Меню для ребенка с гипотрофией. Алгоритм лечебно-организационных мероприятий при гипотрофии

Первый вопрос, который обычно интересует родителей и родственников новорожденного ребенка - какой вес малыша , соответствует ли он нормальному.

Этот вопрос постоянно возникает, и в дальнейшем, особенно на первом году жизни ребенка. И это понятно. Ведь вес, или правильнее масса тела, является одним из важнейших показателей, отражающих физическое развитие, поэтому каждое посещение детской поликлиники неизменно начинается с взвешивания малыша.

Педиатрами разработаны специальные нормативы физического развития детей всех возрастов (они периодически уточняются и обновляются), где на первом месте стоит масса тела, далее - рост, а затем множество других антропометрических показателей. Сравнивая данные малыша с возрастными нормативами, педиатр делает вывод о его физическом развитии.

О гипотрофии говорят тогда, когда масса тела грудного ребенка меньше нормативной и отстает от роста.
При этом выделяют гипотрофию врожденную и приобретенную.

Врожденная гипотрофия новорожденных является следствием нарушения развития плода в результате различных осложнений беременности (токсикозы, нефропатия, угроза выкидыша, многоводие, острые заболевания и обострения хронических во время беременности и пр.), патологических изменений плаценты и пуповины, внутриутробного инфицирования.

Немаловажную роль в возникновении заболевания играют неправильное питание беременной женщины, несоблюдение ею рационального режима дня, физические и нервно-психические перегрузки, употребление алкоголя, курение, некоторые вредные факторы на производстве. При этом нарушается доставка плоду кислорода и питательных веществ от материнского организма, что и ведет к развитию заболевания.

Приобретенная гипотрофия возникает чаще всего при неправильном вскармливании ребенка, вследствие острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, в первую очередь инфекционных, в результате дефектов ухода, режима и воспитания.
Все это приводит не только к недостаточному поступлению в организм малыша белков, жиров, углеводов, энергетических веществ, но и к плохому их усвоению.

В итоге ребенок голодает, у него происходит замедленное формирование органов и тканей, снижается их функциональная активность. Различные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, нервной и эндокринной систем усугубляют тяжесть заболевания и приводят к нарушению практически всех видов обмена веществ в организме.
На таком неблагополучном фоне нередко развивается вторичная инфекция, существенно ухудшающая течение основного заболевания. Так развивается сложный патологический комплекс, клиническая картина которого не ограничивается лишь недостаточной массой тела.

Особую роль в лечении гипотрофии играет правильно организованная диетотерапия . Она должна быть строго индивидуальной и зависеть от тяжести заболевания. Сложность вскармливания ребенка с гипотрофией состоит в том, что для успешного излечения малышу необходимо повышенное количество основных пищевых веществ.

В то же время устойчивость желудочно-кишечного тракта больного ребенка к пищевым нагрузкам снижена, и при усиленном питании легко может наступить полное расстройство пищеварения, что еще более усугубит тяжесть заболевания.
Поэтому диетотерапия должна назначаться только врачом-педиатром. Задача же родителей - строго выполнять все его назначения.

Питание при гипотрофии

Лечение гипотрофии новорожденного - процесс индивидуальный и довольно длительный, в тяжелых случаях требующий госпитализации. Основу его составляет правильная организация питания, причем не только ребенка, но и матери. Ведь для малыша, вскармливаемого грудью, материнское молоко - важнейший (а в первые месяцы жизни - почти единственный) источник питательных веществ и энергии. Поэтому рациональное питание кормящей матери - необходимое условие успешного выведения малыша из гипотрофии. Оно предполагает не только достаточное по количеству потребление пищевых продуктов, но и высокий их качественный состав.

В зависимости от тяжести заболевания различают:
гипотрофию 1 степени (масса ребенка на 10-20% ниже нормы),
2 степени (масса на 20-40% ниже нормы),
3 степени (масса более чем на 40% ниже нормы).
Последняя представляет собой крайнюю степень истощения ребенка, которая часто осложняется различными инфекционно-воспалительными заболеваниями, что еще более усугубляет тяжесть состояния малыша.

При гипотрофии 1 степени диетотерапия обычно проводится в амбулаторных условиях, т. е. дома. Врач определяет дефицит тех или иных основных питательных веществ и производит необходимую коррекцию рациона.

Для восполнения дефицита белка назначаются творог, кефир или белковый энпит - специальный диетический продукт лечебного питания. Если творог или кефир используются с этой целью давно, то белковый энпит - продукт относительно новый, его промышленный выпуск налажен совсем недавно. По сравнению с творогом и кефиром он обладает высокой биологической ценностью за счет высокого содержания полноценных молочных белков, сбалансированного минерального состава, обогащения , В1, В2, В6, РР, С.

Суточное количество энпита, необходимое ребенку, назначает врач. Он же определяет разовую дозу продукта, количество приемов, длительность использования, обучает родителей способу получения жидкого продукта из сухого, правилам его включения в рацион ребенка.

Белковый энпит - это мелкий порошок белого цвета, по вкусу и запаху напоминающий сухое молоко. Для приготовления 100 мл жидкого продукта в чистую посуду наливают 30-40 мл горячей кипяченой воды (50-60°), растворяют в ней 15 г сухого порошка, тщательно размешивают до исчезновения комочков, добавляют воду до 100 мл и нагревают до кипения при непрерывном помешивании. После охлаждения до 36- 38° жидкая смесь готова к употреблению.
При необходимости ее можно хранить в холодильнике в течение суток, подогревая перед употреблением на водяной бане до 36-38°.

Жидкий энпит по рекомендации врача дают ребенку один или несколько раз в день в чистом виде или в смеси с грудным молоком (детской молочной смесью). Как всякий новый продукт, энпит вводят в рацион малыша постепенно, начиная с 10-20 мл, ежедневно увеличивая это количество, чтобы в течение недели достичь объема, определенного врачом. br>
Дефицит жира в рационе малыша восполняется сливками, а также растительным или сливочным маслом, которое добавляют в блюда прикорма.
Для коррекции жирового компонента рациона также используется энпит, называемый жировым. Он содержит большое количество жира, сбалансированного по жирнокислотному составу за счет добавления биологически активных полиненасыщенных жирных кислот, и обогащен водо- и жирорастворимыми витаминами. В сухом виде это порошок слегка кремового цвета, по вкусу и запаху также напоминающий сухое молоко. Способ восстановления жидкого продукта из сухого порошка такой же, как и белкового энпита. Аналогичны и правила его применения.

Реже всего в рационе ребенка обнаруживается дефицит углеводов. Его восполняют фруктовыми соками, пюре, сахарным сиропом.
Для приготовления сиропа 100 г сахара заливают 40-50 мл воды, доводят, помешивая, до кипения, чтобы сахар полностью растворился, и фильтруют через 2 слоя марли с ватной прослойкой. К полученному фильтрату добавляют кипяченую воду до объема 100 мл, вновь доводят до кипения, тщательно перемешивают, сливают в прокипяченную бутылочку и закрывают ее пробкой. Готовый сироп можно хранить в холодильнике не более суток, подогревая перед употреблением до 36-38°.

Коррекция рациона ребенка при гипотрофии 1 степени обычно ведет к постепенному увеличению массы и полному излечению.

Гораздо сложнее проводить диетотерапию при гипотрофии 2 и особенно 3 степени , полноценное лечение которой возможно лишь в условиях стационара.

Таким детям необходимо существенно увеличить пищевую нагрузку, но, как мы уже отмечали, при этом часто наступает полное расстройство пищеварения: появляются рвота, понос. Поэтому диетотерапия при гипотрофии 2 и 3 степени проводится поэтапно, причем на первом этапе суточный объем пищи может составлять от 1/3 до 3/5 необходимого.

Длительность этого этапа разгрузки индивидуальна и зависит от степени расстройства пищеварения, наличия осложнений или сопутствующих заболеваний. Именно на этом этапе особенно важно соблюдать рекомендации врача. Нередко мать, обрадованная тем, что с началом разгрузки у ребенка появился аппетит, исчезли рвота и понос, самостоятельно начинает увеличивать объем питания. Как правило, это приводит к обострению заболевания и сводит на нет первые успехи лечения. И все приходится начинать сначала.

На первом этапе диетотерапии (этап разгрузки) ребенку обычно дают только грудное молоко или заменяющую его смесь, даже если рацион малыша может быть значительно разнообразнее. При отсутствии грудного молока следует использовать адаптированные смеси. Очень важно, чтобы в рационе ребенка были ацидофильные адаптированные смеси и другие кисломолочные продукты.
Учитывая сниженную адаптацию ребенка к пище, в ряде случаев увеличивают частоту кормлений, уменьшая соответственно объем одного кормления. Постепенно разовое количество молока или смеси увеличивают, а количество кормлений уменьшают до нормы, соответствующей возрасту.

При установлении хорошей адаптации к пище на первом этапе диетотерапии переходят ко второму ее этапу. Объем рациона постепенно увеличивают, расширяют его ассортимент. На этом же этапе врач на основании расчетов проводит необходимую коррекцию рациона, который следует тщательно соблюдать.

Поскольку при гипотрофии у ребенка рано развивается витаминная недостаточность, особое внимание следует уделить фруктовым, ягодным и овощным сокам и пюре.

Помимо того, что они являются источниками витаминов, соки и пюре повышают аппетит, способствуют выделению пищеварительных соков, стимулируют двигательную функцию кишечника, развитие в нем полезной микрофлоры, а поэтому представляют собой один из важных компонентов комплексного лечения гипотрофии.

Большое значение придается и другим корригирующим добавкам (творог, яичный желток, мясное пюре), а также блюдам прикорма (овощное пюре, молочные каши).
Если в рационе здоровых детей первого года жизни творог появляется лишь с введением первого прикорма, т. е. на пятом месяце жизни, то при гипотрофии его можно начать давать при выявлении врачом дефицита белка в рационе.
Круто сваренный яичный желток, содержащий полноценные белки, жиры, минеральные соли, витамины A, D, В1, В2, РР, можно давать с трехмесячного возраста.

Важным источником животного белка, дефицит которого развивается при гипотрофии, является мясо. Оно содержит также жиры, минеральные соли, экстрактивные вещества, витамины и хорошо усваивается в организме ребенка.
В отличие от здоровых детей, в рационе которых мясо появляется в конце седьмого месяца жизни, детям с гипотрофией его можно начать давать раньше - с пятимесячного возраста. Целесообразно использовать специальные мясные консервы для детского питания, которые обладают высокой пищевой ценностью и хорошо усваиваются.

Все блюда прикорма вводят в те же сроки, что и здоровым детям.

При гипотрофии, особенно при врожденной её форме, у ребенка нередко наблюдаются извращения пищевых реакций: полный отказ от еды или употребление только жидкой пищи, предпочтение сладким или, наоборот, кисломолочным продуктам; отказ от приема пищи с ложечки и т.п.

Некоторых детей бывает невозможно накормить, когда они бодрствуют, но зато относительно легко можно сделать это во время сна. Так, кстати, и поступают многие родители, стремящиеся любым путем не допустить истощения ребенка.
Но если пойти на поводу у малыша, то проявления гипотрофии не только не уменьшатся, но еще более усугубятся.

Конечно, в острый период заболевания, особенно при тяжелом состоянии ребенка, с целью щажения его перевозбужденной нервной системы допустимо пойти на некоторые уступки, резко не изменяя его пищевые привычки. Однако по мере нормализации состояния следует постепенно перейти на режим питания, соответствующий возрасту малыша.

Только при правильно организованной диетотерапии, соблюдении всех советов врача возможно полное излечение от гипотрофии.

Гипотрофия (нарушение нутритивного статуса) – состояние, характеризующееся хроническим недостаточным питанием и дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту.

В зависимости от времени возникновения различают пренатальную (врожденную, внутриутробную) гипотрофию и постнатальную (развившуюся после рождения). В основе пренатальных гипотрофий лежит нарушение внутриутробного развития плода вследствие конституциональных особенностей матери, недостаточности плацентарного кровообращения, воздействия инфекционных, наследственных, неблагоприятных социально-экономических, производственных и экологических факторов.

В постнатальном периоде гипотрофия может развиться под влиянием эндогенных или экзогенных факторов (табл. 24).

Таблица 24.

Факторы, предрасполагающие к развитию гипотрофии в постнатальнм периоде

Диагностика

Для выявления нарушения питания у детей используют клинические и лабораторные методы (табл.25).

Таблица 25.

Методы для оценки нутритивного статуса

Соматометрические методы являются ключевым способом оценки нутритивного статуса ребенка. Необходимым элементом антропометрии является наличие таблиц сравнения массо-ростовых и возрастных показателей и/или карты центильного распределения показателей веса и роста. В 2006 году Всемирная Организация Здравоохранения предложила «Стандартные Карты Роста» детей всех возрастных групп для использования в широкой педиатрической практике. Эти карты содержат распределение детей по массо-возрастным, росто-возрастным, массо-ростовым показателям, а также по величине индекса массы тела.

Отечественные педиатры классифицируют гипотрофию по времени возникновения и по дефициту массы тела (табл. 26).

Таблица 26.

Классификация гипотрофий (по Е.В. Неудахину), 2001

Более объективным показателем состояния физического развития ребенка данного возраста является учет не только массы тела, но и роста. Для этого целесообразно пользоваться центильными таблицами. Сочетанный дефицит массы тела и роста развивается при длительно текущем недостаточном питании или при тяжелом хроническом заболевании ребенка.

В эпидемиологических исследованиях распространенности гипотрофии у детей используют показатель Z-скор, который представляет собой отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, рост, ИМТ) от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения.

В стандартной популяции средняя величина Z-скор равна нулю при величине стандартного отклонения равной 1,0. Положительные величины Z-скор свидетельствуют об увеличении антропометрического показателя по сравнению со стандартом, а отрицательные – о снижении параметров по сравнению со стандартной величиной. По выраженным отрицательным значениям можно судить об отставании в физическом развитии. Например, ребенок 3-х месяцев имеет массу тела 4 кг, а средняя масса тела ребенка этого возраста – 6 кг.

Z-скор = 4 – 6

В соответствии с формулой его Z-скор равен –2, что говорит о значительном отставании в физическом развитии.

Недостаточное питание и потеря массы тела представляют собой не только белково-калорийную недостаточность, но сопровождается в большинстве случаев гиповитаминозом, дефицитом многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствует отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что в свою очередь усугубляет гипотрофию у ребенка.

Причины развития гипотрофии при различных заболеваниях у детей можно условно разделить на 4 группы:

Недостаточное и несбалансированное питание, нарушение режима;

Нарушение питания вследствие затруднения приема пищи: тяжелая болезнь, дисфагия, рвота, детский церебральный паралич и другие;

Повышенные потребности в питании: недоношенные дети, врожденные пороки сердца, хроническая патология легких (бронхо-легочная дисплазия, муковисцидоз), период реабилитации после тяжелых инфекций, сопровождающихся катаболическим стрессом и другие.

Нарушение переваривания и усвоения пищи: синдром мальабсорбции, все виды поражения желудочно-кишечного тракта (после хирургических операций, при воспалительных заболеваниях кишечника, синдром кишечной потери протеина и др.)

Диета должна учитывать низкий порог толерантности больных к пище, недостаточную секрецию и замедленную моторику желудка и кишечника. Используют принцип «омолаживания» диеты, т.е. ребенка кормят более часто, чем положено в его возрасте (при гипотрофии III степени через 2-2,5 ч, при гипотрофии II степени – через
3-3,5 ч.) меньшими порциями, используя преимущественно грудное молоко или нативные кислые смеси. Первоначальное количество пищи не должно превышать l/2-2/3 должного; при гипотрофии III степени вначале дают 20-30 мл грудного молока на одно кормление.

Объем и энергетическую ценность рассчитывают вначале на фактическую массу тела ребенка, прибавляя к этому еще 20%, и только при хорошей переносимости этой пищи постепенно переходят к расчету на должную массу тела. Особую осторожность следует проявлять при назначении жиров, так как их переваривание затруднено больше всего. Углеводы с самого начала рассчитывают на должную массу. Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов при естественном вскармливании составляет 1:3:6, при смешанном и искусственном – 1:1,5:3,5. Общее количество белка не должно превышать 4,5-5,0 г на 1 кг массы в сутки. Количество пищи на каждое кормление увеличивают очень осторожно и постепенно. Изменения качественного ее состава производят только после того, как достигнуто усвоение должного количества. В любом случае состав пищи должен быть сбалансирован как по содержанию основных пищевых ингредиентов, так и витаминов, микроэлементов, солей. Рекомендуется более раннее введение желтка, овощного пюре. При гипотрофии II-III степени принят двухфазный метод питания. В 1-ю фазу длительностью 10-12 дней количество пищи рассчитывают на фактическую массу тела ребенка и осторожно увеличивают его для уточнения порога толерантности. Недостающий объем питания восполняют путем парентерального введения глюкозы, гидролизатов белка, смеси аминокислот, а также эмульгированных жиров. Во 2-ю фазу, в основном у детей с гипотрофией II степени, с хорошей толерантностью к пище, расчет питания проводят на должную массу, а затем назначают усиленное кормление. При низкой толерантности показано постепенное увеличение количества и медленное изменение качества пищи.

3.30. Составление плана реабилитационных мероприятий для ребенка с аллергическим диатезом

Первичная профилактика

При дородовом патронаже – выделение группы беременных с высоким риском развития ЭКД и аллергических реакций у их новорожденных. В эту группу включают женщин:

· с аллергическими заболеваниями или отягощенным аллергоанамнезом; хроническими желудочно-кишечными болезнями;

· перенесших острые повторные инфекционно-воспалительные заболевания в период беременности и получавших медикаментозную терапию;

· работающих на производстве с вредными условиями труда;

· с 0(I) и Rh-отрицательной принадлежностью крови;

· с тяжелыми токсикозами и угрозой прерывания беременности.

Женщинам этой группы проводятся следующие профилактические мероприятия:

Коррекция рациона питания с исключением облигатных аллергенов и ограничением коровьего молока до 0,5-0,25 л (в виде кисломолочных продуктов), творога до 100 г, яиц, сваренных вкрутую, до 1-2 шт. в неделю (особенно при аллергической настроенности и гестозах в последние месяцы беременности);

Своевременное освобождение беременной от работы на вредном производстве;

Ограничение медикаментозной терапии; активная пропаганда здорового образа жизни.

Индивидуальное наблюдение за новорожденными, перенесшими токсическую эритему и с отягощенным аллергоанамнезом.

Вторичная профилактика

Пропаганда грудного вскармливания, сохранение его до 1-1,5 года, относительно позднее введение соков и прикормов, начиная с минимального их количества (с капли, чайной ложки) под контролем «пищевого дневника». Создание дома гипоаллергенной обстановки, разъяснение родителям опасности для ребенка резервуаров домашней пыли – ковров, портьер, мягкой мебели, нежелательности домашних животных, аквариумных рыб, недопустимости стирки белья синтетическими моющими средствами, пуховых подушек, одеял и матрацев, необходимости проведения не реже 2 раз в день влажной уборки.

Индивидуализация плана прививок и подготовка ребенка к прививке с помощью неспецифической гипосенсибилизирующей терапии (антигистаминные препараты, витамины С, Р, В6, Е, пантотенат кальция за 2-3 дня до и 7-10 дней после прививки) после минимального лабораторного обследования, вакцинирование в период ремиссии диатеза, через 1 мес. после перенесенных ОРЗ. Для решения вопроса о продолжении иммунизации после реакции на предшествующую прививку проводится проба на переносимость вакцины, составляется индивидуальный график вакцинации. Использование минимального набора медикаментов при заболеваниях (избегать назначения пенициллина). Раннее выявление и лечение очагов инфекции, анемии, рахита, расстройств питания. Широкое применение закаливающих процедур, массажа, гимнастики, длительных прогулок.

Диспансерное наблюдение. Проводится не менее 2 лет и включает: осмотры на 1-м году – раз в месяц, при обострениях – чаще, на 2-м году – 1 раз в мес. При выраженных проявлениях – консультация аллерголога, дерматолога, иммунолога, отоларинголога. Общий анализ крови и мочи, копрограмма – 1 раз в месяц; на 2-м году – 1 раз в квартал, исследование кала на дисбактериоз, биохимическое и иммунологическое обследование – по показаниям. Лечебно-оздоровительные мероприятия, контроль за физическим и психомоторным развитием.

– хроническое нарушение питания, сопровождающееся недостаточным приростом массы тела ребенка по отношению к его росту и возрасту. Гипотрофия у детей выражается отставанием ребенка в весе, задержкой в росте, отставанием в психомоторном развитии, недоразвитием подкожно-жирового слоя, снижением тургора кожных покровов. Диагностика гипотрофии у детей основывается на данных осмотра и анализа антропометрических показателей физического развития ребенка. Лечение гипотрофии у детей предусматривает изменение режима, рациона и калорийности питания ребенка и кормящей матери; при необходимости – парентеральную коррекцию метаболических нарушений.

Общие сведения

Гипотрофия у детей – дефицит массы тела, обусловленный нарушением усвоения или недостаточным поступлением питательных веществ в организм ребенка. В педиатрии гипотрофия, паратрофия и гипостатура рассматриваются как самостоятельные виды хронического расстройства питания у детей – дистрофии. Гипотрофия является наиболее распространенным и значимым вариантом дистрофии, которому особенно подвержены дети первых 3-х лет жизни. Распространенность гипотрофии у детей в различных странах мира, в зависимости от уровня их социально-экономического развития, колеблется от 2-7 до 30 %.

О гипотрофии у ребенка говорят при отставании массы тела более чем на 10% по сравнению с возрастной нормой. Гипотрофия у детей сопровождается серьезными нарушениями обменных процессов, снижением иммунитета, отставанием психомоторного и речевого развития.

Причины гипотрофии у детей

К хроническому расстройству питания могут приводить различные факторы, действующие в пренатальном или постнатальном периоде.

Внутриутробная гипотрофия у детей связана с неблагоприятными условиями, нарушающими нормальное развитие плода. В пренатальном периоде к гипотрофии плода и новорожденного могут приводить патология беременности (токсикоз , гестоз , фетоплацентарная недостаточность , преждевременные роды), соматические заболевания беременной (сахарный диабет , нефропатии , пиелонефрит , пороки сердца , гипертония и др.), нервные стрессы, вредные привычки, недостаточное питание женщины, производственные и экологические вредности, внутриутробное инфицирование и гипоксия плода .

Внеутробная гипотрофия у детей раннего возраста может быть обусловлена эндогенными и экзогенными причинами. К причинам эндогенного порядка относятся хромосомные аномалии и врожденные пороки развития, ферментопатии (целиакия , дисахаридазная лактазная недостаточность , синдром мальабсорбции и др.), состояния иммунодефицита, аномалии конституции (диатезы).

Экзогенные факторы, приводящие к гипотрофии у детей, делятся на алиментарные, инфекционные и социальные. Алиментарные влияния связаны с белково-энергетическим дефицитом вследствие недостаточного или несбалансированного питания. Гипотрофия у ребенка может являться следствием постоянного недокармливания, связанного с затруднением сосания при неправильной форме сосков у матери (плоские или втянутые соски), гипогалактией , недостаточным количеством молочной смеси, обильным срыгиванием, качественно неполноценным питанием (дефицитом микроэлементов), плохим питанием кормящей матери и пр. К этой же группе причин следует отнести заболевания самого новорожденного, не позволяющие ему активно сосать и получать необходимое количество пищи: расщелины губы и неба (заячья губа , волчья пасть), врожденные пороки сердца , родовые травмы , перинатальные энцефалопатии , пилоростеноз , ДЦП , алкогольный синдром плода и пр.

К развитию приобретенной гипотрофии склонны дети, болеющие частыми ОРВИ , кишечными инфекциями , пневмонией , туберкулезом и др. Важная роль в возникновении гипотрофии у детей принадлежит неблагоприятным санитарно-гигиеническим условиям – плохому уходу за ребенком, недостаточному пребыванию на свежем воздухе, редким купаниям, недостаточному сну.

Классификация гипотрофии у детей

Таким образом, по времени возникновения различают внутриутробную (пренатальную, врожденную), постнатальную (приобретенную) и смешанную гипотрофию у детей. В основе развития врожденной гипотрофии лежит нарушение маточно-плацентарного кровообращения , гипоксия плода и, как следствие, нарушение трофических процессов, приводящих к задержке внутриутробного развития. В патогенезе приобретенной гипотрофии у детей ведущая роль принадлежит белково-энергетическому дефициту вследствие недостаточного питания, нарушения процессов переваривания пищи или всасывания питательных веществ. При этом энергетические затраты растущего организма не компенсируются пищей, поступающей извне. При смешанной форме гипотрофии у детей к неблагоприятным факторам, действовавшим во внутриутробном периоде, после рождения присоединяются алиментарные, инфекционные или социальные воздействия.

По выраженности дефицита массы тела у детей различают гипотрофию I (легкой), II (средней) и III (тяжелой) степени. О гипотрофии I степени говорят при отставании ребенка в весе на 10-20% от возрастной нормы при нормальном росте. Гипотрофия II степени у детей характеризуется снижением веса на 20-30% и отставанием роста на 2-3 см. При гипотрофии III степени дефицит массы тела превышает 30 % от долженствующей по возрасту, имеется значительное отставание в росте.

В течении гипотрофии у детей выделяют начальный период, этапы прогрессирования, стабилизации и реконвалесценции.

Симптомы гипотрофии у детей

При гипотрофии I степени состояние детей удовлетворительное; нервно-психическое развитие соответствует возрасту; может иметь место умеренное снижение аппетита. При внимательном осмотре обнаруживается бледность кожных покровов, снижение тургора тканей, истончение толщины подкожно-жирового слоя на животе.

Гипотрофия II степени у детей сопровождается нарушением активности ребенка (возбуждением или вялостью, отставанием моторного развития), плохим аппетитом. Кожные покровы бледные, шелушащиеся, дряблые. Отмечается снижение мышечного тонуса, эластичности и тургора тканей. Кожа легко собирается в складки, которые затем плохо расправляются. Подкожно-жировой слой исчезает на животе, туловище и конечностях; на лице – сохранен. У детей часто обнаруживается одышка, артериальная гипотония и тахикардия . Дети с гипотрофией II степени часто страдают интеркуррентными заболеваниями - отитом , пневмонией, пиелонефритом.

Гипотрофия III степени у детей характеризуется резким истощением: подкожно-жировой слой атрофируется на всем туловище и на лице. Ребенок вял, адинамичен; практически не реагирует на раздражители (звук, свет, боль); резко отстает в росте и нервно-психическом развитии. Кожные покровы бледно-серого цвета, слизистые оболочки сухие и бледные; мышца атрофичны, тургор тканей полностью утрачен. Истощение и обезвоживание приводят к западению глазных яблок и родничка, заострению черт лица, образованию трещин в углах рта, нарушению терморегуляции. Дети склонны к срыгиванию, рвоте, поносам, урежению мочеиспускания. У детей с гипотрофией III степени часто отмечаются конъюнктивиты , кандидозный стоматит (молочница), глоссит , алопеция , ателектазы в легких, застойные пневмонии , рахит , анемии . В терминальной стадии гипотрофии у детей развивается гипотермия, брадикардия , гипогликемия.

Диагностика гипотрофии у детей

Внутриутробная гипотрофия плода, как правило, выявляется при УЗИ-скрининге беременных. В процессе акушерского УЗИ определяются размеры головки, длина и предполагаемая масса плода. При задержке внутриутробного развития плода акушер-гинеколог направляет беременную в стационар для уточнения причин гипотрофии.

У новорожденных детей наличие гипотрофии может выявляться неонатологом сразу после рождения. Приобретенная гипотрофия обнаруживается, исследование копрограммы и кала на дисбактериоз, биохимическое исследование крови и пр.).

Лечение гипотрофии у детей

Лечение постнатальной гипотрофии I степени у детей проводится амбулаторно, гипотрофии II и III степени - в условиях стационара. Основные мероприятия включают устранение причин нарушения питания, диетотерапию, организацию правильного ухода, коррекцию метаболических нарушений.

Диетотерапия при гипотрофии у детей реализуется в 2 этапа: уточнение переносимости пищи (от 3-4 до 10-12 дней) и постепенное увеличение объема и калорийности пищи до физиологической возрастной нормы. Реализация диетотерапии при гипотрофии у детей базируется на дробном частом кормлении ребенка, еженедельном расчете пищевой нагрузки, регулярном контроле и коррекции лечения. Кормлением детей с ослабленным сосательным или глотательным рефлексами проводится через зонд.

Медикаментозная терапия при гипотрофии у детей включает назначение ферментов, витаминов, адаптогенов, анаболических гормонов. При гипотрофии тяжелой степени детям производится внутривенное введение белковых гидролизатов, глюкозы, солевых растворов, витаминов. При гипотрофии у детей полезны массаж с элементами ЛФК , УФО .

Прогноз и профилактика гипотрофии у детей

При своевременном лечении гипотрофии I и II степени прогноз для жизни детей благоприятный; при гипотрофии III степени смертность достигает 30-50%. Для предупреждения прогрессирования гипотрофии и возможных осложнений, дети должны еженедельно осматриваться педиатром с проведением антропометрии и коррекции питания.

Профилактика пренатальной гипотрофии плода должна включать соблюдение режима дня и питания будущей мамы, коррекцию патологии беременности, исключение воздействия на плод различных неблагоприятных факторов. После рождения ребенка важное значение приобретает качество питания кормящей матери, своевременное введение прикормов, контроль динамики нарастания массы тела ребенка, организация рационального ухода за новорожденным, устранение сопутствующих заболеваний у детей.

Гипотрофия, особенно у детей раннего возраста, чаще всего развивается в результате недостаточного питания, когда ребенок систематически недополучает каких-либо необходимых ему пищевых веществ (чаще всего - белка и витаминов). Такое неполноценное питание обычно имеет место при нерациональном искусственном вскармливании детей первого года жизни.

В связи с этим в организме ребенка возникают дистрофические изменения, а они в свою очередь приводят к нарушениям работы пищеварительной системы: уменьшается выработка пищеварительных соков, снижается их активность, нарушаются переваривание и всасывание пищевых веществ, развивается так называемый диcбактериоз (нарушение микрофлоры кишечника).В результате у ребенка отмечается остановка или даже потеря массы тела.

Гипотрофия может развиться у ребенка также в результате перенесенных заболеваний, особенно после острых , воспаления легких, а у детей более старшего возраста - в результате хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, бронхолегочной системы и других.

В некоторых случаях гипотрофия развивается в связи с нарушениями питания плода в период его внутриутробного развития (это так называемая внутриутробная гипотрофия). А также в результате родовой травмы. Такие гипотрофии носят упорный характер и лечение их осуществляется в стационарных условиях.

При гипотрофии правильное питание является одним из главных средств комплексного лечения. Оно строится таким образом, чтобы рацион больного ребенка обеспечивал не только его физиологическую потребность в основных пищевых веществах, но и соответствовал индивидуальным возможностям детского организма. Ведь при значительном отставании в развитии у ребенка имеются наиболее существенные нарушения в деятельности органов пищеварения и он не всегда может «справиться» с предлагаемой ему пищевой нагрузкой.

В зависимости от степени дефицита массы тела различают три степени гипотрофии. При гипотрофии I степени дефицит массы тела составляет от 10 до 20 процентов. Например, если масса тела у ребенка в возрасте 11 месяцев составляет всего 8,5 кг при норме 10 кг (дефицит - 15 процентов), то ставится диагноз гипотрофии 1 степени.

При гипотрофии II степени дефицит массы тела составляет уже от 20 до 30 процентов (в нашем примере такой ребенок будет весить всего 8 или 7 кг). Если дефицит массы тела превышает 30 процентов, то это уже гипотрофия III степени.

Каковы же основные принципы диетотерапии гипотрофии?

При гипотрофии I степени, которая чаще всего возникает в результате заболеваний или нарушений в организации вскармливания, бывает достаточно просто наладить правильное питание ребенка, упорядочить режим кормлений, позаботиться о том, чтобы в его рацион входило достаточное количество белковой пищи и продуктов, богатых витаминами. После такой терапии отмечаются быстрая нормализация состояния больного и хорошие темпы нарастания массы тела.

Лечение гипотрофии II и III степени (последняя, как правило, лечится в стационарных условиях) требует значительно больших усилий. Здесь особенно важно соблюдать индивидуальный подход к больному, учитывать его состояние и способность вынести необходимую пищевую нагрузку.

При таких тяжелых формах гипотрофии диетотерапия проводится в два этапа: на первом этапе ребенку назначают дробное кормление, при котором объемы пищи могут составлять от 1/2 до 2/3 полагающегося по возрасту объема. Но при этом обязательно следят за тем, чтобы ребенок получал достаточное количество жидкости. На втором этапе производится постепенное увеличение объемов питания до положенной по возрасту нормы.

Проводя лечебное питание, врач ведет расчеты основных пищевых веществ рациона больного на 1 кг его массы тела. При этом количество белков и углеводов рассчитывается исходя из возрастных физиологических норм на ту массу тела, которую ребенок должен иметь по возрасту. Если у ребенка степень отставания массы тела от нормы очень велика (гипотрофия III степени), то эти расчеты проводятся на приблизительно долженствующую массу, которая представляет собой фактическую массу + 20 процентов. В приведенном выше примере, если у 11-месячного ребенка нормальная (долженствующая) масса тела должна составлять 10 кг, а фактически она равна 7 кг, то приблизительно долженствующая масса составит 8,4 кг (7+ 1,4).

Жиры в питании ребенка, страдающего гипотрофией, рассчитываются всегда только на настоящую массу тела, так как их переносимость у таких детей резко снижена.

По мере того как состояние ребенка улучшается, масса тела начинает стойко нарастать, дефицит ее уменьшается, питание постепенно приближается к физиологическому, полностью обеспечивающему возрастную потребность в основных пищевых веществах и энергии.

Какие продукты лучше использовать для ребенка с гипотрофией?

Для детей первых двух месяцев жизни оптимальным питанием является грудное материнское молоко. При отсутствии молока у матери следует постараться достать донорское молоко хотя бы на первые 2-3 месяца жизни ребенка. Если же и донорского молока нет, приходится использовать искусственные молочные смеси. Но при этом выбирать надо только адаптированные смеси, предназначенные для искусственного вскармливания. К ним относятся отечественные молочные смеси «Малютка», «Детолакт», «Ладушка», «Аистенок», «Солнышко», а также импортные-«Симилак» (США), «Пилтти», «Бона» (Финляндия), « Роболакт », «Линолак» (Венгрия),

«Импресс» (Германия), «Сноу-Бренд» (Япония) и другие. Разведенное молоко и такие смеси, как В-рис, В-кефир, которые еще, к сожалению, довольно часто готовятся на наших молочных кухнях, использовать для питания детей, больных гипотрофией, нельзя, так как эти продукты очень бедны белком и практически лишены витаминов. При гипотрофии у детей раннего возраста часто наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Поэтому этим детям очень полезны кисломолочные продукты. Они улучшают процессы пищеварения, хорошо усваиваются, нормализуют состав микрофлоры кишечника. Детям первого года жизни кисломолочные продукты следует давать в виде адаптированных смесей, таких, как ацидофильная смесь «Малютка», «Бифилин», «Бифилакт» и другие. Более старшим детям можно давать кефир, ацидофилин, простоквашу, ряженку.

Очень важно не затягивать сроки . В ряде случаев детям с гипотрофией прикорм назначается даже в более ранние сроки, нежели здоровым. Овощное пюре рекомендуется начинать давать с 3,5 месяца, мясо (в виде дважды провернутого отварного фарша) - с 5-5,5 месяца. Творог можно вводить с первых недель жизни, в том числе и при грудном вскармливании, с целью коррекции количества белка в рационе ребенка, особенно если он страдает плохим аппетитом и не высасывает всю положенную ему норму молока или смеси. Однако количество необходимого творога определяет врач с учетом общего суточного количества белка, которое получает ребенок, его потребностей в этом ингредиенте и пищевых возможностей больного.

Для коррекции белкового компонента в питании детей более старшего возраста широко используются богатые белком продукты: мясо, яйца, рыба, творог, сыр, кисломолочные продукты, а также различные субпродукты (печень, сердце, мозги, язык и другие), которые к тому же богаты железом и другими минеральными веществами, а также витаминами.

Для обогащения рациона ребенка белком можно использовать и новые диетические специализированные высокобелковые продукты - энпиты (энпит белковый, энпит обезжиренный). Они представляют собой сухую молочную смесь, обогащенную биологически ценными молочными белками, растительным маслом, витаминами, препаратами железа. Преимущество этих продуктов в том, что с их помощью можно в небольшом количестве смеси ввести ребенку значительное количество белка. Энпиты можно использовать и как напитки (обычно в виде 15- или 20-процентного раствора), и как добавки в любое блюдо (каша, суп, смесь). Количество необходимого белка определяют исходя из его содержания в порошке, которое указано на этикетке.

Обычно у детей, страдающих гипотрофией, отмечается выраженное снижение аппетита. Чаще всего это бывает связано с нарушением пищевого стереотипа.

По норме аппетит у человека возникает тогда, когда желудок освобождается от очередной порции пищи. У детей раннего возраста это случается через 3-4 часа после кормления. При гипотрофии, которая часто сопровождается нарушением пищеварения и снижением выработки пищеварительных соков, обычная порция пищи не успевает перевариться к следующему кормлению, поэтому ребенок не испытывает чувства голода. Если в этом случае ребенка заставляют съесть какое-то количество пищи (с уговорами, с развлечениями, иногда насильно), у него возникает рвота как защитный рефлекс от перекорма. При частых повторениях такой ситуации может возникнуть привычная рвота не только во время кормления, но даже при одном виде пищи. При этом страдает не только работа органов пищеварения, но иногда и психическое состояние ребенка.

Если ребенок отказывается от пищи, ни в коем случае не следует кормить его насильно. Лучше пропустить одно кормление или отодвинуть его на более позднее время, а затем кормить ребенка небольшими порциями, но чаще, распределив полагающуюся ему пищу на 5-6 или более приемов. И все же при этом промежутки между отдельными кормлениями должны быть не менее 3 часов.

Очень важно в начале кормления дать ребенку какой-либо продукт или блюдо, обладающее способностью усиливать отделение пищеварительных соков и тем самым повышать аппетит. Это может быть кислый фруктовый или ягодный сок, кусочек селедки, квашеная капуста, соленый огурец, салат из сырых овощей. Хорошим сокогон-ным действием обладает крепкий мясной бульон. Кстати, некоторые педиатры рекомендуют мясной бульон даже детям самого раннего возраста, если у них резко понижается аппетит. В этом случае бульон можно давать по 1-2 чайные ложки перед кормлением начиная с 2-3 месяцев жизни. Однако очень важно обращать внимание на возможность аллергических реакций (сыпь, покраснение кожи щек). В этом случае от бульона приходится отказываться.

Для детей с пониженным аппетитом очень важно строго соблюдать режим кормления - ничего не давать съестного в промежутках между отдельными приемами пищи, а также не давать много пить, тогда он более охотно будет начинать еду с жидких блюд. В то же время при кормлении ребенка ему можно разрешать запивать твердую пищу водой, соком или овощным отваром и, конечно, не ограничивать питье непосредственно после кормления.

Большое значение для улучшения аппетита имеет правильное, спокойное и терпеливое отношение взрослых к питанию ребенка с пониженным аппетитом. Надо всячески стремиться максимально разнообразить его рацион, придавать блюдам привлекательный, аппетитный вид, красиво сервировать стол. В течение некоторого времени можно применить метод «свободного кормления», то есть кормить ребенка по его желанию. Наиболее любимые им блюда готовить чаще других, но при этом несколько менять рецептуру, добавляя необходимые богатые белком продукты (мясо, творог и другие).

Некоторые дети более охотно едят за общим столом, в кругу семьи, в обществе других детей. Известны такие факты, когда при определении ребенка в дошкольное учреждение у него улучшался аппетит, прекращались привычные рвоты. В общем в организации питания ребенка с плохим аппетитом бывает необходимо проявлять определенную изобретательность.

Иногда ребенок плохо ест из-за того, что к началу кормления находится в возбужденном состоянии, слишком увлечен игрой, какими-нибудь занятиями. В этом случае можно несколько отодвинуть (на 20-30 минут) прием пищи, дать время на то, чтобы ребенок смог перестроиться, успокоиться. Если он перевозбужден - отвлечься от занятий и переключиться на еду.

В жаркие летние дни или при высокой температуре воздуха в помещении организм ребенка теряет много жидкости. Это приводит к уменьшению выработки пищеварительных соков и снижению аппетита. В таких случаях перед началом кормления ребенку рекомендуется дать немного прохладной кипяченой воды или несладкого сока, можно начать кормление с кисломолочного напитка (кефир, простокваша). Можно изменить режим кормления: в самое жаркое полуденное время дать ребенку второй легкий завтрак (кефир, булочку, фрукты), а обед отнести на более позднее время, скажем, после дневного сна. Тогда хорошо отдохнувший и проголодавшийся после легкого завтрака ребенок легко справится с достаточно калорийным обедом.

И еще один момент следует учитывать при организации питания детей, страдающих гипотрофией. При всех видах гипотрофии, даже при незначительном дефиците массы тела, у детей отмечаются явления гиповитаминоза. Поэтому в питание таких детей следует вводить максимальное количество свежих овощей, фруктов, ягод, а при их недостатке - витаминные препараты. В первую очередь витамин С, который благотворно влияет на общий жизненный тонус, улучшает обменные процессы, повышает сопротивляемость инфекциям. Препарат витамина С можно давать детям в течение круглого года, но особенно важно это делать в зимне-весенний период, когда в натуральных продуктах очень мало этого витамина. Также полезно провести повторные курсы приема поливитаминных препаратов (по назначению врача).