Eliminacija malarije kao masovne bolesti. Malarija

Prevencija malarije u našoj zemlji ima za cilj sprečavanje zaraze građana koji putuju u krajeve gde je malarija endemska, sprovođenje zaštitnih mera na teritoriji naše zemlje od unošenja zaraze, blagovremeno otkrivanje i adekvatno lečenje obolelih, praćenje izlečenih, nošenje provodi kemoprofilaksu i antirelapsno liječenje, provodi mjere istrebljenja vektora infekcije i provodi mjere zaštite od ujeda komaraca.

U spisku aktivnosti u cilju prevencije malarije u našoj zemlji, sanitarno-obrazovni rad je od velikog značaja. Trenutno je u razvoju stvaranje vakcine protiv malarije. Međutim, jasno je da, ako bude stvorena, iz mnogo razloga neće zamijeniti postojeće preventivne mjere protiv malarije.

Zbog nedostatka adekvatnih sistema za liječenje i prevenciju malarije, više od 100 zemalja u Africi, Aziji i Južnoj Americi i dalje su danas najgore regije za malariju.

Rice. 1. Fotografija prikazuje malarijske (lijevo) i nemalarne (desno) komarce.

Podsjetnik o prevenciji malarije za osobe koje putuju u opasne regije

Organizacije i turističke agencije koje šalju zaposlene i organiziraju putovanja u zemlje u kojima je malarija endemska pružaju informacije putnicima o sljedećim pitanjima:

1. mogućnost zaraze malarijom;
2. potreba pridržavanja individualnih mjera zaštite od ujeda komaraca;
3. potreba za hemoprofilaksom koja je efikasna u zemlji domaćinu;
4. poznavanje simptoma bolesti;
5. odmah potražite medicinsku pomoć u slučaju napada groznice, kako tokom boravka u endemskoj zemlji tako i po povratku kući;
6. u nedostatku predmedicinske zaštite u regiji boravka, putnicima se obezbjeđuju antimalarijski lijekovi u kursnoj dozi, a pri boravku u endemskom žarištu 6 mjeseci moraju imati lijekove u količini od 3 kursne doze;
7. potrebu uzimanja antimalarijskih lijekova u preventivne svrhe prije polaska, tokom boravka u regiji i 4 sedmice po dolasku. Znati njihove nuspojave i kontraindikacije;
8. lica koja su uzela Hlorokin U preventivne svrhe treba ih pregledati kod oftalmologa 2 puta godišnje kako bi se pratilo stanje mrežnice.

Antimalarijski lijekovi koji se koriste u profilaktičke svrhe možda ne štite uvijek od malarije. U nekim slučajevima bolest može biti blaga, što može dovesti u zabludu i pacijenta i doktora.

Rice. 2. Nadstrešnica iznad kreveta će vas zaštititi od ujeda komaraca.

Ko treba da se testira na malariju?

Ispitivanju na malariju podliježu sljedeće:

• Dolasci iz endemskih područja čija temperatura raste iznad 37°C 5 i više dana u protekle 3 godine zbog malaksalosti, glavobolje, povećane slezine i jetre, žućenja kože i bjeloočnice, anemije.

• Osobe koje su ranije imale malariju i imale su temperaturu u posljednje 2 godine.
• Povećanje jetre i slezine nepoznatog porekla.
• Osobe koje pate od groznice u posljednja 3 mjeseca nakon transfuzije krvi.
• Osobe koje žive u aktivnom izbijanju ili područjima s visokim rizikom od malarije od bilo koje bolesti praćene groznicom.
• Osobe sa temperaturom koja traje duže od 5 dana nepoznatog porekla.

Rice. 3. Žutilo kože i bjeloočnice znak je oštećenja jetre.

Pravovremena identifikacija pacijenata i racionalno liječenje

Bolesnici sa malarijom se otpuštaju iz bolnice tek nakon negativnih kontrolnih testova krvi.

Hemoprofilaksa malarije

Hemoprofilaksa malarije uključuje davanje antimalarijskih lijekova zdravim osobama prilikom posjete endemskim regijama. Optimalna doza lijeka i njegova redovna upotreba osigurat će uspjeh događaja.

Rice. 5. Lijekovi za prevenciju malarije.

Prevencija malarije u zajednici

Javna prevencija malarije podrazumeva uništavanje polnih oblika malarijskih plazmodija u organizmu obolele osobe kako bi se sprečila infekcija insekata, čime se sprečava dalje širenje infekcije. Primaquin, Quinocid, Bigumal b i plazmicid su predstavnici gazontotropne grupe lijekova koji se koriste zajedno s lijekovima koji utiču na razvojni ciklus malarijskih plazmodija koji se odvijaju u eritrocitima.

Rice. 6. Ženski gametociti (polne ćelije) P. falciparum pod mikroskopom.

Uništavanje komaraca

Malariju uzrokuju malarijske plazmodije, koje ulaze u ljudski krvotok ubodom ženki Anopheles komaraca.

• Lična prevencija malarije uključuje poduzimanje mjera zaštite od.
• Javna prevencija obuhvata niz mjera usmjerenih na uništavanje krilatih oblika insekata u naseljenim mjestima i prirodi, kao i larvi i kukuljica komaraca u njihovim gnijezdištima melioracijom i upotrebom insekticida.

Krilati oblici insekata uništeni u prirodi iu zatvorenom prostoru. U zatvorenom prostoru, plafon, zidovi i prozori oprašuju se prahovima ili emulzijama postojanih insekticida. Tretiranju su podložna zimovališta za komarce: tavani, podrumi, pomoćne zgrade i okućnice.

Kontrola ličinki i kukuljica Suzbijanje komaraca vrši se pomoću zračne i zemaljske opreme, koja se koristi u tretmanu akumulacija i močvara.

Rice. 7. Prije tretmana, sva sumnjiva vodena tijela se detaljno pregledaju.

Ubijanje komaraca insekticidima

Uništavaju se u svim fazama svog razvoja. Na mjestima gdje se gomilaju komarci, prostori se oprašuju ili prskaju insekticidima, za šta se koriste heksahloran ili DDT preparati u obliku aerosola, emulzija ili praha. Obrada mora biti temeljna, redovna i totalna, što nije uvijek moguće postići. Osim toga, komarci često razvijaju otpornost na DDT.

Organofosforna jedinjenja se koriste u borbi protiv komaraca: Karbofos, Diphos, Dichlorvos, Triphos, Temephos, Malathion.

Vrste tretmana insekticidima:

• Kontinuirana obrada provedena u žarištima malarije u prethodnim i tekućim godinama. Svi poslovni, nestambeni i stambeni objekti su predmet obrade.
• Tretman barijere Koristi se za sprečavanje ulaska insekata sa velikih područja njihovog razmnožavanja u velika naselja, za šta se tretiraju kuće prvog reda koje se nalaze na putu leta komaraca.
• Selektivna obrada proizvedeno u zatvorenom prostoru u područjima gdje su prijavljeni slučajevi malarije.

Rice. 8. Suzbijanje komaraca u priobalnom pojasu vodnih tijela.

Rice. 9. Borba protiv komaraca u vodenim tijelima.

Borba protiv larvi i kukuljica komaraca

Borba protiv larvi komaraca provodi se pomoću zrakoplovne i zemaljske opreme. Akumulacije koje se nalaze u radijusu od 3 km oko pogođenog naseljenog područja podliježu tretmanu. Prije tretmana, sva sumnjiva vodena tijela se detaljno pregledaju.

Za razvoj larvi i kukuljica malaričnih komaraca potrebni su posebni uslovi:

• relativno čisto vodeno tijelo,
• prisustvo mikroplanktona za ishranu,
• dovoljan sadržaj rastvorenog kiseonika u rezervoaru,
• minimalni salinitet rezervoara,
• odsustvo jakih strujanja, talasa i talasanja na površini,
• slabo senčenje.

Metode suzbijanja larvi i kukuljica komaraca:

• Mali rezervoari su zatrpani zemljom, drugi su isušeni,
• Velike vodene površine se čiste i podmazuju i prskaju pesticidima.
• U poljima riže se koristi povremeno navodnjavanje - kratkotrajno oslobađanje vode.
• Prevencija životinja se koristi kada su stočne farme smještene između sela i mjesta za uzgoj komaraca. Životinjska krv je dobra nutritivna tvar za odrasle komarce.
• Biološke metode se koriste za suzbijanje larvi i kukuljica malaričnih komaraca u vodenim tijelima koja se koriste za uzgoj usjeva. Na primjer, uzgoj živorodnih riba komaraca ( Gambusia affinis) koji se hrane larvama i kukuljicama komaraca.

Rice. 10. Larva analarnog komarca (slika lijevo) i nemalarnog (slika desno).

Rice. 11. Na fotografiji su gambuzije ribe. Ženka (na slici gore lijevo) i mužjak (na slici dolje lijevo). Na fotografiji desno je riba komarac i larva komarca.

Mehanička zaštita od komaraca

Mehanička zaštita igra važnu ulogu u zaštiti od ujeda komaraca: osiguravanje vrata, predsoblja, prozora i ventilacijskih otvora u stambenim prostorima, korištenje nadstrešnica i zavjesa, te korištenje repelenata.

Od sumraka do zore nosite odjeću koja vam pokriva ruke i noge, a izložena područja tretirajte repelentom. Postavite baldahin preko kreveta. Prilikom noćivanja u šumi ili polju potrebno je napraviti nadstrešnicu od gaze. Nadstrešnica mora imati potrebnu dužinu kako bi se mogla udobno ugurati ispod dušeka.

Jedan od načina prevencije malarije je upotreba lijekova koji odbijaju insekticide (repelenti odbijaju, insekticidi ubijaju). Nanose se na kožu, koriste se za tretiranje odjeće i svih zaštitnih sredstava od napada komaraca - komarnika, zavjesa, zavjesa, vanjskih zidova šatora i sl. Prostorije se tretiraju insekticidnim i repelentnim preparatima. Nadstrešnice od gaze, muslina ili tkanine impregnirane su vodenim emulzijama.

Repelenti su dostupni u obliku krema, masti, losiona, emulzija i aerosola.

Rezidualni insekticidi se dijele na sintetičke i prirodne (eterična ulja nekih biljaka).

Od sintetičkih repelenata, “OFF SMOOTH & DRY”, “OFF Extreme”, “Gardex Extreme”, “Moskidoz”, “Mosquitoll Super Active Protection”, “Medilis Comfort”, “DETA”, “DETA Vokko”, “Ultraton” su u širokoj upotrebi. , “Biban”, “Bayrepel®”, “Permetrin”, “IR3535” itd.

Rice. 12. Sredstva protiv komaraca. S lijeva na desno, aerosoli protiv komaraca “OFF SMOOTH & DRY”, “Off Extreme” i “Gardex Extreme”.

Brz i efikasan način zaštite od komaraca su spirale, insekticidno-repelentne gajtane, koje se koriste na otvorenom ili u dobro prozračenim prostorima - sjenice, nadstrešnice, verande. Dobar učinak postiže se upotrebom tinjajućeg električnog fumigatora.

Pirotehnička sredstva (tablete, dame, briketi) koriste se za obradu zatvorenih prostorija od 15 do 20 m 2.

Rice. 13. Zaštitna mreža za prozore i vrata.

Rice. 14. Nadstrešnica iznad kreveta.

Malarija je antroponotska protozojska bolest s mehanizmom prijenosa koji se prenosi vektorima.

U područjima sa visokim stepenom endemičnosti, gdje je odrasla populacija stekla imunitet, glavni izvor zaraze su djeca.

Mehanizam prijenosa patogena je prenosiv. Nosilac su ženke komaraca iz roda Anopheles (60 vrsta). Zaraznost komarca nakon završetka sporogonije ostaje do njegove smrti, odnosno 1-2 mjeseca.

Osjetljivost nezaraženih ljudi na malariju je univerzalno visoka, ali pojedinci ili etničke grupe imaju genetsku otpornost. Na primjer, negroidne rase nisu osjetljive na P. vivax. Ljudi sa genetskom abnormalnošću u molekuli hemoglobina (HBs – anemija srpastih ćelija) imaju relativnu otpornost na bolest tropske malarije, kod kojih je malarija blaža i nema smrtnosti. Povećanu rezistenciju na P. vivax karakterišu osobe sa genetski uslovljenim nedostatkom enzima G-6PD (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza) u eritrocitima. Novorođenčad rođena od majki sa jakim antimalarijskim imunitetom imaju prirodni imunitet na malariju tokom prva 3 mjeseca života.

U endemskim područjima česte reinfekcije malarijom dovode do razvoja visokog nivoa stečenog imuniteta. Međutim, ako nema ponovljenih infekcija, gubi se. Imunitet na malariju je specifičan za vrstu i soj, u prosjeku traje do 1 godine.

Epidemijski proces. Globalno širenje malarije određeno je područjem distribucije vektora, komarca iz roda Anopheles i temperaturnim faktorom koji regulira završetak procesa sporogonije. Štoviše, temperaturni uvjeti strože ograničavaju širenje malarije, budući da je minimalni temperaturni prag za razvoj malarijskog plazmodija u vektoru 16 ⁰ C, što je više od praga za razvoj larvi Anopheles (10 ° C). Dakle, nosoarea malarije je manja od raspona Anophelesa. Shodno tome, sjeverna granica raspona malarije u Starom svijetu prilično se točno poklapa s izotermom od više od 15 ⁰ C 30 dana godišnje, u Novom svijetu - s ljetnom izotermom od 21 ° C.

Od socio-ekonomskih faktora, najveći utjecaj na formiranje nozoarea malarije imaju ekonomska aktivnost stanovništva (razvoj navodnjavane poljoprivrede, trgovine, razvoj novih zemalja, itd.) i migracije.

Tropska malarija je uglavnom uobičajena u zemljama tropskih i suptropskih zona. Žarišta četverodnevne malarije nalaze se u klasterima u Africi, nekim područjima Centralne i Južne Amerike, Kariba i Jugoistočne Azije. Područje distribucije P. ovale je malo i sastoji se od afričke zone i zone koja se nalazi u jugozapadnoj Aziji i Okeaniji (Nova Gvineja, Filipini, Vijetnam, Tajland).

Zahvaljujući ciljanim antimalarijskim mjerama došlo je do promjena u strukturi nozoarea, smanjila se njegova površina, smanjio morbiditet i mortalitet. Ipak, najintenzivnija endemska žarišta malarije ostaju u afričkim zemljama (Senegal, Mali, Etiopija, Nigerija), Karipskom moru, te na jugu i jugoistoku Azije (Indija, Bangladeš, Pakistan, Vijetnam, Šri Lanka).

Globalna nozoarea malarije je heterogena u smislu endemizma, odnosno prevalencije malarije na određenoj teritoriji.

U skladu sa klasifikacijom SZO (1950) postoje 4 stepena endemske malarije u zavisnosti od vrednosti indeksa slezene (SI) kod dece od 2-9 godina (SI - broj osoba sa uvećanom slezinom među pregledanim ): hipoendemično - SI do 10%; mezoendemija - CI 11-50%; hiperendemija SI 51-75%; holoendemija - SI iznad 75%. Na holo- i hiperendemskim područjima reprodukcija novooboljelih se odvija intenzivno gotovo cijele godine, a epidemijski proces je okarakterisan kao stabilan. Intenzitet razmnožavanja novih slučajeva zaraze u mezo- i hipoendemskim područjima je prilično visok u pojedinim godišnjim dobima, ali epidemijski proces karakteriziraju znaci nestabilnosti. Kod izrazito nestabilnog epidemijskog procesa, incidencija malarije postaje epidemijske prirode, odnosno bilježe se pojedinačni slučajevi unošenja bolesti ili izbijanja ove infekcije.

Žarište malarije je naseljeno područje sa susjednim anofelogenim rezervoarima. Na osnovu aktivnosti epidemijskog žarišta malarije razlikuju se sljedeće vrste izbijanja: pseudofokus - prisustvo slučajeva unošenja bolesti bez mogućnosti prijenosa patogena; potencijal - prisustvo slučajeva uvezene infekcije, postoje uslovi za prenošenje uzročnika malarije; aktivna nova - pojava slučajeva lokalne infekcije s prijenosom patogena malarije, aktivna perzistentna - prisutnost slučajeva lokalne infekcije 3 godine ili više bez prekida prijenosa; neaktivan (oporavljen) - prijenos uzročnika malarije je zaustavljen; u posljednje 2 godine nije bilo slučajeva lokalne infekcije.

Incidencija malarije u bilo kojem dijelu njenog globalnog raspona je sezonska, što je povezano s biologijom njenih vektora i karakteristikama patogena. Sezonalnost širenja malarije određena je temperaturnim faktorom koji pogoduje masovnom razmnožavanju komaraca i završetku sporogonije.

Sezona prenosa malarije je period tokom kojeg je moguće da se ljudi zaraze malarijom ubodom komaraca zaraženih plazmodijumom te godine. Ovaj period počinje od dana kada, usled temperaturnih uslova, može da se završi sazrevanje sporozoita. Njegovo trajanje u zemljama umjerene i suptropske klime je od 1,5 do 6-7 mjeseci. U tropskim zemljama prijenos patogena događa se gotovo tijekom cijele godine.

U endemskim regijama s visokim nivoom endemske malarije, djeca i oslabljeni pojedinci koji nemaju prirodni imunitet češće obolijevaju od malarije.

Incidencija malarije u Rusiji početkom dvadesetog veka. dostigao 3-5 miliona slučajeva, među oboljelima je dominirala trodnevna vivax malarija. Tropska malarija je bila rasprostranjena uglavnom u južnim regijama, posebno u centralnoj Aziji, gdje je činila 63-66% broja oboljelih od malarije. Do 1960. godine, kao rezultat provedbe državnog programa za borbu protiv malarije, stopa incidencije je pala na manje od 0,1 na 100 hiljada stanovnika, a tropska malarija je eliminirana. Zabilježeni su samo uvezeni slučajevi. Ova situacija se smatrala potvrdom eliminacije malarije kao masovne bolesti i prelaska na sljedeću fazu eliminacije malarije u cijelom SSSR-u. Međutim, aktivna žarišta malarije ostala su u Tadžikistanu, Azerbejdžanu i Uzbekistanu.

Situacija malarije u Ruskoj Federaciji 90-ih godina dvadesetog stoljeća počela se mijenjati, što je bilo povezano sa društveno-ekonomskim transformacijama u zemlji. Povećao se i broj “uvezenih” slučajeva iz zemalja ZND i zemalja izvan ZND, kao i broj “lokalnih” slučajeva bolesti. Većina “uvezenih” slučajeva (do 80%) su pacijenti sa trodnevnom malarijom, otkrivenom prvenstveno u velikim gradovima (Moskva, Sankt Peterburg). Na nizu teritorija (Moskva, Rjazanj, Samarska, Volgogradska, Kemerovska oblast, Republika Tatarstan i Baškortostan) registrovani su slučajevi lokalne malarije.

Preventivne i protivepidemijske mjere.

U Ruskoj Federaciji i onim zemljama u kojima je glavni problem u održavanju postignutog malaričnog prosperiteta postala „uvezena“ malarija, epidemiološki nadzor malarije je od najveće važnosti.

Kao masovna bolest u SSSR-u, glavni zahtjevi za prevenciju u našoj zemlji su rano otkrivanje i liječenje oboljelih, kao i kontrola vektora. Za rano otkrivanje oboljelih i nositelja parazita potrebno je testiranje krvi na malariju kod svih febrilnih bolesnika koji dolaze iz područja sklonih malariji i iz inostranstva. Za suzbijanje i istrebljenje larvi koriste se larvicidi (vidi), za istrebljenje krilatih komaraca - uporni insekticidi (DDT, heksahloran, klorofos, itd.), Repelenti (vidi). Prilikom ulaska u područja endemska malarije provodi se individualna kemoprofilaksa. Uzimajte derivate 4-aminohinolina (hlorokin, resokhin, itd.) 0,5 g jednom sedmično dok ste u endemskom žarištu i 4 sedmice nakon napuštanja. Oni koji su se oporavili od malarije podliježu dispanzerskom nadzoru dvije godine.

Prevencija . Za individualnu kemoprofilaksu malarije uzimati 4-aminohinolinske lijekove (chingamin, hlorokin, rezokvin itd.) u dozi od 0,3 g baze dnevno, 2 dana u sedmici (za redom ili u razmacima od 1-3 dana), ukupno 0,6 g. Bigumal se može prepisati i po 0,3 e 2 dana u sedmici. Uzimanje lijekova počinje 2 sedmice prije izbijanja malarije i nastavlja se 3-4 sedmice nakon izlaska iz nje. Budući da kemoprofilaksa ne pruža lijek za malariju, preporučuje se tijek liječenja nakon napuštanja hiperendemskih žarišta malarije.

U nedavnoj prošlosti, borba protiv malarije je praktično bila usmjerena samo na smanjenje incidencije. Istovremeno, godišnje su se provodile radno intenzivne i skupe, ali neefikasne mjere za istrebljenje vektora. Bonifikacija (čišćenje akumulacija od vegetacije i nanosa, likvidacija malih akumulacija bez privrednog značaja), rekultivacija (regulacija vodnog režima područja - izgradnja drenažnih kanala, drenaža i dr.), zauljivanje, tretman pariskog zelenila i drugih anofogenih rezervoari za njihovo oslobađanje od larvi komaraca (delavacija) su samo za relativno kratko vrijeme i na ograničenim područjima dali određeni uspjeh.

Od 1944-1945 Kako bi istrijebili krilate komarce iz roda Anopheles, počeli su prskati prostore (stambene i poslovne zgrade) postojanim insekticidima (DDT, heksahloran, klorofos, itd.). Upotreba perzistentnih insekticida skraćuje životni vijek ženki komaraca toliko da one ne prežive sve dok se sporozoiti ne pojave u njihovim pljuvačnim žlijezdama. To dovodi do prestanka prijenosa infekcije. Praktični značaj perzistentnih insekticida u borbi protiv krilatih komaraca iz roda Anopheles leži u njihovoj visokoj epidemiološkoj djelotvornosti, uporednoj jeftinosti i niskom intenzitetu rada. Prostorije se tretiraju 1-2 puta u sezoni, potrošnja DDT-a je 1-2 g/m2. Uništavanje krilatih komaraca insekticidima sa dugim rezidualnim efektom je superiornije u epidemiološkoj efikasnosti od bilo koje poznate antimalarijske mjere.

Stručni komitet SZO za malariju je 1953. godine zagovarao izvodljivost eliminacije malarije u cijelom svijetu, a 1955. godine 8. Skupština SZO je usvojila posebnu odluku o ovom pitanju. Program iskorjenjivanja malarije ima četiri faze: pripremnu, napadnu, konsolidaciju i održavanje. Pripremna faza ne bi trebalo da traje duže od godinu dana; U ovom trenutku se razjašnjava epidemiološka situacija, izrađuje akcioni plan, regrutuje i priprema osoblje, oprema i transport. Tada počinje faza napada, obično traje 3-4 godine, tokom kojih se prostorije potpuno obrađuju. Prelaze u fazu konsolidacije kada incidencija malarije na zaštićenoj teritoriji ne prelazi 5 slučajeva na 10.000 stanovnika; traje 3 godine, tokom kojih se eliminišu rezidualna žarišta malarije, organizuje epidemiološki nadzor i krvna ispitivanja stanovništva (najmanje 10% u najugroženijim područjima). Ako se ne identifikuju novi lokalni slučajevi malarije, počinje faza održavanja; ne zahtijeva posebno osoblje i provodi se postojećom medicinskom mrežom. Liječenje oboljelih od malarije provodi se u svim fazama. Masovna primjena lijekova (kemoprofilaksa) koristi se kada je to indicirano. Larvicidne mjere su ograničene na područja gdje tretman u zatvorenom prostoru nije dovoljno efikasan.

Nedostatak programa SZO za iskorjenjivanje malarije je poznato potcjenjivanje napora da se aktivno identificiraju pacijenti i liječe; ovo otežava implementaciju programa.

Prvi pomen u evropskoj literaturi o liječenju intermitentnih groznica ekstraktom iz kore cinchona drveta datira iz 1643. godine. Francuski hemičari P. J. Pelletier i J. B. Caventou 1820. izolovali su alkaloid kinin u čistom obliku. Schuleman, Schonhofer i Wingler proizveli su prvi sintetički lijek protiv malarije, plazmohin, 1926. godine. Godine 1931. O. Yu. Magidson, I. T. Strukov, G. V. Chelintsev i I. L. Knunyants sintetizirali su plazmocid, 1933. I. L. Knunyants, G. V. Chelintsev, A. Malaria Grigorovsky i S. V. Benevolenskaya - Akrikhin.

Švajcarac P. N. Muller je 1939. godine otkrio insekticidno dejstvo DDT-a, sintetizovanog 1874. godine, što je omogućilo početak rada na suzbijanju vektora malarije. 1944. paludrin je sintetizovan u Engleskoj, 1945. u SAD - prvi od 4 derivati ​​aminokinolina - hlorokin.

Distribucija i statistika

Drevnim primarnim žarištem malarije smatra se tropska Afrika, odakle se bolest proširila na Indiju, Kinu i Indokinu, te dolinom Nila u Mezopotamiju i mediteranske zemlje. Prema V. V. Favreu, malarija je u Rusiju donijeta iz Irana.

Sjeverna granica raspona malarije dostigla je 49° sjeverne geografske širine u Sjevernoj Americi i 64° sjeverne geografske širine u Evropi i Aziji; južna granica dostigla je 33° južne geografske širine u Južnoj Americi, 31° južne geografske širine u Africi i 20° južne geografske širine u Australiji. Unutar ovih granica, malarija je bila odsutna u visokim planinskim i pustinjskim područjima, na brojnim ostrvima u Tihom i Atlantskom okeanu, na kojima ne žive Anopheles komarci. Najviše locirana žarišta malarije zabilježena su na nadmorskoj visini od 3500 m sjeverno od 49-64° sjeverne geografske širine i južno od 33-20° južne geografske širine, prijenos malarije ne dolazi zbog nedostatka topline za razvoj plazmodijum u telu komaraca.

Nije utvrđeno da P. falciparum ima svojstva prilagođavanja za postojanje izvan zone tople klime. Uz značajan uvoz tropske malarije, epidemije su se javljale u nekim vrućim godinama na geografskim širinama kao što je 61° sjeverne geografske širine (grad Solvyčegodsk, SSSR) i na visinama od 2590 metara nadmorske visine (Kenija). Stabilna granica areala P. falciparum na sjevernoj hemisferi bila je na 45-50° sjeverne geografske širine, na južnoj hemisferi - na 20° južne geografske širine

Raspon P. malariae je ograničen na 53° sjeverne geografske širine (Holandija) i 29° južne geografske širine (Argentina). Karakterizira ga izraženo gniježđenje žarišta četverodnevne malarije; U mnogim područjima gdje su tercijanska i tropska malarija endemične, kvartarna malarija je odsutna.

Malarija je imala ogroman uticaj na živote mnogih naroda. Tako je do početka 30-ih godina 20. veka u svetu svake godine od malarije obolevalo oko 700 miliona ljudi, od kojih je oko 7 miliona umrlo

Ciljana borba protiv malarije, vođena u 20. vijeku u mnogim zemljama svijeta, a posebno u SSSR-u, značajno je promijenila situaciju.

Davne 1921. godine u RSFSR je uvedena obavezna registracija oboljelih od malarije, au narednim godinama postavljen je zadatak da se značajno smanji učestalost malarije, suzbije izbijanje bolesti i smanji invalidnost od malarije. To je i postignuto. kompleksom antimalarijskih mjera koje su razvili sovjetski naučnici (E. I. Martsinovski i drugi) i sproveli sovjetski zdravstveni organi.

SSSR je 1949. godine postavio zadatak eliminacije malarije kao masovne bolesti (smanjenje intenzivne stope incidencije malarije ispod 10 na 10.000 stanovnika). Visoka efikasnost metoda borbe protiv malarije (Slika 1), posebno efikasan tretman pacijenata, upotreba perzistentnih kontaktnih insekticida za borbu protiv krilatih Anophelesa, omogućili su da se postigne eliminacija malarije kao masovne bolesti u cijelom SSSR-u do 1952. (intenzivna stopa incidencije malarije 9,8 na 10.000 stanovnika).

Velike promjene u učestalosti malarije dogodile su se u cijelom svijetu tokom implementacije globalnog programa njene eliminacije, započetog 1955. godine pod pokroviteljstvom SZO. U prvih 10 godina (1956-1965) ostvaren je značajan napredak na svim kontinentima osim Afrike. Ogromne zone bez malarije pojavile su se u Evropi, Indiji, SAD-u, Karipskim ostrvima, Meksiku i Venecueli.

Nakon toga se proces eliminacije malarije usporio i na kraju praktično zaustavio. U 70-im godinama, bolesti od malarije ponovo su uočene u ranije zdravim područjima Irana, Iraka, Turske i Sirije. Malarija je postala veliki zdravstveni problem u Indiji, Šri Lanki i Burmi; njegova incidencija je naglo porasla na Tajlandu, Filipinima i nizu zemalja Centralne i Južne Amerike. Na teritorijama Evrope, Sjeverne Amerike i Japana, koji su očišćeni od malarije, povećan je broj uvezenih slučajeva malarije, što je praćeno razvojem izbijanja bolesti, porastom mortaliteta i porastom vakcinacije. indukovana malarija.

Broj oboljelih od malarije u svijetu 1976. godine iznosio je 150 miliona ljudi. Tropska malarija čini 50% svih slučajeva bolesti, trodnevna malarija 43% i četverodnevna malarija 7%. U Africi (svjetski „epicentar“ malarije), prema nepotpunim podacima, godišnje se registruje od 2 do 17 hiljada bolesti na 100.000 stanovnika. U brojnim zemljama u tropskoj Africi, bolesti od malarije čine u prosjeku preko 12% ukupnog morbiditeta.

Stopa smrtnosti koja je direktno povezana sa malarijom iznosi približno 1%. Više od milion ljudi godišnje umre od malarije, uglavnom u tropskoj Africi. Tokom katastrofalnih epidemijskih naleta, stopa smrtnosti od malarije dostigla je 3-5%, u nekim područjima i naseljima - 20-40%. P. falciparum je uzrok 98% svih smrtnih slučajeva od malarije.60-70-ih godina najveća smrtnost od tropske malarije zabilježena je u Evropi i SAD; za period 1967-1972 u Evropi je iznosio 2,7% (u UK 1970-1973 - 5,2%), u SAD - 8,4%. Razlog tome je nedostatak imuniteta kod većine pacijenata i netačna ili zakasnela dijagnoza bolesti.

Neuspesi programa iskorenjivanja malarije u svetu povezani su sa nizom faktora: inflacijom koja je zahvatila kapitalistički svet, smanjenjem finansijske podrške razvijenih kapitalističkih zemalja, nestašicom i porastom cena insekticida, pojavom otpornosti u vektorima na insekticide i u patogenima malarije na lijekove, nedovoljan broj obučenog osoblja i loše stanje zdravstvenih usluga u nekim zemljama.

Sovjetski građani koji putuju u zemlje endemske malarije izloženi su riziku od infekcije: u tropskoj Africi - uglavnom P. falciparum, rjeđe P. ovale i P. malariae i vrlo rijetko P. vivax; u sjevernoj Africi - P. vivax; u Aziji - uglavnom P. vivax, rjeđe P. falciparum (u Nepalu i na Filipinima - P. malariae); u Srednjoj i Južnoj Americi - uglavnom P. vivax, rjeđe P. falciparum.

Etiologija

Uzročnici malarije su jednoćelijski mikroorganizmi koji pripadaju tipu Protozoa, klasi Sporozoa, redu Haemosporidia, porodici Plasmodiidae, rodu Plasmodium. Postoje 4 poznate vrste uzročnika malarije kod ljudi: Plasmodium vivax (Grassi et Feletti, 1890) Labbe, 1899 - uzročnik trodnevne malarije; Plasmodium malariae (Laveran, 1881) Grassi et Feletti, 1890 - uzročnik kvartanske malarije; Plasmodium falciparum Welch, 1897 - uzročnik tropske malarije; Plasmodium ovale Stephens, 1922 - uzročnik ovale malarije.

Uzročnici malarije razlikuju se po nizu karakteristika: virulenciji, otpornosti na efekte hemoterapijskih lijekova, trajanju inkubacionog perioda, imunološkim karakteristikama, sposobnosti zaraze komaraca i dr.

N.A. Saharov je 1889. godine dao prvi detaljan opis uzročnika tropske malarije, a 1893. opisao je flagelarna tijela kao faze razvoja malarijskih plazmodija. Godine 1890. D. Grassi i R. Feletti dali su prvi odvojeni opis uzročnika trodnevne malarije - P. vivax i uzročnika četverodnevne malarije - P. malariae. Welsh (W. N. Welch) je 1897. predložio naziv vrste "falciparum" za patogena tropske malarije. Godine 1922, J. W. W. Stephens je predložio naziv i opisao morfologiju i razvoj P. ovale.

Patogene malarije karakteriše složen razvojni ciklus sa promjenom domaćina (slika 1 u boji). Aseksualni razvoj (šizogonija) se javlja u ljudskom tijelu, seksualni razvoj (sporogonija) se javlja u tijelu ženki komaraca iz roda Anopheles (vidi kompletno znanje Anopheles).

U ljudskom tijelu razlikuju se dvije faze razvoja uzročnika malarije: u ćelijama jetre - egzoeritrocitna (ekstraeritrocitna, tkivna) šizogonija i u eritrocitima - eritrocitna šizogonija.

Membrana eritrocita se invaginira na mjestu vezivanja merozoita P. vivax samo u slučajevima kada su izoantigeni Duffy grupe (Fya ili Fyb) prisutni na površini eritrocita. Membrana eritrocita koji nemaju izoantigene Duffy grupe nakon vezivanja merozoita P. vivax nije invaginirana i ne dolazi do šizogonije eritrocita. Takva crvena krvna zrnca se vrlo često nalaze među aboridžinima zapadne Afrike, zbog čega su otporna na trodnevnu malariju, iako se lako zaraze drugim vrstama ljudskog plazmodija.

Trajanje shizogonije kod P. vivax, P. ovale i P. falciparum je 2 dana, kod P. malariae - 3 dana

Trajanje sazrijevanja gametocita (gametocitogonije) kod P. vivax, P. ovale i P. malariae je nekoliko sati duže od trajanja eritrocitne šizogonije. Gametociti P. falciparum sazrijevaju tek nakon 10-12 dana.Zreli gametociti ne prolaze dalje promjene u ljudskom tijelu i, ako ne uđu u tijelo komarca, umiru: gametociti P. vivax, P. ovale i P. malariae - nekoliko sati nakon dostizanja zrelosti, P. falciparum - nekoliko sedmica kasnije.

Membrana eritrocita, u kojoj se uzročnici malarije nalaze u različitim fazama šizogonije i gametocitogonije kod P. vivax, P. ovale i P. malariae, kao i prstenasti trofozoiti i gametociti P. falciparum, ne podliježu promjene. Na membrani eritrocita narednih (nakon prstenastih trofozoita) faza razvoja P. falciparum nalazi se izbočina koja ima afinitet za endotel kapilara unutrašnjih organa, gdje se zadržavaju. Stoga je u perifernoj krvi obično moguće otkriti sve faze šizogonije i gametocitogonije P. vivax, P. ovale i P. malariae i samo prstenaste trofozoite i gametocite P. falciparum.

Epidemiologija

Po pravilu, u svakoj zemlji, zoni, na određenoj teritoriji postoje 1-2 vrste vektora, a na celoj zemlji - 25 - 30 vrsta vektora koji određuju glavnu pojavu malarije. Neki od vektora malarije (A. gambiae, A. punctulatus, A. leucosphyrus, A. barbirostris, A. umbrosus) čine komplekse tzv. vrsta. Na primjer, kompleks A. gambiae sastoji se od 6 vrsta koje nemaju apsolutne karakteristične morfološke (vanjske) karakteristike i identificiraju se samo po svom hromozomskom skupu. U isto vrijeme, vrste uključene u kompleks razlikuju se po ponašanju i sposobnosti prenošenja uzročnika malarije

Najefikasnijim prenosiocima malarije iz kompleksa A. gambiae smatraju se A. funestus u tropskoj Africi i A. punctulatus u Papui Novoj Gvineji. Ovi komarci su vrlo osjetljivi na infekciju Plasmodium Malaria kod ljudi, veliki postotak njih preživi do epidemijski opasne dobi (odnosno do pojave sporozoita u pljuvačnim žlijezdama), odlikuju se visokim stepenom antropofilnosti (tj. preferencijalno se hrane ljudskom krvlju) i endofilnost (napadaju ljude uglavnom u stambenim područjima). Raspon ovih vektora uključuje teritorije sa najvišim nivoom malarije-holoendemičnih populacija. Hiperendemična žarišta stvaraju A. darlingi i A. albimanus u Južnoj i Centralnoj Americi; A. fluviatilis, A. culicifacies, A. sundaicus, A. maculatus i A. minimus u jugoistočnoj Aziji; A. labranchiae, A. sacharovi, A. sergenti, A. stephensi i A. superpictus na Mediteranu, Bliskom i Srednjem istoku. U SSSR-u, efikasni vektori malarije uključuju A. maculipennis (sa podvrstama), A. sacharovi, A. superpictus i A. pulcherrimus.

Ovisno o društvenim i prirodnim uvjetima koji pospješuju ili ometaju širenje malarije, pri svakoj epidemiji uspostavlja se određeni nivo intenziteta prijenosa. U mnogim zemljama sa toplom klimom, ovaj nivo ostaje nepromenjen decenijama. Kao rezultat toga, nastala su i postoje žarišta malarije sa određenim stepenom infestacije (endemski nivo) i karakterističnom imunološkom strukturom populacije.

Rizik od zaraze malarijom u žarištu određuje se ovisno o vrsti endema. Rizik od infekcije karakterizira vjerovatnoću da će stanovnik određene epidemije biti napadnut od strane zaraženog komarca. Holo i hiperendemična žarišta malarije imaju visok rizik od infekcije, mezo i hipoendemična žarišta imaju prosječan i nizak rizik od infekcije. Rizik od infekcije inicijalno svojstven žarištu ovog tipa može se značajno smanjiti planiranim antimalarijskim mjerama.Struktura područja malarije prema riziku od infekcije koji se razvio do 1972. godine prikazana je na slici 3.

Među prirodnim faktorima, na širenje malarije utiču klima, teren i vegetacija. Temperaturni uslovi su od najveće važnosti u razvoju akvatičnih stadijuma komaraca Anopheles. Razvoj larvi najhladnootpornijih vrsta komaraca nemoguć je pri temperaturama vode ispod 10°. Temperaturni faktor ograničava širenje uzročnika malarije, budući da se završetak ciklusa sporogonije u tijelu nosioca događa pri određenoj temperaturi zraka (tabela).

Temperatura zraka također utiče na trajanje gonotrofnog ciklusa komaraca, počevši od sisanja krvi i završavajući polaganjem jaja. Pri visokim temperaturama (od 25 do 30°) trajanje gonotrofičnog ciklusa je 2 dana; na nižim nivoima - do 7 dana ili više. Tokom perioda sporogonije, ženka komarca prolazi kroz nekoliko gonotrofnih ciklusa. Fiziološki stare ženke komaraca, koje su završile nekoliko gonotrofnih ciklusa, predstavljaju najveću epidemiološku opasnost, jer je vjerovatnoća da će imati sporozoite posebno velika. Temperaturni uslovi sporogonije određuju i intenzitet zaraze ženki komaraca malarijskim plazmodijama. Pri visokim temperaturama nastaje veći broj oocista i, posljedično, sporozoita.

Tako se u toplijim zemljama nosilac malarije češće hrani ljudima, relativno veliki dio njegove populacije preživi do zaraznog stanja i intenzivnije je zaražen uzročnikom malarije.Sve se to odražava na epidemijski proces, intenzitet koji je u zemljama sa toplom klimom desetine i stotine puta veći nego u zemljama sa umerenom klimom. U vrućim klimama, padavine utiču na mjesto razmnožavanja i broj vektora, određujući geografsku i sezonsku rasprostranjenost malarije.Tokom kišne sezone razmnožavanje komaraca obično opada ili gotovo prestaje i njihov broj naglo opada. Uz pomoć vjetra, neki komarci (na primjer, A. pharoensis) mogu se raspršiti na desetine i stotine kilometara od mjesta razmnožavanja, pa čak i uzrokovati izbijanje malarije.

Prenos malarije opada sa povećanjem nadmorske visine i obično prestaje na većim visinama; U većini planinskih područja nema endemske malarije. Najveći broj vektorskih vrsta na bilo kojoj geografskoj širini ograničen je na niske i umjerene nadmorske visine od oko 1000 metara nadmorske visine. S povećanjem nadmorske visine fauna komaraca Anopheles se iscrpljuje, a na vrlo velikim nadmorskim visinama njihovo razmnožavanje je moguće samo u tropskim i suptropskim zonama, ali čak i ovdje se ne događa na visinama iznad 3500 metara. Teren određuje sistem vodotoka, a time i prisustvo, površinu i vrstu rezervoara pogodnih za naseljavanje larvi Anophelesa, kao i ljudski razvoj teritorije.

Vegetacija može postati prirodna barijera za prijenosnike malarije, ali pod određenim uvjetima može doprinijeti i razmnožavanju komaraca.

Od društvenih faktora, ekonomska aktivnost i ljudska migracija imaju najveći uticaj na formiranje rasprostranjenosti malarije. Uništavanje šuma, navodnjavanje novih zemljišta, izgradnja željeznica i autoputeva itd. dovela je do stvaranja ogromnog broja malih vodenih površina - legla komaraca Anopheles, a migrirajuća populacija je donijela malariju u područja koja su ranije bila slobodna od ove bolesti. Uslovi prof ljudske aktivnosti koje povećavaju kontakt sa vektorom mogu uzrokovati relativno veće širenje malarije u određenim zanimanjima. grupe ljudi, uglavnom među ljudima koji rade u blizini anofelogenih rezervoara, na otvorenom i noću.

Epidemije malarije mogu nastati kada se efektivni vektor unese u područje gdje ga je ranije nije bilo. Dostava brodom na ostrvo. Mauricijus A. gambiae i A. funestus izazvali su epidemiju malarije 1867-1868, tokom koje je zabilježeno 43 hiljade smrtnih slučajeva; Uvoz A. gambiae iz Afrike u Brazil 1930-ih doveo je do epidemije malarije, a od 100 hiljada oboljelih, 14 hiljada je umrlo.

Patološka anatomija

Oblici malarije uzrokovane plazmodijumom različitih vrsta, iako imaju mnogo zajedničkog, razlikuju se po nekim značajnim karakteristikama.

Posljedica povećanog funkcionalnog opterećenja, kao i nadražujućeg djelovanja produkata raspadanja i stranih tvari, je hiperplazija tkivnih elemenata slezene i jetre s povećanjem veličine ovih organa. Uz česte recidive i nedostatak liječenja, uočava se skleroza pulpe s proširenjem sinusa. U akutnom stadijumu invazije tkivo slezine je veoma rastresito, puno krvi, a kapsula tanka i napeta. Pukotine organa moguće su uz manju traumu, pa čak i bez jasnih razloga. Kasnije se kapsula zgušnjava, a pulpa postaje grublja, poprima gustu, mesnatu konzistenciju, koja se zadržava čak i kada pigment potpuno nestane. Težina slezene može prelaziti 1 kilogram, povremeno dostižući 5-6 kilograma ili više.

Izrazito povećanje jetre je uglavnom zbog hiperplazije retikuloendotelnih ćelija i pletora. U budućnosti je moguća fibroza - difuzna proliferacija vlaknastog vezivnog tkiva između lobula i između hepatocita, ali se ne primjećuju fenomeni karakteristični za tipičnu cirozu jetre.

Morfološke promene u drugim organima i tkivima tokom trodnevne malarije su manje stalne i uzrokovane su uglavnom anemijom, često dostižući veoma značajan stepen. Jedan od uslova koji nepovoljno utiče na regeneraciju krvi je svojstvo P. vivaxa da se taloži pretežno u mladim crvenim krvnim zrncima – retikulocitima.

Patološka anatomija četverodnevne malarije u osnovi je slična anatomiji trodnevne malarije.

Nakupljanje inficiranih crvenih krvnih zrnaca u pojedinim organima (s izuzetkom mozga), u pravilu, ne uzrokuje značajnija oštećenja. Uzrok smrti kod tropske malarije najčešće je oštećenje centralnog nervnog sistema.Mnogi istraživači su uočili da je kod pacijenata koji su umrli od malarijske kome kapilarna mreža mozga skoro potpuno ispunjena crvenim krvnim zrncima inficiranim šizontima P. falciparum. Izgled mozga i malog mozga pacijenata umrlih od malarijske kome najkarakterističniji je kada je dubok gubitak svijesti trajao oko 24 sata.U takvim slučajevima korteks, a dijelom i bijela tvar mozga, su smeđe-sive boje. boja. Neobična obojenost nervnog tkiva jasno je vidljiva čak i kod rane smrti pacijenata, ali ima nešto drugačiju, neku vrstu plavkaste nijanse. Zajedno s promjenom boje primjećuje se izglađivanje brazdi i spljoštenje vijuga, što ukazuje na povećanje volumena mozga. Vrlo često se u moždanoj materiji nalaze precizna krvarenja, ponekad brojna. Nastaju uglavnom na granici između korteksa i bijele tvari hemisfera, u unutrašnjim kapsulama i u corpus callosum, kao i u korteksu i području zupčastih jezgara malog mozga.

Trajanje invazivnog procesa uzrokovanog P. falciparum u ljudskom organizmu rijetko prelazi 1 godinu, a uzrokovanog P. vivax i P. ovale - dostiže 2 godine, rijetko 4-5 godina, P. malariae - 2-3 godine, ponekad i desetine godina. Period inkubacije ovisi o vrsti patogena. Kod tropske malarije traje 6-31 dan, kod trodnevne malarije izazvane P. vivax sa kratkom inkubacijom - 7-21 dan, izazvane P. vivax sa dugom inkubacijom - 6-13 meseci, kod ovalne malarije - 7 -20 dana, sa periodom od četiri dana - 14-42 dana. Uz neadekvatnu kemoprofilaksu, period inkubacije može se značajno produžiti. Prodromalni fenomeni, koji se ponekad primećuju tokom primarne infekcije, manifestuju se slabošću, pospanošću, glavoboljom, slabom temperaturom, često praćenom groznicom pogrešnog tipa. Nakon 3-4 dana javlja se karakterističan napad, tokom kojeg se razlikuju tri kliničke faze: zimica, groznica, znoj. Tokom prve faze, pacijent osjeća bol u mišićima, posebno u udovima i donjem dijelu leđa, glavobolju (pogledajte kompletno znanje), a ponekad i povraćanje. Koža postaje hladna i plavkasta. Puls se ubrzava, disanje je plitko. Trajanje zimice je od 30-60 minuta do 2-3 sata ili više. Tokom vruće faze, koja traje od nekoliko sati do 1 dana ili više, opšte stanje se pogoršava. Temperatura dostiže visoke cifre (40-41°), lice pocrveni, javljaju se otežano disanje, uznemirenost, a često i povraćanje. Glavobolja se pogoršava. Ponekad se javlja delirijum i kolabirano stanje. Količina urina se smanjuje (pogledajte kompletno znanje Oligurija). Završetak napada je određen padom temperature na normalne i subnormalne brojke i praćen je pojačanim znojenjem (pogledajte kompletno znanje), u trajanju od 2-5 sati, a zatim nastupa dubok san. Generalno, napad traje 6-10 sati, ponekad i duže. Nakon toga, 1-2 dana, ovisno o vrsti patogena, ostaje normalna temperatura, ali pacijent osjeća slabost, koja se povećava nakon svakog napada. Napadi se obično javljaju u isto vrijeme, ali ponekad ranije ili kasnije. Često se tokom bolesti pojavljuju herpetični osipi (vidi Herpes), urtikarija (vidi kompletan korpus znanja) ili (kod tropske malarije) krvarenja, često u obliku petehija (vidjeti kompletno znanje). Nakon niza napada, pacijentova koža dobiva karakterističnu blijedožutu nijansu. U teškim slučajevima bolesti može doći do oticanja. Nakon 3-4 napada povećavaju se jetra i slezena. Splenomegalija (pogledajte kompletno znanje) je važan dijagnostički simptom, međutim, u teškim slučajevima bolesti, veličina slezene ostaje normalna. Kod osoba starosti 40-50 godina, sa bilo kojim oblikom malarije, splenomegalija je manje izražena. Neadekvatnim liječenjem i ponovljenim infekcijama slezena može dostići velike veličine (hipersplenizam), razvijaju se anemija i leukopenija. Oštećenje jetre (vidi kompletan korpus znanja), uočeno kod većine pacijenata, manifestuje se njenim povećanjem, bolom, često žuticom (videti kompletno znanje), povećanom količinom direktnog bilirubina (videti kompletno znanje Hiperbilirubinemija) i aktivnošću transaminaza, snižen holesterol (pogledajte kompletno znanje o hipoholesterolemija). Promene u kardiovaskularnom sistemu (tahikardija, prigušeni srčani tonovi, hipotenzija, sistolni šum na vrhu i bazi srca) primećuju se uglavnom tokom napada. U teškim oblicima, distrofija miokarda se razvija kod oslabljenih i nepravilno liječenih pacijenata (vidjeti kompletno znanje). Oštećenje bubrega najčešće se manifestuje kao febrilna proteinurija, koja je prolazna. Kod teške tropske malarije u pravilu se javlja akutni prolazni nefritis s dominantnim oštećenjem tubula, a rjeđe - kronični bubrežni sindrom, etiološki povezan s invazijom P. malarije. Poremećaj gastrointestinalnog trakta tokom napada ukazuje na smanjenje apetita i poremećaj stolice, koji nestaju nakon što se eliminišu akutni napadi bolesti. Oštećenje centralnog nervnog sistema manifestuje se glavoboljom, posebno intenzivnom kod tropske malarije, mučninom i povraćanjem. Na vrhuncu napada mogu se javiti febrilni delirijum, vegetativne neuroze i psihoze. Na nadmorskoj visini, a ponekad tek na kraju febrilnog perioda, u krvi se otkrivaju leukopenija s neutropenijom, relativna limfocitoza i monocitoza. Nakon nekoliko napada, razvija se hemolitička anemija (pogledajte kompletno znanje Hemolitička anemija), polihromatofilija i retikulocitoza. Bez liječenja, napadi se mogu ponoviti 10-12 puta ili više i spontano prestati (ali ne kod tropske malarije), ali ne dolazi do potpunog oporavka. Na kraju latentnog perioda, koji traje od nekoliko sedmica do 2-3 mjeseca, počinje period recidiva, koji u kliničkim manifestacijama u velikoj mjeri ponavljaju kliniku primarnih napada. Malarija kod trudnica ima težak tok, posebno tropska malarija. Često se razvijaju maligni oblici, praćeni teškim oštećenjem centralnog nervnog sistema, jetre, bubrega, akutnom hemolizom i prekidom trudnoće (pobačaji, prevremeni porođaj, intrauterina smrt fetusa). Posljedica neadekvatno liječene malarije mogu biti rezidualni efekti u vidu hiporegenerativne anemije, splenomegalije, dostižući značajan stepen i praćene pancitopenijom, vegetativnim neurozama. Trodnevna malarija u većini slučajeva je umjerene težine. U tipičnom toku, napadi se javljaju svaki drugi dan (Slika 4, a), ali može postojati i dnevna vrsta groznice (Slika 4, 6). Tokom prvih 3-6 dana temperatura može biti nepravilna ili konstantna. Nakon toga, napad se nastavlja 6-10 sati nakon čega slijedi apireksija. Napadi se obično javljaju ujutro. Završetak paroksizma je praćen obilnim znojenjem. Trodnevnu malariju na otocima zone zapadnog Pacifika karakterizira teži tok, karakteriziran čestim relapsima i manjom osjetljivošću patogena na 8-aminokinolinske lijekove. Četvorodnevna malarija je benigna. Napadi se javljaju nakon 2 dana apireksije (Slika 4, c). Ponekad se zapažaju dvostruki napadi - dva dana zaredom nakon čega slijedi period apireksije (jedan dan), rijetko svakodnevno. Napadi su duži nego tokom trodnevne malarije, a njihov broj je posebno velik u odsustvu liječenja. Karakteristični su česti recidivi, a moguća je amiloidno-lipoidna nefroza. Tropsku malariju karakterizira najteži tok, veća varijabilnost kliničkih manifestacija, ali kraće trajanje. Karakteriziran je nepravilnim tipom temperaturne krive (slika 4, d). Drhtavica je manje izražena i može biti potpuno odsutna. Znojenje je neznatno. U nekim slučajevima groznica poprima trodnevni karakter, ali su napadi mnogo duži (24-36 sati), a periodi apireksije su kratki. Javljaju se jake glavobolje, često povraćanje, dijareja, žutica, brzo se razvija anemija, a ponekad i vestibularne i kohlearne lezije. Bez pravovremenog liječenja, tropska malarija može poprimiti maligni tok. Ovale malarija ima trodnevni kurs, ali je blaža. Napadi se javljaju uveče i noću. Često se opaža spontani oporavak. Rice. 4. Temperaturne krivulje bolesnika s različitim oblicima malarije. Na osi ordinate - temperatura, na osi apscise - dani bolesti: a - temperaturna kriva bolesnika sa trodnevnom malarijom, liječenog od 8. dana hingaminom (označeno strelicom); b - temperaturna kriva bolesnika sa trodnevnom malarijom sa dnevnim tipom groznice; c - temperaturna kriva bolesnika sa četvorodnevnom malarijom; gram - temperaturna kriva pacijenta sa tropskom malarijom (pogrešna vrsta krivulje): od 7. dana - tretman hingaminom (označeno strelicom); e - temperaturna kriva bolesnika sa tropskom malarijom, komplikovanom malarijskom komom, sa smrtnim ishodom 5. dana bolesti. Malarijalna koma se razvija u tropskoj malariji uglavnom kod neimunih osoba u nedostatku specifičnog liječenja. Koma se može pojaviti iznenada ili u pozadini sve većeg cerebralnog poremećaja. U njenom kliničkom toku razlikuju se tri perioda: somnolencija (prekoma, koju karakteriše stupor), stupor (duboka hibernacija sa slabim naletima svesti), duboka koma sa gubitkom svesti, arefleksija. Prve dvije menstruacije mogu biti kratkotrajne ili jedna od njih može ispasti. U narednom periodu temperatura može biti veoma visoka, ali se primećuje i hipotermija (Slika 4, e). Najčešći simptomi malarijske kome: poremećaj svijesti (vidi kompletan korpus znanja), meningealni fenomeni (vidjeti kompletan korpus znanja Meningizam), konvulzije (vidjeti kompletan korpus znanja). Karakteristično je početno povećanje tetivnih refleksa (vidi cijelo znanje), pojava klonusa (vidi cijelo znanje), a zatim potpuni nestanak refleksa. Od kožnih refleksa, trbušni prvi nestaju i zadnji se obnavljaju. Cerebrospinalna tečnost je nepromijenjena ili neznatno promijenjena. Često se javljaju hemiplegija (pogledajte kompletno znanje) i afazija (vidite kompletno znanje). Malarijalna koma je često praćena akutnom hemolizom, oštećenjem kardiovaskularne aktivnosti, funkcije jetre, bubrega i pluća. Akutna bubrežna insuficijencija često se javlja u slučajevima oblika tropske malarije kao posljedica intenzivne hemolize praćene hemoglobinurijom i povezana je s oštećenom mikrocirkulacijom bubrega i ćelijskom anoksijom. Malarijalni algid se javlja samo kod tropske malarije, karakteriše ga kolaptoidno stanje, smanjenje temperature na subnormalne brojke (35-35,5°), moguća je značajna dehidracija. Svest je očuvana, ali je pacijent indiferentan. Crte lica su zašiljene, koža je cijanotična, prekrivena ljepljivim hladnim znojem, refleksi su smanjeni ili izostali. Ponekad se javlja dijareja. Puls je u obliku niti. krvni pritisak je nizak. Cerebralni edem u fulminantnom obliku trodnevne malarije zabilježen je kod djece od 4-12 godina tokom epidemija, najčešće u proljetnim mjesecima. Prilikom sljedećeg napada iznenada se pojavila jaka glavobolja, konvulzije i pjena na ustima. Smrt je nastupila u roku od nekoliko sati. Mentalni poremećaji su češći kod tropske malarije (oko 1,6% slučajeva). Među psihozama preovlađuju egzogeni oblici Bongefferovih reakcija (pogledajte Bongefferovo kompletno znanje, egzogene vrste reakcija) - amentija (vidi kompletan korpus znanja Amentivni sindrom), sumračna omamljenost (vidi cijelo znanje) i zapanjujuća (vidi cijelo znanje ). Posebnost amentije je izražena haotična motorička ekscitacija, u kombinaciji s afektom straha. Sumrak se obično javlja uz epileptiformnu agitaciju. Zapanjenost se može ograničiti samo na sumnju, a kada se stanje pogorša, može se zamijeniti stuporom i komom. Kada je takva transformacija klinička, slike se javljaju u kratkom vremenu (u roku od jednog dana ili manje), govore o apoplektičnoj malarijskoj komi. Delirijum (pogledajte kompletno znanje Sindrom delirija) je rijedak i u smanjenom obliku. Može prethoditi nastanku amentije. Mnogo rjeđe kod malarije se javljaju endoformni obrasci s produženim tokom. Najčešći su manični sindromi (pogledajte kompletno znanje), kada motorna ekscitacija prevladava bez svrsishodne aktivnosti s ljutnjom. Ponekad se javljaju depresivno-paranoidna stanja (pogledajte kompletno znanje Paranoidni sindrom) i halucinoza (pogledajte kompletno znanje Halucinacije). Malarijske psihoze se uvijek zamjenjuju astenijom (pogledajte kompletno znanje Astenični sindrom). Malarijske psihoze se često javljaju u apiretičnom periodu, s ponovljenim, uključujući i uporne relapse malarije. Dijagnoza Prilikom postavljanja dijagnoze uzimaju se u obzir epidemiološki, klinički i laboratorijski podaci. Uz tipičan tok bolesti s prisustvom karakterističnih napadaja koji se javljaju s jasnom učestalošću, praćeni povećanjem jetre i slezene, herpetičnim erupcijama i žuticom bjeloočnice, dijagnoza je nesumnjiva. Indikacija da se nalazi u endemskom području malarije olakšava zadatak. Otkrivanje plazmodija u krvi (u razmazu i debeloj kapi) je ključno u dijagnozi. Istraživanje treba provesti u svim slučajevima groznice nepoznate etiologije, posebno ako postoji odgovarajuća epidemiološka anamneza. Rice. 3. Krvni oblici Plasmodium vivax: A - u razmazu; B - u debeloj kapi; 1 - trofozoit u obliku prstena; 2 - deformisani trofozoit u obliku prstena; 3 - mladi trofozoit; 4 - trofozoit poluodraslih; 5 - odrasli trofozoit; 6 - nezreli šizont; 7 - zreli šizont; 8- ženski gametocit; 9 - muški gametocit; 10 - retikulocit; 11 - trombociti; 12 - limfocit; 13 - monocit; 14 - neutrofil; 15 - eozinofil. Bojenje prema Romanovskom - Giemsa. Rice. 4. Krvni oblici Plasmodium falciparum: A - u razmazu; B - u debeloj kapi; i - trofozoit u obliku prstena; 2 - trofozoit u obliku prstena sa dva jezgra; 3 - tri trofozoita u obliku prstena u jednom eritrocitu; 4 - deformisani trofozoit u obliku prstena; 5 - poluodrasli trofozoit; 6 - nezreli i ba - zreli šizonti (nalaze se u krvi samo uz vrlo intenzivnu invaziju); 7 - ženski gametocit; 8 - muški gametocit; 9 - retikulocit; 10 - trombocit; 11 - limfocit; 12 - neutrofil. Bojenje prema Romanovskom - Giemsa. Rice. 5. Krvni oblici Plasmodium malariae: L - u razmazu; B - u debeloj kapi; 1 - trofozoit u obliku prstena; 2 - deformisani trofozoit u obliku prstena; 3 - mladi trofozoit; 4 - poluodrasli trofozoit; 5 - odrasli trofozoit; 6 - nezreli šizont; 7 - zreli šizont; 8 - ženski gametocit; 9 - muški gametocit; 10 - retikulocit; 11 - trombociti; 12 - limfocit; 13 - monocit; 14-neutrofil; 15 - eozinofil. Bojenje prema Romanovskom - Giemsa. Rice. 6. Krvni oblici Plasmodium ovale: A - u razmazu; B -. u debeloj kapi; 1 - trofozoit u obliku prstena; 2 - deformisani trofozoit u obliku prstena; 3 - mladi trofozoit; 4 - poluodrasli trofozoit; 5 - odrasli trofozoit; 6 - nezreli šizont; 7 - zreli šizont; 8 - ženski gametocit; 9 - muški gametocit; 10 - retikulocit; 11-trombocit; 12 - limfocit; 13 - neutrofil; 14 - eozinofil. Bojenje prema Romanovskom - Giemsa. Rice. 7. Fagocitoza merozoita Plasmodium falciparum (prikazano strelicama) polimorfonuklearnim leukocitima u krvi placente. Rice. 8. Makrofagi iz interviloznih prostora placente, ispunjeni zrncima malarijskog pigmenta (prikazano strelicama). Rice. 9. Fagocitoza plazmodija i pigmenta od strane retikuloendotelne ćelije pulpe slezine (označeno strelicom). Rice. 10. “Durckov granulom u bijeloj tvari mozga u komatoznom obliku tropske malarije; u centru uzorka oko zone nekroze postoji proliferacija glijalnih ćelija (označeno strelicama). Rice. 11. Krvni oblici Plasmodium knowlesi (A) i P. berghei (B): 1 - trofozoiti u obliku prstena; 2 - mladi trofozoiti; 3- poluodrasli trofozoiti; 4 - odrasli trofozoiti; 5 - nezreli šizonti; 6 - zreli šizonti; 7- ženski gametociti; -muški gametociti. Bojenje prema Romanovskom - Giemsa. Serološkim testovima se isključuje dijagnoza malarije kod bolesnika s temperaturom nepoznatog porijekla, hepatosplenomegalijom, anemijom, te prilikom pregleda krvi davaoca od kojeg se vjeruje da je primatelj zaražen. Koriste se i kao metoda epidemiološkog posmatranja u područjima koja ranije nisu bila zahvaćena malarijom. Prisustvo antitijela visokog titra u krvnom serumu stanovnika neendemskih područja ili područja bez malarije dokaz je infekcije malarije; s tim u vezi, pacijenta treba ispitati o boravku u endemskom području ili o prethodnoj transfuziji krvi. Diferencijalna dijagnoza. Neki uobičajeni klinički znakovi malarije (posebno tropske malarije) s dengom, flebotomskom groznicom, gripom, žutom groznicom, leptospirozom zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu. Potrebno je uzeti u obzir da se denga (pogledajte kompletno znanje) odlikuje dvofaznom temperaturnom krivom, osipom, bolovima u zglobovima i mišićima i promjenama u hodu. Flebotomska groznica (pogledati kompletno znanje) karakteriše intenzivan bol u kralježnici, bolovi u mišićima u donjim ekstremitetima, oštar bol u očnim jabučicama pri kretanju i u gornjim kapcima pri pokušaju podizanja, injekcije skleralnih žila u obliku trougla u spoljašnjem uglu oka. Prilikom postavljanja diferencijalne dijagnoze sa gripom (pogledajte kompletno znanje), treba uzeti u obzir prisustvo kataralnih pojava u potonjoj, hiperemija lica i konjunktive. Žuta groznica (vidjeti kompletna saznanja) u početnoj fazi karakterizira svijetla hiperemija kože i sluzokože, izražena bradikardija u ikteričnoj fazi i dvofazni tok bolesti. Leptospiroza (pogledajte kompletno znanje), za razliku od malarije, karakteriše se jakim bolom u mišićima lista, potiljaka i vrata, natečenošću i hiperemijom lica i konjuktive. Malarijalna koma se ponekad pogrešno smatra pregrijavanjem na suncu, intoksikacijom alkoholom ili meningoencefalitisom. Ispravnoj dijagnozi u ovom slučaju može pomoći detaljna anamneza (povišena temperatura, loše zdravlje do naglog pogoršanja stanja), podaci iz istraživanja likvora, koja se ne mijenja u malarijskoj komi. U slučajevima malarijske algide može se posumnjati na koleru ili salmonelozu. Odsustvo dispeptičkih simptoma na početku bolesti i podaci epidemiološke anamneze isključuju ovo drugo. Ponekad je potrebno razlikovati malariju od bolesti kao što su holecistitis, holangitis, apsces jetre, pijelonefritis, limfogranulomatoza, što se može zamijeniti sa malarijom Kod liječenja antimalarijskim lijekovima moguće su nuspojave - mučnina i svrab. Primjena kinina također može uzrokovati konvulzije, pa čak i komu. Ako se pojave ovi i drugi znakovi netolerancije na lijekove, liječenje njima se prekida. Kod akutnog zatajenja bubrega preporučuje se rehidracija izotoničnim rastvorima, dijatermija područja bubrega i perinefrična blokada novokainom; u ranoj fazi propisuju se velike doze furosemida (80-120 miligrama) i manitola. Ako se pojavi trajna anurija, provodi se peritonealna dijaliza (vidi kompletan korpus znanja) ili hemodijaliza (vidi kompletan korpus znanja). Za oblike anemije kada je hematokrit ispod 20%, preporučuje se zamjenska transfuzija (vidi cjelokupno znanje). Za manje tešku hemolizu koriste se redovne transfuzije krvi. Za mentalne poremećaje indikovano je propisivanje sedativa (seduxen, aminazin i drugi). Prevencija U SSSR-u se prevencija malarije provodi u tri smjera: sprječavanje moguće infekcije sovjetskih građana kada putuju u područja gdje je malarija endemska; sprječavanje kliničkih i epidemioloških posljedica uvoza malarije u SSSR; mjere za suzbijanje malarije u rezidualnim žarištima. Prilikom putovanja u područja gdje je malarija endemična, provodi se lična kemoprofilaksa. Uključuje zdrave osobe koje redovno uzimaju antimalarijske lijekove. Pravilan izbor lijeka i njegove doze, a što je najvažnije, redovnost njegove primjene bitni su preduvjeti za uspjeh kemoprofilakse protiv malarije.Kemoprofilaksu treba započeti 2-3 dana prije dolaska u područje endemsko za malariju i nastaviti tijekom cijelog Sezona prenošenja malarije U tu svrhu preporučuje se uzimanje hingamina (Delagil) 2 tablete (0,25 g) jednom sedmično. U područjima gdje je raširena malarija rezistentna na hingamine, kemoprofilaksa se provodi korištenjem Fansidara (kombinacija sulfadoksina i pirimetamina), jedna tableta tjedno. U vrućim zemljama gdje se malarija prenosi tokom cijele godine, lična prevencija se provodi tokom cijele godine. Hemoprofilaksu treba nastaviti 1 mjesec nakon napuštanja malarijskog područja, a nakon tri dana boravka u izbijanju ili ovalne malarije, osim toga, može se provesti i kurs liječenja kvinocidom ili primakvinom kako bi se utjecalo na faze mirovanja P. vivax i P. ovale i spriječiti bolest nakon dužeg latentnog perioda. Važna je i zaštita od ujeda komaraca: mehanička zaštita - mrežama prozora i vrata u zatvorenom prostoru, korištenjem zavjesa (vidi kompletan korpus znanja Zaštitne mreže) i nanošenjem repelenata (vidjeti komplet znanja) na kožu izloženih dijelova tijela, odjeće i zavese na prozorima i vratima. Druga grupa mjera usmjerena je na suzbijanje vektora: smanjenje i eliminisanje mjesta razmnožavanja komaraca, istrebljenje larvi komaraca u vodenim tijelima, istrebljenje krilatih komaraca u zatvorenom prostoru iu prirodi (pogledajte kompletno znanje Bonifikacija, Dezinsekcija). Kada se inficira tokom porođaja, tjelesna težina i opšte stanje djeteta pri rođenju obično nisu pogođeni. Zatim, nakon perioda inkubacije, počinju se javljati prvi simptomi bolesti, karakteristični za malo dijete. Tok stečene malarije kod dojenčadi i male djece također ima svoje karakteristike. Tipični napadi bolesti su vrlo rijetki. Period zimice može izostati, zamjenjuju ga hladnoća, cijanoza, a ponekad i klonični i tonični konvulzije. Pojavljuju se anksioznost, poremećaji spavanja i apetit. Temperatura može porasti do 39-40°C, ali u periodu između napada često ne pada na normalne nivoe, ostajući niskog stepena. Obično nema značajnijeg perioda znojenja; samo se primjećuje lagano znojenje na potiljku i iza ušiju. Slezena se značajno povećava u ranim fazama, razvija se distrofija, a često se uočavaju dispeptički poremećaji. Ponovljeni napadi se mogu javiti ili nešto ranije od prethodnog, ili nešto kasnije. Kod starije djece malarija se obično javlja u obliku povremenih febrilnih napada (drhtavica, visoka temperatura, znojenje), kao i kod odraslih. Ali kod djece, žutica kože i osip (urtikarija, hemoragični, šarlah i morbiliformni) su češći. Hepatosplenomegalija i tahikardija u djetinjstvu su izraženije. Djeca češće od odraslih imaju povraćanje, dijareju, konvulzije, oštećenje bubrega (proteinurija, cilindrurija) tokom napada, a anemija se razvija u kraćem vremenskom periodu. Zapažaju se anizocitoza, poikilocitoza, polihromatofilija, normoblasti i eritroblasti. ROE je obično povišen, opažaju se leukopenija, relativna limfocitoza, monocitoza i eozinopenija. Broj trombocita se smanjuje tokom napada, ali kada prestane vraća se u normalu. U periodu između napada malarije, opšte zdravstveno stanje dece može ostati sasvim zadovoljavajuće ili dobro, ne primećuju se posebna odstupanja od različitih organa i sistema. Trodnevna fulminantna malarija kod djece predškolskog i školskog uzrasta je vrlo rijetka, obično u neliječenim ili loše liječenim slučajevima. Malarijalna koma koja prati tropsku malariju izuzetno je rijetka kod male djece. Dijagnoza se zasniva na identifikaciji patogena pregledom debele kapi i krvnog razmaza obojenog prema Romanovsky-Giemsa. Klinički, prezentacijski i epidemiološki podaci također se moraju uzeti u obzir. U diferencijalnoj dijagnozi potrebno je imati na umu sljedeće bolesti: hemolitička bolest novorođenčadi (vidjeti kompletan korpus znanja), sepsa (vidjeti kompletna saznanja), septički endokarditis (vidjeti kompletan korpus znanja), milijarna tuberkuloza (vidi kompletna saznanja). korpus znanja), pijelonefritis (vidi kompletan korpus znanja). korpus znanja), hemolitička anemija (videti kompletan korpus znanja), tifus (videti kompletno znanje Epidemijski tifus), tifusna groznica (videti kompletno znanje), povratna groznica (vidi kompletan korpus znanja), bruceloza (vidi kompletan korpus znanja), trovanje hranom (videti kompletan korpus znanja), u vrućim klimama - lajšmanijaza unutrašnjih organa (vidi kompletan korpus znanja lajšmanijaza). Hingaminuti se češće koriste kao etiotropna terapija za ublažavanje napadaja.Djeci mlađoj od godinu dana lijek se daje oralno nakon obroka 1. dan 0,05 grama, 2. i 3. dan 0,025 grama po dozi; djeca od 1 do 6 godina - 0,125 i 0,05 grama; 6-10 godina - 0,25 i 0,125 grama; 10-15 godina - 0,5 i 0,25 grama. U posebnim slučajevima propisana je intravenska i intramuskularna primjena hingamina; dnevna doza ne smije prelaziti 8,3 miligrama (5 miligrama baze lijeka) po 1 kilogramu tjelesne težine djeteta; davati u 2 doze sa razmakom od 6-8 sati.Nakon poboljšanja stanja prekinuti injekcije i preći na oralno uzimanje lijeka. Ako su bubrezi ili jetra oštećeni, dnevna doza hingamina se smanjuje za 1½-2 puta i lijek se primjenjuje ukapavanjem u venu vrlo polako jednom dnevno. Za oblike malarije rezistentne na lijekove, kinin sulfat se propisuje u dnevnoj dozi za djecu mlađu od godinu dana, 0,01 grama za svaki mjesec života, ali ne više od 0,1 grama; djeca od 1 do 10 godina - 0,1 gram godišnje djetetovog života, od 11 do 15 godina - 1 gram. Kinin se prepisuje 14 dana. U prva 3 dana, njegova upotreba se kombinuje sa hloridinom u dnevnoj dozi za djecu mlađu od jedne godine - 0,0025 grama, od 1 do 2 godine - 0,005 grama, od 2 do 4 godine - 0,0075 grama, od 4 do 6 godina - 0,01 gram, od 6 do 8 godina - 0,015 grama, od 8 do 11 godina - 0,02 g, od 11 do 16 godina - 0,025 grama. Lijek se daje u 2-3 doze. Njegova upotreba je kontraindicirana kod bolesti organa krvotvorenja i bubrega. Kinin se takođe može kombinovati sa sulfonamidnim lekovima (sulfazin, sulfapiridazin, sulfalen i drugi) i sulfonima u dozama primerenim uzrastu. Druga metoda liječenja trodnevne i ovalne malarije može biti primjena primakina u trajanju od 14 dana: djeca od 1-2 godine - ½ tablete (0,0045 grama), 3-4 godine - 3/4 tablete, 5-7 godina - 1 tableta, 8-12 godina - 1½ tablete, 13-15 godina - 2 tablete, preko 15 godina - 3 tablete. Pored specifičnog tretmana, neophodan je i tretman opšteg jačanja. Na kraju specifičnog tretmana, kada je indikovano, koriste se suplementi gvožđa, vitamini B, posebno B12, i fizioterapeutski postupci. Jeste li kategorički nezadovoljni mogućnošću da zauvijek nestanete s ovog svijeta? Zar ne želite da završite svoj život u obliku odvratne trule organske mase koju proždiru grobni crvi koji se roje u njemu? Želite li se vratiti u mladost i živjeti još jedan život? Početi iznova? Ispraviti učinjene greške? Ostvariti neostvarene snove? Pratite ovaj link: