Limfomul primar al SNC trebuie distins de afectarea secundară (metastatică) a SNC, care apare la 5-29% dintre pacienții cu limfoame non-Hodgkin diseminate. Chiar și în trecutul recent, această variantă a bolii a fost considerată rară, reprezentând 1-2% din toate limfoamele. În ultimii ani, a existat o creștere clară a leziunii primare a SNC.
Mecanismul de dezvoltare a leziunilor SNC este neclar. Caracteristicile limfoamelor primare non-Hodgkin ale centralei sistem nervos ar trebui considerată ca o umflare a tumorii de la celulele care sunt absente în structura normală a creierului, deteriorare rapidă starea generala pacienți cu dezvoltarea de manifestări neurologice severe și un prognostic extrem de nefavorabil.
Patologia este descrisă la toate grupele de vârstă. Varsta medie pacienți fără imunosupresie - 61 de ani. Raportul bărbați/femei este de 3:2; cu SIDA, 90% sunt bărbați. Manifestările bolii în leziunile cerebrale se datorează localizării maselor tumorale în sistemul nervos central și mărimii acestora. Există anumite tipare: în 50% din cazuri, tumorile sunt localizate în lobii frontali, adesea multifocale (35%), la 40% dintre pacienți se detectează afectarea structurilor profunde ale creierului, însoțită de dureri de cap, somnolență până la letargie, stare mentală. tulburări. La pacienții cu SIDA predomină tabloul encefalopatiei, caracterizată prin modificări semnificative ale stării psihice. Varianta și leziunile leptomeningeale sunt mult mai puțin frecvente. măduva spinării (<10%). Первичное вовлечение спинного мозга сопровождается билатеральным снижением двигательных функций при полном отсутствии болей. Боли и нарушения чувствительности появляются позднее, но цереброспинальная жидкость остается нормальной. Прогноз неблагоприятный, выживаемость - несколько месяцев. Лептоменингеальный вариант сопровождается краниальной нейропатией, прогрессирующим люмбосакральным корешковым синдромом и признаками повышения давления в спинномозговом канале в сочетании с повышенным количеством клеточных элементов в ликворе. Часто выявляется гидроцефалия. Прогноз столь же неблагоприятный, как и при поражении спинного мозга. Уже в момент установления диагноза у 2/3 больных имеется значительное ухудшение общего состояния, и они могут быть отнесены к 3-4 степени по ECOG.
Simptomele de intoxicație sunt rare (<2%), но заболевание часто сопровождается значительным повышением уровня ЛДГ. Поражение органа зрения (наиболее часто ретроорбитального пространства) является отражением мультифокальности первичной лимфомы ЦНС, встречаясь в 5-20% случаев. Диагностика основана на использовании всех вариантов рентгенологического исследования ЦНС (КТ с или без контрастирования, ангиография, сканирование головного мозга, МРТ), исследования ликвора. Получение бесспорных доказательств первичного опухолевого поражения обеспечивает морфологическое исследование (стереотаксическая биопсия под контролем КТ), которое должно быть выполнено немедленно после обнаружения интракраниальных опухолевых масс.
Tumorile detectate au aproape întotdeauna o origine a celulelor B cu predominanța agresivă (celule mari peste 50%), tumorile indolente sunt mult mai puțin frecvente (cu aceeași frecvență a subvariantelor - 3-4%).
Prognosticul nefavorabil și rezultatele în general nesatisfăcătoare ale terapiei pentru limfoamele primare non-Hodgkin ale sistemului nervos central sugerează că abordările terapeutice optime nu au fost încă găsite: tratamentul chirurgical este cel mai puțin promițător; utilizarea numai a radioterapiei nu poate fi considerată eficientă; utilizarea chimioterapiei sistemice este îngreunată de dificultatea pătrunderii agenților antitumorali prin bariera hemato-encefalică.
Beneficiile chimioradioterapiei combinate sunt acum recunoscute ca fiind superioare chimioterapiei. Experiența mondială vastă în utilizarea diferitelor tipuri de radioterapie sugerează că, pentru a obține cele mai bune rezultate în combinație cu siguranță maximă, componenta de iradiere a tratamentului ar trebui să fie etapa finală a chimioradioterapiei.
Chimioterapia sistemică implică utilizarea citostaticelor în doze unice mari (metotrexat - 2-3 g/m2, citarabină - 3 g/m2, ciclofosfamidă - 2 g/m2). Rezultatele sunt afectate negativ de vârstă (rezultatele sunt mai rele la persoanele cu vârsta peste 65-70 de ani), starea generală severă a pacientului (gradul 3-4 conform ECOG), starea neurologică care necesită utilizarea de anticonvulsivante și o scădere. în clearance-ul creatininei.
Informațiile despre posibilitatea de a obține un efect pronunțat atunci când se utilizează noi citostatice (în primul rând temodale) atrage atenția.
Radioterapia completează tratamentul și se aplică sub formă de iradiere craniană (SOD 30-36 Gy pentru întregul creier și încă 10 Gy pentru zona focarului tumoral). Indicația pentru începerea radioterapiei este realizarea unei remisiuni parțiale complete sau persistente. Neurotoxicitatea întârziată se dezvoltă mai rar în punerea în aplicare a radioterapiei pe fondul remisiunii complete. Utilizarea chimioterapiei intratecale în caz de deteriorare a substanței creierului este recunoscută ca inadecvată.
Dozele mari de metotrexat în boala leptomeningeală ale SNC sunt la fel de eficiente ca chimioterapia intratecală.

Informatii generale

Limfomul primar al sistemului nervos central (SNC) este o boală în care celulele maligne (canceroase) se formează în țesutul limfatic al creierului și/sau măduvei spinării.

Limfomul este o boală în care celulele maligne (canceroase) se formează în sistemul limfatic. Sistemul limfatic face parte din sistemul imunitar și este format din limfă, vase limfatice, ganglioni limfatici, splină, timus, amigdale și măduvă osoasă. Limfocitele (care se găsesc în limfă) intră în sistemul nervos central (SNC). Se crede că unele dintre aceste limfocite devin canceroase și provoacă limfom în SNC. Limfomul primar al sistemului nervos central poate avea originea în creier, măduva spinării sau meninge. Deoarece ochii sunt localizați foarte aproape de creier, limfomul primar al SNC poate apărea și în ochi (limfom intraocular).

Un sistem imunitar slăbit crește riscul de a dezvolta limfom primar al SNC.

Factorii care cresc șansa de a dezvolta o boală sunt numiți factori de risc. Prezența unui factor de risc nu înseamnă că o persoană va face cancer, la fel cum absența factorilor de risc nu înseamnă că o persoană nu va face cancer. Dacă credeți că sunteți în pericol pentru o boală, consultați-vă medicul.

Limfomul primar poate apărea la pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită (SIDA) și alte boli ale sistemului imunitar, precum și la pacienții care au suferit un transplant de rinichi.

Pentru a identifica și diagnostica limfomul primar al SNC, se efectuează o examinare a ochilor, a creierului și a măduvei spinării:

Revizuire și înregistrarea istoricului. Examinarea este efectuată pentru a determina starea generală de sănătate, inclusiv verificarea semnelor de boală, cum ar fi umflarea sau alte semne care par neobișnuite. Pacientul este întrebat despre stilul de viață, bolile anterioare și tratamentul acestora.

Examen neurologic. Acestea sunt teste și întrebări menite să evalueze funcția creierului, măduvei spinării și a nervilor. Cu ajutorul examinării, se determină starea mentală a unei persoane, coordonarea mișcărilor, capacitatea de a merge normal, cât de bine funcționează mușchii, organele de percepție și reflexele.

Examen oftalmic cu o lampă cu fantă. Acesta este un studiu folosind un microscop special cu o fantă îngustă prin care un fascicul de lumină este îndreptat către ochiul pacientului. Cu acest dispozitiv, părțile exterioare și interioare ale ochiului sunt examinate.

Vitrectomie. Aceasta este îndepărtarea umorii vitroase sau a unei părți a acesteia (fluidul asemănător unui gel din interiorul globului ocular). Lichidul este îndepărtat prin mici incizii. Patologul îl examinează apoi la microscop pentru celule canceroase.

CT felie. Această procedură produce o serie de imagini detaliate ale zonelor din corp luate din diferite unghiuri. Imaginile sunt realizate de un computer conectat la un aparat cu raze X. Uneori pacientul este injectat într-o venă sau este lăsat să înghită un colorant, astfel încât organele și țesuturile să poată fi văzute mai clar. Această procedură se mai numește și tomografie computerizată, tomografie computerizată sau tomografie computerizată axială. În limfomul primar al SNC, se face tomografia computerizată a toracelui, abdomenului și pelvisului.

RMN (imagini prin rezonanță magnetică). Această procedură se bazează pe obținerea unei serii de imagini detaliate ale creierului și măduvei spinării folosind un câmp magnetic, unde radio și un computer. O substanță numită gadoliniu este injectată într-o venă. Gadoliniul se adună în jurul celulelor canceroase, astfel încât acestea par mai clare în imagine. Această procedură este cunoscută și sub numele de imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (NMRI).

Puncția coloanei vertebrale. În timpul acestei proceduri, lichidul cefalorahidian (lichidul care umple cavitățile din creier și măduva spinării) este îndepărtat din coloana vertebrală prin introducerea unui ac în coloana vertebrală. Această procedură este cunoscută și sub numele de puncție lombară. Testele de laborator care sunt efectuate pentru a diagnostica limfomul primar al SNC pot include o analiză a nivelului de proteine ​​din lichidul cefalorahidian.

Biopsie stereotactica. O biopsie folosește un computer și un scanner 3D pentru a localiza tumora și pentru a ghida îndepărtarea țesutului. Țesutul este apoi examinat la microscop pentru semne de cancer.

Test clinic de sânge. Proba de sânge este examinată pentru:

Numărul de eritrocite și trombocite.

Numărul și tipul de leucocite.

Porțiunea din volumul total de sânge care este alcătuită din globule roșii.

Analiza chimică a sângelui. O probă de sânge este examinată pentru a determina cantitatea de anumite substanțe eliberate în sânge de organele și țesuturile corpului. O cantitate neobișnuită dintr-o substanță (mai mare sau mai mică decât în ​​mod normal) poate fi un semn al unei boli în organul sau țesutul care o produce.

Anumiți factori influențează prognosticul (șansa de recuperare) și alegerea metodelor de tratament.

Introducere

Limfomul primar al sistemului nervos central (PCNS) este o formă rară de limfom non-Hodgkin (NHL) care își are originea în SNC și nu se răspândește dincolo de acesta. Printre localizările extraganglionare, PLCNS ocupă locul al doilea după limfoamele gastrice. Studiul acestei tumori se desfășoară de 80 de ani, dar în ultimii ani a apărut un real interes pentru ea. PCNS a fost descris pentru prima dată de Bailey în 1929 ca un sarcom perivascular. Clasificările ulterioare l-au inclus ca sarcom cu celule reticulare și microgliom. Tehnicile de diagnostic îmbunătățite au stabilit definitiv natura limfoidă a PLCNS. Multe centre de oncologie și hematologie din întreaga lume studiază problema PLCNS, cu toate acestea, din cauza rarității PLCNS în populație, încă nu există studii randomizate.

Odată cu creșterea capacităților de tratament și diagnostic ale medicinei moderne, interesul medical științific și practic pentru acest limfom extraganglionar este în creștere. Dacă anterior PLCNS era în principal de interes științific, acum, odată cu introducerea polichimioterapiei specifice (PCT), a devenit posibilă obținerea de remisiuni complete (RC) pe termen lung la mai mult de 50% dintre pacienți.

Diagnosticul și tratamentul PLCNS este o sarcină organizațională dificilă asociată cu manipulările intracerebrale traumatice (rezectia, biopsia stereotaxică a unei tumori cerebrale). Este nevoie de o strânsă cooperare, vigilență și calificare înaltă a medicilor de multe specialități: neurologi, radiologi, neurochirurgi, morfologi, chimioterapeuți și radiologi. Interferența în orice punct al acestui lanț poate reduce sau preveni succesul tratamentului.

PLCNS este deosebit de interesant din mai multe motive. În primul rând, în ultimele decenii, numărul cazurilor de această formă de limfom a crescut. Prin urmare, este important să se țină cont de posibilitatea prezenței PLCNS în diagnosticul diferențial al maselor intracraniene. În al doilea rând, spre deosebire de multe tumori cerebrale primare, PLCNS răspunde la tratament.

Epidemiologie

PLCNS reprezintă aproximativ 1-3% din toate tumorile cerebrale primare, conform studiilor mari de autopsie, și 12% din toate limfoamele extraganglionare, ocupându-se astfel pe locul 2 după limfomul gastric. Conform datelor actuale, incidența în Statele Unite este de 5 cazuri la 1 milion de oameni. Datele de incidență cunoscute în alte țări nu diferă semnificativ de cele de mai sus (5–7,5 cazuri la 1 milion de populație). Majoritatea lucrărilor recente confirmă faptul că există o creștere a incidenței PLCNS în rândul pacienților fără imunodeficiență. Potrivit Institutului Național de Supraveghere a Cancerului (SEER), baza de date de cazuri PLCNS sa triplat între 1973-1975 și 1982-1984. Analiza ulterioară a arătat o creștere de zece ori sau mai mare a numărului de PLCNS între 1973 și 1992. Rata de incidență la bărbați și femei imunocompetenți este de 1,2–2: 1. Dintre pacienții infectați cu HIV, 95% sunt bărbați (respectiv 7,38: 1).

Numărul de pacienți cu limfom ocular a crescut și el de 1,5 ori în perioada anilor 70-90. Există o creștere paralelă a numărului tuturor tipurilor de limfoame extraganglionare, dar un limfom disproporționat de mare al creierului și al ochilor. Această creștere a frecvenței PLCNS nu poate fi explicată prin progresele în neuroimagistică și diagnosticul tumorii. Deci, una dintre explicațiile pentru înfrângerea PLCNS pentru persoanele cu vârsta de 60 de ani și peste poate fi îmbătrânirea generală a populației; cu toate acestea, datele indică o creștere a numărului de cazuri la toate grupele de vârstă.

PLCNS este diagnosticat în 1,6-10% din cazuri la pacienții cu virusul imunodeficienței umane (HIV) și este a doua cea mai frecventă cauză a maselor intracerebrale la acești pacienți. Înainte de introducerea terapiei antiretrovirale foarte active (HAART), numărul de cazuri de PLCNS la persoanele infectate cu HIV era în creștere. Cu toate acestea, acest regim de tratament, prin influențarea numărului de celule CD4, poate reduce incidența PLCNS, deoarece probabilitatea apariției sale este invers proporțională cu numărul de celule CD4.

Din păcate, în Ucraina, acest diagnostic nu este practic stabilit pentru pacienți, prin urmare, nu există date epidemiologice.

Morfologie

Din punct de vedere anatomic, tumora se poate prezenta cu diferite tipuri de leziuni: leziuni simple sau multiple ale țesutului cerebral, limfom ocular cu sau fără alte leziuni, leziuni leptomeningeale sau leziuni ale măduvei spinării. Leziunile cerebrale solitare se observă la pacienții imunocompetenți în 70% din cazuri, iar la pacienții cu imunosupresie - în 50% din cazuri. În 85% din cazuri, anatomic, leziunea este localizată supratentorial, în 15% - infratentorial. În 60% din leziuni sunt localizate în zona paraventriculară (talamus, ganglioni bazali, corpus calos). Lobii frontali sunt implicati in 20% din cazuri, lobii temporali in 18%, lobii parietali in 15% si lobii occipitali in 4% din cazuri.

Mărimea tumorii la detectarea inițială poate fi foarte diversă, dar în marea majoritate acestea sunt tumori clar vizibile cu diametrul de peste 2 cm. Fără a contrasta, această formațiune poate fi hipo-, izo-, hiperdensă în raport cu țesuturile din jur. Tomografia computerizată cu contrast iodat sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) cu gadoliniu îmbunătățește vizualizarea tumorii. De regulă, arată ca o formațiune densă, omogenă la pacienții imunocompetenți și, posibil, neformată, eterogenă - în PCNS asociată cu SIDA. Edemul peritumor, efectul de masă local (deplasarea structurilor mediane) se observă mai rar decât în ​​cazul leziunilor intracraniene de alte etiologii. Calcificările, hemoragiile și formațiunile inelare sunt rare.

Simptomele primare apar atunci când un volum local de țesut tumoral se acumulează din cauza creșterii presiunii intracraniene, a leziunii oculare, a compresiei țesutului cerebral din jur sau a căilor de conducere.

Din punct de vedere histologic, în mai mult de 90%, PLCNS este limfom cu celule B (CD20+), în cea mai mare parte difuză cu celule B mari (DLBCL). Acest subtip de PLCNS este de obicei compus din punct de vedere morfologic din imunoblaste sau centroblaste. Acumulările de elemente limfoide în jurul vaselor cerebrale mici și infiltratele reactive de celule T sunt tipice, uneori este posibilă deteriorarea peretelui vascular. Astrocitele sunt adesea implicate în proces.

Colorația imunohistochimică este extrem de importantă în distingerea PLCNS de gliomul de grad înalt și metastaza carcinomului. Antigenul leucocitar comun (CD45), care este ușor de detectat atât pe suprafața celulelor tumorale, cât și pe leucocite, este rar detectat în PCNS. Tumora este deja infiltrată secundar de limfocitele T normale, deși au fost descrise și limfoamele cu celule T primare (CD3+, CD45RO+).

Tipuri rare de PLCNS

Tipurile rare de PLCNS includ limfoamele cu celule T, anaplazice, indolente și oculare.

Acțiune limfom cu celule Tîn țările occidentale reprezintă aproximativ 2% din toate cazurile de PCNS. Studiul celui mai mare număr de pacienți cu PCNS cu celule T (45 de pacienți din 7 țări) a fost realizat de The International Primary CNS Lymphoma Corroborative Group. Acest studiu a prezentat preponderent leziuni supratentoriale, morfologic cele mai frecvente (28%) au fost tumorile angiocentrice. În 50% din celule sunt descrise ca mici sau mijlocii, iar în alte cazuri ca pleomorfe sau mari.

Doar 20 de cazuri au fost raportate în literatură limfom anaplazic cu celule mari, toate acestea nu sunt asociate cu imunodeficiența. Cele mai multe cazuri apar la pacienții sub 22 de ani. Morfologic, tumora este reprezentată de celule mari cu nuclei pleomorfi și nucleoli multipli. Majoritatea acestor limfoame au markeri de celule T pozitivi, expresia CD45, CD30 și antigenul membranei epiteliale este diferită.

Limfoame indolente- boli extrem de rare, constituie doar 3% din PLCNS. Localizările supratentoriale sunt cele mai frecvente. Grupul internațional de studiu pentru limfomul SNC primar a publicat rezultatele unui studiu pe 40 de pacienți, dintre care 32 (80%) PCNS erau cu celule B și 8 (20%) cu celule T.

Limfom ocular primar afectează retina, corpul vitros și nervul optic. Majoritatea cazurilor sunt prezentate bilateral, iar pe viitor, odată cu progresia bolii, se constată răspândirea cu afectare a creierului.

Limfom leptomeningian primar de obicei se prezintă cu presiune intracraniană crescută, implicare multiplă a nervilor cranieni sau implicare a rădăcinii spinării la diferite niveluri.

Etiopatogenie

Când se discută despre etiologia PLCNS, ca și în cazul altor tumori limfatice, există indicii ale virusului Epstein-Barr, herpesvirus tip 6. Acești viruși pot fi detectați în mod fiabil numai la pacienții cu PCNS în combinație cu SIDA. În plus, s-a dovedit că PLCNS sunt clonale și au o natură mutațională.

Patogenia PLCNS la pacienții imunocompetenți este necunoscută. În mod normal, limfocitele T, spre deosebire de limfocitele B, traversează cu ușurință bariera hemato-encefalică (BBB) ​​în ambele direcții. Au fost propuse mai multe ipoteze pentru a explica acest fenomen (D. Hochberg, F. Miller, 1988). Dar este imposibil să confirmi sau să respingi vreuna dintre ele.

PLCNS poate apărea cu generalizarea LNH, inclusiv a creierului. Sistemul imunitar al organismului detectează și elimină probabil celulele tumorale din alte organe, dar creierul, ca loc inaccesibil influenței sale, protejează celulele tumorale de distrugere, permițând tumorii să progreseze. Cu toate acestea, nu au fost găsite leziuni ale altor organe cu barieră histohematică, ceea ce mărturisește împotriva acestei ipoteze.

Potrivit unei alte teorii, după procesul inflamator, limfocitele nu au timp să părăsească SNC și, ulterior, suferă o transformare malignă. Cu toate acestea, în bolile inflamatorii, doar limfocitele T sunt aproape întotdeauna implicate, iar PLCNS este de obicei de natură cu celule B. În plus, nu a fost găsită o creștere a frecvenței PLCNS la pacienții cu boli inflamatorii ale sistemului nervos central.

Astfel, niciuna dintre aceste ipoteze nu este de încredere și nu își ia locul cuvenit în determinarea etiologiei și patogenezei PCNS.

Examinarea pacienților cu PLCNS

Corticosteroizii trebuie evitați pe parcursul întregului proces de căutare a diagnosticului. La stabilirea diagnosticului de PLCNS, este necesar să se efectueze o examinare în următorul volum: intervievarea pacientului, anamneza bolii, anamneza vieții, determinarea indicelui pe scara Karnovsky (Tabelul 1), efectuarea unui examen fizic care vizează identificarea organelor limfoide mărite. Examenul de laborator ar trebui să includă o hemoleucograma completă detaliată cu determinarea vitezei de sedimentare a eritrocitelor (VSH), un test biochimic de sânge cu determinarea lactat dehidrogenazei (LDH), β2-microglobulinei, clearance-ul creatininei, analize clinice generale, citologice și microbiologice ale lichidul cefalorahidian (LCR). Examinările obligatorii sunt determinarea serologică a infecției cu HIV și o biopsie de măduvă osoasă.

Tabelul 1. Evaluarea stării generale pe scara Karnofsky

Examenul standard include, de asemenea, un examen neurologic detaliat cu o descriere a stării neurologice, un examen oftalmologic cu o examinare cu lampă cu fantă.

Dintre metodele de examinare radiologică sunt obligatorii: RMN creierului cu contrast de gadoliniu, tomografia computerizată a cavității toracice, organe abdominale, pelvis mic, radiografie a cavității toracice, RMN al măduvei spinării cu contrast de gadoliniu în prezența unei clinici de leziuni ale coloanei vertebrale sau a unui examen citologic pozitiv al LCR. La bărbații în vârstă, este necesară o examinare cu ultrasunete a testiculelor. Pentru a determina volumul exact al masei tumorale și activitatea țesutului tumoral, se efectuează tomografia cu emisie de pozitroni.

Singura modalitate exactă de stabilire a diagnosticului de PLCNS este o biopsie tumorală cu studii histologice și imunohistochimice.

Pentru pacienții HIV-pozitivi și alți pacienți imunocompromiși, este necesar, de asemenea, un studiu serologic pentru a determina anticorpii împotriva antigenelor Toxoplasma gondii, sifilis și criptococ. Dacă este necesar, se efectuează un ECG, EchoCG, gastroscopie, o evaluare a funcției respirației externe pentru a determina capacitățile de rezervă ale corpului. La femeile aflate la vârsta fertilă, înainte de începerea tratamentului se efectuează un test de sarcină.

Caracteristicile clinice ale PLCNS

De obicei, vârsta pacienților imunocompetenți cu PLCNS variază între 55 și 70 de ani; la majoritatea pacienților, simptomele nu apar decât cu câteva săptămâni înainte de începerea căutării medicale. La 73% dintre pacienți, domină simptomele focale; modificări cognitive și de personalitate (43%) - cele mai frecvente simptome inițiale ale PLCNS, reflectând o leziune tumorală preferată a lobilor frontali, a corpului calos și a structurilor periventriculare profund localizate; simptomele cauzate de compresia țesuturilor înconjurătoare (dureri de cap, greață, vărsături) apar în 33% din cazuri; sindromul convulsiv apare la 10-14% (ceea ce este mai puțin frecvent decât la glioame și metastaze cerebrale); tulburările de vedere sunt caracteristice în 4% din cazurile de PLCNS.

Pacienții cu PLCNS asociat SIDA sunt de obicei mai tineri (30–40 de ani) și au o incidență mai mare a convulsiilor (25%). În medie, PLCNS este detectat încă de la 5 ani de la diagnosticarea infecției cu HIV. PLCNS se manifestă pe parcursul vieții la aproximativ 10% dintre pacienții cu SIDA, conform studiilor masive de autopsie, acest număr este și mai mare. În ultimii ani, incidența PLCNS la acești pacienți a scăzut semnificativ în comparație cu limfoamele sistemice. Aproape 100% din cazurile de PCNS sunt asociate cu infecția cu virusul Epstein-Barr (Camilleri-Broet, 1997). Până la momentul diagnosticării la acești pacienți, numărul de limfocite CD4 aproape întotdeauna< 50/мкл .

La pacienții HIV pozitivi, encefalopatia se manifestă mult mai des, ceea ce, atunci când se utilizează metode imagistice de examinare, corespunde mai des unei răspândiri difuze, multifocale a procesului. În plus, la astfel de pacienți, prezența simptomelor clinice progresive severe poate să nu fie confirmată radiografic.

Peste 40% dintre pacienți au documentat diseminarea leptomeningeală a limfomului, dar alte constatări clinice asociate sunt rare.

Aproximativ 15% dintre pacienții cu PLCNS au implicare oculară, în timp ce 50 până la 80% dintre pacienții cu limfom ocular izolat dezvoltă limfom cerebral mai târziu. Simptomele de deteriorare a organului vederii includ o imagine neclară și neclară, scăderea acuității vizuale, deși mai mult de jumătate dintre pacienți nu prezintă simptome de deficiență vizuală. Adesea, diagnosticul corect este întârziat la pacienții cu limfom ocular izolat din cauza diagnosticării greșite a vitritei sau uveitei.

Contabilitatea factorilor de risc

Ca și în cazul altor tumori, alegerea terapiei și prognosticul evoluției bolii se efectuează în funcție de scalele factorilor de risc (Tabelele 2, 3).

Tabelul 2. Factori de risc pentru indicele prognostic IELSG (International Extranodal Lymphoma Research Group)

Tabelul 3. Grupuri de risc conform indicelui de prognostic IELSG Index

Diagnostic diferentiat

Gliomul malign are un grad mai mare de pleomorfism celular și nuclear, margini infiltrative, proliferare vasculară și necroză. Celulele carcinomului anaplazic sunt strâns adiacente între ele. O leziune bogată în macrofage este caracteristică infarctului și bolilor demielinizante.

Tratament

În primul rând, trebuie menționat că nu au fost anunțate în acest moment studii la scară largă privind tratamentul PLCNS. Cele mai multe studii sunt studii de fază II cu nu mai mult de 200 de pacienți. Nu există tactici de management fundamentate în mod fiabil pentru astfel de pacienți. Până în prezent, problema posibilității și necesității terapiei cu radiații (RT) ca primă linie de tratament pentru pacienții cu PCNS este aprins discutată. Anchetatorii britanici au inițiat un singur studiu de fază III, care, totuși, a fost închis după 7 ani din cauza numărului insuficient de pacienți.

Prin urmare, în aproape toate recomandările curente pentru tratamentul PLCNS, terapia optimă este participarea pacientului la studiile clinice. Tratamentul necesită uneori numirea unor medicamente suplimentare pentru a corecta tulburările neurologice. Totuși, aici trebuie să fii foarte atent. De exemplu, utilizarea profilactică a medicamentelor antiepileptice ar trebui evitată datorită potențialului lor de a spori efectele toxice ale chimioterapiei. Salicilații, sulfonamidele și alte medicamente nefrotoxice trebuie evitate cu o săptămână înainte de începerea tratamentului cu metotrexat (MTX).

Schema de bază pentru determinarea tacticii terapiei este următoarea. Cu o stare inițial scăzută pe scara Karnofsky (sub 40 de puncte) și clearance-ul creatininei mai mic de 50 ml/min, RT cranian este indicată la pacienți. Dacă celulele limfomului sunt detectate în LCR, MTX se administrează intratecal (cel puțin 6 injecții). Când sunt detectate focare patologice ale măduvei spinării, conform datelor RMN (cu îmbunătățirea contrastului), se ia în considerare problema posibilității iradierii locale a coloanei vertebrale. Dacă starea pe scara Karnofsky este mai mare de 40 de puncte și clearance-ul creatininei este mai mare de 50 ml/min, pacienții sunt supuși chimioterapiei. Dacă schemele de chimioterapie sunt eficiente, RT ulterioară poate să nu fie efectuată la pacienți.

Interventie chirurgicala

Metodele chirurgicale sunt aplicabile în scopul diagnosticului histologic. Rezecția radicală nu crește speranța de viață, dar poate duce la leziuni neurologice. Se folosește o biopsie stereotactică. Uneori, o biopsie deschisă este mai de preferat decât o procedură stereotaxică, mai ales când tumora este localizată în locuri greu accesibile (tulnului cerebral). Tratamentul chirurgical este utilizat și pentru decompresie atunci când severitatea stării pacientului se datorează simptomelor de compresie cerebrală.

Corticosteroizi

Limfocitele B au receptori pentru glucocorticoizi, ceea ce determină un efect antineoplazic rapid al acestui grup de medicamente și poate interfera cu diagnosticul corect al PLCNS. Deoarece BBB este ușor permeabil la acești hormoni, ei reduc rapid edemul vasogenic din jurul tumorii și simptomele asociate. În plus, numirea glucocorticoizilor reduce permeabilitatea BBB pentru chimioterapie.

În PLCNS, corticosteroizii au și efect oncolitic, determinând distrugerea celulelor tumorale și scăderea dimensiunii tumorii la 40% dintre pacienți, conform rezultatelor studiilor radiografice. Corticosteroizii încep să aibă efect în cel mai scurt timp posibil, ducând la dispariția sau la regresia marcată a simptomelor și a dimensiunii tumorii în 24-48 de ore, ceea ce poate complica diagnosticul histologic. Prin urmare, utilizarea corticosteroizilor trebuie evitată până la stabilirea diagnosticului de PLCNS și în timpul chimioterapiei până când este necesar controlul simptomelor.

Terapie cu radiatii

PLCNS este o tumoare radiosensibilă și iradierea totală a capului a fost standardul de îngrijire de mulți ani. Cu toate acestea, în prezent, opiniile cu privire la necesitatea RT sunt foarte contradictorii - de la refuz complet la recomandări doar pentru RT.

Iradierea totală a capului este necesară pentru creșterea tumorală difuz-infiltrativă. Supraviețuirea mediană după tratament variază de la 10 la 18 luni. Iradierea craniospinală nu crește supraviețuirea, dar este asociată cu o mortalitate semnificativă a pacientului, limitând utilizarea chimioterapiei ulterioare. Cu iradierea locală a tumorii (de exemplu, folosind un accelerator liniar), este necesar să se iradieze țesuturile din jurul tumorii în termen de 2 cm.

Problema dozei optime de iradiere totală a capului rămâne controversată, dar, conform unor studii, limitele acesteia sunt cuprinse între 40-50 Gy. O creștere suplimentară a dozei nu afectează cursul procesului tumoral și supraviețuirea pacienților. La pacienții cu limfom ocular dovedit, ⅔ posterioară a circumferinței globului ocular trebuie iradiată cu o doză de 36-40 Gy. În prezența unei leziuni simultane a creierului și a ochiului, se efectuează iradierea, evitând suprapunerea zonelor de radiații unele pe altele și minimizând efectul toxic asupra nervului optic și a retinei.

Rezultatele studiilor recent finalizate indică din ce în ce mai mult fie nevoia de chimioterapie în monoterapie, fie raportează RT ca etapă fixatoare a PCT. Pacienții cu vârsta peste 60 de ani sunt sfătuiți să evite pe cât posibil iradierea totală a creierului din cauza tulburărilor neurologice severe care se dezvoltă ca urmare a tratamentului.

Chimioterapia

Utilizarea chimioterapiei a îmbunătățit semnificativ rezultatele tratamentului PLCNS. Alegerea medicamentelor pentru tratamentul PLCNS se datorează activității lor în NHL și capacității de a pătrunde în BHE. Protocoalele standard (CHOP, MACOP-B) utilizate în tratamentul altor forme de LNH nu sunt eficiente pentru PLCNS, deoarece medicamentele incluse în acestea nu pot pătrunde în BHE. Medicamentele care traversează BBB includ MTX, citarabină, procarbazină, vincristină, carmustină, lomustină, tiotepa, topotecan, ciclofosfamidă și corticosteroizi.

MTX în doze mari este unul dintre cele mai frecvent utilizate medicamente pentru tratamentul PCNS. Doza de MTX ≥ 1 g/m 2 asigură deja concentrația terapeutică necesară în creier, iar doza ≥ 3,5 g/m 2 - în lichidul cefalorahidian. Pe baza datelor obținute, cele mai eficiente scheme de tratament au fost recunoscute ca monoterapie cu doze mari de MTX (de la 1 la 8 g/m 2 ) și combinarea acestuia cu alți agenți chimioterapeutici, urmată de iradierea totală a capului. Utilizarea acestei metode combinate duce la un răspuns de 100% la tratament și la o creștere a supraviețuirii până la 30-60 de luni (Tabelul 4).

Tabelul 4. Comparația eficacității terapiei MTX în monoterapie cu diferite doze

N - numărul de pacienți, OS - răspuns global, EFS - supraviețuire fără evenimente, OS - supraviețuire globală, MTX - metotrexat.

Interesul continuă să crească monochimioterapia MTX utilizând mijloace suplimentare de livrare a acestui agent la tumoare. O tehnică este utilizarea agenților hiperosmolari pentru a crește permeabilitatea BBB, urmată de administrarea intra-arterială de MTX. Răspunsul la terapie și speranța de viață a pacienților care utilizează această tehnică sunt similare cu rezultatele obținute cu tratamentul combinat, totuși, toxicitatea metodei este mai pronunțată și include crize epileptice, ischemie cerebrală și edem, afectarea arterei pe lungimea acesteia. În viitor, pacienții care primesc un astfel de tratament au un risc crescut de a dezvolta complicații neurotoxice tardive.

MTX în doză de 8 g/m 2 prin perfuzie intravenoasă se administrează timp de 4 ore la fiecare 14 zile timp de 4-8 cicluri. Cursurile continuă până când pacientul atinge remisie radiografică completă cu 2 cicluri suplimentare sau până la 8 în total. Pacienții care realizează CR primesc MTX în aceeași doză lunar timp de 11 luni, cu condiția ca starea CR să fie confirmată prin RMN (lunar în timpul tratamentului și 1 la fiecare 3 luni în timpul terapiei de întreținere).

Perfuzia cu doze mari de MTX trebuie însoțită de hidratare adecvată, alcalinizare urinară și administrare de folinat de calciu, care este asociat cu calea principală de excreție a acestui medicament din organism prin urină. Șederea pacientului în spital este necesară până la eliminarea completă a MTX din organism, deoarece aceasta este asociată cu dezvoltarea toxicității, în principal renale, hematologice, mucozite, transaminaze crescute, pneumonite interstițiale, erupții cutanate, fotosensibilitate, neurotoxicitate acută sau subacută. Mielotoxicitatea acută are următoarele manifestări: anemie, care apare de obicei în zilele 6-13, leucopenie - în zilele 4-7, trombocitopenie - în zilele 5-12. Disfuncția hepatică este, de asemenea, frecvent întâlnită.

Folinatul de calciu este utilizat pentru a elimina MTX din fluxul sanguin. Administrarea acestuia minimizează mielotoxicitatea și manifestările mucozitei, cu toate acestea, nu afectează toxicitatea renală. În Europa și SUA, glucarpidaza, o enzimă carboxipeptidază recombinantă G2 (Voraxaze, Protherics UK Ltd.), este utilizată pentru eliminarea imediată. O perfuzie a medicamentului elimină imediat MTX din fluxul sanguin prin hidroliza acestuia la metabolitul glutamat al acidului 4-deoxi-4-amino-N10-metilpteroid inactiv. De asemenea, acest medicament reduce durata spitalizării, iar eliminarea accelerată a MTX din organism duce la scăderea riscului de complicații. În plus, nu există dovezi ale unei scăderi a eficacității tratamentului cu MTX cu utilizarea glucarpidazei.

Unii cercetători consideră că doza optimă de MTX în modul mono fără RT este de 8 g/m 2 cu reducerea dozei în funcție de clearance-ul creatininei (un studiu de fază II realizat de The Neuro-Oncology Working Group al Societății Germane de Cancer). Unul dintre studii, care a inclus 39 de pacienți, a fost închis din cauza unei rate scăzute de răspuns pozitiv (30%) și a unei supraviețuiri mediane fără recădere de 10 luni, o supraviețuire globală mediană de 25 de luni. Un alt studiu (New Approaches to Brain Tumor Therapy trial) pe 25 de pacienți a arătat o rată de răspuns de 74%, o supraviețuire globală mediană de 55 de luni.

Iradierea creierului a fost folosită ca terapie de salvare în ambele studii când monoterapia cu MTX a eșuat. S-a demonstrat retrospectiv că această abordare crește supraviețuirea și oferă un nivel mai scăzut de neurotoxicitate în comparație cu RT în prima linie de tratament a pacienților cu PLCNS. Cu toate acestea, rezultatele rezumate ale studiului Societății Germane de Cancer arată că 58% dintre pacienții cărora li se efectuează RT dezvoltă encefalopatie, iar mulți dintre ei dezvoltă ulterior demență. Prin urmare, acest grup de cercetători nu recomandă această abordare, dar sugerează utilizarea unor doze mari de MTX în combinație cu alte medicamente pentru chimioterapie.

Studiile anterioare au raportat utilizarea MTX în monoterapie la doze de 1–3,5 g/m 2 în combinație cu RT. Supraviețuirea globală a fost atinsă de 20 până la 41 de luni. O creștere a eficacității tratamentului a fost observată atunci când astfel de doze de MTX au fost combinate cu alți agenți chimioterapeutici, deoarece aceste doze de MTX pot fi sigure în combinație, spre deosebire de MTX la o doză de 8 g/m2. În plus, rezultatele studiilor care compară MTX în combinație cu alți agenți au arătat că cursurile care utilizează ultima doză sunt mai puțin eficiente decât dozele de 1–5 g/m 2 .

Astfel, s-au obținut date privind o eficacitate mai mare a tratamentului combinaţie MTX, teotepa, procarbazină urmată de RT. Această abordare a dus la PR la 76% dintre pacienți și PR la 12% dintre pacienți, comparativ cu MTX singur înainte de RT urmat de citarabină ca regim de consolidare (0% PR și 64% PR). Mai mult, datorită supraviețuirii similare în ambele grupuri, s-a sugerat că citarabina, tiotepa și procarbazina îmbunătățesc semnificativ supraviețuirea pacienților cu PLCNS (Tabelul 5).

Tabelul 5. Eficacitatea schemelor PCT PLCNS

RR - răspuns global, EFS - supraviețuire fără evenimente, OS - supraviețuire globală, MTX - metotrexat, terapie I/T - terapie intratecală, RT - radioterapie în zona creierului, PN - publicare după o urmărire mai lungă perioada, BBB - bariera hemato-encefalică.

Combinația dintre MPV-A și administrarea intratecală de MTX a fost studiată într-un studiu de fază II la Memorial Sloan-Kettering Cancer Center la 52 de pacienți. Acest regim are următorul design: MTX la o doză de 2,5–3,4 g/m 2 iv în ziua 1 în ciclurile 1–5, vincristină 1,4 mg/m 2 iv în 1 - zi în ciclul 1-5, procarbazină - 150 mg/m 2 r.o. în ziua 1-5 la 1; 3; Ciclul 5, citarabină - 3 g/m 2 - 2 injecții cu un interval de 24 de ore după finalizarea ciclului principal sau RT, tratamentul a fost însoțit de administrarea intratecală de MTX. Cursurile PCT au fost urmate de iradierea creierului. Este posibil să se efectueze un curs de PCT conform schemei R-MPV-A, în această modificare, se adaugă rituximab în doză de 375 mg/m2 la fiecare curs de PCT în prima zi.

Pe baza rezultatelor acestui studiu, supraviețuirea globală mediană a fost de 51 de luni. Neurotoxicitatea a apărut la 30% dintre pacienți (la 75% dintre pacienții cu vârsta peste 60 de ani și la 26% dintre pacienții tineri).

Un alt studiu asupra eficacității acestui regim a fost realizat de oamenii de știință de la The Radiation Therapy Oncology Group. Doza de MTX în schema studiată a fost oarecum mai mică și s-a ridicat la 2,5 g/m2. Rezultatele terapiei au fost mai puțin optimiste: dintre cei 98 de pacienți incluși, supraviețuirea mediană fără evenimente a fost de 24 de luni, iar supraviețuirea globală a fost de 37 de luni, 15% din cazuri au fost însoțite de neurotoxicitate. Rezultatele pe termen lung nu au fost studiate.

Astfel, combinând rezultatele acestor două studii, se poate concluziona că cursurile de MPV-A urmate de RT cresc supraviețuirea pacienților cu PLCNS, cu toate acestea, riscul de neurotoxicitate rămâne la toți pacienții supuși RT cerebrală. În același timp, rezultatele terapiei la pacienții vârstnici se îmbunătățesc oarecum cu excluderea RT, dar la pacienții tineri, eficacitatea chimioterapiei fără iradiere a creierului nu a fost evaluată.

Aruncă lumină asupra acestei probleme este un alt studiu în care un regim cu o doză similară de MTX (3 g/m 2 ), dar o combinație diferită de agenți chimioterapeutici (procarbazină, lomustină) a fost utilizată la pacienții mai tineri. RT nu a fost efectuată la pacienții care au obținut o reducere mai mare de 90% a volumului masei tumorale. Cu o supraviețuire globală ridicată (mediană > 54 de luni), supraviețuirea mediană fără evenimente a fost scăzută (13 luni), ceea ce este comparabil cu rezultatele tratamentului cu MTX în monoterapie la o doză de 8 g/m 2 .

Astfel, din rezultatele studiilor de mai sus, rezultă că chimioradioterapia combinată este asociată cu o supraviețuire mai mare a pacientului.

De interes este un alt regim de PCT, propus de cercetătorii germani ca protocolul Bonn. Se compune din 6 blocuri PCT (A-B-C-A-B-C), care se efectuează la un interval de 3 săptămâni (tratamentul începe în ziua 22 de la începutul cursului precedent).

Ciclul A include introducerea dexametazonei în doză de 10 mg/m 2 oral în zilele 2–5; vincristină în doză de 2 mg intravenos în prima zi; MTX în doză de 5000 mg/m2 prin perfuzie intravenoasă de 24 de ore în ziua 1 (doza de MTX poate fi redusă la 3000 mg/m2 la pacienţii cu vârsta peste 64 de ani); ifosfamidă în doză de 800 mg/m 2 IV timp de 60 de minute în zilele 2-5; mesna în doză de 200 mg/m 2 intravenos (înainte de administrarea ifosfamidei, la ora a 4-a și a 8-a de la începerea administrării de ifosfamidă); MTX (7,5 mg), prednisolon (5 mg), citarabină (20 mg) intratecal în zilele 1 și 5.

Ciclul B include introducerea dexametazonei în doză de 10 mg/m 2 oral în zilele 2–5; vincristină în doză de 2 mg intravenos în prima zi; MTX în doză de 5000 mg/m 2 IV prin perfuzie de 24 de ore în ziua 1 (doza de MTX poate fi redusă la 3000 mg/m 2 la pacienţii cu vârsta peste 64 de ani); ciclofosfamidă 200 mg/m 2 IV timp de 60 de minute în zilele 2–5; MTX (7,5 mg), prednisolon (5 mg), citarabină (20 mg) intratecal în zilele 1 și 5.

Ciclul C include introducerea dexametazonei în doză de 20 mg/m 2 oral în zilele 3–7; vincristină - 2 mg intravenos în prima zi; citarabină - 3000 mg / m 2 in / in timp de 3 ore în prima și a doua zi (2 doze); MTX (7,5 mg), prednisolon (5 mg), citarabină (20 mg) intratecal în zilele 3 și 7.

Acest protocol a fost studiat la 88 de pacienți cu PLCNS. Implementarea sa este asociată cu o toxicitate acută ridicată (până la 10% mortalitate). În acest sens, a fost dificil de finalizat tratamentul conform protocolului. Cu toate acestea, s-au obținut rezultate bune la pacienții incluși: supraviețuirea mediană fără evenimente a fost de 20 de luni, supraviețuirea mediană globală a fost de 55 de luni, ceea ce este comparabil cu rezultatele chimioradioterapiei. Nivelul de neurotoxicitate a fost minim - această complicație s-a dezvoltat numai la pacienții care au primit RT ca regim de salvare. La pacientii mai in varsta (peste 60 de ani), rezultatele au fost mai putin optimiste. Supraviețuirea mediană fără evenimente a fost de 9 luni, iar supraviețuirea globală mediană a fost de 36 de luni, ceea ce ne permite să concluzionam că acest curs de chimioterapie este mai eficient pentru pacienții tineri. La vârstnici, merită să folosiți cure mai puțin toxice de PCT. Acest grup de pacienți reprezintă aproximativ 50% din toți pacienții cu PLCNS. Tratamentul lor este o provocare nu numai din cauza rezultatelor mai slabe ale tratamentului, ci și din cauza unui risc mai mare de toxicitate acută (până la 90% dintre pacienți).

In cazul in care protocolul Bonn este imposibil de realizat din cauza starii clinice a pacientului, se recomanda regimul BMPD: carmustina in doza de 80 mg/m 2 IV timp de 1-2 ore in prima zi; MTX - 1500 mg/m 2 intravenos perfuzie 24 de ore în a 2-a zi; folinat de calciu - 30 mg/m 2 in/în jet la 42; 48; 54; 60; 66; a 72-a oră de la începerea perfuziei cu MTX; procarbazină 100 mg/m 2 oral în zilele 1–8; dexametazonă 24 mg pe cale orală în 3 prize divizate în zilele 1-14; MTX 15 mg intratecal în ziua 1. Intervalul dintre cursuri este de 21 de zile. În absența unui efect parțial după 3 cure, chimioradioterapie este recomandată conform unui program individual.

Într-un studiu inițiat de Organizația Europeană pentru Cercetare și Tratamentul Cancerului, un protocol constând din cursuri de PCT a inclus MTX 1 g/m2, lomustina, procarbazină, metilprednisolon și MTX intratecal. În lotul de 50 de pacienți s-au realizat 42% RC, 6% RC, 28% stabilizarea bolii. Supraviețuirea globală mediană a fost de 14 luni, iar supraviețuirea fără evenimente la un an a fost de 40%. Toxicitatea a fost mare, dar având în vedere nivelul populației, fondul premorbid, tolerabilitatea regimului poate fi considerată satisfăcătoare.

Andrés J. Ferreri și colegii săi au efectuat un studiu multicentric care a inclus 24 de centre din 6 țări (Argentina, Grecia, Portugalia, Peru, Elveția, Italia), care a inclus 79 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 18 și 75 de ani (mediana 60 de ani) cu leziuni la nivelul sistem nervos, nervi cranieni, ochi. Pacienții au primit 4 cure de MTX în doză de 3,5 g/m 2 în ziua 1 (40 de pacienți) sau MTX în aceeași doză cu citarabină la o doză de 2 g/m 2 perfuzie de 1 oră de două ori pe zi în a 2-a și a 3-a zi (39 de pacienți). Au fost efectuate 2 cure după 21 de zile, apoi efectul a fost fixat prin iradierea creierului. Răspunsul la terapie a fost similar în ambele grupuri. După terminarea chimioterapiei în grupul 1, RC a fost realizată la 7 pacienți, iar în al 2-lea - la 18 pacienți (p=0,006). CR a fost obținută la 9 pacienți din ambele grupuri. Astfel, numărul de răspunsuri pozitive la chimioterapie a fost de 40 și 69% (p=0,009). Toxicitatea non-hematologică de gradul III-IV a fost mai mică de 5%, în grupul 1 1 pacient a murit ca urmare a toxicității tratamentului, în grupul 2 - 3. Astfel, adăugarea citarabinei la MTX crește numărul de răspunsuri pozitive la terapie în pacientii cu PLCNS.

Când se utilizează în modul mono, doza maximă optimă de citarabină este de 3 g/m 2, introducerea se face printr-o perfuzie de 12 ore. Doza cumulată și intervalul dintre doze nu au fost stabilite.

Studiul cursului PCT conform schemei BOMES a fost efectuat de oameni de știință taiwanezi. Schema de curs include următoarele medicamente: carmustină în doză de 65 mg/m 2 IV în a 1-a și a 2-a zi; vincristină - 2 mg IV în zilele 1 și 8; etoposidă - 50 mg/m 2 IV în zilele 1-5; metilprednisolon 200 mg/zi iv în zilele 1-5 și MTX 1,5 g/m2 iv în ziua 15 sub acoperirea folinatului de calciu. Modelul se repetă la fiecare 21 de zile. Un răspuns pozitiv a fost obținut la 90% dintre pacienți (6 - PR și 3 - PR). Perioada de urmărire pentru pacienţi a variat de la 1 la 30 de luni.

De asemenea, s-a realizat un studiu al eficacității unui curs de PCT conform schemei PROMACE-MOPP cu administrare intratecală de medicamente de chimioterapie și RT în zona creierului. Studiul a inclus 7 pacienți (4 bărbați și 3 femei), vârsta medie a fost de 47 de ani (interval între 25 și 78 de ani). Cursurile au constat în cicluri PROMACE (ciclofosfamidă în doză de 650 mg/m 2 , doxorubicină - 25 mg/m 2 , etoposidă - 120 mg/m 2 în ziua 1 și a 8-a, MTX - 1,5 g/m 2 în ziua a 15-a și prednison - 60 mg/m 2 în zilele 1-14) 3-4 cure și MOPP (mustargen - 6 mg/m 2 și vincristină - 1,4 mg/m 2 în ziua 1 și a 8-a, procarbazină - 100 mg/m 2 și prednisolon - 40 mg / m 2 p.o. în zilele 1-14) 3-4 cure. MTX 20 mg a fost administrat intratecal, hidrocortizon 20 mg în ziua 1 și citarabină 100 mg în ziua 8, 2-6 cure sau mai frecvent cu citoză pozitivă a LCR. Apoi RT a fost efectuat pe zona creierului. Răspunsul a fost evaluat înainte de începerea LT. După cursurile PROMACE, PR a fost obținută la 3 pacienți, CR la 2 și stabilizarea bolii la 1. După cursurile PROMACE-MOPP, CR a fost obținută la 6 pacienți. Supraviețuirea mediană a fost de 100 de săptămâni (interval de la 17 la 334). Toxicitate: 6 pacienți au dezvoltat neutropenie febrilă, 1 pneumonie pneumocystis fatală, 5 trombocitopenie, 3 stomatită, 2 diaree, 3 vărsături.

Într-un studiu de fază I, creșterea dozei de rituximab a fost administrată intratecal. Nouă injecții de rituximab (10; 25 sau 50 mg) au fost administrate prin rezervorul Ommaya la 9 pacienți pe parcursul a 5 săptămâni. Doza cel mai satisfăcător tolerată a fost de 25 mg. Un răspuns citologic a fost înregistrat la 6 pacienți, PR a fost realizat la 4.

Ca o altă opțiune pentru terapia de inducție, s-a folosit un curs de PCT, constând în introducerea de MTX în doză de 3 g/m 2 în 1; zilele 10 și 20 și temozolomidă 100 mg/m 2 în zilele 1-5. Pacienții care au obținut CR sau CR au fost trecuți la terapia de întreținere, care a inclus până la 5 doze lunare de MTX 3 g/m 2 în ziua 1 și temozolomidă 100 mg/m 2 în zilele 1-5. Pacienților care nu au răspuns la acest regim li s-au atribuit regimuri individuale de tratament. Dintre cei 23 de pacienți incluși, 55% au realizat CR, progresia a fost înregistrată la 45%. Supraviețuirea mediană fără evenimente a fost de 8 luni, supraviețuirea globală a fost de 35 de luni. Toxicitate de gradul III-IV a fost observată la 8 pacienți: nefrotoxicitate - la 3 pacienți, hematotoxicitate - la 5, nu au fost înregistrate cazuri de neurotoxicitate. Un pacient a murit din cauza obstrucției intestinale, considerată o complicație a tratamentului.

De asemenea, a fost raportată o posibilă combinație de rituximab cu MTX. R-MTX (rituximab în doză de 375 mg/m2, MTX - 1 g/m2, pirarubicină - 25 mg/m2, procarbazină - 100 mg/m2, prednisolon - 1 mg/kg). Dacă, după terminarea chimioterapiei, CR a fost atinsă la pacienții cu vârsta peste 60 de ani, aceștia au primit RT pe o zonă a creierului în doză de 20 Gy.

În studiul eficacității temozolomidei în modul mono în timpul a 1-12 cure de chimioterapie (mediana a fost de 2 cure) la o doză de 150-200 mg/m 2 în zilele 1-5 la fiecare 4 săptămâni). Dintre 36 de pacienți, s-au realizat 9 PR și 2 CR. Rata de supraviețuire la un an a fost de 31%. Toxicitatea a fost neglijabilă.

A fost raportat un studiu care a inclus chimioterapie cu MTX, tenipozidă și carmustină, chimioterapie intratecală și iradiere a creierului cu SOD=40 Gy. Răspunsul la terapie a fost de 81%, supraviețuirea mediană a fost de 46 de luni. Aceste rezultate excelente au fost asociate cu o toxicitate severă și o rată a letalității de 10%.

Pels și colab. au raportat experiența grupului german folosind chimioterapie singură în tratamentul PLCNS. Pacienții au primit un regim de PCT cu 3 cicluri, care a inclus doze mari de MTX și citarabină, vincristină, ifosfamidă, ciclofosfamidă, vindesină, dexametazonă și triplă terapie intratecală. Autorii au primit 71% răspunsuri pozitive și o supraviețuire medie de 50 de luni. Studiul a inclus pacienți de orice vârstă. Cu toate acestea, la pacienții cu vârsta peste 60 de ani, s-a obținut o rată generală de supraviețuire la 5 ani mult mai slabă, care a fost de 19%, comparativ cu 75% la pacienții mai tineri. Autorii au raportat mielosupresie severă și o rată a mortalității de 9%.

Un grup special de pacienți cu PLCNS sunt pacienți cu vârsta peste 60 de ani. Unele studii au arătat că eficacitatea monochimioterapiei MTX la pacienții vârstnici nu este inferioară eficacității tratamentului combinat pentru această cohortă de pacienți. Ambele grupuri au avut o supraviețuire medie de 32-33 de luni; singura diferență dintre ele a fost că, la utilizarea monochimioterapiei, recidivele tumorale precoce apar mai des, iar la utilizarea chimioterapiei combinate apar complicații neurotoxice tardive.

Rezultatele la pacienții mai în vârstă din alte studii sunt identice. Într-un studiu al eficacității chimioterapiei în monoterapie conform regimului MPV-A la 22 de pacienți, supraviețuirea mediană fără evenimente a fost de 10 luni, iar supraviețuirea globală a fost de 33 de luni. Regimul s-a dovedit a fi bine tolerat. Toxicitatea a apărut după aderarea la cursul citarabinei. Când s-a folosit protocolul Bonn, supraviețuirea mediană fără evenimente a fost de 9 luni, iar supraviețuirea globală mediană a fost de 34 de luni. Cu toate acestea, la utilizarea acestui regim, s-a observat o toxicitate pronunțată. Date mai recente dintr-un studiu multicentric realizat de Asociația Franceză de Neuro-Oncologie, incluzând 23 de pacienți vârstnici, indică faptul că tratamentul cu MTX în doză de 3 g/m 2 și temozolomidă este bine tolerat (principalele manifestări de toxicitate sunt asociate cu toxicitate nefro- şi hematologică). Răspunsuri pozitive la tratament au fost obținute la 55% dintre pacienți, supraviețuirea mediană fără evenimente a fost de 8 luni, supraviețuirea mediană globală a fost de 35 de luni. Astfel, pentru pacienții vârstnici, s-au obținut date privind rezultate similare ale eficacității acestui protocol în comparație cu protocoalele Bonn și MPV-A cu rezultate de tolerabilitate mai bune. În acest moment, pentru a răspunde la multe dintre întrebările ridicate de studiile de mai sus, este planificat un studiu care va compara rezultatele tratamentului cu regimuri MPV-A și MTX + temozolomidă.

Regime de salvare și chimioterapie cu doze mari (HDCT) cu transplant de măduvă osoasă (BMT)

Opțiunile disponibile pentru tratamentul PLCNS refractar și recidivat includ iradierea creierului, cursuri repetate de PCT cu sau fără MTX, HDCT și TCM. Tipul de terapie de primă linie determină prognosticul bolii. Există un număr tot mai mare de cercetări care confirmă că pacienții care au primit chimioterapie de primă linie singuri răspund bine la regimurile de salvare în tratamentul recăderii, în timp ce pacienții care primesc tratament combinat (terapie de chimioradiere) răspund mai rău la tratamentul recidivei. Iradierea creierului dă rezultate bune la pacienții care nu au primit anterior un astfel de tratament. Pacienților cu recurență târzie a bolii li se pot administra cure repetate cu MTX, dar eficacitatea acestui tratament nu a fost investigată în mod adecvat. Tratamentul non-MTX poate fi singura opțiune de tratament la pacienții care prezintă progresie a bolii în timpul tratamentului cu regimuri MTX sau imediat după tratament, sau pentru candidații pentru HDCT sau BMT (Tabelul 6).

Tabelul 6. Eficacitatea terapiei de salvare și HDCT cu TCM la pacienții cu PCNS

OS - răspuns global, EFS - supraviețuire fără evenimente, OS - supraviețuire globală, MTX - metotrexat, HDCT - chimioterapie cu doze mari, RT - radioterapie în zona creierului.

Au existat mai multe studii la scară mică de tratament cu regimuri non-MTX. Numărul de răspunsuri pozitive a variat de la 26 la 86%, perioada de supraviețuire fără boală de 1 an a variat de la 13 la 53% și supraviețuirea globală pe 1 an - de la 25 la 57%. Multe dintre aceste regimuri sunt destul de agresive și slab tolerate, în special la pacienții care au primit anterior o cantitate mare de terapie, în special atunci când se utilizează citarabină în doze mari în monoterapie sau în combinație cu etoposidă și/sau ifosfamidă, idarubicină, procarbazină/CCNU/vincristină. Alte regimuri (monoterapia cu topotecan, temozolomid în asociere cu rituximab, rituximab în monoterapie) sunt mai puțin toxice. Unii pacienți au recăderi multiple și răspund la mai multe regimuri, ceea ce poate indica un subgrup de pacienți cu tumori indolente. Acești pacienți pot fi tratați cu regimuri mai puțin toxice.

HDCT urmată de transplant de celule stem (SCT) este o opțiune limitată de vârsta pacientului, starea generală a pacientului, determinată de numărul de puncte conform indicelui Karnofsky. HDCT cu TCM a fost investigat ca terapie de primă linie pentru PLCNS și pentru tratamentul recăderilor. Primul studiu a fost realizat la spitalul francez Pitié-Salpêtrière, unde 22 de pacienți cu PLCNS refractar sau limfom ocular izolat care au răspuns bine la terapia de inducție (citarabină în doză mare cu etoposid) au suferit HDCT cu TCM. S-a obținut un răspuns bun (80% CR și 10% CR) și rata de supraviețuire la 3 ani a fost de 64%. Neurotoxicitatea acută sau cronică a fost înregistrată la 32% dintre pacienți. Un studiu de fază II care a inclus 43 de pacienți a furnizat rezultate similare preliminare. Rezultate similare (răspuns 100% la terapie) au fost obținute într-un studiu mai mic (7 pacienți), în care terapia de inducție a fost efectuată cu MTX, procarbazină și citarabină și fixată cu HDCT cu tiotepa și busulfan la pacienții cu factori nefavorabili.

Rezultate mai puțin satisfăcătoare au fost obținute la un grup de 28 de pacienți cu un PLCNS nou diagnosticat, care au primit terapie de inducție cu MTX și citarabină urmată de HDCT (carmustină, etoposidă, citarabină și melfalan). Răspunsul după terapia de inducție a fost de 57%, doar 14 pacienți au fost supuși VCT și BMT, supraviețuirea mediană fără evenimente a fost de 9 luni, supraviețuirea globală la 3 ani a fost de 60%. Nu au existat semne de neurotoxicitate. Autorii atribuie astfel de rezultate scăzute ale tratamentului unei alegeri nereușite a terapiei de inducție (datorită permeabilității slabe a medicamentelor chimioterapeutice prin BBB) și consideră că pentru a crește numărul de pacienți care au obținut un răspuns pozitiv după VCT cu TCM, este necesar să se utilizeze o altă combinație, mai eficientă, de agenți chimioterapeutici.

Un alt studiu, mai recent, a raportat terapie intensivă de inducție (MTX la 8 g/m2 urmată de citarabină și tiotepa) la 30 de pacienți cu PLCNS nou diagnosticat. Apoi, 76% dintre ei au primit VDT (carmustină și busulfan) și TCM. Toți acești pacienți au fost ulterior supuși iradierii creierului. Toate au primit un răspuns complet la tratament, însă, din cauza iradierii creierului, este dificil să se asocieze acest rezultat doar cu HDCT. Supraviețuirea fără recidivă la 3 ani a fost de 79%, dar supraviețuirea la 3 ani nu a diferit semnificativ de grupul de control (69 și, respectiv, 60%). Urmărirea mediană a pacienților a fost de 63 de luni. Neurotoxicitatea a fost observată la 17%.

chimioterapie intratecală

Rolul chimioterapiei intratecale în PLCNS este controversat. Cele mai de succes regimuri au inclus utilizarea de medicamente precum MTX, citarabina și tiotepa. Cu toate acestea, chimioterapia intratecală este asociată cu un număr semnificativ de complicații, inclusiv arahnoidita, infecție, sângerare, leucoencefalopatie și alte complicații specifice locației rezervorului Ommaya sau puncții lombare repetate. Pe parcursul studiilor retrospective nu a fost posibil să se demonstreze un avantaj clar al acestei tehnici, dar pentru a trage concluzii finale privind fezabilitatea administrării intratecale a medicamentelor sunt necesare studii prospective. Unii autori sugerează utilizarea chimioterapiei intratecale la pacienții cu citologie pozitivă a lichidului cefalorahidian sau dovezi ale leziunilor leptomeningeale la RMN. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că sensibilitatea examinării citologice a lichidului cefalorahidian este scăzută, iar acesta poate să nu fie un parametru de încredere în luarea deciziilor cu privire la oportunitatea tratamentului. Se presupune că importanța chimioterapiei intratecale poate diferi în diferite regimuri din cauza dependenței de doză a MTX intravenos, a eficacității altor medicamente, a capacității lor de a pătrunde în BBB.

Analiza suplimentară a protocolului Bonn extins poate oferi răspunsuri suplimentare la această întrebare. În studiul extins, terapia intratecală a fost exclusă la 18 pacienți cu vârsta sub 60 de ani, iar pacienții rămași au fost tratați cu medicamente intratecale. În comparație cu pacienții cu vârsta mai mică de 60 de ani care au primit chimioterapie intratecală (30 de pacienți), ratele de răspuns au fost similare (78% și, respectiv, 84%), dar supraviețuirea fără recădere a fost semnificativ mai mare la pacienții care au primit chimioterapie intratecală. Această diferență a fost observată în ciuda dozei mari de MTX intravenos (5 g/m2) utilizată în ambele tratamente, sugerând că dozele mari de MTX nu pot compensa lipsa chimioterapiei intratecale.

În caz de deteriorare a structurilor ochiului, se efectuează administrarea intraoculară de medicamente pentru chimioterapie.

Tratamentul limfomului asociat SIDA

Tratamentul limfomului asociat SIDA este determinat în mare măsură de starea clinică a pacienților. Unul dintre cele mai importante motive pentru diagnosticul prompt este faptul că diagnosticarea tardivă a bolii poate duce la afectarea neurologică semnificativă și incapacitatea de a aplica tratamente agresive.

Studiile mici au confirmat că pacienții individuali se pot îmbunătăți cu terapia combinată agresivă. Înainte de apariția HAART, PLCNS a avut cel mai rău prognostic al oricărei boli legate de SIDA, cu o supraviețuire medie de mai puțin de 3 luni (Fine și Maher, 1993). În ultimii 10 ani, imaginea s-a schimbat semnificativ și nu a devenit atât de lipsită de speranță. Odată cu apariția HAART, speranța de viață după diagnosticare poate fi de câțiva ani, iar în unele cazuri chiar PR poate fi atinsă (Hoffmann, 2001).

Tratamentul limfomului ocular

Nu există un tratament standard pentru limfomul ocular izolat. Limfomul ocular este excepțional de sensibil la corticosteroizi și radiații locale. Din păcate, majoritatea pacienților se confruntă cu cazuri recurente de boală cu limfom localizat fie în globul ocular, fie în creier. Vitrectomia îmbunătățește vederea prin eliminarea acumulării de celule tumorale în cavitatea vitroasă care interferează cu formarea imaginii. Datorită afectării oculare bilaterale foarte frecvente, se recomandă RT bilateral. În ultimii ani, chimioterapia a fost din ce în ce mai recomandată pentru tratamentul limfomului ocular primar. În limfoamele oculare primare recidivante și refractare, se recomandă chimioterapie suplimentară intratecală sau sistemică cu injectare suplimentară de MTX în cavitatea globului ocular. Cu toate acestea, chiar și cu aceste abordări, supraviețuirea globală pe 5 ani este mai mică de 25%.

Recidiva acestui limfom este rezistentă la tratament. Administrarea sistemică de MTX și citarabină atinge niveluri terapeutice de medicamente în fluidele intraoculare cu un răspuns pozitiv la tratament, dar recidive tumorale frecvente. Prin urmare, metodele utilizate în prezent pentru tratamentul limfomului ocular izolat sunt limitate la utilizarea terapiei combinate. Ca tratament alternativ, este luată în considerare injectarea directă a unui medicament chimioterapic în corpul vitros al ochiului.

PLCNS recidive

Riscul de recidivă pentru pacienții care primesc terapie combinată este de aproximativ 50%. Cele mai multe recăderi apar în primii 2 ani după terminarea terapiei inițiale, dar sunt posibile recidive ulterioare - în decurs de 5 ani de la terminarea tratamentului. Pacienții cu limfom ocular și leptomeningită sunt mai predispuși la recidivă. Recidivele tumorale în creier apar fie la locul focarului primar, fie în altă parte a creierului; totuși, limfoamele leptomeningeale, sistemice și oculare reapar în mai mult de 10% din cazuri.

Prognosticul pentru recidiva tumorală la majoritatea pacienților este prost, dar cu un tratament suplimentar, șansele de a obține remisie repetată sunt destul de mari. Unii pacienți continuă să manifeste sensibilitate la terapie în ciuda multiplelor recidive. A fost raportată utilizarea eficientă a terapiei cu doze mari de MTX (chiar și pentru pacienții deja tratați cu acest medicament), citarabină, o combinație de PCV (procarbazină, lomustină și vincristină) și terapie cu doze mari de ciclofosfamidă. RT este deosebit de eficientă în limfomul ocular recurent. Cu toate acestea, la pacienții cu iradiere anterioară a capului total, există un risc mare de afectare toxică a sistemului nervos.

Tratamentul PLCNS și neurotoxicitate

Cele mai multe dintre cursurile secvențiale tipice de chimioterapie agresivă folosind MTX și radiații la nivelul capului duc la leziuni toxice ale sistemului nervos. La pacienții vârstnici, riscul de a dezvolta un sindrom neurologic progresiv caracterizat prin demență, ataxie și disurie este deosebit de mare. Până la 90% dintre pacienții cu vârsta peste 60 de ani care au trăit la 1 an după încheierea cursului de tratament au prezentat aceste complicații. De obicei, pacienții dezvoltă simptome de leziuni neurotoxice în decurs de un an de la începerea tratamentului, însoțite de o deteriorare semnificativă a stării lor generale, nevoia de monitorizare și tratament constant. Încercările de a trata neurotoxicitatea întârziată au fost în general eșuate, deși a existat o îmbunătățire temporară a stării pacienților cu șunt ventriculoperitoneal. Alte tratamente, cum ar fi metilfenidatul, au avut succes la pacienți selectați.

Boala cerebrovasculară întârziată, legată de tratament, a fost identificată la pacienții cu vârsta sub 60 de ani, la 7-10 ani după încheierea tratamentului. A fost atât izolat, cât și a fost o consecință a progresiei leucoencefalopatiei. Dezvoltarea rapidă a aterosclerozei este o complicație binecunoscută care apare la iradierea capului, de obicei dezvoltându-se la 10-20 de ani de la terminarea tratamentului. Copiii au experimentat episoade asemănătoare unui accident vascular cerebral în timpul tratamentului cu doze mari de MTX, urmate de rezoluție spontană, deși sunt mai frecvente zile sau săptămâni după terminarea tratamentului. De asemenea, este posibil ca PLCNS să contribuie la afectarea cerebrovasculară dacă celulele unei tumori localizate angiocentric afectează endoteliul din jur.

Evaluarea răspunsului la terapie

Încă de la începutul tratamentului cu MTX, pacienții sunt examinați lunar prin RMN cu contrast de gadoliniu, pacienții cu boală leptomeningeală necesită puncții lombare lunare. După încheierea tratamentului, aceste examinări sunt efectuate 1 dată în 3 luni până la stabilirea progresiei bolii. Progresia bolii este detectată atunci când una dintre leziunile existente crește cu mai mult de 25% sau apar leziuni noi.

concluzii

Astfel, PLCNS, fiind încă o formă relativ rară de LNH, merită o atenție deosebită și necesită vigilența medicilor de la diferite niveluri. Lipsa standardelor de tratament și sensibilitatea PLCNS la terapie necesită un studiu suplimentar al caracteristicilor acestei boli și dezvoltarea de noi abordări ale terapiei.

Literatură

1. Bailey P. (1929) Tumori sarcomatoase intracraniene de origine leptomeningeală. Arch Surg., 18: 1359–1402.

2. Abrey L.E., DeAngelis L.M., Yahalom J. (1998) Long-term survival in primary CNS lymphoma. J Clin Oncol., 16: 859–863.

3. Gubkin A.V. (2003) Tumorile limfatice primare ale SNC. Manual de hematologie, 2: 108.

4. Ferreri A.J., Reni M., Villa E. (1995) Primary central nervous system lymphoma in immunocompetent patients. Tratament pentru cancer. Apoc. 21:415–46.

5. Kadan-Lottick N.S., Skluzarek M.C., Gurney J.G. (2002) Scăderea ratelor de incidență a limfomului primar al sistemului nervos central. Cancer, 95: 193–202.

6. Henson J.W., Batchelor T.T. (2004) Limfom intraocular, în Batchelor TT: Lymphoma of the Nervous System. - Boston, MA: Butterworth-Heinemann, 183–8.

7. Fine H.A., Mayer R.J. (1993) Limfom primar al sistemului nervos central. Ann. Intern. Med. 119: 1093–104.

8. Jellinger K.A., Paulus W. (1995) Limfoame primare ale sistemului nervos central - noi evoluții patologice. J. Neurooncol., 24:33–6.

9. Schwechheimer K., Schwarzkopf G., Braus D. și colab. (1989) Limfoame non-Hodgkin maligne cerebrale primare. Constatări histologice și imunopatologice privind biopsiile cerebrale stereotactice. Clin. Neuro-pathol., 8: 250–1.

10. Herrlinger U., Schabet M., Bitzer M., Petersen D., Krauseneck P. (2000) Limfomul primar al sistemului nervos central: de la prezentarea clinică la diagnostic. J Neurosurg, 92: 261–266.

11. Baumann M.A., Ritch P.S., Hande K.R. et al. (1986) Tratamentul limfomului intraocular cu Ara-C în doză mare. Cancer., 57: 1273-1275.

12. Matano S., Nakamura S., Ohtake S. et al. (1994) Limfomul non-Hodgkin primar cu celule T al sistemului nervos central. Raport de caz și revizuire a literaturii. Acta Hematologica, 91: 158–63.

13. Bataille B., Delwail V., Menet E. et al. (2000) Limfom malign intracerebral primar: un raport de 248 de cazuri. J. Neurosurg., 92: 261–6.

14. Grimm S.A., McCannel C.A., Omuro A.M. et al. (2008) Limfom primar al SNC cu implicare intraoculară: Raportul grupului de colaborare internațional PCNSL. Neurologie., 21; 71(17): 1355–60.

15. Chang K.L., Flaris N., Hickey W.F. et al. (1993) Limfoamele cerebrale ale pacienților imunocompetenți și imunocompromiși: studiu al asocierii cu virusul Epstein-Barr. Mod. Pathol., 6: 427–32.

16. MacMahon E.M.E., Glass J.D., Hayward S.D. et al. (1999) Virusul Epstein-Barr în limfomul primar al sistemului nervos central legat de SIDA. Lancet, 338: 969–73.

17. Corn B.W, Donahue B.R., Rosenstock J.G. et al. (1997) Starea de performanță și vârsta ca predictori independenți ai supraviețuirii în rândul pacienților cu SIDA cu limfom primar al SNC: o analiză multivariată a unei experiențe multi-instituționale. Cancer Journal de la Scientific American, 3(1): 52–56.

18. Itoyama T., Sadamori N., Tsutsumi K. et al. (1994) Limfoame primare ale sistemului nervos central. Cancer, 73: 455–463.

19. Miller D.C., Hochberg F.H., Harris N.L. et al. (1998) Patologia cu corelații clinice ale limfomului non-Hodgkin primar al sistemului nervos central. Experiența Spitalului General din Massachusetts 1958–1998. Cancer, 74: 1383–97.

20. Birx D.L., Redfield R.R., Tosato G. (1996) Reglarea defectuoasă a infecției cu virusul Epstein-Barr la pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită (SIDA) sau tulburări legate de SIDA. N. Engl. J. Med.; 314:874–97.

21. Corn B.W., Trock B.J., Curran W.J. Jr. (1995) Managementul limfomului primar al sistemului nervos central pentru pacientul cu sindrom de imunodeficiență dobândită. Cancer, 76(2): 163–166.

22. Jellinger K.A., Paulus W. (1992) Limfoame primare ale sistemului nervos central - o actualizare. J. Cancer Res. Clin. Oncol., 119: 7–27.

23. Abrey L.E., Yahalom J., DeAngelis L.M. (2000) Tratamentul pentru limfomul primar al sistemului nervos central (PCNSL): următorul pas. J Clin Oncol., 18: 3144–3150.

24. Sandor V., Stark-Vancs V., Pearson D. et al. (1998) Studiu de fază II de chimioterapie în monoterapie pentru SNC primar și limfomul intraocular. J Clin Oncol., 16(9): 3000–3006.

25. Soussain C., Suzan F., Hoang-Xuan K. și colab. (2001) Rezultatele chimioterapiei intensive urmate de salvarea celulelor stem hematopoietice la 22 de pacienți cu limfom SNC primar refractar sau recurent sau limfom intraocular. J Clin Oncol., 19: 742–9.

26. Weller M. (1999) Tratamentul cu glucocorticoizi al limfomului primar al SNC. J Neurol Oncol., 43: 237–239.

27. McGuirt W.F., Feehs R.S., Strickland J.L., McKinney W.M. (1992) Ateroscleroza indusă de iradiere: un factor în planificarea terapeutică. Ann Otol Rhinol Laryngol., 101: 222–228.

28. Nelson D.F., Martz K.L., Bonner H. şi colab. (1992) Limfomul non-Hodgkin al creierului: poate iradierea cu doze mari, de volum mare, să îmbunătățească supraviețuirea? Raport asupra unui studiu prospectiv de către Radiation Therapy Oncology Group (RTOG): RTOG: 8315. Int J Radiat Oncol Biol Phys., 23: 9–17.

29. Ghidurile de practică clinică NCCN în oncologie. Cancerul sistemului nervos central., 2. 2009.

30. Kawamura T., Ishiguchi T., Shibamoto Y., Ogino H. et al. (2006) Rezultatele limfomului primar al sistemului nervos central tratat prin radiații și chimioterapie: analiza retrospectivă a douăsprezece instituții din districtul Tokai din Japonia, 1995–1999. Radiation Medicine, 1(24): 9–16.

31. DeAngelis L.M., Seiferheld W., Schold S.C. et al. (2002) Chimioterapie și radioterapie combinată pentru limfomul primar al sistemului nervos central: Studiu de grup de oncologie pentru terapie cu radiații 93-10. J Clin Oncol, 20: 4643–4648.

32. Ferreri Andrés J.M., Guerra E., Regazzi M. et al. (2003) Farmacocinetica metotrexatului ca predictori ai toxicității și rezultatului în limfoamele primare ale SNC. Neurologie, 187.

33. Blay J.Y., Conroy T., Chevreau C. et al. (1998) Metotrexat cu doze mari pentru tratamentul limfoamelor cerebrale primare: analiza supraviețuirii și a toxicității neurologice tardive într-o serie retrospectivă. Journal of Clinical Oncology, 16(3): 864–871.

34. Ferreri A.J., Guerra E., Regazzi M. et al. (2004) Aria de sub curba metotrexatului și clearance-ul creatininei sunt factori determinanți ai rezultatului în limfoamele primare ale SNC. Br J Cancer, 90(2).

35. Gabbai A.A., Hochberg F.H., Linggood R.M. (1989) Doze mari de metotrexat pentru limfomul primar al sistemului nervos central non-SIDA. J Neurosurg., 70: 190–194.

36. O'Brien P., Roos D., Pratt G. şi colab. (2000) Studiu multicentric de fază II al metotrexatului cu un singur agent scurt, urmat de iradiere în limfomul primar al SNC. Journal of Clinical Oncology, 18(3): 519–526.

37. Glass J., Gruber M.L., Cher L., Hochberg F.H. (1994) Chimioterapia cu metotrexat pre-iradiere a limfomului primar al sistemului nervos central: rezultat pe termen lung. J Neurosurg, 81: 188–195.

38. O'Neill B.P., Illig J.J. (1989) Limfom primar al sistemului nervos central. Mayo Clinic Proceedings, 64: 1005–20.

39. DeAngelis L.M. (1999) Limfom primar al SNC: tratament cu chimioterapie și radioterapie combinată. J Neurooncol., 43(3): 249–57.

40. Gavrilovich I.T., Hormigo A., Yahalom J. et al. (2006) Urmărirea pe termen lung a terapiei pe bază de metotrexat cu doze mari, cu și fără iradiere a creierului întreg, pentru limfomul SNC primar nou diagnosticat. J Clin Oncol, 24(28), X.1: 859–863.

41. Abrey L.E., Ben-Porat L., Panageas K.S. et al. (2006) Limfom primar al sistemului nervos central: modelul de prognostic al centrului de cancer Memorial Sloan-Kettering. J Clin Oncol, 24: 5711–5715.

42. O'Neill B.P., O'Fallon J.R., Earle J.D. et al. (1995) Limfomul non-Hodgkin primar al sistemului nervos central: avantaje de supraviețuire cu terapia inițială combinată? Jurnalul Internațional de Oncologie Radiațională, Biologie, Fizică, 33(3): 663–673.

43. Pels H., Schmidt-Wolf I.G.H., Glasmacher A. şi colab. (2003) Limfom primar al sistemului nervos central: rezultatele unui studiu pilot și de fază II de chimioterapie sistemică și intraventriculară cu radioterapie amânată. J Clin Oncol, 21: 4489–4495,

44. Cheng A.L., Yeh K.H., Uen W.C. et al. (1998) Chimioterapia sistemică în monoterapie pentru pacienții cu limfom al sistemului nervos central legat de sindromul imunodeficienței nedobândite: un studiu pilot al protocolului BOMES. Cancer, 82: 194601951.

45. Yamanaka R., Shinbo Y., Sano M. et al. (2007) Terapia de salvare și neurotoxicitatea tardivă la pacienții cu limfom primar recurent al SNC tratați cu un regim hibrid ProMACE-MOPP modificat. Leuk Limfom, 48(6): 1119–1126.

46. Rubenstein J.L., Fridlyand J., Abrey L. et al. (2007) Studiu de fază I al administrării intraventriculare de rituximab la pacienții cu SNC recurent și limfom intraocular. J Clin Oncol., 25(11): 1350–6.

47. Yamanaka R., Homma J., Sano M. și colab. (2007) Imuno-chimioterapia cu o combinație de rituximab, metotrexat, pirarubicină și procarbazină pentru pacienții cu limfom primar al SNC - Un raport preliminar. Leucemie și limfom, 48(5): 1019–1022.

48. Gubkin A.V., Pivnik A.V., Nikolaeva T.L. (2002) Eficacitatea MabThera (rituximab) la pacienții cu tumori limfatice primare ale sistemului nervos central (PLCNS). Probleme de hematologie și transfuzie de sânge, 1:20.

49. Reni M., Ferreri A.J., Zoldan M.C., Villa E. (1997) Primary brain limfoame la pacienţii cu o malignitate anterioară sau concomitentă. J. Neurooncol., 32: 135–42.

50. Abrey L.E., Moskowitz C.H., Mason W.P. et al. (2001) Un studiu de fază II cu metotrexat și citarabină intensiv, urmat de chimioterapie cu fascicul de doze mari cu transplant autologe de celule stem (ASCT) la pacienții cu limfom primar al sistemului nervos central (PCNSL) nou diagnosticat. Proc ASCO, 20:53a.

51. Abrey L.E., Yahalom J., DeAngelis L.M. (1997) Recidiva și neurotoxicitatea tardivă în limfomul primar al sistemului nervos central. Neurologie, 48:A18.

52. Rebelo K. (2009) Citarabină Plus Metotrexat Superior pentru Pacienții cu limfom primar al SNC. Lancet. Publicat online pe 20 septembrie.

53. Illerhaus G., Marks R., Derigs G. et al. (2001) Chimioterapia cu doze mari cu PBSCT autolog și radioterapie hiperfracționată ca tratament de primă linie pentru limfomul primar al SNC (PCNSL) - Actualizarea unui studiu multicentric de fază II. Onkologie, 54 (Suppl 6): 14.

54. Dahlborg S.A., Braziel R., Crossen J.R. et al. (1996) Limfom SNC primar non-SIDA: primul exemplu de răspuns durabil într-o tumoră cerebrală primară utilizând livrarea îmbunătățită a chimioterapiei fără pierderi cognitive și fără radioterapie. Cancer J Sci Am., 2:166–174.

55. Forsyth P.A., Yahalom J., DeAngelis L.M. (1994) Terapia cu modalități combinate în tratamentul limfomului primar al sistemului nervos central în SIDA. Neurologie, 44: 1473–1479.

56. Ferreri J.M., Blay J.-Y., Reni M.F. et al. (2002) Societatea Europeană pentru Oncologie Medicală Relevanța implicării intraoculare în managementul limfoamelor primare ale sistemului nervos central. Ann. Oncol., 13:531–8.

57. Valluri S., Moorthy R.S., Khan A., Rao N.A. (1995) Tratamentul combinat al limfomului intraocular. Retina., 15:125–129.

58. Reni M., Ferreri A.J., Landoni C. et al. (2000) Terapia de salvare cu temozolomidă la un pacient imunocompetent cu limfom cerebral primar. Jurnalul Institutului Național al Cancerului, 92(7): 575–576.

59. Abrey L.E., Thiessen B., DeAngelis L.M. (1997) Neurotoxicitatea legată de tratament în limfomul primar al SNC. Reuniunea anuală a Societății pentru Neuro-Oncologie.

60. Ghidurile de practică clinică NCCN în oncologie. Limfomul non-Hodgkin, V.3, 2008.

61. Bednar M.M., Salerni A., Flanagan M.E., Pendlebury W. W. (1991) Limfom primar cu celule T a sistemului nervos central. J. Neurosurg., 74: 668–72.

62. Thiessen B., DeAngelis L.M. (1998) Hidrocefalie în leucoencefalopatia cu radiații: rezultate ale șuntării ventriculoperitoneale. Arch Neurol., 55: 705–710.

Limfoame primare ale sistemului nervos central: tipuri de rapoarte științifice de practicat

IN ABSENTA. Kryachok, K.S. Filonenko, E.V. Kushcheva, I.B. Titorenko, T.V. Kadnikova, O.M. Aleksik, A.V. Martinchik

Institutul Național al Cancerului, Kiev

Rezumat. Deși PLCNS este o formă remarcabil de rară de LNH, există o creștere constantă a incidenței acestui tip de limfom. Prezența unor algoritmi clari în studiu și a unor indicatori scăzuti de supraviețuire în cazul PLCNS suprasensibil înainte de terapie prezintă un mare interes pentru pacienții din diferite țări. Acest articol este dedicat unei imagini de ansamblu asupra aspectelor istorice și realizărilor actuale în domeniul educației PLCNS.

Cuvinte cheie: limfom primar al SNC, limfom extraganglionar, metotrexat, chimioterapie, imagistică cerebrală, supraviețuirea pacientului.

Limfoamele primare ale SNC: de la cercetări științifice la practica zilnică

IN ABSENTA. Kriachok, K.S. Filonenko, E.V. Kushchevoy, I.B. Titorenko, T.V. Kadnikova, E.M. Aleksyk, A.V. Martynchyk

Institutul Național al Cancerului, Kiev

rezumat. Deși PCNSL este un tip rar de LNH, se observă creșterea constantă a morbidității. Absența unor algoritmi clari de terapie și ratele scăzute de supraviețuire împreună cu sensibilitatea la tratament provoacă un interes ridicat al oamenilor de știință din diferite țări pentru PCNSL. Acest articol este despre aspecte istorice și cercetări recente în domeniul PCNSL.

Cuvinte cheie: Limfom primar al SNC, limfom extraganglionar, metotrexat, chimioterapie, iradiere cerebrală, supraviețuire.

Primar limfoame creierul și măduva spinării se dezvoltă rar. De obicei afectate împreună cu alte structuri ca urmare a răspândirii tumorii. Afectarea SNC este caracteristică limfoamelor difuze cu celule T, în special în copilărie, și apare de obicei în asociere cu afectarea măduvei osoase.

Limfom cerebral primar

Limfom cerebral primar o tumoare destul de rară care se dezvoltă adesea la pacienții cu SIDA, după un transplant de rinichi și la pacienții care au primit imunosupresoare de mult timp.

De obicei tumora este un limfom agresiv format din elemente celulare centrocitare, centroblastice și limfoplasmocitare. Tumorile se dezvoltă la nivelul creierului (70%), cerebelului și trunchiului cerebral (25%) și mai rar la nivelul coloanei vertebrale.

Limfom crește ca multicentric și de obicei infiltrează zonele perivasculare. Pacienții au semne și simptome tipice tumorilor cerebrale. Deși tumorile se dezvoltă rar la nivelul coloanei vertebrale, în stadiile ulterioare ale bolii are loc infiltrarea lichidului cefalorahidian de către celulele tumorale. Complicațiile rare includ migrarea celulelor tumorale în corpul vitros al ochiului, însoțită de pierderea vederii.

De obicei, la prima examinare, pacienții nu prezintă semne de dezvoltare a limfoamelor localizate în alte organe. De asemenea, ele nu se dezvoltă la o dată ulterioară. Pentru a determina stadiul dezvoltării tumorii, se efectuează un studiu al măduvei osoase și al lichidului cefalorahidian.

Dacă pacientul nu este bolnav SIDA, atunci se poate prescrie un curs de radioterapie. Cu toate acestea, creșterea tumorii este dificil de controlat și, de obicei, chiar și după iradiere la doze de 45-50 Gy, se observă adesea recidive locale.

Numiți în prezent tratament medicamentos fără radioterapie sau înainte de iradiere. Formularea conține doze mari de metotrexat, citozin arabinozidă și agenți de alchilare care traversează bariera hemato-encefalică (nitrozouree, procarbazină și temozolamidă).

În prezent Bun a dezvoltat principiile de bază ale radioterapiei limfoamelor cerebrale. Un prognostic nefavorabil este tipic pentru pacienții cu vârsta peste 60 de ani. Tratamentul este eficient la 60-80%) dintre pacienți (în funcție de criteriul de evaluare a eficacității), cu o supraviețuire medie de 50 de luni.

În timpul tratamentului dezvoltarea complicațiilor toxice, mai ales dacă radioterapia este inclusă în complexul de măsuri terapeutice. Dacă celulele tumorale se găsesc în lichidul cefalorahidian, boala este dificil de tratat chiar și cu chimioterapie și radiații.

De la răspândirea SIDA limfom Sistemul nervos central a început să fie considerat o tumoare asociată cu această boală. Tumora este un neoplasm agresiv cu celule B care se dezvoltă de obicei la pacienții grav bolnavi de SIDA (multe cazuri sunt diagnosticate la autopsia post-mortem).

La examinare, pacienții sunt depistați patologii neurologice caracter local, paralizie de nervi cranieni, leșin și tulburări psihice. Poate fi dificil să se delimiteze tumora pe CT, iar natura leziunilor face dificilă diferențierea acesteia de toxoplasmoză. Tratamentul acestor tumori este dificil și ineficient. Pacienții sunt foarte slăbiți, iar imunitatea lor este complet ruptă. Pentru tumorile localizate, radioterapia poate ajuta. Chimioterapia crește probabilitatea de a dezvolta infecții străine și, prin urmare, trebuie administrată cu precauție.

Limfom secundar al sistemului nervos central

În 9% din toate cazurile NHL Apare leziuni ale SNC. Din punct de vedere clinic, aceasta se manifestă fie ca meningită limfomatoasă (55%), fie prin compresie extradurală (45%). La majoritatea pacienților, tumora primară se dezvoltă ca limfom difuz cu celulă mare (centroblastic) sau limfom centrocitar difuz. În 70% din cazuri, examenul microscopic în timpul examinării inițiale relevă leziuni ale măduvei osoase. Cu metode mai sensibile, această cifră poate fi și mai mare.

De obicei la momentul setarii diagnosticul ganglionilor limfatici sunt afectate, în special ganglionii retroperitoneali. Înfrângerea sistemului nervos central în limfoame este foarte tipică pentru copilărie și este mai des observată în tumorile cu celule T.

Din punct de vedere clinic meningita limfomatoasa se manifestă ca paralizie a nervilor cranieni; se caracterizeaza si prin tulburari psihice si o crestere a presiunii intracraniene. Lezarea rădăcinii nervoase este adesea observată din cauza compresiei și infiltrației perivasculare de către tumoră. Efectuați un studiu al lichidului cefalorahidian și, dacă este posibil, determinați markeri de suprafață (lanț ușor scurtat, markeri de celule T).

Această etapă diagnostic diferentiat necesare pentru a distinge celulele tumorale de limfocitele reactive, care se găsesc în tuberculoză sau meningită fungică.

epidurala comprimare se dezvoltă de obicei la nivelul coloanei vertebrale toracice, dar rădăcinile nervoase, inclusiv cauda equina (coada calului), pot fi comprimate. La astfel de pacienți, limfomul este localizat în regiunea peritoneală posterioară și uneori afectează vertebrele. În același timp, se dezvoltă parapareza și este necesară asistență urgentă.

Meningita limfomatoasa este o complicație gravă a limfomului și doar câțiva pacienți sunt vindecați. Pentru tratament, metotrexatul (intratecal) este prescris în combinație cu citozină arabinozidă și iradierea capului și a coloanei vertebrale. Pacienții cu un risc ridicat de afectare a SNC (limfoame la copii și limfoame cu celule T din copilărie și adolescență) au nevoie de tratament preventiv al SNC cu numirea de metotrexat și iradierea zonei capului.

Ajută la evitarea rănilor SNC. La adulți, implicarea SNC este mai puțin frecventă. Tratamentele sistemice folosesc adesea formulări care conțin medicamente care intră în lichidul cefalorahidian și, prin urmare, sunt mai eficiente. Dimpotrivă, riscul de afectare a sistemului nervos la adulți poate fi mai mic decât se credea anterior.

Diviziunea atipică a diferitelor celule cerebrale duce la formarea unui neoplasm malign intracranian. începe să crească din cauza modificărilor în structura limfocitelor, boala este adesea secundară, adică apare ca urmare a metastazelor.

Ce este limfomul cerebral?

Dacă limfomul începe să se formeze în creier, atunci localizarea sa cea mai comună este membranele moi, țesuturile, uneori acest tip de tumoră este detectat și în globul ocular.

Limfoamele primare cu această localizare metastazează rar dincolo de SNC. Se face referire predominant la tumorile secundare.

Limfomul cerebral este denumit și prin alți termeni - reticulosarcom, microgliom, limfom histocitar difuz.

O astfel de formațiune canceroasă crește lent, în primele etape practic nu există simptome. Din acest motiv, tratamentul nu este întotdeauna efectuat la timp. Găsirea unei terapii eficace pentru pacienții cu limfoame este dificilă și din cauza barierei hemato-encefalice, care blochează pătrunderea toxinelor. Prin urmare, medicamentele pentru chimioterapie nu ajută întotdeauna.

Prevalența bolii

Tumora limfoidă a creierului diagnosticat relativ rar - doar 5 persoane la milion de populație la nivel mondial.

Dintre toate formațiunile benigne și maligne ale sistemului nervos central, limfomul apare în cel mult trei procente din cazuri.

Cu câteva decenii în urmă, cifrele de mai sus erau cu un ordin de mărime mai mici. Medicii atribuie creșterea numărului de pacienți cu limfoame cerebrale răspândirii unei infecții precum HIV în rândul populației.

Probabilitatea de a dezvolta o astfel de tumoră la persoanele cu HIV sau deja cu SIDA este crescută de mai multe ori.

Prevalența cancerelor cauzate de limfoame este mai mare la vârstnici.

Motivele

Limfoamele se formează predominant la persoanele cu un sistem imunitar slăbit. O varietate de motive poate provoca o astfel de încălcare a funcționării sistemului imunitar, iar cercetătorii tumorilor cerebrale maligne le includ pe cele mai probabile dintre ele:

• A efectuat transplant de organ intern- ficat, rinichi, inimă, măduvă osoasă.
• Influența virusului imunodeficienței umane.
• Mononucleoza.
• virale boala Epstein-Barr.
• Expunerea prelungită la organism a unor substanțe cu substanțe cancerigene. Aceasta poate fi atât expunerea la substanțe chimice, cât și utilizarea constantă a produselor care conțin diverși aditivi și o doză mare de pesticide.
• Condiții de mediu nefavorabileîn zona în care locuiește persoana respectivă.
• Expunerea la o singură expunere puternică sau prelungită la doze minime de radiații.
• Mutații cromozomiale.

Odată cu dezvoltarea oricăror neoplasme canceroase, se ia în considerare și influența componentelor dăunătoare, munca într-o industrie periculoasă pentru sănătate. Riscul de a dezvolta limfom cerebral crește de zece ori dacă o persoană este afectată simultan și pentru o perioadă lungă de timp de mai mulți factori care predispun la boală în același timp.

Simptome

Limfoamele localizate în creier nu pot fi identificate cu exactitate numai prin simptome. Acest lucru se datorează absenței aproape complete a semnelor pronunțate într-un stadiu incipient și unui tablou clinic divers în timpul progresiei neoplasmului.

Tabloul clinic al bolii va depinde direct de partea creierului în care se află limfomul. Creșterea tumorii comprimă structurile adiacente acesteia, provoacă durere și afectează sistemul nervos.

Semnele limfoamelor cerebrale sunt similare cu alte procese canceroase localizate în interiorul craniului. Medicul poate sugera o boală pacientului său, concentrându-se pe plângerile sale, acestea includ:

• Durere în cap. Inițial, sunt periodice, exprimate ușor. O creștere a dimensiunii tumorii duce la durere persistentă care nu poate fi oprită cu analgezice convenționale.
• Anumite încălcări în vorbirea orală.
• Tulburări ale funcției vizuale.
• Creșterea somnolenței.
• simptome neurologice, manifestările sale depind de în ce parte a creierului se formează limfomul.
• halucinații, confuzie.
• Instabilitate emoțională. La interogarea pacientului, se poate afla că perioadele de calm în el pot fi înlocuite cu iritabilitate pronunțată și chiar agresivitate fără motive explicabile pentru aceasta.
• Convulsii și convulsii epileptice.
• Amorțeală în mâini.
• Tulburări în coordonarea mișcărilor obișnuite.

În stadii avansate, limfomul duce la schimbări de personalitate. O persoană bolnavă devine agresivă, reacțiile sale emoționale sunt imprevizibile, lipsurile de memorie sunt dezvăluite.

Examinarea relevă, adică acumularea de lichid în exces în structurile creierului. Tumorile cerebrale duc adesea la hemoragii și accidente vasculare cerebrale și tocmai prin astfel de modificări este dezvăluită cauza principală a apariției lor.

Limfoamele cerebrale se caracterizează și prin dezvoltarea simptomelor generale ale bolii. O persoană bolnavă își pierde pofta de mâncare, pierde rapid în greutate, are febră, transpirații nocturne, slăbiciune și incapacitatea de a se angaja în activitățile sale obișnuite de muncă din cauza oboselii rapide.

Cavitățile unor oase mari conțin măduvă osoasă, care este un țesut moale. Măduva osoasă este un depozit de celule stem - trombocite, leucocite, eritrocite.

Aceste celule primesc dezvoltarea de care au nevoie în creier, dar dacă limfocitele situate în aceeași structură încep să se dividă nemoderat, atunci hematopoieza normală este perturbată.

Limfocitele atipice împart și înlocuiesc rapid elementele modelate, modificându-le numărul normal. O astfel de încălcare este considerată un limfom de măduvă osoasă, acest neoplasm malign este detectat, de regulă, în a treia sau a patra etapă.

Tratamentul leziunilor măduvei osoase este lung și dificil, rezultatul terapiei depinde în mare măsură de factori externi și interni.

Diagnosticare

Dacă un medic suspectează orice masă cerebrală la pacientul său, ar trebui să facă o examinare completă.

Inițial, pacientul află toate plângerile sale și etapele de dezvoltare a unei deteriorări generale a bunăstării. Apoi se efectuează o serie de teste neurologice, care ajută la stabilirea modificărilor reflexelor și coordonării mișcărilor, a tulburărilor psihice, a gradului de funcționare a organelor de simț și a mușchilor. Dintre măsurile de diagnosticare utilizate:

• Diagnosticare prin rezonanță magnetică. Se efectuează prin introducerea unui agent de contrast printr-o venă în corp, care se acumulează în jurul neoplasmului. Puteți vedea modificările pe computer.
• de asemenea, concepute pentru a detecta tumorile din organism.
• O puncție lombară este necesară pentru a detecta nivelul de proteine ​​din lichidul cefalorahidian, o modificare a acestui indicator indică cancerul sistemului nervos central.
• Trepanobiopsia este un studiu al materialului prelevat din țesutul cerebral după deschiderea craniului.
• Biopsia stereotactică este o analiză a unei biopsii obținute prin prelevarea de țesut cerebral printr-o gaură făcută în oasele craniului.

Asigurați-vă că îi atribuiți pacientului. Dacă se suspectează un limfom secundar, sunt prescrise ultrasunete și raze X pentru a detecta focalizarea primară a celulelor canceroase.

Metode de tratament

Nu întotdeauna creierul este foarte eficient și duce la remisie pe termen lung. Acest lucru se întâmplă din cauza faptului că bariera hemato-encefalică întârzie intrarea medicamentelor în organism și neutralizează unele dintre componentele acestora. Prin urmare, este dificil să găsiți o terapie adecvată.

De obicei, corticosteroizii sunt prescriși mai întâi, ei ajută să facă față umflăturilor, să îmbunătățească starea de bine a pacientului. După aceea, sunt selectate medicamente pentru chimioterapie, un medicament precum metotrexatul este utilizat în doze mari. Se administrează intravenos sau direct în măduva spinării.

Chimioterapia combinată presupune utilizarea simultană a unor medicamente precum Citarabină, Rituximab, Temozolomid. Un efect pe termen lung al remisiunii este obținut prin adăugarea unui curs de radioterapie la medicamentele pentru chimioterapie.

În fotografie, medicamentul este Temozolomid, care ajută la tratamentul limfomului cerebral.

Operațiile pentru îndepărtarea limfoamelor prin intervenție chirurgicală în prezent nu sunt efectuate practic.În trecut, o astfel de intervenție chirurgicală a dus în principal la deteriorarea structurilor adiacente și acest lucru a perturbat activitatea mentală și mentală a unei persoane.

Pe lângă tratamentul specific, pacientului i se selectează medicamente, a căror acțiune vizează reducerea simptomelor bolii. Adică, este necesar să se minimizeze durerile de cap, tulburările neurologice și sindromul hipertensiv. În ultimele etape, durerea este atât de severă încât nici măcar analgezicele narcotice nu sunt capabile să le oprească complet.

Prognoza

Prognosticul pentru pacienții cu limfoame cerebrale este prost. Efectuarea unui curs de radioterapie împreună cu o imunitate bună la oameni sugerează că remisiunea va continua timp de 12-18 luni.

Dacă o persoană bolnavă are o infecție cu HIV sau are SIDA, atunci acest prognostic se înrăutățește și decesul poate apărea în decurs de 4-6 luni.

Chimioterapia poate obține uneori remisiune pentru câțiva ani. Trebuie spus că cele mai noi și mai eficiente metode de tratare a limfoamelor sunt în curs de dezvoltare și, prin urmare, există șansa ca această boală să fie învinsă în viitor.