Резистентная депрессия

Пожариский И.

Депрессия — опасное и коварное заболевание. Основа его лечения – верная постановка диагноза и правильно проведенная терапия. Однако иногда даже […]

Депрессия — опасное и коварное заболевание. Основа его лечения – верная постановка диагноза и правильно проведенная терапия. Однако иногда даже после оказания пациенту квалифицированной помощи, применения лекарств, депрессия не отступает. Человек продолжает испытывать симптомы, характерные для его прошлого состояния. Такую болезнь, не поддающуюся лечению, принято называть резистентной депрессией.

Почему появляется резистентная депрессия

Существует несколько причин развития резистентной депрессии:

• Неправильно поставленный диагноз , когда специалист, проводивший лечение, прописал больному не те препараты, так как не увидел всей картины болезни, часть симптомов была проигнорирована или истолкована неверно.
• В ходе лечения депрессии пациент нарушил режим и не принимал лекарства , которые назначил ему врач, что не только не улучшило его состояние, но и не устранило проблему полностью.
• Человек изначально страдал тяжелой формой депрессии , при которой наблюдается снижение жизненной энергии и ослабление организма, чем дольше она длится, тем сложнее поддается лечению.
• Пациент страдает помимо депрессии другими заболеваниями и зависимостями , снижающими эффективность лечения, как, например, эмоциональная зависимость .
• Результативность предыдущего лечения была снижена по причине невосприимчивости пациента к некоторым препаратам.
• На больного сильное влияние оказывает социальная среда, которая не является благоприятной для излечения , он испытывает постоянные стрессы и тревоги из-за сложных обстоятельств в жизни.
• Пациент во время лечения принимал другие препараты , которые снизили результативность проводимой терапии.

Все эти факторы по своему неблагоприятны для больного, но также увеличиваю риск появления резистентной депрессии.

Симптомы, характерные для резистентной депрессии

У больных с затяжной резистентной депрессией медики констатируют стойкие изменения в психике. Они становятся замкнутыми, хмурыми, избегают общения даже с близкими им людьми. У них снижена самооценка. Часто проявляется беспокойство по любому поводу, даже самому незначительному. Страдающие такой формой депрессии вечно недовольны собой, одиноки, стараются не бывать в компаниях и людных местах. Часто злоупотребляют алкоголем и употребляют наркотики.

Для резистентной депрессии характерны резкие снижения аппетита или наоборот попытки успокоить свои нервы за счет переедания. Больные постоянно ощущают разбитость и слабость, даже с самого утра, когда поднимаются с постели. У них часто бывают проблемы с ночным отдыхом, а также бессонница, режим дня нарушен и сдвинут в обратную сторону. При такой форме депрессии часты попытки суицида, также панические расстройства, лечить которые стандартными методами сложно.

Больные часто самостоятельно бросают принимать лекарства, и не сообщают об этом лечащему врачу. Течение депрессии сильно усугубляет заболевание щитовидной железы и сердечнососудистой системы.

Лечение резистентной депрессии

Резистентная депрессия очень плохо поддается лечению. Для выведения больных из этого состояния применяют различные методики. Наиболее эффективным является использование медпрепаратов. Их подбирают для каждого пациента индивидуально. Единого для всех метода лечения этой формы депрессии не найдено. Скорее всего, пациенту придется перепробовать сразу несколько вариантов. После установки диагноза врач назначит антидепрессанты, но их прием должен дать результаты.

Если их нет, для лечения депрессии будут выбраны другие комбинации и сочетания лекарственных препаратов, продление приема антидепрессантов, замена одного лекарственного препарата на другой, усиление другими медпрепаратами действия антидепрессантов.

Кроме этого, в лечении резистентной депрессии широко используют разнообразные психотерапевтические практики. Для устранения специфических проблем подходит кратковременная терапия. В лечении депрессии помогает также поведенческая, семейная, групповая и когнитивная терапия. Эти практики помогают минимизировать остаточную симптоматику после прохождения больным курса лечения медпрепартами, а также позволяют быстрее вернуться к нормальной жизни. Наибольших результатов в лечении больных удается достичь, благодаря комбинации медикаментозных и психотерапевтических методов лечения, чем каждого из них индивидуально.

При неэффективности традиционных вариантов лечения резистентной депрессии, для больных есть возможность воспользоваться другими методиками. Можно попробовать лечение, которое заключается в применении:

• Электросудорожной терапии. Когда лечение депрессии проводится за счет того, что у пациента с помощью воздействия током на головой мозг вызывают припадки. Это помогает быстро снять симптомы депрессии.
• Стимуляции блуждающего нерва. Когда лечение депрессии осуществляют при помощи специального генератора импульсов, который подключают через шейный блуждающий нерв для воздействия на мозг пациента.
• Глубокой стимуляции мозга. Когда лечение депрессии проходит за счет прямого воздействия на мозг человека электрического тока, подведенного через электроды.
• Транскраниальной магнитной стимуляции. Когда лечение депрессии проводится при помощи электромагнитной катушки, при работе которой создается магнитное поле и стимулируется серое вещество мозга.

Хорошо эффект на здоровье больных с резистентной депрессией оказывают физические упражнения и прогулки. Они оказывают на организм укрепляющее действие и поднимают настроение больных.

При назначении лечения учитываются особенности личности больного, а также возможные сопутствующие болезни. Все назначения делаются психиатром или психотерапевтом, возможны консультации и лечение у кардиолога, эндокринолога и т. д. При резистентной депрессии может понадобиться для правильной оценки ситуации наблюдение сразу у двух специалистов – психиатра и психотерапевта.

Новое Популярное

Современная жизнь полна стрессов. Иногда негативные эмоции охватывает нас настолько неожиданно, что не сразу удается выстроить конструктивные модели поведения. Не […]

Согласно МКБ-10, тревожное расстройство относится к числу сильных неврозов, нуждающихся в своевременном лечении. В большинстве случаев этот вид невротического состояния […]

Современный ритм жизни предполагает наличие частых переживаний. Стрессы встречаются буквально на каждом шагу и погружают личность в растерянное состояние. В […]

Данная фобия обычно формируется на фоне сильных переживаний и проявляется в результате эмоциональной привязанности к своим родителям, родственникам, второй половине. […]

В условиях современной действительности иногда становится трудно сохранить душевное равновесие. Происходит череда различных событий, которые несут как положительную, так и […]

Мало кто знает о том, что это психическое расстройство чревато многочисленными нарушениями. Генерализованное тревожное расстройство характеризуется проявлениями, на которые стоило […]

Ощущение собственной ненужности в тот или иной период жизни появляется у многих людей. Часто оно бывает связано с какими-то определенными […]

С раздражением и агрессивным поведением мы сталкиваемся повсеместно. Иногда даже между близкими людьми нет понимания и доверия. Кажется, что никто […]

Кризис Комплекс неполноценности представляет собой совокупность поведенческих реакций, которые влияют на самоощущение личности, заставляют ее чувствовать себя ни на что неспособной. […]

Депрессии Астеническая депрессия – это одна из самых часто встречаемых депрессий, название которой переводится как «психическое истощение». Эта болезнь появляется в […]

Ю.В.Быков1, М.К.Резников2
1Ставропольская государственная медицинская академия
2Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

Терапевтически резистентные депрессии на данный момент не имеют четкого определения, общепринятой классификации, утвержденных диагностических критериев и надежных способов дифференциальной диагностики, несмотря на высокую частоту встречаемости на практике. Терапевтические подходы складываются из пошаговой системы, которая включает в себя поэтапное исключение и лечение коморбидной патологии, оценку комплаентности больного адекватности дозы и длительности назначения антидепрессантов, комбинирование антидепрессантов, смену антидепрессантов, назначение потенцирующих агентов и переход к нефармакологическим методам лечения.
Ключевые слова: депрессия, резистентность, антидепрессанты, пошаговая терапия, потенцирующие агенты, биологическая терапия.

Treatment-resistant depressions: current state of the issue
Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1 Stavropol State Medicine Academy
2 N.N.Burdenko Voronezh State Medicine Academy

Up to date, treatment-resistant depressions (TRD) are known to be widely defined group of depressive disorders with no valid clinical definition, recognized classification, diagnostic criteria and no curtain approaches to differential diagnostics. Such haziness negatively affect on detecting and treating TRD. Effective TRD treatment is supposed to include six serial steps called step-by-step therapy. This strategy involves comorbid psychic or somatic disease treatment, assessment of previous antidepressants therapy (combinations, doses, duration, shifts, patient adherence), followed by further usage of augmentation agents and nonpharmacological treatment.
Keywords: depression, resistance, antidepressants, step-by-step therapy, augmentation agents, biological therapy.

Сведения об авторах:
Быков Ю.В. – к.м.н. ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии Ставропольской государственной медицинской академии
Резников М.К. – к.м.н., ассистент кафедры психиатрии с наркологией Воронежской государственной медицинской академии
им. Н.Н.Бурденко

В настоящее время депрессивные расстройства занимают четвертую строку среди всех причин заболеваемости и смертности в общемировой популяции . Несмотря на прогресс в понимании этиопатогенетических аспектов депрессивных расстройств, а также большой спектр доступных терапевтических воздействий, лечение депрессий остается достаточно серьезной проблемой . Так, по данным некоторых авторов, приблизительно 1/3 пациентов не реагируют на лечение первым назначенным антидепрессантом (АД), вне зависимости от выбранного класса препарата , другая же 1/3 пациентов дает лишь частичное улучшение при лечении АД также вне зависимости от выбранного класса препарата . Пациентов, полностью или частично не реагирующих на проводимую терапию, принято определять как страдающих «терапевтически резистентными депрессиями» (ТРД) .
На сегодняшний день общепринятого определения ТРД нет , несмотря на то что в научных изданиях встречается около 15 определений ТРД . Однако современный анализ литературы все-таки находит разграничение в двух подходах к интерпретации ТРД, в данном случае речь идет о «мягких» и «жестких» значениях термина ТРД. Так, в «мягком» значении этого термина под резистентной депрессией подразумевают недостаточный клинический ответ после адекватного (по дозировке, продолжительности и комплаенсу) курса терапии АД . Однако требуемое число адекватных курсов терапии (один или несколько) и время оценки резистентности (только текущий эпизод или также предшествующий) остаются неясными . Определение, обычно используемое в «жестком» варианте, описывает ТРД как «состояние, которое не отвечает на два курса АД различных классов, примененных в адекватной дозе и в течение адекватного времени» .
В вопросах классификаций ТРД также нет полной ясности, однако согласно современным отечественным авторам ТРД принято разделять на следующие виды:
1. Первичная (истинная) терапевтическая резистентность. Считается, что такая резистентность связана с изначально плохой курабельностью состояния пациента и неблагоприятным течением заболевания.
2. Вторичная терапевтическая резистентность (относительная резистентность). Данный вид резистентности связан со снижением терапевтической эффективности психотропных лекарств вследствие развития десенситизации рецепторов к ним, изменений в кругообороте моноаминов и др.
3. Псевдорезистентность. Этот вид резистентности истинной резистентностью не является и связан либо с неадекватной или недостаточно интенсивной психофармакотерапией (ПФТ), которая проводится без учета характера психопатологической симптоматики и степени ее тяжести, ведущего психопатологического синдрома и нозологии, а также без учета сопутствующих заболеваний.
4. Отрицательная терапевтическая резистентность (или интолерантность). В этом случае речь идет о повышенной чувствительности больного к развитию побочных эффектов психотропных лекарств.
Общепризнанной мировой классификацией степеней терапевтической резистентности депрессий сегодня принято считать «пятиступенчатую модель» по M.E.Thase и A.J.Rush, предложенную ими в
1997 г. При лечении ТРД на практике наиболее оптимальной является так называемая пошаговая система , смысл которой заключается в этапном подходе к исключению псевдорезистентности и определению последующей лечебной тактики.
Первым шагом алгоритма лечения ТРД является обследование больного с целью выявления и лечения сопутствующей психической, наркологической, неврологической и общесоматической патологии. Известно, что маскировать и отягощать депрессивные расстройства может различная сопутствующая психическая патология: генерализованное тревожное расстройство , паническое расстройство , социальное тревожное расстройство , обсессивно-компульсивное расстройство , деперсонализационное расстройство , личностные расстройства и др. Немаловажную роль играет сопутствующая неврологическая патология: болезнь Паркинсона , рассеянный склероз и др., наркологическая патология, например, зависимость от алкоголя , а также сопутствующая соматическая патология, в первую очередь заболевания эндокринной системы , сердечно-сосудистые заболевания .
Вторым шагом является оценка адекватности дозы и длительности предшествующего приема АД и комплаентности больного к лечебному режиму. Согласно некоторым источникам , адекватной дозой АД считается доза, эквивалентная 200–300 мг имипрамина или 200–300 мг амитриптилина. По другим данным, дозы 150–300 мг/сут для кломипрамина (трициклический АД) и 20–60 мг/сут для флуоксетина (селективный ингибитор обратного захвата серотонина) – можно считать адекватными . В любом случае следует ориентироваться на дозы не ниже среднетерапевтических, а по возможности, на максимально переносимые дозировки. Начало клинического эффекта АД следует ожидать не ранее чем через 2–3 нед после начала их применения в адекватных дозах . Согласно современным представлениям, считается, что необходимо не менее 6–8 нед для проведения адекватной антидепрессивной терапии . Например, западные руководства рекомендуют назначать АД при большом депрессивном расстройстве (БДР) в острой фазе в течение 6–12 нед .
Третий шаг подразумевает под собой одновременное назначение сразу нескольких АД. Известно, что для большинства пациентов с ТРД, резистентных к монотерапии АД, воздействие на различные нейромедиаторные системы может являться важным в достижении ремиссии . По мнению большинства авторов, стратегия сочетанного применения АД является эффективным методом лечения, особенно в тех случаях, когда больные имеют частичный ответ на предыдущую монотерапию АД .
Четвертый шаг заключается в смене АД. Клинически доказано, что замена АД одной группы на препарат из другой группы и с другим механизмом действия при ТРД может приносить пользу почти в 50% случаев . Однако некоторые авторы приводят данные, согласно которым, в случае ТРД эффективность переключения с одного класса АД на другой не выше, чем эффективность переключения на другой АД из того же класса . Здесь терапевтическая тактика зависит от того, какой АД был назначен изначально .
Пятый шаг подразумевает необходимость подключения «потенцирующих агентов» – фармакологических средств, обладающих способностью усиливать действие АД, либо имеющих собственную антидепрессивную активность. На сегодняшний день достаточно большое число веществ можно отнести к потенцирующим агентам. Следует кратко рассмотреть их основных представителей. Литий, как основной представитель нормотимиков, показал 30–65% эффективность при лечении ТРД , его эффективность при ТРД доказана большим числом рандомизированных клинических исследований (РКИ). Постепенно накапливаются и данные об эффективности в качестве потенцирующих агентов ряда противоэпилептических препаратов, в частности ламотриджина, карбамазепина и антагонистов кальция . Высокую эффективность, особенно при депрессиях с психотическими симптомами, показывает также стратегия сочетания АД с некоторыми атипичными антипсихотиками такими, как кветиапин, оланзапин, возможно и арипипразол . Некоторые российские авторы утверждают также об эффективности потенцирования АД некоторыми типичными антипсихотиками, например трифлуоперазином, перфеназином . Обычно при ТРД используются сравнительно невысокие дозы антипсихотиков. Препараты с противоположным действием – дофаминостимуляторы (L-дофа, амантадин, бромокриптин и др.) также положительно зарекомендовали себя в качестве потенцирующих агентов. Также при лечении ТРД с успехом применяют гормоны щитовидной железы , минералокортикоиды , глюкокортикоиды и их антагонисты , представители половых гормонов – эстрогены , андрогены . Интересны и перспективны данные о возможности применения при лечении ТРД психостимуляторов , NMDA антагонистов и агонистов (кетамин, мемантин и др.) , противовоспалительных и иммуномодулирующих средств , опиоидных агонистов и антагонистов .
Шестой шаг заключается в назначении нефармакологических методов лечения. Лидирующее и наиболее доказанное место здесь занимает электросудорожная терапия (ЭСТ) . Также имеются работы об эффективности других методов – транскраниальной магнитной стимуляции , магнито-судорожной терапии , глубокой стимуляции мозга и др.
Следует отметить, что данный алгоритм преодоления ТРД не является абсолютно жестким и, при необходимости, использование ЭСТ, других немедикаментозных методов терапии или потенцирующих агентов, а также комбинирование АД возможно и на более ранних этапах . Также на любом из этапов возможно присоединение психотерапии в дополнение к основным терапевтическим воздействиям .

Выводы
1. Резистентные депрессии представляют актуальную проблему современной психиатрии ввиду достаточно большой распространенности, отсутствия четких диагностических критериев данного состояния и сложностей выбора терапевтической тактики.
2. Не существует единого определения и общепринятой классификации ТРД. Тем не менее, очевидно, что под ТРД должно пониматься такое состояние, когда не наступает значимой редукции депрессивной симптоматики при адекватной длительности и интенсивности лечения, и при наличии у больного комплаенса к лечению.
3. Наиболее оптимальной стратегией преодоления ТРД является пошаговая, включающая обязательную оценку общесоматического, неврологического, эндокринного и иммунного статуса пациента.
4. В лечении ТРД используются, как правило, максимально переносимые дозы АД, а также их комбинации, назначаются потенцирующие агенты, а также нефармакологические методы лечения.

Литература
1. Аведисова А. С. Новая стратегия повышения эффективности терапии депрессивных расстройств, определяемая первичным ответом. Психиатрия и психофармакотерапия. 2011; 1 (13): 12–18.
2. Андрусенко М. П., Морозова М. А. Комбинация антидепрессантов и нейролептиков при лечении аффективных расстройств и шизофрении: показания к назначению, побочные эффекты и осложнения. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2000; 11 (100): 60–66.
3. Быков Ю. В. Резистентные к терапии депрессии. Ставрополь. Издательство «Идея+», 2009; 77.
4. Быков Ю. В., Беккер Р. А., Резников М. К. Депрессии и резистентность (практическое руководство). Издательство «ИНФРА-М». М.: 2012; 380.
5. Любов Е. Б. Проблема несоблюдения лекарственного режима в психиатрической практике. Социальная и клиническая психиатрия. 2001; 1 (11): 89–101.
6. Мазо Г. Э. Иванов М. В. Терапевтически резистентные депрессии: подходы к лечению. Психиатрия и психофармакотерапия. 2007; 1 (9): 42–45.
7. Мазо Г. Э., Горбачев С. Е., Петрова Н. Н. Терапевтически резистентные депрессии: современные подходы к диагностике и лечению. Вестник Санкт-Петербургского Университета. 2008; 2 (11): 87–95.
8. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб, Медицинское информационное агентство. 1995; 568.
9. Подкорытов В. С., Чайка Ю. Ю. Депрессии: современная терапия. Харьков «Торнадо», 2003; 352.
10. Романовская М. В. Роль индивидуально-личностного фактора при затяжных депрессивных расстройствах. Дисс. … канд. мед. наук. М.: 2005.
11. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство. 2007; 432.
12. Снедкова Л. В. Опыт применения нифедипина для профилактики рецидивов аффективного и шизоаффективного психозов. Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. 1996; 1 (Т96): 61– 66.
13. Allen L. B., White K. S., Barlow D. H. et al. Cognitive-Behavior Therapy (CBT) for Panic Disorder: Relationship of Anxiety and Depression Comorbidity with Treatment Outcome. J Psychopathol Behav Assess. 2010; 32 (2): 185–192.
14. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the reatment of Patients With Major Depressive Disorder. Second Edition Am J Psychiatry. 2010; 167: Suppl: 1–152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of augmentation with lamotrigine or placebo in patients concomitantly treated with fluoxetine for resistant major depressive episodes. J Clin Psychiatry. 2003; 64 (4): 403–407.
16. Bares M., Novak T., Kopecek M. et al. Is combined treatment more effective than switching to monotherapy in patients with resistant depression? A retrospective study. Neuro Endocrinol Lett. 2009; 30 (6): 723–728.
17. Bauer M., Adli M., Baethge C, et al. Lithium augmentation therapy in refractory depression: clinical evidence and neurobiological mechanisms. Can J Psychiatry. 2003; 48 (7): 440–448.
18. Berlim M. T., Turecki G. Definition, assessment, and staging of treatment-resistant refractory major depression: a review of current concepts and methods. Can J Psychiatry. 2007; 52 (1): 46–54.
19. Berman R. M, Narasimhan M., Charney D. S. Treatment-refractory depression: definitions and characteristics. Depress Anxiety. 1997; 5: 154–164.
20. Berman R. M., Cappiello A., Anand A., et al. Antidepressant effects of ketamine in depressed patients. Biol Psychiatry. 2000; 47 (4): 351–354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. The use of dexamethasone in elderly patients with antidepressant-resistant depressive illness J Psychopharmacol. 1999; 13 (2): 196–197.
22. Bschor T., Adli M. Treatment of depressive disorders. Dtsch Arztebl Int. 2008; 105 (45): 782–92.
23. Castaneda R., Sussman N., Westreich L., et al. A review of the effects of moderate alcohol intake on the treatment of anxiety and mood disorders. J Clin Psychiatry. 1996; 57 (5): 207–212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D. E. et al. Switching to hypomania and mania: differential neurochemical, neuropsychological, and pharmacologic triggers and their mechanisms. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12 (6): 512–521.
25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A., et al. Obessive-compulsive disorder and depression. Psychopathology. 1993; 26: 145–150.
26. Depression guideline panel. Depression in primary care: Volume 2, Treatment of major depression. AHCPR publication No. 93–0550. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research; 1993.
27. Earle B. V. Thyroid hormone and tricyclic antidepressants in resistant depressions. Am J Psychiatry. 1970; 126 (11): 1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. Is treatment-resistant depression a unique subtype of depression? Biol Psychiatry. 2003; 53: 640–648.
29. Fava M. Diagnosis and definition of treatment-resistant depression. Biol Psychiatry. 2003; 15; 53 (8): 649–659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Current nosology of treatment resistant depression: a controversy resistant to revision. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2010 May 4; 6: 20–4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual–Leone A., Fregni F. Has repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) treatment for depression improved? A systematic review and meta-analysis comparing the recent vs. the earlier rTMS studies Acta Psychiatr Scand. 2007; 116 (3): 165–173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. et al. Increased activity of the hypothalamus-pituitary-adrenal system after treatment with the mineralocorticoid receptor antagonist spironolactone. Psychoneuroendocrinology. 2000; 25 (5): 513–518.
33. Howland R. H., Thase M. E. Switching strategies for the treatment of unipolar major depression. Mod Probl Pharmacopsychiatry. 1997; 25: 56–65.
34. Huffman J. C., Stern T. A. Using Psychostimulants to Treat Depression in the Medically Ill. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004; 6 (1): 44–46.
35. Joffe R. T., Singer W. A comparison of triiodothyronine and thyroxine in the potentiation of tricyclic antidepressants. Psychiatry Research.1990; 32: 241–251.
36. Kelsey J. E. Dose-response relationship with venlafaxine. J Clin Psychopharmacol. 1996; 16 3: Suppl 2: 21–26.
37. Kornstein S. G., Sholar E., Gardner D. F. Endocrine disorders. In Stoudemire A, Fogel B (eds.), Psychiatric Care of the Medical Patient, second edition. Oxford University Press, 2000.
38. Lisanby S. H., Luber B., Schlaepfer T. E., Sackeim H. A. Safety and feasibility of magnetic seizure therapy (MST) in major depression: randomized within-subject comparison with electroconvulsive therapy. Neuropsychopharmacology. 2003; 28 (10): 1852–1865.
39. Little A. Treatment-resistant depression. Am Fam Physician. 2009; 80 (2): 167–172.
40. Marrie R. A., Horwitz R., Cutter G. et al. The burden of mental comorbidity in multiple sclerosis: frequent, underdiagnosed, and undertreated Mult Scler. 2009; 15 (3): 385–392.
41. Matthias S. D. Health related quality of life and functional status of patients with rheumatoid arthritis randomly assigned to receive etanercept or placebo. Clin Therap. 2000; 22: 128–139.
42. Michal M., Zwerenz R., Tschan R. et al. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175–179.
43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. Estrogen augmentation of antidepressants in perimenopausal depression: a pilot study. J Clin Psychiatry. 2005; 66 (6): 774–780.
44. Murphy B. E., Dhar V., Ghadirian A. M., et al. Response to steroid suppression in major depression resistant to antidepressant therapy. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11 (2): 121–126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. Evidence-based health policy-lessons from the Global Burden of Disease Study.Science. 1996; 274 (5288): 740–743.
46. Nelson J. C. Augmentation strategies with serotonergic-noradrenergic combinations. Journal of Clinical Psychiatry. 1998; 59 (5): 65–69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. Dopaminergic agents and stimulants as antidepressants as antidepressant augmentation strategies. J Clin Psychiatry. 1998; 59 (5): 60–63.
48. O’Reardon J. P., Amsterdam J. D. Treatment-resistant depression: progress and limitations. Psychiatr Ann. 1998; 28: 633–40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S., et al. Modulation of the mineralocorticoid receptor as add-on treatment in depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled proof-of-concept study J Psychiatr Res. 2010; 44 (6): 339–346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. Associations in the longitudinal course of body dysmorphic disorder with major depression, obsessive-compulsive disorder, and social phobia. J Psychiatr Res. 2006; 40 (4): 360–369.
51. Pope H. G. Jr, Amiaz R., Brennan B. P., et al. Parallel-group placebo-controlled trial of testosterone gel in men with major depressive disorder displaying an incomplete response to standard antidepressant treatment J Clin Psychopharmacol. 2010; 30 (2): 126–134.
52. Prudic J., Haskett R. F., Mulsant B., et al. Resistance to antidepressant medications and short-term clinical response to ECT. Am J Psychiatry. 1996; 153:985–992.
53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. Research issues in the study of difficult-to-treat depression. Biol Psychiatry. 2003; 53: 743–753.
54. Serrano C. V. Jr, Setani K. T., Sakamoto E. Association between depression and development of coronary artery disease: pathophysiologic and diagnostic implications Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 159–164.
55. Souery D. Treatment resistant depression: methodological overview and operational criteria. Eur Neuropsychopharmacol. 1999; 9: 83–91.
56. Souery D., Serretti A., Calati R., et al. Switching Antidepressant Class Does Not Improve Response or Remission in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2011; 31 (4): 512–516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L.The occurrence of depression in Parkinson’s disease. A community-based study. Clin Neurophysiol. 2007; 118 (10): 2189–2194.
58. Thase M. E. Therapeutic alternatives for difficult-to-treat depression: a narrative review of the state of the evidence. CNS Spectr. 2004; 9 (11): 808–816.
59. Thase M. E., Rush A. J. When at first you don’t succeed: sequential strategies for antidepressant nonresponders. J Clin Psychiatry. 1997; 58 (13): 23–29.

Сегодня депрессивные и тревожные расстройства занимают одно из главных мест среди психических заболеваний . На начало этого века они составили около 40% от общего количества зарегистрированных в мире психических расстройств. При этом отмечается, что растет резистентность (невоспрприимчивость) депрессии к тем или иным лекарственным средствам.

Что такое депрессия

Депрессия – это психическое расстройство, которое сопровождается подавленным, тоскливым и угнетенным настроением в сочетании с расстройствами мышления, движения и работы внутренних органов. Депрессия относится к группе аффективных нарушений, которые характеризуются патологическими изменениями настроения. Депрессия встречается почти при всех психических заболеваниях, но проявляются они по-разному.

Депрессии имеют тенденцию к повторению, поэтому отрицательно влияют на качество жизни больных. В основе депрессии лежит снижение деятельности головного мозга за счет развития запредельного торможения с крайним истощением подкорки и угнетением всех инстинктов.

Как проявляется депрессия

Простые формы депрессии характеризуются следующим признаками: сниженным настроением, двигательным и психическим торможением. Вначале у больных появляется усталость, грусть, повышенная утомляемость, иногда – тревожность или злобная угрюмость. Постепенно к ним присоединяется неудовлетворенность собой и своими действиями. На них «накатывает лень», им «не хочется двигать ни рукой, ни ногой». Больные считают себя «негодными ни к чему стоящему», их покидает чувство радости и счастья, они стремятся к одиночеству. Сон становится беспокойным, нарушается процесс засыпания, больные плохо едят, их беспокоят запоры и постоянные головные боли.

При нарастании тяжести заболевания настроение еще более ухудшается и переходит в «черную тоску». Особенностью этой тоски является ее физическое ощущение в груди, в сердце, в голове в виде «сердечной боли» или «тяжелого камня».

При тяжелой депрессии больные неподвижны, подавлены, выражение лица скорбное или полностью отсутствует. Глаза печальные, веки полуопущены, голос тихий, монотонный, разговаривают тихо, односложно и как бы с трудом. Постепенно мысли о своей неполноценности и греховности могут приводить их к мысли о самоубийстве. Эти состояния могут внезапно прерываться взрывом чувства отчаяния, безысходности со стенаниями, стремлением нанести себе увечье и склонностью к самоубийству. Больные теряют в весе, у них отмечается снижение артериального давления, нарушение гормонального фона (импотенция у мужчин и прекращение менструальной функции у женщин) и так далее.

Помимо типичных депрессий бывают и другие ее проявления: «слезливые», «улыбающиеся», тревожные депрессии и так далее.

Лечение депрессии

Депрессию лечат лекарственными препаратами, которые так и называются – антидепрессантами. Выбор антидепрессанта во многом зависит от формы депрессии. Выделяют три группы антидепрессантов:

• с преимущественно психостимулирующим (возбуждающим) эффектом;
• с широким спектром действия, но с преобладанием тимолептического эффекта (улучшают настроение);
• преимущественно с седативно-тимолептическим или седативным эффектом (успокаивают и улучшают настроение или просто успокаивают).

В зависимости от преобладания в депрессии тех или иных признаков подбирают антидепрессанты с определенным эффектом.

Проблема резистентности в лечении депрессии

Во время лечения депрессий у многих больных выявляется резистентность (невосприимчивость) к тому или иному препарату, а порой и ко всем антидепрессантам. Такая резистентность встречается достаточно часто и порой представляет серьезную проблему. В настоящее время резистентность к антидепрессантам достаточно хорошо изучена и ее делят:

• на первичную или истинную резистентность – о невосприимчивость, которая связана с генетическими особенностями данного больного (например, с пониженной чувствительностью к ним нервных окончаний) или с тяжелым течением заболевания;
• на вторичную резистентность – эффект привыкания (адаптации организма) к тому или иному препарату при его длительном применении;
• на псевдорезистентность, которая связана с неадекватностью назначенного данному больному лечения (неточность выбора препарата, недостаточная его доза, доза, рассчитанная без учета других заболеваний, например, таких, которые нарушают всасываемость препарата);
• на отрицательную резистентность – повышенную чувствительность к развитию побочных эффектов при приеме антидепрессантов, выраженность которых настолько высока, что приходится отменять препарат.

Все виды резистентности взаимодействуют. Например, даже если у больных с первичной резистентностью удалось добиться положительного эффекта, в дальнейшем этот эффект может снизиться из-за присоединения явлений отрицательной резистентности вследствие развития аллергии к данному препарату.

К разновидностям депрессивных состояний можно отнести резистентную депрессию. Такой тип депрессии не исчезает после стандартного лечения, а, напротив, повторяется спустя определенный промежуток времени. Поэтому лечением резистентной депрессии должен заниматься квалифицированный специалист, с применением целого комплекса мероприятий.

Резистентная депрессия

Резистентная депрессия (устойчивая депрессия) очень тяжело поддается лечению и вызывает у больного потерю надежды на выздоровление. Даже при успешных попытках борьбы с депрессивным состоянием возникают новые признаки болезни.

Сам термин резистентность говорит об отсутствии реакции и особой устойчивости к любой терапии. Это, в конечном счете, приводит к тому, что врач не уделяет должного внимания такому пациенту и лечит наравне с другими больными.

Причины

К основным причинам формирования резистентной депрессии у больного можно отнести безуспешную терапию предыдущего психического заболевания. Также не последнюю роль играют трудности в распознавании замаскированной депрессии.

Способствует патологии неправильно подобранная терапия или присущая заболеванию низкая курабельность. К следующим причинам депрессивного состояния у больного длительность депрессивной фазы и резистентность ко многим видам терапии.

В некоторых случаях вызывать резистентность могут сопутствующие болезни, которые способны усиливать признаки депрессии. Например, анемия, болезни щитовидной железы, наркотическая зависимость и другие. Постоянные стрессы, нервозность и чувство тревожности усугубляют общее состояние больного и мешают нормальному лечению.

Признаки

Пациент с резистентной депрессией в анамнезе имеет большое количество психических патологий или хроническую депрессию. Болезнь обычно проявляется у пожилых людей.

К клиническим признакам депрессии можно отнести нарушение общего состояния, пониженную самооценку, чувство тревоги и тоски. Такой больной избегает общения с близкими людьми, старается больше времени проводить в одиночестве и замыкается на своем состоянии. На этой почве может возникнуть привязанность к алкогольным напиткам или наркотическим веществам.

К эмоциональным проявлениям резистентной депрессии подключаются также физиологические признаки. Нарушается режим дня и появляется бессонница. Больной просыпается уставшим, часто встает ночью. Аппетит пропадает или наоборот человек страдает перееданием. Могут иметь место расстройства сексуальной сферы. Как осложнение на фоне длительного депрессивного состояния пациент может попытаться покончить жизнь самоубийством.

Лечение

В первую очередь больной резистентной депрессией должен быть достаточным образом мотивирован на лечение. Поэтому необходимо достичь полной ремиссии болезни. Лечащий врач должен подобрать наиболее подходящие методы терапии, способные доставить максимальный эффект. Если имеются сопутствующие заболевания или патологии нужно обратиться к профильным специалистам за медицинской помощью.

Наблюдение у психолога или психиатра даст возможность оценить адекватность проведенного лечения и следить за процессом выздоровления. При отсутствии должного эффекта используются альтернативные методы лечения и новые лекарственные препараты. Хорошо помогает метод психотерапии групповой или индивидуальной, на которой пациент обсуждает свои проблемы и учится справляться со стрессами самостоятельно.