Переломы у детей. Лечение переломов у детей: остеоклазия, оперативное лечение Частые переломы костей у детей обследование

Надломы и переломы по типу зеленой веточки обусловлены высокой гибкостью костей у детей. Особенностью такого перело­ма является то, что кость слегка сгибается и нарушается ее целость по выпуклой поверхности, а по вогнутой поверхности кость сохра­няет свою структуру.

Поднадкостничные переломы костей у детей характеризуются сохранением целостности надкостницы и отсутствием смещения костных от­ломков.

Эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы характеризуются отры­вом и смещением эпифиза от метафиза или смещением с частью метафиза по линии ростковой пластинки.

Апофизиолиз это отрыв апофизакости по линии росткового хряща.

Наиболее часто можно встретить следующие травмы детских костей:

Особенности рентгенологической диагностики переломов костей у детей

Эпифизы и определенная часть метафизов трубчатых костей у детей, а также апофизы имеют хрящевое строение и нерентгеноконтрастны.

Наличие ростковых пластинок, которые имеют хрящевое строение, обусловливает то, что эпи­физы и метафизы трубчатых костей представляются разъединен­ными.

По мере роста происходит изменение формы и размеров оссифицированной части кости и соответственно - изменение рентгенологической картины.

Особенности лечения переломов костей у детей

Ведущий принцип лечения переломов детей - консервативный, который включает раннюю одномо­ментную репозицию костных отломков с последующей иммобилизаци­ей гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 ее окружности и с фиксацией двух соседних с переломом суставов.

Вытяжение применяют при переломах у детей плечевой кости, костей голени и бедренной кости. До 3 лет используют лейкопластырные вытяжения, после 3 лет пользуются скелетным вытяжением.

Оперативное лечение проводят в случаях сохраняющегося сме­щения отломков после неоднократных попыток одномоментной репозиции.

Хирургическое лечение переломов у детей проводится в 2-5% случаев. Стабилизацию хирургическим способом проводят при нестабильном переломе, при множественных или открытых переломах, при внутрисуставном переломе или переломе эпифизов со смещением отломков.

При лечении переломов у детей применяют три основных хирургических метода:

открытая репозиция с внутренней фиксацией;

закрытая репозиция с внутренней фиксацией;

наружная фиксация.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией применяется внутрисуставных переломах, при смещенных переломах эпифизов, при нестабильных переломах, при повреждении сосудов и нервов, а также при открытом переломе голени или бедра.

Закрытая репозиция с внутренней фиксацией используется метафизарном или диафизарном переломах, при внутрисуставном переломе или переломе эпифиза, а также при переломе шейки бедра, фаланг пальцев или дистальной части плеча.

Наружную фиксацию (полную иммобилизацию места перелома) делают при переломах, сопровождающихся тяжелым ожогом, при нестабильном переломе таза, при открытом переломе 2-й или 3-й степени, при переломе, сопровождающемся повреждением нервов и сосудов.

Особенность физиологии детского организма позволяет его костям срастаться относительно легко, однако, примерно в 4 случаях из 100, все же требуется хирургическое вмешательство.

Оно показано в случае сложных открытых, множественных переломов нестабильного характера, а также для лечения переломов внутри суставов и при сильных смещениях костных отломков.

Существует три основных типа хирургического вмешательства для восстановления целостности костей ребенка – открытая и закрытая репозиции с внутренней фиксацией и наружная фиксация.

Открытая репозиция показана при:

• Переломах с заметным смещением отломков кости;
• Переломах костей голени и бедра открытого типа;
• Переломах суставных впадин;
• Нестабильных переломах.

Закрытая репозиция показана при:

• Метафизарном переломе;
• Диафизарном переломе;
• Сложном переломе кости бедра, а особенно его шейки, дистального плечевого участка и фаланг пальцев;
• Сложных переломах внутри суставов;
• Переломах эпифеза.

Наружная фиксация показана при:

• Тяжелых открытых переломах 3 степени;
• Переломах с повреждением сосудов и нервных цепей;
• Нестабильных переломах тазовых костей.

Наружную иммобилизацию применяют также в случаях, когда переломы сопровождаются ожогами или другого типа серьезными повреждениями целостности кожного покрова ребенка.

Перелом руки у детей является одной из наиболее распространенных травм. Согласно статистике, подобная травма встречается чаще в костях локтевого сустава и предплечья. Переломы могут быть разные, однако чаще всего встречаются односторонние со смещением или без него.

Перелом руки может иметь негативные последствия и сказаться на раннем закрытии кости, образовании искривлений или конечность – стать короче, когда ребенок будет расти. Осложнением может рассматриваться возможность появления повреждений выростов, к которым крепится мышечная ткань, могут порваться связки и мышцы от основания самой кости. Кости у детей срастаются быстрее по сравнению с взрослыми людьми, потому что надкостница хорошо снабжается кровью, образуется костный мозоль. Таким образом, лечение проходит сравнительно быстрее.

Перелом руки у ребенка может быть диагностирован:

• открытым, когда повреждения имеет костная ткань и покровы кожи, их разрывают осколки кости. Площадь повреждения может быть разной – от небольшой ранки до большого дефекта с разрушением тканей мягкого типа, попадания туда грязи и пыли;
• закрытым, когда повреждается только костная ткань, а покров кожи остается целым. Поврежденная таким способом кость изолирована от внешней среды. Закрытая форма переломов встречается неполной, полной и единичной;
• простым, когда поврежденная кость плохо сгибается;
• сдавливающим – наличие трещины появляется, когда одна кость испытывает сильное давление, особенно при физических нагрузках;
• со смещением, при котором кости сдвигаются, площадь поражения тканей вокруг становится больше. Могут быть затронуты нервные ткани и большие сосуды;
• двойной формы проявления – травма, возникающая при падении на выпрямленную руку (ломается лучевая и локтевая кость, расположенные в нижней трети поврежденной конечности).

Причины

В качестве одной из основных причин травматизма выступает достаточно активный образ жизни маленьких детей. Каждый ребенок может получить перелом в следующих случаях:

• при падении на руку с высоты;
• при занятиях спортом;
• игре на площадке, в доме;
• при происхождении ДТП;
• при падении тяжелого предмета на руку.

Признаки

Как понять, что это именно перелом? После того, как ребенок получил травму, он будет жаловаться на наличие резкого болевого синдрома. Боль, внезапно возникающая, постепенно становится интенсивнее, когда ребенок пытается пошевелить травмированной рукой – это первый признак наличия перелома или трещины в кости.

• Возможно, вам будет интересно:

Если возник перелом предплечья, рука деформирована, нарушена ее функция, в результате чего активно двигать конечностью ребенок не может, а в спокойном состоянии испытывает сильную боль. Он напуган, плачет, ищет защиты у родителей.

При переломе со смещением возможно укорочение руки по причине смещения кости. При ощупывании можно услышать хруст в кости. Если перелом открытого типа, то из раны виднеются отломки поврежденной кости. Таковы основные признаки перелома руки.

Симптомы

Наличие перелома можно определить по следующей симптоматике:

• резкий и сильный болевой синдром в зоне повреждения кости (не редко возникает шок);
• наличие липкого холодного пота;
• голова кружится, лицо бледнеет, отмечается общая слабость (состояние ребенка может дойти до потери его сознания);
• сердце бьется чаще вместе с дыханием;
• наличие отека и припухлости кожного покрова в том месте, где травмирована кость;
• деформирование руки, невозможно шевелить ей;
• наличие гематомы в месте перелома;
• кровотечение (если перелом открытый и повреждены сосуды).

При переломе руки со смещением симптомы те же, только боль характеризуется своим ноющим проявлением (она постоянно усиливается, ее можно описать термином «тупая»), рука провисает и становится холодной, потому как нарушено кровообращение. Если крупные артерии разорвутся, то есть риск потери крови в большом количестве.

Первая помощь

• Интересная информация:

Если на лицо будут симптомы, описанные выше, то трогать травмированную руку и вправлять кость самостоятельно нельзя. Единственное, чем можно помочь ребенку до посещения врача, это зафиксировать и обездвижить конечность. Также фиксировать надо суставы, находящиеся рядом, чтобы не было смещения костей дальше. Для этого можно использовать все материалы, находящиеся под рукой – палку, линейку, доску, либо привязать ее к туловищу. Сразу же приложить холодный компресс, чтобы снять первую отечность. Снять болевые ощущения можно с помощью таблетки баралгина, Пенталгина. Хорошо, если ребенок будет лежать, и мало двигаться.

Если у детей наблюдается перелом открытого типа, то может возникнуть кровотечение из раны, его надо сразу останавливать. Рана обрабатывается перекисью водорода и сверху накладывается повязка из стерильного бинта или марли. Также необходимо освободить травмированный участок на руке от одежды и избегать попадания в рану микробов. При переломе руки надо своевременно обратиться за квалифицированной помощью врача, чтобы он провел корректное обследование, установил точный диагноз и назначил грамотное лечение.

Диагностика

Поставить правильный диагноз может только грамотный хирург, либо травматолог в приемном отделении больницы для детей. Врач опрашивает родителей и ребенка обо всех обстоятельствах, спровоцировавших травму, потом осматривает больного – это нужно для того, чтобы выявить механизм травмирования и степень тяжести.

Специалист тщательно изучает все симптомы и ищет признаки перелома, смотрит, имеются ли повреждения сосудов и нервных тканей. Чтобы точно поставить диагноз, делают снимок на рентген аппарате. Если рентген перелома не выявит, то могут прибегнуть к методу компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Только после полного обследования назначают лечение.

Лечение

Наличие перелома руки у ребенка не мешает ему самостоятельно ходить, поэтому в большинстве случаев детей отправляют домой после того, как наложат гипс и выпишут соответствующее лечение. Госпитализировать ребенка могут в случае, если:

• имеется открытый перелом со смещением и повреждением сухожилий, сосудов, нервных тканей;
• имеется много осколков кости, которые надо удалять;
• имеется сильная кровопотеря;
• в рану попала инфекция и распространилась дальше по организму;
• перелом руки сочетается с ожогом средней степени тяжести;
• присутствует наличие факта перелома, который проходит сквозь сустав;
• встает необходимость проведения операции ребенку.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. При консервативном способе лечения накладывают гипс, либо иммобилизирующую повязку. Она должна хорошо фиксировать травмированную руку и расположенные рядом суставы, а также не перекрывать доступ крови к конечности и не нарушать функции нервных тканей. Если сделать ее правильно, то болевой синдром будет постепенно снижаться. Параллельно, ребенку дают средства, которые снимают боль и отечность.

Особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для детского возраста. Известно, что маленькие дети часто падают во время подвижных игр, но это относительно редко сопровождается переломом костей. Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а, следовательно, ослаблением травмирующей силы при падении. У ребенка кости тоньше и менее прочны, но эластичнее, чем у взрослого, поэтому у взрослых переломы костей при падении встречаются чаще. Эластичность и гибкость определяются относительно меньшим содержанием минеральных солей в костях ребенка, а также повышенной растяжимостью надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильным кровоснабжением. Надкостница формирует, таким образом, эластичный футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает ее при травме.

Сохранению целостности кости способствуют особенности анатомического строения метаэпифизарных отделов трубчатых костей у детей. Наличие широкого эластичного росткового хряща между метафизарным отделом кости и эпифизом ослабляет силу травмирующего воздействия на кость. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению переломов костей у детей, с другой - наряду с переломами, наблюдающимися у взрослых, обусловливают такие типичные для детского возраста повреждения скелета, как надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Надлом и перелом по типу "зеленой ветки" или "ивового прута" объясняются гибкостью костей у детей. При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизов предплечья, кость слегка согнута, при этом по выпуклой стороне определяется разрыв кортикального слоя, а по вогнутой - сохраняется нормальная структура.

Поднадкостничный перелом возникает при воздействии травмирующего фактора по оси кости и характеризуется отсутствием или минимальным смещением отломков. Известно, что целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз - травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии эпифизарного росткового хряща. Встречаются только у детей и подростков до завершения процесса окостенения. В период внутриутробного развития диафизы костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостеневают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневшего диафиза с эпифизом длительное время сохраняется хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста кости в длину. Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз. Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка связки прикрепляется ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонеконтрастен. Таким образом, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости (например лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости). В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например тазобедренный сустав) травматический эпифизеолиз наблюдается крайне редко. Это положение подтверждается на примере коленного сустава, когда при травме возникает эпифизеолиз дистального конца бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить травматическое смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Особенностью повреждений связочного аппарата в детском возрасте является травматический отрыв связок и сухожильных растяжений в месте их прикрепления к кости совместно с костно-хрящевым фрагментом. При аналогичной травме у взрослых происходит разрыв собственно связки. Примером такого повреждения является отрыв крестообразных связок коленного сустава.

Травматические вывихи костей у детей встречаются редко. Это объясняется особенностью анатомического строения костей, образующих сустав, и капсульно-связочного аппарата. Соотношение вывихов к переломам костей конечностей составляет примерно 1:10. Один и тот же механизм повреждения, который приводит у взрослых к травматическому вывиху, у детей вызывает смещение эпифиза по ростковой зоне по отношению к метафизу трубчатой кости, что объясняется большей эластичностью и прочностью капсульно-связочного аппарата по сравнению с физисом. При неполном смещении кости в суставе наблюдается подвывих. Наиболее типичны травматический вывих костей предплечья в локтевом суставе и подвывих головки лучевой кости у детей в возрасте 2-4лет.

Клиника. Общие клинические признаки переломов - боль, нарушение функции, травматическая припухлость, деформация, патологическая подвижность. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков. В то же время любая травма с нарушением анатомической целостности кости сопровождается болевым синдромом и хотя бы частичной потерей функции.

При переломах определяется деформация конечности, иногда значительный прогиб. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, вызывает страх перед предстоящими манипуляциями и может явиться дополнительным шокогенным фактором.

Симптомы, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах (перелом по типу "ивового прута"). В известной степени возможно сохранение движений, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными, и лишь при пальпации определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз.

В ряде случаев при переломах костей у детей особенностью клинической картины является общая реакция на повреждение в виде гипертермии в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что связано с всасыванием содержимого посттравматической гематомы.

Диагностика переломов костей у детей затруднена при определении поднадкостничных переломов, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и грудных детей, так как рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия рентгеноконтрастности ядер окостенения в эпифизах.

У детей младшего возраста большая часть эпифиза представлена хрящом и рентгенонеконтрастна, а ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к метафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения или с небольшим смещением диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

Ошибки в диагностике чаще наблюдаются у детей до 3- летнего возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная жировая клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. Неадекватное лечение в подобных случаях приводит в последующем к развитию деформаций конечности и нарушению ее функции.

Припухлость, болезненность и нарушение функции конечности, сопровождающиеся повышением температуры тела, иногда симулируют течение воспалительного процесса, в частности остеомиелита, поэтому тактически необходимо во всех случаях подобного клинического течения выполнять рентгенологическое исследование.

В процессе диагностики и оценки результатов лечения переломов костей конечностей у детей в ряде случаев необходимо детальное обследование с оценкой абсолютной и относительной длины конечностей, объема движения в суставах.

Травма опорно-двигательного аппарата у детей занимает значительное место в практической работе амбулаторного хирурга. При лечении перело­мов некоторые хирурги недостаточно учитывают особенности растущего организма, а это, в свою очередь, приводит к ошибкам и осложнениям, ко­торые подчас вызывают стойкие деформации, требующие вмешательства ортопеда. Во избежание диагностических ошибок для своевременного и ра­ционального лечения, а также для выбора необходимых сроков иммобили­зации и правильного ведения восстановительного периода необходимо зна­ние анатомических и физиологических особенностей детского организма, которые обусловливают возникновение особых форм переломов, специфику их течения.

Анатомо-физиологические особенности детской кости состоят в том, что толстая и проч­ная надкостница с богато развитой сетью, а также хрящевая ткань в области метафизов придают кости эластичность и гибкость. Это обстоятельство способствует тому, что пере­ломы у детей наблюдаются относительно реже, хотя дети падают чаще, чем взрослые. Со­хранению целостности кости способствуют также меньшая масса тела ребенка и наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами эластичным ростковым хря­щом, ослабляющим силу удара. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препят­ствуют возникновению перелома, с другой - обусловливают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы (рис. 15).

Костно-мозговой канал у детей, особенно до 2-летнего возраста, заполнен красным костным мозгом, жировой ткани мало. Этим объясняется наличие гематом на месте повре­ждения при диафизарных переломах длинных трубчатых костей конечностей у детей, а также большая редкость жировых эмболии.

Преобладание минеральных элементов (оссеина) в диафизах трубчатых костей, наличие толстой и прочной надкостницы и росткового эпифизарного хряща способствуют тому, что в детском возрасте встречаются такие повреждения, которые характерны только для расту­щего организма: надломы по типу «зеленый ветки», поднадкостничные переломы, апофизеолизы и др.

Рис. 15. Примерные сроки выявления ядер окостенения у детей при рентгенологическом обследовании

Надломы и переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» являются типичными повреждениями в детском возрасте (рис. 16). При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизарной части костей предплечья, кость слегка согнута, по выпуклой сто­роне наружные слои подвергаются перелому, обычно щелевидному; по во­гнутой - сохраняют свою нормальную структуру. Кость удерживается неповрежденной частью, прежде всего надкостницей.

Рис. 16. Перелом по типу «зеленой ветки» обеих костей пред­плечья с угловым смешением отломков. Рентгенограмма.

Рис. 17. Типичные для детского возраста переломы: а - поднадкостничный перелом лучевой кости в нижней трети без смеще­ния отломков; б - эпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости и перелом малоберцовой в нижней трети со смещением отломков.

Следующей характерной формой в детском возрасте являются поднадкостничные переломы , возникающие при действии силы вдоль продольной оси кости. Эти переломы являются полными, проходят в виде сквозной, поперечной или извилистой трещины через всю толщу костей. Надкостница остается неповрежденной, смещение по оси отсутствует или весьма незна­чительное. Сопутствующая гематома при этих переломах небольшая. На­блюдаются эти переломы чаще всего на костях предплечья и голени (рис. 17, а)

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смеще­ние эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща - встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения (рис. 17,6).

В утробной жизни диафизы оссифицируют энхондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостене­вают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневше­го диафиза с эпифизом длительное время остается хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста в длину; Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизео­лиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого действия силы на эпи­физ.

Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка и связки прикрепляются ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как пра­вило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, состоя­щий в связи с эпифизом (остеоэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противопо­ложной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз имеет еще полностью хрящевую структуру и на рентгеновском снимке не виден. Разрыв целостности костной ткани при эпифизеолизах происходит в рыхлой среде молодого костного мозга и поэтому эпифизарный хрящ сохраняет связь с эпифизом.

В тех случаях, когда эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы не сопрово­ждаются заметным смещением эпифиза» локальные изменения незначи­тельны и характеризуются умеренной болезненностью и припухлостью ме­ста перелома. Однако у детей при травме чаще наступает смещение эпифиза, который требует самой тщательной репозиции.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. От­рыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. При­мером этого вида повреждения может служить смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Распознавание переломов костей у детей иногда представляет значи­тельные трудности в связи с упомянутыми выше анатомо-физиологическими особенностями. При переломах без смещения или с незначительным смещением локальные изменения не выражены, т. е. отсутствует ряд кар­динальных симптомов: деформация, патологическая подвижность, крепита­ция. Без рентгенологического исследования возможны диаг­ностические ошибки.

При переломах по типу «зеленой ветки», поднадкостничных переломах и эпифизеолизах без смещения только рентгенологическое исследование помогает правильно установить диагноз. Однако следует заметить, что при эпифизеолизах с небольшим смещением у маленьких детей даже рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостене­ния в эпифизе. В таких случаях приходится прибегать к дополнительному рентгенологическому исследованию соответствующего сегмента здоровой конечности для сопоставления его с предполагаемым местом повреждения.

Переломы костей у грудных детей нередко не диагностируютввиду хорошо выраженной подкожной жировой клетчатки, которая затрудняет пальпацию. Припухлость и болезненность в области конечно­сти, сопровождающиеся повышением температуры тела (всасывание гема­томы), наводят врача на мысль о воспалительном процессе, в частности об остеомиелите. Поэтому тактически необходимо во всех случаях при мест­ной припухлости и болезненности в области костей и суставов, сопрово­ждающихся щажением конечности, делать рентгеновский снимок.

Во время осмотра больного после травмы особое внимание должно быть обращено на состояние мягких тканей в области повреждения, кож­ную чувствительность и двигательную функцию конечности, перифериче­ский пульс.

Кроме переломов, возникающих у здоровых детей после травмы, сле­дует помнить и о переломах, которые наблюдаются при патологической хрупкости и заболеваниях костей (несовершенное костеобразование, костные опухоли и кисты и др.).

В процессе диагностики и лечения переломов костей конечностей у де­тей иногда необходимо более детальное обследование с измерением абсо­лютной и относительной длины конечностей, определением объема движе­ния в суставах.

Консолидация переломов у детей наступает значительно быстрее, чем у взрослых. Чем младше ребенок, тем более благоприятны условия для сращения переломов. У новорожденных и грудных детей даже переломы бедренной кости консолидируются через 14 дней. Сроки сращения перело­мов зависят от формы переломав Чем больше площадь соприкосновения костных отломков, тем быстрее заживление перелома, поэтому консолида­ция косых и винтообразных переломов наступает быстрее, чем поперечных. Чем меньше возраст ребенка, тем интенсивнее образование костной мозо­ли. Даже при значительном смещении костных фрагментов костная мозоль у маленьких детей образуется в короткие сроки. Ложные суставы при правильном лечении обычно не встречаются.

Поскольку костная система ребенка находится в процессе интенсивного роста и перестройки, то неправильное положение фрагментов может со временем выровняться. Степень коррекции поврежденного сегмента конеч­ности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. В то же время при повреждении рост­ковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее.

Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем луч­ше, чем меньше возраст больного. Особенно, хорошо выражено нивелиро­вание смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей в возра­сте младше 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1 - 2 см, по ширине - почти на поперечник кости и под углом не более 10°. В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются и их следует устранять. У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обяза­тельно устранение прогибов и ротационных смещений.

При внутри- и околосуставных переломах костей конечностей у детей необходима точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрису­ставном переломе может привести к блокаде сустава или вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков, ко­торое достигается правильным лечением, функция поврежденной конечно­сти восстанавливается быстрее и лучше.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Переломы костей у детей

У детей редко бывают переломы костей, несмотря на частые падения во время подвижных игр, тем не менее, кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, возникают некоторые виды переломов, характерные только для детского возраста, что объясняется особенностями анатомического строения костной системы и её физиологическими свойствами у детей.

 Меньшая масса тела и хорошо развитый покров мягких тканей ребёнка ослабляют силу удара при падении.

 Кости тоньше, менее прочные, но более эластичные. Эластичность и гибкость обусловлены меньшим содержанием минеральных солей в костях.

 Надкостница более толстая и обильно кровоснабжается, что придаёт кости большую гибкость и защищает её при травме.

 Эпифизы на концах трубчатых костей соединены с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара.

Типичные переломы

 Надломы и переломы по типу зелёной ветки или ивового прута обусловлены гибкостью костей.

 Поднадкостничные переломы чаще возникают при воздействии силы вдоль продольной оси кости. Сломанная кость покрыта неповреждённой надкостницей.

 Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии росткового хряща до окончания процесса окостенения. Эпифизеолиз возникает в результате прямого действия силы на эпифиз. Имеет значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы возникают там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например, на лучезапястном и голеностопном суставах, дистальном эпифизе бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом её прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает.

 Апофизеолиз - отрыв апофиза по линии росткового хряща. Пример: смещение внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости. Особенности клинической картины

 При надломах отсутствуют симптомы, характерные для полного перелома: движения ограниченны, патологическая подвижность отсутствует, контуры повреждённой конечности не изменяются, при пальпации - локальная болезненность. Диагностике помогает рентгенологическое исследование.

 В первые дни после травмы у детей наблюдают повышение температуры до 37-38 °С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.

Диагностика

 У новорождённых и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядра окостенения в эпифизах, поэтому затруднена рентгенологическая диагностика поднадкостничных переломов, эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удаётся выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости

 У маленьких детей невозможность полного сбора анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам

 Припухлость, болезненность, нарушение функции конечности, повышение температуры тела напоминают клиническую картину остеомиелита. Для исключения перелома необходимо рентгенологическое исследование

 Часто бывает необходимым более детальное обследование с измерением абсолютной и относительной длины конечностей, определением объёма движений в суставах.

Общие принципы лечения

 Ведущий метод лечения - консервативный: применяют фиксирующую повязку, иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах не применяют, т.к существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отёка.

 Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4-5 лет.

 У детей младшего возраста при репозиции следует применять общее обезболивание.

 У детей младше 7-8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по ширине на 2/3 диаметра при правильной оси конечности. В процессе роста происходит самоисправление таких деформаций.

 Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травмати-зацией мягких тканей и костных фрагментов и часто заканчивают простыми методами остеосинтеза - спицы Киршнера, экстрамедуллярный остеосинтез.

 Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие.