Родовая деятельность. Слабая родовая деятельность: что делать если слабые схватки Признаки слабой родовой деятельности

1. Общие рекомендации. Назначают токолитическую терапию. Кроме того, если вероятность сохранения беременности невелика и высок риск рождения глубоко недоношенного ребенка, назначают препараты, ускоряющие созревание легких плода. Есть сообщения о том, что эффективность токолитической терапии повышается при проведении эмпирической антимикробной терапии. После 34 нед беременности токолитические средства не назначают, поскольку дети рождаются жизнеспособными, а риск осложнений токолитической терапии значительно превосходит пользу от ее применения.

2. Токолитические средства — группа препаратов с разным механизмом действия, подавляющих сократительную активность матки. К ним относятся бета-адреностимуляторы, сульфат магния, НПВС (угнетают синтез простагландинов) и антагонисты кальция. Из всех препаратов только бета-адреностимулятор ритодрин одобрен FDA в качестве токолитического средства. Тем не менее в США помимо ритодрина широко применяют сульфат магния и тербуталин. Также имеются сообщения об использовании в качестве токолитических средств индометацина и нифедипина, однако опыт их применения в акушерстве невелик.

Токолитические средства в большинстве случаев назначают в режиме монотерапии. Необходимо остановить или значительно снизить сократительную активность матки. Лечение обычно начинают с бета-адреностимуляторов (ритодрина или тербуталина) либо с сульфата магния. Если препарат неэффективен в максимальной дозе, его заменяют другим с иным механизмом действия. Эффективность второго препарата наблюдается в 10—20% случаев.

а. Бета-адреностимуляторы. Для токолитической терапии используют ритодрин, тербуталин, гексопреналин, изоксуприн и сальбутамол. Хотя только ритодрин одобрен FDA для токолитической терапии, в США широко применяют тербуталин. Бета-адреностимуляторы вызывают повышение концентрации цАМФ с последующим снижением концентрации ионов кальция в цитоплазме. В результате снижается активность киназы легких цепей миозина и снижается сократимость миометрия.

1) Побочное действие бета-адреностимуляторов включает тахикардию, одышку, боль в груди, а также гипергликемию и гипокалиемию.

2) Противопоказания — ИБС и другие болезни сердца, которые могут обостриться на фоне тахикардии, тиреотоксикоз, артериальная гипертония. Относительное противопоказание — сахарный диабет. Применение бета-адреностимуляторов при этом заболевании допускается только при тщательном контроле уровня глюкозы плазмы. При гипергликемии повышают дозу инсулина.

3) Дозы и применение. При лечении бета-адреностимуляторами может развиться РДСВ. Причины, вероятнее всего, связаны с инфекцией, а не с самими токолитическими средствами. Тем не менее на время токолитической терапии потребление жидкости ограничивают до 100 мл/ч. Есть сообщения о том, что для профилактики РДСВ следует использовать гипотонические растворы.

а) Ритодрин вводят внутрь или в/в. Для быстрого прекращения схваток рекомендуется в/в введение. В/в ритодрин вводят в 5% глюкозе со скоростью 0,05—0,1 мг/мин. Скорость введения увеличивают каждые 15—30 мин на 0,05 мг/мин до прекращения схваток. После прекращения схваток лечение продолжают еще в течение 12—24 ч. Скорость введения не должна превышать 0,35 мг/мин. При проявлении побочного действия препарата ее снижают. При возникновении боли в груди введение препарата приостанавливают и проводят ЭКГ. Если ЧСС превышает 130 мин-1, дозу ритодрина снижают. Внутрь ритодрин вначале назначают в дозе 10 мг каждые 2 ч, а затем — по 10—20 мг каждые 4—6 ч.

б) Тербуталин применяют как для лечения, так и для профилактики преждевременного начала родовой деятельности. С профилактической целью тербуталин обычно назначают внутрь, а для остановки родовой деятельности — в/в. Следует подчеркнуть, что для остановки родовой деятельности тербуталин менее эффективен, чем ритодрин. Некоторые авторы рекомендуют п/к введение тербуталина с помощью инфузионного насоса по 0,25 мг каждый час до прекращения схваток. Затем препарат назначают внутрь в дозе 2,5—5,0 мг каждые 4—6 ч. Во время лечения следят, чтобы ЧСС у беременной не превышала 130 мин-1. Некоторые авторы рекомендуют подбирать дозу тербуталина так, чтобы ЧСС превышала исходную не более чем на 20—25%.

б. Сульфат магния

1) Механизм токолитического действия точно не установлен. Известно, что сульфат магния снижает возбудимость и сократимость миометрия за счет уменьшения концентрации ионов кальция в цитоплазме мышечных клеток.

2) Дозы и применение

а) Противопоказания включают нарушения внутрисердечной проводимости, миастению и тяжелую сердечную недостаточность. Относительное противопоказание — ХПН, поскольку препарат выводится преимущественно почками. При лечении сульфатом магния возможно угнетение дыхания — во время лечения тщательно следят за дыханием беременной. Это особенно важно при одновременном назначении наркотических анальгетиков, седативных и других лекарственных средств, угнетающих дыхание.

б) Введение препарата. 4—6 г сульфата магния растворяют в 100 мл физиологического раствора и вводят в/в в течение 30—45 мин, после чего переходят на непрерывное в/в введение со скоростью 2—4 г/ч до прекращения или значительного урежения схваток. Иногда после прекращения родовой деятельности незначительные сокращения матки продолжаются. В этом случае регулярно проводят влагалищное исследование. Если раскрытие шейки матки продолжается, дозу увеличивают или назначают другое токолитическое средство.

в) Терапевтическая концентрация препарата в сыворотке составляет 5,5—7,5 мг%. Для ее достижения в большинстве случаев достаточно вводить сульфат магния со скоростью 3—4 г/ч. Признаки передозировки — угнетение сухожильных рефлексов и дыхания. Угнетение сухожильных рефлексов возникает при концентрации магния в сыворотке 7—10 мг%, угнетение дыхания — при концентрации выше 12 мг%.

г) Если лечение неэффективно или требуются высокие дозы сульфата магния, определяют концентрацию магния в сыворотке. Если она ниже терапевтической (вследствие быстрого выведения магния почками), допустимо повышение дозы. Если при терапевтической концентрации магния в сыворотке эффекта не наблюдается, назначают другой препарат (одновременно с сульфатом магния или вместо него).

д) При наличии у беременной ХПН дозу сульфата магния снижают. Во время лечения тщательно следят за уровнем магния сыворотки.

3) Побочное действие наблюдается реже, чем при лечении другими токолитическими средствами. Возможны приливы (обычно в начале лечения), сердцебиение, головная боль и сухость во рту. Иногда наблюдаются диплопия и нарушение аккомодации. При назначении сульфата магния после массивной инфузионной терапии или бета-адреностимуляторов возможен отек легких.

а) Передозировка сульфата магния встречается довольно часто. Она проявляется угнетением дыхания и падением мышечного тонуса. Для устранения симптомов вводят глюконат кальция в/в медленно. При значительном угнетении дыхания может потребоваться ИВЛ.

в. НПВС считаются эффективными токолитическими средствами. Они могут вызвать преходящее маловодие, но в течение 1—2 сут после отмены препарата объем околоплодных вод нормализуется. Также сообщалось, что НПВС вызывают сужение артериального протока у плода. Риск этого осложнения наиболее высок при приеме препаратов до 32-й недели беременности. Через 24 ч после отмены препарата проходимость артериального протока полностью восстанавливается.

1) Выбор препарата. НПВС применяют при неэффективности или противопоказаниях к использованию других токолитических средств. Перед началом лечения беременную предупреждают о риске сужения артериального протока у плода и обсуждают возможность других методов лечения.

2) Противопоказания включают аллергию к салицилатам, аспириновую бронхиальную астму, нарушения гемостаза, а также тяжелую ХПН и печеночную недостаточность. Относительное противопоказание — язвенная болезнь.

3) Индометацин хорошо всасывается при приеме внутрь и ректальном введении. В связи с тем что при регулярной родовой деятельности эвакуация содержимого желудка замедлена, индометацин лучше вводить ректально. Вначале вводят 100 мг, а затем по 50 мг каждые 8 ч в течение 48 ч. Поскольку визуализация артериального протока с помощью УЗИ затруднена, для ранней диагностики его сужения у плода проводят непрерывную КТГ. Ежедневно определяют объем околоплодных вод. При подозрении на маловодие индометацин отменяют.

4) Побочное действие наблюдается редко. Есть сообщения о том, что НПВС повышают риск послеродового кровотечения. В связи с этим на сроке беременности более 32 нед НПВС противопоказаны.

г. Антагонисты кальция нарушают проникновение ионов кальция в клетку, снижая таким образом сократимость клеток миометрия. Проспективные исследования антагониста кальция нифедипина показали, что он не оказывает неблагоприятного влияния на плод и по эффективности приближается к ритодрину. Препарат назначают в дозе 10 мг, обычно под язык. Нифедипин принимают повторно в той же дозе каждые 15—20 мин до прекращения схваток (не более 3 доз). После прекращения схваток нифедипин назначают по 10 мг каждые 6 ч в течение нескольких суток.

Дополнительные рекомендации. Несмотря на широкое применение разных токолитических средств, распространенность преждевременных родов в западных странах не изменилась. Причина этого, вероятно, заключается в поздней диагностике преждевременных родов.

1. Монотерапия. Рекомендуется следующий порядок назначения препаратов. Лечение начинают с бета-адреностимуляторов или сульфата магния. Если ни то, ни другое неэффективно, назначают НПВС или антагонисты кальция. Несмотря на сообщения об эффективности токолитических средств перечисленных групп, ни одно из них не изучено настолько, чтобы стать препаратом выбора.

2. Комбинированная терапия токолитическими средствами показана только в самых крайних случаях, например на сроке беременности до 28—30 нед при неэффективности монотерапии и раскрытии шейки матки более чем на 2—3 см. Продление беременности хотя бы на 2 сут в этом случае позволяет ускорить созревание легких плода и значительно снизить риск гибели новорожденного. Показано, что каждый дополнительный день внутриутробного пребывания на сроке беременности 25—28 нед значительно повышает жизнеспособность новорожденного. При одновременном назначении нескольких токолитических средств женщине подробно разъясняют вероятные последствия, а также возможность других методов лечения.

Неэффективность токолитических средств часто обусловлена инфекцией. При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана. При других инфекциях, например пиелонефрите, токолитическая терапия допустима, однако при этом повышается риск РДСВ. Для профилактики РДСВ ограничивают прием и введение жидкостей (до 100 мл/ч). При лечении кортикостероидами в течение 24—36 ч может наблюдаться лейкоцитоз до 30 000 мкл-1 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При уровне лейкоцитов более 30 000 мкл-1 исключают инфекцию.

а. Идеальной комбинации токолитических средств не существует. Наиболее эффективно сочетание индометацина с сульфатом магния или ритодрином. Также сообщалось о применении ритодрина в сочетании с сульфатом магния, однако эффективность этой схемы практически не отличалась от таковой при использовании каждого препарата в отдельности. Антагонисты кальция не рекомендуется сочетать с другими препаратами.

б. Одновременное назначение трех токолитических средств не рекомендуется, поскольку это значительно увеличивает риск осложнений, не повышая эффективность лечения.

3. РДСВ — частое осложнение токолитической терапии. Ранее считалось, что он обусловлен применением кортикостероидов для ускорения созревания легких плода, но исследования показали, что основная причина РДСВ при преждевременных родах — инфекция. Профилактика включает ограничение жидкости. Общее потребление жидкости (внутрь и в/в) не должно превышать 100—125 мл/ч или примерно 2,0—2,5 л/сут. При лечении токолитическими средствами для инфузионной терапии используют 5% глюкозу или 0,25% NaCl.

4. Ускорение созревания легких плода

а. Кортикостероиды. В 1994 г. Национальный институт здоровья США рекомендовал кортикостероиды для ускорения созревания легких плода при угрозе преждевременных родов до 34-й недели беременности. Механизм действия кортикостероидов в этом случае точно не установлен. Возможно, они активируют ферменты, участвующие в синтезе сурфактанта, либо стимулируют высвобождение сурфактанта из альвеолоцитов II типа. Было установлено, что кортикостероиды наиболее эффективны на 30—34-й неделе беременности. Среди новорожденных наибольший эффект лечения был отмечен у негритянских девочек, а наименьший — у белых мальчиков. После 34 нед беременности кортикостероиды неэффективны. Обычно назначают бетаметазон, 12 мг внутрь с интервалом 12—24 ч (общая доза 24 мг), или дексаметазон, 5 мг внутрь каждые 6 ч (общая доза 20 мг). Лечение начинают за 24—48 ч до родоразрешения.

б. Другие методы. Развитие и созревание легких плода достаточно сложны. Как показали исследования, важную роль в этом процессе играют T4 и пролактин. Было обнаружено, что назначение бетаметазона в сочетании с протирелином более эффективно для профилактики болезни гиалиновых мембран, чем монотерапия бетаметазоном. Хотя такая схема лечения еще широко не применяется, если высок риск рождения глубоко недоношенного ребенка, ее назначение допустимо.

5. Антимикробная терапия. Одной из главных причин преждевременных родов считают инфекцию. Согласно исследованиям, антимикробная терапия значительно повышает эффективность профилактики преждевременных родов. Однако из-за дороговизны и сложности массового обследования беременных этот метод не нашел широкого применения. Кроме того, есть сведения о неэффективности ампициллина в сочетании с эритромицином при преждевременном начале родовой деятельности. Некоторые авторы сообщали об эффективном применении профилактической антимикробной терапии у беременных с невыясненными причинами преждевременного начала родовой деятельности. После взятия материала из канала шейки матки на посев в этом случае назначают ампициллин, 2 г в/в 4 раза в сутки. Лечение продолжают в течение 48 ч и, если результат посева отрицательный, антибиотик отменяют. При аллергии к пенициллинам, назначают цефалоспорины, действующие на Streptococcus agalactiae. По данным других авторов, ампициллин при преждевременном начале родовой деятельности неэффективен.

6. Кровоизлияние в желудочки мозга чаще возникает у детей, рожденных до 32—34-й недели беременности. Профилактика включает введение роженице фитоменадиона, 10 мг в/м.

Поддерживающая токолитическая терапия. После прекращения регулярных схваток токолитическую терапию продолжают в течение 12—24 ч в минимальной дозе, достаточной для сохранения нормального тонуса матки. После этого переходят на поддерживающее лечение. Было отмечено, что поддерживающая токолитическая терапия не продляет беременность (на фоне плацебо беременность удалось продлить на 36 сут, а при приеме ритодрина внутрь — на 34 сут), однако предупреждает повторное возникновение преждевременной родовой деятельности. В настоящее время используют разные схемы поддерживающей токолитической терапии. Однако проспективных исследований эффективности этого метода лечения не проводилось.

1. Бета-адреностимуляторы. Применяют ритодрин, 10—20 мг внутрь каждые 4—6 ч, или тербуталин, 2,5—5,0 мг внутрь каждые 4—6 ч. Бета-адреностимуляторы вызывают тахикардию, поэтому перед каждым приемом беременная должна определять ЧСС. Если ЧСС больше 115 мин-1, прием препарата следует отложить. Тербуталин может нарушать толерантность к глюкозе. Беременным, принимающим бета-адреностимуляторы в течение длительного времени, обязательно проводят одночасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы. Для поддерживающей токолитической терапии применяют также глюконат магния внутрь и п/к введение тербуталина с помощью инфузионного насоса.

2. Глюконат магния, согласно исследованиям Martin с соавт., при назначении в дозе 1 г внутрь каждые 2—4 ч по эффективности не уступает ритодрину и несколько реже вызывает побочные эффекты. При длительном применении возможно угнетение секреции ПТГ и снижение уровня кальция в сыворотке. Насколько влияет последнее на сократительную активность матки, остается неясным.

Помните, что каждые роды уникальны и неповторимы: даже опыт одной женщины может значительно варьироваться в разных беременностях и родах. Это довольно непредсказуемый процесс: так, врач может накануне родов отметить признаки того, что они будут быстрыми и легкими, а на самом деле роды оказываются долгими. Кроме того, даже самый опытный врач в любой момент родов не может определить, сколько они еще продлятся. Однако родовой процесс всегда проходит через несколько четко различимых стадий.
Во время родов акушерка каждые несколько часов проводит внутренний осмотр, чтобы убедиться в прогрессе родов. Она отмечает динамику раскрытия шейки матки и опущения ребенка в родовой канал. Сигналы тревоги - слишком медленное раскрытие шейки матки (или вообще его прекращение) и остановка головки ребенка, когда она не опускается ниже. Главные факторы, влияющие на процесс родов: позиция ребенка, размер таза матери и сила схваток.

Во время родов первого ребенка женщину называют первородящей, в этом случае роды от начала до конца обычно длятся 12 - 14 часов. У повторнородящей женщины родовой процесс обычно значительно короче, около 6 - 8 часов.

Роды делятся на три периода.

• Первый период родов начинается в момент появления истинных схваток и длится до полного раскрытия шейки матки. Он самый длительный, и при первых родах продолжается около 11 часов, а в последующих - около 7 часов.
• Второй период родов начинается, когда шейка матки пол¬ностью раскрыта, и заканчивается в момент рождения ребенка. Этот период занимает около часа у первородящей женщины и 20-30 минут у повторнородящей. Обычно он бывает дольше в случае применения эпидуральной анестезии.
• Третий период родов длится от рождения ребенка до момента рождения плаценты. Обычно он занимает меньше 20 минут.

Первый, самый продолжительный период родов, который иначе называется периодом раскрытия шейки матки, делится на три фазы: ранняя (латентная), активная и переходная. Каждая из них имеет свои характеристики.

Ранняя (латентная) фаза

В этой фазе схватки происходят каждые 5-20 минут, затем они становятся чаще и их периодичность достигает 5 минут. Вначале одна схватка длится 20-40 секунд. На протяжении латентной фазы шейка матки полностью разглаживается и расширяется на 3-4 см.
Ранняя фаза периода раскрытия в первых родах длится 6-7 часов и около 4-5 часов в последующих родах. Но помните, что точно установить продолжительность родов невозможно, поскольку чаще всего неизвестен точный момент начала.

В начале ранней фазы схватки ощущаются как знакомые вам спазмы при менструации, возможно распространение боли на спину. Во время этой фазы отходит слизистая пробка (возможно, с примесью крови) или околоплодные воды. Иногда врач прокалывает околоплодный пузырь, чтобы усилить схватки.

Если вы не ощущаете пугающих вас симптомов, эту фазу родов комфортнее всего провести дома. Оптимальное занятие сейчас - отдых, лучше всего сон: вам надо набраться сил перед трудной работой. Однако некоторые женщины с началом родов чувствуют необыкновенный прилив активности, напри¬мер непреодолимое желание убрать в квартире. Если вы голодны, по согласованию с врачом разрешается только легкая пища - сок, йогурт. Во время ранней фазы родов можно не беспокоиться о частоте схваток, которые обычно еще недостаточно скоординированы.

Если схватки резко усилились, стали болезненными, или отошли околоплодные воды, звоните своему врачу или акушерке и готовьтесь к отъезду в роддом.
Известно, что физическая активность и изменение положения тела при схватках ускоряют роды. Поэтому заранее обсудите с врачом возможность вести себя активно в роддоме.

Активная фаза периода раскрытия

Эта фаза обычно короче предыдущей и намного предсказуемее. У первородящей женщины она длится около пяти часов, у повторнородящей - четыре часа. Каждая схватка продолжается 45-60 секунд и повторяется через 3-5 минут. Шейка матки раскрывается с 4 до 8-9 см.

На протяжении активной фазы первого периода родов постепенно нарастает дискомфорт, боль усили¬вается, распространяется на спину и бедра. К этому времени вы должны быть уже в родильном доме.

Ведите себя так, чтобы вам было максимально комфортно: старайтесь быть активной, меняйте положение тела, не бойтесь прилечь, если чувствуете усталость. При этом избегайте положения лежа на спине, исключая просьбу врача или акушерки лечь для осмотра или прослушивания сердцебиения плода. Вы можете применить на практике дыхательные и релаксационные техники, которым вас обучили во время предродовой подготовки. Массаж, проводимый партнером, и правильное дыхание помогут справиться с болью.

На протяжении активной фазы периода раскрытия возможно применение анестезии (см. ниже в этой главе).
Прежде всего, проявляйте терпение и понимание. У некоторых женщин на пике болевых ощущений случаются вспышки раздражительности - это абсолютно нормальная реакция во время родов. Вы можете помочь роженице:

• эмоционально поддерживая ее, уверяя, что все идет хорошо;
• помогая найти удобное положение;
• применяя вместе с ней дыхательные техники;
• отвлекая от боли (пригодится ваше чувство юмора);
• помогая общаться с персоналом родильного дома.

В это время схватки происходят каждые две-три минуты и длятся 60 секунд. Они стали очень интенсивными, и благодаря этому шейка матки раскрывается до необходимых 10 см. Часто в конце переходной фазы у роженицы возникает ощущение давления па анальное отверстие, позывы к стулу. Это хороший признак, он свидетельствует о том, что головка ребенка входит в родовой канал.
В этой фазе у женщины может возникнуть желание встать и уйти, перестать рожать, остановиться на этом моменте. Типичная жалоба в это время: «Я больше не могу!». Если вы почувствовали нечто подобное - близок финал!

Обязательно сообщите врачу или акушерке, что у вас нача¬лись позывы тужиться. Запомните, что нельзя тужиться до тех пор, пока вам не разрешат, поскольку преждевременными потугами можно порвать шейку матки.

В переходной фазе по-прежнему используйте техни¬ки дыхания и расслабления, если не применяется анестезия.
На этом этапе вы можете помочь роженице:

• держа се за руку, поглаживая;
• массируя поясницу и бедра;
• делая все, что она хочет (даже если она потребует, чтобы вы помолчали или не дотрагивались до нее).

Осложнения первой стадии родов возникают нечасто, однако знать о них нужно.

Затяжная латентная фаза

Затяжной считается ранняя (латентная) фаза, если она длится больше 20 часов у первородящей и 14 часов у повторнородящей. Поскольку не всегда можно точно установить начало родов, неизвестно, затяжная ли ранняя фаза.
Если все-таки врач устанавливает эту проблему, он может выбрать один из двух вариантов. Первый заключается в приме¬нении медикаментов, которые вызовут сон или хотя бы позволят роженице расслабиться. Нередко случается, что после отды¬ха роды прекращаются - значит, они были ложными. В противном случае обычно начинается активная родовая деятельность. Другой распространенный подход (когда нет сомнений в истинности родов и роженице не требуется отдых для восста¬новления сил) - разрыв околоплодного пузыря или стимуляция родовой деятельности с помощью окситоцина.
Дискоординация родовой деятельности
Это осложнение первого периода родов, при котором схватки не регулярны, не нарастают по силе, шейка матки раскрывается очень медленно, а ребенок не опускается в родовой канал. У первородящей женщины шейка матки должна раскрываться как минимум на 1,2 см каждый час, а головка ребенка - опус¬каться на 1 см в час. У повторнородящей - на 1,5 и 2 см в час соответственно. При дискоординации родовой деятельности чаще всего применяется окситоцин.

Остановка родовой деятельности

Остановка родовой деятельности наступает, если раскрытие шейки матки прекращается больше чем на два часа. В этом случае применяют окситоцин, а если не помогает, то обычно проводят кесарево сечение.

Второй период родов

Второй период родов, период изгнания плода, начинается с полного раскрытия шейки матки (10 см) и заканчивается рождением ребенка.

Третий период родов

Третий период родов, период рождения плаценты, начинается с момента рождения ребенка и заканчивается рождением плаценты.

Другие осложнения при родах

Наверняка вы уже знаете по рассказам других женщин, что каждые роды непредсказуемы и редко проходят по намеченно¬му плану без всяких отклонений. В этом разделе мы расскажем о состояниях, которые могут возникнуть (но могут и не воз¬никнуть!) в процессе родов.
Затылочное положение головки ребенка при родах. У некоторых женщин самые болезненные ощущения во время родов связаны со спиной, а не с областью живота. Причиной этой боли чаще всего является затылочное положение головки ребенка, в котором затылок ребенка прижат к нижнему отделу позвоночника матери. Чтобы уменьшить боль в спине, можно постоять на четвереньках, покачивая при этом тазом. Попросите вашего партнера помассировать вам спину или прикладывать к ней попе¬ременно что-нибудь теплое и холодное. С развитием родо¬вого процесса головка ребенка обычно смещается, и боль в спине смягчается или вообще проходит.
Меконий (первородный кал) - это первые испражнения ребенка. Обычно первый раз ребенок испражняется уже после рождения, но иногда это происходит во время родов, осо¬бенно если беременность переношенная. Поэтому при отхождении околоплодных вод вытекающая жидкость не прозрачная, а зеленовато-коричневого оттенка. В таком случае необходимо тщательное наблюдение за состоянием ребенка в больничных условиях.

Клизмы . Много лет назад промывание кишечника на на¬чальном этапе родов было общепринятой практикой во всем мире, для всех женщин без исключения. В наши дни в зарубежных родильных отделениях это уже необязательная процедура, в отличие от отечественных роддомов. Для уменьшения дискомфорта проделайте эту процедуру самостоятельно дома перед тем, как отправиться в роддом.

Бритье . Во всем мире бритье оволосения лобка проводится исключительно редко, поскольку для этого нет никаких медицинских показаний. Только перед кесаревым сечением врач может выбрить небольшой участок волос на лобке по линии разреза, чтобы предотвратить попадание волос в шов. Однако эта процедура, как и клизма, остается обязательной во многих отечественных роддомах. Как и клизму, ее лучше провести дома, непосредственно перед отъездом в роддом.

Капельницы . С помощью капельниц в организм женщины внутривенно вводятся жидкость и медикаменты. В одних роддомах капельницу назначают всем роженицам сразу по прибытии, в других - значительно позже, уже во время родов, а в третьих могут не назначать вообще. Обязательно обсудите заранее этот вопрос с врачом, который будет принимать у вас роды. Главное преимущество капельницы состоит в том, что при возникновении неожиданных осложнений врач не будет тратить драгоценное время на ее установку. С другой стороны, капельница значительно ограничивает активность роженицы.

Может так случиться, что вы рожаете уже несколько часов, а врач или акушерка после осмотра объявляют, что прогресса нет. Прежде чем стать заложницей контрпродуктивного цикла разочарования и тревоги, приводящего к ослаблению схваток, подумайте о следующих моментах.
Что такое прогресс?
Ваш ассистент измеряет прогресс родов двумя показателями - раскрытием и опусканием плода: на сколько сантиметров раскрылась шейка матки и на сколько сантиметров опустился плод. У акушеров-гинекологов есть ориентир - один сантиметр в час для раскрытия и один сантиметр в час для опускания (1,5 сантиметра для уже рожавших женщин) после начала активной фазы родов. Однако эти эмпирические правила могут не соответствовать намерениям вашей матки. У некоторых женщин свой ритм. Эти средние показатели просто помогают ассистенту наблюдать за родами и предупреждают о том, что вам, возможно, понадобится помощь. Отклонение от среднего вовсе не означает, что роды развиваются не так, как должно, или что ребенку грозит опасность.
Во многих случаях требуется дополнительная работа, прежде чем шейка матки начнет раскрываться, а ребенок получит возможность опуститься. Так, например, у первородящей женщины шейка матки, возможно, должна полностью стереться, прежде чем она раскроется даже на 3 или 4 сантиметра. Таким образом, если на протяжении нескольких часов наблюдается стирание шейки матки, а раскрытие еще не началось, для волнения нет никаких причин. Та же логика справедлива и для опускания ребенка: если поворот ребенка из задней в переднюю позицию - это позволяет ему опуститься - занял несколько часов, но по стандартным меркам прогресса не наблюдается, вы должны знать, что позитивные изменения все равно происходят, и не падать духом. Если шейка матки чуть-чуть раскрылась, ребенок начал понемногу опускаться, а мать и ребенок чувствуют себя нормально, прогресс налицо.
Не смотрите на часы. Возможно, это не остановка, а просто замедление родовой деятельности. Матка сама определяет темп своей работы. Запретите все упоминания о времени. Вам не нужны обескураживающие фразы вроде «все то же» или «похоже, без движения». Помните о том, что перерывы в родах - это нормальное явление, и они помогают вам отдохнуть и набраться сил.
Вспомните о средствах стимуляции . Принимайте меры, помогающие прогрессу родов (особенно полезна релаксация и смена положения), и старайтесь не делать того, что замедляет роды (например, долгое время лежать на спине, прислушиваясь к своим страхам и боли).
Заставьте работать гормоны. После начала второй стадии родов ваш организм начнет автоматически вырабатывать гормоны, которые усиливают схватки. Однако еще до этого момента вы можете сами стимулировать их выработку. Попробуйте обратиться к мерам, которые заставляют ваш организм выбрасывать в кровь окситоцин, - например, к стимуляции сосков. Поцелуи и объятия супруга также могут ускорить начало родов. Если плодные оболочки не повреждены, опытные матери часто обращаются к половому сношению как к средству стимуляции выработки гормонов (сперма содержит простагландины, которые способствуют созреванию шейки матки). При психологическом и физическом напряжении ваш организм вырабатывает гормоны стресса, которые противодействуют гормонам, отвечающим за нормальное течение родов. Попробуйте погрузиться в ванну с теплой водой (около 97° F). Вода расслабит вас, снизив уровень контрпродуктивных гормонов, а если вода будет доходить до сосков, это стимулирует выработку гормонов, усиливающих схватки.
Остались ли у вас силы? Может быть, ваш организм обезвожен или вы испытываете недостаток в калориях? Пейте, чтобы утолить жажду, и перекусите на ранней фазе родов, чтобы сохранить силы для предстоящей работы (см. раздел «Еда и напитки во время родов»). Если из-за тошноты и угрозы рвоты вы не в состоянии есть, вам помогут две столовые ложки меда.
Повысьте свою эффективность. Чтобы сохранить силы, ложитесь в перерывах между схватками - это поможет вам отдохнуть и расслабиться, а во время схваток призовите на помощь движение и гравитацию. Вставайте и двигайтесь. Чередование отдыха в положении лежа и двигательной активности стимулирует схватки. Во время пауз матке нужно отдохнуть - как и всем остальным. Мочевой пузырь должен быть пустым - опорожняйте его каждый час.
Не отказывайтесь от медицинской помощи. Если вы устали и перепробовали все методы самопомощи, а шейка матки не раскрывается или ребенок не опускается, врач или акушерка могут предложить медикаментозные средства. К ним относится простагландиновый гель, который поможет шейке матки размягчиться и раскрыться, внутривенное введение питоцина для стимуляции схваток или анальгезия, разрывающая цикл «боль - истощение сил». Вовремя введенная доза обезболивающего препарата (внутримышечно, внутривенно или при помощи эпидуральной анестезии) поможет восстановить силы и будет способствовать прогрессу родов. Иногда лучшее средство помочь вашей матке - это сон, а лекарства позволят вам немного вздремнуть.
Откажитесь от медицинской помощи. Если роды протекали нормально, но после эпидуральной анестезии родовая деятельность приостановилась, посоветуйтесь с врачом, не стоит ли отключить анестезию. При необходимости ее всегда можно возобновить. Если вы прикованы к постели (непрерывная эпидуральная анестезия, капельница и непрерывный электронный мониторинг плода), попросите обеспечить вам свободу движений. Если врач настаивает на капельнице и мониторинге плода, попросите поставить гепариновый замок и использовать телеметрическую систему мониторинга. Прогуляйтесь. Примите ванну или душ. Если вам кажется, что в комнате слишком много народу, потребуйте уединения. Принимайте действенную помощь и отказываетесь от той, которая только мешает. Во время сна повесьте на дверь табличку «Не беспокоить» - вроде той, которая используется в гостиницах.

Слабость родовой деятельности — это патологическое состояние, которое характеризуется уменьшением и ослаблением схваток, а также медленным раскрытием шейки матки. При этом роженица сильно устает и теряет силы.

Слабая родовая деятельность бывает первичной и вторичной.

Первичная - это снижение активности матки, возникшее в самом начале родов. Частота возникновения составляет 5-7% от числа всех родов.

Вторичная - это снижение продолжительности, интенсивности и частоты схваток после благоприятного начала течения родов. При этом также снижается скорость раскрытия и сглаживания шейки матки, и замедляется движение плода по родовому каналу. Встречается в 2-3% родов.

Причины возникновения

К группе риска можно отнести беременных, у которых в анамнезе есть:

• детские инфекции (краснуха, ветряка, корь);
• позднее начало первой менструации (менархе), после 15-16 лет;
• нарушения менструального цикла;
• инфантилизм (маленькая матка);
• аномалии развития матки;
• воспалительные заболевания половой системы;
• рубец на матке (после кесарева сечения, удаления миомы, внематочной беременности и пр.);
• аборты;
• крупный плод;
• большое число родов;
• заболевания с нарушением обмена веществ.

Причиной слабости родового процесса могут послужить механические препятствия (узкий таз, тазовое предлежание плода, неэластичность шейки матки). Возраст беременной также играет роль - более подвержены аномалиям родовой деятельности женщины до 17 и старше 30 лет. К акушерским причинам можно отнести:

• дородовое излитие вод;
• многоплодие;
• переношенная беременность или, наоборот, преждевременные роды ;
• крупные размеры плода;
• поперечное или косое положение плода;
• тазовое предлежание плода;
• страх родов, большая потеря сил.

Причины могут быть и со стороны плода:

• внутриутробная инфекция;
• пороки и аномалии развития;
• резус-конфликт;

Чаще всего для развития слабой родовой деятельности нужно несколько причин или их совокупность.

Признаки слабой родовой деятельности

Первичная слабость родовой деятельности может проявляться такими симптомами:

• схватки становятся менее чувствительными, редкими или короткими;
• замедляется или прекращается сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева (определяет врач при влагалищном осмотре);
• предлежащая часть плода (головка или тазовый конец) остается длительно подвижной или прижатой ко входу в малый таз;
• длительное течение первого периода родов (у первородящих более 12 часов, у повторнородящих более 10 часов) и, как следствие, утомляемость роженицы;
• возможно несвоевременное отхождение околоплодных вод.

Нормы раскрытия и схваток в первом периоде родов

В норме у первородящей женщины шейка матки раскрывается на 1-1,2 см в час, у повторнородящей - 1,5-2 см в час. Если шейка матки раскрывается медленнее, то это может говорить о развитии первичной слабости родовой деятельности.

В первом периоде нормальная продолжительность схваток составляет 20-30 секунд, а интервал между ними - 7-10 минут. При патологии родовой деятельности длительность их уменьшается, а промежуток между ними увеличивается.

Вторичная родовая слабость характеризуется более длительным периодом изгнания плода (более 1-1,5 часа). Это происходит за счет ослабевания или прекращения схваток, которые в начале были интенсивными, ритмичными и продолжительными. В этот момент продвижение плода по родовому пути замедляется или вовсе останавливается.

Диагностика

Первичная слабость родовой деятельности диагностируется на основании:

• снижения активности матки (схватки слабеют, становятся редкие);
• снижения скорости сглаживания шейки и раскрытия маточного зева;
• продолжительного стояния предлежащей части плода во входе в малый таз;
• увеличения времени родов.

Диагноз ставится также на основании данных партограммы, если динамика раскрытия шейки матки отсутствует в течение двух часов.

Партограмма - описание родов графическим способом, где отображаются данные о раскрытии шейки матки, продвижении плода, пульсе, артериальном давлении, сердцебиении плода, состоянии околоплодных вод, схватках и пр.

Вторичная родовая слабость диагностируется на основании клинической картины и данных партограммы. Кроме того, необходимо контролировать состояние плода (прослушивать сердцебиение, установить датчик КТГ), так как есть риск развития гипоксии. После установления диагноза врачам-акушерам необходимо решить вопрос о тактике ведения родов.

Слабость родовой деятельности необходимо отличать от нижеперечисленных патологий:

• патологический прелиминарный период (беспорядочные ложные схватки при незрелой шейке матки);
• дискоординированная родовая деятельность (нарушение сократительной активности матки, проявляется крайне болезненно; встречается очень редко);
• клинически узкий таз (несоответствие размеров таза и головки плода).

Лечение и родоразрешение при слабой родовой деятельности

Есть несколько методов медицинской помощи. Врач принимает решение в зависимости от причин патологии и состояния роженицы и плода. Если роды затянулись и стали опасными для жизни, роды стимулируют или проводят экстренное кесарево сечение. Методы медицинской помощи:

1.Стимуляция родов без медикаментозных препаратов. Родовую деятельность может усилить процедура амниотомии (вскрытие плодного пузыря), которая позволяет не применять лекарственные препараты. Не стоит пугаться, амниотомия проводится совершенно безболезненно.

2.Лекарственная стимуляция. Проводится в случае неэффективности амниотомии. Она может быть проведена с помощью сильных анальгетиков, которые вызывают медикаментозный сон для расслабления и отдыха роженицы. Стимуляция окситоцином и простагландинами выполняется внутривенно.

3.Кесарево сечение. Экстренная операция проводится в случае неэффективности стимуляции и при угрозе жизни для роженицы или плода.

Медикаментозный сон

Для лечебного сна вводят оксибутират натрия и глюкозу, выполняется анестезиологом. При его отсутствии врач-акушер вводит промедол, реланиум, атропин и димедрол. Медикаментозный сон позволяет роженице отдохнуть 2-3 часа и набраться сил, а также способствует усилению схваток. Если есть показания к экстренному кесареву сечению, то нет необходимости в лечебном сне.

После того, как женщина отдохнет, врачу необходимо оценить ее состояние и плода, а также степень раскрытия маточного зева. После чего создается гормонально-энергетический фон с помощью:

• АТФ, рибоксина, кокарбоксилазы;
• 40%-раствора глюкозы;
• препаратов кальция (для усиления сокращения матки);
• витаминов: В1, В6, Е, аскорбиновая кислота;
• пирацетама (для улучшения маточного кровообращения).

Амниотомия

Вскрытие плодного пузыря способствует выработке простагландинов, которые стимулируют схватки. Выполняется при раскрытии шейки матки на 3-4 см. Через 2-3 часа после процедуры врачу нужно оценить состояние динамики раскрытия шейки матки, а также решить вопрос об использовании сокращающих препаратов.

Медикаментозная стимуляция

При стимуляции лекарственными препаратами используют окситоцин и простагландины.

Окситоцин вводится внутривенно через капельницу. Он провоцирует усиление схваток и выработку простагландинов. Окситоцин вводится при раскрытии маточного зева на 5-6 см и более, только после амниотомии или самостоятельного отхождения околоплодных вод.

Простагландин Е2 способствуют развитию нормальных схваток. Препарат также ускоряет созревание шейки матки и ее раскрытие, при этом не нарушая маточно-плацентарное кровообращение. Препарат вводится аналогично окситоцину. Его применяют до раскрытия маточного зева на 2-3 см при недостаточно зрелой шейке матки.

Простагландин F2a (энзапрост или динопрост) используется при раскрытии маточного зева на 5 и более см. Эффекты препарата: стимуляция схваток, сужение кровеносных сосудов, усиление свертываемости крови. Поэтому он противопоказан при гестозе и заболеваниях крови. Простагландин F2a вводится внутривенно с помощью капельной системы.

При медикаментозной стимуляции в обязательном порядке проводится профилактика гипоксии плода каждые 3 часа. Для этого внутривенно вводится 40%-раствор глюкозы + аскорбиновая кислота + эуфиллин, сигетин или кокарбоксилаза. А также показано вдыхание увлажненного воздуха.

Кесарево сечение

Если все вышеперечисленные методы оказались неэффективны или есть дополнительные показания, то проводится операция кесарева сечения.

Противопоказания к родостимуляции

• узкий таз (анатомический и клинический);
• наличие рубца на матке;
• женщинам, имеющим в анамнезе более 5-6 родов;
• неправильное положение и предлежание плода;
• угроза жизни для родильницы и плода.

Возможные осложнения

В случае некорректного выбора стратегии родоразрешения при слабой родовой деятельности возможны следующие осложнения:

• злоупотребление стимулирующими препаратами может привести к дискоординированной родовой деятельности и гипоксии плода.
• длительное стояние предлежащей части плода в одной плоскости малого таза может привести к сдавлению мягких тканей, при котором есть риск возникновения мочеполовых свищей. Со стороны плода это может привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлиянию в мозг.
• у женщин со слабостью родовой деятельности в послеродовом периоде есть риск возникновения гипо- и атонических кровотечений, инфекционных заболеваний.

Прогноз

При адекватной медицинской помощи прогноз для женщины и плода благоприятный. Многое зависит от психологического состояния женщины, не нужно паниковать и бояться, лучше прислушаться к рекомендациям врача-акушера. Серьезные осложнения случаются достаточно редко.

Некоторые исследования при беременности

На первом месте из аномалий родовой деятельности стоит слабость родовой деятельности. Слабая родовая деятельность - патология родового процесса, заключающееся в слабых, непродолжительных и затухающих схватках. При слабости родовой деятельности схватки слабые, редкие, короткие, и скорость раскрытия маточного зева меньше чем 1 см в час (а для повторнородящих меньше 1.5-2 см в час). Сглаживание шейки матки и ее раскрытие происходит в медленном темпе и поэтому будет требоваться лечебные мероприятия как только диагноз слабость родовой деятельности будет установлен. В настоящее время не рекомендуется схемы родостимулирующей терапии по Штейну-Курдиновскому с применением перорально хинина и внутримышечного введения окситоцина), что связано с тем что эффективность перорального применения хинина с последующим введением окситоцина очень мала и малорегулируема.

Поэтому в настоящее время применяется только схема внутривенного введения окситоцина или простагландинов с возможным сочетанием (2 часа вводится энзопрост или простенон, затем добавляется ампула окситоцина и в течение 3-4 часов проводится введение утеротоников с оценкой родостимулирующей терапии, поэтому обязательно лечение слабости родовой деятельности своевременно. Диагноз слабых схваток должен быть поставлен не позднее чем, через 3 часа от начала схваток и лечение должно начинаться сразу с активных препаратов.

NB! Родовозбуждение - это лечебные мероприятия при отсутствии схваток.
Родостимулирующая терапия - при наличии слабых схваток.

Если придерживаться врачебной статистики, то слабая родовая деятельность - явление достаточно распространённое - 10% от всех родов.

Но так ли это на самом деле? Ведь в среднестатистическом родовом отделении всё поставлено на поток. И там особо не прислушиваются к внутренним ощущениям рожениц. Медики довольно часто без особой необходимости, просто для подстраховки и ускорения процесса, прибегают к стимуляции родовой деятельности, ссылаясь на её слабость.

Слабость родовой деятельности характеризуется наличием схваток слабых по силе, коротких по продолжительности и редких по частоте. При таких схватках раскрытие шейки матки и продвижение плода по родовому каналу происходит замедленно. Может быть первичной, вторичной и проявиться только в периоде изгнания.

Цикличная слабость родовой деятельности встречается в группе риска которую составляют следующие беременные:

1. женщины пожилого и юного возраста

2. женщины с перерастяжением матки (крупным плодом, многоплодием, многоводием).

3. Многорожавших, многобеременных, многочисленные аборты с выскабливанием то есть при наличии дистрофических и воспалительных изменениях в миометри.

4. У женщин с нарушением менструальной функции и гормонального баланса

5. гипертрихоз ожирение

Циклическая слабость родовой деятельности развивается у той группы у которой матка не в состоянии отвечать на нормальные импульсы со стороны водителя ритма. Может быть недостаточность импульсов или недостаточность рецепторов.

Диагноз слабая родовая деятельность ставится на основании:

1. характеристики схваток: слабые, короткие

2. недостаточная динамики раскрытия шейки матки (в норме 1 см в час) - 2-3 см в час.

3. Для уточнения динамики используют наружные методы определения и данные влагалищного исследования

4. диагноз должен быть поставлен в течение 2-3 часов.

Слабость родовой деятельности приводит к затяжным родам, осложняется преждевременным или ранним отхождением околоплодных вод, приводит к гипоксии плода. Повышению риска возникновения гнойно-септических осложнений. В третьем периоде родов обуславливает гипотонические кровотечения.

Причины слабости родовой деятельности

Выделяют ряд причин слабой родовой деятельности:

• гормональный сбой: организм рожающей женщины настолько тонкий и чувствительный инструмент, что даже небольшой стресс - например, грубое слово - может стать причиной сбоя родовой деятельности. Страх перед неизведанным процессом родов для первородящих также может оказаться причиной слабой родовой деятельности. Также причиной могут являться расстройства эндокринной системы, нарушение менструального цикла, нарушение обмена веществ;
• особенности физиологии организма: узкий таз у будущей мамы или плоский пузырь;
• патологические процессы в матке: пороки развития, воспаления, чрезмерное растяжение;
• другие причины: многоводие, крупный плод или многоплодие, ожирение, переношенность беременности.

Надо учитывать и то, что даже у одной женщины первые и последующие роды могут протекать совершенно по-разному. Со слабой родовой деятельностью можно столкнуться даже и при рождении третьего ребёнка. В таких случаях причиной слабой родовой деятельности может стать постоянное переутомление, недосыпание.

Профилактика слабой родовой деятельности

Один из самых важных факторов успешных родов - психологический настрой будущей мамы. Лучше всего посещать курсы подготовки к родам, где специалисты научат правильно себя вести во время родов и помогут позитивно настроиться на трудную и важную работу - произведение на свет нового человека.

Предварительная стимуляция родовой деятельности

Если в семье уже были случаи слабой родовой деятельности или есть основания подозревать, что роды будут затяжными, можно заранее позаботиться о благополучном родоразрешении.

Предварительную стимуляцию можно начинать дома с 34-36 недели беременности. В её основе лежит принцип - делать то, что нельзя было делать последние месяцы: мыть пол в наклоне, заниматься сексом, поднимать увесистые предметы, принимать горячие ванны.

Можно также заваривать чай с листьями малины и пить 2-3 стакана в день. Но во всём, конечно, нужна мера.

Стимуляция родовой деятельности в роддоме

Вначале проводится немедикаментозная стимуляция - вскрытие плодного пузыря - амниотомия. Эта процедура проводится при раскрытии шейки матки на 2 см и более.

Очень часто после вскрытия плодного пузыря родовая деятельность усиливается. За роженицей наблюдают в течение нескольких часов. Если амниотомия не дала желаемого результата, и процесс не ускорился, применяют медикаментозную стимуляцию.

Самый распространенный метод - медикаментозная стимуляция маточных сокращений с помощью утеротоников: окситоцина и простагландинов. Их вводят внутривенно капельно. Одновременно осуществляется контроль состояния плода с помощью кардиотокографии.

Для восстановления сил роженицы используется медикаментозный сон. Длится он около 2-х часов. Вызывают его с помощью анальгетиков, проконсультировавшись с анестезиологом. Сон применяется в очень редких случаях, когда польза от применения этого метода намного больше, чем вред, наносимый плоду.

В некоторых случаях, когда не один из методов не помогает и состояние становится угрожающим для ребёнка или матери, производят экстренное кесарево сечение.

Обычный сценарий стимуляции родовой деятельности

Зачастую стимуляция происходит просто и быстро. Если схватки присутствуют и раскрытие кое-как, но идёт, то сюжет может разворачиваться следующим образом: капельница в руку, таблетка под язык и по команде на родовой стол.

Приказ - тужиться без потуг. Пара "добрых" слов на бедную измученную голову роженицы. И, в заключение, - здоровенные тётки падают на живот и просто выдавливают из женщины младенца. Трещат кости таза, ребёнок рождается с гематомой во всё лицо. Ура, человек родился!

Чаще всего стимуляция спасает здоровье и даже жизнь младенцу, но иногда может стать и причиной детской инвалидности.