Primer CNS lenfoması, yaygın Hodgkin dışı lenfoma hastalarının %5-29'unda meydana gelen sekonder (metastatik) CNS tutulumundan ayırt edilmelidir. Yakın geçmişte bile, hastalığın bu varyantı, tüm lenfomaların %1-2'sini oluşturan nadir olarak kabul edildi. Son yıllarda, birincil CNS lezyonunda belirgin bir artış olmuştur.
CNS lezyonlarının gelişim mekanizması belirsizdir. Merkezin birincil Hodgkin dışı lenfomalarının özellikleri gergin sistem beynin normal yapısında olmayan hücrelerden tümörün şişmesi, hızlı bozulması olarak düşünülmelidir. Genel durumşiddetli nörolojik belirtilerin gelişmesi ve son derece olumsuz bir prognozu olan hastalar.
Patoloji tüm yaş gruplarında tanımlanmıştır. Ortalama yaş immünosupresyonu olmayan hastalar - 61 yıl. Erkek/kadın oranı 3:2'dir; AIDS'lilerin %90'ı erkektir. Beyin lezyonlarında hastalığın belirtileri, merkezi sinir sistemindeki tümör kitlelerinin lokalizasyonu ve büyüklüklerinden kaynaklanmaktadır. Belirli kalıplar vardır: vakaların% 50'sinde, tümörler ön loblarda lokalizedir, genellikle multifokal (% 35), hastaların% 40'ında baş ağrıları, uyuşukluk, uyuşukluk, zihinsel durum eşliğinde derin beyin yapılarında hasar tespit edilir. bozukluklar. AIDS'li hastalarda, zihinsel durumdaki önemli değişikliklerle karakterize edilen ensefalopati tablosu baskındır. Leptomeningeal varyant ve lezyonlar çok daha az yaygındır. omurilik (<10%). Первичное вовлечение спинного мозга сопровождается билатеральным снижением двигательных функций при полном отсутствии болей. Боли и нарушения чувствительности появляются позднее, но цереброспинальная жидкость остается нормальной. Прогноз неблагоприятный, выживаемость - несколько месяцев. Лептоменингеальный вариант сопровождается краниальной нейропатией, прогрессирующим люмбосакральным корешковым синдромом и признаками повышения давления в спинномозговом канале в сочетании с повышенным количеством клеточных элементов в ликворе. Часто выявляется гидроцефалия. Прогноз столь же неблагоприятный, как и при поражении спинного мозга. Уже в момент установления диагноза у 2/3 больных имеется значительное ухудшение общего состояния, и они могут быть отнесены к 3-4 степени по ECOG.
Zehirlenme belirtileri nadirdir (<2%), но заболевание часто сопровождается значительным повышением уровня ЛДГ. Поражение органа зрения (наиболее часто ретроорбитального пространства) является отражением мультифокальности первичной лимфомы ЦНС, встречаясь в 5-20% случаев. Диагностика основана на использовании всех вариантов рентгенологического исследования ЦНС (КТ с или без контрастирования, ангиография, сканирование головного мозга, МРТ), исследования ликвора. Получение бесспорных доказательств первичного опухолевого поражения обеспечивает морфологическое исследование (стереотаксическая биопсия под контролем КТ), которое должно быть выполнено немедленно после обнаружения интракраниальных опухолевых масс.
Tespit edilen tümörler neredeyse her zaman agresif (% 50'den fazla büyük hücreli) baskınlıkla bir B hücre kökenine sahiptir, yavaş tümörler çok daha az yaygındır (aynı alt değişken sıklığı ile -% 3-4).
Merkezi sinir sisteminin Hodgkin olmayan primer lenfomaları için olumsuz prognoz ve genellikle tatmin edici olmayan tedavi sonuçları, optimal terapötik yaklaşımların henüz bulunmadığını göstermektedir: cerrahi tedavi en az umut vericidir; sadece radyasyon tedavisinin kullanılması da etkili kabul edilemez; sistemik kemoterapinin kullanımı, antitümör ajanların kan-beyin bariyeri yoluyla penetrasyonunun zorluğu nedeniyle engellenmektedir.
Kombine kemoradyoterapinin faydaları artık kemoterapiden üstün olarak kabul edilmektedir. Farklı radyoterapi türlerinin kullanımındaki kapsamlı dünya deneyimi, maksimum güvenlikle birlikte en iyi sonuçları elde etmek için, tedavinin radyasyon bileşeninin kemoradyoterapinin son aşaması olması gerektiğini göstermektedir.
Sistemik kemoterapi, sitostatiklerin yüksek tek dozlarda (metotreksat - 2-3 g / m2, sitarabin - 3 g / m2, siklofosfamid - 2 g / m2) kullanımını içerir. Sonuçlar, yaş (65-70 yaş üstü kişilerde daha kötü), hastanın genel durumu (ECOG'a göre 3-4 derece), antikonvülzan kullanımını gerektiren nörolojik durum ve azalma gibi faktörlerden olumsuz etkilenir. kreatinin klirensinde.
Yeni sitostatikler (öncelikle geçici) kullanırken belirgin bir etki elde etme olasılığı hakkındaki bilgilere dikkat çekin.
Radyasyon tedavisi tedaviyi tamamlar ve kraniyal ışınlama şeklinde uygulanır (tüm beyin için SOD 30-36 Gy ve tümör odak alanı için ek 10 Gy). Radyasyon tedavisine başlama endikasyonu, tam veya kalıcı bir kısmi remisyonun sağlanmasıdır. Gecikmiş nörotoksisite, tam remisyon arka planına karşı radyasyon tedavisinin uygulanmasında daha az sıklıkla gelişir. Beynin maddesine zarar verilmesi durumunda intratekal kemoterapinin kullanılması uygunsuz olarak kabul edilir.
Leptomeningeal CNS hastalığında yüksek doz metotreksat intratekal kemoterapi kadar etkilidir.

Genel bilgi

Primer merkezi sinir sistemi (CNS) lenfoması, beyin ve/veya omuriliğin lenfatik dokusunda malign (kanser) hücrelerin oluştuğu bir hastalıktır.

Lenfoma, lenfatik sistemde malign (kanser) hücrelerin oluştuğu bir hastalıktır. Lenfatik sistem bağışıklık sisteminin bir parçasıdır ve lenf, lenf damarları, lenf düğümleri, dalak, timus, bademcikler ve kemik iliğinden oluşur. Lenfositler (lenfte bulunur) merkezi sinir sistemine (CNS) girer. Bu lenfositlerin bazılarının kanserli hale geldiği ve CNS'de lenfomaya neden olduğu düşünülmektedir. Primer merkezi sinir sistemi lenfoması beyin, omurilik veya meninkslerden kaynaklanabilir. Gözler beyne çok yakın konumlandığı için primer CNS lenfoması gözde de oluşabilir (göz içi lenfoma).

Zayıflamış bir bağışıklık sistemi, birincil CNS lenfoma geliştirme riskini artırır.

Bir hastalığa yakalanma olasılığını artıran faktörlere risk faktörleri denir. Bir risk faktörünün varlığı, bir kişinin kanser olacağı anlamına gelmez, tıpkı risk faktörlerinin yokluğunun bir kişinin kanser olmayacağı anlamına gelmediği gibi. Bir hastalık için risk altında olduğunuzu düşünüyorsanız, doktorunuza görünün.

Primer lenfoma, edinilmiş immün yetmezlik sendromu (AIDS) ve bağışıklık sisteminin diğer hastalıkları olan hastalarda ve ayrıca böbrek nakli olan hastalarda ortaya çıkabilir.

Primer CNS lenfomasını tanımlamak ve teşhis etmek için gözlerin, beynin ve omuriliğin muayenesi yapılır:

İnceleme ve öykü alma. Muayene, şişlik veya olağandışı görünen diğer belirtiler gibi hastalık belirtilerini kontrol etmek de dahil olmak üzere genel sağlık durumunu belirlemek için yapılır. Hastaya yaşam tarzı, geçmiş hastalıkları ve tedavileri sorulur.

Nörolojik muayene. Bunlar beyin, omurilik ve sinir fonksiyonlarını değerlendirmek için tasarlanmış testler ve sorulardır. Anket yardımı ile bir kişinin zihinsel durumu, hareketlerin koordinasyonu, normal yürüme yeteneği, kasların, algı organlarının ve reflekslerin ne kadar iyi çalıştığı belirlenir.

Bir yarık lamba kullanarak oftalmik muayene. Bu, içinden bir ışık huzmesinin hastanın gözüne yönlendirildiği dar bir yarığa sahip özel bir mikroskop kullanan bir çalışmadır. Bu cihaz ile gözün dış ve iç kısımları incelenir.

Vitrektomi. Bu, vitreus mizahının veya bir kısmının (göz küresinin içindeki jel benzeri sıvı) çıkarılmasıdır. Küçük kesilerden sıvı alınır. Patolog daha sonra kanser hücreleri için mikroskop altında inceler.

CT dilimi. Bu prosedür, vücuttaki alanların farklı açılardan çekilmiş bir dizi ayrıntılı görüntüsünü üretir. Görüntüler, bir x-ray makinesine bağlı bir bilgisayar tarafından alınır. Bazen hasta bir damara enjekte edilir veya organ ve dokuların daha net görülebilmesi için bir boya yutmasına izin verilir. Bu prosedür aynı zamanda bilgisayarlı tomografi, bilgisayarlı tomografi veya eksenel bilgisayarlı tomografi olarak da adlandırılır. Primer CNS lenfomada göğüs, karın ve pelvisin bilgisayarlı tomografisi yapılır.

MRI (manyetik rezonans görüntüleme). Bu prosedür, bir manyetik alan, radyo dalgaları ve bir bilgisayar kullanılarak beyin ve omuriliğin bir dizi ayrıntılı görüntüsünün elde edilmesine dayanmaktadır. Gadolinyum adı verilen bir madde bir damara enjekte edilir. Gadolinyum kanser hücrelerinin etrafında toplanır, böylece görüntüde daha net görünürler. Bu prosedür aynı zamanda nükleer manyetik rezonans görüntüleme (NMRI) olarak da bilinir.

Spinal ponksiyon. Bu işlem sırasında omuriliğe iğne batırılarak beyin omurilik sıvısı (beyin ve omurilikteki boşlukları dolduran sıvı) omurgadan çıkarılır. Bu prosedür lomber ponksiyon olarak da bilinir. Primer CNS lenfomasını teşhis etmek için yapılan laboratuvar testleri, beyin omurilik sıvısındaki protein seviyelerinin bir analizini içerebilir.

Stereotaktik biyopsi. Biyopsi, tümörü bulmak ve doku çıkarılmasını yönlendirmek için bir bilgisayar ve bir 3D tarayıcı kullanır. Doku daha sonra kanser belirtileri için bir mikroskop altında incelenir.

Klinik kan testi. Kan örneği aşağıdakiler için incelenir:

Eritrosit ve trombosit sayısı.

Lökositlerin sayısı ve türü.

Toplam kan hacminin kırmızı kan hücrelerinden oluşan kısmı.

Kanın kimyasal analizi. Vücudun organları ve dokuları tarafından kana salınan belirli maddelerin miktarını belirlemek için bir kan örneği incelenir. Alışılmadık miktarda bir madde (normalden yüksek veya düşük), onu üreten organ veya dokudaki bir hastalığın belirtisi olabilir.

Bazı faktörler prognozu (iyileşme şansı) ve tedavi yöntemlerinin seçimini etkiler.

Tanıtım

Primer merkezi sinir sistemi lenfoması (PCNS), Hodgkin dışı lenfomanın (NHL) nadir bir formudur ve merkezi sinir sisteminden köken alır ve onun ötesine yayılmaz. Ekstranodal yerleşimler arasında PLCNS mide lenfomalarından sonra ikinci sırada yer almaktadır. Bu tümörün çalışması 80 yıldır devam ediyor, ancak son yıllarda gerçek ilgi ortaya çıktı. PCNS ilk olarak 1929'da Bailey tarafından perivasküler sarkom olarak tanımlandı. Daha sonraki sınıflandırmalar onu retiküler hücre sarkomu ve mikroglioma olarak dahil etmiştir. Gelişmiş tanı teknikleri, PLCNS'nin lenfoid yapısını kesin olarak belirlemiştir. Dünya çapında birçok onkoloji ve hematoloji merkezi PLCNS sorunu üzerinde çalışıyor, ancak PLCNS'nin popülasyonda nadir olması nedeniyle hala randomize çalışma yok.

Modern tıbbın tanı ve tedavi yeteneklerindeki artışla orantılı olarak, bu ekstranodal lenfomaya bilimsel ve pratik tıbbi ilgi de artmaktadır. Daha önce PLCNS esas olarak bilimsel ilgi çekiyorsa, şimdi, spesifik polikemoterapinin (PCT) tanıtılmasıyla, hastaların %50'sinden fazlasında uzun vadeli tam remisyon (CR) elde etmek mümkün hale geldi.

PLCNS'nin teşhisi ve tedavisi, travmatik intraserebral manipülasyonlarla (rezeksiyon, bir beyin tümörünün stereotaksik biyopsisi) ilişkili zor bir organizasyonel görevdir. Nörologlar, radyologlar, beyin cerrahları, morfologlar, kemoterapi terapistleri ve radyologlar gibi birçok uzmanlık alanından doktorların yakın işbirliği, uyanıklığı ve yüksek nitelikleri gereklidir. Bu zincirin herhangi bir noktasındaki müdahale, tedavi başarısını azaltabilir veya önleyebilir.

PLCNS, birkaç nedenden dolayı özellikle ilgi çekicidir. Birincisi, son on yılda, bu lenfoma formunun vakalarının sayısı arttı. Bu nedenle intrakraniyal kitlelerin ayırıcı tanısında PLCNS olma olasılığının dikkate alınması önemlidir. İkincisi, birçok birincil beyin tümörünün aksine, PLCNS tedaviye yanıt verir.

epidemiyoloji

PLCNS, büyük otopsi çalışmalarına göre tüm primer beyin tümörlerinin yaklaşık %1-3'ünü ve tüm ekstranodal lenfomaların %12'sini oluşturur ve böylece mide lenfomasından sonra 2. sırada yer alır. Güncel verilere göre Amerika Birleşik Devletleri'nde görülme sıklığı 1 milyon kişide 5 vakadır. Diğer ülkelerde bilinen insidans verileri yukarıdakilerden önemli ölçüde farklı değildir (1 milyon nüfus başına 5-7,5 vaka). Son çalışmaların çoğu, immün yetmezliği olmayan hastalarda PLCNS insidansında bir artış olduğu gerçeğini doğrulamaktadır. Ulusal Kanser Gözetim Enstitüsü'ne (SEER) göre, PLCNS vaka veri tabanı 1973-1975 ve 1982-1984 arasında üç katına çıktı. Daha ileri analizler, 1973 ile 1992 arasında PLCNS sayısında on kat veya daha fazla artış gösterdi. Bağışıklığı yeterli erkek ve kadınlarda insidans oranı 1.2–2:1'dir.HIV ile enfekte hastaların %95'i erkektir (sırasıyla 7.38:1).

70'li yıllardan 90'lı yıllara kadar geçen süreçte oküler lenfoma hastalarının sayısı da 1,5 kat arttı. Tüm ekstranodal lenfoma türlerinin sayısında paralel bir artış vardır, ancak beyin ve gözlerin orantısız olarak yüksek lenfoması vardır. PLCNS sıklığındaki bu artış, nörogörüntüleme ve tümör teşhisindeki ilerlemelerle açıklanamaz. Bu nedenle, 60 yaş ve üstü insanlar için PLCNS'nin yenilgisinin açıklamalarından biri, nüfusun genel yaşlanması olabilir; ancak veriler tüm yaş gruplarında vaka sayısında artışa işaret ediyor.

PLCNS, insan immün yetmezlik virüsü (HIV) olan hastalarda vakaların %1,6-10'unda teşhis edilir ve bu hastalarda intraserebral kitlelerin ikinci en sık nedenidir. Yüksek düzeyde aktif antiretroviral tedavinin (HAART) kullanıma sunulmasından önce, HIV ile enfekte bireylerde PLCNS insidansı artıyordu. Bununla birlikte, bu tedavi rejimi, CD4 hücrelerinin sayısını etkileyerek, PLCNS insidansını azaltabilir, çünkü ortaya çıkma olasılığı CD4 hücrelerinin sayısı ile ters orantılıdır.

Ne yazık ki, Ukrayna'da bu tanı hastalar için pratik olarak kurulmamıştır, bu nedenle epidemiyolojik veri yoktur.

morfoloji

Anatomik olarak, tümör farklı tipte lezyonlarla kendini gösterebilir: tek veya çoklu beyin dokusu lezyonları, diğer lezyonlarla birlikte veya onsuz oküler lenfoma, leptomeningeal lezyonlar veya omurilik lezyonları. Bağışıklık sistemi yeterli hastalarda vakaların% 70'inde ve bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda - vakaların% 50'sinde soliter beyin hasarı görülür. Vakaların% 85'inde, anatomik olarak, lezyon supratentoryal olarak,% 15'inde - infratentoryal olarak bulunur. Lezyonların %60'ı paraventriküler bölgede (talamus, bazal ganglionlar, korpus kallozum) lokalizedir. Vakaların %20'sinde frontal loblar, %18'inde temporal loblar, %15'inde parietal loblar ve %4'ünde oksipital loblar tutulur.

İlk tespitte tümörün boyutu çok çeşitli olabilir, ancak büyük çoğunluğunda bunlar açıkça görülebilen 2 cm'den büyük tümörlerdir. Kontrast olmaksızın, bu oluşum çevre dokulara göre hipo-, izo-, hiperdens olabilir. İyotlu kontrastlı bilgisayarlı tomografi veya gadolinyumlu manyetik rezonans görüntüleme (MRI) tümörün görüntülenmesini iyileştirir. Kural olarak, bağışıklığı yeterli hastalarda ve muhtemelen biçimlenmemiş, heterojen - AIDS ile ilişkili PCNS'de yoğun, homojen bir oluşum gibi görünüyor. Peritümör ödem, lokal kitle etkisi (medyan yapıların yer değiştirmesi), diğer etiyolojilerin intrakraniyal lezyonlarından daha az sıklıkla görülür. Kalsifikasyonlar, kanamalar ve anüler oluşumlar nadirdir.

Birincil semptomlar, kafa içi basıncındaki artış, göz hasarı, çevredeki beyin dokusunun sıkışması veya iletim yollarından dolayı lokal bir tümör dokusu hacmi biriktiğinde ortaya çıkar.

Histolojik olarak, %90'dan fazlasında PLCNS, çoğunlukla diffüz büyük B hücreli (DLBCL) B hücreli lenfomadır (CD20+). PLCNS'nin bu alt tipi genellikle morfolojik olarak immünoblastlardan veya sentroblastlardan oluşur. Küçük serebral damarların etrafındaki lenfoid elementlerin birikmesi ve reaktif T hücre infiltratları tipiktir, bazen vasküler duvarda hasar mümkündür. Astrositler genellikle sürece dahil olur.

İmmünhistokimyasal boyama, PLCNS'yi yüksek dereceli glioma ve karsinom metastazından ayırt etmede son derece önemlidir. Hem tümör hücrelerinin yüzeyinde hem de lökositlerde kolaylıkla saptanabilen ortak lökosit antijeni (CD45), PCNS'de nadiren saptanır. Primer T-hücreli lenfomalar (CD3+, CD45RO+) da tarif edilmiş olmasına rağmen, tümör zaten normal T-lenfositler tarafından sekonder olarak infiltre edilmiştir.

Nadir PLCNS türleri

Nadir PLCNS türleri arasında T-hücresi, anaplastik, indolent ve oküler lenfomalar bulunur.

Paylaşmak T hücreli lenfoma Batı ülkelerinde tüm PCNS vakalarının yaklaşık %2'sini oluşturur. T hücreli PCNS'li (7 ülkeden 45 hasta) en fazla sayıda hastayla ilgili çalışma, Uluslararası Primer CNS Lenfoma Teşvik Grubu tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu çalışma esas olarak supratentoryal lezyonları sundu, morfolojik olarak en yaygın olanı (%28) anjiyosentrik tümörlerdi. Hücrelerin %50'si küçük veya orta, diğer durumlarda pleomorfik veya büyük olarak tanımlanır.

Literatürde sadece 20 vaka bildirilmiştir. anaplastik büyük hücreli lenfoma bunların tümü immün yetmezlik ile ilişkili değildir. Vakaların çoğu 22 yaşın altındaki hastalarda görülür. Morfolojik olarak tümör, pleomorfik çekirdekli ve çoklu nükleollü büyük hücrelerle temsil edilir. Bu lenfomaların çoğu pozitif T hücre belirteçlerine sahiptir, CD45, CD30 ve epitelyal membran antijeninin ekspresyonu farklıdır.

yavaş lenfomalar- son derece nadir hastalıklar, PLCNS'nin sadece %3'ünü oluşturur. Supratentoryal yerleşimler en yaygın olanlarıdır. Uluslararası Primer CNS Lenfoma Çalışma Grubu, 32'si (%80) PCNS'si B-hücresi ve 8'i (%20) T-hücresi olan 40 hastayı kapsayan bir çalışmanın sonuçlarını yayınladı.

Primer oküler lenfoma retinayı, vitreus gövdesini ve optik siniri etkiler. Çoğu vaka iki taraflı olarak sunulur ve gelecekte hastalığın ilerlemesiyle birlikte beyin hasarı ile yayıldığı not edilir.

Primer leptomeningeal lenfoma genellikle kafa içi basınç artışı, çoklu kraniyal sinir tutulumu veya çeşitli düzeylerde spinal kök tutulumu ile kendini gösterir.

etyopatogenez

PLCNS'nin etiyolojisi tartışılırken, diğer lenfatik tümörlerde olduğu gibi, Epstein-Barr virüsünün, herpesvirüs tip 6'nın belirtileri vardır. Bu virüsler, yalnızca AIDS ile kombinasyon halinde PCNS'li hastalarda güvenilir bir şekilde tespit edilebilir. Ayrıca PLCNS'lerin klonal olduğu ve mutasyonel bir yapıya sahip olduğu kanıtlanmıştır.

Bağışıklık sistemi yeterli hastalarda PLCNS'nin patogenezi bilinmemektedir. Normalde, T-lenfositler, B-lenfositlerin aksine, kan-beyin bariyerini (BBB) ​​her iki yönde de kolayca geçerler. Bu fenomeni açıklamak için birkaç hipotez öne sürülmüştür (D. Hochberg, F. Miller, 1988). Ancak bunlardan herhangi birini onaylamak veya reddetmek mümkün değildir.

PLCNS, beyin de dahil olmak üzere NHL'nin genelleşmesiyle ortaya çıkabilir. Vücudun bağışıklık sistemi muhtemelen diğer organlardaki tümör hücrelerini algılar ve ortadan kaldırır, ancak etkisine erişilemeyen bir yer olarak beyin, tümör hücrelerini yıkımdan koruyarak tümörün ilerlemesine izin verir. Bununla birlikte, histohematik bariyeri olan diğer organların lezyonları bulunamadı, bu da bu hipoteze karşı tanıklık ediyor.

Başka bir teoriye göre, inflamatuar süreçten sonra lenfositlerin CNS'den ayrılmak için zamanları yoktur ve daha sonra malign dönüşüme uğrarlar. Bununla birlikte, inflamatuar hastalıklarda, hemen hemen her zaman sadece T lenfositleri tutulur ve PLCNS genellikle doğada B-hücresidir. Ek olarak, merkezi sinir sisteminin inflamatuar hastalıkları olan hastalarda PLCNS sıklığında bir artış bulunmadı.

Bu nedenle, bu hipotezlerin hiçbiri güvenilir değildir ve PCNS'nin etiyolojisi ve patogenezini belirlemede gereken yerini almaz.

PLCNS'li hastaların muayenesi

Tüm tanı arama süreci boyunca kortikosteroidlerden kaçınılmalıdır. PLCNS tanısını koyarken, aşağıdaki kapsamda bir muayene yapmak gerekir: hastayla görüşme, hastalık anamnezi, yaşam öyküsü, Karnovsky ölçeğinde indeksi belirleme (Tablo 1), amaçlı fizik muayene yapmak. genişlemiş lenfoid organların belirlenmesi. Laboratuvar incelemesi, eritrosit sedimantasyon hızının (ESR) belirlenmesi ile ayrıntılı bir tam kan sayımı, laktat dehidrojenaz (LDH), β2-mikroglobulin, kreatinin klirensinin belirlenmesi ile bir biyokimyasal kan testi, genel klinik, sitolojik ve mikrobiyolojik analiz içermelidir. beyin omurilik sıvısı (BOS). Zorunlu muayeneler, HIV enfeksiyonunun serolojik tespiti ve kemik iliği biyopsisidir.

Tablo 1. Karnofsky ölçeğinde genel durumun değerlendirilmesi

Standart muayene ayrıca nörolojik durumun tanımını içeren ayrıntılı bir nörolojik muayeneyi, yarık lamba muayenesi ile oftalmolojik muayeneyi içerir.

Radyolojik muayene yöntemleri arasında, aşağıdakiler zorunludur: gadolinyum kontrastlı beynin MRG'si, göğüs boşluğunun bilgisayarlı tomografisi, karın organları, küçük pelvis, göğüs boşluğunun röntgeni, gadolinyum kontrastlı omuriliğin MRG'si bir spinal lezyon kliniğinin varlığı veya BOS'un pozitif sitolojik incelemesi. Yaşlı erkeklerde testislerin ultrason muayenesi gereklidir. Tümör kütlesinin tam hacmini ve tümör dokusunun aktivitesini belirlemek için pozitron emisyon tomografisi yapılır.

PLCNS tanısını koymanın tek doğru yolu, histolojik ve immünohistokimyasal çalışmalarla birlikte bir tümör biyopsisidir.

HIV pozitif ve diğer bağışıklığı baskılanmış hastalar için Toxoplasma gondii, sifiliz ve kriptokok antijenlerine karşı antikorları belirlemek için serolojik bir çalışma da gereklidir. Gerekirse, vücudun rezerv yeteneklerini belirlemek için bir EKG, EchoCG, gastroskopi, dış solunum fonksiyonunun bir değerlendirmesi yapılır. Doğurganlık çağındaki kadınlarda tedaviye başlamadan önce gebelik testi yapılır.

PLCNS'nin Klinik Özellikleri

Tipik olarak, PLCNS'li bağışıklığı yeterli hastaların yaşı 55 ile 70 arasında değişmektedir; Çoğu hastada semptomlar, tıbbi aramanın başlamasından birkaç hafta öncesine kadar ortaya çıkmaz. Hastaların %73'ünde fokal semptomlar baskındır; bilişsel ve kişilik değişiklikleri (%43) - ön lobların, korpus kallozumun ve derin yerleşimli periventriküler yapıların favori tümör lezyonunu yansıtan PLCNS'nin en yaygın başlangıç ​​semptomları; çevre dokuların sıkışmasından kaynaklanan semptomlar (baş ağrısı, bulantı, kusma) vakaların %33'ünde görülür; konvülsif sendrom %10-14 oranında görülür (gliomalar ve beyin metastazlarından daha az yaygındır); Görme bozuklukları, PLCNS vakalarının %4'ünde karakteristiktir.

AIDS ile ilişkili PLCNS'li hastalar genellikle daha gençtir (30-40 yaş) ve nöbet insidansı daha yüksektir (%25). Ortalama olarak, PLCNS, HIV enfeksiyonu teşhisinden 5 yıl sonra tespit edilir. PLCNS, AIDS'li hastaların yaklaşık %10'unda yaşam boyu kendini gösterir, toplu otopsi çalışmalarına göre bu sayı daha da yüksektir. Son yıllarda, bu hastalarda PLCNS insidansı sistemik lenfomalara kıyasla belirgin şekilde azalmıştır. PCNS vakalarının neredeyse %100'ü Epstein-Barr virüs enfeksiyonu ile ilişkilidir (Camilleri-Broet, 1997). Bu hastalarda tanı anında CD4 lenfositlerin sayısı hemen hemen her zaman< 50/мкл .

HIV pozitif hastalarda, ensefalopati kendini çok daha sık gösterir; bu, görüntüleme muayene yöntemlerini kullanırken, daha sık sürecin çok odaklı, yaygın bir şekilde yayılmasına karşılık gelir. Ek olarak, bu tür hastalarda şiddetli ilerleyici klinik semptomların varlığı radyografik olarak doğrulanmayabilir.

Hastaların %40'ından fazlası belgelenmiş leptomeningeal lenfoma yayılımına sahiptir, ancak diğer ilişkili klinik bulgular nadirdir.

PLCNS'li hastaların yaklaşık %15'inde oküler tutulum bulunurken, izole oküler lenfomalı hastaların %50 ila 80'inde daha sonra beyin lenfoması gelişir. Görme organındaki hasarın belirtileri arasında bulanık ve bulanık bir görüntü, görme keskinliğinde azalma yer alır, ancak hastaların yarısından fazlasında görme bozukluğu belirtisi görülmez. İzole oküler lenfoma hastalarında yanlış vitrit veya üveit tanısı nedeniyle sıklıkla doğru tanı gecikir.

Risk faktörlerinin muhasebeleştirilmesi

Diğer tümörlerde olduğu gibi, tedavi seçimi ve hastalığın seyrinin prognozu risk faktörü skalalarına göre yapılır (Tablo 2, 3).

Tablo 2. IELSG (Uluslararası Ekstranodal Lenfoma Araştırma Grubu) prognostik indeksi için risk faktörleri

Tablo 3. Prognostik indekse göre risk grupları IELSG Index

Ayırıcı tanı

Malign glioma, daha yüksek derecede hücresel ve nükleer pleomorfizm, infiltratif sınırlar, vasküler proliferasyon ve nekroza sahiptir. Anaplastik karsinom hücreleri birbirine çok yakındır. Makrofajdan zengin bir lezyon, enfarktüs ve demiyelinizan hastalıkların karakteristiğidir.

Tedavi

Her şeyden önce, şu anda PLCNS tedavisi ile ilgili büyük ölçekli çalışmaların açıklanmadığına dikkat edilmelidir. Çoğu çalışma, 200'den fazla hasta içermeyen faz II çalışmalarıdır. Bu tür hastalar için güvenilir bir şekilde kanıtlanmış yönetim taktikleri yoktur. Bugüne kadar, PCNS'li hastalar için ilk tedavi seçeneği olarak radyasyon tedavisinin (RT) olasılığı ve gerekliliği konusu keskin bir şekilde tartışılmaktadır. İngiliz araştırmacılar, tek bir faz III çalışması başlattı, ancak bu çalışma, yetersiz hasta sayısı nedeniyle 7 yıl sonra kapatıldı.

Bu nedenle, PLCNS tedavisine yönelik hemen hemen tüm güncel önerilerde optimal tedavi, hastanın klinik çalışmalara katılımıdır. Tedavi bazen nörolojik bozuklukları düzeltmek için ek ilaçların atanmasını gerektirir. Ancak burada çok dikkatli olmanız gerekiyor. Örneğin, kemoterapinin toksik etkilerini artırma potansiyelleri nedeniyle antiepileptik ilaçların profilaktik kullanımından kaçınılmalıdır. Metotreksat (MTX) ile tedaviye başlamadan bir hafta önce salisilatlar, sülfonamidler ve diğer nefrotoksik ilaçlardan kaçınılmalıdır.

Terapi taktiklerini belirlemek için temel şema aşağıdaki gibidir. Karnofsky ölçeğinde başlangıçta düşük bir statüde (40 puandan az) ve kreatinin klirensi 50 ml/dk'dan az olan hastalar için kraniyal RT endikedir. BOS'ta lenfoma hücreleri saptanırsa, MTX intratekal olarak uygulanır (en az 6 enjeksiyon). Omuriliğin patolojik odakları tespit edildiğinde, MRG verilerine göre (kontrast geliştirmeli), lokal spinal ışınlama olasılığı sorusu düşünülür. Karnofsky skalasındaki durum 40 puandan fazlaysa ve kreatinin klirensi 50 ml/dk'dan fazlaysa, hastalar kemoterapiye tabi tutulur. Kemoterapi rejimleri etkiliyse, hastalarda sonraki RT uygulanmayabilir.

Ameliyat

Histolojik tanı amacıyla cerrahi yöntemler uygulanabilir. Radikal rezeksiyon yaşam beklentisini artırmaz ancak nörolojik hasara yol açabilir. Stereotaktik biyopsi kullanılır. Bazen açık biyopsi, özellikle tümör ulaşılması zor yerlerde (beyin sapı) lokalize olduğunda, stereotaksik prosedürden daha çok tercih edilir. Hastanın durumunun ciddiyeti serebral kompresyon semptomlarından kaynaklandığında dekompresyon için cerrahi tedavi de kullanılır.

kortikosteroidler

B-lenfositler, bu ilaç grubunun hızlı bir antineoplastik etkisine neden olan ve PLCNS'nin doğru teşhisine müdahale edebilen glukokortikoidler için reseptörlere sahiptir. KBB bu hormonlara kolayca geçirgen olduğundan, tümör çevresindeki vazojenik ödemi ve ilişkili semptomları hızla azaltır. Ek olarak, glukokortikoidlerin atanması, BBB'nin kemoterapi için geçirgenliğini azaltır.

PLCNS'de kortikosteroidler ayrıca radyografik çalışmaların sonuçlarına göre hastaların %40'ında tümör hücrelerinin tahrip olmasına ve tümör boyutunun küçülmesine neden olan onkolitik bir etkiye sahiptir. Kortikosteroidler mümkün olan en kısa sürede etkisini göstermeye başlar, 24-48 saat içinde semptomların ve tümör boyutunun kaybolmasına veya belirgin şekilde gerilemesine yol açar, bu durum histolojik tanıyı zorlaştırabilir. Bu nedenle, PLCNS tanısı konulana kadar ve kemoterapi sırasında semptom kontrolü gerekli olana kadar kortikosteroid kullanımından kaçınılmalıdır.

Radyasyon tedavisi

PLCNS, radyosensitif bir tümördür ve toplam kafa ışınlaması uzun yıllardır bakım standardı olmuştur. Bununla birlikte, şu anda, RT ihtiyacına ilişkin görüşler çok çelişkilidir - tamamen reddetmeden yalnızca RT için önerilere kadar.

Diffüz infiltratif tümör büyümesi için başın toplam ışınlanması gereklidir. Tedaviden sonra medyan sağkalım 10 ila 18 ay arasında değişmektedir. Kraniospinal ışınlama sağkalımı artırmaz, ancak önemli hasta mortalitesi ile ilişkilidir ve sonraki kemoterapinin kullanımını sınırlar. Tümörün lokal ışınlanması ile (örneğin, bir lineer hızlandırıcı kullanılarak), tümörü çevreleyen dokuları 2 cm içinde ışınlamak gerekir.

Başın toplam ışınlanmasının optimal dozu sorusu tartışmalıdır, ancak bazı çalışmalara göre sınırları 40-50 Gy arasındadır. Ek bir doz artışı, tümör sürecinin seyrini ve hastaların sağkalımını etkilemez. Kanıtlanmış oküler lenfomalı hastalarda, göz küresinin çevresinin ⅔ arka kısmı 36-40 Gy'lik bir dozla ışınlanmalıdır. Beyin ve göze aynı anda zarar verilmesi durumunda, radyasyon alanlarının birbiri üzerine binmesi önlenerek ve optik sinir ve retina üzerindeki toksik etki en aza indirilerek ışınlama yapılır.

Yakın zamanda tamamlanan çalışmaların sonuçları, ya tek başına kemoterapi ihtiyacını giderek daha fazla göstermektedir ya da RT'yi PCT'nin fiksatif aşaması olarak rapor etmektedir. 60 yaş üstü hastaların tedavi sonucu gelişen ciddi nörolojik bozukluklar nedeniyle mümkün olduğunca total beyin radyasyonundan kaçınmaları önerilir.

Kemoterapi

Kemoterapi kullanımı, PLCNS tedavisinin sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirdi. PLCNS tedavisi için ilaç seçimi, NHL'deki aktivitelerine ve KBB'ye nüfuz etme yeteneklerine bağlıdır. Diğer NHL formlarının tedavisinde kullanılan standart protokoller (CHOP, MACOP-B), içerdikleri ilaçlar KBB'ye nüfuz edemediğinden PLCNS için etkili değildir. KBB'yi geçen ilaçlar arasında MTX, sitarabin, prokarbazin, vinkristin, karmustin, lomustin, tiotepa, topotekan, siklofosfamid ve kortikosteroidler bulunur.

Yüksek dozlarda MTX, PCNS tedavisinde en sık kullanılan ilaçlardan biridir. MTX ≥ 1 g/m2 dozu, beyinde gerekli terapötik konsantrasyonu ve beyin omurilik sıvısında ≥ 3.5 g/m2 dozu zaten sağlar. Elde edilen verilere dayanarak, en etkili tedavi rejimleri, yüksek dozlarda MTX (1 ila 8 g/m 2 ) ve bunun diğer kemoterapötik ajanlarla kombinasyonu ile monoterapi ve ardından toplam kafa ışınlaması olarak kabul edildi. Bu kombine yöntemin kullanılması, tedaviye %100 yanıt ve sağkalımda 30-60 aya kadar artış sağlar (Tablo 4).

Tablo 4. Farklı dozlarda monoterapide MTX tedavisinin etkinliğinin karşılaştırılması

N - hasta sayısı, OS - genel yanıt, EFS - olaysız sağkalım, OS - genel sağkalım, MTX - metotreksat.

İlgi büyümeye devam ediyor monokemoterapi Bu ajanın tümöre verilmesi için ek araçlar kullanan MTX. Bir teknik, BBB geçirgenliğini artırmak için hiperosmolar ajanların kullanılması ve ardından MTX'in intra-arteriyel uygulanmasıdır. Bu tekniği kullanan hastaların tedaviye yanıtı ve yaşam beklentisi, kombine tedavi ile elde edilen sonuçlara benzer, ancak yöntemin toksisitesi daha belirgindir ve epileptik nöbetler, serebral iskemi ve ödem, uzunluğu boyunca arterde hasar içerir. Gelecekte, böyle bir tedavi gören hastalarda geç nörotoksik komplikasyonlar geliştirme riski artar.

MTX intravenöz infüzyon yoluyla 8 g/m2'lik bir dozda 4-8 döngü için her 14 günde bir 4 saatte uygulanır. Kurslar, hasta 2 ek döngü veya toplamda 8'e kadar tam radyografik remisyon elde edene kadar devam eder. CR'ye ulaşan hastalar, CR'nin durumunun MRG ile doğrulanması koşuluyla (tedavi sırasında ayda bir ve idame tedavisi sırasında her 3 ayda bir) 11 ay boyunca aynı dozda MTX alırlar.

Yüksek doz MTX infüzyonuna, yeterli hidrasyon, idrar alkalizasyonu ve bu ilacın vücuttan idrar yoluyla ana atılım yolu ile ilişkili olan kalsiyum folinat uygulaması eşlik etmelidir. Hastanın hastanede kalması, MTX'in vücuttan tamamen ortadan kaldırılmasına kadar gereklidir, çünkü bu, esas olarak renal, hematolojik, mukozit, yüksek transaminazlar, interstisyel pnömoni, döküntü, ışığa duyarlılık, akut veya subakut nörotoksisite gibi toksisite gelişimi ile ilişkilidir. Akut miyelotoksisite aşağıdaki belirtilere sahiptir: genellikle 6-13. günlerde ortaya çıkan anemi, lökopeni - 4-7. günlerde, trombositopeni - 5-12. günlerde. Karaciğer disfonksiyonu da sıklıkla görülür.

Kalsiyum folinat, MTX'i kan dolaşımından uzaklaştırmak için kullanılır. Uygulanması miyelotoksisiteyi ve mukozit belirtilerini en aza indirir, ancak böbrek toksisitesini etkilemez. Avrupa ve ABD'de, rekombinant bir G2 enzimi karboksipeptidaz olan glukarpidaz (Voraxaze, Protherics UK Ltd.), hemen eliminasyon için kullanılır. İlacın bir infüzyonu, MTX'i inaktif 4-deoksi-4-amino-N10-metilpteroit asit glutamat metabolitine hidrolize ederek kan dolaşımından hemen elimine eder. Ayrıca, bu ilaç hastanede kalış süresini azaltır ve MTX'in vücuttan hızla atılması, komplikasyon riskinde bir azalmaya yol açar. Ek olarak, glukarpidaz kullanımı ile MTX tedavisinin etkinliğinde bir azalma olduğuna dair bir kanıt yoktur.

Bazı araştırmacılar tarafından RT olmadan tek başına optimal MTX dozu, kreatinin klirensine bağlı olarak doz azaltımı ile 8 g/m2 olarak kabul edilir (Alman Kanser Derneği Nöro-Onkoloji Çalışma Grubu tarafından yapılan bir faz II çalışması). 39 hastayı içeren çalışmalardan biri, düşük pozitif yanıt oranı (%30) ve medyan relapssız sağkalım 10 ay, medyan genel sağkalım 25 ay olması nedeniyle kapatıldı. 25 hasta arasında yapılan bir başka çalışmada (New Approaches to Brain Tumor Therapy denemesi) %74'lük bir yanıt oranı ve ortalama 55 aylık bir genel sağkalım görülmüştür.

MTX monoterapisi başarısız olduğunda her iki çalışmada da kurtarma tedavisi olarak beyin ışınlaması kullanıldı. Geriye dönük olarak, bu yaklaşımın, PLCNS'li hastaların tedavisinde ilk basamakta RT'ye kıyasla sağkalımı arttırdığı ve daha düşük düzeyde nörotoksisite sağladığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, Alman Kanser Derneği çalışmasının özet sonuçları, RT uygulanan hastaların %58'inin ensefalopati geliştirdiğini ve birçoğunun daha sonra bunama geliştirdiğini göstermektedir. Bu nedenle, bu araştırmacı grubu bu yaklaşımı önermez, ancak yüksek doz MTX'in diğer kemoterapi ilaçlarıyla kombinasyon halinde kullanılmasını önerir.

Daha önceki çalışmalar, tek başına MTX'in RT ile kombinasyon halinde 1-3.5 g/m2 dozlarda kullanıldığını bildirmiştir. 20 ila 41 aylık genel sağkalım elde edilmiştir. Bu tür MTX dozları diğer kemoterapötik ajanlarla kombine edildiğinde tedavinin etkinliğinde bir artış kaydedildi, çünkü 8 g/m2'lik bir dozda MTX'in aksine kombinasyon halinde güvenli olabilen bu MTX dozlarıdır. Ek olarak, MTX'i diğer ajanlarla kombinasyon halinde karşılaştıran çalışmaların sonuçları, son dozun kullanıldığı kürlerin 1-5 g/m2'lik dozlardan daha az etkili olduğunu göstermiştir.

Böylece, daha yüksek bir tedavi etkinliği hakkında veriler elde edildi. kombinasyon MTX, teotepa, prokarbazin ve ardından RT. Bu yaklaşım, RT öncesi tek başına MTX ve ardından konsolidasyon rejimi olarak sitarabin (%0 PR ve %64 PR) ile karşılaştırıldığında hastaların %76'sında PR ve hastaların %12'sinde PR ile sonuçlandı. Ayrıca, her iki gruptaki benzer sağ kalım nedeniyle sitarabin, tiotepa ve prokarbazinin PLCNS'li hastaların sağkalımını önemli ölçüde iyileştirdiği öne sürülmüştür (Tablo 5).

Tablo 5. PCT PLCNS rejimlerinin etkinliği

RR - genel yanıt, EFS - olaysız sağkalım, OS - genel sağkalım, MTX - metotreksat, I/T tedavisi - intratekal tedavi, RT - beyin bölgesine radyoterapi, PN - daha uzun bir takipten sonra yayın dönem, BBB - kan-beyin bariyeri.

MPV-A ve intratekal MTX uygulamasının kombinasyonu, 52 hastada Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezinde bir Faz II çalışmasında incelenmiştir. Bu rejim aşağıdaki tasarıma sahiptir: 1. günde 2.5-3.4 g/m2 iv dozunda MTX, 1-5 sikluslarda, vinkristin 1.4 mg/m 2 iv 1 - 5. siklusta 1 - günde, prokarbazin - 150 mg/m2 ro.o. 1-5. gün 1'de; 3; 5. döngü, sitarabin - Ana döngünün veya RT'nin tamamlanmasından 24 saat sonra 3 g/m 2 - 2 enjeksiyon, tedaviye intratekal MTX uygulaması eşlik etti. PCT kurslarını beyin ışınlaması izledi. R-MPV-A şemasına göre bir PCT kürü yürütmek mümkündür, bu modifikasyonda, 1. günde her PCT kürüne 375 mg/m2 dozunda rituksimab eklenir.

Bu çalışmanın sonuçlarına göre, medyan genel sağkalım 51 aydı. Hastaların %30'unda (60 yaşından büyük hastaların %75'inde ve genç hastaların %26'sında) nörotoksisite meydana geldi.

Bu rejimin etkinliği üzerine bir başka çalışma, Radyasyon Tedavisi Onkoloji Grubundan bilim adamları tarafından yapılmıştır. İncelenen şemadaki MTX dozu biraz daha düşüktü ve 2.5 g/m2'ye ulaştı. Tedavinin sonuçları daha az iyimserdi: Dahil edilen 98 hasta arasında medyan olaysız sağkalım 24 ay ve genel sağkalım 37 aydı, vakaların %15'ine nörotoksisite eşlik etti. Uzun vadeli sonuçlar çalışılmamıştır.

Bu nedenle, bu iki çalışmanın sonuçlarını birleştirerek, MPV-A kürlerinin ardından RT'nin PLCNS'li hastaların sağkalımını artırdığı, ancak beyin RT uygulanan tüm hastalarda nörotoksisite riskinin devam ettiği sonucuna varılabilir. Aynı zamanda, yaşlı hastalar için tedavinin sonuçları, RT'nin dışlanmasıyla bir miktar iyileşir, ancak genç hastalarda, beyin ışınlaması olmadan kemoterapinin etkinliği değerlendirilmemiştir.

Bu konuya ışık tutan, daha genç hastalarda benzer dozda MTX (3 g/m 2 ) ancak farklı bir kemoterapötik ajan kombinasyonu (prokarbazin, lomustin) içeren bir rejimin kullanıldığı başka bir çalışmadır. Tümör kütlesi hacminde %90'dan fazla azalma elde edilen hastalarda RT uygulanmadı. Yüksek bir genel sağkalım ile (medyan > 54 ay), medyan olaysız sağkalım düşüktü (13 ay), bu, 8 g/m2'lik bir dozda tek başına MTX tedavisinin sonuçlarıyla karşılaştırılabilir.

Bu nedenle, yukarıdaki çalışmaların sonuçlarından, kombine kemoradyoterapinin daha yüksek hasta sağkalımı ile ilişkili olduğu sonucu çıkmaktadır.

İlgi çekici olan, Alman araştırmacılar tarafından Bonn protokolü olarak önerilen başka bir PCT rejimidir. 3 haftalık aralıklarla gerçekleştirilen 6 PCT bloğundan (A-B-C-A-B-C) oluşur (tedavi, önceki kursun başlangıcından itibaren 22. günde başlar).

Döngü A, 2-5. günlerde oral yoldan 10 mg/m2'lik bir dozda deksametazon verilmesini içerir; 1. günde intravenöz olarak 2 mg'lık bir dozda vinkristin; 1. günde 24 saatlik intravenöz infüzyonla 5000 mg/m2 dozunda MTX (64 yaş üstü hastalarda MTX dozu 3000 mg/m2'ye düşürülebilir); 2-5. günlerde 60 dakika süreyle 800 mg/m2 IV dozunda ifosfamid; mesna 200 mg / m 2 in / akımda (ifosfamid uygulamasından önce, ifosfamid uygulamasının başlangıcından 4. ve 8. saatte); MTX (7.5 mg), prednizolon (5 mg), sitarabin (20 mg) intratekal olarak 1. ve 5. günlerde.

B Döngüsü, 2-5. günlerde oral yoldan 10 mg/m2'lik bir dozda deksametazon verilmesini içerir; 1. günde intravenöz olarak 2 mg'lık bir dozda vinkristin; 1. günde 24 saatlik infüzyon yoluyla 5000 mg/m2 IV dozunda MTX (64 yaş üstü hastalarda MTX dozu 3000 mg/m2'ye düşürülebilir); 2-5. günlerde 60 dakika süreyle siklofosfamid 200 mg/m2 IV; MTX (7.5 mg), prednizolon (5 mg), sitarabin (20 mg) intratekal olarak 1. ve 5. günlerde.

Döngü C, 3-7. günlerde oral olarak 20 mg/m2'lik bir dozda deksametazon verilmesini içerir; vinkristin - 1. günde intravenöz 2 mg; sitarabin - 1. ve 2. günlerde 3 saat boyunca 3000 mg / m2 in / in (2 doz); MTX (7.5 mg), prednizolon (5 mg), sitarabin (20 mg) 3. ve 7. günlerde intratekal olarak.

Bu protokol PLCNS'li 88 hastada çalışıldı. Uygulanması yüksek akut toksisite ile ilişkilidir (% 10'a kadar ölüm). Bu bakımdan protokole göre tedaviyi tamamlamak zordu. Bununla birlikte, dahil edilen hastalarda iyi sonuçlar elde edildi: medyan olaysız sağkalım 20 aydı, medyan genel sağkalım 55 aydı, bu da kemoradyoterapinin sonuçlarıyla karşılaştırılabilir. Nörotoksisite seviyesi minimaldi - bu komplikasyon sadece kurtarma rejimi olarak RT alan hastalarda gelişti. Daha yaşlı hastalarda (60 yaş üstü), sonuçlar daha az iyimserdi. Medyan olaysız sağkalım 9 aydı ve medyan genel sağkalım 36 aydı, bu da bize bu kemoterapi kürünün genç hastalar için daha etkili olduğu sonucuna varmamızı sağlıyor. Yaşlılarda, daha az toksik PCT kursları kullanmaya değer. Bu hasta grubu, PLCNS'li tüm hastaların yaklaşık %50'sini oluşturur. Tedavileri, yalnızca daha kötü tedavi sonuçları nedeniyle değil, aynı zamanda daha yüksek akut toksisite riski nedeniyle (hastaların %90'ına kadar) zorludur.

Hastanın klinik durumu nedeniyle Bonn protokolünün uygulanması mümkün değilse, BMPD rejimi önerilir: 1. günde 1-2 saat boyunca 80 mg/m2 IV dozunda karmustin; MTX - 2. günde 1500 mg/m2 intravenöz 24 saatlik infüzyon; kalsiyum folinat - 42'de bir jet içinde / içinde 30 mg / m2; 48; 54; 60; 66; MTX infüzyonunun başlangıcından 72. saat; prokarbazin 100 mg/m2 oral yoldan 1-8. günlerde; 1-14. günlerde 3 bölünmüş dozda oral yoldan 24 mg deksametazon; 1. günde intratekal olarak MTX 15 mg. Kurslar arasındaki aralık 21 gündür. 3 kürden sonra kısmi bir etkinin olmaması durumunda kişiye özel programa göre kemoradyoterapi önerilir.

Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Kurumu tarafından başlatılan bir çalışmada, PCT kurslarından oluşan bir protokol MTX 1 g/m2, lomustin, prokarbazin, metilprednizolon ve intratekal MTX'i içeriyordu. 50 hastadan oluşan grupta CR'nin %42'si, CR'nin %6'sı, hastalık stabilizasyonunun %28'i sağlandı. Medyan genel sağkalım 14 aydı ve 1 yıllık olaysız sağkalım %40 idi. Toksisite yüksekti, ancak popülasyon düzeyi, hastalık öncesi arka plan göz önüne alındığında, rejimin tolere edilebilirliği tatmin edici olarak kabul edilebilir.

Andrés J. Ferreri ve meslektaşları, 6 ülkedeki (Arjantin, Yunanistan, Portekiz, Peru, İsviçre, İtalya) 24 merkezi içeren ve 18 ila 75 yaşları arasında (ortanca 60 yıl) merkezi organ hasarı olan 79 hastayı içeren çok merkezli bir çalışma yürüttüler. sinir sistemi, kranial sinirler, gözler. Hastalar, 1. günde 3.5 g/m2 dozunda 4 kür MTX (40 hasta) veya 2. günde iki kez 2 g/m2 dozunda sitarabin ile aynı dozda MTX aldılar. 3. gün (39 hasta). 21 gün sonra 2 kür yapıldı, ardından etki beyin ışınlaması ile düzeltildi. Tedaviye yanıt her iki grupta da benzerdi. 1. grupta kemoterapi bitiminden sonra 7 hastada CR, 2. grupta 18 hastada (p=0.006) CR elde edildi. Her iki gruptan 9 hastada CR elde edildi. Böylece kemoterapiye olumlu yanıt sayısı %40 ve %69'du (p=0,009). Derece III-IV hematolojik olmayan toksisite %5'ten azdı, grup 1'de 1 hasta tedavi toksisitesi sonucu öldü, grup 2 - 3'te. PLCNS'li hastalar.

Mono modda kullanıldığında, maksimum optimal sitarabin dozu 3 g / m2'dir, giriş 12 saatlik bir infüzyonla yapılır. Kümülatif doz ve doz aralığı belirlenmemiştir.

BOMES planına göre PCT kursu çalışması Tayvanlı bilim adamları tarafından gerçekleştirildi. Kurs programı aşağıdaki ilaçları içerir: 1. ve 2. günlerde 65 mg/m2 IV dozunda karmustin; vinkristin - 1 ve 8. günlerde 2 mg IV; etoposid - 1-5. günlerde 50 mg/m2 IV; Kalsiyum folinat örtüsü altında 1-5. günlerde metilprednizolon 200 mg/gün iv ve 15. günde MTX 1.5 g/m2 iv. Desen her 21 günde bir tekrarlanır. Hastaların %90'ında (6 - PR ve 3 - PR) pozitif yanıt alındı. Hastalar için takip süresi 1 ila 30 ay arasında değişmekteydi.

Ayrıca, intratekal kemoterapi ilaçları ve RT ile beyin bölgesine uygulanan PROMACE-MOPP şemasına göre bir PCT kürünün etkinliği üzerine bir çalışma yapılmıştır. Çalışmaya 7 hasta (4 erkek ve 3 kadın) dahil edildi, medyan yaş 47 idi (aralık 25 ila 78). Kurslar, PROMACE döngülerinden (650 mg/m2 dozunda siklofosfamid, doksorubisin - 25 mg/m2, 1. ve 8. günlerde etoposid - 120 mg/m2, 15. günde MTX - 1.5 g/m2) oluşuyordu. ve prednizon - 60 mg/m 2 1-14. günlerde) 3-4 kür ve MOPP (mustargen - 6 mg/m 2 ve vinkristin - 1. ve 8. günlerde 1.4 mg/m 2, prokarbazin - 100 mg/m 2 ve prednizolon - 1-14. günlerde 40 mg / m2 p.o.) 3-4 kurs. MTX 20 mg intratekal, hidrokortizon 20 mg 1. günde ve sitarabin 100 mg 8. günde, 2-6 kür veya daha sık pozitif BOS sitozu ile uygulandı. Daha sonra beyin bölgesine RT yapıldı. Yanıt, LT'nin başlamasından önce değerlendirildi. PROMACE kurslarından sonra 3 hastada PR, 2 hastada CR ve 1 hastada hastalık stabilizasyonu sağlandı. PROMACE-MOPP kurslarından sonra 6 hastada CR elde edildi. Medyan sağkalım 100 haftaydı (aralık 17 ila 334). Toksisite: 6 hastada ateşli nötropeni, 1 ölümcül pneumocystis pnömonisi, 5 trombositopeni, 3 stomatit, 2 ishal, 3 kusma gelişti.

Bir faz I çalışmada, rituksimabın doz artışı intratekal olarak uygulandı. 9 hastaya 5 hafta boyunca Ommaya rezervuarı yoluyla dokuz rituximab enjeksiyonu (10; 25 veya 50 mg) uygulandı. En tatmin edici tolere edilen doz 25 mg idi. 6 hastada sitolojik yanıt kaydedildi, 4 hastada PR elde edildi.

İndüksiyon tedavisi için başka bir seçenek olarak, MTX'in 1'de 3 g/m2'lik bir dozda verilmesinden oluşan bir PCT kürü kullanıldı; 10 ve 20. günlerde ve 1-5. günlerde temozolomid 100 mg/m2. CR veya PR'ye ulaşan hastalar, 1. günde 5 aylık MTX 3 g/m2 dozuna kadar ve 1-5. günlerde 100 mg/m2 temozolomid içeren idame tedavisine geçilmiştir. Bu rejime yanıt vermeyen hastalara bireysel tedavi rejimleri verildi. Dahil edilen 23 hastanın %55'i CR'ye ulaştı, %45'inde ilerleme kaydedildi. Medyan olaysız sağkalım 8 ay, genel sağkalım 35 aydı. 8 hastada derece III-IV toksisite gözlendi: nefrotoksisite - 3 hastada, hematotoksisite - 5 hastada, hiçbir nörotoksisite vakası kaydedilmedi. Bir hasta, tedavinin bir komplikasyonu olarak görülen bağırsak tıkanıklığından öldü.

Rituksimabın MTX ile olası bir kombinasyonu da bildirilmiştir. R-MTX (375 mg / m2 dozunda rituksimab, MTX - 1 g / m2, pirarubisin - 25 mg / m2, prokarbazin - 100 mg / m2, prednizolon - 1 mg / kg). 60 yaş üstü hastalarda kemoterapi tamamlandıktan sonra CR elde edilmişse, beyin bölgesine 20 Gy dozda RT uygulandı.

Temozolomidin 1-12 kür kemoterapi (medyan 2 kür) sırasında mono modda 150-200 mg/m2 dozunda 4 haftada bir 1-5. günlerde etkinliğinin araştırılmasında. 36 hasta arasında 9 PR ve 2 CR elde edildi. 1 yıllık sağkalım oranı %31 idi. Toksisite ihmal edilebilir düzeydeydi.

MTX, teniposid ve karmustin ile kemoterapiyi, intratekal kemoterapiyi ve SOD=40 Gy ile beyin ışınlamasını içeren bir çalışma bildirildi. Tedaviye yanıt %81, medyan sağkalım 46 aydı. Bu mükemmel sonuçlar, şiddetli toksisite ve %10'luk bir ölüm oranı ile ilişkilendirildi.

Pels ve arkadaşları, Alman grubun PLCNS tedavisinde tek başına kemoterapi kullanma deneyimini bildirdi. Hastalara yüksek doz MTX ve sitarabin, vinkristin, ifosfamid, siklofosfamid, vindesin, deksametazon ve üçlü intratekal tedaviyi içeren 3 döngülü bir PCT rejimi uygulandı. Yazarlar %71 olumlu yanıt aldı ve medyan sağkalım 50 aylıktı. Çalışmaya her yaştan hasta dahil edildi. Bununla birlikte, 60 yaşından büyük hastalarda, daha genç hastalarda %75'e kıyasla %19 olan çok daha kötü bir genel 5 yıllık sağkalım oranı elde edildi. Yazarlar şiddetli miyelosupresyon ve %9'luk bir ölüm oranı bildirdiler.

PLCNS'li özel bir hasta grubu, 60 yaş üstü hastalardır. Bazı çalışmalar, yaşlı hastalarda MTX monokemoterapisinin etkinliğinin, bu hasta kohortu için kombine tedavinin etkinliğinden daha düşük olmadığını göstermiştir. Her iki grubun da medyan sağkalım süresi 32-33 aydır; aralarındaki tek fark, monokemoterapi kullanıldığında erken tümör nükslerinin daha sık meydana gelmesi ve kombine kemoterapi kullanıldığında geç nörotoksik komplikasyonların ortaya çıkmasıydı.

Diğer çalışmalarda yaşlı hastalardaki sonuçlar aynıdır. 22 hastada MPV-A rejimine göre tek başına kemoterapinin etkinliğinin araştırıldığı bir çalışmada, medyan olaysız sağkalım 10 ay ve genel sağkalım 33 aydı. Rejimin iyi tolere edildiği kanıtlandı. Sitarabin tedavisine katıldıktan sonra toksisite ortaya çıktı. Bonn protokolünü kullanırken, medyan olaysız sağkalım 9 aydı ve medyan genel sağkalım 34 aydı. Bununla birlikte, bu rejimi kullanırken, belirgin toksisite gözlendi. 23 yaşlı hastayı içeren Fransız Nöro-Onkoloji Derneği tarafından yürütülen çok merkezli bir çalışmadan elde edilen daha yeni veriler, 3 g/m 2 dozunda MTX ve temozolomid tedavisinin iyi tolere edildiğini göstermektedir (toksisitenin ana belirtileri aşağıdakilerle ilişkilidir). nefro- ve hematolojik toksisite). Hastaların %55'inde tedaviye olumlu yanıt alındı, medyan olaysız sağkalım 8 ay, medyan genel sağkalım 35 aydı. Böylece, yaşlı hastalar için, daha iyi tolere edilebilirlik sonuçları ile Bonn ve MPV-A protokollerine kıyasla bu protokolün etkinliğinin benzer sonuçlarına ilişkin veriler elde edildi. Halihazırda, yukarıdaki çalışmaların ortaya çıkardığı soruların çoğuna cevap vermek için MPV-A ve MTX + temozolomid rejimleri ile tedavi sonuçlarını karşılaştıracak bir çalışma planlanmaktadır.

Kemik iliği transplantasyonu (BMT) ile kurtarma rejimleri ve yüksek doz kemoterapi (HDCT)

Dirençli ve nükseden PLCNS tedavisi için mevcut seçenekler arasında beyin ışınlaması, MTX, HDCT ve TCM ile veya onsuz PCT kürlerinin tekrarı yer alır. Birinci basamak tedavinin türü, hastalığın prognozunu belirler. Tek başına birinci basamak kemoterapi alan hastaların nüks tedavisinde kurtarma rejimlerine iyi yanıt verirken, kombine tedavi (kemoradyasyon tedavisi) alan hastaların nüks tedavisine daha kötü yanıt verdiğini doğrulayan artan sayıda araştırma vardır. Daha önce böyle bir tedavi almamış hastalarda beyin ışınlaması iyi sonuçlar verir. Geç hastalık nüksü olan hastalara MTX ile tekrar kursları verilebilir, ancak bu tedavinin etkinliği yeterince araştırılmamıştır. MTX rejimleriyle tedavi sırasında veya tedaviden hemen sonra hastalık progresyonu yaşayan hastalarda veya HDCT veya BMT adayları için MTX dışı tedavi tek tedavi seçeneği olabilir (Tablo 6).

Tablo 6. PCNS'li hastalarda TCM ile kurtarma tedavisi ve HDCT'nin etkinliği

OS - genel yanıt, EFS - olaysız sağkalım, OS - genel sağkalım, MTX - metotreksat, HDCT - yüksek doz kemoterapi, RT - beyin bölgesine radyasyon tedavisi.

MTX olmayan rejimlerle birkaç küçük ölçekli tedavi denemesi yapılmıştır. Olumlu yanıtların sayısı %26 ile %86 arasında, 1 yıllık hastalıksız sağkalım süresi %13 ile %53 arasında ve 1 yıllık genel sağkalım - %25 ile %57 arasında değişmektedir. Bu rejimlerin çoğu, özellikle daha önce büyük miktarda tedavi almış hastalarda, özellikle tek başına veya etoposid ve/veya ifosfamid, idarubisin, prokarbazin/CCNU/vinkristin ile kombinasyon halinde yüksek doz sitarabin kullanıldığında oldukça agresiftir ve zayıf tolere edilir. Diğer rejimler (topotekan ile monoterapi, rituksimab ile kombinasyon halinde temozolomid, tek başına rituksimab) daha az toksiktir. Bazı hastalarda birden fazla relaps olur ve birden fazla rejime yanıt verir, bu da yavaş tümörleri olan bir hasta alt grubunu gösterebilir. Bu hastalar daha az toksik rejimlerle tedavi edilebilir.

HDCT ardından kök hücre nakli (ÖTV) hastanın yaşı, hastanın genel durumu, Karnofsky indeksine göre puan sayısı ile belirlenen sınırlı bir seçenektir. TCM ile HDCT, PLCNS için ve nükslerin tedavisi için birinci basamak tedavi olarak araştırılmıştır. İlk çalışma, indüksiyon tedavisine (etoposide ile yüksek doz sitarabin) iyi yanıt veren refrakter PCNSL veya izole oküler lenfomalı 22 hastaya TCM ile HDCT'nin uygulandığı Fransız Hôpital Pitié-Salpêtrière'de gerçekleştirildi. İyi bir yanıt alındı ​​(%80 CR ve 10% CR) ve 3 yıllık sağkalım oranı %64 ​​idi. Hastaların %32'sinde akut veya kronik nörotoksisite kaydedilmiştir. 43 hastayı içeren bir faz II çalışması, ön benzer sonuçlar verdi. Benzer sonuçlar (tedaviye %100 yanıt), MTX, prokarbazin ve sitarabin ile indüksiyon tedavisinin uygulandığı ve olumsuz faktörleri olan hastalarda tiotepa ve busulfan ile HDCT ile sabitlendiği daha küçük bir çalışmada (7 hasta) elde edildi.

MTX ve sitarabin ile indüksiyon tedavisi ve ardından HDCT (karmustin, etoposid, sitarabin ve melfalan) alan yeni tanı almış PLCNS'li 28 hastadan oluşan bir grupta daha az tatmin edici sonuçlar elde edildi. İndüksiyon tedavisi sonrası yanıt %57, sadece 14 hastaya VCT ve BMT uygulandı, medyan olaysız sağkalım 9 ay, 3 yıllık genel sağkalım %60 idi. Nörotoksisite belirtisi yoktu. Yazarlar, bu kadar düşük tedavi sonuçlarını başarısız bir indüksiyon tedavisi seçimine bağlamaktadır (kemoterapötik ilaçların BBB yoluyla zayıf geçirgenliği nedeniyle) ve TCM ile VCT'den sonra pozitif bir yanıt elde eden hasta sayısını artırmak için, kemoterapötik ajanların başka, daha etkili bir kombinasyonunu kullanmak gereklidir.

Daha yakın tarihli bir başka çalışma, yeni tanı konmuş PLCNS'li 30 hastada yoğun indüksiyon tedavisi (8 g/m2'de MTX, ardından sitarabin ve tiotepa) bildirdi. Daha sonra bunların %76'sı VDT (karmustin ve busulfan) ve TCM aldı. Tüm bu hastalara daha sonra beyin ışınlaması uygulandı. Hepsinin tedaviye tam yanıtı vardı, ancak beyin ışınlaması nedeniyle bu sonucu sadece HDCT ile ilişkilendirmek zor. 3 yıllık nükssüz sağkalım %79'du, ancak 3 yıllık sağkalım kontrol grubundan önemli ölçüde farklı değildi (sırasıyla %69 ve %60). Hastaların medyan takip süresi 63 aydı. Nörotoksisite %17 oranında kaydedildi.

intratekal kemoterapi

PLCNS'de intratekal kemoterapinin rolü tartışmalıdır. En başarılı rejimler, MTX, sitarabin ve tiotepa gibi ilaçların kullanımını içermiştir. Bununla birlikte intratekal kemoterapi, araknoidit, enfeksiyon, kanama, lökoensefalopati ve Ommaya rezervuarının konumuna veya tekrarlayan lomber ponksiyonlara özgü diğer komplikasyonlar dahil olmak üzere önemli sayıda komplikasyonla ilişkilidir. Retrospektif çalışmalar sırasında, bu tekniğin açık bir avantajını göstermek mümkün olmamıştır, ancak ilaçların intratekal uygulamasının fizibilitesine ilişkin nihai sonuçlara varmak için ileriye dönük çalışmalara ihtiyaç vardır. Bazı yazarlar, pozitif beyin omurilik sıvısı sitolojisi olan veya MRG'de leptomeningeal lezyon kanıtı olan hastalarda intratekal kemoterapinin kullanılmasını önermektedir. Ancak beyin omurilik sıvısının sitolojik incelemesinin duyarlılığının düşük olduğu ve bu durumun tedavinin uygunluğu konusunda karar vermede güvenilir bir parametre olmayabileceği akılda tutulmalıdır. İntratekal kemoterapinin öneminin, intravenöz MTX'in doza bağımlılığı, diğer ilaçların etkinliği, KBB'ye nüfuz etme yetenekleri nedeniyle farklı rejimlerde farklılık gösterebileceği varsayılmaktadır.

Genişletilmiş Bonn protokolünün ek analizi, bu soruya ek cevaplar sağlayabilir. Genişletilmiş çalışmada, 60 yaşın altındaki 18 hastada intratekal tedavi dışlanmış ve kalan hastalar intratekal ilaçlarla tedavi edilmiştir. 60 yaşından küçük intratekal kemoterapi alan hastalarla (30 hasta) karşılaştırıldığında, yanıt oranları benzerdi (sırasıyla %78 ve %84), ancak intratekal kemoterapi alan hastalarda nükssüz sağkalım belirgin şekilde daha yüksekti. Bu fark, her iki tedavide de kullanılan yüksek doz intravenöz MTX (5 g/m 2 ) olmasına rağmen gözlenmiştir, bu da yüksek dozlarda MTX'in intratekal kemoterapi eksikliğini telafi edemediğini düşündürmektedir.

Gözün yapılarına zarar verilmesi durumunda, kemoterapi ilaçlarının göz içine uygulanması gerçekleştirilir.

AIDS ile ilişkili lenfoma tedavisi

AIDS ile ilişkili lenfoma tedavisi büyük ölçüde hastaların klinik durumuna göre belirlenir. Erken teşhisin en önemli nedenlerinden biri, hastalığın geç teşhisinin önemli nörolojik bozukluklara ve agresif tedavilerin uygulanamamasına yol açabilmesidir.

Küçük çalışmalar, bireysel hastaların agresif kombinasyon tedavisi ile düzelebileceğini doğrulamıştır. HAART'ın ortaya çıkmasından önce PLCNS, 3 aydan daha kısa bir medyan sağkalım ile AIDS ile ilgili herhangi bir hastalık arasında en kötü prognoza sahipti (Fine ve Maher, 1993). Son 10 yılda, resim önemli ölçüde değişti ve o kadar da umutsuz olmadı. HAART'ın ortaya çıkmasıyla, tanıdan sonraki yaşam beklentisi birkaç yıl olabilir ve bazı durumlarda PR bile elde edilebilir (Hoffmann, 2001).

Oküler lenfoma tedavisi

İzole oküler lenfoma için standart bir tedavi yoktur. Oküler lenfoma, kortikosteroidlere ve lokal radyasyona son derece duyarlıdır. Ne yazık ki, hastaların çoğunda ya göz küresinde ya da beyinde lokalize lenfoma hastalığının tekrarlayan vakaları vardır. Vitrektomi, görüntü oluşumuna müdahale eden vitreus boşluğunda tümör hücrelerinin birikimini ortadan kaldırarak görüşü iyileştirir. Çok sık bilateral göz tutulumu nedeniyle bilateral RT önerilir. Son yıllarda, primer oküler lenfoma tedavisi için kemoterapi giderek daha fazla önerilmektedir. Nükseden ve dirençli primer oküler lenfomalarda, göz küresi boşluğuna ilave MTX enjeksiyonu ile ilave intratekal veya sistemik kemoterapi önerilir. Ancak bu yaklaşımlarla bile 5 yıllık genel sağkalım %25'ten azdır.

Bu lenfomanın tekrarlaması tedaviye dirençlidir. MTX ve sitarabin'in sistemik uygulaması, tedaviye olumlu yanıt veren ancak sık tümör nüksü olan göz içi sıvılarında terapötik ilaç seviyelerine ulaşır. Bu nedenle, izole oküler lenfoma tedavisi için şu anda kullanılan yöntemler, kombinasyon tedavisinin kullanımı ile sınırlıdır. Alternatif bir tedavi olarak, gözün vitreus gövdesine bir kemoterapi ilacının doğrudan enjeksiyonu düşünülmektedir.

PLCNS tekrarları

Kombinasyon tedavisi alan hastalarda nüks riski yaklaşık %50'dir. Çoğu nüks, ilk tedavinin bitiminden sonraki ilk 2 yıl içinde meydana gelir, ancak daha sonra nüksler mümkündür - tedavinin tamamlanmasından sonraki 5 yıl içinde. Oküler lenfoma ve leptomenenjitli hastaların nüksetme olasılığı daha yüksektir. Beyindeki tümör nüksleri ya birincil odak bölgesinde ya da beynin başka bir bölümünde meydana gelir; ancak leptomeningeal, sistemik ve oküler lenfomalar vakaların %10'undan fazlasında tekrarlar.

Çoğu hastada tümör nüksü prognozu kötüdür, ancak daha fazla tedavi ile tekrarlayan remisyon elde etme şansı oldukça yüksektir. Bazı hastalar çoklu relapslara rağmen tedaviye duyarlılık göstermeye devam eder. Yüksek doz MTX tedavisinin (bu ilaçla halihazırda tedavi gören hastalar için bile), sitarabin, PCV (prokarbazin, lomustin ve vinkristin) kombinasyonu ve yüksek doz siklofosfamid tedavisinin etkin kullanımı bildirilmiştir. RT özellikle tekrarlayan oküler lenfomada etkilidir. Bununla birlikte, daha önce toplam kafa ışınlaması olan hastalarda, sinir sistemine toksik hasar verme riski yüksektir.

PLCNS ve nörotoksisite tedavisi

MTX ve kafaya radyasyon kullanan tipik ardışık agresif kemoterapi kurslarının çoğu, sinir sisteminde toksik hasara neden olur. Yaşlı hastalarda demans, ataksi ve dizüri ile karakterize ilerleyici bir nörolojik sendrom geliştirme riski özellikle yüksektir. Tedavi sürecinin bitiminden 1 yıl sonra yaşayan 60 yaş üstü hastaların %90'ına kadarında bu komplikasyonlar görülmüştür. Genellikle hastalar, genel durumlarında önemli bir bozulma, sürekli izleme ve tedavi ihtiyacı ile birlikte tedavinin başlangıcından itibaren bir yıl içinde nörotoksik hasar semptomları geliştirir. Ventriküloperitoneal şantı olan hastaların durumunda geçici bir iyileşme olmasına rağmen, gecikmiş nörotoksisiteyi tedavi etme girişimleri genellikle başarısız olmuştur. Metilfenidat gibi diğer tedaviler seçilmiş hastalarda başarılı olmuştur.

Tedavinin bitiminden 7-10 yıl sonra 60 yaşından genç hastalarda tedaviye bağlı gecikmiş serebrovasküler hastalık tanımlanmıştır. Hem izole edildi hem de lökoensefalopatinin ilerlemesinin bir sonucuydu. Aterosklerozun hızlı gelişimi, genellikle tedavinin bitiminden 10-20 yıl sonra gelişen, kafa ışınlaması ile ortaya çıkan iyi bilinen bir komplikasyondur. Çocuklar, yüksek dozda MTX ile tedavi sırasında felç benzeri ataklar yaşadılar ve bunu takiben spontan düzelme oldu, ancak bunlar tedavinin bitiminden günler veya haftalar sonra daha yaygın olsalar da. Anjiyosentrik yerleşimli bir tümörün hücreleri çevreleyen endotelyuma zarar verirse PLCNS'nin serebrovasküler hasara katkıda bulunması da mümkündür.

Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi

MTX ile tedavinin başlangıcından itibaren hastalar aylık gadolinyum kontrastlı MRG ile muayene edilir, leptomeningeal hastalığı olan hastalar aylık lomber ponksiyon gerektirir. Tedavinin bitiminden sonra bu tetkikler hastalığın ilerlemesi sabitlenene kadar 3 ayda 1 kez yapılır. Mevcut lezyonlardan biri %25'ten fazla arttığında veya yeni lezyonlar ortaya çıktığında hastalığın ilerlemesi tespit edilir.

bulgular

Bu nedenle, hala nispeten nadir bir NHL formu olan PLCNS, özel ilgiyi hak ediyor ve çeşitli düzeylerde doktorların dikkatli olmasını gerektiriyor. Tedavi standartlarının olmaması ve PLCNS'nin tedaviye duyarlılığı, bu hastalığın özelliklerinin daha fazla araştırılmasını ve tedaviye yeni yaklaşımların geliştirilmesini gerektirir.

Edebiyat

1. Bailey P. (1929) Leptomeningeal orijinli intrakraniyal sarkomatöz tümörler. Arch Surg., 18: 1359-1402.

2. Abrey L.E., DeAngelis L.M., Yahalom J. (1998) Primer CNS lenfomada uzun süreli sağkalım. J Clin Oncol., 16: 859-863.

3. Gubkin A.V. (2003) MSS'nin birincil lenfatik tümörleri. Hematoloji El Kitabı, 2: 108.

4. Ferreri A.J., Reni M., Villa E. (1995) Bağışıklığı yeterli hastalarda birincil merkezi sinir sistemi lenfoması. Kanser tedavisi. 21:415–46.

5. Kadan-Lottick N.S., Skluzarek M.C., Gurney J.G. (2002) Primer merkezi sinir sistemi lenfoma insidans oranlarında azalma. Kanser, 95: 193-202.

6. Henson J.W., Batchelor T.T. (2004) Göz içi lenfoma, Batchelor TT'de: Sinir Sisteminin Lenfoması. - Boston, MA: Butterworth-Heinemann, 183–8.

7. İnce H.A., Mayer R.J. (1993) Birincil merkezi sinir sistemi lenfoması. Anne. Stajyer. Med. 119: 1093–104.

8. Jellinger K.A., Paulus W. (1995) Birincil merkezi sinir sistemi lenfomaları - yeni patolojik gelişmeler. J. Neurooncol., 24:33–6.

9. Schwechheimer K., Schwarzkopf G., Braus D. ve ark. (1989) Primer serebral malign olmayan Hodgkin lenfomaları. Stereotaktik beyin biyopsilerinde histolojik ve immünopatolojik bulgular. klinik. Nöro-patol., 8: 250–1.

10. Herrlinger U., Schabet M., Bitzer M., Petersen D., Krauseneck P. (2000) Primer merkezi sinir sistemi lenfoması: klinik sunumdan tanıya. J Neurosurg, 92: 261–266.

11. Baumann M.A., Ritch P.S., Hande K.R. ve diğerleri (1986) Yüksek doz Ara-C ile intraoküler lenfoma tedavisi. Yengeç., 57: 1273-1275.

12. Matano S., Nakamura S., Ohtake S. ve diğerleri. (1994) Merkezi sinir sisteminin birincil T hücreli Hodgkin olmayan lenfoması. Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi. Açta Hematolojik, 91: 158-63.

13. Bataille B., Delwail V., Menet E. ve diğerleri. (2000) Primer intraserebral malign lenfoma: 248 vaka raporu. J. Neurosurg., 92: 261–6.

14. Grimm S.A., McCannel C.A., Omuro A.M. ve diğerleri (2008) Göz içi tutulumu olan primer CNS lenfoması: Uluslararası PCNSL İşbirlikçi Grup Raporu. Nöroloji., 21; 71(17): 1355–60.

15. Chang K.L., Flaris N., Hickey W.F. ve diğerleri (1993) Bağışıklığı yeterli ve bağışıklığı baskılanmış hastaların beyin lenfomaları: Epstein-Barr virüsü ile ilişkinin incelenmesi. Mod. Pathol., 6: 427–32.

16. MacMahon E.M.E., Glass J.D., Hayward S.D. ve diğerleri (1999) AIDS ile ilişkili birincil merkezi sinir sistemi lenfomasında Epstein-Barr virüsü. Lancet, 338: 969-73.

17. Mısır B.W, Donahue B.R., Rosenstock J.G. ve diğerleri (1997) Primer CNS lenfomalı AIDS hastaları arasında hayatta kalmanın bağımsız öngörücüleri olarak performans durumu ve yaş: çok kurumlu bir deneyimin çok değişkenli bir analizi. Scientific American'dan Kanser Dergisi, 3(1): 52-56.

18. Itoyama T., Sadamori N., Tsutsumi K. ve ark. (1994) Birincil merkezi sinir sistemi lenfomaları. Yengeç, 73: 455-463.

19. Miller D.C., Hochberg F.H., Harris N.L. ve diğerleri (1998) Primer merkezi sinir sistemi non-Hodgkin lenfomanın klinik korelasyonları ile patoloji. Massachusetts General Hospital deneyimi 1958–1998. Yengeç, 74: 1383–97.

20. Birx D.L., Redfield R.R., Tosato G. (1996) Edinilmiş immün yetmezlik sendromu (AIDS) veya AIDS ile ilgili bozuklukları olan hastalarda Epstein-Barr virüs enfeksiyonunun hatalı düzenlenmesi. N. İngilizce J. Med.; 314:874-97.

21. Mısır B.W., Trock B.J., Curran W.J. Jr. (1995) Edinilmiş immün yetmezlik sendromu olan hasta için birincil merkezi sinir sistemi lenfoma yönetimi. Yengeç, 76(2): 163–166.

22. Jellinger K.A., Paulus W. (1992) Birincil merkezi sinir sistemi lenfomaları - bir güncelleme. J. Kanser Araş. klinik. Oncol., 119: 7-27.

23. Abrey L.E., Yahalom J., DeAngelis L.M. (2000) Primer merkezi sinir sistemi lenfoma (PCNSL) tedavisi: sonraki adım. J Clin Oncol., 18: 3144–3150.

24. Sandor V., Stark-Vancs V., Pearson D. ve diğerleri. (1998) Primer CNS ve intraoküler lenfoma için tek başına kemoterapinin Faz II denemesi. J Clin Oncol., 16(9): 3000–3006.

25. Soussain C., Suzan F., Hoang-Xuan K. ve diğerleri. (2001) Refrakter veya tekrarlayan primer CNS lenfomalı veya intraoküler lenfomalı 22 hastada yoğun kemoterapinin ardından hematopoietik kök hücre kurtarma sonuçları. J Clin Oncol., 19: 742–9.

26. Weller M. (1999) Primer CNS lenfomanın glukokortikoid tedavisi. J Neurol Oncol., 43: 237–239.

27. McGuirt W.F., Feehs R.S., Strickland J.L., McKinney W.M. (1992) Işınlamanın neden olduğu ateroskleroz: terapötik planlamada bir faktör. Ann Otol Rhinol Laryngol., 101: 222–228.

28. Nelson D.F., Martz K.L., Bonner H. ve diğerleri. (1992) Beynin Hodgkin olmayan lenfoması: yüksek doz, büyük hacimli radyasyon tedavisi sağkalımı iyileştirebilir mi? Radyasyon Tedavisi Onkoloji Grubu (RTOG) tarafından yapılan ileriye dönük bir deneme hakkında rapor: RTOG: 8315. Int J Radiat Oncol Biol Phys., 23: 9–17.

29. Onkolojide NCCN klinik uygulama kılavuzları. Merkezi sinir sistemi kanseri., 2. 2009.

30. Kawamura T., Ishiguchi T., Shibamoto Y., Ogino H. et al. (2006) Radyasyon ve Kemoterapi ile Tedavi Edilen Primer Merkezi Sinir Sistemi Lenfoma Sonuçları: Japonya'nın Tokai Bölgesindeki On İki Kurumun Retrospektif Analizi, 1995–1999. Radyasyon Tıbbı, 1(24): 9–16.

31. DeAngelis L.M., Seiferheld W., Schold S.C. ve diğerleri (2002) Primer merkezi sinir sistemi lenfoması için kombine kemoterapi ve radyoterapi: Radyasyon Tedavisi Onkoloji Grup Çalışması 93–10. J Clin Oncol, 20: 4643-4648.

32. Ferreri Andrés J.M., Guerra E., Regazzi M. et al. (2003) Primer CNS lenfomalarında toksisite ve sonucun belirleyicileri olarak metotreksatın farmakokinetiği. Nöroloji, 187.

33. Blay J.Y., Conroy T., Chevreau C. et al. (1998) Primer serebral lenfomaların tedavisi için yüksek doz metotreksat: geriye dönük bir seride sağkalım ve geç nörolojik toksisite analizi. Klinik Onkoloji Dergisi, 16(3): 864-871.

34. Ferreri A.J., Guerra E., Regazzi M. et al. (2004) Metotreksat eğrisinin altındaki alan ve kreatinin klirensi, primer CNS lenfomalarında sonucu belirleyen faktörlerdir. Br J Kanser, 90(2).

35. Gabbai A.A., Hochberg F.H., Linggood R.M. (1989) AIDS olmayan birincil merkezi sinir sistemi lenfoması için yüksek doz metotreksat. J Neurosurg., 70: 190–194.

36. O'Brien P., Roos D., Pratt G. ve diğerleri. (2000) Primer CNS lenfomada ışınlamanın ardından kısa tek ajan metotreksatın faz II çok merkezli çalışması. Klinik Onkoloji Dergisi, 18(3): 519–526.

37. Glass J., Gruber M.L., Cher L., Hochberg F.H. (1994) Primer merkezi sinir sistemi lenfomasının ışınlama öncesi metotreksat kemoterapisi: uzun vadeli sonuç. J Neurosurg, 81: 188–195.

38. O'Neill B.P., Illig J.J. (1989) Birincil merkezi sinir sistemi lenfoması. Mayo Clinic Proceedings, 64: 1005–20.

39. DeAngelis L.M. (1999) Primer CNS lenfoması: kombine kemoterapi ve radyoterapi ile tedavi. J Neurooncol., 43(3): 249-57.

40. Gavrilovich I.T., Hormigo A., Yahalom J. et al. (2006) Yeni teşhis edilen primer CNS lenfoma için tüm beyin ışınlaması olan ve olmayan yüksek doz metotreksat bazlı tedavinin uzun süreli takibi. J Clin Oncol, 24(28), X.1: 859-863.

41. Abrey L.E., Ben-Porat L., Panageas K.S. ve diğerleri (2006) Birincil merkezi sinir sistemi lenfoması: Memorial Sloan-Kettering kanser merkezi prognostik modeli. J Clin Oncol, 24: 5711-5715.

42. O'Neill B.P., O'Fallon J.R., Earle J.D. ve diğerleri (1995) Birincil merkezi sinir sistemi Hodgkin olmayan lenfoma: Kombine başlangıç ​​tedavisi ile sağkalım avantajları? Uluslararası Radyasyon Onkolojisi, Biyoloji, Fizik Dergisi, 33(3): 663–673.

43. Pels H., Schmidt-Wolf I.G.H., Glasmacher A. ve ark. (2003) Primer merkezi sinir sistemi lenfoması: ertelenmiş radyoterapi ile sistemik ve intraventriküler kemoterapinin pilot ve faz II çalışmasının sonuçları. J Clin Oncol, 21: 4489-4495,

44. Cheng A.L., Yeh K.H., Uen W.C. ve diğerleri (1998) Edinsel olmayan immün yetmezlik sendromu ile ilişkili merkezi sinir sistemi lenfoması olan hastalar için tek başına sistemik kemoterapi: BOMES protokolünün pilot çalışması. Kanser, 82: 194601951.

45. Yamanaka R., Shinbo Y., Sano M. et al. (2007) Modifiye edilmiş bir ProMACE-MOPP hibrit rejimi ile tedavi edilen tekrarlayan primer CNS lenfomalı hastalarda kurtarma tedavisi ve geç nörotoksisite. Leuk Lenfoma, 48(6): 1119–1126.

46. Rubenstein J.L., Fridlyand J., Abrey L. et al. (2007) Tekrarlayan CNS ve intraoküler lenfomalı hastalarda rituksimabın intraventriküler uygulamasına ilişkin Faz I çalışması. J Clin Oncol., 25(11): 1350–6.

47. Yamanaka R., Homma J., Sano M. ve diğerleri. (2007) Primer CNS lenfomalı hastalar için rituksimab, metotreksat, pirarubisin ve prokarbazin kombinasyonu ile immüno-kemoterapi - Bir ön rapor. Lösemi ve Lenfoma, 48(5): 1019–1022.

48. Gubkin A.V., Pivnik A.V., Nikolaeva T.L. (2002) Merkezi sinir sisteminin (PLCNS) primer lenfatik tümörleri olan hastalarda MabThera'nın (rituksimab) etkinliği. Hematoloji ve Kan Transfüzyonunun Sorunları, 1:20.

49. Reni M., Ferreri A.J., Zoldan M.C., Villa E. (1997) Önceden veya eşlik eden malignitesi olan hastalarda primer beyin lenfomaları. J. Neurooncol., 32: 135-42.

50. Abrey L.E., Moskowitz C.H., Mason W.P. ve diğerleri (2001) Yeni teşhis edilmiş primer merkezi sinir sistemi lenfoması (PCNSL) olan hastalarda yoğun metotreksat ve sitarabin ve ardından otolog kök hücre transplantasyonu (ASCT) ile yüksek doz ışın kemoterapisi ile ilgili bir faz II çalışması. Proc ASCO, 20:53a.

51. Abrey L.E., Yahalom J., DeAngelis L.M. (1997) Primer merkezi sinir sistemi lenfomasında nüks ve geç nörotoksisite. Nöroloji, 48:A18.

52. Rebelo K. (2009) Primer CNS Lenfoma Olan Hastalar için Sitarabin Artı Metotreksat Üstün. Lancet. 20 Eylül'de çevrimiçi yayınlandı.

53. Illerhaus G., Marks R., Derigs G. ve diğerleri. (2001) Otolog PBSCT ile yüksek doz kemoterapi ve primer CNS lenfoma (PCNSL) için birinci basamak tedavi olarak hiperfraksiyone radyoterapi - Çok merkezli Faz II çalışmasının güncellemesi. Onkologie, 54 (Ek 6): 14.

54. Dahlborg S.A., Brezilya R., Crossen J.R. ve diğerleri (1996) AIDS olmayan birincil CNS lenfoması: bilişsel kayıp olmadan ve radyoterapi olmadan geliştirilmiş kemoterapi uygulamasının kullanıldığı bir birincil beyin tümöründe kalıcı yanıtın ilk örneği. Cancer J Sci Am., 2:166-174.

55. Forsyth P.A., Yahalom J., DeAngelis L.M. (1994) AIDS'te birincil merkezi sinir sistemi lenfoma tedavisinde kombine modalite tedavisi. Nöroloji, 44: 1473–1479.

56. Ferreri J.M., Blay J.-Y., Reni M.F. ve diğerleri (2002) Avrupa Tıbbi Onkoloji Derneği Primer merkezi sinir sistemi lenfomalarının tedavisinde intraoküler tutulumun önemi. Anne. Oncol., 13:531–8.

57. Valluri S., Moorthy R.S., Khan A., Rao N.A. (1995) Göz içi lenfomanın kombinasyon tedavisi. Retina., 15:125-129.

58. Reni M., Ferreri A.J., Landoni C. et al. (2000) Primer beyin lenfoması olan bağışıklığı yeterli bir hastada temozolomid ile kurtarma tedavisi. Ulusal Kanser Enstitüsü Dergisi, 92(7): 575–576.

59. Abrey L.E., Thiessen B., DeAngelis L.M. (1997) Primer CNS lenfomasında tedaviye bağlı nörotoksisite. Nöro-Onkoloji Derneği Yıllık Toplantısı.

60. Onkolojide NCCN klinik uygulama kılavuzları. Hodgkin dışı lenfoma, V.3, 2008.

61. Bednar M.M., Salerni A., Flanagan M.E., Pendlebury W.W. (1991) Birincil merkezi sinir sistemi T hücreli lenfoma. J. Neurosurg., 74: 668-72.

62. Thiessen B., DeAngelis L.M. (1998) Radyasyon lökoensefalopatisinde hidrosefali: ventriküloperitoneal şantın sonuçları. Arch Neurol., 55: 705-710.

Merkezi sinir sisteminin primer lenfomaları: Uygulanacak bilimsel rapor türleri

I.A. Kryachok, K.S. Filonenko, E.V. Kushcheva, I.B. Titorenko, T.V. Kadnikova, O.M. Aleksik, A.V. Martinçik

Ulusal Kanser Enstitüsü, Kiev

Özet. PLCNS, oldukça nadir bir NHL formu olmasına rağmen, bu tip lenfoma insidansında sürekli bir artış vardır. Çalışmada net algoritmaların varlığı ve tedavi öncesi aşırı duyarlı PLCNS durumunda düşük sağkalım göstergeleri, farklı ülkelerden gelen hastaların büyük ilgisini çekmektedir. Bu makale, PLCNS eğitimi alanındaki tarihsel yönlere ve mevcut başarılara genel bir bakışa ayrılmıştır.

Anahtar Kelimeler: primer CNS lenfoması, ekstranodal lenfoma, metotreksat, kemoterapi, beyin görüntüleme, hasta sağkalımı.

Primer CNS Lenfomaları: bilimsel araştırmalardan günlük uygulamaya

I.A. Kriachok, K.S. Filonenko, E.V. Kushchevoy, I.B. Titorenko, T.V. Kadnikova, E.M. Aleksyk, A.V. Martynchyk

Ulusal Kanser Enstitüsü, Kiev

özet. PCNSL, NHL'nin nadir bir tipi olmasına rağmen, morbiditede sürekli artış gözlenmektedir. Net tedavi algoritmalarının olmaması ve tedavi duyarlılığı ile birlikte düşük sağkalım oranları, farklı ülkelerden bilim adamlarının PCNSL'ye olan ilgisinin yüksek olmasına neden olmaktadır. Bu makale, PCNSL alanındaki tarihsel yönler ve son araştırmalar hakkındadır.

anahtar kelimeler: Primer CNS Lenfoma, ekstranodal lenfoma, metotreksat, kemoterapi, beyin ışınlaması, hayatta kalma.

Öncelik lenfomalar beyin ve omurilik nadiren gelişir. Genellikle tümörün yayılması sonucu diğer yapılarla birlikte etkilenir. CNS tutulumu, özellikle çocukluk çağında yaygın T hücreli lenfomaların karakteristiğidir ve genellikle kemik iliği tutulumu ile birlikte ortaya çıkar.

Primer serebral lenfoma

Primer serebral lenfoma AIDS hastalarında, böbrek naklinden sonra ve uzun süre immünosupresan alan hastalarda sıklıkla gelişen oldukça nadir bir tümör.

Genelde tümör sentrositik, sentroblastik ve lenfoplazmasitik hücresel elementlerden oluşan agresif bir lenfomadır. Tümörler beyinde (%70), beyincikte ve beyin sapında (%25) ve nadiren omurgada gelişir.

Lenfoma multisentrik olarak büyür ve genellikle perivasküler bölgelere infiltre olur. Hastalar beyin tümörlerine özgü belirti ve semptomlara sahiptir. Omurgada tümör nadiren gelişse de hastalığın ilerleyen evrelerinde tümör hücreleri tarafından beyin omurilik sıvısının infiltrasyonu meydana gelir. Nadir görülen komplikasyonlar, tümör hücrelerinin gözün vitröz gövdesine göçünü ve buna görme kaybının eşlik etmesini içerir.

Genellikle, ilk başta denetleme, hastalar diğer organlarda lokalize lenfoma gelişimi belirtileri göstermezler. Ayrıca daha sonraki bir tarihte gelişmezler. Tümör gelişiminin aşamasını belirlemek için kemik iliği ve beyin omurilik sıvısı üzerinde bir çalışma yapılır.

Hasta hasta değilse AIDS, daha sonra bir radyasyon tedavisi kürü reçete edilebilir. Bununla birlikte, tümör büyümesinin kontrol edilmesi zordur ve genellikle 45-50 Gy dozlarında ışınlamadan sonra bile lokal nüksler sıklıkla gözlenir.

Şu anda atanmış tıbbi tedavi radyasyon tedavisi olmadan veya ışınlamadan önce. Formülasyon, yüksek dozlarda metotreksat, sitozin arabinosid ve kan-beyin bariyerini geçen alkilleyici ajanlar (nitrozoüreler, prokarbazin ve temozolamid) içerir.

Şu anda kuyu beyin lenfomalarının radyasyon tedavisinin temel ilkelerini geliştirdi. Olumsuz bir prognoz, 60 yaşından büyük hastalar için tipiktir. Tedavi, hastaların ortalama %60-80'inde (etkililiğin değerlendirilmesi için kritere bağlı olarak) etkilidir ve ortalama sağkalım 50 aydır.

Tedavi sırasında toksik komplikasyonların gelişimi, özellikle radyasyon tedavisi terapötik önlemler kompleksine dahil edilmişse. Beyin omurilik sıvısında tümör hücreleri bulunursa, hastalığın kemoterapi ve radyasyonla bile tedavisi zordur.

AIDS'in yayılmasından bu yana lenfoma Merkezi sinir sistemi bu hastalıkla ilişkili bir tümör olarak görülmeye başlandı. Tümör, genellikle AIDS'li ağır hasta hastalarda gelişen agresif bir B hücreli neoplazmdır (çoğu vakaya ölüm sonrası otopside teşhis konur).

Muayenede hastalar bulunur nörolojik patolojiler yerel karakter, kraniyal sinir felci, bayılma ve zihinsel bozukluklar. BT'de tümörü tanımlamak zor olabilir ve lezyonların doğası onu toksoplazmozdan ayırt etmeyi zorlaştırır. Bu tümörlerin tedavisi zor ve etkisizdir. Hastalar çok zayıflar ve bağışıklıkları tamamen bozulur. Lokalize tümörler için radyasyon tedavisi yardımcı olabilir. Kemoterapi, yabancı enfeksiyon geliştirme olasılığını artırır ve bu nedenle dikkatle uygulanmalıdır.

Merkezi sinir sisteminin sekonder lenfoması

Tüm vakaların %9'unda NHL CNS hasarı oluşur. Klinik olarak bu, lenfomatöz menenjit (%55) veya ekstradural kompresyon (%45) olarak kendini gösterir. Çoğu hastada, birincil tümör yaygın büyük hücreli (sentroblastik) veya yaygın centrositik lenfoma olarak gelişir. Vakaların %70'inde, ilk muayene sırasında yapılan mikroskobik inceleme, kemik iliğinde hasar olduğunu ortaya çıkarır. Daha hassas yöntemlerle bu rakam daha da yüksek olabilir.

Genellikle ayar sırasında lenf düğümlerinin teşhisiözellikle retroperitoneal düğümler etkilenir. Lenfomalarda merkezi sinir sisteminin yenilgisi çocukluk için çok tipiktir ve T hücreli tümörlerde daha sık görülür.

klinik olarak lenfomatöz menenjit kraniyal sinir felci olarak kendini gösterir; ayrıca zihinsel bozukluklar ve kafa içi basınçta bir artış ile karakterizedir. Sinir kökü hasarı sıklıkla tümör tarafından bası ve perivasküler infiltrasyon nedeniyle gözlenir. Beyin omurilik sıvısı üzerinde bir çalışma yapın ve mümkünse yüzey belirteçlerini (kısaltılmış hafif zincir, T hücre belirteçleri) belirleyin.

Bu aşama ayırıcı tanı tümör hücrelerini tüberküloz veya fungal menenjitte bulunan reaktif lenfositlerden ayırt etmek için gereklidir.

epidural sıkıştırma genellikle torasik omurgada gelişir, ancak kauda ekina (at kuyruğu) dahil olmak üzere sinir kökleri sıkıştırılabilir. Bu tür hastalarda lenfoma arka peritoneal bölgede yer alır ve bazen omurları etkiler. Aynı zamanda paraparezi gelişir ve acil yardım gerekir.

Lenfomatöz menenjit lenfomanın ciddi bir komplikasyonudur ve sadece birkaç hasta iyileşir. Tedavi için metotreksat (intratekal olarak) sitozin arabinosid ve baş ve omurganın ışınlanması ile kombinasyon halinde reçete edilir. CNS hasarı riski yüksek olan hastalar (çocukluk ve ergenlik çağındaki çocuk lenfomaları ve T hücreli lenfomalar), metotreksat atanması ve baş bölgesinin ışınlanması ile CNS'nin önleyici tedavisine ihtiyaç duyarlar.

Yaralanmayı önlemeye yardımcı olur merkezi sinir sistemi. Yetişkinlerde, CNS tutulumu daha az yaygındır. Sistemik tedaviler genellikle beyin omurilik sıvısına giren ve bu nedenle daha etkili olan ilaçları içeren formülasyonları kullanır. Aksine, yetişkinlerde sinir sistemi hasarı riski önceden düşünülenden daha az olabilir.

Farklı beyin hücrelerinin atipik bölünmesi, intrakraniyal bir malign neoplazmın oluşumuna yol açar. lenfositlerin yapısındaki değişiklikler nedeniyle büyümeye başlar, hastalık genellikle ikincildir, yani metastaz sonucu ortaya çıkar.

Beyin lenfoması nedir?

Lenfoma beyin içinde oluşmaya başlarsa, en yaygın lokalizasyonu yumuşak zarlar, dokulardır, bazen bu tip tümör göz küresinde de tespit edilir.

Bu yerleşime sahip primer lenfomalar nadiren CNS'nin ötesine metastaz yapar. İkincil tümörler ağırlıklı olarak adlandırılır.

Serebral lenfoma ayrıca diğer terimlerle de anılır - retikülosarkom, mikroglioma, yaygın histositik lenfoma.

Böyle bir kanser yavaş büyür, ilk aşamalarda pratikte hiçbir semptom yoktur. Bu nedenle, tedavi her zaman zamanında yapılmaz. Toksinlerin penetrasyonunu engelleyen kan-beyin bariyeri nedeniyle lenfoma hastaları için etkili bir tedavi bulmak da zordur. Bu nedenle kemoterapi ilaçları her zaman yardımcı olmaz.

Hastalık prevalansı

Beynin lenfoid tümörü nispeten nadiren teşhis - dünya çapında milyon nüfus başına sadece 5 kişi.

Merkezi sinir sisteminin tüm iyi huylu ve kötü huylu tümörleri arasında lenfoma, vakaların yüzde üçünden fazlasında görülmez.

Birkaç on yıl önce, yukarıdaki rakamlar çok daha küçüktü. Doktorlar, serebral lenfoma hastalarındaki artışı HIV gibi bir enfeksiyonun nüfus arasında yayılmasına bağlıyor.

HIV'li veya halihazırda AIDS'li kişilerde böyle bir tümör geliştirme olasılığı birkaç kez artar.

Lenfomaların neden olduğu kanserlerin prevalansı yaşlılarda daha yüksektir.

nedenler

Lenfomalar ağırlıklı olarak bağışıklık sistemi zayıf olan kişilerde oluşur. Çeşitli nedenler, bağışıklık sisteminin işleyişinin böyle bir ihlaline neden olabilir ve kötü huylu beyin tümörleri araştırmacıları, bunlardan en muhtemel olanları içerir:

• İç organ nakli yapıldı- karaciğer, böbrekler, kalp, kemik iliği.
• İnsan immün yetmezlik virüsünün etkisi.
• mononükleoz.
• viral Epstein-Barr hastalığı.
• Kanserojen içeren maddelerin vücuduna uzun süre maruz kalma. Bu hem kimyasallara maruz kalma hem de çeşitli katkı maddeleri ve yüksek dozda pestisit içeren ürünlerin sürekli kullanımı olabilir.
• Olumsuz çevre koşulları kişinin yaşadığı bölgede.
• Minimum dozda radyasyona tek bir güçlü veya uzun süreli maruz kalma.
• Kromozom mutasyonları.

Herhangi bir kanserli neoplazmın gelişmesiyle, zararlı bileşenlerin etkisi, sağlık endüstrisi için tehlikeli işler de dikkate alınır. Bir kişi aynı anda ve uzun süre hastalığa yatkınlık yaratan çeşitli faktörlerden aynı anda etkilenirse, beyin lenfoması gelişme riski on kat artar.

Belirtiler

Beynin içinde yer alan lenfomalar, yalnızca semptomlarla doğru bir şekilde tanımlanamaz. Bunun nedeni, erken bir aşamada belirgin belirtilerin neredeyse tamamen yokluğu ve neoplazmın ilerlemesi sırasında çeşitli klinik tablodur.

Hastalığın klinik tablosu doğrudan beynin lenfomanın bulunduğu kısmına bağlı olacaktır. Tümör büyümesi yakındaki yapıları sıkıştırır, ağrıya neden olur, sinir sistemini etkiler.

Beyin lenfomalarının belirtileri, kafatasının içinde bulunan diğer kanserli süreçlere benzer. Doktor, şikayetlerine odaklanarak hastasında bir hastalık önerebilir, bunlar şunları içerir:

• Baş ağrısı. Başlangıçta, periyodiktirler, hafifçe ifade edilirler. Tümörün boyutundaki bir artış, geleneksel analjeziklerle durdurulamayan kalıcı ağrıya yol açar.
• Sözlü konuşmada belirli ihlaller.
• Görsel fonksiyon bozuklukları.
• Artan uyku hali.
• nörolojik semptomlar, tezahürleri beynin hangi kısmında lenfoma oluştuğuna bağlıdır.
• halüsinasyonlar, bilinç bulanıklığı, konfüzyon.
• Duygusal istikrarsızlık. Hastayı sorgularken, içindeki sakin dönemlerin, bunun için açıklanabilir nedenler olmadan belirgin sinirlilik ve hatta saldırganlık ile değiştirilebileceği öğrenilebilir.
• Konvülsiyonlar ve epileptik nöbetler.
• Ellerde uyuşma.
• Alışılmış hareketlerin koordinasyonundaki bozukluklar.

İleri evrelerde lenfoma kişilik değişikliklerine yol açar. Hasta bir kişi saldırganlaşır, duygusal tepkileri tahmin edilemez, hafıza kayıpları ortaya çıkar.

Muayene, yani beynin yapılarında fazla sıvı birikimini ortaya çıkarır. Beyin tümörleri sıklıkla kanamalara ve felçlere yol açar, bu tür değişikliklerle ortaya çıkmalarının ana nedeni ortaya çıkar.

Beyin lenfomaları ayrıca hastalığın genel semptomlarının gelişimi ile de karakterize edilir. Hasta bir kişi iştahını kaybeder, hızla kilo kaybeder, ateşi vardır, gece terlemeleri, halsizlik ve hızlı yorgunluk nedeniyle olağan iş etkinliklerine katılamaması.

Bazı büyük kemiklerin boşlukları, yumuşak bir doku olan kemik iliği içerir. Kemik iliği bir kök hücre deposudur - trombositler, lökositler, eritrositler.

Bu hücreler beyinde ihtiyaç duydukları gelişimi alırlar ancak aynı yapıda bulunan lenfositler aşırı bölünmeye başlarsa normal hematopoez bozulur.

Atipik lenfositler, normal sayılarını değiştirerek şekilli elemanları hızla böler ve yer değiştirir. Böyle bir ihlal bir kemik iliği lenfoması olarak kabul edilir, bu malign neoplazm, kural olarak üçüncü veya dördüncü aşamada tespit edilir.

Kemik iliği lezyonlarının tedavisi uzun ve zordur, tedavinin sonucu büyük ölçüde dış ve iç faktörlere bağlıdır.

teşhis

Doktor, hastasında herhangi bir beyin kitlesinden şüpheleniyorsa, tam bir muayene yapmalıdır.

Başlangıçta, hasta tüm şikayetlerini ve refahta genel bir bozulmanın gelişim aşamalarını öğrenir. Daha sonra, reflekslerde ve hareketlerin koordinasyonunda, zihinsel bozukluklarda, duyu organlarının ve kasların işleyiş derecesinde değişiklikler oluşturmaya yardımcı olan bir dizi nörolojik test yapılır. Kullanılan teşhis önlemlerinin:

• Manyetik rezonans teşhisi. Neoplazm çevresinde biriken bir damar yoluyla vücuda bir kontrast madde sokularak gerçekleştirilir. Değişiklikleri bilgisayarınızda görebilirsiniz.
• Ayrıca vücuttaki tümörleri tespit etmek için tasarlanmıştır.
• Beyin omurilik sıvısındaki protein seviyesini tespit etmek için bir lomber ponksiyon gereklidir, bu göstergedeki bir değişiklik merkezi sinir sistemi kanserini gösterir.
• Trepanobiyopsi, kafatası açıldıktan sonra beyin dokusundan alınan materyalin incelenmesidir.
• Stereotaktik biyopsi, kafatası kemiklerinde açılan bir delikten beyin dokusunun alınmasıyla elde edilen biyopsinin analizidir.

Hastaya atadığınızdan emin olun. İkincil bir lenfoma şüphesi varsa, kanser hücrelerinin birincil odağını tespit etmek için ultrason ve röntgen reçete edilir.

Tedavi Yöntemleri

Beyin her zaman yüksek verimli değildir ve uzun süreli remisyona yol açar. Bunun nedeni, kan-beyin bariyerinin vücuda giren ilaçları geciktirmesi ve bazı bileşenlerini nötralize etmesidir. Bu nedenle, yeterli tedavi bulmak zordur.

Genellikle, önce kortikosteroidler reçete edilir, şişlikle başa çıkmaya, hastanın refahını iyileştirmeye yardımcı olurlar. Bundan sonra, kemoterapi ilaçları seçilir, Metotreksat gibi bir ilaç büyük dozlarda kullanılır. Damardan veya doğrudan omuriliğe uygulanır.

Kombinasyon kemoterapisi, Cytarabine, Rituximab, Temozolomide gibi ilaçların eş zamanlı kullanımını içerir. Kemoterapi ilaçlarına bir radyasyon tedavisi kürü eklenerek uzun vadeli bir remisyon etkisi elde edilir.

Fotoğrafta, ilaç beyin lenfomasının tedavisinde yardımcı olan Temozolomid'dir.

Lenfomaların ameliyatla alınmasına yönelik operasyonlar şu anda pratik olarak yapılmamaktadır. Geçmişte, bu tür cerrahi müdahaleler esas olarak bitişik yapılara zarar veriyordu ve bu da kişinin zihinsel ve zihinsel aktivitesini bozuyordu.

Spesifik tedaviye ek olarak, hasta, eylemi hastalığın semptomlarını azaltmayı amaçlayan ilaçlar seçilir. Yani baş ağrılarını, nörolojik bozuklukları ve hipertansif sendromu en aza indirmek gerekir. Son aşamalarda ağrı o kadar şiddetlidir ki narkotik analjezikler bile onları tamamen durduramaz.

tahmin

Beyin lenfomalı hastaların prognozu kötüdür. İnsanlarda iyi bağışıklık ile birlikte bir radyasyon tedavisi kürü yürütmek, remisyonun 12-18 ay devam edeceğini düşündürmektedir.

Hasta bir kişinin HIV enfeksiyonu veya AIDS'i varsa, bu durum kötüleşir ve 4-6 ay içinde ölüm meydana gelebilir.

Kemoterapi bazen birkaç yıl boyunca remisyon sağlayabilir. Lenfoma tedavisinde en yeni ve en etkili yöntemlerin geliştirilmekte olduğu ve bu nedenle gelecekte bu hastalığın yenilme şansının olduğu söylenmelidir.