Φυσιολογία της διαφοροποίησης του φύλου. Διαταραχές διαφοροποίησης ιστών

1. Krob G, Braun A, Kuhnle U. Αληθινός ερμαφροδιτισμός: Γεωγραφική κατανομή, κλινικά ευρήματα, χρωμοσώματα και ιστολογία των γονάδων. Ευρώ. J. Pediatr. 1994, 153(1):2-10. doi: 10.1007/bf02000779.
2. Ludbrook LM, Bernard P, Bagheri-Fam S, et al. Η περίσσεια DAX1 οδηγεί σε XY ωοθυλακική διαταραχή της σεξουαλικής ανάπτυξης (DSD) σε ποντίκια αναστέλλοντας την ενεργοποίηση του στεροειδογόνου παράγοντα-1 (SF1) του ενισχυτή των όρχεων του SRY-box-9(Sox9). Ενδοκρινολογία. 2012;153(4):1948-1958. doi: 10.1210/en.2011-1428.
3. Ledig S, Hiort O, Wunsch L, Wieacker P. Μερική διαγραφή του DMRT1 προκαλεί 46,XY ωοθηκική διαταραχή της σεξουαλικής ανάπτυξης. 2012; 167 (1): 119-124. doi: 10.1530/eje-12-0136.
4. Nihoul-Fékété C, Thibaud E, Lortat-Jacob S, Josso N. Long-Term Surgical Results and Patient Satisfaction With Male Pseudohermaphroditism or True Hermaphroditism: A Cohort 63 Patients. The Journal of Urology. 2006;175(5):1878-1884. doi: 10.1016/s0022-5347(05)00934-1.
5. Verkauskas G, Jaubert F, Lortat-Jacob S, et al. Η Μακροχρόνια Παρακολούθηση 33 Περιπτώσεων Αληθούς Ερμαφροδιτισμού: Μια 40ετής Εμπειρία με Συντηρητική Γοναδική Χειρουργική. Η εφημερίδαal της Ουρολογίας. 2007, 177 (2): 726-731. doi: 10.1016/j.juro.2006.10.003.
6. Morozov D.A., Raigorodskaya N.Yu., Bolotova N.V., et al. Χειρουργική θεραπεία παιδιών με παθολογία φύλου σύμφωνα με τη διεθνή συναίνεση. // Russian Bulletin of Pediatric Surgery, Anesthesiology and Resuscitation. – 2010. – Νο. 1 – Σελ. 66–73.
7. Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA. Συναινετική δήλωση για τη διαχείριση των διαφυλικών διαταραχών. Παιδιατρική. 2006; 118 (2): e488-e500. doi: 10.1542/peds.2006-0738.
8. Malavaud B, Mazerolles C, Bieth E, et al. Καθαρό Σεμίνωμα σε έναν Αρσενικό Φαινότυπο 46, Xx True Hermaphrodite. The Journal of Urology. 2000;164(1):125-126. doi: 10.1016/s0022-5347(05)67467-8.
9. Letterie G.S., Σελίδα DC. Δυσγερμίνωμα και Γοναδική Δυσγένεση σε Γυναίκα 46,ΧΧ χωρίς ενδείξεις χρωμοσωμικού DNA Υ. Gynecol. Oncol. 1995, 57(3):423-425. doi: 10.1006/gyno.1995.1166.
10. Tsuchiya K, Reijo R, Page DC, Disteche CM. Γοναδοβλάστωμα: μοριακός ορισμός της περιοχής ευαισθησίας στο χρωμόσωμα Υ. Amer. J.Hum. Genet. 1995;57(6):1400-1407.
11. Wilhelm D, Washburn LL, Truong V, et al. Ανταγωνισμός των οδών που καθορίζουν τους όρχεις και τις ωοθήκες κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης του ωοθηκών σε ποντίκια. Μηχ. Dev. 2009;126(5-6):324-336. doi: 10.1016/j.mod.2009.02.006.
12. Matsui F, Shimada Κ, Matsumoto F, et al. Μακροπρόθεσμη έκβαση της ωοθηκικής διαταραχής της σεξουαλικής ανάπτυξης: Μια εμπειρία ενός μόνο κέντρου. Int. J. Urol. 2011; 18 (3): 231-236. doi: 10.1111/j.1442-2042.2010.02700.χ.
13. Hisamatsu E, Nakagawa Y, Sugita Y. Δύο περιπτώσεις καθυστερημένης διάγνωσης ωοθυλακιορρηξίας σεξουαλικής ανάπτυξης. APSP Journal of Case Reports. 2013;4(3):40-40.
14. Damiani D, Fellows M, McElreavey K, et al. Αληθινός ερμαφροδιτισμός: κλινικές πτυχές και μοριακές μελέτες σε 16 περιπτώσεις. European Journal of Endocrinology. 1997;136(2):201-204. doi: 10.1530/eje.0.1360201.
15. Raygorodskaya NY, Chernykh VB, Morozov DA, et al. Ένα αγοράκι 3 ετών με ωοτόχεις: αλλαγή φύλου και χειρουργική διαχείριση. 2011; 24 (7-8). doi: 10.1515/jpem.2011.244.
16. Ozsu E, Mutlu GY, Cizmecioglu FM, et al. Διαταραχή της σεξουαλικής ανάπτυξης ωοθυλακίων και ένας σπάνιος καρυότυπος 46,XX/47,XXY. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2013; 26 (7-8). doi: 10.1515/jpem-2012-0386.
17. Irkilata HC, Basal S, Taslipinar Α, et al. Ωτοφθαλμική διαταραχή της σεξουαλικής ανάπτυξης με προστατικό αδένα και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Ανδρολογία. 2009, 41 (6): 387-391. doi: 10.1111/j.1439-0272.2009.00945.χ.
18. Raigorodskaya N.Yu., Morozov D.A., Bolotova N.V., et al. Συγγενείς διαταραχές της διαφοροποίησης των γονάδων: κλινικές και μορφολογικές παραλλαγές και χειρουργική θεραπεία. // Ουρολογία. – 2012. Νο. 5 – σσ. 86–91.
19. Verkauskas G, Macianskyte D, Janciauskas D, et al. . Medicina (Κάουνας). 2009;45(5):357-364.

Στείλτε την καλή δουλειά σας στη βάση γνώσεων είναι απλή. Χρησιμοποιήστε την παρακάτω φόρμα

Φοιτητές, μεταπτυχιακοί φοιτητές, νέοι επιστήμονες που χρησιμοποιούν τη βάση γνώσεων στις σπουδές και την εργασία τους θα σας είναι πολύ ευγνώμονες.

Δημοσιεύτηκε στο http://www.allbest.ru/

Διαταραχή της σεξουαλικής διαφοροποίησης (διασεξισμός)ενώνει μια ομάδα συγγενών ασθενειών του αναπαραγωγικού συστήματος, διαφορετικής αιτιολογίας και παθογένειας, στην οποία υπάρχει αναντιστοιχία ενός ή περισσότερων συστατικών που καθορίζουν το φύλο. Ο ιντερσεξισμός μπορεί να διαγνωστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά πιο συχνά κατά τη γέννηση ή κατά την εφηβεία.

Συνάφεια του προβλήματος:Το κύριο σημάδι των διαταραχών της σεξουαλικής διαφοροποίησης είναι τα εξωτερικά γεννητικά όργανα ενός ενδιάμεσου τύπου στα νεογνά. Τέτοια νεογνά απαιτούν επείγουσα αξιολόγηση και συνεχή παρακολούθηση, καθώς μπορεί να εμφανίσουν κρίση αλατιού και σοκ. Είναι απαραίτητο να ανακαλύψετε την αιτία της ανωμαλίας των γεννητικών οργάνων όσο το δυνατόν γρηγορότερα, να καθησυχάσετε και να καθησυχάσετε τους γονείς και μαζί τους να επιλέξετε για το παιδί το φύλο της ανατροφής που ταιριάζει καλύτερα στη δομή και τη λειτουργία των γεννητικών οργάνων.

Σχηματισμόςγένος

Το φύλο ενός ατόμου καθορίζεται από έναν συνδυασμό χαρακτηριστικών και περιλαμβάνει:

Γενετικό φύλο (γονότυπος), που σχηματίζεται κατά τον σχηματισμό ενός ζυγώτη και εξαρτάται από τη χρωμοσωμική σύσταση του σπέρματος (Χ ή Υ).

Γοναδικό φύλο, που προσδιορίζεται από μια ομάδα καθοριστικών παραγόντων και σχηματίζεται γύρω στην 7η εβδομάδα της ενδομήτριας ανάπτυξης σε ένα αρσενικό έμβρυο και στις 8-9 εβδομάδες σε ένα θηλυκό έμβρυο.

Ορμονικό φύλο, ανάλογα με τον τύπο της γονάδας και το φάσμα των ορμονών που παράγει.

Σωματικό (φαινοτυπικό) φύλο, που σχηματίζεται υπό την επίδραση των ορμονών του φύλου έως την 20η εβδομάδα κύησης και καθορίζεται στα νεογνά από τη δομή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων και ξεκινώντας από την εφηβεία, από τα χαρακτηριστικά δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών.

Διανοητικό φύλο (φύλο αυτοσυνείδησης), διαφοροποιείται στη μήτρα υπό την επίδραση των ορμονών του φύλου στα ανώτερα και υποφλοιώδη κέντρα του κεντρικού νευρικού συστήματος και τελικά σχηματίζεται από την ηλικία των 2-3 ετών.

Το φύλο του διαβατηρίου, που καθορίζεται από το σωματικό φύλο - ο τύπος των εξωτερικών γεννητικών οργάνων μετά τη γέννηση.

Το κοινωνικό φύλο καθορίζει τη συμπεριφορά του ρόλου του φύλου και τελικά διαμορφώνεται στην εφηβεία.

Διαφορετικόςασβεστοποίηση γονάδων και γεννητικών οργάνων

Οι ανθρώπινες γονάδες σχηματίζονται στην κοιλιακή επιφάνεια του μεσόνεφρου (πρωτογενής νεφρός) και γίνονται ορατές στις 3-4 εβδομάδες της ενδομήτριας ανάπτυξης. Τα πρωτογενή γεννητικά κύτταρα, τα οποία βρίσκονται στο έμβρυο τις ημέρες 14-15 της ενδομήτριας ανάπτυξης, μεταναστεύουν στη γονάδα primordia στις 4-5 εβδομάδες. Μέχρι την 7η εβδομάδα, οι γονάδες στα θηλυκά και τα αρσενικά έμβρυα έχουν αδιάφορη δομή και αποτελούνται από πρόδρομες ενώσεις 4 κυτταρικών σειρών: υποστηρικτικά, που παράγουν στεροειδή, συνδετικό ιστό και γεννητικά κύτταρα.

Εάν το γενετικό φύλο του εμβρύου είναι αρσενικό (καρυότυπος 46, XY), τότε υπό την επίδραση ενός σήματος που κωδικοποιείται στον βραχύ βραχίονα του χρωμοσώματος Υ (γονίδιο SRY), την 7η εβδομάδα κύησης, η διαφοροποίηση της γονάδας σε Αρχίζει ο αρσενικός τύπος, το πρώτο σημάδι του οποίου είναι η μετατροπή των υποστηρικτικών κυττάρων σε κύτταρα Sertoli και ο σχηματισμός σωληναρίων. Την εβδομάδα 7, τα κύτταρα Sertoli αρχίζουν να παράγουν αντι-Mullerian ορμόνη (AMH). Στις 8-9 εβδομάδες, τα κύτταρα Leydig διαφοροποιούνται από τα κύτταρα που παράγουν στεροειδή και από αυτή τη στιγμή αρχίζουν να εκκρίνουν τεστοστερόνη. Στις 14-18 εβδομάδες, τα κύτταρα Leydig εξαπλώνονται κατά μήκος των διασωληνιακών χώρων και το επίπεδο της τεστοστερόνης στον ορό του εμβρύου φτάνει στο επίπεδο ενός ενήλικα αρσενικού.

Η διαφοροποίηση της θηλυκής γονάδας σε έμβρυα με καρυότυπο 46.XX ξεκινά στις 8-9 εβδομάδες της ενδομήτριας ανάπτυξης και το πρώτο σημάδι είναι η είσοδος των γεννητικών κυττάρων στη μειωτική πρόφαση. Στις 9-13 εβδομάδες της ενδομήτριας ανάπτυξης, ορισμένα ωογονίδια σταματούν τη μιτωτική διαίρεση και μετατρέπονται σε πρωτογενή ωοκύτταρα. Από την 11η-16η εβδομάδα κύησης, τα κοκκιώδη κύτταρα, που σχηματίζονται από την υποστηρικτική κυτταρική σειρά, περιβάλλουν τα ωοκύτταρα και σχηματίζουν πρωτεύοντα (αρχέγονα) ωοθυλάκια. Πιστεύεται ότι κατά την προγεννητική περίοδο, οι γυναικείες γονάδες δεν παράγουν ορμόνες και η ανάπτυξη του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος συμβαίνει απουσία ορμονικών επιδράσεων κατά τη λεγόμενη ουδέτερη ή αδιάφορη διαδρομή.

Τα εσωτερικά γεννητικά όργανα σε θηλυκά και αρσενικά έμβρυα αναπτύσσονται από δύο ζεύγη αναπαραγωγικών αγωγών, τον Müllerian και τον Wolffian. Οι Wolffian (μεσονεφρικοί) πόροι αναπτύσσονται ως απεκκριτικοί πόροι του μεσόνεφρου. Στις 5-6 εβδομάδες κύησης, οι Müllerian (παραμεσονεφρικοί) πόροι διαχωρίζονται από τους Wolffian πόρους. Οι πόροι Wolffian ανοίγουν στον ουρογεννητικό κόλπο με δύο ανοίγματα. Οι αγωγοί Müllerian συγχωνεύονται σε ένα μη ζευγαρωμένο κανάλι, το οποίο ανοίγει μεταξύ των ανοιγμάτων των αγωγών Wolffian. Μέχρι την 8η εβδομάδα της ενδομήτριας ανάπτυξης, η δομή των εσωτερικών γεννητικών οργάνων σε αρσενικά και θηλυκά έμβρυα δεν διαφέρει.

Σε ένα αρσενικό έμβρυο υπό την επίδραση της AMH, η οποία έχει τοπική επίδραση, οι πόροι Müllerian, οι οποίοι παραμένουν ευαίσθητοι στην AMH μόνο μέχρι την 8η εβδομάδα συμπεριλαμβανομένων, σχεδόν εξαφανίζονται μέχρι την 9η εβδομάδα κύησης. Στο θηλυκό έμβρυο, απουσία AMH, οι πόροι Müllerian επιμένουν και δημιουργούν τις σάλπιγγες, τη μήτρα και το άνω τρίτο του κόλπου.

Για την ανάπτυξη των αγωγών Wolffian, η έκθεση στην τεστοστερόνη είναι απαραίτητη και η υψηλή τοπική συγκέντρωσή της είναι σημαντική. Στα αρσενικά έμβρυα, οι πόροι Wolffian δημιουργούν την επιδιδυμίδα, τους σπερματοδόχους και τους πόρους της εκσπερμάτισης και τα σπερματοδόχα κυστίδια, τα οποία αναπτύσσονται μέχρι την 14η εβδομάδα κύησης. Ελλείψει τεστοστερόνης, οι πόροι του Wolffian υφίστανται παλινδρόμηση μετά τη 10η εβδομάδα ανάπτυξης, κάτι που συμβαίνει κατά τη διάρκεια της γυναικείας ανάπτυξης.

Τα εξωτερικά γεννητικά όργανα αναπτύσσονται από μια αδιάφορη λοίμωξη: η φυματίωση των γεννητικών οργάνων, οι πτυχές των γεννητικών οργάνων, οι ραβδώσεις των γεννητικών οργάνων και ο ουρογεννητικός κόλπος. Για τη διαφοροποίηση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων ανάλογα με τον ανδρικό τύπο, είναι απαραίτητη η παρουσία του ενζύμου 5-ρεδουκτάση στους ιστούς στόχους, το οποίο μετατρέπει την τεστοστερόνη στην πιο ενεργή της μορφή - 5-διυδροτεστοστερόνη (DTS). Στα αρσενικά έμβρυα, μετά τη 10η εβδομάδα κύησης, το πέος αναπτύσσεται από τον φυματισμό των γεννητικών οργάνων, το εγγύς τμήμα της ουρήθρας από τις πτυχές των γεννητικών οργάνων, το όσχεο από τις ράχες των γεννητικών οργάνων και ο αδένας του προστάτη και οι αδένες Cooper (βολβοουρηθρικοί) από το υλικό του ουρογεννητικού κόλπου. Τα κύρια στάδια, μέχρι το σχηματισμό της ουρήθρας του πέους, ολοκληρώνονται με 14-16 εβδομάδες ενδομήτριας ανάπτυξης. Απουσία 5-ρεδουκτάσης, καθώς και απουσία τεστοστερόνης, ο σχηματισμός των εξωτερικών γεννητικών οργάνων συμβαίνει σύμφωνα με τον ουδέτερο γυναικείο τύπο. Η διαφοροποίηση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων ανάλογα με τον γυναικείο τύπο συμβαίνει χωρίς την επίδραση οποιωνδήποτε ορμονών και τα κύρια στάδια της εμφανίζονται στην περίοδο από 17 έως 20 εβδομάδες κύησης. Η κλειτορίδα αναπτύσσεται από τη φυματίωση των γεννητικών οργάνων, τα μικρά χείλη από τις πτυχές των γεννητικών οργάνων, τα μεγάλα χείλη από τις ράχες των γεννητικών οργάνων και τα κάτω 2/3 του κόλπου από τον ουρογεννητικό κόλπο.

Μετά την 20η εβδομάδα της ενδομήτριας ανάπτυξης, το αρσενικό έμβρυο υφίσταται μετανάστευση των όρχεων στο όσχεο, σχηματισμός βουβωνικών καναλιών και στα έμβρυα και των δύο φύλων, η ανάπτυξη και ο τελικός σχηματισμός των εσωτερικών και εξωτερικών γεννητικών οργάνων.

Υπάρχουν διαταραχές σεξουαλικής διαφοροποίησης χωρίς ερμαφροδιτισμό και διαταραχές σεξουαλικής διαφοροποίησης με ερμαφροδιτισμό.

Αιτιολογία

Διαταραχές της σεξουαλικής διαφοροποίησης χωρίς ερμαφροδιτισμό μπορεί να εμφανιστούν:

1. στο στάδιο του σχηματισμού αδιάφορων γονάδων. Υπάρχουν αρκετά γνωστά γονίδια που εντοπίζονται σε αυτοσώματα που συμμετέχουν στη μορφογένεση όχι μόνο των γονάδων, αλλά και άλλων οργάνων (11p13, 17q25, 9q33), μεταλλάξεις στις οποίες μπορεί να οδηγήσουν στην απουσία ενός αρχέγονου γονάδου ή στο σχηματισμό γοναδικής ράβδου , συχνά σε συνδυασμό με νεφρικά ελαττώματα, επινεφρίδια, οστικό ιστό.

2. στο στάδιο του προσδιορισμού του φύλου

3. στα αρχικά στάδια διαφοροποίησης της γονάδας στην ωοθήκη πριν από το σχηματισμό ωοθυλακίων με μονοσωμία στο χρωμόσωμα Χ (σύνδρομο Shereshevsky-Turner), διαγραφή του βραχίονα ή μακριού βραχίονα του χρωμοσώματος Χ. Με αυτές τις διαταραχές, σχηματίζονται γονάδες ραβδώσεων και τα εσωτερικά και εξωτερικά γεννητικά όργανα αναπτύσσονται σύμφωνα με τον ουδέτερο γυναικείο τύπο. Στην εφηβεία δεν υπάρχει εφηβεία.

Οι διαταραχές στα μεταγενέστερα στάδια της γοναδικής διαφοροποίησης, καθώς και κατά την ανάπτυξη των εσωτερικών και εξωτερικών γεννητικών οργάνων, οδηγούν συχνότερα στο σχηματισμό ψευδούς αρσενικού, ψευδούς θηλυκού ή αληθινού ερμαφροδιτισμού.

Η διαταραχή της σεξουαλικής διαφοροποίησης με ερμαφροδιτισμό σε άτομα με γενετικό ανδρικό φύλο αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα διαταραχών στη μορφογένεση των όρχεων, γενετικά καθορισμένων ελαττωμάτων στη βιοσύνθεση ή μεταβολισμό της τεστοστερόνης, καθώς και ευαισθησίας των ιστών σε αυτήν (ψευδής ανδρικός ερμαφροδιτισμός).

Η αιτία του ψευδούς γυναικείου ερμαφροδιτισμού σε άτομα με φυσιολογικό γυναικείο καρυότυπο είναι η αύξηση του επιπέδου των ανδρογόνων στους ιστούς του εμβρύου στο στάδιο του σχηματισμού των εξωτερικών γεννητικών οργάνων ως αποτέλεσμα της συγγενούς υπερπλασίας του φλοιού των επινεφριδίων (επινεφριδογεννητικό σύνδρομο). , ενδογενής ή εξωγενής υπερανδρογονισμός στη μητέρα (όγκοι των επινεφριδίων, των ωοθηκών που παράγουν ανδρογόνα, το ανεπαρκώς αντιρροπούμενο επινεφριδογεννητικό σύνδρομο σε μια γυναίκα ή η πρόσληψη ανδρογόνων από αυτήν).

Τα αίτια του αληθινού ερμαφροδιτισμού δεν έχουν αποσαφηνιστεί πλήρως. Ίσως αυτοί οι ασθενείς έχουν μωσαϊκό ιστού των φυλετικών χρωμοσωμάτων, αν και κατά τη μελέτη του καρυότυπου στα λεμφοκύτταρα του περιφερικού αίματος, αυτές οι διαταραχές ανιχνεύονται μόνο στο 1/5 των ασθενών.

Ταξινόμηση των κύριων μορφών παραβάσεωνσεξουαλική διαφοροποίηση στα παιδιά

Διαταραχή σεξουαλικού διαφορικούδιαφοροποίηση με ερμαφροδιτισμό

Ερμαφροδιτισμός ή αμφιφυλοφιλία,είναι μια παραλλαγή του ιντερσεξισμού στην οποία υπάρχει μια διφορούμενη ή μεσόφυλη δομή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων, γεγονός που καθιστά δύσκολο τον προσδιορισμό του φύλου.

Ο ερμαφροδιτισμός εντοπίζεται συχνότερα κατά τη γέννηση.

Η διαφοροποίηση της ανδρικής γονάδας καθορίζεται από το γενετικό φύλο και εξαρτάται από την αλληλεπίδραση των προϊόντων ενός αριθμού γονιδίων που είναι υπεύθυνα για τον προσδιορισμό και τη διαφοροποίηση του φύλου. Εάν διαταραχθεί αυτή η διαδικασία, η διαφοροποίηση της γονάδας ανάλογα με τον αρσενικό τύπο είτε δεν συμβαίνει, είτε συμβαίνει μόνο σε ένα μικρό μέρος των κυττάρων των γονάδων, είτε οι γονάδες διαφοροποιούνται και τότε αρχίζει η παλινδρόμησή τους. Στην πρώτη περίπτωση, η γονάδα αντικαθίσταται από συνδετικό ιστό, στη δεύτερη περίπτωση, κατά την ιστολογική εξέταση, εντοπίζονται σημάδια διαφοροποίησης της γονάδας σύμφωνα με τον ανδρικό τύπο στο κορδόνι του συνδετικού ιστού, στην τρίτη περίπτωση, οι όρχεις είναι υποτυπώδεις. ή απουσιάζει.

Η διαφοροποίηση των εσωτερικών και εξωτερικών γεννητικών οργάνων ανάλογα με τον ανδρικό τύπο είναι ορμονικά εξαρτώμενη και, επομένως, η πιο εύκολα ευάλωτη διαδικασία. Όταν διαταράσσεται η ρύθμιση, η σύνθεση, η έκκριση και ο μεταβολισμός των ανδρικών ορμονών του φύλου (T και AMH και DTS), αλλάζει η ευαισθησία των οργάνων-στόχων σε αυτές ή η εξωγενής χορήγηση φαρμάκων που έχουν αντιανδρογόνο δράση, διάφορες ανωμαλίες στη δομή των γεννητικών οργάνων αναπτύσσονται. Η δομή των εσωτερικών και εξωτερικών γεννητικών οργάνων, ανάλογα με τον βαθμό της διαταραχής, ποικίλλει από σχεδόν φυσιολογικό θηλυκό έως σχεδόν φυσιολογικό αρσενικό. Η πιο κοινή επιλογή είναι η ιντερσεξ (ασαφής, αμφιφυλόφιλη, ερμαφρόδιτη) δομή των γεννητικών οργάνων.

Η διαφοροποίηση των γονάδων ανάλογα με τον θηλυκό τύπο συμβαίνει απουσίαυλικό του χρωμοσώματος Υ που φέρει το ανδρικό γονίδιο SRY που καθορίζει το φύλο και την παρουσία δύο χρωμοσωμάτων Χ. Η διαφοροποίηση των εσωτερικών και εξωτερικών γεννητικών οργάνων συμβαίνει απουσία ορμονικών επιδράσεων. Ο ενδογενής υπερανδρογονισμός ή η εξωγενής χορήγηση φαρμάκων με ανδρογόνο δράση οδηγεί σε αρρενωποποίηση των γεννητικών οργάνων του θηλυκού εμβρύου. Ο βαθμός αρρενωποποίησης των εξωτερικών γεννητικών οργάνων εξαρτάται από τον χρόνο έκθεσης, τη διάρκεια και την έντασή του. Η περίσσεια ανδρογόνων πριν την 14η εβδομάδα κύησης προκαλεί σύντηξη των χειλικών-οσχειακών πτυχών, μετά την 14η εβδομάδα μόνο υπερτροφία της κλειτορίδας. Η αρρενοποίηση επηρεάζει κυρίως τα εξωτερικά γεννητικά όργανα, καθώς απαιτείται υψηλή τοπική συγκέντρωση τεστοστερόνης για να διαφοροποιηθούν τα έσω γεννητικά όργανα σε ανδρικό τύπο.

Μια σπάνια μορφή διαταραχής της σεξουαλικής διαφοροποίησης που προκαλείται από μια ανωμαλία του γενετικού φύλου είναι ο αληθινός ερμαφροδιτισμός. Σε αυτή τη μορφή, το ίδιο άτομο έχει και θηλυκές και αρσενικές γονάδες, με ωοθυλάκια στον ιστό των ωοθηκών και σπερματοφόρους σωληνίσκους στον ιστό των όρχεων. Η δομή των εσωτερικών και εξωτερικών γεννητικών οργάνων σε αυτή την περίπτωση εξαρτάται από τη λειτουργική δραστηριότητα του ιστού των όρχεων στην προγεννητική περίοδο.

Ανάλογα με τη δομή των γονάδων, διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές ερμαφροδιτισμού:

Τύποι ερμαφροδιτισμού ανάλογα με τη δομή των γονάδων

Αληθινός ερμαφροδιτισμός

Η παρουσία τόσο του ιστού των όρχεων όσο και των ωοθηκών σε ένα άτομο ονομάζεται αληθινός ερμαφροδιτισμός.

Κλινική. Ένας αληθινός ερμαφρόδιτος μπορεί να έχει μία ωοθήκη και έναν όρχι ή μικτό ωοθυλακιορρη και ωοθήκη (σε περισσότερο από το 60% των περιπτώσεων). Λιγότερο συνηθισμένοι είναι οι αμφοτερόπλευροι ωοειδείς όρχεις (πάνω από 20%) και ο πιο σπάνιος συνδυασμός είναι ωοθώρακας και όρχις (10%). Σε αυτή την περίπτωση, συνήθως σε ετεροφυλόφιλους γονάδες ή ετεροφυλόφιλα μέρη ωοθηκών υπάρχουν γαμέτες διαφορετικών φύλων. Μερικοί αληθινοί ερμαφρόδιτοι σχηματίζουν γαμέτες ενός μόνο φύλου. Όχι περισσότερα από τα μισά από αυτά έχουν ώριμα ωάρια και μόνο μερικά αληθινά ερμαφρόδιτα σχηματίζουν επαρκή αριθμό πλήρους σπερματοζωαρίων για την ανδρική γονιμότητα.

Η δομή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων στους αληθινούς ερμαφρόδιτους είναι ενδιάμεση, περίπου το 7% έχει εξωτερικά γεννητικά όργανα γυναικείου τύπου και στο 12% των περιπτώσεων υπάρχει πέος και ουρήθρα. Ωστόσο, στο 75% των περιπτώσεων, οι αληθινοί ερμαφρόδιτοι στην παιδική και εφηβική ηλικία ανατρέφονται και αναγνωρίζουν τον εαυτό τους με κοινωνικούς και σεξουαλικούς όρους ως άνδρες.

Με αληθινό ερμαφροδιτισμό, δεν έχουν περιγραφεί περιπτώσεις αυτογονιμοποίησης, αφού μέχρι την περίοδο της εφηβείας παραμένει ο σχηματισμός ώριμων γαμετών ενός μόνο τύπου, σχεδόν πάντα αυγών. Κατά την εφηβεία, μερικές φορές εμφανίζεται μικτή αρρενωποποίηση-θηλυκοποίηση. Η επίδραση των οιστρογόνων κυριαρχεί συχνότερα. Έως και το 80% των αληθινών ερμαφρόδιτων έχουν γυναικομαστία, σχεδόν το 50% εμμηνόρροια (παρουσία της ουρήθρας και του υποσπαδία - με τη μορφή περιοδικής αιματουρίας).

Πρόβλεψη. Οι αληθινοί ερμαφρόδιτοι μπορούν να κάνουν παιδιά. Πολλές περιπτώσεις εγκυμοσύνης και επιτυχούς τοκετού έχουν καταγραφεί σε αληθινούς ερμαφρόδιτους που είναι σεξουαλικά ενεργοί ως γυναίκες, με την προϋπόθεση ότι θα αφαιρεθούν τα υπολείμματα των όρχεων και θα διορθωθούν τα εξωτερικά γεννητικά όργανα. Μερικοί αληθινοί ερμαφρόδιτοι που είναι σεξουαλικά ενεργοί όπως οι άνδρες είναι επίσης γόνιμοι. Οι αληθινοί ερμαφρόδιτοι έχουν φυσιολογική νοημοσύνη και φυσική ανάπτυξη, αλλά το ύψος τους είναι συχνά κάτω από το μέσο όρο. Η παραγωγή γοναδοτροπινών δεν μειώνεται, αλλά συχνά αυξάνεται. Ο πραγματικός ερμαφροδιτισμός προδιαθέτει για την εμφάνιση κακοήθων όγκων από γεννητικά κύτταρα – γοναδοβλαστώματα, τα οποία προσβάλλουν τον ωοειδή όρχι ή τον όρχι στο 3% των περιπτώσεων.

Ο ψευδής ερμαφροδιτισμός (συνώνυμο - ψευδοερμαφροδιτισμός) είναι ένα σύνδρομο στο οποίο υπάρχουν γονάδες ενός φύλου και το φύλο των υπαρχόντων γονάδων αντιστοιχεί στον καρυότυπο (46XY - για τον άνδρα και 46XX - για τον γυναικείο ψευδοερμαφροδιτισμό). Ωστόσο, ο σχηματισμός άλλων γεννητικών οργάνων και δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών χαρακτηρίζεται από διαφυλικότητα σε αυτό το σύνδρομο.

Ο ανδρικός ψευδοερμαφροδιτισμός είναι το αποτέλεσμα διαφόρων διαταραχών στην εμβρυογένεση των γονάδων, την παραγωγή, το μεταβολισμό και τη λήψη ανδρογόνων. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία ζευγαρωμένων όρχεων και ατελή αρρενωποποίηση (μπορεί να υπάρχει υποσπαδία, μικροφαλλία και κακώς αναπτυγμένο όσχεο).

Ο γυναικείος ψευδοερμαφροδιτισμός είναι συχνότερα το αποτέλεσμα της εμφάνισης ενδογενών ή εξωγενών ανδρογόνων κατά την κρίσιμη περίοδο από την 8η έως τη 12η εβδομάδα της κυτταρογένεσης, όταν ένα έμβρυο με καρυότυπο 46XX είναι ευαίσθητο στη μορφογενετική τους επίδραση. Οι ασθενείς έχουν ωοθήκες, αλλά ο φαινότυπος είναι συνήθως αρσενικός. Προκαλείται από συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων, αδρενοβλάστωμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στη μητέρα ή κατάποση ανδρογόνων από τη μητέρα κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Ο ψευδοερμαφροδιτισμός είναι πολύ πιο διαδεδομένος από τον αληθινό ερμαφροδιτισμό. Δεδομένου ότι η αλλαγή στα ψυχολογικά και συμπεριφορικά στερεότυπα φύλου στα παιδιά μετά από 2 χρόνια είναι δύσκολη, ένα σημαντικό καθήκον είναι η διάγνωση του αληθινού φύλου και η επιλογή του επιθυμητού φύλου με τη διόρθωση των εκδηλώσεων ψευδοερμαφροδιτισμού, αν είναι δυνατόν, στην πρώιμη παιδική ηλικία και όχι στην εφηβεία. .

Ανδρικός ψευδοερμαφροδιτισμός

Οι κύριες αιτίες του ανδρικού ψευδοερμαφροδιτισμού ανήκουν σε τρεις ομάδες:

* παραβίαση της διαφοροποίησης και της ανάπτυξης των όρχεων.

* δυσλειτουργία των όρχεων.

* παραβίαση λήψης ανδρογόνων.

Η εξασθενημένη διαφοροποίηση και ανάπτυξη των όρχεων μπορεί να προκύψει από διάφορες ανωμαλίες του χρωμοσώματος Υ. Η πλήρης διαγραφή αυτού του χρωμοσώματος σε όλα ή μέρος των κυττάρων οδηγεί στον καρυότυπο XO ή XO/XY. Είναι επίσης δυνατή η διαγραφή του κοντού βραχίονα αυτού του χρωμοσώματος διατηρώντας παράλληλα το ίδιο το χρωμόσωμα Υ - καρυότυπος XY(p-) ή XY/ XY(p) - με μωσαϊκό. Εάν η μετάλλαξη είναι περιορισμένης φύσης και επηρεάζει χωριστά τα γονίδια που ελέγχουν βασικά στάδια της όρχεων, τότε ο καρυότυπος μπορεί να είναι XY, χωρίς χρωμοσωμικές ανωμαλίες.

Κλινικά, αυτό εκδηλώνεται με τη μορφή πολλών μορφών συγγενούς γοναδικής δυσγένεσης, μιας διαταραχής κατά την οποία υποφέρει η διαφοροποίηση τόσο των ορμονοπαραγωγικών όσο και των σπερματοπαραγωγών τμημάτων των όρχεων. Με «καθαρή» γοναδική δυσγένεση, ο καρυότυπος είναι 46XY, αλλά το φαινοτυπικό φύλο είναι θηλυκό, με πρωτοπαθή αμηνόρροια, ψηλό ανάστημα, ευνουχοειδή χαρακτηριστικά σώματος και άτριχες μασχάλες και ηβική κοιλότητα. Οι όρχεις δεν τοποθετούνται καθόλου, τα παράγωγα του Wolffian πόρου υποχωρούν και ο Müllerian πόρος διατηρείται. Λιγότερο συχνά, υπάρχουν υπολείμματα ιστού των όρχεων, δίνοντας ελάχιστα σημάδια αρρενωποποίησης. Ο μηχανισμός της διαταραχής βασίζεται στην απουσία του εμβρυϊκού παράγοντα διαφοροποίησης των όρχεων ή του υποδοχέα του. Το ανδρικό αντιγόνο υπάρχει σε ορισμένες περιπτώσεις και δεν ανιχνεύεται σε ορισμένους ασθενείς. Οικογενειακές γενεαλογίες με Χ-συνδεδεμένη υπολειπόμενη και αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα έχουν περιγραφεί. Σχεδόν το ένα τρίτο των ασθενών πάσχουν από γοναδοβλαστώματα και δυσγερμινώματα των υποτυπωδών γονάδων. Η μικτή γοναδική δυσγένεση χαρακτηρίζεται από μωσαϊκό καρυότυπο 45XO/46XY, καθώς και από παρουσία όρχεως στη μία πλευρά και ατροφικής γονάδας στην άλλη. Ο φαινότυπος των ασθενών είναι τις περισσότερες φορές γυναικείος, θυμίζει σύνδρομο Shereshevsky-Turner, μερικές φορές κλασικά φωτεινός, συχνά ατελής. Μπορεί να υπάρχουν περιπτώσεις μωσαϊκού με ενδιάμεση δομή των γεννητικών οργάνων, ακόμη και ανδρικό φαινότυπο. Στο πλάι του όρχεως υπάρχει ένας σπερματικός πόρος, ταυτόχρονα υπάρχει μια μήτρα και συχνά οι σάλπιγγες. Ο όρχις εκκρίνει ανδρογόνα και προκαλεί εφηβική αρρενωποποίηση, αλλά τα τοιχώματα των σπερματοζωαρίων παχαίνουν και παράγονται λίγα σπερματοζωάρια, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να είναι υπογόνιμοι. Ο μωσαϊκισμός εξηγείται από την απώλεια του χρωμοσώματος Υ λόγω της διακοπής της αναφάσης ή της μη διασύνδεσής του κατά τη μίτωση. Η ατροφία μιας γονάδας μπορεί να εξαρτάται από την επικράτηση των κυττάρων με τον καρυότυπο 45Χ0. Αν και ο διατηρημένος όρχις εκκρίνει ανδρογόνα στη μεταγεννητική περίοδο, είναι προφανές ότι κατά την κρίσιμη περίοδο αρρενοποίησης των εξωτερικών γεννητικών οργάνων η λειτουργία του ήταν ανεπαρκής, αφού δεν ανδροποιήθηκαν. Μια καθυστέρηση στην ανασταλτική δράση των προϊόντων των όρχεων μεταξύ της 8ης και 14ης εβδομάδας ανάπτυξης προκαλεί την επιμονή των παραγώγων του πόρου Müllerian. Η διακύμανση του φαινοτύπου μπορεί να εξαρτάται από την επικράτηση των κυτταρικών σειρών XO ή XY στην ανέπαφη γονάδα κατά τη διάρκεια της κρίσιμης περιόδου. Ο αγωναδισμός είναι μια παραλλαγή της γοναδικής δυσγένεσης με καρυότυπο 46XY και την πλήρη απουσία τόσο των γονάδων όσο και των παραγώγων και των δύο πόρων - Wolffian και Müllerian. Σε αυτή την περίπτωση, η παλινδρόμηση του εμβρυϊκού όρχι συμβαίνει μετά την απελευθέρωση του πεπτιδίου anti-Mullerian, αλλά πριν από την έναρξη της παραγωγής εμβρυϊκών ανδρογόνων. Ως αποτέλεσμα, ο πόρος Müllerian εξαφανίζεται και ο πόρος Wolffian δεν διαφοροποιείται σε ανδρικά γεννητικά όργανα και επίσης υποχωρεί. Στην κλασική εκδοχή, δεν υπάρχουν καθόλου εσωτερικά γεννητικά όργανα και τα εξωτερικά είναι γυναικείου τύπου. Ανάλογα με την ακριβή στιγμή της παλινδρόμησης των όρχεων, είναι δυνατή η φαινοτυπική παραλλαγή. Η αιτιολογία του συνδρόμου είναι άγνωστη, η απουσία χρωμοσωμικών ανωμαλιών έχει προσδιοριστεί επακριβώς.

Μερικές φορές η διαταραχή της γοναδικής διαφοροποίησης στον ανδρικό ψευδοερμαφροδιτισμό είναι μερική και επηρεάζει μόνο τα κύτταρα Leydig που συνθέτουν ανδρογόνα, ενώ τα σπερματοζωάρια αναπτύσσονται φυσιολογικά. Ο φαινότυπος των ασθενών είναι θηλυκός, μερικές φορές με σχισμένο, υπανάπτυκτο όσχεο. Δεν υπάρχουν παράγωγα Müllerian, αλλά τα παράγωγα Wolffian περιλαμβάνουν το vas deferens και την επιδιδυμίδα. Στους ενήλικες, τα σπερματογόνα σωληνάρια είναι φυσιολογικά, αλλά η σπερματογένεση είναι μειωμένη. Δεν υπάρχουν σχεδόν καθόλου κύτταρα Leydig. Τα επίπεδα ανδρογόνων αντιστοιχούν στα φυσιολογικά επίπεδα των γυναικών. Είναι επινεφριδιακής προέλευσης. Το επίπεδο της LH είναι πολύ αυξημένο, αλλά ούτε η LH ούτε η ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη αυξάνουν τα επίπεδα των ανδρογόνων στο αίμα. Το επίπεδο FSH είναι φυσιολογικό. Προφανώς, υπάρχει απουσία ή αναστολή της ανάπτυξης των προγονικών κυττάρων Leydig. Αυτό πιθανότατα οφείλεται σε ένα ελάττωμα στους υποδοχείς LH/ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης σε αυτά τα κύτταρα. Προφανώς, οι δομές Wolffian που υπάρχουν σε ασθενείς απαιτούν πολύ μικρή ποσότητα ανδρογόνων για διαφοροποίηση. Ταυτόχρονα, οι δομές Müllerian υποχωρούν, καθώς το αντι-Müllerian ανασταλτικό πολυπεπτίδιο είναι προϊόν των κυττάρων Sertoli και όχι των κυττάρων Leydig. Σε πολλές περιπτώσεις ανδρικού ψευδοερμαφροδιτισμού, οι διαφοροποιημένοι όρχεις παύουν να λειτουργούν, γεγονός που προκαλεί διαταραχή της σεξουαλικής ανάπτυξης. Αυτό μπορεί να είναι μια εκδήλωση έλλειψης ανασταλτικού παράγοντα αντι-Mullerian. Τις περισσότερες φορές, κλινικά, ο ασθενής εμφανίζεται ως άνδρας με ζευγαρωμένους όρχεις, πλήρη διαφοροποίηση των παραγώγων Wolffian και αρρενοποίηση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων. Κατά την εφηβεία εμφανίζεται ανδρικού τύπου εφηβεία. Ωστόσο, υπάρχει μονόπλευρη κρυψορχία και στην αντίθετη πλευρά υπάρχει βουβωνοκήλη με όρχι και δομές Müllerian στον κηλικό σάκο (μήτρα και σάλπιγγες). Μεταξύ 5 και 13% των ασθενών έχουν όγκους των όρχεων. Έχουν περιγραφεί οικογενειακές περιπτώσεις με διαφορετικούς τύπους κληρονομικότητας. Πιστεύεται ότι οι διαταραχές τόσο στη σύνθεση όσο και στην έκκριση, στη δομή, στη λήψη και, τέλος, στην έγκαιρη απελευθέρωση του αντι-Mullerian παράγοντα μπορούν να προκαλέσουν αυτή την ανωμαλία. Πολύ συχνότερα, ο δυσλειτουργικός ανδρικός ψευδοερμαφροδιτισμός είναι το αποτέλεσμα διαφόρων διαταραχών στην παραγωγή ανδρογόνων από τους όρχεις και τα φλοιώδη αδρενοκύτταρα. Αυτές είναι μη αρρενοποιητικές μορφές επινεφριδιακού συνδρόμου (συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων) στα αγόρια. Τα κορίτσια με αυτές τις ενζυμοπάθειες γεννιούνται φυσιολογικά, μόνο με ανεπάρκεια 3-β-υδροξυστεροειδούς αφυδρογονάσης εμφανίζεται ένας επακόλουθος μικρότερος βιριλισμός. Όλες οι διαταραχές είναι αυτοσωμικές υπολειπόμενες, πολλές επηρεάζουν επίσης την παραγωγή στεροειδών που δεν ανήκουν στο σεξ στον φλοιό των επινεφριδίων. Σε ασθενείς με ανδρικό χρωμοσωμικό φύλο, οι όρχεις διαφοροποιούνται φυσιολογικά και τα παράγωγα Müllerian υποχωρούν, αλλά τα εξωτερικά γεννητικά όργανα, λόγω ανεπάρκειας εμβρυϊκής τεστοστερόνης, σχηματίζονται ανάλογα με τον γυναικείο τύπο, με τη μορφή ουρογεννητικού κόλπου ή (με ανεπάρκεια 3- β-υδροξυστεροειδές αφυδρογονάση) - ενδιάμεσο.

Η τρίτη βασικά πιθανή μορφή ανδρικού ψευδοερμαφροδιτισμού σχετίζεται με την πλήρη ή μερική αναισθησία των ιστών-στόχων στα ανδρογόνα. Ο πιο σημαντικός τύπος του είναι η πλήρης αντίσταση στα ανδρογόνα ή σύνδρομο Morris (θηλυκοποίηση των όρχεων). Με αυτή τη διαταραχή, το χρωμοσωμικό φύλο είναι αρσενικό (46XY), οι όρχεις που βρίσκονται στη βουβωνική χώρα είναι φυσιολογικά διαφοροποιημένοι και τα παράγωγα Müllerian απουσιάζουν. Παρά τα φυσιολογικά αρσενικά ή αυξημένα επίπεδα τεστοστερόνης, τα παράγωγα Wolffian δεν αναπτύσσονται και τα εξωτερικά γεννητικά όργανα είναι θηλυκά. Τα επίπεδα LH είναι αυξημένα, τα επίπεδα FSH είναι φυσιολογικά ή αυξημένα. Το επίπεδο των οιστρογόνων είναι στο κατώτερο όριο του γυναικείου κανόνα. Τα οιστρογόνα είναι προέλευσης όρχεων. Το σύνδρομο σχετίζεται με τον γυναικείο ψυχοφυσιολογικό προσανατολισμό. Οι ασθενείς αναγνωρίζουν τον εαυτό τους ως γυναίκες και μεγαλώνουν ως κορίτσια. Στην εφηβεία, αναπτύσσουν γυναικείο μπούστο. Το σύνδρομο κληρονομείται είτε με το χρωμόσωμα Χ είτε με αυτοσωμικό κυρίαρχο τρόπο και είναι φύλο-περιορισμένο. Η παθογένεση σχετίζεται με την απουσία ενός κυτταροπλασματικού υποδοχέα διυδροτεστοστερόνης ή με ένα μετα-υποδοχέα και ένα πυρηνικό ελάττωμα στην απόκριση στη διυδροτεστοστερόνη. Μέχρι την εφηβεία, οι όρχεις είναι φυσιολογικοί. Μετά την εφηβεία, τα κύτταρα Leydig υπερτροφίζονται, αλλά η σπερματογένεση καταστέλλεται. Μια μερική μορφή αντίστασης στα ανδρογόνα, το σύνδρομο Reifenstein, χαρακτηρίζεται από μικρότερο βαθμό εφηβικής θηλυκοποίησης και πιο αρρενωποποιημένο φαινότυπο.

Όπως είναι γνωστό, σε πολλούς περιφερικούς ιστούς - το συκώτι, τους σμηγματογόνους αδένες, τους θύλακες των τριχών και το δέρμα των εξωτερικών γεννητικών οργάνων - δρα το ένζυμο 5-a-reductase, μετατρέποντας την τεστοστερόνη στην πιο δραστική 5-a-διυδροτεστοστερόνη. Αυτό το εξαρτώμενο από NADP ένζυμο είναι επίσης ικανό να μειώσει τον διπλό δεσμό στη θέση 4-5 στα στεροειδή C-21. Με μια κληρονομική αυτοσωματική υπολειπόμενη ανωμαλία αυτού του ενζύμου, αναπτύσσεται μια διαταραχή της ανδρικής σεξουαλικής διαφοροποίησης, που περιορίζεται στα εξωτερικά γεννητικά όργανα, σε ορισμένα δευτερεύοντα σεξουαλικά χαρακτηριστικά και στον προστάτη. Τα παράγωγα του αγωγού Wolffian, η ανάπτυξη των οποίων εξαρτάται από την τεστοστερόνη, αναπτύσσονται φυσιολογικά. Ο αγωγός Müllerian γενικά περιελίσσεται έγκαιρα. Ωστόσο, ο αδένας του προστάτη είναι ανεπαρκής, οι τρίχες στο πρόσωπο και το σώμα είναι ανεπαρκείς, η γραμμή των μαλλιών στο μέτωπο και οι κροτάφοι δεν σχηματίζεται και η ακμή δεν είναι τυπική κατά την εφηβεία. Υπάρχει υποσπαδία με διάνοιξη της ουρήθρας στο περίνεο. Μπορεί να υπάρχει ουρογεννητικός κόλπος με ξεχωριστό κολπικό άνοιγμα ή τυφλός υποτυπώδης κόλπος. Η κρυψορχία είναι συχνή στην παιδική ηλικία, αλλά κατά την εφηβεία οι όρχεις κατεβαίνουν στο όσχεο, το οποίο μεγαλώνει και γίνεται μελάγχρωση. Το πέος μεγαλώνει και ο λάρυγγας υφίσταται αρρενωποποίηση. Τα αναφερόμενα χαρακτηριστικά εξαρτώνται από τη διατήρηση των εξαρτώμενων από την τεστοστερόνη και της απώλειας δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών που εξαρτώνται από τη διυδροτεστοστερόνη. Αν και και τα δύο ανδρογόνα έχουν πανομοιότυπο κυτοσολικό υποδοχέα, προφανώς η συγγένειά του για τη διυδροτεστοστερόνη σε έναν αριθμό δομών είναι υψηλότερη ή η δέσμευση του υποδοχέα με τη χρωματίνη είναι πιο έντονη παρουσία μειωμένου ανδρογόνου στον υποδοχέα. Τα επίπεδα της LH είναι αυξημένα, τα κύτταρα Leydig είναι υπερπλαστικά, τα επίπεδα της FSH είναι ελαφρώς αυξημένα, γεγονός που μπορεί να είναι αποτέλεσμα διαταραχής της σπερματογένεσης στην κρυψορχία. Είναι γνωστό ότι οι συνθήκες θερμοκρασίας είναι απαραίτητες για την αποτελεσματική ωρίμανση του σπέρματος (τα τελικά στάδια της διαδικασίας διαταράσσονται σε θερμοκρασίες άνω των 34°C). Η θερμοκρασία στο όσχεο είναι χαμηλότερη από ό,τι στην κοιλιακή κοιλότητα και στο βουβωνικό κανάλι. Αυτό ακριβώς εξηγεί τη μείωση της σπερματογένεσης στην κρυψορχία, συμπεριλαμβανομένης της περίπτωσης αυτής της μορφής 5-oc-reductase του ανδρικού ψευδοερμαφροδιτισμού.

Γυναικείος ψευδοερμαφροδιτισμός

Για την ανάπτυξη αυτού του συνδρόμου απαιτείται ενδομήτρια περίσσεια ανδρογόνων εάν το έμβρυο έχει καρυότυπο 46ΧΧ. Η περίσσεια ανδρογόνων μπορεί να δημιουργηθεί είτε από το ίδιο το έμβρυο είτε στο σώμα της μητέρας. Η πρώτη κατάσταση αναπτύσσεται με αρσενικές μορφές συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων στα κορίτσια. Το δεύτερο είναι είτε αποτέλεσμα της εκκριτικής δραστηριότητας μητρικών όγκων - ανδροστέρων διαφορετικής εντόπισης, είτε προκαλείται ιατρογενώς (εξωγενώς). Αρρενοποιητικές μορφές συγγενούς υπερπλασίας του φλοιού των επινεφριδίων: τα αγόρια με αυτά τα σύνδρομα (εκτός από ανεπάρκεια 3-β-υδροξυστεροειδούς αφυδρογονάσης) έχουν φυσιολογικό σεξουαλικό φαινότυπο κατά τη γέννηση. Στα κορίτσια, η έντονη αρρενοποίηση εμφανίζεται με ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης και 11-β-υδροξυλάσης. Το ελάττωμα της 3-β-υδροξυστεροειδούς αφυδρογονάσης, που περιγράφηκε παραπάνω στην ενότητα για τον ψευδοερμαφροδιτισμό των ανδρών, έχει επίσης ασθενώς αρρενωπό αποτέλεσμα. Η ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης, το γονίδιο της οποίας βρίσκεται στο χρωμόσωμα 6, συνδέεται με τον απλότυπο MHC Bw47. Η ασθένεια είναι πιο κοινή μεταξύ των Εσκιμώων της Αλάσκας. Λόγω ανεπάρκειας κορτιζόλης, τα σύνδρομα συνοδεύονται από περίσσεια ACTH, έλλειψη αλδοστερόνης και κορτικοστερόνης. Αυτό προκαλεί σύνδρομο σπατάλης αλατιού. Με ελάττωμα στην 11-β-υδροξυλάση, λόγω της παρουσίας υπερδεοξυκορτικοστεροναιμίας, οι ασθενείς αναπτύσσουν αρτηριακή υπέρταση.

Όλα τα σύνδρομα αυτής της ομάδας χαρακτηρίζονται από έναν ενδιάμεσο τύπο εξωτερικών γεννητικών οργάνων κατά τη γέννηση και την επακόλουθη μεταγεννητική αρρενωποποίηση. Αυτό είναι πιο έντονο στην πιο συχνά καταγεγραμμένη ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης. Δεδομένου ότι ο γονότυπος είναι θηλυκός και δεν υπάρχει ιστός όρχεων, δεν παράγεται πεπτίδιο αντι-Müllerian και αναπτύσσονται δομές Müllerian (υπάρχουν σάλπιγγες και μήτρα). Αρκετά ανδρογόνα παράγονται για να αρρενοποιήσουν τα εξωτερικά γεννητικά όργανα και να προκαλέσουν αρρενωποποίηση δευτερευόντων σεξουαλικών χαρακτηριστικών, αλλά όχι αρκετά για να προκαλέσουν την ανάπτυξη παραγώγων Wolffian. Οι ασθενείς και των δύο φύλων μεγαλώνουν γρήγορα στην παιδική ηλικία, αλλά η πρώιμη οστεοποίηση των μεταεπιφυσιακών χόνδρων τους καθιστά τελικά σχετικά κοντούς. Στα αγόρια, η υπερπαραγωγή ανδρογόνων καταστέλλει τη γένεση των γοναδοτροπινών, επομένως, παρουσία σαφών εξωτερικών σημείων ωριμότητας, καθώς και στύσης και φυσιολογικής λίμπιντο, η σπερματογένεση στους όρχεις είναι αναποτελεσματική και μπορεί να υπάρχει αζωοσπερμία και μικροί όρχεις. Ο μητρικός οργανισμός αρρενοποιεί ένα έμβρυο με καρυότυπο 46XX εάν υπάρχουν ορμονικά ενεργά ανδροστερώματα του φλοιού των επινεφριδίων, αδρενοβλάστωμα ή ωχρό ωοθηκών, καθώς και εάν η μητέρα έχει αρρενωπή μορφή συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων. Σε όλες τις περιπτώσεις, τον ρόλο ενός προστατευτικού φραγμού μπορεί να παίξει ο πλακούντας, ο οποίος μπορεί να αρωματίσει σημαντικές ποσότητες ανδρογόνων σε οιστρογόνα. Η χορήγηση τεστοστερόνης και άλλων ανδρογόνων σε έγκυες γυναίκες μπορεί να προκαλέσει αρρενωποποίηση του θηλυκού εμβρύου, αλλά τέτοιες περιπτώσεις είναι πολύ σπάνιες. Οι προγεστίνες, που συχνά συνταγογραφούνται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης για να διατηρηθούν, σύμφωνα με ορισμένα δεδομένα, μπορούν να μετατραπούν σε αδύναμα ανδρογόνα, αλλά ο αιτιολογικός τους ρόλος στην ανάπτυξη του γυναικείου ψευδοερμαφροδιτισμού δεν έχει αποδειχθεί.

Ταυτόχρονα, έχει αποδειχθεί πειστικά ότι η προγεστερόνη που χορηγείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης διαταράσσει την ανάπτυξη του θύμου αδένα σε έμβρυα και των δύο φύλων. Η διαιθυλοστιλβεστρόλη, όταν συνταγογραφείται σε έγκυες γυναίκες, προκαλεί αποκλεισμό της 3-(3-υδροξυστεροειδούς αφυδρογονάσης και παραδόξως ενισχύει την επίδραση των ανδρογόνων στο έμβρυο, αν και είναι η ίδια ένα οιστρογόνο. Τα εξωγενή ανδρογόνα δεν μπορούν να προκαλέσουν διαφοροποίηση των παραγώγων Wolffian θηλυκό έμβρυο Η αρρενωπή τους δράση αντανακλάται μόνο στη δομή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων Με δομές αγένεσης Müllerian λόγω αυτοσωμικών κυρίαρχων μεταλλάξεων, αναπτύσσεται πλήρης απουσία (ή υποπλασία) του κόλπου και υποπλασία (απουσία) της μήτρας. Μπορεί να υπάρχει εκτοπία και δυσγένεση των νεφρών και ανωμαλίες στη δομή της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, όπως το σύνδρομο Klippel-Feil. Αυτή η κατάσταση συνδυάζεται με φυσιολογικό γυναικείο καρυότυπο και λειτουργικές ωοθήκες και είναι γνωστό ως σύνδρομο Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser.Με χειρουργική διόρθωση και αποκατάσταση του κόλπου σε ασθενείς με ήπια υποπλασία της μήτρας, ακόμη και εγκυμοσύνη είναι δυνατή.

σεξουαλική διαφοροποίηση συγγενής ερμαφροδιτισμός

Ορισμένες μορφές ερμαφροδιτισμού που σχετίζονται με συγγενείς δυσπλασίες

Διαφορική διάγνωση

Η δομή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων αποσαφηνίζεται κατά τη διάρκεια της φυσικής εξέτασης και με τη χρήση οργάνων. Η εμφάνιση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων μπορεί να αλλάξει με την πάροδο του χρόνου, απαιτώντας επαναλαμβανόμενη εξέταση. Γίνεται απεκκριτική ουρογραφία, υπερηχογράφημα, συριγγογραφία και, εάν χρειάζεται, κυστεοσκόπηση και κυστεογραφία (η σκοπιμότητα χρήσης μαγνητικής τομογραφίας δεν έχει ακόμη επιβεβαιωθεί λόγω του μικρού αριθμού παρατηρήσεων). Στη συνέχεια πραγματοποιείται κυτταρογενετική μελέτη, προσδιορίζονται τα επίπεδα των ορμονών της υπόφυσης, των επινεφριδίων και των γονάδων και, εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιούνται διεγερτικές ή κατασταλτικές εξετάσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ενδείκνυται η διαγνωστική λαπαροτομία και η βιοψία των γονάδων. Μπορεί να απαιτηθεί δοκιμή θεραπείας με ανδρογόνα για την τελική επιλογή φύλου. Η ψηλάφηση των γονάδων είναι ιδιαίτερα σημαντική. Εάν εντοπιστούν γονάδες σε νεογέννητο με ασαφές φαινοτυπικό φύλο στους βουβωνικούς πόρους ή στις πτυχές του χειλικού κροταλίου, θα πρέπει να υποψιαστείτε την ατελή αρρενωποποίηση του αρσενικού εμβρύου. Αυτή η ανωμαλία δεν εμφανίζεται σε αρρενωπή κορίτσια.

Α. Οι σεξουαλικοί αδένες στα εξωτερικά γεννητικά όργανα δεν αναγνωρίζονται.Θα πρέπει να υπάρχει υποψία αρρενωποποίησης ενός θηλυκού εμβρύου που προκαλείται από συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων.

1. Από την πρώτη κιόλας μέρα παρακολουθούν ισορροπία νερού-ηλεκτρολύτη, αφού σε ορισμένες μορφές συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων αναπτύσσεται κρίση απώλειας αλατιού. Για το σύνδρομο σπατάλης αλατιού, προσδιορίζονται τα βασικά επίπεδα στεροειδών ορμονών και συνταγογραφούνται μεταλλοκορτικοστεροειδή (φλουδροκορτιζόνη από το στόμα, 0,1--0,3 mg/ημέρα) και γλυκοκορτικοειδή (υδροκορτιζόνη IV, IM ή από του στόματος, 100--150 mg/ημέρα). m2/ημέρα για 48 ώρες με σταδιακή μείωση της δόσης στα 24 mg/m2/ημέρα). Για την εξάλειψη της υπερκαλιαιμίας, συνταγογραφείται πολυστυρολοσουλφονικό νάτριο από το στόμα ή από το ορθό, 1 g/kg κάθε 6 ώρες. Η δεοξυκορτικοστερόνη για παρεντερική χορήγηση δεν είναι πλέον διαθέσιμη.

2. Συμπεριφορά Εξέταση με αντίθεση με ακτίνες Χ των γεννητικών οργάνωνΚαιΥπερηχογράφημα πυέλουγια οπτικοποίηση του άνω κόλπου, του τραχήλου της μήτρας και του σώματος της μήτρας. Στα νεογνά, οι ωοθήκες ή οι όρχεις στην κοιλιά δεν είναι πάντα ορατοί στον υπέρηχο, επομένως τα αποτελέσματα του υπερήχου είναι αναξιόπιστα.

3. Ταυτόχρονα πραγματοποιούν Υπερηχογράφημα νεφρών, αφού οι ανωμαλίες τους εντοπίζονται συχνά σε ατελώς αρρενωπωμένα αγόρια και σε νεογνά με πολλαπλές ανατομικές ανωμαλίες.

4. Συμπεριφορά κυτταρογενετική μελέτη(προσδιορίζεται ο καρυότυπος των λευκοκυττάρων).

5. Σε νεογνά με φυσιολογικά εσωτερικά γυναικεία γεννητικά όργανα, τη 2η ημέρα προσδιορίζεται επίπεδα στεροειδώνκαι συνεχίστε να παρακολουθείτε την ισορροπία νερού και ηλεκτρολυτών. Η πιο πιθανή διάγνωση είναι μια αρρενωποποιητική μορφή συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων με ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης (με ή χωρίς σύνδρομο απώλειας αλατιού). Για να επιβεβαιωθεί αυτή η διάγνωση, τα επίπεδα 17α-υδροξυπρογεστερόνης ορού προσδιορίζονται 24 ώρες μετά τη γέννηση ή αργότερα. Η συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων που προκαλείται από ανεπάρκεια 11βήτα-υδροξυλάσης είναι λιγότερο συχνή. Ένα σημάδι ανεπάρκειας 11βήτα-υδροξυλάσης είναι η αύξηση των επιπέδων της 11-δεοξυκορτιζόλης στον ορό. Μια ακόμη πιο σπάνια αιτία της αρρενοποιητικής μορφής της συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων είναι η ανεπάρκεια 3β-υδροξυστεροειδούς αφυδρογονάσης. Ανιχνεύεται από αυξημένα επίπεδα αφυδροεπιανδροστερόνης ή θειικής δεϋδροεπιανδροστερόνης και ανδροστενεδιόνης στον ορό και στα ούρα. Επιπλέον, προσδιορίζονται τα επίπεδα τεστοστερόνης στον ορό.

6. Εάν οι οργανικές και κυτταρογενετικές μελέτες και ο προσδιορισμός των βασικών ορμονικών επιπέδων δεν αποκαλύψουν την αιτία των διαταραχών της σεξουαλικής διαφοροποίησης, δοκιμές διέγερσης με hCG ή τετρακοσακτίδιο. Αυτές οι δοκιμές επιτρέπουν:

ΕΝΑ.Ανίχνευση παρεμπόδισης στη σύνθεση κορτικοστεροειδών και ορμονών του φύλου (από περίσσεια πρόδρομης ουσίας ή έλλειψη προϊόντος).

σι.Βεβαιωθείτε ότι οι γονάδες είναι λειτουργικά πλήρεις. Είναι πιθανό ότι δεν υπήρξε φυσιολογική διέγερση των γονάδων κατά τον προσδιορισμό των βασικών επιπέδων των ορμονών του φύλου.

Η διεξαγωγή και η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των δοκιμών διέγερσης περιπλέκεται από το γεγονός ότι δεν έχουν ακόμη αναπτυχθεί τυπικά πρωτόκολλα δοκιμών για νεογνά και δεν έχουν καθοριστεί φυσιολογικοί δείκτες. Να γιατί HGσυνήθως χρησιμοποιείται στις ίδιες δόσεις όπως για τα μεγαλύτερα παιδιά: για 3 ημέρες η hCG χορηγείται ενδομυϊκά σε δόση 1000 μονάδων/ημέρα και τα επίπεδα στεροειδών ορού προσδιορίζονται την 4η ημέρα ή χορηγείται μία δόση hCG σε δόση 5000 μονάδων /m 2 IM και προσδιορίστε τα επίπεδα στεροειδών μετά από 72 ώρες. Τετρακοσακτίδιοχορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 0,25 mg και μετά από 60 λεπτά, προσδιορίζονται τα επίπεδα στεροειδών στον ορό. Τα αποτελέσματα συγκρίνονται με τις φυσιολογικές τιμές για τα μεγαλύτερα παιδιά, έχοντας υπόψη ότι μια τέτοια αξιολόγηση έχει σχετική ακρίβεια. Εάν τα τεστ διέγερσης δεν αποκαλύψουν την αιτία των ανωμαλιών, γίνεται διαγνωστική λαπαροτομία και βιοψία γονάδων.

7. Εάν η αρρενοποίηση είναι ήπια με καρυότυπο 46,XY, θα πρέπει να υπάρχει υποψία για δυσγένεση των όρχεων και θα πρέπει να εξετάζεται η νεφρική λειτουργία για να αποκλειστεί το σύνδρομο Drash (συνδυασμός νεφροβλαστώματος, ανωμαλίες των γεννητικών οργάνων και βλάβη στα σπειράματα).

8. Εάν εντοπιστούν μη φυσιολογικά εσωτερικά γεννητικά όργανα, η αρρενωποποίηση σε ένα θηλυκό έμβρυο είναι απίθανη. Πρέπει να αναζητήσουμε άλλες αιτίες της νόσου

Β. Ο σεξουαλικός αδένας ορίζεται στη μία πλευρά (γοναδική ασυμμετρία).Οι πιο πιθανές είναι μικτή γοναδική δυσγένεση ή αληθινός ερμαφροδιτισμός. Οι φυσιολογικές ωοθήκες, κατά κανόνα, δεν σχηματίζουν κήλες και δεν κατεβαίνουν στις πτυχές του χειλικού κρότου. Οι όρχεις ή ο ωοειδών, μαζί με τον αγωγό των όρχεων, μπορούν να εντοπιστούν σε οποιοδήποτε επίπεδο της φυσιολογικής διαδρομής της καθόδου των όρχεων.

1. Πρώτα απ 'όλα, πραγματοποιείται εξέταση με αντίθεση με ακτίνες Χ των εσωτερικών γεννητικών οργάνων και υπερηχογράφημα της λεκάνης και της κοιλιακής κοιλότητας.

2. Η κυτταρογενετική ανάλυση μπορεί να αποκαλύψει μωσαϊκό (46.XX/46.XY ή 46.XX/45.X). Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι το 80% αληθινοί ερμαφρόδιτοι,στα οποία ανιχνεύονται ταυτόχρονα ωοθυλάκια και σπερματοφόροι σωληνάρια σε μία ή δύο γονάδες, έχουν καρυότυπο 46,ΧΧ.

3. Το φύλο της ανατροφής επιλέγεται όχι με καρυότυπο, αλλά με ανατομικά κριτήρια, λαμβάνοντας υπόψη την ευνοϊκότερη πρόγνωση. Μπορεί να απαιτηθεί λαπαροτομία για να διευκρινιστεί η ανατομική διάγνωση. Συνιστάται η επιλογή γυναικείου φύλου στις ακόλουθες περιπτώσεις:

ΕΝΑ.Ένα παιδί με καρυότυπο 46.XX/46.XY έχει σχηματίσει ωοθήκες, μήτρα και πέος.

σι.Έχει εντοπιστεί όρχις, αλλά υπάρχει αμφιβολία ότι το πέος θα αναπτυχθεί φυσιολογικά.

Εάν ένας αληθινός ερμαφρόδιτος με καρυότυπο 46,XX και φυσιολογικό πέος δεν έχει εσωτερικά γυναικεία γεννητικά όργανα, θα πρέπει να επιλεγεί το αρσενικό φύλο. Αντίθετα, σε ορισμένες περιπτώσεις, για έναν αληθινό ερμαφρόδιτο με καρυότυπο 46,XY, είναι προτιμότερο να επιλέγεται το θηλυκό φύλο.

Β. Συμμετρικοί σεξουαλικοί αδένες στο όσχεο.Τις περισσότερες φορές αυτοί είναι οι όρχεις ή ο ωοτόκος. Οι πιο πιθανές διαγνώσεις είναι το σύνδρομο ατελούς αρρενοποίησης, το σύνδρομο Reifenstein, ο αληθινός ερμαφροδιτισμός.

1. Η αιτία της ατελούς αρρενωποποίησης μπορεί να είναι η συγγενής υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων, συμπεριλαμβανομένης της πιο σοβαρής μορφής απώλειας αλατιού - ανεπάρκεια 3β-υδροξυστεροειδούς αφυδρογονάσης. Για να αποφύγετε μια κρίση απώλειας αλατιού και σοκ, παρακολουθήστε τα επίπεδα ηλεκτρολυτών.

2. Τα επίπεδα στεροειδών ορού πρέπει να προσδιορίζονται. Η διάγνωση της μορφής της συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων με σπατάλη αλατιού επιβεβαιώνεται εάν:

ΕΝΑ.Το επίπεδο της ανδροστενεδιόνης μειώνεται στο πλαίσιο των αυξημένων επιπέδων αφυδροεπιανδροστερόνης.

σι.Η αναλογία 17-υδροξυπρεγνενολόνης/17-υδροξυπρογεστερόνης είναι αυξημένη.

3. Πραγματοποιούνται ενόργανες μελέτες, ιδίως υπερηχογράφημα.

Δ. Μεμονωμένη μικροπενία.Όταν η μικροπενία δεν συνοδεύεται από άλλες ανατομικές ανωμαλίες, θα πρέπει να υπάρχει υποψία υποπενίας ή ανεπάρκειας τεστοστερόνης.

1. Τα αγόρια με υπουποφυσισμό και μικροπενία συχνά αναπτύσσουν υπογλυκαιμία, επομένως τέτοιοι ασθενείς χρειάζονται συνεχή παρακολούθηση. Για να αποκλειστεί ο δευτεροπαθής υποθυρεοειδισμός, προσδιορίζονται τα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών.

2. Η ανεπάρκεια τεστοστερόνης μπορεί να οφείλεται σε διαταραχές στη σύνθεσή της στους όρχεις ή σε διαταραχές στη δράση της στον ιστό-στόχο. Η εξασθενημένη σύνθεση τεστοστερόνης στους όρχεις μπορεί να συνδυαστεί με μια μορφή συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων που σπαταλά αλάτι. Η μερική αντίσταση στα ανδρογόνα είναι η πιο δύσκολη διάγνωση και θεραπεία. Για να επιβεβαιωθεί αυτή η διάγνωση, λαμβάνεται βιοψία της ακροποσθίας και ελέγχονται in vitro οι υποδοχείς ανδρογόνων. Πραγματοποιείται δοκιμαστική θεραπεία με τεστοστερόνη: εάν η ευαισθησία στα ανδρογόνα δεν επηρεάζεται, το πέος μεγαλώνει.

Δ. Οι ανωμαλίες των έξω γεννητικών οργάνων συνδυάζονται με ανωμαλίες του πρωκτού.Θα πρέπει να υπάρχει υποψία για σύνδρομα CHARGE ή VACTERL ή μετάθεση του πέους και του οσχέου. Όλα αυτά τα σύνδρομα προκαλούνται από διαταραχές στο σχηματισμό της κλοάκας και του πρωκτού στα αρχικά στάδια της εμβρυογένεσης.

1. Σύνδρομο CHARGEσυνήθως εμφανίζεται σποραδικά. Συστατικά του συνδρόμου: ντοολόμπωμα - κολόμπωμα, Hκαρδιακό ελάττωμα - καρδιακό ελάττωμα, ΕΝΑ tresia choanae -- atresia choanae, Rκαθυστερημένη ανάπτυξη και ανάπτυξη - καθυστέρηση στην ανάπτυξη και ανάπτυξη, σολγεννητικές ανωμαλίες -- ανωμαλίες των εξωτερικών γεννητικών οργάνων, μι ar ανωμαλίες - ανωμαλίες των αυτιών. Μερικές φορές υπάρχει υπουποφυσισμός.

2. Σύνδρομο VACTERLπιο συχνά σποραδική, αλλά μπορεί να προκληθεί από τη λήψη ορμονών φύλου στην αρχή της εγκυμοσύνης. Συστατικά του συνδρόμου: Vσπονδυλικές ανωμαλίες - ανωμαλίες των σπονδύλων και άλλων οστών, ΕΝΑναική ατρησία -- ατρησία του πρωκτού, ντοκαρδιακά ελαττώματα - καρδιακά ελαττώματα, Τ racheo μιΣοφαγικό συρίγγιο -- τραχειοοισοφαγικά συρίγγια, Rδυσπλασία των προσκείμενων και Rανωμαλίες του νεφρού -- ακτινική δυσπλασία και ανωμαλίες των νεφρών, μεγάλοανωμαλίες imb - δυσπλασίες των άκρων (για παράδειγμα, πολυδακτυλία).

3. Μεταφορά του πέουςμπορεί να απομονωθεί ή να συνδυαστεί με πρωκτική ατρησία.

ΑναμόρφωσηΕγώασθενείς με ερμαφροδιτισμό

Ξεκινούν με την επιλογή φύλου. Η επιλογή του διαβατηρίου ή του κοινωνικού φύλου για τον ερμαφροδιτισμό βασίζεται όχι μόνο σε δεδομένα καρυότυπου, αλλά και στην αξιολόγηση της δυνατότητας διόρθωσης των εξωτερικών γεννητικών οργάνων και της πρόγνωσης της σεξουαλικής ανάπτυξης κατά την εφηβεία. Από αυτή την άποψη, το κοινωνικό φύλο του ασθενούς δεν συμπίπτει πάντα με το γενετικό. Με καρυότυπο 46,ΧΧ, στις περισσότερες περιπτώσεις συνιστάται η παραμονή θηλυκού, εκτός από περιπτώσεις σοβαρής αρρενοποίησης. Η θηλυκοποίηση των όρχεων είναι λόγος επιλογής του γυναικείου φύλου, παρά την παρουσία ανδρικού γονότυπου στους ασθενείς. Σε παιδιά με στοιχειώδες σύνδρομο όρχεων, διαταραχές της βιοσύνθεσης τεστοστερόνης, μικτή δυσγένεση των γονάδων και αληθινό ερμαφροδιτισμό, η επιλογή φύλου εξαρτάται από τον βαθμό ανάπτυξης του πέους και τα σημάδια αρρενωποποίησης. Θα πρέπει να τονιστεί ότι είναι πολύ σημαντικό να καθοριστεί το φύλο του διαβατηρίου ενός παιδιού κάτω των 2 ετών, καθώς σε μεγαλύτερη ηλικία ο σεξουαλικός προσανατολισμός των παιδιών επηρεάζεται όχι μόνο από γενετικούς και ορμονικούς παράγοντες, αλλά και από τα κοινωνικά στοιχεία ανατροφή.

Ανάλογα με το φύλο που έχει επιλεγεί, το παιδί υποβάλλεται σε χειρουργική διόρθωση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων, αφαιρούνται δυσγενετικές γονάδες ή στα αγόρια, αν είναι δυνατόν, αφαιρούνται στο όσχεο. Η θεραπεία υποκατάστασης με ορμόνες φύλου σύμφωνα με το επιλεγμένο φύλο ξεκινά συχνά στην εφηβεία. Για κάθε τύπο επινεφριδιακού συνδρόμου, ενδείκνυται η δια βίου θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή ή/και μεταλλοκορτικοειδή.

Η πρόγνωση για γονιμότητα για τους περισσότερους ασθενείς είναι αμφίβολη.

Διαταραχή σεξουαλικής διαφοράςαναπαραγωγές χωρίς ερμαφροδιτισμό

Η κλινική εικόνα διαφόρων μορφών διαταραχών της σεξουαλικής διαφοροποίησης χωρίς ερμαφροδιτισμό έχει κοινά χαρακτηριστικά: τον σωστό, γυναικείο ή αρσενικό τύπο, τη δομή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων και την εμφάνιση συμπτωμάτων υπογοναδισμού στην εφηβεία. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν διαταραχές ανάπτυξης, στίγματα δυσεμβρυογένεσης και αναπτυξιακά ελαττώματα, που καθιστούν δυνατή την υποψία της νόσου σε νεαρή ηλικία.

Κλινικά χαρακτηριστικά διαταραχών της σεξουαλικής διαφοροποίησης χωρίς ερμαφροδιτισμό

Όταν η σεξουαλική διαφοροποίηση είναι εξασθενημένη χωρίς ερμαφροδιτισμό, το ζήτημα της επιλογής φύλου, κατά κανόνα, δεν τίθεται, αν και το γενετικό φύλο μπορεί να μην συμπίπτει με το σωματικό και το κοινωνικό. Τα παιδιά μεγαλώνουν στο φύλο στο οποίο εγγράφηκαν κατά τη γέννησή τους και δεν υπάρχει αμφιβολία για την ορθότητα αυτής της επιλογής.

Σε περιπτώσεις συνδρόμου Shereshevsky-Turner, καθαρής γοναδικής δυσγένεσης, εάν υπάρχει υλικό χρωμοσώματος Υ στον καρυότυπο και η πλήρης μορφή θηλυκοποίησης των όρχεων, συνιστάται γοναδεκτομή αμέσως μετά την επαλήθευση της διάγνωσης, καθώς υπάρχει υψηλός κίνδυνος κακοήθειας των γονάδων. Κατά την εφηβεία, συνταγογραφείται θεραπεία υποκατάστασης ορμονών φύλου. Η γονιμότητα των ασθενών είναι αμφίβολη.

ΜΕλίστα χρησιμοποιημένης βιβλιογραφίας

1. Yu.I. Stroev, L.P. Churilov "Ενδοκρινολογία των εφήβων" "ELBI-SPB" 2004

2. N. Lavin “Endocrinology” Moscow “Practice” 1999

3. Ν.Π. Shabalov «Διάγνωση και θεραπεία ενδοκρινικών παθήσεων σε παιδιά και εφήβους» «MEDpress» 2020

4. Ν.Π. Shabalov "Παιδικές ασθένειες" τόμος 2 "PETER" 2010

Δημοσιεύτηκε στο Allbest.ru

Παρόμοια έγγραφα

Μελέτη της φύσης των ψυχικών διαταραχών σε άρρωστα παιδιά με συγγενή καρδιακά ελαττώματα. Η θέση της πρόγνωσης στη συνείδηση ​​της νόσου και οι εμπειρίες των ασθενών. Περιγραφή νευροψυχικών διαταραχών σε παιδιά με συγγενή καρδιακά ελαττώματα σε διαφορετικές ηλικιακές περιόδους.

έκθεση, προστέθηκε 02/11/2015


Σχηματισμός γενετικού φύλου κατά τη διαδικασία της γονιμοποίησης. Εκδήλωση διαφορών σε ανδρικά και γυναικεία γεννητικά όργανα μετά την 8η εβδομάδα εμβρυογένεσης. Σεξουαλική διαφοροποίηση των εσωτερικών γεννητικών οργάνων. Ανάπτυξη στην εμβρυογένεση των όρχεων, των ωοθηκών και του ουρογεννητικού συστήματος.

παρουσίαση, προστέθηκε 19/02/2017


Η εκδήλωση του ερμαφροδιτισμού στον άνθρωπο είναι η παρουσία ανδρικών και γυναικείων σεξουαλικών χαρακτηριστικών μαζί. Ανάλυση αληθινού και ψευδούς ερμαφροδιτισμού. Η ουσία του σεξουαλικού διμορφισμού, το σύνδρομο δυσγένεσης των γονάδων, η ατελής αρρενωποποίηση. Μέθοδοι για τη θεραπεία του ερμαφροδιτισμού.

δοκιμή, προστέθηκε στις 28/03/2012


Αιτιολογία, παθογένεια, ταξινόμηση, εκδηλώσεις ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Μελέτη εργασιακής ταξινόμησης κλινικών μορφών ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Εξέταση των χαρακτηριστικών της χρήσης φυσικοθεραπείας με σκοπό τη φυσική αποκατάσταση άρρωστων παιδιών.

περίληψη, προστέθηκε 01/11/2015


Τα κύρια κλινικά συμπτώματα ασθενών με συγγενείς δυσπλασίες του χεριού: συνδακτυλία, πολυδακτυλία, ελαττώματα, παραμορφώσεις. Χαρακτηριστικά μεθόδων θεραπείας, κλινική εικόνα και διάγνωση. Χειρουργική θεραπεία και χρήση συνδυασμένης μεταμόσχευσης δέρματος.

περίληψη, προστέθηκε 27/08/2009


Η διαδικασία σχηματισμού του σεξουαλικού φαινοτύπου ενός παιδιού συμβαίνει σε όλη την περίοδο ανάπτυξης και ωρίμανσης, αλλά δύο περίοδοι είναι σημαντικές: ο σχηματισμός του σεξ στην ενδομήτρια ανάπτυξη και η εφηβεία. Διαταραχές του σχηματισμού της γεννητικής περιοχής.

διάλεξη, προστέθηκε 25/02/2002


Μορφολειτουργικά χαρακτηριστικά της οργάνωσης του ανδρικού και γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος. Βασικές διαδικασίες υγιεινής για τη φροντίδα του ανθρώπινου αναπαραγωγικού συστήματος, χαρακτηριστικά των αλλαγών που σχετίζονται με την ηλικία. Τα στάδια της εφηβείας στα παιδιά και τα σύντομα χαρακτηριστικά τους.

περίληψη, προστέθηκε 03/09/2013


Χαρακτηριστικά της πρώιμης εφηβείας (PPP) σε κορίτσια και αγόρια πρωτοβάθμιας προσχολικής ηλικίας. Διαγνωστικά σημεία και μηχανισμοί καθυστερημένης σεξουαλικής ανάπτυξης. Παράγοντες διαταραχών της εμμήνου ρύσεως. Μείζονες δυσπλασίες των γεννητικών οργάνων.

παρουσίαση, προστέθηκε 03/01/2017


Ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά του αναπνευστικού συστήματος στα παιδιά. Συμπτώματα βρογχικού άσθματος. Διάγνωση πνευμονίας, θεραπεία. Μελέτη της χρήσης μεθόδων ηλεκτροφόρησης και εισπνοής θεραπείας στην αποκατάσταση ασθενών με αναπνευστικές παθήσεις.

εργασία μαθήματος, προστέθηκε 18/12/2015


Γενικά χαρακτηριστικά, δομή και κύρια στοιχεία του ανθρώπινου αναπαραγωγικού συστήματος (αρσενικό και θηλυκό). Η διαδικασία σχηματισμού σπερματικού υγρού και τα όργανα που εμπλέκονται σε αυτήν. Δομή και σκοπός του αδένα του Cooper. Στάδια και χρόνος ωρίμανσης των ωοθυλακίων σε μια γυναίκα.

2905 0

Το σεξ είναι μια σύνθετη έννοια, που αποτελείται από πολλούς διασυνδεδεμένους κρίκους του αναπαραγωγικού συστήματος: τη γενετική δομή του γεννητικού κυττάρου (γενετικό φύλο), τη μορφοδομή των γονάδων (γοναδικό φύλο), την ισορροπία των ορμονών του φύλου (ορμονικό φύλο), τη δομή των γεννητικών οργάνων και των δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών (σωματικό φύλο), ψυχοκοινωνικός και ψυχοσεξουαλικός αυτοπροσδιορισμός (νοητικό φύλο), ορισμένος ρόλος στην οικογένεια και την κοινωνία (κοινωνικό φύλο). Τελικά, το φύλο είναι ο βιολογικά και κοινωνικά καθορισμένος ρόλος του υποκειμένου στην οικογένεια και την κοινωνία.

Ο σχηματισμός του ανθρώπινου φύλου περνά από διάφορα στάδια στην οντογένεση.

Στάδιο Ι. Το φύλο του μελλοντικού οργανισμού είναι προκαθορισμένο τη στιγμή της γονιμοποίησης και εξαρτάται από τον συνδυασμό των φυλετικών χρωμοσωμάτων στον ζυγώτη: το σύνολο XX αντιστοιχεί στο γυναικείο φύλο, το XY στο αρσενικό φύλο. Η δραστηριότητα του γονιδίου ενεργοποιητή των γονιδίων HY, που καθορίζει την ανάπτυξη της πρωτογενούς γονάδας στην ανδρική κατεύθυνση, σχετίζεται με το χρωμόσωμα Υ. Πυροδοτούν τη σύνθεση του αντιγόνου HY και των πρωτεϊνών υποδοχέων του, τα γονίδια των οποίων εντοπίζονται σε άλλα χρωμοσώματα. Ένα άλλο σύστημα γονιδίων του χρωμοσώματος Υ εξασφαλίζει την ανάπτυξη της επιδιδυμίδας, των σπερματοζωαρίων, των σπερματικών αγγείων, του προστάτη, των εξωτερικών γεννητικών οργάνων προς την ανδρική κατεύθυνση, καθώς και την εμπλοκή των παραγώγων του Müllerian.

Στα γεννητικά κύτταρα της πρωτογενούς γονάδας (και με σύνολα χρωμοσωμάτων XY και XX) υπάρχουν υποδοχείς για το αντιγόνο HY, ενώ στα σωματικά κύτταρα υπάρχουν μόνο με το σύνολο XY· η δομή των σωματικών υποδοχέων για το αντιγόνο HY περιλαμβάνει έναν ειδικό τύπο Ρ-μικροσφαιρίνης, ενώ οι υποδοχείς των γεννητικών κυττάρων για το αντιγόνο HY (τόσο XY όσο και XX) δεν σχετίζονται με τη συγκεκριμένη πρωτεΐνη. Αυτό πιθανώς εξηγεί τη διδυναμικότητα της πρωτογενούς γονάδας.

Στάδιο II. Μεταξύ της 7ης και της 10ης εβδομάδας της ενδομήτριας ανάπτυξης, ο σχηματισμός των γονάδων λαμβάνει χώρα σύμφωνα με το σύνολο των φυλετικών χρωμοσωμάτων.

Στάδιο III. Μεταξύ της 10ης και της 12ης εβδομάδας της εμβρυογένεσης σχηματίζονται τα εσωτερικά γεννητικά όργανα. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, οι λειτουργικά πλήρεις όρχεις εκκρίνουν μια ειδική πεπτιδική ορμόνη που προκαλεί την απορρόφηση των παραγώγων Müllerian. Ελλείψει όρχεων ή στην παθολογία τους με παραβίαση της παραγωγής της ορμόνης anti-Mullerian, αναπτύσσονται εσωτερικά γυναικεία γεννητικά όργανα (μήτρα, σωλήνες, κόλπος), ακόμη και σε ένα έμβρυο με γενετικό αρσενικό φύλο (46.XY).

Στάδιο IV. Μεταξύ της 12ης και της 20ης εβδομάδας της εμβρυογένεσης, εμφανίζεται ο σχηματισμός των εξωτερικών γεννητικών οργάνων. Ο καθοριστικός ρόλος στην ανδρική ανάπτυξη σε αυτό το στάδιο παίζουν τα ανδρογόνα (ανεξάρτητα από την πηγή τους) - όρχεις, επινεφρίδια, που προέρχονται από το μητρικό σώμα (εάν η μητέρα έχει όγκους που παράγουν ανδρογόνα ή σε σχέση με τη λήψη ανδρογόνων φαρμάκων). Σε περίπτωση απουσίας ανδρογόνων και σε περίπτωση μειωμένης ευαισθησίας των υποδοχέων σε αυτά, τα εξωτερικά γεννητικά όργανα σχηματίζονται σύμφωνα με τον γυναικείο («ουδέτερο») τύπο, ακόμη και παρουσία καρυότυπου 46.XY και φυσιολογικής λειτουργίας των εμβρυϊκών όρχεων. Είναι επίσης δυνατή η ανάπτυξη ενδιάμεσων παραλλαγών (ατελής αρρενωποποίηση).

V στάδιο. Κάθοδος όρχεων στο όσχεο. Εμφανίζεται μεταξύ 20ης και 30ης εβδομάδας εμβρυογένεσης. Ο μηχανισμός που προκαλεί ή μειώνει την ανάπτυξη των όρχεων δεν είναι απολύτως σαφής. Ωστόσο, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι τόσο η τεστοστερόνη όσο και οι γοναδοτροπίνες εμπλέκονται σε αυτή τη διαδικασία.

Το στάδιο VI της σεξουαλικής διαφοροποίησης εμφανίζεται ήδη στην εφηβεία, όταν τελικά διαμορφώνονται οι συνδέσεις στο σύστημα υποθάλαμου-υπόφυσης-γονάδας, ενεργοποιείται η ορμονική και γενετική λειτουργία των γονάδων και παγιώνεται η κοινωνική και σεξουαλική ταυτότητα, γεγονός που καθορίζει τον ρόλο του υποκειμένου στην την οικογένεια και την κοινωνία.

Αιτιολογία και παθογένεια

Οι κύριοι γενετικοί παράγοντες στην αιτιολογία των μορφών συγγενούς παθολογίας της σεξουαλικής ανάπτυξης είναι η απουσία φυλετικών χρωμοσωμάτων, η υπέρβαση του αριθμού τους ή τα μορφολογικά τους ελαττώματα, τα οποία μπορεί να προκύψουν ως αποτέλεσμα διαταραχών στη μειωτική διαίρεση των χρωμοσωμάτων (ωογένεση και σπερμογένεση ) στο σώμα των γονέων ή λόγω ελαττώματος στη διαίρεση του γονιμοποιημένου ωαρίου (ζυγώτη) στα πρώτα στάδια σύνθλιψης. Στην τελευταία περίπτωση, προκύπτουν παραλλαγές "μωσαϊκού" της χρωμοσωμικής παθολογίας. Σε ορισμένους ασθενείς, τα γενετικά ελαττώματα εκδηλώνονται με τη μορφή αυτοσωμικών γονιδιακών μεταλλάξεων και δεν αναγνωρίζονται από τη μικροσκοπία φωτός των χρωμοσωμάτων.

Στις γοναδικές μορφές διαταράσσεται η μορφογένεση της γονάδας, η οποία συνοδεύεται τόσο από παθολογία της αντι-Mullerian δραστηριότητας των όρχεων όσο και από την ορμονική (ανδρογόνο ή οιστρογονική) λειτουργία της γονάδας. Οι εξωγοναδικοί παράγοντες εξασθενημένης σεξουαλικής ανάπτυξης περιλαμβάνουν τη μείωση της ευαισθησίας των ιστών στα ανδρογόνα, η οποία μπορεί να οφείλεται στην απουσία ή ανεπαρκή αριθμό υποδοχέων για αυτά, μείωση της δραστηριότητάς τους και ελαττώματα στα ένζυμα (ιδίως, 5-a-reductase). , που μετατρέπουν λιγότερο ενεργές μορφές ανδρογόνων σε ιδιαίτερα δραστικές, καθώς και με υπερβολική παραγωγή ανδρογόνων από τον φλοιό των επινεφριδίων. Παθογενετικά, όλες αυτές οι μορφές παθολογίας συνδέονται με την παρουσία μιας γονιδιακής ανισορροπίας που εμφανίζεται ως αποτέλεσμα χρωμοσωμικής παθολογίας.

Οι εξωεμβρυϊκοί επιβλαβείς παράγοντες μπορεί να είναι: η χρήση οποιωνδήποτε φαρμάκων από τη μητέρα στα αρχικά στάδια της εγκυμοσύνης, ιδίως ορμονικών που διαταράσσουν τη μορφογένεση του αναπαραγωγικού συστήματος, ακτινοβολία, διάφορες λοιμώξεις και δηλητηριάσεις.

Παθανοτομία

Σε ασθενείς με σύνδρομο Shereshevsky-Turner, υπάρχουν 3 τύποι δομής των γονάδων, που αντιστοιχούν στον βαθμό ανάπτυξης των εξωτερικών γεννητικών οργάνων. Τύπος Ι: άτομα με βρεφικά εξωτερικά γεννητικά όργανα· κορδόνια συνδετικού ιστού βρίσκονται στη θέση της συνήθους θέσης των ωοθηκών. Η μήτρα είναι υποτυπώδης. Οι σωλήνες είναι λεπτοί, σαν νήματα, με υποπλαστική βλεννογόνο μεμβράνη. Τύπος ΙΙ: ασθενείς με σημεία αρρενοποίησης των έξω γεννητικών οργάνων. Οι γονάδες βρίσκονται επίσης στη συνήθη θέση των ωοθηκών.

Εξωτερικά, μοιάζουν με κορδόνια, αλλά ιστολογικά αποτελούνται από μια φλοιώδη ζώνη, που θυμίζει τον φλοιό των ωοθηκών και μια μυελική ζώνη, στην οποία μπορούν να βρεθούν συσσωρεύσεις επιθηλιακών κυττάρων - ανάλογα των κυττάρων Leydig. Στοιχεία του μεσόνεφρου διατηρούνται συχνά στο μυελό. Κοντά στους σωλήνες, μερικές φορές εντοπίζονται δομές που μοιάζουν με τα σωληνάρια της επιδιδυμίδας, δηλ. υπάρχουν υπανάπτυκτα παράγωγα τόσο των καναλιών του Wolffian όσο και του Müllerian. Οι γονάδες δομής τύπου ΙΙΙ εντοπίζονται επίσης στη θέση των ωοθηκών, αλλά είναι μεγαλύτερες από τις γονάδες, με σαφώς διακριτές φλοιώδεις και μυελικές ζώνες.

Στην πρώτη, σε ορισμένες περιπτώσεις βρίσκονται αρχέγονα ωοθυλάκια, σε άλλες - υπανάπτυκτα σπερματοζωάρια χωρίς αυλό, επενδεδυμένα με αδιαφοροποίητα κύτταρα Sertoli και, εξαιρετικά σπάνια, με μεμονωμένα γεννητικά κύτταρα. Στο δεύτερο στρώμα, μπορούν να βρεθούν στοιχεία του γοναδικού δικτύου και συστάδες κυττάρων Leydig. Υπάρχουν παράγωγα των καναλιών Wolffian και Müllerian, τα τελευταία κυριαρχούν: τα κύτταρα Leydig της μήτρας εμφανίζονται στο τέλος ή λίγο νωρίτερα, αλλά από τη στιγμή της διαφοροποίησής τους σημειώνεται διάχυτη ή οζώδης υπερπλασία. Μορφολογικά, δεν διαφέρουν από τα κύτταρα Leydig των υγιών ανθρώπων, αλλά κρύσταλλοι Reinke δεν βρίσκονται σε αυτά και η λιποφουσκίνη συσσωρεύεται νωρίς.

Οι γοναδικοί λώροι σε ασθενείς με μικτή δυσγένεση των όρχεων έχουν ποικίλη δομή: σε ορισμένες περιπτώσεις σχηματίζονται από χονδρό ινώδη συνδετικό ιστό, σε άλλες η δομή τους μοιάζει με τον διάμεσο ιστό του φλοιού των ωοθηκών χωρίς βλαστική δομή. Σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών, ο γοναδικός λώρος είναι παρόμοιος με τον διάμεσο ιστό του φλοιού των όρχεων, που περιέχει είτε σεξουαλικές χορδές είτε μεμονωμένα σπερματοζωάρια χωρίς γονοκύτταρα.

Τα αδενικά κύτταρα των δυσγενετικών όρχεων χαρακτηρίζονται από υψηλή δραστηριότητα ενζύμων στεροειδογένεσης (ρεδουκτάσες NADP- και NAD-τετραζολίου, αφυδρογονάση γλυκόζης-6-φωσφορικής, αφυδρογονάση 3R-υδροξυστεροειδούς, αφυδρογονάση αλκοόλης). Η χοληστερόλη και οι εστέρες της βρίσκονται στο κυτταρόπλασμα των κυττάρων Leydig. Όπως σε όλα τα κύτταρα που παράγουν στεροειδή, υπάρχει μια αντίστροφη σχέση μεταξύ της δραστηριότητας των ενζύμων που εμπλέκονται στις διαδικασίες της στεροειδογένεσης και της περιεκτικότητας σε λιπίδια.

Στο 1/3 περίπου των ασθενών οποιασδήποτε ηλικίας, οι όγκοι εμφανίζονται στους όρχεις και τους γοναδικούς λώρους, ιδιαίτερα εκείνοι που εντοπίζονται ενδοπεριτοναϊκά, η πηγή των οποίων είναι γεννητικά κύτταρα [Bronstein M. E. et al., 1978]. Λιγότερο συχνά, σχηματίζονται σε άτομα με σοβαρή αρρενοποίηση των έξω γεννητικών οργάνων και ανιχνεύονται τυχαία ως διεγχειρητικό ή ιστολογικό εύρημα. Οι μεγάλοι όγκοι είναι εξαιρετικά σπάνιοι. Σε περισσότερο από το 60% των ασθενών έχουν μικροσκοπικό μέγεθος. Με αυτή την παθολογία, υπάρχουν δύο τύποι όγκων γεννητικών κυττάρων: γοναδοβλαστώματα και δυσγερμινώματα.

Στην πλειονότητα των ασθενών, τα γοναδοβλαστώματα σχηματίζονται τόσο από γονοκύτταρα όσο και από κύτταρα Sertoli. Οι κακοήθεις παραλλαγές είναι εξαιρετικά σπάνιες. Όλα τα γοναδοβλαστώματα περιέχουν είτε υψηλά διαφοροποιημένα κύτταρα Leydig είτε προδρόμους τους. Οι ομάδες όγκων είναι τα δυσγερμινώματα. στις μισές περιπτώσεις συνδυάζονται με γοναδοβλαστώματα διαφόρων δομών. Η λεμφική διήθηση του στρώματος είναι παθογνωμονική για αυτούς. Οι κακοήθεις παραλλαγές είναι εξαιρετικά σπάνιες [Bronstein Μ. Ε. et al., 1978].

Συνολικές πληροφορίες

Η αναπαραγωγική διαδικασία ή η ανθρώπινη αναπαραγωγή πραγματοποιείται από ένα σύστημα πολλαπλών συνδέσμων αναπαραγωγικών οργάνων, το οποίο εξασφαλίζει την ικανότητα των γαμετών να γονιμοποιούν, τη σύλληψη, την προεμφυτευτική και εμφύτευση του ζυγώτη, την ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου, του εμβρύου και του αναπαραγωγικού λειτουργία μιας γυναίκας, καθώς και την προετοιμασία του σώματος του νεογέννητου για την κάλυψη νέων συνθηκών ύπαρξης στο περιβάλλον εξωτερικό περιβάλλον.

Η οντογένεση των αναπαραγωγικών οργάνων αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του γενετικού προγράμματος της συνολικής ανάπτυξης του σώματος, με στόχο την παροχή βέλτιστων συνθηκών για την αναπαραγωγή των απογόνων, ξεκινώντας από το σχηματισμό των γονάδων και των γαμετών που παράγουν, τη γονιμοποίησή τους και τελειώνοντας με γέννηση ενός υγιούς παιδιού.

Επί του παρόντος, εντοπίζεται ένα κοινό γονιδιακό δίκτυο υπεύθυνο για την οντογένεση και το σχηματισμό οργάνων του αναπαραγωγικού συστήματος. Περιλαμβάνει: 1200 γονίδια που εμπλέκονται στην ανάπτυξη της μήτρας, 1200 γονίδια του προστάτη, 1200 γονίδια των όρχεων, 500 γονίδια των ωοθηκών και 39 γονίδια που ελέγχουν τη διαφοροποίηση των γεννητικών κυττάρων. Μεταξύ αυτών, εντοπίστηκαν γονίδια που καθορίζουν την κατεύθυνση διαφοροποίησης των διδυναμικών κυττάρων είτε ανάλογα με τον αρσενικό είτε τον θηλυκό τύπο.

Όλα τα μέρη της αναπαραγωγικής διαδικασίας είναι εξαιρετικά ευαίσθητα στις αρνητικές επιπτώσεις περιβαλλοντικών παραγόντων, οδηγώντας σε αναπαραγωγική δυσλειτουργία, ανδρική και γυναικεία υπογονιμότητα και εμφάνιση γενετικών και μη γενετικών ασθενειών.

ΟΝΤΟΓΕΝΕΣΗ ΟΡΓΑΝΩΝ ΤΟΥ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Πρώιμη οντογένεση

Η οντογένεση των αναπαραγωγικών οργάνων ξεκινά με την εμφάνιση πρωτογενών γεννητικών κυττάρων ή γονοκυττάρων, τα οποία ανιχνεύονται ήδη σε

στάδιο ενός εμβρύου δύο εβδομάδων. Τα γονοκύτταρα μεταναστεύουν από την περιοχή του εντερικού εξωδερμίου μέσω του ενδοδερμίου του σάκου του κρόκου στην περιοχή της γοναδικής γονάδας ή των γεννητικών ραβδώσεων, όπου διαιρούνται με μίτωση, σχηματίζοντας μια δεξαμενή μελλοντικών γεννητικών κυττάρων (μέχρι την 32η ημέρα εμβρυογένεσης). Η χρονολογία και η δυναμική της περαιτέρω διαφοροποίησης των γονοκυττάρων εξαρτώνται από το φύλο του αναπτυσσόμενου οργανισμού, ενώ η οντογένεση των γονάδων σχετίζεται με την οντογένεση των οργάνων του ουροποιητικού συστήματος και των επινεφριδίων, που μαζί σχηματίζουν το φύλο.

Στην αρχή της οντογένεσης, σε ένα έμβρυο τριών εβδομάδων, στην περιοχή του νεφρογόνου λώρου (παράγωγο του ενδιάμεσου μεσοδέρματος), το βασικό στοιχείο των σωληναρίων του πρωτογενούς νεφρού (προ-νεφρό) ή πρόνεφρος.Στις 3-4 εβδομάδες ανάπτυξης, ουραία προς τα σωληνάρια του πρόνεφρου (περιοχή νεφρότομου), σχηματίζεται η βάση του πρωτογενούς νεφρού ή μεσόνεφρος.Στο τέλος των 4 εβδομάδων, στην κοιλιακή πλευρά του μεσόνεφρου, αρχίζουν να σχηματίζονται γοναδικά πριμόρδια, που αναπτύσσονται από το μεσοθήλιο και αντιπροσωπεύουν αδιάφορους (διδυναμικούς) κυτταρικούς σχηματισμούς και οι προνεφρωτικοί σωληνίσκοι (αγωγοί) συνδέονται με τους μεσόνεφρους σωληνίσκους, οι οποίοι ονομάζονται Αγωγοί Wolffian.Με τη σειρά του, παραμεσονεφρική, ή Müllerian αγωγοίσχηματίζονται από περιοχές του ενδιάμεσου μεσόδερμου, οι οποίες διαχωρίζονται υπό την επίδραση του Wolffian αγωγού.

Στο απομακρυσμένο άκρο καθενός από τους δύο πόρους του Wolffian, στην περιοχή της εισόδου τους στην κλοάκα, σχηματίζονται εκφύσεις με τη μορφή ουρητηρικών υπολειμμάτων. Στις 6-8 εβδομάδες ανάπτυξης, αναπτύσσονται στο ενδιάμεσο μεσόδερμα και σχηματίζουν σωληνάρια μετανέφρος- αυτός είναι ένας δευτερογενής ή τελικός (οριστικός) νεφρός, που σχηματίζεται από κύτταρα που προέρχονται από τα οπίσθια τμήματα των καναλιών του Wolffian και τον νεφρογόνο ιστό του οπίσθιου τμήματος του μεσόνεφρου.

Τώρα ας δούμε την οντογένεση του ανθρώπινου βιολογικού φύλου.

Διαμόρφωση του ανδρικού φύλου

Ο σχηματισμός του αρσενικού φύλου ξεκινά στις 5-6 εβδομάδες ανάπτυξης του εμβρύου με μετασχηματισμούς των πόρων Wolffian και ολοκληρώνεται μέχρι τον 5ο μήνα ανάπτυξης του εμβρύου.

Στις 6-8 εβδομάδες ανάπτυξης του εμβρύου, από τα παράγωγα των οπίσθιων τμημάτων των καναλιών του Wolffian και τον νεφρογόνο ιστό του οπίσθιου τμήματος του μεσόνεφρου, το μεσέγχυμα αναπτύσσεται κατά μήκος του άνω άκρου του πρωτεύοντος νεφρού, σχηματίζοντας ένα φυλετικό κορδόνι (κορδόνι). , που διαιρείται, συνδέεται με τα σωληνάρια του πρωτογενούς νεφρού, ρέει στον πόρο του και δίνει

αρχή των σπερματαγωγών σωλήνων των όρχεων. Οι απεκκριτικοί αγωγοί σχηματίζονται από τους αγωγούς Wolffian. Το μεσαίο τμήμα των αγωγών του Wolffian επιμηκύνεται και μετατρέπεται σε απαγωγείς αγωγούς και από το κάτω μέρος σχηματίζονται σπερματοδόχοι. Το άνω μέρος του πόρου του πρωτογενούς νεφρού γίνεται επιδιδυμίδα (επιδιδυμίδα) και το κάτω μέρος του πόρου γίνεται ο απαγωγός πόρος. Μετά από αυτό, οι πόροι Müllerian μειώνονται (ατροφούνται) και παραμένουν μόνο τα άνω άκρα (morgania hydatid) και τα κάτω άκρα (αρσενική μήτρα). Ο τελευταίος εντοπίζεται στο πάχος του αδένα του προστάτη (προστάτης) στο σημείο όπου ο αγγείος εισέρχεται στην ουρήθρα. Ο προστάτης, οι όρχεις και οι Cooper (βολβορεθρικοί) αδένες αναπτύσσονται από το επιθήλιο του τοιχώματος του ουρογεννητικού κόλπου (ουρήθρα) υπό την επίδραση της τεστοστερόνης, το επίπεδο της οποίας στο αίμα ενός εμβρύου 3-5 μηνών φτάνει αυτό στο αίμα ενός σεξουαλικά ώριμου άνδρα, που εξασφαλίζει τον ανδρισμό των γεννητικών οργάνων.

Υπό τον έλεγχο της τεστοστερόνης, οι δομές των εσωτερικών ανδρικών γεννητικών οργάνων αναπτύσσονται από τους Wolffian αγωγούς και τα σωληνάρια του άνω μεσόνεφρου και υπό την επίδραση της διυδροτεστοστερόνης (παράγωγο της τεστοστερόνης), σχηματίζονται τα εξωτερικά ανδρικά γεννητικά όργανα. Τα στοιχεία του μυϊκού και του συνδετικού ιστού του προστάτη αναπτύσσονται από το μεσέγχυμα και οι αυλοί του προστάτη σχηματίζονται μετά τη γέννηση κατά την εφηβεία. Το πέος σχηματίζεται από την αρχή της κεφαλής του πέους στον φυματισμό των γεννητικών οργάνων. Σε αυτή την περίπτωση, οι πτυχές των γεννητικών οργάνων αναπτύσσονται μαζί και σχηματίζουν το τμήμα του δέρματος του οσχέου, μέσα στο οποίο αναπτύσσονται προεξοχές του περιτοναίου μέσω του βουβωνικού σωλήνα, στον οποίο στη συνέχεια μετατοπίζονται οι όρχεις. Η μετατόπιση των όρχεων στη λεκάνη στη θέση των μελλοντικών βουβωνικών σωλήνων αρχίζει στο έμβρυο 12 εβδομάδων. Εξαρτάται από τη δράση των ανδρογόνων και της χοριακής ορμόνης και εμφανίζεται λόγω της μετατόπισης των ανατομικών δομών. Οι όρχεις περνούν από τα βουβωνικά κανάλια και φτάνουν στο όσχεο μόνο στους 7-8 μήνες ανάπτυξης. Εάν καθυστερήσει η κάθοδος των όρχεων στο όσχεο (για διάφορους λόγους, συμπεριλαμβανομένων γενετικών), αναπτύσσεται μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη κρυψορχία.

Διαμόρφωση γυναικείου φύλου

Ο σχηματισμός του γυναικείου φύλου συμβαίνει με τη συμμετοχή των αγωγών Müllerian, από τους οποίους, στις 4-5 εβδομάδες ανάπτυξης, σχηματίζονται τα βασικά στοιχεία των εσωτερικών γυναικείων γεννητικών οργάνων: η μήτρα, οι σάλπιγγες,

τα άνω δύο τρίτα του κόλπου. Η διοχέτευση του κόλπου, ο σχηματισμός κοιλότητας, σώματος και τραχήλου της μήτρας συμβαίνουν μόνο σε ένα έμβρυο 4-5 μηνών μέσω της ανάπτυξης μεσεγχύματος από τη βάση του σώματος του πρωτογενούς νεφρού, το οποίο συμβάλλει στην καταστροφή των ελεύθερων άκρων του τα αναπαραγωγικά καλώδια.

Ο μυελός των ωοθηκών σχηματίζεται από τα υπολείμματα του σώματος του πρωτεύοντος νεφρού και από την ράχη των γεννητικών οργάνων (το βασικό στοιχείο του επιθηλίου), τα γεννητικά κορδόνια συνεχίζουν να αναπτύσσονται στο φλοιώδες τμήμα των μελλοντικών ωοθηκών. Ως αποτέλεσμα περαιτέρω βλάστησης, αυτοί οι κλώνοι χωρίζονται σε αρχέγονα ωοθυλάκια, καθένα από τα οποία αποτελείται από ένα γονοκύτταρο που περιβάλλεται από ένα στρώμα θυλακιώδους επιθηλίου - αυτό είναι ένα απόθεμα για το σχηματισμό μελλοντικών ώριμων ωοκυττάρων (περίπου 2 χιλιάδες) κατά την ωορρηξία. Η ανάπτυξη των σεξουαλικών χορδών συνεχίζεται μετά τη γέννηση του κοριτσιού (μέχρι το τέλος του πρώτου έτους της ζωής), αλλά δεν σχηματίζονται πλέον νέα αρχέγονα ωοθυλάκια.

Στο τέλος του πρώτου έτους της ζωής, το μεσέγχυμα διαχωρίζει την αρχή των γεννητικών χορδών από τις γεννητικές ράχες και αυτό το στρώμα σχηματίζει τη μεμβράνη του συνδετικού ιστού (albuginea) της ωοθήκης, στην κορυφή της οποίας βρίσκονται τα υπολείμματα των γεννητικών ραβδώσεων διατηρείται με τη μορφή ανενεργού βλαστικού επιθηλίου.

Τα επίπεδα διαφοροποίησης του φύλου και οι διαταραχές τους

Το ανθρώπινο φύλο σχετίζεται στενά με τα χαρακτηριστικά της οντογένεσης και της αναπαραγωγής. Υπάρχουν 8 επίπεδα διαφοροποίησης φύλου:

Γενετικό φύλο (μοριακό και χρωμοσωμικό) ή φύλο σε επίπεδο γονιδίων και χρωμοσωμάτων.

Γαμετικό φύλο, ή η μορφογενετική δομή των αρσενικών και θηλυκών γαμετών.

Γοναδικό φύλο ή μορφογενετική δομή των όρχεων και των ωοθηκών.

Το ορμονικό σεξ ή η ισορροπία των ανδρικών ή γυναικείων ορμονών στο σώμα.

Σωματικό (μορφολογικό) φύλο ή ανθρωπομετρικά και μορφολογικά δεδομένα για τα γεννητικά όργανα και τα δευτερεύοντα σεξουαλικά χαρακτηριστικά.

Το νοητικό φύλο ή ο ψυχικός και σεξουαλικός αυτοπροσδιορισμός ενός ατόμου.

Το κοινωνικό φύλο ή ο καθορισμός του ρόλου του ατόμου στην οικογένεια και την κοινωνία.

Αστικό φύλο ή φύλο που καταγράφεται κατά την έκδοση διαβατηρίου. Λέγεται και φύλο εκπαίδευσης.

Όταν όλα τα επίπεδα διαφοροποίησης του φύλου συμπίπτουν και όλοι οι δεσμοί της αναπαραγωγικής διαδικασίας ομαλοποιούνται, ένα άτομο αναπτύσσεται με φυσιολογικό βιολογικό αρσενικό ή θηλυκό φύλο, φυσιολογική σεξουαλική και γενετική ισχύ, σεξουαλική ταυτότητα, ψυχοσεξουαλικό προσανατολισμό και συμπεριφορά.

Ένα διάγραμμα των σχέσεων μεταξύ διαφορετικών επιπέδων διαφοροποίησης φύλου στους ανθρώπους φαίνεται στο Σχήμα. 56.

Η αρχή της διαφοροποίησης του φύλου θα πρέπει να θεωρείται 5 εβδομάδες εμβρυογένεσης, όταν σχηματίζεται η γεννητική φυματίωση μέσω του πολλαπλασιασμού του μεσεγχύματος, που ενδεχομένως αντιπροσωπεύει είτε το βασικό στοιχείο της βαλάνου του πέους είτε το βασικό στοιχείο της κλειτορίδας - αυτό εξαρτάται από το σχηματισμό του μελλοντικού βιολογικού φύλο. Από τότε περίπου, οι πτυχές των γεννητικών οργάνων μετατρέπονται είτε σε όσχεο είτε σε χείλη. Στη δεύτερη περίπτωση, το πρωτεύον άνοιγμα των γεννητικών οργάνων ανοίγει μεταξύ του φυματίου των γεννητικών οργάνων και των γεννητικών πτυχών. Οποιοδήποτε επίπεδο διαφοροποίησης φύλου σχετίζεται στενά με το σχηματισμό τόσο της φυσιολογικής αναπαραγωγικής λειτουργίας όσο και με τις διαταραχές της, που συνοδεύονται από πλήρη ή ατελή υπογονιμότητα.

Γενετικό σεξ

Επίπεδο γονιδίου

Το γονιδιακό επίπεδο διαφοροποίησης του φύλου χαρακτηρίζεται από την έκφραση γονιδίων που καθορίζουν την κατεύθυνση της σεξουαλικής διαφοροποίησης των διδυναμικών κυτταρικών σχηματισμών (βλ. παραπάνω) είτε σύμφωνα με τον αρσενικό είτε τον θηλυκό τύπο. Μιλάμε για ένα ολόκληρο γονιδιακό δίκτυο, συμπεριλαμβανομένων γονιδίων που βρίσκονται τόσο σε γονοσώματα όσο και σε αυτοσώματα.

Στα τέλη του 2001, 39 γονίδια ταξινομήθηκαν ως γονίδια που ελέγχουν την οντογένεση των αναπαραγωγικών οργάνων και τη διαφοροποίηση των γεννητικών κυττάρων (Chernykh V.B., Kurilo L.F., 2001). Προφανώς υπάρχουν ακόμη περισσότεροι από αυτούς τώρα. Ας δούμε τα πιο σημαντικά από αυτά.

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η κεντρική θέση στο δίκτυο γενετικού ελέγχου της διαφοροποίησης του ανδρικού φύλου ανήκει στο γονίδιο SRY. Αυτό το γονίδιο χωρίς ιντρόνια ενός αντιγράφου εντοπίζεται στο άπω τμήμα του κοντού βραχίονα του χρωμοσώματος Υ (Yp11.31-32). Παράγει παράγοντα προσδιορισμού των όρχεων (TDF), που βρίσκεται επίσης σε XX άνδρες και XY γυναίκες.

Ρύζι. 56.Σχέδιο σχέσεων μεταξύ διαφορετικών επιπέδων διαφοροποίησης φύλου στους ανθρώπους (σύμφωνα με τους Chernykh V.B. και Kurilo L.F., 2001). Γονίδια που εμπλέκονται στη διαφοροποίηση των γονάδων και την οντογένεση των γεννητικών οργάνων: SRY, SOX9, DAX1, WT1, SF1, GATA4, DHH, DHT. Ορμόνες και ορμονικοί υποδοχείς: FSH (θυλακιοτρόπος ορμόνη), LH (ωχρινοτρόπος ορμόνη), AMH (αντι-Mullerian ορμόνη), AMHR (γονίδιο υποδοχέα AMHR), T, AR (γονίδιο υποδοχέα ανδρογόνου), GnRH (γονίδιο ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης ), GnRH-R (γονίδιο υποδοχέα GnRH), LH-R (γονίδιο υποδοχέα LH), FSH-R (γονίδιο υποδοχέα FSH). Τα σημάδια: "-" και "+" υποδηλώνουν την απουσία και την παρουσία ενός εφέ

Αρχικά, η ενεργοποίηση του γονιδίου SRY λαμβάνει χώρα στα κύτταρα Sertoli, τα οποία παράγουν αντι-Müllerian ορμόνη, η οποία επηρεάζει τα κύτταρα Leydig που είναι ευαίσθητα σε αυτήν, η οποία προκαλεί την ανάπτυξη σπερματοζωαρίων και υποχώρηση των αγωγών Müllerian στο αναπτυσσόμενο ανδρικό σώμα. Σε αυτό το γονίδιο έχει βρεθεί μεγάλος αριθμός σημειακών μεταλλάξεων που σχετίζονται με δυσγένεση των γονάδων και/ή αναστροφή φύλου.

Συγκεκριμένα, το γονίδιο SRY μπορεί να διαγραφεί στο χρωμόσωμα Υ και κατά τη σύζευξη των χρωμοσωμάτων στην πρόφαση της πρώτης μειωτικής διαίρεσης, μπορεί να μετατοπιστεί στο χρωμόσωμα Χ ή σε οποιοδήποτε αυτόσωμα, το οποίο επίσης οδηγεί σε γοναδική δυσγένεση ή/και αναστροφή φύλου. .

Στη δεύτερη περίπτωση, ο οργανισμός μιας γυναίκας XY αναπτύσσεται, έχοντας γονάδες τύπου κορδονιού με γυναικεία έξω γεννητικά όργανα και θηλυκοποίηση της σωματικής διάπλασης (βλ. παρακάτω).

Ταυτόχρονα, είναι πιθανός ο σχηματισμός ενός XX-αρσενικού οργανισμού, που χαρακτηρίζεται από έναν αρσενικό φαινότυπο με έναν θηλυκό καρυότυπο - αυτό είναι το σύνδρομο de la Chapelle (βλ. παρακάτω). Η μετατόπιση του γονιδίου SRY στο χρωμόσωμα Χ κατά τη διάρκεια της μείωσης στους άνδρες συμβαίνει με συχνότητα 2% και συνοδεύεται από σοβαρές διαταραχές της σπερματογένεσης.

Τα τελευταία χρόνια, έχει σημειωθεί ότι η διαδικασία της ανδρικής σεξουαλικής διαφοροποίησης περιλαμβάνει έναν αριθμό γονιδίων που βρίσκονται εκτός του τόπου SRY (υπάρχουν αρκετές δεκάδες από αυτά). Για παράδειγμα, η φυσιολογική σπερματογένεση απαιτεί όχι μόνο την παρουσία αρσενικών διαφοροποιημένων γονάδων, αλλά και την έκφραση γονίδια που ελέγχουν την ανάπτυξη των γεννητικών κυττάρων.Αυτά τα γονίδια περιλαμβάνουν το γονίδιο του παράγοντα αζωοσπερμίας AZF (Yq11), οι μικροδιαγραφές του οποίου προκαλούν διαταραχές σπερματογένεσης. με αυτά, παρατηρείται σχεδόν φυσιολογικός αριθμός σπερματοζωαρίων και ολιγοζωοσπερμία. Ένας σημαντικός ρόλος ανήκει στα γονίδια που βρίσκονται στο χρωμόσωμα Χ και στα αυτοσώματα.

Εάν εντοπιστεί στο χρωμόσωμα Χ, αυτό είναι το γονίδιο DAX1. Εντοπίζεται στο Xp21.2-21.3, στον λεγόμενο δοσοευαίσθητο τόπο αντιστροφής φύλου (DDS). Αυτό το γονίδιο πιστεύεται ότι εκφράζεται φυσιολογικά στους άνδρες και εμπλέκεται στον έλεγχο της ανάπτυξης των όρχεων και των επινεφριδίων τους, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε επινεφριδογεννητικό σύνδρομο (AGS). Για παράδειγμα, ο διπλασιασμός της περιοχής DDS έχει βρεθεί ότι σχετίζεται με αντιστροφή φύλου σε άτομα ΧΥ και η απώλειά της σχετίζεται με ανδρικό φαινότυπο και συγγενή επινεφριδιακή ανεπάρκεια συνδεδεμένη με Χ. Συνολικά, τρεις τύποι μεταλλάξεων έχουν ταυτοποιηθεί στο γονίδιο DAX1: μεγάλες διαγραφές, διαγραφές ενός νουκλεοτιδίου και υποκαταστάσεις βάσεων. Όλα οδηγούν σε υποπλασία του φλοιού των επινεφριδίων και υποπλασία των όρχεων λόγω μειωμένης διαφοροποίησης

στρατολόγηση στεροειδογόνων κυττάρων κατά την οντογένεση των επινεφριδίων και των γονάδων, η οποία εκδηλώνεται με AGS και υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό λόγω ανεπάρκειας γλυκοκορτικοειδών, μεταλλοκορτικοειδών και τεστοστερόνης. Σε τέτοιους ασθενείς παρατηρούνται σοβαρές διαταραχές της σπερματογένεσης (μέχρι τον πλήρη αποκλεισμό της) και δυσπλασία της κυτταρικής δομής των όρχεων. Και παρόλο που οι ασθενείς αναπτύσσουν δευτερεύοντα σεξουαλικά χαρακτηριστικά, συχνά παρατηρείται κρυψορχία λόγω ανεπάρκειας τεστοστερόνης κατά τη μετανάστευση των όρχεων στο όσχεο.

Ένα άλλο παράδειγμα εντοπισμού γονιδίων στο χρωμόσωμα Χ είναι το γονίδιο SOX3, το οποίο ανήκει στην οικογένεια SOX και είναι ένα από τα πρώιμα αναπτυξιακά γονίδια (βλ. Κεφάλαιο 12).

Στην περίπτωση εντοπισμού γονιδίων σε αυτοσώματα, αυτό είναι, πρώτον, το γονίδιο SOX9, το οποίο σχετίζεται με το γονίδιο SRY και περιέχει ένα κουτί HMG. Το γονίδιο εντοπίζεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 17 (17q24-q25). Οι μεταλλάξεις του προκαλούν καμπομελική δυσπλασία, που εκδηλώνεται με πολλαπλές ανωμαλίες του σκελετού και των εσωτερικών οργάνων. Επιπλέον, οι μεταλλάξεις του γονιδίου SOX9 οδηγούν σε αναστροφή φύλου XY (ασθενείς με θηλυκό φαινότυπο και αρσενικό καρυότυπο). Σε τέτοιους ασθενείς, τα εξωτερικά γεννητικά όργανα αναπτύσσονται σύμφωνα με τον γυναικείο τύπο ή έχουν διπλή δομή και οι δυσγενετικές γονάδες τους μπορεί να περιέχουν μεμονωμένα γεννητικά κύτταρα, αλλά πιο συχνά αντιπροσωπεύονται από δομές ραβδώσεων (κορδόνια).

Τα ακόλουθα γονίδια είναι μια ομάδα γονιδίων που ρυθμίζουν τη μεταγραφή κατά τη διαφοροποίηση των κυττάρων που εμπλέκονται στη γοναδική οντογένεση. Μεταξύ αυτών είναι τα γονίδια WT1, LIM1, SF1 και GATA4. Επιπλέον, τα πρώτα 2 γονίδια εμπλέκονται στον πρωτογενή και τα δεύτερα δύο γονίδια - στον δευτερογενή προσδιορισμό του φύλου.

Πρωτογενής προσδιορισμός των γονάδων κατά φύλοαρχίζει στην ηλικία των 6 εβδομάδων του εμβρύου και η δευτερογενής διαφοροποίηση προκαλείται από ορμόνες που παράγονται από τους όρχεις και τις ωοθήκες.

Ας δούμε μερικά από αυτά τα γονίδια. Συγκεκριμένα, το γονίδιο WT1, που εντοπίζεται στο κοντό σκέλος του χρωμοσώματος 11 (11p13) και σχετίζεται με τον όγκο Wilms. Η έκφρασή του βρίσκεται στο ενδιάμεσο μεσόδερμα, διαφοροποιώντας το μεσέγχυμα του μετανέφρου και τις γονάδες. Ο ρόλος αυτού του γονιδίου ως ενεργοποιητή, συνενεργοποιητή, ή ακόμα και καταστολέα μεταγραφής, απαραίτητος ήδη στο στάδιο των διδυναμικών κυττάρων (πριν από το στάδιο της ενεργοποίησης του γονιδίου SRY), έχει αποδειχθεί.

Θεωρείται ότι το γονίδιο WT1 είναι υπεύθυνο για την ανάπτυξη του φυματίου των γεννητικών οργάνων και ρυθμίζει την απελευθέρωση κυττάρων από το κολομικό επιθήλιο, το οποίο δημιουργεί κύτταρα Sertoli.

Πιστεύεται επίσης ότι οι μεταλλάξεις στο γονίδιο WT1 μπορούν να προκαλέσουν αντιστροφή φύλου όταν οι ρυθμιστικοί παράγοντες που εμπλέκονται στη σεξουαλική διαφοροποίηση είναι ανεπαρκείς. Αυτές οι μεταλλάξεις συχνά συνδέονται με σύνδρομα που χαρακτηρίζονται από αυτοσωμική επικρατούσα κληρονομικότητα, συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου WAGR, του συνδρόμου Denis-Drash και του συνδρόμου Frazier.

Για παράδειγμα, το σύνδρομο WAGR προκαλείται από διαγραφή του γονιδίου WT1 και συνοδεύεται από όγκο Wilms, ανιριδία, συγγενείς δυσπλασίες του ουρογεννητικού συστήματος, νοητική καθυστέρηση, δυσγένεση των γονάδων και προδιάθεση για γοναδοβλαστώματα.

Το σύνδρομο Denis-Drash προκαλείται από μια λανθασμένη μετάλλαξη στο γονίδιο WT1 και μόνο μερικές φορές συνδυάζεται με όγκο Wilms, αλλά σχεδόν πάντα χαρακτηρίζεται από πρώιμη εκδήλωση σοβαρής νεφροπάθειας με απώλεια πρωτεΐνης και διαταραχές της σεξουαλικής ανάπτυξης.

Το σύνδρομο Frazier προκαλείται από μετάλλαξη στη θέση δότη ματίσματος του εξονίου 9 του γονιδίου WT1 και εκδηλώνεται με γοναδική δυσγένεση (γυναικείος φαινότυπος με ανδρικό καρυότυπο), όψιμη νεφροπάθεια και εστιακή σκλήρυνση των σπειραμάτων των νεφρών.

Ας εξετάσουμε επίσης το γονίδιο SF1, που εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 9 και δρα ως ενεργοποιητής (υποδοχέας) της μεταγραφής των γονιδίων που εμπλέκονται στη βιοσύνθεση των στεροειδών ορμονών. Το προϊόν αυτού του γονιδίου ενεργοποιεί τη σύνθεση τεστοστερόνης στα κύτταρα Leydig και ρυθμίζει την έκφραση των ενζύμων που ελέγχουν τη βιοσύνθεση των στεροειδών ορμονών στα επινεφρίδια. Επιπλέον, το γονίδιο SF1 ρυθμίζει την έκφραση του γονιδίου DAX1, το οποίο έχει θέση SF1 στον προαγωγέα του. Υποτίθεται ότι κατά τη μορφογένεση των ωοθηκών, το γονίδιο DAX1 εμποδίζει τη μεταγραφή του γονιδίου SOX9 μέσω της καταστολής της μεταγραφής του γονιδίου SF1. Και τέλος, το γονίδιο CFTR, γνωστό ως γονίδιο της κυστικής ίνωσης, κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο. Αυτό το γονίδιο εντοπίζεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 7 (7q31) και κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη που είναι υπεύθυνη για τη διαμεμβρανική μεταφορά των ιόντων χλωρίου. Η εξέταση αυτού του γονιδίου ενδείκνυται, καθώς σε άρρενες φορείς του μεταλλαγμένου αλληλόμορφου του γονιδίου CFTR, συχνά παρατηρείται αμφίπλευρη απουσία του σπερματικού αγγείου και ανωμαλίες της επιδιδυμίδας, που οδηγούν σε αποφρακτική αζωοσπερμία.

Χρωμοσωμικό επίπεδο

Όπως γνωρίζετε, ένα ωάριο φέρει πάντα ένα χρωμόσωμα Χ, ενώ ένα σπερματοζωάριο φέρει είτε ένα χρωμόσωμα Χ είτε ένα χρωμόσωμα Υ (η αναλογία τους είναι περίπου η ίδια). Εάν το ωάριο γονιμοποιηθεί

σχηματίζεται από ένα σπερματοζωάριο με χρωμόσωμα Χ, ο μελλοντικός οργανισμός αναπτύσσει θηλυκό φύλο (καρυότυπος: 46, XX, περιέχει δύο πανομοιότυπα γονοσώματα). Εάν ένα ωάριο γονιμοποιηθεί από ένα σπέρμα με ένα χρωμόσωμα Υ, σχηματίζεται το αρσενικό φύλο (καρυότυπος: 46, XY, περιέχει δύο διαφορετικά γονοσώματα).

Έτσι, ο σχηματισμός του αρσενικού φύλου εξαρτάται κανονικά από την παρουσία ενός χρωμοσώματος Χ και ενός Υ στο σύνολο των χρωμοσωμάτων. Το χρωμόσωμα Υ παίζει καθοριστικό ρόλο στη διαφοροποίηση του φύλου. Εάν δεν υπάρχει, τότε η διαφοροποίηση του φύλου προχωρά ανάλογα με τον γυναικείο τύπο, ανεξάρτητα από τον αριθμό των χρωμοσωμάτων Χ. Επί του παρόντος, 92 γονίδια έχουν ταυτοποιηθεί στο χρωμόσωμα Υ. Εκτός από τα γονίδια που σχηματίζουν το αρσενικό φύλο, τα ακόλουθα εντοπίζονται στον μακρύ βραχίονα αυτού του χρωμοσώματος:

GBY (γονίδιο γοναδοβλαστώματος) ή ογκογονίδιο που προκαλεί όγκο σε δυσγενετικούς γονάδες που αναπτύσσονται σε μωσαϊκές μορφές με καρυότυπο 45,X/46,XY σε άτομα με αρσενικό και θηλυκό φαινότυπο.

GCY (τόπος ελέγχου ανάπτυξης), που βρίσκεται κοντά σε τμήμα του Yq11. Η απώλεια ή η διαταραχή της αλληλουχίας προκαλεί κοντό ανάστημα.

SHOX (θέση ψευδοαυτοσωματικής περιοχής Ι), που εμπλέκεται στον έλεγχο της ανάπτυξης.

Το γονίδιο πρωτεΐνης της κυτταρικής μεμβράνης ή το αντιγόνο ιστοσυμβατότητας H-Y, που προηγουμένως εσφαλμένα θεωρούνταν ο κύριος παράγοντας στον προσδιορισμό του φύλου.

Τώρα ας δούμε τις γενετικές διαταραχές του φύλου σε χρωμοσωμικό επίπεδο. Αυτός ο τύπος διαταραχής συνήθως σχετίζεται με λανθασμένο διαχωρισμό χρωμοσωμάτων στην ανάφαση της μίτωσης και στην πρόφαση της μείωσης, καθώς και με χρωμοσωμικές και γονιδιωματικές μεταλλάξεις, ως αποτέλεσμα των οποίων, αντί να υπάρχουν δύο ίδια ή δύο διαφορετικά γονοσώματα και αυτοσώματα, μπορεί να υπάρχουν είναι:

Αριθμητικές ανωμαλίες χρωμοσωμάτων, στις οποίες ο καρυότυπος αποκαλύπτει ένα ή περισσότερα επιπλέον γονοσώματα ή αυτοσώματα, την απουσία ενός από τα δύο γονοσώματα ή τις μωσαϊκές παραλλαγές τους. Παραδείγματα τέτοιων διαταραχών περιλαμβάνουν: σύνδρομα Klinefelter - πολυσωμία στο χρωμόσωμα Χ στους άνδρες (47, XXY), πολυσωμία στο χρωμόσωμα Υ στους άνδρες (47, XYY), σύνδρομο triplo-X (πολυσωμία στο χρωμόσωμα Χ στις γυναίκες (47, XXX ), σύνδρομο Shereshevsky-Turner (μονοσωμία στο χρωμόσωμα Χ σε γυναίκες, 45, X0), μωσαϊκά περιπτώσεις ανευπλοειδίας σε γονοσώματα· δείκτης

Ή μίνι-χρωμοσώματα που προέρχονται από ένα από τα γονοσώματα (τα παράγωγά του), καθώς και σύνδρομα αυτοσωματικής τρισωμίας, συμπεριλαμβανομένων του συνδρόμου Down (47, XX, +21), του συνδρόμου Patau (47, XY, +13) και του συνδρόμου Edwards (47, XX, +18)). Δομικές ανωμαλίες των χρωμοσωμάτων, στις οποίες ανιχνεύεται τμήμα ενός γονοσώματος ή αυτοσώματος στον καρυότυπο, ο οποίος ορίζεται ως μικρο- και μακροδιαγραφές χρωμοσωμάτων (απώλεια μεμονωμένων γονιδίων και ολόκληρων τμημάτων, αντίστοιχα). Οι μικροδιαγραφές περιλαμβάνουν: διαγραφή ενός τμήματος του μακριού βραχίονα του χρωμοσώματος Υ (τόπος Yq11) και τη σχετική απώλεια του τόπου AZF ή παράγοντα αζωοσπερμίας, καθώς και διαγραφή του γονιδίου SRY, που οδηγεί σε διαταραχές σπερματογένεσης, γοναδική διαφοροποίηση και XY αντιστροφή του φύλου. Συγκεκριμένα, ο τόπος AZF περιέχει έναν αριθμό γονιδίων και οικογενειών γονιδίων που είναι υπεύθυνα για ορισμένα στάδια σπερματογένεσης και γονιμότητας στους άνδρες. Ο τόπος έχει τρεις ενεργές υποπεριοχές: a, b και c. Ο τόπος υπάρχει σε όλα τα κύτταρα εκτός από τα ερυθρά αιμοσφαίρια. Ωστόσο, ο τόπος είναι ενεργός μόνο στα κύτταρα Sertoli.

Πιστεύεται ότι ο ρυθμός μετάλλαξης του τόπου AZF είναι 10 φορές υψηλότερος από τον ρυθμό μετάλλαξης στα αυτοσώματα. Η αιτία της ανδρικής υπογονιμότητας είναι ο υψηλός κίνδυνος μετάδοσης διαγραφών Υ που επηρεάζουν αυτόν τον τόπο στους γιους. Τα τελευταία χρόνια, ο έλεγχος του τόπου έχει γίνει υποχρεωτικός κανόνας κατά την εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF), καθώς και σε άνδρες με αριθμό σπερματοζωαρίων μικρότερο από 5 εκατομμύρια/ml (αζωοσπερμία και σοβαρή ολιγοσπερμία).

Οι μακροδιαγραφές περιλαμβάνουν: σύνδρομο de la Chapelle (46, XX-άρρεν), σύνδρομο Wolf-Hirschhorn (46, XX, 4p-), σύνδρομο «κραυγής της γάτας» (46, XY, 5p-), σύνδρομο μερικής μονοσωμίας του χρωμοσώματος 9 ( 46, ΧΧ, 9ρ-). Για παράδειγμα, το σύνδρομο de la Chapelle είναι υπογοναδισμός με ανδρικό φαινότυπο, ανδρικό ψυχοκοινωνικό προσανατολισμό και γυναικείο γονότυπο. Κλινικά, είναι παρόμοιο με το σύνδρομο Klinefelter, σε συνδυασμό με υποπλασία όρχεων, αζωοσπερμία, υποσπαδία (ανεπάρκεια τεστοστερόνης λόγω ενδομήτριας ανεπάρκειας της σύνθεσής της από κύτταρα Leydig), μέτρια γυναικομαστία, οφθαλμικά συμπτώματα, διαταραχή της καρδιακής αγωγιμότητας και καθυστέρηση της ανάπτυξης. Οι παθογενετικοί μηχανισμοί σχετίζονται στενά με τους μηχανισμούς του αληθινού ερμαφροδιτισμού (βλ. παρακάτω). Και οι δύο παθολογίες αναπτύσσονται σποραδικά, συχνά στις ίδιες οικογένειες. Οι περισσότερες περιπτώσεις SRY είναι αρνητικές.

Εκτός από τις μικρο- και μακροδιαγραφές, διακρίνονται οι περι- και οι παρακεντρικές αναστροφές (ένα τμήμα ενός χρωμοσώματος περιστρέφεται κατά 180° μέσα στο χρωμόσωμα που περιλαμβάνει το κεντρομερές ή μέσα σε έναν βραχίονα χωρίς να εμπλέκεται το κεντρομερίδιο). Σύμφωνα με την τελευταία ονοματολογία των χρωμοσωμάτων, η αναστροφή υποδηλώνεται με το σύμβολο Ph. Σε ασθενείς με υπογονιμότητα και αποβολή, συχνά ανιχνεύεται σπερματογένεση μωσαϊκού και ολιγοσπερμία που σχετίζεται με αναστροφές των ακόλουθων χρωμοσωμάτων:

Χρωμόσωμα 1; Συχνά παρατηρείται Ph 1p34q23, προκαλώντας πλήρη αποκλεισμό της σπερματογένεσης. Το Ph 1p32q42 ανιχνεύεται λιγότερο συχνά, οδηγώντας σε αποκλεισμό της σπερματογένεσης στο στάδιο του παχυτενίου.

Χρωμοσώματα 3, 6, 7, 9, 13, 20 και 21.

Αμοιβαίες και μη αμοιβαίες μεταθέσεις (αμοιβαία ίση και άνιση ανταλλαγή μεταξύ μη ομόλογων χρωμοσωμάτων) συμβαίνουν μεταξύ των χρωμοσωμάτων όλων των ταξινομημένων ομάδων. Ένα παράδειγμα αμοιβαίας μετατόπισης είναι η Υ-αυτοσωματική μετατόπιση, που συνοδεύεται από διαταραχή της διαφοροποίησης του φύλου, της αναπαραγωγής και της υπογονιμότητας στους άνδρες λόγω απλασίας του σπερματογενούς επιθηλίου, αναστολής ή αποκλεισμού της σπερματογένεσης. Ένα άλλο παράδειγμα είναι οι σπάνιες μετατοπίσεις μεταξύ των γονοσωμάτων X-Y, Y-Y. Ο φαινότυπος σε τέτοιους ασθενείς μπορεί να είναι θηλυκός, άνδρας ή διπλός. Σε άνδρες με μετατόπιση Υ-Υ, παρατηρείται ολιγοσπερμία ή αζωοσπερμία ως αποτέλεσμα μερικού ή πλήρους αποκλεισμού της σπερματογένεσης στο στάδιο του σχηματισμού του σπερματοκυττάρου Ι.

Μια ειδική κατηγορία είναι οι μετατοπίσεις τύπου Robertsonian μεταξύ ακροκεντρικών χρωμοσωμάτων. Εμφανίζονται σε άνδρες με διαταραχή της σπερματογένεσης και/ή της υπογονιμότητας πιο συχνά από τις αμοιβαίες μετατοπίσεις. Για παράδειγμα, η μετατόπιση Robertson μεταξύ των χρωμοσωμάτων 13 και 14 οδηγεί είτε σε πλήρη απουσία σπερματογονίας στους σπερματοφόρους σωληνίσκους είτε σε μικρές αλλαγές στο επιθήλιό τους. Στη δεύτερη περίπτωση, οι άνδρες μπορούν να διατηρήσουν τη γονιμότητα, αν και τις περισσότερες φορές εμφανίζουν μπλοκ σπερματογένεσης στο στάδιο των σπερματοκυττάρων. Η κατηγορία των μετατοπίσεων περιλαμβάνει επίσης πολυκεντρικά ή δικεντρικά χρωμοσώματα (με δύο κεντρομερή) και χρωμοσώματα δακτυλίου (κεντρικοί δακτύλιοι). Τα πρώτα προκύπτουν ως αποτέλεσμα της ανταλλαγής δύο κεντρικών θραυσμάτων ομόλογων χρωμοσωμάτων· ανιχνεύονται σε ασθενείς με αναπαραγωγικές διαταραχές. Οι τελευταίες είναι δομές κλειστές σε έναν δακτύλιο που περιλαμβάνει το κεντρομερές. Ο σχηματισμός τους σχετίζεται με βλάβη και στα δύο σκέλη του χρωμοσώματος, με αποτέλεσμα τα ελεύθερα άκρα του θραύσματός του

Γαμετικό σεξ

Για να επεξηγήσουμε τις πιθανές αιτίες και τους μηχανισμούς παραβιάσεων του γαμετικού επιπέδου της διαφοροποίησης του φύλου, ας εξετάσουμε, με βάση τα δεδομένα της ηλεκτρονικής μικροσκοπίας, τη διαδικασία σχηματισμού γαμετών κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής μείωσης. Στο Σχ. Το 57 δείχνει ένα μοντέλο του συναπτονομικού συμπλέγματος (SC), που αντικατοπτρίζει την αλληλουχία των γεγονότων κατά τη σύναψη και την αποσύναψη των χρωμοσωμάτων που εμπλέκονται στη διασταύρωση.

Στο αρχικό στάδιο της πρώτης διαίρεσης της μείωσης, που αντιστοιχεί στο τέλος της μεσόφασης (στάδιο προλεπτενίου), τα ομόλογα γονικά χρωμοσώματα αποσυμπυκνώνονται και τα αξονικά στοιχεία είναι ορατά σε αυτά, αρχίζοντας να σχηματίζονται. Κάθε ένα από τα δύο στοιχεία περιλαμβάνει δύο αδελφές χρωματίδες (1 και 2, και 3 και 4, αντίστοιχα). Σε αυτό και στο επόμενο (δεύτερο) στάδιο - το λεπτοτένιο - συμβαίνει ο άμεσος σχηματισμός αξονικών στοιχείων ομόλογων χρωμοσωμάτων (οι βρόχοι χρωματίνης είναι ορατοί). Η αρχή του τρίτου σταδίου - ζυγοτένιο - χαρακτηρίζεται από προετοιμασία για τη συναρμολόγηση του κεντρικού στοιχείου του SC και στο τέλος της σύναψης ζυγοτίνης ή σύζευξη(κολλάει

Ρύζι. 57.Μοντέλο του συναπτονομικού συμπλέγματος (μετά τον Preston D., 2000). Οι αριθμοί 1, 2 και 3, 4 υποδεικνύουν αδελφές χρωματίδες ομόλογων χρωμοσωμάτων. Άλλες εξηγήσεις δίνονται στο κείμενο

μήκος) δύο πλευρικών στοιχείων του SC, σχηματίζοντας μαζί ένα κεντρικό στοιχείο ή ένα δισθενές, συμπεριλαμβανομένων τεσσάρων χρωματίδων.

Κατά τη διάρκεια του ζυγοτενίου, τα ομόλογα χρωμοσώματα προσανατολίζονται με τα τελομερή άκρα τους προς έναν από τους πόλους του πυρήνα. Ο σχηματισμός του κεντρικού στοιχείου του SC ολοκληρώνεται πλήρως στο επόμενο (τέταρτο) στάδιο - το παχυτένιο, όταν, ως αποτέλεσμα της διαδικασίας σύζευξης, σχηματίζεται ένας απλοειδής αριθμός σεξουαλικών δισθενών. Κάθε δισθενές έχει τέσσερις χρωματίδες - αυτή είναι η λεγόμενη χρωμομερική δομή. Ξεκινώντας από το στάδιο του παχυτενίου, το σεξουαλικό δισθενές μετατοπίζεται σταδιακά στην περιφέρεια του κυτταρικού πυρήνα, όπου μετατρέπεται σε ένα πυκνό αναπαραγωγικό σώμα. Στην περίπτωση της ανδρικής μείωσης, αυτό θα είναι ένα σπέρμα πρώτης τάξης. Στο επόμενο (πέμπτο) στάδιο - το διπλοτένιο - ολοκληρώνεται η σύναψη των ομόλογων χρωμοσωμάτων και επέρχεται η αποσύναψη ή η αμοιβαία απώθησή τους. Σε αυτή την περίπτωση, το SC μειώνεται σταδιακά και διατηρείται μόνο σε περιοχές των χιασμάτων ή των ζωνών στις οποίες λαμβάνει χώρα άμεσα η διασταύρωση ή η ανταλλαγή ανασυνδυασμού κληρονομικού υλικού μεταξύ χρωματιδών (βλ. Κεφάλαιο 5). Τέτοιες ζώνες ονομάζονται κόμβοι ανασυνδυασμού.

Έτσι, το χίασμα είναι μια περιοχή του χρωμοσώματος στην οποία δύο από τις τέσσερις χρωματίδες του σεξουαλικού δισθενούς εισέρχονται σε διασταύρωση μεταξύ τους. Είναι τα χιάσματα που συγκρατούν ομόλογα χρωμοσώματα σε ένα ζεύγος και εξασφαλίζουν την απόκλιση των ομολόγων σε διαφορετικούς πόλους στην ανάφαση Ι. Η απώθηση που συμβαίνει στο διπλοτένιο συνεχίζεται στο επόμενο (έκτο) στάδιο - διακίνηση, όταν συμβαίνει τροποποίηση των αξονικών στοιχείων με διαχωρισμό των χρωματιδικών αξόνων. Η διακίνηση τελειώνει με τη συμπύκνωση των χρωμοσωμάτων και την καταστροφή της πυρηνικής μεμβράνης, η οποία αντιστοιχεί στη μετάβαση των κυττάρων στη μετάφαση Ι.

Στο Σχ. Το 58 δείχνει μια σχηματική αναπαράσταση των αξονικών στοιχείων ή δύο πλευρικών (οβάλ) κλώνων - των ράβδων του κεντρικού χώρου του SC με το σχηματισμό λεπτών εγκάρσιων γραμμών μεταξύ τους. Στον κεντρικό χώρο του SC μεταξύ των πλευρικών ράβδων, είναι ορατή μια πυκνή ζώνη επικαλυπτόμενων εγκάρσιων γραμμών και είναι ορατοί βρόχοι χρωματίνης που εκτείνονται από τις πλευρικές ράβδους. Η ελαφρύτερη έλλειψη στον κεντρικό χώρο του SC είναι ένα οζίδιο ανασυνδυασμού. Κατά τη διάρκεια περαιτέρω μείωσης (για παράδειγμα, αρσενικό) στην έναρξη της αναφάσης II, τέσσερις χρωματίδες αποκλίνουν, σχηματίζοντας μονοσθενείς κατά μήκος ξεχωριστών γονοσωμάτων Χ και Υ, και έτσι σχηματίζονται τέσσερα αδελφά κύτταρα ή σπερματίδες από κάθε διαιρούμενο κύτταρο. Κάθε σπερματοειδές έχει ένα απλοειδές σύνολο

χρωμοσώματα (μειωμένα κατά το ήμισυ) και περιέχει ανασυνδυασμένο γενετικό υλικό.

Κατά την περίοδο της εφηβείας στο ανδρικό σώμα, τα σπερματοζωάρια εισέρχονται στη σπερματογένεση και, χάρη σε μια σειρά μορφοφυσιολογικών μετασχηματισμών, μετατρέπονται σε λειτουργικά ενεργά σπερματοζωάρια.

Οι γαμετικές σεξουαλικές διαταραχές είναι είτε το αποτέλεσμα εξασθενημένου γενετικού ελέγχου της μετανάστευσης των αρχέγονων γεννητικών κυττάρων (PPC) στη γονάδα, που οδηγεί σε μείωση του αριθμού ή ακόμη και σε πλήρη απουσία των κυττάρων Sertoli (σύνδρομο κυττάρων Sertoli), είτε το αποτέλεσμα της εμφάνισης μειωτικών μεταλλάξεων που προκαλούν διαταραχή της σύζευξης των ομόλογων χρωμοσωμάτων στο ζυγοτένιο.

Κατά κανόνα, οι παραβιάσεις του γαμετικού φύλου προκαλούνται από ανωμαλίες των χρωμοσωμάτων στους ίδιους τους γαμέτες, οι οποίες, για παράδειγμα, στην περίπτωση της ανδρικής μείωσης εκδηλώνεται με ολιγο-, αζωο- και τερατοζωοσπερμία, η οποία επηρεάζει αρνητικά την αναπαραγωγική ικανότητα ενός άνδρα .

Έχει αποδειχθεί ότι οι ανωμαλίες των χρωμοσωμάτων στους γαμέτες οδηγούν στην εξάλειψή τους, θάνατο του ζυγώτη, του εμβρύου, του εμβρύου και του νεογνού, προκαλούν απόλυτη και σχετική ανδρική και γυναικεία υπογονιμότητα και είναι αιτίες αυθόρμητων αμβλώσεων, χαμένων εγκυμοσύνων, θνησιγένειων, γεννήσεων παιδιά με αναπτυξιακά ελαττώματα και πρώιμη βρεφική θνησιμότητα.

Γοναδικό σεξ

Η διαφοροποίηση του γοναδικού φύλου περιλαμβάνει τη δημιουργία στο σώμα της μορφογενετικής δομής των γονάδων: είτε όρχεις είτε ωοθήκες (βλ. Εικ. 54 παραπάνω).

Όταν οι αλλαγές στο φύλο των γονάδων προκαλούνται από γενετικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες, οι κύριες διαταραχές είναι:

Ρύζι. 58.Σχηματική αναπαράσταση του κεντρικού χώρου του συναπτονομικού συμπλέγματος (κατά Sorokina T.M., 2006)

νεσία ή γοναδική δυσγένεση (συμπεριλαμβανομένου του μικτού τύπου) και αληθινού ερμαφροδιτισμού. Το αναπαραγωγικό σύστημα και των δύο φύλων αναπτύσσεται στην αρχή της ενδομήτριας οντογένεσης σύμφωνα με ένα ενιαίο σχέδιο παράλληλα με την ανάπτυξη του απεκκριτικού συστήματος και των επινεφριδίων - τα λεγόμενα αδιάφορο στάδιο.Ο πρώτος σχηματισμός του αναπαραγωγικού συστήματος με τη μορφή κελωμικού επιθηλίου εμφανίζεται στο έμβρυο στην επιφάνεια του πρωτεύοντος νεφρού - του σώματος Wolffian. Στη συνέχεια έρχεται το στάδιο των γονοβλαστών (επιθήλιο των γεννητικών ραβδώσεων), από το οποίο αναπτύσσονται τα γονοκύτταρα. Περιβάλλονται από θυλακιώδη επιθηλιακά κύτταρα που παρέχουν τροφισμό.

Οι κλώνοι που αποτελούνται από γονοκύτταρα και θυλακιώδη κύτταρα εισέρχονται στο στρώμα του πρωτεύοντος νεφρού από τις ράχες των γεννητικών οργάνων και ταυτόχρονα ο αγωγός Müllerian (παραμεσονεφρικός) εκτείνεται από το σώμα του πρωτεύοντος νεφρού προς την κλοάκα. Ακολουθεί η ξεχωριστή ανάπτυξη αρσενικών και θηλυκών γονάδων. Αυτό που συμβαίνει είναι αυτό:

ΕΝΑ.ΑΡΣΕΝΙΚΟ ΓΕΝΟΣ. Το μεσεγχύμα αναπτύσσεται κατά μήκος του άνω άκρου του πρωτεύοντος νεφρού, σχηματίζοντας ένα σεξουαλικό κορδόνι (κορδόνι), το οποίο διαιρείται, συνδέεται με τα σωληνάρια του πρωτεύοντος νεφρού, ρέει στον πόρο του και δημιουργεί τους σπερματοφόρους σωληνίσκους των όρχεων. Στην περίπτωση αυτή, τα απαγωγικά σωληνάρια σχηματίζονται από τα νεφρικά σωληνάρια. Στη συνέχεια, το άνω μέρος του πόρου του πρωτεύοντος νεφρού γίνεται προσάρτημα του όρχεως και το κάτω μέρος μετατρέπεται στον αγγείο. Οι όρχεις και ο προστάτης αναπτύσσονται από το τοίχωμα του ουρογεννητικού κόλπου.

Η δράση των ανδρικών γοναδικών ορμονών (ανδρογόνων) εξαρτάται από τη δράση των ορμονών της πρόσθιας υπόφυσης. Η παραγωγή ανδρογόνων εξασφαλίζεται από την κοινή έκκριση των διάμεσων κυττάρων των όρχεων, του σπερματογενούς επιθηλίου και των υποστηρικτικών κυττάρων.

Ο προστάτης είναι ένα αδενικό-μυϊκό όργανο που αποτελείται από δύο πλευρικούς λοβούς και έναν ισθμό (μεσαίο λοβό). Υπάρχουν περίπου 30-50 αδένες στον προστάτη, η έκκρισή τους απελευθερώνεται στο σπερματικό αγγείο τη στιγμή της εκσπερμάτισης. Στα προϊόντα που εκκρίνονται από τα σπερματικά κυστίδια και τον προστάτη (πρωτογενές σπερματοζωάριο), καθώς κινούνται κατά μήκος των αγγείων και της ουρήθρας, προστίθενται το βλεννογόνο και παρόμοια προϊόντα των βολβοουρηθρικών αδένων ή των κυττάρων Cooper (στο πάνω μέρος της ουρήθρας). Όλα αυτά τα προϊόντα αναμειγνύονται και βγαίνουν με τη μορφή οριστικού σπέρματος - ένα υγρό με ελαφρώς αλκαλική αντίδραση, το οποίο περιέχει σπέρμα και περιέχει ουσίες απαραίτητες για τη λειτουργία τους: φρουκτόζη, κιτρικό οξύ,

ψευδάργυρο, ασβέστιο, εργοτονίνη, πλήθος ενζύμων (πρωτεϊνάσες, γλυκοσιδάσες και φωσφατάσες).

ΣΙ.Θηλυκός. Το μεσεγχύμα αναπτύσσεται στη βάση του σώματος του πρωτογενούς νεφρού, το οποίο οδηγεί στην καταστροφή των ελεύθερων άκρων των αναπαραγωγικών χορδών. Σε αυτή την περίπτωση, ο πόρος του πρωτογενούς νεφρού ατροφεί και ο πόρος Müllerian, αντίθετα, διαφοροποιείται. Τα άνω μέρη του γίνονται οι σάλπιγγες, τα άκρα των οποίων ανοίγουν σε χοάνες και περικλείουν τις ωοθήκες. Τα κατώτερα τμήματα των πόρων του Müllerian συγχωνεύονται και δημιουργούν τη μήτρα και τον κόλπο.

Ο μυελός των ωοθηκών γίνεται τα υπολείμματα του σώματος του πρωτεύοντος νεφρού και από την ράχη των γεννητικών οργάνων (το βασικό στοιχείο του επιθηλίου) οι γεννητικές χορδές συνεχίζουν να αναπτύσσονται στο φλοιώδες τμήμα των μελλοντικών ωοθηκών. Τα προϊόντα των θηλυκών γονάδων είναι η ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη (οιστρογόνο) ή η ωοθυλακίνη και η προγεστερόνη.

Η ανάπτυξη των ωοθυλακίων, η ωορρηξία, οι κυκλικές αλλαγές στο ωχρό σωμάτιο, η εναλλαγή της παραγωγής οιστρογόνων και προγεστερόνης καθορίζονται από τις σχέσεις (μετατοπίσεις) μεταξύ των γοναδοτροπικών ορμονών της υπόφυσης και των ειδικών ενεργοποιητών της επινεφριδιοφυσιοτροπικής ζώνης του υποθαλάμου, που ελέγχει την υπόφυση . Ως εκ τούτου, παραβιάσεις των ρυθμιστικών μηχανισμών στο επίπεδο του υποθαλάμου, της υπόφυσης και των ωοθηκών, που έχουν αναπτυχθεί, για παράδειγμα, ως αποτέλεσμα όγκων, τραυματικών εγκεφαλικών κακώσεων, λοίμωξης, μέθης ή ψυχοσυναισθηματικού στρες, διαταράσσουν τη σεξουαλική λειτουργία και γίνονται αιτίες πρόωρης εφηβείας ή διαταραχών της εμμήνου ρύσεως.

Ορμονικό φύλο

Το ορμονικό σεξ είναι η διατήρηση της ισορροπίας των ανδρικών και γυναικείων ορμονών του φύλου (ανδρογόνα και οιστρογόνα) στο σώμα. Η καθοριστική αρχή της ανάπτυξης του σώματος σύμφωνα με τον ανδρικό τύπο είναι δύο ανδρογόνες ορμόνες: η αντι-Müllerian ορμόνη ή AMH (παράγοντας MIS), που προκαλεί υποχώρηση των αγωγών Müllerian και η τεστοστερόνη. Ο παράγοντας MIS ενεργοποιείται από το γονίδιο GATA4, που βρίσκεται στο 19p13.2-33 και κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη - μια γλυκοπρωτεΐνη. Ο προαγωγέας του περιέχει μια θέση που αναγνωρίζει το γονίδιο SRY, το οποίο δεσμεύεται από τη συναινετική αλληλουχία AACAAT/A.

Η έκκριση της ορμόνης ΑΜΝ ξεκινά στις 7 εβδομάδες εμβρυογένεσης και συνεχίζεται μέχρι την εφηβεία και στη συνέχεια μειώνεται απότομα στους ενήλικες (διατηρώντας πολύ χαμηλό επίπεδο).

Η ΑΜΝ πιστεύεται ότι είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη των όρχεων, την ωρίμανση του σπέρματος και την αναστολή της ανάπτυξης των καρκινικών κυττάρων. Υπό τον έλεγχο της τεστοστερόνης, τα εσωτερικά ανδρικά γεννητικά όργανα σχηματίζονται από τους αγωγούς Wolffian. Αυτή η ορμόνη μετατρέπεται σε 5-αλφατεστοστερόνη και με τη βοήθειά της σχηματίζονται τα εξωτερικά ανδρικά γεννητικά όργανα από τον ουρογεννητικό κόλπο.

Η βιοσύνθεση τεστοστερόνης ενεργοποιείται στα κύτταρα Leydig από τον μεταγραφικό ενεργοποιητή που κωδικοποιείται από το γονίδιο SF1 (9q33).

Και οι δύο αυτές ορμόνες έχουν τόσο τοπικές όσο και γενικές επιδράσεις στην αρρενοποίηση των εξωγεννητικών ιστών-στόχων, γεγονός που καθορίζει τον σεξουαλικό δυσμορφισμό του κεντρικού νευρικού συστήματος, των εσωτερικών οργάνων και του μεγέθους του σώματος.

Έτσι, σημαντικό ρόλο στον τελικό σχηματισμό των εξωτερικών ανδρικών γεννητικών οργάνων έχουν τα ανδρογόνα που παράγονται στα επινεφρίδια και τους όρχεις. Επιπλέον, δεν είναι απαραίτητα μόνο τα φυσιολογικά επίπεδα των ανδρογόνων, αλλά και οι υποδοχείς τους που λειτουργούν κανονικά, αφού διαφορετικά αναπτύσσεται το σύνδρομο μη ευαισθησίας στα ανδρογόνα (ATS).

Ο υποδοχέας ανδρογόνου κωδικοποιείται από το γονίδιο AR, που βρίσκεται στο Xq11. Πάνω από 200 σημειακές μεταλλάξεις (κυρίως υποκαταστάσεις μεμονωμένων νουκλεοτιδίων) που σχετίζονται με την απενεργοποίηση του υποδοχέα έχουν ταυτοποιηθεί σε αυτό το γονίδιο. Με τη σειρά τους, τα οιστρογόνα και οι υποδοχείς τους παίζουν σημαντικό ρόλο στον δευτερογενή προσδιορισμό του φύλου στους άνδρες. Είναι απαραίτητα για τη βελτίωση της αναπαραγωγικής τους λειτουργίας: ωρίμανση του σπέρματος (αύξηση των ποιοτικών τους δεικτών) και του οστικού ιστού.

Οι ορμονικές διαταραχές του φύλου εμφανίζονται λόγω ελαττωμάτων στη βιοσύνθεση και στο μεταβολισμό των ανδρογόνων και των οιστρογόνων που εμπλέκονται στη ρύθμιση της δομής και της λειτουργίας των οργάνων του αναπαραγωγικού συστήματος, γεγονός που προκαλεί την ανάπτυξη μιας σειράς συγγενών και κληρονομικών ασθενειών, όπως το AGS, υπεργοναδοτροπικός υπογοναδισμός κλπ. Για παράδειγμα, τα εξωτερικά γεννητικά όργανα στους άνδρες σχηματίζονται κατά γυναικείο τύπο με ανεπάρκεια ή πλήρη απουσία ανδρογόνων, ανεξάρτητα από την παρουσία ή την απουσία οιστρογόνων.

Σωματικό φύλο

Οι σωματικές (μορφολογικές) σεξουαλικές διαταραχές μπορεί να προκληθούν από ελαττώματα στο σχηματισμό υποδοχέων ορμονών φύλου στους ιστούς-στόχους (όργανα), που σχετίζεται με την ανάπτυξη γυναικείου φαινοτύπου με ανδρικό καρυότυπο ή σύνδρομο πλήρους θηλυκοποίησης των όρχεων (σύνδρομο Morris).

Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από έναν τύπο κληρονομικότητας που συνδέεται με Χ και είναι η πιο συχνή αιτία ψευδούς ανδρικού ερμαφροδιτισμού, που εκδηλώνεται με πλήρεις και ατελείς μορφές. Πρόκειται για ασθενείς με γυναικείο φαινότυπο και ανδρικό καρυότυπο. Οι όρχεις τους βρίσκονται ενδοπεριτοναϊκά ή κατά μήκος των βουβωνικών σωλήνων. Τα εξωτερικά γεννητικά όργανα έχουν διάφορους βαθμούς αρρενωποποίησης. Τα παράγωγα των αγωγών Müllerian - η μήτρα, οι σάλπιγγες - απουσιάζουν, η κολπική διαδικασία συντομεύεται και τελειώνει τυφλά.

Τα παράγωγα των αγωγών του Wolffian - οι σπερματικοί πόροι, οι σπερματοδόχοι και η επιδιδυμίδα - είναι υποπλαστικά σε διάφορους βαθμούς. Κατά την εφηβεία, οι ασθενείς εμφανίζουν φυσιολογική ανάπτυξη των μαστικών αδένων, με εξαίρεση την ωχρότητα και τη μείωση της διαμέτρου των θηλαιών θηλής και την αραιή ηβική και μασχαλιαία τριχοφυΐα. Μερικές φορές η δευτερογενής τριχοφυΐα απουσιάζει. Στους ασθενείς, η αλληλεπίδραση των ανδρογόνων και των ειδικών υποδοχέων τους διαταράσσεται, έτσι οι γενετικοί άνδρες αισθάνονται γυναίκες (σε αντίθεση με τους τρανσέξουαλ). Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει υπερπλασία των κυττάρων Leydig και Sertoli, καθώς και απουσία σπερματογένεσης.

Ένα παράδειγμα ατελούς θηλυκοποίησης των όρχεων είναι το σύνδρομο Reifenstein. Συνήθως είναι ανδρικός φαινότυπος με υποσπαδία, γυναικομαστία, ανδρικό καρυότυπο και υπογονιμότητα. Ωστόσο, μπορεί να υπάρχει ανδρικός φαινότυπος με σημαντικά ελαττώματα αρρενοποίησης (μικροπενία, περινεϊκή υποσπαδία και κρυψορχία), καθώς και γυναικείος φαινότυπος με μέτρια κλειτορομεγαλία και ελαφρά σύντηξη των χειλέων. Επιπλέον, σε φαινοτυπικούς άνδρες με πλήρη αρρενωποποίηση, εντοπίζεται μια ήπια μορφή συνδρόμου θηλυκοποίησης των όρχεων με γυναικομαστία, ολιγοζωοσπερμία ή αζωοσπερμία.

Νοητικό, κοινωνικό και αστικό φύλο

Η εξέταση των ψυχικών, κοινωνικών και κοινωνικών διαταραχών του φύλου στους ανθρώπους δεν είναι ο σκοπός αυτού του εγχειριδίου, καθώς τέτοιες διαταραχές σχετίζονται με αποκλίσεις στη σεξουαλική ταυτότητα και την αυτοεκπαίδευση, τον σεξουαλικό προσανατολισμό και τον ρόλο του φύλου του ατόμου και παρόμοια ψυχικά, ψυχολογικά και άλλα κοινωνικά σημαντικοί παράγοντες σεξουαλικής ανάπτυξης.

Ας εξετάσουμε το παράδειγμα του τρανσεξουαλισμού (μία από τις κοινές ψυχικές διαταραχές του φύλου), που συνοδεύεται από την παθολογική επιθυμία ενός ατόμου να αλλάξει φύλο. Συχνά αυτό το σύνδρομο

που ονομάζεται σεξουαλική-αισθητική αναστροφή (εολισμός) ή νοητικός ερμαφροδιτισμός.

Η αυτοαναγνώριση και η σεξουαλική συμπεριφορά ενός ατόμου καθορίζονται στην προγεννητική περίοδο της ανάπτυξης του σώματος μέσω της ωρίμανσης των δομών του υποθαλάμου, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη τρανσεξουαλικότητας (intersexuality), δηλ. δυαδικότητα της δομής των εξωτερικών γεννητικών οργάνων, για παράδειγμα, με AGS. Αυτή η δυαδικότητα οδηγεί σε εσφαλμένη καταχώριση του αστικού (διαβατηρίου) φύλου. Κυριότερα συμπτώματα: αντιστροφή της ταυτότητας φύλου και κοινωνικοποίηση του ατόμου, που εκδηλώνεται με την απόρριψη του φύλου, την ψυχοκοινωνική αποπροσαρμογή και την αυτοκαταστροφική συμπεριφορά. Η μέση ηλικία των ασθενών είναι συνήθως 20-24 έτη. Ο ανδρικός τρανσεξουαλισμός είναι πολύ πιο συνηθισμένος από τον γυναικείο τρανσεξουαλισμό (3:1). Έχουν περιγραφεί οικογενείς περιπτώσεις και περιπτώσεις τρανσεξουαλισμού μεταξύ μονοζυγωτικών διδύμων.

Η φύση της νόσου είναι ασαφής. Οι ψυχιατρικές υποθέσεις γενικά δεν επιβεβαιώνονται. Σε κάποιο βαθμό, η εξήγηση μπορεί να είναι η ορμονοεξαρτώμενη διαφοροποίηση του εγκεφάλου, η οποία συμβαίνει παράλληλα με την ανάπτυξη των γεννητικών οργάνων. Για παράδειγμα, το επίπεδο των σεξουαλικών ορμονών και των νευροδιαβιβαστών κατά τις κρίσιμες περιόδους ανάπτυξης του παιδιού έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται με την αναγνώριση του φύλου και τον ψυχοκοινωνικό προσανατολισμό. Επιπλέον, θεωρείται ότι το γενετικό υπόβαθρο του γυναικείου τρανσεξουαλισμού μπορεί να είναι ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης στη μητέρα ή το έμβρυο, που προκαλείται από προγεννητικό στρες, η συχνότητα του οποίου είναι σημαντικά υψηλότερη στους ασθενείς σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό.

Τα αίτια του τρανσεξουαλισμού μπορούν να εξεταστούν από δύο οπτικές γωνίες.

Πρώτη θέση- πρόκειται για παραβίαση της διαφοροποίησης του νοητικού φύλου λόγω ασυμφωνίας μεταξύ της διαφοροποίησης των εξωτερικών γεννητικών οργάνων και της διαφοροποίησης του κέντρου φύλου του εγκεφάλου (προώθηση της πρώτης και υστέρηση της δεύτερης διαφοροποίησης).

Δεύτερη θέσηείναι παραβίαση της διαφοροποίησης του βιολογικού φύλου και ο σχηματισμός επακόλουθης σεξουαλικής συμπεριφοράς ως αποτέλεσμα ελαττώματος στους υποδοχείς ορμονών φύλου ή της ανώμαλης έκφρασής τους. Είναι πιθανό ότι αυτοί οι υποδοχείς μπορεί να βρίσκονται σε δομές του εγκεφάλου που είναι απαραίτητες για το σχηματισμό της επακόλουθης σεξουαλικής συμπεριφοράς. Πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι η τρανσεξουαλικότητα είναι το αντίθετο του συνδρόμου των όρχεων

θηλυκοποίηση, κατά την οποία οι ασθενείς δεν έχουν ποτέ αμφιβολίες για το ότι ανήκουν στο γυναικείο φύλο. Επιπλέον, αυτό το σύνδρομο θα πρέπει να διακρίνεται από το σύνδρομο τρανβεστισμού ως ψυχιατρικό πρόβλημα.

Ταξινομήσεις γενετικών διαταραχών της αναπαραγωγής

Επί του παρόντος, υπάρχουν πολλές ταξινομήσεις γενετικών αναπαραγωγικών διαταραχών. Κατά κανόνα, λαμβάνουν υπόψη τα χαρακτηριστικά της διαφοροποίησης του φύλου, τον γενετικό και κλινικό πολυμορφισμό σε διαταραχές της σεξουαλικής ανάπτυξης, το φάσμα και τη συχνότητα των γενετικών, χρωμοσωμικών και ορμονικών διαταραχών και άλλα χαρακτηριστικά. Ας εξετάσουμε μια από τις πιο πρόσφατες, πληρέστερες ταξινομήσεις (Grumbach M. et al., 1998). Τονίζει τα εξής.

ΕΓΩ. Διαταραχές γοναδικής διαφοροποίησης.

Αληθινός ερμαφροδιτισμός.

Γοναδική δυσγένεση στο σύνδρομο Klinefelter.

Σύνδρομο γοναδικής δυσγένεσης και οι παραλλαγές του (σύνδρομο Shereshevsky-Turner).

Πλήρεις και ημιτελείς μορφές XX-δυσγένεσης και XY-δυσγένεσης των γονάδων. Για παράδειγμα, λάβετε υπόψη τη δυσγένεση των γονάδων με τον καρυότυπο 46, XY. Εάν το γονίδιο SRY καθορίζει τη διαφοροποίηση των γονάδων σε όρχεις, τότε οι μεταλλάξεις του οδηγούν σε γοναδική δυσγένεση σε έμβρυα XY. Πρόκειται για άτομα με γυναικείο φαινότυπο, ψηλό ανάστημα, αρσενικό σώμα και καρυότυπο. Παρουσιάζουν γυναικεία ή διπλή δομή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων, δεν υπάρχει ανάπτυξη των μαστικών αδένων, πρωτοπαθής αμηνόρροια, ελάχιστη σεξουαλική τριχοφυΐα, υποπλασία της μήτρας και των σαλπίγγων και των ίδιων των γονάδων, που αντιπροσωπεύονται από κορδόνια συνδετικού ιστού που βρίσκονται ψηλά στη λεκάνη. Αυτό το σύνδρομο ονομάζεται συχνά καθαρή μορφή γοναδικής δυσγένεσης με καρυότυπο 46,XY.

II. Γυναικείος ψεύτικος ερμαφροδιτισμός.

Προκαλούμενη από ανδρογόνα.

Συγγενής υποπλασία των επινεφριδίων ή AHS. Πρόκειται για μια συχνή αυτοσωμική υπολειπόμενη διαταραχή, η οποία στο 95% των περιπτώσεων προκύπτει από ανεπάρκεια του ενζύμου 21-υδροξυλάση (κυτόχρωμα P45 C21). Διακρίνεται στην «κλασική» μορφή (συχνότητα στον πληθυσμό 1:5000-10000 νεογνά) και στη «μη κλασσική» μορφή (συχνότητα 1:27-333) ανάλογα με την κλινική εκδήλωση. Γονίδιο 21-υδροξυλάσης

(CYP21B) χαρτογραφείται στον βραχύ βραχίονα του χρωμοσώματος 6 (6p21.3). Σε αυτόν τον τόπο, έχουν ταυτοποιηθεί δύο γονίδια που βρίσκονται στη σειρά - το λειτουργικά ενεργό γονίδιο CYP21B και το ψευδογονίδιο CYP21A, το οποίο είναι ανενεργό είτε λόγω διαγραφής στο εξόνιο 3, είτε λόγω εισαγωγής μετατόπισης πλαισίου στο εξόνιο 7, είτε λόγω ανόητης μετάλλαξης στο εξόνιο 8. Η παρουσία ψευδογονιδίου οδηγεί σε διαταραχές ζευγαρώματος χρωμοσωμάτων στη μείωση και, κατά συνέπεια, σε γονιδιακή μετατροπή (μετακίνηση θραύσματος του ενεργού γονιδίου σε ψευδογόνο) ή διαγραφή μέρους του γονιδίου αίσθησης, που διαταράσσει τη λειτουργία του ενεργού γονιδίου. Η γονιδιακή μετατροπή ευθύνεται για το 80% των μεταλλάξεων και οι διαγραφές αντιπροσωπεύουν το 20% των μεταλλάξεων.

Ανεπάρκεια αρωματάσης ή μετάλλαξη του γονιδίου CYP 19, ARO (P450 - γονίδιο αρωματάσης), εντοπίζεται στο τμήμα 15q21.1.

Λήψη ανδρογόνων και συνθετικών προγεσταγόνων από τη μητέρα.

Μη επαγόμενη από ανδρογόνα, που προκαλείται από τερατογόνες παράγοντες και σχετίζεται με δυσπλασίες του εντέρου και του ουροποιητικού συστήματος.

III. Ανδρικός ψευδής ερμαφροδιτισμός.

1. Μη ευαισθησία του ιστού των όρχεων στην hCG και την LH (αγενεσία και κυτταρική υποπλασία).

2. Συγγενείς βλάβες στη βιοσύνθεση τεστοστερόνης.

2.1. Ελαττώματα ενζύμων που επηρεάζουν τη βιοσύνθεση κορτικοστεροειδών και τεστοστερόνης (παραλλαγές συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων):

■ Ελάττωμα STAR (λιποειδής μορφή συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων).

■ Ανεπάρκεια 3 βήτα-HSD (3 betahydrocorticoid dehydrogenase).

■ ανεπάρκεια του γονιδίου CYP 17 (γονίδιο του κυτοχρώματος P450C176) ή της 17α-υδροξυλάσης-17,20-λυάσης.

2.2. Ενζυμικά ελαττώματα που διαταράσσουν κυρίως τη βιοσύνθεση τεστοστερόνης στους όρχεις:

■ Ανεπάρκεια CYP 17 (γονίδιο του κυτοχρώματος P450C176).

■ Ανεπάρκεια 17 βήτα-υδροστεροειδούς αφυδρογονάσης, τύπου 3 (17 βήτα-HSD3).

2.3. Ελαττώματα στην ευαισθησία των ιστών-στόχων στα ανδρογόνα.

■ 2.3.1. Αναισθησία στα ανδρογόνα (αντίσταση):

σύνδρομο πλήρους θηλυκοποίησης των όρχεων (σύνδρομο

Morris);

σύνδρομο ατελούς θηλυκοποίησης των όρχεων (νόσος Reifenstein).

Ανευαισθησία στα ανδρογόνα σε φαινοτυπικά φυσιολογικούς άνδρες.

■ 2.3.2. Ελαττώματα στο μεταβολισμό της τεστοστερόνης στους περιφερικούς ιστούς - ανεπάρκεια γάμμα ρεδουκτάσης 5 (SRD5A2) ή ψευδοκολπικός περινεοσκρωτικός υποσπαδίας.

■ 2.3.3. Δυσγενετικός ψευδοερμαφροδιτισμός ανδρών:

ατελής XY γοναδική δυσγένεση (μετάλλαξη του γονιδίου WT1) ή σύνδρομο Frazier.

Μωσαϊκισμός X/XY και δομικές ανωμαλίες (Xp+, 9p-,

εσφαλμένη μετάλλαξη του γονιδίου WT1 ή σύνδρομο Denis-Drash. διαγραφή γονιδίου WT1 ή σύνδρομο WAGR. Μετάλλαξη γονιδίου SOX9 ή καμπομελική δυσπλασία. Μετάλλαξη γονιδίου SF1;

X-συνδεδεμένη θηλυκοποίηση όρχεων ή σύνδρομο Morris.

■ 2.3.4. Ελαττώματα στη σύνθεση, έκκριση και απόκριση στην ορμόνη αντι-Mullerian - επίμονο σύνδρομο πόρου Müllerian

■ 2.3.5. Δυσγενετικός ψευδοερμαφροδιτισμός ανδρών που προκαλείται από μητρικά προγεσταγόνα και οιστρογόνα.

■ 2.3.6. Δυσγενετικός ανδρικός ψευδοερμαφροδιτισμός που προκαλείται από έκθεση σε χημικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες.

IV. Μη ταξινομημένες μορφές ανωμαλιών της σεξουαλικής ανάπτυξης στους άνδρες:υποσπαδίας, διπλή ανάπτυξη των γεννητικών οργάνων σε άνδρες XY με mCD.

ΓΕΝΕΤΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΣΤΕΙΡΟΤΗΤΑΣ

Οι γενετικές αιτίες της υπογονιμότητας περιλαμβάνουν: συναπτικές και αποσυναπτικές μεταλλάξεις, ανώμαλη σύνθεση και συναρμολόγηση των συστατικών του SC (βλ. γαμετικό φύλο παραπάνω).

Ορισμένο ρόλο παίζει η ανώμαλη συμπύκνωση των ομολόγων των χρωμοσωμάτων, που οδηγεί στην κάλυψη και εξαφάνιση των σημείων έναρξης της σύζευξης και, κατά συνέπεια, σε σφάλματα μείωσης που συμβαίνουν σε οποιαδήποτε από τις φάσεις και τα στάδια της. Ένα μικρό μέρος των διαταραχών εμφανίζεται λόγω συναπτικών ελαττωμάτων στην πρόφαση της πρώτης διαίρεσης σε

με τη μορφή ασυναπτικών μεταλλάξεων που αναστέλλουν τη σπερματογένεση μέχρι το στάδιο του παχυτενίου στην προφάση Ι, η οποία οδηγεί σε υπέρβαση του αριθμού των κυττάρων σε λεπτένιο και ζυγοτένιο, απουσία φυλετικού κυστιδίου στο παχυτένιο, προκαλώντας την παρουσία ενός μη συζευγμένου δισθενές τμήμα και ένα ατελώς σχηματισμένο συναπτονιμικό σύμπλεγμα.

Πιο συχνές είναι οι αποσυναπτικές μεταλλάξεις, οι οποίες μπλοκάρουν τη γαμετογένεση μέχρι το στάδιο της μεταφάσης Ι, προκαλώντας ελαττώματα στο SC, συμπεριλαμβανομένου του κατακερματισμού του, της πλήρους απουσίας ή της ανωμαλίας του, καθώς και ασυμμετρία σύζευξης χρωμοσωμάτων.

Ταυτόχρονα, μπορούν να παρατηρηθούν μερικώς συναπτικά δι- και πολυσυναπτονικά σύμπλοκα, οι συσχετίσεις τους με σεξουαλικά δισθενή XY, τα οποία δεν μετατοπίζονται στην περιφέρεια του πυρήνα, αλλά «αγκυρώνονται» στο κεντρικό τμήμα του. Τα σεξουαλικά σώματα δεν σχηματίζονται σε τέτοιους πυρήνες και τα κύτταρα με αυτούς τους πυρήνες υπόκεινται σε επιλογή στο στάδιο του παχυτενίου - αυτό είναι το λεγόμενο αηδιαστική σύλληψη.

Ταξινόμηση γενετικών αιτιών υπογονιμότητας

1. Γονοσωμικά σύνδρομα (συμπεριλαμβανομένων των μορφών μωσαϊκού): Σύνδρομα Klinefelter (καρυότυποι: 47, XXY και 47, XYY). ΥΥ-ανευπλοειδία; αντιστροφή φύλου (46,XX και 45,X - άνδρες). δομικές μεταλλάξεις του χρωμοσώματος Υ (διαγραφές, αναστροφές, χρωμοσώματα δακτυλίου, ισοχρωμοσώματα).

2. Αυτοσωμικά σύνδρομα που προκαλούνται από: αμφίδρομες και Robertsonian μετατοπίσεις. άλλες δομικές αναδιατάξεις (συμπεριλαμβανομένων των χρωμοσωμάτων δείκτη).

3. Σύνδρομα που προκαλούνται από τρισωμία του χρωμοσώματος 21 (νόσος Down), μερικούς διπλασιασμούς ή διαγραφές.

4. Χρωμοσωμικοί ετερομορφισμοί: αναστροφή του χρωμοσώματος 9 ή Ph (9). οικογενής αναστροφή χρωμοσώματος Υ. αυξημένη ετεροχρωματίνη του χρωμοσώματος Υ (Ygh+). αυξημένη ή μειωμένη περικεντρομερική συστατική ετεροχρωματίνη. διευρυμένοι ή διπλοί δορυφόροι ακροκεντρικών χρωμοσωμάτων.

5. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες στο σπέρμα: σοβαρή πρωτοπαθής όρχεια (συνέπειες ακτινοθεραπείας ή χημειοθεραπείας).

6. Μεταλλάξεις γονιδίων που συνδέονται με το Υ (για παράδειγμα, μικροδιαγραφή στον τόπο AZF).

7. Μεταλλάξεις γονιδίων που συνδέονται με Χ: σύνδρομο μη ευαισθησίας στα ανδρογόνα. σύνδρομα Kalman και Kennedy. Σκεφτείτε το σύνδρομο Kalman - πρόκειται για μια συγγενή (συχνά οικογενή) διαταραχή της έκκρισης γοναδοτροπίνης σε άτομα και των δύο φύλων. Το σύνδρομο προκαλείται από ελάττωμα στον υποθάλαμο, που εκδηλώνεται με ανεπάρκεια ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης, που οδηγεί σε μείωση της παραγωγής γοναδοτροπινών από την υπόφυση και ανάπτυξη δευτερογενούς υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού. Συνοδεύεται από ελάττωμα στα οσφρητικά νεύρα και εκδηλώνεται με ανοσμία ή υποσμία. Σε άρρωστους άνδρες παρατηρείται ευνουχισμός (οι όρχεις παραμένουν σε επίπεδο εφηβείας σε μέγεθος και συνοχή), δεν υπάρχει έγχρωμη όραση, υπάρχει συγγενής κώφωση, σχιστία χείλους και υπερώα, κρυψορχία και οστική παθολογία με βράχυνση του IV μετακαρπίου οστού. Μερικές φορές εμφανίζεται γυναικομαστία. Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει ανώριμα σπερματοζωάρια επενδεδυμένα από κύτταρα Sertoli, σπερματογονία ή πρωτογενή σπερματοκύτταρα. Τα κύτταρα Leydig απουσιάζουν, αντίθετα υπάρχουν μεσεγχυματικοί πρόδρομοι που, με την εισαγωγή των γοναδοτροπινών, εξελίσσονται σε κύτταρα Leydig. Η συνδεδεμένη με Χ μορφή του συνδρόμου Kallmann προκαλείται από μια μετάλλαξη στο γονίδιο KAL1, το οποίο κωδικοποιεί την ανοσμίνη. Αυτή η πρωτεΐνη παίζει βασικό ρόλο στη μετανάστευση των εκκρινόμενων κυττάρων και στην ανάπτυξη των οσφρητικών νεύρων στον υποθάλαμο. Η αυτοσωματική επικρατούσα και αυτοσωματική υπολειπόμενη κληρονομικότητα αυτής της νόσου έχει επίσης περιγραφεί.

8. Γενετικά σύνδρομα στα οποία η υπογονιμότητα είναι το κύριο σύμπτωμα: μεταλλάξεις του γονιδίου της κυστικής ίνωσης, που συνοδεύονται από απουσία σπερματικού αγγείου. Σύνδρομα CBAVD και CUAVD. μεταλλάξεις σε γονίδια που κωδικοποιούν τη βήτα υπομονάδα της LH και της FSH. μεταλλάξεις σε γονίδια που κωδικοποιούν υποδοχείς για LH και FSH.

9. Γενετικά σύνδρομα στα οποία η υπογονιμότητα δεν είναι το κύριο σύμπτωμα: ανεπάρκεια της δραστηριότητας των ενζύμων στεροειδογένεσης (21-βήτα-υδροξυλάση, κ.λπ.). ανεπάρκεια δραστικότητας αναγωγάσης. Αναιμία Fanconi, αιμοχρωμάτωση, βηταθαλασσαιμία, μυοτονική δυστροφία, παρεγκεφαλιδική αταξία με υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό. Τα σύνδρομα Bardet-Biedl, Noonan, Prader-Willi και Prune-Belli.

Υπογονιμότητα στις γυναίκεςσυμβαίνει με τις παρακάτω παραβάσεις. 1. Γονοσωμικά σύνδρομα (συμπεριλαμβανομένων των μορφών μωσαϊκού): Σύνδρομο Shereshevsky-Turner. γοναδική δυσγένεση με κοντό ανάστημα -

καρυότυποι: 45,Χ; 45Χ/46,ΧΧ; 45,Х/47,ХХХ; Xq ισοχρωμόσωμα; del(Xq); del(Xp); r(X).

2. Γοναδική δυσγένεση με κυτταρική σειρά που φέρει το χρωμόσωμα Υ: μικτή γοναδική δυσγένεση (45,X/46,XY); γοναδική δυσγένεση με καρυότυπο 46,XY (σύνδρομο Swyer); γοναδική δυσγένεση με αληθινό ερμαφροδιτισμό με κυτταρική σειρά που φέρει το χρωμόσωμα Υ ή έχει μετατοπίσεις μεταξύ του χρωμοσώματος Χ και των αυτοσωμάτων. γοναδική δυσγένεση στο σύνδρομο triplo-X (47,XXX), συμπεριλαμβανομένων μορφών μωσαϊκού.

3. Αυτοσωμικά σύνδρομα που προκαλούνται από αναστροφές ή αμφίδρομες και Robertsonian μετατοπίσεις.

4. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες στα ωοκύτταρα γυναικών άνω των 35 ετών, καθώς και στα ωοκύτταρα γυναικών με φυσιολογικό καρυότυπο, στις οποίες το 20% των ωαρίων και άνω μπορεί να έχουν χρωμοσωμικές ανωμαλίες.

5. Μεταλλάξεις σε γονίδια που συνδέονται με Χ: πλήρης μορφή θηλυκοποίησης των όρχεων. Σύνδρομο εύθραυστου Χ (FRAXA, σύνδρομο fraX); σύνδρομο Kallmann (βλ. παραπάνω).

6. Γενετικά σύνδρομα στα οποία η υπογονιμότητα είναι το κύριο σύμπτωμα: μεταλλάξεις στα γονίδια που κωδικοποιούν την υπομονάδα FSH, τους υποδοχείς LH και FSH και τον υποδοχέα GnRH. Σύνδρομα BPES (βλεφαροφίμωση, πτώση, επίκανθος), Denis-Drash και Frazier.

7. Γενετικά σύνδρομα στα οποία η υπογονιμότητα δεν είναι το κύριο σύμπτωμα: έλλειψη αρωματικής δραστηριότητας. ανεπάρκεια ενζύμων στεροειδογένεσης (21-βήτα-υδροξυλάση, 17-βήτα-υδροξυλάση). βήτα θαλασσαιμία, γαλακτοζαιμία, αιμοχρωμάτωση, μυοτονική δυστροφία, κυστική ίνωση, βλεννοπολυσακχαρίδωση. Μεταλλάξεις γονιδίου DAX1; Σύνδρομο Prader-Willi.

Ωστόσο, αυτή η ταξινόμηση δεν λαμβάνει υπόψη μια σειρά από κληρονομικές ασθένειες που σχετίζονται με την ανδρική και γυναικεία υπογονιμότητα. Συγκεκριμένα, δεν περιελάμβανε μια ετερογενή ομάδα ασθενειών που ενωνόταν με την κοινή ονομασία «αυτοσωματικό υπολειπόμενο σύνδρομο Kartagener» ή το σύνδρομο ακινησίας των βλεφαρίδων των βλεφαριδωτών επιθηλιακών κυττάρων της ανώτερης αναπνευστικής οδού, των μαστιγίων του σπέρματος και της ινώδους λάχνης των ωοθηκών. Για παράδειγμα, μέχρι σήμερα, έχουν εντοπιστεί περισσότερα από 20 γονίδια που ελέγχουν τον σχηματισμό μαστιγίων του σπέρματος, συμπεριλαμβανομένων ορισμένων γονιδιακών μεταλλάξεων

DNA11 (9p21-p13) και DNAH5 (5p15-p14). Το σύνδρομο αυτό χαρακτηρίζεται από την παρουσία βρογχεκτασιών, ιγμορίτιδας, πλήρους ή μερικής αναστροφής εσωτερικών οργάνων, δυσπλασίες των οστών του θώρακα, συγγενή καρδιοπάθεια, πολυενδοκρινική ανεπάρκεια, πνευμονική και καρδιακή βρεφική ηλικία. Οι άνδρες και οι γυναίκες με αυτό το σύνδρομο είναι συχνά, αλλά όχι πάντα, υπογόνιμοι, καθώς η υπογονιμότητά τους εξαρτάται από τον βαθμό βλάβης της κινητικής δραστηριότητας των μαστιγίων του σπέρματος ή των ινιδίων των λαχνών του ωοθηκών. Επιπλέον, οι ασθενείς έχουν δευτερογενώς αναπτυγμένη ανοσμία, μέτρια απώλεια ακοής και ρινικούς πολύποδες.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Ως αναπόσπαστο μέρος του γενικού προγράμματος γενετικής ανάπτυξης, η οντογένεση των οργάνων του αναπαραγωγικού συστήματος είναι μια διαδικασία πολλαπλών συνδέσμων που είναι εξαιρετικά ευαίσθητη στη δράση ενός ευρέος φάσματος μεταλλαξογόνων και τερατογόνων παραγόντων που καθορίζουν την ανάπτυξη κληρονομικών και συγγενών ασθένειες, αναπαραγωγική δυσλειτουργία και υπογονιμότητα. Επομένως, η οντογένεση των οργάνων του αναπαραγωγικού συστήματος είναι η πιο ξεκάθαρη απόδειξη των κοινών αιτιών και των μηχανισμών ανάπτυξης και σχηματισμού φυσιολογικών και παθολογικών λειτουργιών που σχετίζονται με τα κύρια ρυθμιστικά και προστατευτικά συστήματα του σώματος.

Χαρακτηρίζεται από μια σειρά από χαρακτηριστικά.

Στο γονιδιακό δίκτυο που εμπλέκεται στην οντογένεση του ανθρώπινου αναπαραγωγικού συστήματος, υπάρχουν: στο γυναικείο σώμα - 1700+39 γονίδια, στο ανδρικό σώμα - 2400 + 39 γονίδια. Είναι πιθανό τα επόμενα χρόνια ολόκληρο το γονιδιακό δίκτυο των οργάνων του αναπαραγωγικού συστήματος να πάρει τη δεύτερη θέση σε αριθμό γονιδίων μετά το δίκτυο νευροοντογένεσης (με 20 χιλιάδες γονίδια).

Η δράση μεμονωμένων γονιδίων και συμπλεγμάτων γονιδίων μέσα σε αυτό το γονιδιακό δίκτυο σχετίζεται στενά με τη δράση των ορμονών του φύλου και των υποδοχέων τους.

Έχουν εντοπιστεί πολυάριθμες χρωμοσωμικές διαταραχές της διαφοροποίησης του φύλου που σχετίζονται με τη μη διασύνδεση των χρωμοσωμάτων στην ανάφαση της μίτωσης και την πρόφαση της μείωσης, αριθμητικές και δομικές ανωμαλίες γονοσωμάτων και αυτοσωμάτων (ή μωσαϊκών παραλλαγών τους).

Έχουν εντοπιστεί διαταραχές στην ανάπτυξη του σωματικού φύλου που σχετίζονται με ελαττώματα στο σχηματισμό υποδοχέων σεξουαλικών ορμονών στους ιστούς στόχους και την ανάπτυξη γυναικείου φαινοτύπου με ανδρικό καρυότυπο - σύνδρομο πλήρους θηλυκοποίησης των όρχεων (σύνδρομο Morris).