Электроимпульсная терапия — большая медицинская энциклопедия. Эит или электроимпульсная терапия.

Резюме

В статье дан обзор устройств для проведения электроимпульсной терапии, приведен алгоритм действий врача перед проведением этих вмешательств и после них, уделено внимание технике безопасности.

Summary. The article deals with review of devices for cardioversion, algorithm of therapist’s actions before these interventions and after them is presented, and also there was paid an attention to safety measures.

Резюме. У статті наведений огляд пристроїв для проведення електроімпульсної терапії, подано алгоритм дій лікаря перед проведенням цих втручань і після них, приділена увага техніці безпеки.

Ключевые слова

Электроимпульсная терапия, дефибриллятор, кардиовертер.

Key words: cardioversion, defibrillator, cardioverter.

Ключові слова: електроімпульсна терапія, дефібрилятор, кардіовертер.

Чаще всего внезапная кардиальная смерть возникает за пределами лечебного учреждения, причем 80 % случаев — в общественных и рабочих местах, где нет возможности оказать экстренную реанимационную помощь .

Вероятность выжить у больных с фибрилляцией желудочков, по современным литературным данным, снижается на 7-10 % в каждую последующую минуту. Первичные реанимационные мероприятия (ABC) не могут перевести у таких больных фибрилляцию в гемодинамически эффективные сокращения сердца без проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ). Поэтому ранняя дефибрилляция в таких ситуациях — это шанс восстановить эффективный сердечный ритм, т.е. спасти жизнь пациента.

В последние годы среди экспертов все больше сторонников концепции ранней дефибрилляции с использованием автоматического внешнего дефибриллятора (АВД). Эта концепция подразумевает наличие в общественных местах (аэропорты, супермаркеты, учебные заведения и т.д.) АВД, что позволит даже неквалифицированному очевидцу событий помочь больному с внезапной остановкой сердца до прибытия бригады скорой медицинской помощи (СМП).

Хотелось бы напомнить читателю, что электроимпульсная терапия — процедура купирования нарушений ритма сердца (аритмий) посредством воздействия на мио-кард электрического разряда. Различают два вида ЭИТ: дефибрилляция (defibrillation) и синхронизированная электрокардиоверсия (synchronized electrical cardioversion, ЭКВ). Эти два вида ЭИТ существенно различаются механизмом нанесения электроразряда.

Дефибрилляция — воздействие импульса постоянного электрического тока с достаточной энергией для деполяризации миокарда, что позволяет водителю ритма I порядка возобновить контроль над сердечным ритмом. Дефибрилляция является одним из неотъемлемых компонентов реанимационных мероприятий и должна проводиться, при необходимости, средним медицинским персоналом.

Электрокардиоверсия — воздействие импульса постоянного электрического тока на миокард, синхронизированное с наименее уязвимой фазой электрической систолы желудочков. Электрокардиоверсия может быть плановой — восстановление ритма при стабильной гемодинамике, при подготовке пациента к процедуре, и экстренной — проводится при различных тахиаритмиях с нестабильной гемодинамикой.

Дефибрилляторы--кардиовертеры

Дефибриллятор (defibrillator) — прибор, генерирующий одиночный заряд постоянного электрического тока, который может быть пропущен через миокард с целью устранения фибрилляции желудочков.

Автоматический внешний дефибриллятор — это устройство, генерирующее одиночный заряд постоянного электрического тока, используется для проведения электрического импульса через грудную стенку к сердцу. АВД — это компьютер, который оценивает сердечный ритм пациента и принимает решение о необходимости ЭИТ. Спе-цифичность в распознавании ритма, подлежащего ЭИТ, приближается к 100 %. В настоящее время АВД помогают неквалифицированному спасателю пройти через весь процесс реанимационных мероприятий — от оценки жизнеспособности пациента до проведения сердечно-легочной реанимации. Протокол работы АВД включает последовательность визуальных и голосовых подсказок, которые направлены помочь спасателю при проведении реанимации, а также имеют функцию записи хода событий, что позволяет впоследствии ретроспективно проанализировать использование аппарата. Эффективность АВД доказана и рекомендована к использованию ERC (2010) .

Имплантируемый дефибриллятор-кардиовертер (ИДК) — это сверхмалого размера устройство, которое вживляется в тело человека, часто совмещено с кардиостимулятором. ИДК постоянно контролирует сердечный ритм больного и при выявлении жизнеопасных аритмий посредством дифференцированных электрических импульсов купирует их. Выбор электрического импульса устройством зависит от вида нарушения ритма. На анализ сердечного ритма и терапию у ИДК уходят секунды. Эффективность устройства подтверждена исследованиями SMASH-VT , в США и Европе. ИДК способен значительно продлить жизнь пациентов с эпизодами гемодинамически неэффективных ритмов. Необходимость замены устройства раз в 5-8 лет (Gem III VR, Maximo VR).

Кардиовертер (cardioverter) — комплекс дефибриллятора и электронного устройства-синхронизатора, что дает возможность подать разряд в определенную фазу электрической систолы желудочков (как правило, через 20-30 мс после вершины зубца R). При устранении тахиаритмии существует опасность нанесения электроимпульса в наиболее уязвимую фазу сердечной деятельности (период реполяризации желудочков сердца на ЭКГ соответствует вершине зубца Р), что может вызвать фибрилляцию желудочков (ФЖ). С целью предупреждения ФЖ при лечении тахиаритмии используется кардиовертер.

Показания к электроимпульсной терапии

На догоспитальном этапе показаниями для проведения ЭИТ являются проведение сердечно-легочной ре-анимации (СЛР), нестабильная гемодинамика, нарастание явлений острой левожелудочковой недостаточности, синкопальное состояние, тяжелый ангинозный приступ при различного рода наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях (трепетание или мерцание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия). В условиях СМП основным показанием к проведению ЭИТ служит именно картина нестабильной гемодинамики или СЛР.

Успех ЭИТ

Эффективность ЭИТ во многом зависит от трансторакального импеданса (трансторакальное сопротивление). Обычно через сердце проходит 10-20 % энергии разряда, увеличение трансторакального импеданса приводит к снижению силы тока, достигающего миокард, что ухудшает эффективность ЭИТ. На трансторакальное сопротивление влияет размер грудной клетки и ее волосяной покров; размер и расположение электродов, сила их прижатия к грудной клетке; токопроводящий материал между электродами и кожей больного; количество наносимых разрядов; перенесенные ранее пациентом хирургические вмешательства на грудной клетке и ряд других факторов. Современные кардиовертеры имеют опцию автоматической компенсации трансторакального импеданса, что позволяет пропустить через сердце разряд, близкий к оптимальному.

Следует смазать электроды дефибриллятора специальным токопроводящим гелем или использовать специальные одноразовые электроды, это уменьшит сопротивление между электродами и кожными покровами пациента.

Э лектроды необходимо плотно прижимать к телу пациента с силой 10 кг, поскольку даже незначительная прослойка воздуха между ними и кожей — хороший изолятор, и это приведет к ожогам.

Разряд нужно наносить в фазу выдоха, легкие, заполненные воздухом, повышают сопротивление тканей грудной клетки.

ЭИТ у «мокрых» пациентов малоэффективна, так как вода на грудной клетке рассеивает заряд по поверхности и разряд тока распространится в поверхностных тканях, а следовательно, не достигнет миокарда.

Рациональное проведение электроимпульсной терапии

— Перед проведением ЭИТ всем больным с сохраненным сознанием необходимо обеспечить полноценное обезболивание. Проводятся ингаляции 100% увлажненным кислородом. В качестве премедикации назначают 0,1 мг фентанила, а пожилым или ослабленным пациентам 10-20 мг промедола.

— Медикаментозный сон осуществляют с помощью сибазона (седуксен, реланиум), 5 мг которого вводят в/в струйно медленно, а потом прибавляют по 2 мг каждые 1-2 мин к медикаментозному сну. Целесообразным является использования в/в наркоза пропофолом 2-2,5 мг/кг. В исключительных случаях, при отсутствии указанных препаратов, допустимо использование кетамина (0,5-1 мг/кг).

— До и после ЭИТ проводится регистрация ЭКГ в информативных для анализа ритма отведениях (ІІ, V1, по Лиану).

— Необходимую энергию разряда для купирования нарушения ритма выбирают в зависимости от вида аритмии: при наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий — 50 Дж, при мерцании предсердий — 75 Дж, при желудочковой тахикардии — 100 Дж, при диагностике полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков — 200 Дж.

— При неэффективности ЭИТ повторяют после введения антиаритмического препарата, показанного при данной аритмии.

— После проведения ЭИТ оценивают сердечный ритм. Если аритмия продолжается, то наносят второй разряд с более высоким уровнем энергии; если регистрируется фибрилляция желудочков, то производят дефибрилляцию; если регистрируется синусовый ритм, то записывают ЭКГ и госпитализируют больного в стационар.

Показания к госпитализации

Все больные, которые перенесли клиническую смерть на догоспитальном этапе, должны быть экстренно госпитализированы после стабилизации гемодинамики. Госпитализация должна проводиться с обеспечением надежного венозного доступа, при обязательной возможности проведения ЭИТ в процессе транспортировки. Пациентов, перенесших клиническую смерть, передают дежурному реаниматологу «из рук в руки».

Техника безопасности

К работе с дефибриллятором-кардиовертером допускаются лица, изучившие правила по технике бе-зопасности при работе с электронными медицинскими приборами. Помните, дефибриллятор — это прибор повышенной, а иногда и смертельной опасности! При ЭИТ важно не только помочь пациенту, но и обезопасить себя и окружающих. Разряд высвобождающейся электрической энергии может вызвать фатальные нарушения ритма у спасателя или у человека, по неосторожности прикоснувшегося к больному.

Необходимо:

— удалить из помещения всех посторонних (соседей, родственников и т.д.);

— вытереть насухо грудь пациента;

— убрать кислород из зоны дефибрилляции.

Запрещается:

— Держать оба электрода аппарата в одной руке!

— Набирать заряд дефибриллятора, если электроды не размещены на грудной клетке больного!

— Прямой или непрямой контакт с пациентом во время проведения ЭИТ!

Порядок работы с дефибриллятором

1. Включить дефибриллятор.

2. Нанести достаточное количество токопроводящего геля на электроды. При недостаточном количестве геля под электродами будут ожоги.

3. Выбрать необходимый уровень энергии.

4. Установить электроды: один — под правой ключицей с маркировкой Sternum, второй — над участком абсолютной сердечной тупости с маркировкой Apex; с силой (10 кг) придавить электроды к грудной клетке больного.

5. Подать команду «Набор энергии!».

6. Исключить возможность прикосновения к больному в момент нанесения разряда.

7. Подать громко команду «Разряд!». Выполнить разряд, нажав одновременно обе пусковые кнопки на электродах.

8. Проверить результат ЭИТ. Зарегистрировать ЭКГ.

9. При необходимости решить вопрос о повторном разряде.

Осложнения кардиоверсии включают в себя: фибрилляцию желудочков; аспирацию желудочного содержимого; ларингоспазм; гиповентиляцию; ожоги кожи; поражение медперсонала электрическим током.

Выбор аппарата для ЭИТ

Широкий ассортимент и разница в цене делают выбор аппарата для ЭИТ непростой задачей. Прежде всего необходимо определиться, кто будет использовать данное устройство: фельдшер, спасатель МЧС или врач. АВД — необходимый инструмент для проведения качественной СЛР, не требующий длительного обучения персонала. Цена определяется качеством электронных компонентов и аккумуляторных батарей. Профессиональные дефибрилляторы-кардиовертеры — это многофункциональные аппараты, которые оснащены монитором ЭКГ, имеют встроенный термопринтер, модуль внешней кардиостимуляции, пульсоксиметр для определения сатурации SpO 2 .

Необходимо уточнить о наличии детских электродов. Помнить, что современные аппараты для ЭИТ генерируют двухфазную форму импульса, а монофазные дефибрилляторы с 2005 года не выпускаются.

Противопоказаний к применению экстренной кардиоверсии при критическом состоянии пациента не существует.

Список литературы

1. Thel M.C., O’Connor C.M. Cardiopulmonary resuscitation: historical perspective to recent investigations // Am. Heart J. — 1999. — 137. — 39-48.

2. Kaye W., Mancini M.E. Improving outcome from cardiac arrest in the hospital with a reorganized and strengthened chain of survival: an American view // Resuscitation. — 1996. — 31. — 181-6.

3. Handbook of Emergency Cardiovacular Care for Healthcare Providers / Editors М. Hazinski, R. Cummins, J. Field. — 2004.

4. Deakin C.D., Nolan J.P., Soar J., Sunde K., Koster R.W., Smith G.B., Perkins G.D. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 4. Adult advanced life support // Resuscitation. — 2010. — V. 81. — P. 1305-1352.

5. SMASH-VT published: Ablation reduces incidence of future ICD therapy in post-MI patients. — 2007.

6. Caffrey S.L., Willoughby P.J., Pepe P.E., Becker L.B. Public use of automated external defibrillators // N. Engl. J. Med. — 2002. — 347. — 1242-1247.

7. Hallstrom A.P., Ornato J.P., Weisfeldt M., Travers A., Christenson J., McBurnie M.A., Zalenski R., Becker L.B., Schron E.B., Proschan M.; Public Access Defibrillation Trial Investigators. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest // N. Engl. J. Med. — 2004 Aug 12. — 351(7). — 637-46.

8. Lyons A., Petrucelli R. Medicine. An illustrated history. — Abrams, New-York, 1978. — Р. 278.

9. Nolan J.P., Wenmar R.W., Adrie C. et al. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment and prognostication. A Scientific Statement from the ILCOR; AHA Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council Cardiopulmonary Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; the Council on Stroke // Resuscitation. — 2008. — V. 79. — P. 350-379.

10. Handley A.J., Koster R., Monsieurs K., Perkins G.P., Davies S., Bossaert L. Adult basic life support and use of automated external defibrillators // European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 / J.P. Nolan, P. Baskett (Ed.). — Elsevier, 2005. — S7- S23.

11. Engdahl J., Bang A., Lindqvist J., Herlitz J. Factors affecting short- and longterm prognosis among 1069 patients with out-of-hospital cardiac arrest and pulseless electrical activity // Resuscitation. — 2001. — V. 51. — P. 17-25.

12. Tsarev A.V., Ussenko L.V. Comparison between biphasic quasisinosoidal and truncated waveforms in a swine model of VF // Resuscitation. — 2010. — V. 81S-S54.

13. Nadkarni V.M., Larkin G.L., Peberdy M.A. et al. First documented rhytm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults // JAMA. — 2006. — V. 295. — P. 50-57.

14. Багенко С.Ф., Верткин А.Л., Мирошниченко А.Г. и др. Руководство по скорой медицинской помощи. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 79-85.

15. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics — 2004 update. American.

16. Zipes D.P., Wellens H.J.J. Sudden cardiac death // Circulation. — 1998. — 98(21). — 2334-2351.

17. Cusnir H., Tongia R., Sheka K.P. et al. In hospital cardiac arrest: a role for automatic defibrillation // Resuscitation. — 2004. — 63. — 183-188.

18. Martinez-Rubio A., Kanaan N., Borggrefe M. et al. Advances for treating in-hospital cardiac arrest: safety and effectiveness of a new automatic external cardioverterdefibrillator // J. Am. Coll. Cardiol. — 2003. — 41. — 627-632.

Синхронизированным с наименее уязвимой фазой электрической систолы желудочков (как правило, через 20–30 мс после вершины зубца R) В отличие от фибрилляции желудочков (ФЖ) при устранении тахиаритмии существует опасность нанесения электрошока в наиболее уязвимую фазу сердечного цикла. С целью предупреждения ФЖ при лечении постоянной формы мерцания предсердий или пароксизмальных тахиаритмий был предложен кардиовертер - комплекс дефибриллятора постоянного тока и электронного синхронизатора, подающего разряд в определённый момент электрической деятельности сердца. Электрическую дефибрилляцию и кардиоверсию обычно объединяют термином электроимпульсная терапия (ЭИТ).

Методы ЭИТ

• Наружная (трансторакальная) ЭИТ - основной метод. Оба электрода накладывают на грудную клетку таким образом, чтобы сердце было охвачено электрическим полем разряда конденсатора. Для взрослых величина разряда - от 50 до 360 Дж (4–7кВ). У детей применяют разряды из расчёта 2 Дж/кг массы тела.

• Внутренняя ЭИТ - электроды прикладывают непосредственно к сердцу. При этом требуется значительно меньшая величина разряда (для взрослого пациента - около 500 В или 12,5–25 Дж).
• Чреспищеводная ЭИТ - один из электродов вводят в пищевод до уровня предсердий, другой располагают в прекардиальной области. Энергия разряда - 12–25 Дж. Чреспищеводная ЭИТ показана при тяжело протекающих наджелудочковых тахиаритмиях, устойчивых к трансторакальным разрядам, а также для подавления тяжёлых желудочковых тахиаритмий разрядами малой энергии.
• Трансвенозная внутрисердечная ЭИТ с помощью многополюсного электрода, который устанавливают в правый желудочек, применяется в палатах интенсивной терапии при рецидивирующих желудочковых тахикардиях. Энергия разряда при эндокардиальной ЭИТ варьирует от 2,5 до 40 Дж.
• Для купирования фибрилляции предсердий также может применять внутрисердечную ЭИТ, которая может быть двух видов: высокой и низкой энергией. При использовании высокой энергии (200–400 Дж) один электрод располагают в правом предсердии, другой - на поверхности тела. Эффективность до 100%. При применении низкой энергии 2–4,5Дж один электрод располагают в правом предсердии, другой - в коронарном синусе.
• Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы используют низкоэнергетическую кардиоверсию-дефибрилляцию; их применяют для лечения пароксизмальной желудочковой тахикардии и рецидивирующей ФЖ, пароксизмальной фибрилляции предсердий.

Показания к плановой ЭИТ

Противопоказания к плановой ЭИТ

Способы обезболивания при плановой ЭИТ

Осложнения ЭИТ

Лекарственные терапия успешной кардиоверсии

Экстренную дефибрилляцию относят к основным реанимационным мероприятиям. Ее проводят при внезапно наступившей фибрилляции желудочков и при выраженных нарушениях ритма сердца, если они сопровождаются расстройствами дыхания и кровообращения. Электроимпульсная терапия всегда идет в комплексе с другими терапевтическими мерами.

Плановая дефибрилляция показана при острых и хронических формах мерцания и трепетания предсердий, при пароксизмальной тахикардии. Чаще всего ее производят у пациентов с мерцательной аритмией на фоне порока митрального клапана , во время приступа пароксизмальной тахикардии, не устранимой другими средствами .

Техника дефибрилляции

Электроимпульсную терапию возможно проводить на открытом и закрытом сердце. Дефибрилляцию выполняют при общей анестезии, и лишь у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, можно провести ее без наркоза . Больного укладывают на твердую поверхность и полностью обнажают грудную клетку.

Подготовка дефибриллятора к работе в экстренной ситуации должна занимать не больше 10 секунд.

Электроды смазывают токопроводящим гелем, следя за тем, чтобы он не растекался по коже между электродами. Допускается обертывание наружных электродов марлевой салфеткой, смоченной в изотоническом растворе хлорида натрия . Один электрод, несущий положительный заряд, располагают над верхушкой сердца или чуть ниже левого соска, другой – под правой ключицей. Существуют и другие возможные конфигурации электродов, выбор расположения которых производят на основе конкретной ситуации.

Электроды прижимают к грудной клетке с силой порядка 10 кг. Перед разрядом необходимо убедиться, что никто не прикасается к больному или его кровати (это может быть опасно для персонала), а электроды хорошо контактируют с кожей. При команде «разряд!» производят дефибрилляцию, после чего оценивают показания монитора и решают вопрос о дальнейших действиях.

В целях безопасности необходимо насухо вытереть грудь больного перед непосредственным проведением дефибрилляции.

Как правило, дефибрилляцию начинают с минимального напряжения. Далее при необходимости его постепенно увеличивают, повторяя разряды. Реанимация, помимо электроимпульсной терапии, должна включать в себя и другие приемы, направленные на устранение кислородного голодания, улучшение сократимости сердечной мышцы и ее метаболизма, и другие.

Модели дефибрилляторов могут быть смонтированы с синхронизатором, который позволяет проводить разряд в конкретный момент сердечного цикла. Применение синхронизатора не имеет смысла при фибрилляции желудочков, но оправдано в случае мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии.

Какие осложнения может вызывать дефибрилляция

При случайном попадании несинхронизированного разряда в «ранимую зону» в 2-4% случаев может возникнуть фибрилляция желудочков. Дефибрилляция может осложниться ожогами кожи или миокарда, тромбоэмболией сосудов большого круга кровообращения при восстановлении ритма. Предупреждение осложнений основано на знании механизмов их возникновения.

13 Октября в 13:40 2265 0

Интенсивная терапия тахиаритмий

Возникновение этих тяжелых осложнений при тахикардиях или тахиаритмиях независимо от их вида служит абсолютным жизненным показанием к проведению ЭИТ (значительно реже — к урежающей ЭКС).

В этих критических ситуациях нельзя тратить время на проведение дополнительных исследований и углубленный анализ вида и электрофизиологических особенностей аритмий.

Электроимпульсная терапия

Показания к экстренной ЭИТ. Абсолютными жизненный показаниями для проведения экстренной ЭИТ являются вызванные тахиаритмией шок или отек легких. Экстренная ЭИ обычно выполняется и в случаях выраженной (более 150 ударов в 1 мин) тахикардии, особенно у пациентов с острым инфарктом миокарда, при нестабильной гемодинамике, сохраняющейся aнгинозной боли или противопоказаниях к применению антиаритмических средств.

Необходимое оснащение. Для проведения ЭИТ нужно иметь то же оснащение, что и для выполнения усложнение СЛР (дефибриллятор-монитор или дефибриллятор и электрокардиограф, аппарат для ИВЛ, воздуховоды, лекарственные препараты и растворы, кислород). Если есть время, то следует проверить исправность дефибриллятора. Больной должен находиться в положении, позволяющем при необходимости проводить интубацию трахеи и закрытый массаж сердца.

Обязательно иметь надежный венозный доступ (желательна катетеризация периферической вены; в противном случае следует обратить внимание на надежность фиксации иглы в вене).

Правила техники безопасности:
1. Строго соблюдать порядок работы с дефибриллятором.
2. Не допускать случайного нажатия кнопок управления дефибриллятором.
3. Не прикасаться к трубам водопроводной, газовой или отош тельной сети, а также исключить возможность других вариантов заземления персонала, работающего с дефибриллятором
4. Исключить возможность прикосновения окружающих к больному в момент нанесения разряда.
5. Следить за тем, чтобы изолирующая часть электродов и рук работающего с дефибриллятором были сухими.
6. Исключить ремонт дефибриллятора неспециалистами.

Подготовка больного. Перед проведением ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям, как правило, нет времени для должной подготовки больного. По возможности проводят оксигенотерапию 100 % увлажненным кислородом.

Коррекцию электролитного баланса и КОС осуществляют исключительно по специальным показаниям и при наличии времени.

Обезболивание и седация. Перед проведением ЭИТ всем больным, находящимся в сознании, нужно обеспечить полноценное обезболивание. Для этого внутривенно медленно вводят 0,05 мг фентанила, а пожилым или ослабленным пациентам — 10 мг промедола. При исходном угнетении дыхания применяют ненаркотические анальгетики (2,5 г анальгина).

Введение в медикаментозный сон удобно осуществлять с помощью диазепама (седуксен, реланиум): 5 мг препарата вводят внутривенно струйно медленно, а затем добавляют по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания больного. Для предотвращения угнетения дыхания следует использовать минимально возможные дозы наркотических анальгетиков и диазепама. В момент засыпания пациента особое внимание нужно обратить на дыхание, так как в это время вероятность его нарушения наиболее высока.

Техника проведения. Требующуюся энергию разряда определяют исходя из того, что при наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий для первого воздействия достаточно 50 Дж, при мерцании предсердий или желудочковой тахикардии — 100 Дж, в случае полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков — 200 Дж. "Стартовые" дозы электрического воздействия необходимо увеличивать в случаях очень тяжелого состояния пациента, при высоком электрическом сопротивлении (ожирение, эмфизема легких), использовании несовершенных моделей дефибрилляторов. При каждом последующем разряде его энергию увеличивают вдвое вплоть до максимального значения (360 Дж). Если позволяют состояние больного, вид аритмии и тип дефибриллятора, то используют синхронизацию электрического разряда с зубцом R на ЭКГ.

Для максимального снижения электрического сопротивления при ЭИТ кожу под электродами обезжиривают спиртом или эфиром; используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида, или специальные пасты; плотно и с силой прижимают электроды к грудной стенке; наносят разряд в момент полного выдоха больного.

Непосредственно перед нанесением электрического разряда следует убедиться, что сохраняется тахиаритмия, по поводу которой проводится ЭИТ!!!

Сразу после ЭИТ необходимо оценить ритм и в случае его восстановления зарегистрировать ЭКГ в 12-ти отведениях.

Использование антиаритмических средств. Если три разряда с нарастающей энергией не восстановили сердечный ритм, то четвертый — максимальной энергии (360 Дж) — наносят после внутривенного введения антиаритмического препарата, показанного при данном нарушении ритма. При желудочковой тахикардии для этого чаще всего используют лидокаин, при наджелудочковой — верапамил, при тахикардиях неясного генеза или устойчивых к лидокаину и верапамилу — новокаинамид.

Неэффективность ЭИТ может быть связана с нарушением методики ее проведения, тяжелой гипоксией, выраженными расстройствами электролитного баланса или КОС, что требует со ответствующей коррекции.

Осложнения ЭИТ. Постконверсионные аритмии, прежде всего фибрилляция желудочков, обычно развиваются в случаях нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла. Вероятность развития фибрилляции желудочков при ЭИТ не превыша ет 0,4 % [Янушкевичус 3. И. и соавт., 1984]. Для предотвращени) этого осложнения проводят синхронизацию электрического разряда с зубцом R на ЭКГ. При возникновении фибрилляции же лудочков немедленно наносят повторный электрический разряд с начальной энергией 200 Дж. Другие постконверсионные аритмии обычно кратковременны, и специальное лечение при них требуется. Необходимо заметить, что применение сердечных гликозидов перед ЭИТ практически не влияет на частоту возникновения постконверсионных аритмий, за исключением случаев гликозидной интоксикации.

Тромбоэмболии (легочной артерии или артерий большого круга кровообращения) чаще развиваются у больных с тромбоэндокардитом и при длительно существующем мерцании пред, сердий. В этих случаях для предотвращения тромбоэмболия коррекцию ЧСЖ по возможности следует проводить с помощью лекарственных препаратов (дигоксин, верапамил и др.). Определенное значение может иметь применение гепарина перед экстренной ЭИТ, однако эффективность этого метода профилактики не доказана. Для лечения развившихся тромбоэмболических осложнений используют стрептокиназу, гепарин, кислород.

Нарушения дыхания являются следствием неадекватной премедикации и анальгезии. Для предотвращения угнетения дыхания перед ЭИТ надо, если позволяет время, провести полноценную оксигенотерапию. Важно выбрать наркотический анальгетик и его дозу с учетом возраста и состояния пациента, сопутствующих заболеваний и предшествующей терапии. Для введения больного в медикаментозный сон следует использовать минимально возможные дозы препаратов, вводить лекарственные средства внутривенно дробно или очень медленно. Нередко с развивающимся угнетением дыхания удается справиться с помощью словесных команд "вдох — выдох". Нельзя пытаться стимулировать дыхание дыхательными аналептиками.

Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей, использования повторных разрядов большой энергии. Для предупреждения ожогов при наличии времени кожу под электродами надо тщательно обезжирить; лучше использовать не пасты, а прокладки, смоченные токопроводящим раствором, причем размер прокладок должен быть чуть больше размера электродов. ЭИТ необходимо проводить разрядом как можно более низкой энергии. Разряд следует наносить в момент выдоха, с силой прижимая электроды к грудной стенке.

Артериальная гипотензия после ЭИТ развивается редко, обычно не выражена и сохраняется недолго.

Отек легких изредка возникает через 1-3 ч после восстановления синусового ритма, особенно у больных с длительно существующим мерцанием предсердий.

Измененияреполяризации на ЭКГ после ЭИТ разнонаправленны, неспецифичны и могут сохраняться в течение нескольких часов.

Повышение активности ферментов связано в основном с влиянием ЭИТ на скелетные мышцы. Активность кардиоспецифичных фракций ферментов (МВ-КФК) увеличивается лишь при нанесении многократных разрядов высокой энергии.