Европейский совет по реанимации. В. Искусственное поддержание дыхания. Прогностическая оценка состояния в постреанимационном периоде

Резюме

В статье изложены современные изменения в алгоритме сердечно-легочной и церебральной реанимации принятые Европейским советом по реанимации в 2010 г.

Ключевые слова

Сердечно-легочная и церебральная реанимация, остановка кровообращения, дефибрилляция, реаниматология.

Список литературы

1. Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Царев А.В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: новые рекомендации Европейского Совета по реанимации 2005 г. и нерешенные проблемы реаниматологии на Украине // Медицина неотложных состояний. — 2006. — № 4. — С. 17-22.

2. Deakin C.D., Nolan J.P., Soar J., Sunde K., Koster R.W., Smith G.B., Perkins G.D. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 4. Adult advanced life support // Resuscitation. — 2010. — V. 81. — P. 1305-1352.

3. Nolan J.P., Wenmar R.W., Adrie C. et al. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment and prognostication. A Scientific Statement from the ILCOR; AHA Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council Cardiopulmonary Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; the Council on Stroke // Resuscitation. — 2008. — V. 79. — P. 350-379.

4. Wang H.E., Simeone S.J., Weaver M.D., Callaway C.W. Interruptions in cardiopulmonary resuscitation from paramedic endotracheal intubation // Ann. Emerg. Med. — 2009. — V. 54. — P. 645e1-652e1.

5. Koster R.W., Bauhin M.A., Bossaert L.L. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillators // Resuscitation. — 2010. — V. 81. — P. 1277-1292.

6. Handley A.J., Koster R., Monsieurs K., Perkins G.P., Davies S., Bossaert L. Adult basic life support and use of automated external defibrillators // European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 / J.P. Nolan, P. Baskett (Ed.). — Elsevier, 2005. — S7- S23.

7. Vaknin Z., Manisterski Y., Ben-Abraham R. et al. Is endotracheal adrenaline deleterious because of the beta adrenergic effect? // Anesth. Analg . — 2001. — V. 92. — P. 1408-1412.

8. Elizur A., Ben-Abraham R., Manisterski Y. et al. Tracheal epinephrine or norepinephrine preceded by beta blockade in a dog model. Can beta blockade bestow any benefits? // Resuscitation. — 2003. — V. 59. — P. 271-276.

9. Engdahl J., Bang A., Lindqvist J., Herlitz J. Can we define patients with no and those with some chance of survival when found in asystole out of hospital? // Am. J. Cardiol. — 2000. -V. 86. — P. 610-614.

10. Engdahl J., Bang A., Lindqvist J., Herlitz J. Factors affecting short- and longterm prognosis among 1069 patients with out-of-hospital cardiac arrest and pulseless electrical activity // Resuscitation. — 2001. — V. 51. — P. 17-25.

11. Deakin C.D., Nolan J.P., Sund K., Koster R.W. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 3. Electrical therapies: Automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing // Resuscitation. — 2010. — V. 81. — P. 1293-1304.

12. Tsarev A.V., Ussenko L.V. Comparison between biphasic quasisinosoidal and truncated waveforms in a swine model of VF // Resuscitation. — 2010. — V. 81S-S54.

13. Ussenko L.V., Tsarev A.V., Leschenko Y.A. Naum L. Gurvich: A pioneer of defibrillation // Resuscitation Greats / P. Baskett, T. Baskett (Eds.). — Clinical Press, 2007. — P. 200-202.

14. Усенко Л.В., Царев А.В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Практическое руководство. — 2-е изд., испр. и доп. — Днепропетровск, 2008. — 47 с.

15. Nadkarni V.M., Larkin G.L., Peberdy M.A. et al. First documented rhytm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults // JAMA. — 2006. — V. 295. — P. 50-57.

16. Nolan J.P., Laver S.R., Welch C.A., Harrison D.A., Gupta V., Rowan K. Outcome following admission to UK intensive care units after cardiac arrest: a secondary analysis of the ICNARC Care Mix Programme Database // Anaesthesia. — 2007. — V. 62. — P. 1207-1216.

17. Неговский В.А., Гурвич А.М. Постреанимационная болезнь — новая нозологическая единица. Реальность и значение // Экспериментальные, клинические и организационные проблемы реаниматологии. — М.: НИИОР, 1996. — С. 3-10.

18. Cerchiari E.L. Postresuscitation syndrome // Cardiac Arrest: The science and practice of resuscitation medicine (2nd ed.) / Ed. by N.A. Paradis, A.R. Halperin, K.B. Kern, V. Wenzel, D.A. Chamberlaine. — Cambridge University Press, 2007. — P. 817-828.

19. Усенко Л.В., Царев А.В., Яровенко В.В. Постреанимационная болезнь: далеко не реализованный потенциал // Медицина неотложных состояний. — 2008. — № 4. — С. 9-16.

20. Усенко Л.В., Царев А.В. Искусственная гипотермия в современной реаниматологии // Общая реаниматология. — 2009. — № 1. — С. 21-23.

П.А. Лазарев, канд. мед. наук, Л.Л. Сидорова, канд. мед. наук, Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца

Медицина критических состояний, начало которой положили исследования, проведенные В.А. Неговским и П. Сафаром во второй половине ХХ века, достигла значительных успехов. Сегодня проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР) позволяет восстановить кровообращение у 17,4–61,2% пациентов после внезапной остановки кровообращения (ВОК) . При этом 18,5% лиц, перенесших СЛР, проживают 7 лет и более .

Исход СЛР зависит от времени начала и правильности выполнения комплекса реанимационных мероприятий . Так, ежегодно в мире регистрируют более 200 000 реанимаций в условиях стационара, в результате которых к жизни возвращают около 70 000 пациентов (35% реанимированных) . Однако во внебольничных условиях удается реанимировать только 5% больных .

СЛР сегодня является активно развивающимся направлением медицины. Разработкой и систематизацией стандартов по СЛР занимаются Американская ассоциация сердца (American Heart Association, AHA) и Европейский совет по реанимации (European Resuscitation Council, ERC). Для обобщения результатов проводимых в различных странах мира исследований и выработки международных консенсусных решений по СЛР в 1991 г. был создан Международный объединенный комитет по реанимации (International Liason Comittee on Resuscitation, ILCOR). Последние пересмотры рекомендаций по СЛР были осуществлены ERC и AHA в 2005 г. Особый акцент в этих рекомендациях сделан на обучении лиц, не имеющих специальной медицинской подготовки, приемам спасения жизни. Это обусловлено тем, что ВОК возможна в любых условиях и в отсутствие медицинского персонала, подготовлен ного к проведению СЛР, а наиболее эффективной является оказание неотложной помощи именно в первые минуты.

Особенностью рекомендаций ERC и АНА 2005 г. является отсутствие показаний к выявлению не менее двух признаков клинической смерти (табл. 1). Случайным свидетелям рекомендовано начинать реанимационные мероприятия при отсутствии у пострадавшего сознания.

СЛР не проводят :

1) при наличии признаков биологической смерти;

2) при наличии признаков смерти мозга;

3) в терминальных стадиях неизлечимых болезней;

4) при неоперабельных злокачественных новообразованиях с метастазированием;

5) если точно известно, что с момента остановки кровообращения прошло более 25 мин в условиях нормотермии.

Комплекс мероприятий СЛР условно разделяют на 3 стадии :

I - немедленную, стадию элементарного поддержания жизни;

II - специализированную, стадию дальнейшего поддержания жизни;

III - постреанимационный период, стадию длительного поддержания жизни.

Стадия элементарного поддержания жизни

Цель: экстренная оксигенация и восстановление проходимости дыхательных путей.

Эта стадия включает восстановление проходимости дыхательных путей, поддержку дыхания и кровообращения без использования специальной техники во внебольничных условиях до прибытия специализированной бригады реаниматологов. Реанимационные мероприятия должен начать немедленно непосредственно на месте происшествия его свидетель.

Согласно рекомендациям ESR 2005 г. лица, обученные основам СЛР, ставшие свиде­телем ВОК у взрослого, должны незамедлитель­но начать СЛР в виде 30 компрессий грудной клетки (непрямой массаж сердца) с частотой 100 компрессий в 1 мин с последующим осуществле-нием двух выдохов в рот больного. Другие оче-видцы должны позвонить по телефону 103. Ре-анимационные мероприятия в таком режиме (30 компрессий и 2 выдоха) необходимо продолжать до прибытия специализированной бригады для оказания профессиональной медицинской помо­щи.

Лица, не обученные основам СЛР или не желающие проводить искусственное дыхание изо рта в рот, должны выполнять компрессии грудной клетки с частотой 100 в 1 мин до прибытия специализированной бригады. Это позволит увеличить число свидетелей, которые проявят желание проводить СЛР, что может повысить частоту выживших после ВОК. Такой подход поддерживают не все исследователи, однако в ближайшее время ожидается пересмотр рекомендаций по СЛР, в котором будут проанализированы новые данные, в том числе контролируемых исследований, об эффективности такой тактики. Сегодня ERC констатирует, что проведение только непрямого массажа сердца, безусловно, предпочтительней отказа от реанимации вообще .

Задачу улучшения выживаемости больных, перенесших ВОК, путем повышения частоты проведения ранней и качественной СЛР ставит в своих рекомендациях 2005 г. и АНА (см. табл. 2). По сравнению с предыдущими рекомендациями АНА в 2005 г. внесла следующие изменения в методику проведения СЛР, выполняемую непрофессионалами, что облегчает ее проведение :

• При оказании помощи одним спасателем младенцу или ребенку без сознания оставить пациента и позвонить по номеру неотложной помощи можно лишь после выполнения 5 циклов компрессий грудной клетки и искусственной вентиляции (около 2 мин).
• Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей следует запрокинуть голову пострадавшего (а не выдвигать вперед нижнюю челюсть).
• Необходимо в течение 5–10 с (но не более 10 с) проверить наличие нормального дыхания у взрослого без сознания и наличие или отсутствие дыхания у ребенка без сознания.
• Перед вдуванием воздуха пострадавшему рекомендовано сделать нормальный (неглубокий) вдох.
• Продолжительность каждого вдувания воздуха должна составлять 1 с. Каждое вдувание воздуха должно вызывать экскурсию грудной клетки.
• Если во время первого вдувания воздуха грудная клетка пострадавшего не совершает экскурсию, то перед вторым вдуванием следует повторить запрокидывание головы.
• Не рекомендовано проверять наличие признаков кровообращения. После двух вдуваний воздуха немедленно следует начинать закрытый массаж сердца (циклы надавливаний на грудину с искусственным дыханием).
• Необходимо пользоваться единым соотношением частоты надавливаний и вдуваний для всех категорий пострадавших - 30:2.
• Детям закрытый массаж сердца рекомендовано проводить одной или двумя руками на уровне сосковой линии.

• Если ребенок или взрослый внезапно потерял сознание вне больницы, сначала необходимо вызвать «скорую помощь» и взять АНД, а затем приступить к СЛР и провести дефибрилляцию.
• Младенцам и детям без сознания, а также пострадавшим с предположительно гипоксической ВОК (утопление, травма, передозировка наркотиков) сначала необходимо провести СЛР (5 циклов или 2 мин СЛР), затем вызвать службу неотложной медицинской помощи.
• У травмированных с подозрением на повреждение шейного отдела позвоночника, находящихся без сознания, обеспечение свободной проходимости дыхательных путей остается приоритетным. Если свободную проходимость не удается обеспечить выдвижением вперед нижней челюсти, следует запрокинуть голову травмированного.
• Чрезмерная вентиляция (слишком много вдуваний воздуха в 1 мин, слишком большие по объему вдувания или слишком большой силы) может нанести вред, поэтому ее не следует применять.
• Закрытый массаж сердца необходимо проводить с адекватной частотой, глубиной и достаточной компрессией, перерывы в надавливаниях должны быть сведены к минимуму.
• Следует использовать соотношение частоты надавливаний и вдуваний 30:2 при СЛР пострадавших любого возраста, если реанимацию выполняют два спасателя, а также при реанимации взрослых одним спасателем. При проведении СЛР детей и младенцев двумя МР рекомендованное соотношение надавливаний и вдуваний составляет 15:2.
• При наличии воздуховодов не следует прерывать закрытый массаж сердца для вентиляции в ходе СЛР двумя спасателями.
• Первый спасатель должен непрерывно выполнять закрытый массаж сердца, второй - делать искусственное дыхание с частотой 8–10 в 1 мин (одно вдувание каждые 6–8 с).
• Если в СЛР участвуют больше двух МР, то каждые 2 мин реаниматор, выполняющий закрытый массаж сердца, должен быть сменен.

Стадия дальнейшего поддержания жизни

Цель: восстановление самостоятельного кровообращения, которое обеспечивает специализированная бригада.

Стадия дальнейшего поддержания жизни включает медикаментозную поддержку, диагностику вида нарушения ритма сердца и дефибрилляцию на фоне методов I этапа с контролем сердечного ритма каждые 2 мин:

В этом случае препарат следует разводить в 10– 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. – эндотрахеально - введение препаратов при помощи катетера в эндотрахеальную трубку. В этом случае дозу препаратов следует повысить в 2 раза и разводить в 5–10 мл воды для инъекций. В рекомендациях АНА указано, что внутривенное и внутри-костное введение препаратов предпочтительней эндотрахеального введения . Отмечено также, что время введения лекарственных веществ не имеет решающего значения. Главное - сокращение промежутков между надавливаниями на грудную клетку.

Адреналин (1 мг) следует ввести сразу после осуществления внутривенного доступа. Независимо от других действий, адреналин рекомендовано вводить в дозе 1 мг каждые 3–5 мин. Реанимационные мероприятия осуществляют в таком режиме до восстановления эффективного сердечного ритма либо до перехода фибрилляции желудочков (ФЖ) и желудочковой тахикардии (ЖТ) в шоконеустранимый ритм. Вместо первой или второй дозы адреналина, согласно рекомендациям АНА, можно однократно ввести вазопрессин.

Атропин (3 мг однократно болюсно) является препаратом выбора при документированной асистолии. При асистолии и брадикардии, резистентных к введению атропина, можно ввести эуфиллин 5 мг/кг в/в (250–500 мг 2,4% раствора).

2. Дефибрилляция. Проводят при выявлении у пострадавшего ФЖ или ЖТ. Электроды необходимо разместить в классической грудинно-верхушечной позиции (грудинный электрод устанавливают справа от грудины под ключицей, верхушечный - по сред-неключичной линии приблизительно на уровне ЭКГ-электрода в отведении V6) или в других допустимых позициях . Сила давления на электроды должна составлять для взрослых 8 кг .

Тактика проведения дефибрилляции и ее медикаментозного сопровождения :

• После осуществления разряда следует продолжить СЛР еще на протяжении 2 мин без определения изменений ритма, затем быстро проверить сердечный ритм и при наличии персистиру-ющей ФЖ/ЖТ провести второй разряд. Продолжить СЛР на протяжении 2 мин, затем снова проверить ритм. Энергия первого и последующих разрядов для монополярных дефибрилляторов - 360 Дж, для биполярных - 150–200 Дж с последующим повышением до 360 Дж (по рекомендациям AHA следующая величина заряда может быть такой же или большей).
• При сохранении ФЖ/ЖТ ввести адреналин и непосредственно за этим произвести 3-й разряд дефибриллятора. Продолжить СЛР в течение еще 2 мин, затем проверить сердечный ритм.
• При сохранении ФЖ/ЖТ немедленно в/в ввести 300 мг амиодарона и произвести 4-й разряд, затем продолжать СЛР . Следующую дозу амиодарона (150 мг) ввести при рефрактерной или вновь возникшей ЖТ/ФЖ. За последующие 24 ч инфу-зия амиодарона может составить 900– 1200 мг. Как альтернатива амиодарону может быть применен лидокаин (1 мг/кг), однако вводить его после амиодарона нельзя. Амиодарон предпочтительней лидокаина и в рекомендациях АНА.
• Независимо от других действий, адреналин вводят в дозе 1 мг каждые 3–5 мин.
• Реанимационные мероприятия осуществляют в таком режиме до восстановления эффективного сердечного ритма либо до перехода ФЖ/ЖТ в шоконеустранимый ритм.
• При подозрении на наличие гипомагниемии следует ввести магния сульфат (4 мл 50% раствора), при снижении рН крови менее 7,1 или гиперкалиемии - натрия гидрокарбонат (50 мл 8,4% раствора). Критерии прекращения СЛР :

1. восстановление самостоятельного кровообращения и появление пульса на крупных артериях и/или восстановление самостоятельного дыхания;
2. неэффективность реанимационных мероприятий в течение 30 мин;
3. смерть сердца - развитие стойкой (в течение не менее 30 мин) электрической асистолии, несмотря на оптимально проводимую СЛР и медикаментозное сопровождение;
4. признаки биологической смерти.

Стадия длительного поддержания жизни

Цель: восстановление функций мозга, постреанимационная интенсивная терапия. В рекомендациях АНА особое внимание уделено поддержанию функции сердечной мышцы, учитывая вероятность «оглушения» миокарда .

Основные мероприятия в послереанимационный период направлены на поддержание:

• нормального артериального давления;
• парциального давления кислорода и углекислого газа;
• нормальной температуры тела. Пациентам без сознания после успешной СЛР рекомендована гипотермия тела (32– 34 ºС) на протяжении 12–24 ч.
• нормогликемии (4,4–6,1 ммоль/л). При уровне глюкозы выше 9,1 ммоль/л следует назначить инсулин.

Литература

1. Глумчер, Ф. С. Неотложная медицинская помощь / Ф. С. Глумчер, В. Ф. Москаленко. – К.: Медицина, 2008. – С. 52–53.
2. Дубров, С. А. Сердечно-легочная реанимация / С. А. Дубров, Ф. С. Глумчер // Внутрішня медицина. – 2008. – № 4. – С. 46–51.
3. Сафар, П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация / П. Сафар, Н. Дж. Бичер; пер. с англ., 2-е изд. – М.: Медицина, 1997. – 421 с.
4. Усенко, Л. В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: практическое руководство / Л. В. Усенко, А. В. Царев. – Днепропетровск, 2008. – С. 35–36.
5. American Heart Association. 2005. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. International Consensus on Science // Circulation. – 2005. – Vol. 112. – P. IV-1–IV-211.
6. Anthony J. Handley, Rudolph Koster, Koen Monsieurs, Gavin D. Perkins, Sian Davies, Leo Bossaert. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. 2005. Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. www.elsevier.complate/ resustitation, S7–S-53.
7. Charles D. Deakin, Jerry P. Nolan. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 3. Electrical therapies: Automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. www.elsevier.complate/resustitation, S 25–S 37.
8. Deakin C. Determining the optimal paddle force for external defibrillation / C. Deakin, D. Sado, G. Petley et al // Am. J. Cardiol. – 2002. – Vol. 90. – P. 812–813.
9. Jerry P. Nolan, Charles D. Deakin, Jasmeet Soar European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 4. Adult advanced life support. www.elsevier.complate/resustitation, S 39–S 86.
10. Mayo V. J. The quest to improve cardiac arrest survival: overcoming the hemodynamic effect of ventilation / V. J. Mayo // Crit. Care Med. – 2005. – Vol. 33. – P. 898–899.
11. Rosenberg M. Results of cardiopulmanory resuscitation: failure to predict survival in town community hospital / M. Rosenberg, C. Wang // Arch. Intern. Med. – 1993. – Vol. 153 (11). – P. 1370–1375.
12. Safar P. Reanimatology – the science of resuscitation / P. Safar // Critical Care Medicine. – 1982. – V. 10. – P. 134–136.
13. Zoch T. W. Short- and long-term survival after cardiopulmanory resuscitation / T. W. Zoch, N. A. Desbiens // Arch. Int. Med. – 2000. – Vol. 160 (7). – P. 1969–1973.