• Kardiyanın endoskopik pnömodilasyonu ve hidrodilatasyonu
• Kardiyak sfinkterin endoskopik balon dilatasyonu
• Heller'e göre ekstramukozal kardiyoplasti ve modifikasyonları

Heller'e göre ekstramukozal kardiyoplasti ve modifikasyonları

1901'de G. Gottstein, özofagokardiyal özofagusun sadece kas zarını uzunlamasına yönde incelemeyi önerdi. Biraz sonra (1913'te), Geller (E. Heller) onun fikrinden yararlandı.

Heller'e göre gerçekleştirilen bir ekstramukozal kardiyoplasti çeşidi, karın duvarı erişiminden yapılan manipülasyonları içerir ve ön ve arka duvarları boyunca distal yemek borusunun kas zarının sekiz ila on santimetre boyunca uzunlamasına bir kesisinden oluşur. Bu durumda, miyotomi sadece midenin daralma alanını ve kardiyal kısmını değil, aynı zamanda özofagus tüpünün kısmen ektatik (dilate) bölümünü de yakalamalıdır. Disseke kas zarının kenarları dikkatlice zıt yönlerde ayrılır ve sonuç olarak, alttaki bozulmamış mukoza zarı, oluşan kusurun içine doğru şişmeye başlar.

Özet istatistiklere göre, bu teknik kullanılarak gerçekleştirilen ameliyattan sonra iyi sonuçlar vakaların %70-95'inde bir yerlerde gözlenmektedir. Bazı hastalarda, hastalığın nüksetmesi, kalp sfinkterinin yetersizliği, peptik reflü özofajit gelişimi vb. ile ilişkili tatmin edici olmayan sonuçlar vardır. Ek olarak, Heller ameliyatından sonra yemek borusunun kas zarının diseksiyon yerlerinde, divertikül oluşumu ve kardiyayı deforme eden yara izleri dışlanmaz.

Heller ameliyatından sonra ölüm oranı ortalama %1.5'tir (bazı yazarlar %4 rakamı verir). Başlıca nedeni genellikle gözden kaçan özofagus mukozasında meydana gelen hasardır, bu da mediastinite (mediasten dokusunun iltihabı), plöreziye (plevra iltihabı) ve peritonite (periton iltihabı) yol açar.

Bu tür bir travma tüm ameliyatların %6-13'ünde görülmektedir, bu nedenle ciddi komplikasyonları önlemek için en küçük detayları gözden kaçırmadan çok kapsamlı bir revizyon yapmak son derece önemlidir. Sindirim kanalının mukoza zarında hasar tespit edilirse, düzleştirilmesi gerekir.

Bugüne kadar, mukoza zarını kaplamanın çeşitli yolları vardır. Omentum, mide ön duvarı vb. ne için kullanılabilir? Aynı zamanda, yemek borusunun kas zarındaki bir kusuru herhangi bir sentetik malzeme ile kapatma seçeneklerinin kesinlikle önerilmediğine dikkat edilmelidir.

Yemek borusu, mide ve diyaframın doğal anatomik ilişkilerini mümkün olduğunca korumak (kardiyak sfinkter yetmezliği ve reflü özofajit gelişimini önlemek için) çok önemlidir.

1951'de kardia akalazyasının tekrarını önlemek için, JL Loortat-Jacob organın kas zarını kesmeyi değil, ondan bir doku şeridi çıkarmayı ve 1972'de B.V. veya Nissen'e göre fundoplikasyon önerdi.

Ayrıca mevcut aşamada operasyonun invazivliğini azaltmak için tekniğin laparoskopik versiyonuna yönelmeye başladılar.

UDC 616 - 072.1

N.Kh. MUSABAYEV, E.M. İMANTAEV, M.K. Abdikadirov, D.O. ABENOV, D.B. Kaldıbekov, S.K. MOLDABAYEV, B.E. NAZAROV

KARDİYOSPAZMIN CERRAHİ TEDAVİSİNİN MODERN YÖNTEMLERİ

En genel anlamda, özet verilere göre ameliyat edilen hastaların %79-91'inde ameliyat sonrası hemen ve uzun vadeli iyi sonuçların elde edildiği not edilebilir. Ölüm oranı% 0.7-1.5'tir (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Tercih edilen yöntem, komplikasyonları (reflü özofajit, peptik ülserler, özofagus darlıkları ve ayrıca kardiyospazm nüksleri) ortadan kaldıran operasyonlardır: eksik fundoplikasyonlu laparoskopik ekstramukozal özofagokardiyomiyotomi, Nissen fundoplikasyonu ile Geller operasyonu. Kardiyospazmın (III-IV) aşamalarında - yemek borusu patolojik olarak değiştirilir, peristalsisi keskin bir şekilde zayıflar veya yoktur - tedavi yöntemi, mide grefti ile tek aşamalı plastik cerrahi ile özofagusun subtotal rezeksiyonu veya ekstirpasyonudur.

Anahtar kelimeler: özofagokardiyomiyotomi, fundoplikasyon, antireflü cerrahisi.

Tanıtım. Şu anda, bazı yazarlar kardiyospazm ve akalazyayı iki farklı hastalık olarak kabul etmektedir.Kardiyospazm, terminal özofagusun kalıcı spastik daralmasıdır, disfaji ile kendini gösterir ve ileri evrelerde üstteki bölümlerinde organik değişikliklerin eşlik ettiği bir durumdur. Akalazya kardia ile, yutma eylemi sırasında alt özofagus sfinkterinin (LES) gevşemesi yoktur. Bu refleksin olmaması, yemek borusunun tonunun ve hareketliliğinin ihlaline yol açar ve bu da yiyecek bolusunun geçişinde gecikmeye neden olur. Özofagus hastalıkları arasında kardiyospazm en sık görülen iyi huylu hastalıktır, sıklığı 100 bin popülasyonda 0,51-1 vakadır (Mayberry JF, Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). En yaygın olanı (22.4) %) kardiyospazm 20-50 yaşlarında ortaya çıkar (Tulupov V.I. 1981).

Heller'e göre, cerrahi tedavi yöntemlerinden, birçok ülkede cerrahlar arasında en büyük tanınma ve popülerlik, ekstramukozal özofagokardiyomiyotomi için çeşitli plastik cerrahi modifikasyonları almıştır. Özet verilere göre ameliyat sonrası hemen ve uzun vadeli iyi sonuçlar, ameliyat edilen hastaların %79-91'inde elde edilmektedir. Ölüm oranı% 0.7-1.5'tir (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974).

Operasyonun tüm modifikasyonlarının etkinliği, birçoğuna rağmen, postoperatif dönemde reflü özofajit, peptik ülser, özofagus darlıkları gibi komplikasyonların gelişmesi nedeniyle yetersizdi.

hastalığın tekrarlaması (Bondi J., 1972; Ganichkin LA1, 1983; Chernousov A.F., 2000). Tüm bu komplikasyonlar daha önce ameliyat olmuş hastaların yaşam kalitesini bozmakta, sakatlığa, sık sakatlığa yol açmakta ve bazen tekrarlayan karmaşık ameliyatları gerektirebilmektedir. Bu nedenle, “mevcut operasyonlardan” hangisinin “tercih edilmesi gerektiği” konusunda genel olarak kabul edilmiş bir görüş bulunmadığından, kardiyospazmın cerrahi tedavisi önemini korumaktadır. Ameliyat. Kardiyospazmın cerrahi tedavisi için endikasyonlar şunlardır:

Kardiya yoluyla bir kardiyodilatör yürütmenin imkansızlığı

Kardiyoözofageal bölge kanserinden makul şüphe olması durumunda doğru tanıdaki belirsizlik Tamamlanmış bir pnömatik kardiyodilatasyon küründen sonra kardiyo açıklığının yetersiz restorasyonu, üç kür kardiyodilatasyonun etkisizliği Cerrahi tedavi gerektiren diğer hastalıklarla kombinasyon

Kardiyanın alt özofagus sfinkterinin normal tonunun arka planına karşı fonksiyonel tıkanması Hastalığın evre III-IV tedavisinde önde gelen yer cerrahi yöntemlere aittir.Özofagusun nöromüsküler hastalıklarının 60'tan fazla cerrahi tedavisi yöntemi olmuştur. önerilen, bu sorunun karmaşıklığını gösterir.

Şekil 1 - Geller özofagokardiyomiyotomi

Yemek borusu ve kardia kas zarının diseksiyonu. 1-diyafragma; 2-truncusvagalis anterior; 3-özofagus (pars abdominalis); 4-ventrikül; 5-lobushepatis uğursuz. Kas zarının diseksiyonundan sonra, yemek borusu ve midenin mukoza zarı, üzerinde küçük bir hasar bırakmamak için dikkatlice incelenmesi gereken çıkıntı yapar.

Kardiyospazm için en yaygın operasyonlar özofagokardiyomiyotomi (Geller operasyonu) ve çok sayıda modifikasyonudur.

Ancak Geller operasyonunun teknik olarak kusursuz bir şekilde üretilmesi her zaman mümkün olmaktan uzaktır. Yemek borusu duvarındaki önemli sklerotik değişiklikler ile tam teşekküllü bir miyotomi yapmak zordur. Ameliyattan sonra mediastinit ve / veya peritonit gelişimine yol açan mukozaya kazara hasar verme riski yüksektir. Uzak dönemde, miyotomi açıklığından mukozanın prolapsusu nedeniyle yemek borusunun epifrenik bir divertikülü oluşabilir. Genellikle disfajinin nüksetmesine yol açan daha fazla yara izi ile disseke dokuların geri çekilmesi vardır. Aşırı miyotomi gerektirir

şiddetli reflü özofajit gelişimi. Orijinal operasyonun eksikliklerini ortadan kaldırmak için, miyotomi açıklığının korunmasını sağlayan modifikasyonları önerildi: B.V. Petrovsky yönteminde, diyaframdan kesilmiş bir kanatla. V. I. Kolesov - bacakta bir omentum.

BV Petrovsky'ye göre bacakta diyafram flebi ile kardiyonun plastik cerrahisi: Yemek borusu ve midenin kas zarı 8-10 cm disseke edilir Kesi yemek borusu ve kardia ön yüzeyi boyunca dikey olarak yapılır. Disseke kas zarının kenarları dikkatlice künt bir şekilde yanlara kaydırılır, mukoza zarı 8x4 cm'lik bir alanda ortaya çıkar, ardından tabanı omurgaya bakan üçgen bir flep dış kısmından kesilir. diyafram. Flebin uzunluğu 10 cm, tabandaki genişliği 5-6 cm'dir.Diyaframın kanama damarları dikkatlice bağlanır. Diyafram flebi, açıkta kalan mukoza üzerine baş aşağı yerleştirilir ve disseke edilen kas zarının kenarlarına dikilir, yemek borusu ve midedeki defekti tamamen kaplar (Resim 2). Diyafram, kesintili ipek dikişlerle dikilir ve yemek borusuna dikilir.

Şekil 2 - Kardiyanın bir diyafram flebi ile plastik cerrahisi. B. V. Petrovsky'nin yöntemi. Yemek borusu ve kardia kas zarının kenarına diyafram flebinin sütür

1 - pulmosin.; 2 - yemek borusu; 3 - pleuramediastinalis (disseke edilmiş ve kulplara alınmış); 4 - diyafram kanadı; 5 - diyafram; 6 - ventrikül (parscardiaca); 7 - trunkusvagalisanterior; 8 - perikard.

N. M. Shevchenko, yemek borusu ve midenin kas zarının diseksiyonundan sonra oluşan kusuru alloplastik bir flep ile kapatır ve ayrı ayrı sabitler.

düğüm dikişleri. V. I. Kolesov, bu amaçla bir bacak üzerinde bir yağ keçesi kullanıyor.

Bununla birlikte, bu tür operasyonların uzun vadeli sonuçları çok iyi değildi - öncelikle yer değiştiren fleplerin kaba skarlaşması nedeniyle. Kesi hattını omentum ile kapatmak ve 180 derece döndürülen mide fundusunun ön duvarını kapatmak çok daha iyi bir yol olarak ortaya çıktı (Resim 3 ve 4).

Şekil 3 - V.P. Kolesov'a göre omentoplasti ile özofagokardiyomiyotomi:

A - omentumun yemek borusunun disseke kaslarının kenarlarına dikilmesi; B - son video işlemi.

Bu operasyon, His açısını daha keskin hale getirmeyi mümkün kılar ve böylece postoperatif dönemde kalp yetmezliği ve peptik özofajit gelişme riskini azaltır.

Şekil 4 - T. A. Suvorova yöntemine göre kısmi fundoplikasyonlu özofagokardiyomiyotomi: A - mide fundusunun özofagusun disseke kaslarının kenarlarına dikilmesi; B - operasyonun son görünümü

Endovideocerrahi teknikleri kullanılarak özofagokardiyomiyotomi yapmak için bir tekniğin yenilikçi gelişimi, son on yılların çok ciddi bir başarısı olmuştur. Birçok yabancı klinikte, kısmi fundoplikasyonlu laparoskopik özofagokardiyomiyotomi, şu anda kardiyospazm için cerrahi müdahalenin "altın standardı" dır. Ana video endocerrahi operasyonu tipi, eksik fundoplikasyon ile ekstramukozal özofagokardiyomiyotomidir.

Laparoskopik erişim daha az travmatiktir, tek akciğer ventilasyonu ve akciğer retraksiyonu ile ilişkili önlemler gerektirmez.

Özofagusun abdominal kısmına genellikle manipülasyon için erişilebilir ve alt torasik kısmın izolasyonu, diafragmotomi kullanılmadan bile laparoskopik yaklaşımdan mümkündür. Operasyon karın organlarının revizyonu ile başlar. Midenin kaudal yönde traksiyonu seröz membrana zarar vermemek için yumuşak bir klemp ile yapılmalı ve dozlanmalıdır. Bu, yemek borusunu manipülasyon için daha erişilebilir hale getirir. Karaciğerin sol lobu üç yapraklı bir ekartör ile geri çekilir. Karaciğerin aşırı hareketli sol lobu ameliyatın yapılmasını zorlaştırabileceğinden, sol üçgen bağ çaprazlanmamalıdır.

Abdominal yemek borusunu ve midenin kardiasını örten periton diseke edilir. Diyafram keskin ve kör bir şekilde soyulurken, mediastenin hücresel boşlukları iyi görselleştirilir. Elektrocerrahi kancası yardımıyla uzunlamasına ve ardından dairesel kas lifleri sırayla yemek borusu boyunca 6-7 cm ve mide boyunca 1.5-2 cm diseke edilir (Resim 5).

Operasyonun bu aşaması çok önemlidir, plevral tabakalara ve perikardiyuma zarar vermemek için tüm manipülasyonlar iyi doku görselleştirmesi ile yapılmalıdır. Özofagus mukoza hasarı en sık olarak en büyük yara izinin olduğu yerde meydana gelir, ancak genellikle dönüşüm gerektirmez. Mukozal defekt, düz veya kayak şeklindeki atravmatik bir iğne üzerinde ayrı kesintili dikişlerle dikilir. Sonrasında

Kas zarı defektini kapatmak için özofagokardiyomiyotomi yapılmalıdır. Bu amaçla en sık anterior Dora fundoplikasyonu kullanılır. Dor fundoplikasyonu, midenin bağ aparatının ve kısa damarlarının kesişmesini gerektirmez ve midenin fundus duvarının, daha önce yerleştirilmiş bir prob ile ayrı kesintili sütürlerle kas zarının insizyonunun kenarlarına dikilmesiyle gerçekleştirilir. yemek borusunun lümenine. Karın boşluğu boşaltılır.

Şekil 5 - Laparoskopik özofagokardiyomiyotomi Kardiyospazm için bir antireflü ameliyatı, Nissen fundoplikasyonu ile birlikte Heller ameliyatıdır:

Şekil 6 - Nissen fundoplikasyonu ile birlikte Heller operasyonunun şematik gösterimi: 1 - -Geller'e göre özofagokardiyomiyotomi; 2 - midenin arka ve ön duvarlarının (oklarla gösterilen) bir "manşet" oluşumu için hazırlanması; 3 - mide ve yemek borusunun her iki duvarını dikerek "manşet" oluşumunun başlangıcı; 4 - "manşet" tamamen oluşturulmuştur

Özet verilere göre Heller ameliyatı sonrası ölüm oranı ortalama %1.5, bazen %4'e ulaşıyor. Ölümlerin ana nedeni, yemek borusunun mukozasında fark edilmeyen hasar olup, mediastinit, plörezi, peritonite yol açar. Bu yaralanmalar ameliyatların %6-12.8'inde görülmektedir. Divertikülün gelişimi, Heller ameliyatından sonra kas zarının diseksiyonu bölgesinde kardiyayı deforme eden skarlar tarif edilir. Tekrarlamayı önlemek için, Loortat-Jacob L. Loortat-Jacob, 1951) diseksiyon yapmayı değil, kas zarının bir şeridini kesmeyi önerdi.

Mukozal bir yaralanma bulunursa, dikilmelidir. Bu yaralanmanın fark edilmemesi daha tehlikelidir. Bu nedenle, mukoza zarını kaplamak için çeşitli yöntemler önerilmiştir: omentum, midenin ön duvarı, vb.

Hastalığın IV. evresinde, özellikle reflü özofajit ve peptik striktür gelişimi ile komplike olan başarısız kardiyoplastik cerrahi geçirmiş hastalarda, tercih edilen operasyon, eş zamanlı özofagoplasti ile özofagusun subtotal rezeksiyonudur. Hastalığın IV. evresinde özellikle cerrahi müdahaleler sonrası nükslerde tercih edilen operasyon torakoskopik yaklaşımla yapılabilen yemek borusunun çıkarılmasıdır.

Bununla birlikte, hastalığın sonraki aşamalarında (III-!U), özofagomiyotomi yapılmamalıdır, çünkü bu tür hastalarda özofagusun tamamı patolojik olarak değiştirilir ve peristalsisi keskin bir şekilde zayıflar veya yoktur. Daha sonra patogenetik olarak haklı bir tedavi yöntemi, kural olarak, bir gastrik greft ile tek aşamalı plasti ile özofagusun subtotal rezeksiyonu veya ekstirpasyonudur. Rezeksiyon müdahalesi ayrıca aşağıdakilerden sonra endikedir:

etkisiz miyotomi ve özofagusun peptik darlığının gelişmesiyle (reflü özofajitin bir komplikasyonu olarak). Cerrahların deneyimi, bu tür operasyonların hızlı ve uzun vadeli iyi sonuçlarını göstermiştir.

Çözüm. Bu nedenle, daha önce de belirtildiği gibi, en genel anlamda, özet verilere göre ameliyat edilen hastaların %79-91'inde ameliyat sonrası hemen ve uzun vadeli iyi sonuçların elde edildiği not edilebilir. Ölüm oranı% 0.7-1.5'tir (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Seçim yöntemi işlemlerdir,

tasfiye edici komplikasyonlar (reflü özofajit,

peptik ülserler, yemek borusu darlıkları ve ayrıca tekrarlayan kardiyospazm): laparoskopik ekstramukozal

eksik fundoplikasyonlu özofagokardiyomiyotomi, Nissen fundoplikasyonu ile Heller operasyonu, Kardiyospazmın (III-IV) evrelerinde - yemek borusu patolojik olarak değişir, peristalsisi keskin bir şekilde zayıflar veya yoktur - tedavi yöntemi özofagusun bir tanesiyle subtotal rezeksiyonu veya ekstirpasyonudur - mide grefti ile aşamalı plastik cerrahi.

KAYNAKÇA

1 Chernousov F.A., Egorova L.K. RNCH yöntemine göre fundoplikasyonun etkinliğinin değerlendirilmesi // Cerrahi Gastroenteroloji Bülteni. -2010. - Numara 3. - S.126.

2 Nizamodzhaev Z.M., Ligay R.E., Vekchanov Kh.N. Kardiyospazmın cerrahi tedavisi// Cerrahi gastroenteroloji Bülteni. -2010. - Numara 3. - S.111.

3 Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Yemek borusu cerrahisi // Doktorlar için rehber. - E.: Tıp, 2000.

4 Petrovsky B.V., Vantsyan E.N., Chernousov A.F. Özofagus cerrahisinin mevcut durumu. // Cerrahi, 1985. - 5. - S. 10-14.

5 C A., Chang Orringer M. B. Servikal özofagogastrik anastomoz darlığının yönetimi // Semin. Göğüs Kardiyovasküler Cerrahi, 2007. - Cilt. 19. - S. 66-71.

H.X. MÜCABAEB, E.M. İMAHTAEB, M.K. ABDYKADYROV, D.O. ABEHOV, D.B. Kaldıbekov, C.K. MOLDABAYEB, B.E.NAZAROV

CARDIOSPASS OPERASYONEL 1 EMDEUD II ^ ZAMANAUI ED1STER1

TYm № EmnN zha^sy netizheleri operasyonun %79-91'i alyngan nau^astarda bai^alady. 1974 Zhylgy Vantsyan E.N. karısı Chissov V.I. a ^ paratary boyinsha elim-zhitim ^ rsetksh %0.7-1.5 ^ uraida. Reflü özofajit, peptik ülser, ısı, darlıklar, kardiyospazm, relaps, degen siya ^ olarak ^ ynulardyts aldyn alatyn ameliyatı bollypkelesiler: laparoskopi ^ ekstramukozal tola ^ emes fundoplikasyonları ^ özofagokardiyomiyotomi ^ fondiyokardiyomiyotomi, çocuk taboylaplikasyonları çocuk. ^rdiospazmnynts III-IV derezheleryde ei-^ patolojik olarak^ ezgergen, peristaltikazlar elaz nemese zho^. Çok kezde tatsdauly edis bollyp etseshtits alt toplam rezeksiyonlar neme extirpationsy (protezdeumen) bollyp tabylady.

Tyindi svzder: Özofagokardiyomiyotomi, fundoplikasyon, antireflü cerrahisi.

N.H. MUSABAEV, E.M. İMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.Ö. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV

KARDİYO SPAZMIN YENİ CERRAHİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Özgeçmiş: En genel hatlarıyla, özet verilere göre ameliyat sonrası doğrudan ve uzaktan iyi sonuçlara, ameliyatla %79-91 oranında ulaşıldığını fark etmek mümkündür. VantianE.N. ve 1974'te ChissovV.I mortalite katsayısı yaklaşık %0.7-1.5'tir.Nissen Ill-IV ile fundoplikasyon Kardiyospazmın aşamaları -özofagus patolojik olarak değişir, peristalsisi azalır veya başarısız olur- bu durumda tercih edilen yöntem özofagusun bir anlık ile subtotal rezeksiyon veya ekstirpasyonudur. plastik mide nakli.Anahtarlar: Özofagokardiyomiyotomi, fundoplikasyon, antireflü operasyonları.

UDC: 616.34-007.43-089.168-089.844:340.115.4

N.Kh. Musabaev, A.M. Musina, Yu.I. Malakhova, V.E. Sayutin, V.V. Eismont, Zh.M. Tuigynov ve R.K. Sagadiev

Adını Kazak Ulusal Tıp Üniversitesi'nden almıştır. S.D. Asfendiyarova, 2 Nolu Cerrahide Staj ve İhtisas Anabilim Dalı

POSTOPERATİF VENTAL FITIKLARIN TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HERNIOPLASTI

İnsizyonel fıtıklar abdominal cerrahi sonrası en sık görülen komplikasyonlardan biridir ve büyük sosyo-ekonomik öneme sahiptir. Bu nedenle fıtıkların cerrahi tedavisinde plasti yönteminin farklı tercih edilmesi ilkesi haklı çıkar. Endoprotez seçiminin klinik mantığı, hastanın bağ dokusunun özelliklerine, fıtık onarım yöntemine ve geç postoperatif dönemde ağın kırışma eğilimine dayanan bir greftin bireysel seçimine dayanır. . Allogreftlerin kullanıldığı laparoskopik allohernioplasti, ventral fıtıkların tedavisi için oldukça etkili bir yöntemdir. Dokuların küçük travmatize olması, yatak günlerinin azalması, iyi kozmetik sonuçlar ve çalışma kapasitesinin hızlı iyileşmesi, bu tip hernioplastinin olumlu yönlerini not etmemizi sağlar.

Anahtar Kelimeler: karın fıtığı, laparoskopik hernioplasti, alloplasti

İlgililik: İnsizyonel fıtıklar, abdominal cerrahi sonrası en sık görülen komplikasyonlardan biridir ve büyük sosyo-ekonomik öneme sahiptir. Önerilen çeşitliliğe rağmen

postoperatif ventral hernilerin plastik cerrahi yöntemleri

lokal dokular, 5 yıl sonra sadece küçük fıtıklarda (5 cm'ye kadar) nüks sıklığı% 10'u geçmez ve büyük ve dev fıtıklarda, vakaların% 25 ila 60'ında nüks meydana gelir. Büyük ve geniş hastaların tedavisinin son derece tatmin edici olmayan sonuçları

UDC 616.329-002-08

Kardia akalazyalı 141 hastanın endocerrahi tedavisinin sonuçları analiz edildi. Tüm hastalara laparoskopik Heller-Dor özofagokardiyomiyotomi uygulandı. Yemek borusu mukozasının bütünlüğünün intraoperatif izlenmesi için bir transillüminasyon probu kullanıldı. Hastaların %82.3'ünde minimal invaziv tedavinin olumlu sonuçları elde edildi. Komplikasyonlar arasında özofagus mukozasının intraoperatif perforasyonu baskındı. Hastaların %12'sinde ameliyat sonrası disfaji nüksü teşhis edildi. Bu hasta kategorisinin tedavisi, kesinlikle kişiselleştirilmiş bir yaklaşım gerektiriyordu.

Akalazya kardiyada endocerrahi tedavi sonuçları

Akalazya kardiyası olan 141 hastanın endocerrahi tedavisinin sonuçlarının analizi yapılmıştır. Tüm hastalara Geller – Dor'a göre laparoskopik özofagokardiyomiyotomi uygulandı. Özofagusun mukoza zarının bütünlüğünün intraoperatif kontrolü için transillüminasyon probu kullanıldı. Düşük invaziv tedavinin olumlu sonuçlarına hastaların %82,3'ünde ulaşılır. Komplikasyonlar arasında özofagus mukozasının intraoperatif perforasyonu baskındı. Hastaların %12'sinde ameliyat sonrası disfaji nüksü teşhis edilir. Bu hasta kategorisinin tedavisi, kesinlikle kişiselleştirilmiş taktikler gerektiriyordu.

Çeşitli organ ve sistemlerin hastalıkları arasında ilk yerlerden biri gastrointestinal sistem patolojisine aittir. Bunların önemli bir kısmı yemek borusunun iyi huylu patolojisinin payına düşer. Bu, akalazya kardia (AC), hiatal herni, submukozal iyi huylu tümörler ve özofagus divertikülü gibi hastalıklar için geçerlidir. Özofagusun iyi huylu bir patolojisinin zamanında teşhis edilmediği durumlar vardır. Bu durum, yemek borusunun iyi huylu patolojisinin tanı ve tedavisi konularına farklı uzmanlık alanlarından doktorların çoğunun aşina olmaması ile açıklanmaktadır.

Yemek borusunun yukarıdaki hastalıklarının iyi huylu doğasına rağmen, zamansız tedavileri ile hastanın ölümüne yol açabilecek ciddi komplikasyonlar gelişir. Bu nedenle, N. Barrett (1964), gözlemlerine dayanarak AK'yi “ölümcül bir hastalık” olarak değerlendirdi, çünkü hastalarının çoğunun özofagus perforasyonu, mediastinit, özofagus kanseri ve kaşeksiden erken ölümüne neden oldu.

AK'nin literatürde en erken sözü 1672'deydi ve disfaji ve regürjitasyondan mustarip bir hastayı tanımlayan İngiliz doktor T. Willis'e aitti. 1679'da, Londra'da yayınlanan Pharmaceutice rationes sive diatribe de medicamentorum operasyonibus in humono corpora, belirgin bir sebep olmaksızın ortaya çıkan ve gıdanın tutulması, regürjitasyon ve organın genişlemesinin eşlik ettiği bir yemek borusu hastalığını tanımladı.

Genişlemiş bir yemek borusu olan, ancak tümör veya yanık olmayan bir hastalığın ilk anatomik tanımı, 1821'de disfaji nedeniyle yorgunluktan ölen üç hastanın cesetlerini inceleyen P. Purton'a aitti. Daha sonra, 1882'de J. Mikulicz bu patolojiye kardiyospazm adını verdi. "Akalazya" terimi S. Perry tarafından önerilmiş ve 1914'te A. Hurst tarafından uygulamaya konmuştur. Bu terim, hastalığın klinik özünü en doğru şekilde yansıtır: Yunanca "a" - inkar, "şalasis" - gevşeme.

AK, yutulduğunda kardia refleksinin açılmasının ihlali, peristalsis ihlali ve tübüler özofagusun tonunda ilerleyici bir azalma ile karakterize bir hastalıktır. AK en çok çalışma çağında görülür - 20-50 yaş arası, sıklıkla şiddetli sindirim distrofisine, bazen de hastanın sakatlığına yol açar. AK kanser öncesi bir hastalıktır: arka planda özofagus kanseri riski 14.5-33 kat artar, hastalığın malign dönüşüm sıklığı AK'li 100.000 hastada 88 kişidir, bu da bu grubun daha erken teşhis ve tedavisine ihtiyaç olduğunu gösterir. hastaların

Şu anda AK tedavisinde çeşitli minimal invaziv yöntemler yaygın olarak kullanılmaktadır: laparoskopik Heller-Dor kardiyomiyotomi, kardiyodilatasyon için çeşitli seçenekler, botulinum toksin A'nın endoskopik intrasfinkter enjeksiyonu.

Bugüne kadar, AK'yi tedavi etmek için dünya çapında tanınan en optimal yöntem, 1913'te E. Heller tarafından geliştirilen anterior dikey ekstramukozal özofagokardiyomiyotomi olarak düşünülmelidir, çünkü bu operasyon yemek borusundan mideye yeterli bir gıda geçişi sağlar. Ancak hacmi küçük ve teknik olarak basit olan operasyonun intrakaviter aşaması, travmatik karın cerrahisi (laparotomi veya torakotomi) ile takip edildi. Bu duruma dayanarak, Heller'in operasyonu için endikasyonlar en aza indirildi.

Yine de AK'yi tedavi etmenin en etkili yönteminin cerrahi müdahale olduğu, iyi ve mükemmel sonuçların ameliyat sonrası erken dönemde ve 5 yıldan fazla bir süre boyunca %95'e ulaştığı bilinmelidir. Endocerrahi teknolojilerinin tanıtılması şüphesiz AK'nin cerrahi tedavisi üzerinde devrim niteliğinde bir etkiye sahip olmuştur. Çok sayıda çalışma, etkinliği bir laparotomi girişinden yapılan özofagokardiyomiyotomi ile karşılaştırılabilir olan laparoskopik Heller-Dor operasyonunun yüksek verimliliğini göstermiştir. Aynı zamanda 2-3. günde hastalar hastaneden taburcu edilebilir. Heller-Dor'a göre laparoskopik özofagokardiyomiyotominin etkinliği şüphesizdir: hastaların %80-95'inde mükemmel sonuçlar elde edilmiştir.

Bununla birlikte, düşük travmatik yaklaşıma, iyi kozmetik etkiye, hastanın erken rehabilitasyonuna rağmen, laparoskopik özofagokardiyomiyotomi sırasında, literatüre göre, hastaların% 8-25'inde meydana gelen, özofagus mukozasının intraoperatif perforasyonu şeklinde spesifik komplikasyonlar vardır. vakalar. Hem ameliyat sonrası erken dönemde hem de endocerrahi müdahale sonrası uzun dönemde hastaların %5-14'ünde disfaji nüksü gelişir.

Malzemeler ve yöntemler

1998'den 2011'e kadar olan dönemde, Tataristan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyet Klinik Onkolojik Dispanserinin Özofagus Cerrahisi Anabilim Dalı (2 No'lu Onkoloji Bölümü) temelinde, AK'li 141 hastaya laparoskopik Heller-Dora uygulandı. ameliyat. 66'sı erkek, 75'i kadın olan hastaların yaşları 18 ile 78 (ortalama 48) arasında değişmekteydi. Laparoskopik Heller-Dora operasyonunu gerçekleştirme endikasyonlarına bağlı olarak hastaların dağılımı Tablo 1'de sunulmuştur.

Tablo 1.

Laparoskopik Heller-Dora cerrahisi için endikasyonlar

Tablodan da görülebileceği gibi, laparoskopi için ana endikasyonlar hastaların yaşının 40'ın altında olması veya hastaların AK tedavisinin diğer yöntemlerine (%52) göre cerrahiyi tercih etmeleriydi.

Tüm hastalara laparoskopik Heller özofagokardiyomiyotomi uygulandı ve Dor'un Lort-Jacob özofagofundorafi unsurlarıyla modifiye edilmiş anterior hemifundoplikasyonu ile desteklendi. Kardiyomiyotomi sırasında özofagus mukozasının bütünlüğünü kontrol etmek için ameliyattan önce özofagusa yerleştirilen bir transillüminasyon probu kullanıldı (Şekil 1).

Şekil 1. Transillüminasyon probu

Cerrahi tedaviden önce, tüm hastalara bir tanısal manipülasyon kompleksi uygulandı: fibroözofagogastroskopi, özofagusun sıvı baryum ile kontrastlı radyografisi, özofagomanometri. Ameliyat öncesi alt özofagus sfinkterindeki (LES) basınç göstergeleri Tablo 2'de sunulmaktadır.

Tablo 2

Alt özofagus sfinkterinde mm Hg cinsinden ameliyat öncesi ve sonrası basınç. Sanat.

Tablodan da görüleceği gibi ameliyat öncesi AÖS'deki ortalama basınç 37 mm Hg idi. Normu iki kattan fazla aşan Sanat.

Araştırma sonuçları

Laparoskopik Heller-Dor operasyonu sırasında ölümcül sonuç ve laparotomiye dönüş olmadı. Tedavinin etkinliğini belirlemek için, ameliyattan sonra tüm hastalara, kardiyomiyotomi etkinliğinin en objektif yöntemi olarak sıvı baryum kontrastlı özofagus kontrol floroskopisi ve özofagomanometri uygulandı. Ameliyat sonrası LES'deki basınç göstergeleri Tablo 2'de sunulmaktadır.

Özofagomanometriye göre, tüm hastalarda AÖS'deki basınç önemli ölçüde azaldı ve normal değerlere geldi. Elde edilen sonuçlar AK'nin endocerrahi tedavisinin yüksek verimliliğini kanıtlamaktadır.

Kardiyomiyotomi sırasında 25 hastada (%18), Endostich aparatı kullanılarak Z şeklinde bir sütür ile dikilen ve bir Dor fundoplikasyon manşeti ile kapatılan özofagus mukozasında perforasyon görüldü. Dekompresyon için mide bir nazogastrik tüp ile boşaltılır. Ameliyat sonrası dönem iyi geçti. Tüm hastalar 5-7. günde taburcu edildi. Bu komplikasyon, daha önce kardiyoözofageal bölgede manipülasyonlar (kardiyodilatasyon, botulinum toksin A'nın endoskopik intrasfinkter enjeksiyonu) geçirmiş AK hastalarında vakaların %100'ünde meydana geldi, bu da LES duvarında interstisyel fibroz varlığı ve adezyonların varlığı ile açıklanıyor. mukoza zarı ile yemek borusunun kas tabakası arasında.

Ameliyat sonrası erken ve geç dönemde 4 hastada (%2.8) komplikasyon görüldü. Postoperatif komplikasyonların doğası ve sıklığı Tablo 3'te sunulmuştur.

Tablo 3

Postoperatif komplikasyonların doğası ve sıklığıKardiya akalazisi olan hastalarda (141 hasta için)

Bir hastada (%0.7) plevral ampiyem, probun mideye geçişi sırasında yemek borusunun delinmesinin sonucuydu. Bu komplikasyon konservatif olarak ortadan kaldırıldı: nazogastrik tüp ile beslenme sağlandı ve sol plevral boşluk boşaltıldı. Bir hastada (%0.7) karın içi hematom varlığı, ultrason rehberliğinde karın boşluğunun ek drenajını gerektirdi. Bir hastada (% 0.7), sikatrisyel disfaji nüksünün arka planına karşı postoperatif geç dönemde myotomik insizyon alanında psödodivertikulum gelişti. Bu komplikasyon ikinci bir laparoskopik operasyon gerektirdi: skar halkasının diseksiyonu ve divertikülün rezeksiyonu.

En ciddi komplikasyon, bir hastada (%0.7) spontan özofagus rüptürüdür ve postoperatif erken dönemde yüksek gastrik fistül oluşumu ile ortaya çıkmıştır. Bir endoskop kullanılarak doğrudan duodenuma geçirilen bir sonda ve antisekretuar ve infüzyon tedavisi ile kombinasyon halinde mide içeriğini aspire etmek için fistül alanına aktif drenaj kurulumu yoluyla uzun süreli beslenme gerekliydi. Fistül 32. günde konservatif olarak iyileşti. Hasta güvenle hastaneden taburcu edildi.

AK'li hastaların endocerrahi tedavisinin uzun dönem sonuçları tarafımızca A. Visick yaşam kalitesi ölçeğinde değerlendirilmiştir (1947). Takip süresi 6 ay ile 13 yıl arasında değişmekteydi (Tablo 4).

Tablo 4

Hastaların endocerrahi tedavisinin uzun dönem sonuçlarıakalazya kardia

AK hastalarının laparoskopik tedavisinin mükemmel ve iyi sonuçları, hastaların %82.3'ünde elde edildi; bu, bu patolojinin minimal invaziv tedavisine dahil olan dünyadaki çoğu kliniğin verileriyle koreledir.

Geç postoperatif dönemde 16 (%11,3) hastada disfaji nüksü gelişti. Bu hasta kategorisinin tedavisi, kesinlikle kişiselleştirilmiş bir yaklaşım gerektiriyordu.

AK'nin tüm postoperatif relapslarını A.L. Grebenev - V.Kh. Vasilenko (1995) 3 tipe ayrılmıştır.

Tip 1 nüks (yetersiz LES miyotomisi) ameliyat sonrası erken dönemde kendini gösterir. Bu tip nüks 5 (%3.5) hastada teşhis edildi. Disfajiyi ortadan kaldırmak için 2 hastaya mükemmel bir etki ile relaparoskopi, remiyotomi uygulandı. Üç hastaya, yeniden ameliyatı reddetmeleri nedeniyle, iyi bir etki ile endoskopik intrasfinkter botulinum toksin A (Dysport 250 ünite) enjeksiyonu yapıldı.

Tip 2 nüks (LES bölgesinde yara izi-yapıştırma işlemi). Disfaji, kural olarak, ameliyattan sonra uzun vadede (3-12 ay) ortaya çıkar. Bu tip nüks 5 (%3.5) hastada doğrulandı. Bu bağlamda, 4 hastada iyi bir uzun süreli etki ile kardiyodilatasyon yapıldı. Bir hasta, özofagusun alt üçte birinde 6 cm'den fazla tamponsuz stenoz gelişmesi nedeniyle, midenin büyük eğriliğinden bir sap ile eşzamanlı plasti ve özofagogastroanastomozun (EGA) üzerine ekstirpasyonu yapıldı. boyun.

Tip 3 nüks (özofagusun atonisi), LES'deki basınç normal aralığın ötesine geçmese de, torasik kısmının aganglionozu nedeniyle özofagus motilitesinde ilerleyici bir bozulma ile ilişkilidir. Disfaji 5-10 yıl ve üzeri olarak kendini gösterir. 6 (%4.3) hastada bu tip nüks saptandı. Bu tür nüksleri tedavi etme taktikleri şu şekildeydi:

2 hastada torakolaparotomi, mide sapı ile plasti ile yemek borusu ekstirpasyonu ve boyuna EHA uygulandı;

Yemek borusunun videotorakoskopik ekstirpasyonu; laparotomi, mide sapı ile yemek borusunun plastik cerrahisi ve 2 hastada boyuna EGA yerleştirilmesi;

Yemek borusunun video yardımlı torakoskopik ekstirpasyonu, mide sapı ile yemek borusunun video-laparoskopik plastik cerrahisi ve 2 hastada boyunda EGA.

Bu grupta ölüm, konversiyon veya postoperatif komplikasyon görülmedi. Hastalar dört yıllık gözlem açısından yaşam kalitesini iyi olarak değerlendirmektedir.

Tip 3 nükslü hastalarda cerrahi erişim, laparoskopik ve torakoskopik operasyonlardaki deneyimlerimize dayanarak belirlendi.

sonuçlar

1. Heller'e göre özofagokardiyomiyotomi, Dor'a göre anterior modifiye fundoplikasyon ile desteklenmiştir, bize göre 1.-3. derece AK tedavisinde tercih edilen operasyondur.

2. Özofagus mukozasının bütünlüğünü izlemek için bir transillüminasyon probunun kullanılması, özofagusun intraoperatif perforasyonunun zamanında saptanmasının bir unsurudur.

3. Genel olarak, çeşitli takip dönemlerinde hastaların %11.3'ünde postoperatif disfaji nüksü teşhis edildi.

4. Postoperatif disfaji nükslerinin yönetimi karmaşık bir iştir ve AK nüksünün tipine göre bireysel olarak belirlenir.

E.I. Segal, M.V. Burmistrov, A.I. Ivanov, R.A. Khaziev

Tataristan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyet Klinik Onkolojik Dispanseri, Kazan

Sigal Evgeny Iosifovich - Tıp Bilimleri Doktoru, Onkoloji ve Cerrahi Anabilim Dalı Profesörü, 2. Göğüs Anabilim Dalı Başkanı

Edebiyat:

1. Vasilenko V.Kh., Grebnev A.L., Salman M.M. Yemek borusu hastalıkları. - M.: Tıp, 1971. - 407 s.

2. Tamulevichute D.I., Vitenas A.M. Yemek borusu ve kardia hastalıkları. - M.: Tıp, 1986. - 224 s.

3. Zherlov G.K., Koshel A.P., Zykov D.V. ve diğerleri Kardia evre II-III'ün akalazyasının cerrahi tedavisinin modern teknolojisi // Khirurgiya. - 2007. - No. 9. - S. 26-31.

4. Zubarev P.N., Trofimov V.M. Yemek borusu ve kardia cerrahi hastalıkları: Hekimler için bir rehber. - St. Petersburg: Folyo, 2005. - 208 s.

5. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A. Yemek borusu ve mide hastalıkları // M.: MEDpress-inform, 2002. - S. 39-41.

6. Osretkov V.I., Guryanov A.A., Gorodnii L.V. ve diğerleri Özofagus akalazyasını teşhis etmek için çeşitli yöntemlerin bilgilendiriciliği // Gastroenteroloji Cerrahisi Bülteni. - 2009. - No. 4. - S. 13-17.

7. Eckardt V.F. Akalazyalı hastalarda yaşam beklentisi, komplikasyonlar ve ölüm nedenleri: 33 yıllık takip araştırmasının sonuçları // Eur. J. gastroenterol. hepatol. - 2008. - Cilt. 20.-S. 956-60.

8 Mayberry J.F. Akalazya epidemiyolojisi ve demografisi // Gastrointest. endosk. klinik - 2001. - Cilt. 11. - S. 235-48.

9. Meijssen M.A., Tilanus H.W., Blankenstein M. ve diğerleri. Özofagus skuamöz hücreli karsinom ile komplike olan akalazya: 195 hastada prospektif çalışma // Gut. - 1992. - Cilt. 33. - S. 155-58.

10. Petrovsky B.V., Vantsyan E.N., Chernousov A.F., Chissov V.I. Kardiyospazm ve tedavisi // Cerrahi. - 1972. - No. 11. - S. 10-17.

11. Omura N., Kashiwagi H., Tsuboi K. ve diğerleri. Laparoskopik Heller miyotomisinin ve Dor fundoplikasyonunun akalazya ile ilişkili göğüs ağrısı üzerindeki terapötik etkileri // Surg. bugün. - 2006. - Cilt. 36. - S. 235-40.

12. Portale G., Costantini M., Rizzetto C. ve diğerleri. Özofagus akalazyası için laparoskopik Heller-Dor cerrahisinin uzun vadeli sonucu: önceki endoskopik tedavinin olası zararlı rolü // J. Gastrointest. cerrah. - 2005. - Cilt. 9. - S. 1332-39.

13. Avcı J.G., Richardson W.S. Akalazyanın cerrahi tedavisi // Surg. klinik. Kuzey. Ben. - 1997. - Cilt. 77, No. 5. - S. 993-1015.

14. Rakita S., Bloomston M., Villadolid D. ve diğerleri. Yaş, akalazya semptomlarını ve miyotomi sonrası sonuçları etkiler // Am. cerrah. - 2005. - Cilt. 71.-S. 424-29.

15. Popoff A.M., Myers J.A., Zelhart M. ve diğerleri. Akalazya için Heller miyotomisi ve Toupet fundoplikasyonu sonrası uzun süreli semptomlarda rahatlama ve hasta memnuniyeti // Am. J. Surg. - 2012. - Cilt. 203.-S.339-42.

16. Huffmanm L.C., Pandalai P.K., Boulton B.J. ve diğerleri Robotik Heller miyotomisi: daha yüksek postoperatif yaşam kalitesi indeksleri ile güvenli bir operasyon // Cerrahi. - 2007. - Cilt. 142. - S. 613-18.

17. Wang Q.S., Liu L., Dong L. ve diğerleri. Akalazyalı hastalar için laparoskopik Heller-Dor operasyonu // Çene. Med. J. (ingiliz). - 2006. - Cilt. 20, No. 119. - S. 443-47.

18. Bessell J.R., Lally C.J., Schloithe A. ve diğerleri. Akalazya için laparoskopik kardiyomiyotomi: uzun vadeli sonuçlar // ANZ J. Surg. - 2006. - Cilt. 76, No. 7. - S. 558-62.

19. Chakrabandhu B., Yamada S., Chakrabandhu T. Heller'in kardiyomiyotomisi ve artırılmış Toupet'in fundoplikasyonu acil ve uzun vadeli sonuç // J. Med. Doç. Tay. - 2010. - Cilt. 93, No. 12. - S. 1385-90.

Akalazya, özofagus gövdesinin peristaltizminin yokluğu ile alt özofagus sfinkterinin (LES) eksik gevşemesinin bir kombinasyonu ile karakterize edilen özofagusun motor fonksiyonunun bir bozukluğudur. Bu hastalık her iki cinsiyeti de eşit olarak etkiler ve Amerika Birleşik Devletleri'nde 100.000 kişide 0.5-1 sıklıkta görülür. Çalışmalar, birçok kalıtsal, dejeneratif, otoimmün ve enfeksiyöz faktörün akalazya gelişiminde rol oynayabileceğini öne sürdü, ancak hastalığın etiyolojisi belirsizliğini koruyor. Son dönem akalazya hastalarının patolojik incelemesinde özofagus pleksusunda inhibitör adrenerjik olmayan, kolinerjik olmayan ganglion hücrelerinin kaybı, sinir elemanlarında belirli bir oranda fibrozis ve T-lenfositler, eozinofiller ve masttan oluşan inflamatuar yanıt saptandı. hücreler. İnhibitör elementlerin kaybı ve latent gradyan varlığı, sfinkterin yetersiz gevşemesine ve özofagusun aperistaltik durumuna yol açan ardışık kasılmaların oluşumuna katkıda bulunur.

Özofagus akalazyasının klasik klinik belirtileri, katı ve sıvı gıdalara karşı ilerleyici intoleransı olan göğüste disfajidir. Hastalığın erken evrelerinde, sıvı içmek, dik oturmak, kolları başın üzerine kaldırmak, ayakta durmak veya yukarı ve aşağı zıplamak gibi belirli tekniklerle semptomların üstesinden gelinebilir. Hastalar ayrıca, özellikle yemeklerden sonra veya uzanırken sindirilmemiş gıdaların regürjitasyonu yaşayabilir. Birçok hasta, yemek borusundaki gıda stazına bağlı olarak akalazya tanısını daha da geciktirebilen mide ekşimesinden şikayet eder. Diğer disfaji ve göğüs ağrısı nedenleri ekarte edildikten sonra, akalazya tedavisi obstrüksiyonun cerrahi olarak çıkarılması ve yemek borusuna gastrik reflünün önlenmesinden oluşur.

ANATOMİ TARTIŞMASI

Özofagus, 25 cm uzunluğunda, seröz bir tabaka içermeyen ve skuamöz epitel ile döşeli kaslı bir tüptür. Yemek borusunun kas duvarının üst %5'i çizgili kaslardan, duvarın orta %35-40'ı çizgili ve düz kasların birleşiminden, alt %50-60'ı ise sadece düz kastan oluşur. Yemek borusunun iç kas tabakası, üst yemek borusu sfinkterinden alt yemek borusu sfinkterine uzanan daireseldir. Dış kas tabakası, tüm yemek borusu boyunca bir yönde çalıştığı krikofaringeal kasın altından başlayarak uzunlamasınadır.

Özofagusa kan temini segmentaldir ve sınırlı sayıda teminata sahiptir, bu da devaskülarizasyon ve iskemi olasılığını düşündürür. Laparoskopik cerrah için torasik özofagusun aort, interkostal ve bronşiyal arterlerden kan ile beslenmesi, kısa karın bölümünün ise sol gastrik, kısa gastrik ve sol alt frenik arterlerden beslenmesi büyük önem taşır.

KLİNİK RESİM VE TANININ İLK AŞAMALARI

Akalazyalı hastalarda semptomlar, tıbbi yardım almadan önce genellikle uzun bir süre boyunca ilerler. Semptomlar gastroözofageal reflü hastalığı veya diğer yeme bozukluklarını taklit ediyorsa, semptomların medyan süresi yaklaşık 2 yıl veya daha fazladır. Akalazyadan şüphelenildiğinde, akalazyaya ailesel yatkınlığa dair kanıtlar bulunduğundan, kapsamlı bir fizik muayene ve akalazya semptomları olan aile üyelerinin öyküsünden oluşan bir ilk tanı çabası yapılmalıdır. Akalazya tanısında "altın standart" özofagus manometrik çalışmasıdır; baryum muayenesi ve fibroözofagogastroduodenoskopi (FEGDS) gibi diğer tanı teknikleri de özofagus disfajisi olan bir hastanın değerlendirilmesinde önemlidir.

GÖRSELLEŞTİRME YÖNTEMLERİ

Akalazyadaki baryum özofagografi, karakteristik kuş gagası paterni ile minimal LES açıklığını ve ileri vakalarda yemek borusunda değişen derecelerde dilatasyon ve kıvrımlılık gösterebilir. Floroskopi yardımıyla, akalazyanın ayırt edici özelliği olan peristaltik dalgaların zayıflığı veya yokluğu belirlenebilir. Özofagusun BT veya ultrasonografisi, akalazyayı psödoakalazyadan ayırt etmeye ve tümörün evresini belirlemeye yardımcı olur, ancak aşikar akalazya vakalarında gerekli değildir.

Akalazyalı tüm hastalarda endoskopi düşünülmelidir. Bir tümörle ilişkili psödoakalazya vakaların %5'inde görülür ve akalazya ile aynı klinik tabloya sahip olabilir. Endoskopik muayene, bu durumların ayırıcı tanısına izin verir ve ayrıca daha önce tedavi gerektiren distal yemek borusunun mantar enfeksiyonunu da dışlar. Besin kitlelerinin tutulması yaygındır ve endoskopik muayene ile de doğrulanabilir.

manometri

Manometri, yemek borusunun fonksiyonel patolojisini ortaya çıkardığı için akalazya tanısında en duyarlı ve spesifik yöntemdir. Yöntem aynı zamanda akalazyayı benzer klinik semptomlara sahip özofagusun diğer fonksiyonel hastalıklarından ayırt etmeyi sağlar: skleroderma, iyi huylu ve kötü huylu tümörler ve darlıklar. Klasik manometrik özellikler üçlüsü: peristaltizm zayıflığı veya yokluğu, istirahat halindeki alt özofagus sfinkter basıncının artması ve yutmaya yanıt olarak alt özofagus sfinkterinin yetersiz gevşemesi. Bu üç özellik, özellikle alt özofagus sfinkter hipertansiyonu, tüm hastalarda bulunmaz. Akalazya için alt özofagus sfinkterinin gevşememesi patognomoniktir.

Özofagus akalazyasının tedavisinde laparoskopik cerrahi tekniği Fundoplikasyonlu Heller miyotomisi için bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra hasta ameliyathaneye alınır ve ameliyat masasına sırt üstü yatırılır. Cerrah hastanın bacakları arasında bir pozisyonda çalışmayı tercih ederse, bacaklar stantlara yerleştirilir, ancak bu yayının yazarları kolay konumlandırma ve iyi görüş nedeniyle sırtüstü pozisyonu tercih eder.

Akalazyalı bir hastada karın, steril koşullar altında normal şekilde işlenir ve astarlanır, göbek üstü yapılır. Akalazyada özofagus gövdesinde itici peristalsis eksikliği (eşzamanlı kasılmalara dikkat edin), istirahatte alt özofagus sfinkterinin artan basıncı ve alt özofagus sfinkterinin gevşeme eksikliği vardır. Aponeurosis diseksiyonu ile 1 cm uzunluğunda medyan kesi. Port, xiphoid işleminin yaklaşık 15 cm altına yerleştirilmelidir. Fasya Kocher forsepsi ile tutulur ve Hasson tekniği ile karın boşluğu açılır. Daha sonra tutucularla sabitlenen 10-12 mm'lik bir trokar takılır ve 15 mm Hg'lik bir basınçla bir pnömoperiton oluşturulur. Alternatif olarak, Veress iğne erişimi kullanılabilir.

HAZIRLIK

Ameliyattan 48 saat önce hastanın sadece aspirasyon riskini en aza indirmek için içmesine izin verilir. Hastalar ameliyattan en az 7 saat önce ağızdan hiçbir şey almazlar. İşlem sırasında özofagus mukozası hasar görmüşse, müdahaleden önce geniş spektrumlu antibiyotikler (örneğin, sefazolin) intravenöz olarak verilir. İzleme için bir üretral kateter yerleştirilir. Açık operasyona geçilmesi durumunda araçlara sahip olunması gerekmektedir.

OPERASYON

Gastrokolik ligamanın mobilizasyonu gastroözofageal fistülün diseksiyonuna katkıda bulunur, asistan görselleştirmeyi iyileştirmek için mideyi aşağı ve lateral yönde alır. Ardından, vagus sinirine veya dallarına zarar vermemek için dikkatli bir şekilde diyafragmatik-özofagus bağını ayırın. Özofagus yağ yastığı üzerinden diseksiyonun başlatılması vagus sinirinin tanınmasını ve korunmasını kolaylaştırır. Gastrik fundusu harekete geçirmeye genellikle gerek yoktur. Minimal posterior diseksiyon, postoperatif reflüyü önleme potansiyeline sahiptir. 30 ve 45 derecelik laparoskopların kullanımı, operasyonun tüm aşamalarında görselleştirmeyi iyileştirir. Hasta, hiatusa erişimi iyileştiren ters Trendelenburg pozisyonuna yerleştirilir. Portları yerleştirdikten sonra, karaciğerin sol lobu esnek bir ekartör kullanılarak geri çekilir. Bu manevra, daha sonra disseke edilen gastrohepatik bağa erişmek için gerçekleştirilir.

Miyotomi, ön vagus sinirinin lateralinde, mobilize özofagusun orta üçte birinden başlatılır. Bireysel kas liflerini tanımlamak ve ayırmak için bir elektrocerrahi kancası kullanılır. Çalışma sırasında, elektrokoagülatörün çok düşük ayarları gereklidir - 15 ila 25 watt arasında. Kanca, nazikçe ileri geri hareketlerle her bir kas demetinin etrafından dikkatlice geçirilir. Pıhtılaşma, yemek borusunun yüzeyi ile temastan kaçınarak ve kancanın arka yüzeyini kullanmaktan kaçınarak dikkatli bir şekilde ele alınmalıdır. Özofagogastrik bileşke üzerinde diseksiyonun başlatılması, prosedürdeki sonraki adımları kolaylaştırır. Boyuna lifler yemek borusunun ön yüzeyinin '/3 veya 1/2'si üzerine bölünmüştür. A - kesi dairesel kas liflerinin tanımlanmasına kadar derinleştirilir. B - bu aşamada, miyotomi ayrıca bir elektrocerrahi kancası kullanılarak yukarı ve aşağı uzanır. Miyotomi, distale doğru çalışmadan önce mümkün olduğunca proksimal olarak uzatılır. Mide üzerinde liflerin kesişmesi bu bölgede diseksiyon yapmayı zorlaştırır. Tam bir miyotomi, özofagus yağ yastığının altındaki liflerin kesilmesini gerektirir. Paralel olarak, miyotominin yeterliliğini hemen değerlendirmek ve prosedürün sonunda mukozanın bütünlüğünü doğrulamak için intraoperatif endoskopi yapılır. B - miyotomi gastroözofageal fistülün ilmek kaslarının kesişmesiyle doğrulanır ve eş zamanlı endoskopi ile görüntülenen mide duvarına en az 1.5-2 cm uzanır. Midenin fundus bölgesindeki kas tabakası çok daha incedir ve buradaki mukoza kas tabakasına daha sıkı yapışır, bu nedenle bu alan disseke edildiğinde iyatrojenik hasar olasılığı önemli ölçüde artar.

Miyotomi tamamlandıktan sonra fundoplikasyon yapılır. Bazı cerrahlar kısmi posterior fundoplikasyonu tercih eder (Tupe'a göre), ancak kısmi anterior fundoplikasyon oluşumu (Dohr'a göre) posterior özofagus diseksiyonunu önler ve miyotomi için ek koruma sağlar. Dor fundoplikasyonu, miyotominin kenarları, midenin fundusu ve diyaframın krusu ayrı sütürlerle kullanılarak oluşturulur. Dor fundoplikasyonu üç dikişle gerçekleştirilir: 1 - sol bacak, alt kısmın sol yüzeyi ve çapraz kasların sol kenarı dikilir; 2 - alt ve sağ bacağın sağ yüzeyi dikilir; 3 - sağ bacak, sağ alt yüzey ve çapraz kasların sağ kenarı bağlanır.

LAPAROSKOPİK FONKSİYONLARIN POSTOPERATİF YÖNETİM VE GENEL SONUÇLARI

Ameliyattan sonra hastalar genellikle bir gece klinikte kalır ve ameliyat sonrası iyileşme dönemi sorunsuz geçerse ertesi sabah taburcu edilir. Ameliyattan hemen sonra içmeye izin verilir, ertesi gün sabahı sıvı bir diyet verilir. Hastalara, durumun izin verdiği ölçüde diyeti genişletmeleri talimatı verilir. Bu bölümün ana yazarı tarafından ameliyat edilen akalazya vakalarının gözden geçirilmesinde, hastanede kalış süresinin medyan süresi 34 saattir.Bu nadir olmasına rağmen, oluşturulan kafın olası yırtılmasını önlemek için bulantı ve kusmanın agresif yönetimi önemlidir. Hastalar ameliyattan 2-3 hafta sonra muayene için kliniğe dönerler. Ameliyattan sonraki ilk yıl boyunca ve herhangi bir displastik değişikliği ekarte etmek için yaşamları boyunca periyodik olarak üst gastrointestinal endoskopi yaptırmaları tavsiye edilir.

Akalazya tedavisinde yemek borusu bujini, botulinum toksini veya nitrat enjeksiyonları gibi diğer cerrahi olmayan yöntemler kullanılsa da, cerrahi tedavi bu hastalar için “altın standart” olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, pratisyen hekimler cerrahi olmayan yöntemlere bağlı olabilir ve birçok hasta ancak bu tür tedavilerden sonra bir cerraha yönlendirilir. Bazı yazarlar, endoskopik tedaviden sonra hastalarda intra ve postoperatif komplikasyonların daha yaygın olduğunu ve ameliyat öncesi tedavinin miyotomiyi daha zor hale getirebileceğini bulmuşlardır. Ayrıca, Heller miyotomi ve Dor fundoplikasyonu ile botulinum toksin enjeksiyonlarını karşılaştıran bir Avrupa randomize prospektif çalışması, cerrahi gruptaki hastaların ameliyattan sonra iyileşme bildirdiklerini, ancak iki grup arasında alt özofagus sfinkter basıncı düşüşünde bir fark göstermediğini bulmuştur. Bu kısa takip çalışması ayrıca botulinum toksin enjeksiyonu ile tedavi edilen hastalarda semptomların cerrahi gruba göre daha sık tekrarladığını göstermiştir. Özofagus bujini ile Heller miyotomisini karşılaştıran başka bir randomize kontrollü çalışma, buji grubundaki %51'e kıyasla cerrahi grubun semptomların neredeyse tamamen düzeldiğini buldu (p

Genel olarak, akalazyanın cerrahi tedavisinden sonra disfajinin düzelmesi vakaların %90'ından fazlasında gözlenir ve postoperatif reflü insidansı yaklaşık %10-30 arasındadır. 30 yıllık bir süre boyunca Heller miyotomisi uygulanan hastalarda yapılan yakın tarihli bir çalışma, ameliyattan sonraki yıl boyunca dinlenme basıncında ameliyat öncesi değerlere kıyasla önemli bir azalma olduğunu ve bu farklılıkların zamanla sabit kaldığını göstermiştir. Bu çalışmada, ameliyat öncesi gevşeme yüzdesi, ameliyattan uzun süre sonra 90 ve 100'e kıyasla 20 ila 79 arasında değişiyordu. Ameliyattan 5, 7 ve 15 yıl sonra üç hastaya özofagus kanseri teşhisi kondu. Hastaların %5-10'unda özofagus perforasyonu gibi intraoperatif bir komplikasyon bildirilmiştir. Kanama, yara enfeksiyonu ve kardiyovasküler komplikasyonlar nispeten nadirdi. Bilinmeyen nedenlerle, bu popülasyonda sıklıkla fark edilmeyen bir postoperatif komplikasyon solunum sıkıntısıydı. Yazarın kliniğinde, diğer komplikasyonlar nadir olmasına rağmen, hastaların %7'sine kadarı ameliyattan sonra bir tür solunum bozukluğundan mustaripti. Yazar tarafından yürütülen bir dizi çalışmada intraoperatif mukozal hasar vakaların %2'sinden azında kaydedilmiştir.

Genel olarak laparoskopik yaklaşımın distal özofagus ve midenin mükemmel görüntülenmesini sağladığı kabul edilse de bu hastalarda Heller miyotomisinin uzunluğu ve antireflü cerrahisinin gerekliliği konusunda tartışmalar mevcuttur. Genel kanıya göre, en iyi sonuçlar için, laparoskopik miyotomi midenin en az 1.5-3 cm'sini içermelidir. Bu genişletilmiş miyotomi, alt özofagus sfinkterini etkili bir şekilde yok ederek operasyonun sonucunu iyileştirir.

Video: Favoriler

FONKOPLİKASYON

Alt özofagus sfinkterinin yıkımı, mide içeriğinin özofagusa geri akışını desteklediğinden, Geller miyotomisi genellikle bir fundoplikasyon ile desteklenir. Posterior kısmi fundoplikasyonun (Tupe) savunucuları, bu tekniğin miyotomi sınırlarının ayrılmasını sürdürürken reflü için mükemmel bir bariyer sağladığı konusunda hemfikirdir. Buna karşılık, anterior parsiyel fundoplikasyon (Dor), retroözofageal diseksiyon ihtiyacını ortadan kaldırarak miyotomiyi korur. Yayının yazarları tarafından önerilen Dor fundoplikasyon tekniği, miyotominin kenarlarını pediküllere tutturmaktan ve böylece miyotomi kenarlarının ayrılmasını sağlamaktan ibarettir. Küçük bir randomize çalışma, Tupe fundoplikasyonundan sonra akalazyası olan hastalarda Dor fundoplikasyonundan sonra daha az postoperatif reflü olduğunu gösterdi. Bununla birlikte, bu veriler diğer araştırmacılar tarafından doğrulanmamıştır - Dor veya Tupe fundoplikasyonları ile laparoskopik Heller miyotomisinden sonra 51 hastayı retrospektif olarak gözden geçirdiler. Yazarlar, her iki grupta da postoperatif sonuçlarda herhangi bir farklılık belirtmemiştir. Dora ve Tupe fundoplikasyonlarını karşılaştıran daha büyük bir çalışmada, 78 hasta postoperatif disfaji veya reflü semptomları açısından incelendi. Çalışma, postoperatif semptomların doktor tarafından değerlendirilmesinde ve disfajinin çözülmesinde, hasta sonuç değerlendirmesinde veya postoperatif proton pompa inhibitörleri kullanımında gruplar arasında hiçbir fark olmadığını göstermiştir. Bugüne kadar cerrahi literatürde bu iki tekniği karşılaştıran prospektif randomize kontrollü çalışma yayınlanmamıştır.

Video: Özofagus akalazya evre II için Geller laparoskopik miyotomi.

ÇÖZÜM

Geller miyotomisi, akalazya hastalarında tercih edilen tedavi yöntemidir. Teknik, iyi uzun vadeli sonuçlar ve nispeten az intra ve postoperatif komplikasyon ile laparoskopik olarak güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilir. Alt özofagus sfinkterinin rüptürünün reflü hastalığına yatkın hale gelmesi nedeniyle, prosedürü kısmi bir fundoplikasyon ile desteklemek gerekir. Daha kesin veriler elde edilene kadar fundoplikasyon tekniğinin seçimi cerrahın bu tekniğe hakim olmasına bağlıdır. Yemek borusundaki displastik değişiklikleri değerlendirmek için ameliyat sonrası dönemdeki hastalar ameliyattan bir yıl sonra başlayan rutin endoskopik muayeneden geçmelidir.

fakat) Özofagus akalazyasında Heller ameliyatı endikasyonları. Akalazya, alt özofagus sfinkterinin gevşememesi ve ilerleyici özofagus peristaltizminin olmaması nedeniyle disfaji ile kendini gösteren bir özofagus hastalığıdır. Yemek borusundaki yüksek istirahat basıncının yanı sıra yutma sırasında sfinkterin gevşeyememesi bu hastalığın karakteristik özellikleridir. Uzun bir süre asemptomatiktir.

kadarıyla disfaji belirtileri yavaş yavaş artar ve çoğu durumda hasta tarafından ciddiye alınmaz, tanı konulduğunda yemek borusunun genişlemesi çok büyük olabilir. Birçok klinikte akalazya ilk olarak ya balon dilatasyonu ya da lokal botulinum toksin enjeksiyonları ile tedavi edilir. Her prosedür iki veya daha fazla tekrarlanmalıdır.

en az yarısı hasta böyle bir tedavi etkisizdir. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen (veya sonrasında relaps gelişen) hastalar için tercih edilen operasyon, alt özofagus sfinkterinin - Geller özofagomiyotomisinin - tahrip edilmesi ve özofagus plastik cerrahisi sırasında yeni bir sfinkter oluşturulmasıdır. Belsey Mark IV yöntemi.

B) Özofagus akalazyası için Geller operasyon tekniği. Hastaya göğsün sağ tarafı yukarıda olacak şekilde lateral torakotomi pozisyonu verilir. Altıncı veya yedinci interkostal aralıktan sol plevral boşluğa girilir. Mediastenin plevrası disseke edilir, bundan sonra çok fazla zorluk çekmeden önemli ölçüde genişlemiş ve hipertrofik bir özofagus bulunur.

Künt ve keskin bir şekilde, oradan harekete geçirilir. mediasten. Yemek borusu bir Penrose drenajı ile çevrilidir. Diyaframın yemek borusu açıklığı, midenin fundusu göğüs boşluğuna kaldırılabilecek kadar genişler. Bunu yapmak için, midenin daha küçük eğriliği boyunca sol mide damarlarının dallarını ve daha büyük eğrilik boyunca kısa damarları geçmek gerekir. Özofagusun distal kısmı, kardiyak bölüm ve midenin fundusu retroperitoneal boşluktan izole edilir.

not Ameliyat, karaciğerin sol lobunun mobilizasyonu ve sagital diyafragmotomi kullanılarak transabdominal bir yaklaşımla gerçekleştirilebilir. Operasyon Toupet'e göre antireflü fundoplikasyonu ile sona erer.

Ne zaman yemek borusu ve mide yağ tabakasını özofagogastrik bileşkeden ayırarak yeterince mobilize olacaktır. Vagus sinirleri bulunur ve arkaya doğru çekilerek (iç kısım) dikkatlice korunur. Yemek borusundan yaklaşık 10 cm yukarı çıkılarak ve mideye yaklaşık 1 cm inilerek özofagotomi yapılır.

Yapılması gereken en iyi şey yemek borusunun kas tabakasını kaldırmak mukoza zarından dikdörtgen bir kelepçe ile ve daha sonra kas liflerini düşük voltajda bir diatermoagülatör ile ayırın. Yemek borusunun kas tabakası, mukozal tüpten kolayca ayrılır. Yemek borusu çevresinin en az %50'si kadar serbest bırakılmalıdır.

Ancak tedavi gören hastaların küçük bir kısmında ameliyattan önce çoklu dilatasyonlar veya bir toksin enjeksiyonu, kas tabakası ve mukoza arasında yara izi olabilir. Mukozanın bütünlüğü, yemek borusuna esnek bir yemek borusu yerleştirilerek ve ardından cerrahi yaraya bir sodyum klorür çözeltisi dökülerek kontrol edilebilir. Yemek borusunun distal bölümünün aynı anda sıkıştırılmasıyla şişirilmesi, mukoza zarının delindiği yerlerde gaz kabarcıklarının ortaya çıkmasına neden olur. İkincisi, fundoplikasyondan önce 4/0 emilebilir bir sütür ile dikilmelidir.

Ne zaman özofagomiyotomi yapılır ve distal özofagus sfinkteri tahrip edilir, modifiye Belsey Mark IV tekniği kullanılarak yeni bir sfinkter oluşturulur. Diyaframın yemek borusu açıklığının bacaklarından 2/0 numaralı ipek iplik geçirilir, ancak bağlanmaz. Özofagomiyotomiden sonra Belsey plastisinde kullanılan her sıraya sadece iki dikiş konulabilir. İlk olarak, ilk sıra dikilir.

Onlar geçer midenin altından, özofagus-mide birleşiminden 2 cm uzaklıkta ve özofagus-gastrik birleşiminden 2 cm kadar özofagus yukarı kaldırın. Yatak dikişi, dikişin midenin yemek borusu ve fundusundan aşağıya doğru geçirilmesiyle tamamlanır. Özofagomiyotominin her iki tarafına bir dikiş yerleştirilir ve ardından bağlanır.

bundan sonra ikinci sıra dikişleri yerleştirin. Dikişler midenin fundusundan yemek borusundan geçirilir ve daha sonra ilk dikiş sırasından 2 cm mesafede midenin yemek borusu ve fundusundan aşağı doğru geçirilir. Bağlanırlar ve daha sonra ipliklerinin uçları, ipliklerin diyaframdan karın tarafından torasik olana geçirildiği büyük Ferguson iğnelerine geçirilir. Daha sonra midenin alt kısmı karın boşluğuna itilir ve ipler bağlanır.

Daha önce atılan iplikler diyaframın bacaklarında, bağlamak. Bu durumda Maloney 46 Fr dilatör yemek borusunda olmalıdır. Özofagus peristalt olmadığından, alt özofagus sfinkterini oluşturmak için Nissen fundoplikasyonunu kullanmak gerekli değildir, çünkü bu prosedür özofagusun kısmi tıkanmasına neden olabilir.

Yemek borusunun çevresinin sadece üçte ikisini sarmak Operasyon Belsey Mark IV ile, cerrah fonksiyonel obstrüksiyona neden olmadan alt sfinkter seviyesinde direnç oluşturur. Drenaj tüpünün plevral boşluğa yerleştirilmesinden sonra göğüs duvarının yarası dikilir.