• Endoskopska pneumodilatacija i hidrodilatacija kardije
• Endoskopska balonska dilatacija srčanog sfinktera
• Ekstramukozna kardioplastika po Helleru i njene modifikacije

Ekstramukozna kardioplastika po Helleru i njene modifikacije

Davne 1901. G. Gottstein je predložio da se u uzdužnom smjeru secira samo mišićna membrana ezofagokardijalnog jednjaka. Nešto kasnije (1913.) Geller (E. Heller) je iskoristio njegovu ideju.

Varijanta ekstramukozne kardioplastike po Helleru uključuje manipulacije iz pristupa trbušnom zidu i sastoji se od uzdužnog rezanja mišićne membrane distalnog jednjaka duž njegovih prednjih i stražnjih zidova u trajanju od osam do deset centimetara. U ovom slučaju, miotomija bi trebala obuhvatiti ne samo područje suženja i kardijalni dio želuca, već i djelomično ektatični (dilatirani) dio ezofagusne cijevi. Rubovi secirane mišićne membrane pažljivo su razdvojeni u suprotnim smjerovima, a kao rezultat toga, donja netaknuta sluznica počinje bubriti u formirani defekt.

Prema zbirnoj statistici, dobri rezultati nakon operacije izvedene ovom tehnikom uočavaju se negdje u 70-95% slučajeva. Neki pacijenti imaju nezadovoljavajuće rezultate povezane s relapsom bolesti, insuficijencijom srčanog sfinktera, razvojem peptičkog refluksnog ezofagitisa itd. Osim toga, na mjestima disekcije mišićne membrane jednjaka nakon Hellerove operacije nije isključeno stvaranje divertikula i ožiljaka koji deformiraju kardiju.

Smrtnost nakon Heller operacije u prosjeku iznosi 1,5% (brojni autori navode cifru od 4%). Njegov glavni uzrok je obično zanemareno oštećenje sluznice jednjaka, što dovodi do medijastinitisa (upale tkiva medijastinuma), pleuritisa (upala pleure) i peritonitisa (upale peritoneuma).

Ova vrsta traume opažena je u 6-13% svih operacija, stoga je, kako bi se spriječile ozbiljne komplikacije, izuzetno važno provesti vrlo temeljitu reviziju, ne gubeći iz vida ni najmanji detalji. Ako se otkrije oštećenje sluznice probavnog kanala, mora se izravnati.

Do danas postoje različiti načini za pokrivanje sluznice. Za šta se može koristiti omentum, prednji zid želuca i sl.? Istovremeno, treba napomenuti da se opcije za zatvaranje defekta na mišićnoj membrani jednjaka bilo kojim sintetičkim materijalima snažno obeshrabruju.

Veoma je važno (za prevenciju razvoja insuficijencije srčanog sfinktera i refluksnog ezofagitisa) što je moguće više očuvati prirodne anatomske odnose jednjaka, želuca i dijafragme.

Da bi spriječio ponovnu pojavu ahalazije kardije 1951., J. L. Lortat-Jacob je predložio da se ne reže mišićna membrana organa, već da se iz njega izrezuje traka tkiva, a 1972. B. V. Petrovsky i koautori počeli su kombinirati klasičnu Hellerova operacija sa esophagofundorraphy ili fundoplication po Nissenu.

Osim toga, kako bi se smanjila invazivnost operacije u sadašnjoj fazi, počeli su se okretati laparoskopskoj verziji tehnike.

UDK 616 - 072.1

N.Kh. MUSABAYEV, E.M. IMANTAEV, M.K. Abdykadyrov, D.O. ABENOV, D.B. Kaldybekov, S.K. MOLDABAYEV, B.E. NAZAROV

SAVREMENE METODE HIRURSKOG LIJEČENJA KARDIOSPAZMA

Najopćenitije, može se primijetiti da se dobri postoperativni neposredni i dugoročni rezultati, prema zbirnim podacima, postižu kod 79-91% operisanih pacijenata. Mortalitet je 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Metoda izbora su operacije koje otklanjaju komplikacije (refluksni ezofagitis, peptički ulkusi, strikture jednjaka, kao i relapsi kardiospazma): laparoskopska ekstramukozna ezofagokardiomiotomija sa nekompletnom fundoplikacijom, Gellerova operacija sa Nissen fundoplikacijom. U (III-IV) stadijumu kardiospazma - jednjak je patološki promijenjen, njegova peristaltika je naglo oslabljena ili odsutna - metoda liječenja je subtotalna resekcija ili ekstirpacija jednjaka uz njegovu jednofaznu plastičnu operaciju sa želučanim graftom.

Ključne reči: ezofagokardiomiotomija, fundoplikacija, antirefluksna hirurgija.

Uvod. Trenutno, veliki broj autora kardiospazma i ahalazija smatra dvema različitim bolestima.Kardospazam je uporno spastično suženje terminalnog jednjaka, koje se manifestuje disfagijom i, u uznapredovalim stadijumima, praćeno organskim promenama u njegovim prekrivenim delovima. Kod ahalazije kardije postoji nedostatak opuštanja donjeg sfinktera jednjaka (LES) tokom čina gutanja. Nedostatak ovog refleksa dovodi do kršenja tonusa i pokretljivosti jednjaka, što uzrokuje kašnjenje u prolazu bolusa hrane. Među bolestima jednjaka, kardiospazma je najčešća benigna bolest, njegova učestalost je 0,51-1 slučaj na 100 hiljada stanovništva (Mayberry J.F., Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Najčešća (22,4 %) je kardiospazam javlja u dobi od 20-50 godina (Tulupov V.I. 1981).

Od hirurških metoda liječenja najveće priznanje i popularnost među kirurzima u mnogim zemljama dobile su različite modifikacije plastične kirurgije za ekstramukoznu ezofagokardiomiotomiju prema Helleru. Dobri postoperativni trenutni i dugoročni rezultati, prema zbirnim podacima, postižu se kod 79-91% operisanih pacijenata. Mortalitet je 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974).

Efikasnost svih modifikacija operacije, i pored brojnih, bila je nedovoljna zbog razvoja u postoperativnom periodu komplikacija kao što su refluksni ezofagitis, peptički ulkusi, strikture jednjaka, kao i

relapsi bolesti (Bondi J., 1972; Ganichkin LA1, 1983; Chernousov A.F., 2000). Sve ove komplikacije narušavaju kvalitet života prethodno operisanih pacijenata, dovode do invaliditeta, česte invalidnosti, a ponekad zahtevaju i ponovljene složene operacije. Dakle, hirurško liječenje kardiospazma ostaje relevantno, budući da još uvijek ne postoji općeprihvaćeno mišljenje „koje” od „postojećih operacija” „treba” dati prednost. Operacija. Indikacije za hirurško liječenje kardiospazma su:

nemogućnost provođenja kardiodilatatora kroz kardiju

Nesigurnost u ispravnoj dijagnozi u slučaju osnovane sumnje na kardioezofagealni karcinom Neadekvatno uspostavljanje prohodnosti kardije nakon završenog kursa pneumatske kardiodilatacije, neefikasnost tri kursa kardiodilatacije Kombinacija sa drugim bolestima koje zahtevaju hirurško lečenje

Funkcionalna opstrukcija kardije na pozadini normalnog tonusa donjeg ezofagealnog sfinktera Vodeće mjesto u liječenju III-IV stadijuma bolesti pripada hirurškim metodama.Do sada je korišteno više od 60 metoda kirurškog liječenja neuromišićnih bolesti jednjaka. predloženo, što ukazuje na složenost ovog problema.

Slika 1 – Gellerova ezofagokardiomiotomija

Disekcija mišićne membrane jednjaka i kardije. 1-dijafragma; 2-truncusvagalis anterior; 3-jednjak (pars abdominalis); 4-ventrikula; 5-lobushepatis sinister. Nakon disekcije mišićne membrane izlazi sluznica jednjaka i želuca, koja se mora pažljivo pregledati kako na njoj ne bi ostala manja oštećenja.

Najčešći zahvati kod kardiospazma su ezofagokardiomiotomija (Gellerova operacija) i njene brojne modifikacije.

Međutim, tehnički besprijekorna proizvodnja Geller operacije nije uvijek moguća. Uz značajne sklerotične promjene na zidu jednjaka, potpunu miotomiju je teško izvesti. Postoji visok rizik od slučajnog oštećenja sluznice, što dovodi do razvoja medijastinitisa i/ili peritonitisa nakon operacije. U udaljenom periodu može nastati epifrenični divertikulum jednjaka zbog prolapsa sluznice kroz miotomijski otvor. Često dolazi do povlačenja seciranih tkiva sa daljnjim ožiljcima, što dovodi do relapsa disfagije. Prekomjerna miotomija podrazumijeva

razvoj teškog refluksnog ezofagitisa. Da bi se otklonili nedostaci prvobitne operacije, predložene su njegove modifikacije koje su omogućile zaklon miotomskog otvora: u metodi B.V. Petrovsky, s preklopom izrezanom iz dijafragme. V. I. Kolesov - omentum na nozi.

Plastična hirurgija kardije sa preklopom dijafragme na nozi prema BV Petrovskom: Mišićna membrana jednjaka i želuca secira se 8-10 cm.Rez se pravi okomito duž prednje površine jednjaka i kardije. Rubovi secirane mišićne membrane pažljivo se tupo pomaknu u stranu, otkrivajući sluznicu u površini od 8x4 cm. Zatim se iz vanjskog dijela izrezuje trokutasti preklop s bazom okrenutom prema kralježnici. dijafragmu. Dužina režnja je 10 cm, širina u bazi je 5-6 cm. Krvače žile dijafragme pažljivo su podvezane. Režanj dijafragme se postavlja naopako na izloženu sluznicu i zašiva za rubove disecirane mišićne membrane, potpuno prekrivajući defekt u jednjaku i želucu (slika 2.). Dijafragma se šije prekinutim svilenim šavovima i šije za jednjak.

Slika 2 - Plastična operacija kardije sa preklopom dijafragme. Metoda B. V. Petrovskog. Šav preklopa dijafragme na ivicu mišićne membrane jednjaka i kardije

1 - pulmosin., 2 - jednjak; 3 - pleuramediastinalis (seciran i uzet na ručke); 4 - preklop dijafragme; 5 - dijafragma 6 - ventriculus (parscardiaca); 7 - truncusvagalisanterior; 8 - perikard.

N. M. Shevchenko zatvara defekt nastao nakon disekcije mišićne membrane jednjaka i želuca aloplastičnim preklopom i fiksira ga odvojenim

nodalne šavove. V. I. Kolesov u tu svrhu koristi uljnu brtvu na nozi.

Međutim, dugoročni rezultati ovakvih operacija nisu bili baš dobri – prvenstveno zbog grubih ožiljaka na pomaknutim režnjevima. Pokrivanje linije incizije omentumom i prednjeg zida fundusa želuca, koji je rotiran za 180 stepeni, pokazao se kao mnogo bolji način (slike 3 i 4).

Slika 3 - Ezofagokardiomiotomija sa omentoplastikom prema V.P. Kolesovu:

A - šivanje omentuma na rubove diseciranih mišića jednjaka; B - završna video operacija.

Ova operacija omogućava da se ugao Hisa učini akutnijim i na taj način smanji rizik od razvoja srčane insuficijencije i peptičkog ezofagitisa u postoperativnom periodu.

Slika 4 - Ezofagokardiomiotomija sa parcijalnom fundoplikacijom po metodi T. A. Suvorove: A - šivanje fundusa želuca do rubova diseciranih mišića jednjaka; B - konačni prikaz operacije

Veoma ozbiljno dostignuće poslednjih decenija je inovativni razvoj tehnike za izvođenje ezofagokardiomiotomije endovideohirurškim tehnikama. U mnogim stranim klinikama laparoskopska ezofagokardiomiotomija s parcijalnom fundoplikacijom je trenutno "zlatni standard" hirurške intervencije kod kardiospazma. Glavna vrsta video endohirurške operacije je ekstramukozna ezofagokardiomiotomija s nekompletnom fundoplikacijom.

Laparoskopski pristup je manje traumatičan, ne zahtijeva ventilaciju jednim plućima i mjere povezane s povlačenjem pluća.

Trbušni dio jednjaka je obično pristupačan za manipulaciju, a izolacija donjeg torakalnog dijela moguća je iz laparoskopskog pristupa i bez primjene dijafragmotomije. Operacija počinje revizijom trbušnih organa. Trakciju želuca u kaudalnom smjeru treba izvesti mekom stezaljkom kako bi se izbjeglo oštećenje serozne membrane i dozirati. To čini jednjak pristupačnijim za manipulaciju. Lijevi režanj jetre uvučen je retraktorom s tri latice. Lijevi trokutasti ligament se ne smije prekrižiti, jer pretjerano pokretljiv lijevi režanj jetre može otežati operaciju.

Secira se peritoneum koji pokriva abdominalni jednjak i kardiju želuca. Dijafragma se oljušti na oštar i tup način, a dobro se vizualiziraju ćelijski prostori medijastinuma. Uz pomoć elektrohirurške kuke, uzdužna, a zatim kružna mišićna vlakna sekiraju se uzastopno za 6-7 cm duž jednjaka i 1,5-2 cm duž želuca (slika 5.).

Ova faza operacije je vrlo važna, sve manipulacije se moraju izvoditi uz dobru vizualizaciju tkiva kako bi se isključilo oštećenje pleuralnih listova i perikarda. Povreda sluznice jednjaka najčešće se javlja na mestu najvećeg ožiljka, ali obično ne zahteva konverziju. Defekt sluzokože se šije zasebnim prekinutim šavovima na ravnoj atraumatskoj igli ili u obliku skije. Poslije

treba uraditi ezofagokardiomiotomiju kako bi se zatvorio defekt mišićne membrane. U tu svrhu najčešće se koristi prednja Dora fundoplikacija. Fundoplikacija Dor ne zahtijeva ukrštanje ligamentnog aparata i kratkih žila želuca i izvodi se šivanjem zida fundusa želuca do rubova reza mišićne membrane zasebnim prekinutim šavovima sa prethodno umetnutom sondom. u lumen jednjaka. Trbušna šupljina je drenirana.

Slika 5 – Laparoskopska ezofagokardiomiotomija Antirefluksna operacija za kardiospazam je Hellerova operacija u kombinaciji s Nissen fundoplikacijom:

Slika 6 - Šematski prikaz Hellerove operacije u kombinaciji sa Nissen fundoplikacijom: 1 - ezofagokardiomiotomija po -Gelleru; 2 - priprema stražnjeg i prednjeg zida želuca (označeno strelicama) za formiranje "manžete"; 3 - početak formiranja "manžete" šivanjem oba zida želuca i jednjaka; 4 - "manžetna" je potpuno formirana

Prema zbirnim podacima, mortalitet nakon Hellerove operacije je u prosjeku 1,5%, a ponekad i 4%. Glavni uzrok smrti su nezapaženo oštećenje sluznice jednjaka, što dovodi do medijastinitisa, pleuritisa, peritonitisa. Ove povrede se javljaju u 6-12,8% operacija. Na mjestu disekcije mišićne membrane nakon Heller operacije opisan je razvoj divertikula, ožiljaka koji deformiraju kardiju. Da bi se spriječio recidiv, Lortat-Jacob L. Lortat-Jacob, 1951) predložio je ne secirati, već izrezati traku mišićne membrane.

Ako se utvrdi povreda sluznice, treba je zašiti. Opasnije je ako ova povreda prođe nezapaženo. Stoga su predložene različite metode za pokrivanje sluznice: omentum, prednji zid želuca itd.

U IV stadijumu bolesti, posebno kod pacijenata koji su već bili podvrgnuti neuspješnim kardioplastičnim operacijama kompliciranim razvojem refluksnog ezofagitisa i peptičke strikture, operacija izbora je subtotalna resekcija jednjaka uz istovremenu ezofagoplastiku. U IV stadijumu bolesti, posebno kod relapsa nakon hirurških intervencija, operacija izbora je ekstirpacija jednjaka, koja se može izvesti torakoskopskim pristupom.

Međutim, u kasnijim stadijumima bolesti (III-!U) ne treba raditi ezofagomiotomiju, jer je kod takvih pacijenata cijeli jednjak patološki izmijenjen, a peristaltika mu je naglo oslabljena ili izostaje. Tada je patogenetski opravdana metoda liječenja subtotalna resekcija ili ekstirpacija jednjaka sa njegovom jednofaznom plastikom, u pravilu želučanim graftom. Resekciona intervencija je također indikovana nakon

neefikasna miotomija i razvoj peptičke strikture jednjaka (kao komplikacija refluksnog ezofagitisa). Iskustvo hirurga je pokazalo dobre trenutne i dugoročne rezultate ovakvih operacija.

Zaključak. Dakle, kao što je već navedeno, najopćenitije se može primijetiti da se dobri postoperativni neposredni i dugoročni rezultati, prema zbirnim podacima, postižu kod 79-91% operisanih pacijenata. Mortalitet je 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Metoda odabira je operacija,

otklanjanje komplikacija (refluksni ezofagitis,

peptički ulkusi, strikture jednjaka, kao i rekurentni kardiospazmi): laparoskopski ekstramukozni

ezofagokardiomiotomija sa nepotpunom fundoplikacijom, Hellerova operacija sa Nissen fundoplikacijom, U (III-IV) stadijumu kardiospazma - jednjak je patološki promijenjen, peristaltika mu je naglo oslabljena ili odsutna - metoda liječenja je subtotalna resekcija ili ekstirpacija jednjaka -etapna plastična hirurgija sa gastričnim graftom.

BIBLIOGRAFIJA

1 Černousov F.A., Egorova L.K. Procjena učinkovitosti fundoplikacije prema metodi RNCH // Bilten kirurške gastroenterologije. -2010. - br. 3. - S. 126.

2 Nizamodzhaev Z.M., Ligay R.E., Vekchanov Kh.N. Hirurško liječenje kardiospazma// Bilten hirurške gastroenterologije. -2010. - br. 3. - S. 111.

3 Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Hirurgija jednjaka // Vodič za liječnike. - M.: Medicina, 2000.

4 Petrovsky B.V., Vantsyan E.N., Chernousov A.F. Trenutno stanje hirurgije jednjaka. // Hirurgija, 1985. - 5. - S. 10-14.

5 C A., Chang Orringer M. B. Liječenje cervikalne ezofagogastrične anastomotske strikture // Semin. Thorac, Cardiovasc. Surg., 2007. - Vol. 19. - P. 66-71.

H.X. MUCABAEB, E.M. IMAHTAEB, M.K. ABDYKADYROV, D.O. ABEHOV, D.B. Kaldybekov, C.K. MOLDABAYEB, B.E.NAZAROV

CARDIOSPASS OPERATIONAL 1 EMDEUD II ^ ZAMANAUI ED1STER1

TYm № EmnN zha^sy netizheleri 79-91% operacije alyngan nau^astarda bai^alady. 1974 Zhylgy Vantsyan E.N. supruga Chissov V.I. a ^ parattary boyinsha elim-zhitim ^ rsetksh 0,7-1,5% ^ uraida. Refluksni ezofagitis, peptički ulkusi, vrućina, strikture, kardiospazma, relapsa, degen siya ^ you as ^ ynulardyts aldyn alatyn operacija bollypkelesiler: laparoskopija ^ ekstramukozna tola ^ emes fundoplications ^ emes fundoplications ^ emes fundoplications ^ emes fundoplications ^ emes fundoplications ^ emes fundoplications ^ esophagolyp. ^rdiospasmnynts III-IV derezheleryde ei-^ patološki^ ezgergen, peristalticases elaz nemese zho^. Bul kezde tatsdauly edis bolyp etseshtits subtotaldy resections nemese extirpationsy (protezdeumen) bollyp tabylady.

Tyindi svzder: Ezofagokardiomiotomija, fundoplikacija, antirefluksna hirurgija.

N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV

NOVE METODE HIRURŠKOG LIJEČENJA KARDIO GRČA

Rezime: U najopštijim crtama može se uočiti da se dobri postoperativni direktni i daljinski rezultati, prema zbirnim podacima, postižu kod 79-91% operisanih. Autor VantianE.N. i ChissovV.I iz 1974. koeficijent mortaliteta je oko 0,7-1,5%.fundoplikacija po Nissen Inll-IV stadijumi kardiospazma -jednjak postaje patološki promijenjen, peristaltika mu je smanjena ili neuspješna- u tom slučaju metoda izbora je subtotalna resekcija ili ekstirpacija esofagusa sa jednom-ezofagusom. plastična gastrična transplantacija. Ključevi: Ezofagokardiomiotomija, fundoplikacija, antirefluksne operacije.

UDK: 616.34-007.43-089.168-089.844:340.115.4

N.Kh. Musabaev, A. M. Musina, Yu.I. Malakhova, V. E. Sayutin, V. V. Eismont, Zh. M. Tuigynov i R. K. Sagadiev

Kazahstanski nacionalni medicinski univerzitet nazvan po. S. D. Asfendiyarova, Odsjek za staž i ordinaciju u hirurgiji br. 2

LAPAROSKOPSKA HERNIOPLASTIKA U LEČENJU POSTROPERATIVNIH VENTALNIH KILA

Incizione kile su jedna od najčešćih komplikacija nakon operacije abdomena i od velike su socio-ekonomske važnosti. Iz tog razloga je princip diferenciranog izbora plastične metode opravdan u kirurškom liječenju kila. Kliničko obrazloženje za izbor endoproteze zasniva se na individualnom odabiru transplantata, koji se zasniva na svojstvima vezivnog tkiva pacijenta, načinu sanacije kile i sklonosti mrežice naboranju u kasnom postoperativnom periodu. . Laparoskopska alohernioplastika pomoću alografta je vrlo efikasna metoda za liječenje ventralnih kila. Mala traumatizacija tkiva, smanjenje broja dana u krevetu, dobri kozmetički rezultati i brzi oporavak radne sposobnosti omogućavaju nam da uočimo pozitivne strane ove vrste hernioplastike.

Ključne riječi: ventralna kila, laparoskopska hernioplastika, aloplastika

Relevantnost: Incizione kile su jedna od najčešćih komplikacija nakon operacije abdomena i od velikog su društveno-ekonomskog značaja. Uprkos raznovrsnosti predloženih

metode plastične hirurgije postoperativnih ventralnih kila

lokalna tkiva, učestalost recidiva nakon 5 godina samo kod malih kila (do 5 cm) ne prelazi 10%, a kod velikih i gigantskih kila recidivi se javljaju u 25% do 60% slučajeva. Izuzetno nezadovoljavajući rezultati liječenja pacijenata sa velikim i

UDK 616.329-002-08

Analizirani su rezultati endohirurškog liječenja 141 bolesnika sa kardijalnom ahalazijom. Svim pacijentima je urađena laparoskopska Heller-Dor ezofagokardiomiotomija. Za intraoperativno praćenje integriteta sluzokože jednjaka korišćena je transiluminaciona sonda. Pozitivni rezultati minimalno invazivnog tretmana postignuti su kod 82,3% pacijenata. Među komplikacijama preovladavala je intraoperativna perforacija sluznice jednjaka. Postoperativni recidiv disfagije dijagnosticiran je kod 12% pacijenata. Liječenje ove kategorije pacijenata zahtijevalo je strogo individualiziran pristup.

Rezultati endohirurškog liječenja ahalazije kardije

Izvršena je analiza rezultata endohirurškog liječenja 141 bolesnika sa ahalazijom kardijom. Svim pacijentima je urađena laparoskopska ezofagokardiomiotomija po Geller – Dor. Za intraoperativnu kontrolu integriteta sluzokože jednjaka korišćena je transiluminaciona sonda. Pozitivne rezultate niskoinvazivnog tretmana postiže 82,3% pacijenata. Među komplikacijama preovladavala je intraoperativna perforacija sluzokože jednjaka. Postoperativni recidiv disfagije dijagnosticira se kod 12% pacijenata. Liječenje ove kategorije pacijenata zahtijevalo je strogo individualiziranu taktiku.

Među bolestima različitih organa i sistema, jedno od prvih mjesta pripada patologiji gastrointestinalnog trakta. Značajan dio njih otpada na udio benigne patologije jednjaka. Ovo se odnosi na bolesti kao što su ahalazija kardija (AC), hijatalna hernija, submukozni benigni tumori i divertikuli jednjaka. Postoje slučajevi kada se benigna patologija jednjaka ne dijagnosticira na vrijeme. Ova okolnost se objašnjava nedostatkom upoznavanja većine liječnika različitih specijalnosti s pitanjima dijagnoze i liječenja benigne patologije jednjaka.

Unatoč benignoj prirodi navedenih bolesti jednjaka, uz njihovo neblagovremeno liječenje, razvijaju se teške komplikacije koje mogu dovesti do smrti pacijenta. Tako je N. Barrett (1964), na osnovu svojih zapažanja, smatrao AK „fatalnom bolešću“, jer je uzrokovao preranu smrt mnogih njegovih pacijenata od perforacije jednjaka, medijastinitisa, raka jednjaka i kaheksije.

Najraniji spomen AK u literaturi je 1672. godine i pripadao je engleskom liječniku T.Willisu, koji je opisao pacijenta koji pati od disfagije i regurgitacije. Godine 1679. u Londonu je objavljena njegova knjiga Pharmaceutice rationales sive diatribe de medicamentorum operationibus in humono corpora, u kojoj je opisana bolest jednjaka koja je nastala bez ikakvog razloga, praćena zadržavanjem hrane, regurgitacijom i širenjem organa.

Prvi anatomski opis bolesti sa uvećanim jednjakom, ali bez tumora ili opekotina, pripadao je P. Purtonu 1821. godine, koji je proučavao leševe tri pacijenta koji su umrli od iscrpljenosti zbog disfagije. Kasnije je J. Mikulicz 1882. nazvao ovu patologiju kardiospazmom. Sam termin "ahalazija" predložio je S. Perry, a u praksu ga je uveo A. Hurst 1914. godine. Ovaj izraz najpreciznije odražava kliničku suštinu bolesti: na grčkom "a" - poricanje, "chalasis" - opuštanje.

AK je bolest koju karakterizira kršenje refleksnog otvaranja kardije pri gutanju, poremećaj peristaltike i progresivno smanjenje tonusa tubularnog jednjaka. AK je najčešća u radnoj dobi - 20-50 godina, često dovodi do teške alimentarne distrofije, ponekad do invaliditeta pacijenta. AK je prekancerozna bolest: rizik od karcinoma jednjaka na njegovoj pozadini se povećava za 14,5-33 puta, učestalost maligne transformacije bolesti je 88 osoba na 100.000 pacijenata sa AK, što ukazuje na potrebu za ranijim otkrivanjem i liječenjem ove grupe. pacijenata.

Trenutno se u liječenju AK široko koriste različite minimalno invazivne metode: laparoskopska Heller-Dor kardiomiotomija, različite mogućnosti kardiodilatacije, endoskopska intrasfinkterska injekcija botulinum toksina A.

Do danas, najoptimalnijom metodom liječenja AK-a, priznatom u cijelom svijetu, treba smatrati prednju vertikalnu ekstramukoznu ezofagokardiomiotomiju koju je razvio E. Heller 1913. godine, jer ova operacija omogućava adekvatan prolaz hrane u želudac iz jednjaka. No, intrakavitarnoj fazi operacije, koja je bila malog obima i tehnički jednostavna, prethodila je traumatska abdominalna operacija (laparotomija ili torakotomija). Na osnovu ove okolnosti, indikacije za Hellerovu operaciju su svedene na minimum.

Ipak, treba priznati da je najefikasnija metoda liječenja AK bila hirurška intervencija, u kojoj su dobri i odlični rezultati dostizali 95% u neposrednom postoperativnom periodu, kao i više od 5 godina. Uvođenje endohirurških tehnologija je nesumnjivo imalo revolucionaran utjecaj na kirurško liječenje AK-a. Brojne studije su pokazale visoku efikasnost laparoskopske Heller-Dor operacije, čija je efikasnost bila uporediva sa ezofagokardiomiotomijom izvedenom laparotomskim pristupom. Istovremeno, pacijenti su mogli biti otpušteni iz bolnice 2-3. Efikasnost laparoskopske ezofagokardiomiotomije prema Heller-Doru je nesumnjiva: odlični rezultati postignuti su kod 80-95% pacijenata.

Međutim, uprkos niskom traumatskom pristupu, dobrom kozmetičkom učinku, ranoj rehabilitaciji pacijenta, postoje specifične komplikacije tokom laparoskopske ezofagokardiomiotomije u vidu intraoperativne perforacije sluznice jednjaka, koja se javlja, prema literaturi, u 8-25% pacijenata. slučajevima. I u ranom postoperativnom periodu i dugotrajno nakon endohirurške intervencije, recidivi disfagije se razvijaju kod 5-14% pacijenata.

materijali i metode

U periodu od 1998. do 2011. godine, na bazi Odeljenja za hirurgiju jednjaka (onkološko odeljenje br. 2) Republičkog kliničkog onkološkog dispanzera Ministarstva zdravlja Republike Tatarstan, 141 pacijent sa AK je podvrgnut laparoskopskom Heller-Dora. operacija. Muškarca je bilo 66 i žena 75. Starost pacijenata bila je od 18 do 78 godina (prosjek 48 godina). Distribucija pacijenata, u zavisnosti od indikacija za izvođenje laparoskopske Heller-Dora operacije, prikazana je u tabeli 1.

Tabela 1.

Indikacije za laparoskopsku Heller-Dora operaciju

Kao što se može vidjeti iz tabele, glavne indikacije za laparoskopiju bile su dob pacijenata ispod 40 godina ili preferencija pacijenata za operaciju u odnosu na druge metode liječenja AK (52%).

Svim pacijentima je urađena laparoskopska ezofagokardiomiotomija po Helleru, dopunjena prednjom modificiranom hemifundoplikacijom po Doru s elementima Lort-Jacob ezofagofundorafije. Za kontrolu integriteta sluzokože jednjaka tokom kardiomiotomije korišćena je transiluminaciona sonda, koja je umetnuta u jednjak pre operacije (Sl. 1).

Slika 1. Sonda za transiluminaciju

Prije hirurškog liječenja, svi pacijenti su podvrgnuti kompleksu dijagnostičkih manipulacija: fibroezofagogastroskopija, radiografija sa kontrastiranjem jednjaka tekućim barijumom, ezofagomanometrija. Indikatori pritiska u donjem ezofagealnom sfinkteru (LES) prije operacije prikazani su u tabeli 2.

tabela 2

Pre- i postoperativni pritisak u donjem ezofagealnom sfinkteru u mm Hg. Art.

Kao što se može vidjeti iz tabele, prosječan pritisak u LES prije operacije bio je 37 mm Hg. čl., koji je prekoračio normu za više od dva puta.

Rezultati istraživanja

Tokom laparoskopske Heller-Dor operacije nije bilo smrtnih ishoda i prelaska na laparotomiju. Da bi se utvrdila efikasnost liječenja, svim pacijentima nakon operacije urađena je kontrolna fluoroskopija jednjaka sa kontrastom tečnog barija i ezofagomanometrija kao najobjektivnija metoda efikasnosti kardiomiotomije. Indikatori pritiska u LES nakon operacije prikazani su u tabeli 2.

Prema ezofagomanometriji, pritisak u LES je značajno smanjen kod svih pacijenata na normalne vrijednosti. Dobijeni rezultati dokazuju visoku efikasnost endohirurškog lečenja AK.

Tokom kardiomiotomije, kod 25 pacijenata (18%) došlo je do perforacije sluznice jednjaka, koja je zašivena šavom u obliku slova Z pomoću Endostich aparata i prekrivena Dor fundoplikacijskom manžetnom. Želudac za dekompresiju se drenira nazogastričnom sondom. Postoperativni period je protekao dobro. Svi pacijenti su otpušteni 5-7 dana. Ova komplikacija se javila u 100% slučajeva kod pacijenata sa AK koji su prethodno bili podvrgnuti manipulacijama u kardioezofagealnoj regiji (kardiodilatacija, endoskopska intrasfinkterska injekcija botulinum toksina A), što se objašnjava prisustvom intersticijske fibroze u zidu LES i prisustvom adhezija. između mukozne membrane i mišićnog sloja jednjaka.

U ranom i kasnom postoperativnom periodu komplikacije su konstatovane kod 4 bolesnika (2,8%). Priroda i učestalost postoperativnih komplikacija prikazani su u tabeli 3.

Tabela 3

Priroda i učestalost postoperativnih komplikacijakod pacijenata sa ahalazijom kardije (za 141 pacijenta)

Empijem pleure kod jednog pacijenta (0,7%) je rezultat perforacije jednjaka prilikom prolaska sonde u želudac. Ova komplikacija je eliminisana konzervativno: ishrana je obezbijeđena preko nazogastrične sonde i drenirana je lijeva pleuralna šupljina. Prisustvo intraabdominalnog hematoma kod jednog pacijenta (0,7%) zahtijevalo je dodatnu drenažu trbušne šupljine pod ultrazvučnim nadzorom. Jedan pacijent (0,7%) razvio je pseudodivertikulum u predjelu miotomske incizije u kasnom postoperativnom periodu na pozadini cicatricijalnog recidiva disfagije. Ova komplikacija je zahtijevala drugu laparoskopsku operaciju: disekciju ožiljnog prstena i resekciju divertikula.

Najteža komplikacija bila je spontana ruptura jednjaka kod jednog pacijenta (0,7%), koja je nastala u ranom postoperativnom periodu sa formiranjem visoke želučane fistule. Potrebna je dugotrajna ishrana putem sonde koja se direktno prenosi u duodenum pomoću endoskopa i ugradnje aktivne drenaže u području fistule za aspiraciju želudačnog sadržaja u kombinaciji sa antisekretornom i infuzionom terapijom. Fistula je konzervativno zacijelila 32. dan. Pacijent je bezbedno otpušten iz bolnice.

Dugoročne rezultate endohirurškog liječenja pacijenata sa AK procijenili smo na skali kvaliteta života A. Visick (1947). Period praćenja kretao se od 6 mjeseci do 13 godina (Tabela 4).

Tabela 4

Dugoročni rezultati endohirurškog liječenja pacijenataachalasia cardia

Odlični i dobri rezultati laparoskopskog lečenja pacijenata sa AK postignuti su kod 82,3% pacijenata, što je u korelaciji sa podacima većine svetskih klinika koje se bave minimalno invazivnim lečenjem ove patologije.

U kasnom postoperativnom periodu relapsi disfagije su se javili kod 16 (11,3%) pacijenata. Liječenje ove kategorije pacijenata zahtijevalo je strogo individualiziran pristup.

Sve postoperativne relapse AK podijelili smo prema klasifikaciji A.L. Grebenev - V.Kh. Vasilenko (1995) u 3 tipa.

Recidiv tipa 1 (neadekvatna LES miotomija) manifestuje se u ranom postoperativnom periodu. Ova vrsta recidiva dijagnostikovana je kod 5 (3,5%) pacijenata. Za otklanjanje disfagije kod 2 bolesnika urađena je relaparoskopska remiotomija sa odličnim učinkom. Tri pacijenta su, zbog odbijanja ponovne operacije, podvrgnuta endoskopskoj intrasfinkterskoj injekciji botulinum toksina A (Dysport 250 jedinica) sa dobrim efektom.

Ponavljanje tipa 2 (ožiljak-adhezivni proces u području LES-a). Disfagija se, u pravilu, javlja dugotrajno (3-12 mjeseci) nakon operacije. Ova vrsta recidiva je verifikovana kod 5 (3,5%) pacijenata. S tim u vezi, urađena je kardiodilatacija kod 4 pacijenta sa dobrim dugotrajnim učinkom. Jednom pacijentu, zbog razvoja nepuferirane stenoze donje trećine jednjaka veće od 6 cm, izvršena je njena ekstirpacija uz istovremenu plastiku drškom iz veće krivine želuca i nametanje ezofagogastroanastomoze (EGA) na vrat.

Relaps tipa 3 (atonija jednjaka) povezan je s progresivnim oštećenjem pokretljivosti jednjaka zbog aganglionoze njegovog torakalnog dijela, iako pritisak u LES-u ne prelazi normalne granice. Disfagija se manifestira u periodu od 5-10 godina ili više. Ova vrsta recidiva dijagnostikovana je kod 6 (4,3%) pacijenata. Taktika liječenja ove vrste recidiva bila je sljedeća:

Torakolaparotomija, ekstirpacija jednjaka plastikom sa drškom želuca i EHA na vratu urađena je kod 2 pacijenta;

Videotorakoskopska ekstirpacija jednjaka; laparotomija, plastična operacija jednjaka sa drškom želuca i nametanje EGA na vrat kod 2 bolesnika;

Video-asistirana torakoskopska ekstirpacija jednjaka, video-laparoskopska plastična operacija jednjaka sa drškom želuca i EGA na vratu kod 2 pacijenta.

U ovoj grupi nije bilo smrtnih slučajeva, konverzija ili postoperativnih komplikacija. Kvalitet života, na osnovu posmatranja od četiri godine, pacijenti ocjenjuju dobrim.

Hirurški pristup za pacijente sa recidivom tipa 3 određen je na osnovu našeg iskustva u laparoskopskim i torakoskopskim operacijama.

nalazi

1. Ezofagokardiomiotomija po Helleru, dopunjena prednjom modifikovanom fundoplikacijom po Doru, po našem mišljenju je operacija izbora u liječenju AK 1-3 stepena.

2. Upotreba transiluminacijske sonde za praćenje integriteta sluzokože jednjaka je element blagovremenog otkrivanja intraoperativne perforacije jednjaka.

3. Generalno, postoperativni recidiv disfagije dijagnosticiran je kod 11,3% pacijenata u različitim periodima praćenja.

4. Liječenje relapsa postoperativne disfagije je složen zadatak i određuje se pojedinačno prema vrsti recidiva AK.

E.I. Segal, M.V. Burmistrov, A.I. Ivanov, R.A. Khaziev

Republički klinički onkološki dispanzer Ministarstva zdravlja Republike Tatarstan, Kazanj

Sigal Evgeny Iosifovich - doktor medicinskih nauka, profesor Odeljenja za onkologiju i hirurgiju, šef 2. torakalnog odeljenja

književnost:

1. Vasilenko V.Kh., Grebnev A.L., Salman M.M. Bolesti jednjaka. - M.: Medicina, 1971. - 407 str.

2. Tamulevichute D.I., Vitenas A.M. Bolesti jednjaka i kardije. - M.: Medicina, 1986. - 224 str.

3. Zherlov G.K., Koshel A.P., Zykov D.V. i dr. Moderna tehnologija kirurškog liječenja ahalazije kardije II-III stadijuma // Khirurgiya. - 2007. - br. 9. - S. 26-31.

4. Zubarev P.N., Trofimov V.M. Hirurške bolesti jednjaka i kardije: Vodič za liječnike. - Sankt Peterburg: Folio, 2005. - 208 str.

5. Ivaškin V.T., Šeptulin A.A. Bolesti jednjaka i želuca // M.: MEDpress-inform, 2002. - S. 39-41.

6. Osretkov V.I., Guryanov A.A., Gorodnii L.V. i dr. Informativnost različitih metoda za dijagnosticiranje ahalazije jednjaka // Bilten gastroenterološke kirurgije. - 2009. - br. 4. - S. 13-17.

7. Eckardt V.F. Očekivano trajanje života, komplikacije i uzroci smrti u bolesnika s ahalazijom: rezultati 33-godišnjeg praćenja // Eur. J. gastroenterol. hepatol. - 2008. - Vol. 20.-P.956-60.

8 Mayberry J.F. Epidemiologija i demografija ahalazije // Gastrointest. endosc. clin. - 2001. - Vol. 11. - P. 235-48.

9. Meijssen M.A., Tilanus H.W., Blankenstein M. et al. Ahalazija komplikovana karcinomom pločastih stanica jednjaka: prospektivna studija na 195 pacijenata // Gut. - 1992. - Vol. 33. - P. 155-58.

10. Petrovsky B.V., Vantsyan E.N., Chernousov A.F., Chissov V.I. Kardiospazam i njegovo liječenje // Kirurgija. - 1972. - br. 11. - S. 10-17.

11. Omura N., Kashiwagi H., Tsuboi K. et al. Terapijski učinci laparoskopske Heller miotomije i Dor fundoplikacije na bol u prsima povezanu s ahalazijom // Surg. danas. - 2006. - Vol. 36. - P. 235-40.

12. Portale G., Costantini M., Rizzetto C. et al. Dugoročni ishod laparoskopske Heller-Dor operacije za ahalaziju jednjaka: moguća štetna uloga prethodnog endoskopskog liječenja // J. Gastrointest. Surg. - 2005. - Vol. 9. - P. 1332-39.

13. Hunter J.G., Richardson W.S. Kirurško liječenje ahalazije // Surg. Clin. Sjever. Am. - 1997. - Vol. 77, br. 5. - P. 993-1015.

14. Rakita S., Bloomston M., Villadolid D. et al. Starost utječe na pojavu simptoma ahalazije i ishode nakon miotomije // Am. Surg. - 2005. - Vol. 71.-P.424-29.

15. Popoff A.M., Myers J.A., Zelhart M. et al. Dugotrajno ublažavanje simptoma i zadovoljstvo pacijenata nakon Heller miotomije i Toupetove fundoplikacije za ahalaziju // Am. J. Surg. - 2012. - Vol. 203.-P.339-42.

16. Huffmanm L.C., Pandalai P.K., Boulton B.J. et al. Robotska Heller miotomija: sigurna operacija s višim postoperativnim indeksima kvalitete života // Kirurgija. - 2007. - Vol. 142. - P. 613-18.

17. Wang Q.S., Liu L., Dong L. et al. Laparoskopska Heller-Dor operacija za pacijente s ahalazijom // Chin. Med. J. (engl). - 2006. - Vol. 20, br. 119. - P. 443-47.

18. Bessell J.R., Lally C.J., Schloithe A. et al. Laparoskopska kardiomiotomija za ahalaziju: dugoročni rezultati // ANZ J. Surg. - 2006. - Vol. 76, br. 7. - P. 558-62.

19. Chakrabandhu B., Yamada S., Chakrabandhu T. Hellerova kardiomiotomija s proširenom Toupetovom fundoplikacijom trenutnim i dugoročnim ishodom // J. Med. vanr. tajlandski. - 2010. - Vol. 93, br. 12. - P. 1385-90.

Ahalazija je poremećaj motoričke funkcije jednjaka, koji se karakterizira kombinacijom nepotpune relaksacije donjeg sfinktera jednjaka (LES) s izostankom peristaltike tijela jednjaka. Ova bolest podjednako pogađa oba spola i javlja se u Sjedinjenim Državama sa učestalošću od 0,5-1 na 100.000 ljudi. Istraživanja su pokazala da mnogi nasljedni, degenerativni, autoimuni i infektivni faktori mogu igrati ulogu u razvoju ahalazije, ali etiologija bolesti ostaje nejasna. Patološki pregled pacijenata sa završnom ahalazijom otkrio je gubitak inhibicijskih neadrenergičkih, nekolinergičnih ganglijskih ćelija u pleksusu jednjaka, fibrozu nervnih elemenata u određenoj meri i upalni odgovor koji se sastoji od T-limfocita, eozinofila i masta. ćelije. Gubitak inhibitornih elemenata i prisustvo latentnog gradijenta doprinose nastanku uzastopnih kontrakcija, što dovodi do neadekvatnog opuštanja sfinktera i aperistaltičkog stanja jednjaka.

Klasični klinički znaci ahalazije jednjaka su disfagija u prsima sa progresivnom netolerancijom na čvrstu i tečnu hranu. U ranim stadijumima bolesti, simptomi se mogu savladati određenim tehnikama, kao što su ispijanje tečnosti, uspravno sjedenje, podizanje ruku iznad glave, stajanje ili skakanje gore-dolje. Pacijenti također mogu osjetiti regurgitaciju neprobavljene hrane, posebno nakon jela ili kada leže. Mnogi pacijenti se žale na žgaravicu zbog zastoja hrane u jednjaku, što može dodatno odgoditi dijagnozu ahalazije. Nakon isključivanja drugih uzroka disfagije i boli u grudima, liječenje ahalazije sastoji se od kirurškog uklanjanja opstrukcije i prevencije želučanog refluksa u jednjak.

DISKUSIJA O ANATOMIJI

Jednjak je mišićna cijev dužine 25 cm, koja je lišena seroznog sloja i obložena je pločastim epitelom. Gornjih 5% mišićnog zida jednjaka čine poprečno-prugasti mišići, srednjih 35-40% zida je kombinacija prugasto-prugastih i glatkih mišića, a donjih 50-60% samo glatki mišići. Unutrašnji mišićni sloj jednjaka je kružnog oblika, proteže se od gornjeg ezofagealnog sfinktera do donjeg sfinktera jednjaka. Vanjski sloj mišića je uzdužan, počinje ispod krikofaringealnog mišića, od kojeg se u jednom smjeru proteže kroz cijeli jednjak.

Opskrba krvlju jednjaka je segmentalna i ima ograničen broj kolaterala, što ukazuje na mogućnost devaskularizacije i ishemije. Za laparoskopskog hirurga je od velike važnosti da se torakalni jednjak snabdijeva krvlju iz aorte, interkostalnih i bronhijalnih arterija, dok se kratki abdominalni dio opskrbljuje iz lijeve želučane, kratke želučane i lijeve donje frenične arterije.

KLINIČKA SLIKA I POČETNE FAZE DIJAGNOSTIKE

Simptomi kod pacijenata sa ahalazijom obično napreduju tokom dužeg vremenskog perioda prije nego što privuku liječničku pomoć. Srednje trajanje simptoma je otprilike 2 godine ili više ako simptomi oponašaju gastroezofagealnu refluksnu bolest ili druge poremećaje u ishrani. Kada se posumnja na ahalaziju, potrebno je izvršiti početni dijagnostički napor koji se sastoji od temeljnog fizičkog pregleda i anamneze članova porodice sa simptomima ahalazije, jer postoje dokazi o porodičnoj predispoziciji za ahalaziju. „Zlatni standard“ u dijagnozi ahalazije je ezofagealna manometrijska studija; druge dijagnostičke tehnike, kao što su barijumski pregled i (FEGDS), također su važne u procjeni bolesnika s disfagijom jednjaka.

METODE VIZUALIZACIJE

Barijumska ezofagografija u ahalaziji može otkriti minimalni LES otvor sa karakterističnim uzorkom ptičjeg kljuna i, u uznapredovalim slučajevima, različite stepene dilatacije i zakrivljenosti jednjaka. Uz pomoć fluoroskopije može se ustanoviti slabost ili odsustvo peristaltičkih valova, što je obilježje ahalazije. CT ili ultrazvuk jednjaka će pomoći u razlikovanju ahalazije od pseudoahalazije i pomoći u određivanju stadija tumora, ali nije potreban u slučajevima očigledne ahalazije. Endoskopski pregled

Endoskopiju treba razmotriti kod svih pacijenata sa ahalazijom. Pseudoahalazija povezana s tumorom javlja se u 5% slučajeva i može imati kliničku sliku identičnu onoj kod ahalazije. Endoskopski pregled omogućava diferencijalnu dijagnozu ovih stanja, a isključuje i gljivičnu infekciju distalnog jednjaka, koja zahtijeva prethodno liječenje. Zadržavanje prehrambenih masa je uobičajeno i može se potvrditi i endoskopskim pregledom.

Manometrija

Manometrija je najosjetljivija i najspecifičnija metoda za dijagnosticiranje ahalazije, jer otkriva funkcionalnu patologiju jednjaka. Metoda također omogućava razlikovanje ahalazije od drugih funkcionalnih bolesti jednjaka koje imaju slične kliničke simptome: skleroderma, benigni i maligni tumori i strikture. Klasična trijada manometrijskih karakteristika: slabost ili odsustvo peristaltike, povišen pritisak donjeg sfinktera jednjaka u mirovanju i neadekvatno opuštanje donjeg sfinktera jednjaka kao odgovor na gutanje. Ove tri karakteristike, posebno hipertenzija donjeg ezofagealnog sfinktera, ne nalaze se kod svih pacijenata. Za ahalaziju, nemogućnost opuštanja donjeg ezofagealnog sfinktera je patognomonična.

Tehnika laparoskopske hirurgije u liječenju ahalazije jednjaka.Nakon dobijanja informiranog pristanka za Heller miotomiju sa fundoplikacijom, pacijent se odvodi u operacionu salu, gdje se stavlja na leđa na operacijski sto. Ako kirurg radije operiše u položaju između nogu pacijenta, noge se postavljaju na stalke, međutim autori ove publikacije preferiraju ležeći položaj zbog lakoće pozicioniranja i dobre vidljivosti.

Abdomen se obrađuje i oblaže na uobičajen način u sterilnim uslovima, iznad pupka se radi kod bolesnika sa ahalazijom. Kod ahalazije postoji nedostatak propulzivne peristaltike u tijelu jednjaka (obratite pažnju na istovremene kontrakcije), povećan pritisak donjeg ezofagealnog sfinktera u mirovanju i nedostatak opuštanja donjeg sfinktera jednjaka. Medijan rez dužine 1 cm sa disekcijom aponeuroze. Otvor bi trebao biti postavljen približno 15 cm ispod mešičastog nastavka. Fascija se hvata Kocher pincetom, a trbušna šupljina se otvara Hasson tehnikom. Zatim se ugrađuje trokar od 10-12 mm koji se fiksira držačima i stvara se pneumperitoneum s pritiskom od 15 mm Hg. Alternativno se može koristiti Veress pristup iglom.

PRIPREMA

48 sati prije operacije, pacijentu je dozvoljeno da pije samo kako bi se rizik od aspiracije sveo na minimum. Pacijenti ne uzimaju ništa na usta najmanje 7 sati prije operacije. Ako je tokom zahvata oštećena sluznica jednjaka, prije intervencije se intravenozno daju antibiotici širokog spektra (npr. cefazolin). Za praćenje se postavlja uretralni kateter. Neophodno je imati alate za u slučaju prelaska na otvorenu operaciju.

OPERACIJA

Mobilizacija gastrokoličnog ligamenta doprinosi disekciji gastroezofagealne fistule, pomoćnik spušta želudac prema dolje iu bočnom smjeru radi poboljšanja vizualizacije. Zatim, pažljivo, kako ne biste oštetili vagusni nerv ili njegove grane, secirajte dijafragmatično-ezofagealni ligament. Pokretanje disekcije preko masnog jastučića jednjaka olakšava identifikaciju i zaštitu vagusnog živca. Obično nema potrebe za mobilizacijom želučanog fundusa. Minimalna stražnja disekcija ima potencijal da spriječi postoperativni refluks. Upotreba laparoskopa za 30 i 45 stepeni poboljšava vizualizaciju u svim fazama operacije. Pacijent se postavlja u obrnuti Trendelenburgov položaj, što poboljšava pristup hijatusu. Nakon ugradnje priključaka, lijevi režanj jetre se uvlači pomoću fleksibilnog retraktora. Ovaj manevar se izvodi za pristup gastrohepatičnom ligamentu, koji se zatim secira.

Miotomija počinje u srednjoj trećini mobiliziranog jednjaka, lateralno od prednjeg vagusnog živca. Elektrohirurška kuka se koristi za identifikaciju i odvajanje pojedinačnih mišićnih vlakana. Tokom rada potrebna su vrlo niske postavke elektrokoagulatora - između 15 i 25 vati. Udica se pažljivo provlači oko svakog mišićnog snopa laganim pokretima naprijed-nazad. Koagulacijom treba postupati pažljivo, izbjegavajući kontakt s površinom jednjaka i izbjegavati korištenje stražnje površine udice. Pokretanje disekcije iznad ezofagogastričnog spoja olakšava naredne korake u proceduri. Uzdužna vlakna su podijeljena na '/3 ili 1/2 prednje površine jednjaka. A - rez se produbljuje do identifikacije kružnih mišićnih vlakana. B - u ovoj fazi, miotomija se proteže gore-dolje također pomoću elektrohirurške kuke. Miotomija se proširuje što je moguće proksimalno prije nego što se radi distalno. Presjek vlakana na želucu otežava disekciju u ovom području. Potpuna miotomija zahtijeva presecanje vlakana ispod masnog jastučića jednjaka. Paralelno, radi se intraoperativna endoskopija kako bi se odmah procijenila adekvatnost miotomije i potvrdio integritet sluznice na kraju zahvata. B - miotomija je potvrđena presjekom mišića petlje gastroezofagealne fistule i proteže se do zida želuca najmanje 1,5-2 cm, što se vizualizira uz istovremenu endoskopiju. Mišićni sloj u predjelu fundusa želuca je znatno tanji, a sluznica se ovdje čvršće prianja uz mišićni sloj, tako da kada se ovo područje secira, vjerojatnost jatrogenog oštećenja značajno se povećava.

Nakon završetka miotomije, radi se fundoplikacija. Neki kirurzi preferiraju djelomičnu stražnju fundoplikaciju (prema Tupeu), međutim, formiranje djelomične prednje fundoplikacije (prema Dohru) izbjegava stražnju disekciju jednjaka i pruža dodatnu zaštitu za miotomiju. Fundoplikacija Dor se formira korištenjem rubova miotomije, fundusa želuca i krune dijafragme s odvojenim šavovima. Fundoplikacija Dor se izvodi sa tri šava: 1 - šava se lijeva noga, lijeva površina dna i lijevi rub ukrštenih mišića; 2 - zašiju se desna površina dna i desna noga; 3 - desna noga, desna površina dna i desna ivica ukrštenih mišića su povezani.

POSTOPERATIVNO ZNAČAJANJE I OPĆI REZULTATI LAPAROSKOPSKIH FUNDOPLIKACIJA

Nakon operacije, pacijenti obično ostaju u klinici preko noći i idućeg jutra se otpuštaju ako je postoperativni period oporavka bez problema. Piće je dozvoljeno odmah nakon operacije, tečna dijeta se propisuje ujutro sljedećeg dana. Pacijentima se savjetuje da prošire ishranu kako to stanje dozvoljava. U pregledu slučajeva ahalazije koje je operisao glavni autor ovog poglavlja, srednje trajanje boravka u bolnici iznosilo je 34 sata.Agresivno liječenje mučnine i povraćanja je važno kako bi se spriječilo potencijalno pucanje stvorene manžetne, iako je to rijetko. Pacijenti se vraćaju u kliniku na pregled 2-3 sedmice nakon operacije. Savjetuje im se da se podvrgnu endoskopskom pregledu gornjeg gastrointestinalnog trakta tokom prve godine nakon operacije i periodično tokom života kako bi se isključile bilo kakve displastične promjene.

Iako se druge nekirurške metode, kao što su buživanje jednjaka, injekcije botulinum toksina ili nitrata, koriste za liječenje ahalazije, kirurško liječenje i dalje je „zlatni standard“ za ove pacijente. Međutim, liječnici opće prakse mogu se posvetiti nehirurškim metodama, a mnogi pacijenti se upućuju hirurgu tek nakon takvog tretmana. Neki autori su otkrili da su intra- i postoperativne komplikacije češće kod pacijenata nakon endoskopske terapije i da preoperativno liječenje može otežati miotomiju. Štoviše, europska randomizirana prospektivna studija koja je uspoređivala injekcije botulinum toksina s Heller miotomijom i Dor fundoplikacijom otkrila je da su pacijenti u kirurškoj grupi prijavili poboljšanje nakon operacije, ali nisu uspjeli pokazati razliku u smanjenju pritiska donjeg sfinktera donjeg jednjaka između dvije grupe. Ova kratka sljedeća studija je također pokazala da se simptomi češće ponavljaju kod pacijenata liječenih injekcijama botulinum toksina u usporedbi s kirurškom grupom. Još jedno randomizirano kontrolirano ispitivanje koje je uspoređivalo bougienažu jednjaka s Heller miotomijom pokazalo je da je kirurška grupa doživjela gotovo potpuno povlačenje simptoma u poređenju sa 51% u grupi bougienage (p

Općenito, povlačenje disfagije nakon kirurškog liječenja ahalazije opaženo je u više od 90% slučajeva s učestalošću postoperativnog refluksa od oko 10 do 30%. Nedavna studija na pacijentima koji su bili podvrgnuti Heller miotomiji u periodu od 30 godina pokazala je da je došlo do značajnog smanjenja tlaka u mirovanju u odnosu na preoperativne vrijednosti tijekom godine nakon operacije, a te su razlike ostale stabilne tijekom vremena. U ovoj studiji, postotak opuštanja prije operacije kretao se od 20 do 79 u odnosu na 90 i 100 dugo nakon operacije. Kod tri pacijenta dijagnosticiran je karcinom jednjaka 5, 7 i 15 godina nakon operacije. Intraoperativna komplikacija kao što je perforacija jednjaka prijavljena je kod 5-10% pacijenata. Krvarenje, infekcija rane i kardiovaskularne komplikacije bile su relativno rijetke. Iz nepoznatih razloga, često neprepoznata postoperativna komplikacija u ovoj populaciji je respiratorni distres. U autorovoj klinici do 7% pacijenata je patilo od neke vrste respiratornog poremećaja nakon operacije, iako su druge komplikacije bile rijetke. Intraoperativno oštećenje sluzokože u nizu studija koje je proveo autor zabilježeno je u manje od 2% slučajeva.

Iako je općeprihvaćeno da laparoskopski pristup pruža odličnu vizualizaciju distalnog jednjaka i želuca, postoje kontroverze oko dužine Heller miotomije i potrebe za antirefluksnom operacijom kod ovih pacijenata. Prema opštem dogovoru, za najbolje rezultate, laparoskopska miotomija treba da obuhvati najmanje 1,5-3 cm želuca. Ova produžena miotomija efikasno uništava donji sfinkter jednjaka, poboljšavajući ishod operacije.

Video: Favoriti

FUNDOPLIKACIJA

Budući da destrukcija donjeg ezofagealnog sfinktera potiče refluks želučanog sadržaja u jednjak, Gellerova miotomija se obično dopunjava fundoplikacijom. Zagovornici posteriorne parcijalne fundoplikacije (Tupe) slažu se da ova tehnika pruža odličnu barijeru za refluks uz održavanje razdvajanja rubova miotomije. Nasuprot tome, prednja parcijalna fundoplikacija (Dor) štiti miotomiju izbjegavajući potrebu za stražnjom disekcijom jednjaka. Tehnika Dor fundoplikacije koju su predložili autori publikacije sastoji se od pričvršćivanja rubova miotomije na pedikule, čime se održava i odvajanje rubova miotomije. Mala randomizirana studija pokazala je da pacijenti s ahalazijom nakon Tupe fundoplikacije imaju manji postoperativni refluks nego nakon Dor fundoplikacije. Međutim, ove podatke nisu potvrdili drugi istraživači – oni su izvršili retrospektivni pregled 51 pacijenta nakon laparoskopske Heller miotomije s Dor ili Tupe fundoplikacijama. Autori nisu uočili razlike u postoperativnim ishodima u obje grupe. Veća studija koja je upoređivala fundoplikacije Dora i Tupea ispitala je 78 pacijenata na postoperativnu disfagiju ili simptome refluksa. Studija je pokazala da nema razlika između grupa u liječničkoj procjeni postoperativnih simptoma i rješavanju disfagije, procjeni ishoda pacijenata ili postoperativnoj upotrebi inhibitora protonske pumpe. Do danas, u hirurškoj literaturi nisu objavljena prospektivna randomizirana kontrolirana ispitivanja koja upoređuju ove dvije tehnike.

Video: Geller laparoskopska miotomija za ahalaziju jednjaka II.

ZAKLJUČAK

Gelerova miotomija je terapija izbora za pacijente sa ahalazijom. Tehnika se može bezbedno izvesti laparoskopski sa dobrim dugoročnim rezultatima i relativno malo intra- i postoperativnih komplikacija. S obzirom na to da ruptura donjeg sfinktera jednjaka predisponira refluksnu bolest, potrebno je proceduru dopuniti djelomičnom fundoplikacijom. Dok se ne dobiju precizniji podaci, izbor tehnike fundoplikacije zasniva se na ovladavanju ovom tehnikom od strane hirurga. Za procjenu displastičnih promjena na jednjaku, pacijenti u postoperativnom periodu trebaju se podvrgnuti rutinskom endoskopskom pregledu, koji počinje godinu dana nakon operacije.

a) Indikacije za Hellerovu operaciju ahalazije jednjaka. Ahalazija je bolest jednjaka koja se manifestira disfagijom zbog nemogućnosti opuštanja donjeg sfinktera jednjaka i izostanka progresivne peristaltike jednjaka. Nemogućnost opuštanja sfinktera tokom gutanja, kao i visok pritisak u jednjaku u mirovanju, karakteristične su karakteristike ove bolesti. Duži period je asimptomatska.

Ukoliko znakovi disfagije povećavaju se postepeno i u mnogim slučajevima ih pacijent ne shvata ozbiljno, do trenutka kada se dijagnoza postavi, proširenje jednjaka može biti veoma veliko. U mnogim klinikama, ahalazija se prvo liječi ili dilatacijom balona ili lokalnim injekcijama botulinum toksina. Svaki postupak se mora ponoviti dva puta ili više.

Bar polovina bolestan takav tretman je neefikasan. Za one pacijente koji nisu odgovorili na konzervativnu terapiju (ili one koji su nakon nje razvili relapse), operacija izbora je destrukcija donjeg ezofagealnog sfinktera – Gellerova ezofagomiotomija – i stvaranje novog sfinktera tokom plastične operacije jednjaka koristeći Belsey Mark IV metoda.

b) Gellerova tehnika operacije za ahalaziju jednjaka. Pacijent se postavlja u položaj bočne torakotomije sa podignutom desnom stranom grudnog koša. U lijevu pleuralnu šupljinu ulazi se u šesti ili sedmi interkostalni prostor. Secira se pleura medijastinuma, nakon čega se bez većih poteškoća nalazi značajno prošireni i hipertrofirani jednjak.

Na tup i oštar način on je mobilisan iz medijastinum. Jednjak je okružen Penroseovim odvodom. Proširite otvor jednjaka dijafragme do takve veličine da se fundus želuca može podići u grudnu šupljinu. Da biste to učinili, potrebno je preći grane lijeve želučane žile duž manje zakrivljenosti želuca i kratke žile duž veće krivine. Iz retroperitonealnog prostora izoluju se distalni dio jednjaka, kardijalni dio i fundus želuca.

P.S. Operacija se može izvesti iz transabdominalnog pristupa mobilizacijom lijevog režnja jetre i sagitalnom dijafragmotomijom. Operacija se završava antirefluksnom fundoplikacijom po Toupetu.

Kada jednjak i želudac će biti dovoljno mobiliziran, odvajajući sloj masti od ezofagogastričnog spoja. Vagusni nervi se pronalaze i pažljivo čuvaju povlačenjem sa zadnje strane (inset). Ezofagotomija se izvodi uzdizanjem jednjaka oko 10 cm i spuštanjem u želudac otprilike 1 cm.

Najbolja stvar za uraditi je podizanje mišićnog sloja jednjaka sa sluznice pravokutnom stezaljkom, a zatim odvajanjem mišićnih vlakana dijatermokoagulatorom na niskom naponu. Mišićni sloj jednjaka se lako odvaja od mukozne cijevi. Mora biti oslobođen najmanje 50% obima jednjaka.

Međutim, u malom dijelu pacijenata koji su podvrgnuti višestruke dilatacije prije operacije ili injekcijom toksina, može doći do ožiljaka između mišićnog sloja i sluznice. Integritet sluznice se može provjeriti umetanjem fleksibilnog ezofagoskopa u jednjak, a zatim ulijevanjem otopine natrijum hlorida u hiruršku ranu. Naduvavanje jednjaka uz istovremenu kompresiju njegovog distalnog dijela dovest će do pojave mjehurića plina na mjestima perforacije sluznice. Potonji treba zašiti šavom 4/0 koji se može apsorbirati prije fundoplikacije.

Kada esophagomyotomy se uradi i distalni ezofagealni sfinkter je uništen, novi sfinkter se kreira korišćenjem modifikovane Belsey Mark IV tehnike. Kroz nožice otvora jednjaka dijafragme provučena je svilena nit br. 2/0, ali nije vezana. Nakon ezofagomiotomije mogu se postaviti samo dva šava u svaki red koji se koristi kod Belsey plastike. Prvo se šije prvi red.

Oni prolaze sa dna stomaka, na udaljenosti od 2 cm od ezofagealno-želudačnog spoja i uzdignuti jednjak 2 cm od ezofagealno-želudačnog spoja. Šiv madraca se završava prolaskom šava kroz jednjak i fundus želuca. Sa svake strane ezofagomiotomije postavlja se šav i zatim se veže.

Nakon toga postavite šavove drugog reda. Šavovi se provlače sa fundusa želuca, kroz jednjak, a zatim niz jednjak i fundus želuca na udaljenosti od 2 cm od prvog reda šavova. Vežu se, a zatim se krajevi njihovih niti uvlače u velike Fergusonove igle, kojima se konci provlače kroz dijafragmu s njene trbušne strane na torakalnu. Zatim se dno želuca gura u trbušnu šupljinu i konci se vezuju.

Prethodno postavljene niti na nožicama dijafragme, kravata. U ovom slučaju, Maloney 46 Fr dilatator mora biti u jednjaku. Budući da jednjak ne peristaltira, nije potrebno koristiti Nissen fundoplikaciju za stvaranje donjeg sfinktera jednjaka, jer ovaj postupak može dovesti do djelomične opstrukcije jednjaka.

Omotavanje jednjaka samo dvije trećine obima sa operacijom Belsey Mark IV, hirurg stvara otpor na nivou donjeg sfinktera bez izazivanja funkcionalne opstrukcije. Nakon uvođenja drenažne cijevi u pleuralnu šupljinu, rana grudnog zida se šije.