D Vitamini. D vitamini eksikliğinin önlenmesi ve tedavisinde modern yaklaşımlar D vitamininin aktif metabolitleri vücutta oluşur.

Vitamin ve metabolitleri

D vitamini, yağda çözünen maddelerin (D1, D2, D3, D4) bütün bir grubunu ifade eder. Bunlardan bazıları, örneğin D2 (ergocadciferol) ve D3 (kolekalsiferol), 80 yıl önce biliniyordu. Bu maddeler, steroller üzerinde uzun süre çalışan ve bunların D vitamininin öncüsü olduğunu kanıtlayan Alman biyokimyacı Profesör A. Windaus tarafından keşfedildi.

Bu maddenin ana etkileri iki gruba ayrılır: klasik ve klasik olmayan (veya pleiotropik). Biyolojik olarak aktif maddeler olan D vitamini metabolitleri tarafından gerçekleştirilirler.. 25(OH)D metabolitinin aktif formu, yalnızca vücutta 25(OH)D2 ve 25(OH)D3 maddelerinin yeterli miktarda bulunması durumunda oluşan nükleer reseptörlerle doğrudan bağlantıdan sorumludur. Bu formlar karaciğer hücrelerinde birincil sentezle oluşur ve daha sonra bağırsağa girer. Daha sonra, birçok enzimin etkisi altında böbrek tübüllerinde birkaç karmaşık metabolik reaksiyona girerler (burada 1-alfa-hidroksilazın önemli bir rolü olduğu kabul edilir). Ve tüm bu dönüşümler, nükleer reseptörlerle iletişimden sorumlu bir hormon olan D vitamininin oluşumuyla sona eriyor.

Vitaminin rolü

Son zamanlarda vücuttaki vitaminler ve metabolizması ile ilgili kavram ve fikirler önemli ölçüde değişti. Son yıllarda yapılan çok sayıda keşif, bu maddeye yeni bir açıdan bakmamızı sağladı. Mevcut bakış açısına göre bu vitamin, sentezi biyolojik aktivite sergileyen birçok maddeyi (proteinler, kolesterol vb.) içeren bir steroid hormondur.

20. yüzyılın 80'li yıllarındaki son önemli keşif, bu vitaminde nükleer bir reseptörün varlığının keşfedilmesiydi. Daha sonra bu, D vitamininin ana kalsiyum-tropik etkisinin, yani kemik dokusundaki minerallerin metabolizması üzerindeki etkisinin kanıtlanmasını mümkün kıldı. Bu, çocukluk çağı raşitizminin tedavisi ve önlenmesi için buna dayalı ilaçların yaratılmasını mümkün kıldı. Diğer bazı (pleiotropik, klasik olmayan) etkiler de kanıtlanmıştır: bağışıklık sistemi, zihinsel sağlık ve hormonal metabolizma üzerindeki etkiler. Pek çok Avrupa araştırması, bir çocukta otizm gelişimi ile hamile bir kadında hamilelik sırasında bu vitaminin eksikliği arasındaki bağlantıyı kanıtlamıştır.

Günümüzde bu hormonun kanser gelişimini önlemedeki rolü üzerine birçok çalışma yapılıyor. Kanserli kişilerde bu vitaminin açık bir şekilde eksik olduğu ortaya çıktı. Bu olgunun ve metabolik sürecin kesin mekanizmaları henüz araştırılmamıştır; D vitamininin kanser hücrelerinin çoğalmasını ve büyümesini engelleyen bir faktör olarak kabul edildiği çalışmalar vardır.

Az miktarlarda ve bunun için en uygun zamanda (11.00-13.00 arası) faydalı olacak güneşlenmeyi aşırı kullanmamalısınız. Çünkü yine de cilt kanseri gelişimiyle doğrudan bağlantılı olan aşırı güneşe maruz kalmanın olumsuz etkilerini hatırlamak gerekiyor. Bu nedenle cildin uzun süre çok fazla maruz kalması önerilmez. Güneş radyasyonu ile meme kanseri arasında da bir bağlantı bulunmuştur. Her ne kadar bu patoloji için güneşe maruz kalmanın yanı sıra (stres, hormonal seviyelerdeki değişiklikler vb.) Pek çok başka provoke edici faktör de vardır. Afrika ülkelerinden gelen istatistikler şaşırtıcıdır; bu ülkelerdeki kadınlarda meme kanserine daha az sıklıkla rastlanmaktadır, bu da sütyen takmamalarıyla ilişkilidir.

D vitamini vücudumuza iki yoldan girer: deri yoluyla ve yiyeceklerden. Dolayısıyla bu maddeden yeterli dozda alabilmek için hem vitamin içeren besinlerle birlikte tüketmeniz hem de güneş ışığının etkisiyle ciltte günlük oluşumunu sağlamanız gerekiyor. Optimum formasyon için toplam alanının 2/3'üne kadar açıkta kalan cilt bölgelerinin iki saat boyunca güneşe maruz bırakılması gerekir. O zaman toplam vitamin miktarı yeterli olacaktır. Ülkemizin kuzey enlemlerinde, güneş ışığından fakir, güneşli günlerin az olduğu bir iklim bölgesinde yer alması nedeniyle bu kadar uzun süreli güneşlenme gereklidir.

Vücuttaki vitamin seviyelerinin laboratuvar tanısı

Daha önce laboratuvar teşhisleri belirlendi D3 vitamini, vücudun bu maddeyle doygunluk derecesi değerlendirildi. Bugüne kadar, vücudun vitamin durumunu daha kapsamlı bir şekilde incelemeyi ve aktif formları değil ara metabolitleri belirlemeyi mümkün kılan laboratuvar ekspres testleri geliştirilmiştir. Böylece bu çalışmalar sayesinde vitaminin metabolizmasını daha detaylı analiz ederek vücuda ne kadarının girdiğini ve daha fazlasına ihtiyaç olup olmadığını anlamak mümkün oluyor. Aktif metabolit 25(OH)D herkes için belirlenmez, ancak herhangi bir sistemin (böbrek, kas-iskelet sistemi vb.) patolojisinin varlığında kesinlikle endikasyonlara göre belirlenir.

Kan serumundaki 25(OH)D düzeyine ilişkin dijital standartlar konusunda ise doktorlar arasında bu konuda fikir birliği bulunmuyor. En son Amerikan verilerine göre, kandaki konsantrasyonunun 20 ng/ml'den fazla veya 50 nmol/l'den fazla olması sağlık açısından ideal kabul edilmektedir. Her ne kadar pek çok ABD'li araştırmacı hâlâ 30 ng/ml'nin (75 nmol/l) üzerindeki bir düzeyin daha yeterli olduğunu düşünüyor. Modern Avrupa çalışmalarına göre tolere edilebilir konsantrasyon 20-32 ng/ml'dir (50-75 nmol/l). Düşük vitamin içeriği, 0-20 ng/ml veya 0-50 nmol/l düzeyiyle gösterilir; bu, bu maddenin tüketiminin arttırılması yoluyla ilaç tedavisinin düzeltilmesini gerektirir (daha önce bu sayılara 0-10 ng aralığında izin veriliyordu). /ml). 60-100 ng/ml (150-250 nmol/l) konsantrasyonu yüksek kabul edilir ve D vitamini alımının sınırlandırılarak düzeltilmesi gerekir.

D vitamini eksikliği

Kemik büyüme süreci çocukluktan 35 yaşına kadar devam eder, bu dönemde kemik kirişleri ve tüm kemik uzar ve bu dönemde osteosentez süreci hakimdir. Daha sonra 35-45 yaşlarında kemik sentezi ve çürüme süreçleri düzleşmeye başlar. Daha sonra osteoresorbsiyon hakim olmaya başlar. Üstelik kadınlarda menopoz döneminde bu süreç daha da belirginleşiyor, bu dönemde kemik dokusu yoğunluğunda maksimum kayıp ilk 5 yılda yaşanıyor. Östrojen eksikliği nedeniyle D vitamini oluşumu bozulur. Bu maddenin eksikliği sonucu bağırsaklarda protein oluşmaz, bu da kalsiyumun kana emilimini arttırır. Kandaki kalsiyum seviyesi düşer, bunun sonucunda plazmadaki paratiroid hormonu artar ve onun etkisi altında kalsiyum depodan (kemikler ve dişler) yıkanmaya başlar ve kemik dokusunun kırılganlığı artar. Bu nedenle menopoz dönemindeki kadınlara hormon tedavisi, içeren ilaçlar reçete edilmesi önerilmektedir. kalsiyum ve D vitamini.

Büyüyen fetüs için vitaminlere, minerallere ve besinlere olan ihtiyaç arttığından, hamilelik sırasında osteorezorpsiyon süreçleri yoğunlaşır. Bir kadının kemik kütlesi, normal beslenme ve 200-400 mg D vitamini almasına rağmen %6-8 oranında azalır, ancak daha sonra iyileşebilir. Ayrıca adet düzensizliği olan ve yumurtalıkları alınmış (cerrahi yapay menopoz) kadınlarda da kemik dokusunda tahribat süreci gözlemlenebilmektedir.

Ayrıca kortikosteroid ve diğer birçok hastalık (böbrek patolojileri, endokrin patolojileri, zihinsel sorunlar vb.) Alındığında kırık riski artar.

D vitamini kullanımı

Bu hormon kalsiyum metabolizmasında önemli bir rol oynadığından, preparatları diğer tıbbi maddelerle birlikte osteoporozun tedavisi ve önlenmesinde kullanılmaktadır. Önleyici amaçlar için kalsiyum takviyeleri, D vitamini ve östrojenler kullanılır. Böbrek fonksiyonu korunursa aktif vitamin metabolitleri önleme amacıyla kullanılmaz, yalnızca osteoporoz tedavisi için reçete edilir.

Teklif için: Schwartz G.Ya. D vitamini eksikliği ve farmakolojik düzeltilmesi // Meme Kanseri. 2009. Sayı 7. S.477

Hormonların oluşumundaki bozukluklar ve eksiklikleri birçok insan hastalığının önemli nedenidir. Bunlardan birinin eksikliği - çok çeşitli biyolojik özelliklere sahip olan ve birçok önemli fizyolojik fonksiyonun düzenlenmesinde yer alan D hormonu (daha sıklıkla D vitamini eksikliği olarak anılır) da olumsuz sonuçlara sahiptir ve bir dizi türün temelini oluşturur. patolojik durumlar ve hastalıklar. Aşağıda hem D vitamininin özelliklerini, eksikliğini, bir dizi yaygın hastalığın ortaya çıkmasında ve gelişmesinde ikincisinin rolünü, hem de D eksikliği durumlarının farmakolojik düzeltilmesine yönelik modern olasılıkları ele alacağız.

D vitamini, D hormonu ve D endokrin sisteminin özellikleri

"D vitamini" terimi, kimyasal yapı bakımından benzer olan (sekosteroidler) ve doğada bulunan çeşitli D vitamini formlarından oluşan bir grubu birleştirir:

– D1 Vitamini (1913 yılında E.V. McCollum tarafından morina karaciğeri yağında keşfedilen, 1:1 oranında ergokalsiferol ve lumisterol bileşiği olan maddeye verilen addır);

– D2 Vitamini – esas olarak bitkilerde güneş ışığının etkisi altında ergosterolden oluşan ergokalsiferol; D3 vitamini ile birlikte D vitamininin en yaygın iki doğal formundan biridir;

– D3 Vitamini – 7-dehidrokolesterolden güneş ışığının etkisi altında hayvanların ve insanların vücudunda oluşan kolekalsiferol; "gerçek" D vitamini olarak kabul edilirken, bu grubun diğer temsilcileri D vitamininin değiştirilmiş türevleri olarak kabul edilir;

– D4 Vitamini – dihidrotahisterol veya 22,23-dihidroergokalsiferol;

– D5 Vitamini – sitokalsiferol (7-dehidrositosterolden oluşur).

D vitamini geleneksel olarak yağda çözünen bir vitamin olarak sınıflandırılır. Ancak diğer tüm vitaminlerden farklı olarak D vitamini aslında klasik anlamda bir vitamin değildir, çünkü: a) biyolojik olarak aktif değildir; b) vücutta iki aşamalı metabolizasyon nedeniyle aktif - hormonal forma dönüştürülür ve c) birçok doku ve organın hücrelerinin çekirdeğinde lokalize olan spesifik reseptörlerle etkileşime bağlı olarak çeşitli biyolojik etkilere sahiptir. Bu bakımdan D vitamininin aktif metaboliti gerçek bir hormon gibi davranır, bu yüzden ona D hormonu denir. Aynı zamanda tarihsel geleneğe uygun olarak bilimsel literatürde D vitamini olarak adlandırılmaktadır.

D2 Vitamini insan vücuduna nispeten küçük miktarlarda girer - gereksinimin% 20-30'undan fazla değil. Ana tedarikçileri tahıl bitkilerinden elde edilen ürünler, balık yağı, tereyağı, margarin, süt, yumurta sarısı vb.'dir (Tablo 1). D2 vitamini metabolize edilerek D3 vitamini metabolitlerine benzer etkilere sahip türevler oluşturulur.

D vitamininin ikinci doğal formu olan D3 vitamini veya kolekalsiferol, D2 vitamininin en yakın analoğudur ve dışarıdan alıma çok az bağımlıdır. Kolekalsiferol, amfibiler, sürüngenler, kuşlar ve memeliler de dahil olmak üzere omurgalıların vücudunda oluşur ve bu nedenle insan yaşam süreçlerinde, yiyeceklerden az miktarda alınan D2 vitamininden çok daha büyük bir rol oynar. Vücutta D3 vitamini, B spektrumunda (UV-B / güneş ışığı, dalga boyu 290-) kısa dalga ultraviyole ışınımının etkisi altında cildin dermal tabakasında bulunan bir öncüden oluşur - provitamin D3 (7-dehidrokolesterol). Steroid çekirdeğinin halkalarında fotokimyasal açılma reaksiyonunun bir sonucu olarak vücut sıcaklığında 315 nm) ve sekosteroidlerin termoizomerizasyon özelliği.

Biyolojik olarak aktif olmayan prehormonal formların birbirini takip eden iki hidroksilasyon reaksiyonu sonucu D vitamini (gıdalardan gelen veya endojen sentez sürecinde vücutta oluşan) aktif hormonal formlara dönüştürülür: en önemlisi, niteliksel ve niceliksel olarak önemli - 1a, 25-dihidroksivitamin D3 (1a,25 (OH)2D3; ayrıca D-hormonu, kalsitriol olarak da bilinir) ve minör – 24,25(OH)2D3 (Şekil 1).

Yetişkin sağlıklı bir kişinin vücudunda D hormonu oluşum düzeyi yaklaşık 0,3-1,0 mcg/gündür. İlk hidroksilasyon reaksiyonu ağırlıklı olarak karaciğerde (% 90'a kadar) ve yaklaşık% 10'u ekstrahepatik olarak mikrozomal enzim 25-hidroksilazın katılımıyla biyolojik olarak aktif olmayan bir ara taşıma formu - 25(OH)D (kalsidol) oluşumuyla meydana gelir.

D3 vitamininin karaciğerde hidroksilasyonu, herhangi bir ekstrahepatik düzenleyici etkiye tabi değildir ve tamamen substrata bağımlı bir süreçtir. 25-hidroksilasyon reaksiyonu çok hızlı gerçekleşir ve kan serumunda 25(OH)D seviyesinin artmasına neden olur. Bu maddenin düzeyi hem deride D vitamini oluşumunu hem de besinlerden alımını yansıtır ve bu nedenle D vitamini durumunun bir belirteci olarak kullanılabilir. 25(OH)D'nin kısmi taşınma formu yağ ve kas dokusuna girer, burada ömrü belirsiz doku depoları oluşturabilir. 25(OH)D'nin 1a-hidroksilasyonunun sonraki reaksiyonu, esas olarak 1a-hidroksilaz enziminin (25-hidroksivitamin D-1-a-hidroksilaz, CYP27B1) katılımıyla renal korteksin proksimal tübül hücrelerinde meydana gelir. 1a-hidroksilasyon, böbreklerdekinden daha az oranda, kemik dokusundaki lenfohemapoietik sistem hücreleri tarafından ve yakın zamanda belirlendiği gibi, hem 25(OH)D hem de 1a içeren diğer bazı dokuların hücreleri tarafından da gerçekleştirilir. -hidroksilaz. Hem 25-hidroksilaz (CYP27B1 ve diğer izoformları) hem de 1a-hidroksilaz, karışık işlevlere sahip klasik mitokondriyal ve mikrozomal oksidazlardır ve elektronların NADP'den flavoproteinler ve ferrodoksin yoluyla sitokrom P450'ye transferinde rol oynarlar. Böbreklerde 1,25-dihidroksivitamin D3'ün oluşumu bir dizi endojen ve eksojen faktör tarafından sıkı bir şekilde düzenlenir.

Özellikle, böbreklerdeki 1a,25(OH)2D3 sentezinin düzenlenmesi, paratiroid hormonunun (PTH) doğrudan bir fonksiyonudur; bu hormonun kandaki konsantrasyonu, hem paratiroid hormonunun hem de paratiroid seviyesinin bir geri bildirim mekanizmasından etkilenir. D3 vitamininin en aktif metaboliti ve kan plazmasındaki kalsiyum ve fosfor konsantrasyonu. Ek olarak, seks hormonları (östrojenler ve androjenler), kalsitonin, prolaktin, büyüme hormonu (IPGF-1 aracılığıyla) vb. dahil diğer faktörlerin 1a-hidroksilaz ve 1a-hidroksilasyon süreci üzerinde aktive edici etkisi vardır; 1a-hidroksilaz inhibitörleri 1a,25(OH)2D3 ve bunun birkaç sentetik analogu, glukokortikosteroid (GC) hormonları vb.'dir. Kemik hücrelerinde salgılanan fibroblast büyüme faktörü (FGF23), bir sodyum fosfat yardımcı taşıyıcısının oluşumuna neden olur, Böbrek ve ince bağırsak hücrelerinde etkili olan 1,25-dihidroksivitamin D3 sentezini engelleyici etkiye sahiptir. Bazı ilaçlar (örneğin antiepileptik ilaçlar) D vitamini metabolizmasını da etkiler.

1α,25-dihidroksivitamin D3, vücuttan atılan suda çözünür biyolojik olarak aktif olmayan kalsitroik asit oluşumuna yol açan, daha ileri metabolizmasını katalize eden bir enzim olan 25-hidroksivitamin D-24-hidroksilazın (24-OHaz) ekspresyonunu arttırır. safra.

D vitamini metabolizmasının tüm bu bileşenlerinin yanı sıra, D vitamini reseptörleri (VD) olarak adlandırılan 1α,25-dihidroksivitamin D3 (D-hormonu) için doku nükleer reseptörleri, işlevleri D vitamininin endokrin sisteminde birleştirilir. RBD'ler tarafından gen transkripsiyonunun düzenlenmesi (genomik mekanizma) ve bir dizi hücrenin yüzeyinde lokalize olan RBD'ler ile etkileşim sırasında gerçekleştirilen hızlı ekstragenomik reaksiyonlar nedeniyle 40'tan fazla hedef dokuda biyolojik reaksiyonlar oluşturma yeteneğidir. Genomik ve ekstragenomik mekanizmalar nedeniyle D-endokrin sistemi, mineral homeostazisini (öncelikle kalsiyum-fosfor metabolizması çerçevesinde), elektrolit konsantrasyonlarını ve enerji metabolizmasını sürdürmek için reaksiyonlar gerçekleştirir. Ayrıca yeterli kemik mineral yoğunluğunun korunmasında, lipid metabolizmasında, kan basıncının düzenlenmesinde, saç büyümesinin sağlanmasında, hücre farklılaşmasının uyarılmasında, hücre çoğalmasının engellenmesinde ve immünolojik reaksiyonların (bağışıklık baskılayıcı etkiler) uygulanmasında görev alır.

Ayrıca, yalnızca D hormonunun kendisi ve hidroksile edici enzimler, D endokrin sisteminin aktif bileşenleridir (Tablo 2).

1α,25(OH)2D3'ün kalsiyum hormonu olarak katıldığı en önemli reaksiyonlar, kalsiyumun gastrointestinal kanalda emilmesi ve böbreklerde yeniden emilmesidir. D-hormon, retinoik asit X-reseptör kompleksi (RBD-XRC) olan spesifik RBD'lerle etkileşime girerek, bağırsak epitelindeki kalsiyum kanallarının ekspresyonuna yol açarak, ince bağırsakta kalsiyumun bağırsak emilimini arttırır. Bu geçici (yani kalıcı olarak var olmayan) voltaj kapılı katyon kanalları, V alt ailesinin (TRPV6) 6. üyesine aittir. Bağırsak enterositlerinde, RVD'nin aktivasyonuna anabolik bir etki eşlik eder - bağırsak lümenine giren kalsiyum bağlayıcı protein (CaBP) olan kalbidin 9K sentezinde bir artış, Ca2+'yı bağlar ve bunları bağırsak duvarı boyunca lenfatiklere taşır. damarlara ve daha sonra damar sistemine. Bu mekanizmanın etkinliği, D vitamini katılımı olmadan bağırsakta diyetteki kalsiyumun yalnızca% 10-15'inin ve fosforun% 60'ının emilmesiyle kanıtlanmaktadır. 1α,25-dihidroksivitamin D3 ve RBD arasındaki etkileşim, bağırsaktan Ca2+ emiliminin verimliliğini %30-40'a yükseltir; 2-4 kez ve fosfor -% 80'e kadar. D hormonunun benzer etki mekanizmaları, etkisi altındaki böbreklerde Ca2+'nin yeniden emilmesinin temelini oluşturur.

Kemiklerde, 1α,25(OH)2D3, kemik oluşturucu hücreler olan osteoblastlar (OB) üzerindeki reseptörlere bağlanarak nükleer faktör kB ligandının (RANKL) reseptör aktivatörünün ekspresyonunu arttırmalarına neden olur. Preosteoklastlarda (preOC'ler) lokalize olan RANKL reseptörü olan nükleer faktör kB'nin (RANK) reseptör aktivatörü, RANKL'ı bağlar ve bu, preOC'lerin hızlı olgunlaşmasına ve olgun OC'lere dönüşmesine neden olur. Kemiğin yeniden şekillenmesi süreçleri sırasında olgun OC'ler, mineral bileşenden (hidroksiapatit) kalsiyum ve fosfor salınımının eşlik ettiği kemiği emer ve kandaki kalsiyum ve fosfor seviyelerinin korunmasını sağlar. Normal iskelet mineralizasyonu için yeterli düzeyde kalsiyum (Ca2+) ve fosfor (fosfat formunda (HPO42–) gereklidir.

D eksikliği

Fizyolojik koşullar altında D vitamini ihtiyacı günde 200 IU (yetişkinlerde) ila 400 IU (çocuklarda) arasında değişir. Yüze ve kollara açık olarak kısa süreli (10-30 dakika) güneşe maruz kalmanın yaklaşık 200 IU D vitaminine eşdeğer olduğuna inanılırken, hafif cilt eritemiyle tekrarlayan çıplak güneşe maruz kalmanın 25(OH)D düzeylerinde artışa neden olduğu düşünülmektedir. Günde 10.000 IU (250 mcg) dozunda tekrarlanan uygulamalarda gözlemlenenden daha yüksektir.

Serumda ölçülen optimal 25(OH)D seviyesi konusunda bir fikir birliği olmamasına rağmen, çoğu uzman tarafından D vitamini eksikliğinin (VD), 25(OH)D 20 ng/mL'nin altında (yani 50 nmol/mL'nin altında) meydana geldiği düşünülmektedir. ben). 25(OH)D düzeyi, PTH düzeyi 30 ila 40 ng/ml (yani 75 ila 100 nmol/l) aralığına ulaştığında, aralık içindeki PTH düzeyiyle ters orantılıdır. hangi değerlerde PTH konsantrasyonu azalmaya başlar (maksimumdan). Ayrıca, 25(OH)D seviyeleri ortalama 20'den 32 ng/mL'ye (50'den 80 nmol/L'ye) yükseldiğinde kadınlarda bağırsak Ca2+ taşınması %45-65'e yükseldi. Bu verilere dayanarak, 21 ila 29 ng/ml'lik (yani 52 ila 72 nmol/l) bir 25(OH)D düzeyi, göreceli D vitamini eksikliğinin bir göstergesi olarak kabul edilebilir ve 30 ng/ml veya daha yüksek bir düzey yeterli (yani normale yakın) sayılabilir. D vitamini toksisitesi, 25(OH)D düzeyleri 150 ng/mL'den (374 nmol/L) yüksek olduğunda ortaya çıkar.

Çok sayıda çalışmada elde edilen 25(OH)D belirleme sonuçlarını ve bunların ekstrapolasyonunu kullanarak, mevcut hesaplamalara göre Dünya üzerinde yaklaşık 1 milyar insanın hem demografik (yaşlanan nüfus) hem de VDD veya D vitamini eksikliğine sahip olduğunu söyleyebiliriz. ) ve son yıllarda gezegende meydana gelen çevresel (iklim değişiklikleri, güneş ışığının azalması) değişiklikler. Çeşitli çalışmalara göre, Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa'da normal koşullarda (bakım evlerinde değil) yaşayan yaşlıların %40 ila %100'ünde VDD vardır. AP'yi tedavi etmek için ilaç kullanan postmenopozal kadınların %50'sinden fazlasında optimalin altında (yetersiz) 25(OH)D düzeyleri vardır; 30 ng/ml'nin (75 nmol/l) altında.

Önemli sayıda çocuk ve genç yetişkin de potansiyel VDD riski altındadır. Örneğin, Boston, ABD araştırmasındaki İspanyol ve Afrika kökenli Amerikalı ergenlerin %52'sinin ve Maine, ABD araştırmasındaki beyaz ergen kızların %48'inin 25(OH)D düzeyleri 20 ng.ml'nin altındaydı. Kış sonunda yapılan diğer çalışmalarda, 15 ila 49 yaşları arasındaki ABD'li siyahi kızların ve kadınların %42'sinde 25(OH)D düzeyleri 20 ng/mL'nin altındaydı ve Boston Hastanesi VDD'deki sağlıklı öğrenci ve doktorların %32'sinde günlük yaşamlarına rağmen tespit edildi. 1 bardak süt ve multivitamin tüketiminin yanı sıra haftada en az bir kez somon balığının diyetlerine dahil edilmesi.

Çok az sayıda gıdanın yapay olarak D vitamini ile zenginleştirildiği Avrupa'da, çocuklar ve yetişkinler VDD açısından özellikle yüksek risk altındadır. Ekvator bölgesinde yüksek seviyede doğal güneş ışığına maruz kalan insanlar, normale yakın 25(OH)D seviyesine (30 ng/ml'nin üzerinde) sahiptir. Bununla birlikte, dünyanın en güneşli bölgelerinde, tamamen örten kıyafetlerin giyilmesi nedeniyle VD nadir değildir. Suudi Arabistan, Birleşik Arap Emirlikleri, Avustralya, Türkiye, Hindistan ve Lübnan'da yapılan çalışmalarda çocuk ve yetişkinlerin %30 ila 50'sinde 25(OH)D düzeyi 20 ng/mL'nin altındaydı. Tablo 3 VDD'nin ana nedenlerini ve sonuçlarını özetlemektedir.

D-hormon eksikliği (daha sıklıkla D-hipovitaminozu veya D-vitamini eksikliği ile temsil edilir, çünkü menopoz sonrası östrojen seviyelerindeki dramatik düşüşün aksine, bu terim öncelikle vücuttaki oluşum seviyesindeki bir azalmayı ifade eder. OH)D ve 1a,25(OH)2D3) ve alımındaki bozukluklar, yalnızca iskelet hastalıklarının (raşitizm, osteomalazi, osteoporoz) değil, aynı zamanda önemli sayıda yaygın iskelet dışı hastalıkların patogenezinde de önemli bir rol oynar. (kardiyovasküler patoloji, tümörler, otoimmün hastalıklar vb.).

Bazen “D-eksikliği sendromu” olarak da adlandırılan iki ana D-hormon eksikliği türü vardır. Bunlardan ilki, aktif metabolit(ler)in oluştuğu doğal bir prohormonal form olan D3 vitamininin eksikliği/yetersizliğinden kaynaklanmaktadır. Bu tür D vitamini eksikliği, güneşe yetersiz maruz kalmanın yanı sıra bu vitaminin yiyeceklerden yetersiz alınması, vücudu saran sürekli giysi giyilmesi, ciltte doğal vitamin oluşumunu azaltan ve azalmasına neden olan bir durumla ilişkilidir. Kan serumunda 25(OH)D düzeyinde. Benzer bir durum daha önce özellikle çocuklarda gözlenmişti ve aslında raşitizmle eş anlamlıydı. Şu anda dünyanın çoğu sanayileşmiş ülkesinde, bebek mamalarının D vitamini ile yapay olarak zenginleştirilmesi sayesinde çocuklarda eksikliği/yetersizliği nispeten nadirdir. Bununla birlikte, yirminci yüzyılın ikinci yarısında değişen demografik durum nedeniyle, D vitamini eksikliği genellikle yaşlı insanlarda, özellikle de doğal güneş ışığının düşük olduğu ülke ve bölgelerde (Kuzey ve Güney Amerika'da 40° boylamın kuzeyi veya güneyi) yaşayanlarda görülür. Sırasıyla Güney Yarımküre), yetersiz veya dengesiz beslenmeye ve düşük fiziksel aktiviteye sahip olanlar. 65 yaş ve üzeri kişilerin ciltte D vitamini oluşturma yeteneğinde 4 kat azalma olduğu gösterilmiştir. 25(OH)D'nin 1a-hidroksilaz enzimi için bir substrat olması ve aktif metabolite dönüşüm oranının kan serumundaki substrat seviyesiyle orantılı olması nedeniyle bu göstergede bir azalma<30 нг/мл нарушает образование адекватных количеств 1a,25(ОН)2D3. Именно такой уровень снижения 25(ОН)D в сыворотке крови был выявлен у 36% мужчин и 47% женщин пожилого возраста в ходе исследования (Euronut Seneca Program), проведенного в 11 странах Западной Европы. И хотя нижний предел концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови, необходимый для поддержания нормального уровня образования 1a,25(ОН)2D3, неизвестен, его пороговые значения, по–видимому, составляют от 12 до 15 нг/мл (30–35 нмол/л).

Yukarıdaki verilerle birlikte son yıllarda D eksikliğine ilişkin daha net niceliksel kriterler ortaya çıkmıştır. Yazarlara göre D hipovitaminozu, kan serumunda 100 nmol/l (40 ng/ml) 25(OH)D seviyesinde, D vitamini eksikliği - 50 nmol/l'de ve D eksikliği - en<25 нмол/л (10 нг/мл). Послед­стви­ем этого типа дефицита витамина D являются снижение абсорбции и уровня Са2+, а также повышение уровня ПТГ в сыворотке крови (вторичный гиперпаратиреоидизм), нарушение процессов ремоделирования и минерализации костной ткани. Дефицит 25(ОН)D рассматривают в тесной связи с нарушениями функций почек и возрастом, в том числе с количеством лет, прожитых после наступления менопаузы. При этом отмечены как географические и возрастные различия в уровне этого показателя, так и его зависимость от времени года, т.е. от уровня солнечной инсоляции/количества солнечных дней (УФ), что необходимо принимать во внимание при проведении соответствующих исследований и анализе полученных данных.

25(OH)D eksikliği aynı zamanda malabsorbsiyon sendromu, Crohn hastalığı, subtotal gastrektomi sonrası veya bağırsakta bypass operasyonları sırasında ortaya çıkan durumlar, pankreas suyunun yetersiz salgılanması, karaciğer sirozu, safra kanalının konjenital atrezisi, uzun süreli ilaç kullanımı durumlarında da tespit edilmiştir. antikonvülsan (antiepileptik) ilaçlar, nefroz.

Başka bir D vitamini eksikliği türü her zaman böbreklerdeki D hormonu üretimindeki bir azalmayla belirlenmez (bu tür bir eksiklikte normal veya hafif yüksek serum seviyeleri gözlemlenebilir), ancak alımında bir azalma ile karakterize edilir. dokularda (hormon direnci) yaşın bir fonksiyonu olarak kabul edilir. Bununla birlikte, özellikle 65 yaş üstü yaş grubunda, yaşlanma sırasında kan plazmasındaki 1a,25(OH)2D3 düzeyindeki azalma birçok yazar tarafından fark edilmiştir. Böbreklerde 1a,25(OH)2D3 üretiminde bir azalma genellikle AP'de, böbrek hastalıklarında (CKD, vb.), yaşlılarda (>65 yaş), seks hormonlarının eksikliğinde, tümör oluşumunda hipofosfatemik osteomalazide görülür. PTH eksikliği ve PTH'ye dirençli hipoparatiroidizm, diyabet, kortikosteroid kullanımının etkisi altında vb. 1a,25(OH)2D3'e karşı direnç gelişiminin, hedefteki RBD sayısındaki azalmaya bağlı olduğuna inanılmaktadır. dokularda ve öncelikle bağırsaklarda, böbreklerde ve iskelet kaslarında. Her iki tip D vitamini eksikliği de AP, düşme ve kırıkların patogenezinde önemli bağlantılardır.

Son yıllarda yapılan geniş çaplı çalışmalar VDD ile birçok hastalığın yaygınlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğunu ortaya koymuştur. Aynı zamanda özellikle VDD ile kardiyovasküler ve kanser hastalıkları arasındaki bağlantıların incelenmesiyle önemli bilgiler elde edildi.

İki prospektif kohort çalışması, Sağlık Profesyonelleri Takip Çalışması'ndan 613 erkeği ve Hemşire Sağlık Çalışması'ndan 1198 kadını içermiştir; 25(OH)D seviyeleri ölçülmüş ve 4 ila 8 yıllık takip yapılmıştır. Ek olarak, 16 ila 18 yıllık bir süre boyunca 25(OH)D düzeyleri tahmin edilen 38.338 erkek ve 77.531 kadını içeren 2 prospektif kohort çalışması. 4 yıllık takip sırasında, 25(OH)D düzeyleri ölçülen erkeklerde hipertansiyon gelişmesinin çok değişkenli bağıl riski şu şekildeydi:<15 нг/мл (т.е. состояние D–дефицита), в сравнении с теми, у кого этот уровень составлял ³30 нг/мл был определен в 6,13 (!) (95% ДИ 1,00 до 37,8). Среди женщин такое же сравнение выявило показатель относительного риска, равный 2,67 (95% ДИ от 1,05 до 6,79). Группировка данных, касающихся общего относительного риска у мужчин и у женщин, у которых был измерен уровень 25(ОН)D, проведенная с использованием модели дисперсии случайных процессов, позволила получить значение этого риска, близкое к 3,18 (95% ДИ от 1,39 до 7,29). Используя данные об уровне 25(ОН)D в больших когортах, многовариантный и относительные риски сравнивали по наиболее низким и наиболее высоким децилям среди мужчин, где он составил 2,31 (95% ДИ от 2,03 до 2,63) и среди женщин – 1,57 (95% ДИ 1,44 до 1,72). Таким ообразом, уровень 25(ОН)D в плазме крови обратно пропорционален риску развития артериальной гипертензии.

Gelişimi düşük güneş ışığı/UV maruziyeti ile ilişkili olan ve prevalansı D eksikliği/yetersizliği ile artan 16 farklı tipte malign tümör tanımlanmıştır. Bunlar arasında: meme, kolon ve rektum kanseri, rahim, yemek borusu, yumurtalıklar, Hodgkin ve Hodgkin olmayan lenfoma, mesane kanseri, safra kesesi, mide, pankreas ve prostat bezleri, böbrekler, testisler ve vajina kanseri. D eksikliği/yetersizliği ile belirli kanser türleri arasındaki ilişkiye ilişkin veriler, bir dizi kohort çalışmasından veya vaka kontrol metodolojisi kullanılarak elde edilmektedir.

Bu çalışmalar, meme, kolon, yumurtalık ve prostat bezindeki kötü huylu tümörlerin prevalansı ve mortalitesi ile hastaların ikamet yerindeki güneş radyasyonunun yoğunluğu, güneşe maruz kalma süreleri ve güneş ışığı arasında bir ilişkinin varlığını doğrulamıştır. kan serumundaki D vitamini seviyesi.

ABD'de yapılan bir araştırma, Sağlık Uzmanları Takip Çalışmasına katılan 1095 erkekte plazma 25(OH)D düzeylerini ölçtü ve 6 bireysel özelliği (gıda ve takviyelerden D vitamini alımı, ırk, vücut kitle indeksi, coğrafi bölge) tahmin etmek için doğrusal bir regresyon modeli kullandı. konum, fiziksel aktivite) plazma 25(OH)D seviyelerinin belirleyicileri olarak. Sonuçlar analiz edilirken, kohorttaki 47.800 erkekte 25(OH)D düzeyini ve bunun herhangi bir yerdeki kanser riskiyle ilişkisini hesaplamak için bir bilgisayar istatistiksel modeli kullanıldı. Bulgular, tahmini 25(OH)D düzeylerinde 25 nmol/L (10 ng/mL) artış veya artışın, toplam kanser vakasında %17'lik bir azalmayla ilişkili olduğunu göstermektedir (RR=0,83, %95 CI=0,73 ila 0). 94) ve kötü huylu tümörlere bağlı genel ölüm oranında %29'luk bir azalma (RR = 0,71, %95 GA 0,60 - 0,83) ve mide-bağırsak kanseri vakaları üzerinde baskın bir etki. VDD ile tip I diyabet, diğer otoimmün hastalıklar (multipl skleroz, romatoid artrit), kronik böbrek yetmezliğinde mortalite vb. Merkezi hastalıklar geliştirme riski arasında bir korelasyon kuran bir dizi başka çalışmada da benzer veriler elde edildi. sinir sistemi (epilepsi, Parkinson hastalığı, Alzheimer vb.), tüberküloz.

Tüm bu veriler, Amerika Birleşik Devletleri ve Batı Avrupa ülkelerindeki hem uzmanlar hem de sağlık otoriteleri tarafından ciddi tıbbi ve tıbbi-sosyal sonuçları olan bir “DVD salgını” olarak değerlendiriliyor.

D eksikliğinin farmakolojik düzeltilmesi

Yukarıda gösterildiği gibi VDD, bir dizi kronik insan hastalığı için önemli risk faktörlerinden biridir. Bu eksikliğin yeterli güneşe maruz kalma veya yapay UV ışınlarına maruz kalma yoluyla tamamlanması bu hastalıkların önlenmesinde önemli bir unsurdur. D vitamini preparatlarının, özellikle de aktif metabolitlerinin kullanımı, yaygın patoloji türlerinin tedavisinde umut verici bir yöndür: geleneksel tedavi yöntemlerinin yanı sıra, pratik tıp için yeni fırsatlar açarlar.

Farmakolojik aktivitelerine göre D vitamini preparatları iki gruba ayrılır. Bunlardan ilki, doğal D2 (ergokalsiferol) ve D3 (kolekalsiferol) vitaminlerini orta derecede aktiviteyle ve ayrıca D3 vitamini - dihidrotakisterolün yapısal bir analoğunu birleştirir. D2 Vitamini çoğunlukla çocuklar ve yetişkinler için multivitamin preparatlarında kullanılır. Aktivite açısından 1 mg D2 vitamini, 40.000 IU D vitaminine eşdeğerdir. D2 vitamini genellikle 50.000 IU (1,25 mg) kapsül veya tabletler halinde veya 500.000 IU/ml (12,5 mg) enjeksiyonluk bir yağ çözeltisi içinde üretilir. ) ampul başına. Reçetesiz satılan oral preparatlar (çözeltiler) 8000 IU/ml (0,2 mg) D2 vitamini içerir. Bu gruptaki ilaçlar, etken madde içeriklerine göre mikro besin maddeleri (gıda katkı maddeleri) olarak sınıflandırılır.

İkinci grup, D3 vitamininin aktif metabolitini ve analoglarını içerir: kalsitriol, alfakalsidol, vb.

Her iki gruptaki ilaçların etki mekanizması, doğal D vitaminininkine benzer ve hedef organlarda RBD'ye bağlanma ve bunların aktivasyonunun neden olduğu farmakolojik etkilerden (bağırsakta kalsiyum emiliminin artması vb.) oluşur. Bireysel ilaçların etkisindeki farklılıklar esas olarak niceliksel niteliktedir ve farmakokinetik ve metabolizma özelliklerine göre belirlenir. Böylece, doğal D2 ve D3 vitaminlerinin preparatları karaciğerde 25-hidroksilasyona uğrar ve ardından böbreklerde karşılık gelen farmakolojik etkilere sahip aktif metabolitlere dönüştürülür. Bu bağlamda ve yukarıdaki nedenlere uygun olarak, bu ilaçların metabolizasyon süreçleri, kural olarak, yaşlılarda, farklı tip ve formlarda birincil ve ikincil AP ile, gastrointestinal sistem hastalıklarından muzdarip hastalarda azalır; karaciğer, pankreas ve böbrekler (CRF) ve ayrıca örneğin antikonvülzanlar ve 25(OH)D'nin inaktif türevlere metabolizmasını artıran diğer ilaçları alırken. Ek olarak, D2 ve D3 vitaminleri ve bunların dozaj formlarındaki analogları (genellikle D vitamini için fizyolojik ihtiyaçlara yakın - 200-800 IU / gün) fizyolojik koşullar altında bağırsakta kalsiyum emilimini artırabilir, ancak çeşitli OP formlarında malabsorbsiyonunun üstesinden gelemez, PTH salgısının baskılanmasına neden olur ve kemik dokusu üzerinde net bir olumlu etkisi yoktur.

Bu dezavantajlar, D3 vitamininin aktif metabolitlerini içeren preparatlarda yoktur (son yıllarda doğal vitamin preparatlarından çok daha yaygın olarak tıbbi amaçlar için kullanılmıştır): 1a,25(OH)2D3 (INN - kalsitriol; kimyasal olarak D3 ile aynı) D-hormonunun kendisi) ve onun sentetik 1a türevi – 1a(OH)D3 (INN – alfakalsidol). Her iki ilaç da farmakolojik özellikler ve etki mekanizması açısından benzerdir, ancak farmakokinetik parametreler, tolere edilebilirlik ve diğer bazı özellikler bakımından farklılık gösterir.

D vitamininin doğal formlarına, aktif metabolitlerine ve türevlerine dayanan ilaçların farmakokinetiğinde, pratik kullanımlarını büyük ölçüde belirleyen önemli farklılıklar vardır. Doğal D2 ve D3 vitaminleri ince bağırsağın üst kısmında emilir, lenfatik sisteme, karaciğere ve ardından şilomikronların bir parçası olarak kan dolaşımına girer. Kan serumundaki maksimum konsantrasyonları, tek doz alındıktan ortalama 12 saat sonra gözlenir ve 72 saat sonra başlangıç ​​​​seviyesine döner.Bu ilaçların uzun süreli kullanımıyla (özellikle büyük dozlarda) dolaşımdan uzaklaştırılmaları yavaşlar. önemli ölçüde ve aylara ulaşabilir, bu da D2 ve D3 vitaminlerinin yağ ve kas dokularında birikme olasılığı ile ilişkilidir.

D vitamini safrayla daha polar metabolitler halinde atılır. D vitamininin aktif metaboliti olan kalsitriolün farmakokinetiği ayrıntılı olarak incelenmiştir. Oral uygulamadan sonra ince bağırsakta hızla emilir. Kan serumundaki maksimum kalsitriol konsantrasyonuna 2-6 saat sonra ulaşılır ve 4-8 saat sonra önemli ölçüde azalır.Yarılanma ömrü 3-6 saattir.Tekrarlanan uygulamayla denge konsantrasyonlarına 7 gün içinde ulaşılır. Doğal D3 vitamininden farklı olarak, aktif forma dönüştürülmesi için daha fazla metabolizasyon gerektirmeyen kalsitriol, 0.25-0.5 mcg dozlarda oral uygulamadan sonra bağırsak mukozasının enterositlerinin ekstranükleer reseptörleri ile etkileşimi nedeniyle bağırsakta bir artışa neden olur. kalsiyum emilimi. Ekzojen kalsitriolün annenin kanından fetal kan dolaşımına geçtiği ve anne sütüne geçtiği varsayılmaktadır. Safrayla atılır ve enterohepatik dolaşıma girer. Değişen derecelerde D vitamini özelliklerine sahip çeşitli kalsitriol metabolitleri tanımlanmıştır; bunlar arasında 1a,25-dihidroksi-24-oksokolekalsiferol, 1a,23,25-trihidroksi-24-oksokolekalsiferol vb. yer alır.

Aktif D vitamini metabolitlerinin preparatları arasındaki özellikler ve etki mekanizmaları açısından önemli benzerliğe rağmen, gözle görülür farklılıklar da vardır. Alfakalsidolün bir ön ilaç olarak özelliği, daha önce de belirtildiği gibi aktif forma dönüştürülmesi, karaciğerde 1a,25(OH)2D3'e metabolize edilmesi ve doğal D vitamini preparatlarının aksine renal hidroksilasyon gerektirmemesidir. böbrek hastalığı olan hastalarda ve ayrıca böbrek fonksiyonu azalmış yaşlı kişilerde kullanılmasına izin verir. Aynı zamanda, kalsitriolün etkisinin daha hızlı geliştiği ve alfakalsidolünkinden (Rusya'da en yaygın kullanılan alfakalsidol ilacı Alpha D3-Teva'dır) daha belirgin bir hiperkalsemik etkinin eşlik ettiği, ikincisinin ise Kemik dokusu üzerinde daha iyi etki. Bu ilaçların farmakokinetiği ve farmakodinamiği, dozaj rejimini ve uygulama sıklığını belirler. Bu nedenle, kalsitriolün yarı ömrü nispeten kısa olduğundan, stabil bir terapötik konsantrasyonu korumak için günde en az 2-3 kez reçete edilmelidir. Alfakalsidolün etkisi daha yavaş gelişir, ancak tek bir uygulamadan sonra daha uzun sürer, bu da reçetesini günde 1-2 kez 0.25-1 mcg dozlarında belirler.

Doğal D2 ve D3 vitaminlerinin yanı sıra aktif metabolitlerinin preparatları, AP'nin önlenmesi ve tedavisinde kullanılan en iyi tolere edilen ve güvenli ilaçlar arasındadır. Bu hüküm, kullanımlarının genellikle oldukça uzun (aylarca, hatta yıllarca) olması nedeniyle büyük pratik öneme sahiptir. Klinik gözlemler, kan plazmasındaki kalsiyum seviyelerinin değerlendirilmesine dayalı olarak D vitamini preparatlarının bireysel doz seçimi ile yan etki riskinin minimum düzeyde olduğunu göstermektedir. Bunun nedeni, bu ilaçların doğasında bulunan geniş kapsamlı terapötik etkidir. Bununla birlikte, D vitamininin aktif metabolitlerini kullanırken, hastaların yaklaşık% 2-4'ünde bir dizi yan etki gelişebilir; bunların en yaygınları hiperkalsemi ve hiperfosfatemidir; bu, bunların ana mekanizmalarından biri olan bağırsak artışı ile ilişkilidir. kalsiyum ve fosforun emilimi. Bu etkilerin her ikisi de halsizlik, halsizlik, uyuşukluk, baş ağrısı, mide bulantısı, ağız kuruluğu, kabızlık veya ishal, epigastrik rahatsızlık, kas ve eklem ağrısı, ciltte kaşıntı ve çarpıntı olarak kendini gösterebilir. Bireysel olarak seçilen dozda bu yan etkiler oldukça nadir görülür.

D vitamininin aktif metaboliti olan kalsitriol ve alfakalsidolün çeşitli AP tür ve formlarının önlenmesi ve tedavisi ile düşme ve kırıkların önlenmesi için kullanılmasına ilişkin uluslararası ve yerel deneyimler Klinik Kılavuzlarda özetlenmiştir. Osteoporoz. Tanı, önleme ve tedavi" 2008, Rusya Osteoporoz Derneği tarafından hazırlanmıştır. Bu belgede yer alan aktif D vitamini metabolitlerine dayalı ilaçların osteoporoz tedavisinde kullanımına ilişkin sonuç ve öneriler Tablo 4 ve 5'te sunulmaktadır.

Bu nedenle, D vitamini preparatları, esas olarak patogenezinde D eksikliği/yetersizliği ve ilişkili mineral metabolizması bozukluklarının oynadığı hastalıklar için kullanılan etkili ve güvenli bir ilaç grubunu temsil eder. Yerli D vitamini preparatları, özellikle fizyolojik dozlarda, endojen D eksikliği/yetersizliğinin düzeltilmesi nedeniyle, raşitizmde önleyici etkiye sahip olduğu gibi, osteoporetik süreçle de ilişkili olarak yoğunluğunu azaltabilir ve kırık gelişimini önleyebilir. Doğal D vitamini preparatlarının kullanımı esas olarak güneş ışığı eksikliğinden ve gıdalardan D vitamini alımından kaynaklanan tip 1 D eksikliği için tavsiye edilir. D vitamininin aktif metabolitlerinin (alfakalsidol ve kalsitriol) preparatları hem tip 1 hem de 2 D eksikliği için endikedir. Doğal D vitamini preparatlarından önemli ölçüde daha yüksek farmakolojik aktiviteleri nedeniyle, doku RVD'sinin agoniste karşı direncinin üstesinden gelebilirler ve aktif forma dönüşmeleri için böbreklerde metabolizasyona ihtiyaç duymazlar. D vitamininin aktif metabolitlerinin preparatları, çeşitli AP türleri ve formları için önleyici ve tedavi edici etkilere sahiptir, düşme riskini azaltır; hem monoterapide hem de diğer antiosteoporetik ajanlarla (örneğin bifosfonatlar, HRT ajanları) ve kalsiyum tuzlarıyla kombinasyon halinde kullanılabilirler. Kalsitriol ve alfakalsidol dozajlarının bireysel seçimi, yan etki riskinin en aza indirilmesine olanak tanır; bu, yeni kırıkların ortaya çıkmasının önlenmesi, ağrının ortadan kaldırılması ve motor aktivitenin iyileştirilmesiyle birlikte hastaların, özellikle yaşlıların yaşam kalitesinin iyileştirilmesine yardımcı olur.

Popülasyondaki yüksek D eksikliği seviyesi ve bunun bir takım yaygın iskelet dışı hastalıklarla (kardiyovasküler, onkolojik, nörolojik vb.) ilişkisinin kurulması, gruptan ilaçlarla tedavi olanaklarını belirlemek için daha fazla araştırmanın tavsiye edilebilirliğini belirler. D vitamininin aktif metabolitidir.

Edebiyat

1. Dambacher M.A., Schacht E. Osteoporoz ve D vitamininin aktif metabolitleri: akla gelen düşünceler. Eular Publishers, Basel, 1996 – 139 s.
2. Marova E.I., Rodionova S.S., Rozhinskaya L.Ya., Shvarts G.Ya. Alfakalsidol (Alfa-D3) osteoporozun önlenmesinde ve tedavisinde. Yöntem. tavsiyeler. M., 1998. – 35 s.
3. Rozhinskaya L.Ya. Sistemik osteoporoz. Pratik rehber. 2. baskı. M.: Yayıncı Mokeev, 2000, –196 s.
4. Nasonov E.L., Skripnikova I.A., Nasonova V.A. Romatolojide osteoporoz sorunu, M.: Steen, 1997. – 429 s.
5. Osteoporoz. /Ed. O.M.Lesnyak, L.I.Benevolenskoy – 2. baskı, revize edildi. ve ek – M.:GEOTAR-Medya, 2009. – 272 s. (Klinik Kılavuzlar Serisi).
6. Schwartz G.Ya. D Vitamini, D-hormonu ve alfakalsidol: moleküler biyolojik ve farmakolojik yönler.//Osteoporoz ve Osteopati, 1998, No. 3, s. 2–7.
7. Schwartz G.Ya. Osteoporozun farmakoterapisi. M.: Tıbbi Bilgi Ajansı, 2002. – 368 s.
8. Schwartz G.Ya. D vitamini ve D hormonu. M.: Anacharsis, 2005. – 152 s.
9. Schwartz G.Ya. Yaşlılıkta osteoporoz, düşme ve kırıklar: D-endokrin sistemin rolü. //RMZh, 2008 – cilt 17, sayı 10. – s. 660–669.
10. Autier P., Gaudini S. D vitamini takviyesi ve toplam ölüm oranı. //Arch Intern Med, 2007, 167 (16): 1730–1737.
11. Holik M.F. D Vitamini: kanserlerin, tip 1 diyabetin, kalp hastalığının ve osteoporozun önlenmesinde önemi. //Am J Clin Nutr., 2004; 79(3):362–371.
12. Holik M.F. D vitamini eksikliği. // New Engl J Med., 2007; 357:266–281.
13. Forman J.P., Giovannucci E., Holmes M.D. ve ark. Plazma 25-hidroksivitamin D düzeyi ve hipertansiyon gelişme riski. //Hipertansiyon, 2007; 49:1063–1069.
14. Vervloet M.G., Twisk J.W.R. Son dönem böbrek hastalığında D vitamini reseptör aktivasyonuyla mortalitenin azaltılması: mevcut verilerin sağlamlığı üzerine bir yorum. //Nefrol Kadran Nakli. 2009; 24:703–706.

Makale, sağlık ve hastalıkta metabolik süreçlerin düzenlenmesinde D vitamininin rolüne ilişkin derleme verilerini sunmaktadır. D vitamini içeriğinin (kalsidiol - 25(OH)D) laboratuvar değerlendirmesine yönelik modern yaklaşımlar, D vitamini eksikliğinin yaygınlığını değerlendiren epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen veriler yansıtılmaktadır; Yaşam tarzı özellikleri ve modern ilaçların kullanımı da dahil olmak üzere entegre bir yaklaşım kullanarak önleme ve tedavi olanakları.

Shepelkevich A.P.

Belarus Devlet Tıp Üniversitesi

Yirminci yüzyılın son on yıllarında meydana gelen demografik değişiklikler. Yaşam beklentisinde ve nüfusta 50 yaş üstü insan sayısında gözle görülür bir artış da dahil olmak üzere 21. yüzyılda devam eden bu artış, büyük ölçüde tıp camiasının bulaşıcı olmayan hastalıklar sorununa olan ilgisinin artmasına neden olmuştur. modern dünyada ölüm nedeni. Bulaşıcı olmayan hastalıkların yapısında osteoporoz (OP), kardiyovasküler patoloji, kanser ve diyabet ile birlikte önde gelen konumlardan birini işgal etmektedir. AP'nin tıbbi ve sosyal önemi, minimal travma nedeniyle iskelet kemiklerinin kırılması gibi ciddi komplikasyonlarından kaynaklanmaktadır. DSÖ uzmanları AP insidansını kontrol etmek için küresel bir strateji geliştirme ihtiyacını vurgulayarak üç ana alanı vurgulamaktadır: erken teşhis, önleme ve tedavi. Önleme stratejisi, kas-iskelet sisteminin oluşumunun özellikleri, yaşam boyunca gelişimi, AP'nin patofizyolojisi dikkate alınarak geliştirilmiştir ve güçlü bir iskelet oluşumu, kemik kaybının önlenmesi veya yavaşlatılması ve kırıkların önlenmesinden oluşur. AP'nin önlenmesi ve tedavisinde temel amaç kırık insidansını azaltmaktır. Geniş prospektif çalışmaların sonuçları, bu konuda en etkili müdahalelerin kalsiyum ve D vitamini takviyesi kullanımı, düşme riski yüksek olan yaşlı hastalarda kalça koruyucuları takılması ve AP için farmakoterapi kullanımı olduğunu göstermektedir. Şu anda, menopoz sonrası ve yaşlılık AP'sine ek olarak, çok sayıda hastalık ve sendromun oluşumunda D vitamini eksikliğinin rolü ikna edici bir şekilde kanıtlanmıştır (Tablo 1):

Tablo 1 – D vitamini eksikliği ve fazlalığından kaynaklanan durumlar ve hastalıklar.

Bunlardan en iyi bilineni ve üzerinde en çok çalışılanı, gıdalardan D vitamini alımının eksikliği veya çocukluk çağında yetersiz güneşlenme olup yetişkinlerde raşitizm ve osteomalazi gelişimine neden olur. Malabsorbsiyon sendromunun belirtilerinden biri, D vitamini ve kalsiyumun emiliminin bozulmasıdır. Hipoparatiroidizmin çeşitli formlarında hipokalsemi, hipofosfatemi ve D vitamini düzeylerinde azalma meydana gelir.

Tarihsel referans.
D vitamini keşfinin tarihi, E. McCollum başkanlığındaki tarım ürünleri araştırma laboratuvarı çalışanlarının balık yağında “yağda çözünen bir büyüme faktörü” keşfettiği ABD'de (Wisconsin) 1913 yılına kadar uzanıyor. raşitizmde tedavi edici etkiye sahip olabilen ve daha sonra "D vitamini" olarak adlandırılan kemik mineralizasyonunu artırabilen bir vitamindir. Ancak vurgulamak D1 vitamini (ergosterol) ancak 1924'te A. Hess ve M. Weinstock'un onu 280-310 nm dalga boyuna sahip ultraviyole ışınlarına maruz bırakarak bitkisel yağlardan sentezlemesiyle mümkün oldu.
Aynı zamanda ultraviyole ışınlamanın etkisi altında D vitamini oluşumu gerçeği tespit edilmiş ve bunun kalsiyum ve fosfor metabolizması üzerindeki olumlu etkisi ortaya çıkarılmıştır. Bilim adamlarının bilimsel değerlerinin tanınması, 1928'de D vitamini izolasyonu ve bitki sterollerinin yapısının oluşturulması üzerine bir dizi çalışma nedeniyle Nobel Kimya Ödülü'nün A. Windaus'a verilmesiydi.

Daha sonra, D vitamininin biyolojik özelliklerini ve metabolizmasını, eksikliğinin metabolik osteopatilerin (çeşitli AP formları, osteomalazi, kronik böbrek yetmezliğinde osteodistrofi) gelişimindeki rolünü incelemek alanında derinlemesine çalışmalar yapılmıştır. Ek olarak, çok sayıda deneysel ve klinik veri, D vitamini eksikliğinin arteriyel hipertansiyon, bir dizi onkolojik hastalık (meme ve prostat kanseri, kolon kanseri), otoimmün patolojinin (diyabet) gelişiminde önemli bir risk faktörü olarak rolünü göstermektedir. , multipl skleroz, romatoid artrit), bir takım enfeksiyonlar (tüberküloz).
Bilimsel araştırmalar sonucunda koruyucu hekimlikte yerli D vitamini preparatlarının ve onu içeren ürünlerin kullanılmasının gerekliliği kanıtlanmıştır. D vitamini eksikliği sorununa olan ilgi, çeşitli hastalıklarda metabolizmasını, alımını ve genetik yönlerini inceleme alanındaki çalışmaları yoğunlaştırmıştır. Elde edilen veriler, doğal D vitamini, analogları ve türevlerine dayalı olarak belirlenmiş farmakolojik özelliklere sahip yeni ilaçlar yaratılmasını mümkün kıldı.

Metabolizma, metabolik süreçlerin düzenlenmesinde D vitamininin rolü
Son yıllarda, vücutta aktif bir metabolit olan D-hormonuna dönüştürülen ve kalsiyum metabolizması üzerinde güçlü bir düzenleyici etkiye sahip olan D vitamininin bir steroid ön hormonu olduğu fikri oluşmuştur. diğer önemli biyolojik fonksiyonlar. "D vitamini" terimi, kimyasal yapıya benzer iki vitamin formunun bir grubunu birleştirir: D2 ve D3.
D2 Vitamini (ergokalsiferol) Vücuda gıdayla girer ve esas olarak bitkisel kökenli ürünlerde (tahıllar, balık yağı, tereyağı, süt, yumurta sarısı) bulunur, yağda çözünen vitaminlerden biridir ve vücutta metabolize edilerek etki yaratan türevler oluşturur. D3 vitaminine benzer. Tıpta çocuklarda raşitizmi önlemek ve tedavi etmek, kronik böbrek yetmezliğinde hipokalsemiyi azaltmak ve kalsiyum malabsorbsiyonunun ciddi formlarını tedavi etmek için kullanılır.
İçerik D3 vitamini (kolekalsiferol) dışarıdan alıma daha az bağımlı olduğundan, esas olarak güneş ışığının etkisi altında ciltte bulunan bir öncü maddeden (provitamin D3) oluşur. Tüm vücut hafif eriteme neden olacak dozda güneş ışığına maruz kaldığında kandaki D3 vitamini düzeyi, 10.000 IU D3 vitamini alımından sonrakiyle aynı şekilde artar. Bu durumda 25(OH)D konsantrasyonu, kalsiyum metabolizması üzerinde herhangi bir olumsuz etki olmaksızın 150 ng/ml'ye ulaşabilir. D3 vitamininin profilaktik uygulanmasına duyulan ihtiyaç, yalnızca güneşe maruz kalmanın yetersiz olduğu durumlarda ortaya çıkar. Yaşla birlikte cildin D3 vitamini üretme yeteneği azalır, 65 yıl sonra 4 kattan fazla azalabilir. Fizyolojik aktivite sergilemek için vücuttaki D3 vitamini, karaciğerde ve böbreklerde aktif metabolit kalsitriol - 25(OH)-D vitaminine dönüşür (Şekil 1):
kalsitriol– D2 ve D3 vitaminlerinin karaciğerde ve daha sonra böbreklerde hidroksilasyonuyla oluşan D vitamininin biyolojik olarak aktif bir formu. Böbreklerde kalsitriol sentezinin düzenlenmesi, kanda dolaşan PTH'nin doğrudan bir fonksiyonudur; bunun konsantrasyonu da hem D3 vitamininin en aktif metabolitinin seviyesi hem de iyonize kalsiyum konsantrasyonu tarafından bir geri bildirim mekanizmasından etkilenir. kan plazmasında. Bağırsaklarda, D3 vitamini, kalsiyumun gıdalardan aktif emilimini düzenler; bu, neredeyse tamamen bu hormonun etkisine bağlı bir süreçtir ve böbreklerde, diğer kalsiyuma neden olan hormonlarla birlikte, döngüdeki kalsiyumun yeniden emilimini düzenler. Henle'den. Kalsitriol, osteoblastların aktivitesini uyarır ve kemik matrisinin mineralizasyonunu destekler. Aynı zamanda kemik erimesini uyaran osteoklastların aktivitesini ve sayısını artırır. Bununla birlikte, etkisi altında mevcut artan kemik erimesinin baskılandığına dair kanıtlar da vardır. D3 vitamininin aktif metabolitleri, kemiklerde mikrokallus oluşumunu ve mikrokırıkların iyileşmesini teşvik ederek kemik dokusunun gücünü ve yoğunluğunu arttırır.

Fosfor-kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesi. 1, ά, 25-dihidroksivitamin D3 (1ά,25(OH)2D3, kalsitriol, D-hormon) PTH ve kalsitonin ile birlikte geleneksel olarak önemli işlevi fizyolojik dengeyi korumak olan bir grup kalsiyum düzenleyici hormon halinde birleştirilir. Hedef organlar üzerindeki hem doğrudan hem de dolaylı etkilerden dolayı kan plazmasındaki kalsiyum seviyesi.

Kalsiyum-tropik hormonların her biri aynı zamanda fosforun emilimini ve metabolizmasını da etkiler. 1ά,25-dihidroksivitamin D3, kalsiyum homeostazisini sürdürmenin yanı sıra bağışıklık ve hematopoetik sistem gibi bir dizi vücut sistemini de etkiler ve hücre büyümesini ve farklılaşmasını düzenler (Şekil 2):

Kalsiyum homeostazisinin düzenlenmesi, uygulanması esas olarak üç hedef organ (bağırsaklar, böbrekler ve iskelet sistemi) düzeyinde gerçekleştirilen ana ve en kapsamlı şekilde incelenen işlevlerden biridir.

Kemik yeniden yapılanma süreçlerinin D vitamini katılımıyla düzenlenmesi hem doğrudan hem de dolaylı olarak gerçekleştirilir. Osteoklastların D vitamini reseptörleri (VD) yoktur ve bu nedenle dolaylı etkilerine maruz kalırlar. Kalsitriolün etkisi osteoklastogenez aşamasında kendini gösterir ve bir yandan OC öncü hücrelerinin olgunlaşmasını ve farklılaşmasını ve bunların monositlere dönüşmesini teşvik etmekten, diğer yandan OC'nin farklılaşmasını düzenlemekten oluşur. diğer kemik dokusu hücrelerinin katıldığı mekanizmalar.PBD'ye sahip olmak. D hormonunun dolaylı etkisi, kemik dokusunda oluşan lokal peptid biyolojik olarak aktif faktörlerin aktivasyonu nedeniyle gerçekleştirilir (Tablo 2):

Tablo 2 - D vitamini reseptörlerinin lokalizasyonu

D hormonunun etkisi, iskelet kası hücrelerinin farklılaşması ve çoğalması üzerindeki etkisinde ve ayrıca kas kasılması sürecinde merkezi mekanizmalardan biri olan kalsiyuma bağımlı mekanizmaların uygulanmasında kendini gösterir.

Bağışıklık sistemi hücrelerinde 25(OH)D - 1 ά-hidroksilaz ve PWD enzimi bulundu. 1ά, 25(OH)2D3 ve analoglarının bağışıklık sistemi üzerindeki etkileri genellikle nispeten yüksek farmakolojik dozlarda (konsantrasyonlarda) kullanıldığında ortaya çıkar ve esas olarak hücreler (lenfositler ve monositler/makrofajlar) düzeyinde gerçekleşir.

D vitamini sisteminin durumunun laboratuvar teşhisinin temelleri. D vitamini eksikliği görülme sıklığı.

Rusya Endokrinologlar Birliği'nin 2015 Klinik Kılavuzlarına göre, D vitamini eksikliği için geniş popülasyon taraması önerilmemektedir. D vitamini eksikliği taraması yalnızca bunun gelişimi için risk faktörleri olan hastalarda endikedir (Tablo 3).

Tablo 3 - Biyokimyasal taramanın endike olduğu ciddi D vitamini eksikliği riski yüksek olan birey grupları

D vitamininin durumunu değerlendirmek için, kan serumunda D vitamininin en stabil formunun - 25(OH)D (kalsidiol) belirlenmesi kullanılır.

D3 vitamini eksikliği için niceliksel kriterler formüle edilmiştir:

• Yeterli D vitamini seviyeleri, 30 ng/mL'den (75 nmol/L) yüksek serum 25(OH)D konsantrasyonları olarak tanımlanır.
• D vitamini eksikliği – 20-30 ng/ml (50-75 nmol/l) düzeylerinde
• D vitamini eksikliği – 20 ng/ml'den (50 nmol/l) düşük düzeyde,

D vitamini eksikliğini düzeltirken 25(OH)D için önerilen hedef değerler 30-60 ng/ml'dir (75-150 nmol/l).
D vitamini durumunun değerlendirilmesi, güvenilir bir yöntem kullanılarak serum 25(OH)D düzeyleri ölçülerek yapılmalıdır. Klinik pratikte kullanılan 25(OH)D'nin belirlenmesine yönelik yöntemin uluslararası standartlara (DEQAS, NIST) göre güvenilirliğinin kontrol edilmesi önerilir. Zaman içinde 25(OH)D düzeyleri belirlenirken de aynı yöntemin kullanılması önerilir. Doğal D vitamini preparatlarının terapötik dozlarda kullanılmasından sonra 25(OH)D tayininin, ilacın son dozundan en az üç gün sonra yapılması tavsiye edilir.

D vitamini durumunu değerlendirmek için serumda 1,25(OH)2D düzeyinin ölçülmesi önerilmez ancak konjenital ve edinsel D vitamini ve fosfat metabolizması bozukluklarıyla ilişkili bazı hastalıklarda 25(OH)D'nin eş zamanlı belirlenmesiyle uygulanabilir. 1α enzimi -hidroksilazın ekstrarenal aktivitesi.
7.564 menopoz sonrası kadın arasında D vitamini durumunu inceleyen epidemiyolojik çalışmalar, düşük 25(OH)D düzeylerinin yüksek oranda görüldüğünü göstermektedir (Şekil 3):

Şekil 3 – Azalan D3 vitamini düzeylerinin yaygınlığı (%)

(25(OH)D 20 ng/ml'den az) menopoz sonrası osteoporozu olan 7564 kadın arasında
D vitamini üretimindeki bir azalma aynı zamanda nöromüsküler sistemin normal işleyişinin bozulmasına da yol açar, çünkü motor sinirlerden impulsların çizgili kaslara iletilmesi ve ikincisinin kasılması kalsiyuma bağlı süreçlerdir. Buna göre D vitamini eksikliği yaşlı hastalarda motor aktivitenin, hareketlerin koordinasyonunun bozulmasına ve bunun sonucunda düşme riskinin artmasına katkıda bulunur.
Kalsidiol düzeyindeki azalmanın derecesine bağlı olarak D vitamini eksikliğinin klinik belirtileri Tablo 4'te sunulmaktadır.

Tablo 4 - Kabul edilen 25(OH)D konsantrasyonlarının yorumlanması

D vitamini sentezi ultraviyole ışınların etkisi altında gerçekleştirilir ve cilt pigmentasyonuna, bölgenin enlemine (Şekil 4), günün uzunluğuna, yılın zamanına, hava koşullarına ve cildin giyimle örtülmeyen alanına bağlıdır.

Kışın, kuzey enlemlerinde (400'ün üzerinde) bulunan ülkelerde, ultraviyole radyasyonun çoğu atmosfer tarafından emilir ve Ekim ile Mart ayları arasında neredeyse hiç D vitamini sentezi olmaz.
D vitamininin bir diğer önemli kaynağı da besindir. Ringa, uskumru ve somon gibi yağlı balıklar bu vitamin açısından özellikle zengindir; süt ürünleri ve yumurtalar ise az miktarda vitamin içerir (Tablo 5).

Tablo 5 – Gıda ürünlerindeki D vitamini içeriği

D vitamini eksikliği 40° enleminin kuzeyinde yaşayan yaşlı insanlar arasında oldukça yaygındır. Özellikle Ural bölgesindeki araştırma verileri, kış sonu - ilkbahar başı döneminde incelenen 180 hastada (ortalama yaş 69) değişen şiddette D vitamini eksikliğinin varlığını doğruladı. İncelenenler arasında en ciddi eksikliğin kalça kırığı geçiren hasta grubunda olduğu görüldü; yaş ilerledikçe D vitamini düzeylerinde de önemli bir azalma görüldü.

Belarus Cumhuriyeti'nde D vitamini içeriğini belirlemeye yönelik modern çalışmaların sonuçları da benzer eğilimleri göstermektedir. Yani E.V. Rudenko ve ark. Ağustos ayından Eylül 2011'e kadar olan dönemde, Belarus'un çeşitli şehirlerinde yaşayan, yaşları 49-80 arasında olan (ortalama yaş 62.00 ± 8.74 yıl) 148 kadında kalsidiol seviyeleri değerlendirildi: Minsk (ülkenin orta kısmı), Mogilev (güney - doğu bölgesi) ve Brest (güney

bölge). İncelenen örneklemde, Belarus'taki menopoz sonrası kadınların %75'inde D vitamini eksikliği olduğu (kandaki 25(OH)D içeriği 20 ng/ml'den az) tespit edildi ve bu göstergede istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar ortaya çıktı. İkamet edilen bölgeye göre elde edilmiştir: En yüksek değerler ülkenin güneydoğu bölgesinde yaşayan bireylerde kaydedilmiştir, çalışmaya dahil edilmeden önce 6 ay boyunca düzenli olarak D vitamini takviyesi alan bireylerde kandaki kalsidiol düzeyi anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Günde en az 400 IU'luk bir dozda. Düşük enerjili kırıklar geçiren ve yaşamayan menopoz sonrası kadınlarda antropometrik veriler ve BMD göstergelerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar ortaya çıktı [Belarus Cumhuriyeti'nin farklı bölgelerinde yaşayan menopoz sonrası kadınlarda D vitamini durumunun belirlenmesi.
Tip 2 diyabetli menopoz sonrası kadınlarda (n=76) ve ilgili kontrol grubunda (n=53) D vitamini düzeylerine ilişkin bir çalışma yürüttük. Güvenilir bir şekilde işaretlendi (c2=31,5; p<0,001 и F=0,05; р=0,01) более высокая частота встречаемости сниженных показателей витамина Д (менее 50 нмоль/л и менее 75 нмоль/л) у пациенток с СД 2-го типа в сравнении с женщинами без диабета (Рисунок 5) .
Bulgular, tip 2 diyabetli hastalarda D vitamini düzeylerini inceleyen ve genellikle tip 2 diyabette D vitamini düzeylerinin azaldığını bildiren diğer çalışmalarla tutarlıdır.

D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİNİN ÖNLENMESİNE YÖNELİK YAKLAŞIMLAR

D vitamini eksikliği ile ilişkili durum ve hastalıkların önlenmesi ve tedavisine yönelik modern olanaklar, 2015 yılında Rusya Endokrinologlar Birliği (RAE) uzmanları tarafından "Yetişkinlerde D Vitamini eksikliği: teşhis, tedavi ve önleme" klinik tavsiyelerinin bir parçası olarak standartlaştırıldı. . D vitamini eksikliğinin önlenmesi için önerilen ilaçlar kolekalsiferol (D3) ve ergokalsiferoldür (D2).
Görünüşte sağlıklı 18-50 yaş arası bireylerden oluşan genel popülasyon için en az 600 IU D vitamini tüketimi önerisi, ABD Tıp Enstitüsü tarafından belirlenmiş ve bu hedefe ulaşmayı mümkün kıldığı için RAE dahil çoğu klinik kılavuz tarafından onaylanmıştır. Belirli bir yaş grubundaki bireylerin %97'sinde 20 ng/ml'den fazla 25(OH)D düzeyi. Çoğu kişide 30 ng/mL'den daha yüksek konsantrasyonlara ulaşmak için D vitamini dozu daha az açık bir şekilde tanımlanır; bu, günde 1500-2000 IU gerektirebilir. D vitamini eksikliğini önlemek için 50 yaş üstü kişilerin günde en az 800-1000 IU D vitamini alması önerilir. D vitamini eksikliğini önlemek için hamile ve emziren kadınların günde en az 800-1200 IU D vitamini almaları önerilir. 25(OH)D düzeylerini 30 ng/mL'nin üzerinde tutmak için günde en az 1500-2000 IU D vitamini tüketmeniz gerekebilir.
D vitamini emiliminin/metabolizmasının bozulmasının eşlik ettiği hastalıklar/durumlar için (Tablo 3), D vitamininin yaş grubunun günlük ihtiyacının 2-3 katı kadar yüksek dozlarda alınması önerilir.
Kandaki 25(OH)D'nin tıbbi denetimi ve kontrolü olmadan, uzun bir süre (6 aydan fazla) boyunca günde 10.000 IU'dan fazla D vitamini dozlarının reçete edilmesi önerilmez.

OLUŞAN D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİNİN TEDAVİSİNE YAKLAŞIMLAR

D vitamini eksikliği tedavisinde önerilen ilaç kolekalsiferoldür (D3). D3 formu tercih edilir çünkü hedef serum 25(OH)D seviyelerinin elde edilmesinde ve korunmasında nispeten daha etkilidir.
Belarus Cumhuriyeti'nde 2016 yılında kolekalsiferol ilaçlarının sayısı artırıldı (Tablo 6), yurtdışında yaygın olarak kullanılan yüksek D vitamini içeriğine (50.000 IU) sahip tabletler resmi kayıt aldı.

Tablo 6 - Belarus Cumhuriyeti'nde kullanılan yerli D vitamini preparatları

D vitamini eksikliğinin (erişkinlerde serum 25(OH)D düzeyi 20 ng/ml'nin altında) tedavisine, önerilen rejimlerden biri kullanılarak toplam doyurucu dozda 400.000 IU kolekalsiferol ile başlanması ve daha sonra idame dozlarına geçiş yapılması önerilir (Tablo 7). ).
Kemik patolojisi riski olan hastalarda D vitamini eksikliğinin (25(OH)D serum düzeyi 20-29 ng/ml) düzeltilmesi için, 200.000 IU'ya eşit toplam saturasyon kolekalsiferol dozunun yarısının kullanılması ve Tabloya göre idame dozlarına geçiş yapılması önerilir. 7.
Deneysel ve klinik çalışmalardan elde edilen veriler ve bolus dozlarda D vitamini kullanma deneyimi dikkate alındığında, rutin pratikte kullanımlarının etkinliği ve güvenliğinin vurgulanması önemlidir. D vitamini intoksikasyonu nadir görülen durumlardan biridir ve D vitamini alınmasının nedenidir. çok yüksek dozlar Uzun süre D vitamini. Kural olarak, kan serumundaki kalsidiol içeriği 200 ng/ml'den az olduğunda D vitamini intoksikasyonu gelişmez. Aynı zamanda, D vitamini zehirlenmesinin klinik ve laboratuvar belirtilerinin, nefrokalsinoz gelişimi ve yumuşak dokuların, özellikle kan damarlarının kalsifikasyonu ile ilişkili olan hiperkalsemi, hiperfosfatemi, PTH baskılanması olduğu unutulmamalıdır.
Sonuç olarak, değişen derecelerde D vitamini eksikliğinin yüksek prevalansı ve çok çeşitli hastalıkların gelişimindeki kanıtlanmış rolü göz önüne alındığında, D vitamininin klinik uygulamada daha yaygın kullanılmasının gerekliliği vurgulanmalıdır.

Doğal D vitamini preparatları ile tedavinin maliyeti ve önerilen dozların kullanılması sırasında aşırı doz riski, hem iskelet hastalıklarının tedavisinde hem de D vitamini eksikliği ile ilişkili ekstraosseöz patolojinin potansiyel olarak önlenmesinde minimum ve uygun maliyetli olarak kabul edilmektedir.

Alıntı yapılan kaynakların listesi:

1. Osteoporoz Kılavuzu / L.I. Alekseeva [ve diğerleri]; genel altında ed. L.I. Benevolenskaya. – M.: BİNOM. Bilgi Laboratuvarı, 2003. - 524 s.
2. Rudenko, E.V. Osteoporoz. Tanı, tedavi ve korunma / E.V. Rudenko. – Minsk, “Belarus Bilimi”, 2001. – 153 s.
3. Kanis J.A. Dünya Sağlık Örgütü Bilimsel Grubu adına (2007). Birinci basamak sağlık hizmetlerinde osteoporozun değerlendirilmesi. Teknik rapor. Dünya Sağlık Örgütü Metabolik Kemik Hastalıkları İşbirliği Merkezi, Sheffield Üniversitesi, Birleşik Krallık. – Sheffield Üniversitesi tarafından basılmıştır, 2007. – 287 s.
4. Klinik öneriler. Osteoporoz. Teşhis, önleme ve tedavi / L.I. Benevolenskaya [ve diğerleri]; genel altında ed. L.I. Benevolenskaya, O.M. Lesnyak. – M.: GEOTAR-Media, 2005. – 176 s.
5.Kholodova, E.A. Endokrin osteopatiler: patogenez, tanı ve tedavinin özellikleri. Doktorlar için pratik rehber / E.A. Kholodova, A.P. Shepelkevich, Z.V. Zabarovskaya - Minsk: Belprint, 2006. -88 s.
6. Shepelkevich, A.P. Monografi / A.P. Shepelkevich. – 2013. – Sayı 2. – S.98-101.
7. Riggs, B.L. Osteoporoz. Etiyoloji, tanı, tedavi / B.L. Riggs, III L.J. Melton. - İngilizce'den çevrilmiştir. M. - St. Petersburg: ZAO "BINOM Yayınevi", "Nevsky Lehçesi", 2000 - 560 s.
8. Dambacher, M.A. Osteoporoz ve D vitamininin aktif metabolitleri: Akla gelen düşünceler / M.A. Dambacher, E. Schacht. - M.: S.I.S. Yayıncılık, 1994 – 140 s.
9. Schwartz, G.Ya. D Vitamini ve D hormonu / G.Ya. Schwartz. – M.: Anaharsis, 2005. – 152 s.
10. IOF görüş beyanı: yaşlı yetişkinler için D vitamini önerileri / B. Dawson-Hughes // Osteoporos. Uluslararası – 2010. - Sayı 21. – S.1151-1154.
11. Endokrin Derneği. D vitamini eksikliğinin değerlendirilmesi, tedavisi ve önlenmesi: Endokrin Derneği klinik uygulama kılavuzu / M.F. Holick // J. Clin. Endokrinol. Metab. – 2011. - No. 96, Ek. 7. – S.1911-1930.
12. Zitterman, A. Koruyucu hekimlikte D vitamini: kanıtları görmezden mi geliyoruz? / A. Zitterman // Br. J. Nutr. – 2003. – N 89. – S. 552-572.
13. Dünya çapında 5 bölgede ultraviyole B ışınımı, D vitamini durumu ve tip 1 diyabet görülme oranları arasındaki ilişki / S.B. Mohr // Diabetologia. – 2008. – N51. – S.1391-1398.
14. Avustralya ve Yeni Zelanda'da D vitamini ve yetişkin kemik sağlığı: bir durum beyanı. Avustralya ve Yeni Zelanda Kemik ve Mineral Derneği, Avustralya Endokrin Derneği ve Avustralya Osteoporoz Derneği Çalışma Grubu – M.J.A. – 2005. – Cilt.6, N.182 – S. 281-285.
15. Klinik öneriler. Yetişkinlerde D vitamini eksikliği: tanı, tedavi ve korunma. Rusya Endokrinologlar Derneği, 2015 // http://specialist.endocrincentr.ru // Erişim tarihi: 05.15.2016.
16. Osteoporozlu postmenopozal kadınlarda D vitamini durumu ve paratiroid fonksiyonu üzerine küresel bir çalışma: raloksifen değerlendirmesi klinik çalışmasının çoklu sonuçlarından elde edilen temel veriler // J. Clin. Endokrinol. Metab. – 2001. – Cilt.86, N3 – S. 1212-1221.
17. Avustralya'da yatılı bakımda kalan yaşlı kadınlarda serum D vitamini ve düşmeler/ // J. Am. Geriatr. Sos. – 2003. - N 51. – S.1533-1538.
18. Belarus Cumhuriyeti'nin çeşitli bölgelerinde yaşayan postmenopozal kadınlarda D vitamini durumunun belirlenmesi / Rudenko E.V., Romanov G.N., Samokhovets O.Yu., Serdyuchenko N.S., Rudenko E.V.// Pain . Eklemler. Omurga. – 2012. - Sayı 3. // http://www.mif-ua.com// Erişim tarihi: 05/10/2016
19. Shepelkevich, A.P. Tip 2 diyabetli hastalarda fosfor-kalsiyum metabolizması ve D vitamini düzeylerinin farklılaştırılmış değerlendirmesi / A.P. Shepelkevich // Askeri tıp. – 2013. - Sayı 3. – S.106-112.
20. D Vitamini, İnflamasyon ve Tip 2 Diyabet / C. E. A. Chagas I // Besin Maddelerine Odaklanma. – 2012. - Sayı 4. – S.52-67.
21. Tip 2 Diabetes Mellituslu Hastalarda Serum D Vitamini Durumu ve Metabolik Parametrelerle İlişkisi /J. Re Yu // Chonnam. Med. J. – 2012. - Sayı 48. – R.108-115.
22. Tip 2 diyabetli hastalarda serum 25-hidroksivitamin D ile vertebral kırıkların ilişkisi /Y. J. Kim // www. J-STAGE ön yayın olarak // Erişim tarihi: 05.15.2016.
23. Wacker, M. Güneş Işığı ve D Vitamini: Sağlığa küresel bir bakış açısı /M. Wacker, M.F. Holick // Dermatoendokrinol. – 2013. – No.1. – S.51-108.

Ushakova O.V.1, Polikarova O.V. 2

Habarovsk Bölgesi Sağlık Bakanlığı Bölgesel Devlet Bütçe Ek Mesleki Eğitim Eğitim Kurumu Genel Tıbbi Uygulama ve Koruyucu Hekimlik Dairesi "Sağlık Uzmanlarının İleri Eğitim Enstitüsü" 1

Habarovsk Bölgesi Sağlık Bakanlığı'nın bölgesel devlet bütçeli sağlık kurumu "Klinik Teşhis Merkezi" 2

D vitamini metabolizması ve klinik pratikte pratik uygulaması

Son zamanlarda düzenli olarak D vitamini eksikliği veya yetersizliği ile artan kronik hastalık riski arasında olası bir bağlantı olduğunu öne süren yeni kanıtlar yayınlanmış olmasına rağmen, değişen kalitede çalışmalardan elde edilen toplu verilerin gözden geçirilmesi ve analizleri, böyle bir ilişkiye dair güvenilir bir kanıt bulunmadığını göstermektedir. D vitamininin en çok çalışılan işlevi kalsiyum metabolizmasının ve kemik metabolizmasının düzenlenmesidir. Güneş ışığına maruz kaldığında cilt, bazı gıdalarda da (örneğin yüksek yağlı balık, yumurta sarısı ve karaciğer) bulunan D3 vitamini (kolekalsiferol) üretir. Dönüşümden sonra aktif formu olan 1,25(OH)2D3'e dönüşür. Aktif D3 vitamini, bağırsak mukozasındaki spesifik D vitamini reseptörlerine bağlanır ve sağlıklı kemiklerin oluşumu için fosforla birlikte hayati önem taşıyan kalsiyumun emilimini destekler. D vitamini ayrıca kemik mineralizasyonunu uyarır ve böbreklerde kalsiyumun yeniden emilimini artırır. Çok düşük D vitamini seviyeleri, kalsiyum ve fosfat metabolizmasında rahatsızlıklara yol açabilir ve bu nedenle kemik dokusunda metabolik bozukluklara neden olabilir. Kalsiyumun bağırsaklarda yeterince emilmemesi sonucunda kemiklerden kalsiyum salınımı artar, bu da kemik yoğunluğunun azalmasına ve kırık riskinin artmasına neden olur. Bu nedenle D vitamini metabolizmasının bilinmesi bir doktorun pratiğinde büyük önem taşımaktadır.

Anahtar kelimeler: ergokalsiferol, kolekalsiferol, D vitamini

Özet:
Son zamanlarda düzenli olarak yeni verilerle güncellenmesine rağmen, eksiklik veya D vitamini eksikliği ile kronik hastalıklara yakalanma riskinin artması arasında olası bir ilişki olduğunu öne sürmekle birlikte, bu tür güvenilir kanıtların bulunmadığı test kaliteleri değişen toplu veri çalışmalarının gözden geçirilmesi ve analiz edilmesi bir bağlantı. D vitamininin en çok çalışılan işlevi kalsiyum metabolizmasının ve metabolik kemik dokusunun düzenlenmesidir. Güneş ışınımının etkisi altında ciltte bazı gıdalarda da (örneğin yüksek yağlı balık, yumurta sarısı ve karaciğer) bulunan D3 vitamini (kolekalsiferol) üretilir. Dönüşümden sonra aktif formu olan 1.25(OH)2D3'e dönüşür. Aktif D3 vitamini, bağırsak mukozasındaki spesifik bir D vitamini reseptörüne bağlanır ve sağlıklı kemikler oluşturmak için fosforla birlikte gerekli olan kalsiyumun emilimini destekler. D vitamini kemik dokusunun mineralizasyonunu uyarır ve böbreklerde kalsiyumun yeniden emilimini artırır. Çok düşük D vitamini seviyeleri, kalsiyum ve fosfat metabolizmasının ihlaline yol açabilir ve böylece kemik metabolizmasını tetikleyebilir. Bağırsakta yetersiz kalsiyum emilimi sonucunda kemiklerden kalsiyum salınımının arttığı gözlenir, bu da kemik yoğunluğunun azalmasına ve kırık riskinin artmasına neden olur. Bu nedenle D vitamini metabolizmasının bilinmesi hekimin pratiğinde büyük önem taşımaktadır.

Anahtar Kelimeler: ergokalsiferol, kolekalsiferol, D vitamini D vitamini, kimyasal yapı ve biyolojik aktivite açısından farklılık gösteren çeşitli bileşikler formunda bulunur.

İnsanlar için aktif ilaçlar ergokalsiferol (D 2) ve kolekalsiferoldür (D 3).

Doğal ürünler esas olarak provitamin D2 (ergosterol) içerir ve cilt (dermal formda) provitamin D3 (7-dehidrokolesterol) içerir.

D 2 Vitamini insan vücuduna nispeten küçük miktarlarda girer - gereksinimin% 20-30'undan fazla değil. Ana tedarikçileri tahıl bitkilerinden elde edilen ürünler, balık yağı, tereyağı, margarin, süt, yumurta sarısı (sofralık).

D3 Vitamini ultraviyole ışınlamanın etkisi altında oluşur.

D vitamini biyolojik işlevlerini ondan oluşan aktif metabolitler formunda gerçekleştirir: 1.25 dioksikolekalsiferol (1.25 (OH) 2 D 3) ve 24.25 dioksikolekalsiferol (24.25 (OH) 2 D 3).

Tüm kalsiferollerin dolaşımdaki ana taşıma şekli 25-hidroksikolekalsiferol 25(OH)D'dir.

Yetişkin sağlıklı bir insanın vücudundaki D vitamini oluşum düzeyi yaklaşık 0,3-1,0 mcg/gündür. İlk hidroksilasyon reaksiyonu ağırlıklı olarak karaciğerde (% 90'a kadar) ve yaklaşık% 10 oranında ekstrahepatik olarak mikrozomal enzim 25-hidroksilazın katılımıyla biyolojik olarak aktif olmayan bir ara taşıma formu - 25(OH)D (oksikolekalsiferol) oluşumuyla meydana gelir.

D vitamininin karaciğerde hidroksilasyonu, herhangi bir ekstrahepatik düzenleyici etkiye tabi değildir ve tamamen substrata bağımlı bir süreçtir. 25-hidroksilasyon reaksiyonu çok hızlı gerçekleşir ve kan serumunda 25(OH)D seviyesinin artmasına neden olur. Bu maddenin düzeyi hem deride D vitamini oluşumunu hem de besinlerden alımını yansıtır ve bu nedenle D vitamini durumunun bir belirteci olarak kullanılabilir. 25(OH)D'nin kısmi taşınma formu yağ ve kas dokusuna girer, burada ömrü belirsiz doku depoları oluşturabilir. 25(OH)D'nin 1a-hidroksilasyonunun sonraki reaksiyonu, esas olarak renal korteksin proksimal tübül hücrelerinde, 1a-hidroksilaz enziminin katılımıyla meydana gelir ve 1.25 dioksikolekalsiferol (1.25 (OH)2D3) oluşur.

Böbreklerde 1,25 dioksikolekalsiferol sentezinin düzenlenmesi, paratiroid hormonunun (PTH) doğrudan bir fonksiyonudur; bu hormonun kandaki konsantrasyonu, hem en aktif metabolitin seviyesinden hem de bir geri bildirim mekanizmasından etkilenir. D3 vitamini ve plazma kanındaki kalsiyum ve fosfor konsantrasyonu. Ek olarak, seks hormonları (östrojenler ve androjenler), kalsitonin, prolaktin, büyüme hormonu (IPGF-1 aracılığıyla) vb. dahil diğer faktörlerin 1a-hidroksilaz ve 1a-hidroksilasyon süreci üzerinde aktive edici etkisi vardır; 1a-hidroksilaz inhibitörleri 1,25 (OH)2D3 ve bunun bir takım sentetik analogları, glukokortikosteroid (GCS) hormonları vb.'dir.

D vitamini metabolizmasının listelenen tüm bileşenlerinin yanı sıra, D vitamini reseptörleri olarak adlandırılan 1,25 dioksikolekalsiferol (D-hormonu) için doku nükleer reseptörleri, işlevleri D vitamininin endokrin sisteminde birleştirilir. 40'tan fazla doku hedefinde biyolojik reaksiyonlar üretir.

D-endokrin sistemi, mineral homeostazisini (öncelikle kalsiyum-fosfor metabolizması çerçevesinde), elektrolit konsantrasyonunu ve enerji metabolizmasını sürdürmek için reaksiyonlar gerçekleştirir. Ayrıca yeterli kemik mineral yoğunluğunun korunmasında, lipid metabolizmasında, kan basıncının düzenlenmesinde, saç büyümesinin sağlanmasında, hücre farklılaşmasının uyarılmasında, hücre çoğalmasının engellenmesinde ve immünolojik reaksiyonların (immünsüpresif etkiler) uygulanmasında görev alır.

1.25 dioksikolekalsiferolün kalsiyum hormonu (D hormonu) olarak katıldığı en önemli reaksiyonlar kalsiyumun gastrointestinal sistemden emilmesi ve böbreklerde yeniden emilmesidir. Bağırsak enterositlerinde, D vitamini reseptörlerinin aktivasyonuna anabolik bir etki eşlik eder - bağırsak lümenine giren kalsiyum bağlayıcı proteinin sentezinde bir artış, Ca2 + 'yı bağlar ve onu bağırsak duvarından lenfatik damarlara taşır ve daha sonra damar sistemine.

Bu mekanizmanın etkinliği, D vitamini katılımı olmadan bağırsakta diyetteki kalsiyumun yalnızca% 10-15'inin ve fosforun% 60'ının emilmesiyle kanıtlanmaktadır.

D-hormon eksikliği terimi öncelikle vücutta 25(OH)D ve 1a,25(OH)2D3 oluşum düzeyindeki azalmayı ifade eder. Bazen “D-eksikliği sendromu” olarak da adlandırılan iki ana D-hormon eksikliği türü vardır.

Bunlardan ilki, aktif metabolitlerin oluştuğu doğal bir prohormonal form olan D3 vitamininin eksikliği/yetersizliğinden kaynaklanır. Bu tür D vitamini eksikliği, güneşe yetersiz maruz kalmanın yanı sıra bu vitaminin yiyeceklerden yetersiz alınması, vücudu kaplayan sürekli giysi giyilmesi, ciltte doğal vitamin oluşumunu azaltan ve vücutta azalmaya neden olan bir durumla ilişkilidir. Kan serumundaki 25(OH)D seviyesi. Benzer bir durum daha önce özellikle çocuklarda gözlenmişti ve aslında raşitizmle eş anlamlıydı. Şu anda dünyanın çoğu sanayileşmiş ülkesinde, bebek mamalarının D vitamini ile yapay olarak zenginleştirilmesi sayesinde çocuklarda D vitamini eksikliği nispeten nadirdir.

D vitamini eksikliği genellikle yaşlı insanlarda, özellikle de doğal güneş ışığının düşük olduğu (Kuzey ve Güney Yarımküre'de 40° boylamın kuzeyi veya güneyi) ülkelerde ve bölgelerde yaşayanlarda, yetersiz veya dengesiz beslenmeye sahip olanlarda ve düşük fiziksel aktiviteye sahip kişilerde görülür. 65 yaş ve üzeri kişilerde ciltte D vitamini oluşturma yeteneğinin 4 kat azaldığı gösterilmiştir.

Obeziteye D vitamininin biyoyararlanımında azalma eşlik eder. Eksikliği çoğunlukla morbid obezitede kendini gösterir. Ve tedaviyi günde 800-1000 birimlik olağan profilaktik dozlarda reçete etmek, tatmin edici bir etkinin elde edilmesine izin vermez.

25(OH)D'nin 1a-hidroksilaz enzimi için bir substrat olması ve aktif metabolite dönüşüm oranının kan serumundaki substrat seviyesiyle orantılı olması nedeniyle bu göstergede bir azalma<30 нг/мл нарушает образование адекватных количеств 1a,25(ОН)2Д 3 . Именно такой уровень снижения 25(ОН)Д в сыворотке крови был выявлен у 36% мужчин и 47% женщин пожилого возраста в ходе исследования (Euronut Seneca Program), проведенного в 11 странах Западной Европы. И хотя нижний предел концентрации 25(ОН)Д в сыворотке крови, необходимый для поддержания нормального уровня образования 1a,25(ОН) 2 Д 3 , неизвестен, его пороговые значения, по–видимому, составляют от 12 до 15 нг/мл (30–35 нмоль/л).

Yukarıdaki verilerle birlikte son yıllarda D eksikliğine ilişkin daha net niceliksel kriterler ortaya çıkmıştır. Yazarlara göre D hipovitaminozu, kan serumunda 100 nmol/l (40 ng/ml) 25(OH)D seviyesinde, D vitamini eksikliği - 50 nmol/l'de ve D eksikliği - en<25 нмол/л (10 нг/мл).

Bu tip D vitamini eksikliğinin sonuçları, Ca2 + emiliminde ve seviyesinde bir azalmanın yanı sıra kan serumundaki PTH seviyesinde bir artış (sekonder hiperparatiroidizm), yeniden yapılanma ve mineralizasyon süreçlerinin bozulmasıdır. kemik dokusu.

25(OH)D eksikliğinin, menopozdan sonra yaşanılan yıl sayısı da dahil olmak üzere böbrek fonksiyon bozukluğu ve yaşla yakından ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Malabsorbsiyon sendromu, Crohn hastalığı, subtotal gastrektomi veya bağırsak bypass operasyonları sonrası durumlar, pankreas suyunun yetersiz salgılanması, karaciğer sirozu, konjenital safra kanalı atrezisi, antikonvülsan (antiepileptik) ilaçların uzun süreli kullanımında da 25(OH)D eksikliği tespit edilmiştir. , nefroz.

D vitamini eksikliğinin başka bir türü her zaman böbreklerde D hormonu üretiminin azalmasıyla belirlenmez. Bu tür bir eksiklikte, kan serumunda normal veya hafif artan seviyeler gözlemlenebilir, ancak dokularda alımında bir azalma ile karakterize edilir; Yaşın bir fonksiyonu olarak görülen hormona karşı direnç vardır. Bununla birlikte, yaşlanma sırasında, özellikle 65 yaş üstü yaş grubunda, kan plazmasındaki 1a,25(OH)2D3 seviyesindeki azalma birçok yazar tarafından not edilmiştir.

1a,25(OH)2D3'ün böbrek üretiminde bir azalma sıklıkla osteopoproz, böbrek hastalıkları, yaşlılarda (>65 yaş), seks hormonu eksikliği, tümör oluşumunda hipofosfatemik osteomalazi, PTH eksikliği ve Glukokortikosteroid kullanımının etkisi altında PTH'ye dirençli hipoparatiroidizm, diyabet. 1a,25(OH)2D3'e karşı direnç gelişiminin, başta bağırsaklar, böbrekler ve iskelet kasları olmak üzere hedef dokulardaki D vitamini reseptörlerinin sayısındaki azalmaya bağlı olduğuna inanılmaktadır. D vitamini eksikliğinin her iki türü de osteoporoz, düşme ve kırıkların patogenezinde önemli bağlantılardır.

Fizyolojik koşullar altında D vitamini ihtiyacı günde 200 IU (yetişkinlerde) ila 400 IU (çocuklarda) arasında değişir. Yüze ve kollara açık olarak kısa süreli (10-30 dakika) güneşe maruz kalmanın yaklaşık 200 IU D vitamini alımına eşdeğer olduğuna inanılırken, orta derecede cilt eritemi görünümüyle tekrar tekrar çıplak güneşe maruz kalmanın, 25(OH)D düzeylerinde artış, günde 10.000 IU (250 mcg) dozunda tekrarlanan uygulamalarda gözlenenden daha yüksektir.

Serumda ölçülen optimal 25(OH)D seviyesi konusunda fikir birliği olmamasına rağmen çoğu uzmana göre D vitamini eksikliği, 25(OH)D 20 ng/ml'nin altında (yani 50 nmol/l'nin altında) olduğunda ortaya çıkar. 25(OH)D seviyesi, PTH seviyesi 30 ila 40 ng/ml (yani 75 ila 100 nmol/l) aralığına ulaştığında PTH seviyesi ile ters orantılıdır. ​​PTH konsantrasyonu azalmaya başlar (maksimumdan). Ayrıca, 25(OH)D seviyeleri ortalama 20'den 32 ng/mL'ye (50'den 80 nmol/L'ye) yükseldiğinde kadınlarda bağırsak Ca2+ taşınması %45-65'e yükseldi.

Bu verilere dayanarak, 21 ila 29 ng/ml'lik (yani 52 ila 72 nmol/l) bir 25(OH)D düzeyi, göreceli D vitamini eksikliğinin bir göstergesi olarak kabul edilebilir ve 30 ng/ml veya daha yüksek bir düzey yeterli (yani normale yakın) sayılabilir.

D vitamini toksisitesi, 25(OH)D düzeyleri 150 ng/mL'den (374 nmol/L) yüksek olduğunda ortaya çıkar.

Farmakolojik aktivitelerine göre D vitamini preparatları iki gruba ayrılır.

Bunlardan ilki, orta derecede aktif doğal D2 (ergokalsiferol) ve D3 (kolekalsiferol) vitaminlerinin yanı sıra D3 vitamini - dihidrotakisterolün yapısal bir analoğunu birleştirir.

Doğal D vitamini preparatlarının kullanımı esas olarak güneş ışığı eksikliğinden ve gıdalardan D vitamini alımından kaynaklanan tip 1 D eksikliği için tavsiye edilir. Doğal D vitamininin fizyolojik replasman dozları 400-800 ile 1000-2000 IU/gün arasında değişmektedir.

Doğal D 2 ve D 3 vitaminleri ince bağırsağın üst kısmında emilir, lenfatik sisteme, karaciğere ve ardından şilomikronların bir parçası olarak kan dolaşımına girer. Kan serumundaki maksimum konsantrasyonları, tek doz alındıktan ortalama 12 saat sonra gözlenir ve 72 saat sonra başlangıç ​​​​seviyesine döner.Bu ilaçların uzun süreli kullanımıyla (özellikle büyük dozlarda) dolaşımdan uzaklaştırılmaları yavaşlar. önemli ölçüde ve aylara ulaşabilir, bu da D2 ve D3 vitaminlerinin yağ ve kas dokularında birikme olasılığı ile ilişkilidir.

D 2 Vitamini (ergokalsiferol) – oral uygulama için yağlı çözelti. 1 ml çözelti 25.000 IU, göz pipetinden 1 damla – 700 IU içerir. Raşitizm tedavisinde, osteoporozun tedavisinde ve kırıkların gecikmiş konsolidasyonunda karmaşık tedavide kullanılır. Osteoporoz tedavisi için 45 gün boyunca günde 3000 IU kullanılması ve üç ay sonra tekrar kür kullanılması tavsiye edilir.

D3 Vitamini (kolekalsiferol) – oral uygulama için çözelti. 1 ml 20.000 IU, göz pipetinden alınan bir damla solüsyon 625 IU içerir. Osteoporoz tedavisi için 1250 ila 3125 IU (2-5 damla, D vitamini eksikliği ve malabsorbsiyon sendromu için 5 ila 8 damla) kullanılması tavsiye edilir.

Her iki gruptaki ilaçların etki mekanizması, doğal D vitaminininkine benzer ve hedef organlardaki D vitamini reseptörlerine bağlanma ve bunların aktivasyonunun neden olduğu farmakolojik etkilerden (bağırsakta kalsiyum emiliminin artması vb.) oluşur. Bireysel ilaçların etkisindeki farklılıklar esas olarak niceliksel niteliktedir ve farmakokinetik ve metabolizma özelliklerine göre belirlenir. Böylece, doğal D2 ve D3 vitaminlerinin preparatları karaciğerde 25-hidroksilasyona uğrar ve ardından böbreklerde karşılık gelen farmakolojik etkilere sahip aktif metabolitlere dönüştürülür. Bu bağlamda ve yukarıdaki nedenlere uygun olarak, bu ilaçların metabolizasyon süreçleri, kural olarak, yaşlılarda, farklı tipte ve primer ve sekonder osteopoproz formlarında, gastrointestinal sistem hastalıklarından muzdarip hastalarda azalır. , karaciğer, pankreas ve böbrekler (CRF) ve ayrıca örneğin antikonvülzanlar ve 25(OH)D'nin inaktif türevlere metabolizmasını artıran diğer ilaçları alırken. Ek olarak, D 2 ve D 3 vitaminleri ve bunların dozaj formlarındaki analogları (genellikle D vitamini için fizyolojik ihtiyaçlara yakın - 200-800 IU / gün) fizyolojik koşullar altında bağırsakta kalsiyum emilimini artırabilir, ancak çeşitli osteoporoz formlarında malabsorbsiyonunun üstesinden gelinmesine izin vermez, paratiroid uyarıcı hormonun salgılanmasının baskılanmasına neden olur ve kemik dokusu üzerinde net bir olumlu etkisi yoktur.

Bu dezavantajlar, D3 vitamininin aktif metabolitlerini içeren preparatlarda yoktur (son yıllarda doğal vitamin preparatlarından çok daha yaygın olarak tıbbi amaçlar için kullanılmıştır): 1.25(OH)2D3 (INN - kalsitriol; kimyasal olarak D3 ile aynı) D hormonunun kendisi) ve sentetik 1a türevi – 1a(OH) D3 (INN – alfakalsidol). Her iki ilaç da farmakolojik özellikler ve etki mekanizması açısından benzerdir, ancak farmakokinetik parametreler, tolere edilebilirlik ve diğer bazı özellikler bakımından farklılık gösterir.

D vitamininin aktif metaboliti olan kalsitriolün farmakokinetiği ayrıntılı olarak incelenmiştir. Oral uygulamadan sonra ince bağırsakta hızla emilir. Kan serumundaki maksimum kalsitriol konsantrasyonuna 2-6 saat sonra ulaşılır ve 4-8 saat sonra önemli ölçüde azalır.Yarılanma ömrü 3-6 saattir.Tekrarlanan uygulamayla denge konsantrasyonlarına 7 gün içinde ulaşılır. Doğal D3 vitamininden farklı olarak, aktif forma dönüşmesi için daha fazla metabolizasyon gerektirmeyen kalsitriol, 0,25-0,5 mcg dozlarında oral uygulama sonrasında 2-6 saat içinde kalsiyumun bağırsak emiliminde artışa neden olur.

Aktif D vitamini metabolitlerinin preparatları arasındaki özellikler ve etki mekanizmaları açısından önemli benzerliğe rağmen, gözle görülür farklılıklar da vardır. Alfakalsidolün özelliği, daha önce de belirtildiği gibi, aktif forma dönüştürülmesi, karaciğerde 1a,25(OH)2D3'e metabolize edilmesi ve doğal D vitamini preparatlarının aksine renal hidroksilasyon gerektirmemesidir. böbrek hastalığı olan hastalarda ve ayrıca böbrek fonksiyonu azalmış yaşlı kişilerde kullanılmasına izin verir.

Bununla birlikte, kalsitriolün etkisinin daha hızlı geliştiği ve alfakalsidolünkinden daha belirgin bir hiperkalsemik etkinin eşlik ettiği, ikincisinin ise kemik dokusu üzerinde daha iyi bir etkiye sahip olduğu tespit edilmiştir. Bu ilaçların farmakokinetiği ve farmakodinamiği, dozaj rejimini ve uygulama sıklığını belirler. Bu nedenle, kalsitriolün yarı ömrü nispeten kısa olduğundan, stabil bir terapötik konsantrasyonu korumak için günde en az 2-3 kez reçete edilmelidir. Alfakalsidolün etkisi daha yavaş gelişir, ancak tek bir uygulamadan sonra daha uzun sürer, bu da reçetesini günde 1-2 kez 0.25-1 mcg dozlarında belirler.

D vitamininin aktif metabolitlerinin (alfakalsidol ve kalsitriol) preparatları hem tip 1 hem de 2 D eksikliği için endikedir. Kullanımları için ana endikasyonlar osteoporozdur. kronik böbrek yetmezliğinde postmenopozal, yaşlılık, steroid, osteodistrofi; hipoparatiroidizm ve psödohipoparatiroidizm, Fanconi sendromu (nefrokalsinoz, geç raşitizm ve adipozogenital distrofi ile birlikte kalıtsal renal asidoz); renal asidoz, hipofosfatemik D vitaminine dirençli raşitizm ve osteomalazi; yalancı eksiklik (D vitaminine bağımlı) raşitizm ve osteomalazi.

Tüm D vitamini preparatlarının nefrolitiazis, ateroskleroz, kronik kalp yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği, sarkoidoz veya diğer granülomatoz, akciğer tüberkülozu (aktif form), gebelik (II-III trimester), Özellikle böbrek taşı varlığında hiperkalsemi gelişme riski artar.

Edebiyat

1. Berezov T.T., Biyolojik kimya / Berezov T.T., Korovkin B.F. M. Medicine, 1990. - s. 140.

1. Dedov I.I. Obezitede D vitamini metabolizmasının ihlali / Dedov I.I., Mazurina I.V., Ogneva N.A., Troshin E.A., Rozhinskaya L.Ya. – Obezite ve Metabolizma Dergisi – 2011 Sayı 2

1. Rozhinskaya L.Ya. Sistemik osteoporoz/Rozhinskaya L.Ya. – Pratik kılavuz – 2. baskı. M.: Yayıncı Mokeev, 2000, –196 s.

1. Schwartz G.Ya. Osteoporozun farmakoterapisi/Shvarts G.Ya. – M.: Tıbbi Bilgi Ajansı – 2002. – 368 s.

1. Schwartz G.Ya. D Vitamini ve D-hormonu/Schwartz G.Ya. – M.: Anaharsis, 2005. – 152 s.

1. Autier P., Gaudini S. D vitamini takviyesi ve toplam ölüm oranı / Arch Intern Med, 2007, 167 (16): 1730–1737.

1. Forman J.P., Giovannucci E., Holmes M.D. ve ark. Plazma 25-hidroksivitamin D düzeyi ve hipertansiyon gelişme riski. /Hipertansiyon, 2007; 49:1063–1069.

1. Vervloet M.G., Twisk J.W.R. Son dönem böbrek hastalığında D vitamini reseptör aktivasyonuyla mortalitenin azaltılması: mevcut verilerin sağlamlığı üzerine bir yorum. /Nefrol Kadran Nakli. 2009; 24:703–706.

1. Olga Vyacheslavovna Ushakova – KGBIZ “CDC” başhekimi, KGBOU DPO IPKZZ genel tıbbi uygulama ve koruyucu hekimlik bölümü profesörü,

Adres: 680031, st. K. Marx, 109 E-posta adresi: [e-posta korumalı]

1. Polikarova Oksana Valerievna – klinik farmakolog, KGBUZ “CDC”nin genel tıbbi uygulaması;