Primarni limfom CNS-a mora se razlikovati od sekundarnog (metastatskog) zahvaćanja CNS-a, koji se javlja kod 5-29% pacijenata sa diseminiranim ne-Hodgkinovim limfomima. Čak se i u nedavnoj prošlosti ova varijanta bolesti smatrala rijetkom, čineći 1-2% svih limfoma. Posljednjih godina došlo je do jasnog porasta primarnih lezija CNS-a.
Mehanizam razvoja lezija CNS-a nije jasan. Karakteristike primarnih ne-Hodgkinovih limfoma centralnog dijela nervni sistem treba posmatrati kao oticanje tumora iz ćelija koje su odsutne u normalnoj strukturi mozga, brzo propadanje opšte stanje bolesnika s razvojem teških neuroloških manifestacija i izuzetno nepovoljnom prognozom.
Patologija je opisana u svim starosnim grupama. Prosječna starost pacijenti bez imunosupresije - 61 godina. Muško/žensko omjer je 3:2; sa AIDS-om, 90% su muškarci. Manifestacije bolesti u lezijama mozga nastaju zbog lokalizacije tumorskih masa u centralnom nervnom sistemu i njihove veličine. Postoje određeni obrasci: u 50% slučajeva tumori su lokalizirani u prednjim režnjevima, često multifokalni (35%), kod 40% pacijenata otkriva se oštećenje dubokih moždanih struktura, praćeno glavoboljama, pospanošću do letargije, mentalnim statusom poremećaji. Kod pacijenata sa AIDS-om prevladava slika encefalopatije koju karakteriziraju značajne promjene mentalnog statusa. Leptomeningealna varijanta i lezije su mnogo rjeđe. kičmena moždina (<10%). Первичное вовлечение спинного мозга сопровождается билатеральным снижением двигательных функций при полном отсутствии болей. Боли и нарушения чувствительности появляются позднее, но цереброспинальная жидкость остается нормальной. Прогноз неблагоприятный, выживаемость - несколько месяцев. Лептоменингеальный вариант сопровождается краниальной нейропатией, прогрессирующим люмбосакральным корешковым синдромом и признаками повышения давления в спинномозговом канале в сочетании с повышенным количеством клеточных элементов в ликворе. Часто выявляется гидроцефалия. Прогноз столь же неблагоприятный, как и при поражении спинного мозга. Уже в момент установления диагноза у 2/3 больных имеется значительное ухудшение общего состояния, и они могут быть отнесены к 3-4 степени по ECOG.
Simptomi intoksikacije su rijetki (<2%), но заболевание часто сопровождается значительным повышением уровня ЛДГ. Поражение органа зрения (наиболее часто ретроорбитального пространства) является отражением мультифокальности первичной лимфомы ЦНС, встречаясь в 5-20% случаев. Диагностика основана на использовании всех вариантов рентгенологического исследования ЦНС (КТ с или без контрастирования, ангиография, сканирование головного мозга, МРТ), исследования ликвора. Получение бесспорных доказательств первичного опухолевого поражения обеспечивает морфологическое исследование (стереотаксическая биопсия под контролем КТ), которое должно быть выполнено немедленно после обнаружения интракраниальных опухолевых масс.
Utvrđeni tumori gotovo uvijek imaju B-ćelijsko porijeklo sa dominacijom agresivnih (velike ćelije više od 50%), indolentni tumori su mnogo rjeđi (sa istom učestalošću podvarijanti - 3-4%).
Nepovoljna prognoza i generalno nezadovoljavajući rezultati terapije primarnih ne-Hodgkinovih limfoma centralnog nervnog sistema sugerišu da još uvek nisu pronađeni optimalni terapijski pristupi: hirurško lečenje je najmanje obećavajuće; upotreba samo terapije zračenjem se takođe ne može smatrati efikasnom; primjenu sistemske kemoterapije ometa teškoća prodiranja antitumorskih sredstava kroz krvno-moždanu barijeru.
Prednosti kombinirane kemoradioterapije sada su prepoznate kao superiorne u odnosu na kemoterapiju. Veliko svjetsko iskustvo u primjeni različitih vrsta radioterapije sugerira da bi radi postizanja najboljih rezultata u kombinaciji sa maksimalnom sigurnošću, radijacijska komponenta liječenja trebala biti završna faza kemoradioterapije.
Sistemska kemoterapija uključuje upotrebu citostatika u visokim pojedinačnim dozama (metotreksat - 2-3 g/m2, citarabin - 3 g/m2, ciklofosfamid - 2 g/m2). Na rezultate negativno utječu dob (rezultati su lošiji kod osoba starijih od 65-70 godina), teško opće stanje bolesnika (3-4 ocjena prema ECOG-u), neurološki status koji zahtijeva primjenu antikonvulzivnih lijekova, te smanjenje u klirensu kreatinina.
Pažnju privlače informacije o mogućnosti postizanja izraženog efekta pri upotrebi novih citostatika (prvenstveno temodalnih).
Terapija zračenjem zaokružuje liječenje i primjenjuje se u obliku kranijalnog zračenja (SOD 30-36 Gy za cijeli mozak i dodatnih 10 Gy za područje fokusa tumora). Indikacija za početak terapije zračenjem je postizanje potpune ili trajne parcijalne remisije. Odgođena neurotoksičnost se rjeđe razvija u provedbi terapije zračenjem u pozadini potpune remisije. Primjena intratekalne kemoterapije u slučaju oštećenja tvari mozga prepoznata je kao neprikladna.
Visoke doze metotreksata kod leptomeningealne bolesti CNS-a jednako su efikasne kao intratekalna kemoterapija.

Opće informacije

Primarni limfom centralnog nervnog sistema (CNS) je bolest u kojoj se maligne (karcinomske) ćelije formiraju u limfnom tkivu mozga i/ili kičmene moždine.

Limfom je bolest u kojoj se u limfnom sistemu formiraju maligne (kancerogene) ćelije. Limfni sistem je deo imunog sistema i sastoji se od limfe, limfnih sudova, limfnih čvorova, slezine, timusa, krajnika i koštane srži. Limfociti (koji se nalaze u limfi) ulaze u centralni nervni sistem (CNS). Smatra se da neki od ovih limfocita postaju kancerogeni i uzrokuju limfom u CNS-u. Primarni limfom centralnog nervnog sistema može nastati iz mozga, kičmene moždine ili moždanih ovojnica. Budući da se oči nalaze vrlo blizu mozga, primarni limfom CNS-a može se pojaviti i u oku (intraokularni limfom).

Oslabljen imunološki sistem povećava rizik od razvoja primarnog CNS limfoma.

Faktori koji povećavaju mogućnost razvoja bolesti nazivaju se faktori rizika. Prisustvo faktora rizika ne znači da će osoba dobiti rak, kao što odsustvo faktora rizika ne znači da osoba neće dobiti rak. Ako mislite da ste u opasnosti od neke bolesti, posjetite ljekara.

Primarni limfom se može javiti kod pacijenata sa sindromom stečene imunodeficijencije (AIDS) i drugim oboljenjima imunog sistema, kao i kod pacijenata koji su imali transplantaciju bubrega.

Za identifikaciju i dijagnozu primarnog limfoma CNS-a vrši se pregled očiju, mozga i kičmene moždine:

Pregled i uzimanje anamneze. Pregled se obavlja radi utvrđivanja općeg zdravstvenog stanja, uključujući provjeru znakova bolesti, poput otoka ili drugih znakova koji izgledaju neuobičajeno. Pacijenta se pita o načinu života, prošlim bolestima i njihovom liječenju.

Neurološki pregled. Ovo su testovi i pitanja dizajnirani za procjenu funkcije mozga, kičmene moždine i živaca. Uz pomoć ankete utvrđuje se mentalni status osobe, koordinacija pokreta, sposobnost normalnog hodanja, koliko dobro rade mišići, organi percepcije i refleksi.

Oftalmološki pregled pomoću prorezne lampe. Ovo je studija pomoću posebnog mikroskopa sa uskim prorezom kroz koji se snop svjetlosti usmjerava na pacijentovo oko. Ovim uređajem se pregledavaju vanjski i unutrašnji dijelovi oka.

Vitrektomija. Ovo je uklanjanje staklastog tijela ili njegovog dijela (tečnost nalik gelu unutar očne jabučice). Tečnost se uklanja kroz male rezove. Patolog ga zatim ispituje pod mikroskopom na ćelije raka.

CT rez. Ova procedura proizvodi seriju detaljnih slika područja unutar tijela snimljenih iz različitih uglova. Slike se snimaju kompjuterom spojenim na rendgenski aparat. Ponekad se pacijentu ubrizgava u venu ili se dozvoljava da proguta boju kako bi se organi i tkiva jasnije vidjeli. Ova procedura se još naziva kompjuterizovana tomografija, kompjuterizovana tomografija ili aksijalna kompjuterizovana tomografija. Kod primarnog CNS limfoma radi se kompjuterska tomografija grudnog koša, abdomena i karlice.

MRI (magnetna rezonanca). Ova procedura se zasniva na dobijanju serije detaljnih slika mozga i kičmene moždine pomoću magnetnog polja, radio talasa i kompjutera. Supstanca koja se zove gadolinijum ubrizgava se u venu. Gadolinijum se skuplja oko ćelija raka, tako da na slici izgledaju jasnije. Ovaj postupak je također poznat kao nuklearna magnetna rezonanca (NMRI).

Spinalna punkcija. Tokom ove procedure, cerebrospinalna tečnost (tečnost koja ispunjava šupljine u mozgu i kičmenoj moždini) se uklanja iz kičme ubacivanjem igle u kičmeni stub. Ova procedura je poznata i kao lumbalna punkcija. Laboratorijski testovi koji se izvode za dijagnosticiranje primarnog CNS limfoma mogu uključivati ​​analizu nivoa proteina u cerebrospinalnoj tekućini.

Stereotaktička biopsija. Biopsija koristi kompjuter i 3D skener za lociranje tumora i usmjeravanje uklanjanja tkiva. Tkivo se zatim ispituje pod mikroskopom u potrazi za znakovima raka.

Klinički test krvi. Uzorak krvi se ispituje na:

Broj eritrocita i trombocita.

Broj i vrsta leukocita.

Dio ukupnog volumena krvi koji se sastoji od crvenih krvnih zrnaca.

Hemijska analiza krvi. Uzorak krvi se ispituje kako bi se odredila količina određenih tvari koje organi i tkiva tijela ispuštaju u krv. Neuobičajena količina supstance (veća ili niža od normalne) može biti znak bolesti u organu ili tkivu koje je proizvodi.

Određeni faktori utiču na prognozu (šansu za oporavak) i na izbor metoda liječenja.

Uvod

Primarni limfom centralnog nervnog sistema (PCNS) je rijedak oblik ne-Hodgkinovog limfoma (NHL) koji potiče iz CNS-a i ne širi se dalje od njega. Među ekstranodalnim lokalizacijama, PLCNS je na drugom mjestu nakon želučanih limfoma. Proučavanje ovog tumora traje već 80 godina, ali se posljednjih godina pojavilo pravo interesovanje za njega. PCNS je prvi opisao Bailey 1929. godine kao perivaskularni sarkom. Naknadne klasifikacije su ga uključile kao sarkom retikularnih ćelija i mikrogliom. Poboljšane dijagnostičke tehnike su definitivno utvrdile limfoidnu prirodu PLCNS-a. Mnogi onkološki i hematološki centri širom svijeta proučavaju problem PLCNS-a, međutim, zbog rijetkosti PLCNS-a u populaciji, još uvijek nema randomiziranih studija.

Srazmjerno povećanju mogućnosti liječenja i dijagnostike moderne medicine, raste i naučni i praktični medicinski interes za ovaj ekstranodalni limfom. Ako je ranije PLCNS bio uglavnom od naučnog interesa, sada je uvođenjem specifične polikemoterapije (PCT) postalo moguće postići dugotrajne potpune remisije (CR) kod više od 50% pacijenata.

Dijagnoza i liječenje PLCNS je težak organizacijski zadatak povezan s traumatskim intracerebralnim manipulacijama (resekcija, stereotaksična biopsija tumora mozga). Potrebna je bliska saradnja, budnost i visoka kvalifikacija lekara mnogih specijalnosti: neurologa, radiologa, neurohirurga, morfologa, hemoterapeuta i radiologa. Ometanje u bilo kojoj tački ovog lanca može smanjiti ili spriječiti uspjeh liječenja.

PLCNS je posebno zanimljiv iz više razloga. Prvo, posljednjih decenija povećao se broj slučajeva ovog oblika limfoma. Stoga je važno uzeti u obzir mogućnost prisustva PLCNS-a u diferencijalnoj dijagnozi intrakranijalnih masa. Drugo, za razliku od mnogih primarnih tumora mozga, PLCNS je osjetljiv na liječenje.

Epidemiologija

PLCNS čini otprilike 1-3% svih primarnih tumora mozga, prema velikim studijama autopsije, i 12% svih ekstranodalnih limfoma, čime se nalazi na 2. mjestu nakon gastričnog limfoma. Prema trenutnim podacima, incidencija u Sjedinjenim Državama je 5 slučajeva na milion ljudi. Podaci o incidenciji poznati u drugim zemljama ne razlikuju se značajno od gore navedenih (5-7,5 slučajeva na 1 milion stanovnika). Većina novijih radova potvrđuje činjenicu povećanja incidencije PLCNS među pacijentima bez imunodeficijencije. Prema Nacionalnom institutu za nadzor raka (SEER), baza podataka PLCNS slučajeva se utrostručila između 1973-1975 i 1982-1984. Dalja analiza je pokazala desetostruki ili veći porast broja PLCNS-a između 1973. i 1992. godine. Odnos incidencije kod imunokompetentnih muškaraca i žena je 1,2–2: 1. Među pacijentima zaraženim HIV-om, 95% su muškarci (7,38:1 respektivno).

Broj oboljelih od limfoma oka također se povećao za 1,5 puta u periodu od 70-ih do 90-ih godina. Paralelno se povećava broj svih vrsta ekstranodalnih limfoma, ali nesrazmjerno visok limfom mozga i očiju. Ovo povećanje učestalosti PLCNS-a ne može se objasniti napretkom u neuroimaging i dijagnostici tumora. Dakle, jedno od objašnjenja za poraz PLCNS kod osoba starijih od 60 godina može biti opšte starenje stanovništva; međutim, podaci ukazuju na povećanje broja slučajeva u svim starosnim grupama.

PLCNS se dijagnosticira u 1,6-10% slučajeva kod pacijenata sa virusom humane imunodeficijencije (HIV) i drugi je najčešći uzrok intracerebralnih masa kod ovih pacijenata. Prije uvođenja visokoaktivne antiretrovirusne terapije (HAART), broj slučajeva PLCNS-a kod osoba zaraženih HIV-om bio je u porastu. Međutim, ovaj režim liječenja, utječući na broj CD4 ćelija, može smanjiti učestalost PLCNS-a, budući da je vjerovatnoća njegovog nastanka obrnuto proporcionalna broju CD4 ćelija.

Nažalost, u Ukrajini ova dijagnoza praktički nije uspostavljena za pacijente, stoga nema epidemioloških podataka.

Morfologija

Anatomski, tumor se može pokazati različitim vrstama lezija: pojedinačne ili višestruke lezije moždanog tkiva, očni limfom sa ili bez drugih lezija, leptomeningealne lezije ili lezije kičmene moždine. Usamljeno oštećenje mozga opaženo je kod imunokompetentnih pacijenata u 70% slučajeva, a kod pacijenata sa imunosupresijom - u 50% slučajeva. U 85% slučajeva, anatomski, lezija se nalazi supratentorijalno, u 15% - infratentorijalno. U 60% lezija su lokalizirane u paraventrikularnoj zoni (talamus, bazalni gangliji, corpus callosum). Frontalni režnjevi su zahvaćeni u 20% slučajeva, temporalni u 18%, parijetalni u 15% i okcipitalni u 4% slučajeva.

Veličina tumora pri inicijalnom otkrivanju može biti vrlo raznolika, ali u velikoj većini to su jasno vidljivi tumori promjera više od 2 cm. Bez kontrastiranja, ova formacija može biti hipo-, izo-, hiperdenzna u odnosu na okolna tkiva. Kompjuterska tomografija sa jodiranim kontrastom ili magnetna rezonanca (MRI) sa gadolinijem poboljšavaju vizualizaciju tumora. U pravilu, izgleda kao gusta, homogena formacija kod imunokompetentnih pacijenata i, moguće, neformirana, heterogena - kod PCNS-a povezanih sa AIDS-om. Peritumorozni edem, lokalni efekat mase (pomicanje srednjih struktura) se rjeđe uočavaju nego kod intrakranijalnih lezija druge etiologije. Kalcifikacije, hemoragije i prstenaste formacije su rijetke.

Primarni simptomi nastaju kada se akumulira lokalni volumen tumorskog tkiva zbog povećanja intrakranijalnog tlaka, oštećenja oka, kompresije okolnog moždanog tkiva ili provodnih puteva.

Histološki, u više od 90%, PLCNS je B-ćelijski limfom (CD20+), uglavnom difuzno velike B-ćelije (DLBCL). Ovaj podtip PLCNS obično je morfološki sastavljen od imunoblasta ili centroblasta. Tipične su akumulacije limfoidnih elemenata oko malih moždanih žila i reaktivni T-ćelijski infiltrati, ponekad je moguće oštećenje vaskularnog zida. Astrociti su često uključeni u proces.

Imunohistohemijsko bojenje je izuzetno važno u razlikovanju PLCNS-a od metastaza glioma i karcinoma visokog stepena. Uobičajeni leukocitni antigen (CD45), koji se lako može otkriti i na površini tumorskih ćelija i na leukocitima, rijetko se otkriva u PCNS-u. Tumor je već sekundarno infiltriran normalnim T-limfocitima, iako su opisani i primarni T-ćelijski limfomi (CD3+, CD45RO+).

Rijetke vrste PLCNS-a

Rijetke vrste PLCNS uključuju T-ćelijske, anaplastične, indolentne i očne limfome.

dijeliti T-ćelijski limfom u zapadnim zemljama čini oko 2% svih slučajeva PCNS-a. Istraživanje najvećeg broja pacijenata sa T-ćelijskim PCNS-om (45 pacijenata iz 7 zemalja) sprovela je The International Primary CNS Lymphoma Corroborative Group. Ova studija je uglavnom prikazala supratentorijalne lezije, a morfološki su najčešći (28%) bili angiocentrični tumori. U 50% ćelija su opisane kao male ili srednje, au drugim slučajevima kao pleomorfne ili velike.

U literaturi je prijavljeno samo 20 slučajeva anaplastični limfom velikih ćelija, a svi oni nisu povezani sa imunodeficijencijom. Većina slučajeva javlja se kod pacijenata mlađih od 22 godine. Morfološki, tumor je predstavljen velikim ćelijama sa pleomorfnim jezgrama i više jezgara. Većina ovih limfoma ima pozitivne T-ćelijske markere, ekspresija CD45, CD30 i antigena epitelne membrane je različita.

Indolentni limfomi- izuzetno rijetke bolesti, čine samo 3% PLCNS. Supratentorijalne lokalizacije su najčešće. Međunarodna grupa za proučavanje primarnog CNS limfoma objavila je rezultate studije na 40 pacijenata, među kojima su 32 (80%) PCNS bili B-ćelije i 8 (20%) T-ćelije.

Primarni očni limfom utiče na mrežnjaču, staklasto telo i optički nerv. Većina slučajeva je prikazana bilateralno, a u budućnosti, s napredovanjem bolesti, bilježi se širenje s oštećenjem mozga.

Primarni leptomeningealni limfom obično se manifestuje povećanim intrakranijalnim pritiskom, višestrukim zahvaćenošću kranijalnih živaca ili zahvaćenošću kičmenog korena na različitim nivoima.

Etiopatogeneza

Kada se raspravlja o etiologiji PLCNS-a, kao i kod drugih limfnih tumora, postoje indikacije za Epstein-Barr virus, herpesvirus tip 6. Ovi virusi se mogu pouzdano otkriti samo kod pacijenata sa PCNS-om u kombinaciji sa AIDS-om. Osim toga, dokazano je da su PLCNS klonski i da imaju mutacijsku prirodu.

Patogeneza PLCNS-a kod imunokompetentnih pacijenata nije poznata. Normalno, T-limfociti, za razliku od B-limfocita, lako prelaze krvno-moždanu barijeru (BBB) ​​u oba smjera. Predloženo je nekoliko hipoteza za objašnjenje ovog fenomena (D. Hochberg, F. Miller, 1988). Ali nemoguće je potvrditi ili odbaciti bilo koji od njih.

PLCNS se može pojaviti s generalizacijom NHL-a, uključujući mozak. Imuni sistem organizma vjerovatno detektuje i eliminiše tumorske ćelije u drugim organima, ali mozak, kao mesto nedostupno njegovom uticaju, štiti ćelije tumora od uništenja, omogućavajući tumoru da napreduje. Međutim, nisu pronađene lezije drugih organa sa histohematskom barijerom, što svjedoči protiv ove hipoteze.

Prema drugoj teoriji, nakon upalnog procesa, limfociti nemaju vremena da napuste CNS i nakon toga prolaze kroz malignu transformaciju. Međutim, kod upalnih bolesti gotovo uvijek su uključeni samo T-limfociti, a PLCNS je obično B-ćelijske prirode. Osim toga, nije utvrđeno povećanje učestalosti PLCNS-a kod pacijenata sa inflamatornim oboljenjima centralnog nervnog sistema.

Dakle, nijedna od ovih hipoteza nije pouzdana i ne zauzima svoje mjesto u određivanju etiologije i patogeneze PCNS-a.

Pregled pacijenata sa PLCNS

Kortikosteroide treba izbjegavati tokom cijelog procesa dijagnostičke pretrage. Prilikom postavljanja dijagnoze PLCNS-a potrebno je obaviti pregled u sljedećem obimu: intervjuiranje bolesnika, anamneza bolesti, anamneza života, određivanje indeksa na skali Karnovsky (Tabela 1), provođenje fizikalnog pregleda u cilju identificiranje uvećanih limfnih organa. Laboratorijski pregled treba da obuhvati detaljnu kompletnu krvnu sliku sa određivanjem brzine sedimentacije eritrocita (ESR), biohemijski test krvi sa određivanjem laktat dehidrogenaze (LDH), β2-mikroglobulina, klirensa kreatinina, opštu kliničku, citološku i mikrobiološku analizu cerebrospinalna tečnost (CSF). Obavezni pregledi su serološko određivanje HIV infekcije i biopsija koštane srži.

Tabela 1. Procjena ukupnog statusa na Karnofsky skali

Standardni pregled obuhvata i detaljan neurološki pregled sa opisom neurološkog statusa, oftalmološki pregled sa pregledom proreznom lampom.

Od metoda radioloških pregleda obavezni su: MRI mozga sa kontrastom gadolinijuma, kompjuterska tomografija grudnog koša, trbušnih organa, male karlice, RTG grudnog koša, MR kičmene moždine sa kontrastom gadolinijuma u prisutnost klinike lezija kralježnice ili pozitivan citološki pregled likvora. Kod starijih muškaraca neophodan je ultrazvučni pregled testisa. Da bi se odredio tačan volumen tumorske mase i aktivnost tumorskog tkiva, radi se pozitronska emisiona tomografija.

Jedini tačan način za postavljanje dijagnoze PLCNS je biopsija tumora sa histološkim i imunohistohemijskim studijama.

Za HIV pozitivne i druge imunokompromitovane pacijente, takođe je potrebna serološka studija za određivanje antitela na antigene Toxoplasma gondii, sifilisa i kriptokokusa. Po potrebi se radi EKG, EhoCG, gastroskopija, procjena funkcije vanjskog disanja kako bi se utvrdile rezervne sposobnosti tijela. Kod žena u reproduktivnoj dobi, prije početka liječenja radi se test na trudnoću.

Kliničke karakteristike PLCNS-a

Tipično, dob imunokompetentnih pacijenata sa PLCNS kreće se između 55 i 70 godina; kod većine pacijenata simptomi se pojavljuju tek nekoliko sedmica prije početka medicinske pretrage. Kod 73% pacijenata dominiraju fokalni simptomi; kognitivne i promjene ličnosti (43%) - najčešći početni simptomi PLCNS-a, koji odražavaju omiljenu tumorsku leziju frontalnih režnjeva, kalozuma korpusa i duboko lociranih periventrikularnih struktura; simptomi uzrokovani kompresijom okolnih tkiva (glavobolja, mučnina, povraćanje) javljaju se u 33% slučajeva; konvulzivni sindrom javlja se u 10-14% (što je rjeđe nego kod glioma i metastaza u mozgu); smetnje vida su karakteristične u 4% slučajeva PLCNS.

Pacijenti sa PLCNS-om povezanim sa AIDS-om obično su mlađi (30-40 godina) i imaju veću incidencu napadaja (25%). U prosjeku, PLCNS se otkriva već 5 godina nakon dijagnoze HIV infekcije. PLCNS se manifestuje tokom života kod oko 10% pacijenata sa AIDS-om, a prema masivnim autopsijskim studijama ovaj broj je još veći. Posljednjih godina incidencija PLCNS-a kod ovih pacijenata je značajno smanjena u odnosu na sistemske limfome. Gotovo 100% slučajeva PCNS-a povezano je s infekcijom virusom Epstein-Barr (Camilleri-Broet, 1997). Do trenutka postavljanja dijagnoze kod ovih pacijenata broj CD4 limfocita gotovo uvijek< 50/мкл .

Kod HIV pozitivnih pacijenata encefalopatija se manifestira mnogo češće, što, kada se koriste slikovne metode pregleda, češće odgovara multifokalnom, difuznom širenju procesa. Osim toga, kod takvih pacijenata prisustvo teških progresivnih kliničkih simptoma možda neće biti radiografski potvrđeno.

Više od 40% pacijenata ima dokumentirano leptomeningealnu diseminaciju limfoma, ali drugi povezani klinički nalazi su rijetki.

Oko 15% pacijenata sa PLCNS ima zahvaćenost oka, dok 50 do 80% pacijenata sa izolovanim očnim limfomom kasnije razvije limfom mozga. Simptomi oštećenja organa vida su mutna i nejasna slika, smanjena vidna oštrina, iako više od polovine pacijenata nema simptome oštećenja vida. Često se ispravna dijagnoza kasni kod pacijenata sa izolovanim očnim limfomom zbog pogrešne dijagnoze vitritisa ili uveitisa.

Obračun faktora rizika

Kao i kod drugih tumora, izbor terapije i prognoza toka bolesti vrši se prema skali faktora rizika (tablice 2, 3).

Tabela 2. Faktori rizika za IELSG (International Extranodal Lymphoma Research Group) prognostički indeks

Tabela 3. Grupe rizika prema prognostičkom indeksu IELSG indeks

Diferencijalna dijagnoza

Maligni gliom ima veći stepen ćelijskog i nuklearnog pleomorfizma, infiltrativne ivice, vaskularnu proliferaciju i nekrozu. Ćelije anaplastičnog karcinoma su usko susjedne jedna uz drugu. Lezija bogata makrofagima karakteristična je za infarkt i demijelinizirajuće bolesti.

Tretman

Prije svega, treba napomenuti da za sada nisu najavljene nikakve velike studije o liječenju PLCNS-a. Većina studija su studije faze II sa ne više od 200 pacijenata. Ne postoje pouzdano potkrijepljene taktike upravljanja takvim pacijentima. Do danas se oštro raspravlja o pitanju mogućnosti i neophodnosti zračne terapije (RT) kao prve linije liječenja pacijenata sa PCNS. Britanski istraživači pokrenuli su jednu studiju faze III, koja je, međutim, zatvorena nakon 7 godina zbog nedovoljnog broja pacijenata.

Stoga je u gotovo svim aktuelnim preporukama za liječenje PLCNS-a optimalna terapija sudjelovanje pacijenta u kliničkim ispitivanjima. Liječenje ponekad zahtijeva imenovanje dodatnih lijekova za ispravljanje neuroloških poremećaja. Međutim, ovdje morate biti veoma oprezni. Na primjer, treba izbjegavati profilaktičku upotrebu antiepileptičkih lijekova zbog njihovog potencijala da pojačaju toksične učinke kemoterapije. Salicilate, sulfonamide i druge nefrotoksične lekove treba izbegavati nedelju dana pre početka terapije metotreksatom (MTX).

Osnovna shema za određivanje taktike terapije je sljedeća. Sa inicijalno niskim statusom na Karnofsky skali (manje od 40 bodova) i klirensom kreatinina manjim od 50 ml/min, kranijalna RT je indicirana za pacijente. Ako se u likvoru otkriju ćelije limfoma, MTX se primjenjuje intratekalno (najmanje 6 injekcija). Kada se otkriju patološka žarišta kičmene moždine, prema MRI podacima (sa kontrastnim pojačanjem), razmatra se pitanje mogućnosti lokalnog zračenja kralježnice. Ako je status na Karnofsky skali veći od 40 bodova, a klirens kreatinina veći od 50 ml/min, pacijenti se podvrgavaju kemoterapiji. Ako su režimi kemoterapije efikasni, naknadna RT se možda neće izvoditi kod pacijenata.

Operacija

U svrhu histološke dijagnoze primjenjive su hirurške metode. Radikalna resekcija ne produžava očekivani životni vijek, ali može dovesti do neuroloških oštećenja. Koristi se stereotaktička biopsija. Ponekad je otvorena biopsija poželjnija od stereotaksične procedure, posebno kada je tumor lokaliziran na teško dostupnim mjestima (moždano stablo). Hirurško liječenje se također koristi za dekompresiju kada je ozbiljnost stanja pacijenta uzrokovana simptomima cerebralne kompresije.

Kortikosteroidi

B-limfociti imaju receptore za glukokortikoide, što uzrokuje brzo antineoplastično djelovanje ove grupe lijekova i može ometati ispravnu dijagnozu PLCNS-a. Budući da je BBB lako propustljiv za ove hormone, oni brzo smanjuju vazogeni edem oko tumora i povezane simptome. Osim toga, imenovanje glukokortikoida smanjuje propusnost BBB za kemoterapiju.

U PLCNS-u, kortikosteroidi imaju i onkolitički učinak, uzrokujući uništavanje tumorskih stanica i smanjenje veličine tumora kod 40% pacijenata, prema rezultatima radiografskih studija. Kortikosteroidi počinju djelovati u najkraćem mogućem roku, što dovodi do nestanka ili izrazitog povlačenja simptoma i veličine tumora u roku od 24-48 sati, što može otežati histološku dijagnozu. Stoga, primjenu kortikosteroida treba izbjegavati dok se ne postavi dijagnoza PLCNS-a i tokom kemoterapije dok nije neophodna kontrola simptoma.

Radiacijska terapija

PLCNS je radiosenzitivni tumor i totalno zračenje glave je standard liječenja već dugi niz godina. Međutim, trenutno su mišljenja o potrebi za RT vrlo kontradiktorna – od potpunog poricanja do preporuka samo za RT.

Za difuzno-infiltrativni rast tumora neophodno je totalno zračenje glave. Medijan preživljavanja nakon tretmana kreće se od 10 do 18 mjeseci. Kraniospinalno zračenje ne povećava preživljavanje, ali je povezano sa značajnom smrtnošću pacijenata, ograničavajući upotrebu naknadne kemoterapije. Kod lokalnog ozračivanja tumora (na primjer, linearnim akceleratorom), potrebno je ozračiti tkiva koja okružuju tumor unutar 2 cm.

Pitanje optimalne doze ukupnog zračenja glave ostaje kontroverzno, ali, prema nekim studijama, njene granice su između 40-50 Gy. Dodatno povećanje doze ne utiče na tok tumorskog procesa i preživljavanje pacijenata. Kod pacijenata s dokazanim očnim limfomom, stražnji ⅔ obima očne jabučice treba zračiti dozom od 36-40 Gy. U prisustvu istovremenog oštećenja mozga i oka, provodi se zračenje, izbjegavajući preklapanje područja zračenja jedno na drugo i minimizirajući toksični učinak na optički živac i mrežnicu.

Rezultati nedavno završenih studija sve više ukazuju ili na potrebu samo za hemoterapijom, ili govore o RT kao fiksirajućoj fazi PCT. Pacijentima starijim od 60 godina savjetuje se da što je moguće više izbjegavaju totalno zračenje mozga zbog teških neuroloških poremećaja koji nastaju kao posljedica liječenja.

Hemoterapija

Upotreba kemoterapije značajno je poboljšala rezultate liječenja PLCNS. Izbor lijekova za liječenje PLCNS-a je zbog njihove aktivnosti u NHL-u i sposobnosti prodiranja u BBB. Standardni protokoli (CHOP, MACOP-B) koji se koriste u liječenju drugih oblika NHL-a nisu efikasni za PLCNS, jer lijekovi uključeni u njih ne mogu proći BBB. Lijekovi koji prolaze kroz BBB uključuju MTX, citarabin, prokarbazin, vinkristin, karmustin, lomustin, tiotepa, topotekan, ciklofosfamid i kortikosteroide.

MTX u visokim dozama jedan je od najčešće korištenih lijekova za liječenje PCNS-a. Doza MTX ≥ 1 g/m 2 već osigurava potrebnu terapijsku koncentraciju u mozgu, a doza ≥ 3,5 g/m 2 - u likvoru. Na osnovu dobijenih podataka, najefikasniji režimi lečenja su prepoznati kao monoterapija visokim dozama MTX-a (od 1 do 8 g/m 2 ) i njegova kombinacija sa drugim hemoterapijskim agensima, nakon čega sledi totalno zračenje glave. Upotreba ove kombinovane metode dovodi do 100% odgovora na terapiju i povećanja preživljavanja do 30-60 meseci (tabela 4).

Tabela 4. Poređenje efikasnosti MTX terapije u monoterapiji različitim dozama

N - broj pacijenata, OS - ukupni odgovor, EFS - preživljavanje bez događaja, OS - ukupno preživljavanje, MTX - metotreksat.

Interesovanje nastavlja da raste monohemoterapije MTX uz pomoć dodatnih sredstava isporuke ovog agensa do tumora. Jedna tehnika je korištenje hiperosmolarnih agenasa za povećanje permeabilnosti BBB-a nakon čega slijedi intraarterijska primjena MTX-a. Odgovor na terapiju i očekivani životni vijek pacijenata koji koriste ovu tehniku ​​slični su rezultatima dobivenim kombiniranim liječenjem, međutim, toksičnost metode je izraženija i uključuje epileptičke napade, cerebralnu ishemiju i edem, oštećenje arterije duž njene dužine. U budućnosti, pacijenti koji primaju takav tretman imaju povećan rizik od razvoja kasnih neurotoksičnih komplikacija.

MTX u dozi od 8 g/m 2 intravenskom infuzijom primjenjuje se tokom 4 sata svakih 14 dana tokom 4-8 ciklusa. Kursevi se nastavljaju sve dok pacijent ne postigne potpunu radiografsku remisiju sa 2 dodatna ciklusa ili do 8 ukupno. Pacijenti koji postignu CR primaju MTX u istoj dozi mjesečno tokom 11 mjeseci, pod uslovom da se stanje CR potvrdi MR (mjesečno tokom liječenja i 1 svaka 3 mjeseca tokom terapije održavanja).

Infuziju visoke doze MTX treba pratiti odgovarajuća hidratacija, alkalinizacija urina i primjena kalcijum folinata, što je povezano s glavnim putem izlučivanja ovog lijeka iz organizma urinom. Boravak pacijenta u bolnici je neophodan do potpune eliminacije MTX iz organizma, jer je to povezano sa razvojem toksičnosti, uglavnom renalne, hematološke, mukozitisa, povišenih transaminaza, intersticijalnog pneumonitisa, osipa, fotosenzitivnosti, akutne ili subakutne neurotoksičnosti. Akutna mijelotoksičnost ima sljedeće manifestacije: anemija, koja se obično javlja 6-13 dana, leukopenija - 4-7 dana, trombocitopenija - 5-12 dana. Često se susreće i disfunkcija jetre.

Kalcijum folinat se koristi za eliminaciju MTX iz krvotoka. Njegova primjena minimizira mijelotoksičnost i manifestacije mukozitisa, ali ne utječe na renalnu toksičnost. U Evropi i SAD glukarpidaza, rekombinantni G2 enzim karboksipeptidaza (Voraxaze, Protherics UK Ltd.), koristi se za trenutnu eliminaciju. Jedna infuzija lijeka odmah eliminira MTX iz krvotoka tako što ga hidrolizira u neaktivni metabolit 4-deoksi-4-amino-N10-metilpteroidne kiseline glutamat. Također, ovaj lijek smanjuje trajanje hospitalizacije, a ubrzana eliminacija MTX iz organizma dovodi do smanjenja rizika od komplikacija. Osim toga, nema dokaza o smanjenju efikasnosti liječenja MTX uz primjenu glukarpidaze.

Neki istraživači smatraju da je optimalna doza MTX-a u mono modu bez RT 8 g/m 2 uz smanjenje doze u zavisnosti od klirensa kreatinina (faza II studija Neuro-Oncology Working Group of German Cancer Society). Jedna od studija, koja je uključivala 39 pacijenata, zatvorena je zbog niske stope pozitivnog odgovora (30%) i srednjeg preživljavanja bez recidiva od 10 mjeseci, srednjeg ukupnog preživljavanja od 25 mjeseci. Druga studija (Novi pristupi terapiji tumora mozga) među 25 pacijenata pokazala je stopu odgovora od 74%, što je medijan ukupnog preživljavanja od 55 mjeseci.

Ozračenje mozga je korišteno kao spasonosna terapija u obje studije kada monoterapija MTX nije uspjela. Retrospektivno je pokazano da ovaj pristup povećava preživljavanje i daje niži nivo neurotoksičnosti u odnosu na RT u prvoj liniji lečenja pacijenata sa PLCNS. Međutim, zbirni rezultati ispitivanja Njemačkog društva za rak pokazuju da 58% pacijenata koji su podvrgnuti RT razvijaju encefalopatiju, a mnogi od njih kasnije razvijaju demenciju. Stoga ova grupa istraživača ne preporučuje ovaj pristup, ali predlaže korištenje visokih doza MTX u kombinaciji s drugim lijekovima za kemoterapiju.

Ranije studije su prijavile upotrebu samo MTX-a u dozama od 1-3,5 g/m 2 u kombinaciji sa RT. Postignuto je ukupno preživljavanje od 20 do 41 mjesec. Povećanje efikasnosti liječenja zabilježeno je kada su takve doze MTX-a kombinovane sa drugim hemoterapijskim agensima, jer upravo te doze MTX-a mogu biti sigurne u kombinaciji, za razliku od MTX-a u dozi od 8 g/m 2 . Osim toga, rezultati studija koje su upoređivale MTX u kombinaciji sa drugim agensima pokazali su da su kursevi koji koriste posljednju dozu manje efikasni od doza od 1-5 g/m 2 .

Tako su dobijeni podaci o većoj efikasnosti lečenja kombinacija MTX, teotepa, prokarbazin, zatim RT. Ovaj pristup je rezultirao PR-om kod 76% pacijenata i PR-om kod 12% pacijenata u poređenju sa samim MTX-om prije RT-a nakon čega je slijedio citarabin kao konsolidacijski režim (0% PR i 64% PR). Štaviše, zbog sličnog preživljavanja u obe grupe, sugerisano je da citarabin, tiotepa i prokarbazin značajno poboljšavaju preživljavanje pacijenata sa PLCNS (tabela 5).

Tabela 5. Efikasnost PCT PLCNS režima

RR - ukupni odgovor, EFS - preživljavanje bez događaja, OS - ukupno preživljavanje, MTX - metotreksat, I/T terapija - intratekalna terapija, RT - radioterapija u području mozga, PN - objavljivanje nakon dužeg praćenja period, BBB - krvno-moždana barijera.

Kombinacija MPV-A i intratekalne primjene MTX proučavana je u studiji faze II u Memorijalnom Sloan-Kettering Cancer Centru na 52 pacijenta. Ovaj režim ima sljedeći dizajn: MTX u dozi od 2,5–3,4 g/m 2 iv 1. dan u ciklusima 1–5, vinkristin 1,4 mg/m 2 iv u jednom danu u 1.–5. ciklusu, prokarbazin - 150 mg/m 2 ro 1.–5. dana u 1; 3; 5. ciklus, citarabin - 3 g/m 2 - 2 injekcije u intervalu od 24 sata nakon završetka glavnog ciklusa ili RT, tretman je praćen intratekalnim davanjem MTX. Kursevi PCT-a su praćeni zračenjem mozga. Moguće je provesti kurs PCT prema shemi R-MPV-A, u ovoj modifikaciji, rituksimab u dozi od 375 mg/m 2 se dodaje svakom kursu PCT 1. dana.

Na osnovu rezultata ove studije, medijan ukupnog preživljavanja bio je 51 mjesec. Neurotoksičnost se javila kod 30% pacijenata (kod 75% pacijenata starijih od 60 godina i kod 26% mladih pacijenata).

Još jedno istraživanje o efikasnosti ovog režima sproveli su naučnici iz The Radiation Therapy Oncology Group. Doza MTX-a u proučavanoj shemi bila je nešto niža i iznosila je 2,5 g/m 2 . Rezultati terapije su bili manje optimistični: među 98 uključenih pacijenata, medijan preživljavanja bez događaja bio je 24 mjeseca, a ukupno preživljavanje 37 mjeseci, 15% slučajeva je bilo praćeno neurotoksičnošću. Dugoročni rezultati nisu proučavani.

Dakle, kombinujući rezultate ove dvije studije, može se zaključiti da kursevi MPV-A praćeni RT povećavaju preživljavanje pacijenata sa PLCNS, međutim, rizik od neurotoksičnosti ostaje kod svih pacijenata koji su podvrgnuti RT mozga. Istovremeno, rezultati terapije starijih pacijenata se donekle poboljšavaju uz isključenje RT, ali kod mladih pacijenata nije procijenjena efikasnost kemoterapije bez zračenja mozga.

Rasvjetljavanje ovog pitanja je još jedna studija u kojoj je kod mlađih pacijenata korišten režim sa sličnom dozom MTX (3 g/m 2 ), ali različitom kombinacijom kemoterapeutskih sredstava (prokarbazin, lomustin). RT nije rađena kod pacijenata koji su postigli smanjenje volumena tumorske mase više od 90%. Sa visokim ukupnim preživljavanjem (medijan > 54 mjeseca), medijan preživljavanja bez događaja bio je nizak (13 mjeseci), što je uporedivo sa rezultatima liječenja samo MTX-om u dozi od 8 g/m 2 .

Dakle, iz rezultata navedenih studija proizilazi da je kombinovana hemoradioterapija povezana sa većim preživljavanjem pacijenata.

Zanimljiv je još jedan režim PCT, koji su njemački istraživači predložili kao Bonski protokol. Sastoji se od 6 PCT blokova (A-B-C-A-B-C), koji se izvode u intervalu od 3 sedmice (tretman počinje 22. dana od početka prethodnog kursa).

Ciklus A uključuje uvođenje deksametazona u dozi od 10 mg/m 2 oralno 2-5 dana; vinkristin u dozi od 2 mg intravenozno prvog dana; MTX u dozi od 5000 mg/m 2 intravenskom 24-satnom infuzijom prvog dana (doza MTX se može smanjiti na 3000 mg/m 2 kod pacijenata starijih od 64 godine); ifosfamid u dozi od 800 mg/m 2 IV tokom 60 minuta 2-5 dana; mesna u dozi od 200 mg/m 2 intravenozno (prije primjene ifosfamida, 4. i 8. sat od početka primjene ifosfamida); MTX (7,5 mg), prednizolon (5 mg), citarabin (20 mg) intratekalno 1. i 5. dana.

Ciklus B uključuje uvođenje deksametazona u dozi od 10 mg/m 2 oralno 2-5 dana; vinkristin u dozi od 2 mg intravenozno prvog dana; MTX u dozi od 5000 mg/m 2 IV 24-satnom infuzijom prvog dana (doza MTX se može smanjiti na 3000 mg/m 2 kod pacijenata starijih od 64 godine); ciklofosfamid 200 mg/m 2 IV tokom 60 minuta 2-5 dana; MTX (7,5 mg), prednizolon (5 mg), citarabin (20 mg) intratekalno 1. i 5. dana.

Ciklus C uključuje uvođenje deksametazona u dozi od 20 mg/m 2 oralno 3-7 dana; vinkristin - 2 mg intravenozno prvog dana; citarabin - 3000 mg / m 2 in / in tokom 3 sata 1. i 2. dana (2 doze); MTX (7,5 mg), prednizolon (5 mg), citarabin (20 mg) intratekalno 3. i 7. dana.

Ovaj protokol je proučavan kod 88 pacijenata sa PLCNS. Njegova primjena je povezana s visokom akutnom toksičnošću (do 10% mortaliteta). S tim u vezi, bilo je teško završiti liječenje prema protokolu. Međutim, dobri rezultati su postignuti kod uključenih pacijenata: medijan preživljavanja bez događaja bio je 20 mjeseci, medijan ukupnog preživljavanja 55 mjeseci, što je uporedivo sa rezultatima kemoradioterapije. Nivo neurotoksičnosti bio je minimalan - ova komplikacija se razvila samo kod pacijenata koji su primali RT kao režim spasavanja. Kod starijih pacijenata (preko 60 godina) rezultati su bili manje optimistični. Medijan preživljavanja bez događaja bio je 9 mjeseci, a medijan ukupnog preživljavanja 36 mjeseci, što nam omogućava da zaključimo da je ovaj kurs kemoterapije efikasniji za mlade pacijente. Kod starijih osoba vrijedi koristiti manje toksične kurseve PCT-a. Ova grupa pacijenata čini oko 50% svih pacijenata sa PLCNS. Njihovo liječenje je izazovno ne samo zbog lošijih ishoda liječenja, već i zbog većeg rizika od akutne toksičnosti (do 90% pacijenata).

Ako je zbog kliničkog stanja pacijenta nemoguće provesti Bonski protokol, preporučuje se BMPD režim: karmustin u dozi od 80 mg/m 2 IV 1-2 sata 1. dana; MTX - 1500 mg/m 2 intravenozna 24-satna infuzija 2. dan; kalcijum folinat - 30 mg / m 2 in / u mlazu na 42; 48; 54; 60; 66; 72. sat od početka infuzije MTX; prokarbazin 100 mg/m 2 oralno 1-8 dana; deksametazon 24 mg oralno u 3 podijeljene doze od 1. do 14. dana; MTX 15 mg intratekalno prvog dana. Interval između kurseva je 21 dan. U nedostatku djelomičnog efekta nakon 3 kursa, preporučuje se kemoradioterapija prema individualnom programu.

U jednoj studiji koju je pokrenula Evropska organizacija za istraživanje i liječenje raka, protokol koji se sastoji od kurseva PCT uključivao je MTX 1 g/m 2 , lomustin, prokarbazin, metilprednizolon i intratekalni MTX. U grupi od 50 pacijenata postignuto je 42% CR, 6% CR, 28% stabilizacija bolesti. Medijan ukupnog preživljavanja bio je 14 mjeseci, a jednogodišnje preživljavanje bez događaja bilo je 40%. Toksičnost je bila visoka, ali s obzirom na nivo populacije, premorbidnu pozadinu, podnošljivost režima se može smatrati zadovoljavajućom.

Andrés J. Ferreri i kolege proveli su multicentrično istraživanje koje je uključivalo 24 centra u 6 zemalja (Argentina, Grčka, Portugal, Peru, Švicarska, Italija), koje je uključivalo 79 pacijenata u dobi od 18 do 75 godina (medijan 60 godina) sa oštećenjem središnjeg nervni sistem, kranijalni nervi, oči. Pacijenti su primali 4 kursa MTX u dozi od 3,5 g/m 2 prvog dana (40 pacijenata) ili MTX u istoj dozi sa citarabinom u dozi od 2 g/m 2 1-satnu infuziju dva puta dnevno 2. i 3. dan (39 pacijenata). Provedena su 2 kursa nakon 21 dan, zatim je efekat fiksiran zračenjem mozga. Odgovor na terapiju bio je sličan u obje grupe. Nakon završetka kemoterapije u 1. grupi CR je postignut kod 7 pacijenata, au 2. kod 18 pacijenata (p=0,006). CR je postignut kod 9 pacijenata iz obje grupe. Tako je broj pozitivnih odgovora na kemoterapiju bio 40 i 69% (p=0,009). Nehematološka toksičnost III-IV stepena bila je manja od 5%, u grupi 1 1 pacijent je umro od posledica toksičnosti terapije, u grupi 2 - 3. Dakle, dodavanje citarabina MTX povećava broj pozitivnih odgovora na terapiju u pacijenata sa PLCNS.

Kada se koristi u mono modu, maksimalna optimalna doza citarabina je 3 g / m 2, uvođenje se vrši 12-satnom infuzijom. Kumulativna doza i interval doza nisu utvrđeni.

Proučavanje toka PCT-a prema BOMES šemi proveli su tajvanski naučnici. Šema kursa uključuje sljedeće lijekove: karmustin u dozi od 65 mg/m 2 IV 1. i 2. dana; vinkristin - 2 mg IV 1. i 8. dana; etopozid - 50 mg/m 2 IV na dan 1-5; metilprednizolon 200 mg/dan iv 1-5 dana i MTX 1,5 g/m 2 iv 15. dana pod pokrovom kalcijum folinata. Obrazac se ponavlja svakih 21 dan. Pozitivan odgovor je postignut kod 90% pacijenata (6 - PR i 3 - CR). Period praćenja pacijenata kretao se od 1 do 30 mjeseci.

Takođe, rađena je studija o efikasnosti kursa PCT po PROMACE-MOPP šemi sa intratekalnim davanjem hemoterapijskih lekova i RT u područje mozga. Studija je obuhvatila 7 pacijenata (4 muškarca i 3 žene), medijana starosti je bila 47 godina (raspon od 25 do 78 godina). Kursevi su se sastojali od PROMACE ciklusa (ciklofosfamid u dozi od 650 mg/m 2 , doksorubicin - 25 mg/m 2 , etopozid - 120 mg/m 2 1. i 8. dan, MTX - 1,5 g/m 2 15. dan i prednizon - 60 mg/m 2 1-14 dana) 3-4 kursa i MOPP (mustargen - 6 mg/m 2 i vinkristin - 1,4 mg/m 2 1. i 8. dan, prokarbazin - 100 mg/m2 2 i prednizolon - 40 mg / m 2 po 1-14 dana) 3-4 kursa. MTX 20 mg je davan intratekalno, hidrokortizon 20 mg prvog dana, a citarabin 100 mg 8. dana, 2-6 ciklusa ili češće sa pozitivnom citozom likvora. Zatim je urađen RT na području mozga. Odgovor je procijenjen prije početka LT. Nakon PROMACE kursa, PR je postignut kod 3 pacijenta, CR kod 2, a stabilizacija bolesti kod 1. Nakon PROMACE-MOPP kurseva, CR je postignut kod 6 pacijenata. Medijan preživljavanja bio je 100 sedmica (raspon od 17 do 334). Toksičnost: 6 pacijenata razvilo je febrilnu neutropeniju, 1 fatalnu pneumocistisnu pneumoniju, 5 trombocitopeniju, 3 stomatitis, 2 dijareju, 3 povraćanje.

U studiji faze I, eskalacija doze rituksimaba primijenjena je intratekalno. Devet injekcija rituksimaba (10; 25 ili 50 mg) je dato kroz Ommaya rezervoar na 9 pacijenata tokom 5 nedelja. Najzadovoljavajuća doza koja se podnosi je bila 25 mg. Citološki odgovor je zabilježen kod 6 pacijenata, PR je postignut kod 4.

Kao druga opcija indukcione terapije korišćen je kurs PCT koji se sastoji od uvođenja MTX u dozi od 3 g/m 2 u 1; 10. i 20. dan i temozolomid 100 mg/m 2 od 1. do 5. dana. Pacijenti koji su postigli CR ili PR prebačeni su na terapiju održavanja, koja je uključivala do 5 mjesečnih doza MTX 3 g/m 2 1. dana i temozolomida 100 mg/m 2 1.-5. Pacijentima koji nisu odgovorili na ovaj režim dodijeljeni su individualni režimi liječenja. Od 23 uključena pacijenta, 55% je postiglo CR, progresija je zabilježena kod 45%. Medijan preživljavanja bez događaja bio je 8 mjeseci, ukupno preživljavanje 35 mjeseci. Toksičnost III-IV stepena uočena je kod 8 pacijenata: nefrotoksičnost - kod 3 pacijenta, hematotoksičnost - kod 5, nije registrovan nijedan slučaj neurotoksičnosti. Jedan pacijent je preminuo od crijevne opstrukcije, koja se smatrala komplikacijom liječenja.

Također je prijavljena moguća kombinacija rituksimaba i MTX. R-MTX (rituksimab u dozi od 375 mg / m 2, MTX - 1 g / m 2, pirarubicin - 25 mg / m 2, prokarbazin - 100 mg / m 2, prednizolon - 1 mg / kg). Ako je nakon završene kemoterapije postignut CR kod pacijenata starijih od 60 godina, primali su RT na području mozga u dozi od 20 Gy.

U istraživanju efikasnosti temozolomida u mono modu tokom 1-12 kurseva hemoterapije (medijan je bio 2 kursa) u dozi od 150-200 mg/m 2 na dane 1-5 svake 4 nedelje). Među 36 pacijenata postignuto je 9 PR i 2 CR. Jednogodišnja stopa preživljavanja bila je 31%. Toksičnost je bila zanemarljiva.

Objavljena je studija koja je uključivala hemoterapiju sa MTX, tenipozidom i karmustinom, intratekalnu hemoterapiju i zračenje mozga sa SOD=40 Gy. Odgovor na terapiju bio je 81%, medijan preživljavanja bio je 46 mjeseci. Ovi odlični rezultati povezani su s teškom toksičnošću i stopom smrtnosti od 10%.

Pels i saradnici su izvijestili o iskustvu njemačke grupe koja je koristila samo kemoterapiju u liječenju PLCNS-a. Pacijenti su primili PCT režim od 3 ciklusa, koji je uključivao visoke doze MTX i citarabin, vinkristin, ifosfamid, ciklofosfamid, vindezin, deksametazon i intratekalnu trostruku terapiju. Autori su dobili 71% pozitivnih odgovora i medijan preživljavanja od 50 mjeseci. Studija je uključivala pacijente bilo koje dobi. Međutim, kod pacijenata starijih od 60 godina postignuta je znatno lošija ukupna stopa preživljavanja od 19%, u poređenju sa 75% kod mlađih pacijenata. Autori su prijavili tešku mijelosupresiju i stopu mortaliteta od 9%.

Posebnu grupu pacijenata sa PLCNS čine pacijenti stariji od 60 godina. Neke studije su pokazale da efikasnost monohemoterapije MTX kod starijih pacijenata nije inferiorna u odnosu na efikasnost kombinovanog lečenja za ovu grupu pacijenata. Obje grupe su imale medijan preživljavanja od 32-33 mjeseca; jedina razlika između njih je u tome što se pri primjeni monokemoterapije češće javljaju rani recidivi tumora, a kod kombinirane kemoterapije javljaju se kasne neurotoksične komplikacije.

Rezultati kod starijih pacijenata u drugim studijama su identični. U studiji efikasnosti same kemoterapije prema režimu MPV-A kod 22 pacijenta, medijan preživljavanja bez događaja bio je 10 mjeseci, a ukupno preživljavanje 33 mjeseca. Pokazalo se da se režim dobro podnosi. Toksičnost se pojavila nakon uključivanja u citarabin. Kada se koristio Bonski protokol, medijan preživljavanja bez događaja bio je 9 mjeseci, a medijan ukupnog preživljavanja bio je 34 mjeseca. Međutim, kada se koristi ovaj režim, uočena je izražena toksičnost. Noviji podaci iz multicentrične studije koju je provelo Francusko udruženje neuro-onkologije, uključujući 23 starija pacijenta, pokazuju da se liječenje MTX-om u dozi od 3 g/m 2 i temozolomidom dobro podnosi (glavne manifestacije toksičnosti povezane su s nefro- i hematološka toksičnost). Pozitivan odgovor na liječenje postignut je kod 55% pacijenata, medijan preživljavanja bez događaja bio je 8 mjeseci, medijan ukupnog preživljavanja bio je 35 mjeseci. Tako su za starije pacijente dobijeni podaci o sličnim rezultatima efikasnosti ovog protokola u odnosu na Bonn i MPV-A protokole sa boljom podnošljivošću. Trenutno, kako bi se odgovorilo na mnoga pitanja koja postavljaju gore navedene studije, planirana je studija koja će uporediti rezultate liječenja režimima MPV-A i MTX + temozolomid.

Režimi spašavanja i visoke doze kemoterapije (HDCT) s transplantacijom koštane srži (BMT)

Dostupne opcije za tretman refraktornog i relapsiranog PLCNS-a uključuju zračenje mozga, ponovljene kurseve PCT sa ili bez MTX, HDCT i TCM. Vrsta terapije prve linije određuje prognozu bolesti. Sve je više istraživanja koja potvrđuju da pacijenti koji su primili samo kemoterapiju prve linije dobro reaguju na režime spašavanja u liječenju relapsa, dok pacijenti koji primaju kombinirano liječenje (kemoradijacijska terapija) lošije reagiraju na liječenje relapsa. Zračenje mozga daje dobre rezultate kod pacijenata koji ranije nisu primali takav tretman. Pacijentima sa kasnim recidivom bolesti mogu se dati ponovljeni kursevi metotreksata, ali efikasnost ovog tretmana nije adekvatno istražena. Tretman bez MTX-a može biti jedina opcija liječenja kod pacijenata koji doživljavaju progresiju bolesti tokom liječenja MTX režimima ili neposredno nakon liječenja, ili za kandidate za HDCT ili BMT (Tabela 6).

Tabela 6. Efikasnost spasonosne terapije i HDCT sa TCM kod pacijenata sa PCNS

OS - ukupni odgovor, EFS - preživljavanje bez događaja, OS - ukupno preživljavanje, MTX - metotreksat, HDCT - hemoterapija visoke doze, RT - terapija zračenjem u području mozga.

Bilo je nekoliko manjih ispitivanja tretmana ne-MTX režimima. Broj pozitivnih odgovora kretao se od 26 do 86%, period jednogodišnjeg preživljavanja bez bolesti kretao se od 13 do 53%, a jednogodišnjeg ukupnog preživljavanja od 25 do 57%. Mnogi od ovih režima su prilično agresivni i loše se podnose, posebno kod pacijenata koji su prethodno primili veliku količinu terapije, posebno kada se koriste visoke doze citarabina samostalno ili u kombinaciji sa etopozidom i/ili ifosfamidom, idarubicinom, prokarbazinom/CCNU/vinkristinom. Drugi režimi (monoterapija topotekanom, temozolomid u kombinaciji s rituksimabom, sam rituksimab) su manje toksični. Neki pacijenti imaju višestruke relapse i reaguju na više režima, što može ukazivati ​​na podgrupu pacijenata sa indolentnim tumorima. Ovi pacijenti se mogu liječiti manje toksičnim režimima.

HDCT s naknadnom transplantacijom matičnih stanica (SCT) je opcija ograničena dobi pacijenta, općim stanjem pacijenta, određena brojem bodova prema Karnofsky indeksu. HDCT sa TCM je istražen kao terapija prve linije za PLCNS i za liječenje relapsa. Prva studija je provedena u francuskoj bolnici Pitié-Salpêtrière, gdje su 22 pacijenta sa refraktornim PLCNS-om ili izolovanim očnim limfomom koji su dobro odgovorili na indukcijsku terapiju (visoke doze citarabina sa etopozid) podvrgnuti HDCT s TCM. Dobijen je dobar odgovor (80% CR i 10% CR), a trogodišnja stopa preživljavanja bila je 64%. Akutna ili hronična neurotoksičnost registrovana je kod 32% pacijenata. Studija faze II koja je uključivala 43 pacijenta dala je preliminarne slične rezultate. Slični rezultati (100% odgovor na terapiju) dobijeni su i u manjoj studiji (7 pacijenata), u kojoj je indukciona terapija sprovedena MTX, prokarbazinom i citarabinom i fiksirana HDCT sa tiotepom i busulfanom kod pacijenata sa nepovoljnim faktorima.

Manje zadovoljavajući rezultati dobijeni su u grupi od 28 pacijenata sa novodijagnostikovanim PLCNS koji su primali indukcijsku terapiju MTX i citarabinom praćenom HDCT (karmustin, etopozid, citarabin i melfalan). Odgovor nakon indukcijske terapije bio je 57%, samo 14 pacijenata je podvrgnuto VCT-u i BMT-u, medijan preživljavanja bez događaja bio je 9 mjeseci, 3-godišnje ukupno preživljavanje je bilo 60%. Nije bilo znakova neurotoksičnosti. Autori tako niske rezultate liječenja pripisuju neuspješnom odabiru indukcijske terapije (zbog loše permeabilnosti kemoterapijskih lijekova kroz BBB) i smatraju da je u cilju povećanja broja pacijenata koji su postigli pozitivan odgovor nakon VCT-a sa TCM, potrebno potrebno je koristiti drugu, efikasniju kombinaciju hemoterapeutskih sredstava.

Druga, novija, studija je izvestila o intenzivnoj indukcijskoj terapiji (MTX na 8 g/m 2 praćen citarabinom i tiotepom) kod 30 pacijenata sa novodijagnostikovanim PLCNS. Tada je njih 76% primilo VDT (karmustin i busulfan) i TCM. Svi ovi pacijenti su naknadno podvrgnuti zračenju mozga. Svi su dobili potpuni odgovor na liječenje, međutim, zbog zračenja mozga, teško je povezati ovaj rezultat samo s HDCT. Trogodišnje preživljavanje bez recidiva bilo je 79%, ali se trogodišnje preživljavanje nije značajno razlikovalo od kontrolne grupe (69 odnosno 60%). Medijan praćenja pacijenata bio je 63 mjeseca. Neurotoksičnost je zabilježena kod 17%.

intratekalna kemoterapija

Uloga intratekalne kemoterapije u PLCNS-u je kontroverzna. Najuspješniji režimi uključivali su upotrebu lijekova kao što su MTX, citarabin i tiotepa. Međutim, intratekalna kemoterapija je povezana sa značajnim brojem komplikacija, uključujući arahnoiditis, infekciju, krvarenje, leukoencefalopatiju i druge komplikacije specifične za lokaciju Ommaya rezervoara ili ponovljene lumbalne punkcije. U toku retrospektivnih studija nije bilo moguće pokazati jasnu prednost ove tehnike, ali da bi se izveli konačni zaključci o izvodljivosti intratekalne primjene lijekova, potrebne su prospektivne studije. Neki autori predlažu upotrebu intratekalne kemoterapije za pacijente s pozitivnom citologijom cerebrospinalne tekućine ili dokazom leptomeningealnih lezija na MRI. Međutim, treba imati na umu da je osjetljivost citološkog pregleda likvora niska, te da to možda nije pouzdan parametar u donošenju odluke o primjerenosti liječenja. Pretpostavlja se da se važnost intratekalne kemoterapije može razlikovati u različitim režimima zbog ovisnosti o dozi intravenskog MTX-a, djelotvornosti drugih lijekova, njihove sposobnosti da prodru u BBB.

Dodatna analiza proširenog Bonskog protokola može dati dodatne odgovore na ovo pitanje. U proširenoj studiji, intratekalna terapija je isključena kod 18 pacijenata mlađih od 60 godina, a ostali pacijenti liječeni su intratekalnim lijekovima. U poređenju sa pacijentima mlađim od 60 godina koji su primali intratekalnu hemoterapiju (30 pacijenata), stope odgovora su bile slične (78% i 84%, respektivno), ali je preživljavanje bez relapsa bilo značajno veće kod pacijenata koji su primali intratekalnu hemoterapiju. Ova razlika je uočena uprkos visokoj dozi intravenoznog MTX-a (5 g/m 2 ) korištenom u oba tretmana, što sugerira da visoke doze MTX-a ne mogu nadoknaditi nedostatak intratekalne kemoterapije.

U slučaju oštećenja struktura oka, provodi se intraokularna primjena kemoterapijskih lijekova.

Liječenje limfoma povezanog sa AIDS-om

Liječenje limfoma povezanog sa AIDS-om uvelike je određeno kliničkim stanjem pacijenata. Jedan od najvažnijih razloga za brzu dijagnozu je činjenica da kasna dijagnoza bolesti može dovesti do značajnog neurološkog oštećenja i nemogućnosti primjene agresivnih tretmana.

Male studije su potvrdile da se kod pojedinačnih pacijenata može poboljšati agresivna kombinovana terapija. Prije pojave HAART-a, PLCNS je imao najgoru prognozu od svih bolesti povezanih sa AIDS-om, sa medijanom preživljavanja manjim od 3 mjeseca (Fine i Maher, 1993). U posljednjih 10 godina slika se značajno promijenila i nije postala tako beznadežna. Sa pojavom HAART-a, očekivani životni vijek nakon postavljanja dijagnoze može biti nekoliko godina, au nekim slučajevima može se postići čak i PR (Hoffmann, 2001).

Liječenje očnog limfoma

Ne postoji standardni tretman za izolirani očni limfom. Očni limfom je izuzetno osjetljiv na kortikosteroide i lokalno zračenje. Nažalost, većina pacijenata ima rekurentne slučajeve bolesti s limfomom lokaliziranim ili u očnoj jabučici ili u mozgu. Vitrektomija poboljšava vid eliminacijom nakupljanja tumorskih ćelija u staklastoj šupljini koje ometaju formiranje slike. Zbog vrlo česte bilateralne zahvaćenosti oka, preporučuje se bilateralna RT. Posljednjih godina kemoterapija se sve više preporučuje za liječenje primarnog očnog limfoma. Kod relapsiranih i refraktornih primarnih očnih limfoma preporučuje se dodatna intratekalna ili sistemska kemoterapija uz dodatnu injekciju MTX-a u šupljinu očne jabučice. Međutim, čak i uz ove pristupe, ukupno petogodišnje preživljavanje je manje od 25%.

Ponavljanje ovog limfoma je otporno na liječenje. Sistemskom primjenom MTX-a i citarabina postižu se terapeutski nivoi lijekova u intraokularnim tekućinama uz pozitivan odgovor na liječenje, ali česte recidive tumora. Stoga su trenutno korištene metode liječenja izoliranog očnog limfoma ograničene na primjenu kombinirane terapije. Kao alternativni tretman razmatra se direktno ubrizgavanje hemoterapijskog lijeka u staklasto tijelo oka.

PLCNS recidivi

Rizik od recidiva za pacijente koji primaju kombinovanu terapiju je približno 50%. Većina relapsa se javlja u prve 2 godine nakon završetka inicijalne terapije, ali su kasniji recidivi mogući - unutar 5 godina nakon završetka liječenja. Pacijenti sa očnim limfomom i leptomeningitisom imaju veću vjerovatnoću za recidiv. Relapsi tumora u mozgu se javljaju ili na mjestu primarnog fokusa, ili u drugom dijelu mozga; međutim, leptomeningealni, sistemski i očni limfomi se ponavljaju u više od 10% slučajeva.

Prognoza za recidiv tumora kod većine pacijenata je loša, ali uz daljnje liječenje, šanse za postizanje ponovljene remisije su prilično visoke. Neki pacijenti i dalje pokazuju osjetljivost na terapiju uprkos višestrukim relapsima. Zabilježena je efikasna primjena terapije visokim dozama MTX (čak i za pacijente koji su već liječeni ovim lijekom), citarabina, kombinacije PCV (prokarbazin, lomustin i vinkristin) i terapije visokim dozama ciklofosfamida. RT je posebno efikasan kod rekurentnih očnih limfoma. Međutim, kod pacijenata sa prethodnim totalnim zračenjem glave, postoji visok rizik od toksičnog oštećenja nervnog sistema.

Liječenje PLCNS-a i neurotoksičnosti

Većina tipičnih sekvencijalnih kurseva agresivne kemoterapije koristeći MTX i zračenje glave rezultira toksičnim oštećenjem nervnog sistema. Kod starijih pacijenata rizik od razvoja progresivnog neurološkog sindroma karakteriziranog demencijom, ataksijom i disurijom je posebno visok. Do 90% pacijenata starijih od 60 godina koji su živjeli godinu dana nakon završetka liječenja imalo je ove komplikacije. Obično se simptomi neurotoksičnog oštećenja kod pacijenata razvijaju u roku od godinu dana od početka liječenja, praćeni značajnim pogoršanjem općeg stanja, potrebom za stalnim praćenjem i liječenjem. Pokušaji liječenja odgođene neurotoksičnosti bili su uglavnom neuspješni, iako je došlo do privremenog poboljšanja stanja pacijenata kada je postavljen ventrikuloperitonealni šant. Drugi tretmani, kao što je metilfenidat, bili su uspješni kod odabranih pacijenata.

Odgođena cerebrovaskularna bolest povezana s liječenjem identificirana je kod pacijenata mlađih od 60 godina 7-10 godina nakon završetka liječenja. Bio je i izoliran i bio je posljedica progresije leukoencefalopatije. Brzi razvoj ateroskleroze je dobro poznata komplikacija koja se javlja pri zračenju glave, obično se razvija 10-20 godina nakon završetka liječenja. Djeca su imala epizode slične moždanom udaru tokom liječenja visokim dozama MTX, nakon čega je došlo do spontanog povlačenja, iako su češće danima ili sedmicama nakon završetka liječenja. Također je moguće da PLCNS može doprinijeti cerebrovaskularnoj ozljedi ako ćelije iz angiocentrično lociranog tumora oštete okolni endotel.

Procjena odgovora na terapiju

Od početka liječenja MTX-om, pacijenti se mjesečno pregledaju magnetnom rezonancom sa kontrastom gadolinijuma, pacijenti sa leptomeningealnom bolešću zahtijevaju mjesečne lumbalne punkcije. Nakon završetka liječenja ovi pregledi se rade 1 put u 3 mjeseca dok se ne utvrdi progresija bolesti. Progresija bolesti se otkriva kada se jedna od postojećih lezija poveća za više od 25% ili se pojave nove lezije.

zaključci

Dakle, PLCNS, kao još uvijek relativno rijedak oblik NHL-a, zaslužuje posebnu pažnju i zahtijeva budnost ljekara na različitim nivoima. Nedostatak standarda liječenja i osjetljivost PLCNS-a na terapiju zahtijevaju dalje proučavanje karakteristika ove bolesti i razvoj novih pristupa terapiji.

Književnost

1. Bailey P. (1929) Intrakranijalni sarkomatozni tumori leptomeningealnog porijekla. Arch Surg., 18: 1359–1402.

2. Abrey L.E., DeAngelis L.M., Yahalom J. (1998) Dugotrajno preživljavanje kod primarnog CNS limfoma. J Clin Oncol., 16: 859–863.

3. Gubkin A.V. (2003) Primarni limfni tumori CNS-a. Priručnik za hematologiju, 2: 108.

4. Ferreri A.J., Reni M., Villa E. (1995.) Primarni limfom centralnog nervnog sistema kod imunokompetentnih pacijenata. Liječenje raka. Otk. 21:415–46.

5. Kadan-Lottick N.S., Skluzarek M.C., Gurney J.G. (2002) Smanjenje stope incidencije primarnog limfoma centralnog nervnog sistema. Rak, 95: 193–202.

6. Henson J.W., Batchelor T.T. (2004) Intraokularni limfom, u Batchelor TT: Limfom nervnog sistema. - Boston, MA: Butterworth-Heinemann, 183–8.

7. Fine H.A., Mayer R.J. (1993) Primarni limfom centralnog nervnog sistema. Ann. Intern. Med 119: 1093–104.

8. Jellinger K.A., Paulus W. (1995) Primarni limfomi centralnog nervnog sistema - novi patološki razvoj. J. Neurooncol., 24:33–6.

9. Schwechheimer K., Schwarzkopf G., Braus D. et al. (1989) Primarni cerebralni maligni ne-Hodgkinovi limfomi. Histološki i imunopatološki nalazi na stereotaktičkim biopsijama mozga. Clin. Neuro-pathol., 8: 250–1.

10. Herrlinger U., Schabet M., Bitzer M., Petersen D., Krauseneck P. (2000) Primarni limfom centralnog nervnog sistema: od kliničke prezentacije do dijagnoze. J Neurosurg, 92: 261–266.

11. Baumann M.A., Ritch P.S., Hande K.R. et al. (1986) Liječenje intraokularnog limfoma visokom dozom Ara-C. Cancer., 57: 1273-1275.

12. Matano S., Nakamura S., Ohtake S. et al. (1994) Primarni T-ćelijski ne-Hodgkinov limfom centralnog nervnog sistema. Prikaz slučaja i pregled literature. Acta Hematologica, 91: 158–63.

13. Bataille B., Delwail V., Menet E. et al. (2000) Primarni intracerebralni maligni limfom: Izvještaj o 248 slučajeva. J. Neurosurg., 92: 261–6.

14. Grimm S.A., McCannel C.A., Omuro A.M. et al. (2008) Primarni CNS limfom sa intraokularnim zahvaćenošću: Izveštaj međunarodne PCNSL Collaborative Group. Neurology., 21; 71(17): 1355–60.

15. Chang K.L., Flaris N., Hickey W.F. et al. (1993) Limfomi mozga imunokompetentnih i imunokompromitiranih pacijenata: studija povezanosti s Epstein-Barr virusom. Mod. Pathol., 6: 427–32.

16. MacMahon E.M.E., Glass J.D., Hayward S.D. et al. (1999) Epstein-Barr virus u primarnom limfomu centralnog nervnog sistema povezanom sa AIDS-om. Lancet, 338: 969–73.

17. Corn B.W, Donahue B.R., Rosenstock J.G. et al. (1997) Status učinka i godine kao nezavisni prediktori preživljavanja među pacijentima sa AIDS-om sa primarnim CNS limfomom: multivarijantna analiza multiinstitucionalnog iskustva. Cancer Journal iz Scientific American, 3(1): 52–56.

18. Itoyama T., Sadamori N., Tsutsumi K. et al. (1994) Primarni limfomi centralnog nervnog sistema. Cancer, 73: 455–463.

19. Miller D.C., Hochberg F.H., Harris N.L. et al. (1998) Patologija sa kliničkim korelacijama primarnog ne-Hodgkinovog limfoma centralnog nervnog sistema. Iskustvo Opće bolnice Massachusetts 1958–1998. Cancer, 74: 1383–97.

20. Birx D.L., Redfield R.R., Tosato G. (1996.) Defektna regulacija infekcije virusom Epstein-Barr kod pacijenata sa sindromom stečene imunodeficijencije (AIDS) ili poremećajima povezanim sa AIDS-om. N. Engl. J. Med.; 314:874–97.

21. Kukuruz B.W., Trock B.J., Curran W.J. Jr. (1995) Liječenje primarnog limfoma centralnog nervnog sistema kod pacijenata sa sindromom stečene imunodeficijencije. Rak, 76(2): 163–166.

22. Jellinger K.A., Paulus W. (1992) Primarni limfomi centralnog nervnog sistema - ažuriranje. J. Cancer Res. Clin. Oncol., 119: 7–27.

23. Abrey L.E., Yahalom J., DeAngelis L.M. (2000) Liječenje primarnog limfoma centralnog nervnog sistema (PCNSL): sljedeći korak. J Clin Oncol., 18: 3144–3150.

24. Sandor V., Stark-Vancs V., Pearson D. et al. (1998) Faza II ispitivanja samo kemoterapije za primarni CNS i intraokularni limfom. J Clin Oncol., 16(9): 3000–3006.

25. Soussain C., Suzan F., Hoang-Xuan K. et al. (2001) Rezultati intenzivne hemoterapije praćene spašavanjem hematopoetskih matičnih ćelija kod 22 pacijenta sa refraktornim ili rekurentnim primarnim CNS limfomom ili intraokularnim limfomom. J Clin Oncol., 19: 742–9.

26. Weller M. (1999) Glukokortikoidno liječenje primarnog CNS limfoma. J Neurol Oncol., 43: 237–239.

27. McGuirt W.F., Feehs R.S., Strickland J.L., McKinney W.M. (1992) Ateroskleroza izazvana zračenjem: faktor u terapijskom planiranju. Ann Otol Rhinol Laryngol., 101: 222–228.

28. Nelson D.F., Martz K.L., Bonner H. et al. (1992) Ne-Hodgkinov limfom mozga: može li terapija zračenjem velikim dozama poboljšati preživljavanje? Izvještaj o prospektivnom ispitivanju Onkološke grupe za radioterapiju (RTOG): RTOG: 8315. Int J Radiat Oncol Biol Phys., 23: 9–17.

29. NCCN smjernice kliničke prakse u onkologiji. Rak centralnog nervnog sistema., 2. 2009.

30. Kawamura T., Ishiguchi T., Shibamoto Y., Ogino H. et al. (2006) Rezultati primarnog limfoma centralnog nervnog sistema liječenog zračenjem i hemoterapijom: retrospektivna analiza dvanaest institucija u Tokai distriktu u Japanu, 1995–1999. Radiacijska medicina, 1(24): 9–16.

31. DeAngelis L.M., Seiferheld W., Schold S.C. et al. (2002) Kombinovana hemoterapija i radioterapija za primarni limfom centralnog nervnog sistema: Grupna studija onkološke terapije zračenjem 93–10. J Clin Oncol, 20: 4643–4648.

32. Ferreri Andrés J.M., Guerra E., Regazzi M. et al. (2003) Farmakokinetika metotreksata kao prediktori toksičnosti i ishoda primarnih CNS limfoma. Neurologija, 187.

33. Blay J.Y., Conroy T., Chevreau C. et al. (1998) Visoke doze metotreksata za liječenje primarnih cerebralnih limfoma: analiza preživljavanja i kasne neurološke toksičnosti u retrospektivnoj seriji. Journal of Clinical Oncology, 16(3): 864–871.

34. Ferreri A.J., Guerra E., Regazzi M. et al. (2004) Područje ispod krive metotreksata i klirens kreatinina su faktori koji određuju ishod kod primarnih CNS limfoma. Br J Rak, 90(2).

35. Gabbai A.A., Hochberg F.H., Linggood R.M. (1989) Visoka doza metotreksata za primarni limfom centralnog nervnog sistema koji nije AIDS. J Neurosurg., 70: 190–194.

36. O'Brien P., Roos D., Pratt G. et al. (2000) Multicentrična studija faze II kratkog metotreksata sa jednim agensom praćenog zračenjem u primarnom limfomu CNS-a. Journal of Clinical Oncology, 18(3): 519–526.

37. Glass J., Gruber M.L., Cher L., Hochberg F.H. (1994) Hemoterapija primarnog limfoma centralnog nervnog sistema prije zračenja metotreksatom: dugoročni ishod. J Neurosurg, 81: 188–195.

38. O'Neill B.P., Illig J.J. (1989) Primarni limfom centralnog nervnog sistema. Mayo Clinic Proceedings, 64: 1005–20.

39. DeAngelis L.M. (1999) Primarni CNS limfom: liječenje kombiniranom kemoterapijom i radioterapijom. J Neurooncol., 43(3): 249–57.

40. Gavrilovich I.T., Hormigo A., Yahalom J. et al. (2006) Dugotrajno praćenje terapije zasnovane na visokim dozama metotreksata sa i bez zračenja cijelog mozga za novodijagnostikovani primarni CNS limfom. J Clin Oncol, 24(28), X.1: 859–863.

41. Abrey L.E., Ben-Porat L., Panageas K.S. et al. (2006) Primarni limfom centralnog nervnog sistema: prognostički model Memorijalnog Sloan-Kettering centra za rak. J Clin Oncol, 24: 5711–5715.

42. O'Neill B.P., O'Fallon J.R., Earle J.D. et al. (1995) Ne-Hodgkinov limfom primarnog centralnog nervnog sistema: prednosti preživljavanja sa kombinovanom početnom terapijom? International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 33(3): 663–673.

43. Pels H., Schmidt-Wolf I.G.H., Glasmacher A. et al. (2003) Primarni limfom centralnog nervnog sistema: rezultati pilot i faze II studije sistemske i intraventrikularne hemoterapije sa odloženom radioterapijom. J Clin Oncol, 21: 4489–4495,

44. Cheng A.L., Yeh K.H., Uen W.C. et al. (1998) Sama sistemska hemoterapija za pacijente sa limfomom centralnog nervnog sistema koji je povezan sa sindromom nestečene imunodeficijencije: pilot studija BOMES protokola. Rak, 82: 194601951.

45. Yamanaka R., Shinbo Y., Sano M. et al. (2007) Terapija spasavanja i kasna neurotoksičnost kod pacijenata sa rekurentnim primarnim CNS limfomom liječenih modificiranim ProMACE-MOPP hibridnim režimom. Leuk limfom, 48(6): 1119–1126.

46. Rubenstein J.L., Fridlyand J., Abrey L. et al. (2007) Studija I faze intraventrikularne primjene rituksimaba kod pacijenata s rekurentnim CNS i intraokularnim limfomom. J Clin Oncol., 25(11): 1350–6.

47. Yamanaka R., Homma J., Sano M. et al. (2007) Imuno-kemoterapija kombinacijom rituksimaba, metotreksata, pirarubicina i prokarbazina za pacijente sa primarnim CNS limfomom - Preliminarni izvještaj. Leukemija i limfom, 48(5): 1019–1022.

48. Gubkin A.V., Pivnik A.V., Nikolaeva T.L. (2002) Efikasnost MabThere (rituksimaba) kod pacijenata sa primarnim limfnim tumorima centralnog nervnog sistema (PLCNS). Problemi hematologije i transfuzije krvi, 1:20.

49. Reni M., Ferreri A.J., Zoldan M.C., Villa E. (1997.) Primarni limfomi mozga kod pacijenata sa prethodnim ili istovremenim malignitetom. J. Neurooncol., 32: 135–42.

50. Abrey L.E., Moskowitz C.H., Mason W.P. et al. (2001) Studija faze II intenzivnog metotreksata i citarabina praćena visokom dozom zračne hemoterapije sa transplantacijom autolognih matičnih ćelija (ASCT) kod pacijenata sa novodijagnostikovanim primarnim limfomom centralnog nervnog sistema (PCNSL). Proc ASCO, 20:53a.

51. Abrey L.E., Yahalom J., DeAngelis L.M. (1997) Relaps i kasna neurotoksičnost kod primarnog limfoma centralnog nervnog sistema. Neurologija, 48:A18.

52. Rebelo K. (2009) Cytarabin Plus Metotrexate Superior za pacijente sa primarnim limfomom CNS-a. Lancet. Objavljeno online 20. septembra.

53. Illerhaus G., Marks R., Derigs G. et al. (2001) Hemoterapija visokih doza sa autolognim PBSCT i hiperfrakcionisanom radioterapijom kao tretman prve linije za primarni CNS limfom (PCNSL) - ažuriranje multicentrične studije faze II. Onkologija, 54 (Suppl 6): 14.

54. Dahlborg S.A., Braziel R., Crossen J.R. et al. (1996) Primarni CNS limfom bez AIDS-a: prvi primjer trajnog odgovora u primarnom tumoru mozga korištenjem poboljšane primjene kemoterapije bez kognitivnog gubitka i bez radioterapije. Cancer J Sci Am., 2:166–174.

55. Forsyth P.A., Yahalom J., DeAngelis L.M. (1994) Kombinovana terapija u liječenju primarnog limfoma centralnog nervnog sistema kod AIDS-a. Neurology, 44: 1473–1479.

56. Ferreri J.M., Blay J.-Y., Reni M.F. et al. (2002) Evropsko društvo za medicinsku onkologiju Relevantnost intraokularnog zahvata u liječenju primarnih limfoma centralnog nervnog sistema. Ann. Oncol., 13:531–8.

57. Valluri S., Moorthy R.S., Khan A., Rao N.A. (1995) Kombinirano liječenje intraokularnog limfoma. Retina., 15:125–129.

58. Reni M., Ferreri A.J., Landoni C. et al. (2000) Terapija spasavanja temozolomidom kod imunokompetentnog pacijenta sa primarnim limfomom mozga. Journal of the National Cancer Institute, 92(7): 575–576.

59. Abrey L.E., Thiessen B., DeAngelis L.M. (1997) Neurotoksičnost povezana s liječenjem kod primarnog CNS limfoma. Godišnji sastanak Društva za neuro-onkologiju.

60. NCCN smjernice kliničke prakse u onkologiji. Ne-Hodgkinov limfom, V.3, 2008.

61. Bednar M.M., Salerni A., Flanagan M.E., Pendlebury W.W. (1991) T-ćelijski limfom primarnog centralnog nervnog sistema. J. Neurosurg., 74: 668–72.

62. Thiessen B., DeAngelis L.M. (1998) Hidrocefalus u radijacijskoj leukoencefalopatiji: rezultati ventrikuloperitonealnog ranžiranja. Arch Neurol., 55: 705–710.

Primarni limfomi centralnog nervnog sistema: vrste naučnih izveštaja u praksi

I.A. Kryachok, K.S. Filonenko, E.V. Kushcheva, I.B. Titorenko, T.V. Kadnikova, O.M. Aleksik, A.V. Martinchik

Nacionalni institut za rak, Kijev

Sažetak. Iako je PLCNS izuzetno rijedak oblik NHL-a, postoji konstantan porast incidencije ovog tipa limfoma. Prisustvo jasnih algoritama u studiji i niski pokazatelji preživljavanja u prisustvu preosjetljivog PLCNS-a prije terapije je od velikog interesa za preživjele iz različitih zemalja. Ovaj članak je posvećen pregledu istorijskih aspekata i aktuelnih dostignuća u oblasti PLCNS obrazovanja.

Ključne riječi: primarni CNS limfom, ekstranodalni limfom, metotreksat, kemoterapija, snimanje mozga, preživljavanje pacijenata.

Primarni limfomi CNS-a: od naučnih istraživanja do svakodnevne prakse

I.A. Kriachok, K.S. Filonenko, E.V. Kushchevoy, I.B. Titorenko, T.V. Kadnikova, E.M. Aleksyk, A.V. Martynchyk

Nacionalni institut za rak, Kijev

sažetak. Iako je PCNSL rijedak tip NHL-a, primjećuje se stalni porast morbiditeta. Odsustvo jasnih algoritama terapije i niske stope preživljavanja zajedno sa osjetljivošću na tretman izazivaju veliko interesovanje naučnika iz različitih zemalja za PCNSL. Ovaj članak govori o istorijskim aspektima i novijim istraživanjima u oblasti PCNSL.

ključne riječi: Primarni limfom CNS-a, ekstranodalni limfom, metotreksat, kemoterapija, zračenje mozga, preživljavanje.

Primarno limfomi mozak i kičmena moždina se rijetko razvijaju. Obično zahvaća zajedno s drugim strukturama kao rezultat širenja tumora. Zahvaćenost CNS-a je karakteristična za difuzne T-ćelijske limfome, posebno u djetinjstvu, i obično se javlja u vezi sa zahvaćenošću koštane srži.

Primarni cerebralni limfom

Primarni cerebralni limfom prilično rijedak tumor koji se često razvija kod pacijenata sa AIDS-om, nakon transplantacije bubrega i kod pacijenata koji su dugo primali imunosupresive.

Obično tumor je agresivni limfom koji se sastoji od centrocitnih, centroblastičnih i limfoplazmacitnih ćelijskih elemenata. Tumori se razvijaju u velikom mozgu (70%), malom mozgu i moždanom deblu (25%), a rijetko u kičmi.

Limfom raste kao multicentrično i obično infiltrira perivaskularne zone. Pacijenti imaju znakove i simptome tipične za tumore mozga. Iako se tumori retko razvijaju u kičmi, u kasnijim stadijumima bolesti dolazi do infiltracije likvora tumorskim ćelijama. Rijetke komplikacije uključuju migraciju tumorskih stanica u staklasto tijelo oka, praćeno gubitkom vida.

Obično, na prvi pregled, pacijenti ne pokazuju znakove razvoja limfoma lokaliziranih u drugim organima. Takođe, oni se ne razvijaju kasnije. Da bi se utvrdila faza razvoja tumora, vrši se studija koštane srži i cerebrospinalne tekućine.

Ako pacijent nije bolestan SIDA, tada se može propisati kurs zračne terapije. Međutim, rast tumora je teško kontrolisati, a obično se čak i nakon zračenja u dozama od 45-50 Gy često uočavaju lokalni recidivi.

Trenutno imenovan medicinski tretman bez terapije zračenjem ili prije zračenja. Formulacija sadrži visoke doze metotreksata, citozin arabinozida i alkilirajućih agenasa koji prolaze krvno-moždanu barijeru (nitrozoureje, prokarbazin i temozolamid).

Trenutno U redu razvio osnovne principe zračne terapije moždanih limfoma. Nepovoljna prognoza tipična je za pacijente starije od 60 godina. Tretman je efikasan kod 60-80%) pacijenata (u zavisnosti od kriterijuma za procenu efikasnosti), sa prosečnim preživljavanjem od 50 meseci.

Tokom tretmana razvoj toksičnih komplikacija, posebno ako je terapija zračenjem uključena u kompleks terapijskih mjera. Ako se tumorske ćelije nađu u cerebrospinalnoj tečnosti, bolest je teško liječiti čak i kemoterapijom i zračenjem.

Od širenja AIDS-a limfom Centralni nervni sistem se počeo smatrati tumorom povezanim sa ovom bolešću. Tumor je agresivna neoplazma B-ćelija koja se obično razvija kod teško bolesnih pacijenata sa AIDS-om (mnogi slučajevi se dijagnosticiraju na obdukciji nakon smrti).

Pregledom se nalaze pacijenti neurološke patologije lokalnog karaktera, paraliza kranijalnih živaca, nesvjestica i mentalni poremećaji. Može biti teško razgraničiti tumor na CT-u, a priroda lezija otežava ga razlikovanje od toksoplazmoze. Liječenje ovih tumora je teško i neefikasno. Pacijenti su veoma oslabljeni, a imunitet im je potpuno narušen. Kod lokaliziranih tumora terapija zračenjem može pomoći. Kemoterapija povećava vjerovatnoću razvoja stranih infekcija, te je stoga treba primjenjivati ​​s oprezom.

Sekundarni limfom centralnog nervnog sistema

U 9% svih slučajeva NHL Dolazi do oštećenja CNS-a. Klinički se to manifestira ili kao limfomatozni meningitis (55%) ili ekstraduralna kompresija (45%). Kod većine pacijenata, primarni tumor se razvija kao difuzni velikoćelijski (centroblastični) ili difuzni centrocitni limfom. U 70% slučajeva mikroskopskim pregledom prilikom inicijalnog pregleda otkriva se oštećenje koštane srži. S osjetljivijim metodama, ova brojka može biti i veća.

Obično u trenutku postavljanja dijagnoza limfnih čvorova su zahvaćeni, posebno retroperitonealni čvorovi. Poraz centralnog nervnog sistema kod limfoma je vrlo tipičan za djetinjstvo i češće se opaža kod tumora T-ćelija.

Klinički limfomatozni meningitis manifestira se kao paraliza kranijalnog živca; karakteriziraju ga i mentalni poremećaji i povećanje intrakranijalnog pritiska. Oštećenje živčanog korijena često se opaža zbog kompresije i perivaskularne infiltracije tumorom. Izvršite studiju cerebrospinalne tekućine i, ako je moguće, odredite površinske markere (skraćeni laki lanac, markeri T-ćelija).

Ova faza diferencijalna dijagnoza neophodan za razlikovanje tumorskih ćelija od reaktivnih limfocita, koji se nalaze kod tuberkuloze ili gljivičnog meningitisa.

epiduralna kompresija obično se razvija u torakalnoj kralježnici, ali korijeni živaca, uključujući cauda equina (konjski rep), mogu biti komprimirani. Kod takvih pacijenata, limfom se nalazi u stražnjoj peritonealnoj regiji, a ponekad zahvaća i pršljenove. Istovremeno se razvija parapareza i potrebna je hitna pomoć.

Limfomatozni meningitis je ozbiljna komplikacija limfoma, a samo nekoliko pacijenata je izliječeno. Za liječenje se propisuje metotreksat (intratekalno) u kombinaciji sa citozin arabinozidom i zračenjem glave i kralježnice. Bolesnici s visokim rizikom od oštećenja CNS-a (dječiji limfomi i T-ćelijski limfomi djetinjstva i adolescencije) trebaju preventivno liječenje CNS-a uz davanje metotreksata i zračenje područja glave.

Pomaže u izbjegavanju ozljeda CNS. Kod odraslih je zahvaćenost CNS-a rjeđa. Sistemski tretmani često koriste formulacije koje sadrže lekove koji ulaze u cerebrospinalnu tečnost i stoga su efikasniji. Naprotiv, rizik od oštećenja nervnog sistema kod odraslih može biti manji nego što se ranije mislilo.

Atipična podjela različitih moždanih stanica dovodi do stvaranja intrakranijalne maligne neoplazme. počinju rasti zbog promjena u strukturi limfocita, bolest je često sekundarna, odnosno nastaje kao rezultat metastaza.

Šta je limfom mozga?

Ako se limfom počinje formirati u mozgu, onda su njegova najčešća lokalizacija meke membrane, tkiva, ponekad se ovaj tip tumora otkrije i unutar očne jabučice.

Primarni limfomi s ovom lokacijom rijetko metastaziraju izvan CNS-a. Uglavnom se govori o sekundarnim tumorima.

Cerebralni limfom se naziva i drugim terminima - retikulosarkom, mikrogliom, difuzni histocitni limfom.

Takva kancerogena formacija raste sporo, u prvim fazama praktički nema simptoma. Zbog toga se liječenje ne poduzima uvijek na vrijeme. Pronalaženje efikasne terapije za pacijente s limfomima također je teško zbog krvno-moždane barijere, koja blokira prodiranje toksina. Stoga hemoterapijski lijekovi ne pomažu uvijek.

Prevalencija bolesti

Limfoidni tumor mozga dijagnosticira se relativno rijetko - samo 5 ljudi na milion stanovnika širom svijeta.

Među svim dobroćudnim i malignim formacijama centralnog nervnog sistema, limfom se javlja u najviše tri posto slučajeva.

Prije nekoliko decenija, gore navedene brojke bile su za red veličine manje. Doktori povećanje broja pacijenata sa cerebralnim limfomima pripisuju širenju infekcije kao što je HIV među populacijom.

Vjerojatnost razvoja takvog tumora kod osoba sa HIV-om ili već oboljelih od AIDS-a je nekoliko puta povećana.

Prevalencija karcinoma uzrokovanih limfomima veća je kod starijih osoba.

Uzroci

Limfomi se uglavnom formiraju kod osoba sa oslabljenim imunološkim sistemom. Različiti razlozi mogu uzrokovati takvo kršenje funkcionisanja imunološkog sistema, a istraživači malignih tumora mozga uključuju najvjerovatnije od njih:

• Urađena transplantacija unutrašnjih organa- jetra, bubrezi, srce, koštana srž.
• Utjecaj virusa ljudske imunodeficijencije.
• Mononukleoza.
• virusno Epstein-Barr bolest.
• Produžena izloženost organizma supstancama sa kancerogenima. To može biti i izloženost kemikalijama i stalna upotreba proizvoda koji sadrže razne aditive i visoke doze pesticida.
• Nepovoljni uslovi životne sredine na području gdje osoba živi.
• Izloženost jednom jakom ili produženom izlaganju minimalnim dozama zračenja.
• Hromozomske mutacije.

Uz nastanak bilo koje kancerogene neoplazme, uzima se u obzir i uticaj štetnih sastojaka, rad u industriji opasnoj po zdravlje. Rizik od razvoja limfoma mozga se desetostruko povećava ako je osoba istovremeno i dugo vremena pod utjecajem više faktora koji istovremeno predisponiraju na bolest.

Simptomi

Limfomi koji se nalaze u mozgu ne mogu se precizno identificirati samo simptomima. To je zbog gotovo potpunog odsustva izraženih znakova u ranoj fazi i raznolike kliničke slike tokom progresije neoplazme.

Klinička slika bolesti direktno će ovisiti o dijelu mozga gdje se limfom nalazi. Rast tumora komprimira susjedne strukture, uzrokuje bol i utječe na nervni sistem.

Znaci limfoma mozga slični su drugim kancerogenim procesima koji se nalaze unutar lubanje. Doktor može predložiti bolest kod svog pacijenta, fokusirajući se na njegove tegobe, koje uključuju:

• Bol u glavi. U početku su periodični, blago izraženi. Povećanje veličine tumora dovodi do uporne boli koja se ne može zaustaviti konvencionalnim analgeticima.
• Određene povrede u usmenom govoru.
• Poremećaji vidne funkcije.
• Povećana pospanost.
• neurološki simptomi, njegove manifestacije zavise od toga u kojem dijelu mozga nastaje limfom.
• halucinacije, konfuzija.
• Emocionalna nestabilnost. Ispitivanjem pacijenta može se otkriti da se periodi smirenosti kod njega mogu zamijeniti izraženom razdražljivošću, pa čak i agresijom bez objašnjivih razloga za to.
• Konvulzije i epileptički napadi.
• Utrnulost u rukama.
• Poremećaji u koordinaciji uobičajenih pokreta.

U poodmakloj fazi, limfom dovodi do promjena ličnosti. Bolesna osoba postaje agresivna, njegove emocionalne reakcije su nepredvidive, otkrivaju se propusti u pamćenju.

Pregledom se otkriva, odnosno nakupljanje viška tečnosti u strukturama mozga. Tumori mozga često dovode do krvarenja i moždanog udara, a kod takvih se promjena otkriva glavni uzrok njihovog nastanka.

Limfome mozga karakteriziraju i razvoj općih simptoma bolesti. Bolesna osoba gubi apetit, brzo gubi na težini, ima temperaturu, noćno znojenje, slabost i nemogućnost obavljanja uobičajenih radnih aktivnosti zbog brzog zamora.

Šupljine nekih velikih kostiju sadrže koštanu srž, koja je meko tkivo. Koštana srž je depo matičnih ćelija - trombocita, leukocita, eritrocita.

Ove stanice dobivaju potreban razvoj u mozgu, ali ako se limfociti koji se nalaze u istoj strukturi počnu neumjereno dijeliti, onda je poremećena normalna hematopoeza.

Atipični limfociti brzo dijele i istiskuju oblikovane elemente, mijenjajući njihov normalan broj. Takvo kršenje smatra se limfomom koštane srži, ova maligna neoplazma se u pravilu otkriva u trećoj ili četvrtoj fazi.

Liječenje lezija koštane srži je dugo i teško, rezultat terapije u velikoj mjeri ovisi o vanjskim i unutarnjim faktorima.

Dijagnostika

Ako doktor posumnja na bilo kakvu moždanu masu kod svog pacijenta, treba da uradi kompletan pregled.

U početku pacijent sazna sve svoje pritužbe i faze razvoja općeg pogoršanja dobrobiti. Zatim se radi niz neuroloških testova koji pomažu da se utvrde promjene u refleksima i koordinaciji pokreta, psihički poremećaji, stupanj funkcioniranja osjetilnih organa i mišića. Od dijagnostičkih mjera koje se koriste:

• Dijagnostika magnetnom rezonancom. Provodi se uvođenjem kontrastnog sredstva kroz venu u tijelo, koje se nakuplja oko neoplazme. Promjene možete vidjeti na svom računaru.
• također dizajniran za otkrivanje tumora u tijelu.
• Lumbalna punkcija je neophodna za otkrivanje nivoa proteina u cerebrospinalnoj tečnosti, promena ovog indikatora ukazuje na rak centralnog nervnog sistema.
• Trepanobiopsija je studija materijala uzetog iz moždanog tkiva nakon otvaranja lobanje.
• Stereotaktička biopsija je analiza biopsije dobijene uzimanjem moždanog tkiva kroz rupu napravljenu u kostima lubanje.

Obavezno dodijelite pacijentu. Ako se sumnja na sekundarni limfom, propisuje se ultrazvuk i rendgenske snimke kako bi se otkrio primarni fokus stanica raka.

Metode liječenja

Nije uvijek mozak visoko efikasan i dovodi do dugotrajne remisije. To se događa zbog činjenice da krvno-moždana barijera odgađa ulazak lijekova u tijelo i neutralizira neke od njihovih komponenti. Stoga je teško pronaći adekvatnu terapiju.

Obično se prvo propisuju kortikosteroidi, oni pomažu u rješavanju otoka, poboljšavaju dobrobit pacijenta. Nakon toga se odabiru lijekovi za kemoterapiju, a takav lijek kao što je metotreksat koristi se u velikim dozama. Primjenjuje se intravenozno ili direktno u kičmenu moždinu.

Kombinirana kemoterapija uključuje istovremenu primjenu lijekova kao što su Cytarabin, Rituximab, Temozolomide. Dugoročni efekat remisije postiže se dodavanjem kursa terapije zračenjem hemoterapijskim lekovima.

Na fotografiji je lijek Temozolomid, koji pomaže u liječenju limfoma mozga.

Operacije za uklanjanje limfoma kirurškim zahvatom trenutno se praktički ne provode. U prošlosti je ovakva hirurška intervencija uglavnom dovodila do oštećenja susjednih struktura i to je poremetilo mentalnu i mentalnu aktivnost osobe.

Osim specifičnog liječenja, pacijentu se biraju lijekovi, čije djelovanje je usmjereno na smanjenje simptoma bolesti. Odnosno, potrebno je minimizirati glavobolje, neurološke poremećaje i hipertenzivni sindrom. U posljednjim fazama bolovi su toliko jaki da ih čak ni narkotični analgetici ne mogu potpuno zaustaviti.

Predviđanje

Prognoza za pacijente s limfomima mozga je loša. Provođenje kursa zračne terapije u kombinaciji s dobrim imunitetom kod ljudi sugerira da će se remisija nastaviti 12-18 mjeseci.

Ako bolesna osoba ima HIV infekciju ili ima AIDS, onda se ova prognoza pogoršava i smrt može nastupiti u roku od 4-6 mjeseci.

Kemoterapija ponekad može postići remisiju na nekoliko godina. Mora se reći da se razvijaju najnovije i najefikasnije metode liječenja limfoma, te stoga postoji šansa da će ova bolest biti poražena u budućnosti.