Синхронизированная кардиоверсия показания. Эит или электроимпульсная терапия.

Описание

Кардиоверсия-дефибрилляция (электроимпульсная терапия — ЭИТ) — представляет собой чрезгрудинное воздействие постоянного тока достаточной силы, с целью вызвать деполяризацию всего миокарда, после чего синоатриальный узел (водитель ритма первого порядка) возобновляет контроль над сердечным ритмом.

Различают кардиоверсию и дефибрилляцию.

• Кардиоверсия.

Кардиоверсия — воздействие постоянного тока, синхронизированное с комплексом QRS. При различных тахиаритмиях (кроме фибрилляции желудочков) воздействие постоянного тока должно быть синхронизировано с комплексом QRS, т.к. в случае воздействия тока перед пиком зубца Т может возникнуть фибрилляция желудочков.

Дефибриллятором дожны быть оснащены все бригады скорой помощи и все подразделения медицинских учреждений, а владеть этим методом реанимации должны все медработники.

Методика проведения кардиоверсии-дефибрилляции

В случае проведения плановой кардиоверсии пациент должен не есть в течение 6-8 часов, для избежания возможной аспирации.

Ввиду болезненности процедуры и наличия страха у пациента, применяют общую анестезию или внутривенную анальгезию и седацию (например, фентанил в дозе 1 мкг/кг, затем мидазолам 1-2мг или диазепам 5-10мг; пожилым или ослабленным больным – 10мг промедола). При исходном угнетении дыхания используют ненаркотические анальгетики.

При проведении кардиоверсии-дефибрилляции необходимо иметь под рукой следующий набор:

• Инструментарий для поддержания проходимости дыхательных путей.
• Электрокардиограф.
• Аппарат искусственной вентиляции легких.
• Лекарственные препараты и растворы, необходимые для процедуры.
• Кислород.

Последовательность действий при проведении электрической дефибрилляции:

• Больной должен находиться в положении, позволяющем при необходимости проводить интубацию трахеи и закрытый массаж сердца.
• Обязателен надежный доступ к вене больного.
• Включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора.
• Установить по шкале требуемый заряд (приблизительно 3 Дж/кг для взрослых, 2 Дж/кг для детей); зарядить электроды; смазать пластины гелем.
• Удобнее работать с двумя ручными электродами. Установить электроды на передней поверхности грудной клетки:
  • Один электрод устанавливают над зоной сердечной тупости (у женщин – кнаружи от верхушки сердца, за пределами молочной железы), второй – под правой ключицей, а если электрод спинной, то под левой лопаткой.
  • Электроды могут располагаться в переднезаднем положении (вдоль левого края грудины в области 3-го и 4-го межрёберного промежутков и в левой подлопаточной области).
  • Электроды могут располагаться в переднебоковом положении (в промежутке между ключицей и 2-м межреберьем вдоль правого края грудины и над 5-м и 6-м межрёберным промежутком, в области верхушки сердца).
• Для максимального снижения электрического сопротивления при электроимпульсной терапии кожу под электродами обезжиривают спиртом или эфиром. При этом используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида или специальные пасты.
• Электроды прижимают к грудной стенке плотно и с силой.
• Произвести кардиоверсию-дефибрилляцию.
  • Разряд наносят в момент полного выдоха больного.
  • Если позволяет вид аритмии и тип дефибриллятора то разряд подаётся после синхронизации с комплексом QRS на мониторе.
  • Непосредственно перед нанесением разряда следует убедиться, что сохраняется тахиаритмия, по поводу которой проводится электроимпульсная терапия!
• Рекомендуемые параметры кардиоверсии-дефибрилляции у взрослых:
  • При наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий для первого воздействия достаточно разряда в 50 Дж.
  • При мерцании предсердий или желудочковой тахикардии для первого воздействия необходим разряд в 100 Дж.
  • В случае полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков для первого воздействия используется разряд в 200 Дж.
  • При сохранении аритмии при каждом последующем разряде энергию увеличивают вдвое вплоть до максимальной — 360 Дж.
  • Промежуток времени между попытками должен быть минимален и требуется лишь для оценки эффекта дефибрилляции и набора, в случае необходимости, следующего разряда.
  • Если 3 разряда с нарастающей энергией не восстановили сердечный ритм, то четвертый – максимальной энергии – наносят после вв введения антиаритмического препарата, показанного при данном типе аритмии.
• Сразу после электроимпульсной терапии следует оценить ритм и в случае его восстановления зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

При продолжении фибрилляции желудочков используют антиаритмические препараты, которые позволяют снизить порог дефибрилляции.

• Лидокаин — 1,5 мг/кг внутривенно,струйно, повторяют через 3- 5 мин. В случае восстановления кровообращения проводят непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2-4 мг/мин.
• Амиодарон — 300 мг внутривенно за 2-3 мин. Если эффекта нет, можно повторить внутривенное введение еще 150 мг. В случае восстановления кровообращения проводят непрерывную инфузию в первые 6 ч 1 мг/мин (360 мг), в следующие 18 ч 0,5 мг/мин (540 мг).
• Прокаинамид — 100 мг внутривенно. При необходимости можно повторить введение дозы через 5 мин (до общей дозы 17 мг/кг).
• Сульфат магния (Кормагнезин) — 1-2 г внутривенно в течение 5 мин. При необходимости введение можно повторить через 5-10 мин. (при тахикардии типа «пируэт»).

После введения лекарства в течение 30-60 сек проводят общие реанимационные мероприятия, а затем повторяют электроимпульсную терапию.

При некупируемых аритмиях или при внезапной сердечной смерти рекомендуется чередовать введение лекарств с электроимпульсной терапией по схеме:

• Антиаритмический препарат — разряд 360 Дж — адреналин — разряд 360 Дж — антиаритмический препарат — разряд 360 Дж — адреналин и т.д.
• Можно наносить не 1, а З разряда максимальной мощности.
• Число разрядов не ограничено.
• При неэффективности возобновляют общие реанимационные мероприятия:
  • Производят интубацию трахеи.
  • Обеспечивают венозный доступ.
  • Вводят адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин.
  • Можно вводить возрастающие дозы адреналина 1-5 мг каждые 3-5 мин или промежуточные дозы 2-5 мг каждые 3-5 мин.
  • Вместо адреналина можно вводить внутривенно вазопрессин 40 мг однократно.

Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором
• Исключить возможность заземления пресонала (не прикасаться к трубам!).
• Исключить возможность прикосновения окружающих к больному во время нанесения разряда.
• Следить, чтобы изолирующая часть электродов и руки были сухими.

Электроимпульсная терапия (синоним кардиоверсия) - способ лечения некоторых нарушений сердечного ритма импульсом электрического тока с энергией 50-100 Дж , порождаемым разрядом конденсатора между двумя электродами, наложенными на грудную стенку больного. Электроимпульсную терапию применяют для прекращения пароксизмальной тахикардии , мерцательной аритмии и трепетания предсердий (импульс тока прерывает циркуляцию волны или подавляет гетеротопный очаг возбуждения), а также для купирования фибрилляции желудочков сердца . Эффект электроимпульсной терапии заключается в восстановлении синусового ритма сердца.

Метод получил широкое распространение с 60-х гг., особенно после внедрения в конструкцию дефибрилляторов кардиосинхронизатора, совмещающего импульс с комплексом QRS электрокардиограммы, что позволяет избежать случайного совпадения по времени электроимпульса с так называемой уязвимой фазой сердечного цикла, соответствующей вершине зубца Т электрокардиограммы (см. Экстрасистолия ). Преимущества электроимпульсной терапии по сравнению с лекарственным лечением аритмий состоят в ее высокой эффективности (75-90% при мерцательной аритмии, около 95% - при трепетании предсердий, 75-95% - при различных формах пароксизмальной тахикардии), немедленном восстановлении после электроимпульса синусового ритма (что особенно важно при наличии нарушений гемодинамики), а также отсутствии нежелательного действия антиаритмических препаратов.

Абсолютным показанием к экстренной электроимпульсной терапии является фибрилляция желудочков сердца. При пароксизмальных формах тахикардии, мерцания или трепетания предсердий электроимпульсная терапия показана в случаях, когда безопасная для больного медикаментозная терапия и методы рефлекторного воздействия на сердечный ритм (массаж синокаротидной зоны и др.) не эффективны. При постоянной форме мерцательной аритмии электроимпульсная терапия показана при давности аритмии не более 2 лет, если она сопровождается сердечной недостаточностью и плохо поддается медикаментозной терапии. Не рекомендуют, как правило, применять электроимпульсную терапию для устранения постоянной мерцательной аритмии, если ей предшествовали пароксизмы мерцания предсердий, переносившиеся больным тяжелее, чем постоянная форма, а также при коротких сроках сохранения восстановленного синусового ритма в прошлом и при давности мерцательной аритмии свыше 2 лет.

Абсолютные противопоказания к электроимпульсной терапии не установлены. Обычно электроимпульсную терапию не применяют при полной атриовентрикулярной блокаде (см. Блокада сердца ), при синдроме слабости синусного узла, при пороках сердца, подлежащих оперативному лечению в недалеком будущем; при кардиомегалии с выраженной сердечной недостаточностью; при тиреотоксикозе (до его устранения). При аритмиях на фоне дигиталисной интоксикации электроимпульсную терапию не проводят, если нет витальных показаний, из-за повышенной опасности возникновения фибрилляции желудочков.

Экстренная электроимпульсная терапия проводится на месте оказания больному неотложной медпомощи (дефибрилляторами оснащены специализированные бригады службы скорой медпомощи) без специальной подготовки больного. При плановой Э. т за несколько дней отменяют сердечные гликозиды (если они применялись) и назначают антикоагулянты с целью предупреждения так называемых нормализационных тромбоэмболий, связанных с восстановлением систолического сокращения предсердий, приводящим иногда к отрыву образованных в них при аритмии тромбов. Больным с мерцательной аритмией с целью снижения вероятности постконверсионных аритмий сердца и быстрого рецидива мерцания предсердий накануне дают хинидин в дозе 0,8-1,2 г в сутки (у ряда больных при этом еще до электроимпульсной терапии восстанавливается синусовый ритм). Плановая электроимпульсная терапия проводится натощак.

Для проведения электроимпульсной терапии больного укладывают на спину; электроды дефибриллятора накладывают на переднюю грудную стенку (один из электродов прижимают к грудной клетке в правой подключичной области, другой - в области верхушки сердца) или располагают один над областью сердца, а другой - на спине (эффект несколько выше при их переднезаднем расположении). С помощью специальной отметки на экране осциллографа синхронизируют импульс тока с зубцом R или S электрокардиограммы. Перед разрядом больному дают наркоз, используя короткодействующие тиопентал-натрий, гексенал, диазепам, иногда электронаркоз, и проводят оксигенацию через катетер или маску, прекращая ее в момент разряда дефибриллятора. Выбор энергии импульса зависит преимущественно от характера аритмии. При мерцательной аритмии у взрослых начинают обычно с 50 Дж , при отсутствии эффекта повторяют разряд, увеличив вдвое энергию импульса. При проведении электроимпульсной терапии по экстренным показаниям больным с дигиталисными аритмиями предварительно внутривенно вводят 100 мг лидокаина; первоначальная энергия импульса у таких больных составляет 15-25 Дж . При использовании отечественных дефибрилляторов и несинхронизированного импульса напряжение первого разряда составляет 4000 В , а каждого из последующих - на 1000 В больше (но не более 7000 В ). Электроимпульсную терапию проводят с соблюдением всех правил дефибрилляции при полной готовности к реанимационным мероприятиям, включая кардиостимуляцию . После электроимпульсной терапии назначают поддерживающую терапию (хинидином, кордароном или другими антиаритмическими препаратами) в течение нескольких недель или месяцев.

Осложнения электроимпульсной терапии при соблюдении показаний и правильной технике ее применения немногочисленны. Возможно возникновение постконверсионных нарушений сердечного ритма и проводимости, которые связывают с повышением тонуса симпатического или парасимпатического отделов нервной системы под влиянием электрического тока. При отсутствии кирдиосинхронизации электрический импульс может вызвать фибрилляцию желудочков, преимущественно за счет совпадения с «уязвимой» фазой сердечного цикла, которое может иметь место примерно в 2% случаев. При ее возникновении немедленно повторяют разряд с энергией импульса 200 Дж и более. Возможно повреждающее действие импульса на ткани грудной клетки и само сердце, причем временное снижение сократительной функции левого желудочка может привести к отеку легких в первые сутки. Нормализационные тромбоэмболии (в мозг, почки и другие органы) возникают примерно у 1-1,5% больных при любом способе устранения мерцательной аритмии; прием антикоагулянтов уменьшает их число.

Экстренную дефибрилляцию относят к основным реанимационным мероприятиям. Ее проводят при внезапно наступившей фибрилляции желудочков и при выраженных нарушениях ритма сердца, если они сопровождаются расстройствами дыхания и кровообращения. Электроимпульсная терапия всегда идет в комплексе с другими терапевтическими мерами.

Плановая дефибрилляция показана при острых и хронических формах мерцания и трепетания предсердий, при пароксизмальной тахикардии. Чаще всего ее производят у пациентов с мерцательной аритмией на фоне порока митрального клапана , во время приступа пароксизмальной тахикардии, не устранимой другими средствами .

Техника дефибрилляции

Электроимпульсную терапию возможно проводить на открытом и закрытом сердце. Дефибрилляцию выполняют при общей анестезии, и лишь у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, можно провести ее без наркоза . Больного укладывают на твердую поверхность и полностью обнажают грудную клетку.

Подготовка дефибриллятора к работе в экстренной ситуации должна занимать не больше 10 секунд.

Электроды смазывают токопроводящим гелем, следя за тем, чтобы он не растекался по коже между электродами. Допускается обертывание наружных электродов марлевой салфеткой, смоченной в изотоническом растворе хлорида натрия . Один электрод, несущий положительный заряд, располагают над верхушкой сердца или чуть ниже левого соска, другой – под правой ключицей. Существуют и другие возможные конфигурации электродов, выбор расположения которых производят на основе конкретной ситуации.

Электроды прижимают к грудной клетке с силой порядка 10 кг. Перед разрядом необходимо убедиться, что никто не прикасается к больному или его кровати (это может быть опасно для персонала), а электроды хорошо контактируют с кожей. При команде «разряд!» производят дефибрилляцию, после чего оценивают показания монитора и решают вопрос о дальнейших действиях.

В целях безопасности необходимо насухо вытереть грудь больного перед непосредственным проведением дефибрилляции.

Как правило, дефибрилляцию начинают с минимального напряжения. Далее при необходимости его постепенно увеличивают, повторяя разряды. Реанимация, помимо электроимпульсной терапии, должна включать в себя и другие приемы, направленные на устранение кислородного голодания, улучшение сократимости сердечной мышцы и ее метаболизма, и другие.

Модели дефибрилляторов могут быть смонтированы с синхронизатором, который позволяет проводить разряд в конкретный момент сердечного цикла. Применение синхронизатора не имеет смысла при фибрилляции желудочков, но оправдано в случае мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии.

Какие осложнения может вызывать дефибрилляция

При случайном попадании несинхронизированного разряда в «ранимую зону» в 2-4% случаев может возникнуть фибрилляция желудочков. Дефибрилляция может осложниться ожогами кожи или миокарда, тромбоэмболией сосудов большого круга кровообращения при восстановлении ритма. Предупреждение осложнений основано на знании механизмов их возникновения.

ЭИТ - высокоэффективный метод лечения тахиаритмий, незаменимый при критическом состоянии больного.

Эффективность и безопасность ЭИТ может определяться различными факторами, но основные из них следующие:

Правильный выбор показаний;

Подготовка соответствующего оборудования, аппаратуры, наличие растворов и лекарственных средств;

Подготовка больного (коррекция гипоксии, нарушений электролитного баланса, КОС);

Адекватное обезболивание и седация;

Соблюдение методики проведения ЭИТ (правильный выбор доз воздействия, меры для снижения электрического сопротивления);

Использование антиаритмических средств;

Соблюдение правил техники безопасности;

Технические характеристики используемого дефибриллятора (форма и продолжительность электрического импульса, наличие автоматической коррекции параметров электрического разряда в зависимости от импеданса пациента, синхронизация электрического разряда с электрической активностью сердца и пр.).

Показания к экстренной ЭИТ. Абсолютными жизненными показаниями для проведения экстренной ЭИТ являются вызван-

ные тахиаритмией шок или отек легких. Экстренная ЭИТ обычно выполняется и в случаях выраженной (более 150 в 1 мин) тахикардии, особенно у пациентов с острым инфарктом миокарда, при нестабильной гемодинамике, сохраняющейся ангинозной боли или противопоказаниях к применению антиаритмических средств.

При проведении ЭИТ не следует переоценивать как ее значение, так и значение относительных противопоказаний. С одной стороны, от использования ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям иногда отказываются, например из-за однократного предшествующего введения сердечных гликозидов (не путать с гликозидной интоксикацией!). С другой стороны, мы наблюдали 17-летнюю пациентку, которой на догоспитальном этапе по поводу желудочковой тахикардии, осложненной аритмическим шоком, нанесли 15 (!) электрических разрядов без попыток введения антиаритмических средств. Синусовый ритм был восстановлен только в стационаре после однократного внутривенного введения 40 мглидокаина.

Необходимое оснащение. Для проведения ЭИТ нужно иметь то же оснащение, что и для выполнения усложненной СЛР (дефибриллятор-монитор или дефибриллятор и электрокардиограф, аппарат ИВЛ, воздуховоды, лекарственные препараты и растворы, кислород). Если есть время, следует проверить исправность дефибриллятора. Больной должен находиться в положении, позволяющем при необходимости проводить интубацию трахеи и закрытый массаж сердца. Обязательно иметь надежный венозный доступ (желательна катетеризация периферической вены; в противном случае следует обратить внимание на надежность фиксации иглы в вене).

Подготовка больного. Перед проведением ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям, как правило, нет времени для должной подготовки больного. По возможности проводят окси-генотерапию 100 % увлажненным кислородом. Коррекцию электролитного баланса и КОС осуществляют исключительно по специальным показаниям и при наличии времени.

Обезболивание и седация. Перед проведением ЭИТ всем больным, находящимся в сознании, необходимо обеспечить полноценное обезболивание. Для этого внутривенно медленно вводят 0,05 мг фентанила, а пожилым или ослабленным пациентам - 10 мг промедола.

При исходном угнетении дыхания применяют ненаркотические анальгетики (2,5 г анальгина). Введение в медикаментозный сон осуществляют с помощью диазепама (седуксен, реланиум): 5 мг препарата вводят внутривенно струйно медленно, а затем добавляют по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания больного. Для предотвращения угнетения дыхания следует использовать минимально возможные дозы наркотических анальгетиков и диазепама. В момент засыпания пациента особое внимание нужно обратить на дыхание, так как в это время вероятность его нарушения наиболее высока.

Техника проведения. Необходимую энергию разряда определяют исходя из того, что при наджел уд очковых тахикардиях и трепетании предсердий для первого воздействия достаточно 50 Дж, при мерцании предсердий или желудочковой тахикар дии - 100 Дж, в случае полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков - 200 Дж. При каждом последующем разряде его энергию увеличивают вдвое вплоть до максимальной (360 Дж). Если возникает необходимость пересчета напряжения заряда конденсатора в энергию разряда дефибриллятора, используют формулу:

С х 10- е XV * 2

Е - энергия разряда, Дж;

С - емкость конденсатора, мкФ;

V - напряжение заряда конденсатора, В.

Если позволяют состояние больного, вид аритмии и тип дефибриллятора, используют синхронизацию электрического разряда с зубцом R на ЭКГ.

Для максимального снижения электрического сопротивления при ЭИТ кожу под электродами обезжиривают спиртом или эфиром; используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида, или специальные пасты; плотно и с силой прижимают электроды к грудной стенке; наносят разряд в момент полного выдоха больного.

Непосредственно перед нанесением электрического разряда следует убедиться, что сохраняется тахиаритмия, по поводу которой проводится ЭИТ!!!

Сразу после ЭИТ необходимо оценить ритм, и в случае его восстановления зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

Использование антиаритмических средств. Если три разряда с нарастающей энергией не восстановили сердечный ритм, то четвертый - максимальной энергии (360 Дж) - наносят после внутривенного введения антиаритмического препарата, показанного при данном нарушении ритма. При желудочковой тахикардии с этой целью чаще всего используют лидокаин, при над-желудочковой - верапамил, при тахикардиях неясного генеза или устойчивых к лидокаину и верапамилу - новокаинамид. Соответствующий антиаритмический препарат назначают и для закрепления полученного эффекта.

Неэффективность ЭИТ может быть связана с нарушением методики проведения, тяжелыми расстройствами электролитного баланса или КОС, что требует соответствующей коррекции.

Техника безопасности. Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором изложены выше.

Технические характеристики дефибриллятора. Определенное значение для эффективности и безопасности ЭИТ имеют технические характеристики используемого дефибриллятора.

Дефибриллятор остается незаменимым (и самым дорогостоящим) аппаратом для оказания экстренной кардиологической помощи. От технических параметров дефибриллятора в определенной степени зависят эффективность электрического воздействия, повреждающее влияние электрического разряда на миокард, а иногда и результат реанимационных мероприятий. В настоящее время выпускается много различных моделей де фибрилляторов, существенно различающихся по своим эксплуатационным возможностям.

Большинство современных аппаратов позволяют проводить дефибрилляцию, ЭИТ, ЭКС, мониторирование и регистрацию ЭКГ.

Во многих моделях высокого класса эффективность электрического воздействия при минимальном повреждении сердца обеспечивается за счет специальной формы импульса и автоматического (в зависимости от заданной энергии и реального сопротивления электрической цепи) выбора оптимальной амплитуды тока и продолжительности разряда. Кроме того, автоматическое определение электрического сопротивления в цепи повышает безопасность работы, так как при очень высоком (не

наложены электроды) или очень низком (замыкание) сопротивлении происходит сброс заряда.

Для предотвращения нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла, соответствующую зубцу Т на ЭКГ, в большинстве дефибрилляторов предусмотрена возможность синхронизировать электрическое воздействие с комплексом QRS на ЭКГ (разряд подается через 20-50 мс после появления на ЭКГ зубца R).

Немаловажно, что дефибрилляторы высокого класса заряжаются до максимальной (360 Дж) энергии всего за 20-30 с.

Наличие встроенного наружного чрескожного электрокардиостимулятора в ряде случаев позволяет быстро обеспечить контроль за частотой сердечного ритма при угрожающих жизни брадикардиях и выиграть время, необходимое для проведения эндокардиальной ЭКС.

Ресурс дефибрилляторов во многом зависит от качества конденсаторов. Аппараты с электролитическими алюминиевыми конденсаторами обеспечивают проведение до 100 000 разрядов, с ленточными - в 10-20 раз меньше.

При работе на догоспитальном этапе важно учитывать степень надежности аккумуляторных батарей и системы их заряд ки, следует также обратить внимание на прочность конструкции, размеры и массу дефибриллятора.

Осложнения ЭИТ. Постконверсионные аритмии, и прежде всего фибрилляция желудочков, обычно развиваются в случаях нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла. Вероятность фибрилляции желудочков при ЭИТ не превышает 0,4 % [Янушкевичус 3. И. и соавт., 1984], однако, если позволяют со стояние больного, вид аритмии и технические возможности, следует использовать синхронизацию электрического разряда с зубром R на ЭКГ. При возникновении фибрилляции желудочков немедленно наносят повторный электрический разряд с началь ной энергией 200 Дж. Другие постконверсионные аритмии обычно кратковременны, и специальное лечение не требуется. Необходимо заметить, что применение сердечных гликозидов перед ЭИТ практически не влияет на частоту постконверсионных аритмий за исключением случаев гликозидной интоксикации.

Тромбоэмболии (легочной артерии или артерий большого круга кровообращения) чаще развиваются у больных с тромбо-эндокардитом и при длительно существующем мерцании пред-

сердий. В этих случаях для предупреждения тромбоэмболии коррекцию ЧСС лучше проводить с помощью лекарственных препаратов (дигоксин, верапамил и др.). Определенное значение может иметь применение гепарина перед экстренной ЭИТ, однако эффективность этого метода профилактики не доказана. Для лечения развившихся тромбоэмболических осложнений используют тромболитические препараты, гепарин, кислород.

Нарушения дыхания являются следствием неадекватной пре-медикации и анальгезии. Для предупреждения угнетения дыхания перед ЭИТ надо, если позволяет время, проводить полноценную оксигенотерапию. Важно выбирать наркотический анальгетик и его дозу с учетом возраста и состояния пациента, сопутствующих заболеваний и предшествующей терапии. Для введения больного в медикаментозный сон следует использовать минимально возможные дозы препаратов, вводить лекарственные средства внутривенно дробно или очень медленно. В распоряжении врача должны быть набор для интубации трахеи, аппарат для ИВЛ, кислород. Нередко с развивающимся угнетением дыхания удается справиться с помощью словесных команд. Нельзя пытаться стимулировать дыхание дыхательными аналептиками.

Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей, использования повторных разрядов большой энергии. Для предупреждения ожогов при наличии времени кожу под электродами надо тщательно обезжирить; лучше использовать не пасты, а прокладки, смоченные токопроводящим раствором, причем размер прокладок должен быть чуть больше размера электродов. ЭИТ необходимо проводить разрядом как можно более низкой энергии. Разряд следует наносить в момент выдоха, с силой прижимая электроды к грудной стенке.

Артериальная гипотензия после ЭИТ развивается редко, обычно не выражена и сохраняется недолго.

Отек легких изредка возникает через 1-3 ч после восстанов ления синусового ритма, особенно у больных с длительно существующим мерцанием предсердий.

Изменения реполяризации на ЭКГ после ЭИТ разнонаправле-ны, неспецифичны и могут сохраняться несколько часов.

Повышение активности ферментов (АсАТ, ЛДГ, КФК) связано в основном с влиянием ЭИТ на скелетные мышцы. Активность кардиоспецифичных ферментов (MB КФК) увеличивается лишь при многократных разрядах высокой энергии.

ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ (син. кардиоверсия ) - способ лечения нек-рых нарушений сердечного ритма импульсом электрического тока с энергией 50-100 дж, порождаемым разрядом конденсатора между двумя электродами, наложенными на грудную стенку больного. Э. т. применяют для прекращения пароксизмальной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий, при к-рых импульс тока прерывает циркуляцию волны деполяризации миокарда или подавляет гетеротопный очаг возбуждения, а также для купирования фибрилляции желудочков сердца (см. Дефибрилляция). Эффект Э. т. заключается в восстановлении синусового ритма сердца.

Впервые Э. т. была применена в клинике А. А. Вишневским, Б. М. Цукерманом и С. И. Смеловским в 1959 г.; широкое распространение метод получил с 60-х гг., особенно после внедрения в конструкцию дефибрилляторов кардиосинхронизатора, совмещающего импульс с комплексом QRS электрокардиограммы, что позволяет избежать случайного совпадения по времени электроимпульса с так наз. уязвимой фазой сердечного цикла, соответствующей вершине зубца Т электрокардиограммы (см. Экстрасистолия). Преимущества Э. т. по сравнению с лекарственным лечением аритмий состоят в ее высокой эффективности (75-90% при мерцательной аритмии, ок. 95% - мри трепетании предсердий, 75- 95% - при различных формах пароксизмальной тахикардии), немедленном восстановлении после электроимпульса синусового ритма (что особенно важно при наличии нарушений гемодинамики), а также отсутствии нежелательного действия антиаритмических препаратов.

Показаниями к Э. т. являются фибрилляция желудочков сердца (см. Аритмии сердца), тяжелая пароксизмальная тахикардия (см.) и пароксизмы мерцания или трепетания предсердий, а также постоянная форма мерцательной аритмии (см.) давностью до 1-2 лет, сопровождающаяся сердечной недостаточностью и плохо поддающаяся медикаментозной терапии. У больных с пароксизмальными нарушениями ритма сердца Э. т. должна проводиться тем неотложнее, чем тяжелее состояние больного, особенно при отсутствии быстрого эффекта от антиаритмических средств или повышенной опасности их применения. Абсолютные противопоказания к Э. т. не установлены. Не рекомендуют, как правило, применять Э. т. для устранения постоянной мерцательной аритмии, если ей предшествовали пароксизмы мерцания предсердий, переносившиеся больным тяжелее, чем постоянная форма, а также при коротких сроках сохранения восстановленного синусового ритма в прошлом и при давности мерцательной аритмии св. 2 лет; при полной атриовентрикулярной блокаде (см. Блокада сердца); при синдроме слабости синусного узла (см. Пароксизмальная тахикардия); при пороках сердца, подлежащих оперативному лечению в недалеком будущем; при кардиомегалии с выраженной сердечной недостаточностью; при повышенной функции щитовидной железы до ее подавления. При аритмиях на фоне дигиталисной интоксикации Э. т. не проводят, если нет витальных показаний, из-за повышенной опасности возникновения фибрилляции желудочков.

Экстренная Э. т. проводится без специальной подготовки больного. При плановой Э. т. за несколько дней отменяют сердечные гликозиды, назначавшиеся для уменьшения недостаточности кровообращения; с целью предупреждения так наз. нормализационных тромбоэмболий, связанных с отрывом образованных при аритмии тромбов в предсердиях вследствие восстановления сокращений предсердий, за несколько дней до Э. т. назначают антикоагулянты, а с целью снижения вероятности постконверсионных аритмий сердца и быстрого рецидива мерцания предсердий больным с мерцательной аритмией накануне дают хинидин в дозе 0,8-1,2 г в сутки (у ряда больных при этом еще до Э. т. восстанавливается синусовый ритм). Плановая Э. т. проводится натощак.

Для проведения Э. т. больного укладывают на спину; электроды дефибриллятора накладывают на переднюю грудную стенку (один из электродов прижимают к грудной клетке в правой подключичной области, другой - в области верхушки сердца) или располагают один над областыо сердца, а другой -на спине (эффект несколько выше при их переднезаднем расположении). С помощью специальной отметки на экране осциллографа синхронизируют импульс тока с зубцом R или S электрокардиограммы. Перед разрядом больному дают наркоз, используя короткодействующие тиопентал-натрий, гексенал, диазепам, иногда электронаркоз, и проводят оксигенацию через катетер или маску, прекращая ее в момент разряда дефибриллятора. Выбор энергии импульса зависит преимущественно от характера аритмии. При мерцательной аритмии у взрослых начинают обычно с 50 дж, при отсутствии эффекта повторяют разряд, увеличив вдвое энергию импульса. При проведении Э. т. по экстренным показаниям больным с дигиталисными аритмиями предварительно внутривенно вводят 100 мг лидокаина; первоначальная энергия импульса у таких больных составляет 15- 25 дж. При использовании отечественных дефибрилляторов и несинхронизированного импульса напряжение первого разряда составляет 4000 в, а каждого из последующих - на 1000 в больше (но не выше 7000 в). Э. т. проводят с соблюдением всех правил дефибрилляции при полной готовности к реанимационным мероприятиям, включая кардиостимуляцию (см.). После Э. т. назначают поддерживающую терапию (хинидином, кордароном и другими антиаритмическими препаратами) в течение нескольких месяцев.

Осложнения Э. т. при соблюдении показаний и правильной технике ее применения немногочисленны. Возможно возникновение постконверсионных нарушений сердечного ритма и проводимости, к-рые связывают с повышением тонуса симпатического или парасимпатического отделов нервной системы под влиянием электрического тока. При отсутствии кардиосинхронизации электрический импульс может вызвать фибрилляцию желудочков, преимущественно за счет совпадения с «уязвимой» фазой сердечного цикла, к-рое может иметь место примерно в 2% случаев. При ее возникновении немедленно повторяют разряд с энергией импульса 200 дж и более. Возможно повреждающее действие импульса на ткани грудной клетки и само сердце, причем временное снижение сократительной функции левого желудочка может привести к отеку легких в первые сутки. Нормализационные тромбоэмболии (в мозг, почки и другие органы) возникают примерно у 1-1,5% больных при любом способе устранения мерцательной аритмии; прием анти-коагулянтов уменьшает их число.

Библиогр.: Сыркин А. Л., Недоступ А. В. и Маевская И. В. Электроимпульсное лечение аритмий сердца в клинике внутренних болезней, М., 1970, библиогр.; Мandеl W. J. Cardiac arrhythmias, Philadelphia - Toronto, 1980.