Malformații congenitale ale organelor și sistemelor la copii. Malformații congenitale la copii

Una dintre principalele caracteristici ale chirurgiei pediatrice este proporția mare de defecte de dezvoltare. Defecte de dezvoltare înseamnă modificări grosolane ale structurii anatomice, însoțite de disfuncția persistentă a unui organ sau sistem. În ultimii ani, s-a sugerat că malformațiile congenitale tind să crească în frecvență, dar majoritatea datelor statistice nu susțin această opinie. O ușoară creștere a procentelor poate indica un diagnostic îmbunătățit și succes în tratamentul altor boli perinatale. Potrivit OMS, malformațiile congenitale apar la 11,3% dintre nou-născuți, iar între 1,5 și 3% necesită o corecție chirurgicală.

Caracteristicile manifestărilor clinice ale defectelorîn diferite grupe de vârstă creează dificultăți considerabile în identificarea lor și conduc uneori la erori de diagnostic. Acest lucru determină interesul practicienilor în problemele chirurgiei pentru defecte de dezvoltare. Relevanța problemei este confirmată de faptul că printre mortalitatea generală a copiilor, defectele de dezvoltare ocupă locul al treilea; aproximativ 1/4 din toți nou-născuții și aproximativ 1/10 dintre copiii care mor în primul an de viață mor din cauza defecte de dezvoltare.

În ultimii ani s-a dovedit natura ereditară (genetică) a multor defecte de dezvoltare(stenoza pilorică, boala Hirschsprung, ileus meconial, criptorhidie, despicătură etc.). Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că în unele cazuri factor teratogen, acționând în stadii relativ târzii de dezvoltare, poate provoca defecte care sunt similare cu cele genetice în caracteristicile externe, dar nu afectează aparatul cromozomial și, prin urmare, nu sunt ereditare.

În stadiile incipiente de dezvoltare, embrionul este inegal sensibil la efectele factorului teratogen. Perioadele critice (perioadele de cea mai mare sensibilitate) sunt sfarsitul saptamanii 1 - inceputul saptamanii a 2-a (implantare) si saptamanii 3-6 (placentare).

Tipuri de factori teratogene:

• Factorii teratogene mecanici includ compresia, comoția și trauma mecanică.
• Dintre agenții fizici, factorul de temperatură (hiper- și hipotermia) și diferitele tipuri de radiații sunt de cea mai mare importanță.
• Factorii chimici includ alcoolismul, otrăvirea accidentală casnică și cronică industrială, substanțele medicinale (toată lumea cunoaște consecințele consumului de talidomidă și alte medicamente din grupul tranchilizante, ceea ce duce la tulburări severe ale dezvoltării fetale la femeile care iau aceste medicamente).
• Un grup de factori biologici este reprezentat de viruși și toxine bacteriene. Aceasta poate include și factori de incompatibilitate imunologică între mamă și făt.

Defectele de dezvoltare sunt extrem de diverse și greu de sistematizat.

Conform clasificării lui A.G. Knorre, defectele de dezvoltare sunt împărțite în următoarele forme.

1. Anomalii de natură predominant metabolică, fără tulburări anatomice și histologice distincte (fetopatii embrionare în sens restrâns).
2. Anomalii cauzate în primul rând de întreruperea (suprimarea sau stimularea excesivă) a reproducerii celulare și, în consecință, întreruperea creșterii primordiilor individuale. Exemple de aceste defecte includ ageneza și hipoplazia plămânilor, rinichilor și altor organe, gigantismul parțial și stenoza pilorică hipertrofică.
3. Anomalii asociate mișcării complexelor celulare și relațiilor spațiale atipice ale organelor și țesuturilor. Caracteristicile caracteristice sunt heterotopia țesutului pancreatic în peretele intestinului subțire și chisturile dermoide.
4. Anomalii exprimate în direcții neobișnuite de diferențiere celulară și tisulară.
5. Anomalii cauzate de absența sau întârzierea proceselor de moarte a celulelor și a complexelor acestora care au loc în timpul dezvoltării normale și, în legătură cu aceasta, pierderea dezvoltării inverse a anumitor structuri derivate ale embrionului: fistulele ombilicale, chisturi și fistule ale gâtului etc.
6. Anomalii cauzate de ruperea conexiunilor tipice și apariția unor conexiuni corelative atipice între complexele celulare, rudimente ale organelor și țesuturilor.

În funcție de prevalența lor, malformațiile congenitale sunt împărțite în pe

• izolat (care afectează un organ),
• sistemice (osteogeneză incompletă, artrogripoză etc.),
• multiplu. Se observă defecte multiple în 30-35%.

Pe baza caracteristicilor anatomice, defectele de dezvoltare sunt împărțite în: 1) deformări gemene;
2) anomalii majore ale tubului neural și scheletului axial;
3) anomalii grosolane ale capului corpului;
4) anomalii grosolane ale capătului inferior al corpului;
5) defecte mari ale pereților ventrali ai corpului;
6) anomalii în dezvoltarea organelor individuale sau a părților acestora;
7) anomalii generalizate ale dezvoltării scheletice;
8) abateri în dezvoltarea rudimentelor și a caracteristicilor anestrale (ancestrale):
9) aranjarea heterotopică (deplasată topografic) a organelor și țesuturilor;
10) hamartoame și afecțiuni sistemice hamartoame (Hamartoamele înseamnă anomalii asemănătoare tumorii ale dezvoltării țesuturilor, caracterizate printr-un amestec anormal de țesuturi locale cu țesuturi străine unei anumite părți. Exemple de hamartoame sunt exostoze multiple (creșteri osoase) și endocondroză (creștere excesivă a cartilaginoasei). țesut), osteodistrofie fibroasă, hamartoame grase (lipoame), neurofibromatoză (proliferarea neurogliei Schwann la nivelul nervilor), pete pigmentare etc.);
11) tumori embrionare și teratoame;
12) fetopatii - tulburări metabolice congenitale și alte defecte care nu sunt însoțite de tulburări anatomice structurale.

Posibilitățile de luptă preventivă împotriva tulburărilor de dezvoltare depind în mare măsură de profunzimea studiului afecțiunilor și cauzelor care determină apariția defectelor de dezvoltare. Atâta timp cât este posibil doar într-o mică măsură să se prevadă și, cu atât mai mult, să se prevină apariția malformațiilor, vor rămâne necesare diverse metode de corectare chirurgicală a acestora (A. G. Knorre).

Tratamentul cu succes al copiilor cu defecte de dezvoltare depinde în mare măsură de diagnosticarea în timp util. Tactica corectă a medicului în alegerea momentului operației nu este mai puțin importantă.

Diagnosticul malformațiilor organelor interne este cel mai dificil. Alegerea momentului pentru tratamentul chirurgical depinde de forma clinică a bolii. În funcție de severitatea tulburărilor anatomice și funcționale ale malformațiilor organelor interne boala apare acut, subacut sau devine cronică.

Curs acut Se observă, de regulă, cu grade ascuțite de tulburări de dezvoltare și se manifestă chiar și în perioada neonatală. Lipsa ajutorului pentru formele acute duce rapid la moarte pe copii (atrezie a esofagului, intestinelor, defecte de dezvoltare care determină sindromul de tensiune intratoracică etc.).

În cursul subacut al bolii, apar dificultăți în diagnosticul diferențial al diferitelor tulburări funcționale și stări fiziologice. În unele cazuri, cu un curs subacut, precum și cu formele cronice ale bolii, este necesară observarea pe termen lung a copilului și tratamentul medicamentos ex juvantibus pentru boli terapeutice similare ca simptome. Multe boli chirurgicale acute cauzate de defecte de dezvoltare trebuie recunoscute în maternitate. În consecință, diagnosticul precoce depinde în mare măsură de conștientizarea medicului - obstetrician, pediatru, radiolog - în aceste probleme.

Un studiu țintit folosind metode radiologice, instrumentale, funcționale și de altă natură, bazat pe cunoașterea celor mai frecvente malformații și a manifestărilor lor clinice, permite diagnosticarea în timp util a bolii și trimiterea copilului la un spital chirurgical.

Necesitatea intervenției de urgență este dictată de o disfuncție ascuțită și persistentă a organelor vitale. Cu toate acestea, în unele cazuri, de exemplu, cu o hernie a cordonului ombilical la copiii prematuri sau cu boli concomitente (leziune cerebrală traumatică la naștere severă), este necesar să se abandoneze intervenția chirurgicală în favoarea unei metode conservatoare.

În cazul defectelor de dezvoltare care nu provoacă dificultăți în recunoaștere (despicătură de buză, palat, hipo- și epispadias etc.), alegerea corectă a momentului de tratament este deosebit de importantă, deoarece nerespectarea acestei afecțiuni duce, chiar și cu un ideal ideal. funcționare, la rezultate funcționale sau cosmetice slabe. De exemplu, despicatură completă, în special bilaterală, a buzei superioare trebuie corectată imediat după naștere, deoarece existența pe termen lung a defectului duce la tulburări anatomice severe și, datorită proeminenței tot mai mari a procesului premaxilar, suturarea țesuturilor moi. în viitor, va fi foarte dificil, ceea ce va duce la un rezultat cosmetic slab. Totodata, in cazul unei despicaturi incomplete, este mai profitabil sa se opereze la o varsta mai inaintata (de la 6 luni), cand operatia este mai simpla din punct de vedere tehnic, si deci rezultatul cosmetic va fi mai bun.

Pentru o serie de malformații legate de tumori, alegerea momentului intervenției chirurgicale depinde de posibilele complicații: malignitate (teratoame), creștere rapidă, ulcerație, sângerare (hemangioame), compresie a marilor vase, trunchiuri nervoase, trahee, esofag (limfangioame cervicale). ).

Diagnosticarea în timp util a defectelor de dezvoltare este facilitată de examinarea direcționată a nou-născuților în maternitate, precum și în timpul examinărilor de rutină din clinică - ținând cont de locația cea mai frecventă a defectelor de dezvoltare. După identificarea defectului, copiii sunt înregistrați la dispensar până la efectuarea corectării chirurgicale. Dacă este necesar, copiii primesc tratament sub supravegherea specialiștilor chiar înainte de operație (producerea unei plăci obturatoare într-o clinică stomatologică pentru copii cu despicătură palatina etc.). Unii copii sunt indicați pentru observație de lungă durată și tratament conservator chiar și după corecția chirurgicală (ședințe cu logoped, consultații și tratament cu un neuropsihiatru etc.). Scoaterea din înregistrarea dispensarului se efectuează după recuperarea completă (nu mai devreme de un an de la finalizarea tratamentului chirurgical).

Diagnosticul în timp util și tacticile medicale corecte fac posibilă accelerarea vindecării copiilor, iar pentru unele defecte (torticolis, picior bot, luxație congenitală a șoldului) pentru a evita intervenția chirurgicală. Rezultate îmbunătățite ale tratamentului pot fi obținute doar printr-o interacțiune clară între medici pediatri, chirurgi pediatri, anestezologi și resuscitatori, biochimiști, diagnosticieni funcționali și reprezentanți ai multor alte specialități.

În stadiul actual de dezvoltare a medicinei, un medic pediatru are nevoie de cunoștințe nu numai despre problemele de diagnostic, ci și despre natura moștenirii defectelor de dezvoltare. Acest lucru vă permite să evaluați în mod rezonabil posibilitatea ca același defect să apară la copiii următori din familie și să vă pregătiți în avans pentru diagnostic și tratament în timp util. Defectele congenitale sunt cauzate mai des de factori neereditari, dar din moment ce factorii etiologici nu sunt întotdeauna ușor de stabilit, de obicei în timpul consilierii genetice medicale se recurge la date privind așa-numitul risc empiric, care se stabilește pe baza datelor statistice. asupra frecvenței de apariție a aceluiași defect la copiii născuți în familie după pentru probanda (Probandul este primul pacient examinat cu boala studiată într-o familie dată).

Isakov Yu. F. Chirurgie pediatrică, 1983.

Din păcate, nu toți nou-născuții se remarcă prin starea de sănătate bună și absența anomaliilor și a defectelor congenitale. Astfel de patologii sunt considerate una dintre cele mai grave complicații ale sarcinii, care adesea duc la dizabilități și chiar la moartea copiilor. Bebelușii născuți cu malformații congenitale sunt un test serios pentru părinții lor. Și nu toate familiile sunt capabile să supraviețuiască unui astfel de șoc. Astăzi am decis să ne dăm seama ce cauzează dezvoltarea diferitelor anomalii la un copil și ne putem proteja copilul de astfel de condiții patologice.

Să începem cu faptul că diverși factori pot duce la formarea de malformații congenitale la făt. Cel mai adesea, această patologie apare ca urmare a mutațiilor genetice cauzate de consumul de băuturi alcoolice și medicamente în timpul sarcinii. Defecte în dezvoltarea unui copil pot fi cauzate de diferite anomalii ale setului de cromozomi ale tatălui și mamei, precum și de lipsa vitaminelor importante în dieta unei femei însărcinate.

Să observăm că un copil cu defecte congenitale se poate naște în absolut orice familie - tânăr, sănătos, fără obiceiuri proaste, cu o sarcină normală. Nici măcar oamenii de știință nu au reușit încă să explice această anomalie. Medicii sunt de acord că nașterea unui astfel de copil într-o familie „normală” se datorează cel mai probabil unui factor genetic. Adică, strămoșii mamei sau tatălui copilului au avut un fel de tulburare de dezvoltare.

Diferiți specialiști studiază astfel de patologii - geneticieni, neonatologi, embriologi și specialiști în diagnosticare prenatală. Dar, din păcate, nu este întotdeauna posibil să înțelegem cauzele anomaliilor congenitale la copii.

Malformații congenitale ale fătului: clasificare

Abaterile în sănătatea unui nou-născut pot fi împărțite în două grupuri mari - ereditare (adică inerente țesuturilor și cromozomilor) și congenitale (dobândite în timpul dezvoltării intrauterine). Rețineți că această diviziune este destul de arbitrară, deoarece majoritatea defectelor de dezvoltare sunt cauzate de o combinație de predispoziție ereditară și influențe externe adverse (anomalii multifactoriale).

În funcție de obiectul vătămării și de timpul de expunere la factori nocivi, se disting următoarele malformații:

• Gametopatiile sunt modificări ale celulelor germinale care au avut loc înainte de fertilizare. Acestea sunt defecte ereditare bazate pe mutații sporadice ale celulelor germinale parentale.
• Blastopatia este o tulburare care apare în primele două săptămâni după fertilizare.
• Embriopatiile sunt leziuni care afectează embrionul chiar înainte de atașarea acestuia de peretele uterului. Adesea, un astfel de efect dăunător asupra fătului apare la 4-6 săptămâni de sarcină și duce la dezvoltarea bolilor de inimă, iar la 12-14 săptămâni provoacă anomalii în organele genitale ale copilului.
• Fetopatiile sunt boli ale fătului care apar din a 11-a săptămână de sarcină până la naștere. Astfel de patologii duc adesea la naștere prematură, asfixie în timpul nașterii și adaptare afectată a nou-născuților la viața în afara uterului.

În funcție de succesiunea apariției, defectele pot fi primare și secundare. Primul tip este asociat cu mutații și influența factorilor teratogene. Al doilea este o consecință a defectelor primare (de exemplu, hidrocefalie, care apare cu spina bifida).

După prevalență, defectele sunt împărțite în:

• izolat - observat doar într-un singur organ;
• sistemic - mai multe defecte primare localizate într-un singur sistem;
• multiple - defecte care sunt observate în două sau mai multe sisteme.

Astfel de abateri pot fi asociate cu mutații și influența factorilor teratogene.

Cea mai comună clasificare a defectelor congenitale este împărțirea abaterilor după principii anatomice și fiziologice, introdusă de OMS în 1995. Anomalii congenitale ale sistemelor și organelor:

• a sistemului cardio-vascular;
• SNC și organe senzoriale;
• față și gât;
• organele digestive;
• sistemul respirator;
• sistem urinar;
• SIstemul musculoscheletal;
• organele genitale;
• glandele endocrine;
• piele;
• placenta;
• alții.

Defecte congenitale multiple - genetice, cromozomiale și sindroame cauzate de factori exogeni; abateri neexplorate.

Astfel, malformațiile congenitale ale fătului sunt un grup special de abateri și anomalii ale copilului care se dezvoltă din diverse motive. Dar asta nu înseamnă că este imposibil să lupți cu o astfel de pacoste. Metodele moderne de diagnostic prenatal fac posibilă identificarea și eliminarea unor defecte chiar și în stadiul de dezvoltare intrauterină a bebelușului. Prin urmare, nu trebuie să vă pierdeți niciodată speranța pentru nașterea unui copil sănătos.

Anomalii congenitale ale dezvoltării fetale: cauze

Medicii disting trei tipuri de patologii luate în considerare. Dacă vorbim despre dezvoltarea anormală a unui organ sau a unei părți a corpului, atunci vorbim despre malformații. Această categorie include defecte cardiace congenitale, spina bifida, paralizie cerebrală, fibroză chistică, anemie și distrofie musculară. Dacă există o deteriorare mecanică a unei părți a fătului, care anterior s-a dezvoltat normal, sunt diagnosticate diferite tipuri de deformări. Exemplul principal al unei astfel de patologii este piciorul bot. Dacă apare o dezvoltare anormală a țesutului osos, nervos și conjunctiv, atunci medicii vorbesc de obicei despre displazie.

Unele fenomene anormale în dezvoltarea fetală sunt rezultatul mutațiilor, adică prezența genelor defecte. Ele pot fi ereditare sau pot apărea spontan în timpul formării celulelor germinale. În această categorie de cauze se încadrează și anomaliile cromozomiale. Adesea, un defect congenital este rezultatul interacțiunii mai multor gene cu un factor de mediu.

Cauza anomaliilor congenitale la făt poate fi radiațiile radioactive, otrăvirea cu otrăvuri și substanțe chimice sau mama care ia medicamente puternice în timpul sarcinii. Este posibil ca fătul să nu se dezvolte corespunzător din cauza unei poziții anormale în uter. Deci, atunci când piciorul bebelușului se rostogolește, se dezvoltă un picior roșu.

Alimentația deficitară acționează ca factor teratogen atunci când există o deficiență în organismul mamei a unor microelemente importante, de obicei zinc. Acest lucru duce la apariția defectelor congenitale în dezvoltarea sistemului nervos (hidrocefalie), curbură a coloanei vertebrale, defecte cardiace, palato despicat, micro și anaptalmie.

Printre factorii biologici ai malformațiilor congenitale ale fătului, o importanță deosebită este acordată virusurilor citomegaliei și rubeolei. Copiii care sunt infectați cu citomegalovirus pot prezenta: greutate mică la naștere, icter și hepatită la nou-născuți, microcefalie, trombocitopenie, hernie inghinală, boală polichistică a rinichilor, atrezie a căilor biliare. La contractarea rubeolei în primul trimestru de sarcină se poate dezvolta embriopatie, care se manifestă prin microftalmie, cataractă subtotală, surditate și defecte cardiace.

În cele din urmă, alcoolismul și fumatul parental sunt de mare importanță în apariția malformațiilor congenitale ale fătului. Dacă o mamă abuzează de alcool în timpul sarcinii, acest lucru poate provoca formarea sindromului alcoolic fetal la copil; Fumatul poate duce la întârzierea dezvoltării fizice a copilului.

Simptomele dezvoltării defectelor genetice la făt

Defectele formării fetale intrauterine pot fi detectate numai prin teste clinice și de laborator în timpul sarcinii. Astfel, sindromul Down duce ulterior la multiple malformații ale organelor interne și retard mintal al copilului. Anomaliile în dezvoltarea tubului neural se manifestă prin absența creierului, defecte în fuziunea canalului spinal și formarea unei hernie. Sindromul Edwards se caracterizează prin malformații ale organelor interne. De asemenea, în timpul sarcinii, în funcție de rezultatele unei examinări cu ultrasunete, este posibil să se identifice defecte ale inimii și plămânilor, dezvoltarea membrelor și a părții faciale a craniului (despicătura palatina, buza despicată etc.).

Grupul de risc pentru anomalii intrauterine include:

• cupluri de vârstă la care vârsta femeii depășește 35 de ani;
• părinții ale căror rude apropiate au suferit boli ereditare;
• cupluri care au avut experiență de a da naștere de copii bolnavi;
• soții expuși la radiații radioactive;
• femeile cu avort spontan recurent;
• viitoare mame cu rezultate „proaste” la screening.

Astăzi, consultația medicală genetică are la dispoziție cele mai precise metode de diagnosticare a patologiei genetice, al cărei obiect de studiu îl reprezintă țesuturile fătului în curs de dezvoltare și membranele acestuia. Prin urmare, este posibil să se determine simptomele patologiilor congenitale deja în primele etape ale nașterii unui copil.

Screening biochimic pentru defecte congenitale la făt

Un studiu al sângelui unei femei însărcinate pentru a determina markeri specifici care ajută la identificarea prezenței unor tulburări genetice severe la făt este efectuat deja la 11-13 săptămâni de sarcină. Din momentul formării, placenta începe să producă anumite substanțe, care apoi pătrund în sângele matern. Numărul acestor markeri se modifică în mod constant pe măsură ce fătul se dezvoltă. Determinarea acestor substanțe stă la baza screening-ului biochimic: abateri semnificative ale rezultatelor studiului de la normă indică o posibilitate mare de prezență a anomaliilor cromozomiale sau a defectelor în dezvoltarea copilului.

Prima etapă a diagnosticului, care apare la 11-13 săptămâni de sarcină, include o examinare cu ultrasunete pentru a exclude malformațiile grosolane ale fătului; test de sânge pentru b-hCG sau subunitatea b liberă a hormonului corionic uman; test de sânge pentru proteina PAPP-A sau proteina plasmatică asociată sarcinii.

În a doua etapă de diagnosticare (16-18 săptămâni de sarcină) se efectuează un triplu test biochimic, luând în considerare rezultatele primului screening și incluzând: un test de sânge pentru alfa-fetoproteina, estriol liber, b-hCG. Aceste teste de laborator ne permit să identificăm concentrația de substanțe speciale numite markeri.

O creștere bruscă a numărului de AFP indică malformații ale tubului neural, iar o scădere indică posibila prezență a sindromului Down sau Edwards.

Să vă reamintim că doar un medic poate evalua rezultatele cercetării folosind un program special de calculator care ține cont de toate datele obținute în agregat și ținând cont de metodele și reactivii utilizați în laborator. Dacă există abateri în rezultatele analizelor de sânge și ultrasunetelor pentru defecte de dezvoltare, fătul este examinat mai în profunzime. Pentru a face acest lucru, viitoarea mamă și tatăl copilului sunt îndrumați la un consult genetic medical. Un genetician efectuează o analiză completă a eredității mamei și a tatălui și evaluează riscul de îmbolnăvire la copil.

Măsuri suplimentare pentru diagnosticarea malformațiilor fetale sunt:

• Biopsie vilozități coriale (9-12 săptămâni de sarcină),
• amniocenteză (16-24 săptămâni),
• cordocenteză (22-25 săptămâni).

Toate aceste metode sunt invazive, adică pentru a obține material pentru cercetare este necesar să invadeze corpul femeii. Cu toate acestea, nu trebuie să vă fie frică de astfel de examinări: sunt practic sigure și, dacă sunt respectate toate recomandările, nu dăunează mamei și copilului.

La sfârșitul conversației noastre de astăzi, aș dori să observ că diagnosticarea precoce a patologiilor intrauterine ale fătului oferă adesea o șansă mare de a corecta „greșeala naturii” - tehnicile moderne permit medicilor să intervină în cursul sarcinii, să pregătească temeinic mama și copil pentru naștere și tratament ulterior. Prin urmare, recomandăm ca toate viitoarele mămici să urmeze fără îndoială ordinele oricărui medic.

Mai ales pentru - Nadezhda Vitvitskaya

Indicatorii frecvenței malformațiilor congenitale depind în mare măsură de ceea ce exact cercetătorul clasifică drept malformații congenitale, deoarece nu există o definiție exactă a acestui termen, iar în lucrările teratologice (în special cele experimentale) tumorile congenitale, necrozele dezvoltate prenatal, tulburările sunt adesea descrise ca fiind malformatii circulatia sangelui, procese degenerative si chiar maceratii.

Sub termenul de „malformație congenitală” ar trebui să se înțeleagă modificările morfologice persistente într-un organ sau în întregul organism care depășesc variațiile în structurile lor. Malformațiile congenitale apar în uter ca urmare a perturbării proceselor de dezvoltare a embrionului sau (mult mai rar) după nașterea unui copil, ca o consecință a perturbării formării ulterioare a organelor [de exemplu, defecte dentare, persistența ductul arterial (botalian), oprire în dezvoltarea unui organ sau a întregului organism]. Termenii „anomalii congenitale”, „defecte congenitale” și „defecte de dezvoltare” pot fi folosiți ca sinonimi pentru termenul „malformații congenitale”. Cu toate acestea, defectele care apar în uter sunt de obicei numite congenitale. Conceptul de „defect congenital” nu se limitează la tulburările de dezvoltare, ci include și tulburările metabolice congenitale. Anomaliile congenitale sunt denumite mai des defecte de dezvoltare care sunt însoțite de disfuncția unui organ, de exemplu, deformații ale auriculelor, care nu deformează fața pacientului și nu afectează în mod semnificativ percepția sunetelor.

deformări se numesc defecte de dezvoltare care desfigurează o parte sau întregul corp și sunt detectate în timpul unei examinări externe. Pe baza principiilor deontologiei, este mai bine să nu folosiți acest termen, mai ales că termenul „urât” este mai degrabă un concept social decât unul medical.

Termenii „deformități de dezvoltare”, „boli displazice” și „disontogenii” propuși de unii cercetători nu au fost folosiți pe scară largă. Dimpotrivă, termenul „displazie” în legătură cu malformațiile unui anumit organ (de exemplu, fața, rinichii) este folosit destul de larg.

Defectele congenitale nu trebuie să includă tulburări postnatale în proporțiile sau dimensiunile organelor care sunt o manifestare a tulburărilor endocrine (nanism hipofizar, gigantism, acromegalie). Ele ar trebui considerate ca boli corespunzătoare. Defectele congenitale includ următoarele tulburări de dezvoltare: Ageneza - absența congenitală completă a unui organ. Și plasia este absența congenitală a unui organ cu prezența pediculului său vascular

Absența părților individuale ale unui organ este în unele cazuri indicată de un termen format din cuvântul grecesc olygos (mic) și numele organului afectat. De exemplu, oligodactilia este absența unuia sau a mai multor degete, oligogiria este absența circumvoluțiilor individuale ale creierului.

Hipoplazia congenitală- subdezvoltarea unui organ, manifestată printr-o deficiență a masei sau dimensiunii relative a organului, depășirea unei abateri de două sigma de la media pentru o anumită vârstă. Masa relativă este raportul dintre masa absolută a organului și masa corporală absolută a copilului (făt), exprimată în procente. Există forme simple și displazice de hipoplazie. Hipoplazia simplă, spre deosebire de hipoplazia displazică, nu este însoțită de o încălcare a structurii organului. Termenul „hipoplazie congenitală” este uneori folosit în legătură cu greutatea întregului corp ca sinonim pentru termenul „malnutriție congenitală”.

Malnutriție congenitală(hipoplazie) - greutate corporală redusă a unui nou-născut sau a fătului. În ceea ce privește copiii mai mari, termenul „nanism” (pitic, microsomie, nanosomie) este folosit pentru a desemna dimensiunea redusă a corpului. Hipertrofia congenitală (hiperplazia) este o masă relativă (sau dimensiunea) crescută a unui organ datorită creșterii numărului (hiperplaziei) sau volumului (hipertrofiei) celulelor.

Macrosomia(gigantism) - lungimea corpului crescută. Termenii „macrosomie” și „microsomie” sunt adesea folosiți pentru a se referi la modificările corespunzătoare ale organelor individuale. În unele cazuri, termenul grecesc „pachis” (gros) este folosit pentru a desemna mărirea organelor sau a părților acestora. De exemplu, pahigiria este îngroșarea circumvoluțiilor creierului, pahiacria este îngroșarea falangelor degetelor.

Heterotopie- prezența celulelor, țesuturilor sau secțiunilor întregi ale unui organ într-un alt organ sau în acele zone ale aceluiași organ în care sunt nu ar trebui să existe. De exemplu, neuronii piriformi (celule Purkiye) în stratul granular al cortexului cerebelos, insule de cartilaj în plămâni în afara peretelui bronșic, secțiuni ale pancreasului în diverticulul lui Meckel.

Astfel de deplasări ale celulelor și țesuturilor, de regulă, sunt detectate numai la microscop. I2x este uneori numită coristie, spre deosebire de hamartia, care este înțeleasă ca un raport incorect de țesut, însoțit de o creștere asemănătoare tumorii. Un exemplu de hamartia poate fi proliferarea țesutului fibros în rinichi sub formă de insulă, lipsită de structuri epiteliale. Mulți cercetători includ nevi, lipoame congenitale, exostoze și encondroze ca hamartia.

Heteroplazie- diferențierea afectată a anumitor tipuri de țesuturi. De exemplu, prezența celulelor epiteliale scuamoase ale esofagului în diverticulul Meckel. Heteroplazia trebuie distinsă de metaplazie - o modificare secundară a diferențierii tisulare, de obicei asociată cu inflamația cronică.

Ectopie- deplasarea unui organ, adică amplasarea acestuia într-un loc neobișnuit. De exemplu, locația rinichiului în pelvis, locația inimii în afara pieptului.

Dublarea, precum și creșterea numărului unuia sau altui organ sau a unei părți a acestuia (dublarea uterului, dublu arc aortic). Numele unor defecte care determină prezența unor organe suplimentare începe cu prefixul „poli-” (din grecescul polys - multe) - poligirie, polidactilie, polisplenie.

Atrezia- absența completă a unui canal sau deschidere naturală.

Stenoză- îngustarea canalului sau deschidere.

Neseparare(fuziune) de organe sau doi gemeni identici dezvoltați simetric sau asimetric. Gemenii neseparați sunt numiți pagamnus, adăugând termenul latin pentru locul unirii. De exemplu, gemenii legați în zona pieptului sunt toracopagus, în zona craniului - craniopagus etc. Numele defectelor care determină separarea membrelor sau părților lor începe cu prefixul grecesc „syn”, „sym” (împreună) - sindactilie, simpodium (respectiv nesepararea degetelor si a membrelor inferioare)

Persistând- conservarea structurilor embrionare care dispar în mod normal într-o anumită perioadă de dezvoltare (focurile de blastem metanefrogen în rinichiul unui nou-născut, ductus arteriosus sau fereastra ovală la un copil peste trei luni). Una dintre formele de persistență este disrafia (araphia) - închiderea fisurii embrionare (buză despicată, palato-despicătură, coloană vertebrală, uretra).

Discronie- încălcarea ritmului (accelerarea sau încetinirea) dezvoltării. Procesul poate viza celule, țesuturi, organe sau întregul organism. Accelerarea ritmului de dezvoltare se manifestă prin involuția prenatală prematură și ulterior prin îmbătrânirea prematură a organului corespunzător. Încetinirea ritmului de dezvoltare se exprimă prin persistența structurilor embrionare sau a structurii embrionare a țesuturilor, imaturitatea lor histologică și funcțională.

Defectele congenitale se pot manifesta și ca alte modificări de organ. De exemplu, o încălcare a lobulației (creșterea sau scăderea lobilor plămânilor sau ficatului), formarea hidropiziei false congenitale (hidrocefalie, hidronefroză), inversarea - aranjarea inversă (oglindă) a organelor.

Malformațiile congenitale sunt extrem de diverse, numărul lor de forme nosologice este de mii. Ele diferă prin etiologie, succesiune de apariție în organism, timpul de expunere la factorul teratogen și localizare. Această diversitate face dificilă clasificarea, ceea ce se datorează în principal lipsei unei clasificări general acceptate a defectelor congenitale până în prezent. Cele mai comune clasificări se bazează pe principiul etiologic și localizare.

Pe baza etiologiei, este recomandabil să distingem trei grupuri de defecte:

• ereditar,
• exogen,
• multifactorială.

La ereditar includ defecte care apar ca urmare a mutațiilor, adică modificări persistente în structurile ereditare în celulele germinale (gameți) - mutații gametice sau (mult mai rar) în zigot - mutații zigotice. În funcție de nivelul la care s-a produs mutația, la nivelul genelor sau cromozomilor, defectele ereditare se împart în genetice și cromozomiale.

Grupa exogenă include defecte cauzate de deteriorarea embrionului sau fătului direct de factori teratogene. Deoarece malformațiile cauzate de teratogene pot copia malformații determinate genetic, ele sunt adesea numite feiocopii. În condiții experimentale, fenocopiile sunt larg cunoscute: aproape orice malformație ereditară la animalele de experiment poate fi obținută sub influența factorilor teratogene, adică a factorilor de mediu. Fenocopiile sunt rar observate în practica clinică; cazuri de încredere de fenocopii ale sindroamelor cromozomiale și genetice ale defectelor congenitale multiple la om nu au fost descrise deloc.

Defecte de etiologie multifactorială, conform propunerii grupului științific al OMS, se numesc cele care provin din influența combinată a factorilor genetici și exogeni și niciunul dintre ei singur nu este cauza defectului.

Condiționalitatea clasificării etiologice de mai sus este evidentă, deoarece mutațiile genice și cromozomiale care stau la baza defectelor ereditare sunt, de asemenea, induse de diverși factori. Mai mult, pe baza poziției că „nu există nicio trăsătură fenotipică care să fie complet independentă de genotip sau mediu”, atât factorii genetici, cât și cei de mediu joacă un anumit rol în originea defectelor congenitale. Totodată, pentru prevenirea defectelor congenitale și prognosticul medico-genetic, este important să se cunoască care factor conduce la originea defectului (genetic sau de mediu). Nivelul cunoștințelor noastre nu ne permite să stabilim factorul conducător în fiecare caz concret, dar trebuie să ne străduim pentru aceasta. Potrivit lui F. Fraser (1977), dintre cauzele cunoscute ale defectelor, aproximativ 40% sunt mutații și aproximativ 50% sunt defecte de origine multifactorială. Marea majoritate a cercetătorilor asociază mai puțin de 5% dintre defecte cu influențe ale mediului, dintre care 2% sunt rezultatul infecțiilor, 1,4% sunt datorate diabetului zaharat și mai puțin de 1% sunt asociate cu expunerea la alți factori teratogene. Studiile noastre asupra a peste 7.300 de copii cu defecte congenitale au arătat că originea a 23,2% dintre defecte este direct legată de factori ereditari (dintre care 14,3% sunt forme monomutante și 8,9% aparțin sindroamelor cromozomiale), 50,8% sunt în grupul multifactorial și doar aproximativ 2% este asociată cu expunerea la factori teratogene. Cauzele defectelor rămase au rămas necunoscute. Conform concluziei Comitetului științific al ONU pentru efectele radiațiilor atomice (1988), pe baza datelor din registrul maghiar, 6% dintre anomaliile congenitale sunt cauzate de acțiunea genelor de bază, 5% de anomalii cromozomiale, 6% de factori de mediu, iar în 50% originea lor este indusă de influenţe multifactoriale. Asemenea diferențe cu datele noastre ar trebui explicate printr-o listă diferită de forme luate în considerare - în registrul maghiar nu sunt luate în considerare doar defectele, așa cum se face la Minsk, ci și anomaliile de dezvoltare, care totalizează 6% din totalul născuților vii. .

În funcție de obiectul expunerii la factori nocivi, malformațiile congenitale pot fi împărțite în defecte rezultate din:

• gametopatii;
• blastopatii;
• embrio-patnp;
• Fetopatină.

Gametopatii- deteriorarea celulelor germinale „gameți”. Desigur, la originea defectelor, acele gametopatii care sunt însoțite de încălcări ale structurilor ereditare au cea mai mare importanță. Astfel, defectele congenitale determinate ereditar, care se bazează pe mutații în celulele patologice ale părinților probandului sau ale strămoșilor mai îndepărtați, pot fi considerate ca o consecință a gametopatiei.

O. Thalhammer definește deja gametopatiile ca fiind o deteriorare neconsecventă a gameților (de exemplu, „supramaturarea celulelor germinale”, anomalii ale spermatozoizilor).

A doua grupă de vicii- acestea sunt defecte care apar ca urmare a blastopatiilor. Blastopatiile (blastozele) sunt leziuni ale blastocistului, cele ale embrionului în primele 15 zile de la fecundare (până la finalizarea diferențierii straturilor germinale și începerea circulației uteroplacentare). Consecința blastopatiilor, de exemplu, sunt defecte gemene, ciclopnie, sirenomelia. Este posibil ca o anumită parte a mono- sau trisomiilor mozaic să fie, de asemenea, o consecință a blastopatiilor.

Defectele congenitale rezultate din deteriorarea embrionului se numesc embriopatii (embrioze). Întrucât formarea principalelor structuri morfologice ale organelor are loc în perioada embrionară, este firesc ca majoritatea defectelor congenitale, indiferent de etiologie, să se formeze în această perioadă, totuși, este indicat să se încadreze ca embriopatii doar pe cele care au apărut ca ca urmare a expunerii la un factor dăunător în perioada de la 16 zile după fertilizare până la sfârșitul săptămânii a 8-a. Embriologii clasifică embriopatiile ca leziuni ale embrionului în primele 44 de zile după fertilizare.

Consecințele embriopatiilor includ majoritatea defectelor obținute în experiment prin expunerea unei femei însărcinate la diverși factori teratogene. În patologia umană, proporția unor astfel de defecte este mică. Acest grup, în special, include talidomida, embriopatiile diabetice, alcoolice și unele induse de droguri, precum și defecte cauzate de virusul rubeolei.

Fetopatni- afectarea fatului (din latinescul fetus - fruct). Perioada fetală acoperă perioada de la a 9-a săptămână până la sfârșitul nașterii. Defectele acestui grup sunt relativ rare; ele apar ca urmare a expunerii la factori teratogene în perioada antenatală. De obicei, aceasta este persistența structurilor embrionare (de exemplu, urachus, focare de blastem metanefrogen în rinichi), păstrarea aranjamentului original al organelor (criptorhidie), hipoplazia prenatală a unui organ sau a întregului făt. Fetopatiile includ defecte asociate cu anumite boli endocrine, cum ar fi diabetul.

În funcție de succesiunea de apariție, se disting defecte congenitale primare și secundare.

Defecte primare sunt cauzate direct de influența unui factor teratogen (genetic sau exogen).Defectele secundare sunt o complicație a celor primare și sunt întotdeauna asociate patogenetic cu acestea, adică sunt „defecte ale pietre”. De exemplu, atrezia apeductului cerebral care duce la hidrocefalie va fi un defect primar, hidrocefalie - secundar. În mod similar, piciorul roșu congenital este o complicație frecventă a spinei bifide severe, însoțită de tulburări de conducere motorii și senzoriale. Piciorul bot și hidrocefalia menționate mai sus pot fi defecte primare. Astfel, sunt cunoscute piciorul roșu congenital fără spina bifida și hidrocefalie fără perturbarea sistemului care drenează lichidul cefalorahidian, direct asociate cu expunerea la factori dăunători sau cu mutații genetice.

Izolarea defectelor primare din complexul de tulburări de dezvoltare găsite la un copil este de mare importanță pentru prognosticul medical și genetic, deoarece riscul este determinat de defectul principal. În acest exemplu, riscul este calculat pentru spina bifida și nu pentru piciorul bot sau ambele.

Pe baza prevalenței lor în organism, se recomandă împărțirea defectelor congenitale primare în:

• izolat (unic, local), localizat într-un singur organ (de exemplu, stenoză pilorică, canal arterial persistent),
• sistemic - defecte în cadrul unui sistem de organ (de exemplu, condrodisplazie, artrogripoză),
• multiple - defecte localizate în organele a două sau mai multe sisteme.

Pentru a determina grupul de defecte, în funcție de prevalența lor, acestea pornesc de la numărul de defecte primare. Astfel, combinația de arinencefalie cu degete cu șase degete sau despicătură de buză cu atrezie rectală și hipospadias, ca defecte care nu sunt induse între ele și localizate în organele mai multor sisteme, sunt considerate multiple. În același timp, complexul de hernie diafragmatică, hipoplazie a plămânilor și lobulație hepatică afectată, precum și combinația de holoprosencefalie cu hipotelorism, epicantus, incizie oblică a fisurilor palpebrale, palat înalt și localizarea scăzută a auriculelor, nu ar trebui. fi numite defecte multiple, deoarece hernia diafragmatică și holoprosencefalia (defecte primare) au determinat dezvoltarea defectelor secundare corespunzătoare. D. Smith numește un astfel de complex de defecte, cauzat de o eroare de morfogeneză (un defect primar), o „anomalie”.

Stabilirea multiplicității defectelor este de mare importanță, în special, pentru diagnosticul bolilor cromozomiale, deoarece bolile cromozomiale sunt întotdeauna un complex de defecte congenitale multiple.

Proporția de defecte multiple este destul de mare.

În ultimii ani, o importanță crescândă a fost acordată unui grup de așa-numite malformații tisulare. NNM includ tulburări ale morfogenezei la niveluri structurale intraorgane (țesuturi), celulare și subcelulare. Potrivit acelorași cercetători, defectele tisulare se manifestă prin displazie (de exemplu, tulburări structurale în cilii epiteliului bronșic în sindromul dischineziei ciliare), hipoplazie, accelerare sau decelerare a ratei de dezvoltare (discronie) sau o combinație a acestora. defecte de dezvoltare, care se observă de obicei: atunci când procesele de maturare a timusului sunt perturbate . Astfel de defecte, care perturbă funcțiile organelor, contribuie la apariția și progresia bolilor inflamatorii cronice.

Cea mai comună clasificare a defectelor izolate și sistemice este clasificarea, care se bazează nu pe principiul etiologic, ci pe principiul anatomic și fiziologic al împărțirii corpului uman în sisteme de organe. Pe acest principiu se construiește clasificarea OMS, recomandată pentru luarea în considerare a bolilor și a cauzelor de deces, adoptată de a XXIX-a Adunarea Mondială a Sănătății în 1975. Este indicată să se subdivizeze multiple defecte congenitale în funcție de etiologie. Ținând cont de cele de mai sus, se propune următoarea clasificare a defectelor congenitale.

A. Malformații congenitale ale organelor și sistemelor

• Defecte ale sistemului nervos central și ale organelor senzoriale
• Defecte ale feței și gâtului
• Defecte ale sistemului cardiovascular
• Defecte ale sistemului respirator
• Defecte ale organelor digestive
• Sistemul musculo-scheletic Porski
• Defecte ale sistemului urinar
• Defecte genitale
• Defecte ale glandelor endocrine
• Fluxuri ale pielii și anexelor sale
• Defecte ale placentei
• Alte vicii

B. Malformații congenitale multiple

• Sindroame cromozomiale
• Sindroame genetice
• Sindroame cauzate de factori exogeni
• Sindroame de etiologie nespecificată B.
• Defecte multiple nu au fost identificate

Modificări ale structurilor ereditare (mutații).

Majoritatea cercetătorilor cred că mutațiile sunt una dintre cele mai frecvente cauze ale malformațiilor congenitale. Există, de asemenea, concluzii mai categorice că aproape toate defectele congenitale la oameni sunt în cele din urmă o consecință a mutației.

Mutațiile apar la trei niveluri de organizare a structurilor ereditare: genă, cromozomială și genomică. Pe baza acesteia, se disting mutațiile genice, cromozomiale și genomice.

Mutațiile genelor sunt asociate cu modificări în structura internă a genelor individuale și provoacă transformarea unor alele în altele. Ele pot apărea din cauza înlocuirii nucleotidelor individuale din lanțul ADN cu altele, a pierderii sau inserției de nucleotide individuale, a grupurilor sau a genelor acestora. Defectele congenitale de natură ereditară își datorează originea în marea majoritate a cazurilor mutațiilor genetice. Adesea, mutațiile genice sunt numite mutații punctuale, ceea ce nu este în întregime adevărat. Conceptul de „mutații punctuale” este mai larg și include atât mutațiile genice, cât și modificările structurale minore ale cromozomilor care nu sunt determinate prin metode moderne.

Grupul „mutații cromozomiale” combină toate tipurile de modificări ale structurii cromozomiale care pot fi distinse cu ajutorul unui microscop cu lumină (translocare, divizare, duplicare și inversare).

Translocări- Acesta este schimbul de segmente între cromozomi. Există translocații reciproce (când doi cromozomi segmente de schimb reciproc), nereciproce (segmente ale unui cromozom sunt transferate pe altul) și Robertsonian (doi cromozomi acrocentrici sunt legați prin regiunile lor centromerice).

Delețiile sunt „rupturi” ale cromozomilor cu pierderea unei părți din materialul cromozomial. O formă particulară de diviziune este cromozomii inelar, care se formează ca urmare a ruperii ambelor brațe ale unui cromozom, urmată de închiderea structurii rămase într-un inel.

Dublare(dup) este dublarea unei secțiuni a unui cromozom.

Inversiunea(inv) - rezultatul a două defecțiuni într-un cromozom cu o rotație ulterioară a zonei dintre defalcări cu 180°. Sunt cunoscute combinații de două modificări structurale într-un cromozom - o combinație de monosomie parțială într-o regiune cu trisomie parțială în alta, așa cum se observă în cazurile de izocromozomi (iso).

Translocacina și inversiunile pot fi echilibrate, atunci când nu are loc creșterea sau scăderea materialului genetic, sau dezechilibrate. Consecința dezechilibrului este transomia parțială (trisomia unei părți a cromozomului) sau monosomia parțială. Delețiile și dublările sunt întotdeauna dezechilibrate, iar consecința delețiilor este monosomia parțială, iar consecința duplicării este trisomia parțială.

Cu toată varietatea de rearanjamente structurale ale cromozomilor, clinic toate bolile cromozomiale asociate cu aceste rearanjamente sunt reduse la consecințele fie ale trisomiei parțiale, fie ale monosomiei parțiale.

Prezența mai multor variante ale setului de cromozomi la un individ se numește mozaicism.

Proporția mutațiilor cromozomiale la originea malformațiilor congenitale nu a fost determinată. Aparent, tulburările structurii cromozomiale reprezintă aproximativ 7-8% din toate bolile cromozomiale. Această cifră se poate schimba oarecum, deoarece odată cu introducerea unor metode speciale de colorare a cromozomilor, numărul de boli cromozomiale cauzate de mutații structurale crește. La determinarea semnificației rearanjamentelor structurale în originea defectelor congenitale, trebuie remarcat faptul că numai aberațiile cromozomiale dezechilibrate - mono- sau transsomia parțială - se realizează în bolile cromozomiale.

Mutații genomice- modificarea numărului de cromozomi (aieuploidie). Cel mai adesea, se observă transomii (o creștere a numărului de cromozomi cu unul) sau monosomie (absența unuia dintre cromozomi). Formele relativ rare de aneuploidină includ triploidia și tetraploidia - prezența a unul sau două seturi haploide suplimentare de cromozomi. Mutațiile genomice sunt de obicei însoțite de modificări ale fenotipului și conduc la avort spontan sau la boli cromozomiale.

Proporția mutațiilor cromozomiale și genomice în patologia umană este destul de mare. Astfel, conform lui D. Warburton et al, modificările numerice și (mai rar) structurale ale cromozomilor au fost găsite în 17,5% din avorturile de 5-7 săptămâni, în 50% din avorturile de 8-15 săptămâni, în 30% din 16-19 săptămâni. iar în 10% din avorturile de 20-29 săptămâni. La fetușii de 28-40 săptămâni, frecvența modificărilor cromozomilor este mai mică - 5,7%.

Frecvența diferitelor forme de patologie cromozomială la nou-născuți a fost stabilită destul de pe deplin. Acest lucru a fost facilitat de studii citogenetice neeșantionate ale tuturor născuților vii într-un număr de laboratoare din URSS, SUA, Canada, Danemarca, Scoția și Norvegia. Din cei 61.282 de copii studiați în acest mod, anomaliile cromozomiale au fost identificate la 400, dar într-o treime din cazuri acestea au fost rearanjamente echilibrate care nu induc apariția defectelor congenitale. Numărul total de nou-născuți cu dezechilibru cromozomial a fost de 0,45%. Desigur, această cifră este oarecum subestimată în comparație cu frecvența adevărată a patologiei cromozomiale, deoarece au fost studiați doar copiii născuți vii. În același timp, se știe că o proporție semnificativă a copiilor cu boli cromozomiale sunt născuți morți; Studiile citogenetice ale nașterilor morti sugerează că, în total, în rândul nou-născuților și copiilor care au murit în perioada perinatală, bolile cromozomiale apar cu o frecvență de 1 caz din 200.

Cauzele mutațiilor persistente, care sunt asociate cu dezvoltarea malformațiilor congenitale la om, nu au fost pe deplin stabilite; în special, cauzele și caracteristicile cantitative ale mutațiilor în celulele germinale și primele diviziuni ale zigotului, care prezintă cel mai mare interes pentru teratologi, nu au fost suficient studiate.

Mutațiile la om, ca și în toate celelalte organisme, apar în mod constant atât în ​​procesul funcțiilor fiziologice normale ale corpului (mutageneză spontană sau naturală), cât și ca urmare a efectelor suplimentare asupra structurilor ereditare ale factorilor fizici, chimici și biologici (mutageneză indusă). ).

Mutații spontane sunt cauzate de substanțele chimice generate în timpul metabolismului celular, expunerea la radioactivitate naturală de fond sau erori de replicare. Frecvența mutațiilor genetice numai la om este de 1-2 cazuri la 100.000 de gameți și mai rar sau până la 20 de mutații noi per set diploid per generație. Frecvența mutațiilor cromozomiale și genomice este mult mai mare. Conform ipotezei lui N.P. Bochkova și colab., doar frecvența nedisjuncției cromozomilor depășește 20% în fiecare celulă.

Mutații induse poate fi produs prin expunerea la radiații ionizante, multe substanțe chimice și viruși.

Agenții ionizanți cu activitate mutagenă includ radiațiile electromagnetice (raze gamma și X), radiațiile corpusculare (neutroni rapizi, particule). Intensitatea procesului de mutație sub influența radiațiilor ionizante depinde în mare măsură de doza, tipul și timpul de expunere la factorul mutagen, de sensibilitatea speciei biologice, de starea fiziologică a țesuturilor sale și de vârstă. Astfel, sensibilitatea la radiații a spermatozoizilor și a spermatocitelor maimuțelor este de 2-2,5 ori mai mare decât sensibilitatea celulelor similare la șoareci. Dimpotrivă, radiosensibilitatea foliculilor primordiali ai maimuțelor este mult mai mică decât cea a șoarecilor și șobolanilor. Ovocitele umane primordiale din cultura de țesut s-au dovedit a fi de zeci de ori mai rezistente la iradierea cu raze X decât ovocitele de șoarece și șobolan. Mutațiile în celulele somatice apar de multe ori mai des decât în ​​celulele germinale. În aceeași doză, mutațiile cromozomiale datorate iradierii cu raze X în cultura de țesut uman sunt observate de 2 ori mai des decât sub influența radiației v și de 10 ori mai des decât sub influența neutronilor. În general, numărul de mutații crește proporțional cu doza de radiație, dar depinde în mare măsură de rata dozei. De exemplu, o doză totală de 12 Gy primită de la o sursă de putere scăzută în timpul iradierii cronice cauzează de 4-8 ori mai puține mutații la șoareci decât în ​​timpul iradierii acute la aceeași doză.

Doza de dublare a nivelului mutațiilor spontane (ca unitate de măsură cea mai convenabilă pentru caracterizarea relației dintre doză și numărul de mutații la om), conform concluziei Comitetului ONU, este de 0,46 g pentru bărbați și 1,25 g pentru femeile în timpul expunerii acute, iar în condiții de expunere cronică - 1,38 și, respectiv, 10 g.

Dintre numeroșii mutageni chimici cunoscuți în genetica experimentală, insecticide, fungicide și erbicide utilizate în agricultură, unele substanțe utilizate în industrie (formaldehidă, acroleină, rășini epoxidice, benzen, arsenic etc.), aditivii alimentari pot avea o anumită semnificație în teratologia clinică. (ciclomați, hidrocarburi aromatice, tertrazan etc.), agenți antitumorali (mileran, uretan, sarcolizină, endoxan etc.). Mutagenii chimici, cum ar fi radiațiile ionizante, nu au un prag de acțiune. Orice cantitate de mutagen chimic introdusă în organism poate avea un efect mutagen. Acest efect, în special, depinde de speciile și de caracteristicile individuale ale animalului (la mamifere sensibilitatea este mai mare decât la Drosophila), de stadiul de dezvoltare a celulelor (de exemplu, sperma și spermatidele sunt mult mai puțin rezistente la efectul mutagen al tretileneamină decât spermatocitele), asupra structurii chimice a substanței (compușii alchilanți au activitate mutagenă mai pronunțată decât antimetaboliții) și asupra dozei. Doza dublată pentru om nu a fost determinată. Este bine cunoscută deteriorarea cromozomului celulelor somatice umane de către virusurile hepatitei epidemice, gripei, rubeolei, rujeolei, oreionului, varicelei etc.. Cu toate acestea, știința modernă nu are dovezi directe ale dependenței bolilor cromozomiale de bolile virale. pe lângă factorii enumerați care induc mutageneza, o anumită semnificație are vârsta părinților și predispoziția familiei. Acest fapt poate fi explicat prin date experimentale de citogeneză, care au dovedit existența controlului genetic al meiozei. În consecință, întreruperea acestui mecanism va contribui la acumularea familială a mutațiilor asociate cu patologia meiotică, în special mono- și trisomii.

Boli endocrine și defecte metabolice.

Diverse tulburări hormonale și defecte metabolice la gravide duc adesea la avorturi spontane sau tulburări în diferențierea morfologică și funcțională a organelor fetale, care determină o mortalitate antenatală și timpurie ridicată. Efectul teratogen în acest grup de boli la femei a fost dovedit pentru diabet zaharat, cretinism endemic, tumori virilizante, fenilxtonurie, galactoseie și histdinemie. Leziunile fetale în diabetul zaharat insulino-dependent și fenilxtonurie sunt de cea mai mare importanță în practica clinică.

Embriopatie diabeticăși fetopatie diabetică. Acesta din urmă se manifestă prin greutatea corporală mare a copilului cu naștere, cauzată în principal de depunerea de grăsime în țesutul subcutanat (în special în zona toracelui), hiperplazia pancreasului endocrin, ficatul gras, scăderea rezervelor de glicogen în miocard, ficat și mușchi, microangiopatii ale rinichilor, retinei și pielii. Uneori se observă mai multe chisturi ovariene foliculare. În viitor, astfel de copii rămân adesea în urmă în dezvoltarea mentală.

Embriopatia diabetică se manifestă printr-un complex de defecte congenitale, dintre care 37% sunt defecte ale sistemului musculo-scheletic, 24% sunt defecte ale inimii și vaselor de sânge, iar 14% sunt defecte ale sistemului nervos central. Cea mai caracteristică este dniplazia caudală, manifestată prin absența sau hipoplazia sacrului și a coccisului, iar uneori a vertebrelor lombare și a femurului. Displazia caudală la copiii născuți din femeile care suferă de diabet zaharat este observată de 227 de ori mai des decât la nou-născuții dintr-o populație neselectată, pentru care frecvența acestui defect este de 1 caz la 125 000. Formele mari de displazie caudale cu modificări ale măduvei spinării sunt însoțită de diverse deformări ale extremităților inferioare, hipoplazie musculară și mobilitate redusă la nivelul articulațiilor. Dintre defectele cardiace predomină defectele septale; printre defectele sistemului nervos central predomină micro- și hidrocefalie, microftalmia și coloboamele.

În ciuda faptului că incidența diabetului la femeile care naște este de 580-650 pe caz, proporția embriopatiilor diabetice în numărul total de defecte congenitale este mică. Defectele congenitale ale diabetului se dezvoltă de obicei în cazurile de forme manifeste ale bolii, dar mai des la acele femei la care primele semne ale bolii s-au dezvoltat în perioada prepuberală și au apărut cu leziuni vasculare. Malformațiile la copiii cu diabet zaharat matern sunt observate în cel mult 6% din cazuri și sunt de obicei combinate cu microsomnie diabetică și malnutriție fetală.

Cauze Dezvoltarea defectelor congenitale în diabet nu a fost stabilită. Majoritatea cercetătorilor consideră că hipoglicemia și hipoinsulinemia joacă un rol decisiv în patogeneza defectelor diabetului zaharat; hipoxia, tulburările vasculare și tulburările metabolice ale grăsimilor și aminoacizilor sunt, de asemenea, importanți ca factori suplimentari.

Embriofetopatie cu fenilalanină se dezvoltă la fetușii femeilor care suferă de fenilcetonurie sau (mult mai rar) la purtători heterozigoți ai genei PKU.Dezul fatului apare atunci când conținutul de fenilalanină din sângele mamei este peste 30 mg/l. Concentrații mari de fenilalanină în sângele pacienților cu PKU apar după încetarea tratamentului alimentar special și la unii heterozigoți pentru gena PKU. Prin urmare, femeile cu PKU tratate în copilărie prezintă același risc pentru descendenții lor ca homozigoții netratați. Cele mai frecvente manifestări ale embriofetopatiei fenilalaninei și dependența frecvenței acestora de concentrația de fenilalanină în sângele mamelor sunt prezentate în tabel. 1, din care se poate observa că, dacă concentrația de fenilalanină în sânge ajunge la 200 mg/l și excreția metaboliților patologici ai fenolului în urină este crescută (urina dă o reacție pozitivă cu clorură ferică), creierul descendenților. este afectat.

„Maturarea excesivă” a celulelor germinale este recunoscută de mulți teratologi drept una dintre cauzele malformațiilor congenitale la om.

Acest termen se referă la un complex de modificări ale ovulelor și spermatozoizilor care apar din momentul maturizării lor complete până în momentul formării zigotului.

Fenomenul de „supra-maturare” obținut pe ouă de broaște încă din 1922, a fost confirmat în mod repetat la mamifere. În special, experimentele pe diverse animale (iepuri, șobolani, șoareci, câini, porci, vaci) au arătat că o creștere a timpului de la momentul ovulației până la fuziunea spermatozoizilor cu oul duce la o scădere a capacității ovul pentru fertilizare, o creștere a numărului de avorturi și a fetușilor cu defecte congenitale. Astfel, la șobolani, fertilizarea la 9-12 ore după ovulație reduce numărul de ouă fecundate la 71% și crește numărul de embrioni care se dezvoltă anormal la 43%. Pe baza unei analize a unui material clinic excepțional de mare (30.000 de avorturi induse și 1.498 de avorturi spontane), N. Nischimura (1975) și J. Boue notează că o întârziere a ovulației sau a fecundației la o femeie duce și la tulburări în dezvoltarea embrionului. .

„Supramaturarea” se bazează pe procese care duc la desincronizarea proceselor de ovulație și fertilizare; prin urmare, „supramaturarea” poate afecta atât ovulele, cât și spermatozoizilor. „Supramaturarea” spermatozoizilor are loc în tractul genital feminin în cazurile în care timpul de la ejaculare crește înainte de fuziunea gameților. Această situație, în special, este posibilă în cazurile de act sexual cu 1-2 zile înainte de ovulație din cauza motilității insuficiente a spermatozoizilor (de exemplu, când se modifică pH-ul mediului în tractul genital al femeii), permeabilitate afectată a tuburilor etc. „Maturarea excesivă” a ouălor poate fi intra și extrafoliculară. „Maturarea excesivă” intrafoliculară este asociată în principal cu tulburări hormonale, de exemplu, o deficiență a gonadotropinelor hipofizare, care este frecvent întâlnită în special la femeile aflate în premenopauză. „Supramaturarea” intrafoliculară este facilitată de ritmul lent al modificărilor degenerative ale epiteliului folicular, de o cantitate mică de lichid folicular și de subțierea insuficientă a tunicii albuginee a ovarului, ceea ce face dificilă ruptura foliculului. „Supramaturarea” extrafoliculară este cauzată în principal de aceiași factori care duc la „supramaturarea” spermatozoizilor.

Principalul mecanism al efectului teratogen al „supramaturării” ouălor pare a fi nedisjuncția cromozomală, care se manifestă ulterior ca aneuploidie. Alte mecanisme nu pot fi excluse, în special, încălcarea nidației etc. placentații cauzate de tulburări hormonale, care au indus „supramaturarea” intrafoliculară a ouălor, precum și fertilizarea polispermică (ca una dintre cauzele triploidiei), observată atunci când spermatozoizii sunt reținuți în tractul genital.

Vârsta părinților.

Este cunoscută dependența sănătății puilor de vârsta părinților. Din moment ce funcţia de reproducere a organismului inerente legilor biologice generale (dezvoltare, maturitate, declin), este firesc să ne așteptăm la o naștere mai frecventă a descendenților defecte atât în ​​perioada de formare, cât mai ales în perioada de declin a funcției de reproducere a părinților.Această poziție a fost convingător. dovedit de numeroase studii statistice despre defecte congenitale la om.Se știe, de exemplu, că malformațiile congenitale ale sistemelor porno-motor și respirator sunt ceva mai des observate la copiii mamelor tinere decât la copiii născuți din mame de 22-35 de ani. La mamele cu vârsta peste 35 de ani, numărul copiilor cu multiple defecte și malformații ale sistemului nervos central, în special anencefalie, crește la femeile primipare.Cea mai clară dependență de vârsta mamei este urmărită în cazurile de aneuploidie.Astfel, frecvența de nașterile de copii cu trisomii 13, 18 sau 21 la femeile cu vârsta cuprinsă între 30-34 de ani este de 1 caz la 510, la femeile cu vârsta cuprinsă între 35-39 de ani 1 caz la 185 de ani, la vârsta de 40-44 de ani, 1 caz la 63 de ani și la femeile peste 45 de ani, chiar 1 caz din 24. O oarecare dependență a frecvenței trisomiei de vârstă este demonstrată pentru tați. Defecte congenitale cauzate de aberațiile cromozomiale structurale (cu excepția ștergerii 18p), precum și unele defecte unice (de exemplu, picior bot, extrofie a vezicii urinare) nu se corelează cu vârsta părinților.

S-a stabilit o dependență de vârsta tatălui pentru incidența despicăturii buzei și palatului, acoidroplaziei și pentru aproape toate sindroamele moștenite autosomal dominant. Mai mult, gradul de creștere a vârstei medii a taților este aproximativ același pentru diferite mutații dominante. Conform datelor noastre, vârsta medie a taților la nașterea unui copil cu sindrom cauzat de o mutație dominantă sporadică este de 32 7 ± 7,4 ani, ceea ce este cu aproape 5 ani mai mare decât în ​​grupul de control.

Astfel, importanța factorului vârstă în originea malformațiilor congenitale este destul de mare și, deși proporția femeilor care au născut peste 35 de ani nu este mai mare de 5,5%, acest factor trebuie întotdeauna luat în considerare la stabilirea prognosticului. .

Frecvența crescută a nașterilor de copii cu defecte congenitale la părinți în vârstă se datorează unui număr de factori endogeni și exogeni. Aparent, importanța principală este îmbătrânirea celulelor germinale - precursorii ouălor și spermatozoizilor și „supramaturarea” gameților, deși se cunoaște rezistența destul de mare la factorii dăunători ai ouălor umane din momentul depunerii gameților până la începutul maturării lor. . Îmbătrânirea celulelor germinale se reduce în principal la o creștere a frecvenței mutațiilor.

Creșterea ratelor de mutație odată cu vârsta parentală este un fapt bine dovedit. Desigur, cu cât părinții sunt mai în vârstă, cu atât este mai mare probabilitatea de a avea mutații suplimentare. Rata semnificativă de creștere a numărului de copii cu defecte congenitale cauzate de mutații până la sfârșitul perioadei de reproducere poate fi explicată prin faptul că la această vârstă activitatea diferitelor enzime scade, deteriorarea ouălor crește și rezistența cromozomii la mutageni chimici scade. De asemenea, este posibil ca o scădere a activității enzimatice și a ratei metabolice să creeze condiții mai proaste pentru repararea daunelor mutaționale în celulele germinale. Tulburările hormonale, observate mai des la femeile cu vârsta peste 35-40 de ani, contribuie, de asemenea, la „supramaturare” și la afectarea placentației. În plus, la această vârstă, frecvența formelor decompensate de diabet zaharat crește, a căror semnificație teratogenă este fără îndoială.

Expresia binecunoscută că „sănătatea copiilor nenăscuți este în mâinile noastre” încetează să mai fie banală atunci când în familie se naște un copil cu defecte de dezvoltare congenitale. Astăzi, mulți tineri beau mult, fumează și se droghează, fără să se gândească deloc că proprii copii trebuie să plătească adesea pentru stilul lor de viață frivol și sălbatic. Cu toate acestea, condițiile de mediu nefavorabile, radiația de fond crescută, vârsta înaintată a părinților și mulți alți factori duc adesea la faptul că familiile absolut sănătoase se confruntă uneori cu malformații congenitale la copii. În orice caz, structura sau funcționarea anormală a unuia sau altuia organ al copilului provoacă aproape întotdeauna șoc psihologic la părinți și uneori duce chiar la destrămarea familiei.

Cauze

Anomaliile congenitale în dezvoltarea unui copil pot fi ereditare (cauzate de mutații genetice și patologii cromozomiale), teratogene (dobândite în timpul sarcinii) și multifactoriale (o combinație a primilor doi factori). Dintre diferitele defecte ereditare, trebuie evidențiată o boală cromozomială destul de comună - sindromul Down, în care aspectul caracteristic al copilului indică retardul fizic și psihic al acestuia. Abaterile în dezvoltarea intrauterină a fătului sunt cauzate de patologiile endocrine și hormonale ale unei femei însărcinate, leziuni în timpul sarcinii, oligohidramnios, boli virale (rubeolă, gripă), intoxicație a organismului cu substanțe chimice, iar viitoarea mamă ia antidepresive, antibiotice, și anticonvulsivante. Și uneori embriologii, geneticienii și neonatologii nu reușesc să stabilească adevăratele cauze ale anomaliilor congenitale.

Defecte ale organelor interne

Există o mulțime de anomalii patologice în dezvoltarea copiilor, deoarece absolut orice organ al copilului poate fi afectat de o structură anatomică anormală sau de o afecțiune degenerativă-distrofică. O anomalie frecventă este boala cardiacă congenitală, însoțită de defecte ale septului interventricular și interatrial, stenoza (îngustarea) valvei aortice, care duc la modificări ale hemodinamicii intracardiace. Patologiile renale congenitale sunt de asemenea frecvente: fuziunea, absența unui rinichi (ageneză) sau apariția unui al treilea. Sunt cunoscute cazuri de alungire și îngroșare anormală a intestinului gros (boala Hirschsprung), apariția unei hernii diafragmatice și absența testiculelor în scrot (criptorhidie).

Defecte externe

Desigur, manifestările externe ale defectelor de dezvoltare din copilărie arată foarte inestetic. Un copil se poate naște cu membre superioare și inferioare deformate sau anormal de scurte (picior bot, șchiopătură), luxație congenitală a șoldului, buză despicată, palato despicat, piept proeminent și curbele patologice ale coloanei vertebrale. Adesea, pielea lipsește complet de pigmentul melanină (albinism), așa că expunerea la soare este contraindicată pentru copil. Uneori există un număr crescut (polidactilie) de degete de la picioare și de la mâini sau fuziunea acestora (sindactilie), absența anusului (atrezie), o scădere a dimensiunii craniului (microcefalie) și căderea pleoapei superioare (itoză).

Alte anomalii

Trebuie remarcat faptul că lista numeroasă de defecte congenitale include și boli precum tulburarea factorului de coagulare a sângelui (hemofilia), daltonismul (daltonismul) și spina bifida. Multe dintre patologiile enumerate sunt tratabile, unele dintre ele duc la invaliditate pe tot parcursul vieții, dar, din păcate, există defecte în care copilul nu este viabil. Acestea includ absența completă a plămânilor sau a rinichilor, a pielii (acranie) sau a emisferelor cerebrale (anencefalie).

Măsuri preventive

Malformațiile congenitale la copii se pot dezvolta imediat după fecundare (blastopatie), apar în primele săptămâni de sarcină (embriopatie) sau mai târziu în sarcină (fetopatie). În acest sens, planificarea sarcinii și diagnosticul prenatal (consultația medicală genetică), care presupune o examinare cuprinzătoare a stării de sănătate a ambilor soți, sunt de mare importanță. Acest lucru este valabil mai ales pentru persoanele în ale căror familii s-au născut anterior persoane cu anomalii anormale. Desigur, astăzi medicina a atins culmi fără precedent, dar este mai bine să nu ispitești soarta și să ai grijă de sănătatea copilului nenăscut cu mult înainte de sarcină.