Βιταμίνη D. Σύγχρονες προσεγγίσεις για την πρόληψη και τη θεραπεία της ανεπάρκειας βιταμίνης D Οι ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D σχηματίζονται στο

Βιταμίνη και οι μεταβολίτες της

Η βιταμίνη D αναφέρεται σε μια ολόκληρη ομάδα λιποδιαλυτών ουσιών (D1, D2, D3, D4). Μερικά από αυτά, για παράδειγμα η D2 (ergocadciferol) και η D3 (cholecalciferol), ήταν γνωστά πριν από 80 χρόνια. Τις ουσίες αυτές ανακάλυψε ο Γερμανός βιοχημικός καθηγητής A. Windaus, ο οποίος πέρασε πολύ καιρό μελετώντας τις στερόλες και απέδειξε ότι είναι πρόδρομες ουσίες της βιταμίνης D.

Οι κύριες επιδράσεις αυτής της ουσίας χωρίζονται σε δύο ομάδες: κλασικές και μη κλασικές (ή πλειοτροπικές). Εκτελούνται από μεταβολίτες της βιταμίνης D, οι οποίοι είναι βιολογικά δραστικές ουσίες. Η ενεργή μορφή του μεταβολίτη 25(OH)D είναι υπεύθυνη για την άμεση σύνδεση με πυρηνικούς υποδοχείς, η οποία σχηματίζεται μόνο εάν υπάρχει επαρκής παρουσία των ουσιών 25(OH)D2 και 25(OH)D3 στον οργανισμό. Αυτές οι μορφές σχηματίζονται με πρωτογενή σύνθεση σε ηπατικά κύτταρα και στη συνέχεια εισέρχονται στο έντερο. Στη συνέχεια, στα νεφρικά σωληνάρια, υπό την επίδραση πολλών ενζύμων, υφίστανται πολλές σύνθετες μεταβολικές αντιδράσεις (ένας σημαντικός ρόλος εδώ αναγνωρίζεται για την 1-άλφα-υδροξυλάση). Και όλοι αυτοί οι μετασχηματισμοί τελειώνουν με το σχηματισμό της βιταμίνης D, μιας ορμόνης που είναι υπεύθυνη για την επικοινωνία με τους πυρηνικούς υποδοχείς.

Ο ρόλος της βιταμίνης

Πρόσφατα, οι έννοιες και οι ιδέες για τις βιταμίνες στο σώμα και τον μεταβολισμό του έχουν αλλάξει σημαντικά. Οι πολυάριθμες ανακαλύψεις που έγιναν τα τελευταία χρόνια μας επέτρεψαν να δούμε αυτήν την ουσία με έναν νέο τρόπο. Από την τρέχουσα άποψη, αυτή η βιταμίνη είναι μια στεροειδική ορμόνη, η σύνθεση της οποίας περιλαμβάνει πολλές ουσίες που παρουσιάζουν βιολογική δράση (πρωτεΐνες, χοληστερόλη κ.λπ.).

Η τελευταία σημαντική ανακάλυψη στη δεκαετία του '80 του 20ου αιώνα ήταν η ανακάλυψη της παρουσίας ενός πυρηνικού υποδοχέα σε αυτή τη βιταμίνη. Στη συνέχεια, αυτό κατέστησε δυνατή την απόδειξη της κύριας ασβεστιοτροπικής επίδρασης της βιταμίνης D, η οποία είναι η επίδρασή της στον μεταβολισμό των μετάλλων στον οστικό ιστό. Αυτό κατέστησε δυνατή τη δημιουργία φαρμάκων με βάση αυτό για τη θεραπεία και την πρόληψη της παιδικής ραχίτιδας. Κάποιες άλλες (πλειοτροπικές, μη κλασικές) επιδράσεις έχουν επίσης αποδειχθεί: επιδράσεις στο ανοσοποιητικό σύστημα, στην ψυχική υγεία και στον ορμονικό μεταβολισμό. Λοιπόν, πολυάριθμες ευρωπαϊκές μελέτες έχουν αποδείξει τη σύνδεση μεταξύ της ανάπτυξης αυτισμού σε ένα παιδί και της ανεπάρκειας αυτής της βιταμίνης σε μια έγκυο γυναίκα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Επί του παρόντος, διεξάγονται πολλές μελέτες σχετικά με το ρόλο αυτής της ορμόνης στην πρόληψη της ανάπτυξης καρκίνου. Έχει αποκαλυφθεί ότι τα άτομα με καρκίνο έχουν σαφή ανεπάρκεια αυτής της βιταμίνης. Οι ακριβείς μηχανισμοί αυτού του φαινομένου και η μεταβολική διαδικασία δεν έχουν ακόμη μελετηθεί· υπάρχουν εργασίες στις οποίες η βιταμίνη D θεωρείται ως παράγοντας που αναστέλλει την αναπαραγωγή και την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων.

Δεν πρέπει να κάνετε υπερβολική χρήση της ηλιοθεραπείας, η οποία θα είναι ευεργετική σε μικρές ποσότητες και στην ιδανική ώρα για αυτό (από τις 11 π.μ. έως τη 1 μ.μ.). Επειδή είναι ακόμα απαραίτητο να θυμόμαστε για τις αρνητικές επιπτώσεις της υπερβολικής έκθεσης στον ήλιο, που σχετίζεται άμεσα με την ανάπτυξη καρκίνου του δέρματος. Γι' αυτό δεν συνιστάται η υπερβολική έκθεση του δέρματος για μεγάλο χρονικό διάστημα. Έχει επίσης βρεθεί μια σχέση μεταξύ της ηλιακής ακτινοβολίας και του καρκίνου του μαστού. Αν και υπάρχουν πολλοί άλλοι προκλητικοί παράγοντες για αυτή την παθολογία, εκτός από την ηλιοφάνεια (στρές, αλλαγές στα ορμονικά επίπεδα κ.λπ.). Εκπλήσσουν τα στατιστικά στοιχεία από τις αφρικανικές χώρες, σύμφωνα με τα οποία οι γυναίκες σε αυτές τις χώρες εμφανίζουν λιγότερο συχνά καρκίνο του μαστού, κάτι που συνδέεται με το γεγονός ότι δεν φορούν σουτιέν.

Η βιταμίνη D εισέρχεται στο σώμα μας με δύο τρόπους: μέσω του δέρματος και από τις τροφές. Επομένως, για να λάβετε επαρκή δόση αυτής της ουσίας, πρέπει να την καταναλώνετε με τροφές από τροφές που περιέχουν τη βιταμίνη και να διασφαλίζετε τον καθημερινό σχηματισμό της στο δέρμα υπό την επίδραση του ηλιακού φωτός. Για βέλτιστο σχηματισμό, είναι απαραίτητο να εκτεθούν οι εκτεθειμένες περιοχές του δέρματος έως και τα 2/3 της συνολικής του επιφάνειας σε ηλιοφάνεια για δύο ώρες. Τότε είναι που η συνολική ποσότητα βιταμίνης θα είναι επαρκής. Μια τέτοια μακροχρόνια ηλιοφάνεια είναι απαραίτητη γιατί η χώρα μας βρίσκεται σε βόρεια γεωγραφικά πλάτη, σε μια κλιματική ζώνη φτωχή σε ηλιακό φως, με μικρό αριθμό ηλιόλουστων ημερών.

Εργαστηριακή διάγνωση των επιπέδων βιταμινών στον οργανισμό

Προηγουμένως, καθορίστηκαν εργαστηριακά διαγνωστικά βιταμίνη D3, με την οποία κρίθηκε ο βαθμός κορεσμού του σώματος με αυτή την ουσία. Μέχρι σήμερα, έχουν αναπτυχθεί εργαστηριακές δοκιμές express που καθιστούν δυνατή την πληρέστερη εξέταση της κατάστασης βιταμινών του σώματος και τον προσδιορισμό όχι ενεργών μορφών, αλλά ενδιάμεσων μεταβολιτών. Έτσι, χάρη σε αυτές τις μελέτες, είναι δυνατό να αναλυθεί πληρέστερα ο μεταβολισμός της βιταμίνης και να κατανοηθεί πόσο από αυτήν εισέρχεται στον οργανισμό και αν υπάρχει ανάγκη για περισσότερη από αυτήν. Ο ενεργός μεταβολίτης 25(OH)D δεν προσδιορίζεται για όλους, αλλά αυστηρά σύμφωνα με τις ενδείξεις, παρουσία παθολογίας οποιουδήποτε συστήματος (νεφρικό, μυοσκελετικό κ.λπ.).

Όσον αφορά τα ψηφιακά πρότυπα για το επίπεδο 25(OH)D στον ορό του αίματος, δεν υπάρχει συναίνεση μεταξύ των γιατρών σχετικά με αυτό το θέμα. Σύμφωνα με τα τελευταία αμερικανικά δεδομένα, η συγκέντρωσή του στο αίμα άνω των 20 ng/ml ή άνω των 50 nmol/l θεωρείται η βέλτιστη για την υγεία. Αν και πολλοί Αμερικανοί ερευνητές εξακολουθούν να θεωρούν ότι ένα επίπεδο πάνω από 30 ng/ml (75 nmol/l) είναι πιο κατάλληλο. Σύμφωνα με σύγχρονες ευρωπαϊκές μελέτες, μια ανεκτή συγκέντρωση είναι 20-32 ng/ml (50-75 nmol/l). Η χαμηλή περιεκτικότητα σε βιταμίνες υποδεικνύεται από ένα επίπεδο 0-20 ng/ml ή 0-50 nmol/l, το οποίο απαιτεί φαρμακευτική θεραπευτική διόρθωση με αύξηση της κατανάλωσης αυτής της ουσίας (προηγουμένως αυτοί οι αριθμοί επιτρέπονταν εντός του εύρους 0-10 ng /ml). Μια συγκέντρωση 60-100 ng/ml (150-250 nmol/l) θεωρείται υψηλή και απαιτεί διόρθωση με περιορισμό της πρόσληψης βιταμίνης D.

Ανεπάρκεια βιταμίνης D

Η διαδικασία ανάπτυξης των οστών συνεχίζεται από την παιδική ηλικία μέχρι την ηλικία των 35 ετών, κατά την οποία οι δέσμες των οστών και ολόκληρο το οστό μεγαλώνουν σε μήκος και κατά την περίοδο αυτή επικρατεί η διαδικασία της οστεοσύνθεσης. Στη συνέχεια, στην ηλικία των 35-45 ετών, οι διαδικασίες της οστικής σύνθεσης και της αποσύνθεσης αρχίζουν να εξισορροπούνται. Τότε αρχίζει να κυριαρχεί η οστεοαπορρόφηση. Επιπλέον, αυτή η διαδικασία είναι πιο έντονη κατά την εμμηνόπαυση στις γυναίκες, κατά τα πρώτα 5 χρόνια της οποίας εμφανίζεται η μέγιστη απώλεια της πυκνότητας του οστικού ιστού. Λόγω ανεπάρκειας οιστρογόνων, ο σχηματισμός της βιταμίνης D είναι μειωμένος.Ως αποτέλεσμα της έλλειψης αυτής της ουσίας, δεν σχηματίζεται πρωτεΐνη στα έντερα, γεγονός που προάγει την απορρόφηση του ασβεστίου στο αίμα. Το επίπεδο του ασβεστίου στο αίμα πέφτει, ως αποτέλεσμα αυτού, η παραθυρεοειδική ορμόνη στο πλάσμα αυξάνεται και υπό την επιρροή της, το ασβέστιο αρχίζει να ξεπλένεται από την αποθήκη (οστά και δόντια) και αυξάνεται η ευθραυστότητα του οστικού ιστού. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι γυναίκες κατά την εμμηνόπαυση συνιστάται να συνταγογραφούνται ορμονοθεραπεία, φάρμακα που περιέχουν ασβέστιο και βιταμίνη D.

Οι διαδικασίες της οστεοαπορρόφησης εντείνονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, καθώς υπάρχει αυξημένη ανάγκη για βιταμίνες, μέταλλα και θρεπτικά συστατικά για το αναπτυσσόμενο έμβρυο. Η οστική μάζα μιας γυναίκας μειώνεται κατά 6-8% ακόμη και με κανονική διατροφή και λήψη 200-400 mg βιταμίνης D, αλλά μπορεί στη συνέχεια να ανακάμψει. Επίσης, η διαδικασία καταστροφής του οστικού ιστού μπορεί να παρατηρηθεί σε γυναίκες με διαταραχές της εμμήνου ρύσεως και αφαιρεθείσες ωοθήκες (χειρουργική τεχνητή εμμηνόπαυση).

Επιπλέον, ο κίνδυνος καταγμάτων αυξάνεται κατά τη λήψη κορτικοστεροειδών και πολλών άλλων ασθενειών (παθολογίες νεφρών, ενδοκρινολογικές παθολογίες, ψυχικά προβλήματα κ.λπ.).

Χρήση βιταμίνης D

Δεδομένου ότι αυτή η ορμόνη παίζει σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό του ασβεστίου, τα παρασκευάσματά της χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία και την πρόληψη της οστεοπόρωσης μαζί με άλλες φαρμακευτικές ουσίες. Για προληπτικούς σκοπούς, χρησιμοποιούνται συμπληρώματα ασβεστίου, βιταμίνη D και οιστρογόνα. Εάν η νεφρική λειτουργία διατηρείται, οι ενεργοί μεταβολίτες βιταμινών δεν χρησιμοποιούνται για πρόληψη· συνταγογραφούνται μόνο για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης.

Για προσφορά: Schwartz G.Ya. Ανεπάρκεια βιταμίνης D και φαρμακολογική διόρθωση // Καρκίνος του μαστού. 2009. Νο 7. Σ. 477

Οι διαταραχές στο σχηματισμό ορμονών και η έλλειψή τους είναι σημαντικές αιτίες πολλών ανθρώπινων ασθενειών. Η ανεπάρκεια ενός από αυτά - της ορμόνης D (συχνά αναφέρεται ως ανεπάρκεια βιταμίνης D), η οποία έχει ένα ευρύ φάσμα βιολογικών ιδιοτήτων και εμπλέκεται στη ρύθμιση πολλών σημαντικών φυσιολογικών λειτουργιών, έχει επίσης αρνητικές συνέπειες και βασίζεται σε διάφορους τύπους παθολογικών καταστάσεων και ασθενειών. Παρακάτω εξετάζονται τόσο τα χαρακτηριστικά της βιταμίνης D, η έλλειψή της, ο ρόλος της τελευταίας στην εμφάνιση και ανάπτυξη μιας σειράς κοινών ασθενειών, όσο και οι σύγχρονες δυνατότητες για τη φαρμακολογική διόρθωση των καταστάσεων ανεπάρκειας D.

Χαρακτηριστικά της βιταμίνης D, της ορμόνης D και του ενδοκρινικού συστήματος D

Ο όρος «βιταμίνη D» συνδυάζει μια ομάδα πολλών μορφών βιταμίνης D που έχουν παρόμοια χημική δομή (σεκοστεροειδή) και υπάρχουν στη φύση:

– Βιταμίνη D1 (αυτό είναι το όνομα που δόθηκε στην ουσία που ανακαλύφθηκε το 1913 από τον E.V. McCollum στο μουρουνέλαιο, η οποία είναι μια ένωση εργοκαλσιφερόλης και λουμιστερόλης σε αναλογία 1:1).

– Βιταμίνη D2 – εργοκαλσιφερόλη, που σχηματίζεται από εργοστερόλη υπό την επίδραση του ηλιακού φωτός, κυρίως στα φυτά. μαζί με τη βιταμίνη D3, είναι μία από τις δύο πιο κοινές φυσικές μορφές βιταμίνης D.

– Βιταμίνη D3 – χοληκαλσιφερόλη, που σχηματίζεται στο σώμα των ζώων και των ανθρώπων υπό την επίδραση του ηλιακού φωτός από την 7-δεϋδροχοληστερόλη. θεωρείται ως η «αληθινή» βιταμίνη D, ενώ άλλοι εκπρόσωποι αυτής της ομάδας θεωρούνται τροποποιημένα παράγωγα της βιταμίνης D.

– Βιταμίνη D4 – διυδροταυστερόλη ή 22,23-διυδροεργοκαλσιφερόλη.

– Βιταμίνη D5 – σιτοκαλσιφερόλη (που σχηματίζεται από 7-δεϋδροσιτοστερόλη).

Η βιταμίνη D παραδοσιακά ταξινομείται ως λιποδιαλυτή βιταμίνη. Ωστόσο, σε αντίθεση με όλες τις άλλες βιταμίνες, η βιταμίνη D δεν είναι στην πραγματικότητα μια βιταμίνη με την κλασική έννοια του όρου, καθώς: α) δεν είναι βιολογικά ενεργή. β) λόγω του μεταβολισμού δύο σταδίων στον οργανισμό, μετατρέπεται σε ενεργό - ορμονική μορφή και γ) έχει ποικίλες βιολογικές επιδράσεις λόγω αλληλεπίδρασης με συγκεκριμένους υποδοχείς που εντοπίζονται στους πυρήνες των κυττάρων πολλών ιστών και οργάνων. Από αυτή την άποψη, ο ενεργός μεταβολίτης της βιταμίνης D συμπεριφέρεται σαν μια αληθινή ορμόνη, γι' αυτό και ονομάζεται D-ορμόνη. Παράλληλα, ακολουθώντας την ιστορική παράδοση, στην επιστημονική βιβλιογραφία ονομάζεται βιταμίνη D.

Η βιταμίνη D2 εισέρχεται στο ανθρώπινο σώμα σε σχετικά μικρές ποσότητες - όχι περισσότερο από το 20-30% της απαίτησης. Οι κύριοι προμηθευτές της είναι προϊόντα από φυτά δημητριακών, ιχθυέλαιο, βούτυρο, μαργαρίνη, γάλα, κρόκος αυγού κ.λπ. (Πίνακας 1). Η βιταμίνη D2 μεταβολίζεται για να σχηματίσει παράγωγα που έχουν παρόμοια αποτελέσματα με τους μεταβολίτες της βιταμίνης D3.

Η δεύτερη φυσική μορφή βιταμίνης D, βιταμίνης D3 ή χοληκαλσιφερόλης, είναι το πλησιέστερο ανάλογο της βιταμίνης D2, η οποία εξαρτάται ελάχιστα από την εξωτερική πρόσληψη. Η χοληκαλσιφερόλη σχηματίζεται στο σώμα των σπονδυλωτών, συμπεριλαμβανομένων των αμφιβίων, των ερπετών, των πτηνών και των θηλαστικών, και επομένως παίζει πολύ μεγαλύτερο ρόλο στις διαδικασίες της ανθρώπινης ζωής από τη βιταμίνη D2, η οποία προέρχεται σε μικρές ποσότητες από τα τρόφιμα. Στο σώμα, η βιταμίνη D3 σχηματίζεται από έναν πρόδρομο που βρίσκεται στο δερματικό στρώμα του δέρματος - την προβιταμίνη D3 (7-δεϋδροχοληστερόλη) υπό την επίδραση της υπεριώδους ακτινοβολίας βραχέων κυμάτων στο φάσμα Β (UV-B / ηλιακό φως, μήκος κύματος 290- 315 nm) σε θερμοκρασία σώματος ως αποτέλεσμα φωτοχημικής αντίδρασης ανοίγματος στους δακτυλίους του πυρήνα του στεροειδούς και θερμοϊσομερισμού χαρακτηριστικό των σεκοστεροειδών.

Η βιταμίνη D (που προέρχεται από τα τρόφιμα ή σχηματίζεται στο σώμα κατά τη διαδικασία της ενδογενούς σύνθεσης) ως αποτέλεσμα δύο διαδοχικών αντιδράσεων υδροξυλίωσης βιολογικά ανενεργών προορμονικών μορφών μετατρέπεται σε ενεργές ορμονικές μορφές: η πιο σημαντική, ποιοτικά και ποσοτικά σημαντική - 1α, 25-διυδροξυβιταμίνη D3 (1a,25 (OH)2D3· ονομάζεται επίσης D-ορμόνη, καλσιτριόλη) και δευτερεύουσα – 24,25(OH)2D3 (Εικ. 1).

Το επίπεδο σχηματισμού της ορμόνης D στο σώμα ενός ενήλικου υγιούς ατόμου είναι περίπου 0,3–1,0 mcg/ημέρα. Η πρώτη αντίδραση υδροξυλίωσης εμφανίζεται κυρίως στο ήπαρ (έως 90%) και περίπου 10% εξωηπατικά με τη συμμετοχή του μικροσωμικού ενζύμου 25-υδροξυλάση με το σχηματισμό μιας ενδιάμεσης βιολογικά ανενεργής μορφής μεταφοράς - 25(OH)D (καλσιδόλη).

Η υδροξυλίωση της βιταμίνης D3 στο ήπαρ δεν υπόκειται σε εξωηπατικές ρυθμιστικές επιδράσεις και είναι μια διαδικασία εντελώς εξαρτώμενη από το υπόστρωμα. Η αντίδραση 25-υδροξυλίωσης συμβαίνει πολύ γρήγορα και οδηγεί σε αύξηση του επιπέδου της 25(OH)D στον ορό του αίματος. Το επίπεδο αυτής της ουσίας αντανακλά τόσο τον σχηματισμό βιταμίνης D στο δέρμα όσο και την πρόσληψή της από τα τρόφιμα, και επομένως μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης της κατάστασης της βιταμίνης D. Μερική μορφή μεταφοράς της 25(OH)D εισέρχεται στον λιπώδη και μυϊκό ιστό, όπου μπορεί να δημιουργήσει αποθήκες ιστών με απεριόριστη διάρκεια ζωής. Η επακόλουθη αντίδραση της 1α-υδροξυλίωσης του 25(OH)D συμβαίνει κυρίως στα κύτταρα των εγγύς σωληναρίων του νεφρικού φλοιού με τη συμμετοχή του ενζύμου 1α-υδροξυλάση (25-υδροξυβιταμίνη D-1-a-υδροξυλάση, CYP27B1). Σε μικρότερο βαθμό απ' ό,τι στους νεφρούς, η 1α-υδροξυλίωση πραγματοποιείται επίσης από κύτταρα του λεμφοαιμοποιητικού συστήματος, στον οστικό ιστό και, όπως έχει διαπιστωθεί πρόσφατα, από τα κύτταρα ορισμένων άλλων ιστών που περιέχουν τόσο 25(OH)D όσο και 1a. -υδροξυλάση. Τόσο η 25-υδροξυλάση (CYP27B1 και οι άλλες ισομορφές του) όσο και η 1α-υδροξυλάση είναι κλασικές μιτοχονδριακές και μικροσωμικές οξειδάσες με μικτές λειτουργίες και εμπλέκονται στη μεταφορά ηλεκτρονίων από το NADP μέσω φλαβοπρωτεϊνών και φερροδοξίνης στο κυτόχρωμα P450. Ο σχηματισμός της 1,25-διυδροξυβιταμίνης D3 στους νεφρούς ρυθμίζεται αυστηρά από έναν αριθμό ενδογενών και εξωγενών παραγόντων.

Ειδικότερα, η ρύθμιση της σύνθεσης 1a,25(OH)2D3 στους νεφρούς είναι άμεση συνάρτηση της παραθυρεοειδούς ορμόνης (PTH), η συγκέντρωση της οποίας στο αίμα, με τη σειρά της, επηρεάζεται από έναν μηχανισμό ανάδρασης τόσο από το επίπεδο ο πιο ενεργός μεταβολίτης της βιταμίνης D3 και η συγκέντρωση ασβεστίου και φωσφόρου στο πλάσμα του αίματος. Επιπλέον, άλλοι παράγοντες έχουν ενεργοποιητική επίδραση στην 1a-υδροξυλάση και στη διαδικασία της 1a-υδροξυλίωσης, συμπεριλαμβανομένων των ορμονών του φύλου (οιστρογόνα και ανδρογόνα), της καλσιτονίνης, της προλακτίνης, της αυξητικής ορμόνης (μέσω IPGF-1) κ.λπ. αναστολείς της 1α-υδροξυλάσης είναι η 1a,25(OH)2D3 και ορισμένα συνθετικά της ανάλογα, γλυκοκορτικοστεροειδείς ορμόνες (GC), κ.λπ. που δρα στα κύτταρα των νεφρών και του λεπτού εντέρου, έχει ανασταλτική δράση στη σύνθεση της 1,25-διυδροξυβιταμίνης D3. Ορισμένα φάρμακα (φάρμακα, για παράδειγμα, αντιεπιληπτικά φάρμακα) επηρεάζουν επίσης το μεταβολισμό της βιταμίνης D.

Η 1α,25-διυδροξυβιταμίνη D3 αυξάνει την έκφραση της 25-υδροξυβιταμίνης D-24-υδροξυλάσης (24-ΟΗάση), ενός ενζύμου που καταλύει τον περαιτέρω μεταβολισμό της, που οδηγεί στον σχηματισμό υδατοδιαλυτού βιολογικά ανενεργού ασβεστοϊκού οξέος, το οποίο απεκκρίνεται στο τη χολή.

Όλα αυτά τα συστατικά του μεταβολισμού της βιταμίνης D, καθώς και οι πυρηνικοί υποδοχείς των ιστών για την 1α,25-διυδροξυβιταμίνη D3 (ορμόνη D), που ονομάζονται υποδοχείς βιταμίνης D (VD), συνδυάζονται στο ενδοκρινικό σύστημα της βιταμίνης D, οι λειτουργίες του οποίου είναι η ικανότητα δημιουργίας βιολογικών αντιδράσεων σε περισσότερους από 40 ιστούς στόχους λόγω της ρύθμισης της γονιδιακής μεταγραφής από RBD (γονιδιωματικός μηχανισμός) και οι γρήγορες εξωγονιδιωματικές αντιδράσεις που πραγματοποιούνται κατά την αλληλεπίδραση με RBD που εντοπίζονται στην επιφάνεια ενός αριθμού κυττάρων. Λόγω γονιδιωματικών και εξωγονιδιωματικών μηχανισμών, το D-ενδοκρινικό σύστημα πραγματοποιεί αντιδράσεις για τη διατήρηση της ομοιόστασης των ορυκτών (κυρίως στο πλαίσιο του μεταβολισμού ασβεστίου-φωσφόρου), των συγκεντρώσεων ηλεκτρολυτών και του ενεργειακού μεταβολισμού. Επιπλέον, συμμετέχει στη διατήρηση της επαρκούς οστικής πυκνότητας, του μεταβολισμού των λιπιδίων, στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, στην ανάπτυξη των μαλλιών, στη διέγερση της κυτταρικής διαφοροποίησης, στην αναστολή του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και στην υλοποίηση ανοσολογικών αντιδράσεων (ανοσοκατασταλτικά αποτελέσματα).

Επιπλέον, μόνο η ίδια η ορμόνη D και τα υδροξυλιωτικά ένζυμα είναι ενεργά συστατικά του D-ενδοκρινικού συστήματος (Πίνακας 2).

Οι πιο σημαντικές αντιδράσεις στις οποίες συμμετέχει η 1α,25(ΟΗ)2D3 ως ορμόνη ασβεστίου είναι η απορρόφηση του ασβεστίου στο γαστρεντερικό σωλήνα και η επαναρρόφησή του στα νεφρά. Η ορμόνη D ενισχύει την εντερική απορρόφηση του ασβεστίου στο λεπτό έντερο αλληλεπιδρώντας με συγκεκριμένα RBDs, τα οποία είναι το σύμπλεγμα υποδοχέα Χ ρετινοϊκού οξέος (RBD-XRC), οδηγώντας στην έκφραση διαύλων ασβεστίου στο εντερικό επιθήλιο. Αυτά τα παροδικά (δηλαδή, μη μόνιμα υπάρχοντα) κανάλια κατιόντων με πύλη τάσης ανήκουν στο 6ο μέλος της υποοικογένειας V (TRPV6). Στα εντερικά εντεροκύτταρα, η ενεργοποίηση του RVD συνοδεύεται από ένα αναβολικό αποτέλεσμα - αύξηση της σύνθεσης της καλβιδίνης 9K - πρωτεΐνης δέσμευσης ασβεστίου (CaBP), η οποία εισέρχεται στον εντερικό αυλό, δεσμεύει το Ca2+ και τα μεταφέρει μέσω του εντερικού τοιχώματος στο λεμφικό αγγεία και στη συνέχεια στο αγγειακό σύστημα. Η αποτελεσματικότητα αυτού του μηχανισμού αποδεικνύεται από το γεγονός ότι χωρίς τη συμμετοχή της βιταμίνης D, μόνο το 10-15% του διατροφικού ασβεστίου και το 60% του φωσφόρου απορροφώνται στο έντερο. Η αλληλεπίδραση μεταξύ 1α,25-διυδροξυβιταμίνης D3 και RBD αυξάνει την αποτελεσματικότητα της εντερικής απορρόφησης Ca2+ σε 30-40%, δηλ. 2-4 φορές και φώσφορος - έως 80%. Παρόμοιοι μηχανισμοί δράσης της ορμόνης D αποτελούν τη βάση της επαναρρόφησης του Ca2+ στους νεφρούς υπό την επιρροή της.

Στα οστά, το 1α,25(ΟΗ)2D3 συνδέεται με υποδοχείς των κυττάρων που σχηματίζουν οστό, τους οστεοβλάστες (OB), προκαλώντας τους να αυξήσουν την έκφρασή τους ως ενεργοποιητή υποδοχέα του συνδέτη πυρηνικού παράγοντα kB (RANKL). Ο ενεργοποιητής υποδοχέα του πυρηνικού παράγοντα kB (RANK), ο οποίος είναι ένας υποδοχέας για RANKL που εντοπίζεται σε προοστεοκλάστες (preOCs), δεσμεύει το RANKL, το οποίο προκαλεί ταχεία ωρίμανση των preOCs και τη μετατροπή τους σε ώριμα OCs. Κατά τη διάρκεια των διαδικασιών αναδιαμόρφωσης των οστών, τα ώριμα OCs απορροφούν το οστό, το οποίο συνοδεύεται από την απελευθέρωση ασβεστίου και φωσφόρου από το μεταλλικό συστατικό (υδροξυαπατίτης) και διασφαλίζει τη διατήρηση των επιπέδων ασβεστίου και φωσφόρου στο αίμα. Με τη σειρά τους, επαρκή επίπεδα ασβεστίου (Ca2+) και φωσφόρου (με τη μορφή φωσφορικού (HPO42–) είναι απαραίτητα για τη φυσιολογική σκελετική ανοργανοποίηση.

Δ-ανεπάρκεια

Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η ανάγκη για βιταμίνη D ποικίλλει από 200 IU (σε ενήλικες) έως 400 IU (στα παιδιά) την ημέρα. Πιστεύεται ότι η βραχυπρόθεσμη (10–30 λεπτά) έκθεση στον ήλιο στο πρόσωπο και τις ανοιχτές βραχίονες ισοδυναμεί με περίπου 200 IU βιταμίνης D, ενώ η επαναλαμβανόμενη γυμνή έκθεση στον ήλιο με ήπιο ερύθημα του δέρματος προκαλεί αύξηση στα επίπεδα 25(OH)D υψηλότερο από αυτό που παρατηρήθηκε με επαναλαμβανόμενη χορήγηση σε δόση 10.000 IU (250 mcg) την ημέρα.

Αν και δεν υπάρχει συναίνεση για το βέλτιστο επίπεδο της 25(OH)D που μετράται στον ορό, η ανεπάρκεια βιταμίνης D (VD) θεωρείται από τους περισσότερους ειδικούς ότι συμβαίνει όταν η 25(OH)D είναι κάτω από 20 ng/mL (δηλαδή κάτω από 50 nmol/ μεγάλο). Το επίπεδο της 25(OH)D είναι αντιστρόφως ανάλογο με το επίπεδο της PTH εντός του εύρους, όταν το επίπεδο της τελευταίας (PTH) φτάνει στο διάστημα μεταξύ 30 και 40 ng/ml (δηλ. από 75 έως 100 nmol/l), σε η οποία εκτιμά ότι η συγκέντρωση PTH αρχίζει να μειώνεται (από το μέγιστο). Επιπλέον, η εντερική μεταφορά Ca2+ αυξήθηκε σε 45-65% στις γυναίκες όταν τα επίπεδα 25(OH)D αυξήθηκαν από ένα μέσο όρο 20 σε 32 ng/mL (50 έως 80 nmol/L). Με βάση αυτά τα δεδομένα, ένα επίπεδο 25(OH)D 21 έως 29 ng/ml (δηλ. 52 έως 72 nmol/l) μπορεί να θεωρηθεί δείκτης σχετικής ανεπάρκειας βιταμίνης D και επίπεδο 30 ng/ml ή υψηλότερο μπορεί να θεωρηθεί επαρκής (δηλαδή κοντά στο φυσιολογικό). Η τοξικότητα της βιταμίνης D εμφανίζεται όταν τα επίπεδα 25(OH)D είναι μεγαλύτερα από 150 ng/mL (374 nmol/L).

Χρησιμοποιώντας τα αποτελέσματα του προσδιορισμού της 25(OH)D που ελήφθησαν σε πολυάριθμες μελέτες και την προέκτασή τους, μπορούμε να πούμε ότι, σύμφωνα με τους διαθέσιμους υπολογισμούς, περίπου 1 δισεκατομμύριο άνθρωποι στη Γη έχουν ανεπάρκεια VDD ή βιταμίνης D, κάτι που αντικατοπτρίζει τόσο δημογραφικά (γήρανση του πληθυσμού ) και περιβαλλοντικές (κλιματικές αλλαγές, μειωμένη ηλιοφάνεια) αλλαγές που συμβαίνουν στον πλανήτη τα τελευταία χρόνια. Σύμφωνα με αρκετές μελέτες, από το 40 έως το 100% των ηλικιωμένων στις Ηνωμένες Πολιτείες και την Ευρώπη που ζουν σε κανονικές συνθήκες (όχι σε οίκους ευγηρίας) έχουν VDD. Περισσότερο από το 50% των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών που λαμβάνουν φάρμακα για τη θεραπεία της ΑΠ έχουν υποβέλτιστα (ανεπαρκή) επίπεδα 25(OH)D, δηλ. κάτω από 30 ng/ml (75 nmol/l).

Ένας σημαντικός αριθμός παιδιών και νεαρών ενηλίκων διατρέχουν επίσης πιθανό κίνδυνο VDD. Για παράδειγμα, το 52% των Ισπανόφωνων και μαύρων (αφροαμερικανών) εφήβων στη μελέτη της Βοστώνης (ΗΠΑ) και το 48% των λευκών εφήβων κοριτσιών στη μελέτη του Maine (ΗΠΑ) είχαν επίπεδα 25(OH)D κάτω από 20 ng/ml. Σε άλλες μελέτες στα τέλη του χειμώνα, το 42% των μαύρων κοριτσιών και γυναικών στις ΗΠΑ ηλικίας 15 έως 49 ετών είχαν επίπεδα 25(OH)D κάτω από 20 ng/mL και το 32% των υγιών μαθητών και γιατρών στο Νοσοκομείο της Βοστώνης ανιχνεύτηκε παρά την καθημερινή τους κατανάλωση 1 ποτηριού γάλακτος και πολυβιταμινών, καθώς και η ένταξη του σολομού στη διατροφή τους τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα.

Στην Ευρώπη, όπου πολύ λίγα τρόφιμα είναι τεχνητά εμπλουτισμένα με βιταμίνη D, τα παιδιά και οι ενήλικες διατρέχουν ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο VDD. Οι άνθρωποι που ζουν στην περιοχή του ισημερινού με υψηλό επίπεδο φυσικής ηλιακής ακτινοβολίας έχουν σχεδόν φυσιολογικό επίπεδο 25(OH)D - πάνω από 30 ng/ml. Ωστόσο, στις πιο ηλιόλουστες περιοχές της Γης, το VD δεν είναι ασυνήθιστο λόγω της χρήσης ρούχων που καλύπτουν πλήρως. Σε μελέτες που διεξήχθησαν στη Σαουδική Αραβία, τα Ηνωμένα Αραβικά Εμιράτα, την Αυστραλία, την Τουρκία, την Ινδία και τον Λίβανο, το 30 έως 50% των παιδιών και των ενηλίκων είχαν επίπεδα 25(OH)D κάτω από 20 ng/mL. Ο Πίνακας 3 συνοψίζει τις κύριες αιτίες και συνέπειες της VDD.

Ανεπάρκεια της ορμόνης D (συχνά αντιπροσωπεύεται από υποβιταμίνωση D ή ανεπάρκεια βιταμίνης D, καθώς, σε αντίθεση με τη δραματική μείωση των επιπέδων οιστρογόνων στην μετεμμηνόπαυση, αυτός ο όρος αναφέρεται κυρίως σε μείωση του επιπέδου σχηματισμού στο σώμα των 25 ( Το OH)D και το 1a,25(OH) 2D3), καθώς και οι διαταραχές στη λήψη του, παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεση όχι μόνο σκελετικών παθήσεων (ραχίτιδα, οστεομαλακία, οστεοπόρωση), αλλά και σημαντικό αριθμό κοινών εξωσκελετικών παθήσεων (καρδιαγγειακή παθολογία, όγκοι, αυτοάνοσα νοσήματα κ.λπ.).

Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι ανεπάρκειας της ορμόνης D, που μερικές φορές ονομάζεται επίσης «σύνδρομο ανεπάρκειας D». Το πρώτο από αυτά προκαλείται από ανεπάρκεια/ανεπάρκεια της βιταμίνης D3, μιας φυσικής προορμονικής μορφής από την οποία σχηματίζεται ο(οι) ενεργός(οι) μεταβολίτης(οι). Αυτός ο τύπος ανεπάρκειας βιταμίνης D σχετίζεται με ανεπαρκή έκθεση στον ήλιο, καθώς και με ανεπαρκή πρόσληψη αυτής της βιταμίνης από τα τρόφιμα, συνεχή χρήση ρούχων που καλύπτουν το σώμα, που μειώνει το σχηματισμό φυσικής βιταμίνης στο δέρμα και οδηγεί σε μείωση στο επίπεδο της 25(OH)D στον ορό του αίματος. Παρόμοια κατάσταση παρατηρήθηκε παλαιότερα, κυρίως σε παιδιά, και ήταν, στην πραγματικότητα, συνώνυμη με τη ραχίτιδα. Επί του παρόντος, στις περισσότερες βιομηχανικές χώρες του κόσμου, χάρη στον τεχνητό εμπλουτισμό των βρεφικών τροφών με βιταμίνη D, η ανεπάρκεια/ανεπάρκειά τους στα παιδιά είναι σχετικά σπάνια. Ωστόσο, λόγω της δημογραφικής κατάστασης που άλλαξε στο δεύτερο μισό του εικοστού αιώνα, η ανεπάρκεια βιταμίνης D εμφανίζεται συχνά σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, ειδικά σε εκείνους που ζουν σε χώρες και περιοχές με χαμηλή φυσική ηλιακή ακτινοβολία (βόρεια ή νότια γεωγραφικού μήκους 40° στα βόρεια και Νότια ημισφαίρια, αντίστοιχα), έχοντας ανεπαρκή ή μη ισορροπημένη διατροφή και χαμηλή σωματική δραστηριότητα. Άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω έχει αποδειχθεί ότι έχουν 4 φορές μείωση στην ικανότητα σχηματισμού βιταμίνης D στο δέρμα. Λόγω του γεγονότος ότι το 25(OH)D είναι υπόστρωμα για το ένζυμο 1a-υδροξυλάση και ο ρυθμός μετατροπής του στον ενεργό μεταβολίτη είναι ανάλογος με το επίπεδο του υποστρώματος στον ορό του αίματος, μείωση αυτού του δείκτη<30 нг/мл нарушает образование адекватных количеств 1a,25(ОН)2D3. Именно такой уровень снижения 25(ОН)D в сыворотке крови был выявлен у 36% мужчин и 47% женщин пожилого возраста в ходе исследования (Euronut Seneca Program), проведенного в 11 странах Западной Европы. И хотя нижний предел концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови, необходимый для поддержания нормального уровня образования 1a,25(ОН)2D3, неизвестен, его пороговые значения, по–видимому, составляют от 12 до 15 нг/мл (30–35 нмол/л).

Μαζί με τα παραπάνω δεδομένα, τα τελευταία χρόνια εμφανίστηκαν πιο ξεκάθαρα ποσοτικά κριτήρια για την ανεπάρκεια D. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, η υποβιταμίνωση D ορίζεται σε επίπεδο 25(OH)D στον ορό του αίματος 100 nmol/l (40 ng/ml), ανεπάρκεια βιταμίνης D - στα 50 nmol/l και ανεπάρκεια D- στο<25 нмол/л (10 нг/мл). Послед­стви­ем этого типа дефицита витамина D являются снижение абсорбции и уровня Са2+, а также повышение уровня ПТГ в сыворотке крови (вторичный гиперпаратиреоидизм), нарушение процессов ремоделирования и минерализации костной ткани. Дефицит 25(ОН)D рассматривают в тесной связи с нарушениями функций почек и возрастом, в том числе с количеством лет, прожитых после наступления менопаузы. При этом отмечены как географические и возрастные различия в уровне этого показателя, так и его зависимость от времени года, т.е. от уровня солнечной инсоляции/количества солнечных дней (УФ), что необходимо принимать во внимание при проведении соответствующих исследований и анализе полученных данных.

Ανεπάρκεια 25(OH)D έχει επίσης εντοπιστεί σε σύνδρομο δυσαπορρόφησης, νόσο του Crohn, καταστάσεις μετά από υποολική γαστρεκτομή ή εγχειρήσεις εντερικής παράκαμψης, ανεπαρκή έκκριση παγκρεατικού υγρού, κίρρωση ήπατος, συγγενή ατρησία χοληφόρου πόρου, μακροχρόνια χρήση αντισπασμωδικών φαρμάκων (αντισπασμωδικό) , νέφρωση.

Ένας άλλος τύπος ανεπάρκειας βιταμίνης D δεν καθορίζεται πάντα από τη μείωση της παραγωγής της ορμόνης D στα νεφρά (με αυτόν τον τύπο ανεπάρκειας, μπορεί να παρατηρηθούν είτε φυσιολογικά είτε ελαφρώς αυξημένα επίπεδα ορού), αλλά χαρακτηρίζεται από μείωση της λήψης της στους ιστούς (αντίσταση ορμονών), η οποία θεωρείται συνάρτηση της ηλικίας. Παρόλα αυτά, μια μείωση στα επίπεδα 1a,25(OH)2D3 στο πλάσμα του αίματος κατά τη γήρανση, ειδικά στην ηλικιακή ομάδα άνω των 65 ετών, έχει σημειωθεί από πολλούς συγγραφείς. Συχνά παρατηρείται μείωση της νεφρικής παραγωγής του 1a,25(OH)2D3 σε ΑΠ, νεφρικές παθήσεις (ΧΝΝ κ.λπ.), σε ηλικιωμένους (>65 ετών), με ανεπάρκεια σεξουαλικών ορμονών, υποφωσφαιμική οστεομαλακία γένεσης όγκου, με Ανεπάρκεια PTH και PTH-ανθεκτικός υποπαραθυρεοειδισμός, σακχαρώδης διαβήτης, υπό την επίδραση της χρήσης κορτικοστεροειδών κ.λπ. Η ανάπτυξη αντοχής στην 1a,25(OH)2D3 πιστεύεται ότι οφείλεται σε μείωση του αριθμού RBD στο στόχο ιστούς, και κυρίως στα έντερα, τα νεφρά και τους σκελετικούς μύες. Και οι δύο τύποι ανεπάρκειας βιταμίνης D είναι βασικοί κρίκοι στην παθογένεση της ΑΠ, των πτώσεων και των καταγμάτων.

Μελέτες μεγάλης κλίμακας που πραγματοποιήθηκαν τα τελευταία χρόνια έχουν αποκαλύψει μια στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ της VDD και του επιπολασμού ορισμένων ασθενειών. Ταυτόχρονα, σημαντικές πληροφορίες, ειδικότερα, ελήφθησαν από τη μελέτη των συνδέσεων μεταξύ VDD και καρδιαγγειακών και καρκινικών ασθενειών.

Δύο προοπτικές μελέτες κοόρτης περιελάμβαναν 613 άνδρες από τη μελέτη παρακολούθησης των επαγγελματιών υγείας και 1198 γυναίκες από τη μελέτη Nurses Health Study με μετρημένα επίπεδα 25(OH)D και 4 έως 8 χρόνια παρακολούθησης. Επιπλέον, 2 προοπτικές μελέτες κοόρτης περιελάμβαναν 38.338 άνδρες και 77.531 γυναίκες με προβλεπόμενα επίπεδα 25(OH)D σε μια περίοδο 16 έως 18 ετών. Κατά τη διάρκεια 4 ετών παρακολούθησης, ο πολυπαραγοντικός σχετικός κίνδυνος περιστατικής υπέρτασης μεταξύ ανδρών με μετρημένα επίπεδα 25(OH)D ήταν<15 нг/мл (т.е. состояние D–дефицита), в сравнении с теми, у кого этот уровень составлял ³30 нг/мл был определен в 6,13 (!) (95% ДИ 1,00 до 37,8). Среди женщин такое же сравнение выявило показатель относительного риска, равный 2,67 (95% ДИ от 1,05 до 6,79). Группировка данных, касающихся общего относительного риска у мужчин и у женщин, у которых был измерен уровень 25(ОН)D, проведенная с использованием модели дисперсии случайных процессов, позволила получить значение этого риска, близкое к 3,18 (95% ДИ от 1,39 до 7,29). Используя данные об уровне 25(ОН)D в больших когортах, многовариантный и относительные риски сравнивали по наиболее низким и наиболее высоким децилям среди мужчин, где он составил 2,31 (95% ДИ от 2,03 до 2,63) и среди женщин – 1,57 (95% ДИ 1,44 до 1,72). Таким ообразом, уровень 25(ОН)D в плазме крови обратно пропорционален риску развития артериальной гипертензии.

Έχουν περιγραφεί 16 διαφορετικοί τύποι κακοήθων όγκων, η ανάπτυξη των οποίων συσχετίζεται με χαμηλή έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία/UV και ο επιπολασμός τους αυξάνεται με την ανεπάρκεια/ανεπάρκεια D. Μεταξύ αυτών: καρκίνος του μαστού, του παχέος εντέρου και του ορθού, της μήτρας, του οισοφάγου, των ωοθηκών, λέμφωμα Hodgkin και non-Hodgkin, καρκίνος της κύστης, της χοληδόχου κύστης, του στομάχου, του παγκρέατος και των αδένων του προστάτη, των νεφρών, των όρχεων και του κόλπου. Δεδομένα σχετικά με τη συσχέτιση μεταξύ ανεπάρκειας/ανεπάρκειας D και ορισμένων τύπων καρκίνου λαμβάνονται από μια σειρά από μελέτες κοόρτης ή χρησιμοποιώντας μεθοδολογία περιπτώσεων ελέγχου.

Αυτές οι μελέτες επιβεβαίωσαν την ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ του επιπολασμού και της θνησιμότητας των κακοήθων όγκων του μαστού, του παχέος εντέρου, των ωοθηκών και του προστάτη αδένα και της έντασης της ηλιακής ακτινοβολίας στον τόπο διαμονής των ασθενών, της διάρκειας της έκθεσής τους στον ήλιο και της επίπεδο βιταμίνης D στον ορό του αίματος.

Μια αμερικανική μελέτη μέτρησε τα επίπεδα 25(OH)D στο πλάσμα σε 1095 άνδρες που συμμετείχαν στη μελέτη παρακολούθησης των επαγγελματιών υγείας και χρησιμοποίησε ένα μοντέλο γραμμικής παλινδρόμησης για να υπολογίσει 6 μεμονωμένα χαρακτηριστικά (πρόσληψη βιταμίνης D από τρόφιμα και συμπληρώματα, φυλή, δείκτης μάζας σώματος, γεωγραφική θέση, φυσική δραστηριότητα) ως προγνωστικοί παράγοντες των επιπέδων 25(OH)D στο πλάσμα. Κατά την ανάλυση των αποτελεσμάτων, χρησιμοποιήθηκε ένα στατιστικό μοντέλο υπολογιστή για τον υπολογισμό του επιπέδου της 25(OH)D σε 47.800 άνδρες στην κοόρτη και τη συσχέτισή του με τον κίνδυνο καρκίνου οποιασδήποτε τοποθεσίας. Τα ευρήματα υποδεικνύουν ότι μια αύξηση ή αύξηση 25 nmol/L (10 ng/mL) στα εκτιμώμενα επίπεδα 25(OH)D σχετίζεται με 17% μείωση της συνολικής συχνότητας εμφάνισης καρκίνου (RR=0,83, 95% CI=0,73 έως 0 . 94) και 29% μείωση της συνολικής θνησιμότητας λόγω κακοήθων όγκων (RR = 0,71, 95% CI 0,60 έως 0,83) με κυρίαρχη επίδραση σε περιπτώσεις καρκίνου του γαστρεντερικού. Παρόμοια δεδομένα λήφθηκαν σε μια σειρά άλλων μελετών που καθιέρωσαν μια συσχέτιση μεταξύ VDD και κινδύνου εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι, άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων (σκλήρυνση κατά πλάκας, ρευματοειδής αρθρίτιδα), θνησιμότητα σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια κ.λπ., παθήσεις του κεντρικού νευρικό σύστημα (επιληψία, νόσος του Πάρκινσον, Αλτσχάιμερ κ.λπ.), φυματίωση.

Όλα αυτά τα δεδομένα θεωρούνται τόσο από ειδικούς όσο και από υγειονομικές αρχές στις Ηνωμένες Πολιτείες και τις χώρες της Δυτικής Ευρώπης ως «επιδημία DVD» που έχει σοβαρές ιατρικές και ιατροκοινωνικές συνέπειες.

Φαρμακολογική διόρθωση της ανεπάρκειας D

Όπως φαίνεται παραπάνω, η VDD είναι ένας από τους σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για μια σειρά από χρόνιες ανθρώπινες ασθένειες. Η συμπλήρωση αυτής της ανεπάρκειας με επαρκή έκθεση στον ήλιο ή τεχνητή υπεριώδη ακτινοβολία είναι ένα σημαντικό στοιχείο για την πρόληψη αυτών των ασθενειών. Η χρήση παρασκευασμάτων βιταμίνης D, ειδικά των ενεργών μεταβολιτών της, είναι μια πολλά υποσχόμενη κατεύθυνση στη θεραπεία κοινών τύπων παθολογίας: μαζί με τις παραδοσιακές μεθόδους θεραπείας, ανοίγουν νέες ευκαιρίες για πρακτική ιατρική.

Με βάση τη φαρμακολογική τους δράση, τα σκευάσματα βιταμίνης D χωρίζονται σε δύο ομάδες. Το πρώτο από αυτά συνδυάζει τις εγγενείς βιταμίνες D2 (εργοκαλσιφερόλη) και D3 (χοληκαλσιφερόλη) με μέτρια δραστηριότητα, καθώς και ένα δομικό ανάλογο της βιταμίνης D3 - διυδροταχυστερόλη. Η βιταμίνη D2 χρησιμοποιείται συχνότερα σε πολυβιταμινούχα σκευάσματα για παιδιά και ενήλικες. Όσον αφορά τη δράση, 1 mg βιταμίνης D2 ισοδυναμεί με 40.000 IU βιταμίνης D. Η βιταμίνη D2 παράγεται συνήθως σε κάψουλες ή δισκία των 50.000 IU (1,25 mg) ή σε ενέσιμο διάλυμα ελαίου 500.000 IU/ml (12,5 mg ) ανά αμπούλες. Τα από του στόματος χορηγούμενα σκευάσματα (διαλύματα) περιέχουν 8000 IU/ml (0,2 mg) βιταμίνης D2. Σύμφωνα με την περιεκτικότητα σε δραστικές ουσίες, τα φάρμακα αυτής της ομάδας ταξινομούνται ως μικροθρεπτικά συστατικά (πρόσθετα τροφίμων).

Η δεύτερη ομάδα περιλαμβάνει τον ενεργό μεταβολίτη της βιταμίνης D3 και τα ανάλογα της: καλσιτριόλη, αλφακαλσιδόλη κ.λπ.

Ο μηχανισμός δράσης των φαρμάκων και των δύο ομάδων είναι παρόμοιος με αυτόν της φυσικής βιταμίνης D και συνίσταται στη δέσμευση με RBD στα όργανα-στόχους και στις φαρμακολογικές επιδράσεις που προκαλούνται από την ενεργοποίησή τους (αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου στο έντερο κ.λπ.). Οι διαφορές στη δράση των μεμονωμένων φαρμάκων είναι κυρίως ποσοτικής φύσης και καθορίζονται από τα χαρακτηριστικά της φαρμακοκινητικής και του μεταβολισμού τους. Έτσι, τα παρασκευάσματα των φυσικών βιταμινών D2 και D3 υφίστανται 25-υδροξυλίωση στο ήπαρ, ακολουθούμενη από μετατροπή στα νεφρά σε ενεργούς μεταβολίτες που έχουν αντίστοιχες φαρμακολογικές επιδράσεις. Από αυτή την άποψη, και σύμφωνα με τους παραπάνω λόγους, οι διαδικασίες μεταβολισμού αυτών των φαρμάκων, κατά κανόνα, μειώνονται στους ηλικιωμένους, με διαφορετικούς τύπους και μορφές πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς ΑΠ, σε ασθενείς που πάσχουν από ασθένειες του γαστρεντερικού σωλήνα, συκώτι, πάγκρεας και νεφρών (CRF), καθώς και κατά τη λήψη, για παράδειγμα, αντισπασμωδικών και άλλων φαρμάκων που ενισχύουν το μεταβολισμό της 25(OH)D σε ανενεργά παράγωγα. Επιπλέον, οι δόσεις των βιταμινών D2 και D3 και των αναλόγων τους σε δοσολογικές μορφές (συνήθως κοντά στις φυσιολογικές ανάγκες για βιταμίνη D - 200–800 IU / ημέρα) είναι ικανές να αυξήσουν την απορρόφηση του ασβεστίου στο έντερο υπό φυσιολογικές συνθήκες, αλλά δεν ξεπερνούν τη δυσαπορρόφησή του σε διάφορες μορφές OP, προκαλώντας καταστολή της έκκρισης PTH και δεν έχουν σαφή θετική επίδραση στον οστικό ιστό.

Αυτά τα μειονεκτήματα απουσιάζουν από παρασκευάσματα που περιέχουν ενεργούς μεταβολίτες της βιταμίνης D3 (τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται για ιατρικούς σκοπούς πολύ ευρύτερα από τα παρασκευάσματα της φυσικής βιταμίνης): 1a,25(OH)2D3 (INN - καλσιτριόλη, χημικά ταυτόσημο με το Η ίδια η ορμόνη D) και το συνθετικό της παράγωγο 1a – 1a(OH)D3 (INN – alfacalcidol). Και τα δύο φάρμακα είναι παρόμοια ως προς το εύρος των φαρμακολογικών ιδιοτήτων και του μηχανισμού δράσης, αλλά διαφέρουν ως προς τις φαρμακοκινητικές παραμέτρους, την ανεκτικότητα και ορισμένα άλλα χαρακτηριστικά.

Υπάρχουν σημαντικές διαφορές στη φαρμακοκινητική των φαρμάκων με βάση τις φυσικές μορφές της βιταμίνης D, τους ενεργούς μεταβολίτες και τα παράγωγά τους, που καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό την πρακτική χρήση τους. Οι εγγενείς βιταμίνες D2 και D3 απορροφώνται στο άνω μέρος του λεπτού εντέρου, εισέρχονται στο λεμφικό σύστημα, στο ήπαρ και στη συνέχεια στην κυκλοφορία του αίματος ως μέρος των χυλομικρών. Η μέγιστη συγκέντρωσή τους στον ορό του αίματος παρατηρείται κατά μέσο όρο 12 ώρες μετά τη λήψη μιας εφάπαξ δόσης και επανέρχεται στο αρχικό επίπεδο μετά από 72 ώρες.Με μακροχρόνια χρήση αυτών των φαρμάκων (ειδικά σε μεγάλες δόσεις), η απομάκρυνσή τους από την κυκλοφορία επιβραδύνεται σημαντικά και μπορεί να φτάσει τους μήνες, γεγονός που σχετίζεται με την πιθανότητα εναπόθεσης βιταμινών D2 και D3 στους λιπώδεις και μυϊκούς ιστούς.

Η βιταμίνη D απεκκρίνεται στη χολή με τη μορφή πιο πολικών μεταβολιτών. Η φαρμακοκινητική του ενεργού μεταβολίτη της βιταμίνης D, της καλσιτριόλης, έχει μελετηθεί λεπτομερώς. Μετά τη χορήγηση από το στόμα, απορροφάται γρήγορα στο λεπτό έντερο. Η μέγιστη συγκέντρωση της καλσιτριόλης στον ορό του αίματος επιτυγχάνεται μετά από 2-6 ώρες και μειώνεται σημαντικά μετά από 4-8 ώρες.Ο χρόνος ημιζωής είναι 3-6 ώρες.Με επαναλαμβανόμενη χορήγηση, οι συγκεντρώσεις ισορροπίας επιτυγχάνονται εντός 7 ημερών. Σε αντίθεση με τη φυσική βιταμίνη D3, η καλσιτριόλη, η οποία δεν απαιτεί περαιτέρω μεταβολισμό για να μετατραπεί στη δραστική μορφή, μετά από χορήγηση από το στόμα σε δόσεις 0,25–0,5 mcg, λόγω αλληλεπίδρασης με εξωπυρηνικούς υποδοχείς των εντεροκυττάρων του εντερικού βλεννογόνου, προκαλεί αύξηση του εντερικού απορρόφηση ασβεστίου. Υποτίθεται ότι η εξωγενής καλσιτριόλη διεισδύει από το αίμα της μητέρας στην κυκλοφορία του αίματος του εμβρύου και απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα. Απεκκρίνεται στη χολή και υφίσταται εντεροηπατική κυκλοφορία. Έχουν εντοπιστεί αρκετοί μεταβολίτες καλσιτριόλης που έχουν ιδιότητες βιταμίνης D σε διάφορους βαθμούς. αυτές περιλαμβάνουν 1α,25-διυδροξυ-24-οξοχολοκαλσιφερόλη, 1α,23,25-τριυδροξυ-24-οξοχολοκαλσιφερόλη, κ.λπ.

Παρά τη σημαντική ομοιότητα στις ιδιότητες και τους μηχανισμούς δράσης μεταξύ των παρασκευασμάτων των ενεργών μεταβολιτών της βιταμίνης D, υπάρχουν επίσης αξιοσημείωτες διαφορές. Η ιδιαιτερότητα της αλφακαλσιδόλης ως προφαρμάκου είναι ότι, όπως έχει ήδη σημειωθεί, μετατρέπεται στη δραστική μορφή, μεταβολίζεται στο ήπαρ σε 1a,25(OH)2D3 και, σε αντίθεση με τα φυσικά σκευάσματα βιταμίνης D, δεν απαιτεί νεφρική υδροξυλίωση, η οποία επιτρέπει τη χρήση του σε ασθενείς με νεφρική νόσο, καθώς και σε ηλικιωμένους με μειωμένη νεφρική λειτουργία. Ταυτόχρονα, έχει διαπιστωθεί ότι η επίδραση της καλσιτριόλης αναπτύσσεται ταχύτερα και συνοδεύεται από πιο έντονη υπερασβεστιαιμική δράση από εκείνη της αλφακαλσιδόλης (το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο φάρμακο αλφακαλσιδόλης στη Ρωσία είναι το Alpha D3-Teva), ενώ η τελευταία έχει καλύτερη επίδραση στον οστικό ιστό. Η φαρμακοκινητική και η φαρμακοδυναμική αυτών των φαρμάκων καθορίζουν το δοσολογικό τους σχήμα και τη συχνότητα χορήγησης. Έτσι, δεδομένου ότι ο χρόνος ημιζωής της καλσιτριόλης είναι σχετικά σύντομος, για να διατηρηθεί μια σταθερή θεραπευτική συγκέντρωση θα πρέπει να συνταγογραφείται τουλάχιστον 2-3 φορές την ημέρα. Η επίδραση της αλφακαλσιδόλης αναπτύσσεται πιο αργά, αλλά μετά από μία μόνο χορήγηση διαρκεί περισσότερο, γεγονός που καθορίζει τη συνταγογράφηση της σε δόσεις 0,25–1 mcg 1–2 φορές την ημέρα.

Τα σκευάσματα των φυσικών βιταμινών D2 και D3, καθώς και των ενεργών μεταβολιτών τους, είναι από τα πιο καλά ανεκτά και ασφαλή φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη και τη θεραπεία της ΑΡ. Η διάταξη αυτή έχει μεγάλη πρακτική σημασία λόγω του ότι η χρήση τους είναι συνήθως αρκετά μεγάλη (για πολλούς μήνες και χρόνια). Οι κλινικές παρατηρήσεις δείχνουν ότι με την ατομική επιλογή δόσεων παρασκευασμάτων βιταμίνης D με βάση την αξιολόγηση των επιπέδων ασβεστίου στο πλάσμα του αίματος, ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών είναι ελάχιστος. Αυτό οφείλεται στο εγγενές ευρύ εύρος της θεραπευτικής δράσης που είναι εγγενές σε αυτά τα φάρμακα. Ωστόσο, όταν χρησιμοποιούνται ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D, περίπου το 2-4% των ασθενών μπορεί να αναπτύξει μια σειρά από ανεπιθύμητες ενέργειες, οι πιο συχνές από τις οποίες είναι η υπερασβεστιαιμία και η υπερφωσφαταιμία, η οποία σχετίζεται με έναν από τους κύριους μηχανισμούς δράσης τους - την αυξημένη εντερική απορρόφηση ασβεστίου και φωσφόρου. Και οι δύο αυτές επιδράσεις μπορεί να εκδηλωθούν με κακουχία, αδυναμία, υπνηλία, πονοκεφάλους, ναυτία, ξηροστομία, δυσκοιλιότητα ή διάρροια, επιγαστρική δυσφορία, πόνο στους μύες και τις αρθρώσεις, φαγούρα στο δέρμα και αίσθημα παλμών. Με μια ξεχωριστά επιλεγμένη δόση, αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατηρούνται αρκετά σπάνια.

Η διεθνής και εγχώρια εμπειρία στη χρήση φαρμάκων του ενεργού μεταβολίτη της βιταμίνης D - καλσιτριόλη και αλφακαλσιδόλη για την πρόληψη και θεραπεία διαφόρων τύπων και μορφών ΑΠ, καθώς και την πρόληψη πτώσεων και καταγμάτων, συνοψίζεται στις Κλινικές Κατευθυντήριες Γραμμές. Οστεοπόρωση. Διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία» 2008, εκπονήθηκε από τη Ρωσική Ένωση Οστεοπόρωσης. Το συμπέρασμα και οι συστάσεις σχετικά με τη χρήση φαρμάκων που βασίζονται σε ενεργούς μεταβολίτες της βιταμίνης D στη θεραπεία της οστεοπόρωσης που περιέχονται σε αυτό το έγγραφο παρουσιάζονται στους Πίνακες 4 και 5.

Έτσι, τα σκευάσματα βιταμίνης D αντιπροσωπεύουν μια ομάδα αποτελεσματικών και ασφαλών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται κυρίως για ασθένειες στην παθογένεση των οποίων πρωταγωνιστικό ρόλο παίζει η ανεπάρκεια/ανεπάρκεια D και οι σχετικές διαταραχές του μεταβολισμού των ανόργανων συστατικών. Τα σκευάσματα φυσικής βιταμίνης D, ειδικά σε φυσιολογικές δόσεις, λόγω της διόρθωσης ενδογενούς ανεπάρκειας/ανεπάρκειας D, έχουν προληπτική δράση στη ραχίτιδα, καθώς και σε σχέση με την οστεοπορωτική διαδικασία, μπορούν να μειώσουν την έντασή της και να αποτρέψουν την ανάπτυξη καταγμάτων. Η χρήση εγγενών σκευασμάτων βιταμίνης D ενδείκνυται κυρίως για ανεπάρκεια τύπου 1 D, που προκαλείται από έλλειψη ηλιακής ακτινοβολίας και πρόσληψης βιταμίνης D από τα τρόφιμα. Παρασκευάσματα ενεργών μεταβολιτών της βιταμίνης D (αλφακαλσιδόλη και καλσιτριόλη) ενδείκνυνται για ανεπάρκεια και των δύο τύπων 1 και 2 D. Λόγω της σημαντικά υψηλότερης φαρμακολογικής τους δράσης από αυτή των εγγενών παρασκευασμάτων βιταμίνης D, είναι σε θέση να υπερνικήσουν την αντίσταση του ιστού RVD στον αγωνιστή και δεν απαιτούν μεταβολισμό στους νεφρούς για να μετατραπούν στη δραστική μορφή. Τα παρασκευάσματα των ενεργών μεταβολιτών της βιταμίνης D έχουν προληπτικά και θεραπευτικά αποτελέσματα για διάφορους τύπους και μορφές AP, μειώνουν τον κίνδυνο πτώσεων. μπορούν να χρησιμοποιηθούν τόσο σε μονοθεραπεία όσο και σε συνδυασμό με άλλους αντιοστεοπορητικούς παράγοντες (για παράδειγμα, διφωσφονικά, παράγοντες HRT) και άλατα ασβεστίου. Η εξατομικευμένη επιλογή δόσεων καλσιτριόλης και αλφακαλσιδόλης επιτρέπει την ελαχιστοποίηση του κινδύνου παρενεργειών, οι οποίες, μαζί με την πρόληψη της εμφάνισης νέων καταγμάτων, την εξάλειψη του πόνου και τη βελτίωση της κινητικής δραστηριότητας, συμβάλλουν στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, ιδιαίτερα των ηλικιωμένων.

Το υψηλό επίπεδο ανεπάρκειας D στον πληθυσμό και η διαπίστωση της συσχέτισής της με μια σειρά από κοινά εξωσκελετικά νοσήματα (καρδιαγγειακά, ογκολογικά, νευρολογικά κ.λπ.) καθορίζουν τη σκοπιμότητα περαιτέρω έρευνας για τη διαπίστωση των δυνατοτήτων θεραπείας τους με φάρμακα της ομάδας. του ενεργού μεταβολίτη της βιταμίνης D.

Βιβλιογραφία

1. Dambacher M.A., Schacht E. Οστεοπόρωση και ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D: σκέψεις που έρχονται στο μυαλό. Eular Publishers, Basel, 1996 – 139 p.
2. Marova E.I., Rodionova S.S., Rozhinskaya L.Ya., Shvarts G.Ya. Η αλφακαλσιδόλη (Alpha-D3) στην πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης. Μέθοδος. συστάσεις. Μ., 1998. – 35 σελ.
3. Rozhinskaya L.Ya. Συστηματική οστεοπόρωση. Πρακτικός οδηγός. 2η έκδ. M.: Publisher Mokeev, 2000, –196 p.
4. Nasonov E.L., Skripnikova I.A., Nasonova V.A. The problem of osteoporosis in rheumatology, M.: Steen, 1997. – 429 p.
5. Οστεοπόρωση. /Επιμ. O.M.Lesnyak, L.I.Benevolenskoy – 2η έκδ., αναθεωρημένη. και επιπλέον – M.:GEOTAR-Media, 2009. – 272 σελ. (Σειρά Clinical Guidelines).
6. Schwartz G.Ya. Βιταμίνη D, D-ορμόνη και αλφακαλσιδόλη: μοριακές βιολογικές και φαρμακολογικές πτυχές.//Osteoporosis and Osteopathy, 1998, Νο. 3, σελ. 2–7.
7. Schwartz G.Ya. Φαρμακευτική θεραπεία της οστεοπόρωσης. Μ.: Πρακτορείο Ιατρικών Πληροφοριών, 2002. – 368 σελ.
8. Schwartz G.Ya. Βιταμίνη D και ορμόνη D. Μ.: Anaharsis, 2005. – 152 p.
9. Schwartz G.Ya. Οστεοπόρωση, πτώσεις και κατάγματα σε μεγάλη ηλικία: ο ρόλος του D-ενδοκρινικού συστήματος. //RMZh, 2008 – τ. 17, αρ. 10. – σελ. 660–669.
10. Autier P., Gaudini S. Συμπλήρωμα βιταμίνης D και συνολική θνησιμότητα. //Arch Intern Med, 2007, 167 (16): 1730–1737.
11. Holik M.F. Βιταμίνη D: σημασία στην πρόληψη των καρκίνων, του διαβήτη τύπου 1, των καρδιακών παθήσεων και της οστεοπόρωσης. //Am J Clin Nutr., 2004; 79(3):362–371.
12. Holik M.F. Ανεπάρκεια βιταμίνης D. // New Engl J Med., 2007; 357:266-281.
13. Forman J.P., Giovannucci Ε., Holmes M.D. et al. Επίπεδο 25-υδροξυβιταμίνης D στο πλάσμα και κίνδυνος περιστατικών υπέρταση. //Hypertension, 2007; 49:1063–1069.
14. Vervloet M.G., Twisk J.W.R. Μείωση της θνησιμότητας από την ενεργοποίηση υποδοχέα βιταμίνης D σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου: ένα σχόλιο για την ευρωστία των τρεχόντων δεδομένων. //Μόσχευμα Nephrol Dial. 2009; 24:703–706.

Το άρθρο παρουσιάζει δεδομένα ανασκόπησης σχετικά με το ρόλο της βιταμίνης D στη ρύθμιση των μεταβολικών διεργασιών στην υγεία και τις ασθένειες. Αντικατοπτρίζονται σύγχρονες προσεγγίσεις εργαστηριακής αξιολόγησης της περιεκτικότητας σε βιταμίνη D (καλσιδιόλη - 25(OH)D), δεδομένα από επιδημιολογικές μελέτες που αξιολογούν τον επιπολασμό της ανεπάρκειας βιταμίνης D. δυνατότητες πρόληψης και θεραπείας με χρήση μιας ολοκληρωμένης προσέγγισης, συμπεριλαμβανομένων των χαρακτηριστικών του τρόπου ζωής και της χρήσης σύγχρονων φαρμάκων.

Shepelkevich A.P.

Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Λευκορωσίας

Δημογραφικές αλλαγές που συνέβησαν τις τελευταίες δεκαετίες του εικοστού αιώνα. και συνεχίζοντας τον 21ο αιώνα, συμπεριλαμβανομένης μιας αξιοσημείωτης αύξησης του προσδόκιμου ζωής και του αριθμού των ατόμων στον πληθυσμό άνω των 50 ετών, καθόρισε σε μεγάλο βαθμό την αυξημένη προσοχή της ιατρικής κοινότητας στο πρόβλημα των μη μεταδοτικών ασθενειών, που είναι οι κύριες αιτία θνησιμότητας στον σύγχρονο κόσμο. Στη δομή των μη μεταδοτικών ασθενειών, η οστεοπόρωση (ΟΠ) κατέχει μια από τις ηγετικές θέσεις, μαζί με την καρδιαγγειακή παθολογία, τον καρκίνο και τον σακχαρώδη διαβήτη. Η ιατρική και κοινωνική σημασία της ΑΠ οφείλεται στις σοβαρές επιπλοκές της – κατάγματα σκελετικών οστών λόγω ελάχιστου τραύματος. Οι ειδικοί του ΠΟΥ τονίζουν την ανάγκη ανάπτυξης μιας παγκόσμιας στρατηγικής για τον έλεγχο της επίπτωσης της ΑΠ, τονίζοντας τρεις βασικούς τομείς: έγκαιρη διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία. Η στρατηγική πρόληψης αναπτύχθηκε λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες του σχηματισμού του μυοσκελετικού συστήματος, την εξέλιξή του καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής, την παθοφυσιολογία της ΑΠ και συνίσταται στον σχηματισμό ενός ισχυρού σκελετού, την πρόληψη ή την επιβράδυνση της οστικής απώλειας και την πρόληψη των καταγμάτων. Ο κύριος στόχος της πρόληψης και της θεραπείας της ΑΠ είναι η μείωση της συχνότητας των καταγμάτων. Τα αποτελέσματα μεγάλων προοπτικών μελετών δείχνουν ότι οι πιο αποτελεσματικές παρεμβάσεις από αυτή την άποψη είναι η χρήση συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D, η χρήση προστατευτικών ισχίων σε ηλικιωμένους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο πτώσεων και η χρήση φαρμακοθεραπείας για ΑΡ. Επί του παρόντος, εκτός από την μετεμμηνοπαυσιακή και τη γεροντική ΑΠ, ο ρόλος της ανεπάρκειας βιταμίνης D έχει αποδειχθεί πειστικά στον σχηματισμό μεγάλου αριθμού ασθενειών και συνδρόμων (Πίνακας 1):

Πίνακας 1 – Καταστάσεις και ασθένειες που προκαλούνται από ανεπάρκεια και περίσσεια βιταμίνης D.

Το πιο γνωστό και καλά μελετημένο είναι η ανεπάρκεια πρόσληψης βιταμίνης D από τα τρόφιμα ή η ανεπαρκής ηλιακή ακτινοβολία στην παιδική ηλικία, που προκαλεί την ανάπτυξη ραχίτιδας και οστεομαλακίας στους ενήλικες. Μία από τις εκδηλώσεις του συνδρόμου δυσαπορρόφησης είναι η μειωμένη απορρόφηση της βιταμίνης D και του ασβεστίου. Σε διάφορες μορφές υποπαραθυρεοειδισμού, εμφανίζεται υπασβεστιαιμία, υποφωσφαταιμία και μειωμένα επίπεδα βιταμίνης D.

Ιστορική αναφορά.
Η ιστορία της ανακάλυψης της βιταμίνης D χρονολογείται από το 1913 στις ΗΠΑ (Ουισκόνσιν), όπου υπάλληλοι του εργαστηρίου για τη μελέτη γεωργικών προϊόντων, με επικεφαλής τον E. McCollum, ανακάλυψαν έναν «λιποδιαλυτό αυξητικό παράγοντα» στο ιχθυέλαιο, που μπορεί να έχει θεραπευτική δράση στη ραχίτιδα και να αυξήσει την ανοργανοποίηση των οστών, η οποία αργότερα ονομάστηκε «βιταμίνη D». Ωστόσο, επισημάνετε βιταμίνη D1 (εργοστερόλη)έγινε δυνατή μόνο το 1924, όταν οι A. Hess και M. Weinstock το συνέθεσαν από φυτικά έλαια με έκθεση σε υπεριώδεις ακτίνες με μήκος κύματος 280–310 nm.
Παράλληλα, διαπιστώθηκε το γεγονός του σχηματισμού της βιταμίνης D υπό την επίδραση της υπεριώδους ακτινοβολίας και αποκαλύφθηκε η θετική της επίδραση στο μεταβολισμό του ασβεστίου και του φωσφόρου. Αναγνώριση των επιστημονικών προσόντων των επιστημόνων ήταν η απονομή του βραβείου Νόμπελ Χημείας στον A. Windaus το 1928 για μια σειρά εργασιών σχετικά με την απομόνωση της βιταμίνης D και τη δημιουργία της δομής των φυτικών στερολών.

Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκαν σε βάθος μελέτες στον τομέα της μελέτης των βιολογικών ιδιοτήτων και του μεταβολισμού της βιταμίνης D, του ρόλου της ανεπάρκειας της στην ανάπτυξη μεταβολικών οστεοπαθειών (διάφορες μορφές ΑΠ, οστεομαλακία, οστεοδυστροφία σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια). Επιπλέον, ένας μεγάλος αριθμός πειραματικών και κλινικών δεδομένων υποδεικνύει το ρόλο της ανεπάρκειας βιταμίνης D ως σημαντικό παράγοντα κινδύνου στην ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης, μιας σειράς ογκολογικών παθήσεων (καρκίνος μαστού και προστάτη, καρκίνος παχέος εντέρου), αυτοάνοσης παθολογίας (σακχαρώδης διαβήτης). , σκλήρυνση κατά πλάκας, ρευματοειδής αρθρίτιδα ), πλήθος λοιμώξεων (φυματίωση).
Ως αποτέλεσμα επιστημονικής έρευνας, έχει τεκμηριωθεί η ανάγκη χρήσης εγγενών σκευασμάτων βιταμίνης D και προϊόντων που την περιέχουν στην προληπτική ιατρική. Το ενδιαφέρον για το πρόβλημα της ανεπάρκειας βιταμίνης D έχει εντείνει τις εργασίες στον τομέα της μελέτης του μεταβολισμού, της λήψης και των γενετικών πτυχών της σε διάφορες ασθένειες. Τα δεδομένα που ελήφθησαν κατέστησαν δυνατή τη δημιουργία νέων φαρμάκων με καθορισμένες φαρμακολογικές ιδιότητες με βάση τη φυσική βιταμίνη D, τα ανάλογα και τα παράγωγά της.

Μεταβολισμός, ο ρόλος της βιταμίνης D στη ρύθμιση των μεταβολικών διεργασιών
Τις τελευταίες δεκαετίες, έχει διαμορφωθεί η ιδέα της βιταμίνης D ως στεροειδούς προορμόνης, η οποία μετατρέπεται στο σώμα σε ενεργό μεταβολίτη - την ορμόνη D, η οποία, μαζί με μια ισχυρή ρυθμιστική επίδραση στον μεταβολισμό του ασβεστίου, έχει μια σειρά από άλλες σημαντικές βιολογικές λειτουργίες. Ο όρος «βιταμίνη D» συνδυάζει μια ομάδα δύο μορφών βιταμίνης παρόμοιας χημικής δομής: D2 και D3.
Βιταμίνη D2 (εργοκαλσιφερόλη)εισέρχεται στον οργανισμό με την τροφή και βρίσκεται κυρίως σε προϊόντα φυτικής προέλευσης (δημητριακά, ιχθυέλαιο, βούτυρο, γάλα, κρόκος αυγού), είναι μια από τις λιποδιαλυτές βιταμίνες και μεταβολίζεται στον οργανισμό για να σχηματίσει παράγωγα που έχουν δράση παρόμοια με τη βιταμίνη D3. Χρησιμοποιείται στην ιατρική για την πρόληψη και τη θεραπεία της ραχίτιδας στα παιδιά, για τη μείωση της υπασβεστιαιμίας σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και για τη θεραπεία σοβαρών μορφών δυσαπορρόφησης ασβεστίου.
Περιεχόμενο βιταμίνη D3 (χοληκαλσιφερόλη)λιγότερο εξαρτώμενο από την εξωτερική πρόσληψη, σχηματίζεται κυρίως από έναν πρόδρομο που βρίσκεται στο δέρμα (προβιταμίνη D3) υπό την επίδραση του ηλιακού φωτός. Όταν ολόκληρο το σώμα εκτίθεται στο ηλιακό φως σε δόση που προκαλεί ήπιο ερύθημα, το επίπεδο της βιταμίνης D3 στο αίμα αυξάνεται με τον ίδιο τρόπο όπως μετά την κατάποση 10.000 IU βιταμίνης D3. Σε αυτή την περίπτωση, η συγκέντρωση του 25(OH)D μπορεί να φτάσει τα 150 ng/ml χωρίς καμία αρνητική επίδραση στο μεταβολισμό του ασβεστίου. Η ανάγκη για προφυλακτική χορήγηση βιταμίνης D3 προκύπτει μόνο όταν διαπιστωθεί ανεπαρκής έκθεση στον ήλιο. Με την ηλικία, η ικανότητα του δέρματος να παράγει βιταμίνη D3 μειώνεται· μετά από 65 χρόνια, μπορεί να μειωθεί περισσότερο από 4 φορές. Για να επιδείξει φυσιολογική δραστηριότητα, η βιταμίνη D3 στο σώμα υφίσταται μετασχηματισμό στο ήπαρ και τα νεφρά στον ενεργό μεταβολίτη καλσιτριόλη - 25(OH)-βιταμίνη D (Εικόνα 1):
Καλσιτριόλη– μια βιολογικά ενεργή μορφή βιταμίνης D, που σχηματίζεται με υδροξυλίωση στο ήπαρ και στη συνέχεια στα νεφρά των βιταμινών D2 και D3. Η ρύθμιση της σύνθεσης καλσιτριόλης στους νεφρούς είναι μια άμεση συνάρτηση της PTH που κυκλοφορεί στο αίμα, η συγκέντρωση της οποίας, με τη σειρά της, επηρεάζεται από έναν μηχανισμό ανάδρασης τόσο από το επίπεδο του πιο ενεργού μεταβολίτη της βιταμίνης D3 όσο και από τη συγκέντρωση του ιονισμένου ασβεστίου στο πλάσμα του αίματος. Στα έντερα, η βιταμίνη D3 ρυθμίζει την ενεργό απορρόφηση του ασβεστίου από τα τρόφιμα, μια διαδικασία που εξαρτάται σχεδόν εξ ολοκλήρου από τη δράση αυτής της ορμόνης, και στα νεφρά, μαζί με άλλες ορμόνες που προκαλούν ασβέστιο, ρυθμίζει την επαναρρόφηση του ασβεστίου στον βρόχο του Henle. Η καλσιτριόλη διεγείρει τη δραστηριότητα των οστεοβλαστών και προάγει την ανοργανοποίηση της μήτρας των οστών. Ταυτόχρονα, αυξάνει τη δραστηριότητα και τον αριθμό των οστεοκλαστών, γεγονός που διεγείρει την οστική απορρόφηση. Ωστόσο, υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι υπό την επιρροή της η υπάρχουσα αυξημένη οστική απορρόφηση καταστέλλεται. Οι ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D3 προάγουν το σχηματισμό μικροκάλλων στα οστά και την επούλωση μικροκαταγμάτων, γεγονός που αυξάνει τη δύναμη και την πυκνότητα του οστικού ιστού.

Ρύθμιση μεταβολισμού φωσφόρου-ασβεστίου. 1, ά, 25-διυδροξυβιταμίνη D3 (1ά,25(OH)2D3, καλσιτριόλη, D-ορμόνη) μαζί με PTH και καλσιτονίνη συνδυάζονται παραδοσιακά σε μια ομάδα ορμονών που ρυθμίζουν το ασβέστιο, η σημαντική λειτουργία της οποίας είναι η διατήρηση της φυσιολογικής επίπεδο ασβεστίου στο πλάσμα του αίματος λόγω τόσο άμεσων όσο και έμμεσων επιδράσεων στα όργανα-στόχους.

Κάθε μια από τις ασβεστιοτροπικές ορμόνες επηρεάζει επίσης την απορρόφηση και το μεταβολισμό του φωσφόρου. Εκτός από τη διατήρηση της ομοιόστασης του ασβεστίου, η 1α,25-διυδροξυβιταμίνη D3 επηρεάζει επίσης έναν αριθμό συστημάτων του σώματος, όπως το ανοσοποιητικό και το αιμοποιητικό, και ρυθμίζει την ανάπτυξη και τη διαφοροποίηση των κυττάρων (Εικόνα 2):

Η ρύθμιση της ομοιόστασης του ασβεστίου είναι μια από τις κύριες και πιο διεξοδικά μελετημένες λειτουργίες, η εφαρμογή της οποίας πραγματοποιείται κυρίως στο επίπεδο τριών οργάνων-στόχων - των εντέρων, των νεφρών και του σκελετικού συστήματος.

Η ρύθμιση των διαδικασιών αναδόμησης των οστών με τη συμμετοχή της βιταμίνης D πραγματοποιείται τόσο άμεσα όσο και έμμεσα. Οι οστεοκλάστες δεν έχουν υποδοχείς βιταμίνης D (VD) και επομένως υπόκεινται στις έμμεσες επιδράσεις της. Η επίδραση της καλσιτριόλης εκδηλώνεται στο στάδιο της οστεοκλαστογένεσης και συνίσταται, αφενός, στη διέγερση της ωρίμανσης και διαφοροποίησης των πρόδρομων κυττάρων OC και στη μετατροπή τους σε μονοκύτταρα, και αφετέρου στη ρύθμιση της διαφοροποίησης του OC, λόγω μηχανισμούς στους οποίους συμμετέχουν άλλα κύτταρα οστού ιστού που έχουν PBD. Η έμμεση δράση της ορμόνης D πραγματοποιείται λόγω της ενεργοποίησης τοπικών πεπτιδικών βιολογικά ενεργών παραγόντων που σχηματίζονται στον οστικό ιστό (Πίνακας 2):

Πίνακας 2 - Εντοπισμός υποδοχέων βιταμίνης D

Η επίδραση της ορμόνης D εκδηλώνεται στην επιρροή της στη διαφοροποίηση και τον πολλαπλασιασμό των σκελετικών μυϊκών κυττάρων, καθώς και στην εφαρμογή μηχανισμών που εξαρτώνται από το ασβέστιο, οι οποίοι είναι ένας από τους κεντρικούς στη διαδικασία της μυϊκής συστολής.

Το ένζυμο 25(OH)D - 1 α-υδροξυλάση και PWD βρέθηκαν σε κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος. Οι επιδράσεις της 1α, 25(OH)2D3 και των αναλόγων της στο ανοσοποιητικό σύστημα εμφανίζονται συνήθως όταν χρησιμοποιούνται σε σχετικά υψηλές φαρμακολογικές δόσεις (συγκεντρώσεις) και πραγματοποιούνται κυρίως σε επίπεδο κυττάρων - λεμφοκυττάρων και μονοκυττάρων/μακροφάγων.

Βασικά στοιχεία εργαστηριακής διάγνωσης της κατάστασης του συστήματος βιταμίνης D. Η συχνότητα εμφάνισης ανεπάρκειας βιταμίνης D.

Σύμφωνα με τις Κλινικές Κατευθυντήριες Γραμμές του 2015 της Ρωσικής Ένωσης Ενδοκρινολόγων, δεν συνιστάται ευρύς πληθυσμιακός έλεγχος για ανεπάρκεια βιταμίνης D. Ο έλεγχος για ανεπάρκεια βιταμίνης D ενδείκνυται μόνο για ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξή της (Πίνακας 3).

Πίνακας 3 - Ομάδες ατόμων με υψηλό κίνδυνο σοβαρής ανεπάρκειας βιταμίνης D για τα οποία ενδείκνυται βιοχημικός έλεγχος

Για την αξιολόγηση της κατάστασης της βιταμίνης D, χρησιμοποιείται ο προσδιορισμός της πιο σταθερής μορφής βιταμίνης D - 25(OH)D (καλσιδιόλη) στον ορό του αίματος.

Τα ποσοτικά κριτήρια για την ανεπάρκεια βιταμίνης D3 έχουν διαμορφωθεί:

• Τα επαρκή επίπεδα βιταμίνης D ορίζονται ως συγκεντρώσεις 25(OH)D στον ορό μεγαλύτερες από 30 ng/mL (75 nmol/L)
• Ανεπάρκεια βιταμίνης D – σε επίπεδα 20-30 ng/ml (50-75 nmol/l)
• Ανεπάρκεια βιταμίνης D – με επίπεδο μικρότερο από 20 ng/ml (50 nmol/l),

Οι συνιστώμενες τιμές στόχου για το 25(OH)D κατά τη διόρθωση της ανεπάρκειας βιταμίνης D είναι 30-60 ng/ml (75-150 nmol/l).
Η αξιολόγηση της κατάστασης της βιταμίνης D θα πρέπει να γίνεται με μέτρηση των επιπέδων 25(OH)D στον ορό χρησιμοποιώντας μια αξιόπιστη μέθοδο. Συνιστάται ο έλεγχος της αξιοπιστίας της μεθόδου για τον προσδιορισμό της 25(OH)D που χρησιμοποιείται στην κλινική πρακτική έναντι των διεθνών προτύπων (DEQAS, NIST). Κατά τον προσδιορισμό των επιπέδων 25(OH)D με την πάροδο του χρόνου, συνιστάται η χρήση της ίδιας μεθόδου. Ο προσδιορισμός της 25(OH)D μετά τη χρήση φυσικών σκευασμάτων βιταμίνης D σε θεραπευτικές δόσεις συνιστάται να πραγματοποιείται τουλάχιστον τρεις ημέρες μετά την τελευταία δόση του φαρμάκου.

Η μέτρηση του επιπέδου της 1,25(OH)2D στον ορό για την αξιολόγηση της κατάστασης της βιταμίνης D δεν συνιστάται, αλλά εφαρμόζεται με τον ταυτόχρονο προσδιορισμό της 25(OH)D σε ορισμένες ασθένειες που σχετίζονται με συγγενείς και επίκτητες διαταραχές της βιταμίνης D και του μεταβολισμού των φωσφορικών, εξωνεφρική δραστηριότητα του ενζύμου 1α - υδροξυλάση.
Επιδημιολογικές μελέτες που εξετάζουν την κατάσταση της βιταμίνης D σε 7.564 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες δείχνουν υψηλή συχνότητα εμφάνισης χαμηλών επιπέδων 25(OH)D (Εικόνα 3):

Εικόνα 3 – Επιπολασμός (%) μειωμένων επιπέδων βιταμίνης D3

(25(OH)D λιγότερο από 20 ng/ml) σε 7564 γυναίκες με μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση
Η μείωση της παραγωγής βιταμίνης D οδηγεί επίσης σε διαταραχή της φυσιολογικής λειτουργίας του νευρομυϊκού συστήματος, καθώς η αγωγή των παλμών από τα κινητικά νεύρα στους γραμμωτούς μύες και η συσταλτικότητα των τελευταίων είναι διαδικασίες εξαρτώμενες από το ασβέστιο. Με βάση αυτό, η ανεπάρκεια βιταμίνης D συμβάλλει στην εξασθενημένη κινητική δραστηριότητα σε ηλικιωμένους ασθενείς, στον συντονισμό των κινήσεων και, ως εκ τούτου, αυξάνει τον κίνδυνο πτώσεων.
Οι κλινικές εκδηλώσεις ανεπάρκειας βιταμίνης D ανάλογα με το βαθμό μείωσης των επιπέδων καλσιδιόλης παρουσιάζονται στον Πίνακα 4.

Πίνακας 4 - Αποδεκτή ερμηνεία των συγκεντρώσεων 25(OH)D

Η σύνθεση της βιταμίνης D πραγματοποιείται υπό την επίδραση των υπεριωδών ακτίνων και εξαρτάται από τη μελάγχρωση του δέρματος, το γεωγραφικό πλάτος της περιοχής (Εικόνα 4), τη διάρκεια της ημέρας, την εποχή του χρόνου, τις καιρικές συνθήκες και την περιοχή του δέρματος που δεν καλύπτεται από ρούχα.

Το χειμώνα, σε χώρες που βρίσκονται σε βόρεια γεωγραφικά πλάτη (πάνω από 400), το μεγαλύτερο μέρος της υπεριώδους ακτινοβολίας απορροφάται από την ατμόσφαιρα και μεταξύ Οκτωβρίου και Μαρτίου δεν υπάρχει πρακτικά σύνθεση βιταμίνης D.
Μια άλλη σημαντική πηγή βιταμίνης D είναι τα τρόφιμα. Τα λιπαρά ψάρια όπως η ρέγγα, το σκουμπρί και ο σολομός είναι ιδιαίτερα πλούσια σε αυτό, ενώ τα γαλακτοκομικά προϊόντα και τα αυγά περιέχουν μικρές ποσότητες της βιταμίνης (Πίνακας 5).

Πίνακας 5 – Περιεκτικότητα σε βιταμίνη D σε προϊόντα διατροφής

Η ανεπάρκεια βιταμίνης D είναι εξαιρετικά συχνή μεταξύ των ηλικιωμένων που ζουν βόρεια των 40° γεωγραφικού πλάτους. Συγκεκριμένα, ερευνητικά δεδομένα στην περιοχή των Ουραλίων επιβεβαίωσαν την παρουσία ανεπάρκειας βιταμίνης D ποικίλης βαρύτητας σε 180 ασθενείς που εξετάστηκαν (μέση ηλικία 69 ετών) κατά την περίοδο τέλος χειμώνα - αρχές άνοιξης. Μεταξύ αυτών που εξετάστηκαν, η πιο σοβαρή ανεπάρκεια βρέθηκε στην ομάδα των ασθενών που είχαν υποστεί κάταγμα ισχίου· επίσης, σημειώθηκε σημαντική μείωση στα επίπεδα της βιταμίνης D με την αύξηση της ηλικίας.

Στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας, τα αποτελέσματα σύγχρονων μελετών για τον προσδιορισμό της περιεκτικότητας σε βιταμίνη D δείχνουν παρόμοιες τάσεις. Έτσι στο έργο του E.V. Οι Rudenko et al. Την περίοδο από τον Αύγουστο έως τον Σεπτέμβριο του 2011, τα επίπεδα καλσιδιόλης αξιολογήθηκαν σε 148 γυναίκες ηλικίας 49–80 ετών (μέση ηλικία 62,00 ± 8,74 ετών), που ζούσαν σε διάφορες πόλεις της Λευκορωσίας: Μινσκ (κεντρικό τμήμα της χώρας), Μογκίλεφ (νότια - ανατολική περιοχή) και η Βρέστη (νότια

περιοχή). Στο δείγμα της έρευνας, το 75% των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών στη Λευκορωσία βρέθηκε να έχουν ανεπάρκεια βιταμίνης D (η περιεκτικότητα σε 25(OH)D στο αίμα είναι μικρότερη από 20 ng/ml) και στατιστικά σημαντικές διαφορές σε αυτόν τον δείκτη ήταν ελήφθη ανάλογα με την περιοχή κατοικίας: οι υψηλότερες τιμές του καταγράφηκαν σε άτομα που ζούσαν στη νοτιοανατολική περιοχή της χώρας, το επίπεδο της καλσιδιόλης στο αίμα ήταν σημαντικά υψηλότερο σε άτομα που έπαιρναν τακτικά συμπληρώματα βιταμίνης D για 6 μήνες πριν συμπεριληφθούν στη μελέτη σε δόση τουλάχιστον 400 IU την ημέρα. Στατιστικά σημαντικές διαφορές στα ανθρωπομετρικά δεδομένα και στους δείκτες BMD εντοπίστηκαν επίσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που είχαν και δεν υπέστησαν κατάγματα χαμηλής ενέργειας [Προσδιορισμός της κατάστασης της βιταμίνης D σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που ζουν σε διάφορες περιοχές της Δημοκρατίας της Λευκορωσίας.
Πραγματοποιήσαμε μια μελέτη των επιπέδων βιταμίνης D σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με διαβήτη τύπου 2 (n=76) και στην αντίστοιχη ομάδα ελέγχου (n=53). Σημειώθηκε αξιόπιστα (c2=31,5, σελ<0,001 и F=0,05; р=0,01) более высокая частота встречаемости сниженных показателей витамина Д (менее 50 нмоль/л и менее 75 нмоль/л) у пациенток с СД 2-го типа в сравнении с женщинами без диабета (Рисунок 5) .
Τα ευρήματα συνάδουν με άλλες μελέτες που εξετάζουν τα επίπεδα βιταμίνης D σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, οι οποίες γενικά αναφέρουν μειωμένα επίπεδα βιταμίνης D στον διαβήτη τύπου 2.

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΕΛΛΕΙΨΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D

Οι σύγχρονες δυνατότητες για την πρόληψη και τη θεραπεία καταστάσεων και ασθενειών που σχετίζονται με ανεπάρκεια βιταμίνης D τυποποιήθηκαν από ειδικούς της Ρωσικής Ένωσης Ενδοκρινολόγων (RAE) το 2015 ως μέρος των κλινικών συστάσεων «Έλλειψη βιταμίνης D σε ενήλικες: διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη». .Συνιστώμενα φάρμακα για την πρόληψη της ανεπάρκειας βιταμίνης D είναι η χοληκαλσιφερόλη (D3) και η εργοκαλσιφερόλη (D2).
Η σύσταση κατανάλωσης τουλάχιστον 600 IU βιταμίνης D για τον γενικό πληθυσμό φαινομενικά υγιών ατόμων ηλικίας 18-50 ετών καθορίστηκε από το Ινστιτούτο Ιατρικής των ΗΠΑ και εγκρίθηκε από τις περισσότερες κλινικές κατευθυντήριες γραμμές, συμπεριλαμβανομένης της ΡΑΕ, καθώς επιτρέπει την επίτευξη Επίπεδα 25(OH)D άνω των 20 ng/ml στο 97 % των ατόμων σε μια δεδομένη ηλικιακή ομάδα. Λιγότερο σαφώς καθορισμένη είναι η δόση της βιταμίνης D για την επίτευξη συγκεντρώσεων μεγαλύτερες από 30 ng/mL στα περισσότερα άτομα, που μπορεί να απαιτούν 1500–2000 IU την ημέρα. Για την πρόληψη της ανεπάρκειας βιταμίνης D, συνιστάται σε άτομα άνω των 50 ετών να λαμβάνουν τουλάχιστον 800-1000 IU βιταμίνης D την ημέρα. Για την πρόληψη της ανεπάρκειας βιταμίνης D, οι έγκυες και οι θηλάζουσες γυναίκες συνιστάται να λαμβάνουν τουλάχιστον 800-1200 IU βιταμίνης D την ημέρα. Για να διατηρήσετε τα επίπεδα 25(OH)D πάνω από 30 ng/mL, μπορεί να χρειαστεί να καταναλώνετε τουλάχιστον 1500-2000 IU βιταμίνης D την ημέρα.
Για ασθένειες/παθήσεις που συνοδεύονται από διαταραχή της απορρόφησης/μεταβολισμού της βιταμίνης D (Πίνακας 3), συνιστάται η λήψη βιταμίνης D σε δόσεις 2-3 φορές υψηλότερες από τις ημερήσιες ανάγκες της ηλικιακής ομάδας.
Χωρίς ιατρική επίβλεψη και έλεγχο της 25(OH)D στο αίμα, δεν συνιστάται η συνταγογράφηση δόσεων βιταμίνης D άνω των 10.000 IU την ημέρα για μεγάλο χρονικό διάστημα (πάνω από 6 μήνες).

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΕΓΚΑΤΑΣΤΩΜΕΝΗΣ ΕΛΛΕΙΨΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D

Το συνιστώμενο φάρμακο για τη θεραπεία της ανεπάρκειας βιταμίνης D είναι η χοληκαλσιφερόλη (D3). Η μορφή D3 προτιμάται επειδή είναι συγκριτικά πιο αποτελεσματική στην επίτευξη και διατήρηση των επιπέδων 25(OH)D στον ορό στόχο.
Στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας το 2016, ο αριθμός των φαρμάκων χοληκαλσιφερόλης επεκτάθηκε (Πίνακας 6), τα δισκία με υψηλή περιεκτικότητα σε βιταμίνη D (50.000 IU), τα οποία χρησιμοποιούνται ευρέως στο εξωτερικό, έλαβαν επίσημη καταχώριση.

Πίνακας 6 - Εγγενή σκευάσματα βιταμίνης D που χρησιμοποιούνται στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας

Η θεραπεία της ανεπάρκειας βιταμίνης D (επίπεδο 25(OH)D ορού μικρότερο από 20 ng/ml σε ενήλικες συνιστάται να ξεκινά με συνολική δόση κορεσμού χοληκαλσιφερόλης 400.000 IU χρησιμοποιώντας ένα από τα προτεινόμενα σχήματα, με περαιτέρω μετάβαση σε δόσεις συντήρησης (Πίνακας 7 ).
Συνιστάται η διόρθωση της ανεπάρκειας βιταμίνης D (επίπεδο ορού 25(OH)D 20-29 ng/ml) σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο παθολογίας των οστών χρησιμοποιώντας τη μισή συνολική δόση κορεσμού χοληκαλσιφερόλης ίση με 200.000 IU με περαιτέρω μετάβαση σε δόσεις συντήρησης σύμφωνα με τον Πίνακα 7.
Λαμβάνοντας υπόψη τα δεδομένα από πειραματικές και κλινικές μελέτες και την εμπειρία από τη χρήση δόσεων bolus βιταμίνης D, είναι σημαντικό να τονιστεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της χρήσης τους στην πρακτική ρουτίνας. Η δηλητηρίαση από τη βιταμίνη D είναι μια από τις πιο σπάνιες καταστάσεις και είναι ο λόγος λήψης πολύ υψηλές δόσειςβιταμίνη D για μεγάλο χρονικό διάστημα. Κατά κανόνα, η δηλητηρίαση από τη βιταμίνη D δεν αναπτύσσεται όταν η περιεκτικότητα σε καλσιδιόλη στον ορό του αίματος είναι μικρότερη από 200 ng/ml. Παράλληλα, πρέπει να σημειωθεί ότι κλινικές και εργαστηριακές εκδηλώσεις δηλητηρίασης με βιταμίνη D είναι η υπερασβεστιαιμία, η υπερφωσφαταιμία, η καταστολή της PTH, η οποία σχετίζεται με την ανάπτυξη νεφροασβεστίωσης και την ασβεστοποίηση των μαλακών ιστών, ιδιαίτερα των αιμοφόρων αγγείων.
Συμπερασματικά, θα πρέπει να τονιστεί η ανάγκη για ευρύτερη χρήση της βιταμίνης D στην κλινική πράξη, δεδομένου του υψηλού επιπολασμού διαφόρων βαθμών ανεπάρκειας βιταμίνης D και του αποδεδειγμένου ρόλου της στην ανάπτυξη ενός ευρέος φάσματος ασθενειών.

Το κόστος της θεραπείας με εγγενή σκευάσματα βιταμίνης D και ο κίνδυνος υπερδοσολογίας κατά τη χρήση συνιστώμενων δόσεων αναγνωρίζονται ως ελάχιστα και οικονομικά αποδοτικά τόσο για τη θεραπεία σκελετικών παθήσεων όσο και για την πιθανή πρόληψη εξωοστικής παθολογίας που σχετίζεται με ανεπάρκεια βιταμίνης D.

Κατάλογος αναφερόμενων πηγών:

1. Οδηγός για την οστεοπόρωση / L.I. Alekseeva [και άλλοι]? υπό γενική εκδ. L.I. Μπενεβολένσκαγια. – Μ.: BINOM. Εργαστήριο Γνώσης, 2003. - 524 σελ.
2. Rudenko, E.V. Οστεοπόρωση. Διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη / E.V. Ρουντένκο. – Minsk, “Belarusian Science”, 2001. – 153 p.
3. Kanis J.A. για λογαριασμό της Επιστημονικής Ομάδας του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (2007). Αξιολόγηση της οστεοπόρωσης σε επίπεδο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Τεχνική αναφορά. Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας Συνεργαζόμενο Κέντρο για Μεταβολικές Νόσους των Οστών, Πανεπιστήμιο του Σέφιλντ, Ηνωμένο Βασίλειο. – Printed by the University of Sheffield, 2007. – 287 p.
4. Κλινικές συστάσεις. Οστεοπόρωση. Διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία / L.I. Benevolenskaya [και άλλοι]? υπό γενική εκδ. L.I. Benevolenskaya, O.M. Lesnyak. – Μ.: GEOTAR-Media, 2005. – 176 σελ.
5. Kholodova, Ε.Α. Ενδοκρινικές οστεοπαθήσεις: χαρακτηριστικά παθογένειας, διάγνωσης και θεραπείας. Πρακτικός οδηγός για ιατρούς / Ε.Α. Kholodova, A.P. Shepelkevich, Z.V. Zabarovskaya - Minsk: Belprint, 2006. -88 σελ.
6. Shepelkevich, A.P. Μονογραφία / Α.Π. Shepelkevich. – 2013. – Νο. 2. – Σελ.98-101.
7. Riggs, B.L. Οστεοπόρωση. Αιτιολογία, διάγνωση, θεραπεία / B.L. Riggs, III L.J. Χονδρό μάλλινο ύφασμα. - Μετάφραση από τα αγγλικά. Μ. - Αγία Πετρούπολη: ZAO "BINOM Publishing House", "Nevsky Dialect", 2000 - 560 p.
8. Dambacher, M.A. Οστεοπόρωση και ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D: Σκέψεις που έρχονται στο μυαλό / M.A. Dambacher, E. Schacht. - Μ.: Σ.Ι.Σ. Publishing, 1994 – 140 p.
9. Schwartz, G.Ya. Βιταμίνη D και ορμόνη D / G.Ya. Σβαρτς. – Μ.: Αναχαρσής, 2005. – 152 σελ.
10. Δήλωση θέσης IOF: συστάσεις βιταμίνης D για ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας / B. Dawson-Hughes // Οστεοπόρος. Int. – 2010. - Νο 21. – Σελ.1151-1154.
11. Ενδοκρινική Εταιρεία. Αξιολόγηση, θεραπεία και πρόληψη της ανεπάρκειας βιταμίνης D: κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής της Ενδοκρινικής Εταιρείας / M.F. Holick // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2011. - Αρ. 96, Παρ. 7. – Σελ.1911-1930.
12. Zitterman, A. Η βιταμίνη D στην προληπτική ιατρική: αγνοούμε τα στοιχεία; / A. Zitterman // Br. J. Nutr. – 2003. – Ν 89. – Σ. 552-572.
13. Η συσχέτιση μεταξύ της υπεριώδους ακτινοβολίας Β, της κατάστασης της βιταμίνης D και των ποσοστών εμφάνισης διαβήτη τύπου 1 σε 5 περιοχές παγκοσμίως / S.B. Mohr // Diabetologia. – 2008. – N51. – Σελ. 1391-1398.
14. Βιταμίνη D και υγεία των οστών των ενηλίκων στην Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία: μια δήλωση θέσης. Ομάδα Εργασίας της Αυστραλιανής και Νέας Ζηλανδίας Bone and Mineral Society, Endocrine Society of Australia and Osteoporosis Australia – M.J.A. – 2005. – Τόμ.6, Ν.182 – Σ. 281-285.
15. Κλινικές συστάσεις. Ανεπάρκεια βιταμίνης D σε ενήλικες: διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη. Ρωσική Ένωση Ενδοκρινολόγων, 2015 // http://specialist.endocrincentr.ru // Ημερομηνία πρόσβασης: 15.05.2016.
16. Μια παγκόσμια μελέτη της κατάστασης της βιταμίνης D και της λειτουργίας του παραθυρεοειδούς σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση: βασικά δεδομένα από τα πολλαπλά αποτελέσματα της κλινικής δοκιμής αξιολόγησης της ραλοξιφαίνης // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2001. – Τόμ.86, Ν3 – Σ. 1212-1221.
17. Βιταμίνη D ορού και πτώσεις σε ηλικιωμένες γυναίκες σε ιδρυματική φροντίδα στην Αυστραλία/ // J. Am. Geriatr. Soc. – 2003. - Ν 51. – Σελ.1533-1538.
18. Προσδιορισμός της κατάστασης της βιταμίνης D σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που ζουν σε διάφορες περιοχές της Δημοκρατίας της Λευκορωσίας / Rudenko E.V., Romanov G.N., Samokhovets O.Yu., Serdyuchenko N.S., Rudenko E.V.// Πόνος . Αρθρώσεις. ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ. – 2012. - Νο. 3. // http://www.mif-ua.com// Ημερομηνία πρόσβασης: 05/10/2016
19. Shepelkevich, A.P. Διαφοροποιημένη αξιολόγηση του μεταβολισμού φωσφόρου-ασβεστίου και των επιπέδων βιταμίνης D σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 / Α.Π. Shepelkevich // Στρατιωτική ιατρική. – 2013. - Νο. 3. – Σελ.106-112.
20. Εστίαση στη βιταμίνη D, τη φλεγμονή και τον διαβήτη τύπου 2 / C. E. A. Chagas I // Θρεπτικά συστατικά. – 2012. - Νο. 4. – Σελ. 52-67.
21. Κατάσταση βιταμίνης D ορού και η σχέση της με τις μεταβολικές παραμέτρους σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 /J. Re Yu // Chonnam. Med. J. – 2012. - Αρ. 48. – R.108-115.
22. Η συσχέτιση της 25-υδροξυβιταμίνης D ορού και των σπονδυλικών καταγμάτων σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 /Υ. J. Kim // www. J-STAGE ως εκ των προτέρων δημοσίευση // Ημερομηνία πρόσβασης: 15.05.2016.
23. Wacker, M. Ηλιακό φως και βιταμίνη D: Μια παγκόσμια προοπτική για την υγεία /M. Wacker, M.F. Holick // Dermatoendocrinol. – 2013. – Αρ. 1. – Σ. 51-108.

Ushakova O.V. 1, Polikarova O.V. 2

Τμήμα Γενικής Ιατρικής και Προληπτικής Ιατρικής του Περιφερειακού Κρατικού Προϋπολογισμού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Πρόσθετης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης "Ινστιτούτο Προηγμένης Κατάρτισης Ειδικών Υγείας" του Υπουργείου Υγείας της Επικράτειας Khabarovsk 1

Περιφερειακό κρατικό δημοσιονομικό ίδρυμα υγειονομικής περίθαλψης «Κλινικό Διαγνωστικό Κέντρο» του Υπουργείου Υγείας της Περιφέρειας Khabarovsk 2

Μεταβολισμός βιταμίνης D και πρακτική εφαρμογή της στην κλινική πράξη

Αν και πρόσφατα δημοσιεύονται τακτικά νέα στοιχεία που υποδηλώνουν πιθανή σχέση μεταξύ ανεπάρκειας ή ανεπάρκειας βιταμίνης D και αυξημένου κινδύνου χρόνιας νόσου, ανασκοπήσεις και αναλύσεις συγκεντρωτικών δεδομένων από μελέτες διαφορετικής ποιότητας δείχνουν ότι δεν υπάρχουν αξιόπιστες ενδείξεις τέτοιας συσχέτισης. Η πιο μελετημένη λειτουργία της βιταμίνης D είναι η ρύθμιση του μεταβολισμού του ασβεστίου και του μεταβολισμού των οστών. Όταν εκτίθεται στο ηλιακό φως, το δέρμα παράγει βιταμίνη D 3 (χοληκαλσιφερόλη), η οποία βρίσκεται επίσης σε ορισμένα τρόφιμα (για παράδειγμα, ψάρια με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά, κρόκος αυγού και συκώτι). Μετά τη μετατροπή, μετατρέπεται στην ενεργή μορφή - 1,25(OH)2 D 3. Η ενεργή βιταμίνη D 3 συνδέεται με συγκεκριμένους υποδοχείς βιταμίνης D στον εντερικό βλεννογόνο και προάγει την απορρόφηση του ασβεστίου, το οποίο, μαζί με τον φώσφορο, είναι ζωτικής σημασίας για το σχηματισμό υγιών οστών. Η βιταμίνη D διεγείρει επίσης την ανοργανοποίηση των οστών και ενισχύει την επαναρρόφηση του ασβεστίου στα νεφρά. Τα πολύ χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D μπορούν να οδηγήσουν σε διαταραχές στο μεταβολισμό του ασβεστίου και του φωσφορικού, και ως εκ τούτου να προκαλέσουν μεταβολικές διαταραχές στον οστικό ιστό. Ως αποτέλεσμα της ανεπαρκούς απορρόφησης του ασβεστίου στα έντερα, υπάρχει αυξημένη απελευθέρωση ασβεστίου από τα οστά, η οποία οδηγεί σε μειωμένη οστική πυκνότητα και αυξάνει τον κίνδυνο καταγμάτων. Έτσι, η γνώση του μεταβολισμού της βιταμίνης D έχει μεγάλη σημασία στην πρακτική του γιατρού.

Λέξεις κλειδιά: εργοκαλσιφερόλη, χοληκαλσεφερόλη, βιταμίνη D

Περίληψη:
Αν και τον τελευταίο καιρό ενημερώνεται τακτικά με νέα δεδομένα, υποδηλώνοντας μια πιθανή συσχέτιση μεταξύ ανεπάρκειας ή ανεπάρκειας βιταμίνης D και αυξημένου κινδύνου εμφάνισης χρόνιων ασθενειών, ανασκοπήσεις και αναλύσεις συγκεντρωτικών μελετών δεδομένων διαφορετικής ποιότητας δοκιμάζουν την απουσία αξιόπιστων στοιχείων για τέτοια ένας σύνδεσμος. Η πιο μελετημένη λειτουργία της βιταμίνης D είναι η ρύθμιση του μεταβολισμού του ασβεστίου και του μεταβολικού οστικού ιστού. Υπό την επίδραση της ηλιακής ακτινοβολίας στο δέρμα παράγει βιταμίνη D3 (χοληκαλσιφερόλη), η οποία βρίσκεται επίσης σε ορισμένα τρόφιμα (για παράδειγμα, ψάρια με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά, κρόκος αυγού και συκώτι). Μετά τη μετατροπή, μετατρέπεται σε ενεργή μορφή, 1,25(OH)2D3. Η ενεργή βιταμίνη D3 συνδέεται με έναν συγκεκριμένο υποδοχέα της βιταμίνης D στον εντερικό βλεννογόνο και προάγει την απορρόφηση του ασβεστίου, το οποίο, μαζί με τον φώσφορο, είναι απαραίτητο για την οικοδόμηση υγιών οστών. Η βιταμίνη D διεγείρει την ανοργανοποίηση του οστικού ιστού και αυξάνει την επαναρρόφηση του ασβεστίου στα νεφρά. Πολύ χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D μπορεί να οδηγήσουν σε παραβίαση του μεταβολισμού του ασβεστίου και των φωσφορικών, και έτσι να προκαλέσουν το μεταβολισμό των οστών. Ως αποτέλεσμα της ανεπαρκούς απορρόφησης ασβεστίου στο έντερο παρατηρήθηκε αυξημένη απελευθέρωση ασβεστίου από τα οστά, η οποία οδηγεί σε χαμηλότερη οστική πυκνότητα και αυξάνει τον κίνδυνο καταγμάτων. Έτσι, η γνώση του μεταβολισμού της βιταμίνης D έχει μεγάλη σημασία στην πρακτική του γιατρού.

Λέξεις κλειδιά: εργοκαλσιφερόλη, χοληκαλσιφερόλη, βιταμίνη D Η βιταμίνη D υπάρχει με τη μορφή αρκετών ενώσεων που διαφέρουν ως προς τη χημική δομή και τη βιολογική δραστηριότητα.

Για τους ανθρώπους, τα δραστικά φάρμακα είναι η εργοκαλσιφερόλη (D 2) και η χοληκαλσεφερόλη (D 3).

Τα φυσικά προϊόντα περιέχουν κυρίως προβιταμίνη D2 (εργοστερόλη) και το δέρμα (σε δερματική μορφή) περιέχει προβιταμίνη D3 (7-δεϋδροχοληστερόλη).

Η βιταμίνη D 2 εισέρχεται στο ανθρώπινο σώμα σε σχετικά μικρές ποσότητες - όχι περισσότερο από 20–30% της απαίτησης. Οι κύριοι προμηθευτές της είναι προϊόντα από φυτά δημητριακών, ιχθυέλαιο, βούτυρο, μαργαρίνη, γάλα, κρόκος αυγού (επιτραπέζιο).

Η βιταμίνη D 3 σχηματίζεται υπό την επίδραση της υπεριώδους ακτινοβολίας.

Η βιταμίνη D εκτελεί τις βιολογικές της λειτουργίες με τη μορφή ενεργών μεταβολιτών που σχηματίζονται από αυτήν: 1,25 διοξυχοληκαλσιφερόλη (1,25 (OH) 2 D 3) και 24,25 διοξυχοληκαλσιφερόλη (24,25 (OH) 2 D 3).

Η κύρια κυκλοφορούσα μορφή μεταφοράς όλων των καλσιφερολών είναι η 25-υδροξυχοληκαλσιφερόλη 25(OH)D.

Το επίπεδο σχηματισμού βιταμίνης D στο σώμα ενός ενήλικου υγιούς ατόμου είναι περίπου 0,3–1,0 mcg/ημέρα. Η πρώτη αντίδραση υδροξυλίωσης συμβαίνει κυρίως στο ήπαρ (έως 90%) και περίπου 10% εξωηπατικά με τη συμμετοχή του μικροσωμικού ενζύμου 25-υδροξυλάση με το σχηματισμό μιας ενδιάμεσης βιολογικά ανενεργής μορφής μεταφοράς - 25(OH)D (οξυχοληκαλσιφερόλη).

Η υδροξυλίωση της βιταμίνης D στο ήπαρ δεν υπόκειται σε εξωηπατικές ρυθμιστικές επιδράσεις και είναι μια εντελώς εξαρτώμενη από το υπόστρωμα διαδικασία. Η αντίδραση 25-υδροξυλίωσης συμβαίνει πολύ γρήγορα και οδηγεί σε αύξηση του επιπέδου της 25(OH)D στον ορό του αίματος. Το επίπεδο αυτής της ουσίας αντανακλά τόσο τον σχηματισμό βιταμίνης D στο δέρμα όσο και την πρόσληψή της από τα τρόφιμα, και επομένως μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης της κατάστασης της βιταμίνης D. Μερική μορφή μεταφοράς της 25(OH)D εισέρχεται στον λιπώδη και μυϊκό ιστό, όπου μπορεί να δημιουργήσει αποθήκες ιστών με απεριόριστη διάρκεια ζωής. Η επακόλουθη αντίδραση της 1α-υδροξυλίωσης του 25(OH)D συμβαίνει κυρίως στα κύτταρα των εγγύς σωληναρίων του νεφρικού φλοιού με τη συμμετοχή του ενζύμου 1α-υδροξυλάση, σχηματίζοντας 1,25 διοξυχοληκαλσιφερόλη (1,25 (OH) 2 D 3).

Η ρύθμιση της σύνθεσης της 1,25 διοξυχοληκαλσιφερόλης στους νεφρούς είναι άμεση συνάρτηση της παραθυρεοειδούς ορμόνης (PTH), η συγκέντρωση της οποίας στο αίμα, με τη σειρά της, επηρεάζεται από έναν μηχανισμό ανάδρασης και από το επίπεδο του πιο ενεργού μεταβολίτη βιταμίνη D 3 και τη συγκέντρωση ασβεστίου και φωσφόρου στο αίμα του πλάσματος. Επιπλέον, άλλοι παράγοντες έχουν ενεργοποιητική επίδραση στην 1a-υδροξυλάση και στη διαδικασία της 1a-υδροξυλίωσης, συμπεριλαμβανομένων των ορμονών του φύλου (οιστρογόνα και ανδρογόνα), της καλσιτονίνης, της προλακτίνης, της αυξητικής ορμόνης (μέσω IPGF-1) κ.λπ. Οι αναστολείς της 1a-υδροξυλάσης είναι το 1,25 (OH) 2 D 3 και ορισμένα συνθετικά του ανάλογα, γλυκοκορτικοστεροειδείς ορμόνες (GCS) κ.λπ.

Όλα τα αναφερόμενα συστατικά του μεταβολισμού της βιταμίνης D, καθώς και οι πυρηνικοί υποδοχείς των ιστών για την 1,25 διοξυχοληκαλσιφερόλη (ορμόνη D), που ονομάζονται υποδοχείς βιταμίνης D, συνδυάζονται στο ενδοκρινικό σύστημα της βιταμίνης D, οι λειτουργίες του οποίου είναι η ικανότητα δημιουργούν βιολογικές αντιδράσεις σε περισσότερους από 40 ιστούς - στόχους.

Το D-ενδοκρινικό σύστημα πραγματοποιεί αντιδράσεις για τη διατήρηση της ομοιόστασης των ορυκτών (κυρίως στο πλαίσιο του μεταβολισμού ασβεστίου-φωσφόρου), της συγκέντρωσης ηλεκτρολυτών και του ενεργειακού μεταβολισμού. Επιπλέον, συμμετέχει στη διατήρηση της επαρκούς οστικής πυκνότητας, του μεταβολισμού των λιπιδίων, στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, στην ανάπτυξη των μαλλιών, στην τόνωση της διαφοροποίησης των κυττάρων, στην αναστολή του πολλαπλασιασμού των κυττάρων και στην εφαρμογή ανοσολογικών αντιδράσεων (ανοσοκατασταλτικά αποτελέσματα).

Οι πιο σημαντικές αντιδράσεις στις οποίες συμμετέχει 1,25 διοξυχοληκαλσιφερόλη ως ορμόνη ασβεστίου (ορμόνη D) είναι η απορρόφηση του ασβεστίου στο γαστρεντερικό σωλήνα και η επαναρρόφησή του στα νεφρά. Στα εντερικά εντεροκύτταρα, η ενεργοποίηση των υποδοχέων βιταμίνης D συνοδεύεται από αναβολικό αποτέλεσμα - αύξηση της σύνθεσης πρωτεΐνης που δεσμεύει το ασβέστιο, η οποία εισέρχεται στον εντερικό αυλό, δεσμεύει το Ca 2 + και το μεταφέρει μέσω του εντερικού τοιχώματος στα λεμφικά αγγεία και στη συνέχεια στο αγγειακό σύστημα.

Η αποτελεσματικότητα αυτού του μηχανισμού αποδεικνύεται από το γεγονός ότι χωρίς τη συμμετοχή της βιταμίνης D, μόνο το 10-15% του διατροφικού ασβεστίου και το 60% του φωσφόρου απορροφώνται στο έντερο.

Ο όρος ανεπάρκεια D-ορμόνης αναφέρεται κυρίως σε μείωση του επιπέδου σχηματισμού στο σώμα των 25(OH)D και 1a,25(OH)2D3. Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι ανεπάρκειας της ορμόνης D, που μερικές φορές ονομάζεται επίσης «σύνδρομο ανεπάρκειας D».

Το πρώτο από αυτά προκαλείται από ανεπάρκεια/ανεπάρκεια βιταμίνης D 3 - μια φυσική προορμονική μορφή από την οποία σχηματίζονται ενεργοί μεταβολίτες. Αυτός ο τύπος ανεπάρκειας βιταμίνης D σχετίζεται με την ανεπαρκή έκθεση στον ήλιο, καθώς και με την ανεπαρκή πρόσληψη αυτής της βιταμίνης από τα τρόφιμα, τη συνεχή χρήση ενδυμάτων που καλύπτουν το σώμα, η οποία μειώνει τον σχηματισμό φυσικής βιταμίνης στο δέρμα και οδηγεί σε μείωση της το επίπεδο της 25(OH)D στον ορό του αίματος. Παρόμοια κατάσταση παρατηρήθηκε παλαιότερα, κυρίως σε παιδιά, και ήταν, στην πραγματικότητα, συνώνυμη με τη ραχίτιδα. Επί του παρόντος, στις περισσότερες βιομηχανικές χώρες του κόσμου, χάρη στον τεχνητό εμπλουτισμό των βρεφικών τροφών με βιταμίνη D, η ανεπάρκεια βιταμίνης D στα παιδιά είναι σχετικά σπάνια.

Η ανεπάρκεια βιταμίνης D εμφανίζεται συχνά σε ηλικιωμένους, ειδικά σε αυτούς που ζουν σε χώρες και περιοχές με χαμηλή φυσική ηλιακή ακτινοβολία (βόρεια ή νότια μήκους 40° στο βόρειο και νότιο ημισφαίριο, αντίστοιχα), με ανεπαρκή ή μη ισορροπημένη διατροφή και χαμηλή φυσική δραστηριότητα. Έχει αποδειχθεί ότι τα άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω έχουν 4 φορές μείωση στην ικανότητα σχηματισμού βιταμίνης D στο δέρμα.

Η παχυσαρκία συνοδεύεται από μείωση της βιοδιαθεσιμότητας της βιταμίνης D. Η έλλειψή της εκδηλώνεται συχνότερα με νοσογόνο παχυσαρκία. Και η συνταγογράφηση θεραπείας στις συνήθεις προφυλακτικές δόσεις των 800-1000 μονάδων την ημέρα δεν επιτρέπει την επίτευξη ενός ικανοποιητικού αποτελέσματος.

Λόγω του γεγονότος ότι το 25(OH)D είναι υπόστρωμα για το ένζυμο 1a-υδροξυλάση και ο ρυθμός μετατροπής του στον ενεργό μεταβολίτη είναι ανάλογος με το επίπεδο του υποστρώματος στον ορό του αίματος, μείωση αυτού του δείκτη<30 нг/мл нарушает образование адекватных количеств 1a,25(ОН)2Д 3 . Именно такой уровень снижения 25(ОН)Д в сыворотке крови был выявлен у 36% мужчин и 47% женщин пожилого возраста в ходе исследования (Euronut Seneca Program), проведенного в 11 странах Западной Европы. И хотя нижний предел концентрации 25(ОН)Д в сыворотке крови, необходимый для поддержания нормального уровня образования 1a,25(ОН) 2 Д 3 , неизвестен, его пороговые значения, по–видимому, составляют от 12 до 15 нг/мл (30–35 нмоль/л).

Μαζί με τα παραπάνω δεδομένα, τα τελευταία χρόνια εμφανίστηκαν πιο ξεκάθαρα ποσοτικά κριτήρια για την ανεπάρκεια D. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, η υποβιταμίνωση D ορίζεται σε επίπεδο 25(OH)D στον ορό του αίματος 100 nmol/l (40 ng/ml), ανεπάρκεια βιταμίνης D - στα 50 nmol/l και ανεπάρκεια D- στο<25 нмол/л (10 нг/мл).

Οι συνέπειες αυτού του τύπου ανεπάρκειας βιταμίνης D είναι η μείωση της απορρόφησης και του επιπέδου του Ca 2+, καθώς και η αύξηση του επιπέδου της PTH στον ορό του αίματος (δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός), η διαταραχή των διαδικασιών αναδιαμόρφωσης και ανοργανοποίησης του οστικό ιστό.

Η ανεπάρκεια 25(OH)D θεωρείται ότι σχετίζεται στενά με τη νεφρική δυσλειτουργία και την ηλικία, συμπεριλαμβανομένου του αριθμού των ετών ζωής μετά την εμμηνόπαυση.

Ανεπάρκεια 25(OH)D έχει επίσης εντοπιστεί σε σύνδρομο δυσαπορρόφησης, νόσο του Crohn, καταστάσεις μετά από υποολική γαστρεκτομή ή εγχειρήσεις εντερικής παράκαμψης, ανεπαρκή έκκριση παγκρεατικού υγρού, κίρρωση ήπατος, συγγενή ατρησία χοληφόρου πόρου, μακροχρόνια χρήση αντισπασμωδικών φαρμάκων (αντισπασμωδικό) , νέφρωση.

Ένας άλλος τύπος ανεπάρκειας βιταμίνης D δεν καθορίζεται πάντα από τη μείωση της παραγωγής της ορμόνης D στα νεφρά. Με αυτόν τον τύπο ανεπάρκειας, μπορεί να παρατηρηθούν είτε φυσιολογικά είτε ελαφρώς αυξημένα επίπεδα στον ορό του αίματος, αλλά χαρακτηρίζεται από μείωση της πρόσληψής του στους ιστούς, δηλ. υπάρχει αντίσταση στην ορμόνη, η οποία θεωρείται συνάρτηση της ηλικίας. Ωστόσο, μια μείωση στο επίπεδο του 1a,25(OH) 2 D 3 στο πλάσμα του αίματος κατά τη γήρανση, ειδικά στην ηλικιακή ομάδα άνω των 65 ετών, έχει σημειωθεί από πολλούς συγγραφείς.

Συχνά παρατηρείται μείωση της νεφρικής παραγωγής του 1a,25(OH) 2 D 3 με οστεοπόρωση, νεφρικές παθήσεις, σε ηλικιωμένους (>65 ετών), με ανεπάρκεια σεξουαλικών ορμονών, υποφωσφαιμική οστεομαλακία γένεσης όγκου, με έλλειψη PTH και Υποπαραθυρεοειδισμός ανθεκτικός στην PTH, σακχαρώδης διαβήτης, υπό την επίδραση της χρήσης γλυκοκορτικοστεροειδών. Η ανάπτυξη αντίστασης στο 1a,25(OH) 2 D 3 πιστεύεται ότι οφείλεται στη μείωση του αριθμού των υποδοχέων της βιταμίνης D στους ιστούς στόχους, κυρίως στα έντερα, τα νεφρά και τους σκελετικούς μύες. Και οι δύο τύποι ανεπάρκειας βιταμίνης D είναι ουσιαστικοί σύνδεσμοι στην παθογένεση της οστεοπόρωσης, των πτώσεων και των καταγμάτων.

Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η ανάγκη για βιταμίνη D ποικίλλει από 200 IU (σε ενήλικες) έως 400 IU (στα παιδιά) την ημέρα. Πιστεύεται ότι η βραχυπρόθεσμη (10-30 λεπτά) έκθεση στον ήλιο στο πρόσωπο και τις ανοιχτές χεριές ισοδυναμεί με λήψη περίπου 200 IU βιταμίνης D, ενώ η επαναλαμβανόμενη έκθεση στον ήλιο γυμνό με την εμφάνιση μέτριου ερυθήματος του δέρματος προκαλεί αύξηση των επιπέδων 25(OH) D. υψηλότερη από αυτή που παρατηρήθηκε με επαναλαμβανόμενη χορήγηση σε δόση 10.000 IU (250 mcg) την ημέρα.

Αν και δεν υπάρχει συναίνεση για το βέλτιστο επίπεδο της 25(OH)D που μετράται στον ορό, η ανεπάρκεια βιταμίνης D, σύμφωνα με τους περισσότερους ειδικούς, εμφανίζεται όταν η 25(OH)D είναι κάτω από 20 ng/ml (δηλαδή κάτω από 50 nmol/l). Το επίπεδο της 25(OH)D είναι αντιστρόφως ανάλογο με το επίπεδο της PTH εντός του εύρους όταν το επίπεδο της τελευταίας φθάνει το διάστημα μεταξύ 30 και 40 ng/ml (δηλ. από 75 έως 100 nmol/l), στο οποίο οι τιμές η συγκέντρωση της PTH αρχίζει να μειώνεται (από το μέγιστο). Επιπλέον, η εντερική μεταφορά Ca 2+ αυξήθηκε σε 45-65% στις γυναίκες όταν τα επίπεδα 25(OH)D αυξήθηκαν από ένα μέσο όρο 20 σε 32 ng/mL (50 έως 80 nmol/L).

Με βάση αυτά τα δεδομένα, ένα επίπεδο 25(OH)D 21 έως 29 ng/ml (δηλ. 52 έως 72 nmol/l) μπορεί να θεωρηθεί δείκτης σχετικής ανεπάρκειας βιταμίνης D και επίπεδο 30 ng/ml ή υψηλότερο μπορεί να θεωρηθεί επαρκής (δηλαδή κοντά στο φυσιολογικό).

Η τοξικότητα της βιταμίνης D εμφανίζεται όταν τα επίπεδα 25(OH)D είναι μεγαλύτερα από 150 ng/mL (374 nmol/L).

Με βάση τη φαρμακολογική τους δράση, τα σκευάσματα βιταμίνης D χωρίζονται σε δύο ομάδες.

Το πρώτο από αυτά συνδυάζει μέτρια ενεργές φυσικές βιταμίνες D 2 (εργοκαλσιφερόλη) και D 3 (κολεκαλσιφερόλη), καθώς και ένα δομικό ανάλογο της βιταμίνης D 3 - διυδροταχυστερόλη.

Η χρήση εγγενών σκευασμάτων βιταμίνης D ενδείκνυται κυρίως για ανεπάρκεια τύπου 1 D, που προκαλείται από έλλειψη ηλιακής ακτινοβολίας και πρόσληψης βιταμίνης D από τα τρόφιμα. Οι δόσεις φυσιολογικής υποκατάστασης της φυσικής βιταμίνης D κυμαίνονται από 400–800 έως 1000–2000 IU/ημέρα.

Οι εγγενείς βιταμίνες D 2 και D 3 απορροφώνται στο άνω μέρος του λεπτού εντέρου, εισέρχονται στο λεμφικό σύστημα, στο ήπαρ και στη συνέχεια στην κυκλοφορία του αίματος ως μέρος των χυλομικρών. Η μέγιστη συγκέντρωσή τους στον ορό του αίματος παρατηρείται κατά μέσο όρο 12 ώρες μετά τη λήψη μιας εφάπαξ δόσης και επανέρχεται στο αρχικό επίπεδο μετά από 72 ώρες.Με μακροχρόνια χρήση αυτών των φαρμάκων (ειδικά σε μεγάλες δόσεις), η απομάκρυνσή τους από την κυκλοφορία επιβραδύνεται σημαντικά και μπορεί να φτάσει τους μήνες, γεγονός που σχετίζεται με την πιθανότητα εναπόθεσης βιταμινών D 2 και D 3 σε λιπώδεις και μυϊκούς ιστούς.

Βιταμίνη D 2 (εργοκαλσιφερόλη) – ελαιώδες διάλυμα για από του στόματος χορήγηση. 1 ml διαλύματος περιέχει 25.000 IU, 1 σταγόνα από οφθαλμικό σιφώνιο – 700 IU. Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της ραχίτιδας, σε σύνθετη θεραπεία για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης και της καθυστερημένης σταθεροποίησης των καταγμάτων. Για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης, συνιστάται η χρήση 3000 IU την ημέρα για 45 ημέρες με επαναλαμβανόμενη πορεία μετά από τρεις μήνες.

Βιταμίνη D 3 (χοληκαλσιφερόλη) – διάλυμα για χορήγηση από το στόμα. 1 ml περιέχει 20.000 IU, μια σταγόνα διαλύματος από οφθαλμικό σιφώνιο περιέχει 625 IU. Για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης, συνιστάται η χρήση από 1250 έως 3125 IU (2-5 σταγόνες, για ανεπάρκεια βιταμίνης D και σύνδρομο δυσαπορρόφησης από 5 έως 8 σταγόνες.

Ο μηχανισμός δράσης των φαρμάκων και των δύο ομάδων είναι παρόμοιος με αυτόν της φυσικής βιταμίνης D και συνίσταται στη σύνδεση με τους υποδοχείς της βιταμίνης D στα όργανα-στόχους και στις φαρμακολογικές επιδράσεις που προκαλούνται από την ενεργοποίησή τους (αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου στο έντερο κ.λπ.). Οι διαφορές στη δράση των μεμονωμένων φαρμάκων είναι κυρίως ποσοτικής φύσης και καθορίζονται από τα χαρακτηριστικά της φαρμακοκινητικής και του μεταβολισμού τους. Έτσι, τα παρασκευάσματα των φυσικών βιταμινών D 2 και D 3 υφίστανται 25-υδροξυλίωση στο ήπαρ, ακολουθούμενη από μετατροπή στα νεφρά σε ενεργούς μεταβολίτες που έχουν αντίστοιχες φαρμακολογικές επιδράσεις. Από αυτή την άποψη, και σύμφωνα με τους παραπάνω λόγους, οι διαδικασίες μεταβολισμού αυτών των φαρμάκων, κατά κανόνα, μειώνονται σε ηλικιωμένους, με διαφορετικούς τύπους και μορφές πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης, σε ασθενείς που πάσχουν από παθήσεις του γαστρεντερικού σωλήνα. , το ήπαρ, το πάγκρεας και τα νεφρά (CRF), καθώς και κατά τη λήψη, για παράδειγμα, αντισπασμωδικών και άλλων φαρμάκων που ενισχύουν το μεταβολισμό της 25(OH)D σε ανενεργά παράγωγα. Επιπλέον, οι δόσεις των βιταμινών D 2 και D 3 και των αναλόγων τους σε δοσολογικές μορφές (κατά κανόνα, κοντά στις φυσιολογικές ανάγκες για βιταμίνη D - 200–800 IU / ημέρα) είναι ικανές να αυξήσουν την απορρόφηση του ασβεστίου στο έντερο υπό φυσιολογικές συνθήκες, αλλά δεν επιτρέπουν να ξεπεραστεί η δυσαπορρόφησή του σε διάφορες μορφές οστεοπόρωσης, προκαλώντας καταστολή της έκκρισης της παραθυρεοειδοτρόπου ορμόνης και δεν έχουν σαφή θετική επίδραση στον οστικό ιστό.

Αυτά τα μειονεκτήματα απουσιάζουν από παρασκευάσματα που περιέχουν ενεργούς μεταβολίτες της βιταμίνης D 3 (τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται για ιατρικούς σκοπούς πολύ ευρύτερα από τα παρασκευάσματα φυσικής βιταμίνης): 1,25(OH) 2 D 3 (INN - καλσιτριόλη, χημικά ταυτόσημο με το Η ίδια η ορμόνη D) και το συνθετικό της παράγωγο 1a – 1a(OH) D 3 (INN – alfacalcidol). Και τα δύο φάρμακα είναι παρόμοια ως προς το εύρος των φαρμακολογικών ιδιοτήτων και του μηχανισμού δράσης, αλλά διαφέρουν ως προς τις φαρμακοκινητικές παραμέτρους, την ανεκτικότητα και ορισμένα άλλα χαρακτηριστικά.

Η φαρμακοκινητική του ενεργού μεταβολίτη της βιταμίνης D, της καλσιτριόλης, έχει μελετηθεί λεπτομερώς. Μετά τη χορήγηση από το στόμα, απορροφάται γρήγορα στο λεπτό έντερο. Η μέγιστη συγκέντρωση της καλσιτριόλης στον ορό του αίματος επιτυγχάνεται μετά από 2-6 ώρες και μειώνεται σημαντικά μετά από 4-8 ώρες.Ο χρόνος ημιζωής είναι 3-6 ώρες.Με επαναλαμβανόμενη χορήγηση, οι συγκεντρώσεις ισορροπίας επιτυγχάνονται εντός 7 ημερών. Σε αντίθεση με τη φυσική βιταμίνη D3, η καλσιτριόλη, η οποία δεν απαιτεί περαιτέρω μεταβολισμό για να μετατραπεί στη δραστική μορφή, μετά από χορήγηση από το στόμα σε δόσεις 0,25-0,5 mcg προκαλεί αύξηση της εντερικής απορρόφησης του ασβεστίου εντός 2-6 ωρών.

Παρά τη σημαντική ομοιότητα στις ιδιότητες και τους μηχανισμούς δράσης μεταξύ των παρασκευασμάτων των ενεργών μεταβολιτών της βιταμίνης D, υπάρχουν επίσης αξιοσημείωτες διαφορές. Η ιδιαιτερότητα της αλφακαλσιδόλης είναι ότι, όπως έχει ήδη σημειωθεί, μετατρέπεται στη δραστική μορφή, μεταβολίζεται στο ήπαρ σε 1a,25(OH)2 D 3 και, σε αντίθεση με τα παρασκευάσματα της φυσικής βιταμίνης D, δεν απαιτεί νεφρική υδροξυλίωση, η οποία επιτρέπει τη χρήση του σε ασθενείς με νεφρική νόσο, καθώς και σε ηλικιωμένους με μειωμένη νεφρική λειτουργία.

Ωστόσο, έχει διαπιστωθεί ότι η επίδραση της καλσιτριόλης αναπτύσσεται ταχύτερα και συνοδεύεται από πιο έντονη υπερασβεστιαιμική δράση από αυτή της αλφακαλσιδόλης, ενώ η τελευταία έχει καλύτερη επίδραση στον οστικό ιστό. Η φαρμακοκινητική και η φαρμακοδυναμική αυτών των φαρμάκων καθορίζουν το δοσολογικό τους σχήμα και τη συχνότητα χορήγησης. Έτσι, δεδομένου ότι ο χρόνος ημιζωής της καλσιτριόλης είναι σχετικά σύντομος, για να διατηρηθεί μια σταθερή θεραπευτική συγκέντρωση θα πρέπει να συνταγογραφείται τουλάχιστον 2-3 φορές την ημέρα. Η επίδραση της αλφακαλσιδόλης αναπτύσσεται πιο αργά, αλλά μετά από μία μόνο χορήγηση διαρκεί περισσότερο, γεγονός που καθορίζει τη συνταγογράφηση της σε δόσεις 0,25–1 mcg 1–2 φορές την ημέρα.

Παρασκευάσματα ενεργών μεταβολιτών της βιταμίνης D (αλφακαλσιδόλη και καλσιτριόλη) ενδείκνυνται για ανεπάρκεια και των δύο τύπων 1 και 2 D. Οι κύριες ενδείξεις για τη χρήση τους είναι η οστεοπόρωση, περιλαμβανομένων. μετεμμηνοπαυσιακή, γεροντική, στεροειδής, οστεοδυστροφία σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. υποπαραθυρεοειδισμός και ψευδουποπαραθυρεοειδισμός, σύνδρομο Fanconi (κληρονομική νεφρική οξέωση με νεφροασβεστίωση, όψιμη ραχίτιδα και λιπογεννητική δυστροφία). νεφρική οξέωση, υποφωσφαιμική ραχίτιδα ανθεκτική στη βιταμίνη D και οστεομαλακία. ψευδοανεπάρκεια (εξαρτώμενη από τη βιταμίνη D) ραχίτιδα και οστεομαλακία.

Για όλα τα σκευάσματα βιταμίνης D, είναι απαραίτητο να θυμάστε προσεκτική χρήση σε νεφρολιθίαση, αθηροσκλήρωση, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, σαρκοείδωση ή άλλη κοκκιωμάτωση, πνευμονική φυματίωση (ενεργή μορφή), εγκυμοσύνη (ΙΙ-ΙΙΙ τρίμηνο), σε ασθενείς με αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης υπερασβεστιαιμίας, ιδιαίτερα παρουσία πέτρες στα νεφρά.

Βιβλιογραφία

1. Berezov T.T., Biological chemistry / Berezov T.T., Korovkin B.F. Μ. Ιατρική, 1990. - Σελ. 140.

1. Dedov I.I. Παραβίαση του μεταβολισμού της βιταμίνης D στην παχυσαρκία / Dedov I.I., Mazurina I.V., Ogneva N.A., Troshin E.A., Rozhinskaya L.Ya. – Journal of Obesity and Metabolism – 2011 No. 2

1. Rozhinskaya L.Ya. Συστηματική οστεοπόρωση/Rozhinskaya L.Ya. – Πρακτικός οδηγός – 2η έκδ. M.: Publisher Mokeev, 2000, –196 p.

1. Schwartz G.Ya. Φαρμακοθεραπεία οστεοπόρωσης/Shvarts G.Ya. – Μ.: Πρακτορείο Ιατρικών Πληροφοριών – 2002. – 368 σελ.

1. Schwartz G.Ya. Βιταμίνη D και ορμόνη D/Schwartz G.Ya. – Μ.: Αναχαρσής, 2005. – 152 σελ.

1. Autier P., Gaudini S. Συμπλήρωμα βιταμίνης D και συνολική θνησιμότητα / Arch Intern Med, 2007, 167 (16): 1730–1737.

1. Forman J.P., Giovannucci E., Holmes M.D. et al. Επίπεδο 25-υδροξυβιταμίνης D στο πλάσμα και κίνδυνος περιστατικών υπέρταση. /Hypertension, 2007; 49:1063–1069.

1. Vervloet M.G., Twisk J.W.R. Μείωση της θνησιμότητας από την ενεργοποίηση υποδοχέα βιταμίνης D σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου: ένα σχόλιο για την ευρωστία των τρεχόντων δεδομένων. /Μόσχευμα Nephrol Dial. 2009; 24:703–706.

1. Olga Vyacheslavovna Ushakova – επικεφαλής ιατρός του KGBIZ «CDC», καθηγήτρια του τμήματος γενικής ιατρικής πρακτικής και προληπτικής ιατρικής του KGBOU DPO IPKZZ,

Διεύθυνση: 680031, οδός. K. Marx, 109 Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου: [email προστατευμένο]

1. Polikarova Oksana Valerievna - κλινική φαρμακολόγος, γενική ιατρική πρακτική του KGBUZ "CDC".