Pulmoner emboli: klinik tablo, tanı, tedavi, korunma. Pulmoner emboli

Birçok kişi tromboembolizm gibi bir hastalığın varlığını duymamıştır. pulmoner arter(TELA). Ancak bu patoloji neredeyse akut koroner sendrom kadar sık ​​görülür. Kalp ve damar hastalıklarından ölümlerin üçüncü önde gelen nedenidir.

PE, hastaların üçte birinde ani kardiyak ölüme neden olur. Hastaların sadece %7'sinde doğru tanı hastanın yaşamı boyunca konulur. Bu, pulmoner emboli için karakteristik semptomların bulunmamasından ve teşhis edilmesindeki zorluklardan kaynaklanmaktadır.

Tanım ve patogenez

İnsan kalbi dört bölümden oluşur. Oksijen bakımından fakir olan venöz kan sağ odacıklara (atriyum ve ventrikül) getirilir. Buradan pulmoner arter (pulmoner gövde) yoluyla pulmoner dolaşıma gönderilir. Solunum keselerini yakından iç içe geçiren bir damar ağı ile temsil edilir. Küçük dairede kan, alveollerin duvarlarına nüfuz eden oksijenle zenginleştirilir. Daha sonra pulmoner venlerde toplanır, sol atriyuma ve ventriküle girer ve oradan aort yoluyla diğer arterlere doğru ilerler.

Pulmoner arter trombozu

Bir kan pıhtısı, venöz sistemden kalbin sağ odacıkları yoluyla pulmoner artere girerse, tıkanır - tromboembolizm. Trombüs küçükse daha derinlere ilerleyebilir ve pulmoner arter dallarında tromboemboliye neden olabilir.

Kan, artan basınç altında pulmoner artere girer. Kalbin sağ odacıkları artık yükle baş edemez ve sağ ventriküler fonksiyonda akut yetmezlik gelişir. Hastalığın kronik seyrinde kor pulmonale oluşur.

Aynı zamanda bronşlarda refleks spazmı gelişir, kan basıncı keskin bir şekilde düşer ve kalbe giden kan akışı bozulur. Ortaya çıkar.

Nedenleri ve risk faktörleri

Pulmoner embolinin ana nedenleri (daha doğrusu olasılığını artıran durumlar):

• femur boynunun veya başka bir kemiğin kırılması alt uzuvlar;

Bacak kırığı en çok ortak sebep pulmoner emboli

• hastaneye yatış atriyal fibrilasyon son 3 ayda (fibrilasyon, atriyal flutter) veya fonksiyonel sınıf III - IV kalp yetmezliği;
• diz veya kalça ekleminin endoprotezinden (yapay olanla değiştirilmesi) sonraki durum;
• herhangi bir ciddi yaralanma, özellikle omurilik yaralanması;
• son 3 ayda miyokard enfarktüsü geçirmiş;
• Hastanın daha önce yaşadığı venöz tromboembolizm.

Ortalama pulmoner emboli riski aşağıdaki durumlarda ortaya çıkar:

• diz ekleminin artroskopisi;
• herhangi bir otoimmün hastalık;
• kan nakli (kan nakli);
• merkezi bir damara (örneğin subklavyen) yerleştirilmiş bir kateter;
• kanser için kemoterapi ile tedavi;
• şiddetli kalp veya solunum yetmezliği;
• eritropoietinlerin alınması;
• kadınlarda oral kontraseptif kullanımı veya hormon replasman tedavisi;
• tüp bebek;
• pnömoni, kolit, piyelonefrit;
• HIV enfeksiyonu;
• metastatik malign tümörler;
• doğum sonrası dönem;
• yüzeysel ven trombozu;
• trombofili.

Pulmoner emboli riskini biraz artıran faktörler:

• üç günden fazla yatak istirahati;
• gebelik;
• diyabet;
• hipertansiyon;
• uzun uçak yolculuğu veya araba yolculuğu;
• obezite;
• yaşlılık yaşı;
• laparoskopik cerrahi;
• varisli damarlar.

Pulmoner emboli riskinin derecesine bağlı olarak farklı önleyici tedbirler kullanılır.

Klinik işaretler

Pulmoner emboli belirtileri sıklıkla bu tanının kesin olarak yapılmasına izin vermez.

Hastalığın ana belirtileri:

• birden keskin acı göğüs kemiğinin arkasında;
• hızlı kalp atımı;
• nefes almayla ağırlaşan;
• baş dönmesi;
• balgamda kan bulunan öksürük;
• mavimsi cilt;
• kan basıncında azalma, soğuk ter, solgunluk.

Sinir sisteminde hasar meydana gelebilir: kusma, kasılmalar, bilinç kaybı, uzuvlarda geçici hareket bozuklukları. Bazı hastalarda karaciğer genişler, sağ hipokondriyumda ağrı görülür, ağızda acılık olur.Birçok hasta, sıcaklıkta 2 ila 12 gün süren orta derecede bir artış olduğunu fark eder.

Aşağıdaki semptomlardan 4 veya daha fazlası mevcutsa PE’den şüphelenilmelidir:

• 65 yaş üstü;
• önceki derin ven trombozu veya pulmoner emboli;
• son ayda ameliyat veya kırık;
• malign bir tümörün varlığı;
• tek bacakta ağrı;
• nabız hızı dakikada 75'ten fazla;
• bir bacağın şişmesi.

Hastalık aşağıdaki yollardan biriyle ortaya çıkabilir:

• Akut: Arterin ana gövdesi tıkalı. Bilinç kaybı gelişir, kan basıncı keskin bir şekilde düşer, nefes alma durur. Ölüm birkaç dakika içinde gerçekleşir.
• Akut: Hastaların neredeyse üçte birinde görülür, bir arterin büyük dalları tıkandığında ortaya çıkar. Hızla başlayıp yoğunlaşarak nefes darlığına, kalp atış hızının artmasına, kan basıncının düşmesine, göğüs ağrısına ve sinir sistemi bozukluklarına yol açar.
• Subakut: Akciğer enfarktüsünün eşlik ettiği hastaların yarısı için tipiktir. Sağ ventrikülde kalp yetmezliği, ödem ve ritim bozukluklarının yanı sıra solunum yetmezliği belirtileri de giderek artıyor. Pulmoner emboli tekrarlaması muhtemeldir.
• Hastaların %20'sinde kronik tekrarlayan bir seyir gözlenir. Klinik bulgular ilerleyici sağ ventrikül yetmezliği, ödem, iki taraflı plörezidir.

Teşhis

Şu tarihte: ciddi durumda Hastaya (şok, kan basıncında düşme) acil ekokardiyografi (kalp ultrasonu) endikedir. Pulmoner emboli durumunda, ekokardiyografide pulmoner arterdeki artan basınç nedeniyle sağ ventrikülde aşırı yük belirtileri ortaya çıkar. Bu, trombolitik tedavinin reçetelenmesi için bir temel oluşturur.

Hastanın durumu stabil hale geldikten sonra çok kesitli bilgisayarlı tomografi anjiyografi (MSCT-anjiyo) yapılır. Bu çalışma, damar trombozunun hangi düzeyde oluştuğunu görmeyi ve akciğer hasarının boyutunu değerlendirmeyi mümkün kılmaktadır.

Çok kesitli bilgisayarlı tomografi pulmoner emboli tanısında ana yöntemdir

ÇKBT anjiyosu için başvuran bazı hastalarda küçük dallarda tromboembolizm tesadüfen keşfedilmektedir. Bu durumda hastaya alt ekstremite damarlarının ultrason taramasından geçmesi önerilir. Gerekirse (onkopatolojinin varlığı, lober ve daha büyük dallarda hasar), antikoagülanlar reçete edilir.

Kan dolaşım göstergeleri stabilse ve hastanın pulmoner emboli riski orta veya düşük ise bu hastalıktan şüpheleniliyorsa ilk test D-dimer adı verilen maddenin belirlenmesidir. 50 yaşın altındaki kişilerde maksimum normal değeri 500 ng/ml'dir. 50 yaş ve üzeri hastalarda normalin üst sınırı yaş x 10 (ng/ml) olarak tanımlanır.

D-dimer düzeyi normal ve PE riski düşük veya orta ise bu tanı dışlanır. Diğer durumlarda MSCT anjiyosu reçete edilir. Olumsuz sonuçları aynı zamanda patolojiyi dışlamamıza da olanak tanır. Ek olarak, hastaya alt ekstremite damarlarının ultrason taraması yapılır.

Eğer bu çalışmalar yapılamıyorsa pulmoner emboli tanısı EKG'yi de içerir.

Tedavi

Hastada şok gelişirse ve kan basıncı düşerse, trombolize ihtiyacı vardır - özel ilaçlar yardımıyla pulmoner arterdeki kan pıhtısını çözer. Aynı zamanda solunum desteği sağlanır - oksijen verilir veya yapay havalandırma yapılır.

Pulmoner emboli riski varsa ve hastanın durumu ağırsa heparin ve varfarin reçete edilir. Heparin 5 gün veya daha uzun süreyle uygulanır. Yalnızca INR iki gün boyunca 2,0'ın üzerinde olduğunda kesilir.

Tromboliz için kullanılan ilaçlar: streptokinaz, alteplaz, ürokinaz. Etkinliği yaklaşık olarak aynıdır. Bu ilaçlar iki saat önceden verilebilir ancak bu kanama olasılığını artırır. Ayrıca 12 saatlik bir tromboliz protokolü de kullanılır.

Pulmoner emboli tedavisinin temeli trombolizdir

Tromboliz kontrendike ise veya hastanın durumu, ilaçların etkisini görecek kadar yaşayamayacak kadar şiddetliyse, acil bir operasyon gerçekleştirilir - embolinin damardan cerrahi olarak çıkarılması veya perkütan kateter müdahalesi. Hastalığın ilk saatlerinde böyle bir müdahalenin yapılması gerekir. Yapay dolaşımın kullanılması tavsiye edilir. Bu tür operasyonlara yüksek mortalite eşlik ediyor.

Hastanın ölüm riski düşükse pulmoner emboli tedavisi heparin ve varfarin uygulanmasını içerir. Son yıllarda bu iki ilacın yerini tablet formunda alınan yeni bir antikoagülan olan rivaroksaban (Xarelto) almıştır. Ayrıca warfarin dabigatran ile değiştirilebilir. Rivaroksaban, warfarinden çok daha güvenli olduğundan ve kullanımı kan pıhtılaşmasının sürekli izlenmesini gerektirmediğinden, uzun süreli tedavi ve tekrarlayan pulmoner embolilerin önlenmesi için artık önerilmektedir.

Antikoagülan kullanmak mümkün değilse, vena kava filtreleri kullanılır - vena kava lümenine yerleştirilen ve kan pıhtılarının kalbin sağ tarafına girmesini önleyen cihazlar. Artık kullanım endikasyonları daralıyor, geçici vena kava filtreleri tercih ediliyor.

Önleme

Ameliyat edilen hastalarda, hareketsiz hastalarda, kanser hastalarında ve diğer hasta gruplarında pulmoner embolinin önlenmesi yüksek risk patoloji genel kabul görmüş kurallara göre gerçekleştirilir. Önleme, uzuvların elastik bandajlanmasını, hastanın erken aktivasyonunu içerir. terapötik egzersizler. Ameliyattan sonra birçok hastaya düşük molekül ağırlıklı heparinin (Fraxiparin ve diğerleri) profilaktik uygulaması reçete edilir.

PE sonrasında en az 3 ay süreyle antikoagülanlar alınır. Kanser, antifosfolipid sendromu, kalıtsal trombofili ve tekrarlayan pulmoner emboli hastaları için daha uzun başvuru süreleri belirlenmiştir.

Genellikle önce warfarin reçete edilir ve pulmoner emboli riski azaldıktan sonra rivaroksabana geçiş yapılır.

Konuyla ilgili video

Pulmoner emboli (PE), bir veya daha fazla pulmoner arterin başka yerlerde, genellikle alt ekstremitelerdeki veya pelvisteki büyük damarlarda oluşan kan pıhtıları nedeniyle tıkanmasıdır.

Risk faktörleri, özellikle hiper pıhtılaşma durumu olan hastalarda venöz akışı bozan ve endotel hasarına veya fonksiyon bozukluğuna neden olan durumlardır. Pulmoner emboli (PE) semptomları arasında nefes darlığı, plöretik göğüs ağrısı, öksürük ve ciddi vakalarda bayılma veya kalp ve solunum durması yer alır. Saptanan değişiklikler belirsizdir ve taşipne, taşikardi, hipotansiyon ve ikinci kalp sesinin pulmoner bileşeninde artış içerebilir. Tanı ventilasyon-perfüzyon taraması, BT anjiyografi veya pulmoner arteriyografiye dayanır. Pulmoner emboli (PE) tedavisi antikoagülanları, trombolitikleri ve bazen pıhtıyı çıkarmak için ameliyatı içerir.

Pulmoner emboli (PE) yaklaşık 650.000 kişiyi etkilemekte ve yılda 200.000'e kadar ölüme neden olmakta olup, yıllık tüm hastane ölümlerinin yaklaşık %15'ini oluşturmaktadır. Çocuklarda pulmoner emboli (PE) prevalansı yaklaşık 10.000 başvuruda 5'tir.

ICD-10 kodu

I26 Pulmoner emboli

I26.0 Akut kor pulmonale ile birlikte pulmoner emboli

I26.9 Akut kor pulmonale belirtilmeden pulmoner emboli

Pulmoner emboli nedenleri

Pulmoner embolilerin neredeyse tamamı alt ekstremitelerdeki veya pelvik damarlardaki trombozun (derin ven trombozu [DVT]) sonucudur. Herhangi bir sistemdeki kan pıhtıları sessiz olabilir. Tromboemboli ayrıca üst ekstremite toplardamarlarında veya kalbin sağ tarafında da meydana gelebilir. Derin ven trombozu ve pulmoner emboli (PE) için risk faktörleri çocuklarda ve yetişkinlerde benzerdir ve özellikle altta yatan hiper pıhtılaşma durumu olan hastalarda venöz akışı bozan veya endotelyal hasara veya işlev bozukluğuna neden olan koşulları içerir. Yatak istirahati ve birkaç saat bile olsa sınırlı yürüme yaygın tetikleyici faktörlerdir.

Derin ven trombozu geliştikten sonra pıhtı kopabilir ve venöz sistem boyunca kalbin sağ tarafına doğru ilerleyebilir, daha sonra pulmoner arterlere yerleşerek bir veya daha fazla damarı kısmen veya tamamen tıkayabilir. Sonuçlar emboli büyüklüğüne ve sayısına, akciğerlerin reaksiyonuna ve kişinin dahili trombolitik sisteminin pıhtıyı çözme yeteneğine bağlıdır.

Küçük embolilerin akut fizyolojik etkileri olmayabilir; birçoğu hemen parçalanmaya başlar ve saatler veya günler içinde çözülür. Büyük emboliler ventilasyonda refleks artışa (taşipne) neden olabilir; ventilasyon-perfüzyon (V/P) uyumsuzluğu ve şant nedeniyle hipoksemi; alveoler hipokapni ve sürfaktan bozukluklarına bağlı atelektazi ve mekanik obstrüksiyon ve vazokonstriksiyonun neden olduğu pulmoner vasküler direncin artması. Endojen liziz, çoğu emboliyi, hatta büyük olanları bile tedavi olmaksızın azaltır ve fizyolojik tepkiler saatler veya günler içinde azalır. Bazı emboliler parçalanmaya karşı dirençlidir ve organize olup varlığını sürdürebilir. Bazen kronik rezidüel obstrüksiyon, yıllar içinde gelişip kronik sağ ventrikül yetmezliğine yol açabilen pulmoner hipertansiyona (kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon) yol açar. Büyük emboliler büyük arterleri tıkadığında veya çok sayıda küçük emboli sistemin distal arterlerinin %50'sinden fazlasını tıkadığında, sağ ventriküldeki basınç artar, akut sağ ventriküler yetmezliğe, şokla birlikte yetmezliğe (masif pulmoner emboli (PE)) veya Ağır vakalarda ani ölüm. Ölüm riski, kalbin sağ tarafındaki artan basıncın derecesine, sıklığına ve hastanın daha önceki kardiyopulmoner durumuna bağlıdır; Önceden kalp hastalığı olan hastalarda yüksek tansiyon daha sık görülür. Sağlıklı hastalar, pulmoner vasküler yatağın %50'den fazlasını tıkayan pulmoner emboliden sağ kurtulabilirler.

Derin ven trombozu ve pulmoner emboli (PE) için risk faktörleri

• Yaş > 60
• Atriyal fibrilasyon
• Sigara içmek (pasif içicilik dahil)
• Östrojen reseptör modülatörleri (raloksifen, tamoksifen)
• Uzuv yaralanmaları
• Kalp yetmezliği
• Hiper pıhtılaşabilir durumlar
• Antifosfolipid sendromu
• Antitrombin III eksikliği
• Faktör V Leiden mutasyonu (aktive edilmiş protein C direnci)
• Heparine bağlı trombositopeni ve tromboz
• Fibrinolizde kalıtsal kusurlar
• Hiperhomosisteinemi
• Faktör VIII artışı
• Faktör XI artışı
• Artan von Willebrand faktörü
• Paroksismal gece hemoglobinürisi
• Protein C eksikliği
• Protein S eksikliği
• Protrombin G-A'nın gen kusurları
• Doku faktörü yolu inhibitörü
• Hareketsizleştirme
• Venöz kateterlerin yerleştirilmesi
• Malign neoplazmlar
• Miyeloproliferatif hastalıklar (artmış viskozite)
• Nefrotik sendrom
• Obezite
• Oral kontraseptifler/östrojen replasman tedavisi
• Hamilelik ve doğum sonrası dönem
• Önceki venöz tromboembolizm
• Orak hücre anemisi
• Son 3 ayda ameliyat

Pulmoner enfarktüs, pulmoner emboli (PE) tanısı alan hastaların %10'undan azında görülür. Bu düşük yüzde, akciğerlere (yani bronşiyal ve pulmoner) ikili kan desteğine atfedilir. Enfarktüs tipik olarak radyografik infiltrasyon, göğüs ağrısı, ateş ve bazen hemoptizi ile karakterizedir.

Trombotik olmayan pulmoner emboli (PE)

Trombotik olmayan çeşitli kaynaklardan gelişen pulmoner emboli (PE), trombotik pulmoner emboliden (PE) farklı klinik sendromlara neden olur.

Hava embolisi, sistemik damarlara büyük miktarda hava enjekte edildiğinde veya sağ kalp Daha sonra pulmoner arter sistemine geçer. Nedenleri arasında ameliyat, künt veya barotravma (örn. mekanik ventilasyon), kusurlu veya kaplamasız venöz kateter kullanımı ve dalış sonrası hızlı dekompresyon yer alır. Pulmoner dolaşımda mikrokabarcıkların oluşumu endotel hasarına, hipoksemiye ve yaygın infiltrasyona neden olabilir. Büyük hacimli bir hava embolisi ile pulmoner çıkış yolunun tıkanması meydana gelebilir ve bu da hızlı ölüme yol açabilir.

Yağ embolisi, yağ veya kemik iliği parçacıklarının sistemik venöz dolaşıma ve daha sonra pulmoner arterlere girmesinden kaynaklanır. Nedenleri arasında uzun kemik kırıkları, ortopedik prosedürler, orak hücre hastalığı krizi olan hastalarda kılcal damar tıkanması veya kemik iliği nekrozu ve nadiren doğal veya parenteral serum lipitlerinin toksik modifikasyonu yer alır. Yağ embolisi, sıklıkla nörolojik değişiklikler ve peteşiyal döküntülerin eşlik ettiği şiddetli, hızlı başlayan hipoksemiyle birlikte akut solunum sıkıntısı sendromuna benzer bir pulmoner sendroma neden olur.

Amniyotik sıvı embolisi, doğum sırasında veya sonrasında amniyotik sıvının annenin venöz sistemine ve daha sonra pulmoner arter sistemine girmesiyle oluşan nadir bir sendromdur. Sendrom bazen uterusun doğum öncesi manipülasyonu sırasında ortaya çıkabilir. Hastalarda anafilaksi, akut şiddetli pulmoner hipertansiyona neden olan vazokonstriksiyon ve doğrudan pulmoner kılcal hasara bağlı olarak kalp şoku ve solunum sıkıntısı yaşanabilir.

Septik emboli, enfekte materyal akciğerlere girdiğinde ortaya çıkar. Nedenleri arasında ilaç kullanımı, sağ kapakların enfektif endokarditi ve septik tromboflebit yer alır. Septik emboli, pnömoni veya sepsisin semptom ve belirtilerine neden olur ve ilk olarak akciğer grafisinde periferik olarak artabilen fokal infiltrasyonların ve apsenin tanımlanmasıyla teşhis edilir.

Yabancı cisim embolisi, genellikle eroin bağımlıları tarafından talk veya zihinsel bozukluğu olan hastalar tarafından cıva gibi inorganik maddelerin intravenöz uygulanması nedeniyle partiküllerin pulmoner arter sistemine girmesinden kaynaklanır.

Tümör embolisi, tümördeki tümör hücrelerinin venöz ve pulmoner arteriyel sisteme girerek burada oyalandığı, çoğaldığı ve kan akışını engellediği malign neoplazmların (genellikle adenokarsinom) nadir bir komplikasyonudur. Hastalar genellikle nefes darlığı ve plöretik göğüs ağrısı semptomlarının yanı sıra başka belirtilerle de başvururlar. akciğer kalbi haftalar ve aylar içinde gelişir. İnce nodüler veya diffüz pulmoner infiltrasyonun varlığından şüphelenilen tanı biyopsi veya bazen de doğrulanabilir. sitolojik inceleme aspire edilen sıvı ve pulmoner kılcal kanın histolojik incelenmesi.

Sistemik gaz embolisi, yüksek hava yolu basıncı ile mekanik ventilasyon sırasında barotravma sırasında ortaya çıkan, havanın akciğer parankiminden pulmoner venlere ve daha sonra sistemik arteriyel damarlara girmesine yol açan nadir bir sendromdur. Gaz embolileri, merkezi sinir sistemi lezyonlarına (inme dahil), kalp lezyonlarına ve omuzlarda veya göğüs ön duvarında livedo retikülarise neden olur. Tanı, yerleşik barotravma varlığında diğer vasküler süreçlerin dışlanmasına dayanır.

Pulmoner emboli belirtileri

Çoğu pulmoner emboli küçük, fizyolojik olarak önemsiz ve asemptomatiktir. Pulmoner emboli (PE) semptomları mevcut olsa bile spesifik değildir ve pulmoner damar tıkanıklığının boyutuna ve önceden mevcut kardiyopulmoner fonksiyona bağlı olarak sıklık ve yoğunluk açısından farklılık gösterir.

Büyük emboliler, akut nefes darlığına ve plöretik göğüs ağrısına ve daha az yaygın olarak öksürük ve/veya hemoptiziye neden olur. Masif pulmoner emboli (PE), hipotansiyon, taşikardi, senkop veya kalp durmasına neden olur.

Pulmoner embolinin (PE) en sık görülen semptomları taşikardi ve takipnedir. Daha az yaygın olarak, hastalarda hipotansiyon, yüksek sesli saniye görülür. kalp tonu(S2) akciğer bileşeninin (P) artması ve/veya çatırtı ve hırıltı seslerine bağlı. Sağ ventrikül yetmezliği varlığında, iç şah damarlarında açıkça görülebilen şişlik ve sağ ventrikülde şişkinlik olabilir ve sağ ventrikülün dörtnala ritmi duyulabilir (üçüncü ve dördüncü kalp sesleri).