Основные законы гемодинамики. Линейная и объемная скорость кровотока в различных отделах системы кровообращения

В (начало в пред. номере) были изложены основные методические подходы к исследованию периферических сосудов, обозначены основные количественные допплеросонографические параметры кровотока, перечислены и продемонстрированы типы потоков. Во II части работы на основе собственных данных и литературных источников приведены основные количественные показатели кровотока в различных сосудах в норме и при патологии.

Результаты исследования сосудов в норме

В норме контур стенок сосудов четкий, ровный, просвет эхонегативный. Ход магистральных артерий прямолинейный. не превышает 1 мм (по данным некоторых авторов - 1,1 мм). При любых артерий в норме выявляется ламинарный кровоток (рис. 1).

Признак ламинарного кровотока - наличие "спектрального окна". Следует отметить, что при недостаточно точно скорригированном угле между лучом и потоком крови "спектральное окно" может отсутствовать и при ламинарном кровотоке. При допплерографии артерий шеи получается спектр, характерный для этих сосудов. При исследовании артерий конечностей выявляется магистральный тип кровотока. В норме стенки вен тонкие, стенка, прилежащая к артерии, может не визуализироваться. В просвете вен посторонних включений не определяется, в венах нижних конечностей визуализируются клапаны в виде тонких структур, колеблющихся в такт с дыханием. Кровоток в венах фазный, отмечается синхронизация его с фазами дыхательного цикла (рис. 2, 3). При проведении дыхательной пробы на бедренной вене и при проведении компрессионных проб на подколенной вене не должна регистрироваться ретроградная волна продолжительностью более 1,5 сек. Далее приведены показатели кровотока в различных сосудах у здоровых лиц (табл. 1-6). Стандартные доступы при допплеро-сонографии периферических сосудов показаны на рис. 4.

Результаты исследования сосудов при патологии

Острая артериальная непроходимость

Эмболии . На сканограмме эмбол выглядит как плотная округлая структура. Просвет артерии выше и ниже эмбола однородный, эхонегативный, не содержит дополнительных включений. При оценке пульсации выявляется увеличение ее амплитуды проксимальнее эмболии и ее отсутствие дистальнее эмболии. При допплерографии ниже эмбола определяется измененный магистральный кровоток либо кровоток не выявляется.
Тромбозы. В просвете артерии визуализируется неоднородная эхоструктура, ориентированная вдоль сосуда. Стенки пораженной артерии как правило уплотнены, имеют повышенную эхогенность. При допплерографии выявляется магистральный измененный или коллатеральный кровоток ниже места окклюзии.

Хронические артериальные стенозы и окклюзии

Атеросклеротическое поражение артерии. Стенки сосуда, пораженного атеросклеротическим процессом, уплотнены, имеют повышенную эхогенность, неровный внутренний контур. При значительном стенозе (60%) ниже места поражения на допплерограмме регистрируется магистральный измененный тип кровотока. При стенозе появляется турбулентный поток. Выделяют следующие степени стеноза в зависимости от формы спектра при регистрации допплерограммы над ним:

• 55-60% - на спектрограмме - заполнение спектрального окна, максимальная скорость не изменена или повышена;
• 60-75% - заполнение спектрального окна, повышение максимальной скорости, расширение контура огибающей;
• 75-90% - заполнение спектрального окна, уплощение профиля скоростей, нарастание ЛСК. Возможен реверсивный поток;
• 80-90% - спектр приближается к прямоугольной форме. "Стенотическая стена";
• > 90% - спектр приближается к прямоугольной форме. Возможно снижение ЛСК.

При окклюзии атероматозными массами в просвете пораженного сосуда выявляются яркие, однородные массы, контур сливается с окружающими тканями. На допплерограмме ниже уровня поражения выявляется коллатеральный тип кровотока.

Аневризмы выявляются при сканировании вдоль сосуда. Различие в диаметре расширенного участка более чем в 2 раза (хотя бы на 5 мм) по сравнению с проксимальным и дистальным отделами артерии дает основание для установления аневризматического расширения.

Допплерографические критерии окклюзии артерий брахицефальной системы

Стеноз внутренней сонной артерии. При каротидной допплерографии при одностороннем поражении выявляется значительная асимметрия кровотока за счет снижения его со стороны поражения. При стенозах выявляется повышение скорости Vmax за счет турбулентности потока.
Окклюзия общей сонной артерии. При каротидной допплерографии выявляется отсутствие кровотока в ОСА и ВСА на стороне поражения.
Стеноз позвоночной артерии. При одностороннем поражении выявляется асимметрия скорости кровотока более 30%, при двустороннем поражении - снижение скорости кровотока ниже 2-10 см/сек.
Окклюзия позвоночной артерии. Отсутствие кровотока в месте локации.

Допплерографические критерии окклюзий артерий нижних конечностей

При допплерографической оценке состояния артерий нижних конечностей анализируют допплерограммы, полученные в четырех стандартных точках (проекция скарповского треугольника, на 1 поперечный палец медиальнее середины пупартовой связки подколенная ямка между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием на тыле стопы по линии между 1 и 2 пальцами) и индексы регионального давления (верхняя треть бедра, нижняя треть бедра, верхняя треть голени, нижняя треть голени).
Окклюзия терминального отдела аорты. Во всех стандартных точках на обеих конечностях регистрируется кровоток коллатерального типа.
Окклюзия наружной подвздошной артерии. В стандартных точках на стороне поражения регистрируется коллатеральный кровоток.
Окклюзия бедренной артерии в сочетании с поражением глубокой артерии бедра. В первой стандартной точке на стороне поражения регистрируется магистральный кровоток, в остальных - коллатеральный.
Окклюзия подколенной артерии - в первой точке кровоток магистральный, в остальных - коллатеральный, при этом РИД на первой и второй манжетах не изменен, на остальных - резко снижен (см. рис. 4).
При поражении артерий голени кровоток не изменен в первой и второй стандартных точках, в третьей и четвертой точках -коллатеральный. РИД не изменен на первой-третьей манжетах и резко снижается на четвертой.

Заболевания периферических вен

Острый окклюзивный тромбоз. В просвете вены определяются мелкие плотные, однородные образования, заполняющие весь ее просвет. Интенсивность отражения различных участков вены однородная. При флотирующем тромбе вен нижних конечностей в просвете вены - яркое, плотное образование, вокруг которого остается свободный участок просвета вены. Верхушка тромба имеет большую отражательную способность, совершает колебательные движения. На уровне верхушки тромба вена расширяется в диаметре.
Клапаны в пораженной вене не определяются. Над верхушкой тромба регистрируется ускоренный турбулентный кровоток.
Клапанная недостаточность вен нижних конечностей. При проведении проб (проба Вальсальвы при исследовании бедренных вен и большой подкожной вены, компрессионная проба при исследовании подколенных вен) выявляется баллонообразное расширение вены ниже клапана, при допплерографии регистрируется ретроградная волна кровотока. Гемодинамически значимой считается ретроградная волна длительностью более 1,5 сек (см. рис. 5-8). С практической точки зрения была разработана классификация гемодинамической значимости ретроградного кровотока и соответствующей ему клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей (табл. 7).

Посттромботическая болезнь

При сканировании сосуда, находящегося в стадии реканализации, выявляется утолщение стенки вены до 3 мм, контур ее неровный, просвет неоднородный. При проведении проб наблюдается расширение сосуда в 2 - 3 раза. При допплерографии отмечается монофазный кровоток (рис. 9). При проведении проб выявляется ретроградная волна крови.
Методом допплеросонографии нами было обследовано 734 пациента в возрасте от 15 до 65 лет (ср. возраст 27,5 лет). При клиническом исследовании по специальной схеме выявлены признаки сосудистой патологии у 118 (16%) человек. При проведении скринингового УЗ-исследования у 490 (67%) впервые была обнаружена патология периферических сосудов, из них у 146 (19%) - подлежащая динамическому наблюдению, а у 16 (2%) человек - требующая дополнительного обследования в ангиологической клинике.

Рисунки

Рис. 4. Стандартные доступы при допплеросонографии периферических сосудов. Уровни наложения компрессионных манжет при измерении регионального САД.

1 - дуга аорты;
2, 3 - сосуды шеи: ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ;
4 - подключичная артерия;
5 - сосуды плеча: плечевая артерия и вена;
6 - сосуды предплечья;
7 - сосуды бедра: ОБА, ПБА, ГБА, соответствующие вены;
8 - подколенные артерия и вена;
9 - задняя б/берцовая артерия;
10 - тыльная артерия стопы.

МЖ1 - верхняя треть бедра, МЖ2 - нижняя треть бедра, МЖЗ - верхняя треть голени, МЖ4 - нижняя треть голени.

Рис. 5. Варианты гемодинамически малозначимого ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей при проведении функциональных проб. Продолжительность ретроградного тока менее 1 сек во всех наблюдениях (нормальный кровоток в вене - ниже 0-линии, ретроградный кровоток - выше 0-линии).

Рис. 6. Вариант гемодинамически малозначимого ретроградного кровотока в бедренной вене при проведении пробы с натуживанием [ретроградная волна продолжительностью 1,19 сек выше изолинии (Н-1)].

Рис. 7. Вариант гемодинамически значимого ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей (продолжительность ретроградной волны более 1,5 сек).

Рис. 8.

Рис. 9.

Таблицы

Таблица 1 . Средние показатели линейной скорости кровотока для разных возрастных групп в сосудах брахицефальной системы, см/сек, в норме (по Ю.М. Никитину, 1989).

Таблица 2 . Показатели линейной скорости кровотока, см/сек, у здоровых лиц в зависимости от возраста (по J. Mol, 1975).

Таблица 3 . Показатели кровотока по магистральным артериям головы и шеи у практически здоровых лиц .

Таблица 4 . Средние показатели скорости кровотока в артериях нижних конечностей, полученные при обследовании здоровых добровольцев .

Таблица 7 . Гемодинамическая значимость ретроградного кровотока при исследовании глубоких вен нижних конечностей.

Заключение

В заключение отметим, что фирмы "Medison" отвечают требованиям скрининговых обследований больных с патологией периферических сосудов. Они наиболее удобны для отделений функциональной диагностики, особенно поликлинического звена, где сконцентрированы основные потоки первичных обследований населения нашей страны.

Литература

1. Зубарев А.Р., Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиосканирование. - М.: Медицина, 1991.
2. Ларин С.И., Зубарев А.Р., Быков А.В. Сопоставление данных ультразвуковой допплерографии подкожных вен нижних конечностей и клинических проявлений варикозной болезни.
3. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Основные принципы дуплексного сканирования магистральных артерий // Ультразвуковая диагностика.- No3.-1995.
4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. - М.: "Видар",1997
5. Клиническая ультразвуковая диагностика / Под ред. Н.М. Мухарлямова. - М.: Медицина, 1987.
6. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под редакцией Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. - М.: "Видар", 1998.
7. НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей. - М.: 1997.
8. Савельев B.C., Затевахин И. И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. - М.: Медицина, 1987.
9. Санников А. Б., Назаренко П.М. Визуализация в клинике, декабрь 1996 г. Частота и гемодинамическая значимость ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей у больных варикозной болезнью.
10. Ameriso S, et al. Pulseless Transcranial Doppler Finding in Takayasu"s Arteritis. J. of Clinical Ultrasound. Sept. 1990.
11. Bums, Peter N. The Physical principles of Doppler Spectral Analysis. Journal of Clinical Ultrasound, Nov/Dec 1987, Vol. 15, No. 9. ll.facob, Normaan М. et al. Duplex Carotid Sonography: Criteria for Stenosis, Accuracy, and Pitfalls. Radiology, 1985.
12. Jacob, Normaan М, et. al. Duplex Carotid Sonography: Criteria for Stenosis, Accuracy, and Pitfalls. Radiology, 1985.
13. Thomas S. Hatsukami, Jean Primozicb, R. Eugene Zierler & D.Eugene Strandness, ]r. Color doppler characteristics in normal lower extremity arteries. Ultrasound in Medicine & Biology. Vol 18, No. 2, 1992.

Скорость кровотока

Различают линейную и объемную скорость кровотока. Линейная скорость кровотока (V-лин) это расстояние, которое, проходит частица крови в единицу времени. Она зависит от суммарной площади перечного сечения всех сосудов, образующих участок сосудистого русла. Поэтому в кровеносной системе наиболее узким участком является аорта. Здесь наибольшая линейная скорость кровотока, составляющая 0,5-0,6 м/сек. В артериях среднего и мелкого калибра она снижается до 0,2-0,4 м/сек. Суммарный просвет капиллярного русла в 500-600 раз больше чем аорты, поэтому скорость кровотока в капиллярах уменьшается до 0,5 мм/сек. Замедление тока крови в капиллярах имеет большое физиологическое значение, так как в них происходит транскапиллярный обмен. В крупных венах линейная скорость кровотока вновь возрастает до 0,1-0.2 м/сек. Линейная скорость кровотока в артериях измеряется ультразвуковым методом. Он основан на эффекте Доплера. На сосуд помешают датчик с источником и приемником ультразвука. В движущейся среде - крови частота ультразвуковых колебаний изменяется. Чем больше скорость течения крови по сосуду, тем ниже частота отраженных ультразвуковых волн. Скорость кровотока в капиллярах измеряется под микроскопом с делениями в окуляре, путем наблюдения за движением определенного эритроцита. Объемная скорость кровотока (объём.) это количество крови проходящей через поперечное сечение сосуда за единицу времени. Она зависит от разности давлений в начале и конце сосуда и сопротивления току крови.

Раньше в эксперименте объемную скорость кровотока измеряли с помощью кровяных часов Людвига. В клинике объемный кровоток оценивают с помощью реовазографии. Этот метод основан на регистрации колебаний электрического сопротивления органов для тока высокой частоты, при изменении их кровенаполнения в систолу и диастолу. При увеличении кровенаполнения сопротивление понижается, а уменьшении возрастает. С целью диагностики сосудистых заболеваний производят реовазографию конечностей, печени, почек, грудной клетки. Иногда используют плетизмографию. Это регистрация колебаний объема органа, возникающих при изменении их кровенаполнения. Колебания объема регистрируют с помощью водных, воздушных и электрических плетизмографов. Скорость кругооборота крови, это время, за которое частица крови проходит оба круга кровообращения. Ее измеряют путем введения красителя флюоресцина в вену одной руки я определения времени его появления в вене другой. В среднем скорость кругооборота крови составляет 20-25 сек.

Кровяное давление

в результате сокращений желудочков сердца и выброса из них крови, а также сопротивления току крови в сосудистом русле создается кровяное давление. Это сила, с которой кровь давит на стенку сосудов. Величина давления в артериях зависит от фазы сердечного цикла. Во время систолы оно максимально и называется систолическими, за период диастолы минимально и носит название диастолического. Систолическое давление у здорового человека молодого и среднего возраста в крупных артериях составляет 100 - 130 мм.рт.ст. Диастолическое 60-80 мм.рт.ст. Разность между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением. В норме его величина 30-40 мм.рт.ст. Кроме этого определяют среднее давление. Это такое постоянное, т.е. не пульсирующее давление, гемодинамический эффект которого соответствует определенному пульсирующему. Величина среднего давления ближе к диастолическому, так как продолжительность диастолы больше, чем систолы. Артериальное давление (АД) можно измерить прямыми и непрямыми методами, для измерения прямым методом в артерию вводят иглу или канюлю, соединенные трубкой с манометром. Сейчас вводят катетер с датчиком давления. Сигнал от датчика поступает на электрический манометр. В клинике прямое измерение производят только во время хирургических операций. Наиболее широко используются непрямые методы Рива-Роччи и Короткова. В 1896 г. Рива-Роччи предложил измерять систолическое давление по величине давления, которое необходимо создать в резиновой манжете для полного пережатия артерии. Давление в ней измеряется манометром. Прекращение кровотока определяется по исчезновению пульса на лучевой артерии. В 1905 г. Короткое предложил метод измерения и систолического и диастолического давления. Он заключается в следующем. В манжете создается давление, при котором ток крови в плечевой артерии полностью прекращается. Затем оно постепенно снижается и одновременно фонендоскопом в локтевой ямке выслушиваются возникающие звуки. В тот момент, когда давление в манжете становится немного ниже, чем систолическое, появляются короткие ритмические звуки. Их называют тонами Короткова. Они обусловлены прохождением порций крови под манжетой в период си стелы. По мере снижения давления в манжете интенсивность тонов уменьшается и при его определенной величине они исчезают. В этот момент давление в ней примерно соответствует диастолическому. В настоящий момент для измерения артериального давления используют аппараты, регистрирующие колебания сосуда под манжетой при изменении давления в ней. Микропроцессор рассчитывает систолическое и диастолическое давление. Для этого применяется артериальная осциллография. Это графическая регистрация пульсаций крупных артерий при их сжатии манжетой. Этот метод позволяет определять систолическое, диастолическое, среднее давление и эластичность стенки сосуда. Артериальное давление возрастает при физической и умственной работе, эмоциональных реакциях. При физической работе в основном увеличивается систолическое давление. Это связано с тем, что возрастает систолический объем. Если происходит сужение сосудов, то возрастает и систолическое и диастолическое давление. Такое явление наблюдается при сильных эмоциях. При длительной графической регистрации артериального давления обнаруживается три типа его колебаний. Их называют волнами 1-го, 2-го и 3-го порядков. Волны первого порядка это колебания давления в период систолы и диастолы. Волны второго порядка называются дыхательными. На вдохе артериальное давление возрастает, а на выдохе снижается. При гипоксии мозга возникают еще более медленные волны третьего порядка. Они обусловлены колебаниями тонуса сосудодвигательного центра продолговатого мозга.

В артернолах, капиллярах, мелких и средних венах давление постоянно. В артернолах его величина составляет 40-60 мм.рт.ст, в артериальном конце капилляров 20-30 мм.рт.ст, венозном 8-12 мм.рт.ст. Кровяное давление в артернолах и капиллярах измеряется путем введения в них микропипетки, соединенной с манометром. Кровяное давление в венах равно 5-в мм.рт.ст. В полых венах оно равно 0, а на вдохе становится на 3-5 мм.рт.ст, ниже атмосферного. Давление в венах измеряется прямым методом, называемым флеботометрией. Повышение кровяного давления называется гипертонией, понижение гипотонией. Артериальная гипертония возникает при старении, гипертонической болезни, заболеваниях почек и т.д. Гипотония наблюдается при шоке, истощении, а также нарушении функций сосудодвигательного центра.

Соединившись, позвоночная артерия переходит в отверстие поперечного отростка шейного позвонка. Она проходит по костному каналу поперечных отростков шейных позвонков.

Расположение позвоночной (вертебральной) артерии.

В полость черепа они входят используя большое затылочное отверстие. Далее позвоночные артерии объединяются и получается единая крупная артерия (базилярная). По ней происходит питание черепных нервов, ствола мозга, и внутреннего уха и мозжечка. Когда же скорость кровотока снижается, то нарушается мозговое кровообращение.

Головной мозг получает около 30-35% крови с помощью этих артерий, в основном к задним его отделам. Анатомия объясняет характерные симптомы у больного. При их сдавливании развивается синдром позвоночной артерии. Поворачивая или наклоняя голову кровоток по артериям сильно затрудняется. Если сосуды нормально работают, то эти изменения незаметны.

Симптомы

Симптомы синдрома отличительны и наблюдаются в следующем:

• головная боль (периодически усиливается);
• приступы тошноты;
• головокружение;
• излишняя потливость;
• ухудшается слух;
• пошатывание;
• сильно нарушается координация движения.

Головная боль становится жгучей или пульсирующей и опоясывает голову от затылка до виска, темени. Она непрерывна и реагирует на движения головы, в редких случаях бывает приступообразной. В большинстве случаев она сопровождается тошнотой или головокружением. Может усилиться, если во сне больной лежал в неудобной позе, при поездках или ходьбе. Именно по этим ощущениям больного врач и может заподозрить проблемы с позвоночной артерией.

Кроме того, у больного нарушается зрение, снижается его острота. Он испытывает боль в глазных яблоках, возникает туман перед глазами, «мушек», песка в глазах. Также иногда возникает глухота одного уха, шума в ушах, т. е. слуховые нарушения. Изредка можно столкнуться с нарушением глотания, возникает ощущение, что в горле присутствует инородное тело в горле - глоточная мигрень.

Сильная головная боль - симптом вертебральной артерии.

Если больной страдает от той или иной степени ишемической болезни сердца, то в любой момент может возникнуть стенокардия и повышение артериального давления. Из-за того, что изменяется диаметр артерий. Синдром зачастую может проявляться таким образом, что можно перепутать с симптомами инсульта. Отличительные симптомы:

• сильное головокружение (может возникнуть тошнота или рвота);
• нарушается равновесие тела;
• раздвоение предметов;
• речь становится нечеткой;
• снижение четкости зрения;
• изменение почерка.

Причины

Причин возникновения синдрома множество, но их разделяют на группы:

• имеют связь с позвоночником;
• не имеют связь с позвоночником;
• другие причины.

Причины, имеющие связь с позвоночником

Сколиоз шейного отдела, врожденная дисплазия соединительной ткани или травма способствуют развитию вертеброгенного синдрома позвоночной артерии. Он может возникнуть при травме спины или при сдвиге шейных позвонков, что приводит к дегенеративно-дистрофическому процессу в позвоночнике.

Причины, не имеющие связь с позвоночником

Невертеброгенный синдром вызывается из-за атеросклеротических процессов в артериях, врожденных патологий расположения и развития сосудов или их строения, из-за тромбозов, вирусных инфекций. Чаще всего синдром активно развивается в левой части. Это объясняется тем, что сосуд отходить от дуги, по этой причине и возникает атеросклероз сосуда. Кроме того, по левой стороне часто находится добавочное шейное ребро.

Отдельно стоит выделить гипоплазию – недоразвитие тканей или органа. Это может быть как патологией, так и приобретенным заболеванием. Факторы, способствующие появлению этого заболевания, воздействуют еще в материнской утробе. К ним относят:

• ушибы и травмы у матери при беременности;
• инфекционные болезни беременной;
• злоупотребление некоторым медицинскими препаратами, алкоголем, никотином, наркотиками;
• генетическая склонность.

Признаки гипоплазии такие же, как и при обычном синдроме. Но еще к ним относится возможная потеря сознания при головокружениях.

Выявляется это заболевание только после проведения УЗИ артерий позвоночника. Диаметр просвета, норма – 3,6 – 3,8 мм, в таком случае сужается до 2 мм. После этого можно сделать ангиографию, позволяющую более точно выявить состояние сосудов.

Консервативным путем избавиться от гипоплазии невозможно. Кроме того, гипоплазия опасна тем, что со временем может развиться склонность к тромбозу, нарушатся физические свойства крови. А так как просвет между позвоночными артериями просвет недостаточен, то образуется объемный тромб, который перекрывает диаметр кровеносного русла.

Другие причины

• артроз межпозвонкового сустава, соединяющий первый и второй шейный позвонок;
• аномалия Киммерли;
• позвоночная артерия нестандартно ответвлена от подключичной;
• спазм мышцы шеи;
• извитость позвоночных артерий;
• зубовидный отросток слишком высоко расположен от осевого позвонка.

Помимо перечисленного, существуют факторы, вызывающие развитие синдрома: резкие наклоны головы, повороты головы. При таких движениях может развиться односторонняя компрессия сосуда, что приведет к уменьшению эластичности сосудистой стенки.

Диагностика

Обнаружив у себя симптомы, указанные выше, следует обратиться к специалисту – неврологу. Для полной диагностики потребуется полная картина заболевания – на что указывает пациент и результаты проведения неврологического осмотра. К последнему обычно относят напряженность затылочных мышцы, возможные затруднения при движениях головы, возникает ощущение боли при нажатии на отростки шейных позвонков.

Чтобы подтвердить синдром следует провести:

• рентгенографические исследования шейного отдела;
• допплерографическое исследование кровотока;
• МРТ шейного отдела;
• МРТ головного мозга.

Ультразвуковая допплерография предоставляет возможность наблюдать за состоянием позвоночных артерий, какова их анатомия, скорость, проходимость и характер кровотока в артериях. Ультразвуковым исследованием сосудов головы и шеи возможно проводить качественную и количественную оценку кровотока в сосудах. Качественный анализ позволяет установить диаметр (норма – 2,8-3,8 мм) и форму сосуда. Проводя стандартный спектральный анализ позвоночных артерий, измеряется систолическая (норма –см/с), диастолическая (норма – 9-16 см/с), средняя (нормасм/с) и объемная (норма –мл/мин) скорости.

При патологических заболеваниях (остеохондроз, нестабильность позвонков, грыжа) триплексное сканирование покажет, что проходимость сосудов не нарушена.

Синдром позвоночной артерии - серьезное заболевание. Поэтому при первых симптомах лучше незамедлительно обратиться к специалисту, чтобы вовремя выявить причины и остановить развитие.

Если не требуется хирургическое вмешательство, то лечение не сложное. По сути необходимо уменьшить давление на шейный отдел, например, с помощью воротника Шанца. Кроме того, активно помогает мануальная терапия, помогающая снять напряжение.

Не нужно лечить суставы таблетками!

Вы когда-нибудь испытывали неприятный дискомфорт в суставах, надоедливые боли в спине? Судя по тому, что Вы читаете эту статью - Вы или ваши близкие столкнулись с этой проблемой. И Вы не понаслышке знаете, что такое:

• невозможность легко и комфортно передвигаться;
• дискомфорт при подъемах и спусках по лестнице;
• неприятный хруст, щелканье не по собственному желанию;
• боль во время или после физических упражнений;
• воспаление в области суставов и припухлости;
• беспричинные и порой невыносимые ноющие боли в суставах.

Наверняка Вы перепробовали кучу лекарств, кремов, мазей, уколов, врачей, обследований, и, судя по всему - ничего из вышеперечисленного вам так и не помогло. И этому есть объяснение: фармацевтам просто не выгодно продавать работающее средство, так как они лишатся клиентов! Именно против этого совместно выступили ведущие ревматологи и ортопеды России, представив давно известное в народе эффективное средство от боли в суставах, которое действительно лечит, а не только снимает боль! Читайте интервью с известным профессором.

Способы лечения защемления нерва в шейном отделе позвоночника

Болит копчик

Боль в спине: описание, факторы риска, виды

Все статьи, размещенные на сайте носят ознакомительный характер. Мы настоятельно рекомендуем Вам, по вопросам применения лекарственных препаратов и проведения медицинского обследования обращаться к врачу нужной квалификации! Не занимайтесь самолечением!

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

В чем опасность снижения кровотока по основной брахиоцефальной артерии?

Добрый день. У нас такая проблема: проведено триплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Выявлено, что спектральные и гемодинамические характеристики кровотока по СМА и ПМА снижены до 60 %, ассиметричные - в парных артериях ассиметрия до 30-40%, сопротивление повышено до 70 % от нормы.

По ЗМИ ассиметрия до 30%, со снижением кровотока по основной артерии до%. Выставили диагноз, но лечения не дали и не объяснили, на сколько это опасно. Что значат эти страшные проценты 60 и 80 %. Если можно, пожалуйста, объясните. Очень ждём.

Добрый день. К сожалению, мне не хватает информации по данным сканирования, чтобы точно определиться - речь идет только о спазме или и об атеросклеротическом поражении сосудов. Хотелось бы иметь полное заключение. Кроме того нужно знать, есть ли клиническая симптоматика, переносил ли пациент инсульт или транзиторые ишемические атаки, женщина или мужчина, сколько лет, чем еще болеет (в частности, важен сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Без такой информации решение вопроса о тактике лечения невозможно.

Если есть необходимость, при предоставлении такой информации смогу дать более четкий ответ. Или обратитесь к неврологу.

В любом случае такие сосудистые изменения нужно лечить, поскольку, хотя непосредственной угрозы для жизни данная ситуация не представляет, очень повышен риск инсульта. Кроме того, существенное снижение кровоснабжения в отдельных зонах мозга, при отсутствии должного к нему внимания, будет прогрессировать и приведет к ухудшению мыслительной активности (а значит трудоспособности, способности к выполнению социальных функций и т.д.).

Пишу полное описание сканирования. Комплекс интима-медиа общих сонных артерий изменён - утолщён до 1.6 мм, уплотнён диффузно, неравномерно. Справа в области каротидной бифуркации лоцируются атеросклеротические бляшки низкой плотности, однородной структуры, локально расположенные, стенозирующий просвет до 10%.

Слева аналогичные структуры - до 20%. Устья внутренних сонных артерий стенозированны до 10% с обеих сторон. Линейная скорость кровотока по общим, внутренним сонным артериям не изменена. Слева-76 см\с, справа-81 см\с (норма -м\с), диаметр - 6.3 мм, диаметр - 6.4 мм. (норма - 6.3-7.0).

Ход позвоночных артерий между поперечными отростками шейных позвонков смещён, непрямолинеен, диаметр вне смещения просвета отростками в норме, линейная скорость кровотока снижена до 80% с обеих сторон. Сосудистая геометрия не изменена.

Стенозы в подключенных артериях не более 10%. Выявленные локальные стенозы брахиоцефальных артерий без гемодинамически значимых перепадов. В парных артериях кровоток симметричный. Венозный отток не нарушен. При проведении проб наблюдается сниженная реакция, что свидетельствует о нарушении активации регуляции миогенного механизма.

Спектральные и гемодинамические характеристики кровотока по СМА, ПМА снижены до 60%, асимметричные - в парных атрериях асимметрия до 30-40%, сопротивление повышено до 70% от нормы. По ЗМА асимметрия до 30%, со снижением кровотока по основной артерии до 60-80%.

Заключение - атеросклероз брахиоцефальных артерий. Вертебробазилярная недостаточность, узкие признаки нарушения ауторегуляторных механизмов мозгового кровообращения по гипертоническому типу. Это мужчина, 58 лет. Перенёс два инсульта, имеет повышенное давление, песок в почках. В последние дни стала кружиться голова. Заранее благодарна.

Теперь понятно. В хирургическом лечении пациент точно не нуждается. Необходима терапия статинами, антитромбоцитарными препаратами, коррекция давления. Это для постоянного приема. Периодически целесообразно курсами проводить терапию для улучшения кровотока в сосудах мозга. Это можно делать как таблетированными формами, так и инфузионно (капельницы). Головокружение свидетельствует о том, что пришло время для такого курса лечения. Поскольку препараты подбираются индивидуально и только после общения с пациентом, более подробные назначения Вы можете получить на приеме у кардиолога или невролога.

Я прочитала что статины вредны и можно, так сказать, опасны. На них человек подсаживается как на наркотик. Может лучше бороться с холестерином народными методами?

Статины - единственный на сегодняшний день класс препаратов, не только снижающий уровень холестерина, но и значительно уменьшающий риск инфарктов и инсультов. Учитывая, что два инсульта уже было перенесено, стоит задуматься о причинно-следственных связях.

Добрый день. Он три месяца уже принимает арифон и конкор. Ходил месяц назад к невропатологу, ничего не назначила, сказала продолжать пить эти лекарства. Правда давление можно так сказать нормализовалось, когда раньше прыгало до.Были ни с того ни с сего ночные скачки до 240.Вызывали скорую, дали таблетку под язык.Наверно надо идти к кардиологу. Спасибо огромное.

Информация на сайте предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Скорость кровотока по позвоночным артериям норма

При визуализации позвоночных артерий возможны значительные сложности, в связи с чем особую роль в диагностике приобретает качественный анализ СДСЧ. В норме скорость кровотока по ПА колеблется от 30 до 60 см/сек, допустимой считается асимметрия скоростей, при которой разница не превышает 30%. Рассмотрим три основных вида изменения кровотока по позвоночным артериям:

Нарушение кровотока в позвоночных артериях

Отсутствие регистрации кровотока

В этом случае диагноз окклюзии наиболее очевиден, однако следует остерегаться гипердиагностики этой патологии, так как выраженный стеноз в устье артерии также может приводить к значительному снижению скорости кровотока и трудностям визуализации. Особенно осторожным следует быть, если чувствительность УЗ-системы в выявлении низкоскоростных потоков недостаточна. С большей степенью достоверности можно говорить об отсутствии кровотока в ПА при одномоментной регистрации кровотока в позвоночной вене. При окклюзии ПА в проксимальной трети иногда регистрируют кровоток в дистальной ее трети. Такой кровоток возникает за счет заполнения артерии по коллатералям из бассейнов НСА и щито-шейного ствола.

Увеличение скорости кровотока

Симметрично высокие (иногда до 70–90 см/сек) скорости кровотока по ПА достаточно часто регистрируют в норме у молодых людей. Увеличение скорости кровотока по одной из позвоночных артерий обычно является компенсаторным и свидетельствует, как правило, о развитии коллатерального кровообращения. Локальное увеличение скорости кровотока в одном из участков ПА говорит о наличии гемодинамически значимой патологии (стенозе, компрессии, изгибе).

Снижение скорости кровотока

Симметричное снижение скорости кровотока по позвоночным артериям развивается у пациентов со сниженной фракцией сердечного выброса. При одностороннем снижении скорости кровотока возможны 3 варианта:

а) если спектр имеет демпфированный вид (сглаженную форму кривой, сниженную скорость кровотока во все фазы сердечного цикла), то с большой степенью достоверности можно говорить о наличии гемодинамически значимого препятствия кровотоку (стеноза или окклюзии в устье, сдавления артерии);

б) при нормальной форме кривой и снижении скорости кровотока в обе фазы сердечного цикла возможны такие нарушения, как отхождение ПА от дуги аорты, а не от подключичной артерии или наличие гипоплазии позвоночной артерии; в) снижение скорости кровотока по ПА преимущественно в диастолу (т.е. в случае, когда кровоток приобретает черты, характерные для повышенного периферического сопротивления) может быть обусловлено следующими причинами:

• вариантом развития Вилизиева круга, при котором вертебробазилярный отдел разомкнут, например при окончании ПА задней нижней артерией мозжечка;
• состоянием паренхимы головного мозга в бассейне артерии, вызванным наличием большого ишемического очага либо опухоли, сдавливающей сосуды.

Опрос:

Диаметр и скорость кровотока в позвоночных артериях

Отдельного внимания в спектре изучаемых сосудов методом ультразвуковой допплерографии заслуживают позвоночные артерии. Особенно параметры скорости кровотока и диаметра сосуда. Данные показатели важны для дифференциальной диагностики различных патологических состояний, в том числе проявдяющихся головокружением.

В норме диаметр позвоночных артерий составляет около 5,9±0,93 мм. Диаметр зависит от эластичности сосуда, толщины его стенок, наличия атеросклеротических бляшек или липидных отложений (пятен), от скорости и объема кровотока, вегетативных и других влияний. Например, при артериальной гипертензии за счет увеличения нагрузки на стенку артерии происходит ее расширение за счет истончения и формирования в последующем ригидности. Средний диаметр позвоночных артерий при артериальной гипертензии соответственно в результате составляет 6,3±0,8 мм.

Не менее важным показателем является линейная скорость кровотока, представляющая скорость продвижения крови за единицу времени на участке сосудистого русла. Это расстояние состоит из площади поперечного сечения входящих в этот участок сосудов. Различают несколько разных скоростей: систолическая, средняя, диастолическая. Единицы измерения – сантиметры в секунду. Для позвоночных артерий в норме линейная скорость кровотока в зависимости от возраста составляет по левой 12 см/с до 19,5 см/с; по правой – 10,7 см/с до 18,5 см/с (наибольшие значения у лиц младше 20 лет); систолическая скорость кровотока составляет от 30 см/с до 85 см/с, средняя – от 15 см/с до 51 см/с, диастолическая от 11 см/с до 41 см/с (данные по Шотекову). Отклонения от нормы с учетом возрастных групп могут свидетельствовать о патологических изменениях, хотя также могут быть связаны с особенностями гомеостаза, вязкостью крови и прочего. Могут быть также оценены индекс резистентности (RI) – для позвоночных артерий он составляет 0,37-0,68 (отношение между систолической и диастолической максимальными скоростями) и пульсационный индекс (PI) соответственно 0,6-1,6 (соотношение разницы между наибольшей систолической и окончательной диастолической скоростями к среднему показателю скорости), данные параметры также относятся к линейной скорости кровотока.

Следует помнить о том, что исследование является дополняющим к картине истории заболевания и других методов исследования. Все полученные данные обобщает лечащий доктор, формируя диагноз и дальнейшую тактику ведения пациента.

SHEIA.RU

Снижение Кровотока По Правой Позвоночной Артерии И Норма Скорости Кровотока

Снижение кровотока по правой позвоночной артерии: норма и как улучшить

По статистике снижение кровотока по правой позвоночной артерии наступает значительно реже, чем по левой. Поскольку последняя отходит от той ветви подключичной, которая связана с аортой – областью, наиболее подверженной образованию атеросклеротических структур. Именно из-за этих образований, перекрывающих просвет канала, в 70% случаях развивается синдром позвоночных артерий. 57% смертей от инсульта также происходит по вине атеросклеротических процессов.

В 90% случаях к ишемии мозга приводит патологическое состояние внечерепных артерий, ответственных за транспортировку крови к разным областям мозга – парных сонных, подключичных и ответвляющихся от них позвоночных артерий. Наибольшее число ишемических атак зафиксировано в вертебробазилярной области либо бассейне, который образует парная позвоночная артерия (в три раза чаще).

Синдром позвоночных артерий – обобщенное понятие. Под ним подразумевают все изменения и патологические процессы, к которым приводит снижение проходимости артерий. По любым причинам. Если вовремя обнаружить сегмент артерии, ответственный за снижение кровотока, то с помощью адекватного лечения инсульта можно избежать.

Анатомия позвоночных артерий

Вертебральные артерии поставляют в мозг 30% всей необходимой для его полноценного функционирования крови. Отходят они от подключичной артерии. Она же в свою очередь отходит левой ветвью от аорты, а правой – от плечеголовного ствола.

Далее артерия поднимается вверх по шее и на уровне предпоследнего позвонка входит в канал, образованный позвоночными отростками. На уровне первого позвонка артерия выгибается, образуя узел, и движется к затылочному отверстию, проникая через него в черепную полость. Здесь они сливаются в крупную базилярную артерию.

Вблизи от вертебрального сосуда расположена лестничная мышца шеи, точнее – ее внутренний край. При спазме этой мышцы может сузиться просвет артерии. До щитошейного ствола – еще одной ветви подключичной артерии – остается пространство всего в 1,5 сантиметра. Это создает дополнительные условия для перераспределения крови при стенозе позвоночной артерии. Во многом, повышенная вероятность снижения кровотока по позвоночным артериям обусловлена ее анатомическими особенностями.

В медицинской практике принято делить позвоночную артерию на отдельные сегменты:

• I – часть от шестого до второго позвонка;
• II – участок от выхода из канала и до атланта (отросток первого позвонка);
• III – петля на задней стороне атланта, образованная для предупреждения снижения кровотока во время поворотов головы;
• IV – зона от входа в черепную полость и до слияния 2-х сосудов в один;
• V – после вхождения в затылочное отверстие – от твердой мозговой оболочки до поверхности продолговатого мозга.

Причины

Все предпосылки для развития СПА классифицируют на 2 общие группы – вертеброгенные и невертеброгенные. Первые связаны с изменениями в структуре позвоночника. Вторые с изменениями и врожденными либо приобретенными патологиями самих артерий.

Среди вертеброгенных причин можно выделить:

1. Аномальное развитие позвонков – одна из распространенных причин развития синдрома у детей.
2. Травмирование шейного отдела – может наблюдаться у ребенка из-за неблагоприятных родов.
3. Мышечные спазмы, происходящие из-за кривошеи или переохлаждения.
4. Остеохондроз – поражение позвоночных дисков и окружающих тканей из-за дистрофических процессов.
5. Болезнь Бехтерева – хроническое воспаление в позвоночнике.
6. Новообразования.

К невертоброгенным причинам относят:

• Артерииты, атеросклероз, тромбоз и другие заболевания, влекущие за собой стенозирование просвета в сосуде.
• Перегибы, аномальная извитость и другие виды нарушений, связанные с формой и направлением артерий.
• Гипоплазия – недоразвитость сосуда, т.е. его аномальное сужение. Чаще из-за гипоплазии снижается кровоток по правой шейной артерии. Гипоплазия левой артерии наблюдается редко.
• Мышечные спазмы, аномальное развитие ребер и все, что может давить на сосуды извне.

Предрасположенность разных сегментов к патологиям

Чаще всего компрессия артерии в области до ее вхождения в канал, образованный позвонками, бывает связана со спазмом лестничной мышцы или увеличенным нервным узлом. А внутри канала с увеличением поперечных позвонковых отростков, подвывихами суставов, их же разрастанием или развитием дисковой грыжи. В результате может произойти защемление артерии и снижение скорости кровотока.

В области, расположенной после выхода из костного канала, на артерии может оказать влияние спазм косой мышцы, которая придавит ее к позвонкам. Здесь же развиваются атеросклеротические образования, аномальная извитость артерии и аномалия Кимерли – дополнительный костный канал, образованный чрезмерно глубокой бороздой у края атланта.

Последствия снижения кровотока

Дефицит кислорода и необходимых мозгу элементов, поступающих с кровью, чреват вспышкой ишемии. Сосудистые кризы являются ничем иным, как вариантами транзиторных ишемических атак. Если не обращать на болезнь внимания, в скором времени произойдет настоящий ишемический инсульт. Последствия его необратимы – потеря или нарушение зрения, речи, парезы, паралич. А результат плачевный – больной либо останется инвалидом, либо умрет.

Стадии

Развитие СПА условно подразделяют на 2 стадии – дистоническая и ишемическая.

Первая сопровождается стандартными для этой патологии симптомами:

• Головная боль: хроническая, усиливающаяся при поворотах, пекущая, колющая, ноющая, пульсирующая, сковывающая, давящая.
• Головокружение: неустойчивость, ощущение падения, вращения.
• Шум в ушах. Характер меняется при смене положения тела.
• Нарушение слуха и/или зрения: искры, потемнение, пятна, круги, песок, вспышки.

Ишемическая стадия более опасная, наступает при отсутствии лечения и сопровождается транзиторными ишемическими атаками.

1. головокружение;
2. нарушение координации;
3. рвота, не снижающая тошноту;
4. сбивающаяся речь;
5. разбитость, слабость, депрессия;
6. шум в ушах;
7. вспышки перед глазами.

Клинические проявления

На основании описываемых пациентом симптомов врач составляет общую клиническую картину заболевания и определяет вид приступа. По нему он может понять, какая область мозга не получает нужное количество крови и назначить дальнейшее обследование.

Снижение кровотока к мозжечку и хвостовым областям ствола мозга. Во время приступа человек неожиданно падает, но находится в сознании. Страдает двигательная функция, он не может подняться, пошевелить рукой. Состояние восстанавливается через пару минут. Такой приступ называют дроп-атакой.

• Ишемия в области ретикулярной формации мозга. Сопровождается кратковременной потерей сознания при длительном нахождении головы в фиксированном положении или при резком наклоне. Это синдром Унтерхарнштайда.
• Транзиторные ишемические атаки. Периодические нарушения двигательных функций, пропадание чувствительности, зрения или речи, двоение и пятна в глазах, головокружение, покачивание из стороны в сторону.
• Задний шейный синдром. Могут проявляться любые симптомы СПА, но более всего выделяются сильные головные боли, возникающие со стороны затылка и переходящие в переднюю область головы. При поворотах головы, наклонах боли усиливается и меняет свой характер.
• Вестибулярно-атактический. Страдает вестибулярная функция. Пациент испытывает неустойчивость, шаткость, теряет равновесие. Наблюдается потемнение в глазах, рвота, одышка и сердечные боли.
• Базилярная мигрень. Человек плохо видит, при том, обоими глазами. Затем начинает ощущать приступ головокружения, теряет устойчивость и не может координировать свои шаги. Речь смазывается, в ушах шумит и в итоге больной теряет сознание.
• Офтальмический. Страдают глаза и зрение. Пациент чувствует в глазах песок, боль, видит вспышки, пятна, полоски, искры. Начинаются слезотечения, конъюнктивы. Заметно падает зрение.
• Кохлео-вестибулярный. В первую очередь снижается слух. Больной не реагирует на шепот, слышит шум в ушах. Его покачивает, предметы вокруг начинают вращаться и искажаться.
• Вегетативные нарушения. Сопровождаются ознобом или жаром, потливостью, головной болью, покалыванием в сердце. Этот синдром редко возникает самостоятельно, часто развивается на фоне других.

Диагностика

Для подтверждения диагноза СПА и оценки состояния больного применяют такие методы:

• Рентгенография. Проводится в районе шейного отдела и с двух ракурсов – с прямой шеей и повернутой набок. Метод позволяет выявить нарушения в костных структурах позвоночника.
• Доплерография. Применяется для обследования артерий – их извитость, проходимость, диаметр, скорость кровотока.
• МРТ. Позволяет отыскать очаги плохого кровоснабжения и возможные аневризмы.
• Ангиография. Искусственное введение в артерию контрастного соединения.

Лечение

Когда причина компрессии установлена, врач назначает индивидуальное лечение.

Комплекс мероприятий может состоять из таких пунктов:

• Обязательно! Ношение воротника Шанца, позволяющего снизить нагрузку на позвоночник.
• Только в период ремиссии! Мануальная терапия, призванная улучшить состояние мышц (расслабить) и восстановить положение структур позвоночника. Массаж можно доверить только опытному мастеру, велика вероятность усугубления состояния.
• Чтобы уменьшить болевой синдром, можно применять иглорефлексотерапию. Она же помогает избавиться от головокружения, сердечных покалываний.
• При лечении СПА не обойтись без лечебной физкультуры. Совокупность упражнений подбирает врач. Для каждого пациента индивидуально, поскольку во время некоторых движений можно навредить еще больше. Все зависит от типа заболевания и хода развития синдрома.

Из препаратов обычно назначают: сосудорасширяющий, противовоспалительный, для поддержания тонуса сосудов, предупреждающий образование тромбоза, для защиты мозга от ишемии, витамины и улучшающий общее состояние симптоматический препарат.

Оперативное вмешательство

Показания к оперативному вмешательству даются тогда, когда обыкновенное лечение не принесло желаемых результатов. Бывают и случаи, когда без операции обойтись невозможно. К примеру, при обнаружении опухоли или сдавливании артерии аномальным отростком позвонка.

Проводить операции по реконструкции самих вертебральных артерий начали не так давно – в 1956 г. В 59 был удален первый тромб из подключичной артерии. А вот аномальную извитость позвоночной артерии нельзя исправить хирургическим путем, за исключением тех редких ситуаций, когда она развилась в I сегменте.

Профилактика

СПА – не смертельный диагноз. Многих пациентов излечивают от этого недуга, и они продолжают жить обыкновенной жизнью, забыв о проблемах со здоровьем.

Чтобы предупредить сосудистые кризы, соблюдайте профилактические правила:

• не спите на животе;
• используйте ортопедическую подушку;
• хотя бы 2 раза за год посещайте мануального терапевта и процедуры физиотерапии;
• носите воротник Шанца;
• избавьтесь от вредных привычек, вызывающих сужение сосудов – курение, алкоголь;
• придерживайтесь здорового образа жизни;
• и не забывайте про профилактические упражнения и разминку для шеи.

Не ждите прогрессирования болезни! При появлении первых симптомов сразу посещайте врача, не дожидаясь серьезных осложнений.

Диаметр позвоночной артерии норма

Как известно, позвоночные артерии отходят от подключичных артерий в верхней части грудной полости, проходят в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков, далее входят в полость черепа, где сливаются в единую базилярную артерию, расположенную в нижней части ствола мозга. От базилярной артерии отходят ветви, обеспечивающие кровоснабжение ствола мозга, мозжечка и затылочных долей полушарий головного мозга. Вертебробазилярная недостаточность, или синдром позвоночной артерии, – это состояние, при котором снижается кровоток в позвоночных и базилярной артериях. Причиной этих нарушений могут быть экстравазальное сдавливание, повышение тонуса позвоночной артерии (артериальная дисциркуляция, вегето-сосудистая дистония), атеросклероз, анатомические особенности строения и т.д. Нарушения объемных и линейных скоростей кровотока по позвоночным артериям, связанные с экстравазальным сдавливанием, могут выявляться как с одной, так и с обеих сторон. Наиболее частым сдавливающим фактором выступает мышечная ткань, что связано с анатомической локализацией позвоночных артерий. Сдавливание позвоночных артерий возможно также костной тканью (остеофиты, грыжа межпозвоночного диска, подвывих шейных позвонков и др.).

Диагностику синдрома позвоночной артерии (или вертебробазилярной недостаточности), осуществляют при помощи ультразвуковой допплерографии; современные совмещенные системы, включающие допплерографию и дуплексное сканирование, позволяют оценить состояние позвоночных артерий. При ультразвуковом исследование сосудов головы и шеи, в том числе и позвоночных артерий с использованием линейных датчиков с частотой от 7,5 МГц (сканируя по передней и боковой поверхности шеи) возможно проведение качественной и количественной (спектральный анализ) оценки кровотока в сосудах. Качественный анализ включает оценку диаметра (норма – 2,8-3,8 мм) и формы сосуда (наличие загибов, петель и др.). При проведении стандартного спектрального анализа позвоночных артерий измеряют (чаще всего в промежутках между II, III и V, VI шейными позвонками) систолическую (норма –см/с), среднюю (норма –см/с), диастолическую (норма – 9-16 см/с) и объемную (нормамл/мин) скорость, а также пульсовой (норма – 1,1-2,0) и резистентный (норма – 0,63-0,77) импульсы. Однако при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, остеофитозе, нестабильности позвонков, грыже межпозвоночных дисков, при проведении ультразвуквого сканирования сосудов головы и шеи в стандартном положении и при проведении позиционных проб (повороты и наклоны головы, различные движения рук в плечевом суставе) сосуд может в той или иной степени пережиматься, что будет отражаться в изменении ультразвукового сигнала с отклонением от нормы выше рассмотренных показателей.

Ядром клинической картины синдрома позвоночной артерии является симптомокомплекс, включающий семь основных групп признаков: (1) головная боль, (2) кохлеовестибулярная дисфункция, (3) зрительные расстройства, (4) глоточные и (5) гортанные симптомы, (6) вегетативно-сосудистая дистония и (7) астенический синдром. Рассмотрим клинические особенности зрительных расстройств (а точнее, патологию зрительного анализатора) при вертебробазилярной недостаточности в рамках синдрома позвоночной артерии.

Тесная связь патологии мозга и глаза обусловлена анатомо-функциональным единством их кровообращения. Позвоночные артерии, являясь первой ветвью подключичных, формируют основную артерию, составляя вертебрально-базилярную систему, питающую затылочные доли коры головного мозга с центральным звеном зрительного анализатора и ствола мозга с ядрами и проводниками глазодвигательных, блоковидных и отводящих нервов и системой заднего продольного пучка. Анатомические исследования (Г.Д. Зарубей, 1966) уточнили существование двух систем, питающих зрительный нерв, – периферической, представленной сосудистыми сплетениями мягкой мозговой оболочки, и центральной, к которой большинство авторов относят центральную артерию зрительного нерва, являющуюся, по данным одних исследователей, ветвью глазничной артерии, по мнению других – ветвью центральной артерии сетчатки. Отток венозной крови происходит в основном через центральную вену сетчатки и вены сосудистого сплетения мягкой мозговой оболочки.

В зарубежной литературе имеется ряд работ, посвященных клинике зрительных нарушений при окклюзиях интра- и экстракраниальных отделов позвоночных артерий (Synonds, Mackenzie,1957; Hoyt, 1959; Minor et al., 1959; Kearns, 1960). К сожалению, в наблюдениях этих авторов клинический диагноз не всегда подтверждался инструментальными методами исследования. Считается, что зрительные расстройства обусловлены ишемией коры затылочных долей, особенно их полюсов и областей, прилегающих к шпорной борозде. При тщательном расспросе они выявляются почти у всех больных с вертебробазилярной недостаточностью любой этиологии. Зрительные нарушения могут быть преходящими и стойкими. К преходящим относятся фотопсии. Больные жалуются на появление перед глазами «черных мушек», «копоти», «искр», «молний», разноцветных и золотых точек, которые кажутся мелькающими и колеблющимися. Фотопсии в случаях расстройств мозгового кровообращения точечные, возникновение их не связано с источником света, они продолжаются даже при закрытых глазах. Такие пациенты нередко отмечают «затуманивание» зрения обоих глаз, нечеткость изображения. При резком изменении положения головы эти явления усиливаются, отмечается также ухудшение общего состояния, появление или усиление головной боли, головокружения. После такого приступа зрение может полностью восстановиться. Эти явления могут задолго предшествовать развитию других симптомов вертебробазилярной недостаточности. Иногда эти явления наряду с головокружением провоцируются запрокидыванием головы назад, а в ряде случаев появляются на фоне чрезмерной физической или эмоциональной нагрузки. Отмечались также более сложные фотопсии, например в форме «белых блестящих колец», часто блестящих зигзагообразных линий. Периодически наблюдались фотопсии в виде движущегося потока разноцветных (красных, желтых и зеленых) кубиков. Во всех случаях зрительные нарушения являются кратковременными и длятся всего несколько секунд. Неясность видения предметов в форме ощущений пелены или тумана перед глазами отмечается, по данным литературы, примерно у половины больных. Эти явления возникают нередко на фоне утомления: при длительной ходьбе по пересеченной местности или при физической работе, связанной с задержкой дыхания, иногда при чтении, или развиваются после обмороков. Зрительные нарушения были включены J. Barre (1926) как облигатный признак заднего шейного симпатического синдрома. Хорошо известны изменения функции зрительных нервов при ирритации симпатических сплетений сонной артерии. При синдроме позвоночной артерии описаны такие нарушения зрения, как мерцающие скотомы, туман перед глазами, боли в глазу, светобоязнь, слезотечение, ощущение песка в глазах, изменения давления в артериях сетчатки. А.М. Гринштейн (1957), Г.Н. Григорьев (1969), а также Д.И. Антонов (1970) указывали на встречающиеся иногда приступы одностороннего выпадения поля зрения или его части, сочетающиеся со спазмом артерии сетчатки при поражении шейных симпатических структур. Иногда отмечается покраснение конъюнктивы. О зависимости зрительных нарушений от патологии позвоночника говорит изменение состояния глазного дна в момент растяжения шейного отдела позвоночника. Во время растяжения по Bertshi или при разгибании шеи (Попелянский Я.Ю.) у некоторых исследуемых отмечались также изменения на глазном дне, выражавшиеся расширением крупных вен, сужением артериальных стволиков; были и случаи расширения ретинальных артерий при неизменном калибре вен. В заключении следует отметить тот факт, что при синдроме позвоночной артерии (вертебробазилярной недостаточности) возможны такие кратковременные нарушения высших корковых функций, как различные виды (!) зрительных агнозий (с нарушением оптико–пространственного восприятия) в результате ишемии в дистальных корковых ветвях задней мозговой артерии.

Причины возникновения гипоплазии

Патологический процесс формируется на стадии внутриутробного развития, что характерно для большинства врожденных пороков. Считается, что гипоплазия правой позвоночной артерии у плода возникает под воздействием следующих факторов: злоупотребление спиртными напитками, никотином и наркотиками матерью в период беременности, травмы и инфекционные заболевания будущей мамы, генетическая предрасположенность. Врожденные пороки развития сосудов при наличии указанных выше факторов развиваются не всегда, однако эти причины существенно повышают риск их возникновения. Гипоплазия правой позвоночной артерии у плода может обнаружиться и при нормальном течении беременности матери. Имеется множество мнений относительно механизма возникновения порока, однако ни одно из них официального подтверждения не получило.

В некоторых случаях гипоплазия левой позвоночной артерии протекает бессимптомно в течение многих лет, нарушение кровообращения может наблюдаться при многих патологиях, поэтому его никак не связывают с недоразвитием позвоночных артерий. Сужение просвета сосуда в месте вхождения в костный канал при гипоплазии ограничивает количество поступающей в головной мозг крови. Некоторые последствия заболевания могут быть опасными для жизни. Выявить причину нарушения функций многих органов удается не всегда, оно постепенно ухудшает состояние здоровья человека. Первыми признаками патологии ПА являются: повышенная утомляемость, снижение остроты зрения, сильные головные боли, тугоухость различной степени выраженности.

Клиническая картина заболевания

Гипоплазия правой позвоночной артерии отличается многогранностью клинической картины, симптомы у разных пациентов могут быть различными. Это касается как выраженности болевого синдрома, так и общих проявлений заболевания. В некоторых случаях человек узнает о недоразвитии ПА только при прохождении медицинского осмотра. Признаки заболевания схожи с симптомами других патологий. Это частые головокружения и головные боли, искажение восприятия пространства, неврологические расстройства, онемение конечностей, артериальная гипертензия.

Неспецифические симптомы заболевания связаны с нарушением кровоснабжения органов и тканей, установить причину которого удается не всегда. К ним относятся: обмороки, нарушение координации движения, шаткая походка и частые падения. Эти симптомы являются сравнительно редкими. Обычно они проявляются как частое столкновение пациента с другими людьми или предметами. Сам человек испытывает ощущения, схожие с возникающими после катания на карусели. Выраженность и частота появления признаков гипоплазии ПА увеличиваются по мере старения организма, возрастные изменения в стенках сосудов усугубляют тяжесть течения патологического процесса. Просвет пораженных артерий дополнительно сужается, кровообращение ухудшается.

Чем отличается правостороннее недоразвитие артерии от левостороннего?

Различие симптомов этих пороков связано с тем, что каждая из артерий ответственна за питание определенных участков головного мозга. Внешние проявления гипоплазия левой позвоночной артерии имеет те же, что и недоразвитие правой. Нарушение кровообращения в различных отделах головного мозга имеет разные последствия. Помимо описанных выше симптомов, эта патология может стать причиной неустойчивости психики: у человека часто меняется настроение, он становится беспокойным и раздражительным. Общая слабость может развиваться даже после минимальных физических нагрузок, а депрессивное состояние наблюдается в течение нескольких недель. Повышенная утомляемость и головные боли - характерные признаки гипоплазии правой ПА. Артериальная гипертония развивается в обоих случаях.

Повышение или снижение чувствительности некоторых областей кожи свидетельствует о нарушении кровообращения определенных отделов головного мозга. Этот факт позволяет врачу поставить предварительный диагноз. Основную опасность для пациента с гипоплазией правой артерии представляют сопутствующие патологии, для которых нарушение мозгового кровообращения является катализатором. Одним из таких заболеваний считается атеросклероз, проявляющийся сужением просветов сосудов. При гипоплазии могут наблюдаться повышенная чувствительность к переменам в погоде и бессонница.

Левосторонняя гипоплазия длительное время протекает, никак не проявляя себя. Основные ее признаки связаны с нарушением кровоснабжения. Компенсаторные механизмы позволяют избегать проблем в работе органов, связанных с ухудшением кровообращения, лишь до определенного момента. Симптомы становятся более интенсивными по мере старения организма. Боли в области шеи - типичное проявление гипоплазии левой ПА, однако при отсутствии других признаков точный диагноз установить удается не всегда. Гипертензия считается основным последствием недоразвития левой позвоночной артерии. Как лечить гипоплазию ПА?

Как лечат патологию

При появлении неприятных ощущений, описанных выше, необходимо срочно обратиться к неврологу. Обследование пациента начинается с проведения УЗИ шейного отдела, позволяющего оценить состояние сосудов. Диаметр просвета позвоночных артерий в норме составляет 3,5-3,8 мм. Сужение до 2 мм позволяет поставить диагноз гипоплазии ПА. Дополнительным способом исследования является ангиография, которая с помощью контрастного вещества и рентгеновских лучей помогает получить полную картину состояния сосудов.

На ранних стадиях заболевания лечение проводится не всегда. Адаптационные возможности позволяют достаточно долго не допускать развития опасных последствий. Если признаки заболевания уже появились, необходимо немедленно обратиться к врачу. Атеросклероз - основная причина усугубления тяжести течения гипоплазии. Лечение этого заболевания подразумевает комплексный подход. Для предотвращения развития тяжелых осложнений терапевтические мероприятия должны начаться непосредственно после постановки диагноза. Лечение гипоплазии позвоночных артерий чаще всего проводится хирургическим путем. На ранних стадиях возможна медикаментозная терапия, подразумевающая применение сосудорасширяющих препаратов и ноотропов.

Других способов избавления от симптомов заболевания не существует. Альтернативная медицина предлагает лечение гипоплазии ПА с помощью мануальной терапии, лечебной гимнастики или иглоукалывания. Однако большинство из них оказывается неэффективным при применении в качестве монотерапии.

К состоянию здоровья пилотов предъявляются особые требования в целях соблюдения медицинской безопасности полетов. Наибольшее внимание уделяется состоянию сердечно-сосудистой системы с оценкой кровоснабжения различных бассейнов, прежде всего коронарного и мозгового.

Кровоток центральной нервной системы на 70–85% обеспечивается за счет кровоснабжения сонных артерий и на 15–30% - позвоночных артерий (ПА). Правая позвоночная артерия (ППА) является первой ветвью правой подключичной артерии, отходящей от плечеголовного ствола; левая (ЛПА) - левой подключичной артерии, которая берет начало от дуги аорты. Обе ПА поднимаются к головному мозгу в костном канале и в полости черепа сливаются, образуя крупную базилярную артерию. ПА васкуляризируют стволовые структуры головного мозга, затылочные и височные доли, мозжечок, внутреннее ухо, задние отделы гипоталамической области, сегменты спинного мозга. Таким образом, ПА играют важную роль в обеспечении мозгового кровотока. Цереброваскулярный резерв, связанный с реактивностью артерий вертебробазилярной системы, в настоящее время остается малоизученным по сравнению с бассейном средней мозговой артерии. Этой проблеме посвящены лишь единичные работы.

Одной из наиболее частых аномалий ПА является ее гипоплазия, которая встречается в популяции по данным разных авторов от 2,34% до 26,5% и носит врожденный характер. При гипоплазии ПА значительно сужается просвет сосуда в месте вхождения его в костный канал в полости черепа, что создает предпосылки для компрессии артерии длинной мышцей шеи (экстравазальная компрессия ПА) и значительного затруднения поступления крови к задним отделам мозга с развитием невертеброгенного синдрома ПА. Проявлениями компрессии ПА являются приступообразные состояния, связанные с поворотами головы. Важное патогенетическое значение также имеет развитие рефлекторных вазоспастических реакций вследствие раздражения симпатического сплетения ПА. Мощный поток возникающей при этом афферентной импульсации оказывает раздражающее воздействие на вышележащие центры сосудисто-двигательной регуляции. Следствием этого являются диффузные и локальные реакции, затрагивающие преимущественно сосуды вертебробазилярной системы . Гипоплазия позвоночной артерии может предрасполагать к развитию мозгового инсульта как за счет нарушения циркуляции в вертебробазилярном бассейне (задней базиллярной и задней коммуникантной артериях), так и за счет повреждения сосудистой стенки позвоночной артерии атеросклеротическим процессом и даже ее диссекцией.

Клинические проявления синдрома гипоплазии ПА складываются из трех групп симптомов: вертебральных (болевой синдром в позвоночнике, затылке, шее, чаще всего цервикалгия); локальных (болезненность точки позвоночной артерии с иррадиацией в голову или болезненность при пальпации структур позвоночно-двигательного сегмента с иррадиацией в голову); симптомов на расстоянии (за счет дисгемических явлений как в зоне васкуляризации ПА, так и за счет раздражения симпатического сплетения артерии - ангиодистонические реакции, повышение артериального давления, мигренозные боли, зрительные, вестибулярные и слуховые расстройства, неустойчивость походки при ходьбе). Особенности клинических проявлений поражения ПА во многом определяются характером, локализацией и распространенностью поражения мозговых артерий и функциональным состоянием сосудистой системы мозга (коллатералей, анастомозов, состояния сосудистой стенки).

Длительное время гипоплазия ПА может протекать бессимптомно, что затрудняет раннюю ее диагностику. Основным скрининговым методом обследования является триплексное или дуплексное сканирование позвоночных артерий. Необходимо отметить, что существуют разные подходы к ультразвуковой диагностике этой патологии: диапазон условной нормы варьирует от 2,5–2,8 мм до 3,8–3,9 мм; используются два критерия гипоплазии - менее 2,0 (употребляется чаще) и 2,5 мм. В старшей возрастной группе при нарушении функциональных компенсаторных механизмов могут выявляться гемодинамические нарушения. Таким образом, клинические проявления увеличиваются с возрастом.

Целью настоящего исследования было оценить распространенность и клиническую значимость гипоплазии позвоночной артерии у пилотов гражданской авиации старшей возрастной группы.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре авиационной и космической медицины РМАПО МЗ РФ, базе отделения экспертизы и восстановительного лечения ЦКБ и ЦВЛЭК ГА, г. Москва. В исследование были включены 1189 пилотов гражданской авиации в возрасте 54–68 лет, последовательно поступающие на стационарное обследование в отделение экспертизы и восстановительного лечения ЦКБ ГА по достижении возраста 55 лет и старше с последующим освидетельствованием в ЦВЛЭК ГА за 2009–2010 годы. Большинство обследуемых на момент осмотра жалоб не предъявляли - 87,3% (n = 1038). В 12,5% случаев (n = 149) были жалобы на снижение слуха, плохую разборчивость речи, шум в ушах и в 0,17% случаях (n = 2) имелись проявления стенокардии. Жалоб неврологического характера никто из обследуемых не предъявлял.

По профессиональной принадлежности: 48,1% - КВС; вторые пилоты - 11,4%; пилоты-инструкторы - 6,5%; бортинженеры - 10,6%; бортмеханики - 12,8%; штурманы - 8,9%; летные директоры и их заместители - 1,7%. Дизайн исследования: кросс-секционное. Все обследуемые лица мужского пола. Средний возраст освидетельствуемых составил 56,8 ± 0,07 года. Стаж работы в гражданской авиации - от 1 до 45 лет, в среднем - 33,2 ± 0,21 года; полетное время -,94 ± 111,95 часа (от 1070 до).

Методика проведения триплексного сканирования позвоночных артерий

Для оценки состояния позвоночных артерий было выполнено триплексное ультразвуковое сканирование на аппарате «Voluson 730» и «Logic-700» с объемной реконструкцией в В-режиме у 1158 пилотов (охват составил 97,4%). Исследование проводилось линейным датчиком 5–7 МГц. Прослеживали ход позвоночной артерии, перемещая датчик от угла нижней челюсти до верхнего края ключицы, кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При плохой визуализации использовали боковой доступ по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Определяли проходимость позвоночных артерий, линейную скорость кровотока и его симметричность. Оценивали спектр кровотока в устье, костном канале и дистальном отделе ПА. Гипоплазией считали наличие диаметра ПА менее 2 мм.

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ SPSS, версия 11.5 для Windows. Определяли среднее значение (M ± m), стандартное отклонение (SD). Значимость различий оценивалась с помощью U-критерия Манна–Уитни. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты исследования и обсуждения

Исследованы правая и левая позвоночная артерии. Средний диаметр позвоночных артерий (M ± m) составил 3,77 ± 0,018 мм для правой и 3,92 ± 0,019 мм для левой (табл.). Согласно полученным нами данным средний диаметр ПА у пилотов старшей возрастной группы был больше, чем в британской популяции - 2,6 мм, в кенийской - 2,65 мм, южноафриканской - 1,73 мм, индийской - 3,15 мм, иранской - 3,25 мм, турецкой - 3,08 мм. Более близкие данные были получены при обследовании 96 добровольцев 20–95 лет , у которых диаметр позвоночной артерии справа составил 3,25 мм и слева 3,42 мм. В ряде клинических работ можно встретить также параметры, превышающие полученные нами данные. Диаметр обеих ПА колеблется от 0,5 до 5,5 мм, а длина - от 5 до 35 см, и только в 8% случаев размеры артерий были адекватны .

Данные о возрастных изменениях строения позвоночных артерий также неоднозначны: ряд исследователей считает, что с возрастом отмечается постепенное увеличение длины и диаметра ПА, появление ее извитости . Другие авторы не выявили существенных возрастных отличий . Таким образом, можно отметить, что анатомические варианты строения позвоночных артерий отмечаются большой вариабельностью. Полученные нами данные позволят уточнить значения этого показателя для пилотов старшей возрастной группы.

При сопоставлении среднего диаметра ПА у исследуемой группы была отмечена достоверная асимметрия с преобладанием диаметра левой позвоночной артерии (р < 0,001). Большинство исследователей также отмечает, что просвет ЛПА шире, чем ППА . Это преимущественно обусловлено анатомическими особенностями, что подтверждается данными исследований. Так, при магнитно-резонансной ангиографии регистрируется билатеральная асимметрия правых и левых каналов позвоночных артерий . При морфометрии в 78% случаев отмечается преобладание диаметра отверстий поперечных отростков слева . Возможно, это также связано с особенностями строения сосудов и отхождением ЛПА от дуги аорты.

Диаметр позвоночной артерии от 2,0 до 2,49 мм был зарегистрирован у 20 человек справа (1,7%) и у 11 слева (0,9%). Нормальный диаметр позвоночной артерии (условная норма - 2,5–3,9 мм) был зафиксирован у 695 обследуемых при оценке справа (60%) и у 546 - слева (47,2%). Диаметр более 4 мм был отмечен у 594 человек слева (51,3%) и 440 (38%) - справа (рис.).

Одинаковый просвет ППА и ЛПА отмечен в 5,2% случаев (n = 61), слева шире - 57,3% (n = 663), справа - 37,5% (n = 434). Данные исследований также подтверждают, что одинаковый диаметр ПА встречается не так часто - в 8–25% случаев, в большинстве случаев отмечается преобладание ЛПА в 50–51% случаев .

Диагностическим признаком гипоплазии позвоночной артерии считали сужение диаметра позвоночной артерии до 2 мм, которое было выявлено у 7 человек слева (0,6%) и у 3 - справа (0,2%). Только в одном случае гипоплазия носила двусторонний характер (диаметр левой позвоночной артерии - 1,2 мм, правой - 1,1 мм). В остальных восьми случаях отмечен односторонний процесс, чаще - слева. Таким образом, признаки гипоплазии позвоночной артерии были установлены у 9 пилотов старшей возрастной группы, что составило 0,8% из 1158 обследованных лиц. Средний диаметр артерии с признаками гипоплазии составил - 1,8 мм (1,1–1,8 мм), в 5 случаях отмечалось контрлатеральное расширение позвоночной артерии до 4,3–5,4 мм (в среднем - 4,43 мм). Ни одного случая аплазии ПА не было диагностировано. Популяционные данные о распространенности гипоплазии позвоночной артерии у взрослых варьируют в различных этнических группах. По литературным данным гипоплазия встречается в популяции от 2,34 до 26,5% .

Клиническая характеристика лиц с гипоплазией ПА

У 8 обследованных линейная скорость кровотока была в пределах нормы без признаков асимметрии кровотока. Только в одном случае линейная скорость кровотока по правой позвоночной артерии составила 60 см/с. Средний уровень психических функций по данным психологического тестирования был установлен также у 8 пилотов. По данным электроэнцефалографии (ЭЭГ) у 6 пилотов с признаками гипоплазии ПА отмечались диффузные изменения, в 5 случаях с признаками дисфункции стволово-диэнцефальных структур и в одном - регуляторного характера. Изменения ЭЭГ носили умеренный характер в 5 случаях и легкий характер - в одном случае. У остальных обследованных лиц отмечался вариант нормы ЭЭГ.

Признаки атеросклероза магистральных артерий были выявлены у 7 из 9 пилотов, причем в четырех случаях процесс носил стенозирующий характер с наличием бляшек 17–30%. В двух случаях комплекс интима-медиа был не изменен. У четырех пилотов имелись признаки дислипидемии, артериальной гипертензии, избыточной массы тела или ожирения I степени. У 8 из 9 пилотов с гипоплазией был установлен диагноз двусторонней нейросенсорной тугоухости.

По результатам проведенного обследования из 9 пилотов с признаками гипоплазии артерии были признаны негодными к летной работе 3 пилота, два из них в связи с проявлениями двусторонней нейросенсорной тугоухости и только в одном случае по неврологической статье. Был установлен основной диагноз: «Атеросклероз сосудов головного мозга со стенозом магистральных артерий головы. Гипоплазия левой позвоночной артерии. Энцефалопатия с мультифокальным поражением вещества головного мозга. Сопуствующая патология: хроническая двусторонняя нейросенсорная тугоухость. Атеросклероз аорты. Пограничная артериальная гипертензия. Ожирение I ст., экзогенно-конституциональное. Диффузный эутиреоидный зоб I cтепени. Хронический гастродуоденит в фазе ремиссии. Полип пищевода. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника без нарушения функции и болевого синдрома. Сложный миопический астигматизм». В связи с неблагоприятным летным прогнозом было принято решение о негодности к профессиональной деятельности.

Выводы

1. Распространенность гипоплазии ПА у пилотов ГА старшей возрастной группы ниже популяционной и составила 0,8% (n = 9). Ни одного случая аплазии не было зарегистрировано.
2. В большинстве случаев гипоплазия носила односторонний характер, чаще левосторонний и только в одном случае - двусторонний.
3. Следует отметить, что чаще всего имелась хорошая гемодинамическая компенсация - линейная скорость кровотока в пределах нормы без признаков асимметрии кровотока. Полученные данные можно объяснить исходным профессиональным отбором, динамическим наблюдением и отсутствием значимых клинических проявлений, т. к. обследование проводилось у бессимптомных лиц с целью скрининга.
4. Значимость субъективных клинических симптомов гипоплазии ПА у пилотов не велика. Основным скрининговым методом является триплексное сканирование ПА.
5. При экспертной оценке профессионального прогноза у лиц с проявлениями гипоплазии позвоночной артерии необходимо использовать комплексный подход, учитывая данные неврологического статуса, результаты объективного неврологического обследования в качестве обязательных методов обследования - ТС МАГ (для оценки состояния сосудистой стенки артерий); транскраниальное дуплексное сканирование, в том числе с функциональными пробами; ЭЭГ и при наличии показаний - магнитно-резонансная томография как в нативном режиме, так и с контрастированием ПА; ангиография ПА, рентгенография шейного отдела позвоночника с проведением функциональных проб (сгибание и разгибание); а также данные психологического и оториноларингологического обследования.
6. Все пилоты с гипоплазией ПА подлежат обязательному динамическому наблюдению с контролем основных гемодинамических параметров. Сочетание гипоплазии ПА с цереброваскулярной болезнью и ее факторами риска требует особенно тщательного контроля и проведения лечебно-профилактических мероприятий.

1. Куртусунов Б. Т. Вариантная анатомия позвоночных артерий на этапах онтогенеза человека. Автореф. дисс. д.м.н. Волгоград, 2011.
2. Пизова Н. В., Дружинин Д. С., Дмитриев А. Н. Гипоплазия позвоночных артерий и нарушения мозгового кровообращения // Журнал неврологии и психиатрии. 2010. № 7. C. 56–58.
3. Buckenham T. M., Wright I. A. Ultrasound of the extracranial vertebral artery // British Journal of Radiology. 2004. V. 913, № 7. Р. 15–20.
4. Yen-Yu Chen, A-Ching Chao, Hung-Yi Hsu, Chih-Ping Chung, Han-Hwa Hu. Application of Vertebral Artery Ultrasonography in Enlistment-Age Male Student Pilots // Ultrasound in Medicine & Biology. 2014. № 1. Р. 40–49.
5. Jiann-Shing Jeng, Ping-Keung Yip. Evaluation of vertebral artery hypoplasia and asymmetry by color-coded duplex ultrasonography // Ultrasound in Medicine & Biology. 2004. V. 30, № 5. Р. 605–609.
6. Mitchell J., McKay A. Comparison of left and right vertebral artery intracranial diameters // Anatomical Record. 1995. V. 242, № 3. Р. 350–354.
7. Moroviae S., Skaric-Juric T., Demarin V. Vertebral artery hypoplasia: characteristics in a Croatian population sample // Acta. clin. croat. 2006. V. 45, № 4. Р. 325–329.
8. Nemati M., Shakeri Bavil A., Taheri N. Comparison of normal values of Duplex indices of vertebral arteries in young and elderly adults // Cardiovascular Ultrasound. 2009. V. 7, № 2. http://www.cardiovascularultrasound.com/content/7/1/2 (дата обращения 13 июля 2016 г.)
9. Ogeng’o J., Olabu В., Sinkeet R., Ogeng’o N. M., Elbusaid Н. Vertebral Artery Hypoplasia in a Black Kenyan Population. http://dx.doi.org/10.1155/2014/(дата обращения 13 июля 2016 г.)
10. Park J. H., Kim J. M., Roh J. K. Hypoplastic vertebral artery: frequency and associations with ischaemic stroke territory // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. 2007. V. 78, № 9. Р. 954–958.
11. Spetzler R. F., Hadley M. N., Martin N. A. et al. Vertebrobasilar insufficiency: part 1: microsurgical treatment of extracranial vertebrobasilar disease // J. Neurosurg. 1987. V. 66, № 5. P. 648–661.
12. Бирюкбаева Г. Н., Гоголев М. П. Патогенетические особенности возникновения синдрома позвоночной артерии // Дальневосточный медицинский журнал. 1999. № 3. С. 57–59.
13. Маркелова М. В. Анатомия канала и структурно-морфометрические особенности внутриканального отдела позвоночных артерий у человека. Автореф. к.м.н. Новосибирск, 2009.
14. Сысун Л. А. Морфологический субстрат синдрома позвоночной артерии // Международный медицинский журнал. № 3. 2008. С. 100–103.

В. В. Книга*, доктор медицинских наук, профессор

Г. Н. Бирюкбаева**, кандидат медицинских наук

А. Ю. Кузьмина*, кандидат медицинских наук

1 Контактная информация:

Брахиоцефальный ствол (БЦС)

Брахиоцефальный ствол (БЦС) длиной 4–5 см отходит от дуги аорты и на уровне правого грудинно-ключичного сочленения делится на правую общую сонную артерию (ОСА) и правую подключичную артерию. Вторая крупная ветвь дуги аорты - левая общая сонная артерия - отходит вверх по направлению к верхнему краю левого грудинно-ключичного сочленения.

Диаметр обеих ОСА в норме одинаков - от 6 до 8 мм (нижняя граница нормы 4 мм). Общая сонная артерия никогда не дает мелких ветвей до ее бифуркации на внутреннюю (ВСА) и наружную (НСА) сонные артерии.

Бифуркация ОСА располагается, как правило, на уровне верхнего края щито-шейного хряща, реже - на уровне подъязычной кости, еще реже - на уровне угла нижней челюсти. НСА обычно располагается кпереди и медиальнее ВСА, однако взаимное расположение артерий значительно варьируется.

Диаметры ВСА и НСА также различны, причем ВСА, имеющая расширение в области устья (bulbus), всегда несколько больше. Артерии могут отходить от бифуркации под разными углами. ВСА вне полости черепа, как правило, не дает ветвей. НСА имеет короткий ствол (от 1 до 4 мм), а затем делится на ветви: обычно их 9, причем три из них - лицевая, поверхностная височная и верхнечелюстная артерии - участвуют в формировании глазничного анастомоза с первой внутричерепной ветвью ВСА - глазничной артерией. Этот анастомоз, наряду с интракраниальными путями, играет важную роль в формировании коллатерального кровоснабжения при патологии ВСА.

Третья ветвь дуги аорты - левая подключичная артерия. Диаметр ее, как и диаметр правой подключичной артерии, в проксимальной трети в среднем равен 8–9 мм. Обе подключичные артерии выходят из грудной полости на уровне медиальной трети ключицы, далее идут параллельно ключице, и, уходя в подмышечную область, образуют подкрыльцовые артерии.

Позвоночная артерия (ПА)

Позвоночная артерия (ПА) отходит от подключичной артерии на границе I и II ее сегментов, отграничивая их. В экстракраниальном отделе позвоночные артерии подразделяются на три части:

I - проксимальная, она длится от устья до входа в канал поперечных отростков шейных позвонков;

II - средняя, проходящая в канале поперечных отростков шейных позвонков;

III - дистальная, проходящая от уровня 1-го шейного позвонка до входа в череп.

Щито-шейный ствол

Латеральнее позвоночной артерии от подключичной артерии отходит щито-шейный ствол, имеющий в устье диаметр, сходный с диаметром ПА.

Иногда, особенно при развитии коллатерального кровообращения в этой области, эти две артерии бывает сложно различить. Следует принимать во внимание тот факт, что щито-шейный ствол достаточно быстро дает ветви, тогда как позвоночная артерия на уровне VI шейного позвонка уходит одним стволом в канал поперечных отростков позвоночника. Диаметрально противоположно по отношению к позвоночной артерии и вниз от подключичной артерии отходит внутренняя грудная (маммарная) артерия.

Варианты строения

Варианты строения экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий (БЦА) встречаются достаточно редко и связаны, как правило, с отхождением позвоночных или сонных артерий. К ним относят: отсутствие брахиоцефального ствола и отхождение правой ОСА и подключичной артерии самостоятельно от дуги аорты, расположение устья левой позвоночной артерии на дуге аорты между левыми ОСА и подключичной артерией, отхождение правой позвоночной артерии от правой ОСА. Наиболее часто встречается вариабельность (асимметричность) диаметров позвоночных артерий, отличающихся справа и слева иногда более чем в два раза, и колеблющихся от 2 мм (это нижняя граница нормы) до 5,5 мм. По ангиографическим данным лишь у 17% людей позвоночные артерии имеют равный диаметр; при наличии асимметрии диаметров левая позвоночная артерия в большинстве случаев (80%) больше правой.

Отдельного внимания в спектре изучаемых сосудов методом ультразвуковой допплерографии заслуживают позвоночные артерии. Особенно параметры скорости кровотока и диаметра сосуда. Данные показатели важны для дифференциальной диагностики различных патологических состояний, в том числе проявдяющихся головокружением.

В норме диаметр позвоночных артерий составляет около 5,9±0,93 мм. Диаметр зависит от эластичности сосуда, толщины его стенок, наличия атеросклеротических бляшек или липидных отложений (пятен), от скорости и объема кровотока, вегетативных и других влияний. Например, при артериальной гипертензии за счет увеличения нагрузки на стенку артерии происходит ее расширение за счет истончения и формирования в последующем ригидности. Средний диаметр позвоночных артерий при артериальной гипертензии соответственно в результате составляет 6,3±0,8 мм.

Не менее важным показателем является линейная скорость кровотока, представляющая скорость продвижения крови за единицу времени на участке сосудистого русла. Это расстояние состоит из площади поперечного сечения входящих в этот участок сосудов. Различают несколько разных скоростей: систолическая, средняя, диастолическая. Единицы измерения – сантиметры в секунду. Для позвоночных артерий в норме линейная скорость кровотока в зависимости от возраста составляет по левой 12 см/с до 19,5 см/с; по правой – 10,7 см/с до 18,5 см/с (наибольшие значения у лиц младше 20 лет); систолическая скорость кровотока составляет от 30 см/с до 85 см/с, средняя – от 15 см/с до 51 см/с, диастолическая от 11 см/с до 41 см/с (данные по Шотекову). Отклонения от нормы с учетом возрастных групп могут свидетельствовать о патологических изменениях, хотя также могут быть связаны с особенностями гомеостаза, вязкостью крови и прочего. Могут быть также оценены индекс резистентности (RI) – для позвоночных артерий он составляет 0,37-0,68 (отношение между систолической и диастолической максимальными скоростями) и пульсационный индекс (PI) соответственно 0,6-1,6 (соотношение разницы между наибольшей систолической и окончательной диастолической скоростями к среднему показателю скорости), данные параметры также относятся к линейной скорости кровотока.

Следует помнить о том, что исследование является дополняющим к картине истории заболевания и других методов исследования. Все полученные данные обобщает лечащий доктор, формируя диагноз и дальнейшую тактику ведения пациента.

Ультразвуковое исследование при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства

8.7. Допплерографическое исследование сосудов почек.

Диаметр почечных артерий в норме составляет 0,53 ± 0,05 см. Качественный анализ спектрограмм почечных артерий свидетельствует о достаточном уровне конечной диастолической скорости, непрерывном характере кровотока и звукового сигнала.

Пульсационный индекс (PI). Данный параметр является отношением разности между пиковой систолической скоростью и конечной диастолической скоростью кровотока к усредненной по времени максимальной (или средней) скорости кровотока:

Границы основных допплерографических показателей кровотока в почечных артериях взрослого человека в норме.

0,57 – 0,64* 0,56 – 0,70

Время ускорения (АТ), с

Индекс ускорения (AI), м/с

Минутный объем кровотока, мл/мин

Ренально-аортальное отношение (RAR)

Время акселерации (ВА)

ложноположительной диагностикой: особенности анатомического строения сосудистого дерева почки – многочисленные изгибы и извитости сосудов;

Анализ литературных данных позволяет констатировать, что роль допплеровских ультразвуковых методик в диагностике стеноза почечных артерий еще до конца не выяснена. Сегодня можно только согласиться с уже определившимися двумя подходами к выявлению данной патологии с помощью ультразвукового метода: один путь - это применение технологии визуализации непосредственно самих почечных артерий и оценки гемодинамики в устьях артерий; второй - это оценка гемодинамики в интраренальных сосудах.

некоторое снижение систолической и более значительное снижение диастолической скорости кровотока в системе почечной артерии;

При ультразвуковом исследовании больных хроническим гломерулонефритом можно выделить главные сонологические характеристики хронического гломерулонефрита.

увеличение объема почек на 10-20%;

На поздних стадиях ХПН при хроническом гломерулонефрите происходит:

значительное уменьшение объема почек, в терминальной стадии в 2 раза;

В сообщениях об ультразвуковом исследовании, включая допплерографию, детей с хроническим гломерулонефритом типичных эхографических проявлений обнаружено не было, в то время как при остром гломерулонефрите отмечалось увеличение размеров почки, повышение эхогенности паренхимы, отсутствие четкой кортико-медуллярной дифференциации, ускорение кровотока.

увеличение линейных размеров почек и их объема (в среднем на 20%);

Таким образом, изменения допплерометрических показателей почечного кровотока, выявляемые у больных сахарным диабетом с начинающейся нефропатией, свидетельствуют о том, что они являются ранним признаком повреждения сосудистой системы почек у этой категории больных. Допплерографическое исследование почечных артерий можно использовать как один из методов выяснения реактивности сосудистой системы почек у больных сахарным диабетом.

почки увеличены в размерах и приобретают шаровидную форму в связи с преимущественным увеличением передне-заднего размера;

В стадии олигоанурии наблюдаются характерные качественные изменения допплеровского спектра: резкий подъем, заостренная вершина, резкое падение со значительно сниженной скоростью в диастолу или отсутствие диастолической антеградной составляющей кровотока, возможен начально-диастолический, конечно-диастолический или пандиастолический ретроградный артериальный кровоток.

гиперваскуляризация - крупные сосуды различного диаметра вокруг новообразования, имеющие патологические разветвления, распространяющиеся к центру (пери- и интранеоваскуляризация);

Опухоль почки наиболее часто приходится дифференцировать с парехиматозной перемычкой (гипертрофированные колонны Бертини, эмбриональная дольчатость почки), с туберкулезными кавернами, с организовавшимися гематомами, узлами регенерации при хронических воспалительных процессах, гидронефрозах с явлениями нефросклероза.

Показатели ультразвуковой допплерографии в норме

Аудиоанализ допплеровских сигналов кровотока

Качественный анализ допплеровских кривых скорости кровотока

• наибольший пик в систолу, обусловленный прямым кровотоком;
• противоположно направленный пик - обратный ток крови в раннюю диастолу, вследствие возврата крови при высоком периферическом сопротивлении;
• пик в поздней диастоле, вызванный кровотоком на периферию вследствие эластичности стенок артерий. Пик равнонаправленный току крови в систолу.

• систолический пик (максимальное ускорение кровотока);
• катакротический пик (соответствует началу периода расслабления);
• дикротическая вырезка (соответствует периоду закрытия клапана аорты);
• диастолический пик и наклонная диастолическая кривая (соответствует фазе диастолы).

Количественный анализ

• пиковая систолическая скорость кровотока - Vs;
• пиковая скорость обратного кровотока - Vd;
• средняя скорость - Vm;
• усреднённая по времени максимальная скорость кровотока (усреднённая относительно максимальных скоростей допплеровского спектра за несколько сердечных циклов, ТАМХ);
• усреднённая по времени средняя скорость (усреднённая относительно средних скоростей допплеровского спектра, ТАV).

• систоло-диастолическое отношение (Vs/Vd);
• индекс периферического сопротивления (индекс резистивности RI=Vs+Vd/Vs);
• пульсационный индекс (RI=Vs-Vd/TAMX) - косвенно характеризует состояние периферического сопротивления в исследуемом артериальном бассейне;
• время ускорения (интервал времени от начала систолического пика до вершины) косвенно характеризует тонус сосудистой стенки.

Спектральный анализ

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн.

Электрокардиография - метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.

Нормальные показатели эхокардиографии, допплерографии

Аортальный клапан: систолическое расхождение створокмм

Скорость кровотока - до 1,7 м/сек

Градиент давления - до 11,6 мм рт.ст.

Правое предсердие -мм

Ударный объем -мл

фракция выброса- 56-64%

фракция сокращения более 27-41%

МЖП - диастолическая ширина-7-11мм, экскурсия - 6-8 мм

Диастолическое расхождение створок митрального клапана -мм

Скорость раннего диастолического прикрытия передней створки- 9-15 м/сек.

Площадь отверстия - 4-6 кв.см

Скорость кровотока - 0,6-1,3м/сек.

Градиент давления - 1,6-6,8 мм рт. ст.

Трехстворчатый клапан: скорость кровотока - 0,3-0,4 м/сек

Градиент давления - 0,4-2,0 мм рт.ст.

Скорость кровотока - до 0,9 м/сек.

Градиент давления - до 3,2 мм рт. ст.

Диаметр легочного ствола -мм

Определение тяжести митрального стеноза и аортального стеноза:

Площадь митрального отверстия в норме составляет около 4 см 2 . При митральном стенозе клиническая симптоматики появляется при S = 2,5 см 2 .

Степенитяжести митрального стеноза с учетом площади (S) митрального отверстия.

S > 2 см 2 - легкий стеноз;

S = 1-2 см 2 - умеренный стеноз (средней степени);

S < 1 см 2 - значительный стеноз (тяжелой степени);

Степени тяжести аортального стеноча с учетом S аортального отверстия.

S = 1,5 см 2 - начальный аортальный стеноз;

S = 1,5-1,0 см 2 - умеренный аортальный стеноз;

S < 1,0-0,8 см 2 - выраженный аортальный стеноз (тяжелой степени);

Оценка тяжести митрального и аортального стеноза с учетом

Допплерометрия: суть метода, проведение, показатели и интерпретация

Невозможно представить себе область медицины, где бы не применялись дополнительные методы обследований. Ультразвук благодаря своей безопасности и информативности при многих заболеваниях используется особенно активно. Допплерометрия – это возможность не только оценить размеры и строение органов, но и зафиксировать особенности движущихся объектов, в частности, кровотока.

Ультразвуковое исследование в акушерстве дает огромный объем информации касательно развития плода, с его помощью стало возможным определять не только число зародышей, их пол и особенности строения, но и наблюдать за характером кровообращения в плаценте, плодных сосудах и сердце.

Бытует мнение, что исследование будущих мам с помощью ультразвукового метода может нанести вред будущему малышу, а при допплерометрии интенсивность излучения еще выше, поэтому часть беременных боится и даже отказывается от процедуры. Однако многолетний опыт использования УЗИ позволяет достоверно судить о том, что оно абсолютно безопасно, а такого количества сведений о состоянии плода невозможно получить никаким другим неинвазивным способом.

УЗИ с допплерометрией должны проходить все беременные женщины в третьем триместре, по показаниям оно может быть назначено и раньше. На основании этого исследования врач исключает или подтверждает патологию, ранняя диагностика которой дает возможность своевременно приступить к лечению и предупредить многие опасные осложнения для растущего плода и мамы.

Особенности метода

Допплерометрия относится к числу ультразвуковых методов, поэтому ее проводят с помощью обычного аппарата, но снабженного специальным программным обеспечением. Она основана на способности волны ультразвука отражаться от движущихся объектов, меняя при этом свои физические параметры. Данные отраженного ультразвука представляют в виде кривых, которые характеризуют скорость движения крови по сосудам и камерам сердца.

Активное применение допплерометрии стало настоящим прорывом в диагностике практически всех видов акушерской патологии, которая обычно связана с нарушением кровообращения в системе мать-плацента-плод. Путем клинических наблюдений были определены показатели нормы и отклонений для различных сосудов, по которым судят о той или иной патологии.

Допплерометрия при беременности дает возможность установить величину и расположение сосудов, скорость и особенности движения крови по ним в момент сокращения сердца и его расслабления. Врач может не только объективно судить о патологии, но и указать точное место ее возникновения, что очень важно при выборе методов лечения, так как гипоксия может быть вызвана патологией и маточных артерий, и пуповинных сосудов, и нарушениями развития плодного кровотока.

Допплерометрия бывает дуплексной и триплексной. Последний вариант очень удобен тем, что видна не только скорость кровотока, но и его направление. При дуплексной допплерометрии врач получает черно-белое двухмерное изображение, по которому аппарат может рассчитать скорость движения крови.

пример кадра триплексного допплерометрического обследования

Триплексное исследование более современно и дает больше информации о кровотоке. Получаемое цветное изображение показывает кровоток и его направление. Врач видит на мониторе красные и синие потоки, а обывателю может показаться, что это движется артериальная и венозная кровь. На самом деле, цвет в данном случае говорит не о составе крови, а о ее направлении – в сторону датчика или от него.

Перед проведением допплерографии не требуется какой-либо специальной подготовки, но женщине могут рекомендовать не принимать пищу и воду за пару часов до процедуры. Исследование не причиняет боли и дискомфорта, пациентка лежит на спине, а кожа живота обрабатывается специальным гелем, улучшающим проведение ультразвука.

Показания к допплерометрии

Ультразвуковое исследование с допплерометрией в качестве скрининга показано всем беременным женщинам в третьем триместре. Это значит, что даже при отсутствии патологии оно должно быть проведено в плановом порядке, и врач-акушер гинеколог обязательно направит будущую маму на обследование.

Оптимальным считается промежуток между 30 и 34 неделями беременности. В этот срок плацента уже хорошо развита, а плод сформирован и постепенно набирает массу, готовясь к предстоящим родам. Любое отклонение от нормы в этом периоде хорошо заметно, и вместе с тем, у врачей еще будет время для коррекции нарушений.

К сожалению, далеко не каждая беременность протекает столь благополучно, что будущая мама в положенный срок и, скорее, для профилактики проходит УЗИ с допплерометрией. Есть целый перечень показаний, по которым исследование проводится вне установленных для скрининга рамок и даже неоднократно.

Если есть основания предполагать гипоксию плода, задержку его развития, что заметно при обычном УЗИ, то допплеровское исследование будет рекомендовано уже внедели. До этого срока проводить процедуру нецелесообразно ввиду недостаточной развитости плаценты и сосудов плода, что может стать причиной ошибочных заключений.

Показаниями к внеплановой допплерометрии считают:

• Заболевания у матери и патологию беременности – гестоз, болезни почек, высокое артериальное давление, сахарный диабет, резус-конфликт, васкулиты;
• Нарушения со стороны плода – задержка развития, маловодие, врожденные пороки развития органов, несинхронное развитие плодов при многоплодной беременности, когда один из них значительно отстает от остальных, старение плаценты.

Дополнительная допплерометрия плода может быть показана в случае, если размеры его не соответствуют должным на данном сроке беременности, ведь замедление роста – признак возможной гипоксии или пороков.

Среди прочих причин к проведению УЗИ с допплерометрией могут оказаться неблагоприятный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения), возраст будущей мамы старше 35 лет или моложе 20, переношенная беременность, обвитие пуповины вокруг шеи плода с риском гипоксии, изменения на кардиотокограмме, повреждения или травмы живота.

Параметры допплерометрии

При проведении УЗИ с допплерометрией врач оценивает состояние маточных артерий и сосудов пуповины. Они наиболее доступны аппарату и хорошо характеризуют состояние кровообращения. При наличии показаний возможна оценка кровотока в сосудах малыша – аорте, средней мозговой артерии, сосудах почек, камерах сердца. Обычно такая необходимость возникает при подозрении на некоторые пороки, при внутриутробной гидроцефалии, задержке развития.

Важнейшим органом, объединяющим организм мамы и будущего малыша, является плацента. Она приносит питательные вещества и кислород, одновременно удаляя ненужные продукты обмена, реализуя свою защитную функцию. Кроме того, плацента выделяет гормоны, без которых не происходит правильного развития беременности, поэтому без этого органа невозможно созревание и рождение младенца.

Формирование плаценты начинается фактически с момента имплантации. Уже в этот момент происходят активные изменения сосудов, направленные на достаточное обеспечение содержимого матки кровью.

Основными сосудами, обеспечивающими кровью организм растущего плода и увеличивающуюся матку, являются маточные и яичниковые артерии, находящиеся в полости малого таза и контактирующие в толще миометрия друг с другом. Разветвляясь на более мелкие сосуды в направлении внутреннего слоя матки, они превращаются в спиральные артерии, которые несут кровь к межворсинчатому пространству – тому месту, где происходит обмен между кровью мамы и малыша.

В организм плода кровь поступает по сосудам пуповины, диаметр, направление и скорость кровотока в которых также имеет очень важное значение, прежде всего, для растущего организма. Возможно замедление тока крови, реверсивный поток, аномалии количества сосудов.

Видео: серия лекций о кровообращении плода

По мере увеличения срока беременности, спиральные сосуды постепенно расширяются, в их стенках происходят специфические изменения, позволяющие доставлять большой объем крови к постоянно растущим матке и малышу. Потеря мышечных волокон приводит к превращению артерий в крупные сосудистые полости с низким сопротивлением стенок, благодаря чему облегчается процесс обмена кровью. Когда плацента полностью сформирована, маточно-плацентарное кровообращение увеличивается примерно в 10 раз.

При патологии не происходит правильной трансформации сосудов, нарушается внедрение элементов трофобласта в стенку матки, что непременно влечет и патологию развития плаценты. В таких случаях есть большой риск гипоксии вследствие недостатка кровотока.

Гипоксия – одно из мощнейших патогенных условий, при котором нарушается и рост, и дифференцировка клеток, поэтому при гипоксии всегда выявляются те или иные нарушения со стороны плода. Для исключения или подтверждения факта недостатка кислорода показана допплерометрия, оценивающая кровоток в маточных, пуповинных сосудах, межворсинчатом пространстве.

пример гипоксии из-за нарушения плацентарного кровотока

Аппарат УЗИ фиксирует так называемые кривые скорости кровотока. Для каждого сосуда они имеют свои пределы и нормальные значения. Оценка кровообращения происходит в течение всего сердечного цикла, то есть скорость движения крови в систолу (сокращение сердца) и диастолу (расслабление). Для интерпретации данных важны не абсолютные показатели кровотока, а их соотношение в разные фазы работы сердца.

В момент сокращения сердечной мышцы скорость потока крови будет наиболее высокой – максимальная систолическая скорость (МСС). При расслаблении миокарда движение крови замедляется – конечная диастолическая скорость (КДС). Эти значения и отображаются в виде кривых.

При расшифровке данных допплерометрии учитывается несколько индексов:

1. Систолодиастолическое отношение (СДО) – соотношение между конечной диастолической и максимальной скоростью кровотока в момент систолы, высчитываемое путем деления показателя МСС на КДС;
2. Пульсационный индекс (ПИ) – из показателя МСС вычитаем значение КДС, и полученный результат делим на цифру средней скорости (СС) движения крови по данному сосуду ((МСС-КДС)/СС);
3. Индекс резистентности (ИР) – разность систолического и диастолического кровотока делится на показатель МСС ((МСС-КДС)/МСС).

Полученные результаты могут как превышать средние нормальные значения, что говорит о высоком периферическом сопротивлении со стороны сосудистых стенок, так и снижаться. В обоих случаях речь будет идти о патологии, ведь и суженные сосуды, и расширенные, но с низким давлением, одинаково плохо справляются с задачей доставки нужного объема крови к матке, плаценте и плодным тканям.

В соответствии с полученными индексами различают три степени нарушений маточно-плацентарного кровообращения:

• При 1А степени обнаруживается увеличение ИР в артериях матки, при этом кровоток в плацентарно-плодной части сохранен на нормальном уровне;
• обратная ситуация, когда нарушено кровообращение в сосудах пуповины и плаценты, но сохранено в маточных артериях характеризует 1Бстепень (ИР повышен в пуповинных сосудах и нормальный в маточных);
• При 2 степени отмечается расстройство кровотока как со стороны маточных артерий и плаценты, так и в сосудах пуповины, при этом значения еще не достигают критических цифр, КДС в пределах нормы;
• 3 степень сопровождается тяжелыми, подчас критическими, значениями кровотока в плацентарно-плодной системе, а кровоток в маточных артериях может быть как измененным, так и нормальным.

Если при допплерометрии установлена начальная степень нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод, то лечение назначается амбулаторно, а через 1-2 недели беременной необходимо повторное УЗИ с допплером для контроля эффективности терапии. После 32 недель гестации показаны многократные КТГ для исключения гипоксии плода.

Нарушение кровотока 2-3 степени требует лечения в условиях стационара с постоянным наблюдением за состоянием и женщины, и плода. При критических значениях показателей допплерометрии значительно повышается риск отслойки плаценты, внутриутробной гибели плода, преждевременных родов. Раз в 3-4 дня таким пациенткам проводится допплерометрия, а кардиотокография – ежедневно.

Тяжелое нарушение кровотока, соответствующее 3 степени, угрожает жизни плода, поэтому при отсутствии возможности его нормализации ставится вопрос о необходимости родоразрешения, даже если это придется сделать раньше срока.

Преждевременные искусственные роды в части случаев патологически протекающей беременности ставят целью спасти жизнь маме, ведь внутриутробная гибель плода по причине неадекватного кровотока может стать причиной смертельно опасного кровотечения, сепсиса, эмболии. Конечно, такие серьезные вопросы не решаются в одиночку лечащим врачом. Для определения тактики создается консилиум специалистов, учитывающих все возможные риски и вероятные осложнения.

Норма и патология

Поскольку состояние сосудов и матки, и плаценты, и плода постоянно меняется в течение всей беременности, то важно оценивать кровообращение именно соотнося его с конкретным сроком гестации. Для этого установлены средние нормы по неделям, соответствие которым означает норму, а отклонение – патологию.

Иногда при удовлетворительном состоянии мамы и плода в процессе допплерометрии обнаруживаются некоторые отклонения. Не стоит впадать при этом в панику, ведь своевременная диагностика позволит скорректировать кровоток в той стадии, когда изменения его еще не вызвали необратимых последствий.

Нормы по неделям подразумевают определение диаметра маточных, спиральных артерий, сосудов пуповины, плодной средней мозговой артерии. Показатели рассчитаны, начиная с 20 недели и до 41. Для маточной артерии ИР в срокенедели составляет в норме не более 0,53. постепенно уменьшаясь к концу гестации, нанеделе он не более 0,51. В спиральных артериях этот показатель, наоборот, увеличивается: внедели он составляет не больше 0,39, к 36 неделе и до родов – до 0,40.

Плодный кровоток характеризуют артерии пуповины, ИР для которых до 23 недели не превышает 0,79, а к 36 неделе снижается до максимального значения в 0,62. Средняя мозговая артерия малыша имеет аналогичные нормальные показатели индекса резистентности.

СДО в течение беременности постепенно снижается для всех сосудов. В маточной артерии показатель внедели может достигать 2,2 (это максимальное нормальное значение), к 36 неделе и до конца беременности составляет не более 2,06. В спиральных артериях СДО внедели не более 1,73, к 36 – 1,67 и ниже. Сосуды пуповины имеют СДО до 3,9 к 23 неделям гестации и не более 2,55 нанеделе. В средней мозговой артерии малыша цифры такие же, как в артериях пуповины.

Таблица: нормы СДО на допплерометрии по неделям беременности

Таблица: сводные значения норм плановой допплерометрии

Мы привели лишь некоторые нормальные значения для отдельных артерий, а врач при обследовании оценивает весь комплекс сосудов, соотнося показатели с состоянием матери и плода, данными КТГ и других методов обследования.

Каждая будущая мама должна знать, что проведение УЗИ с допплерометрией – неотъемлемая часть всего периода наблюдения беременности, ведь от состояния сосудов зависит не только развитие и здоровье, но и жизнь растущего организма. Тщательный контроль кровотока – задача специалиста, поэтому лучше доверить расшифровку результатов и их интерпретацию в каждом конкретном случае профессионалу.

Допплерометрия позволяет не только своевременно диагностировать тяжелую гипоксию, гестозы второй половины беременности, задержку развития плода, но и в значительной степени помогает предупредить их появление и прогрессирование. Благодаря этому методу снизился процент внутриутробных смертей и частота тяжелых осложнений в родах в виде асфиксии, дистресс-синдрома новорожденных. Результатом своевременной диагностики становится адекватная терапия при патологии и рождение здорового младенца.

Ультразвуковое исследование сосудов

В. Цвибель, Дж. Пеллерито

Ламинарный кровоток – слоистый.

Один из критериев значительного стеноза артерии – турбулентный характер кровотока в постстенотическом участке.

Разграничивать понятия: площадь поперечного сечения и диаметр сосуда.

Понятие критического стеноза различный для разных коллекторов.

При тяжёлом стенозе/обструкции кровоток может сохранятся (коллатерале, снижение периферического сопротивления). Кровоток полностью прекращается при острой обструкции, распространённой хронической, на два и более участков.

Оптимальный допплеровский угол 45 – 60 градусов.

Низкопульсирующая форма допплеровского сигнала: широкий систолический пик, прямой поток в диастолу. Сонные, позвоночные, почечные артерии, чревный ствол.

Умереннопульсирующая форма: высокий, острый систолический пик, прямой в диастолу. Наружная сонная артерия, верхняя мезентеральная артерия.

Сильнопульсирующая форма: высокие, узкие, острые систолические пики и обратный/отсуствующий диастолический поток. Артерии конечностей в покое.

Индекс пульсации, индекс сопротивления, систолодиастолическое отношение. Индекс ускорения, время ускорения.

Диагностика артериальной обструкции:

Местно – повышенная скорость кровотока, постстенотические нарушения кровотока.

Проксимальные – пониженная пульсация, повсеместно понижение скорости кровотока.

Дистальные – замедление систолического ускорения, широкий систолический пик, повышенный диастолический кровоток (понижение периферического сопротивления)

понижение скорости кровотока повсеместно.

Коллатеральные (вторичные) эффекты – повышение размеров, скорости и объёмного кровотока в коллатеральных сосудах, обратный кровоток по коллатеральным сосудам, понижение пульсации в коллатеральных сосудах (сопротивление кровотоку).

1. Увеличение скорости на участке стеноза.

2. Турбулентный кровоток на постстенотическом участке.

3. Изменение проксимальной пульсации.

4. Изменение дистальной пульсации.

5. Непрямые эффекты обструкции (коллатерализация).

Пиковая систолическая скорость в артерии экспоненциально возрастает со снижением диаметра сосуда и самые высокие скорости на 70% сниженного диаметра. При более тяжёлом стенозе она резко падает до ноля (увеличивается резко сопротивление кровотока). Пиковая систола снижается до нормальных\субнормальных значений.

Объёмный кровоток остаётся стабильным до снижения диаметра на 50%, затем также очень быстро снижается до нуля.

Снижение диаметра на 50% соответствует снижению площади просвета сосуда на 70% и т.п.

Тяжесть артериального стеноза:

1. Пиковая систолическая скорость – первый допплеровский параметр, который изменяется при сужении просвета. Участок стеноза может быть очень мал, поэтому важно не пропустить его. Низкая скорость кровотока при стенозе может приводить к ложному диагнозу артериальной окклюзии, так как скорость настолько низкая, что не регистрируется.

2. Конечная диастолическая скорость. Является хорошим маркером при тяжёлых стенозах. При сужении просвета до 50% изменений нет, далее скорость пропорционально увеличивается из-за разницы в градиентах давления, причём увеличивается сильнее систолической и разница между ними уменьшается.

3. Отношение систолической скорости.

Постстенотический участок – участок сразу за зоной стеноза. Максимальное нарушение в зоне до 10 мм, менее выраженное до 20 мм, ламинарный характер восстанавливается после 30 мм.

Малое нарушение определяется по расширению спектра во время пика систолы и в течение диастолы.

Умеренное – неполное закрытие спектрального окна.

Тяжёлое – полное закрытие спектрального окна, нечёткие границы спектра, одновременный прямой и обратный кровоток.

Минимальные/умеренные нарушения имеют малую диагностическую ценность.

Изменение проксимальной пульсации – повышение пульсации, сильнопульсирующий характер спектра в сравнении со здоровой артерией.

Изменение дистальной пульсации. При тяжёлой артериальной обструкции форма допплеровского сигнала имеет затухающий вид – систолическое ускорение замедленно, систолический пик закруглён, максимальная систолическая скорость ниже, чем в норме, а диастолический усилен. Задержка наступления систолического пика и общая низкая скорость. Оценивается визуально и количественно (время ускорения, индекс ускорения с индексами пульсации).

Дополнительные (коллатеральные) эффекты. Артериальная обструкция изменяет кровоток в артериальных коллекторах – увеличивает скорость, объёмный кровоток, обратно направляет кровоток, изменяет пульсацию. Диагностическая ценность: указывает на существование обструкции при отсутствии других признаков, информируют об уровне обструкции и адекватности коллатеральной системы (ограниченно).

Пиковая систолическая скорость кровотока норма

ВСА – внутренняя сонная артерия

ОСА – общая сонная артерия

НСА – наружная сонная артерия

НБА – надблоковая артерия

ПА – позвоночная артерия

ОА – основная артерия

СМА – средняя мозговая артерия

ПМА – передняя мозговая артерия

ЗМА – задняя мозговая артерия

ГА – глазничная артерия

ПКА – подключичная артерия

ПСА – передняя соединительная артерия

ЗСА – задняя соединительная артерия

ЛСК – линейная скорость кровотока

ТКД – транскраниальная допплерография

АВМ – артерио-венозная мальформация

БА – бедренная артерия

ПКА – подколенная артерия

ЗБА – задняя большеберцовая артерия

ПБА – передняя большеберцовая артерия

PI – пульсационный индекс

RI – индекс периферического сопротивления

SBI – индекс спектрального расширения

Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы

В настоящее время церебральная допплерография стала неотъемлемой частью диагностического алгоритма при сосудистых заболеваниях головного мозга. Физиологической основой ультразвуковой диагностики является эффект Допплера, отрытый австрийским физиком Кристианом Андреасом Допплером в 1842 году и описанный в работе “О цветном свете двойных звезд и некоторых других звезд на небесах”.

В клинической практике впервые эффект Допплера был использован в 1956 г. Satomuru при проведении ультразвукового исследования сердца. В 1959 г. Franklin использовал эффект Допплера для изучения кровотока в магистральных артериях головы. В настоящее время существует несколько ультразвуковых методик, в основе которых лежит использование эффекта Допплера, предназначенных для исследования сосудистой системы.

Ультразвуковая допплерография, как правило, используется для диагностики патологии магистральных артерий, имеющих относительно большой диаметр и расположенных поверхностно. К ним относятся магистральные артерии головы и конечностей. Исключение составляют интракраниальные сосуды, которые также доступны исследованию при применении импульсного ультразвукового сигнала низкой частоты (1-2 МГц). Разрешающая способность данных ультразвуковой допплерографии ограничивается выявлением: косвенных признаков стенозов, окклюзий магистральных и интракраниальных сосудов, признаков артерио-венозного шунтирования. Обнаружение допплерографических признаков тех или иных патологических признаков служит показанием для более детального обследования пациента – дуплексного исследования сосудов или ангиографии. Таким образом, ультразвуковая допплерогафия относится к срининговому методу. Несмотря на это, ультразвуковая допплерография широко распространена, экономична и вносит весомый вклад в диагностику заболеваний сосудов головы, артерий верхних и нижних конечностей.

Специальной литературы по ультразвуковой допплерографии достаточно, однако большая часть в ней посвящена дуплексному сканированию артерий и вен. В данном пособии описывается церебральная допплерография, ультразвуковое допплеровское исследование конечностей, методика их проведения и применение в диагностических целях.

Ультразвук – волнообразное распространяющееся колебательное движение частиц упругой среды с частотой свышеГц. Эффект Допплера заключается в изменении частоты ультразвукового сигнала при отражении от движущихся тел по сравнению с первоначальной частотой посланного сигнала. Ультразвуковой допплеровский прибор представляет собой локационное устройство, принцип работы которого заключается в излучении зондирующих сигналов в тело пациента, приеме и обработке эхосигналов, отраженных от движущихся элементов кровотока в сосудах.

Допплеровский сдвиг частот (∆f) – зависит от скорости движения элементов крови (v), косинуса угла между осью сосуда и направлением ульразвукового луча (cos a) , скорости распространения ультразвука в cреде (с) и первичной частоты излучения (f °). Данная зависимость описывается допплеровским уравнением:

2 · v · f ° · cos a

Из этого уравнения следует, что увеличение линейной скорости кровотока по сосудам пропорционально скорости движения частиц и наоборот. Нужно отметить, что прибор регистрирует только допплеровский сдвиг частот (в кГц), значения же скорости вычисляются по допплеровскому уравнению, при этом скорость распространения ультразвука в среде принимается как постоянная и равная 1540 м / сек, а первичная частота излучения соответствует частоте датчика. При сужении просвета артерии (например, бляшкой) – скорость кровотока возрастает, тогда как в местах расширения сосудов она будет снижаться. Разница частот, отражающая линейную скорость движения частиц, может быть отображена графически в виде кривой изменения скорости в зависимости от сердечного цикла. При анализе полученной кривой и спектра потока возможна оценка скоростных и спектральных параметров кровотока и вычисление ряда индексов. Таким образом, по изменению “звучания” сосуда и характерным изменениям допплеровских параметров можно косвенно судить о наличии в изучаемой области различных патологических изменений, таких как:

• - окклюзия сосуда по исчезновению звука в проекции облитерированного сегмента и падению скорости до 0, может быть вариабельность отхождения или извитость артерии, например ВСА;
• - сужение просвета сосуда по увеличению скорости кровотока в этом сегменте и увеличению “звучания” на данном участке, а после стеноза, наоборот, скорость будет ниже нормальной и звук более низкий;
• - артерио – венозный шунт, извитость сосуда, перегиб и в связи с этим изменение условий циркуляции приводит к самым разнообразным модификациям звучания и кривой скорости на данном участке.

2.1. Характеристика датчиков для допплерографии.

Широкий спектр ультразвуковых исследований сосудов современным допплеровским прибором обеспечивается за счет применения датчиков различного назначения, отличающихся между собой характеристиками излучаемого ультразвука, а также конструктивными параметрами (датчики для скрининговых обследований, датчики со специальными держателями для мониторинга, плоские датчики для хирургических применений).

Для исследования экстракраниальных сосудов используются датчики с частотой 2, 4, 8 МГц, интракраниальных сосудов – 2, 1 МГц. Ультразвуковой датчик содержит пьезоэлектрический кристалл, вибрирующий под воздействием переменного тока. Эта вибрация генерирует УЗ луч, который движется от кристалла. Допплеровские датчики имеют два режима работы: постоянноволновой (continuous wave CW) и импульсный (pulsed wave PW). У постоянноволнового датчика имеется 2 пьезокристалла, один постоянно излучает, второй – принимает излучение. В датчиках PW один и тот же кристалл является принимающим и излучающим. Режим импульсного датчика позволяет осуществлять локацию на различных, произвольно выбираемых глубинах, в связи с чем, именно он используется для инсонации интракраниальных артерий. Для датчика 2 МГц существует 3-х сантиметровая “ мертвая зона ” , при глубине проникновения 15 см зондирования; для датчика 4 МГц ­– 1,5 см “ мертвая зона ” , зона зондирования 7,5 см; 8 МГц – 0,25 см “ мертвая зона ’ , 3,5 см глубина зондирования.

III. Ультразвуковая допплерография МАГ.

3.1. Анализ показателей допплерограммы.

Кровоток в магистральных артериях имеет ряд гидродинамических особенностей, в связи с чем, выделяют два основных варианта потока:

• - ламинарный (параболический) – имеется градиент скорости потоков центральных (максимальные скорости) и пристеночных (минимальные скорости) слоев. Разница между скоростями максимальна в систолу и минимальна в диастолу. Слои не смешиваются между собой;
• - турбулентный – вследствие неровностей сосудистой стенки, высокой скорости кровотока слои смешиваются, эритроциты начинают совершать хаотическое движение в разных направлениях.

Допплерограмма – графическое отражение допплеровского сдвига частот во времени – имеет две основных составляющих:

• - огибающая кривая – линейная скорость в центральных слоях потока;
• - допплеровский спектр – графическая характеристика пропорционального соотношения пулов эритроцитов, движущихся с различными скоростями.

При проведении спектрального допплеровского анализа оцениваются качественные и количественные параметры. К качественным параметрам относятся:

• 1. форма допплеровской кривой (огибающей допплеровского спектра)
• 2. наличие “ спектрального ” окна.

К количественным параметрам относятся:

• 1. Скоростные характеристики потока.
• 2. Уровень периферического сопротивления.
• 3. Показатели кинематики.
• 4. Состояние допплеровского спектра.
• 5. Реактивность сосудов.

1. Скоростные характеристики потока определяются по огибающей кривой. Выделяют:

• – систолическую скорость кровотока Vs (максимальная скорость)
• – конечную диастолическую скорость кровотока Vd ;
• – среднюю скорость кровотока (Vm) – отражается среднее значение скорости кровотока за сердечный цикл. Средняя скорость кровотока рассчитывается по формуле:

• – средневзвешенную скорость кровотока, определяется по характеристикам допплеровского спектра (отражает среднюю скорость движения эритроцитов по всему поперечнику сосуда – истинно средняя скорость кровотока)
• – определенную диагностическую ценность имеет показатель межполушарной асимметрии линейной скорости кровотока (КА) в одноименных сосудах:

где V 1, V 2 – средняя линейная скорость кровотока в парных артериях.

2. Уровень периферического сопротивления – результирующее вязкости крови, внутричерепного давления, тонуса резистивных сосудов пиально-капиллярной сосудистой сети – определяется по значению индексов:

• – систоло – диастолический коэффициент (СДК) Stuart:

• – индекс периферического сопротивления, или индекс резистивности (ИС) Pourselot (RI):

Наиболее чувствителен в отношении изменения уровня периферического сопротивления индекс Gosling .

Межполушарная асимметрия уровней периферического сопротивления характеризуется трансмиссионным пульсационным индексом (ТПИ) Lindegaard:

где ПИ пс, ПИ зс – пульсационный индекс в средней мозговой артерии на пораженной и здоровой стороне соответственно.

3. Индексы кинематики потока косвенно характеризуют потерю потоком крови кинетической энергии и тем самым свидетельствуют об уровне “проксимального” сопротивления потоку:

Индекс подъема пульсовой волны (ИППВ) определяется по формуле:

Где Т о – время начала систолы,

Т с – время достижения пиковой ЛСК,

Т ц – время, занимаемое сердечным циклом;

4. Допплеровский спектр характеризуется двумя основными параметрами: частотой (величина сдвига линейной скорости кровотока) и мощностью (выражается в децибеллах и отражает относительное количество эритроцитов, движущихся с данной скоростью). В норме подавляющая часть мощности спектра приближена к огибающей скорости. При патологических состояниях, приводящих к турбулентному потоку, спектр “расширяется“ – возрастает количество эритроцитов, совершающих хаотическое движение или перемещающихся в пристеночные слои потока.

Индекс спектрального расширения. Вычисляется как отношение разности пиковой систолической скорости кровотока и усредненной по времени средней скорости кровотока к пиковой систолической скорости. SBI = (Vps - NFV)/Vhs = 1 - TAV/ Vps.

Состояние допплеровского спектра может быть определено с помощью индекса расширения спектра (ИРС) (стеноза) Arbelli:

где Fo – спектральное расширение в неизменном сосуде;

Fm – спектральное расширение в патологически измененном сосуде.

Систоло-диастолическое отношение. Это отношение величины пиковой систолической скорости кровотока к конечно-диастолической скорости кровотока, является косвенной характеристикой состояния сосудистой стенки, в частности ее эластических свойств. Одной из наиболее частых патологий, приводящих к изменению данной величины, является артериальная гипертензия.

5. Реактивность сосудов. Для оценки реактивности сосудистой системы головного мозга используется коэффициент реактивности ­– отношение показателей, характеризующих деятельность системы кровообращения в состоянии покоя, к их значению на фоне воздействия нагрузочного стимула. В зависимости от природы способа воздействия на рассматриваемую систему регуляторные механизмы будут стремиться вернуть интенсивность мозгового кровотока к исходному уровню, либо изменить ее, чтобы приспособиться к новым условиям функционирования. Первое характерно при использовании стимулов физической природы, второе – химической. Учитывая целостность и анатомическую и функциональную взаимосвязанность составляющих системы кровообращения, то при оценке изменений параметров кровотока по интракраниальным артериям (по средней мозговой артерии) на определенный нагрузочный тест необходимо рассматривать реакцию не каждой изолированной артерии, а двух одноименных одновременно, и именно на этом оценивать тип реакции.

В настоящее время существует следующая классификация типов реакций на функциональные нагрузочные тесты:

• 1) однонаправленная положительная – характеризуется при отсутствии существенной (значимой для каждого конкретного теста) сторонней асимметрии при ответе на функциональный нагрузочный тест с достаточным стандартизованным изменением параметров кровотока;
• 2) однонаправленная отрицательная – при двустороннем сниженном или отсутствующем ответе на функциональный нагрузочный тест;
• 3) разнонаправленная – с положительной реакцией на одной стороне и отрицательной (парадоксальной) – на контрлатеральной, которая может быть двух типов: а) с преобладанием ответа на стороне поражения; б) с преобладанием ответа на противоположной стороне.

Однонаправленная положительная реакция соответствует удовлетворительной величине церебрального резерва, разнонаправленная и однонаправленная отрицательная – сниженной (или отсутствующей).

Среди функциональных нагрузок химической природы наиболее полно отвечает требованиям функционального теста ингаляционная проба с вдыханием в течение 1-2 мин газовой смеси, содержащей 5-7% СО2 в воздухе. Способность мозговых сосудов к расширению в ответ на вдыхание углекислого газа может резко ограничиться или вовсе утрачиваться, вплоть до появления инверсированных реакций, при стойком снижении уровня перфузионного давления, возникающем, в частности, при атеросклеротическом поражении МАГ и, особенно, несостоятельности путей коллатерального кровоснабжения.

В противоположность гиперкапнии гипокапния вызывает сужение как крупных, так и мелких артерий, однако не приводит к резким изменениям давления в микроциркуляторном русле, что способствует поддержанию адекватной перфузии мозга.

Сходным по механизму действия с гиперкапническим нагрузочным тестом является проба с задержкой дыхания (Breath Holding) . Сосудистая реакция, выражающаяся в расширении артериолярного русла и проявляющаяся увеличением скорости кровотока в крупных мозговых сосудах, возникает в результате повышения уровня эндогенного СО2 за счет временного прекращения поступления кислорода. Задержка дыхания приблизительно насек приводит к возрастанию систолической скорости кровотока на 20-25% по сравнению с исходной величиной.

В качестве тестов миогенной направленности используют: тест кратковременной компрессии общей сонной артерии, сублингвальный прием 0,25 – 0,5 мг нитроглицерина, орто- и антиортостатические пробы.

Методика исследования цереброваскулярной реактивности включает в себя:

а) оценку исходных значений ЛСК в средней мозговой артерии (передней, задней) с двух сторон;

б) проведение одной из вышеперечисленных функциональных нагрузочных проб;

в) повторную оценку через стандартный интервал времени ЛСК в исследуемых артериях;

г) вычисление индекса реактивности, отображающего положительный прирост параметра усредненной по времени максимальной (средней) скорости кровотока в ответ на предъявляемую функциональную нагрузку.

Для оценки характера реакции на функциональные нагрузочные тесты используется следующая классификация типов реакций:

• 1) положительная – характеризуется положительным изменением параметров оценки с величиной индекса реактивности более 1,1;
• 2) отрицательная – характеризуется отрицательным изменением параметров оценки с величиной индекса реактивности в диапазоне от 0,9 до 1,1;
• 3) парадоксальная – характеризуется парадоксальным изменением параметров оценки индекса реактивности менее 0,9.

3.2. Анатомия каротидных артерий и методика их исследования.

Анатомия общей сонной артерии (ОСА). От дуги аорты с правой стороны отходит плечеголовной ствол, который делится на уровне грудино-ключичного сочленения на общую сонную артерию (ОСА) и правую подключичную артерию. Слева от дуги аорты отходят и общая сонная артерия, и подключичная артерия; ОСА направляется вверх и латерально до уровня грудино-ключичного сочленения, далее обе ОСА идут кверху параллельно друг другу. В большинстве случаев ОСА делится на уровне верхнего края щитовидного хряща или подъязычной кости на внутреннюю сонную артерию (ВСА) и наружную сонную артерию (НСА). Кнаружи от ОСА лежит внутренняя яремная вена. У людей, имеющих короткую шею, разделение ОСА происходит более высоко. Длина ОСА справа в среднем – 9,5 (7-12) см, слева 12,5 (10-15) см. Варианты ОСА: короткая ОСА длиной 1-2 см; отсутствие ее – ВСА и НСА начинаются самостоятельно от дуги аорты.

Исследование магистральных артерий головы проводится в положении пациента лежа на спине, перед началом исследования пальпируются каротидные сосуды, определяется их пульсация. Для диагностики каротидных и позвоночных артерий используется датчик 4 МГц.

Для инсонации ОСА датчик ставится по внутреннему краю кивательной мышцы под угломградусов в краниальном направлении, последовательно лоцируя артерию на всем протяжении до бифуркации ОСА. Кровоток ОСА направлен от датчика.

Рис.1. Допплерограмма ОСА в норме.

Для допплерограммы ОСА характерно высокое систоло-диастолическое отношение (в норме до 25-35%), максимум спектральной мощности у огибающей кривой, имеется четкое спектральное “окно”. Отрывистый насыщенный среднечастотный звук, сменяющийся длительным низкочастотным звуком. Допплерограмма ОСА имеет сходство с допплерограммами НСА и НБА.

ОСА на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. ВСА является наиболее крупной ветвью ОСА и лежит чаще всего сзади и латерально от НСА. Нередко отмечается извитость ВСА, она может быть одно и двусторонней. ВСА, поднимаясь вертикально, достигает наружного отверстия сонного канала и проходит через него в череп. Варианты ВСА: одно- или двусторонняя аплазия или гипоплазия; самостоятельное отхождение от дуги аорты или от плечеголовного ствола; необычно низкое начало от ОСА.

Исследование проводится в положении больного лежа на спине у угла нижней челюсти датчиком 4 или 2 МГц под углом 45–60 градусов в краниальном направлении. Направление кровотока по ВСА от датчика.

Нормальная допплерограмма ВСА: быстрый крутой подъем, заостренная вершина, медленный пилообразный плавный спуск. Систоло-диастолическое отношение около 2,5. Максимум спектральной мощности ­– у огибающей, имеется спектральное “окно”; характерен дующий музыкальный звук.

Рис.2. Допплерограмма ВСА в норме.

Анатомия позвоночной артерии (ПА) и методика исследования .

ПА является ветвью подключичной артерии. Справа она начинается на расстоянии 2,5 см, слева – 3,5 см от начала подключичной артерии. Позвоночные артерии подразделяются на 4 сегмента. Начальный сегмент ПА (V1), располагаясь позади передней лестничной мышцы, направляется вверх, входит в отверстие поперечного отростка 6-го (реже 4-5 или 7-го) шейного позвонка. Сегмент V2 - шейная часть артерии проходит в канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков и поднимается вверх. Выйдя через отверстие в поперечном отростке 2-го шейного позвонка (сегмент V3) ПА идет кзади и латерально (1-й изгиб), направляясь в отверстие поперечного отростка атланта (2-й изгиб), затем поворачивает на дорзальную сторону боковой части атланта (3-й изгиб) повернув медиально и достигнув большего затылочного отверстия (4-й изгиб), она проходит через атланто-затылочную мембрану и твердую мозговую оболочку в полость черепа. Далее внутричерепная часть ПА (сегмент V4) идет на основание мозга латерально от продолговатого мозга, а затем кпереди от него. Обе ПА на границе продолговатого мозга и моста сливаются в одну основную артерию. Примерно в половине случаев одна или обе ПА до момента слияния имеют S­ - образный изгиб.

Исследование ПА выполняется в положении больного лежа на спине датчиком 4 МГц или 2МГц в сегменте V3. Датчик располагают по заднему краю кивательной мышцы на 2-3 см ниже сосцевидного отростка, направляя ультразвуковой луч к противоположной орбите. Направление кровотока в сегменте V3 из-за наличия изгибов и индивидуальных особенностей хода артерии может быть прямым, обратным и двунапраленным. Для идентификации сигнала ПА выполняют пробу с пережатием гомолатеральной ОСА, если кровоток не уменьшается значит сигнал ПА.

Кровоток в позвоночной артерии характеризуется непрерывной пульсацией и достаточным уровнем диастолической составляющей скорости, что также является следствием низкого периферического сопротивления в позвоночной артерии.

Рис.3. Допплерограмма ПА.

Анатомия надблоковой артерии и методика исследования .

Надблоковая артерия (НБА) является одной из конечных ветвей глазничной артерии. Глазничная артерия отходит от медиальной стороны передней выпуклости сифона ВСА. Она входит в глазницу через канал зрительного нерва и на медиальной стороне делится на свои конечные ветви. НБА выходит из полости орбиты через лобную вырезку и анастомозирует с надглазничной артерией и с поверхностной височной артерией, ветвями НСА.

Исследование НБА проводится при закрытых глазах датчиком 8 МГц, который располагается у внутреннего угла глаза в направление к верхней стенке глазницы и медиально. В норме направление кровотока по НБА к датчику (антеградный кровоток). Кровоток в надблоковой артерии имеет непрерывную пульсацию, высокий уровень диастолической составляющей скорости и непрерывный звуковой сигнал, что является следствием низкого периферического сопротивления в бассейне внутренней сонной артерии. Доплерограмма НБА типична для экстракраниального сосуда (имеет сходство с допплерограммами НСА и ОСА). Высокий крутой систолический пик с быстрым подъемом, острой вершиной и быстрым ступенчатым спуском, сменяющийся плавным спуском в диастолу, высокое систоло-диастолическое отношение. Максимум спектральной мощности сосредоточен в верхней части допплерограммы, вблизи огибающей; спектральное “окно” выражено.

Рис.4. Допплерограмма НБА в норме.

Форма кривой скорости кровотока в периферических артериях (подключичная, плечевая, локтевая, лучевая) существенно отличаются от формы кривой артерий, снабжающих мозг. В силу высокого периферического сопротивления этих сегментов сосудистого русла практически отсутствует диастолическая составляющая скорости и кривая скорости кровотока располагается на изолинии. В норме кривая скорости кровотока периферических артерий имеет три компонента: систолическую пульсацию, обусловленную прямым кровотоком, обратный кровоток в период ранней диастолы, связанный с артериальным рефлюксом, и небольшой положительный пик в период поздней диастолы после отражения крови от створок аортального клапана. Подобный тип кровотока называется магистральным.

Рис. 5. Допплерограмма периферических артерий, магистральный тип кровотока.

3.3. Анализ потоков допплерографии.

На основании результатов анализа допплерографии можно выделить основные потоки:

1) магистральный поток,

2) поток стеноза,

4) остаточный поток,

5) затрудненная перфузия,

6) паттерн эмболии,

7) церебральный ангиоспазм.

1. Магистральный поток характеризуется нормальными (для конкретной возрастной группы) показателями линейной скорости кровотока, резистивности, кинематики, спектра, реактивности. Это трехфазная кривая, состоящая из систолического остроконечного пика, ретроградного пика, возникающего в диастолу вследствие ретроградного тока крови в сторону сердца до момента закрытия аортального клапана и третий антеградный небольшой пик возникает в конце диастолы, и объясняется возникновением слабого антеградного кровотока после отражения крови от створок аортального клапана. Магистральный тип кровотока характерен для периферических артерий.

2. При стенозировании просвета сосуда (гемодинамический вариант: несоответствие диаметра сосуда нормальному объемному кровотоку, (сужение просвета сосуда более 50%), что встречается при атеросклеротических поражениях, сдавлении сосуда опухолью, костными образованиями, перегибе сосуда) вследствие эффекта Д. Бернулли возникают следующие изменения:

• возрастает линейная преимущественно систолическая скорость кровотока;
• уровень периферического сопротивления незначительно снижается (за счет включения ауторегуляторных механизмов, направленных на снижение периферического сопротивления)
• индексы кинематики потока существенно не изменяются;
• прогрессивное, пропорциональное степени стеноза, расширение спектра (индекс Аrbelli соответствует % стеноза сосуда по диаметру)
• снижение церебральной реактивности преимущественно за счет сужения вазодиляторного резерва при сохраненных возможностях к вазоконстрикции.

3. При шунтирующих поражениях сосудистой системы головного мозга – относительном стенозе, когда возникает несоответствие объемного кровотока нормальному диаметру сосуда (артерио–венозные мальформации, артериосинусные соустья, избыточная перфузия,) допплерографический паттерн характеризуется:

• значительным повышением (преимущественно за счет диастолической) линейной скорости кровотока пропорционально уровню артерио–венозного сброса;
• значительным снижением уровня периферического сопротивления (за счет органического поражения сосудистой системы на уровне резистивных сосудов, определяющего низкий уровень гидродинамического сопротивления в системе)
• относительной сохранностью индексов кинематики потока;
• отсутствием выраженных изменений допплеровского спектра;
• резким снижением цереброваскулярной реактивности, преимущественно за счет сужения вазоконстрикторного резерва.

4. Остаточный поток – регистируется в сосудах, расположенных дистальнее зоны гемодинамически значимой окклюзии (тромбоз, закупорка сосуда, стеноз% по диаметру). Характеризуется:

• снижением ЛСК, преимущественно систолической составляющей;
• снижается уровень периферического сопротивления за счет включения ауторегуляторных механизмов, вызывающих дилятацию пиально-капиллярной сосудистой сети;
• резко снижены показатели кинематики (“сглаженный поток”)
• допплеровский спектр относительно низкой мощности;
• резкое снижение реактивности, преимущественно за счет вазодиляторного резерва.

5. Затрудненная перфузия – характерна для сосудов, сегментов расположенных проксимальнее зоны аномально высокого гидродинамического эффекта. Отмечается при внутричерепной гипертензии, диастолической вазоконстрикции, глубокой гипокапнии, артериальной гипертензии. Харарктеризуется:

• снижением ЛСК за счет диастолической составляющей;
• значительным повышением уровня периферического сопротивления;
• мало изменяются показатели кинематики и спектра;
• значительно снижается реактивность: при внутричерепной гипертензии – на гиперкапническую нагрузку, при функциональной вазоконстрикции - на гипокапническую.

7. Церебральный ангиоспазм – возникает в результате сокращения гладкой мускулатуры церебральных артерий при субарахноидальном кровоизлиянии, инсульте, мигрени, артериальной гипо и гипертензии, дисгормональных нарушениях и др. заболеваниях. Характеризуется высокой линейной скоростью кровотока, преимущественно за счет систолической составляющей.

В зависимости от увеличения показателей ЛСК выделяют 3 степени тяжести церебрального ангиоспазма:

легкая степень – до 120 см/сек,

средняя степень – до 200 см/сек,

тяжелая степень – свыше 200 см/сек.

Увеличение до 350 см/сек и выше приводит к остановке кровообращения в сосудах мозга.

В 1988 г. К.Ф. Линдегард предложил определять соотношение пиковой систолической скорости в средней мозговой артерии и одноименной внутренней сонной артерии. По мере нарастания степени церебрального ангиоспазма меняется соотношение скоростей между СМА и ВСА (в норме: V cma/Vвса = 1,7 ± 0,4). Этот показатель также позволяет судить о выраженности спазма СМА:

легкая степень 2,1-3,0

средняя степень 3,1- 6,0

тяжелая более 6,0.

Значение индекса Линдегарда в диапозоне от 2 до 3 может оцениваться как диагностически значимое у лиц с функциональным вазоспазмом.

Допплерографический мониторинг этих показателей позволяет осуществлять раннюю диагностику ангиоспазма, когда ангиографически он может быть еще не обнаружен, и динамику его развития, что позволяет проводить более эффективное лечение.

Пороговое значение пиковой систолической скорости кровотока для ангиоспазма в ПМА по данным литературы составляет 130 см/c, в ЗМА – 110см/c. Для ОА разными авторами были предложены разные пороговые значения пиковой систолической скорости кровотока, которые варьировали от 75 до 110 см/c. Для диагностики ангиоспазма основной артерии берется соотношение пиковой систолической скорости ОА и ПА наэкстракраниальном уровне, значимое значение = 2 и более. В таблице 1. приведена дифференциальная диагностика стеноза, ангиоспазма и артериовенозной мальформации.

Потеют ноги! Ужас! Что делать? А выход очень прост. Все рецепты, которые мы даем, проверены прежде всего на себе и имеют 100% гарантию эффективности. Итак, избавляемся от потливости ног.

В истории из жизни больного гораздо больше полезного, чем во всех энциклопедиях мира. Людям нужен Ваш опыт — «сын ошибок трудных». Всех прошу, присылайте рецепты, не жалейте совета, они для больного — луч света!

О лечебном свойстве тыквы Вросший ноготь Мне 73 года. Болячки появляются такие, о каких даже не знала, что они существуют. Например, на большом пальце ноги вдруг стал врастать ноготь. Боль не давала мне ходить. Предлагали операцию. В «ЗОЖ» я прочитала о мази из тыквы. Очистила от семян мякоть, приложила к ногтю и полиэтиленом забинтовала, чтобы сок […]

Грибок на ногах Грибок на ногах В таз налейте горячую воду (чем горячее, тем лучше) и потрите мочалкой в воде хозяйственное мыло. Подержите в ней ноги 10-15 минут, чтобы как следует их распарить. Потом почистите подошвы и пятки пемзой, обязательно подстригите ногти. Вытрите ноги насухо, высушите и смажьте их питательным кремом. Теперь возьмите аптечный березовый […]

15 лет нога не беспокоит Натоптыш на ноге Долгое время меня беспокоил натоптыш на левой ступне. Я вылечила его за 7 ночей, избавилась от боли и стала нормально ходить. Надо кусочек черной редьки натереть на терке, кашицу выложить на тряпочку, крепко привязать к больному месту, обернуть целлофаном и надеть носок. Компресс желательно делать на ночь. Мне […]

Молодой доктор прописал рецепт своей бабушки Подагра, шпоры пяточные Посылаю вам рецепт лечения пяточной шпоры и шишек возле большого пальца ноги. Его мне дал молодой врач лет 15 назад. Он сказал: «Больничный лист по этому поводу я выписать не могу, не положено. Но моя бабушка лечилась от этих неприятностей так…» Я взяла на вооружение совет […]

Начнем с подагры, вызываемой в основном нарушением обменных процессов. Послушаем, что говорит о падагре винницкий врач Д.В.НАУМОВ. Лечим подагру по Наумову Подагра «ЗОЖ»: Очень много вопросов по поводу растворения солей в суставах. Вы утверждаете, что пищевая соль, которую мы употребляем внутрь, никакого отношения к нерастворимым солям типа уратов, фосфатов и оксалатов не имеет. А что имеет […]

По совету Антонины Хлобыстиной Остеомиелит В 12 лет я заболела остеомиелитом и чуть не осталась без ноги. Меня положили в стационар в тяжелом состоянии и в тот же день прооперировали. Целый месяц лечили, а сняли с учета только через 12 лет. Вылечилась я все-таки простым народным средством, которое мне подсказала Антонина Хлобыстина из Челябинска-70 (сейчас […]

Упал, очнулся — гипс С годами кости становятся очень хрупкими, развивается остеопороз - особенно страдают от этого женщины. Что делать, ежели у вас перелом? Чем помимо гипса и постельного режима можно помочь себе? С этими вопросами мы обратились к доктору биологических наук, профессору Дмитрию Дмитриевичу СУМАРОКОВУ, специалисту по восстановлению костных тканей. «ЗОЖ»: Вы 25 лет […]

Луковый суп против остеопороза Остеопороз Медики называют остеопороз «молчаливый вор». Тихо и без боли кальций уходит из костей. Человек болеет остеопорозом и ничего не знает об этом! А потом начинаются неожиданные переломы костей. В нашу больницу поступил мужчина 74 лет с переломом бедра. Он упал в квартире на ровном месте — кость не выдержала тела и […]