsustva BUDGT-a. Intenzivan, često kernikterus je uzrokovan 20-30 puta povećanjem indirektnog bilirubina u krvnom serumu. Razvija se u prvim satima i danima djetetovog života. Do izražaja dolaze simptomi oštećenja centralnog nervnog sistema: hipotonija mišića, nistagmus, opistotonus, atetoza, tonične i kloničke konvulzije, zaostajanje u fizičkom i mentalnom razvoju. Hematološki parametri ostaju u granicama normale. Nema birubinurije, broj urobilin tijela u urinu i fecesu je mali. Nema uspjeha s upotrebom fenobarbitala ili glutetimida, induktora mikrosomalnih enzima. Pacijenti rijetko prežive duže od 1,5 godine.
U drugom obliku, sindrom se nasljeđuje a/d. BUDGT je prisutan, iako je aktivnost enzima značajno smanjena. Intenzitet žutice je manje izražen. Kernicterus se ne razvija. Efekat fototerapije i induktora mikrosomalnih enzima je dobar. Nivo indirektne frakcije serumskog bilirubina povećava se 5-20 puta. Žuč je obojena, a u izmetu se otkriva velika količina urobilinogena. Bolesnici žive do 50 godina ili više, ali dugoročno, posebno s kasnim liječenjem, česti su gluhoća, koreatetoza, neuromuskularne i lične abnormalnosti, te hipoplazija zuba.
Driscollov sindrom je porodični oblik prolazne hiperbilirubinemije novorođenčadi zbog steroidnih tijela u majčinoj plazmi koja blokiraju konjugaciju bilirubina. Srodno (ali ne i porodično) stanje je poznato kod nekih dojenčadi, koje može sadržavati nespecificirani faktor koji ometa glukuronidaciju bilirubina.
Dubin-Johnsonov sindrom. Opisano 1954. Prenio a/r. Manifestira se kao kronična nehemolitička žutica s povećanjem razine konjugiranog bilirubina u krvnom serumu. Često počinje tokom puberteta, ali može početi u bilo kojoj dobi. Žutica je kronična ili intermitentna, sadržaj bilirubina ne prelazi 0,06 g/l. Pogoršanje žutice manifestuje se bolom u desnom hipohondrijumu, opštom slabošću, a opaža se akumulacijom infekcija. Tokom remisije, žutica gotovo potpuno nestaje. Jetra je umjereno uvećana i guste konzistencije. U polovini svih slučajeva, slezena je palpabilna. Aktivnost enzima u serumu i testovi funkcije jetre ostaju normalni. Žučni pigmenti se nalaze u urinu. Nema znakova hemolize. Test na bromsulfalein je promijenjen. Kada se propisuje bromsulfalein, njegov sadržaj u krvi brzo opada, da bi potom ponovo porastao; u 90. i 120. minuti koncentracija premašuje onu u 45. minuti, odnosno dolazi do normalnog unosa boje uz otežano oslobađanje iz stanica jetre. Konačna dijagnoza se može postaviti biopsijom punkcije, koja otkriva taloženje krupnozrnog pigmenta nalik melaninu tamno smeđe boje u stanicama jetre. Kod laparoskopije jetra je zelenkastosmeđa, žučna kesa je nepromenjena.
Varijanta Dubin-Johnsonovog sindroma (ili nezavisnog entiteta?) je Burkov sindrom. Otkriva i lipohromnu hepatozu, ali BEZ žutice, iako sa značajnom hepatosplenomegalijom.
Rotor sindrom je opisan 1948. godine. Prenosi se a/r. Javlja se uz preovlađujuće povećanje nivoa konjugovanog bilirubina u krvnom serumu uz normalnu histološku sliku jetre. Bolest se javlja kao dugotrajna žutica sa umjerenim porastom konjugiranog bilirubina uz normalne testove funkcije jetre i dobar kontrast žučne kese tokom holecistografije. DD sa Dubin-Johnsonovim sindromom izvodi se na osnovu biopsije igle, budući da se kod Rotorovog sindroma tamni pigment nikada ne otkriva u stanicama jetre.
Uz ove sindrome, DD Gilles-bertovog sindroma provodi se s općim sindromom žutice, uključujući hemolizu, hematome, akutne i kronične bolesti jetre, rabdomiolizu, neefikasnu eritropoezu i nuspojave lijekova.
Liječenje Gilbertovog sindroma
Pacijenta treba informisati da je GS benigna hiperbilirubinemija, očekivani životni vijek se u prosjeku ne razlikuje od opće populacije. Međutim, može doći do kolelitijaze ili gore navedenih somatskih i psihosomatskih poremećaja, što zahtijeva prilagođavanje režima i, u nekim slučajevima, intervenciju lijekova.
Hospitalizacija nije potrebna za nekomplicirane slučajeve. Kalendar vakcinacije se ne mijenja. Fizička aktivnost treba da bude normalna. Ne bi trebalo da pravite duge pauze u jelu. Ograničenje tečnosti je nepovoljno.
Fenobarbital ili glutetemid induciraju aktivnost BUDGT i mogu se koristiti u kratkim kursevima u nepovoljnim situacijama.
S obzirom na to da kod GS, uz biohemijske poremećaje, pati prijem molekula hepatocitima i transport kroz ćeliju, te postoji rizik od kolelitijaze, kod 15 naših pacijenata koristili smo lijek LIV.52K.
LIV.52K ima široku primenu u gastroenterologiji i hepatologiji, u pedijatriji (kod dece starije od 2 godine, 10-20 kapi 2 puta dnevno) za hronične i akutne hepatitise, disfunkciju bilijarnog sistema i mnoga druga stanja. LIV.52K je kombinovani biljni preparat. Lijek je dostupan u tabletama i kapima, djeca ga lako podnose i ima hepatoprotektivno, antitoksično, protuupalno, koleretsko, antioksidativno i antianoreksično djelovanje. Hepato-protektivni efekat LIV.52K je zbog antioksidativnih i membrano-stabilizujućih svojstava njegovih sastavnih komponenti. LIV.52K stimuliše biosintezu proteina i fosfolipida, pospešuje obnavljanje hepatocita, smanjuje degenerativne, masne i fibrozne promene i pospešuje intracelularni metabolizam. Lijek reguliše nivo proteina plazme u krvi, normalizujući odnos albumin/globulin. Omogućava normalizaciju nivoa plazma transaminaza, holesterola, triglicerida, smanjujući manifestacije dislipidemije. Smanjuje nivo bilirubina i alkalne fosfataze. Povećava sposobnost jetre da skladišti glikogen. Vrlo je vrijedno što lijek poboljšava koloidna svojstva žuči, sprječava nastanak žučnih kamenaca i pomaže u normalizaciji kontraktilne funkcije žučne kese.
Uz primjenu lijeka, opće stanje djece se poboljšalo. Apetit se normalizovao, hiperestezija kože je nestala. U periodu virusnih infekcija nisu uočeni poremećaji u metabolizmu bilirubina. U narednih nekoliko dana nakon početka uzimanja LIV.52K, bol u desnom hipohondrijumu je nestao. Prema ultrazvučnim studijama, fenomen mulja u žučnoj kesi je nestao.