• Pneumodilarea și hidrodilatația endoscopică a cardului
• Dilatarea cu balon endoscopic a sfincterului cardiac
• Cardioplastia extramucoasa dupa Heller si modificarile acesteia

Cardioplastia extramucoasa dupa Heller si modificarile acesteia

În 1901, G. Gottstein a propus să disece în direcția longitudinală doar membrana musculară a esofagului esofagocardic. Puțin mai târziu (în 1913), Geller (E. Heller) a profitat de ideea sa.

O variantă de cardioplastie extramucoasă efectuată conform lui Heller presupune manipulări de la accesul peretelui abdominal și constă într-o incizie longitudinală a membranei musculare a esofagului distal de-a lungul pereților săi anteriori și posteriori pe o lungime de opt până la zece centimetri. În acest caz, miotomia ar trebui să capteze nu numai zona de îngustare și partea cardiacă a stomacului, ci și secțiunea parțial ectatică (dilatată) a tubului esofagian. Marginile membranei musculare disecate sunt separate cu grijă în direcții opuse și, ca urmare, membrana mucoasă intactă de la bază începe să se umfle în defectul format.

Conform statisticilor sumare, rezultate bune după intervenția chirurgicală efectuată folosind această tehnică se observă undeva în 70-95% din cazuri. Unii pacienți au rezultate nesatisfăcătoare asociate cu recidiva bolii, insuficiența sfincterului cardiac, dezvoltarea esofagitei de reflux peptic etc. În plus, în locurile de disecție a membranei musculare a esofagului după intervenția chirurgicală Heller, nu este exclusă formarea de diverticuli și cicatrici care deformează cardia.

Mortalitatea după operația Heller este în medie de 1,5% (un număr de autori dau o cifră de 4%). Cauza sa principală este, de obicei, lezarea mucoasei esofagiene trecute cu vederea, care duce la mediastinită (inflamația țesutului mediastinului), pleurezie (inflamația pleurei) și peritonită (inflamația peritoneului).

Acest tip de traumă se observă în 6-13% din toate operațiile, prin urmare, pentru a preveni complicațiile grave, este extrem de important să se efectueze o revizuire foarte amănunțită, fără a pierde din vedere cele mai mici detalii. Dacă se detectează leziuni ale membranei mucoase a canalului digestiv, aceasta trebuie nivelată.

Până în prezent, există o varietate de moduri de a acoperi membrana mucoasă. La ce poate fi folosit un epiploon, peretele anterior al stomacului etc.? În același timp, trebuie remarcat faptul că opțiunile pentru închiderea unui defect în membrana musculară a esofagului cu orice materiale sintetice sunt puternic descurajate.

Este foarte important (pentru a preveni dezvoltarea insuficienței sfincterului cardiac și a esofagitei de reflux) să se păstreze cât mai mult posibil relațiile anatomice naturale ale esofagului, stomacului și diafragmei.

Pentru a preveni reapariția acalaziei cardiei în 1951, J. L. Lortat-Jacob a propus să nu taie membrana musculară a organului, ci să excizeze o fâșie de țesut din aceasta, iar în 1972 B. V. Petrovsky și coautorii au început să combine clasicul Operație Heller cu esofagofundorafie sau fundoplicatură după Nissen.

În plus, pentru a reduce invazivitatea operației în stadiul actual, au început să apeleze la versiunea laparoscopică a tehnicii.

UDC 616 - 072.1

N.Kh. MUSABAYEV, E.M. IMANTAEV, M.K. Abdykadyrov, D.O. ABENOV, D.B. Kaldybekov, S.K. MOLDABAYEV, B.E. NAZAROV

METODE MODERNE DE TRATAMENT CHIRURGICAL AL ​​CARDIOSPASMULUI

În termeni cei mai generali, se poate observa că rezultate bune postoperatorii imediate și pe termen lung, conform datelor rezumative, se obțin la 79-91% dintre pacienții operați. Mortalitatea este de 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Metoda de elecție este operațiile care elimină complicațiile (esofagită de reflux, ulcere peptice, stricturi ale esofagului, precum și recidive ale cardiospasmului): esofagocardiomiotomie extramucoasă laparoscopică cu fundoplicație incompletă, operația Heller cu fundoplicație Nissen. În stadiile (III-IV) ale cardiospasmului - esofagul este modificat patologic, peristaltismul său este brusc slăbit sau absent - metoda de tratament este rezecția sau extirparea subtotală a esofagului cu operația sa plastică într-o singură etapă cu o grefă gastrică.

Cuvinte cheie: esofagocardiomiotomie, fundoplicatură, chirurgie antireflux.

Introducere. În prezent, o serie de autori consideră cardiospasmul și acalazia ca două boli diferite.Cardiospasmul este o îngustare spastică persistentă a esofagului terminal, manifestată prin disfagie și, în stadii avansate, însoțită de modificări organice în secțiunile supraiacente ale acestuia. Cu acalazia cardiei, există o lipsă de relaxare a sfincterului esofagian inferior (LES) în timpul actului de deglutiție. Absența acestui reflex duce la o încălcare a tonusului și motilității esofagului, ceea ce provoacă o întârziere în trecerea bolusului alimentar. Dintre bolile esofagului, cardiospasmul este cea mai frecventă boală benignă, frecvența acesteia fiind de 0,51-1 caz la 100 mii de populație (Mayberry J.F., Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Cel mai frecvent (22,4). %) este cardiospasmul apare la vârsta de 20-50 de ani (Tulupov V.I. 1981).

Dintre metodele chirurgicale de tratament, cea mai mare recunoaștere și popularitate în rândul chirurgilor din multe țări au primit diverse modificări ale chirurgiei plastice pentru esofagocardiomiotomia extramucoasă, conform lui Heller. Rezultate bune postoperatorii imediate și pe termen lung, conform datelor rezumative, sunt obținute la 79-91% dintre pacienții operați. Mortalitatea este de 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974).

Eficacitatea tuturor modificărilor operației, în ciuda numeroaselor lor, a fost insuficientă din cauza dezvoltării în perioada postoperatorie a unor complicații precum esofagită de reflux, ulcer peptic, stricturi esofagiene, precum și

recidivele bolii (Bondi J., 1972; Ganichkin LA1, 1983; Chernousov A.F., 2000). Toate aceste complicații afectează calitatea vieții pacienților operați anterior, duc la invaliditate, invaliditate frecventă și uneori necesită operații complexe repetate. Astfel, tratamentul chirurgical al cardiospasmului rămâne relevant, deoarece încă nu există o opinie general acceptată „care” dintre „operațiile existente” „ar trebui” să fie preferată. Interventie chirurgicala. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al cardiospasmului sunt:

imposibilitatea conducerii unui cardiodilatator prin cardia

Incertitudine în diagnosticul corect în caz de suspiciune rezonabilă de cancer al zonei cardioesofagiene Restabilirea inadecvată a permeabilității cardiei după un curs complet de cardiodilatație pneumatică, ineficacitatea a trei cursuri de cardiodilatație Combinație cu alte boli care necesită tratament chirurgical

Obstrucția funcțională a cardiei pe fondul tonului normal al sfincterului esofagian inferior Locul principal în tratamentul stadiilor III-IV ale bolii aparține metodelor chirurgicale.Peste 60 de metode de tratament chirurgical al bolilor neuromusculare ale esofagului au fost propus, ceea ce indică complexitatea acestei probleme.

Figura 1 - Esofagocardiomiotomie Geller

Disecția membranei musculare a esofagului și a cardului. 1-diafragma; 2-truncusvagalis anterior; 3-esofag (pars abdominalis); 4-ventricul; 5-lobushepatis sinistru. După disecția membranei musculare, iese membrana mucoasă a esofagului și a stomacului, care trebuie examinată cu atenție pentru a nu lăsa leziuni minore asupra acesteia.

Cele mai frecvente operații pentru cardiospasm sunt esofagocardiomiotomia (operația Geller) și numeroasele sale modificări.

Cu toate acestea, o producție fără cusur tehnic a operațiunii Geller este departe de a fi întotdeauna posibilă. Cu modificări sclerotice semnificative în peretele esofagului, o miotomie cu drepturi depline este dificil de efectuat. Există un risc ridicat de afectare accidentală a mucoasei, ceea ce duce la dezvoltarea mediastinitei și/sau peritonitei după intervenție chirurgicală. În perioada îndepărtată, se poate forma un diverticul epifrenic al esofagului din cauza prolapsului mucoasei prin deschiderea miotomiei. Adesea există o retragere a țesuturilor disecate cu cicatrici suplimentare, ceea ce duce la o recidivă a disfagiei. Miotomia excesivă presupune

dezvoltarea esofagitei de reflux severe. Pentru a elimina deficiențele operației inițiale, au fost propuse modificări ale acesteia, care au asigurat adăpostirea deschiderii miotomiei: în metoda B.V. Petrovsky, cu o tăietură cu clapă din diafragmă. V. I. Kolesov - un omentum pe un picior.

Chirurgia plastică a cardiei cu un lambou al diafragmei pe picior conform BV Petrovsky: Se disecă membrana musculară a esofagului și stomacului pe 8-10 cm.Incizia se face vertical de-a lungul suprafeței anterioare a esofagului și a cardiei. Marginile membranei musculare disecate sunt deplasate cu atenție în părțile laterale într-un mod tocit, expunând membrana mucoasă într-o zonă de 8x4 cm. Apoi, din partea exterioară a coloanei este tăiată o clapă triunghiulară cu o bază îndreptată spre coloana vertebrală. diafragma. Lungimea lamboului este de 10 cm, lățimea la bază este de 5-6 cm.Vasele de sângerare ale diafragmei sunt ligate cu grijă. Lamboul diafragmei este plasat cu capul în jos pe mucoasa expusă și se suturează la marginile membranei musculare disecate, acoperind complet defectul din esofag și stomac (Figura 2). Diafragma este suturată cu suturi de mătase întrerupte și se suturează la esofag.

Figura 2 - Chirurgia plastică a cardiei cu lambou al diafragmei. Metoda lui B. V. Petrovsky. Sutura clapei diafragmei la marginea membranei musculare a esofagului și a cardului

1 - pulmozin.; 2 - esofag; 3 - pleuramediastinalis (disecat și luat pe mânere); 4 - clapeta diafragmă; 5 - diafragma;6 - ventricul (parscardiaca); 7 - truncusvagalisanterior; 8 - pericard.

N. M. Shevchenko închide defectul format după disecția membranei musculare a esofagului și stomacului cu un lambou aloplastic și îl fixează cu separat.

suturi nodale. V. I. Kolesov folosește un sigiliu pe un picior în acest scop.

Cu toate acestea, rezultatele pe termen lung ale unor astfel de operațiuni nu au fost foarte bune - în primul rând din cauza cicatricilor aspre ale lambourilor deplasate. Acoperirea liniei de incizie cu un epiploon și peretele anterior al fundului gastric, care este rotit la 180 de grade, sa dovedit a fi moduri mult mai bune (Figurile 3 și 4).

Figura 3 - Esofagocardiomiotomie cu omentoplastie conform V.P. Kolesov:

A - suturarea epiploonului la marginile mușchilor disecați ai esofagului; B - operațiune video finală.

Această operație face posibilă acutizarea unghiului lui His și, prin urmare, reducerea riscului de apariție a insuficienței cardiace și a esofagitei peptice în perioada postoperatorie.

Figura 4 - Esofagocardiomiotomie cu fundoplicatură parțială după metoda lui T. A. Suvorova: A - sutura fundusului stomacului la marginile mușchilor disecați ai esofagului; B - vedere finală a operațiunii

O realizare foarte serioasă a ultimelor decenii a fost dezvoltarea inovatoare a unei tehnici de efectuare a esofagocardiomiotomiei folosind tehnici endovideochirurgicale. În multe clinici străine, esofagocardiomiotomia laparoscopică cu fundoplicatură parțială este în prezent „standardul de aur” al intervenției chirurgicale pentru cardiospasm. Principalul tip de operație video endochirurgicală este esofagocardiomiotomia extramucoasă cu fundoplicatură incompletă.

Accesul laparoscopic este mai puțin traumatic, nu necesită ventilație cu un singur plămân și măsuri asociate cu retracția pulmonară.

Partea abdominală a esofagului este de obicei accesibilă pentru manipulare, iar izolarea părții toracice inferioare este posibilă din abord laparoscopic chiar și fără utilizarea diafragmotomiei. Operația începe cu o revizuire a organelor abdominale. Tracțiunea stomacului în direcția caudală trebuie efectuată cu o clemă moale pentru a evita deteriorarea membranei seroase și să fie dozată. Acest lucru face esofagul mai accesibil pentru manipulare. Lobul stâng al ficatului este retras cu un retractor cu trei petale. Ligamentul triunghiular stâng nu trebuie încrucișat, deoarece un lobul stâng excesiv de mobil al ficatului poate îngreuna efectuarea intervenției chirurgicale.

Este disecat peritoneul care acoperă esofagul abdominal și cardia stomacului. Diafragma este desprinsă într-un mod ascuțit și tocit, în timp ce spațiile celulare ale mediastinului sunt bine vizualizate. Cu ajutorul unui cârlig electrochirurgical, fibrele musculare longitudinale și apoi circulare sunt disecate secvențial timp de 6-7 cm de-a lungul esofagului și 1,5-2 cm de-a lungul stomacului (Figura 5).

Această etapă a operației este foarte importantă, toate manipulările trebuie efectuate cu o bună vizualizare a țesuturilor pentru a exclude deteriorarea foilor pleurale și a pericardului. Leziunea mucoasei esofagiene apare cel mai adesea la locul celei mai mari cicatrici, dar de obicei nu necesită conversie. Defectul mucoasei se suturează cu suturi întrerupte separate pe un ac atraumatic drept sau în formă de schi. După

trebuie efectuată esofagocardiomiotomia pentru a închide defectul membranei musculare. În acest scop, fundoplicatura anterioară Dora este cel mai frecvent utilizată. Fundoplicatura Dor nu necesită intersecția aparatului ligamentar și a vaselor scurte ale stomacului și se realizează prin suturarea peretelui fundului de ochi al stomacului la marginile inciziei membranei musculare cu suturi întrerupte separate cu o sondă introdusă anterior. în lumenul esofagului. Se drenează cavitatea abdominală.

Figura 5 - Esofagocardiomiotomie laparoscopică O operație antireflux pentru cardiospasm este operația Heller în combinație cu o fundoplicatură Nissen:

Figura 6 - Reprezentarea schematică a operaţiei Heller în combinaţie cu fundoplicatura Nissen: 1 - esofagocardiomiotomie conform -Geller; 2 - pregătirea pereților posterior și anterior ai stomacului (indicați prin săgeți) pentru formarea unei „manșete”; 3 - începutul formării „manșetei” prin cusătura ambilor pereți ai stomacului și ai esofagului; 4 - „manșeta” este complet formată

Potrivit datelor rezumative, mortalitatea după operația lui Heller este în medie de 1,5%, ajungând uneori la 4%. Principala cauză a deceselor sunt afectarea neobservată a mucoasei esofagului, ducând la mediastinită, pleurezie, peritonită. Aceste leziuni sunt observate în 6-12,8% din operații. Dezvoltarea diverticulilor, cicatrici care deformează cardia este descrisă la locul disecției membranei musculare după operația Heller. Pentru a preveni recidiva, Lortat-Jacob L. Lortat-Jacob, 1951) a propus să nu disece, ci să excizeze o fâșie a membranei musculare.

Dacă se găsește o leziune a mucoasei, aceasta trebuie suturată. Este mai periculos dacă această rănire trece neobservată. Prin urmare, au fost propuse diverse metode de acoperire a mucoasei: epiploon, peretele anterior al stomacului etc.

În stadiul IV al bolii, în special la pacienții care au suferit deja intervenții chirurgicale cardioplastice nereușite complicate de dezvoltarea esofagitei de reflux și stricturii peptice, operația de elecție este rezecția subtotală a esofagului cu esofagoplastie simultană. În stadiul IV al bolii, mai ales în recidivele după intervenții chirurgicale, operația de elecție este extirparea esofagului, care poate fi efectuată prin abord toracoscopic.

Cu toate acestea, în etapele ulterioare ale bolii (III-!U), esofagomiotomia nu trebuie efectuată, deoarece la astfel de pacienți întregul esofag este modificat patologic, iar peristaltismul său este puternic slăbit sau absent. Apoi, o metodă de tratament justificată patogenetic este rezecția sau extirparea subtotală a esofagului cu plastia sa într-o singură etapă, de regulă, cu o grefă gastrică. Intervenția de rezecție este indicată și după

miotomie ineficientă și cu dezvoltarea stricturii peptice a esofagului (ca o complicație a esofagitei de reflux). Experiența chirurgilor a arătat rezultate bune imediate și pe termen lung ale unor astfel de operații.

Concluzie. Astfel, după cum sa menționat deja, în termeni cei mai generali, se poate observa că rezultate bune postoperatorii imediate și pe termen lung, conform datelor rezumative, se obțin la 79-91% dintre pacienții operați. Mortalitatea este de 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Metoda de selecție este operațiile,

lichidarea complicațiilor (esofagită de reflux,

ulcer peptic, stricturi ale esofagului, precum și cardiospasm recurent): extramucoasă laparoscopică

esofagocardiomiotomie cu fundoplicatură incompletă, operație Heller cu fundoplicatură Nissen, În stadiile (III-IV) ale cardiospasmului - esofagul este modificat patologic, peristaltismul său este puternic slăbit sau absent - metoda de tratament este rezecția subtotală sau extirparea esofagului cu un singur esofag. -etapa de chirurgie plastica cu grefa gastrica.

BIBLIOGRAFIE

1 Chernousov F.A., Egorova L.K. Evaluarea eficacității fundoplicaturii după metoda RNCH // Buletin de Gastroenterologie Chirurgicală. -2010. - Numărul 3. - S. 126.

2 Nizamodzhaev Z.M., Ligay R.E., Vekchanov Kh.N. Tratamentul chirurgical al cardiospasmului// Buletin de gastroenterologie chirurgicală. -2010. - Numărul 3. - S. 111.

3 Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Chirurgia esofagului // Ghid pentru medici. - M.: Medicină, 2000.

4 Petrovsky B.V., Vantsyan E.N., Chernousov A.F. Starea actuală a chirurgiei esofagiene. // Chirurgie, 1985. - 5. - S. 10-14.

5 C A., Chang Orringer M. B. Managementul stricturii anastomotice esofagogastrice cervicale // Semin. Torac. Cardiovasc. Surg., 2007. - Voi. 19. - P. 66-71.

H.X. MUCABAEB, E.M. IMAHTAEB, M.K. ABDYKADYROV, D.O. ABEHOV, D.B. Kaldybekov, C.K. MOLDABAYEB, B.E.NAZAROV

CARDIOSPASS OPERAȚIONAL 1 EMDEUD II ^ ZAMANAUI ED1STER1

TYm № EmnN zha^sy netizheleri 79-91% din operatiune alyngan nau^astarda bai^alady. 1974 Zhylgy Vantsyan E.N. soția Chissov V.I. a ^ parattary boyinsha elim-zhitim ^ rsetksh 0,7-1,5% ^ uraida. Esofagită de reflux, ulcere peptice, căldură, stricturi, cardiospasm, recidivă, degen siya ^ you as ^ ynulardyts aldyn alatyn operation bollypkelesiler: laparoscopy ^ extramucosal tola ^ emes fundoplications ^ esophagocardiomyotomy, Nissen boyinsha operations fundoplications bollyp. ^rdiospasmnynts III-IV derezheleryde ei-^ patologic^ ezgergen, peristalticases elaz nemese zho^. Bul kezde tatsdauly edis bolyp etseshtits subtotaldy rezecții nemese extirpationsy (protezdeumen) bollyp tabylady.

Tyindi svzder: Esofagocardiomiotomie, fundoplicatură, chirurgie antireflux.

N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV

NOI METODE DE TRATAMENT CHIRURGICANAL AL ​​CARDIOSPASMULUI

Rezumat: In liniile cele mai generale se poate observa ca rezultatele bune postoperatorii directe si la distanta, pe date rezumative, sunt atinse la 79-91% operate. De VantianE.N. iar coeficientul de mortalitate ChissovV.I din 1974 este de aproximativ 0,7-1,5%.fundoplicarea de către Nissen Inlll-IV stadiile cardiospasmului -esofagul se modifică patologic, peristaltismul său scade sau eșec- în acest caz metoda de elecție este rezecția subtotală sau extirparea unui esofag. transplant gastric plastic.Chei: Esofagocardiomiotomie, fundoplicatura, operatii antireflux.

UDC: 616.34-007.43-089.168-089.844:340.115.4

N.Kh. Musabaev, A. M. Musina, Yu.I. Malakhova, V. E. Sayutin, V. V. Eismont, Zh. M. Tuigynov și R. K. Sagadiev

Universitatea Națională de Medicină din Kazahstan numită după. S. D. Asfendiyarova, Departamentul de stagiu și rezidențiat în chirurgie nr. 2

HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICĂ ÎN TRATAMENTUL HERNIILOR VENTALE POSTOPERATORIE

Herniile incizionale sunt una dintre cele mai frecvente complicații după operația abdominală și au o mare importanță socio-economică. Din acest motiv, principiul unei alegeri diferențiate a metodei de plastie este justificat în tratamentul chirurgical al herniilor. Motivul clinic pentru alegerea unei endoproteze se bazează pe selecția individuală a unei grefe, care se bazează pe proprietățile țesutului conjunctiv al pacientului, pe metoda de reparare a herniei și pe tendința ochiului de a se încreți în perioada postoperatorie târzie. . Alohernioplastia laparoscopică cu alogrefe este o metodă extrem de eficientă pentru tratamentul herniilor ventrale. Mica traumatizare a țesuturilor, reducerea numărului de zile de pat, rezultate cosmetice bune și recuperarea rapidă a capacității de lucru ne permit să remarcăm aspectele pozitive ale acestui tip de hernioplastie.

Cuvinte cheie: hernie ventrală, hernioplastie laparoscopică, aloplastie

Relevanță: Herniile incizionale sunt una dintre cele mai frecvente complicații după intervenția chirurgicală abdominală și au o mare importanță socio-economică. În ciuda varietății propuse

metode de chirurgie plastică a herniilor ventrale postoperatorii

țesuturile locale, frecvența recăderilor după 5 ani numai cu hernii mici (până la 5 cm) nu depășește 10%, iar la herniile mari și gigantice, recidivele apar de la 25% la 60% din cazuri. Rezultate extrem de nesatisfăcătoare ale tratamentului pacienților cu mari și

UDC 616.329-002-08

Au fost analizate rezultatele tratamentului endochirurgical a 141 de pacienți cu acalazie cardiacă. Toți pacienții au fost supuși esofagocardiomiotomiei laparoscopice Heller-Dor. Pentru monitorizarea intraoperatorie a integrității mucoasei esofagului a fost utilizată o sondă de transiluminare. Rezultate pozitive ale tratamentului minim invaziv au fost obținute la 82,3% dintre pacienți. Printre complicații, a predominat perforația intraoperatorie a mucoasei esofagului. Recidiva postoperatorie a disfagiei a fost diagnosticată la 12% dintre pacienți. Tratamentul acestei categorii de pacienţi a necesitat o abordare strict individualizată.

Rezultatele tratamentului endochirurgical la acalazia cardiei

Se efectuează analiza rezultatelor tratamentului endochirurgical a 141 de pacienți cu acalazie. Toți pacienții au efectuat o esofagocardiomiotomie laparoscopică conform Geller – Dor. Pentru controlul intraoperator al integrității unei membrane mucoase a esofagului a fost utilizată sonda de transiluminare. Rezultate pozitive ale tratamentului slab invaziv sunt atinse la 82,3% dintre pacienți. Printre complicații a predominat perforația intraoperatorie a mucoasei esofagului. Recidiva postoperatorie a unei disfagie este diagnosticată la 12% dintre pacienți. Tratamentul acestei categorii de pacienți a cerut tactici strict individualizate.

Printre bolile diferitelor organe și sisteme, unul dintre primele locuri aparține patologiei tractului gastrointestinal. O parte considerabilă dintre ele se încadrează în ponderea patologiei benigne a esofagului. Acest lucru se aplică bolilor precum acalazia cardiei (AC), hernia hiatală, tumorile benigne submucoase și diverticulii esofagieni. Există cazuri când o patologie benignă a esofagului nu este diagnosticată la timp. Această circumstanță se explică prin lipsa de familiaritate a majorității medicilor de diferite specialități cu problemele de diagnostic și tratament al patologiei benigne a esofagului.

În ciuda naturii benigne a bolilor de mai sus ale esofagului, cu tratamentul lor prematur, se dezvoltă complicații severe care pot duce la moartea pacientului. Deci, N. Barrett (1964), pe baza observațiilor sale, a considerat AK o „boală fatală”, deoarece a provocat moartea prematură a multor dintre pacienții săi din cauza perforației esofagiene, mediastinită, cancer esofagian și cașexie.

Cea mai veche mențiune a AK în literatură a fost în 1672 și a aparținut medicului englez T. Willis, care a descris un pacient care suferea de disfagie și regurgitare. În 1679, cartea sa Pharmaceutice rationales sive diatribe de medicamentorum operationibus in humono corpora a fost publicată la Londra, care descria o boală a esofagului care a apărut fără un motiv aparent, însoțită de retenție alimentară, regurgitare și expansiune a organului.

Prima descriere anatomică vreodată a unei boli cu esofag mărit, dar fără tumoare sau arsură, i-a aparținut lui P. Purton în 1821, care a studiat cadavrele a trei pacienți care au murit de epuizare din cauza disfagiei. Ulterior, J. Mikulicz în 1882 a numit această patologie cardiospasm. Termenul „achalasia” în sine a fost propus de S. Perry și introdus în practică de A. Hurst în 1914. Acest termen reflectă cel mai exact esența clinică a bolii: în greacă „a” - negare, „chalasis” - relaxare.

AK este o boală caracterizată printr-o încălcare a deschiderii reflexe a cardiei la înghițire, o încălcare a peristaltismului și o scădere progresivă a tonusului esofagului tubular. AK este cel mai frecvent la vârsta de muncă - 20-50 de ani, duce adesea la distrofie alimentară severă, uneori la invaliditatea pacientului. AK este o boală precanceroasă: riscul apariției cancerului esofagian pe fondul său crește de 14,5-33 ori, frecvența transformării maligne a bolii este de 88 de persoane la 100.000 de pacienți cu AK, ceea ce indică necesitatea depistarii și tratamentului mai devreme al acestui grup. a pacienților.

În prezent, în tratamentul AK sunt utilizate pe scară largă diverse metode minim invazive: cardiomiotomia laparoscopică Heller-Dor, diferite opțiuni de cardiodilatație, injectarea intrasfincteriană endoscopică a toxinei botulinice A.

Până în prezent, cea mai optimă metodă de tratare a AK, recunoscută în întreaga lume, ar trebui considerată esofagocardiomiotomia extramucoasă verticală anterioară dezvoltată de E. Heller în 1913, deoarece această operație asigură o trecere adecvată a alimentelor în stomac din esofag. Dar stadiul intracavitar al operației, care era de volum mic și simplu din punct de vedere tehnic, a fost precedat de o intervenție chirurgicală abdominală traumatică (laparotomie sau toracotomie). Pe baza acestei circumstanțe, indicațiile pentru operația lui Heller au fost minimizate.

Și totuși, trebuie recunoscut că cea mai eficientă metodă de tratare a AK a fost intervenția chirurgicală, în care rezultate bune și excelente au ajuns la 95% în perioada imediat postoperatorie, precum și pentru mai mult de 5 ani. Introducerea tehnologiilor endochirurgicale a avut, fără îndoială, un impact revoluționar asupra tratamentului chirurgical al AK. Numeroase studii au demonstrat eficiența ridicată a operației laparoscopice Heller-Dor, a cărei eficacitate a fost comparabilă cu esofagocardiomiotomia efectuată dintr-un acces laparotomic. În același timp, pacienții ar putea fi externați din spital în a 2-3-a zi. Eficacitatea esofagocardiomiotomiei laparoscopice conform Heller-Dor este incontestabilă: rezultate excelente au fost obținute la 80-95% dintre pacienți.

Cu toate acestea, în ciuda abordării traumatice reduse, efect cosmetic bun, reabilitare precoce a pacientului, există complicații specifice în timpul esofagocardiomiotomiei laparoscopice sub formă de perforație intraoperatorie a mucoasei esofagiene, care apare, conform literaturii de specialitate, în 8-25% din cazuri. Atât în ​​perioada postoperatorie precoce, cât și pe termen lung după intervenția endochirurgicală, la 5-14% dintre pacienți se dezvoltă recăderi de disfagie.

Materiale și metode

În perioada 1998-2011, pe baza Departamentului de Chirurgie Esofagiană (Secția Oncologie Nr. 2) a Dispensarului Oncologic Clinic Republican al Ministerului Sănătății al Republicii Tatarstan, 141 de pacienți cu AK au fost supuși laparoscopiei Heller-Dora. interventie chirurgicala. Au fost 66 de bărbați și 75 de femei.Vârsta pacienților a variat între 18 și 78 de ani (în medie 48 de ani). Distribuția pacienților, în funcție de indicațiile pentru efectuarea operației laparoscopice Heller-Dora, este prezentată în Tabelul 1.

Tabelul 1.

Indicatii pentru operatia laparoscopica Heller-Dora

După cum se poate observa din tabel, principalele indicații pentru laparoscopie au fost vârsta pacienților sub 40 de ani sau preferința pacienților pentru intervenție chirurgicală față de alte metode de tratare a AK (52%).

Toți pacienții au suferit o esofagocardiomiotomie Heller laparoscopică, completată de hemifundoplicatura anterioară modificată de Dor cu elemente de esofagofundorafie Lort-Jacob. Pentru a controla integritatea mucoasei esofagiene în timpul cardiomiotomiei, a fost utilizată o sondă de transiluminare, care a fost introdusă în esofag înainte de operație (Fig. 1).

Figura 1. Sondă de transiluminare

Înainte de tratamentul chirurgical, toți pacienții au fost supuși unui complex de manipulări diagnostice: fibroesofagogastroscopie, radiografie cu bariu lichid contrastant al esofagului, esofagomanometrie. Indicatorii de presiune în sfincterul esofagian inferior (LES) înainte de intervenția chirurgicală sunt prezentați în Tabelul 2.

masa 2

Presiunea pre și postoperatorie în sfincterul esofagian inferior în mm Hg. Artă.

După cum se poate observa din tabel, presiunea medie în LES înainte de operație a fost de 37 mm Hg. Art., care a depășit norma de mai mult de două ori.

Rezultatele cercetării

Nu au existat rezultate letale și conversie la laparotomie în timpul operației laparoscopice Heller-Dor. Pentru a determina eficacitatea tratamentului, toți pacienții după intervenție chirurgicală au fost supuși unei fluoroscopia de control a esofagului cu contrast cu bariu lichid și esofagomanometrie ca metodă cea mai obiectivă de eficacitate a cardiomiotomiei. Indicatorii de presiune în LES după intervenție chirurgicală sunt prezentați în Tabelul 2.

Conform esofagomanometriei, presiunea din LES a scăzut semnificativ la toți pacienții la valori normale. Rezultatele obţinute demonstrează eficienţa ridicată a tratamentului endochirurgical al AK.

În timpul cardiomiotomiei, 25 de pacienți (18%) au prezentat perforarea mucoasei esofagiene, care a fost suturată cu o sutură în formă de Z folosind aparatul Endostich și acoperită cu o manșetă de fundoplicație Dor. Stomacul pentru decompresie este drenat printr-o sondă nazogastrică. Perioada postoperatorie a decurs bine. Toți pacienții au fost externați în a 5-a-7-a zi. Această complicație a apărut în 100% din cazuri la pacienții cu AK care au suferit anterior manipulări în regiunea cardioesofagiană (cardiodilatație, injectare intrasfincteriană endoscopică a toxinei botulinice A), ceea ce se explică prin prezența fibrozei interstițiale în peretele LES și prezența aderențelor. între membrana mucoasă și stratul muscular al esofagului.

În perioada postoperatorie precoce și târzie au fost observate complicații la 4 pacienți (2,8%). Natura și frecvența complicațiilor postoperatorii sunt prezentate în Tabelul 3.

Tabelul 3

Natura și frecvența complicațiilor postoperatoriila pacienții cu acalazie a cardiei (pentru 141 de pacienți)

Empiem pleural la un pacient (0,7%) a fost rezultatul perforației esofagului în timpul trecerii sondei în stomac. Această complicație a fost eliminată conservator: s-a asigurat alimentația printr-o sondă nazogastrică și s-a drenat cavitatea pleurală stângă. Prezența unui hematom intraabdominal la un pacient (0,7%) a necesitat un drenaj suplimentar al cavității abdominale sub ghidaj ecografic. Un pacient (0,7%) a dezvoltat un pseudodiverticul în zona inciziei miotomice în perioada postoperatorie târzie pe fondul recurenței cicatriciale a disfagiei. Această complicație a necesitat o a doua operație laparoscopică: disecția inelului cicatricial și rezecția diverticulului.

Cea mai gravă complicație a fost ruptura spontană a esofagului la un pacient (0,7%), care a apărut în perioada postoperatorie precoce cu formarea unei fistule gastrice mari. Nutriția pe termen lung a fost necesară printr-o sondă trecută direct în duoden cu ajutorul unui endoscop și instalarea unui drenaj activ în zona fistulei pentru aspirarea conținutului gastric în combinație cu terapia antisecretoare și perfuzabilă. Fistula s-a vindecat conservator în a 32-a zi. Pacientul a fost externat în siguranță din spital.

Rezultatele pe termen lung ale tratamentului endochirurgical al pacienților cu AK au fost evaluate de noi pe scara calității vieții A. Visick (1947). Perioada de urmărire a variat de la 6 luni la 13 ani (Tabelul 4).

Tabelul 4

Rezultatele pe termen lung ale tratamentului endochirurgical al paciențiloracalazia cardiei

Rezultate excelente și bune ale tratamentului laparoscopic al pacienților cu AK au fost obținute la 82,3% dintre pacienți, ceea ce se corelează cu datele majorității clinicilor din lume implicate în tratamentul minim invaziv al acestei patologii.

În perioada postoperatorie târziu, recăderile disfagiei au apărut la 16 (11,3%) pacienți. Tratamentul acestei categorii de pacienţi a necesitat o abordare strict individualizată.

Am subdivizat toate recidivele postoperatorii ale AK în funcție de clasificarea A.L. Grebenev - V.Kh. Vasilenko (1995) în 3 tipuri.

Recidiva de tip 1 (miotomie LES inadecvată) se manifestă în perioada postoperatorie timpurie. Acest tip de recurență a fost diagnosticat la 5 (3,5%) pacienți. Pentru a elimina disfagia, 2 pacienți au fost supuși relaparoscopiei, remyotomiei cu efect excelent. Trei pacienți, din cauza refuzului de a reopera, au suferit o injectare intrasfincteriană endoscopică cu toxină botulină A (Dysport 250 unități) cu efect bun.

Recidiva de tip 2 (proces cicatrici-adeziv în zona LES). Disfagia, de regulă, apare pe termen lung (3-12 luni) după operație. Acest tip de recurență a fost verificat la 5 (3,5%) pacienți. În acest sens, cardiodilatația a fost efectuată la 4 pacienți cu un efect bun pe termen lung. Un pacient, din cauza dezvoltării stenozei nebufferate a treimii inferioare a esofagului de peste 6 cm, a suferit extirparea acestuia cu plastie simultană cu o tulpină din curbura mare a stomacului și impunerea esofagogastroanastomozei (EGA) pe gât.

Recidiva de tip 3 (atonia esofagului) este asociată cu o afectare progresivă a motilității esofagiene din cauza aganglionozei părții sale toracice, deși presiunea din LES nu depășește limitele normale. Disfagia se manifestă în termeni de 5-10 ani sau mai mult. Acest tip de recurență a fost diagnosticat la 6 (4,3%) pacienți. Tactica de tratare a acestui tip de recurență a fost următoarea:

La 2 pacienţi s-a efectuat toracolaparotomia, extirparea esofagului cu plastie cu tulpina stomacului şi EHA pe gât;

Extirpare videotoracoscopică a esofagului; laparotomie, chirurgie plastică a esofagului cu tulpina stomacului și impunerea EGA pe gât la 2 pacienți;

Extirpare toracoscopică video-asistată a esofagului, chirurgie plastică video-laparoscopică a esofagului cu tulpina stomacului și EGA pe gât la 2 pacienți.

Nu au existat decese, conversii sau complicații postoperatorii în acest grup. Calitatea vieții, în termeni de observație de patru ani, pacienții o consideră bună.

Accesul chirurgical pentru pacienții cu recidivă de tip 3 a fost determinat pe baza experienței noastre în operații laparoscopice și toracoscopice.

concluzii

1. Esofagocardiomiotomia după Heller, completată de o fundoplicatură anterioară modificată după Dor, în opinia noastră, este operația de elecție în tratamentul AK de gradul 1–3.

2. Utilizarea unei sonde de transiluminare pentru monitorizarea integrității mucoasei esofagiene este un element de detectare în timp util a perforației intraoperatorii a esofagului.

3. În general, recurența postoperatorie a disfagiei a fost diagnosticată la 11,3% dintre pacienți la diferite perioade de urmărire.

4. Managementul recăderilor disfagiei postoperatorii este o sarcină complexă și se determină individual în funcție de tipul de recidivă AK.

E.I. Segal, M.V. Burmistrov, A.I. Ivanov, R.A. Khaziev

Dispensarul Oncologic Clinic Republican al Ministerului Sănătății al Republicii Tatarstan, Kazan

Sigal Evgeny Iosifovich - doctor în științe medicale, profesor al Departamentului de Oncologie și Chirurgie, șef al secției 2 toracice

Literatură:

1. Vasilenko V.Kh., Grebnev A.L., Salman M.M. Boli ale esofagului. - M.: Medicină, 1971. - 407 p.

2. Tamulevichute D.I., Vitenas A.M. Boli ale esofagului și cardului. - M.: Medicină, 1986. - 224 p.

3. Zherlov G.K., Koshel A.P., Zykov D.V. et al. Tehnologia modernă de tratament chirurgical al acalaziei cardia stadiul II-III // Khirurgiya. - 2007. - Nr 9. - S. 26-31.

4. Zubarev P.N., Trofimov V.M. Boli chirurgicale ale esofagului și cardului: un ghid pentru medici. - Sankt Petersburg: Folio, 2005. - 208 p.

5. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A. Boli ale esofagului și stomacului // M.: MEDpress-inform, 2002. - S. 39-41.

6. Osretkov V.I., Guryanov A.A., Gorodnii L.V. et al. Informativitatea diverselor metode de diagnosticare a acalaziei esofagiene // Buletin de Chirurgie Gastroenterologică. - 2009. - Nr 4. - S. 13-17.

7. Eckardt V.F. Speranța de viață, complicații și cauze de deces la pacienții cu acalazie: rezultatele unei investigații de urmărire de 33 de ani // Eur. J. gastroenterol. hepatol. - 2008. - Vol. 20.-P. 956-60.

8 Mayberry J.F. Epidemiologia și demografia acalaziei // Gastrointest. endosc. clin. - 2001. - Vol. 11. - P. 235-48.

9. Meijssen M.A., Tilanus H.W., Blankenstein M. et al. Acalazia complicată de carcinom spinocelular esofagian: studiu prospectiv la 195 de pacienți // Gut. - 1992. - Vol. 33. - P. 155-58.

10. Petrovsky B.V., Vantsyan E.N., Chernousov A.F., Chissov V.I. Cardiospasmul și tratamentul acestuia // Chirurgie. - 1972. - Nr. 11. - S. 10-17.

11. Omura N., Kashiwagi H., Tsuboi K. et al. Efectele terapeutice ale miotomiei Heller laparoscopice și fundoplicaturii Dor asupra durerii toracice asociate cu acalazie // Surg. astăzi. - 2006. - Vol. 36. - P. 235-40.

12. Portale G., Costantini M., Rizzetto C. et al. Rezultatul pe termen lung al chirurgiei laparoscopice Heller-Dor pentru acalazia esofagiană: posibil rol dăunător al tratamentului endoscopic anterior // J. Gastrointest. Surg. - 2005. - Vol. 9. - P. 1332-39.

13. Hunter J.G., Richardson W.S. Managementul chirurgical al acalaziei // Surg. Clin. Nord. A.m. - 1997. - Vol. 77, nr 5. - p. 993-1015.

14. Rakita S., Bloomston M., Villadolid D. et al. Vârsta afectează simptomele prezente de acalazie și rezultatele după miotomie // Am. Surg. - 2005. - Vol. 71.-P. 424-29.

15. Popoff A.M., Myers J.A., Zelhart M. et al. Ameliorarea simptomelor pe termen lung și satisfacția pacientului după miotomia Heller și fundoplicația Toupet pentru acalazie // Am. J. Surg. - 2012. - Vol. 203.-P. 339-42.

16. Huffmanm L.C., Pandalai P.K., Boulton B.J. et al. Miotomia robotică Heller: o operație sigură cu indici postoperatori mai mari de calitate a vieții // Chirurgie. - 2007. - Vol. 142. - P. 613-18.

17. Wang Q.S., Liu L., Dong L. și colab. Operatie laparoscopica Heller-Dor la pacientii cu acalazie // Chin. Med. J. (engl). - 2006. - Vol. 20, nr. 119. - P. 443-47.

18. Bessell J.R., Lally C.J., Schloithe A. et al. Cardiomiotomie laparoscopică pentru acalazie: rezultate pe termen lung // ANZ J. Surg. - 2006. - Vol. 76, nr 7. - p. 558-62.

19. Chakrabandhu B., Yamada S., Chakrabandhu T. Heller’s cardiomyotomy with augmented Toupet’s fundoplication rezultat imediat și pe termen lung // J. Med. conf. univ. thailandez. - 2010. - Vol. 93, nr. 12. - P. 1385-90.

Acalazia este o tulburare a funcției motorii a esofagului, care se caracterizează printr-o combinație de relaxare incompletă a sfincterului esofagian inferior (LES) cu absența peristaltismului corpului esofagului. Această boală afectează în mod egal ambele sexe și apare în Statele Unite cu o frecvență de 0,5-1 la 100.000 de oameni. Studiile au sugerat că mulți factori ereditari, degenerativi, autoimuni și infecțioși pot juca un rol în dezvoltarea acalaziei, dar etiologia bolii rămâne neclară. Examinarea patologică a pacienților cu acalazie terminală a evidențiat o pierdere a celulelor ganglionare inhibitoare non-adrenergice, non-colinergice în plexul esofagian, un grad de fibroză a elementelor nervoase și un răspuns inflamator constând din limfocite T, eozinofile și catarg. celule. Pierderea elementelor inhibitoare și prezența unui gradient latent contribuie la apariția contracțiilor succesive, ducând la relaxarea inadecvată a sfincterului și la o stare aperistaltică a esofagului.

Semnele clinice clasice ale acalaziei esofagiene sunt disfagia toracică cu intoleranță progresivă la alimente solide și lichide. În stadiile incipiente ale bolii, simptomele pot fi depășite cu anumite tehnici, cum ar fi consumul de lichide, statul în poziție verticală, ridicarea brațelor deasupra capului, standul în picioare sau săritul în sus și în jos. De asemenea, pacienții pot prezenta regurgitare a alimentelor nedigerate, în special după mese sau când stau întinși. Mulți pacienți se plâng de arsuri la stomac din cauza stazei alimentare în esofag, ceea ce poate întârzia și mai mult diagnosticul de acalazie. După excluderea altor cauze de disfagie și durere toracică, tratamentul pentru acalazie constă în îndepărtarea chirurgicală a obstrucției și prevenirea refluxului gastric în esofag.

DISCUȚIE DE ANATOMIE

Esofagul este un tub muscular lung de 25 cm, care este lipsit de un strat seros și este căptușit cu epiteliu scuamos. 5% superior din peretele muscular al esofagului este compus din muschi striati, 35-40% din mijloc din perete este o combinatie de muschi striati si netezi, iar 50-60% inferior este doar muschi netezi. Stratul muscular interior al esofagului este circular, extinzându-se de la sfincterul esofagian superior la sfincterul esofagian inferior. Stratul exterior al mușchilor este longitudinal, începând de sub mușchiul cricofaringian, de la care se desfășoară într-o singură direcție pe tot esofagul.

Aportul de sânge la esofag este segmentar și are un număr limitat de colaterale, sugerând posibilitatea devascularizării și ischemiei. Pentru un chirurg laparoscopic, este de mare importanță ca esofagul toracic să fie alimentat cu sânge din arterele aortă, intercostale și bronșice, în timp ce secțiunea abdominală scurtă este alimentată din arterele gastrice stângi, gastrice scurte și arterele frenice inferioare stângi.

IMAGINEA CLINICĂ ȘI ETAPELE INIȚIALE ALE DIAGNOSTICULUI

Simptomele la pacienții cu acalazie progresează de obicei pe o perioadă lungă de timp înainte de a atrage atenția medicală. Durata medie a simptomelor este de aproximativ 2 ani sau mai mult dacă simptomele imită boala de reflux gastroesofagian sau alte tulburări de alimentație. Odată ce se suspectează acalazia, trebuie efectuat un efort de diagnostic inițial constând într-un examen fizic aprofundat și un istoric familial de simptome de acalazie, deoarece există dovezi ale unei predispoziții familiale la acalazie. „Standardul de aur” în diagnosticul acalaziei este examenul manometric esofagian; alte tehnici de diagnostic, cum ar fi examinarea cu bariu și fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGDS), sunt de asemenea importante în evaluarea unui pacient cu disfagie esofagiană.

METODE DE VIZUALIZARE

Esofagografia cu bariu în acalazie poate evidenția deschidere minimă a LES cu un model caracteristic de cioc de pasăre și, în cazuri avansate, diferite grade de dilatare și tortuozitate a esofagului. Cu ajutorul fluoroscopiei se poate stabili slăbiciunea sau absența undelor peristaltice, care este semnul distinctiv al acalaziei. CT sau ecografia esofagului va ajuta la diferențierea acalaziei de pseudoacalazie și va ajuta la determinarea stadiului tumorii, dar nu este necesară în cazurile de acalazie deschisă.Examinarea endoscopică

Endoscopia trebuie luată în considerare la toți pacienții cu acalazie. Pseudoacalazia asociată unei tumori apare în 5% din cazuri și poate avea un tablou clinic identic cu cel al acalaziei. Examenul endoscopic permite un diagnostic diferențial al acestor afecțiuni și, de asemenea, exclude o infecție fungică a esofagului distal, care necesită tratament înainte. Retenția maselor alimentare este frecventă și poate fi confirmată și prin examen endoscopic.

Manometrie

Manometria este cea mai sensibilă și specifică metodă de diagnosticare a acalaziei, deoarece evidențiază patologia funcțională a esofagului. Metoda permite, de asemenea, diferențierea acalaziei de alte boli funcționale ale esofagului care au simptome clinice similare: sclerodermie, tumori și stricturi benigne și maligne. Triada clasică a caracteristicilor manometrice: slăbiciune sau absența peristaltismului, presiune crescută în repaus a sfincterului esofagian inferior și relaxare inadecvată a sfincterului esofagian inferior ca răspuns la deglutiție. Aceste trei caracteristici, în special hipertensiunea sfincterului esofagian inferior, nu se găsesc la toți pacienții. Pentru acalazie, incapacitatea sfincterului esofagian inferior de a se relaxa este patognomonică.

Tehnica chirurgiei laparoscopice in tratamentul acalaziei esofagiene Dupa obtinerea consimtamantului in cunostinta de cauza pentru miotomia Heller cu fundoplicatie, pacientul este condus in sala de operatie, unde este asezat pe spate pe masa de operatie. Dacă chirurgul preferă să opereze într-o poziție între picioarele pacientului, picioarele sunt așezate pe suporturi, totuși autorii acestei publicații preferă poziția în decubit dorsal datorită poziționării ușoare și vizibilității bune.

Abdomenul este prelucrat și căptușit în mod obișnuit în condiții sterile, deasupra buricului se face la un pacient cu acalazie. În acalazie, există o lipsă a peristaltismului propulsor în corpul esofagului (observați contracțiile simultane), creșterea presiunii sfincterului esofagian inferior în repaus și lipsa relaxării sfincterului esofagian inferior. Incizie mediană de 1 cm lungime cu disecția aponevrozei. Portul trebuie plasat la aproximativ 15 cm sub procesul xifoid. Se prinde fascia cu pense Kocher, iar cavitatea abdominală este deschisă folosind tehnica Hasson. Apoi se instalează un trocar de 10-12 mm, care se fixează cu suporturi și se creează un pneumoperitoneu cu o presiune de 15 mm Hg. Alternativ, poate fi utilizat accesul la ac Veress.

PREGĂTIREA

Cu 48 de ore înainte de operație, pacientului i se permite doar să bea pentru a minimiza riscul de aspirație. Pacienții nu iau nimic pe cale orală cu cel puțin 7 ore înainte de operație. Dacă mucoasa esofagiană a fost deteriorată în timpul procedurii, antibiotice cu spectru larg (de exemplu, cefazolină) sunt administrate intravenos înainte de intervenție. Un cateter uretral este plasat pentru monitorizare. Este necesar să aveți instrumente pentru în cazul conversiei la o operațiune deschisă.

OPERAȚIUNE

Mobilizarea ligamentului gastrocolic contribuie la disecția fistulei gastroesofagiene, asistentul duce stomacul în jos și în direcția laterală pentru a îmbunătăți vizualizarea. Apoi, cu grijă, pentru a nu deteriora nervul vag sau ramurile acestuia, se disecă ligamentul diafragmatic-esofagian. Inițierea disecției peste stratul adipos esofagian facilitează identificarea și protecția nervului vag. De obicei nu este nevoie de mobilizarea fundului gastric. Disecția posterioară minimă are potențialul de a preveni refluxul postoperator. Utilizarea laparoscoapelor de 30 și 45 de grade îmbunătățește vizualizarea în toate etapele operației. Pacientul este plasat în poziția Trendelenburg inversă, ceea ce îmbunătățește accesul la hiatus. După instalarea porturilor, lobul stâng al ficatului este retras cu ajutorul unui retractor flexibil. Această manevră se efectuează pentru a accesa ligamentul gastrohepatic, care este apoi disecat.

Miotomia se începe în treimea mijlocie a esofagului mobilizat, lateral de nervul vag anterior. Un cârlig electrochirurgical este folosit pentru a identifica și separa fibrele musculare individuale. În timpul funcționării, sunt necesare setări foarte scăzute ale electrocoagulatorului - între 15 și 25 wați. Cârligul este trecut cu atenție în jurul fiecărui mănunchi muscular, cu mișcări ușoare înainte și înapoi. Coagularea trebuie manipulată cu grijă, evitând contactul cu suprafața esofagului și evitați utilizarea suprafeței posterioare a cârligului. Inițierea disecției deasupra joncțiunii esofagogastrice facilitează etapele ulterioare ale procedurii. Fibrele longitudinale sunt împărțite pe '/3 sau 1/2 din suprafața anterioară a esofagului. A - incizia este adâncită până la identificarea fibrelor musculare circulare. B - in acest stadiu, miotomia se extinde in sus si in jos si folosind un carlig electrochirurgical. Miotomia se extinde cât mai proximal posibil înainte de a lucra distal. Intersecția fibrelor de pe stomac face dificilă disecția în această zonă. O miotomie completă necesită tăierea fibrelor de sub stratul adipos esofagian. În paralel, se efectuează endoscopia intraoperatorie pentru a evalua imediat adecvarea miotomiei și a confirma integritatea mucoasei la sfârșitul procedurii. B - miotomia se confirmă prin intersecția mușchilor buclei ai fistulei gastroesofagiene și se extinde până la peretele stomacului pe cel puțin 1,5-2 cm, care se vizualizează cu endoscopie simultană. Stratul muscular din zona fundului stomacului este mult mai subțire, iar mucoasa de aici aderă mai strâns la stratul muscular, astfel, atunci când această zonă este disecată, probabilitatea de deteriorare iatrogenă crește semnificativ.

După terminarea miotomiei, se efectuează o fundoplicatură. Unii chirurgi preferă o fundoplicatură parțială posterioară (după Tupe), cu toate acestea, formarea unei fundoplicații parțiale anterioare (după Dohr) evită o disecție posterioară a esofagului și oferă protecție suplimentară miotomiei. Fundoplicatura Dor se formează folosind marginile miotomiei, fundul stomacului și crura diafragmei cu suturi separate. Fundoplicatura Dor se realizează cu trei suturi: 1 - se suturează piciorul stâng, suprafața stângă a fundului și marginea stângă a mușchilor încrucișați; 2 - se suturează suprafața dreaptă a fundului și piciorul drept; 3 - piciorul drept, suprafața dreaptă a fundului și marginea dreaptă a mușchilor încrucișați sunt conectate.

MANAGEMENTUL POSTOPERATORII ȘI REZULTATELE GENERALE ALE FONDOPLICĂRILOR LAPAROSCOPICE

După operație, pacienții rămân de obicei în clinică peste noapte și sunt externați în dimineața următoare dacă perioada de recuperare postoperatorie este fără evenimente. Băutura este permisă imediat după intervenție chirurgicală, o dietă lichidă este prescrisă în dimineața zilei următoare. Pacienții sunt instruiți să extindă dieta pe măsură ce starea o permite. Într-o trecere în revistă a cazurilor de acalazie operate de autorul principal al acestui capitol, durata mediană a spitalizării a fost de 34 de ore.Managementul agresiv al greaței și vărsăturilor este important pentru a preveni potențiala ruptură a manșetei create, deși acest lucru este rar. Pacienții revin la clinică pentru examinare la 2-3 săptămâni după operație. Ei sunt sfătuiți să se supună examenului endoscopic al tractului gastrointestinal superior în primul an după operație și periodic pe tot parcursul vieții pentru a exclude orice modificări displazice.

Deși alte metode nechirurgicale, cum ar fi bougieajul esofagului, injecțiile cu toxină botulină sau nitrați, sunt folosite pentru tratarea acalaziei, tratamentul chirurgical continuă să fie „standardul de aur” pentru acești pacienți. Cu toate acestea, medicii generalisti pot fi angajați în metode non-chirurgicale, iar mulți pacienți sunt îndrumați către un chirurg numai după un astfel de tratament. Unii autori au descoperit că complicațiile intra și postoperatorii sunt mai frecvente la pacienți după terapia endoscopică și că tratamentul preoperator poate îngreuna miotomia. Mai mult, un studiu prospectiv randomizat european care compară injecțiile cu toxină botulină cu miotomia Heller și fundoplicatura Dor a constatat că pacienții din grupul chirurgical au raportat îmbunătățiri după intervenția chirurgicală, dar nu au reușit să arate o diferență în reducerea presiunii sfincterului esofagian inferior între cele două grupuri. Acest scurt studiu de urmărire a arătat, de asemenea, că simptomele reapar mai frecvent la pacienții tratați cu injecții cu toxină botulină, comparativ cu grupul chirurgical. Un alt studiu controlat randomizat care a comparat bougieage esofagian cu miotomia Heller a constatat că grupul chirurgical a experimentat o rezoluție aproape completă a simptomelor, comparativ cu 51% în grupul de bougienage (p.

În general, rezoluția disfagiei după tratamentul chirurgical al acalaziei se observă în mai mult de 90% din cazuri cu o frecvență a refluxului postoperator de aproximativ 10 până la 30%. Un studiu recent la pacienții supuși unei miotomii Heller pe o perioadă de 30 de ani a arătat că a existat o scădere semnificativă a presiunii de repaus în comparație cu valorile preoperatorii în cursul anului după intervenție chirurgicală, iar aceste diferențe au rămas stabile în timp. În acest studiu, procentul de relaxare înainte de operație a variat între 20 și 79, comparativ cu 90 și 100 mult timp după operație. Trei pacienți au fost diagnosticați cu cancer esofagian la 5, 7 și 15 ani după operație. O complicație intraoperatorie, cum ar fi perforația esofagiană, a fost raportată la 5-10% dintre pacienți. Sângerările, infecția plăgii și complicațiile cardiovasculare au fost relativ rare. Din motive necunoscute, o complicație postoperatorie frecvent nerecunoscută la această populație a fost detresa respiratorie. În clinica autorului, până la 7% dintre pacienți au suferit de un anumit tip de tulburare respiratorie după operație, deși alte complicații au fost rare. Lezarea intraoperatorie a mucoasei într-o serie de studii efectuate de autor a fost înregistrată în mai puțin de 2% din cazuri.

Deși este în general acceptat că abordul laparoscopic oferă o vizualizare excelentă a esofagului distal și a stomacului, există controverse cu privire la lungimea miotomiei Heller și necesitatea intervenției chirurgicale antireflux la acești pacienți. Prin acord general, pentru cele mai bune rezultate, miotomia laparoscopică ar trebui să implice cel puțin 1,5-3 cm din stomac. Această miotomie extinsă distruge eficient sfincterul esofagian inferior, îmbunătățind rezultatul operației.

Video: Favorite

OPLICAREA FUNDULUI

Deoarece distrugerea sfincterului esofagian inferior favorizează refluxul conținutului gastric în esofag, miotomia Geller este de obicei completată cu o fundoplicatură. Susținătorii fundoplicaturii parțiale posterioare (Tupe) sunt de acord că această tehnică oferă o barieră excelentă împotriva refluxului, menținând în același timp separarea marginilor miotomiei. În schimb, fundoplicatura parțială anterioară (Dor) protejează miotomia evitând necesitatea unei disecție retroesofagiană. Tehnica de fundoplicare Dor propusă de autorii publicației constă în atașarea marginilor miotomiei de pediculi, menținând astfel și separarea marginilor miotomiei. Un mic studiu randomizat a arătat că pacienții cu acalazie după o fundoplicatură Tupe au avut mai puțin reflux postoperator decât după o fundoplicație Dor. Cu toate acestea, aceste date nu au fost confirmate de alți investigatori – au efectuat o revizuire retrospectivă a 51 de pacienți după miotomie laparoscopică Heller cu fundoplicații Dor sau Tupe. Autorii nu au observat nicio diferență în rezultatele postoperatorii în ambele grupuri. Un studiu mai amplu care a comparat fundoplicațiile Dora și Tupe a examinat 78 de pacienți pentru disfagie postoperatorie sau simptome de reflux. Studiul a arătat că nu au existat diferențe între grupuri în ceea ce privește evaluarea de către medic a simptomelor postoperatorii și rezolvarea disfagiei, evaluarea rezultatului pacientului sau utilizarea postoperatorie a inhibitorilor pompei de protoni. Până în prezent, nu au fost publicate studii prospective controlate randomizate în literatura chirurgicală care să compare aceste două tehnici.

Video: Miotomie laparoscopică Geller pentru acalazia esofagiană stadiul II.

CONCLUZIE

Miotomia Geller este terapia de elecție pentru pacienții cu acalazie. Tehnica poate fi efectuată în siguranță laparoscopic, cu rezultate bune pe termen lung și relativ puține complicații intra și postoperatorii. Datorită faptului că o ruptură a sfincterului esofagian inferior predispune la boala de reflux, este necesară completarea procedurii cu o fundoplicatură parțială. Până la obținerea unor date mai precise, alegerea tehnicii de fundoplicatură se bazează pe stăpânirea acestei tehnici de către chirurg. Pentru a evalua modificările displazice ale esofagului, pacienții în perioada postoperatorie trebuie să fie supuși unui examen endoscopic de rutină, care începe la un an după intervenție chirurgicală.

A) Indicații pentru operația Heller pentru acalazia esofagiană. Acalazia este o boală a esofagului, manifestată prin disfagie din cauza incapacității de relaxare a sfincterului esofagian inferior și a absenței peristaltismului esofagian progresiv. Incapacitatea sfincterului de a se relaxa în timpul deglutiției, precum și presiunea ridicată de repaus în esofag, sunt trăsături caracteristice ale acestei boli. Pentru o perioadă lungă este asimptomatică.

Pentru că semne de disfagie cresc treptat și în multe cazuri nu sunt luate în serios de către pacient, până la stabilirea diagnosticului, expansiunea esofagului poate fi foarte mare. În multe clinici, acalazia este tratată mai întâi fie cu dilatare cu balon, fie cu injecții locale de toxină botulină. Fiecare procedură trebuie repetată de două ori sau de mai multe ori.

Cel puțin jumătate din bolnav un astfel de tratament este ineficient. Pentru acei pacienți care nu au răspuns la terapia conservatoare (sau cei care au dezvoltat recidive după aceasta), operația de elecție este distrugerea sfincterului esofagian inferior - esofagomiotomia Geller - și crearea unui nou sfincter în timpul chirurgiei plastice esofagiene folosind Metoda Belsey Mark IV.

b) Tehnica de operare Geller pentru acalazia esofagiană. Pacientul este plasat într-o poziție de toracotomie laterală cu partea dreaptă a toracelui ridicată. Cavitatea pleurală stângă este introdusă în al șaselea sau al șaptelea spațiu intercostal. Se diseca pleura mediastinului, dupa care, fara mare dificultate, se constata un esofag semnificativ dilatat si hipertrofiat.

Într-un mod contondent și tăios, este mobilizat din mediastinului. Esofagul este înconjurat de un dren Penrose. Extindeți deschiderea esofagiană a diafragmei la o astfel de dimensiune încât fundul stomacului să poată fi ridicat în cavitatea toracică. Pentru a face acest lucru, este necesar să traversați ramurile vaselor gastrice stângi de-a lungul curburii mici a stomacului și a vaselor scurte de-a lungul curburii mari. Partea distală a esofagului, secțiunea cardiacă și fundul stomacului sunt izolate de spațiul retroperitoneal.

P.S. Operația poate fi efectuată printr-un abord transabdominal folosind mobilizarea lobului stâng al ficatului și diafragmotomia sagitală. Operația se încheie cu o fundoplicație antireflux conform lui Toupet.

Când esofag iar stomacul va fi suficient mobilizat, separand stratul adipos de jonctiunea esofagogastrica. Nervii vagi sunt găsiți și păziți cu grijă prin retragerea lor posterior (inserție). O esofagotomie se realizează prin urcarea esofagului aproximativ 10 cm și coborând în stomac aproximativ 1 cm.

Cel mai bun lucru de făcut este ridicarea stratului muscular al esofagului din membrana mucoasă cu o clemă dreptunghiulară, apoi separând fibrele musculare cu un diatermocoagulator la tensiune joasă. Stratul muscular al esofagului este ușor separat de tubul mucos. Trebuie eliberat de cel puțin 50% din circumferința esofagului.

Cu toate acestea, într-o proporție mică de pacienți care au suferit dilatări multiple înainte de operație sau injectarea unei toxine, pot exista cicatrici între stratul muscular și mucoasă. Integritatea mucoasei poate fi verificată prin introducerea unui esofagoscop flexibil în esofag și apoi turnarea unei soluții de clorură de sodiu în plaga chirurgicală. Umflarea esofagului cu comprimarea simultană a secțiunii sale distale va provoca apariția bulelor de gaz în locurile de perforare ale membranei mucoase. Acesta din urmă trebuie suturat cu o sutură absorbabilă 4/0 înainte de fundoplicatură.

Când esofagomiotomie se face și sfincterul esofagian distal este distrus, se creează un nou sfincter folosind o tehnică Belsey Mark IV modificată. Un fir de mătase nr. 2/0 este trecut prin picioarele orificiului esofagian al diafragmei, dar nu este legat. După esofagomiotomie, pe fiecare rând pot fi plasate doar două suturi utilizate în plastia Belsey. În primul rând, primul rând este suturat.

Ei trec din fundul stomacului, la o distanta de 2 cm de jonctiunea esofago-gastrica si se ridica in sus pe esofag la 2 cm de jonctiunea esofago-gastrica. Sutura saltelei este completată prin trecerea cusăturii în jos prin esofag și fundul stomacului. Pe fiecare parte a esofagomiotomiei, o cusătură este plasată și apoi legată.

După aceea puneți ochiuri pe al doilea rând. Cusăturile sunt trecute din fundul stomacului, prin esofag și apoi în jos pe esofag și fundul stomacului la o distanță de 2 cm de primul rând de suturi. Ele sunt legate, iar apoi capetele firelor lor sunt trecute în ace mari Ferguson, cu care firele sunt trecute prin diafragmă din partea sa abdominală în cea toracală. Apoi partea de jos a stomacului este împinsă în cavitatea abdominală și firele sunt legate.

Fire puse anterior pe picioarele diafragmei, cravată. În acest caz, dilatatorul Maloney 46 Fr trebuie să fie în esofag. Deoarece esofagul nu peristaltează, nu este necesară utilizarea fundoplicației Nissen pentru a crea sfincterul esofagian inferior, deoarece această procedură poate duce la obstrucția parțială a esofagului.

Înfășurarea esofagului doar două treimi din circumferință cu Operațiunea Belsey Mark IV, chirurgul creează rezistență la nivelul sfincterului inferior fără a provoca obstrucție funcțională. După introducerea tubului de drenaj în cavitatea pleurală, se suturează rana peretelui toracic.