Numeroase întrebări referitoare la tratamentul cu electropuls m-au determinat să aranjez informațiile disponibile despre această problemă sub forma acestui articol. Îmi cer scuze anticipat cititorului pentru prezentarea detaliată a anumitor aspecte expuse în acest articol, dar mi se pare că este necesară înțelegerea unor puncte esențiale pentru abordare corectă la utilizarea acestui tip de tratament în practica clinică.

Deci să terapie cu electropuls(EIT) includ defibrilarea și cardioversia. Aceste două tipuri de EIT, cu toată asemănarea lor, au diferențe semnificative. Defibrilare este o procedură de oprire a fibrilației ventriculare prin aplicarea unei descărcări electrice, este cea mai importantă măsură de resuscitare și trebuie efectuată chiar și cu o medie. personal medical. cardioversie- o metodă de tratare a tahiaritmiilor, bazată pe încetarea circulației de excitație în miocard prin aplicarea unei descărcări electrice într-o anumită fază a ciclului cardiac. Este planificată cardioversia - restabilirea ritmului cu hemodinamică stabilă, cu ineficacitatea altor metode de tratament, este efectuată de un medic, iar urgență - se efectuează cu paroxisme de tahiaritmii cu hemodinamică instabilă și rezistente la alte metode de terapie, cum ar fi precum și cu așa-numitul. tahicardie ventriculară fără puls (în acest din urmă caz, se efectuează fără sincronizare și, prin urmare, este echivalentă cu defibrilarea). Având în vedere că această din urmă situație clinică este echivalată cu stopul circulator, cardioversia în acest caz, ca manipulare salvatoare, poate fi efectuată și de un paramedic. Cardioversia necesită sincronizare - aplicarea unui impuls în momentul înregistrării undei R, deoarece, în caz contrar, aplicarea unei descărcări într-o altă fază a ciclului cardiac poate duce la ineficacitatea procedurii și chiar la dezvoltarea fibrilației ventriculare. .

Cred că este clar că în acest articol vom vorbi doar despre defibrilarea externă și cardioversie, lăsând-o pe cea internă pentru chirurgii cardiaci care lucrează pe cord deschis.

fundal

Metodele electrice pentru tratamentul aritmiilor și blocajelor cardiace datează din a doua jumătate a secolului al XVIII-lea. Istoria apariției și dezvoltării lor este foarte interesantă. Primul caz documentat oficial de utilizare a impulsurilor electrice pentru a ajuta moarte subita se referă la 16 iulie 1774, când domnul Squires (Squires), un locuitor al cartierului londonez Soho, a încercat să ajute o fetiță de trei ani care căzuse de la primul etaj, folosind descărcări de electricitate de la cutiile Leyden. Când a început să aplice descărcări electrice în diferite părți ale corpului fetei, deja trecuseră douăzeci de minute de la căderea acesteia, dar, în ciuda acestui fapt, după mai multe descărcări electrice în zonă. cufăr Domnul Squires a simțit totuși o pulsație abia perceptibilă în victimă. Curând, deși cu mare dificultate, fata a început să respire. În următoarele zile, fata a avut o stupoare, dar după aproximativ o săptămână era complet sănătoasă.

Ulterior, defibrilarea, într-un fel sau altul, a fost studiată de Luigi Galvani, Charles Kite, John Snow, Jean-Louis Prevost și Frederic Batelli și alți oameni de știință. În 1947, chirurgul american Claude Beck a defibrilat cu succes un băiat de 14 ani în timpul unei operații pe inimă. Defibrilatorul dezvoltat de Claude Beck era alimentat de curent alternativ și permitea doar defibrilarea deschisă.

fundație fundamente științifice pentru a înțelege EIT, precum și primele experimente serioase în acest domeniu au fost făcute de Paul Zoll. În timp ce studia stimularea, el a sugerat că aplicarea unui șoc electric extern puternic ar putea întrerupe fibrilația ventriculară și, deja în 1956, Zoll, împreună cu colegii săi, a efectuat prima demonstrație clinică a defibrilației transtoracice de succes.

În cercetările sale, a folosit un defibrilator cu design propriu, care a generat un curent alternativ.

În 1960, Bernard Lown a dezvoltat primul său defibrilator DC. Acest defibrilator a fost primul dintr-o linie de dispozitive moderne de acest tip. Lown a propus și metoda cardioversiei - utilizarea descărcărilor electrice sincronizate cu ciclul cardiac pentru tratamentul tahiaritmiilor.

Mecanisme electrofiziologice ale IET

Există multe ipoteze care încearcă să explice mecanismul de acțiune al defibrilației:

• ipoteza masei critice;
• ipoteza pragului superior de vulnerabilitate;
• ipoteza punctului critic;
• ipoteza depolarizării progresive;
• ipoteza electrozilor virtuali.

După cum înțelegeți deja, un astfel de număr de ipoteze spune un singur lucru - niciuna dintre ele nu explică pe deplin mecanismul de defibrilare. Având în vedere toate aceste ipoteze, va dura mult timp, iar acesta nu este scopul acestui articol, așa că dacă aveți o dorință, le putem discuta pe forum. Deocamdată, să lăsăm pentru noi postulatul că scopul principal al impulsului de defibrilare este acela de a restabili sincronizarea contracțiilor cardiomiocitelor prin depolarizarea lor bruscă și simultană. Există o așa-numită „reîncărcare”, care, în condițiile de siguranță a stimulatorului cardiac, duce la refacerea acestuia.

Aici ne apropiem de a discuta semnificația formei de undă de defibrilare pentru o defibrilare de succes. Trebuie înțeles că trebuie să folosim o descărcare de o asemenea formă și dimensiune pentru a obține simultan un efect de defibrilare (rețineți că o descărcare de o valoare prea mică, dimpotrivă, are un efect aritmogen) și în același timp provoacă leziuni cât mai mici ale miocardului. Există impulsuri monofazate și bifazice.

Impuls monofazat este un impuls monopolar (curentul are o singură direcție). Este implementat în marea majoritate a modelelor mai vechi de defibrilatoare. Pentru a obține efectul dorit în timpul defibrilării cu un puls monofazic, este necesară o energie de descărcare semnificativă, ceea ce crește afectarea miocardică. Defibrilatoarele monofazice au fost întrerupte din 2005.

Puls bifazic- acesta este un impuls bipolar (curentul trece prin miocard, apoi își schimbă direcția și trece din nou). În acest caz, valori mai mici de energie sunt suficiente pentru a opri circulația excitației, ceea ce reduce efectul dăunător al curentului asupra miocardului. Defibrilația bifazică cu șocuri relativ scăzute (mai puțin de 200 J) este acum considerată fără ambiguitate sigură și mai eficientă în oprirea fibrilației ventriculare decât șocurile progresive monofazate de mare energie.

Într-o undă bipolară, în afară de polaritatea în sine, mare importanță are si forma ei. S-a dovedit că defibrilarea cu un puls bifazic rectiliniu este mai eficientă decât cu unul exponenţial bifazic.

Câteva cuvinte despre rezistența peretelui toracic, așa-numita impedanță transtoracică. Eliminarea fibrilației are loc atunci când un curent de putere suficientă trece prin regiunea inimii. În acest sens, eficacitatea defibrilației depinde în mare măsură de impedanța transtoracică a pacientului. Impedanța transtoracică la valorile sale ridicate poate reduce eficacitatea defibrilației datorită scăderii puterii curentului care trece prin inimă. La un adult de complexitate medie, impedanța transtoracică este în medie de 70-80 ohmi. Acest indicator poate fi influențat de o serie de factori: valoarea taxei; dimensiunea pieptului și linia părului; dimensiunea și locația electrozilor, forța de apăsare a acestora pe piept; material conductiv (de contact) între electrozi și pielea pacientului; faza de respirație; numărul de evacuări aplicate; experimentat anterior de pacient interventii chirurgicale pe torace etc. În general, fenomenul de impedanţă transtoracică are o mare importanţă clinică, deoarece explică diferenţa dintre energia câştigată la scara aparatului şi energia primită efectiv de miocard. Dacă în timpul EIT există factori care cresc semnificativ impedanța transtoracică, atunci este probabil ca, cu energia setată pe scara defibrilatorului de 360 ​​J, valoarea sa reală asupra miocardului poate fi în cel mai bun caz 10-20%, adică. 30-60 J, iar acest lucru va reduce semnificativ succesul defibrilației. Defibrilatoarele moderne au opțiunea compensării automate a impedanței transtoracice, care vă permite să aplicați un șoc apropiat de cel specificat în zona inimii. Această funcție este dezvoltată în special în defibrilatoarele Zoll.

Echipamente

Pentru EIT sunt folosite diverse modele de defibrilatoare. Primul dintre ele avea o greutate și o dimensiune complet obscenă pentru DGE, dar tehnologia nu stă pe loc și modelele moderne de defibrilatoare, pe lângă dimensiunea și greutatea lor destul de modestă, se pot lăuda că au în ele o mulțime de opțiuni utile, cum ar fi ca monitor de inimă, pulsoximetru, contor NIBP, capnograf și stimulator cardiac. Modelele moderne de defibrilatoare au, de asemenea, o durată bună de viață a bateriei, iar unele sunt rezistente la șocuri și concepute special pentru DHE. Ca exemplu, luați în considerare câteva modele moderne.

Defibrilator ZOLL E-Series

Caracteristici principale:

• rezistența la impact;
• impuls bipolar cu compensare automată a impedanței transtoracice;
• display cu 3 moduri de afișare, oferind vizibilitate 100% în orice condiții;
• proiectat conform cerințelor utilizatorului SMP;
• baterie litiu-ion pentru 4 ore de monitorizare fara efect de memorie;
• suporturi laterale;
• Bluetooth integrat;
• ceas GPS;
• Sp02 și NIBP;
• EtCO2;
• stimulator cardiac.

Sincer să fiu, am avut cele mai bune impresii despre acest defibrilator.

Defibrilator LIFEPAK 20

Caracteristici principale:

• defibrilator/monitor;
• baterii nichel-hidrură metalică;
• puls bifazic până la 360 J;
• cardioversie sincronizată;
• ECG cu 3 canale;
• SpO2 și fotopletismograma.

Defibrilator Schiller MINIDEF 3

Caracteristici principale:

• foarte ușor (până la 4 kg);
• convenabil și ușor de utilizat;
• implicit este doar pentru defibrilare;
• pentru sincronizarea descărcării necesită conectarea la un monitor extern.

Defibrilator DKI-N-08

Caracteristici principale:

• impuls bipolar până la 360 J;
• sincronizarea descărcării;
• monitor incorporat;
• electrozi pentru copii;
• înregistrare ECG pe a 3-a conduce;
• determinarea ritmului cardiac.

Aspecte practice

Ne vom concentra mai întâi asupra tehnica generala EIT, iar apoi vom analiza separat defibrilația și cardioversia.

Așadar, s-au determinat indicațiile și s-a luat decizia de a efectua EIT. Luați în considerare algoritmul acțiunilor.

• Dacă este posibil, toți cei din afară (rude, vecini etc.) sunt îndepărtați din sediu, deoarece observarea EIT poate face o impresie foarte puternică asupra unei persoane needucate medical.
• Pregătiți defibrilatorul pentru lucru, care în de urgență nu ar trebui să dureze mai mult de 10 secunde.
• Pacientul se află întins pe o suprafață dură, suprafața anterioară a toracelui este complet expusă.
• Defibrilarea utilizează acum în mod predominant plasarea electrodului anterior sau standard, cu un electrod marcat „Apex” sau roșu (încărcare pozitivă), plasat chiar deasupra vârfului inimii sau sub mamelonul stâng; un alt electrod etichetat „Stern” sau negru (sarcină negativă) este plasat chiar sub claviculă dreaptă. Se folosește și locația anteroposterioră a electrozilor - o placă de electrod este situată în regiunea subscapulară dreaptă, cealaltă - în fața atriului stâng. Există, de asemenea, un aranjament subscapular drept posterior al electrozilor. Alegerea locației electrozilor se face în funcție de situația specifică; nu există niciun beneficiu sau rău dovedit din niciuna dintre locațiile descrise.

Se mai folosesc electrozi adezivi:

• Electrozii trebuie lubrifiați cu un gel conductor special și trebuie avut grijă ca acesta să nu se răspândească pe suprafața toracelui dintre electrozi. Este permisă utilizarea șervețelelor umezite cu ser fiziologic.
• Câștigarea de taxe.
• Electrozii sunt apăsați pe piept cu o forță de aproximativ 10 kg.
• Înainte de a efectua descărcarea, asigurați-vă că nimeni nu atinge pacientul sau patul pe care se află întins. Echipamentul modern de monitorizare și diagnosticare este protejat de impulsurile defibrilatorului, dar dacă nu sunteți sigur de acest lucru, atunci este mai bine să îl opriți. Ai grija de izolarea electrica a targii situata in habitaclu.
• Comanda "Descărcare!" și efectuează defibrilarea.
• În momentul în care se aplică descărcarea, citirile monitorului se modifică și se notează reacția pacientului - contracție musculară, tremur și uneori un plâns.
• Este strict interzisă atingerea pacientului sau a obiectelor în contact cu acesta în momentul externării, deoarece acest lucru este periculos pentru personal.
• După descărcare, citirile monitorului sunt evaluate și, dacă este necesar, se decide problema unei a doua descărcări.

Reguli de bază de siguranță in timpul defibrilarii:

• nu țineți niciodată ambii electrozi într-o mână;
• încărcați numai atunci când ambii electrozi sunt plasați pe pieptul victimei;
• evitarea contactului direct sau indirect cu victima în timpul externarii;
• uscați pieptul pacientului;
• elimina oxigenul din zona de defibrilare.

Acum luați în considerare aspectele practice ale defibrilației și cardioversiei reale.

Defibrilare electrică, după cum am menționat deja, este cea mai importantă componentă resuscitare cardiopulmonara. Este bine cunoscut faptul că fibrilația ventriculară este cauza stopului circulator în aproximativ 80% din cazuri. Succesul resuscitării în acest caz va depinde direct de cât de curând va fi efectuată defibrilarea.
Indicațiile pentru defibrilare sunt fibrilația ventriculară și tahicardia ventriculară fără puls:

Trebuie înțeles clar că asistolia și disocierea electromecanică nu sunt indicații pentru defibrilare.

Orientările ERC și AHA stabilesc nivelurile de energie recomandate pentru primul șoc în timpul defibrilării. Sunt (pentru adulti):

• când se utilizează un impuls monopolar - 360 J;
• când se utilizează un impuls bipolar - 120-150 J.

Descărcările sunt aplicate individual, după fiecare descărcare, RCP trebuie continuată imediat timp de 2 minute și numai atunci trebuie evaluat ritmul și trebuie decisă problema necesității unei a doua descărcari. Nivelul de energie pentru toate impulsurile ulterioare nu trebuie să fie mai mic decât primul și, dacă este posibil, chiar mai mare (pentru un impuls bipolar - 150-200 J). Și merită să acordați atenție unui alt punct semnificativ: determinarea pulsului central se efectuează dacă, după o descărcare, după două minute de resuscitare, pe monitor este înregistrat un ritm organizat. După restabilirea cu succes a ritmului, un ECG este în mod necesar înregistrat.
În standardele anterioare CPR s-a recomandat o serie de trei șocuri consecutive, dar acum este bine stabilit că această practică duce la scăderea supraviețuirii pacientului.

cardioversie este un tratament pentru aritmiile cardiace. Manipularea aparține categoriei medicale, cu excepția situațiilor în care aritmia care a apărut reprezintă o amenințare imediată pentru viața pacientului. În condițiile SMP, cardioversia ar trebui recursă numai în situații fără speranță; în toate celelalte cazuri, această manipulare este cel mai bine lăsată pentru spital. Inainte de efectuarea cardioversiei, este obligatoriu obtinerea acordului pacientului pentru aceasta procedura (in acele situatii in care acesta este capabil sa faca acest lucru). De asemenea, un ECG trebuie înregistrat înainte de manipulare.

Cardioversia este indicată pentru diferite tipuri de tahiaritmii supraventriculare și ventriculare (flutter sau fibrilație atrială, tahicardie supraventriculară paroxistică, tahicardie ventriculară), refractară la terapie medicamentoasă sau însoţită de destabilizarea severă a hemodinamicii. În condițiile SMP, principala indicație pentru cardioversie este tocmai imaginea hemodinamicii instabile în aritmiile menționate mai sus.

O condiție prealabilă pentru cardioversie este sincronizarea momentului de aplicare a impulsului cu unda R, care este asigurată fie prin utilizarea unor sincronizatoare încorporate care scriu ritmul din „lingurile” defibrilatorului, fie prin integrarea defibrilatorului cu monitorul. și sincronizare folosind acesta din urmă. Cardioversia care nu este sincronizată cu ciclul cardiac este plină de dezvoltarea fibrilației ventriculare.

Dacă pacientul este conștient, atunci a anestezie generala. Sarcinile anesteziei generale în timpul cardioversiei sunt: ​​să se asigure că conștiința este oprită pentru o perioadă scurtă de timp și să asigure amnezie pentru perioada de manipulare. De regulă, acestea se limitează la utilizarea hipnoticelor cu acțiune scurtă în doze mici administrate intravenos rapid (tiopental 100-250 mg sau propofol 50-100 mg). Aceste medicamente se administrează după o preoxigenare adecvată cu 100% O2 timp de 3-5 minute. Fiți conștienți de pericolele unui stomac plin la pacienții de urgență. În cazuri excepționale, în absența acestor medicamente sau a abilităților de a lucra cu ele, este acceptabilă utilizarea benzodiazepinelor (diazepam 5-20 mg, midazolam 5-15 mg) sau a ketaminei (0,5-1 mg / kg). Este recomandabil să se folosească pe acesta din urmă și în hemodinamică complet destabilizată.

Valorile descărcării inițiale pentru ameliorarea diferitelor aritmii:

• fibrilație atrială: monopolară - 200 J, bipolară - 120-150 J;
• flutter atrial - 50-100 J pentru impulsuri monopolare și bipolare;
• tahicardie supraventriculară paroxistică - 25-50 J atât pentru impulsuri monopolare, cât și bipolare;
• tahicardie ventriculară paroxistică - 100 J atât pentru impulsurile monopolare, cât și pentru cele bipolare.

După descărcare, sunt evaluate citirile monitorului. Dacă aritmia continuă, atunci descărcarea se repetă la un nivel de energie mai ridicat; dacă se înregistrează fibrilație ventriculară, atunci defibrilarea se efectuează așa cum este descris mai sus; dacă este înregistrat ritmul sinusal, apoi se înregistrează ECG și se oprește manipularea.

Complicațiile cardioversiei includ:

• fibrilatie ventriculara;
• aspirarea conținutului gastric;
• laringospasm;
• hipoventilație;
• arsuri ale pielii;
• electrocutarea personalului medical.

EIT la pacienții cu stimulator cardiac-cardioverter implantabil

Este clar că prezența unui astfel de dispozitiv la un pacient schimbă oarecum tehnica procedurii, dar nu este în niciun caz o contraindicație pentru defibrilarea externă. Dacă pacientului i-a fost implantat un stimulator cardiac-cardioverter, atunci poziția electrozilor ar trebui să fie ușor modificată. În primul rând, este necesar să se determine prezența și locația stimulatorului cardiac, care este destul de simplu - sub una dintre clavicule (într-un caz tipic - sub stânga) se va determina o „balonare” - aici este implantat dispozitivul . În timpul defibrilației externe, cardioverterul implantat „trage” curentul spre sine, astfel încât valoarea descărcării reale care cade pe miocard va fi mai mică. În acest sens, nu trebuie să așezați electrozii direct deasupra acestui dispozitiv, ci să îi mutați în lateral de cel puțin trei centimetri de locul dubios. Uneori apare întrebarea - cum să determinați dacă cardioverterul implantat dă descărcări? Pentru a face acest lucru, este necesar să se observe mușchii pieptului pacientului. Dacă cardioverterul funcționează, se vor contracta periodic, dar nu la fel de puternic ca în timpul defibrilației închise, deoarece electrodul intern este aplicat un șoc mult mai mic. Dacă cardioverter funcționează, este rezonabil să așteptați aproximativ un minut - este foarte posibil ca aritmia să se termine.

Uneori devine necesar să opriți cardioverterul implantat. Acest lucru se întâmplă în situațiile în care repornește fibrilația ventriculară după o defibrilare reușită cu un defibrilator extern. Pentru a face acest lucru, trebuie să puneți un magnet pe zona cardioverter și dispozitivul va fi oprit.

După o defibrilare cu succes, stimulatorul-cardioverter trebuie verificat de un specialist.

EIT la copii

Fibrilația ventriculară, și cu atât mai mult tahicardia ventriculară la copii, este o apariție extrem de rară. Deci șansele de a se întâlni cu o astfel de situație pentru un lucrător EMS sunt destul de reduse. Cu toate acestea, dacă este indicată, defibrilarea la copii este efectuată și are propriile sale caracteristici.

Dimensiunile electrozilor pentru copii conteaza doar sub aspectul ca nu trebuie sa intre in contact intre ei. Electrozii sunt plasați fie în față, fie unul în stânga sternului, iar al doilea - pe spatele copilului. Este important să vă asigurați că gelul conductor electric nu se întinde între electrozi.

Mărimea primului șoc pentru tratamentul fibrilației ventriculare sau al tahicardiei ventriculare fără puls este definită ca 2 J/kg din greutatea corporală a copilului (indiferent de tipul de puls). Ulterior, în caz de ineficiență, mărimea debitului poate fi mărită până la 4 J/kg. Unele literaturi au recomandat o creștere a energiei până la 10 J/kg (desigur, nu mai mare decât valoarea maximă pentru adulți), dar încă nu există suficiente date pentru astfel de recomandări.

Defibrilatoare externe automate și conceptul de defibrilare precoce

Am spus în repetate rânduri că fibrilația ventriculară este cea mai mare cauza comuna stop cardiac brusc la adulți. Probabilitatea de supraviețuire la pacienții cu fibrilație ventriculară, conform datelor din literatura de specialitate, scade cu 7-10% în fiecare minut următor. Măsurile primare de resuscitare (masaj cardiac și respirație artificială) nu pot aduce fibrilația la un ritm normal la astfel de pacienți fără defibrilație electrică. Astfel, doar defibrilarea precoce este singura șansă în aceste situații de a restabili bătăile inimii eficiente hemodinamic și de a salva pacientul.

În acest sens, conceptul de defibrilare precoce folosind un „defibrilator-monitor public” a devenit recent din ce în ce mai popular în rândul specialiștilor. Conform acestui concept, defibrilatoarele automate ar trebui să devină disponibile public, permițând chiar și unui utilizator necalificat să acorde primul ajutor unui pacient cu stop cardiac înainte de sosirea unei echipe medicale. Acum există defibrilatoare (de exemplu AED Plus, Zoll Medical Corporation) care ghidează salvatorul neinstruit prin întregul proces de resuscitare, de la evaluarea vitalității victimei (respirație, circulație) până la resuscitarea cardiopulmonară și defibrilare. Protocolul de operare AED Plus include o secvență de indicații vizuale și vocale (de curând și în rusă), al căror scop este să asiste salvatorii în timpul resuscitării, precum și o funcție de înregistrare, care permite resuscitatorilor să analizeze retrospectiv utilizarea acestui dispozitiv. de către un utilizator necalificat.

Un defibrilator extern automat analizează ritmul cardiac și, dacă sunt detectate încălcări care pun viața în pericol, produce o descărcare, iar specificitatea în recunoașterea unui ritm de defibrilat se apropie de 100%.

Administrația Federală a Aviației din SUA a mandatat ca toate companiile aeriene din SUA să furnizeze defibrilatoare automate pentru toate zborurile interne și internaționale de peste 3 tone și cu cel puțin un însoțitor de bord. Unele companii aeriene și-au instruit deja personalul în utilizarea defibrilatoarelor și au raportat o creștere semnificativă a supraviețuirii în urma stopului circulator în timpul zborului, iar unele companii aeriene nu au făcut încă concluzii atât de optimiste. În terminalele aeroporturilor, unde există întotdeauna un număr mare de persoane, conceptul de defibrilare precoce folosind un „defibrilator public monitor” și-a dovedit deja valoarea. Au fost deja publicate mai multe rapoarte despre defibrilarea reușită în aeroporturi. În două aeroporturi din Chicago, defibrilatoare automate sunt amplasate în întregul terminal și în zona de preluare a bagajelor. Tot personalul aeroportului, inclusiv securitatea, este instruit să folosească defibrilatoare și să aibă certificatele corespunzătoare. Ca urmare a acestei organizări de îngrijire, 69% dintre pasagerii care au avut un stop cardiac în aeroport ca urmare a fibrilației ventriculare au supraviețuit. Astfel de rezultate sunt foarte impresionante pentru specialiști, având în vedere că rata de supraviețuire pentru fibrilația ventriculară dobândită în comunitate chiar în Chicago este de aproximativ 2%. În mod similar, defibrilatoarele externe automate s-au dovedit a fi foarte eficiente în alte zone aglomerate.

Shvets A.A. (Grafic)

13 octombrie ora 13:40 2265 0

Terapie intensivă a tahiaritmiilor

Apariția acestor complicații severe în tahicardie sau tahiaritmii, indiferent de tipul lor, este o indicație absolut vitală pentru EIT (mult mai rar pentru un stimulator cardiac încetinit).

În aceste situații critice, nu trebuie să pierdem timpul cu cercetări suplimentare și analize aprofundate ale tipului și caracteristicilor electrofiziologice ale aritmiilor.

Terapia cu electropuls

Indicații pentru EIT de urgență. Indicațiile vitale absolute pentru EIT de urgență sunt șocul indus de tahiaritmie sau edemul pulmonar. EI de urgență se efectuează de obicei în cazurile de tahicardie severă (mai mult de 150 de bătăi pe 1 minut), în special la pacienții cu infarct acut miocard, cu hemodinamică instabilă, dureri anginoase persistente sau contraindicații la utilizarea medicamentelor antiaritmice.

Echipament necesar. Pentru a efectua EIT, trebuie să aveți același echipament ca și pentru a efectua o complicație a RCP (defibrilator-monitor sau defibrilator și electrocardiograf, ventilator, canale de aer, medicamente și soluții, oxigen). Dacă există timp, atunci ar trebui să verificați starea de sănătate a defibrilatorului. Pacientul trebuie să fie într-o poziție care să permită, dacă este necesar, să efectueze intubația traheală și masajul inimii închise.

Este imperativ să aveți acces venos fiabil (cateterizarea venelor periferice este de dorit; în caz contrar, trebuie acordată atenție fiabilității fixării acului în venă).

Reguli de siguranță:
1. Urmați cu strictețe procedura de lucru cu defibrilatorul.
2. Evitați apăsarea accidentală a butoanelor de control al defibrilatorului.
3. Nu atingeți conductele rețelei de apă, gaz sau deșeuri și, de asemenea, excludeți posibilitatea altor opțiuni de împământare pentru personalul care lucrează cu defibrilatorul
4. Eliminați posibilitatea ca alții să atingă pacientul în momentul externării.
5. Asigurați-vă că partea izolatoare a electrozilor și mâinile persoanei care lucrează cu defibrilatorul sunt uscate.
6. Evitati repararea defibrilatorului de catre nespecialisti.

Pregătirea pacientului. Înainte de EIT din motive absolute de sănătate, de regulă, nu există timp pentru pregătirea adecvată a pacientului. Dacă este posibil, oxigenoterapia se efectuează cu oxigen 100% umidificat.

Corectarea echilibrului electrolitic și a CBS se efectuează exclusiv conform indicațiilor speciale și în prezența timpului.

Ameliorarea durerii și sedare. Înainte de EIT, toți pacienții care sunt conștienți trebuie să primească anestezie completă. Pentru a face acest lucru, se injectează lent intravenos 0,05 mg de fentanil și se administrează 10 mg de promedol la pacienții vârstnici sau debili. Cu depresia respiratorie inițială, se folosesc analgezice non-narcotice (2,5 g de analgin).

Introducerea în somnul medical se efectuează în mod convenabil utilizând diazepam (seduxen, relanium): 5 mg de medicament sunt injectate intravenos într-un flux lent, apoi se adaugă 2 mg la fiecare 1-2 minute până când pacientul adoarme. Pentru a preveni depresia respiratorie, trebuie utilizate cele mai mici doze posibile de analgezice narcotice și diazepam. În momentul în care pacientul adoarme, trebuie acordată o atenție deosebită respirației, deoarece în acest moment probabilitatea încălcării acesteia este cea mai mare.

Tehnică. Energia de descărcare necesară se determină pe baza faptului că la tahicardie supraventriculară și flutter atrial, 50 J sunt suficiente pentru prima expunere, cu fibrilație atrială sau tahicardie ventriculară - 100 J, în cazul tahicardiei ventriculare polimorfe sau fibrilației ventriculare - 200 J Dozele „de pornire” de expunere electrică trebuie crescute în cazuri de stare gravă pacient, cu rezistență electrică mare (obezitate, emfizem pulmonar), utilizarea modelelor imperfecte de defibrilatoare. Cu fiecare descărcare ulterioară, energia acestuia este dublată până la valoarea maximă (360 J). Dacă starea pacientului, tipul de aritmie și tipul de defibrilator permit, atunci se utilizează sincronizarea descărcării electrice cu unda R pe ECG.

Pentru a minimiza rezistența electrică în timpul EIT, pielea de sub electrozi este degresată cu alcool sau eter; utilizați tampoane de tifon bine umezite cu soluție izotonică de clorură de sodiu, sau paste speciale; apăsați strâns și forțat electrozii pe peretele toracic; se aplică o descărcare în momentul expirării complete a pacientului.

Imediat înainte de aplicarea unei descărcări electrice, trebuie să vă asigurați că persistă tahiaritmia, pentru care se efectuează EIT !!!

Imediat după EIT, este necesar să se evalueze ritmul și, dacă acesta este restabilit, să se înregistreze un ECG în 12 derivații.

Utilizarea medicamentelor antiaritmice. Dacă trei descărcări cu energie în creștere nu au restabilit ritmul cardiac, atunci a patra - energia maximă (360 J) - se aplică după administrare intravenoasă un medicament antiaritmic indicat pentru această tulburare de ritm. În cazul tahicardiei ventriculare, lidocaina este folosită cel mai adesea pentru aceasta, cu supraventricular - verapamil, cu tahicardie de origine necunoscuta sau rezistent la lidocaina si verapamil – novocainamida.

Ineficiența EIT poate fi asociată cu o încălcare a metodei de implementare a acesteia, hipoxie severă, dezechilibru electrolitic sever sau CBS, care necesită o corecție adecvată.

Complicațiile EIT. Aritmiile postconversie, în primul rând fibrilația ventriculară, se dezvoltă de obicei atunci când se aplică un șoc în timpul unei faze vulnerabile a ciclului cardiac. Probabilitatea de a dezvolta fibrilație ventriculară în EIT nu depășește 0,4% [Yanushkevichus 3. I. și colab., 1984]. Pentru a preveni această complicație, descărcarea electrică este sincronizată cu unda R de pe ECG. Dacă apare fibrilația ventriculară, se aplică imediat un al doilea șoc electric cu o energie inițială de 200 J. Alte aritmii post-conversie sunt de obicei de scurtă durată și tratament special când sunt solicitate. Trebuie remarcat faptul că utilizarea glicozidelor cardiace înainte de EIT nu are practic niciun efect asupra incidenței aritmiilor postconversie, cu excepția cazurilor de intoxicație cu glicozide.

Tromboembolism ( artera pulmonara sau arterelor cerc mare circulația sângelui) se dezvoltă adesea la pacienții cu tromboendocardită și cu pâlpâire pe termen lung înainte, serds. În aceste cazuri, pentru a preveni tromboembolismul, corectarea ritmului cardiac, dacă este posibil, trebuie efectuată folosind medicamente(digoxină, verapamil etc.). Utilizarea heparinei înainte de EIT de urgență poate fi de o anumită importanță, dar eficacitatea acestei metode de prevenire nu a fost dovedită. Pentru tratamentul complicațiilor tromboembolice dezvoltate, se utilizează streptokinaza, heparina și oxigenul.

Tulburările respiratorii sunt rezultatul unei premedicații și analgezie inadecvate. Pentru a preveni depresia respiratorie înainte de EIT, este necesar, dacă timpul permite, să se efectueze o oxigenoterapie cu drepturi depline. Este important să alegeți un analgezic narcotic și doza acestuia, ținând cont de vârsta și starea pacientului, boli concomitente si terapie prealabila. Pentru a introduce pacientul în somn indus de medicamente, trebuie utilizate, administrate dozele minime posibile de medicamente medicamente intravenos fracționat sau foarte lent. Adesea, dezvoltarea depresiei respiratorii poate fi tratată cu ajutorul comenzilor verbale „inhalați - expirați”. Nu încercați să stimulați respirația cu analeptice respiratorii.

Arsurile pielii apar din cauza contactului slab al electrozilor cu pielea, a utilizării de descărcări repetate de energie ridicată. Pentru a preveni arsurile, daca este timp, pielea de sub electrozi trebuie degresata temeinic; este mai bine să folosiți nu paste, ci garnituri umezite cu o soluție conductivă, iar dimensiunea garniturilor ar trebui să fie ușor peste dimensiune electrozi. EIT trebuie efectuat cu o descărcare de energie cât mai scăzută. Descărcarea trebuie aplicată în momentul expirării, apăsând cu forță electrozii de peretele toracic.

Hipotensiunea arterială după EIT se dezvoltă rar, de obicei nu este exprimată și nu durează mult.

Edemul pulmonar apare ocazional la 1-3 ore de la restabilirea ritmului sinusal, mai ales la pacientii cu fibrilatie atriala de lunga durata.

Modificările repolarizării pe ECG după EIT sunt multidirecționale, nespecifice și pot persista câteva ore.

Creșterea activității enzimelor se datorează în principal efectului EIT asupra mușchilor scheletici. Activitatea fracțiilor enzimatice cardiospecifice (MB-CPK) crește numai atunci când sunt aplicate mai multe descărcări de mare energie.

rezumat

Articolul oferă o prezentare generală a dispozitivelor pentru efectuarea terapiei cu electropuls, oferă un algoritm pentru acțiunile medicului înainte și după aceste intervenții și acordă atenție măsurilor de siguranță.

rezumat. Articolul tratează trecerea în revistă a dispozitivelor pentru cardioversie, algoritmul acțiunilor terapeutului înainte de aceste intervenții și după prezentarea acestora și, de asemenea, s-a acordat o atenție măsurilor de siguranță.

Rezumat. La statistica de îndrumare s-a dat o privire asupra anexei pentru efectuarea terapiei cu electro-puls, s-a dat un algoritm al medicului înainte și după desfășurarea acestor ședințe și s-a atașat respectarea tehnologiei de siguranță.

Cuvinte cheie

Terapie cu electropuls, defibrilator, cardioverter.

Cuvinte cheie: cardioversie, defibrilator, cardioverter.

Cuvinte cheie: terapie cu impulsuri electrice, defibrilator, cardioverter.

Cel mai adesea, moartea subită cardiacă are loc în afara unei instituții medicale, cu 80% din cazuri în public și locuri de muncă unde nu există nicio modalitate de a oferi o urgență. îngrijiri de resuscitare.

Probabilitatea de supraviețuire la pacienții cu fibrilație ventriculară, conform datelor din literatura de specialitate, scade cu 7-10% în fiecare minut următor. Resuscitarea primară (ABC) nu poate converti fibrilația în bătăi ale inimii eficiente hemodinamic la astfel de pacienți fără terapie cu impuls electric (EIT). Prin urmare, defibrilarea precoce în astfel de situații este o șansă de a restabili un ritm cardiac eficient, adică. salvează viața pacientului.

În ultimii ani, printre experți, există din ce în ce mai mulți susținători ai conceptului de defibrilare precoce folosind un defibrilator extern automat (AED). Acest concept presupune prezența în locuri publice (aeroporturi, supermarketuri, unități de învățământ etc.) AED, care va permite chiar și unui martor ocular necalificat să ajute un pacient cu stop cardiac brusc înainte de sosirea unei ambulanțe îngrijire medicală(SMP).

Aș dori să reamintesc cititorului că terapie cu electropuls — o procedură de oprire a tulburărilor de ritm cardiac (aritmii) prin expunerea miocardului la o descărcare electrică. Există două tipuri de EIT: defibrilarea și cardioversia electrică sincronizată (ECV). Aceste două tipuri de EIT diferă semnificativ în mecanismul aplicării unei descărcări electrice.

defibrilare - expunerea la un puls de curent electric continuu cu energie suficienta pentru depolarizarea miocardului, ceea ce permite stimulatorului cardiac de ordinul I sa reia controlul ritmului cardiac. Defibrilarea este una dintre componentele integrante ale resuscitarii si trebuie efectuata, daca este necesar, de catre personalul paramedical.

electrocardioversie - impactul unui impuls de curent electric continuu asupra miocardului, sincronizat cu faza cel mai puțin vulnerabilă a sistolei ventriculare electrice. Electrocardioversia poate fi planificată - restabilirea ritmului cu hemodinamică stabilă, la pregătirea pacientului pentru procedură și urgență - efectuată cu diferite tahiaritmii cu hemodinamică instabilă.

Defibrilatoare-cardiovertere

Defibrilator(defibrilator) - un dispozitiv care generează o singură sarcină de curent electric continuu, care poate fi trecut prin miocard pentru a elimina fibrilația ventriculară.

Defibrilator extern automat este un dispozitiv care generează o singură sarcină de curent electric direct, folosit pentru a conduce un impuls electric prin peretele toracic către inimă. AED este un computer care evaluează ritmul cardiac al pacientului și decide dacă EIT este necesar. Specificitatea în recunoașterea unui ritm supus EIT se apropie de 100%. În prezent, DEA ghidează salvatorul neinstruit prin întregul proces de resuscitare, de la evaluarea viabilității pacientului până la efectuarea resuscitarii cardiopulmonare. Protocolul operațiunii AED include o secvență de îndemnuri vizuale și vocale care au scopul de a ajuta salvatorul în timpul resuscitării și are, de asemenea, funcția de înregistrare a cursului evenimentelor, ceea ce vă permite să analizați ulterior utilizarea dispozitivului retroactiv. Eficacitatea AED a fost dovedită și recomandată pentru utilizare de către ERC (2010).

Defibrilator-cardioverter implantabil(IDK) — este un dispozitiv ultra-mic care este implantat în corpul uman, adesea combinat cu un stimulator cardiac. IDK monitorizează constant ritmul cardiac al pacientului și, dacă sunt detectate aritmii care pun viața în pericol, le oprește prin impulsuri electrice diferențiate. Alegerea impulsului electric de către dispozitiv depinde de tipul de perturbare a ritmului. Pentru analiză ritm cardiac iar terapia DCO durează câteva secunde. Eficacitatea dispozitivului a fost confirmată de studiile SMASH-VT din SUA și Europa. DCI poate prelungi semnificativ viața pacienților cu episoade de ritmuri ineficiente hemodinamic. Necesitatea înlocuirii dispozitivului la fiecare 5-8 ani (Gem III VR, Maximo VR).

Cardioverter(cardioverter) - un complex al unui defibrilator și al unui dispozitiv electronic-sincronizator, care face posibilă furnizarea unei descărcări într-o anumită fază a sistolei electrice a ventriculilor (de obicei, la 20-30 ms după vârful undei R). Când tahiaritmia este eliminată, există pericolul aplicării unui impuls electric în faza cea mai vulnerabilă a activității cardiace (perioada de repolarizare a ventriculilor inimii pe ECG corespunde vârfului undei P), ceea ce poate provoca fibrilație ventriculară ( VF). Pentru a preveni FV în tratamentul tahiaritmiilor, se folosește un cardioverter.

Indicații pentru terapia cu electropuls

În stadiul prespitalicesc, indicațiile pentru EIT sunt resuscitarea cardiopulmonară (RCP), hemodinamică instabilă, creșterea efectelor insuficienței ventriculare stângi acute, sincopă, atac anginos sever cu diverse tahiaritmii supraventriculare și ventriculare (flutter sau fibrilație atrială, tahicardie paroxistică supraventriculară, tahicardie ventriculară). În condițiile SMP, principala indicație pentru EIT este tocmai imaginea hemodinamicii instabile sau CPR.

Succes EIT

Eficacitatea EIT depinde în mare măsură de impedanța transtoracică (rezistența transtoracică). De obicei, 10-20% din energia de descărcare trece prin inimă, o creștere a impedanței transtoracice duce la o scădere a curentului care ajunge la miocard, ceea ce înrăutățește eficacitatea EIT. Rezistența transtoracică este afectată de mărimea toracelui și de linia părului acestuia; dimensiunea și locația electrozilor, forța de apăsare a acestora pe piept; material conductiv între electrozi și pielea pacientului; numărul de evacuări aplicate; intervenții chirurgicale anterioare pe torace și o serie de alți factori. Cardioverterele moderne au opțiunea de compensare automată a impedanței transtoracice, care vă permite să treceți prin inimă un șoc care este aproape de optim.

Lubrifiați electrozii defibrilatorului cu un gel conductor special sau utilizați electrozi speciali de unică folosință, acest lucru va reduce rezistența dintre electrozi și piele rabdator.

E electrozii trebuie apăsați strâns pe corpul pacientului cu o forță de 10 kg, deoarece chiar și un strat nesemnificativ de aer între ei și piele este un bun izolator, iar acest lucru va duce la arsuri.

Descărcarea trebuie aplicată în faza de expirație, plămânii umpluți cu aer cresc rezistența țesuturilor toracice.

EIT la pacienții „umezi” este ineficient, deoarece apa de pe piept disipează sarcina pe suprafață, iar descărcarea curentă se va răspândi în țesuturile de suprafață și, prin urmare, nu va ajunge la miocard.

Implementarea rațională a terapiei cu electropuls

- Înainte de EIT, toți pacienții cu conștiență păstrată trebuie să primească anestezie completă. Inhalațiile se efectuează cu oxigen 100% umidificat. Ca premedicație, se prescrie 0,1 mg de fentanil, iar pentru pacienții vârstnici sau debili, 10-20 mg de promedol.

- Somnul medicamentos se efectuează cu ajutorul sibazonului (seduxen, relanium), din care 5 mg sunt injectate intravenos într-un jet lent, apoi se adaugă 2 mg la fiecare 1-2 minute în somnul cu medicamente. Se recomanda folosirea anesteziei intravenoase cu propofol 2-2,5 mg/kg. În cazuri excepționale, în absența acestor medicamente, este acceptabilă utilizarea ketamina (0,5-1 mg/kg).

— Înainte și după EIT, un ECG este înregistrat în derivații care sunt informative pentru analiza ritmului (II, V1, conform lui Lian).

- Energia de descărcare necesară pentru oprirea tulburărilor de ritm este selectată în funcție de tipul de aritmie: cu tahicardie supraventriculară și flutter atrial - 50 J, cu fibrilație atrială - 75 J, cu tahicardie ventriculară - 100 J, cu diagnosticul de tahicardie ventriculară polimorfă sau fibrilatie ventriculara - 200 J .

- Dacă EIT este ineficient, repetați după introducerea unui medicament antiaritmic indicat pentru această aritmie.

- După EIT se evaluează ritmul cardiac. Dacă aritmia continuă, se aplică un al doilea șoc cu mai mult nivel inalt energie; dacă se înregistrează fibrilație ventriculară, atunci se efectuează defibrilarea; dacă se înregistrează ritmul sinusal, atunci se înregistrează un ECG și pacientul este internat într-un spital.

Indicații pentru spitalizare

Toți pacienții care au suferit moarte clinicăîn stadiul prespitalicesc, trebuie internat de urgență după stabilizarea hemodinamicii. Spitalizarea ar trebui efectuată cu asigurarea unui acces venos fiabil, cu posibilitatea obligatorie de EIT în timpul transportului. Pacienții care au suferit deces clinic sunt predați resuscitatorului de serviciu „din mână în mână”.

Siguranță

Persoanele care au studiat regulile de siguranță pentru lucrul cu dispozitive electronice au voie să lucreze cu un defibrilator-cardioverter. dispozitive medicale. Amintiți-vă, un defibrilator este un dispozitiv cu pericol crescut și uneori mortal! Cu EIT, este important nu numai să ajuți pacientul, ci și să te protejezi pe tine și pe ceilalți. Descărcarea energiei electrice eliberate poate provoca aritmii fatale la salvator sau la o persoană care atinge pacientul din neatenție.

Necesar:

- scoateți din incintă toți străinii (vecini, rude etc.);

- usca toracele pacientului;

- elimina oxigenul din zona de defibrilare.

Este interzis:

— Țineți ambii electrozi ai dispozitivului într-o mână!

- Încărcați defibrilatorul dacă electrozii nu sunt așezați pe pieptul pacientului!

— Contact direct sau indirect cu pacientul în timpul EIT!

Cum se folosește un defibrilator

1. Porniți defibrilatorul.

2. Aplicați o cantitate suficientă de gel conductor pe electrozi. Dacă nu există suficient gel sub electrozi, vor exista arsuri.

3. Selectați nivelul de energie dorit.

4. Instalați electrozi: unul - sub clavicula dreaptă cu marcajul Sternului, al doilea - peste zona de tocitură cardiacă absolută cu marcajul Apex; cu o forță (10 kg) pentru a apăsa electrozii pe pieptul pacientului.

5. Dați comanda „Set de energie!”.

6. Eliminati posibilitatea atingerii pacientului in momentul externarii.

7. Dați o comandă puternică „Descărcați!”. Executați o descărcare apăsând simultan ambele butoane de declanșare de pe electrozi.

8. Verificați rezultatul EIT. Înregistrați un ECG.

9. Dacă este necesar, rezolvați problema re-descărcării.

Complicațiile cardioversiei includ: fibrilatie ventriculara; aspirarea conținutului gastric; laringospasm; hipoventilație; arsuri ale pielii; electrocutarea personalului medical.

Alegerea aparatului pentru EIT

O gamă largă și o diferență de preț fac ca alegerea unui dispozitiv pentru EIT să fie o sarcină dificilă. În primul rând, este necesar să se decidă cine va folosi acest dispozitiv: un paramedic, un salvator al Ministerului Situațiilor de Urgență sau un medic. AED este un instrument necesar pentru efectuarea RCP de înaltă calitate, care nu necesită pregătire pe termen lung a personalului. Pretul este determinat de calitatea componentelor electronice si a bateriilor. Defibrilatoarele-cardiovertoarele profesionale sunt dispozitive multifuncționale care sunt echipate cu un monitor ECG, au o imprimantă termică încorporată, un modul de stimulare extern și un pulsioximetru pentru determinarea saturației SpO2.

Este necesar să se clarifice prezența electrozilor pentru copii. Rețineți că aparatele EIT moderne generează o formă de undă bifazică, iar defibrilatoarele monofazice nu au fost produse din 2005.

Nu există contraindicații pentru utilizarea cardioversiei de urgență la un pacient critic.

Bibliografie

1. Thel M.C., O'Connor C.M. Resuscitarea cardiopulmonară: perspectivă istorică la investigațiile recente // Am. Heart J. - 1999. - 137. - 39-48.

2. Kaye W., Mancini M.E. Îmbunătățirea rezultatului stopului cardiac în spital cu un lanț de supraviețuire reorganizat și consolidat: o viziune americană // Resuscitare. - 1996. - 31. - 181-6.

3. Manual de îngrijire cardiovaculară de urgență pentru furnizorii de servicii medicale / Editori M. Hazinski, R. Cummins, J. Field. — 2004.

4. Deakin C.D., Nolan J.P., Soar J., Sunde K., Koster R.W., Smith G.B., Perkins G.D. Ghidurile Consiliului European de Resuscitare pentru Resuscitare 2010. Secțiunea 4. Suport de viață avansat pentru adulți // Resuscitare. - 2010. - V. 81. - P. 1305-1352.

5. Publicat SMASH-VT: Ablația reduce incidența terapiei viitoare cu ICD la pacienții post-IM. — 2007.

6. Caffrey S.L., Willoughby P.J., Pepe P.E., Becker L.B. Utilizarea publică a defibrilatoarelor externe automate // N. Engl. J. Med. - 2002. - 347. - 1242-1247.

7. Hallstrom A.P., Ornato J.P., Weisfeldt M., Travers A., Christenson J., McBurnie M.A., Zalenski R., Becker L.B., Schron E.B., Proschan M.; Investigatori ai studiului de defibrilare cu acces public. Defibrilare cu acces public și supraviețuire după stop cardiac în afara spitalului // N. Engl. J. Med. - 12 august 2004 - 351(7). — 637-46.

8. Lyons A., Petrucelli R. Medicină. O istorie ilustrată. - Abrams, New-York, 1978. - P. 278.

9. Nolan J.P., Wenmar R.W., Adrie C. et al. Sindromul de stop cardiac: epidemiologie, fiziopatologie, tratament și prognostic. O declarație științifică a ILCOR; Comitetul de îngrijire cardiovasculară de urgență AHA; Consiliul pentru Chirurgie Cardiovasculară și Anestezie; Consiliul Cardiopulmonar Perioperator și Îngrijire Critică; Consiliul pentru Cardiologie Clinică; Consiliul pentru AVC // Resuscitare. - 2008. - V. 79. - P. 350-379.

10. Handley A.J., Koster R., Monsieurs K., Perkins G.P., Davies S., Bossaert L. Adult basic life support and use of automated external defibrillators // European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 / J.P. Nolan, P. Baskett (Ed.). - Elsevier, 2005. - S7-S23.

11. Engdahl J., Bang A., Lindqvist J., Herlitz J. Factorii care afectează prognosticul pe termen scurt și lung printre 1069 de pacienți cu stop cardiac în afara spitalului și activitate electrică fără puls // Resuscitation. - 2001. - V. 51. - P. 17-25.

12. Tsarev A.V., Ussenko L.V. Comparație între formele de undă bifazice cvasizinozoidale și trunchiate într-un model de FV porcine // Resuscitare. - 2010. - V. 81S-S54.

13. Nadkarni V.M., Larkin G.L., Peberdy M.A. et al. Primul ritm documentat și rezultatul clinic al stopului cardiac în spital în rândul copiilor și adulților // JAMA. - 2006. - V. 295. - P. 50-57.

14. Bagenko S.F., Vertkin A.L., Miroshnichenko A.G. și alt ghid pentru îngrijirea medicală de urgență. — M.: GEOTAR-Media, 2007. — S. 79-85.

15. Asociația Americană a Inimii. Statistici pentru boli de inimă și accident vascular cerebral - actualizare 2004. American.

16. Zipes D.P., Wellens H.J.J. Moarte subită cardiacă // Circulaţie. - 1998. - 98(21). — 2334-2351.

17. Cusnir H., Tongia R., Sheka K.P. et al. În stopul cardiac spitalicesc: un rol pentru defibrilarea automată // Resuscitare. - 2004. - 63. - 183-188.

18. Martinez-Rubio A., Kanaan N., Borggrefe M. et al. Progrese pentru tratarea stopului cardiac în spital: siguranța și eficacitatea unui nou cardioverterdefibrilator extern automat // J. Am. col. cardiol. - 2003. - 41. - 627-632.

Terapia cu electropuls aparține grupului de măsuri de resuscitare de bază efectuate în caz de moarte subită a unei persoane. Sensul terapiei cu electropuls este aplicarea unei descărcări electrice puternice în regiunea inimii, ceea ce duce la excitarea simultană a fibrelor miocardice. Există indicații absolute și relative pentru această procedură.

Citiri absolute: 1) fibrilația sau flutterul ventriculilor; 2) paroxisme prelungite de tahicardie ventriculară și supraventriculară, fibrilație atrială, rezistente la terapia medicamentoasă și însoțite de simptome de decompensare cardiacă în creștere rapidă; 3) paroxisme de flutter atrial cu o rată de contracție atrială de aproximativ 300 pe minut sau paroxisme de fibrilație-flutter atrială la pacienții cu sindrom Wolff-Parkinson-White.

Citiri relative: 1) tahicardie ventriculară și supraventriculară; 2) formă permanentă fibrilație atrială sau flutter atrial care durează cel puțin 1 an sau mai mult; 3) ineficiența terapiei cu electropuls efectuate anterior.

Contraindicatii: 1) intoxicație cu glicozide cardiace; 2) tahicardie sinusala; 3) formă permanentă fibrilatie atriala care durează mai mult de 2 ani; 4) aritmii care apar pe fondul unui proces inflamator activ în inimă sau al unei dilatații accentuate a ventriculilor cu modificări distrofice pronunțate ale miocardului.

Tehnica procedurii este după cum urmează. Pentru terapia cu electropuls, cel mai des sunt utilizate defibrilatoare domestice ID-VEP-1, DI-OZ, DKI-N-02 sau dispozitive importate ( nu este necesară împământarea ). La efectuarea procedurii, este de dorit să aveți două defibrilatoare (principal și de rezervă).

Terapia cu impulsuri electrice este efectuată de cel puțin trei profesioniști medicali: un medic, un anestezist și asistent medical. Procedura se efectuează într-o cameră separată special echipată (sala de reanimare, secție de terapie intensivă, cameră de manipulare).

Dacă defibrilarea electrică este efectuată într-un mod planificat 6, aceasta ar trebui să fie precedată de un set de măsuri pregătitoare. Principala indicație pentru defibrilarea planificată este necesitatea restabilirii ritmului sinusal la pacienții cu fibrilație atrială sau flutter atrial. Acestea pot fi persoane care suferă de defecte cardiace sau cardioscleroză. În prezența unui proces reumatic activ, se prescrie un tratament antireumatic, iar defibrilarea se efectuează numai în faza inactivă a bolii.

Tulburările circulatorii existente sunt eliminate cu glicozide cardiace și diuretice. Cu tendință de hipercoagulabilitate, heparina este prescrisă 5000 UI de 4 ori pe zi sub pielea abdomenului.

Cu 5-7 zile înainte de data programată pentru defibrilare, pacientul trebuie să anuleze glicozidele cardiace și să prescrie preparate de potasiu (clorură de potasiu, panangin, asparaginat de potasiu-magneziu etc.), ATP, cocarboxilază. Acest lucru are ca scop reducerea excitabilității miocardului și prevenirea dezvoltării fibrilației ventriculare după aplicarea unei descărcări electrice la inimă. Cu 2-3 zile înainte de manipulare, se trec la administrarea intravenoasă a preparatelor de potasiu.

Cu o zi înainte de defibrilare, activitatea fizică este limitată, iar în ziua defibrilării pacientul observă repaus la pat. Are părul ras pe partea stângă a pieptului.

Defibrilarea se efectuează pe stomacul gol. Pacientul trebuie să golească intestinele (pe cont propriu sau cu o clismă) și vezica urinară. Cu 20-30 de minute înainte de procedură, 1 ml din 2 % Soluție Promedol și 0,5-1 ml soluție de atropină 0,1%. Înainte de a începe procedura, verificați funcționalitatea defibrilatorului.

Pacientul este dus în camera în care se va efectua defibrilarea și așezat pe spate pe un pat sau o canapea specială, se aplică electrozi electrocardiografici și se ia ECG inițial. De asemenea, puteți monitoriza pacientul.

La începutul procedurii, unul dintre electrozii defibrilatorului este plasat sub unghiul omoplatului stâng (se folosește un electrod plat mare, învelit cu grijă cu tifon în mai multe straturi și umezit abundent cu soluție salină) astfel încât întreaga sa suprafață să fie în contact strâns cu pielea. Mai mult, un sistem pentru injectarea intravenoasă prin picurare a unui amestec polarizant sau soluție salină este conectat la una dintre venele cubitale. Mâna cu sistemul conectat pentru administrare intravenoasă este plasată convenabil și fixată cu un bandaj pe pat sau pe un suport special. Măsura presiunea arterială, stetofonendoscop asculta munca inimii.

Terapia cu electropulse se efectuează sub anestezie intravenoasă superficială cu medicamente cu acțiune scurtă (hexenal, tiopental de sodiu, sombrevin, epantol etc.). După debutul somnului narcotic, pentru a evita deteriorarea prin descărcare electrică, aparatul de înregistrare este oprit (dacă electrocardiograful sau cardioscopul nu are un dispozitiv special de siguranță). Al doilea electrod cu diametrul de 10-12 cm este plasat fie în regiunea subclavică stângă, fie sub claviculă dreaptă, fie de-a lungul liniei parasternale drepte cu centrul în al treilea spațiu intercostal. 7 Toți cei prezenți sunt rugați să se îndepărteze de pat și în niciun caz să nu atingă pacientul. Electrodul frontal este apăsat pe piept cu o forță de aproximativ 10 kg. Pentru prima descărcare, în condensator se creează o tensiune de 4-4,5 kV, în funcție de masa pacientului, și se aplică o descărcare. În momentul trecerii eroului, apare o singură contracție generală a mușchilor pacientului, care se manifestă prin ridicarea brațelor, zvâcnirea picioarelor, tensiune în mușchii gâtului și pieptului.

După aplicarea descărcării, se conectează imediat un electrocardiograf și se efectuează un ECG. Medicul ascultă pacientul, măsoară tensiunea arterială, verifică pulsul, analizează ECG. Dacă ritmul sinusal este restabilit, terapia cu impuls electric este considerată completă. Dacă prima încercare nu reușește, tensiunea condensatorului crește cu 1 kV și se aplică o a doua descărcare. Uneori, mai ales la pacienții cu infarct miocardic acut, devine necesară aplicarea mai multor descărcări (trei până la patru sau mai multe). În acest caz, de fiecare dată când tensiunea condensatorului crește cu 1 kV, dar nu mai mult de până la 7 kV. 8

După trezire, pacientul este dus în secție și stă în pat câteva zile. I se prescriu medicamente antiaritmice, uneori în același timp, medicamente care îmbunătățesc procesele metabolice la nivelul miocardului (cito-mac, riboxină, ATP, cocarboxilază, preparate de potasiu etc.).

Complicatii: poate apărea în timpul pregătirii pentru defibrilarea electrică, în timpul anesteziei, când este expus la un impuls electric, în timpul trecerii fibrilației atriale la un ritm normal (sinusal), în timpul tratamentului care fixează ritmul sinusal.

ÎN perioada de pregătire pentru defibrilarea electrică pot apărea complicații din cauza utilizării anticoagulantelor, preparatelor cu potasiu sau eliminării glicozidelor cardiace. În acest sens, nu sunt excluse apariția sângerării, efectul toxic al potasiului și o creștere a semnelor de insuficiență cardiacă.

La administrarea anesteziei pot apărea greață, vărsături, bronhospasm, stop cardiac și respirator. Aceste complicații sunt de obicei prevenite prin administrarea concomitentă a unei soluții de promedol și atropină în perioada de premedicație și printr-o perfuzie mai lentă de narcotice.

Sub acțiunea unui impuls electric se poate dezvolta fibrilație ventriculară sau poate apărea stop cardiac (datorită hipoxiei miocardice severe).

Dintre complicațiile mai puțin formidabile, sunt posibile extrasistola, arsurile pielii la locul aplicării electrodului, modificări ECG și o creștere a temperaturii corpului.

Fibrilația ventriculară se poate datora retragerea prematură a glicozidelor cardiaceîn ajunul procedurii, în caz de încărcare insuficientă a condensatorului, aplicarea necorespunzătoare a electrozilor sau contactul slab al electrozilor cu pielea etc.

Când apare fibrilația ventriculară, luarea de măsuri urgente:

verificare rapidă a aplicării corecte a electrozilor,

aplicarea imediată a unei descărcări electrice repetate, crescută cu 0,5-1 kV față de cea inițială.

În stop cardiac începe imediat masajul indirect și respiratie artificiala. Cu asistolie continuă, o injecție intracardiacă suplimentară de 0,1 % soluție de adrenalină în cantitate de 0,5-1 ml. La restabilirea activității cardiace, 4 % soluție de bicarbonat de sodiu și hormoni corticosteroizi.

Apariția extrasistolei , blocaje tranzitorii fascicule de picioare, alte modificări ECG (denivelare de segment SF , apariția unui dinte negativ T), o creștere a temperaturii corpului la 2-3 zile după defibrilare nu necesită tratament special. Arsurile pielii sunt tratate în mod obișnuit.

Dintre complicațiile care decurg din normalizarea ritmului, cele mai formidabile sunt tromboembolism „normalizant” și edem pulmonar . Complicațiile tromboembolice se pot dezvolta în vasele circulației mari și mici. Cel mai adesea, trombii din atriul stâng intră în circulația sistemică, ceea ce este tipic pentru pacienții cu fibrilație atrială pe fondul bolii cardiace mitrale.

TERAPIA PULS ELECTRIC(sin. cardioversie) - metodă de tratare a anumitor aritmii cardiace cu un impuls de curent electric cu o energie de 50-100 J, generat de o descărcare a condensatorului între doi electrozi aplicați pe peretele toracic al pacientului. E. t. este utilizat pentru a opri tahicardia paroxistică, fibrilația atrială și flutterul, cu care pulsul curent întrerupe circulația undei de depolarizare miocardică sau suprimă focarul heterotopic de excitație, precum și pentru a opri fibrilația ventriculară a inimii (vezi Defibrilarea) ). Efectul E. t. este de a restabili ritmul sinusal al inimii.

Pentru prima dată E. t. a fost aplicat în clinică de către A. A. Vishnevsky, B. M. Tsukerman și S. I. Smelovsky în 1959; Metoda a fost utilizată pe scară largă încă din anii 60, mai ales după introducerea unui cardiosincronizator în proiectarea defibrilatoarelor, care combină impulsul cu complexul QRS al electrocardiogramei, ceea ce face posibilă evitarea coincidenței accidentale în timp a impulsului electric cu asa numitul. faza vulnerabilă a ciclului cardiac corespunzătoare vârfului undei T a electrocardiogramei (vezi Extrasistole). Avantajele lui E. t. în comparaţie cu tratament medicamentos aritmiile sunt în ea Eficiență ridicată(75-90% cu fibrilație atrială, aprox. 95% - flutter atrial, 75-95% - cu diverse forme de tahicardie paroxistică), recuperare imediată după impulsul electric al ritmului sinusal (care este deosebit de important în prezența tulburărilor hemodinamice). ), precum și absența acțiunii nedorite a medicamentelor antiaritmice.

Indicații pentru insuficiență E. t. și slab adaptate terapiei medicamentoase. La pacienții cu aritmii cardiace paroxistice, E. t. trebuie efectuată cu cât mai urgent, cu atât starea pacientului este mai gravă, mai ales în absența unui efect rapid al medicamentelor antiaritmice sau a unui risc crescut de utilizare a acestora. Contraindicații absolute pentru E. t. nu sunt stabilite. De regulă, nu se recomandă utilizarea E. t. pentru a elimina fibrilația atrială constantă dacă a fost precedată de paroxisme de fibrilație atrială, care erau mai greu de tolerat de către pacienți decât forma permanentă, precum și cu perioade scurte de conservare. a ritmului sinusal restabilit în trecut și cu prescripție de fibrilație atrială a St. 2 ani; cu bloc atrioventricular complet (vezi Bloc cardiac); cu sindrom de sinus bolnav (vezi tahicardie paroxistica); cu defecte cardiace supuse tratament chirurgical in viitorul apropiat; cu cardiomegalie cu insuficiență cardiacă severă; cu funcție sporită glanda tiroidaînainte de suprimarea lui. Cu aritmii pe fondul intoxicației cu digitalică, E.t. nu se efectuează, dacă nu există indicații vitale, din cauza riscului crescut de fibrilație ventriculară.

Urgență E. t. se efectuează fără antrenament special bolnav. Cu E. t. planificat, glicozidele cardiace prescrise pentru reducerea insuficienței circulatorii sunt anulate în câteva zile; în scop de avertizare normalizarea tromboembolismului asociat cu separarea trombilor formați în timpul aritmiilor în atrii datorită restabilirii contracțiilor atriale, cu câteva zile înainte de prescrierea anticoagulantelor E. t., și pentru a reduce probabilitatea aritmiilor cardiace post-conversie și a recidivei rapide. de fibrilație atrială, pacienților cu fibrilație atrială li se administrează cu o zi înainte chinidină în doză de 0,8-1,2 g pe zi (la un număr de pacienți, ritmul sinusal este restabilit chiar înainte de E. t.). E. t. planificat se efectuează pe stomacul gol.

Pentru efectuarea E. t. pacientul este culcat pe spate; electrozii defibrilatorului sunt plasați pe peretele toracic anterior (unul dintre electrozi este apăsat pe torace în regiunea subclaviei drepte, celălalt în vârful inimii) sau unul este plasat deasupra regiunii inimii, iar celălalt. -pe partea din spate(efectul este ceva mai mare cu localizarea lor anteroposterior). Folosind un semn special pe ecranul osciloscopului, pulsul curent este sincronizat cu unda R sau S a electrocardiogramei. Înainte de externare, pacientului i se administrează anestezie folosind tiopental de sodiu cu acțiune scurtă, hexenal, diazepam, uneori anestezie electronică, iar oxigenarea se efectuează printr-un cateter sau mască, oprindu-l în momentul în care defibrilatorul este descărcat. Alegerea energiei pulsului depinde în principal de natura aritmiei. Cu fibrilația atrială la adulți, acestea încep de obicei cu 50 J, dacă nu există efect, descărcarea se repetă, dublând energia pulsului. La efectuarea E. t. conform indicațiilor de urgență, pacienților cu aritmii digitalice li se injectează în prealabil intravenos cu 100 mg de lidocaină; energia inițială a impulsului la astfel de pacienți este de 15-25 J. Când se utilizează defibrilatoare domestice și un impuls nesincronizat, tensiunea primei descărcări este de 4000 V, iar fiecare dintre cele ulterioare este cu 1000 V mai mult (dar nu mai mare de 7000 V). E. t. se efectuează cu respectarea tuturor regulilor de defibrilare cu pregătire totală pentru resuscitare, inclusiv stimularea cardiacă (vezi). După E.t. prescrieți terapie de întreținere (chinidină, cordarone și altele medicamente antiaritmice) în câteva luni.

Complicaţiile E. t. sub rezerva indicaţiilor şi tehnica corecta utilizările sale sunt puține. Este posibilă apariția tulburărilor post-conversie ale ritmului și conducerii inimii, secara este asociată cu o creștere a tonusului simpaticului sau diviziuni parasimpatice sistem nervos sub influența curentului electric. În absența cardiosincronizării, un impuls electric poate provoca fibrilație ventriculară, în principal datorită coincidenței cu faza „vulnerabilă” a ciclului cardiac, care poate apărea în aproximativ 2% din cazuri. Când apare, descărcarea se repetă imediat cu o energie de impuls de 200 J sau mai mult. Poate că efectul dăunător al impulsului asupra țesuturilor toracelui și a inimii în sine și o scădere temporară a funcției contractile a ventriculului stâng poate duce la edem pulmonar în prima zi. Tromboembolismul de normalizare (în creier, rinichi și alte organe) apare la aproximativ 1-1,5% dintre pacienți cu orice metodă de eliminare a fibrilației atriale; luarea de anticoagulante reduce numărul acestora.

Bibliografie: Syrkin A. L., Nedostup A. V. și Mayevskaya I. V. Tratamentul electropuls al aritmiilor cardiace în clinica bolilor interne, M., 1970, bibliogr.; Mandel W. J. Aritmii cardiace, Philadelphia - Toronto, 1980.