• Ce este acidoza
• Ce cauzează acidoza
• Simptome de acidoză
• Diagnosticul de acidoză
• Tratamentul acidozei

Ce este acidoza

Acidoza(din lat. acidus - acru), o modificare a echilibrului acido-bazic al organismului ca urmare a excreției insuficiente și oxidării acizilor organici (de exemplu, acidul betahidroxibutiric). De obicei, aceste produse sunt îndepărtate rapid din organism. Cu boli febrile, tulburări intestinale, sarcină, înfometare etc., ele persistă în organism, ceea ce se manifestă în cazurile ușoare prin apariția acidului acetoacetic și a acetonei în urină (așa-numita acetonurie), iar în cazurile severe ( de exemplu, cu diabet zaharat) poate duce la comă.

Ce cauzează acidoza

De obicei, produsele de oxidare a acizilor organici sunt îndepărtate rapid din organism. Cu boli febrile, tulburări intestinale, sarcină, înfometare etc., ele persistă în organism, ceea ce se manifestă în cazuri ușoare prin apariția acidului acetoacetic și a acetonei în urină (așa-numitele. acetonurie), iar în cazuri severe (de exemplu, cu diabet) poate duce la comă.

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul Acidozei

În funcție de mecanismele de apariție, se disting 4 tipuri de tulburări ale stării acido-bazice, fiecare dintre acestea putând fi compensată și decompensată:

1. acidoză non-respiratorie (metabolică);
2. acidoză respiratorie;
3. alcaloză nerespiratorie (metabolică);
4. alcaloza respiratorie.

Acidoză non-respiratorie (metabolică). Aceasta este cea mai comună și cea mai gravă formă de tulburare acido-bazică. Baza acidozei nerespiratorii (metabolice) este acumularea în sânge a așa-numiților acizi nevolatili (acid lactic, hidroxibutiric, acetoacetic etc.) sau pierderea de către organism a bazelor tampon.

Simptome de acidoză

Principalele simptome ale acidozei sunt adesea mascate de manifestările bolii de bază sau sunt greu de distins de acestea. Acidoza ușoară poate fi asimptomatică sau poate fi însoțită de oboseală, greață și vărsături. Pentru acidoza metabolică severă (de exemplu, pH mai mic de 7,2 și concentrația ionilor de bicarbonat mai mică de 10 mEq/l), hiperpneea este cea mai caracteristică, manifestată printr-o creștere mai întâi a adâncimii și apoi a frecvenței respirației (respirația Kussmaul) . Pot exista, de asemenea, semne de scădere a volumului ECF, în special în acidoza diabetică sau pierderea de bază tract gastrointestinal. Acidoza severă duce uneori la șoc circulator din cauza contractilității și a răspunsului miocardic afectați vasele periferice la catecolamine, precum și la creșterea stuporii.

Diagnosticul de acidoză

În acidoza severă, când conținutul de ioni de bicarbonat în plasmă devine foarte scăzut, pH-ul urinei scade sub 5,5, pH-ul sângelui este sub 7,35, iar concentrația de HCO3 este sub 21 mEq/L. În lipsa boli pulmonare presiunea parțială a dioxidului de carbon din sângele arterial nu ajunge la 40 mm Hg. Artă. Cu acidoza metabolică simplă, poate scădea cu aproximativ 1-1,3 mm Hg. Artă. pentru fiecare scădere de mEq/L a nivelurilor plasmatice de HCO3. O scădere mai mare a paCO2 indică alcaloză respiratorie primară concomitentă.

Multe forme de acidoză metabolică se caracterizează prin creșterea anionilor nedetectabili. Cantitatea de anioni serici nedetectabili (uneori numită gap anionic sau deficit de anioni) este estimată din diferența dintre concentrația de sodiu seric și suma concentrațiilor de clorură și bicarbonat. Se crede că, în mod normal, această valoare variază între 12 + 4 meq/l. Cu toate acestea, este derivat din măsurătorile electroliților cu autoanalizatorul Technicon, care a fost utilizat pe scară largă în anii 1970. În prezent, majoritatea laboratoarelor clinice folosesc alte metode care dau numere ușor diferite. În special, nivelul normal de clorură din ser este mai mare și există mai puțini anioni nedetectabili în normă - doar 3-6 meq / l. Trebuie să fiți conștienți de acest lucru și să procedați din limitele normelor stabilite în laboratorul ale cărui servicii sunt utilizate în acest caz particular.

acidoza metabolica poate fi asociată cu acumularea de anioni nedetectabili - de exemplu, sulfat în insuficiența renală, corpi cetonici în cetoacidoza diabetică sau alcoolică, lactat sau substanțe toxice exogene (etilen glicol, salicilați). Acidoza metabolică cu o cantitate normală de anioni nedetectabili (acidoza metabolică hipercloremică) se datorează de obicei pierderii primare de bicarbonat prin tractul gastrointestinal sau rinichi (de exemplu, în acidoza tubulară renală).

acidoza diabetica caracterizată de obicei prin hiperglicemie și cetonemie. Cu hiperglicemie și non-cetonă (conform convențional analize clinice) acidoză a crescut nivelul sanguin al acidului lactic și/sau p-hidroxibutiric.

Intoxicatia cu etilenglicol trebuie suspectat în acidoză inexplicabilă dacă în urină sunt prezente cristale de oxalat.

Intoxicatia cu salicilati caracterizată inițial prin alcaloză respiratorie și apoi prin acidoză metabolică; nivelul de salicilați din sânge depășește de obicei 30-40 mg%.

Deoarece acidoza este adesea însoțită de hipovolemie, se observă adesea azotemie ușoară (conținut de azot ureic din sânge 30-60 mg%). O creștere mai semnificativă a azotului ureic din sânge, în special în combinație cu hipocalcemie și hiperfosfatemie, indică insuficiența renală ca cauză a acidozei. Hipocalcemia se observă uneori în șoc septic. Modificările potasiului seric în acidoză au fost discutate mai sus (vezi tulburări ale metabolismului potasiului). În acidoza lactică, hiperkaliemia este relativ rară, cu excepția cazului în care există insuficiență renală concomitentă și/sau degradare crescută a țesuturilor.

Tratamentul acidozei

Eliminarea cauzei care a provocat acidoza (de exemplu, lipsa de insulină în diabet zaharat), precum și simptomatică - ingestia de sifon, bea multă apă.

La ce medici ar trebui să vedeți dacă aveți acidoză

Terapeutul

resuscitator

medic de urgenta

Promotii si oferte speciale

știri medicale

14.08.2017

În perioada 15 august - 15 septembrie 2017, rețeaua de clinici Medis are un preț special pentru testele pentru școli și grădinițe. 03.03.2017

Oamenii de știință canadieni de la Universitatea din Ottawa intenționează să revoluționeze medicina restaurativă. Într-unul dintre ultimele lor experimente, ei au reușit să crească urechea umană dintr-un măr obișnuit.

27.02.2017

Primul universitate medicala numit după Pavlov din Sankt Petersburg, au fost create nanoparticule cu ajutorul cărora este posibil să se diagnosticheze stările de infarct și pre-infarct ale pacientului. De asemenea, în cercetările viitoare, nanoparticulele vor fi folosite...

Articole medicale

Aproape 5% din toate tumori maligne constituie sarcoame. Se caracterizează prin agresivitate ridicată, răspândire hematogenă rapidă și tendință de recidivă după tratament. Unele sarcoame se dezvoltă ani de zile fără să arate nimic...

Virușii nu numai că plutesc în aer, ci pot ajunge și pe balustrade, scaune și alte suprafețe, menținându-și în același timp activitatea. Prin urmare, atunci când călătoriți sau în locuri publice, este recomandabil nu numai să excludeți comunicarea cu alte persoane, ci și să evitați ...

Întoarcere viziune bunași să-ți ia rămas bun pentru totdeauna de la ochelari și lentile de contact este visul multor oameni. Acum poate deveni realitate rapid și în siguranță. Noi oportunități pentru corectarea vederii cu laser sunt deschise printr-o tehnică Femto-LASIK complet fără contact.

Preparatele cosmetice concepute pentru a ne îngriji pielea și părul ar putea să nu fie de fapt atât de sigure pe cât credem.

Acidoza este tradusă din latină prin „acră”. Aceasta este o încălcare a echilibrului acido-bazic din organism, rezultată din producția excesivă de acid sau lipsa unei componente alcaline (pierderea de bicarbonați etc.). Într-o serie de boli sau afecțiuni umane, acizii se acumulează în organism, ceea ce poate duce la diferite tulburări.

Aceasta este o boală care nu se autolimitează. O condiție similară este adesea observată la pacienții cu boli cronice. Ce este acidoza, oamenii de care suferă Diabet, dezvoltarea lor necontrolată poate duce la complicații severe până la pierderea cunoștinței și comă. Pentru a preveni acest lucru, este necesar un diagnostic și un tratament în timp util.

Motivele

Dacă o persoană este sănătoasă, produsele de oxidare sunt ușor excretate din organism. Perturbarea tractului gastrointestinal, a sistemului cardio-vascular, lipsa tratamentului pentru diabetul zaharat poate duce la acumularea de produse de oxidare a acizilor organici. Motivele mai pot fi:

• boli inflamatorii;
• boli glanda tiroida;
• Diabet;
• sarcina;
• foame;
• tulburări circulatorii;
• intoxicaţie.

Inafara de boli cronice, acidoza apare la persoanele care conduc imagine sedentară viaţă, accentuat si depresie. Apa potabilă de proastă calitate, otrăvirea cu băuturi alcoolice duc, de asemenea, la apariția acestei afecțiuni.

În funcție de formă, simptomele se manifestă în moduri diferite. Pacientul poate fi chinuit de greață, diaree, oboseală cronică, necondiționată.

Acidoza metabolică determină respirație rapidă. Pacientul este letargic, reacționează încet la stimulii externi. Uneori, acidoza, în general, nu se manifestă prea mult și doar un medic cu experiență va putea recunoaște simptomele în timp.

Diagnosticul include analiza gazelor din sânge, analiza urinei pentru pH, sânge venos pentru conținutul de electroliți. În funcție de soi, pot fi necesare examinări suplimentare.

Forme

Acidoza este clasificată în funcție de nivelul de aciditate:

• compensat (există tahicardie, activitate respiratorie afectată, creșterea tensiunii arteriale);
• subcompensat (poate fi însoțit de vărsături și diaree, aritmie cardiacă);
• decompensate (se observă tulburări în activitatea inimii, tractului gastrointestinal etc.).

Speciile sunt clasificate după origine:

• respirator (gaz, respirator);
• non-gaz (metabolic);
• mixt (diverse etiologie).

Gaz

Ventilație slabă cauzată de răni sau boli sistemele respiratorii s, provoacă apariția acidozei gazoase. Este acută și cronică. forma acuta apare din cauza intoxicației cu monoxid de carbon sau sub influența medicamentelor, dacă acestea, de exemplu, provoacă deprimarea funcției centrului respirator.

Pacienții cu diferite patologii ale plămânilor sunt susceptibili la acidoză cronică. Se dezvoltă cu emfizem, bronșită obstructivă. Simptome forma cronica varietate. Pacientul poate începe să tremure, mersul se schimbă; vederea are de suferit. Pacientul poate deveni letargic, somnoros, se poate plânge de pierderi de memorie și tulburări mintale.

Metabolic

Scăderea pH-ului și pierderea bicarbonaților din plasma sanguină duce la acidoză, care se numește metabolică.

Acidoza metabolică este cea mai frecventă. Simptomele sale în stadiile incipiente sunt ușoare. În primul rând, scade efect terapeutic medicamente. Pacienții cardiaci observă o scădere a eficienței din administrarea de glicozide, pacienții cu rinichi - din utilizarea diureticelor.

Pacienții devin letargici, slabi, apatici. Apare scurtarea respirației, efort fizic minor provoacă bătăi ale inimii. Simptomele depind de boala de care suferă pacientul.

În funcție de ce alimente acide sunt reținute în organism, acidoza metabolică este împărțită în mai multe tipuri. Pe fondul diabetului zaharat (când există o acumulare de corpi cetonici), se dezvoltă cetoacidoza. Această boală este tipică pentru pacienții cu diabet de tip 1, care nu își controlează cu atenție nivelul zahărului din sânge.

Poate fi însoțită de convulsii, pierderea tonusului muscular. Respirația dă miros de fructe putrede sau de amoniac. În stadiul inițial, o cantitate mare de urină este eliberată, apoi fluxul acesteia este redus brusc, în unele cazuri până la anurie.

Acidoza metabolică, în care se pierde bicarbonatul de sodiu, aparține tipurilor de geneză hipercloremică. Se caracterizează prin deshidratare, însoțită de diaree. Poate fi din cauza otrăvirii boală gravă sistem digestiv.

Acidoza lactică este însoțită de formarea crescută de lactat (conținutul de acid lactic din serul sanguin este mai mare de 5 mmol / l) sau de incapacitatea ficatului și a rinichilor de a-l utiliza. Aceasta este una dintre cele mai periculoase forme. Lactatul este capabil să pătrundă în substanța creierului și să aibă un efect neurotoxic.

Acidoza metabolică de tip lactoză se poate dezvolta din cauza otrăvirii cu metanol, diverse medicamente. Uneori, forma de lactoză apare la sportivii profesioniști datorită intensității activitate fizica. Consumul excesiv de băuturi alcoolice poate duce, de asemenea, la această afecțiune.

La pacienții cu diabet zaharat, acidoza se dezvoltă și în timpul tratamentului cu medicamente hipoglicemiante. Acidoza metabolică apare la pacienții cu cancer, în timpul intervențiilor chirurgicale pe inimă folosind bypass-ul cardiopulmonar, însoțind și diverse come.

Forma de lactază este însoțită de o tulburare a funcțiilor sistemului cardiovascular, respirator, tulburări neurologice, disfuncție tractului urinar. Uneori, acidoza lactică poate apărea brusc din cauza consumului de alimente cu carbohidrați în cantități mari.

Cauzele acidozei sunt uneori clare pentru medic și pacient. De exemplu, o hemodializă ratată poate duce la o astfel de afecțiune. Uneori trebuie să faceți analize de sânge pentru a verifica simptomele.

Acidoza metabolică de orice fel poate duce la șoc și colaps, care sunt fatale.

Tratamentul este prescris numai de un medic și depinde de boala de bază. De obicei, simptomele sunt tratate în combinație. Eliminarea cauzei bolii duce la o îmbunătățire a stării și la eliminarea acidozei.

Acidoza metabolică necesită diuretice, medicamentele reducerea nivelului de dioxid de carbon din sânge. Tratamentul ar trebui să se bazeze nu numai pe simptomele bolii de bază, ci și pe rezultatele testelor.

Tratamentul include normalizarea echilibrului acido-bazic, administrarea de bicarbonat de sodiu, dieta și consumul de multă apă.

Caracteristica bolii

Acidoza metabolică se caracterizează printr-o afecțiune în care, ca urmare a acumulării de produse acide în țesuturi, sângele devine acid. Când pH-ul (indicele de hidrogen) din sânge scade, organismul tinde să elimine excesul de acid prin reducerea cantității de dioxid de carbon, ceea ce duce la apariția la o persoană de mai frecvente și respirație adâncă. De asemenea, rinichii se străduiesc să elimine acidoza metabolică, excretând acid în cantități mari cu urina. Cu toate acestea, dacă producția crescută de acid continuă, acțiunile organismului în sine nu sunt suficiente - procesul patologic se scurge într-o etapă dificilă și poate duce în cele din urmă la comă.

Acidoza metabolică: cauze

În organism, cantitatea de acid poate crește din cauza aportului de acizi înșiși sau de substanțe care formează acizi în timpul transformărilor chimice. Aceste substanțe sunt otrăvitoare: includ etilenglicol (antigel) și metanol (alcool din lemn). Dar acidoza metabolică se poate dezvolta și ca urmare a unei supradoze de aspirină convențională (acid acetilsalicilic). În plus, acidul din organism se poate acumula în timpul metabolismului. Deci, în unele boli, în special în diabetul zaharat (insulino-dependent), poate apărea producție crescută de acid. Când controlul zahărului din sânge este afectat, grăsimile sunt descompuse intens și se formează corpi cetonici (acizi). Un alt motiv pentru care poate apărea acidoza metabolică este incapacitatea rinichilor de a elimina acidul din organism. Prin urmare, în condițiile unei funcționări proaste a rinichilor, procesul patologic poate începe chiar și cu formarea de acid în cantități normale. Această afecțiune se numește acidoză tubulară distală (tip 1) sau proximală (tip 2).

Acidoza metabolică: simptome

În primele etape ale procesului patologic, pot apărea oboseală, greață și vărsături (deși este posibil să nu existe deloc simptome). După cum am menționat deja, respirația se accelerează și devine profundă, dar de obicei oamenii nici măcar nu observă acest lucru. Pe măsură ce acidoza metabolică progresează, persoana devine mai greață, somnolență constantă, slăbiciune, uneori există confuzie. În absența tratamentului și tranziția patologiei la chiar mai mult etapă tarzie presiunea poate scădea brusc, aceasta este plină de șoc, comă și chiar moarte.

Diagnosticul acidozei metabolice

Pentru a diagnostica patologia, măsurați pH-ul sângelui prelevat din artera radială (în zona încheieturii mâinii). Pentru a identifica cauza acidozei, se măsoară suplimentar conținutul de dioxid de carbon din sânge. Alte studii pot fi efectuate, de exemplu, măsurarea pH-ului urinei, verificarea prezenței substanțelor toxice în sânge.

Acidoza metabolică: tratament

Terapia va depinde de cauza acidozei. Deci, dacă excesul de acid este asociat cu diabetul, se prescrie insulina. Dacă apare otrăvirea, toxinele sunt îndepărtate din sânge. Cu acidoza metabolică într-un stadiu sever, administrarea intravenoasă este prescrisă suplimentar.

Acidoza și alcaloza pot lua două forme:

Metabolice - scăderea (acidoza) sau creșterea (alcaloza) HCO3-,

Respirator (respirator) - cresterea (acidoza) sau scaderea (alcaloza) pCO2.

Deoarece valoarea pH-ului depinde de raportul HCO3 - / pCO2, acidoza poate apărea cu o scădere a conținutului de HCO3 - sau o creștere a pCO2 și alcaloza - cu o creștere a conținutului de HCO3 - sau o scădere a pCO2. Organismul este foarte sensibil la modificările pH-ului și încearcă să mențină acest indicator relativ scăzut. nivel normal folosind toate posibilitățile compensatorii. Deci, cu o scădere a conținutului de HCO3-, este posibil să se mențină pH-ul fără schimbări semnificative doar prin reducerea pCO2 și invers.

Eliminarea încălcărilor KOS

Prerogativa terapiei prin perfuzie este corectarea acidozei metabolice și a alcalozei metabolice.

acidoza metabolica este cea mai frecventă tulburare acido-bazică care se dezvoltă ca urmare a diverselor funcţionale şi modificari metabolice in corp.

Principala modalitate de a corecta acidoza metabolică este tratarea bolii de bază (refacerea BCC, normalizarea microcirculației, eliminarea sindrom de durere, sedarea pacientului, terapie antiinflamatoare, asigurarea organismului cu substraturi metabolice etc.).

Corectarea acidozei metabolice prin introducerea bicarbonatului de sodiu trebuie efectuată numai atunci când valorile indicatorilor CBS au atins valori critice și este necesar să câștigăm timp pentru a lua alte măsuri indicate.

alcaloza metabolica- principalele motive pentru schimbarea reactiei mediu intern pe partea alcalină sunt o supradoză de bicarbonat de sodiu, pierderi masive suc gastric cu vărsături și hipokaliemie. Terapia pentru alcaloza metabolică este dificilă și de durată, așa că este mai ușor de prevenit decât de tratat. Prevenirea dezvoltării unei astfel de modificări în CBS constă în completarea deficienței de potasiu în organism, utilizarea corectă și rezonabilă a infuziilor de soluții tampon, precum și în normalizarea funcției tractului gastrointestinal.

Elaborarea unui program de terapie prin perfuzie este un proces care constă din mai multe etape:

Luarea unei anamnezi, examinarea pacientului, luarea unei decizii cu privire la necesitatea IT.

Selectarea și furnizarea accesului la pat vascular.

Prelevare de sânge pentru teste expres.

Primul stagiu ACEASTA, care durează de la 40 de minute la 2 ore. În această perioadă, se infuzează așa-numita soluție de pornire. Aceasta poate fi o soluție izotonică de glucoză dacă pacientul are deshidratare hipertonică; o soluție de cristaloid poliionic pentru pierderi din tractul gastrointestinal sau un preparat coloid dacă pacientul are modificări pronunțate ale hemodinamicii (hipotensiune arterială în combinație cu tahicardie și anurie severă).

Milestone IT, al cărui program este alcătuit în funcție de rezultatele analizelor efectuate și în funcție de răspunsul copilului la perfuzia inițială. Trebuie remarcat faptul că volumul și ordinea perfuziilor planificate, dacă este necesar, pot fi întotdeauna schimbate de către medic.

Efectuarea terapiei prin perfuzie pentru un copil cu orice patologie necesită o monitorizare intensivă, care ar trebui să includă o evaluare a funcțiilor vitale ale corpului și, dacă este posibil, monitorizarea indicatorilor individuali ai acestora, precum și diverse studii de laborator și instrumentale. În același timp, trebuie să vă amintiți întotdeauna că cea mai corectă decizie este luată atunci când se prelucrează cea mai mare cantitate de informații.

Acidoza metabolica la copii

Acidoza metabolică este o tulburare metabolică care duce la o scădere necompensată sau parțial compensată a pH-ului sângelui (acidemie). În acest caz, există întotdeauna o lipsă de baze. Concentrația de bicarbonat plasmatic scade. Acidoza metabolică se dezvoltă cu scăderea conținutului de HCO3-, ceea ce reduce raportul HCO3-/pCO2 și duce la scăderea pH-ului.

Cauzele acidozei metabolice

Principalele cauze ale acidozei metabolice sunt:

• Consumul de HCO3- pentru neutralizarea H+ format sau care intră în organism;
• Excreție crescută de HCO3- din organism (rinichi, tract gastrointestinal etc.);
• Încălcarea formării HCO3;
• Odată cu acumularea în organism a unui număr mare de produse metabolice suboxidate și acizi organici, mecanismele compensatorii sunt activate. Un acid puternic reacţionează cu bicarbonatul pentru a forma un acid carbonic slab. Acidul carbonic excită centrul respirator, iar produșii disocierii sale sunt îndepărtați prin plămâni (pCO2) și rinichi (H2O). Bicarbonatul uzat este completat prin reacții corespunzătoare în eritrocite și rinichi. Rinichii excretă H+. În lipsa modificări patologiceîn rinichi, excreția totală de H+ și sinteza HCO3- poate crește de 10 ori.

Majoritatea autorilor consideră că acidoza metabolică trebuie însoțită în mod necesar de așa-numita decalaj anionic sau nepotrivire anioană. Esența sa constă în faptul că în mod normal în plasmă există un echilibru între cationi (Na +, K +, Mg2 +, Ca2 +) și anioni (Cl-, HCO3-, proteine, anioni reziduali).

Când bazele tampon bicarbonate sunt epuizate, acizii organici le iau locul și se creează o discrepanță între concentrația de Na+ și suma HCO3- și Cl-.

Valoarea „nepotrivirii anionice” poate fi determinată prin formula: Nepotrivirea anionice = Na+ pl. - (Сl- pl. + НСО3-).

În mod normal, „decalajul anionic” este de 124 mmol/L.

Toate tipurile de acidoză metabolică, cu excepția acidului clorhidric, sunt însoțite de o creștere a „decalajului anionic”, deoarece sistemele tampon ale sângelui sunt folosite pentru a neutraliza produsele acide.

Reacțiile fiziopatologice în acidoza metabolică sunt exprimate în:

O creștere a conținutului de H + în celule, ceea ce duce la acidoză intracelulară;

Reducerea conținutului de K + în celule și creșterea nivelului acestuia în plasmă;

Faza catabolică a metabolismului urmată de descompunerea celulelor;

Hiperventilația ca răspuns compensator la acidoza metabolică;

Vărsături frecvente(eliminarea H + cu conținutul gastric);

Stabilitatea relativă a funcțiilor sistemului cardiovascular în perioada inițială de dezvoltare a acidozei. Începe să sufere doar cu modificări critice ale pH-ului. Acest lucru se datorează activării sistemului simpatico-suprarenal și eliberării crescute de catecolamine în sânge;

Eliminarea crescută a H + de către rinichi; la pH mai mic de 7,25, reacția urinei devine acidă;

Deplasarea curbei de disociere a oxihemoglobinei spre dreapta, care este însoțită de o eliberare facilitată de oxigen în țesuturi.

Simptomele acidozei metabolice la copii

Clinic se manifestă acidoza metabolică următoarele simptome:

• Încălcarea microcirculației periferice (paloare, acrocianoză, „marmorare” a pielii, simptom „ punct alb");
• Dificultăți severe de respirație, respirație profundă și rapidă;
• Hipertermie până la 38 - 39 C;
• oligurie sau anurie;
• Încălcarea hemodinamicii cu o scădere treptată a tensiunii arteriale și o încălcare a ritmului activității cardiace;
• Dynamia.

Diagnosticul acidozei metabolice la copii

Diagnosticul acidozei metabolice se bazează pe istoricul, tabloul clinic, reacția urinară puternic acidă, indicatori CBS:

Cea mai frecventă acidoză metabolică, care se dezvoltă ca urmare a acumulării de produse metabolice acide în organism.

Odată cu acumularea de acid lactic (lactat), apare acidoza lactică. Nivelul de acid lactic crește în același timp (peste 2-4 mmol / l). Distingeți acidoza lactică tip A (clasică) și tip B.

acidoza lactica de tip A, care se dezvoltă la pacienții cu perfuzie tisulară redusă și hipoxie severă, mai des la pacienții cu insuficiență cardiacă, hipovolemie, cu dezvoltarea de sepsis, șoc etc.

Acidoza lactica de tip B observat la pacienții cu tulburări metabolice severe (diabet, boli infecțioase, insuficiență renală hepatică, pierdere renală de bicarbonați - acidoză tubulară renală de tip 2, terapie cu diacarb, pierdere gastrointestinală de bicarbonați, enterostomie, sindrom de intestin scurt, acidoză de diluție, acidoză tubulară renală de tip 1 , sindromul Fanconi, precum și atunci când se prescriu clorură de calciu, clorură de amoniu etc.). Dezvoltarea acestui tip de acidoză se observă cu diaree la nou-născuți și sugari, anomalii metabolice ereditare cu acidemia organică și acidoză lactică, cu numirea indometacină, salicilați, intoxicații cu anumite tipuri de otrăvire (salicilați, etilenglicol, metanol, antigel, paraldehidă etc.).

Terapie intensivă a acidozei metabolice

Există două tipuri de acidoză metabolică: "Delta - acidoză" - cu o diferență de anioni crescută (mai mult de 15 mmol / l) și "Non-delta - acidoză" - absența unui gol anionic (mai puțin de 15 mmol / l) .

Indicații pentru introducerea bicarbonatului de sodiu:

pH sub 7,25 la copiii cu „acidoză non-delta”;

Acidoza mixta necompensata prin ventilatie mecanica;

Opriți respirația mai mult de 20 de secunde. sau stare după stop cardiac;

Bicarbonatul de sodiu se introduce cu o viteză de 1-2 mmol/kg cu o viteză de 1 mmol/kg/min (1 ml de soluție de bicarbonat de sodiu 4% conține 0,5 mmol).

Formula standard pentru calcularea bicarbonatului de sodiu pentru corectarea completă a acidozei este:

Cantitatea de soluție de 4,2% de NaHCO3 (mmol / l) \u003d BE Mt 0,3,

Unde: Mt - greutatea corporală; 0,3 - coeficient (pentru prematuri - 0,5; pentru nou-născuți și copii din primele 6 luni - 0,4)

Tratamente pentru acidoza metabolică la copii

Bicarbonat de sodiu în acidoza metabolică

Când utilizați bicarbonat de sodiu, trebuie amintit că, ca urmare a interacțiunii sale cu acizii din sânge, crește formarea acidului carbonic și este necesară o ventilație suficientă a plămânilor pentru a-l elimina. În caz de supradozaj, există riscul de a dezvolta alcaloză metabolică. La pacienții cu insuficiență renală cronică, hipocalcemia inițială se poate adânci datorită legării mai active a proteinelor Ca2+, ceea ce duce adesea la dezvoltarea convulsiilor. Administrarea de sodiu poate provoca o stare hiperosmolară cu dezvoltarea simptomelor de insuficiență cardiovasculară, convulsii și edem cerebral.

Contraindicații și utilizarea bicarbonatului de sodiu: hipoventilație, tendință la edem, edem pulmonar, insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială, eclampsie.

Trizamină pentru acidoza metabolică

Trisamina - se foloseste daca este necesar pentru corectarea acidozei la copiii cu hipercapnie (PaCO2 peste 60 mm Hg) sau hipernatremie (Na + peste 152 mmol/l). Principala indicație pentru utilizarea trizaminei este acidoza cu retenție de sodiu. Se folosește o soluție 0,3 M de trisamină (3,63%). Formula de calcul:

Cantitatea totală de trizamină (ml) = (BE - 5) Mt 1,1;

(La copiii mai mari de 7 zile, nu scade un coeficient egal cu 5 din valoarea BE).

Viteza de administrare este de 1 ml/kg/min.

Contraindicatii: insuficiență renală, hipoglicemie, oligurie, hiperkaliemie.

Când utilizați trisamină, trebuie avut în vedere faptul că:

• Are capacitatea de a pătrunde în celulă și de a corecta acidoza metabolică intracelulară;
• Promovează excreția de CO2 de către rinichi și poate fi folosit pentru acidoza respiratorie;
• Reduce conținutul de glucoză și calciu din plasmă.

În plus, odată cu introducerea trisaminei, celulele pierd K +, iar nivelul acestuia în plasmă crește. Trisamina are un efect diuretic pronunțat. Este excretat de rinichi și poate fi utilizat numai dacă funcția lor este păstrată. Absența sodiului în trisamină permite ca acesta să fie preferat la pacienții cu hipernatremie.

Tratamente pentru acidoza metabolica

Când se utilizează soluții de lactasol și Ringer - lactat, trebuie avut în vedere faptul că acestea sunt metabolizate în ficat cu formarea de glicogen și, prin urmare, administrarea lor este contraindicată în încălcarea funcțiilor hepatice. Infuzia de lactasol este însoțită de lactacidemie, prin urmare, în condițiile însoțite de hipoxie tisulară (insuficiență cardiovasculară, șoc etc.), utilizarea sa este limitată.

Indicațiile pentru corectarea acidozei metabolice cu tampoane bicarbonat au fost revizuite în ultimii ani. Se recomandă corectarea acidozei metabolice numai la valori critice ale pH-ului și să nu o aduceți la valori normale, deoarece procesele metabolice sunt adaptate la valori scăzute ale pH-ului, iar normalizarea ei rapidă poate duce la perturbarea proceselor de compensare.

Este important de luat în considerare faptul că acidoza metabolică în perioada inițială de dezvoltare este o reacție compensatorie a organismului la procesul patologic, care vizează menținerea oxigenării optime a țesuturilor. O abordare șablon a corectării CBS poate duce la tulburări ale osmolarității, metabolismului electroliților și respirației tisulare. În prezent, sunt în curs de desfășurare cercetări pentru a fundamenta așa-numita normă de stres, adică. acele valori minime CBS la care este necesar să se înceapă corectarea acidozei cu soluții tampon. Potrivit majorității autorilor, pentru pH este în intervalul 7,15 - 7,20, dar poate fi mai mic decât aceste cifre. Pentru a corecta acidoza metabolică, sunt utilizate metode care vizează normalizarea microcirculației, eliminarea hipovolemiei, îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui și oxigenarea optimă. Trebuie amintit că, cu acidoză metabolică severă, acțiunea multora preparate farmacologice nu este prezentat sau este puternic pervertit.

Acidoza respiratorie la copii

Acidoza respiratorie este cauzată de acumularea de CO2, ducând la creșterea nivelului de H2CO3. O creștere a pCO2 apare cu o scădere a ventilației pulmonare.

În mod normal, o creștere a pCO2 stimulează ventilația pulmonară care vizează eliminarea hipercapniei. În faza acută a acidozei respiratorii, nu sunt incluse mecanismele tampon și de compensare renală, iar pe măsură ce pCO2 crește peste 50 mm Hg. Artă. pH-ul scade rapid. Dacă hipercapnia persistă, atunci secreția totală de acid tubular crește (în principal din cauza ionilor de amoniu), reabsorbția tubulară a bicarbonatului crește, iar reabsorbția clorurii scade. Ca urmare, concentrația de bicarbonat plasmatic crește. Cu hipercapnie severă, poate depăși 40 meq/l. Cu o creștere a PaCO2 cu 1 mm Hg. Artă. concentrația plasmatică de bicarbonat crește cu aproximativ 0,3 meq/l. La nou-născuți, mecanismele de compensare renală sunt imature, astfel că tulburările respiratorii ale acestora sunt însoțite de acidoză severă.

Cauzele acidozei respiratorii la copii

Inhibarea centrului respirator (supradozaj de barbiturice și medicamente, edem și leziuni cerebrale etc.);

Încălcarea conducerii neuromusculare (curarizare reziduală, poliomielita, scleroza laterală amiotrofică etc.);

Modificări natologice în cufărși țesut pulmonar(pneumo- și hidrotorax, traumatisme, pneumonie, atelectazie, edem pulmonar, astm bronșic etc.)

Reacțiile compensatorii ale organismului în acest caz procedează după cum urmează. Producția de bicarbonat de sodiu în eritrocite și celulele tubilor renali crește. În același timp, concentrația sa în plasmă crește cu 1 mmol/l cu o creștere a pCO2 cu 10 mm Hg. Mecanismul de compensare renală este activat mai târziu decât cel eritrocitar. Trecerea HbO2 la Hb este mai rapidă. Curba de disociere a oxihemoglobinei se deplasează spre dreapta și este facilitată eliminarea oxigenului. K+ intracelular este înlocuit cu H+ extracelular, crește excreția de H+ și cloruri de către rinichi.

Simptomele acidozei respiratorii la copii

Manifestari clinice acidoza respiratorie se caracterizează printr-o scădere a ventilației, o încălcare a ritmului de respirație, o creștere a volumului vascular cerebral, o expansiune a vaselor periferice și o scădere a rezistenței vasculare periferice. Piele iar mucoasele sunt hiperemice, tensiunea arterială este crescută sau nu este modificată, crescută presiunea pulsului, pulsul este accelerat. Datorită expansiunii vasele cerebrale se ridică presiune intracraniană, sunt semne de edem cerebral.

Diagnosticul acidozei respiratorii la copii

Diagnosticul acidozei respiratorii se bazează pe date tablou clinicși indicatori de CBS (pH mai mic de 7,35, pCO2 peste 46 mm Hg). Se detectează deficit de bază și urină acidă.

Tratamentul acidozei respiratorii

Terapie intensivă. În primul rând, este necesar să se stabilească dacă acidoza respiratorie este un răspuns compensator la tulburările metabolice. Dacă acest lucru este confirmat, atunci boala de bază ar trebui tratată. În același timp, se iau măsuri pentru îmbunătățirea parametrilor de ventilație (stimularea centrului respirator - naloxonă, nalorfină), iar dacă este indicat, ventilație auxiliară sau ventilație mecanică. La terapie intensivă trebuie avut în vedere faptul că în unele situații este indicat să se mențină hipercapnia moderată pentru a îmbunătăți oxigenarea țesuturilor (de exemplu, la pacienți astm bronsic). Este important să ne amintim că eliminarea rapidă a CO2 poate provoca modificări ale pH-ului lichidului cefalorahidian, hipotensiune arterială, vasospasm periferic, convulsii.

Alcaloză metabolică la copii

Alcaloza metabolică este o tulburare metabolică care nu este compensată sau parțial compensată de o creștere a pH-ului sângelui (alcaliemie), există un exces de baze și concentrația de bicarbonat plasmatic depășește norma. În alcaloza metabolică, există de obicei o pierdere de anioni acizi (de obicei, pierdere de ionii de clorură (mai puțin de 90 mmol / l), dar poate exista hipoproteinemie (mai puțin de 35 g / l la nou-născuți) și o creștere a concentrației plasmatice de bicarbonat ( normal - 20 - 25 mmol/l).k) Apare cu o crestere a raportului HCO3-/pCO2 datorita cresterii HCO3-.

Cauzele alcalozei metabolice

Alcaloza metabolică se dezvoltă atunci când:

• Introducerea excesivă de soluții tampon;
• Creșterea formării de bicarbonați în rinichi și tractul gastrointestinal sau cu o creștere relativă a conținutului acestora din cauza pierderilor mari de H + (în special, cu vărsături indomabile la pacienții cu stenoză pilorică);
• Creșterea formării de lactat de sodiu în ficat;
• Transfuzii masive de sânge citrat (cu functionare normala citratul de sodiu este transformat în lactat de sodiu în ficat).
• Compensarea alcalozei metabolice apare din cauza depresiei respiratorii și a creșterii pCO2 (10 mmol/l HCO3- peste norma crește pCO2 cu 6 mm Hg) și datorită excreției crescute de HCO3- cu urina.

Modificările patofiziologice ale alcalozei metabolice sunt caracterizate prin:

• Creșterea excreției de potasiu de către rinichi;
• Dezvoltarea hipokaliemiei și tulburări concomitente ale ritmului cardiac;
• Dezvoltarea acidozei intracelulare pe fondul alcalozei extracelulare (când potasiul părăsește celula, H + intră în ea);
• hipoventilație;
• O deplasare a curbei de oxigenare a hemoglobinei spre stânga, ceea ce face dificilă livrarea oxigenului către țesuturi;
• Dezvoltarea „aciduriei paradoxale” - o reacție acidă a urinei, în ciuda alcalozei metabolice (reacții compensatorii insuficiente).

Simptomele alcalozei metabolice la copii

Clinic, alcaloza metabolică se manifestă prin hipovolemie, hipokaliemie, poliurie, polidipsie, slăbiciune musculară și uneori dezvoltarea convulsiilor (legarea proteinelor ca2+).

Diagnosticul alcalozei metabolice la copii

Diagnosticul alcalozei metabolice se bazează pe evaluarea datelor clinice, a indicatorilor CBS (pH> 7,46, pCO2> 46 mm Hg, BE> - 2,5 mmol / l, AB > 25 mmol / l) și apă echilibru electrolitic(hipokaliemie, hipocloremie).

Tratamentul alcalozei metabolice la copii

Terapie intensivă. Alcaloza metabolică este mai puțin frecventă decât acidoza, dar mai greu de corectat. Este întotdeauna însoțită de pronunțat tulburări electrolitice, care la rândul lor provoacă deprimarea funcției miocardice, hipotensiune arterială, slabiciune musculara uneori convulsii.

Cum evoluează alcaloza metabolică la copii?

Alcaloza metabolică în spațiul extracelular este adesea însoțită de acidoza intracelulara extrem de greu de corectat. De obicei, corectarea începe cu normalizarea nivelurilor de potasiu plasmatic. Soluțiile de clorură de potasiu (0,5-1%) se administrează lent simultan cu amestecurile de glucoză-insulină. În formele decompensate de alcaloză metabolică la adulți se folosesc soluții de acid clorhidric(100 ml de HCI 4% la 1000 ml de soluție de glucoză 5%) și soluție de clorură de amoniu 0,9%. Pentru o zi, nu puteți introduce mai mult de 250-300 mmol H +.

Alcaloza metabolică este împărțită în:

Alcaloza hipocloremică este, de asemenea, sensibilă la tratamentul cu NaCl, din cauza pierderilor extrarenale de cloruri de către organism.

Alcaloza hipocloremică rezistentă la tratamentul cu NaCl, din cauza pierderii excesive de cloruri în urină.

Alcaloză hipoproteinemică.

Alcaloza iatrogenă rezultată din introducerea unei cantități mari de bicarbonat de sodiu.

În unele cazuri, ar trebui să se distingă două tipuri de alcaloză metabolică - dependentă de sare și independentă de sare.

Alcaloză dependentă de sare la copii

Cauzele alcalozei metabolice dependente de sare sunt cel mai adesea pierderi mari de conținut gastric (cu vărsături, printr-un tub), administrarea excesivă de bicarbonat de sodiu, utilizare pe termen lung diuretice. Se procedează cu o scădere a volumului de lichid extracelular, hipokaliemie și o scădere a excreției de HCO3- de către rinichi.

Introducerea soluțiilor saline în această situație, creșterea volumului de lichid extracelular, activează diureza și excreția de bicarbonat de către rinichi. Este de dorit să se efectueze o corecție a conținutului de sodiu pentru a crește volumul de lichid extracelular și Cl-pentru a elimina deficiența de clorură. Cu o deficiență mare de potasiu (K + plasmă mai mică de 2 mmol / l), există o scădere a sensibilității la perfuzia de soluții saline. Acest factor poate fi temporar și, după corectarea nivelului de potasiu, se restabilește sensibilitatea la soluțiile saline.

Alcaloză independentă de sare la copii

Alcaloza metabolică independentă de sare este rezultatul unui exces de mineralocorticoizi (aldosteron) în organism și al unui deficit de potasiu. Cu acest tip de alcaloză metabolică, volumul lichidului extracelular este crescut, reabsorbția de sodiu în rinichi este redusă. Corectarea se realizează prin perfuzie de potasiu, introducerea de antagoniști de aldosteron (veroshpiron).

Alcaloza metabolică, care s-a dezvoltat la pacienții cu insuficiență cardiacă, insuficiență renală și hepatică cronică, în tratamentul cu diuretice este, de asemenea, însoțită de o creștere a volumului lichidului extracelular, edem. Tratamentul este recomandat prin introducerea diacarbului ca inhibitor al anhidrazei carbonice (excreția de Na +, HCO3-, K + de către rinichi crește). Este contraindicată introducerea de soluții saline.

Alcaloza respiratorie la copii

Alcaloza respiratorie la copii este destul de rară. Hiperventilația în absența bolii pulmonare este posibilă pe fondul ventilației mecanice, isteriei și anxietății, pe stadiu timpuriu intoxicatii cu salicilati, in conditii insotite de o crestere a metabolismului. Corectarea rapidă a acidozei metabolice poate provoca alcaloză respiratorie. Cert este că pH-ul lichidului cefalorahidian revine la normal mai târziu decât pH-ul lichidului extracelular, continuând să stimuleze centrul respirator al medulei oblongate. Poate dezvoltarea alcalozei respiratorii cu activarea centrului respirator (traume și tumori ale sistemului nervos central, hipertermie). Alcaloza respiratorie acută poate provoca convulsii și amețeli. În cazul alcalozei respiratorii psihogene predomină excitația generală. Compensarea are loc datorită scăderii disocierii oxihemoglobinei, creșterii funcției renale cu eliminarea excesului de bicarbonat, scăderii reabsorbției și formării de HCO3- în eritrocite și celulele tubilor renali și dezvoltarea acidozei metabolice.

Alcaloza respiratorie la copii

Cu alcaloza respiratorie, fluxul sanguin cerebral scade cu aproape o treime, iar cu scaderea pCO2 sub 21 mm Hg. Artă. se dezvoltă spasmul vaselor cerebrale. Cu alcaloza respiratorie, nivelul de calciu din sânge scade, ceea ce duce adesea la dezvoltarea unui sindrom convulsiv; alcaloza intracelulară se dezvoltă ca urmare a mișcării ionilor de potasiu și sodiu din spațiul extracelular în celulă pentru a înlocui H +.

La diagnosticarea alcalozei respiratorii, acestea se bazează pe datele de examinare clinică și pe indicatorii CBS (pH> 7,46, pCO2).

Tratamentul alcalozei respiratorii

Îngrijirea intensivă a alcalozei respiratorii

În primul rând, este necesar să ne asigurăm că alcaloza respiratorie nu este o reacție compensatorie ca răspuns la tulburările metabolice. Dacă acest lucru este confirmat, atunci terapia intensivă ar trebui să vizeze corectarea acidozei metabolice. IVL se efectuează sub controlul parametrilor de ventilație și al compoziției gazelor din sânge (monitorizare respiratorie), ceea ce permite evitarea dezvoltării alcalozei respiratorii; pCO2 din sângele arterial trebuie menținut între 33-36 mm Hg. Pentru a elimina hiperexcitabilitatea centrului respirator, se recomandă utilizarea sedativeși opiacee, iar pentru corectarea hipertermiei - antipiretice și răcire fizică. Pentru a elimina munca mecanică crescută a respirației, este abordată problema utilizării ventilației controlate.

Mecanismul de acțiune al sistemelor tampon

Sistemul tampon este unul dintre sistemele de autoreglare ale organismului, menținând constanta mediului intern. În starea acido-bazică (CBS) înțelegeți un anumit raport între ionii de hidrogen (H+) și hidroxil (OH) din sânge.

Trebuie remarcat faptul că hidrogenul se află în sânge sub formă de H3O+, și nu sub formă de ion H+ liber. Concentrația intracelulară de H+ este de 4 ori mai mare decât cea extracelulară. Pentru a se proteja, organismul folosește diverse mecanisme pentru a elimina deșeurile acide acumulate. Practic, această interacțiune sisteme tampon, eliminarea CO2 în timpul respirației și a produselor acide de către rinichi.

De obicei, sistemele tampon cu autoreglare mențin o concentrație extracelulară aproape constantă de ioni de hidrogen. Concentrația ionilor de hidrogen reflectă pH-ul sângelui, variind de la 7,35 la 7,45. Intervalul de modificări ale pH-ului compatibil cu viața este 6,8 - 7,8. La oameni sanatosiîn repaus, arterială şi sânge capilar Meci. O schimbare a pH-ului sângelui în ambele direcții cu mai mult de 0,4 este incompatibilă cu viața, prin urmare, pentru a evalua starea pacientului și alegerea potrivita metode de terapie intensivă, informațiile despre indicatorii care determină CBS sunt importante.

Indicatori ai statusului acido-bazic la copii

pH este logaritmul zecimal negativ al concentrației ionilor de hidrogen;

BB- (baze tampon), reflectă toate cele 4 sisteme tampon de sânge (mmol/l):

carbonat, fosfat, proteine ​​din sânge, hemoglobină și oxihemoglobină.

FI- (exces/deficit de baze) este excesul de acizi nevolatili din proba de sânge studiată (mmol/l);

SB- (bicarbonat standard) este concentrația de bicarbonat în plasma probei de sânge studiată în condiții standard (mmol/l);

AB- (concentrația reală de bicarbonați) - corespunde concentrației de bicarbonați din sânge la valorile reale ale pH-ului, pCO2 și SaO2 (mmol/l);

pCO2- presiunea parțială a dioxidului de carbon (mm Hg);

p02- presiunea parțială a oxigenului (mm Hg).

Principalul sistem tampon al sângelui este hemoglobina (Hb-HbO2), care reprezintă 35-75% din capacitatea tampon. Sistemul tampon de hemoglobină funcționează atât în ​​spațiile celulare, cât și în cele extracelulare.

În spațiul extracelular, sistemul tampon principal este bicarbonatul (pCO3/NaHCO3), care reprezintă 13-15% din capacitatea tampon. Când produsele acide intră sau se acumulează în organism, sistemul tampon al sângelui reacţionează prin înlocuirea unui acid puternic cu unul slab, ceea ce duce la scăderea numărului de ioni de hidrogen liberi.

În celule, principalele sisteme tampon sunt proteinele (Np-R-COOH=NH3-R-COO-+H+) - 7-10% din capacitatea tampon și fosfatul (NapPO4/NaHPO4), care este de la 1 până la 5% din capacitatea tampon.

Trebuie remarcat faptul că, cu toată puterea sistemelor tampon de sânge în situații stresante, acestea nu pot menține CBS la un nivel normal, deoarece au doar o cincime din capacitatea totală de tampon a organismului. În plus față de sistemul tampon de sânge, plămânii, rinichii, ficatul și tractul gastrointestinal sunt implicați în corectarea CBS.

pH-ul sângelui este menținut într-un interval foarte îngust datorită sistemelor tampon de sânge, modificărilor ventilației și mecanismelor compensatorii renale. În fiecare zi, copiii consumă 1-2 meq/kg de reziduuri acide cu alimente: sulfați - din aminoacizi, fosfați - din fosfoproteine, nitrați. În plus, ca urmare a oxidării incomplete a grăsimilor și carbohidraților, se formează acizi organici (de exemplu, lactic). Sistemele tampon chimice ale sângelui și plămânilor oferă protecție rapidă împotriva creșterii pH-ului, în timp ce rinichii asigură menținerea pe termen lung a echilibrului acido-bazic. Când pH-ul se modifică cu 0,1, concentrația ionilor de H+ se modifică doar cu 10 neq/l.

În mod normal, în timpul procesului de ventilație alveolară, se eliberează o cantitate semnificativă de CO2 (mii de mmol/l zilnic), prevenind astfel acumularea acidului slab H2CO3, format în timpul dizolvării CO2, în plasmă.

Rinichii reglează conținutul de HCO3, datorită reabsorbției de HCO3 din ultrafiltrat și formării de HCO3, cu o secreție generală tubulară de acizi. Secreția tubulară totală a acizilor constă în eliberarea de acizi titrabili și ioni de amoniu. Formarea HCO3 compensează pierderea de HCO3 din cauza producției de acid endogen.

Echilibrul acido-bazic este evaluat prin măsurarea pH-ului din sânge și a nivelurilor de bicarbonat sau a nivelului de bicarbonat din plasmă, a capacității de legare a CO2 plasmatic și a CO2 plasmatic. Diferența dintre capacitatea plasmei de a lega CO2 și nivelul de CO2 plasmatic este de 1-2 mmol/L. Pentru a diagnostica încălcările CBS, este de dorit să se examineze sânge arterial. În caz de încălcare circulatie periferica, leziuni tisulare locale sau stază de sânge, testarea sângelui venos poate fi inexacte.

LA practica clinica utilizați indicatori ai sistemului carbonatic, deoarece sunt mai ușor de determinat metode de laboratorși reflectă dinamica schimbărilor în toate sistemele tampon.

Masa. Indici medii ai echilibrului acid și bazic la copiii sănătoși

Încălcări ale echilibrului acido-bazic, în funcție de valorile pH-ului, se împart în acidoză (scăderea pH-ului) și alcaloză (creșterea pH-ului). Aceste tulburări sunt de obicei împărțite în respiratorii și metabolice, acute și cronice, simple și mixte, compensate și necompensate.

În cazul tulburărilor respiratorii, schimbarea primară a pH-ului se datorează unei modificări a PaCO2, iar în tulburările metabolice, printr-o modificare a nivelului de HCO3. Relația dintre aceste mărimi este determinată de ecuația Henderson - Hasselbalch:

pH \u003d pK + lg HCO3 / H2CO3 \u003d 6,1 + lg HCO3 / 0,03 x paCO2,

unde pK este logaritmul negativ al constantei de disociere pentru tamponul bicarbonat. Raportul normal bază/acid (HCO3/H2CO3) este 20:1.

Dacă raportul este menținut, atunci pH-ul este în intervalul de 7,40. Schimbarea raportului în direcția creșterii sau scăderii duce la dezvoltarea alcalozei sau acidozei. Odată cu creșterea paCO2, numitorul fracției crește, iar pH-ul scade - apare acidoza respiratorie. Invers, odata cu scaderea PaCO2, numitorul scade si pH-ul creste - apare alcaloza respiratorie. În mod similar, acumularea de HCO3 determină alcaloză metabolică, iar scăderea nivelului de HCO3 determină acidoză metabolică.

Modificarea primară a pH-ului declanșează mecanisme compensatorii care schimbă pH-ul spre normal, dar de obicei nu complet. Ca urmare, tulburările acido-bazice devin compensate.

11.1. Mecanismele diviziunii celulare

Reglarea endocrină, paracrină și autocrină.În mod normal, celulele se divid exclusiv sub influența diverșilor factori ai mediului intern al corpului (și extern - în raport cu celula). Aceasta este diferența lor fundamentală față de celulele transformate care se divid sub influența stimulilor endogeni. Există două tipuri de reglare fiziologică - endocrină și paracrină. Reglarea endocrina este efectuata de organe specializate (glande endocrine), inclusiv glanda pituitara, suprarenale, tiroida, paratiroida, pancreasul si glandele sexuale. Ele secretă produsele activității lor în sânge și au un efect generalizat asupra întregului organism.

Reglarea paracrină se caracterizează prin faptul că celulele vecine din același țesut acționează între ele prin substanțe active secretate și difuze. Astfel de stimulenți mitogeni (factori de creștere polipeptidici) includ factorul de creștere epidermic, factorul de creștere a trombocitelor, interleukina-2 (factor de creștere a celulelor T), factorul de creștere a nervilor și mulți alții.

Reglarea autocrină, caracteristică celulelor tumorale, diferă de reglarea paracrină prin aceea că aceeași celulă este atât o sursă de factor de creștere, cât și ținta ei. Rezultatul este o „excitare” mitogenă continuă, auto-susținută, a celulei, care duce la reproducere nereglementată. În acest caz, celula nu are nevoie de stimuli mitogeni externi și devine complet autonomă.

Transferul semnalului mitogen este un proces în mai multe etape. În funcție de tipul de celulă și de stimulul mitogen specific, se realizează una dintre numeroasele căi de semnalizare. Așa-numita cascadă de kinaze MAP este descrisă mai jos ca un „prototip”.

factori de crestere (regulatori de proliferare) sunt secretați de unele celule și acționează în mod paracrin asupra altora. Acestea sunt veverițe mici. Lanțul polipeptidic al EGF (factor de creștere epidermică) constă, de exemplu, din 53 de aminoacizi. Sunt mai multe familii factori de crestere, câte un reprezentant al fiecăruia dintre ele este unit prin similitudine structurală și funcțională. Unele dintre ele stimulează proliferarea (de exemplu, EGF și PDGF, factor de creștere derivat din trombocite, factor de creștere derivat din trombocite), în timp ce altele (TGF-(3, TNF, interferoni) suprimă.

Receptorii situat pe suprafata celulei. Fiecare celulă are propriul repertoriu de receptori și, în consecință, propriul său set special de răspunsuri. O familie foarte importantă din punct de vedere funcțional este formată de așa-numiții receptori tirozin kinazei (TKR), care au activitate enzimatică (protein kinaze). Ele constau din mai multe domenii (blocuri structurale si functionale): extracelular (interactioneaza cu un ligand - in acest caz, cu un factor de crestere), transmembranar si submembranar, cu activitate tirozin protein kinaza. În funcție de structură, TCR-urile sunt împărțite în mai multe subclase.

La legarea la factorii de creștere (de exemplu, EGF), moleculele receptorului se dimerizează, domeniile lor intracelulare converg și induc autofosforilarea tirozinei intermoleculare. Acest transfer de semnal transmembranar este începutul unei unde de „excitație”, care apoi se propagă sub forma unei cascade de reacții de fosforilare în celulă și ajunge în cele din urmă la aparatul cromozomal al nucleului. TCR-urile au activitate tirozin kinazei, dar pe măsură ce semnalul se deplasează în celulă, tipul de fosforilare se schimbă în serină/treonină.

Ras- proteine. Una dintre cele mai importante este calea de semnalizare care implică proteinele Ras (aceasta este o subfamilie a așa-numitelor proteine ​​G care formează complexe cu nucleotidele guanil; Ras-GTP este forma activă, Ras-GDP este inactiv). Această cale, una dintre principalele în reglarea diviziunii celulare la eucariotele superioare, este atât de conservată încât componentele sale pot înlocui omologii corespunzători în celulele Drosophila, drojdie și nematode. Mediază numeroase semnale care emană din mediu inconjuratorși se pare că funcționează în fiecare celulă a corpului. Ras joacă rolul unui fel de turnichet prin care trebuie să treacă aproape oricare dintre semnalele care intră în celulă. Rolul critic al acestei proteine ​​în reglarea diviziunii celulare este cunoscut încă de la mijlocul anilor 1980, când forma activată a genei corespunzătoare (oncogene Ras*) a fost găsită în multe tumori umane. Activarea oncogenei (oncogenele sunt gene care provoacă diviziunea celulară nereglementată) este unul dintre principalele evenimente ale carcinogenezei. Aceasta este o astfel de afectare a genei normale implicate în reglarea reproducerii celulare (proto-oncogenă - o genă celulară normală capabilă să inducă creșterea tumorii dacă structura este perturbată), care de-

* Numele oncogenelor în unele cazuri (dar nu întotdeauna) derivă din tehretrovirusurile în care au fost găsite inițial și, de regulă, nu reflectă scopul lor funcțional.

îl face să funcționeze permanent (activ) și, astfel, să inducă o diviziune celulară la fel de continuă (nereglată). Deoarece multe gene celulare (proto-oncogene) sunt implicate în reglarea reproducerii celulare, lezarea cărora este potențial capabilă să provoace creșterea tumorii, atunci, în consecință, există multe (câteva zeci și, eventual, sute) oncogene.

Într-o situație specifică a căii de semnalizare mediată de Ras (de exemplu, în timpul interacțiunii EGF cu receptorul), dimerizarea acestuia din urmă duce la autofosforilarea unuia dintre resturile de tirozină din domeniul său submembranar. Ca rezultat, auto-asamblarea („recrutare” în complex) a unui număr de proteine ​​situate în aval în calea de semnalizare (proteina adaptor Grb2, proteina Sos1) devine posibilă. Acest complex multiproteic este localizat în membrana plasmatică.

cascadă de kinaze MAP . MAP kinaze (protein kinaze activate cu mitogen) sunt serină/treonin protein kinaze activate ca rezultat al stimulării celulelor mitogenice. Cascada kinazei apare ca urmare a activării secvenţiale a unei enzime de către alta, stând „mai sus” în calea de semnalizare. Ca o consecință a stimulării proteinei Ras și a formării complexului submembranar, crește activitatea a două kinaze citoplasmatice serină/treonină MAP (cunoscute și sub denumirea de ERK1 și ERK2, protein kinaze reglate de semnal extracelular 1 și 2), care se deplasează. de la citoplasmă la nucleul celulei, unde fosforilează factorii cheie de transcripție - proteine ​​care reglează activitatea diferitelor gene.

Activarea transcripției . Un grup de gene care determină intrarea unei celule în faza S este activat de factorul de transcripție AP-1, un complex de proteine ​​Jun și Fos (genele care le codifică, c-Jun și c-Fos, sunt proto-oncogene ; c - din celulă, indică originea lor celulară spre deosebire de oncogenele virale v-Jun și v-Fos). Acești factori de transcripție pot interacționa între ei pentru a forma mulți homo- și heterodimeri care se leagă de anumite regiuni ADN și stimulează sinteza ARN pe genele adiacente acestor regiuni. MAP kinazele cresc activitatea AP-1 în două moduri:

mediat, activând genele care codifică acești factori de transcripție și, prin urmare, crescând conținutul lor în celulă;

direct, fosforilarea serinei și a treoniului lor constituenți

noi resturi.

Ca rezultat al activării genelor, sunt produse proteinele necesare sintezei ADN-ului și mitozei ulterioare. Unele dintre proteinele nou formate (Fos, Jun, Myc), cunoscute ca proteine ​​de răspuns timpuriu (proteine ​​timpurii imediate), îndeplinesc funcții de reglare; legându-se de regiuni specifice ale ADN-ului, ele activează genele adiacente. Un alt grup constă din enzime cum ar fi timidin kinaza, ribonucleotid reductază, dihidrofolat reductază, timidilat sintetaza, ornitin decarboxilază, ADN polimeraze, topoizomeraze și enzime care sunt direct legate de sinteza ADN-ului. În plus, sinteza totală a proteinelor este îmbunătățită, deoarece toate structurile celulare sunt reproduse cu fiecare ciclu de dublare.

Implementarea semnalului mitogen. Rezultatul transferului semnalului mitogen este implementarea unui program complex de diviziune celulară.

Ciclul celulei. Celulele pot fi în una din cele trei stări - în ciclul de diviziune, în stadiul de repaus cu posibilitatea de a reveni la ciclu și, în cele din urmă, în stadiul de diferențiere terminală, în care capacitatea de a se diviza este complet pierdută. Doar acele celule care și-au păstrat capacitatea de a se diviza pot forma tumori.

ciclu de dublare celule diferite uman variază de la 18 ore (celule măduvei osoase) la 450 ore (celule criptei colonului), în medie - 24 de ore.Mitoza (M) și sinteza ADN (faza S), între care există 2 perioade intermediare (gap) - G 1 și G2 sunt cele mai vizibile; în timpul interfazei (perioada dintre două diviziuni), celula crește și se pregătește pentru mitoză. În timpul fazei G 1, există un moment (așa-numitul punct de restricție R) când se alege între intrarea în următorul ciclu de divizare sau trecerea la etapa de repaus G 0. Intrarea unei celule în ciclul de diviziune este un proces probabilistic determinat de o combinație a unui număr de condiții (interne și externe); totuși, odată ce selecția este făcută, pașii următori sunt executați automat. Deși o celulă se poate bloca într-o etapă sau alta a ciclului de diviziune, aceasta poate fi de obicei rezultatul unor circumstanțe speciale.

Deosebit de importante în ciclu sunt momentele în care celula intră în faza de sinteză a ADN-ului (limita fazei G/S) și mitoză (limita fazei G 2 /M), unde există un fel de „puncte de control” (puncte de control) care verifică integritatea ADN-ului. în primul caz (pregătirea sa pentru replicare), iar în al doilea - caracterul complet al replicării. Celulele cu ADN deteriorat sau subreplicat sunt blocate la limita fazelor corespunzătoare, ceea ce previne posibilitatea transmiterii defectelor din structura sa către descendenți sub formă de mutații, deleții și alte tulburări. Un fel de sistem de supraveghere, care aparent există în celulă, induce sistemul de reparare a ADN-ului, după care celula poate continua să se miște prin ciclu. O alternativă la reparare este apoptoza, care elimină radical riscul de apariție în organism a unei clone de celule defecte (potențial tumorale). Alegerea specifică depinde de multe condiții, inclusiv de caracteristicile individuale ale celulei.

Procesul de replicare a ADN-ului este complex și lung (durează câteva ore), deoarece tot materialul genetic al celulei trebuie reprodus exact. Dacă apar abateri în ea, celula este blocată pe drumul spre mitoză (la limita fazei G 2 /M) și poate suferi și apoptoză. Valoarea de protecție a punctelor de control poate fi cu greu supraestimată, deoarece defectele lor funcționale au ca rezultat atât transformarea tumorală a celulei, cât și progresia unei tumori deja formate.

reacții ciclice. Există două familii de proteine ​​care „mișcă” ciclina (cycHp)-protein kinaze dependente de serină/treonină (Cdk, kinaze dependente de ciclină) și ciclinele în sine. Ciclinele reglează activitatea Cdk și, prin urmare, capacitatea lor de a modifica structurile țintă direct implicate în metamorfozele ciclului. Cu participarea lor, se realizează etape atât de importante ale ciclului, cum ar fi dezintegrarea membranei nucleare, condensarea cromatinei, formarea fusului și o serie de altele. Cdk sunt active numai în complex cu una dintre cicline. În acest sens, asamblarea și activarea numeroaselor complexe Cdk-ciclină, precum și disocierea acestora, sunt puncte cheie. ciclul celulei.

După cum sugerează și numele, ciclinele sunt sintetizate și degradate în puncte strict definite ale ciclului, care sunt diferite pentru diferite cicline. Există trei clase principale ale acestora: d-cicline, necesare pentru trecerea GyS, S-cicline - pentru trecerea fazei S și G 2 (sau mitotice) - cicline pentru intrarea în mitoză. Celulele de mamifere au, de asemenea, mai multe familii Cdk implicate în diferite influențe de reglare. Îndepărtarea uneia sau alteia cicline din mediul intracelular strict la un moment dat este la fel de importantă ca și apariția acesteia (eliminarea ciclinelor din mediul intracelular se realizează atât prin degradarea lor, cât și prin blocarea sintezei), de exemplu, în mitoză. (la limita meta- și anafazei) ca urmare a proteolizei una dintre cicline se degradează rapid; dacă acest lucru nu se întâmplă, atunci mitoza nu poate fi finalizată și diviziunea celulelor fiice nu are loc.

Avansarea în faza S necesită activarea kinazelor Cdk2, Cdk4 și Cdk6, care interacționează cu ciclinele în fază p (în special, ciclina D). Complexul de Cdc2 cu prima ciclină în fază d induce transcrierea genei următoarei cicline etc., deplasând celulele mai departe de-a lungul ciclului. Cdc2-ciclina D este inițial înlocuită cu Cdc2-ciclina E, care, la rândul său, este înlocuită cu Cdc2-ciclina A, care activează aparatul de sinteză a ADN-ului. Când celula intră în faza S, d-ciclinele se degradează și reapar doar în faza G1 a ciclului următor.

Puncte de control (puncte de control- Engleză). Orice efect stresant (de exemplu, lipsa nutrienți, hipoxia, în special deteriorarea ADN-ului) blochează mișcarea prin ciclu la unul dintre cele două puncte de control menționate mai sus.În timpul acestor opriri sunt activate mecanisme de supraveghere capabile de:

detectează deteriorarea ADN-ului;

transmite un semnal de primejdie care blochează sinteza ADN-ului sau

activarea mecanismelor de reparare a ADN-ului.

Acest lucru asigură stabilitatea genomului. După cum s-a menționat mai sus, mecanismul de control G/S blochează replicarea ADN-ului și activează procesele de reparare (sau induce apoptoza), în timp ce mecanismul de control G 2 /M inhibă mitoza până când replicarea este completă.Defecte ale acestor mecanisme pot duce la celule fiice cu o deteriorare. genomului.

Mecanismul punctului de control implică complexe Cdk-ciclină și o serie de proteine ​​suplimentare - Rb, p53 și altele. Combinația lor formează un sistem de „frâne” care nu permit celulei să se dividă în absența stimulilor adecvați. Genele care codifică aceste proteine ​​sunt numite gene supresoare. Semnificația specială a acestui sistem constă în faptul că Transformarea cancerului a unei celule devine posibilă numai după inactivarea acesteia.Într-o celulă somatică, există două alele ale fiecăreia dintre gene, inclusiv genele supresoare și, prin urmare, sunt necesare două evenimente independente pentru inactivarea lor (de exemplu, ștergerea unei alele și mutația alteia). Din acest motiv, tumorile „sporadice” apar relativ rar (probabilitatea ca mai multe mutații independente să apară într-o singură celulă și să afecteze același locus al ambilor cromozomi, este relativ mică), iar tumorile „de familie” sunt extrem de frecvente (în „ cancer”, una dintre cele două alele moștenite ale uneia sau alteia gene supresoare este inițial defectuoasă). În acest din urmă caz, sistemul de „frâne” din toate celulele unui anumit organism este asigurat de o singură alelă normală, ceea ce îi reduce drastic fiabilitatea și crește riscul unei tumori. Este exact ceea ce se întâmplă în retinoblastomul ereditar (deleția unei alele Rb) și în alte sindroame ereditare (ștergerea sau deteriorarea unei alele p53 sau a altor gene supresoare).

În celulele cu o proteină supresoare p53 defectuoasă sau absentă, punctul de control GyS este defect. Acest lucru se manifestă prin faptul că deteriorarea ADN-ului indusă de radiațiile ionizante sau în orice alt mod nu duce la retenția celulară la limita fazei G1/S și nici la apoptoză. Ca urmare, celulele cu tulburări multiple în structura ADN-ului se acumulează în populație; instabilitatea genomului apare și crește în timp, ceea ce contribuie la apariția de noi clone celulare. Selecția lor naturală stă la baza progresiei tumorii - „deriva” constantă a tumorii către o autonomie și mai mare malignitate.

apoptoza(sau moartea celulară programată) este un fenomen biologic larg răspândit de „sinucidere” celulară, care este indus fie de o varietate de stimuli externi, fie de conflicte „interne” nerezolvabile (de exemplu, incapacitatea de a repara deteriorarea ADN-ului). Rolul apoptozei este mare nu numai în procesele de modelare în timpul embriogenezei (formarea organelor, înlocuirea unor țesături de la alții, resorbția organelor temporare etc.), dar și în menținerea homeostaziei tisulare la un organism adult.

În reglarea homeostaziei tisulare, moartea celulară îndeplinește o funcție complementară mitozei. În celulele tumorale, programul de moarte celulară este blocat în majoritatea cazurilor, ceea ce aduce o contribuție semnificativă la creșterea masei tumorale.

Mecanisme de apoptoză. De o importanță fundamentală este faptul că mecanismele de apoptoză sunt extrem de conservatoare și își păstrează tiparele de bază în organisme care sunt foarte îndepărtate din punct de vedere evolutiv. Această împrejurare a făcut posibilă identificarea genelor la mamifere (în special, la oameni) care sunt omoloage cu genele de apoptoză din nematod, un organism în care sistemul genetic care controlează acest proces a fost descoperit și studiat pentru prima dată.

Ca rezultat, genele din familia Bcl-2 au fost identificate la mamifere. Rolul Bcl-2 în sine și al unora dintre omologii săi este anti-apoptotic (prevenirea morții celulare), în timp ce alți membri ai familiei, cum ar fi Bax, sunt pro-apoptotic. Proteinele Bax și Vs1-2 sunt capabile să se formeze complexe între ele. În funcție de conținutul intracelular relativ al proteinelor pro și anti-apoptotice, se decide soarta unei celule date. Mecanismul de acțiune al proteinelor din familia Bcl-2 nu este complet clar.

mare valoare functionala are un mecanism de apoptoză indus prin receptorii specifici CD95 (o proteină receptor transmembranar de 45 kDa, care, atunci când este legată de un ligand specific sau de anticorpi, transmite un semnal către apoptoză) și TNF-R (receptor factor de necroză tumorală, receptor factor de necroză tumorală) . Acești receptori, uniți prin asemănarea domeniilor extracelulare, fac parte dintr-o mare familie. Liganzii (molecule care interacționează în mod specific cu receptorii TNF-R și CD95) sunt TNF și, respectiv, CD95-L, care sunt proteine ​​transmembranare, dar pot funcționa și într-o formă solubilă, „liberă”. De interes deosebit din punct de vedere oncologic, TNF este o citokină produsă de multe celule (macrofage, monocite, celule limfoide, fibroblaste) ca răspuns la inflamație, infecție și alți factori de stres. Induce o gamă largă de reacții uneori opuse, inclusiv febră, șoc, necroză tumorală, anorexie; precum și schimbări imunoreglatoare, reproducere celulară, diferențiere și apoptoză. În acest caz, apoptoza este efectuată cu participarea unei proteaze specifice de cisteină ICE, care distruge multe proteine ​​țintă intracelulare. Supraexprimarea ICE în celulă induce apoptoza.