Το πρωτοπαθές λέμφωμα του ΚΝΣ πρέπει να διακρίνεται από τη δευτερογενή (μεταστατική) προσβολή του ΚΝΣ, η οποία εμφανίζεται στο 5-29% των ασθενών με διάχυτα λεμφώματα μη Hodgkin. Ακόμη και στο πρόσφατο παρελθόν, αυτή η παραλλαγή της νόσου θεωρούνταν σπάνια, αποτελώντας το 1-2% όλων των λεμφωμάτων. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται σαφής αύξηση της πρωτοπαθούς βλάβης του ΚΝΣ.
Ο μηχανισμός ανάπτυξης των βλαβών του ΚΝΣ είναι ασαφής. Χαρακτηριστικά πρωτοπαθών μη Hodgkin λεμφωμάτων του κεντρικού νευρικό σύστημαθα πρέπει να θεωρείται ως οίδημα του όγκου από κύτταρα που απουσιάζουν στη φυσιολογική δομή του εγκεφάλου, ταχεία επιδείνωση γενική κατάστασηασθενείς με ανάπτυξη σοβαρών νευρολογικών εκδηλώσεων και εξαιρετικά δυσμενή πρόγνωση.
Η παθολογία περιγράφεται σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. ΜΕΣΟΣ ΟΡΟΣ ΗΛΙΚΙΑΣασθενείς χωρίς ανοσοκαταστολή - 61 ετών. Η αναλογία αρσενικών/θηλυκών είναι 3:2. με AIDS, το 90% είναι άνδρες. Οι εκδηλώσεις της νόσου σε εγκεφαλικές βλάβες οφείλονται στον εντοπισμό μαζών όγκου στο κεντρικό νευρικό σύστημα και στο μέγεθός τους. Υπάρχουν ορισμένα μοτίβα: στο 50% των περιπτώσεων, οι όγκοι εντοπίζονται στους μετωπιαίους λοβούς, συχνά πολυεστιακοί (35%), στο 40% των ασθενών ανιχνεύονται βλάβες στις εν τω βάθει εγκεφαλικές δομές, συνοδευόμενες από πονοκεφάλους, υπνηλία έως λήθαργο, ψυχική κατάσταση διαταραχές. Στους ασθενείς με AIDS επικρατεί η εικόνα της εγκεφαλοπάθειας που χαρακτηρίζεται από σημαντικές αλλαγές στην ψυχική κατάσταση. Η λεπτομηνιγγική παραλλαγή και οι βλάβες είναι πολύ λιγότερο συχνές. νωτιαίος μυελός (<10%). Первичное вовлечение спинного мозга сопровождается билатеральным снижением двигательных функций при полном отсутствии болей. Боли и нарушения чувствительности появляются позднее, но цереброспинальная жидкость остается нормальной. Прогноз неблагоприятный, выживаемость - несколько месяцев. Лептоменингеальный вариант сопровождается краниальной нейропатией, прогрессирующим люмбосакральным корешковым синдромом и признаками повышения давления в спинномозговом канале в сочетании с повышенным количеством клеточных элементов в ликворе. Часто выявляется гидроцефалия. Прогноз столь же неблагоприятный, как и при поражении спинного мозга. Уже в момент установления диагноза у 2/3 больных имеется значительное ухудшение общего состояния, и они могут быть отнесены к 3-4 степени по ECOG.
Τα συμπτώματα δηλητηρίασης είναι σπάνια (<2%), но заболевание часто сопровождается значительным повышением уровня ЛДГ. Поражение органа зрения (наиболее часто ретроорбитального пространства) является отражением мультифокальности первичной лимфомы ЦНС, встречаясь в 5-20% случаев. Диагностика основана на использовании всех вариантов рентгенологического исследования ЦНС (КТ с или без контрастирования, ангиография, сканирование головного мозга, МРТ), исследования ликвора. Получение бесспорных доказательств первичного опухолевого поражения обеспечивает морфологическое исследование (стереотаксическая биопсия под контролем КТ), которое должно быть выполнено немедленно после обнаружения интракраниальных опухолевых масс.
Οι ανιχνευθέντες όγκοι έχουν σχεδόν πάντα προέλευση Β-κυττάρων με κυριαρχία των επιθετικών (μεγαλοκυττάρων άνω του 50%), των νωθρών όγκων είναι πολύ λιγότερο συχνοί (με την ίδια συχνότητα υπομεταβλητών - 3-4%).
Η δυσμενή πρόγνωση και τα γενικά μη ικανοποιητικά αποτελέσματα της θεραπείας για πρωτογενή λεμφώματα μη Hodgkin του κεντρικού νευρικού συστήματος υποδηλώνουν ότι δεν έχουν βρεθεί ακόμη οι βέλτιστες θεραπευτικές προσεγγίσεις: η χειρουργική θεραπεία είναι η λιγότερο ελπιδοφόρα. Η χρήση μόνο ακτινοθεραπείας επίσης δεν μπορεί να θεωρηθεί αποτελεσματική. η χρήση συστηματικής χημειοθεραπείας παρεμποδίζεται από τη δυσκολία διείσδυσης αντικαρκινικών παραγόντων μέσω του αιματοεγκεφαλικού φραγμού.
Τα οφέλη της συνδυασμένης χημειοακτινοθεραπείας αναγνωρίζονται πλέον ως ανώτερα από τη χημειοθεραπεία. Η εκτεταμένη παγκόσμια εμπειρία στη χρήση διαφορετικών τύπων ακτινοθεραπείας υποδηλώνει ότι για να επιτευχθούν τα καλύτερα αποτελέσματα σε συνδυασμό με τη μέγιστη ασφάλεια, το συστατικό της ακτινοβολίας της θεραπείας θα πρέπει να είναι το τελικό στάδιο της χημειοακτινοθεραπείας.
Η συστηματική χημειοθεραπεία περιλαμβάνει τη χρήση κυτταροστατικών σε υψηλές εφάπαξ δόσεις (μεθοτρεξάτη - 2-3 g / m2, κυταραβίνη - 3 g / m2, κυκλοφωσφαμίδη - 2 g / m2). Τα αποτελέσματα επηρεάζονται αρνητικά από την ηλικία (τα αποτελέσματα είναι χειρότερα σε άτομα άνω των 65-70 ετών), τη σοβαρή γενική κατάσταση του ασθενούς (βαθμός 3-4 σύμφωνα με ECOG), τη νευρολογική κατάσταση που απαιτεί τη χρήση αντισπασμωδικών και τη μείωση στην κάθαρση κρεατινίνης.
Οι πληροφορίες σχετικά με τη δυνατότητα επίτευξης έντονο αποτέλεσμα κατά τη χρήση νέων κυτταροστατικών (κυρίως temodal) προσελκύουν την προσοχή.
Η ακτινοθεραπεία ολοκληρώνει τη θεραπεία και εφαρμόζεται με τη μορφή κρανιακής ακτινοβολίας (SOD 30-36 Gy για ολόκληρο τον εγκέφαλο και επιπλέον 10 Gy για την περιοχή της εστίας του όγκου). Η ένδειξη για την έναρξη της ακτινοθεραπείας είναι η επίτευξη πλήρους ή επίμονης μερικής ύφεσης. Η καθυστερημένη νευροτοξικότητα αναπτύσσεται λιγότερο συχνά κατά την εφαρμογή της ακτινοθεραπείας στο πλαίσιο της πλήρους ύφεσης. Η χρήση ενδορραχιαίας χημειοθεραπείας σε περίπτωση βλάβης στην ουσία του εγκεφάλου αναγνωρίζεται ως ακατάλληλη.
Οι υψηλές δόσεις μεθοτρεξάτης στη νόσο του λεπτομηνιγγικού ΚΝΣ είναι εξίσου αποτελεσματικές με την ενδορραχιαία χημειοθεραπεία.

Γενικές πληροφορίες

Το πρωτοπαθές λέμφωμα του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) είναι μια ασθένεια κατά την οποία σχηματίζονται κακοήθη (καρκινικά) κύτταρα στον λεμφικό ιστό του εγκεφάλου και/ή του νωτιαίου μυελού.

Το λέμφωμα είναι μια ασθένεια κατά την οποία σχηματίζονται κακοήθη (καρκινικά) κύτταρα στο λεμφικό σύστημα. Το λεμφικό σύστημα είναι μέρος του ανοσοποιητικού συστήματος και αποτελείται από λέμφο, λεμφικά αγγεία, λεμφαδένες, σπλήνα, θύμο, αμυγδαλές και μυελό των οστών. Τα λεμφοκύτταρα (τα οποία βρίσκονται στη λέμφο) εισέρχονται στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ). Ορισμένα από αυτά τα λεμφοκύτταρα πιστεύεται ότι γίνονται καρκινικά και προκαλούν λέμφωμα στο ΚΝΣ. Το πρωτοπαθές λέμφωμα του κεντρικού νευρικού συστήματος μπορεί να προέρχεται από τον εγκέφαλο, το νωτιαίο μυελό ή τις μήνιγγες. Δεδομένου ότι τα μάτια βρίσκονται πολύ κοντά στον εγκέφαλο, το πρωτοπαθές λέμφωμα του ΚΝΣ μπορεί επίσης να εμφανιστεί στον οφθαλμό (ενδοφθάλμιο λέμφωμα).

Ένα εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης πρωτοπαθούς λεμφώματος του ΚΝΣ.

Οι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης μιας ασθένειας ονομάζονται παράγοντες κινδύνου. Η παρουσία ενός παράγοντα κινδύνου δεν σημαίνει ότι ένα άτομο θα νοσήσει από καρκίνο, όπως και η απουσία παραγόντων κινδύνου δεν σημαίνει ότι ένα άτομο δεν θα προσβληθεί από καρκίνο. Εάν πιστεύετε ότι διατρέχετε κίνδυνο για ασθένεια, επισκεφθείτε το γιατρό σας.

Το πρωτοπαθές λέμφωμα μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (AIDS) και άλλες ασθένειες του ανοσοποιητικού συστήματος, καθώς και σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού.

Για τον εντοπισμό και τη διάγνωση του πρωτοπαθούς λεμφώματος του ΚΝΣ, πραγματοποιείται εξέταση των ματιών, του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού:

Ανασκόπηση και λήψη ιστορικού. Η εξέταση πραγματοποιείται για να προσδιοριστεί η γενική κατάσταση της υγείας, συμπεριλαμβανομένου του ελέγχου για σημεία ασθένειας, όπως οίδημα ή άλλα σημεία που φαίνονται ασυνήθιστα. Ο ασθενής ρωτιέται για τον τρόπο ζωής, παλαιότερες ασθένειες και τη θεραπεία τους.

Νευρολογική εξέταση. Αυτά είναι τεστ και ερωτήσεις που έχουν σχεδιαστεί για την αξιολόγηση της λειτουργίας του εγκεφάλου, του νωτιαίου μυελού και των νεύρων. Με τη βοήθεια της εξέτασης καθορίζεται η ψυχική κατάσταση ενός ατόμου, ο συντονισμός των κινήσεων, η ικανότητα κανονικής βάδισης, το πόσο καλά λειτουργούν οι μύες, τα όργανα αντίληψης και τα αντανακλαστικά.

Οφθαλμική εξέταση με σχισμοειδή λυχνία. Πρόκειται για μια μελέτη που χρησιμοποιεί ένα ειδικό μικροσκόπιο με μια στενή σχισμή μέσω της οποίας μια δέσμη φωτός κατευθύνεται στο μάτι του ασθενούς. Με αυτή τη συσκευή εξετάζονται το εξωτερικό και το εσωτερικό μέρος του ματιού.

Υαλοειδεκτομή. Πρόκειται για την αφαίρεση του υαλοειδούς υγρού ή μέρους αυτού (του υγρού που μοιάζει με γέλη μέσα στον βολβό του ματιού). Το υγρό αφαιρείται μέσω μικρών τομών. Στη συνέχεια, ο παθολόγος το εξετάζει στο μικροσκόπιο για καρκινικά κύτταρα.

Φέτα CT. Αυτή η διαδικασία παράγει μια σειρά λεπτομερών εικόνων περιοχών μέσα στο σώμα που λαμβάνονται από διαφορετικές γωνίες. Οι εικόνες λαμβάνονται από έναν υπολογιστή συνδεδεμένο σε μια μηχανή ακτίνων Χ. Μερικές φορές ο ασθενής εγχέεται σε μια φλέβα ή αφήνεται να καταπιεί μια χρωστική ουσία, έτσι ώστε τα όργανα και οι ιστοί να φαίνονται πιο καθαρά. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται επίσης υπολογιστική τομογραφία, υπολογιστική τομογραφία ή αξονική αξονική τομογραφία. Στο πρωτοπαθές λέμφωμα του ΚΝΣ γίνεται αξονική τομογραφία θώρακα, κοιλίας και λεκάνης.

MRI (μαγνητική τομογραφία). Αυτή η διαδικασία βασίζεται στη λήψη μιας σειράς λεπτομερών εικόνων του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού χρησιμοποιώντας μαγνητικό πεδίο, ραδιοκύματα και υπολογιστή. Μια ουσία που ονομάζεται γαδολίνιο εγχέεται σε μια φλέβα. Το γαδολίνιο συλλέγεται γύρω από τα καρκινικά κύτταρα, έτσι φαίνονται πιο καθαρά στην εικόνα. Αυτή η διαδικασία είναι επίσης γνωστή ως απεικόνιση πυρηνικού μαγνητικού συντονισμού (NMRI).

Παρακέντηση σπονδυλικής στήλης. Κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (το υγρό που γεμίζει τις κοιλότητες του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού) αφαιρείται από τη σπονδυλική στήλη εισάγοντας μια βελόνα στη σπονδυλική στήλη. Αυτή η διαδικασία είναι επίσης γνωστή ως οσφυϊκή παρακέντηση. Οι εργαστηριακές εξετάσεις που πραγματοποιούνται για τη διάγνωση του πρωτοπαθούς λεμφώματος του ΚΝΣ μπορεί να περιλαμβάνουν ανάλυση του επιπέδου πρωτεΐνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Στερεοτακτική βιοψία. Μια βιοψία χρησιμοποιεί έναν υπολογιστή και έναν σαρωτή 3D για να εντοπίσει τον όγκο και να καθοδηγήσει την αφαίρεση ιστού. Στη συνέχεια, ο ιστός εξετάζεται σε μικροσκόπιο για σημάδια καρκίνου.

Κλινική εξέταση αίματος. Το δείγμα αίματος εξετάζεται για:

Ο αριθμός των ερυθροκυττάρων και των αιμοπεταλίων.

Ο αριθμός και ο τύπος των λευκοκυττάρων.

Το τμήμα του συνολικού όγκου αίματος που αποτελείται από ερυθρά αιμοσφαίρια.

Χημική ανάλυση αίματος. Ένα δείγμα αίματος εξετάζεται για να προσδιοριστεί η ποσότητα ορισμένων ουσιών που απελευθερώνονται στο αίμα από όργανα και ιστούς του σώματος. Μια ασυνήθιστη ποσότητα μιας ουσίας (μεγαλύτερη ή χαμηλότερη από το κανονικό) μπορεί να είναι σημάδι ασθένειας στο όργανο ή στον ιστό που την παράγει.

Ορισμένοι παράγοντες επηρεάζουν την πρόγνωση (την πιθανότητα ανάρρωσης) και την επιλογή των μεθόδων θεραπείας.

Εισαγωγή

Το πρωτοπαθές λέμφωμα του κεντρικού νευρικού συστήματος (PCNS) είναι μια σπάνια μορφή μη-Hodgkin λεμφώματος (NHL) που προέρχεται από το ΚΝΣ και δεν εξαπλώνεται πέρα ​​από αυτό. Μεταξύ των εξωκομβικών εντοπισμών, το PLCNS κατατάσσεται στη δεύτερη θέση μετά τα γαστρικά λεμφώματα. Η μελέτη αυτού του όγκου συνεχίζεται εδώ και 80 χρόνια, αλλά το πραγματικό ενδιαφέρον για αυτόν έχει προκύψει τα τελευταία χρόνια. Το PCNS περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Bailey το 1929 ως περιαγγειακό σάρκωμα. Μεταγενέστερες ταξινομήσεις το περιέλαβαν ως δικτυοκυτταρικό σάρκωμα και μικρογλίωμα. Οι βελτιωμένες διαγνωστικές τεχνικές έχουν καθορίσει οριστικά τη λεμφοειδή φύση του PLCNS. Πολλά ογκολογικά και αιματολογικά κέντρα σε όλο τον κόσμο μελετούν το πρόβλημα του PLCNS, ωστόσο, λόγω της σπανιότητας του PLCNS στον πληθυσμό, δεν υπάρχουν ακόμη τυχαιοποιημένες δοκιμές.

Αναλογικά με την αύξηση των θεραπευτικών και διαγνωστικών δυνατοτήτων της σύγχρονης ιατρικής, το επιστημονικό και πρακτικό ιατρικό ενδιαφέρον για αυτό το εξωκομβικό λέμφωμα αυξάνεται. Αν παλαιότερα το PLCNS είχε κυρίως επιστημονικό ενδιαφέρον, τώρα, με την εισαγωγή της ειδικής πολυχημειοθεραπείας (PCT), κατέστη δυνατή η επίτευξη μακροχρόνιων πλήρεις υφέσεις (CR) σε περισσότερο από το 50% των ασθενών.

Η διάγνωση και η θεραπεία του PLCNS είναι μια δύσκολη οργανωτική εργασία που σχετίζεται με τραυματικούς ενδοεγκεφαλικούς χειρισμούς (εκτομή, στερεοταξική βιοψία όγκου εγκεφάλου). Χρειάζεται στενή συνεργασία, επαγρύπνηση και υψηλά προσόντα γιατρών πολλών ειδικοτήτων: νευρολόγων, ακτινολόγων, νευροχειρουργών, μορφολόγων, χημειοθεραπευτών και ακτινολόγων. Η παρεμβολή σε οποιοδήποτε σημείο αυτής της αλυσίδας μπορεί να μειώσει ή να αποτρέψει την επιτυχία της θεραπείας.

Το PLCNS είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρον για διάφορους λόγους. Πρώτον, τις τελευταίες δεκαετίες, ο αριθμός των περιπτώσεων αυτής της μορφής λεμφώματος έχει αυξηθεί. Επομένως, είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα παρουσίας PLCNS στη διαφορική διάγνωση των ενδοκρανιακών μαζών. Δεύτερον, σε αντίθεση με πολλούς πρωτογενείς όγκους εγκεφάλου, το PLCNS ανταποκρίνεται στη θεραπεία.

Επιδημιολογία

Το PLCNS αντιπροσωπεύει περίπου το 1-3% όλων των πρωτοπαθών όγκων του εγκεφάλου, σύμφωνα με μεγάλες μελέτες αυτοψίας, και το 12% όλων των εξωκομβικών λεμφωμάτων, κατατάσσοντας έτσι τη 2η θέση μετά το γαστρικό λέμφωμα. Σύμφωνα με τα σημερινά δεδομένα, η επίπτωση στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι 5 περιπτώσεις ανά 1 εκατομμύριο ανθρώπους. Τα δεδομένα επίπτωσης που είναι γνωστά σε άλλες χώρες δεν διαφέρουν σημαντικά από τα παραπάνω (5–7,5 περιπτώσεις ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού). Το μεγαλύτερο μέρος της πρόσφατης εργασίας επιβεβαιώνει το γεγονός της αύξησης της συχνότητας εμφάνισης PLCNS μεταξύ ασθενών χωρίς ανοσοανεπάρκεια. Σύμφωνα με το Εθνικό Ινστιτούτο Επιτήρησης Καρκίνου (SEER), η βάση δεδομένων των περιπτώσεων PLCNS τριπλασιάστηκε μεταξύ 1973-1975 και 1982-1984. Περαιτέρω ανάλυση έδειξε μια δεκαπλάσια ή μεγαλύτερη αύξηση στον αριθμό των PLCNS μεταξύ 1973 και 1992. Η αναλογία επίπτωσης σε ανοσοεπαρκείς άνδρες και γυναίκες είναι 1,2–2:1 Μεταξύ των ασθενών με HIV λοίμωξη, το 95% είναι άνδρες (7,38:1 αντίστοιχα).

Ο αριθμός των ασθενών με οφθαλμικό λέμφωμα αυξήθηκε επίσης κατά 1,5 φορές κατά την περίοδο από τη δεκαετία του '70 έως τη δεκαετία του '90. Παρατηρείται παράλληλη αύξηση του αριθμού όλων των τύπων των εξωκομβικών λεμφωμάτων, αλλά δυσανάλογα υψηλό λέμφωμα του εγκεφάλου και των ματιών. Αυτή η αύξηση στη συχνότητα του PLCNS δεν μπορεί να εξηγηθεί από την πρόοδο στη νευροαπεικόνιση και τη διάγνωση όγκων. Έτσι, μια από τις εξηγήσεις για την ήττα του PLCNS για άτομα ηλικίας 60 ετών και άνω μπορεί να είναι η γενική γήρανση του πληθυσμού. Ωστόσο, τα στοιχεία δείχνουν αύξηση του αριθμού των κρουσμάτων σε όλες τις ηλικιακές ομάδες.

Το PLCNS διαγιγνώσκεται στο 1,6-10% των περιπτώσεων σε ασθενείς με ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) και είναι η δεύτερη πιο κοινή αιτία ενδοεγκεφαλικών μαζών σε αυτούς τους ασθενείς. Πριν από την εισαγωγή της υψηλής δραστικής αντιρετροϊκής θεραπείας (HAART), ο αριθμός των περιπτώσεων PLCNS σε άτομα μολυσμένα με HIV ήταν σε αύξηση. Ωστόσο, αυτό το θεραπευτικό σχήμα, επηρεάζοντας τον αριθμό των κυττάρων CD4, μπορεί να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης PLCNS, καθώς η πιθανότητα εμφάνισής του είναι αντιστρόφως ανάλογη με τον αριθμό των κυττάρων CD4.

Δυστυχώς, στην Ουκρανία, αυτή η διάγνωση πρακτικά δεν έχει καθιερωθεί για ασθενείς, επομένως, δεν υπάρχουν επιδημιολογικά δεδομένα.

Μορφολογία

Ανατομικά, ο όγκος μπορεί να παρουσιαστεί με διαφορετικούς τύπους βλαβών: μεμονωμένες ή πολλαπλές βλάβες εγκεφαλικού ιστού, οφθαλμικό λέμφωμα με ή χωρίς άλλες βλάβες, λεπτομηνιγγικές αλλοιώσεις ή βλάβες του νωτιαίου μυελού. Μεμονωμένη εγκεφαλική βλάβη παρατηρείται σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς στο 70% των περιπτώσεων και σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή - στο 50% των περιπτώσεων. Στο 85% των περιπτώσεων, ανατομικά, η βλάβη εντοπίζεται υπερτεντοριακά, στο 15% - υποκορυφαία. Στο 60% των βλαβών εντοπίζονται στην παρακοιλιακή ζώνη (θάλαμος, βασικά γάγγλια, σκληρό σώμα). Οι μετωπιαίοι λοβοί εμπλέκονται στο 20% των περιπτώσεων, οι κροταφικοί λοβοί στο 18%, οι βρεγματικοί λοβοί στο 15% και οι ινιακές στο 4% των περιπτώσεων.

Το μέγεθος του όγκου κατά την αρχική ανίχνευση μπορεί να είναι πολύ διαφορετικό, αλλά στη συντριπτική πλειοψηφία πρόκειται για σαφώς ορατούς όγκους διαμέτρου άνω των 2 cm. Χωρίς αντίθεση, αυτός ο σχηματισμός μπορεί να είναι υπο-, ισο-, υπερπυκνός σε σχέση με τους περιβάλλοντες ιστούς. Η αξονική τομογραφία με ιωδιούχο σκιαγραφικό ή μαγνητική τομογραφία (MRI) με γαδολίνιο βελτιώνει την οπτικοποίηση του όγκου. Κατά κανόνα, μοιάζει με πυκνό, ομοιογενή σχηματισμό σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς και, πιθανώς, ασχηματισμένος, ετερογενής - σε PCNS που σχετίζεται με το AIDS. Περιογκοειδές οίδημα, τοπική μαζική επίδραση (μετατόπιση διάμεσων δομών) παρατηρούνται λιγότερο συχνά από ό,τι με ενδοκρανιακές αλλοιώσεις άλλης αιτιολογίας. Ασβεστώσεις, αιμορραγίες και δακτυλιοειδείς σχηματισμοί είναι σπάνιες.

Τα πρωτογενή συμπτώματα εμφανίζονται όταν συσσωρεύεται τοπικός όγκος ιστού όγκου λόγω αύξησης της ενδοκρανιακής πίεσης, βλάβης των ματιών, συμπίεσης του περιβάλλοντος εγκεφαλικού ιστού ή οδών αγωγιμότητας.

Ιστολογικά, σε περισσότερο από το 90%, το PLCNS είναι λέμφωμα Β-κυττάρων (CD20+), κυρίως διάχυτα μεγάλα Β-κύτταρα (DLBCL). Αυτός ο υποτύπος PLCNS συνήθως αποτελείται μορφολογικά από ανοσοβλάστες ή κεντροβλάστες. Συσσωρεύσεις λεμφοειδών στοιχείων γύρω από μικρά εγκεφαλικά αγγεία και αντιδραστικές διηθήσεις Τ-κυττάρων είναι χαρακτηριστικές, μερικές φορές είναι πιθανή η βλάβη στο αγγειακό τοίχωμα. Τα αστροκύτταρα συχνά εμπλέκονται στη διαδικασία.

Η ανοσοϊστοχημική χρώση είναι εξαιρετικά σημαντική για τη διάκριση του PLCNS από τη μετάσταση γλοιώματος και καρκινώματος υψηλού βαθμού. Το κοινό αντιγόνο λευκοκυττάρων (CD45), το οποίο είναι εύκολα ανιχνεύσιμο τόσο στην επιφάνεια των καρκινικών κυττάρων όσο και στα λευκοκύτταρα, ανιχνεύεται σπάνια στο PCNS. Ο όγκος έχει ήδη διεισδύσει δευτερογενώς από φυσιολογικά Τ-λεμφοκύτταρα, αν και έχουν επίσης περιγραφεί πρωτογενή λεμφώματα Τ-κυττάρων (CD3 + , CD45RO +).

Σπάνιοι τύποι PLCNS

Οι σπάνιοι τύποι PLCNS περιλαμβάνουν λεμφώματα Τ-κυττάρων, αναπλαστικά, άτονα και οφθαλμικά λεμφώματα.

Μερίδιο Λέμφωμα Τ-κυττάρωνστις δυτικές χώρες αντιπροσωπεύει περίπου το 2% όλων των περιπτώσεων PCNS. Η μελέτη του μεγαλύτερου αριθμού ασθενών με Τ-κυτταρικό PCNS (45 ασθενείς από 7 χώρες) πραγματοποιήθηκε από το The International Primary CNS Lymphoma Corroborative Group. Αυτή η μελέτη παρουσίασε κυρίως υπερτεντοριακές βλάβες, μορφολογικά οι πιο συχνοί (28%) ήταν οι αγγειοκεντρικοί όγκοι. Στο 50% των κυττάρων περιγράφονται ως μικρά ή μεσαία και σε άλλες περιπτώσεις ως πλειομορφικά ή μεγάλα.

Μόνο 20 περιπτώσεις έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία αναπλαστικό μεγαλοκυτταρικό λέμφωμα, τα οποία όλα δεν σχετίζονται με ανοσοανεπάρκεια. Οι περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζονται σε ασθενείς κάτω των 22 ετών. Μορφολογικά, ο όγκος αντιπροσωπεύεται από μεγάλα κύτταρα με πλειομορφικούς πυρήνες και πολλαπλούς πυρήνες. Τα περισσότερα από αυτά τα λεμφώματα έχουν θετικούς δείκτες Τ-κυττάρων, η έκφραση των CD45, CD30 και του αντιγόνου της επιθηλιακής μεμβράνης είναι διαφορετική.

Άτονα λεμφώματα- εξαιρετικά σπάνιες ασθένειες, αποτελούν μόνο το 3% του PLCNS. Οι υπερτεντοριακοί εντοπισμοί είναι οι πιο συνηθισμένοι. Η International Primary CNS Lymphoma Study Group δημοσίευσε τα αποτελέσματα μιας μελέτης με 40 ασθενείς, μεταξύ των οποίων 32 (80%) PCNS ήταν Β-κύτταρα και 8 (20%) ήταν Τ-κύτταρα.

Πρωτοπαθές οφθαλμικό λέμφωμαεπηρεάζει τον αμφιβληστροειδή, το υαλοειδές σώμα και το οπτικό νεύρο. Τα περισσότερα περιστατικά παρουσιάζονται αμφοτερόπλευρα και στο μέλλον, με την εξέλιξη της νόσου, σημειώνεται εξάπλωση με εγκεφαλική βλάβη.

Πρωτοπαθές λεπτομηνιγγικό λέμφωμασυνήθως εμφανίζεται με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, προσβολή πολλαπλών κρανιακών νεύρων ή προσβολή της σπονδυλικής ρίζας σε διάφορα επίπεδα.

Αιτιοπαθογένεση

Όταν συζητείται η αιτιολογία του PLCNS, όπως και με άλλους λεμφικούς όγκους, υπάρχουν ενδείξεις του ιού Epstein-Barr, του ιού του έρπητα τύπου 6. Αυτοί οι ιοί μπορούν να ανιχνευθούν αξιόπιστα μόνο σε ασθενείς με PCNS σε συνδυασμό με AIDS. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι τα PLCNS είναι κλωνικά και έχουν μεταλλακτική φύση.

Η παθογένεση του PLCNS σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς είναι άγνωστη. Κανονικά, τα Τ-λεμφοκύτταρα, σε αντίθεση με τα Β-λεμφοκύτταρα, διασχίζουν εύκολα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό (BBB) ​​και προς τις δύο κατευθύνσεις. Έχουν προταθεί αρκετές υποθέσεις για να εξηγήσουν αυτό το φαινόμενο (D. Hochberg, F. Miller, 1988). Αλλά είναι αδύνατο να επιβεβαιώσετε ή να απορρίψετε κάποιο από αυτά.

Το PLCNS μπορεί να εμφανιστεί με γενίκευση του NHL, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφάλου. Το ανοσοποιητικό σύστημα του σώματος πιθανώς ανιχνεύει και εξαλείφει καρκινικά κύτταρα σε άλλα όργανα, αλλά ο εγκέφαλος, ως μέρος απρόσιτο στην επιρροή του, προστατεύει τα καρκινικά κύτταρα από την καταστροφή, επιτρέποντας στον όγκο να προχωρήσει. Ωστόσο, δεν βρέθηκαν βλάβες άλλων οργάνων με ιστοαιμικό φραγμό, κάτι που μαρτυρεί αυτή την υπόθεση.

Σύμφωνα με μια άλλη θεωρία, μετά τη φλεγμονώδη διαδικασία, τα λεμφοκύτταρα δεν έχουν χρόνο να φύγουν από το ΚΝΣ και στη συνέχεια υφίστανται κακοήθη μεταμόρφωση. Ωστόσο, σε φλεγμονώδεις ασθένειες, εμπλέκονται σχεδόν πάντα μόνο τα Τ-λεμφοκύτταρα και το PLCNS είναι συνήθως Β-λεμφοκύτταρο. Επιπλέον, δεν βρέθηκε αύξηση στη συχνότητα του PLCNS σε ασθενείς με φλεγμονώδεις νόσους του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Έτσι, καμία από αυτές τις υποθέσεις δεν είναι αξιόπιστη και δεν παίρνει τη θέση της στον προσδιορισμό της αιτιολογίας και της παθογένειας του PCNS.

Εξέταση ασθενών με PLCNS

Τα κορτικοστεροειδή θα πρέπει να αποφεύγονται κατά τη διάρκεια ολόκληρης της διαδικασίας διαγνωστικής αναζήτησης. Κατά τον καθορισμό της διάγνωσης του PLCNS, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια εξέταση στον ακόλουθο τόμο: συνέντευξη από τον ασθενή, αναμνησία της νόσου, αναμνησία της ζωής, προσδιορισμός του δείκτη στην κλίμακα Karnovsky (Πίνακας 1), διεξαγωγή φυσικής εξέτασης με στόχο αναγνώριση διευρυμένων λεμφικών οργάνων. Η εργαστηριακή εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει λεπτομερή πλήρη εξέταση αίματος με προσδιορισμό του ρυθμού καθίζησης ερυθροκυττάρων (ESR), βιοχημική εξέταση αίματος με προσδιορισμό γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH), β2-μικροσφαιρίνης, κάθαρση κρεατινίνης, γενική κλινική, κυτταρολογική και μικροβιολογική ανάλυση εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ). Υποχρεωτικές εξετάσεις είναι ο ορολογικός προσδιορισμός της HIV λοίμωξης και η βιοψία μυελού των οστών.

Πίνακας 1. Αξιολόγηση της συνολικής κατάστασης στην κλίμακα Karnofsky

Η τυπική εξέταση περιλαμβάνει επίσης λεπτομερή νευρολογική εξέταση με περιγραφή της νευρολογικής κατάστασης, οφθαλμολογική εξέταση με εξέταση σχισμής.

Μεταξύ των μεθόδων ακτινολογικής εξέτασης είναι υποχρεωτικές: μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου με σκιαγραφικό γαδολινίου, αξονική τομογραφία θωρακικής κοιλότητας, κοιλιακών οργάνων, μικρής λεκάνης, ακτινογραφία θωρακικής κοιλότητας, μαγνητική τομογραφία νωτιαίου μυελού με αντίθεση γαδολινίου στο παρουσία κλινικής βλάβης της σπονδυλικής στήλης ή θετική κυτταρολογική εξέταση του ΕΝΥ. Σε άνδρες μεγαλύτερης ηλικίας είναι απαραίτητη η υπερηχογραφική εξέταση των όρχεων. Για να προσδιοριστεί ο ακριβής όγκος της μάζας του όγκου και η δραστηριότητα του ιστού του όγκου, πραγματοποιείται τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων.

Ο μόνος ακριβής τρόπος για να τεθεί η διάγνωση του PLCNS είναι η βιοψία όγκου με ιστολογικές και ανοσοϊστοχημικές μελέτες.

Για οροθετικούς και άλλους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, απαιτείται επίσης ορολογική μελέτη για τον προσδιορισμό των αντισωμάτων στα αντιγόνα Toxoplasma gondii, σύφιλης και κρυπτόκοκκου. Εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιείται ΗΚΓ, EchoCG, γαστροσκόπηση, αξιολόγηση της λειτουργίας της εξωτερικής αναπνοής για τον προσδιορισμό των εφεδρικών δυνατοτήτων του σώματος. Σε γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία πραγματοποιείται τεστ εγκυμοσύνης πριν την έναρξη της θεραπείας.

Κλινικά χαρακτηριστικά του PLCNS

Τυπικά, η ηλικία των ανοσοεπαρκών ασθενών με PLCNS κυμαίνεται μεταξύ 55 και 70 ετών. στους περισσότερους ασθενείς, τα συμπτώματα εμφανίζονται μόνο λίγες εβδομάδες πριν από την έναρξη της ιατρικής έρευνας. Στο 73% των ασθενών κυριαρχούν τα εστιακά συμπτώματα. γνωστικές αλλαγές και αλλαγές προσωπικότητας (43%) - τα πιο κοινά αρχικά συμπτώματα του PLCNS, που αντικατοπτρίζουν μια αγαπημένη καρκινική αλλοίωση των μετωπιαίων λοβών, του τυλίγματος και των περικοιλιακών δομών σε βάθος. συμπτώματα που προκαλούνται από συμπίεση των γύρω ιστών (πονοκέφαλος, ναυτία, έμετος) εμφανίζονται στο 33% των περιπτώσεων. Το σπασμωδικό σύνδρομο εμφανίζεται στο 10-14% (το οποίο είναι λιγότερο συχνό από ό,τι με τα γλοιώματα και τις εγκεφαλικές μεταστάσεις). Οι διαταραχές της όρασης είναι χαρακτηριστικές στο 4% των περιπτώσεων PLCNS.

Οι ασθενείς με PLCNS που σχετίζεται με το AIDS είναι συνήθως νεότεροι (30–40 ετών) και έχουν υψηλότερη συχνότητα επιληπτικών κρίσεων (25%). Κατά μέσο όρο, το PLCNS ανιχνεύεται ήδη 5 χρόνια μετά τη διάγνωση της λοίμωξης HIV. Το PLCNS εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια της ζωής σε περίπου 10% των ασθενών με AIDS, σύμφωνα με μαζικές μελέτες αυτοψίας, ο αριθμός αυτός είναι ακόμη μεγαλύτερος. Τα τελευταία χρόνια, η συχνότητα εμφάνισης PLCNS σε αυτούς τους ασθενείς έχει μειωθεί σημαντικά σε σύγκριση με τα συστηματικά λεμφώματα. Σχεδόν το 100% των περιπτώσεων PCNS σχετίζονται με μόλυνση από τον ιό Epstein-Barr (Camilleri-Broet, 1997). Μέχρι τη στιγμή της διάγνωσης σε αυτούς τους ασθενείς, ο αριθμός των CD4 λεμφοκυττάρων σχεδόν πάντα< 50/мкл .

Σε οροθετικούς ασθενείς, η εγκεφαλοπάθεια εκδηλώνεται πολύ πιο συχνά, η οποία, όταν χρησιμοποιούνται απεικονιστικές μέθοδοι εξέτασης, αντιστοιχεί συχνότερα σε πολυεστιακή, διάχυτη εξάπλωση της διαδικασίας. Επιπλέον, σε τέτοιους ασθενείς, η παρουσία σοβαρών προοδευτικών κλινικών συμπτωμάτων μπορεί να μην επιβεβαιωθεί ακτινογραφικά.

Περισσότερο από το 40% των ασθενών έχουν τεκμηριωμένη λεπτομηνιγγική διάδοση του λεμφώματος, αλλά άλλα σχετικά κλινικά ευρήματα είναι σπάνια.

Περίπου το 15% των ασθενών με PLCNS έχουν οφθαλμική προσβολή, ενώ το 50 έως 80% των ασθενών με μεμονωμένο οφθαλμικό λέμφωμα αναπτύσσουν αργότερα εγκεφαλικό λέμφωμα. Τα συμπτώματα της βλάβης στο όργανο της όρασης περιλαμβάνουν μια θολή και ασαφή εικόνα, μειωμένη οπτική οξύτητα, αν και περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς δεν έχουν συμπτώματα οπτικής αναπηρίας. Συχνά, η σωστή διάγνωση καθυστερεί σε ασθενείς με μεμονωμένο οφθαλμικό λέμφωμα λόγω λανθασμένης διάγνωσης υαλοειδίτιδας ή ραγοειδίτιδας.

Λογιστική για παράγοντες κινδύνου

Όπως και με άλλους όγκους, η επιλογή της θεραπείας και η πρόγνωση της πορείας της νόσου πραγματοποιείται σύμφωνα με τις κλίμακες των παραγόντων κινδύνου (Πίνακες 2, 3).

Πίνακας 2. Παράγοντες κινδύνου για τον προγνωστικό δείκτη IELSG (International Extranodal Lymphoma Research Group)

Πίνακας 3. Ομάδες κινδύνου σύμφωνα με τον προγνωστικό δείκτη Δείκτης IELSG

Διαφορική Διάγνωση

Το κακόηθες γλοίωμα έχει υψηλότερο βαθμό κυτταρικού και πυρηνικού πλειομορφισμού, διηθητικά όρια, αγγειακό πολλαπλασιασμό και νέκρωση. Τα κύτταρα του αναπλαστικού καρκινώματος είναι στενά γειτονικά μεταξύ τους. Μια πληγή πλούσια σε μακροφάγους είναι χαρακτηριστική του εμφράγματος και των απομυελινωτικών νόσων.

Θεραπευτική αγωγή

Καταρχάς, πρέπει να σημειωθεί ότι προς το παρόν δεν έχουν ανακοινωθεί μεγάλης κλίμακας μελέτες για τη θεραπεία του PLCNS. Οι περισσότερες μελέτες είναι μελέτες φάσης ΙΙ με όχι περισσότερους από 200 ασθενείς. Δεν υπάρχουν αξιόπιστα τεκμηριωμένες τακτικές διαχείρισης για τέτοιους ασθενείς. Μέχρι σήμερα συζητείται έντονα το θέμα της δυνατότητας και της αναγκαιότητας της ακτινοθεραπείας (RT) ως πρώτης γραμμής θεραπείας για ασθενείς με PCNS. Βρετανοί ερευνητές ξεκίνησαν μια μελέτη φάσης ΙΙΙ, η οποία, ωστόσο, έκλεισε μετά από 7 χρόνια λόγω ανεπαρκούς αριθμού ασθενών.

Επομένως, σχεδόν σε όλες τις τρέχουσες συστάσεις για τη θεραπεία του PLCNS, η βέλτιστη θεραπεία είναι η συμμετοχή του ασθενούς σε κλινικές δοκιμές. Η θεραπεία μερικές φορές απαιτεί το διορισμό πρόσθετων φαρμάκων για τη διόρθωση νευρολογικών διαταραχών. Ωστόσο, εδώ πρέπει να είστε πολύ προσεκτικοί. Για παράδειγμα, η προφυλακτική χρήση αντιεπιληπτικών φαρμάκων θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω της δυνατότητάς τους να ενισχύσουν τις τοξικές επιδράσεις της χημειοθεραπείας. Τα σαλικυλικά, οι σουλφοναμίδες και άλλα νεφροτοξικά φάρμακα θα πρέπει να αποφεύγονται μία εβδομάδα πριν από την έναρξη της θεραπείας με μεθοτρεξάτη (MTX).

Το βασικό σχήμα για τον προσδιορισμό της τακτικής της θεραπείας είναι το εξής. Με αρχικά χαμηλή κατάσταση στην κλίμακα Karnofsky (λιγότερο από 40 βαθμοί) και κάθαρση κρεατινίνης μικρότερη από 50 ml/min, η κρανιακή RT ενδείκνυται για ασθενείς. Εάν εντοπιστούν κύτταρα λεμφώματος στο ΕΝΥ, η ΜΤΧ χορηγείται ενδορραχιαία (τουλάχιστον 6 ενέσεις). Όταν ανιχνεύονται παθολογικές εστίες του νωτιαίου μυελού, σύμφωνα με δεδομένα μαγνητικής τομογραφίας (με ενίσχυση σκιαγραφικού), εξετάζεται το ζήτημα της πιθανότητας τοπικής ακτινοβολίας της σπονδυλικής στήλης. Εάν η κατάσταση στην κλίμακα Karnofsky είναι μεγαλύτερη από 40 μονάδες και η κάθαρση κρεατινίνης είναι μεγαλύτερη από 50 ml/min, οι ασθενείς υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία. Εάν τα σχήματα χημειοθεραπείας είναι αποτελεσματικά, η επακόλουθη RT μπορεί να μην πραγματοποιηθεί σε ασθενείς.

Χειρουργική επέμβαση

Για τους σκοπούς της ιστολογικής διάγνωσης εφαρμόζονται χειρουργικές μέθοδοι. Η ριζική εκτομή δεν αυξάνει το προσδόκιμο ζωής, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε νευρολογική βλάβη. Χρησιμοποιείται στερεοτακτική βιοψία. Μερικές φορές η ανοικτή βιοψία είναι προτιμότερη από μια στερεοταξική διαδικασία, ειδικά όταν ο όγκος εντοπίζεται σε δυσπρόσιτα σημεία (εγκεφαλικό στέλεχος). Η χειρουργική θεραπεία χρησιμοποιείται επίσης για αποσυμπίεση όταν η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς οφείλεται σε συμπτώματα εγκεφαλικής συμπίεσης.

Κορτικοστεροειδή

Τα Β-λεμφοκύτταρα έχουν υποδοχείς για τα γλυκοκορτικοειδή, γεγονός που προκαλεί ταχεία αντινεοπλασματική δράση αυτής της ομάδας φαρμάκων και μπορεί να επηρεάσει τη σωστή διάγνωση του PLCNS. Επειδή το BBB είναι εύκολα διαπερατό σε αυτές τις ορμόνες, μειώνουν γρήγορα το αγγειογενές οίδημα γύρω από τον όγκο και τα συναφή συμπτώματα. Επιπλέον, ο διορισμός γλυκοκορτικοειδών μειώνει τη διαπερατότητα του BBB για χημειοθεραπεία.

Στο PLCNS, τα κορτικοστεροειδή έχουν επίσης ογκολυτική δράση, προκαλώντας καταστροφή των καρκινικών κυττάρων και μείωση του μεγέθους του όγκου στο 40% των ασθενών, σύμφωνα με τα αποτελέσματα ακτινογραφικών μελετών. Τα κορτικοστεροειδή αρχίζουν να δρουν το συντομότερο δυνατό, οδηγώντας σε εξαφάνιση ή αξιοσημείωτη υποχώρηση των συμπτωμάτων και του μεγέθους του όγκου εντός 24-48 ωρών. Αυτό μπορεί να περιπλέξει την ιστολογική διάγνωση. Επομένως, η χρήση κορτικοστεροειδών θα πρέπει να αποφεύγεται έως ότου τεθεί η διάγνωση του PLCNS και κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας έως ότου είναι απαραίτητος ο έλεγχος των συμπτωμάτων.

Ακτινοθεραπεία

Το PLCNS είναι ένας ακτινοευαίσθητος όγκος και η ολική ακτινοβόληση της κεφαλής αποτελεί το πρότυπο φροντίδας για πολλά χρόνια. Ωστόσο, επί του παρόντος, οι απόψεις σχετικά με την ανάγκη για RT είναι πολύ αντιφατικές - από την πλήρη άρνηση έως τις συστάσεις μόνο για RT.

Η ολική ακτινοβόληση της κεφαλής είναι απαραίτητη για τη διάχυτη-διηθητική ανάπτυξη του όγκου. Η διάμεση επιβίωση μετά τη θεραπεία κυμαίνεται από 10 έως 18 μήνες. Η κρανιονωτιαία ακτινοβολία δεν αυξάνει την επιβίωση, αλλά σχετίζεται με σημαντική θνησιμότητα ασθενών, περιορίζοντας τη χρήση της επακόλουθης χημειοθεραπείας. Με τοπική ακτινοβόληση του όγκου (για παράδειγμα, χρησιμοποιώντας γραμμικό επιταχυντή), είναι απαραίτητο να ακτινοβοληθούν οι ιστοί που περιβάλλουν τον όγκο εντός 2 cm.

Το ζήτημα της βέλτιστης δόσης ολικής ακτινοβόλησης της κεφαλής παραμένει αμφιλεγόμενο, αλλά, σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, τα όριά της είναι μεταξύ 40-50 Gy. Μια επιπλέον αύξηση της δόσης δεν επηρεάζει την πορεία της διαδικασίας του όγκου και την επιβίωση των ασθενών. Σε ασθενείς με αποδεδειγμένο οφθαλμικό λέμφωμα, το οπίσθιο ⅔ της περιφέρειας του βολβού θα πρέπει να ακτινοβοληθεί με δόση 36–40 Gy. Παρουσία ταυτόχρονης βλάβης στον εγκέφαλο και το μάτι, πραγματοποιείται ακτινοβολία, αποφεύγοντας την επικάλυψη περιοχών ακτινοβολίας μεταξύ τους και ελαχιστοποιώντας την τοξική επίδραση στο οπτικό νεύρο και στον αμφιβληστροειδή.

Τα αποτελέσματα των μελετών που ολοκληρώθηκαν πρόσφατα υποδεικνύουν όλο και περισσότερο είτε την ανάγκη για χημειοθεραπεία μόνο είτε αναφέρουν την RT ως σταθεροποιητικό στάδιο της PCT. Σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών συνιστάται να αποφεύγουν όσο το δυνατόν περισσότερο την ολική ακτινοβόληση του εγκεφάλου λόγω σοβαρών νευρολογικών διαταραχών που αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα της θεραπείας.

Χημειοθεραπεία

Η χρήση χημειοθεραπείας βελτίωσε σημαντικά τα αποτελέσματα της θεραπείας με PLCNS. Η επιλογή των φαρμάκων για τη θεραπεία του PLCNS οφείλεται στη δράση τους στο NHL και στην ικανότητα διείσδυσης στο BBB. Τα τυπικά πρωτόκολλα (CHOP, MACOP-B) που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία άλλων μορφών NHL δεν είναι αποτελεσματικά για το PLCNS, καθώς τα φάρμακα που περιλαμβάνονται σε αυτά δεν μπορούν να διεισδύσουν στο BBB. Τα φάρμακα που διασχίζουν το BBB περιλαμβάνουν MTX, κυταραβίνη, προκαρβαζίνη, βινκριστίνη, καρμουστίνη, λομουστίνη, θειοτέπα, τοποτεκάνη, κυκλοφωσφαμίδη και κορτικοστεροειδή.

Το MTX σε υψηλές δόσεις είναι ένα από τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα για τη θεραπεία του PCNS. Η δόση του MTX ≥ 1 g/m 2 παρέχει ήδη την απαιτούμενη θεραπευτική συγκέντρωση στον εγκέφαλο και η δόση ≥ 3,5 g/m 2 - στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Με βάση τα δεδομένα που ελήφθησαν, τα πιο αποτελεσματικά θεραπευτικά σχήματα αναγνωρίστηκαν ως μονοθεραπεία με υψηλές δόσεις ΜΤΧ (από 1 έως 8 g/m 2 ) και ο συνδυασμός της με άλλους χημειοθεραπευτικούς παράγοντες, ακολουθούμενη από ολική ακτινοβόληση της κεφαλής. Η χρήση αυτής της συνδυασμένης μεθόδου οδηγεί σε 100% ανταπόκριση στη θεραπεία και αύξηση της επιβίωσης έως και 30–60 μήνες (Πίνακας 4).

Πίνακας 4. Σύγκριση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με ΜΤΧ στη μονοθεραπεία με διαφορετικές δόσεις

N - αριθμός ασθενών, OS - συνολική ανταπόκριση, EFS - επιβίωση χωρίς συμβάν, OS - συνολική επιβίωση, MTX - μεθοτρεξάτη.

Το ενδιαφέρον συνεχίζει να αυξάνεται μονοχημειοθεραπείαΜΤΧ χρησιμοποιώντας πρόσθετα μέσα χορήγησης αυτού του παράγοντα στον όγκο. Μια τεχνική είναι η χρήση υπερωσμωτικών παραγόντων για την αύξηση της διαπερατότητας του ΒΒΒ ακολουθούμενη από ενδοαρτηριακή χορήγηση ΜΤΧ. Η ανταπόκριση στη θεραπεία και το προσδόκιμο ζωής των ασθενών που χρησιμοποιούν αυτή την τεχνική είναι παρόμοια με τα αποτελέσματα της συνδυασμένης θεραπείας, ωστόσο, η τοξικότητα της μεθόδου είναι πιο έντονη και περιλαμβάνει επιληπτικές κρίσεις, εγκεφαλική ισχαιμία και οίδημα, βλάβη στην αρτηρία κατά μήκος της. Στο μέλλον, οι ασθενείς που λαμβάνουν τέτοια θεραπεία έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν όψιμες νευροτοξικές επιπλοκές.

Το MTX σε δόση 8 g/m 2 με ενδοφλέβια έγχυση χορηγείται σε διάστημα 4 ωρών κάθε 14 ημέρες για 4-8 κύκλους. Τα μαθήματα συνεχίζονται μέχρι ο ασθενής να επιτύχει πλήρη ακτινογραφική ύφεση με 2 επιπλέον κύκλους ή έως 8 συνολικά. Οι ασθενείς που επιτυγχάνουν CR λαμβάνουν MTX στην ίδια δόση μηνιαίως για 11 μήνες, υπό την προϋπόθεση ότι η κατάσταση της CR επιβεβαιώνεται με μαγνητική τομογραφία (μηνιαία κατά τη διάρκεια της θεραπείας και 1 κάθε 3 μήνες κατά τη διάρκεια της θεραπείας συντήρησης).

Η έγχυση υψηλής δόσης MTX θα πρέπει να συνοδεύεται από επαρκή ενυδάτωση, αλκαλοποίηση των ούρων και χορήγηση φυλλινικού ασβεστίου, το οποίο σχετίζεται με την κύρια οδό απέκκρισης αυτού του φαρμάκου από τον οργανισμό μέσω των ούρων. Η παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο είναι απαραίτητη μέχρι την πλήρη αποβολή της ΜΤΧ από τον οργανισμό, καθώς σχετίζεται με την ανάπτυξη τοξικότητας, κυρίως νεφρικής, αιματολογικής, βλεννογονίτιδας, αυξημένων τρανσαμινασών, διάμεσης πνευμονίτιδας, εξανθήματος, φωτοευαισθησίας, οξείας ή υποξείας νευροτοξικότητας. Η οξεία μυελοτοξικότητα έχει τις ακόλουθες εκδηλώσεις: αναιμία, η οποία εμφανίζεται συνήθως τις ημέρες 6-13, λευκοπενία - τις ημέρες 4-7, θρομβοπενία - τις ημέρες 5-12. Η ηπατική δυσλειτουργία συναντάται επίσης συχνά.

Το φυλλινικό ασβέστιο χρησιμοποιείται για την εξάλειψη της MTX από την κυκλοφορία του αίματος. Η χορήγησή του ελαχιστοποιεί τη μυελοτοξικότητα και τις εκδηλώσεις βλεννογονίτιδας, ωστόσο δεν επηρεάζει τη νεφρική τοξικότητα. Στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ, η γλυκαρπιδάση, ένα ανασυνδυασμένο ένζυμο G2 καρβοξυπεπτιδάση (Voraxaze, Protherics UK Ltd.), χρησιμοποιείται για άμεση απομάκρυνση. Μία έγχυση του φαρμάκου απομακρύνει αμέσως το MTX από την κυκλοφορία του αίματος υδρολύοντάς το στον ανενεργό μεταβολίτη γλουταμικού οξέος 4-δεοξυ-4-αμινο-Ν10-μεθυλπτεροειδούς. Επίσης, αυτό το φάρμακο μειώνει τη διάρκεια της νοσηλείας και η επιταχυνόμενη αποβολή του MTX από το σώμα οδηγεί σε μείωση του κινδύνου επιπλοκών. Επιπλέον, δεν υπάρχουν ενδείξεις μείωσης της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με ΜΤΧ με τη χρήση γλυκαρπιδάσης.

Η βέλτιστη δόση του MTX μόνο χωρίς RT θεωρείται από ορισμένους ερευνητές ότι είναι 8 g/m 2 με μείωση της δόσης ανάλογα με την κάθαρση κρεατινίνης (μια μελέτη φάσης ΙΙ από τη Neuro-Oncology Working Group of the German Cancer Society). Μία από τις μελέτες, η οποία περιελάμβανε 39 ασθενείς, έκλεισε λόγω χαμηλού ποσοστού θετικής ανταπόκρισης (30%) και μέσης επιβίωσης χωρίς υποτροπή 10 μηνών, μέσης συνολικής επιβίωσης 25 μηνών. Μια άλλη μελέτη (δοκιμή New Approaches to Brain Tumor Therapy) σε 25 ασθενείς έδειξε ποσοστό ανταπόκρισης 74%, μέση συνολική επιβίωση 55 μηνών.

Η ακτινοβόληση του εγκεφάλου χρησιμοποιήθηκε ως θεραπεία διάσωσης και στις δύο μελέτες όταν η μονοθεραπεία με MTX απέτυχε. Έχει αποδειχθεί αναδρομικά ότι αυτή η προσέγγιση αυξάνει την επιβίωση και παρέχει χαμηλότερο επίπεδο νευροτοξικότητας σε σύγκριση με την RT στην πρώτη γραμμή θεραπείας ασθενών με PLCNS. Ωστόσο, τα συνοπτικά αποτελέσματα της δοκιμής της Γερμανικής Αντικαρκινικής Εταιρείας δείχνουν ότι το 58% των ασθενών που υποβάλλονται σε RT αναπτύσσουν εγκεφαλοπάθεια και πολλοί από αυτούς στη συνέχεια αναπτύσσουν άνοια. Επομένως, αυτή η ομάδα ερευνητών δεν συνιστά αυτή την προσέγγιση, αλλά προτείνει τη χρήση υψηλής δόσης MTX σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα χημειοθεραπείας.

Προηγούμενες μελέτες έχουν αναφέρει τη χρήση του MTX μόνο του σε δόσεις 1–3,5 g/m 2 σε συνδυασμό με RT. Έχει επιτευχθεί συνολική επιβίωση από 20 έως 41 μήνες. Αύξηση στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας σημειώθηκε όταν τέτοιες δόσεις ΜΤΧ συνδυάστηκαν με άλλους χημειοθεραπευτικούς παράγοντες, επειδή αυτές οι δόσεις ΜΤΧ είναι που μπορούν να είναι ασφαλείς σε συνδυασμό, σε αντίθεση με τη ΜΤΧ σε δόση 8 g/m 2 . Επιπλέον, τα αποτελέσματα των μελετών που συνέκριναν το MTX σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες έδειξαν ότι τα μαθήματα που χρησιμοποιούν την τελευταία δόση είναι λιγότερο αποτελεσματικά από δόσεις 1–5 g/m 2 .

Έτσι, ελήφθησαν δεδομένα για υψηλότερη αποτελεσματικότητα της θεραπείας συνδυασμός MTX, teotepa, προκαρβαζίνη ακολουθούμενη από RT. Η χρήση αυτής της προσέγγισης είχε ως αποτέλεσμα PR στο 76% των ασθενών και PR στο 12% των ασθενών σε σύγκριση με MTX μόνο πριν από την RT ακολουθούμενη από cytarabine ως σχήμα παγίωσης (0% PR και 64% PR). Επιπλέον, λόγω της παρόμοιας επιβίωσης και στις δύο ομάδες, προτάθηκε ότι η κυταραβίνη, η θειοτέπα και η προκαρβαζίνη βελτιώνουν σημαντικά την επιβίωση των ασθενών με PLCNS (Πίνακας 5).

Πίνακας 5. Αποτελεσματικότητα των σχημάτων PCT PLCNS

RR - συνολική ανταπόκριση, EFS - επιβίωση χωρίς συμβάντα, OS - συνολική επιβίωση, MTX - μεθοτρεξάτη, θεραπεία I/T - ενδορραχιαία θεραπεία, RT - ακτινοθεραπεία στην περιοχή του εγκεφάλου, PN - δημοσίευση μετά από μεγαλύτερη παρακολούθηση περίοδος, BBB - αιματοεγκεφαλικός φραγμός.

Ο συνδυασμός MPV-A και ενδορραχιαίας χορήγησης MTX μελετήθηκε σε μια μελέτη Φάσης ΙΙ στο Κέντρο Καρκίνου Memorial Sloan-Kettering σε 52 ασθενείς. Αυτό το σχήμα έχει τον ακόλουθο σχεδιασμό: MTX σε δόση 2,5–3,4 g/m 2 iv την ημέρα 1 στους κύκλους 1–5, βινκριστίνη 1,4 mg/m 2 ενδοφλέβια σε 1 - ημέρα στον 1ο–5ο κύκλο, προκαρβαζίνη - 150 mg/m 2 r.o. την 1η–5η ημέρα στις 1. 3; 5ος κύκλος, cytarabine - 3 g/m 2 - 2 ενέσεις με μεσοδιάστημα 24 ωρών μετά την ολοκλήρωση του κύριου κύκλου ή RT, η θεραπεία συνοδεύτηκε από ενδοραχιαία χορήγηση ΜΤΧ. Τα μαθήματα της PCT ακολουθήθηκαν από ακτινοβολία εγκεφάλου. Είναι δυνατό να διεξαχθεί μια σειρά μαθημάτων PCT σύμφωνα με το σχήμα R-MPV-A, σε αυτήν την τροποποίηση, το rituximab σε δόση 375 mg/m 2 προστίθεται σε κάθε κύκλο PCT την 1η ημέρα.

Με βάση τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης, η διάμεση συνολική επιβίωση ήταν 51 μήνες. Νευροτοξικότητα εμφανίστηκε στο 30% των ασθενών (στο 75% των ασθενών άνω των 60 ετών και στο 26% των νεαρών ασθενών).

Μια άλλη μελέτη σχετικά με την αποτελεσματικότητα αυτού του σχήματος διεξήχθη από επιστήμονες από την Ομάδα Ογκολογίας της Ακτινοθεραπείας. Η δόση της ΜΤΧ στο υπό μελέτη σχήμα ήταν κάπως χαμηλότερη και ανερχόταν σε 2,5 g/m 2 . Τα αποτελέσματα της θεραπείας ήταν λιγότερο αισιόδοξα: μεταξύ των 98 ασθενών που συμπεριλήφθηκαν, η διάμεση επιβίωση χωρίς συμβάν ήταν 24 μήνες και η συνολική επιβίωση ήταν 37 μήνες, το 15% των περιπτώσεων συνοδεύτηκε από νευροτοξικότητα. Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα δεν μελετήθηκαν.

Έτσι, συνδυάζοντας τα αποτελέσματα αυτών των δύο μελετών, μπορεί να συναχθεί το συμπέρασμα ότι τα μαθήματα MPV-A που ακολουθούνται από RT αυξάνουν την επιβίωση ασθενών με PLCNS, ωστόσο, ο κίνδυνος νευροτοξικότητας παραμένει σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε RT εγκεφάλου. Ταυτόχρονα, τα αποτελέσματα της θεραπείας για ηλικιωμένους ασθενείς βελτιώνονται κάπως με τον αποκλεισμό της RT, αλλά σε νεαρούς ασθενείς, η αποτελεσματικότητα της χημειοθεραπείας χωρίς ακτινοβολία εγκεφάλου δεν έχει αξιολογηθεί.

Ρίχνοντας φως σε αυτό το ζήτημα είναι μια άλλη μελέτη στην οποία ένα σχήμα με παρόμοια δόση MTX (3 g/m 2 ) αλλά με διαφορετικό συνδυασμό χημειοθεραπευτικών παραγόντων (προκαρβαζίνη, λομουστίνη) χρησιμοποιήθηκε σε νεότερους ασθενείς. Η RT δεν πραγματοποιήθηκε σε ασθενείς που πέτυχαν μεγαλύτερη από 90% μείωση στον όγκο της μάζας του όγκου. Με υψηλή συνολική επιβίωση (διάμεση τιμή > 54 μήνες), η διάμεση επιβίωση χωρίς συμβάματα ήταν χαμηλή (13 μήνες), η οποία είναι συγκρίσιμη με τα αποτελέσματα της θεραπείας μόνο με MTX σε δόση 8 g/m 2 .

Έτσι, από τα αποτελέσματα των παραπάνω μελετών προκύπτει ότι η συνδυασμένη χημειοακτινοθεραπεία σχετίζεται με υψηλότερη επιβίωση των ασθενών.

Ενδιαφέρον παρουσιάζει ένα άλλο σχήμα PCT, που προτείνεται από Γερμανούς ερευνητές ως πρωτόκολλο της Βόννης. Αποτελείται από 6 μπλοκ PCT (A-B-C-A-B-C), τα οποία πραγματοποιούνται με μεσοδιάστημα 3 εβδομάδων (η θεραπεία ξεκινά την 22η ημέρα από την έναρξη του προηγούμενου κύκλου).

Ο κύκλος Α περιλαμβάνει την εισαγωγή δεξαμεθαζόνης σε δόση 10 mg/m 2 από του στόματος τις ημέρες 2-5. βινκριστίνη σε δόση 2 mg ενδοφλεβίως την 1η ημέρα. MTX σε δόση 5000 mg/m 2 με ενδοφλέβια 24ωρη έγχυση την ημέρα 1 (η δόση MTX μπορεί να μειωθεί στα 3000 mg/m 2 σε ασθενείς ηλικίας άνω των 64 ετών). ιφοσφαμίδη σε δόση 800 mg/m 2 IV για 60 λεπτά τις ημέρες 2-5. mesna σε δόση 200 mg/m 2 ενδοφλεβίως (πριν από τη χορήγηση της ιφωσφαμίδης, την 4η και την 8η ώρα από την έναρξη της χορήγησης της ιφωσφαμίδης). MTX (7,5 mg), πρεδνιζολόνη (5 mg), κυταραβίνη (20 mg) ενδορραχιαία τις ημέρες 1 και 5.

Ο Β κύκλος περιλαμβάνει την εισαγωγή δεξαμεθαζόνης σε δόση 10 mg/m 2 από του στόματος τις ημέρες 2-5. βινκριστίνη σε δόση 2 mg ενδοφλεβίως την 1η ημέρα. MTX σε δόση 5000 mg/m 2 IV με 24ωρη έγχυση την ημέρα 1 (η δόση MTX μπορεί να μειωθεί στα 3000 mg/m 2 σε ασθενείς ηλικίας άνω των 64 ετών). κυκλοφωσφαμίδη 200 mg/m 2 IV για 60 λεπτά τις ημέρες 2-5. MTX (7,5 mg), πρεδνιζολόνη (5 mg), κυταραβίνη (20 mg) ενδορραχιαία τις ημέρες 1 και 5.

Ο κύκλος Γ περιλαμβάνει την εισαγωγή δεξαμεθαζόνης σε δόση 20 mg/m 2 από του στόματος τις ημέρες 3-7. βινκριστίνη - 2 mg ενδοφλεβίως την 1η ημέρα. cytarabine - 3000 mg / m 2 in / in για 3 ώρες την 1η και 2η ημέρα (2 δόσεις). MTX (7,5 mg), πρεδνιζολόνη (5 mg), κυταραβίνη (20 mg) ενδορραχιαία τις ημέρες 3 και 7.

Αυτό το πρωτόκολλο μελετήθηκε σε 88 ασθενείς με PLCNS. Η εφαρμογή του σχετίζεται με υψηλή οξεία τοξικότητα (έως 10% θνησιμότητα). Από αυτή την άποψη, ήταν δύσκολο να ολοκληρωθεί η θεραπεία σύμφωνα με το πρωτόκολλο. Ωστόσο, επιτεύχθηκαν καλά αποτελέσματα στους ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν: η διάμεση επιβίωση χωρίς συμβάν ήταν 20 μήνες, η διάμεση συνολική επιβίωση ήταν 55 μήνες, η οποία είναι συγκρίσιμη με τα αποτελέσματα της χημειοακτινοθεραπείας. Το επίπεδο νευροτοξικότητας ήταν ελάχιστο - αυτή η επιπλοκή αναπτύχθηκε μόνο σε ασθενείς που έλαβαν RT ως θεραπευτικό σχήμα διάσωσης. Σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας (άνω των 60 ετών), τα αποτελέσματα ήταν λιγότερο αισιόδοξα. Η διάμεση επιβίωση χωρίς επεισόδια ήταν 9 μήνες και η διάμεση συνολική επιβίωση ήταν 36 μήνες, γεγονός που μας επιτρέπει να συμπεράνουμε ότι αυτή η πορεία χημειοθεραπείας είναι πιο αποτελεσματική για νεαρούς ασθενείς. Στους ηλικιωμένους, αξίζει να χρησιμοποιείτε λιγότερο τοξικά μαθήματα PCT. Αυτή η ομάδα ασθενών αποτελεί περίπου το 50% όλων των ασθενών με PLCNS. Η αντιμετώπισή τους είναι προκλητική όχι μόνο λόγω της χειρότερης έκβασης της θεραπείας, αλλά και λόγω του υψηλότερου κινδύνου οξείας τοξικότητας (έως και 90% των ασθενών) .

Εάν είναι αδύνατη η εκτέλεση του πρωτοκόλλου της Βόννης λόγω της κλινικής κατάστασης του ασθενούς, συνιστάται το σχήμα BMPD: καρμουστίνη σε δόση 80 mg/m 2 IV για 1-2 ώρες την 1η ημέρα. MTX - 1500 mg/m 2 ενδοφλέβια 24ωρη έγχυση τη 2η ημέρα. φυλλινικό ασβέστιο - 30 mg / m 2 in / σε πίδακα στους 42. 48; 54; 60; 66; 72η ώρα από την έναρξη της έγχυσης MTX. προκαρβαζίνη 100 mg/m 2 από του στόματος τις ημέρες 1-8. δεξαμεθαζόνη 24 mg από το στόμα σε 3 διηρημένες δόσεις τις ημέρες 1-14. MTX 15 mg ενδορραχιαία την ημέρα 1. Το διάστημα μεταξύ των μαθημάτων είναι 21 ημέρες. Σε περίπτωση απουσίας μερικής επίδρασης μετά από 3 κύκλους, συνιστάται η χημειοακτινοθεραπεία σύμφωνα με ένα ατομικό πρόγραμμα.

Σε μια μελέτη που ξεκίνησε από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Έρευνας και Θεραπείας του Καρκίνου, ένα πρωτόκολλο αποτελούμενο από μαθήματα PCT περιελάμβανε MTX 1 g/m 2, λομουστίνη, προκαρβαζίνη, μεθυλπρεδνιζολόνη και ενδορραχιαία MTX. Στην ομάδα των 50 ασθενών, επιτεύχθηκε 42% CR, 6% CR, 28% σταθεροποίηση της νόσου. Η διάμεση συνολική επιβίωση ήταν 14 μήνες και η 1 έτος επιβίωση χωρίς συμβάν ήταν 40%. Η τοξικότητα ήταν υψηλή, αλλά δεδομένου του πληθυσμιακού επιπέδου, του προνοσητικού υπόβαθρου, η ανεκτότητα του σχήματος μπορεί να θεωρηθεί ικανοποιητική.

Ο Andrés J. Ferreri και οι συνεργάτες του διεξήγαγαν μια πολυκεντρική μελέτη που περιελάμβανε 24 κέντρα σε 6 χώρες (Αργεντινή, Ελλάδα, Πορτογαλία, Περού, Ελβετία, Ιταλία), η οποία περιελάμβανε 79 ασθενείς ηλικίας 18 έως 75 ετών (μέσος όρος 60 ετών) με βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα, κρανιακά νεύρα, μάτια. Οι ασθενείς έλαβαν 4 κύκλους MTX σε δόση 3,5 g/m 2 την ημέρα 1 (40 ασθενείς) ή MTX στην ίδια δόση με cytarabine σε δόση 2 g/m 2 έγχυση 1 ώρας δύο φορές την ημέρα την 2η και 3η ημέρα (39 ασθενείς). Πραγματοποιήθηκαν 2 μαθήματα μετά από 21 ημέρες, και στη συνέχεια το αποτέλεσμα καθορίστηκε με ακτινοβόληση του εγκεφάλου. Η ανταπόκριση στη θεραπεία ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες. Μετά το τέλος της χημειοθεραπείας στην 1η ομάδα, επιτεύχθηκε CR σε 7 ασθενείς και στη 2η - σε 18 ασθενείς (p=0,006). CR επιτεύχθηκε σε 9 ασθενείς και από τις δύο ομάδες. Έτσι, ο αριθμός των θετικών απαντήσεων στη χημειοθεραπεία ήταν 40 και 69% (p=0,009). Η μη αιματολογική τοξικότητα βαθμού III-IV ήταν μικρότερη από 5%, στην ομάδα 1 1 ασθενής πέθανε ως αποτέλεσμα της τοξικότητας της θεραπείας, στην ομάδα 2 - 3. Έτσι, η προσθήκη κυταραβίνης στο MTX αυξάνει τον αριθμό των θετικών ανταποκρίσεων στη θεραπεία σε ασθενείς με PLCNS.

Όταν χρησιμοποιείται σε μονοφωνική λειτουργία, η μέγιστη βέλτιστη δόση κυταραβίνης είναι 3 g / m 2, η εισαγωγή γίνεται με έγχυση 12 ωρών. Η αθροιστική δόση και το μεσοδιάστημα δόσης δεν έχουν τεκμηριωθεί.

Η μελέτη της πορείας του PCT σύμφωνα με το σχήμα BOMES πραγματοποιήθηκε από επιστήμονες της Ταϊβάν. Το πρόγραμμα μαθημάτων περιλαμβάνει τα ακόλουθα φάρμακα: καρμουστίνη σε δόση 65 mg/m2 IV την 1η και 2η ημέρα. βινκριστίνη - 2 mg IV τις ημέρες 1 και 8. ετοποσίδη - 50 mg/m 2 IV τις ημέρες 1-5. μεθυλπρεδνιζολόνη 200 mg/ημέρα ενδοφλέβια τις ημέρες 1-5 και MTX 1,5 g/m 2 ενδοφλέβια την ημέρα 15 υπό την κάλυψη φυλλινικού ασβεστίου. Το μοτίβο επαναλαμβάνεται κάθε 21 ημέρες. Θετική ανταπόκριση ελήφθη στο 90% των ασθενών (6 - PR και 3 - PR). Η περίοδος παρακολούθησης για τους ασθενείς κυμαινόταν από 1 έως 30 μήνες.

Επίσης, έγινε μελέτη της αποτελεσματικότητας μιας πορείας PCT σύμφωνα με το σχήμα PROMACE-MOPP με ενδορραχιαία χορήγηση φαρμάκων χημειοθεραπείας και RT στην περιοχή του εγκεφάλου. Η μελέτη περιελάμβανε 7 ασθενείς (4 άνδρες και 3 γυναίκες), η διάμεση ηλικία ήταν 47 έτη (εύρος 25 έως 78 ετών). Τα μαθήματα αποτελούνταν από κύκλους PROMACE (κυκλοφωσφαμίδη σε δόση 650 mg/m 2, δοξορουβικίνη - 25 mg/m 2, ετοποσίδη - 120 mg/m 2 την 1η και 8η ημέρα, MTX - 1,5 g/m 2 τη 15η ημέρα και πρεδνιζόνη - 60 mg/m 2 τις ημέρες 1-14) 3-4 μαθήματα και MOPP (mustargen - 6 mg/m 2 και βινκριστίνη - 1,4 mg/m 2 την 1η και 8η ημέρα, προκαρβαζίνη - 100 mg / m 2 και πρεδνιζολόνη - 40 mg / m 2 μ.μ. τις ημέρες 1-14) 3-4 μαθήματα. ΜΤΧ 20 mg ενδορραχιαίως, υδροκορτιζόνη 20 mg την ημέρα 1 και κυταραβίνη 100 mg την ημέρα 8, 2-6 κύκλοι ή συχνότερα με θετική κυττάρωση του ΕΝΥ. Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε RT στην περιοχή του εγκεφάλου. Η απόκριση αξιολογήθηκε πριν από την έναρξη του LT. Μετά τα μαθήματα PROMACE, PR επιτεύχθηκε σε 3 ασθενείς, CR σε 2 και σταθεροποίηση της νόσου σε 1. Μετά από μαθήματα PROMACE-MOPP, επιτεύχθηκε CR σε 6 ασθενείς. Η διάμεση επιβίωση ήταν 100 εβδομάδες (εύρος 17 έως 334). Τοξικότητα: 6 ασθενείς εμφάνισαν εμπύρετη ουδετεροπενία, 1 θανατηφόρα πνευμονιοκύστη, 5 θρομβοπενία, 3 στοματίτιδα, 2 διάρροια, 3 έμετο.

Σε μια μελέτη φάσης Ι, η κλιμάκωση της δόσης του rituximab χορηγήθηκε ενδορραχιαία. Εννέα ενέσεις rituximab (10, 25 ή 50 mg) χορηγήθηκαν μέσω της δεξαμενής Ommaya σε 9 ασθενείς σε διάστημα 5 εβδομάδων. Η πιο ικανοποιητικά ανεκτή δόση ήταν 25 mg. Μια κυτταρολογική ανταπόκριση καταγράφηκε σε 6 ασθενείς, PR επιτεύχθηκε σε 4.

Ως άλλη επιλογή για θεραπεία επαγωγής, χρησιμοποιήθηκε μια πορεία PCT, που συνίστατο στην εισαγωγή ΜΤΧ σε δόση 3 g/m 2 σε 1. ημέρες 10 και 20 και τεμοζολομίδη 100 mg/m 2 τις ημέρες 1-5. Οι ασθενείς που πέτυχαν CR ή PR άλλαξαν σε θεραπεία συντήρησης, η οποία περιελάμβανε έως και 5 μηνιαίες δόσεις MTX 3 g/m 2 την ημέρα 1 και τεμοζολομίδη 100 mg/m 2 τις ημέρες 1-5. Στους ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε αυτό το σχήμα χορηγήθηκαν ατομικά θεραπευτικά σχήματα. Μεταξύ των 23 ασθενών που συμπεριλήφθηκαν, το 55% πέτυχε CR, η εξέλιξη καταγράφηκε στο 45%. Η διάμεση επιβίωση χωρίς συμβάν ήταν 8 μήνες, η συνολική επιβίωση ήταν 35 μήνες. Τοξικότητα βαθμού III-IV παρατηρήθηκε σε 8 ασθενείς: νεφροτοξικότητα - σε 3 ασθενείς, αιματοτοξικότητα - σε 5, δεν καταγράφηκαν περιπτώσεις νευροτοξικότητας. Ένας ασθενής πέθανε από εντερική απόφραξη, που θεωρείται επιπλοκή της θεραπείας.

Έχει επίσης αναφερθεί ένας πιθανός συνδυασμός rituximab με MTX. R-MTX (ριτουξιμάμπη σε δόση 375 mg / m 2, MTX - 1 g / m 2, πυραρουβικίνη - 25 mg / m 2, προκαρβαζίνη - 100 mg / m 2, πρεδνιζολόνη - 1 mg / kg). Εάν, μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας, επιτεύχθηκε CR σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών, έλαβαν RT σε μια περιοχή του εγκεφάλου σε δόση 20 Gy.

Στη μελέτη της αποτελεσματικότητας της τεμοζολομίδης σε μονο-τρόπο κατά τη διάρκεια 1–12 κύκλων χημειοθεραπείας (η διάμεση τιμή ήταν 2 κύκλοι) σε δόση 150–200 mg/m 2 τις ημέρες 1–5 κάθε 4 εβδομάδες). Μεταξύ 36 ασθενών, επιτεύχθηκαν 9 PR και 2 CR. Το ποσοστό επιβίωσης ενός έτους ήταν 31%. Η τοξικότητα ήταν αμελητέα.

Αναφέρθηκε μια μελέτη που περιελάμβανε χημειοθεραπεία με MTX, τενιποσίδη και καρμουστίνη, ενδορραχιαία χημειοθεραπεία και ακτινοβολία εγκεφάλου με SOD=40 Gy. Η ανταπόκριση στη θεραπεία ήταν 81%, η διάμεση επιβίωση ήταν 46 μήνες. Αυτά τα εξαιρετικά αποτελέσματα συνδέθηκαν με σοβαρή τοξικότητα και ποσοστό θνησιμότητας 10%.

Οι Pels et al ανέφεραν την εμπειρία της γερμανικής ομάδας που χρησιμοποιούσε μόνο χημειοθεραπεία στη θεραπεία του PLCNS. Οι ασθενείς έλαβαν ένα σχήμα 3 κύκλων PCT, το οποίο περιλάμβανε υψηλή δόση MTX και κυταραβίνη, βινκριστίνη, ιφοσφαμίδη, κυκλοφωσφαμίδη, βινδεσίνη, δεξαμεθαζόνη και τριπλή ενδορραχιαία θεραπεία. Οι συγγραφείς έλαβαν 71% θετικές απαντήσεις και μέση επιβίωση 50 μηνών. Η μελέτη περιελάμβανε ασθενείς οποιασδήποτε ηλικίας. Ωστόσο, σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών, επιτεύχθηκε πολύ χειρότερο ποσοστό συνολικής 5ετούς επιβίωσης, το οποίο ήταν 19%, σε σύγκριση με 75% στους νεότερους ασθενείς. Οι συγγραφείς ανέφεραν σοβαρή μυελοκαταστολή και ποσοστό θνησιμότητας 9%.

Μια ειδική ομάδα ασθενών με PLCNS είναι ασθενείς άνω των 60 ετών. Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι η αποτελεσματικότητα της μονοχημειοθεραπείας MTX σε ηλικιωμένους ασθενείς δεν είναι κατώτερη από την αποτελεσματικότητα της συνδυασμένης θεραπείας για αυτήν την ομάδα ασθενών. Και οι δύο ομάδες είχαν μέση επιβίωση 32-33 μήνες. η μόνη διαφορά μεταξύ τους ήταν ότι κατά τη χρήση μονοχημειακής θεραπείας, οι πρώιμες υποτροπές του όγκου εμφανίζονται πιο συχνά, και όταν χρησιμοποιείται συνδυασμένη χημειοθεραπεία, εμφανίζονται όψιμες νευροτοξικές επιπλοκές.

Τα αποτελέσματα σε ηλικιωμένους ασθενείς σε άλλες μελέτες είναι πανομοιότυπα. Σε μια μελέτη της αποτελεσματικότητας της χημειοθεραπείας μόνο σύμφωνα με το σχήμα MPV-A σε 22 ασθενείς, η διάμεση επιβίωση χωρίς συμβάν ήταν 10 μήνες και η συνολική επιβίωση ήταν 33 μήνες. Το σχήμα αποδείχθηκε καλά ανεκτό. Η τοξικότητα εμφανίστηκε μετά την ένταξη στην πορεία της κυταραβίνης. Κατά τη χρήση του πρωτοκόλλου της Βόννης, η διάμεση επιβίωση χωρίς συμβάν ήταν 9 μήνες και η διάμεση συνολική επιβίωση ήταν 34 μήνες. Ωστόσο, κατά τη χρήση αυτού του σχήματος, παρατηρήθηκε έντονη τοξικότητα. Πιο πρόσφατα δεδομένα από μια πολυκεντρική μελέτη που διεξήχθη από τη Γαλλική Ένωση Νευρο-Ογκολογίας, συμπεριλαμβανομένων 23 ηλικιωμένων ασθενών, δείχνουν ότι η θεραπεία με MTX σε δόση 3 g/m 2 και τεμοζολομίδη είναι καλά ανεκτή (οι κύριες εκδηλώσεις τοξικότητας σχετίζονται με νεφρολογική και αιματολογική τοξικότητα). Θετικές αποκρίσεις στη θεραπεία λήφθηκαν στο 55% των ασθενών, η διάμεση επιβίωση χωρίς συμβάν ήταν 8 μήνες, η διάμεση συνολική επιβίωση ήταν 35 μήνες. Έτσι, για τους ηλικιωμένους ασθενείς, λήφθηκαν δεδομένα σχετικά με παρόμοια αποτελέσματα της αποτελεσματικότητας αυτού του πρωτοκόλλου σε σύγκριση με τα πρωτόκολλα Βόννης και MPV-A με καλύτερα αποτελέσματα ανεκτικότητας. Επί του παρόντος, για να απαντηθούν πολλά από τα ερωτήματα που τέθηκαν από τις παραπάνω μελέτες, έχει προγραμματιστεί μια μελέτη που θα συγκρίνει τα αποτελέσματα της θεραπείας με σχήματα MPV-A και MTX + τεμοζολομίδη.

Σχήματα διάσωσης και χημειοθεραπεία υψηλής δόσης (HDCT) με μεταμόσχευση μυελού των οστών (BMT)

Οι διαθέσιμες επιλογές για τη θεραπεία του ανθεκτικού και υποτροπιάζοντος PLCNS περιλαμβάνουν ακτινοβολία εγκεφάλου, επαναλαμβανόμενα μαθήματα PCT με ή χωρίς MTX, HDCT και TCM. Το είδος της θεραπείας πρώτης γραμμής καθορίζει την πρόγνωση της νόσου. Υπάρχει ένας αυξανόμενος όγκος ερευνών που επιβεβαιώνουν ότι οι ασθενείς που έλαβαν χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής μόνο ανταποκρίνονται καλά σε σχήματα διάσωσης για τη θεραπεία της υποτροπής, ενώ οι ασθενείς που λαμβάνουν συνδυασμένη θεραπεία (χημειοθεραπεία) ανταποκρίνονται χειρότερα στη θεραπεία υποτροπής. Η ακτινοβόληση του εγκεφάλου δίνει καλά αποτελέσματα σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει προηγουμένως τέτοια θεραπεία. Σε ασθενείς με όψιμη υποτροπή της νόσου μπορεί να χορηγηθούν επαναλαμβανόμενα μαθήματα με MTX, αλλά η αποτελεσματικότητα αυτής της θεραπείας δεν έχει διερευνηθεί επαρκώς. Η θεραπεία χωρίς MTX μπορεί να είναι η μόνη θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς που παρουσιάζουν εξέλιξη της νόσου κατά τη διάρκεια της θεραπείας με σχήματα MTX ή αμέσως μετά τη θεραπεία ή για υποψήφιους για HDCT ή BMT (Πίνακας 6).

Πίνακας 6. Αποτελεσματικότητα θεραπείας διάσωσης και HDCT με TCM σε ασθενείς με PCNS

OS - συνολική ανταπόκριση, EFS - επιβίωση χωρίς συμβάντα, OS - συνολική επιβίωση, MTX - μεθοτρεξάτη, HDCT - χημειοθεραπεία υψηλής δόσης, RT - ακτινοθεραπεία στην περιοχή του εγκεφάλου.

Έχουν γίνει αρκετές δοκιμές μικρής κλίμακας θεραπείας με σχήματα που δεν είναι MTX. Ο αριθμός των θετικών απαντήσεων κυμαινόταν από 26 έως 86%, η περίοδος 1 έτους επιβίωσης χωρίς νόσο κυμαινόταν από 13 έως 53% και η συνολική επιβίωση 1 έτους - από 25 έως 57%. Πολλά από αυτά τα σχήματα είναι αρκετά επιθετικά και ελάχιστα ανεκτά, ειδικά σε ασθενείς που έχουν λάβει προηγουμένως μεγάλη ποσότητα θεραπείας, ειδικά όταν χρησιμοποιούν υψηλή δόση κυταραβίνης μόνη ή σε συνδυασμό με ετοποσίδη και/ή ιφοσφαμίδη, ιδαρουβικίνη, προκαρβαζίνη/CCNU/βινκριστίνη. Άλλα σχήματα (μονοθεραπεία με τοποτεκάνη, τεμοζολομίδη σε συνδυασμό με rituximab, rituximab μόνο) είναι λιγότερο τοξικά. Μερικοί ασθενείς έχουν πολλαπλές υποτροπές και ανταποκρίνονται σε πολλαπλά σχήματα, τα οποία μπορεί να υποδεικνύουν μια υποομάδα ασθενών με άτονους όγκους. Αυτοί οι ασθενείς μπορούν να αντιμετωπιστούν με λιγότερο τοξικά σχήματα.

Η HDCT ακολουθούμενη από μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων (SCT) είναι μια επιλογή που περιορίζεται από την ηλικία του ασθενούς, τη γενική κατάσταση του ασθενούς, που καθορίζεται από τον αριθμό των σημείων σύμφωνα με τον δείκτη Karnofsky. Η HDCT με TCM έχει διερευνηθεί ως θεραπεία πρώτης γραμμής για PLCNS και για τη θεραπεία υποτροπών. Η πρώτη μελέτη διεξήχθη στο Γαλλικό Νοσοκομείο Pitié-Salpêtrière, όπου 22 ασθενείς με ανθεκτικό PLCNS ή μεμονωμένο οφθαλμικό λέμφωμα που ανταποκρίθηκαν καλά στη θεραπεία επαγωγής (υψηλή δόση κυταραβίνης με ετοποσίδη) υποβλήθηκαν σε HDCT με TCM. Επιτεύχθηκε καλή ανταπόκριση (80% CR και 10% CR) και το ποσοστό 3ετούς επιβίωσης ήταν 64%. Οξεία ή χρόνια νευροτοξικότητα καταγράφηκε στο 32% των ασθενών. Μια μελέτη φάσης ΙΙ που περιελάμβανε 43 ασθενείς έδωσε προκαταρκτικά παρόμοια αποτελέσματα. Παρόμοια αποτελέσματα (100% ανταπόκριση στη θεραπεία) ελήφθησαν σε μια μικρότερη μελέτη (7 ασθενείς), στην οποία η θεραπεία επαγωγής πραγματοποιήθηκε με MTX, προκαρβαζίνη και κυταραβίνη και σταθεροποιήθηκε με HDCT με θειοτέπα και βουσουλφάνη σε ασθενείς με δυσμενείς παράγοντες.

Λιγότερο ικανοποιητικά αποτελέσματα ελήφθησαν σε μια ομάδα 28 ασθενών με πρόσφατα διαγνωσμένο PLCNS που έλαβαν επαγωγική θεραπεία με MTX και cytarabine ακολουθούμενη από HDCT (καρμουστίνη, ετοποσίδη, κυταραβίνη και μελφαλάνη). Η ανταπόκριση μετά τη θεραπεία εισαγωγής ήταν 57%, μόνο 14 ασθενείς υποβλήθηκαν σε VCT και BMT, η διάμεση επιβίωση χωρίς συμβάματα ήταν 9 μήνες, η 3ετής συνολική επιβίωση ήταν 60%. Δεν υπήρχαν σημεία νευροτοξικότητας. Οι συγγραφείς αποδίδουν τόσο χαμηλά αποτελέσματα θεραπείας σε μια ανεπιτυχή επιλογή θεραπείας εισαγωγής (λόγω της κακής διαπερατότητας των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων μέσω του BBB) και πιστεύουν ότι προκειμένου να αυξηθεί ο αριθμός των ασθενών που έχουν επιτύχει θετική ανταπόκριση μετά από VCT με TCM, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί ένας άλλος, πιο αποτελεσματικός συνδυασμός χημειοθεραπευτικών παραγόντων.

Μια άλλη, πιο πρόσφατη, μελέτη ανέφερε εντατική επαγωγική θεραπεία (MTX στα 8 g/m 2 ακολουθούμενη από κυταραβίνη και θειοτέπα) σε 30 ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσμένο PLCNS. Στη συνέχεια, το 76% από αυτούς έλαβαν VDT (καρμουστίνη και βουσουλφάνη) και TCM. Όλοι αυτοί οι ασθενείς στη συνέχεια υποβλήθηκαν σε ακτινοβολία εγκεφάλου. Όλοι τους είχαν πλήρη ανταπόκριση στη θεραπεία, ωστόσο, λόγω της ακτινοβόλησης του εγκεφάλου, είναι δύσκολο να συσχετιστεί αυτό το αποτέλεσμα μόνο με HDCT. Η 3ετής επιβίωση χωρίς υποτροπές ήταν 79%, αλλά η 3ετής επιβίωση δεν διέφερε σημαντικά από την ομάδα ελέγχου (69 και 60%, αντίστοιχα). Η διάμεση παρακολούθηση των ασθενών ήταν 63 μήνες. Νευροτοξικότητα σημειώθηκε στο 17%.

ενδορραχιαία χημειοθεραπεία

Ο ρόλος της ενδορραχιαίας χημειοθεραπείας στο PLCNS είναι αμφιλεγόμενος. Τα πιο επιτυχημένα σχήματα περιλαμβάνουν τη χρήση φαρμάκων όπως το MTX, η κυταραβίνη και η θειοτέπα. Ωστόσο, η ενδορραχιαία χημειοθεραπεία σχετίζεται με σημαντικό αριθμό επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένης της αραχνοειδίτιδας, της λοίμωξης, της αιμορραγίας, της λευκοεγκεφαλοπάθειας και άλλων επιπλοκών που σχετίζονται με τη θέση της δεξαμενής Ommaya ή επαναλαμβανόμενων οσφυϊκών παρακεντήσεων. Κατά τη διάρκεια των αναδρομικών μελετών, δεν κατέστη δυνατό να καταδειχθεί ένα σαφές πλεονέκτημα αυτής της τεχνικής, αλλά για να εξαχθούν τελικά συμπεράσματα σχετικά με τη σκοπιμότητα ενδορραχιαίας χορήγησης φαρμάκων χρειάζονται προοπτικές μελέτες. Ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν τη χρήση ενδορραχιαίας χημειοθεραπείας για ασθενείς με θετική κυτταρολογία του εγκεφαλονωτιαίου υγρού ή ενδείξεις λεπτομηνιγγικών αλλοιώσεων στην μαγνητική τομογραφία. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η ευαισθησία της κυτταρολογικής εξέτασης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι χαμηλή και αυτό μπορεί να μην αποτελεί αξιόπιστη παράμετρο για τη λήψη αποφάσεων σχετικά με την καταλληλότητα της θεραπείας. Θεωρείται ότι η σημασία της ενδορραχιαίας χημειοθεραπείας μπορεί να διαφέρει σε διαφορετικά σχήματα λόγω της εξάρτησης από τη δόση της ενδοφλέβιας MTX, της αποτελεσματικότητας άλλων φαρμάκων, της ικανότητάς τους να διεισδύουν στο BBB.

Η πρόσθετη ανάλυση του εκτεταμένου πρωτοκόλλου της Βόννης μπορεί να δώσει πρόσθετες απαντήσεις σε αυτό το ερώτημα. Στην εκτεταμένη μελέτη, η ενδορραχιαία θεραπεία αποκλείστηκε σε 18 ασθενείς ηλικίας κάτω των 60 ετών και οι υπόλοιποι ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ενδορραχιαία φάρμακα. Σε σύγκριση με ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 60 ετών που έλαβαν ενδορραχιαία χημειοθεραπεία (30 ασθενείς), τα ποσοστά ανταπόκρισης ήταν παρόμοια (78% και 84%, αντίστοιχα), αλλά η επιβίωση χωρίς υποτροπή ήταν σημαντικά υψηλότερη σε ασθενείς που έλαβαν ενδορραχιαία χημειοθεραπεία. Αυτή η διαφορά παρατηρήθηκε παρά την υψηλή δόση της ενδοφλέβιας ΜΤΧ (5 g/m 2) που χρησιμοποιήθηκε και στις δύο θεραπείες, υποδηλώνοντας ότι οι υψηλές δόσεις ΜΤΧ δεν μπορούν να αντισταθμίσουν την έλλειψη ενδορραχιαίας χημειοθεραπείας.

Σε περίπτωση βλάβης των δομών του οφθαλμού, πραγματοποιείται ενδοφθάλμια χορήγηση φαρμάκων χημειοθεραπείας.

Θεραπεία λεμφώματος που σχετίζεται με το AIDS

Η θεραπεία του λεμφώματος που σχετίζεται με το AIDS καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την κλινική κατάσταση των ασθενών. Ένας από τους σημαντικότερους λόγους για την έγκαιρη διάγνωση είναι το γεγονός ότι η καθυστερημένη διάγνωση της νόσου μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική νευρολογική έκπτωση και σε αδυναμία εφαρμογής επιθετικών θεραπειών.

Μικρές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι μεμονωμένοι ασθενείς μπορεί να βελτιωθούν με επιθετική συνδυαστική θεραπεία. Πριν από την εμφάνιση του HAART, το PLCNS είχε τη χειρότερη πρόγνωση από οποιαδήποτε ασθένεια που σχετίζεται με το AIDS, με μέση επιβίωση λιγότερο από 3 μήνες (Fine and Maher, 1993). Τα τελευταία 10 χρόνια, η εικόνα έχει αλλάξει σημαντικά και δεν έχει γίνει τόσο απελπιστική. Με την εμφάνιση του HAART, το προσδόκιμο ζωής μετά τη διάγνωση μπορεί να είναι αρκετά χρόνια και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να επιτευχθεί ακόμη και PR (Hoffmann, 2001).

Θεραπεία οφθαλμικού λεμφώματος

Δεν υπάρχει τυπική θεραπεία για μεμονωμένο οφθαλμικό λέμφωμα. Το οφθαλμικό λέμφωμα είναι εξαιρετικά ευαίσθητο στα κορτικοστεροειδή και στην τοπική ακτινοβολία. Δυστυχώς, η πλειονότητα των ασθενών έχει υποτροπιάζουσες περιπτώσεις της νόσου με λέμφωμα εντοπισμένο είτε στον βολβό του ματιού είτε στον εγκέφαλο. Η υαλοειδεκτομή βελτιώνει την όραση εξαλείφοντας τη συσσώρευση καρκινικών κυττάρων στην υαλοειδική κοιλότητα που παρεμβαίνουν στο σχηματισμό εικόνας. Λόγω της πολύ συχνής αμφοτερόπλευρης εμπλοκής των ματιών, συνιστάται αμφοτερόπλευρη RT. Τα τελευταία χρόνια, η χημειοθεραπεία προτείνεται όλο και περισσότερο για τη θεραπεία του πρωτοπαθούς οφθαλμικού λεμφώματος. Σε υποτροπιάζοντα και ανθεκτικά πρωτοπαθή οφθαλμικά λεμφώματα, συνιστάται επιπρόσθετη ενδορραχιαία ή συστηματική χημειοθεραπεία με πρόσθετη ένεση MTX στην κοιλότητα του βολβού του ματιού. Ωστόσο, ακόμη και με αυτές τις προσεγγίσεις, η πενταετής συνολική επιβίωση είναι μικρότερη από 25%.

Η υποτροπή αυτού του λεμφώματος είναι ανθεκτική στη θεραπεία. Η συστηματική χορήγηση ΜΤΧ και κυταραβίνης επιτυγχάνει θεραπευτικά επίπεδα φαρμάκων στα ενδοφθάλμια υγρά με θετική ανταπόκριση στη θεραπεία αλλά συχνές υποτροπές όγκου. Ως εκ τούτου, οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται σήμερα για τη θεραπεία του μεμονωμένου οφθαλμικού λεμφώματος περιορίζονται στη χρήση συνδυαστικής θεραπείας. Ως εναλλακτική θεραπεία, εξετάζεται η άμεση έγχυση ενός φαρμάκου χημειοθεραπείας στο υαλοειδές σώμα του ματιού.

Το PLCNS υποτροπιάζει

Ο κίνδυνος υποτροπής για ασθενείς που λαμβάνουν συνδυαστική θεραπεία είναι περίπου 50%. Οι περισσότερες υποτροπές συμβαίνουν εντός των πρώτων 2 ετών μετά το τέλος της αρχικής θεραπείας, αλλά είναι πιθανές μεταγενέστερες υποτροπές - εντός 5 ετών μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Οι ασθενείς με οφθαλμικό λέμφωμα και λεπτομηνιγγίτιδα είναι πιο πιθανό να υποτροπιάσουν. Οι υποτροπές όγκου στον εγκέφαλο συμβαίνουν είτε στο σημείο της κύριας εστίας είτε σε άλλο μέρος του εγκεφάλου. Ωστόσο, τα λεπτομηνιγγικά, συστηματικά και οφθαλμικά λεμφώματα υποτροπιάζουν σε περισσότερο από το 10% των περιπτώσεων.

Η πρόγνωση για υποτροπή του όγκου στους περισσότερους ασθενείς είναι κακή, αλλά με περαιτέρω θεραπεία, οι πιθανότητες επίτευξης επαναλαμβανόμενης ύφεσης είναι αρκετά υψηλές. Μερικοί ασθενείς συνεχίζουν να δείχνουν ευαισθησία στη θεραπεία παρά τις πολλαπλές υποτροπές. Έχει αναφερθεί αποτελεσματική χρήση θεραπείας υψηλής δόσης MTX (ακόμη και για ασθενείς που έχουν ήδη λάβει θεραπεία με αυτό το φάρμακο), cytarabine, συνδυασμό PCV (προκαρβαζίνη, λομουστίνη και βινκριστίνη) και θεραπεία υψηλής δόσης κυκλοφωσφαμίδης. Η RT είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στο υποτροπιάζον οφθαλμικό λέμφωμα. Ωστόσο, σε ασθενείς με προηγούμενη ολική ακτινοβόληση της κεφαλής, υπάρχει υψηλός κίνδυνος τοξικής βλάβης στο νευρικό σύστημα.

Θεραπεία PLCNS και νευροτοξικότητα

Τα περισσότερα από τα τυπικά διαδοχικά μαθήματα επιθετικής χημειοθεραπείας με χρήση MTX και ακτινοβολίας στο κεφάλι έχουν ως αποτέλεσμα τοξική βλάβη στο νευρικό σύστημα. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, ο κίνδυνος ανάπτυξης προοδευτικού νευρολογικού συνδρόμου που χαρακτηρίζεται από άνοια, αταξία και δυσουρία είναι ιδιαίτερα υψηλός. Έως και το 90% των ασθενών άνω των 60 ετών που έζησαν 1 χρόνο μετά το τέλος της θεραπείας είχαν αυτές τις επιπλοκές. Συνήθως, οι ασθενείς εμφανίζουν συμπτώματα νευροτοξικής βλάβης εντός ενός έτους από την έναρξη της θεραπείας, συνοδευόμενα από σημαντική επιδείνωση της γενικής κατάστασής τους, ανάγκη συνεχούς παρακολούθησης και θεραπείας. Οι προσπάθειες για τη θεραπεία της καθυστερημένης νευροτοξικότητας ήταν γενικά ανεπιτυχείς, αν και υπήρξε μια προσωρινή βελτίωση στην κατάσταση των ασθενών με κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση. Άλλες θεραπείες, όπως η μεθυλφαινιδάτη, ήταν επιτυχείς σε επιλεγμένους ασθενείς.

Καθυστερημένη, σχετιζόμενη με τη θεραπεία εγκεφαλοαγγειακή νόσο έχει εντοπιστεί σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 60 ετών 7–10 χρόνια μετά το τέλος της θεραπείας. Ήταν και απομονωμένο και ήταν συνέπεια της εξέλιξης της λευκοεγκεφαλοπάθειας. Η ταχεία ανάπτυξη της αθηροσκλήρωσης είναι μια πολύ γνωστή επιπλοκή που εμφανίζεται με την ακτινοβόληση της κεφαλής, που συνήθως αναπτύσσεται 10-20 χρόνια μετά το τέλος της θεραπείας. Τα παιδιά έχουν παρουσιάσει επεισόδια που μοιάζουν με εγκεφαλικό κατά τη διάρκεια της θεραπείας με υψηλές δόσεις MTX, τα οποία ακολουθούνται από αυθόρμητη υποχώρηση, αν και είναι πιο συχνά ημέρες ή εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας. Είναι επίσης πιθανό το PLCNS να συμβάλλει σε εγκεφαλοαγγειακή βλάβη εάν τα κύτταρα ενός αγγειοκεντρικού εντοπισμένου όγκου καταστρέφουν το περιβάλλον ενδοθήλιο.

Εκτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία

Από την έναρξη της θεραπείας με MTX, οι ασθενείς εξετάζονται με μαγνητική τομογραφία με σκιαγραφικό γαδολινίου κάθε μήνα, οι ασθενείς με λεπτομηνιγγική νόσο απαιτούν μηνιαίες οσφυονωτικές παρακεντήσεις. Μετά το τέλος της θεραπείας, οι εξετάσεις αυτές γίνονται 1 φορά στους 3 μήνες μέχρι να διαπιστωθεί η εξέλιξη της νόσου. Η εξέλιξη της νόσου ανιχνεύεται όταν μία από τις υπάρχουσες βλάβες αυξάνεται περισσότερο από 25% ή εμφανίζονται νέες βλάβες.

ευρήματα

Έτσι, το PLCNS, που εξακολουθεί να είναι μια σχετικά σπάνια μορφή NHL, αξίζει ιδιαίτερης προσοχής και απαιτεί την επαγρύπνηση των γιατρών σε διάφορα επίπεδα. Η έλλειψη προτύπων θεραπείας και η ευαισθησία του PLCNS στη θεραπεία απαιτούν περαιτέρω μελέτη των χαρακτηριστικών αυτής της νόσου και την ανάπτυξη νέων προσεγγίσεων στη θεραπεία.

Βιβλιογραφία

1. Bailey P. (1929) Ενδοκρανιακοί σαρκωματώδεις όγκοι λεπτομηνιγγικής προέλευσης. Arch Surg., 18: 1359–1402.

2. Abrey L.E., DeAngelis L.M., Yahalom J. (1998) Μακροχρόνια επιβίωση στο πρωτογενές λέμφωμα CNS. J Clin Oncol., 16: 859–863.

3. Gubkin A.V. (2003) Πρωτοπαθείς λεμφικοί όγκοι του ΚΝΣ. Manual of Hematology, 2: 108.

4. Ferreri A.J., Reni Μ., Villa Ε. (1995) Πρωτοπαθές λέμφωμα κεντρικού νευρικού συστήματος σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς. Θεραπεία του καρκίνου. Αποκ. 21:415–46.

5. Kadan-Lottick N.S., Skluzarek M.C., Gurney J.G. (2002) Μειωμένα ποσοστά επίπτωσης πρωτοπαθούς λεμφώματος κεντρικού νευρικού συστήματος. Cancer, 95: 193-202.

6. Henson J.W., Batchelor T.T. (2004) Ενδοοφθαλμικό λέμφωμα, στο Batchelor TT: Lymphoma of the Nervous System. - Βοστώνη, MA: Butterworth-Heinemann, 183–8.

7. Fine H.A., Mayer R.J. (1993) Πρωτοπαθές λέμφωμα κεντρικού νευρικού συστήματος. Αννα. Κρατώ. Med. 119: 1093–104.

8. Jellinger K.A., Paulus W. (1995) Πρωτοπαθή λεμφώματα κεντρικού νευρικού συστήματος - νέες παθολογικές εξελίξεις. J. Neurooncol., 24:33–6.

9. Schwechheimer Κ., Schwarzkopf G., Braus D. et al. (1989) Πρωτοπαθή εγκεφαλικά κακοήθη μη-Hodgkin λεμφώματα. Ιστολογικά και ανοσοπαθολογικά ευρήματα σε στερεοτακτικές βιοψίες εγκεφάλου. Clin. Neuro-pathol., 8: 250-1.

10. Herrlinger U., Schabet M., Bitzer M., Petersen D., Krauseneck P. (2000) Πρωτοπαθές λέμφωμα κεντρικού νευρικού συστήματος: από την κλινική παρουσίαση στη διάγνωση. J Neurosurg, 92: 261-266.

11. Baumann M.A., Ritch P.S., Hande K.R. et al. (1986) Θεραπεία ενδοφθάλμιου λεμφώματος με υψηλή δόση Ara-C. Cancer., 57: 1273-1275.

12. Matano S., Nakamura S., Ohtake S. et al. (1994) Πρωτοπαθές μη-Hodgkin λέμφωμα Τ-κυττάρων του κεντρικού νευρικού συστήματος. Αναφορά περίπτωσης και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Acta Hematologica, 91: 158–63.

13. Bataille Β., Delwail V., Menet Ε. et al. (2000) Πρωτοπαθές ενδοεγκεφαλικό κακόηθες λέμφωμα: Αναφορά 248 περιπτώσεων. J. Neurosurg., 92: 261-6.

14. Grimm S.A., McCannel C.A., Omuro A.M. et al. (2008) Πρωτοπαθές λέμφωμα CNS με ενδοφθάλμια συμμετοχή: International PCNSL Collaborative Group Report. Neurology., 21; 71(17): 1355–60.

15. Chang K.L., Flaris N., Hickey W.F. et al. (1993) Εγκεφαλικά λεμφώματα ανοσοεπαρκών και ανοσοκατεσταλμένων ασθενών: μελέτη της συσχέτισης με τον ιό Epstein-Barr. Mod. Pathol., 6: 427–32.

16. MacMahon E.M.E., Glass J.D., Hayward S.D. et al. (1999) Ιός Epstein-Barr σε πρωτογενές λέμφωμα κεντρικού νευρικού συστήματος που σχετίζεται με το AIDS. Lancet, 338: 969–73.

17. Corn B.W, Donahue B.R., Rosenstock J.G. et al. (1997) Κατάσταση απόδοσης και ηλικία ως ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες επιβίωσης μεταξύ ασθενών με AIDS με πρωτοπαθές λέμφωμα CNS: μια πολυπαραγοντική ανάλυση μιας πολυϊδρυματικής εμπειρίας. Cancer Journal από Scientific American, 3(1): 52–56.

18. Itoyama T., Sadamori N., Tsutsumi Κ. et al. (1994) Πρωτοπαθή λεμφώματα κεντρικού νευρικού συστήματος. Cancer, 73: 455-463.

19. Miller D.C., Hochberg F.H., Harris N.L. et al. (1998) Παθολογία με κλινικές συσχετίσεις πρωτοπαθούς λεμφώματος μη Hodgkin του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η εμπειρία του Γενικού Νοσοκομείου της Μασαχουσέτης 1958–1998. Cancer, 74: 1383–97.

20. Birx D.L., Redfield R.R., Tosato G. (1996) Ελαττωματική ρύθμιση της μόλυνσης από τον ιό Epstein-Barr σε ασθενείς με σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (AIDS) ή διαταραχές που σχετίζονται με το AIDS. N. Engl. J. Med.; 314:874–97.

21. Corn B.W., Trock B.J., Curran W.J. Jr. (1995) Διαχείριση πρωτοπαθούς λεμφώματος κεντρικού νευρικού συστήματος για τον ασθενή με σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας. Cancer, 76(2): 163–166.

22. Jellinger K.A., Paulus W. (1992) Πρωτοπαθή λεμφώματα κεντρικού νευρικού συστήματος - μια ενημέρωση. J. Cancer Res. Clin. Oncol., 119: 7–27.

23. Abrey L.E., Yahalom J., DeAngelis L.M. (2000) Θεραπεία για πρωτοπαθές λέμφωμα του κεντρικού νευρικού συστήματος (PCNSL): το επόμενο βήμα. J Clin Oncol., 18: 3144–3150.

24. Sandor V., Stark-Vancs V., Pearson D. et al. (1998) Δοκιμή φάσης ΙΙ της χημειοθεραπείας μόνο για πρωτοπαθές ΚΝΣ και ενδοφθάλμιο λέμφωμα. J Clin Oncol., 16(9): 3000–3006.

25. Soussain C., Suzan F., Hoang-Xuan Κ. et al. (2001) Αποτελέσματα εντατικής χημειοθεραπείας ακολουθούμενη από διάσωση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων σε 22 ασθενείς με ανθεκτικό ή υποτροπιάζον πρωτοπαθές λέμφωμα του ΚΝΣ ή ενδοφθάλμιο λέμφωμα. J Clin Oncol., 19: 742–9.

26. Weller Μ. (1999) Γλυκοκορτικοειδές θεραπεία πρωτοπαθούς λεμφώματος CNS. J Neurol Oncol., 43: 237–239.

27. McGuirt W.F., Feehs R.S., Strickland J.L., McKinney W.M. (1992) Αθηροσκλήρωση που προκαλείται από ακτινοβολία: ένας παράγοντας στον θεραπευτικό σχεδιασμό. Ann Otol Rhinol Laryngol., 101: 222–228.

28. Nelson D.F., Martz K.L., Bonner Η. et al. (1992) Μη-Hodgkin λέμφωμα του εγκεφάλου: μπορεί η ακτινοθεραπεία υψηλής δόσης, μεγάλου όγκου να βελτιώσει την επιβίωση; Αναφορά σχετικά με μια προοπτική δοκιμή από την Radiation Therapy Oncology Group (RTOG): RTOG: 8315. Int J Radiat Oncol Biol Phys., 23: 9–17.

29. Οδηγίες κλινικής πρακτικής NCCN στην ογκολογία. Καρκίνος του κεντρικού νευρικού συστήματος., 2. 2009.

30. Kawamura Τ., Ishiguchi Τ., Shibamoto Υ., Ogino Η. et αϊ. (2006) Αποτελέσματα του πρωτογενούς λεμφώματος του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος που αντιμετωπίζεται με ακτινοβολία και χημειοθεραπεία: Αναδρομική ανάλυση δώδεκα ιδρυμάτων στην περιοχή Tokai της Ιαπωνίας, 1995–1999. Radiation Medicine, 1(24): 9–16.

31. DeAngelis L.M., Seiferheld W., Schold S.C. et al. (2002) Συνδυαστική χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία για πρωτοπαθές λέμφωμα του κεντρικού νευρικού συστήματος: Ογκολογική Ογκολογική Μελέτη Ακτινοθεραπείας 93–10. J Clin Oncol, 20: 4643–4648.

32. Ferreri Andrés J.M., Guerra E., Regazzi M. et al. (2003) Φαρμακοκινητική της μεθοτρεξάτης ως προγνωστικοί παράγοντες τοξικότητας και έκβασης σε πρωτοπαθή λεμφώματα του ΚΝΣ. Νευρολογία, 187.

33. Blay J.Y., Conroy Τ., Chevreau C. et al. (1998) Υψηλή δόση μεθοτρεξάτης για τη θεραπεία πρωτοπαθών εγκεφαλικών λεμφωμάτων: ανάλυση επιβίωσης και όψιμης νευρολογικής τοξικότητας σε μια αναδρομική σειρά. Journal of Clinical Oncology, 16(3): 864–871.

34. Ferreri A.J., Guerra E., Regazzi Μ. et al. (2004) Η περιοχή κάτω από την καμπύλη της μεθοτρεξάτης και της κάθαρσης κρεατινίνης είναι παράγοντες που καθορίζουν την έκβαση στα πρωτοπαθή λεμφώματα του ΚΝΣ. Br J Cancer, 90(2).

35. Gabbai A.A., Hochberg F.H., Linggood R.M. (1989) Υψηλή δόση μεθοτρεξάτης για μη AIDS πρωτοπαθές λέμφωμα κεντρικού νευρικού συστήματος. J Neurosurg., 70: 190–194.

36. O'Brien P., Roos D., Pratt G. et al. (2000) Πολυκεντρική μελέτη Φάσης ΙΙ σύντομης μεθοτρεξάτης μονού παράγοντα ακολουθούμενη από ακτινοβολία στο πρωτοπαθές λέμφωμα του ΚΝΣ. Journal of Clinical Oncology, 18(3): 519-526.

37. Glass J., Gruber M.L., Cher L., Hochberg F.H. (1994) Χημειοθεραπεία με μεθοτρεξάτη προ-ακτινοβολίας του πρωτοπαθούς λεμφώματος του κεντρικού νευρικού συστήματος: μακροπρόθεσμη έκβαση. J Neurosurg, 81: 188–195.

38. O'Neill B.P., Illig J.J. (1989) Πρωτοπαθές λέμφωμα κεντρικού νευρικού συστήματος. Mayo Clinic Proceedings, 64: 1005–20.

39. DeAngelis L.M. (1999) Πρωτοπαθές λέμφωμα ΚΝΣ: θεραπεία με συνδυασμένη χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. J Neurooncol., 43(3): 249–57.

40. Gavrilovich I.T., Hormigo Α., Yahalom J. et al. (2006) Μακροχρόνια παρακολούθηση θεραπείας με βάση τη μεθοτρεξάτη υψηλής δόσης με και χωρίς ακτινοβολία ολόκληρου του εγκεφάλου για νεοδιαγνωσμένο πρωτοπαθές λέμφωμα του ΚΝΣ. J Clin Oncol, 24(28), X.1: 859–863.

41. Abrey L.E., Ben-Porat L., Panageas K.S. et al. (2006) Πρωτοπαθές λέμφωμα κεντρικού νευρικού συστήματος: το προγνωστικό μοντέλο του κέντρου καρκίνου Memorial Sloan-Kettering. J Clin Oncol, 24: 5711–5715.

42. O'Neill B.P., O'Fallon J.R., Earle J.D. et al. (1995) Πρωτοπαθές μη-Hodgkin λέμφωμα κεντρικού νευρικού συστήματος: πλεονεκτήματα επιβίωσης με συνδυασμένη αρχική θεραπεία; International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 33(3): 663–673.

43. Pels Η., Schmidt-Wolf I.G.H., Glasmacher Α. et al. (2003) Πρωτοπαθές λέμφωμα κεντρικού νευρικού συστήματος: αποτελέσματα πιλοτικής και φάσης ΙΙ μελέτης συστηματικής και ενδοκοιλιακής χημειοθεραπείας με αναβαλλόμενη ακτινοθεραπεία. J Clin Oncol, 21: 4489–4495,

44. Cheng A.L., Yeh K.H., Uen W.C. et al. (1998) Συστημική χημειοθεραπεία μόνο για ασθενείς με λέμφωμα κεντρικού νευρικού συστήματος που σχετίζεται με το σύνδρομο μη επίκτητης ανοσοανεπάρκειας: μια πιλοτική μελέτη του πρωτοκόλλου BOMES. Cancer, 82: 194601951.

45. Yamanaka R., Shinbo Y., Sano Μ. et al. (2007) Θεραπεία διάσωσης και όψιμη νευροτοξικότητα σε ασθενείς με υποτροπιάζον πρωτογενές λέμφωμα του ΚΝΣ που έλαβαν θεραπεία με τροποποιημένο υβριδικό σχήμα ProMACE-MOPP. Leuk Lymphoma, 48(6): 1119–1126.

46. Rubenstein J.L., Fridlyand J., Abrey L. et al. (2007) Μελέτη Φάσης Ι της ενδοκοιλιακής χορήγησης rituximab σε ασθενείς με υποτροπιάζον ΚΝΣ και ενδοφθάλμιο λέμφωμα. J Clin Oncol., 25(11): 1350–6.

47. Yamanaka R., Homma J., Sano Μ. et al. (2007) Ανοσο-χημειοθεραπεία με συνδυασμό ριτουξιμάμπης, μεθοτρεξάτης, πιραρουβικίνης και προκαρβαζίνης για ασθενείς με πρωτοπαθές λέμφωμα ΚΝΣ - Μια προκαταρκτική αναφορά. Leukemia and Lymphoma, 48(5): 1019-1022.

48. Gubkin A.V., Pivnik A.V., Nikolaeva T.L. (2002) Αποτελεσματικότητα του MabThera (ριτουξιμάμπη) σε ασθενείς με πρωτοπαθείς λεμφικούς όγκους του κεντρικού νευρικού συστήματος (PLCNS). Προβλήματα Αιματολογίας και Μετάγγισης Αίματος, 1:20.

49. Reni M., Ferreri A.J., Zoldan M.C., Villa E. (1997) Πρωτοπαθή λεμφώματα εγκεφάλου σε ασθενείς με προηγούμενη ή συνοδό κακοήθεια. J. Neurooncol., 32: 135-42.

50. Abrey L.E., Moskowitz C.H., Mason W.P. et al. (2001) Μια μελέτη φάσης ΙΙ εντατικής μεθοτρεξάτης και κυταραβίνης ακολουθούμενη από χημειοθεραπεία υψηλής δόσης με μεταμόσχευση αυτόλογων βλαστοκυττάρων (ASCT) σε ασθενείς με νεοδιαγνωσμένο πρωτοπαθές λέμφωμα του κεντρικού νευρικού συστήματος (PCNSL). Proc ASCO, 20:53a.

51. Abrey L.E., Yahalom J., DeAngelis L.M. (1997) Υποτροπή και όψιμη νευροτοξικότητα στο πρωτογενές λέμφωμα του κεντρικού νευρικού συστήματος. Neurology, 48:A18.

52. Rebelo K. (2009) Cytarabine Plus Methotrexate Superior για Ασθενείς με Πρωτοπαθές Λέμφωμα ΚΝΣ. Νυστέρι. Δημοσιεύθηκε διαδικτυακά στις 20 Σεπτεμβρίου.

53. Illerhaus G., Marks R., Derigs G. et al. (2001) Χημειοθεραπεία υψηλής δόσης με αυτόλογη PBSCT και υπερκλασματοποιημένη ακτινοθεραπεία ως θεραπεία πρώτης γραμμής για το πρωτοπαθές λέμφωμα του ΚΝΣ (PCNSL) - Ενημέρωση μιας πολυκεντρικής μελέτης Φάσης ΙΙ. Onkologie, 54 (Suppl 6): 14.

54. Dahlborg S.A., Braziel R., Crossen J.R. et al. (1996) Πρωτεύον λέμφωμα ΚΝΣ χωρίς AIDS: πρώτο παράδειγμα ανθεκτικής απόκρισης σε πρωτοπαθή όγκο εγκεφάλου χρησιμοποιώντας ενισχυμένη χορήγηση χημειοθεραπείας χωρίς γνωστική απώλεια και χωρίς ακτινοθεραπεία. Cancer J Sci Am., 2:166-174.

55. Forsyth P.A., Yahalom J., DeAngelis L.M. (1994) Θεραπεία συνδυασμένης μεθόδου στη θεραπεία πρωτογενούς λεμφώματος κεντρικού νευρικού συστήματος στο AIDS. Neurology, 44: 1473-1479.

56. Ferreri J.M., Blay J.-Y., Reni M.F. et al. (2002) European Society for Medical Oncology Σχετικότητα της ενδοφθάλμιας εμπλοκής στη διαχείριση των πρωτογενών λεμφωμάτων του κεντρικού νευρικού συστήματος. Αννα. Oncol., 13:531–8.

57. Valluri S., Moorthy R.S., Khan A., Rao N.A. (1995) Συνδυαστική θεραπεία ενδοφθάλμιου λεμφώματος. Retina., 15:125–129.

58. Reni M., Ferreri A.J., Landoni C. et al. (2000) Θεραπεία διάσωσης με τεμοζολομίδη σε ανοσοεπαρκή ασθενή με πρωτοπαθές λέμφωμα εγκεφάλου. Περιοδικό του Εθνικού Ινστιτούτου Καρκίνου, 92(7): 575–576.

59. Abrey L.E., Thiessen B., DeAngelis L.M. (1997) Νευροτοξικότητα που σχετίζεται με τη θεραπεία στο πρωτογενές λέμφωμα CNS. Society for Neuro-Oncology Annual Meeting.

60. Οδηγίες κλινικής πρακτικής NCCN στην ογκολογία. Non-Hodgkin λέμφωμα, V.3, 2008.

61. Bednar Μ.Μ., Salerni Α., Flanagan Μ.Ε., Pendlebury W. W. (1991) Πρωτοπαθές κεντρικό νευρικό σύστημα Τ-κυτταρικό λέμφωμα. J. Neurosurg., 74: 668-72.

62. Thiessen B., DeAngelis L.M. (1998) Υδροκέφαλος σε λευκοεγκεφαλοπάθεια με ακτινοβολία: αποτελέσματα κοιλιοπεριτοναϊκής διαφυγής. Arch Neurol., 55: 705–710.

Πρωτοπαθή λεμφώματα του κεντρικού νευρικού συστήματος: τύποι επιστημονικών εκθέσεων στην πράξη

Ι.Α. Kryachok, K.S. Filonenko, E.V. Kushcheva, Ι.Β. Titorenko, T.V. Kadnikova, O.M. Aleksik, A.V. Martinchik

Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου, Κίεβο

Περίληψη.Αν και το PLCNS είναι μια εξαιρετικά σπάνια μορφή NHL, υπάρχει μια σταθερή αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης αυτού του τύπου λεμφώματος. Η παρουσία σαφών αλγορίθμων στη μελέτη και χαμηλών δεικτών επιβίωσης σε περίπτωση υπερευαίσθητου PLCNS πριν από τη θεραπεία παρουσιάζει μεγάλο ενδιαφέρον για ασθενείς από διαφορετικές χώρες. Αυτό το άρθρο είναι αφιερωμένο σε μια επισκόπηση των ιστορικών πτυχών και των σημερινών επιτευγμάτων στον τομέα της εκπαίδευσης PLCNS.

Λέξεις-κλειδιά:πρωτοπαθές λέμφωμα ΚΝΣ, εξωκομβικό λέμφωμα, μεθοτρεξάτη, χημειοθεραπεία, απεικόνιση εγκεφάλου, επιβίωση ασθενών.

Πρωτοπαθή λεμφώματα ΚΝΣ: από τις επιστημονικές έρευνες στην καθημερινή πρακτική

Ι.Α. Kriachok, K.S. Filonenko, E.V. Kushchevoy, Ι.Β. Titorenko, T.V. Kadnikova, E.M. Aleksyk, A.V. Martynchyk

Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου, Κίεβο

περίληψη.Αν και το PCNSL είναι ένας σπάνιος τύπος NHL, παρατηρείται συνεχής αύξηση της νοσηρότητας. Η απουσία σαφών θεραπευτικών αλγορίθμων και τα χαμηλά ποσοστά επιβίωσης μαζί με την ευαισθησία στη θεραπεία προκαλούν μεγάλο ενδιαφέρον επιστημόνων από διάφορες χώρες για το PCNSL. Αυτό το άρθρο αφορά ιστορικές πτυχές και πρόσφατες έρευνες στον τομέα του PCNSL.

λέξεις κλειδιά:Πρωτοπαθές λέμφωμα ΚΝΣ, εξωκομβικό λέμφωμα, μεθοτρεξάτη, χημειοθεραπεία, ακτινοβολία εγκεφάλου, επιβίωση.

Πρωταρχικός λεμφώματαο εγκέφαλος και ο νωτιαίος μυελός αναπτύσσονται σπάνια. Συνήθως επηρεάζεται μαζί με άλλες δομές ως αποτέλεσμα της εξάπλωσης του όγκου. Η προσβολή του ΚΝΣ είναι χαρακτηριστική των διάχυτων λεμφωμάτων Τ-κυττάρων, ιδιαίτερα στην παιδική ηλικία, και συνήθως εμφανίζεται σε συνδυασμό με τη συμμετοχή του μυελού των οστών.

Πρωτοπαθές εγκεφαλικό λέμφωμα

Πρωτοπαθές εγκεφαλικό λέμφωμαένας μάλλον σπάνιος όγκος που συχνά αναπτύσσεται σε ασθενείς με AIDS, μετά από μεταμόσχευση νεφρού και σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Συνήθως όγκοςείναι ένα επιθετικό λέμφωμα που αποτελείται από κεντροκυτταρικά, κεντροβλαστικά και λεμφοπλασματοκυτταρικά στοιχεία. Οι όγκοι αναπτύσσονται στον εγκέφαλο (70%), στην παρεγκεφαλίδα και στο εγκεφαλικό στέλεχος (25%) και σπάνια στη σπονδυλική στήλη.

Λέμφωμααναπτύσσεται ως πολυκεντρική και συνήθως διεισδύει σε περιαγγειακές ζώνες. Οι ασθενείς έχουν σημεία και συμπτώματα τυπικά των όγκων του εγκεφάλου. Αν και σπάνια αναπτύσσονται όγκοι στη σπονδυλική στήλη, στα τελευταία στάδια της νόσου, εμφανίζεται διήθηση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού από καρκινικά κύτταρα. Οι σπάνιες επιπλοκές περιλαμβάνουν τη μετανάστευση των καρκινικών κυττάρων στο υαλοειδές σώμα του ματιού, που συνοδεύεται από απώλεια όρασης.

Συνήθως, στην πρώτη εξέταση, οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν σημεία ανάπτυξης λεμφωμάτων εντοπισμένων σε άλλα όργανα. Επίσης, δεν αναπτύσσονται σε μεταγενέστερη ημερομηνία. Για τον προσδιορισμό του σταδίου ανάπτυξης του όγκου, πραγματοποιείται μελέτη του μυελού των οστών και του εγκεφαλονωτιαίου υγρού.

Εάν ο ασθενής δεν είναι άρρωστος AIDS, τότε μπορεί να συνταγογραφηθεί μια πορεία ακτινοθεραπείας. Ωστόσο, η ανάπτυξη του όγκου είναι δύσκολο να ελεγχθεί και συνήθως ακόμη και μετά από ακτινοβολία σε δόσεις 45-50 Gy, συχνά παρατηρούνται τοπικές υποτροπές.

Επί του παρόντος διορισμένος φαρμακευτική θεραπείαχωρίς ακτινοθεραπεία ή πριν από την ακτινοβόληση. Το σκεύασμα περιέχει υψηλές δόσεις μεθοτρεξάτης, αραβινοζίτη κυτοσίνης και αλκυλιωτικούς παράγοντες που διαπερνούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό (νιτροζουρίες, προκαρβαζίνη και τεμοζολαμίδη).

Επί του παρόντος Καλάανέπτυξε τις βασικές αρχές της ακτινοθεραπείας των λεμφωμάτων του εγκεφάλου. Μια δυσμενής πρόγνωση είναι χαρακτηριστική για ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών. Η θεραπεία είναι αποτελεσματική στο 60-80%) των ασθενών (ανάλογα με το κριτήριο αξιολόγησης της αποτελεσματικότητας), με μέση επιβίωση 50 μήνες.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας ανάπτυξη τοξικών επιπλοκών, ειδικά εάν η ακτινοθεραπεία περιλαμβάνεται στο σύμπλεγμα των θεραπευτικών μέτρων. Εάν εντοπιστούν κύτταρα όγκου στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, η ασθένεια είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί ακόμη και με χημειοθεραπεία και ακτινοβολία.

Από την εξάπλωση του AIDS λέμφωμαΤο κεντρικό νευρικό σύστημα άρχισε να θεωρείται ως ένας όγκος που σχετίζεται με αυτή την ασθένεια. Ο όγκος είναι ένα επιθετικό νεόπλασμα των Β-κυττάρων που συνήθως αναπτύσσεται σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με AIDS (πολλές περιπτώσεις διαγιγνώσκονται μετά τη νεκροψία).

Κατά την εξέταση, εντοπίζονται ασθενείς νευρολογικές παθολογίεςτοπικός χαρακτήρας, παράλυση κρανιακών νεύρων, λιποθυμία και ψυχικές διαταραχές. Μπορεί να είναι δύσκολο να οριοθετηθεί ο όγκος στην αξονική τομογραφία και η φύση των βλαβών καθιστά δύσκολη τη διαφοροποίησή του από τοξοπλάσμωση. Η θεραπεία αυτών των όγκων είναι δύσκολη και αναποτελεσματική. Οι ασθενείς είναι πολύ εξασθενημένοι και η ανοσία τους είναι εντελώς σπασμένη. Για εντοπισμένους όγκους, η ακτινοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει. Η χημειοθεραπεία αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης ξένων λοιμώξεων και ως εκ τούτου θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή.

Δευτεροπαθές λέμφωμα του κεντρικού νευρικού συστήματος

Στο 9% όλων των περιπτώσεων NHLΠαρουσιάζεται βλάβη στο ΚΝΣ. Κλινικά, αυτό εκδηλώνεται είτε ως λεμφωματώδης μηνιγγίτιδα (55%) είτε ως εξωσκληρίδιο συμπίεση (45%). Στους περισσότερους ασθενείς, ο πρωτοπαθής όγκος αναπτύσσεται ως διάχυτο μεγαλοκυτταρικό (κεντροβλαστικό) ή διάχυτο κεντροκυτταρικό λέμφωμα. Στο 70% των περιπτώσεων, η μικροσκοπική εξέταση κατά την αρχική εξέταση αποκαλύπτει βλάβη στο μυελό των οστών. Με πιο ευαίσθητες μεθόδους, ο αριθμός αυτός μπορεί να είναι ακόμη μεγαλύτερος.

Συνήθως τη στιγμή της ρύθμισης διάγνωση λεμφαδένωνεπηρεάζονται, ιδιαίτερα οι οπισθοπεριτοναϊκοί κόμβοι. Η ήττα του κεντρικού νευρικού συστήματος στα λεμφώματα είναι πολύ χαρακτηριστική για την παιδική ηλικία και παρατηρείται συχνότερα σε όγκους Τ-κυττάρων.

Κλινικά λεμφοματώδης μηνιγγίτιδαεκδηλώνεται ως πάρεση του κρανιακού νεύρου. χαρακτηρίζεται επίσης από ψυχικές διαταραχές και αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης. Συχνά παρατηρείται βλάβη της νευρικής ρίζας λόγω συμπίεσης και περιαγγειακής διήθησης από τον όγκο. Πραγματοποιήστε μια μελέτη του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και, εάν είναι δυνατόν, καθορίστε δείκτες επιφάνειας (βραχυμένη ελαφριά αλυσίδα, δείκτες Τ-κυττάρων).

Αυτό το στάδιο διαφορική διάγνωσηαπαραίτητο για τη διάκριση των καρκινικών κυττάρων από τα αντιδραστικά λεμφοκύτταρα, τα οποία βρίσκονται στη φυματίωση ή τη μυκητιασική μηνιγγίτιδα.

επισκληρίδιο συμπίεσησυνήθως αναπτύσσεται στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, αλλά οι νευρικές ρίζες, συμπεριλαμβανομένης της ιπποειδούς ουράς (ουρά αλόγου), μπορεί να συμπιεστούν. Σε τέτοιους ασθενείς, το λέμφωμα εντοπίζεται στην οπίσθια περιτοναϊκή περιοχή και μερικές φορές επηρεάζει τους σπονδύλους. Ταυτόχρονα, αναπτύσσεται η παραπάρεση και απαιτείται επείγουσα βοήθεια.

Λεμφωματώδης μηνιγγίτιδαείναι μια σοβαρή επιπλοκή του λεμφώματος και μόνο λίγοι ασθενείς θεραπεύονται. Για θεραπεία, η μεθοτρεξάτη (ενδοραχιαία) συνταγογραφείται σε συνδυασμό με αραβινοσίδη κυτοσίνης και ακτινοβόληση της κεφαλής και της σπονδυλικής στήλης. Ασθενείς με υψηλό κίνδυνο βλάβης του ΚΝΣ (παιδικά λεμφώματα και λεμφώματα Τ-κυττάρων παιδικής και εφηβικής ηλικίας) χρειάζονται προληπτική θεραπεία του ΚΝΣ με τη χορήγηση μεθοτρεξάτης και ακτινοβόληση της περιοχής της κεφαλής.

Βοηθά στην αποφυγή τραυματισμών ΚΝΣ. Στους ενήλικες, η προσβολή του ΚΝΣ είναι λιγότερο συχνή. Συστηματικές θεραπείες συχνά χρησιμοποιούν σκευάσματα που περιέχουν φάρμακα που εισέρχονται στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό και ως εκ τούτου είναι πιο αποτελεσματικά. Αντίθετα, ο κίνδυνος βλάβης του νευρικού συστήματος στους ενήλικες μπορεί να είναι μικρότερος από ό,τι πιστεύαμε προηγουμένως.

Η άτυπη διαίρεση διαφορετικών εγκεφαλικών κυττάρων οδηγεί στο σχηματισμό ενός ενδοκρανιακού κακοήθους νεοπλάσματος. αρχίζουν να αναπτύσσονται λόγω αλλαγών στη δομή των λεμφοκυττάρων, η ασθένεια είναι συχνά δευτερογενής, δηλαδή προκύπτει ως αποτέλεσμα μετάστασης.

Τι είναι το λέμφωμα εγκεφάλου;

Εάν το λέμφωμα αρχίσει να σχηματίζεται μέσα στον εγκέφαλο, τότε ο πιο συνηθισμένος εντοπισμός του είναι οι μαλακές μεμβράνες, οι ιστοί, μερικές φορές αυτός ο τύπος όγκου ανιχνεύεται επίσης μέσα στον βολβό του ματιού.

Τα πρωτοπαθή λεμφώματα με αυτή την εντόπιση σπάνια δίνουν μεταστάσεις πέρα ​​από το ΚΝΣ. Οι δευτερογενείς όγκοι αναφέρονται κυρίως.

Το εγκεφαλικό λέμφωμα αναφέρεται επίσης με άλλους όρους - δικτυοσάρκωμα, μικρογλίωμα, διάχυτο ιστοκυτταρικό λέμφωμα.

Ένας τέτοιος καρκινικός σχηματισμός μεγαλώνει αργά, στα πρώτα στάδια δεν υπάρχουν πρακτικά συμπτώματα. Λόγω αυτού, η θεραπεία δεν πραγματοποιείται πάντα έγκαιρα. Η εύρεση μιας αποτελεσματικής θεραπείας για ασθενείς με λεμφώματα είναι επίσης δύσκολη λόγω του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, που εμποδίζει τη διείσδυση των τοξινών. Επομένως, τα φάρμακα χημειοθεραπείας δεν βοηθούν πάντα.

Επιπολασμός της νόσου

Λεμφοειδής όγκος του εγκεφάλου διαγιγνώσκεται σχετικά σπάνια - μόνο 5 άτομα ανά εκατομμύριο πληθυσμού παγκοσμίως.

Μεταξύ όλων των καλοήθων και κακοήθων σχηματισμών του κεντρικού νευρικού συστήματος, το λέμφωμα εμφανίζεται σε όχι περισσότερο από το τρία τοις εκατό των περιπτώσεων.

Πριν από μερικές δεκαετίες, τα παραπάνω στοιχεία ήταν κατά μια τάξη μεγέθους μικρότερα. Οι γιατροί αποδίδουν την αύξηση των ασθενών με εγκεφαλικά λεμφώματα στην εξάπλωση μιας λοίμωξης όπως ο HIV στον πληθυσμό.

Η πιθανότητα εμφάνισης ενός τέτοιου όγκου σε άτομα με HIV ή ήδη με AIDS αυξάνεται αρκετές φορές.

Ο επιπολασμός των καρκίνων που προκαλούνται από λεμφώματα είναι υψηλότερος στους ηλικιωμένους.

Αιτίες

Τα λεμφώματα σχηματίζονται κυρίως σε άτομα με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα. Διάφοροι λόγοι μπορούν να προκαλέσουν μια τέτοια παραβίαση της λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος και οι ερευνητές κακοήθων όγκων του εγκεφάλου περιλαμβάνουν τους πιο πιθανούς από αυτούς:

• Πραγματοποιήθηκε μεταμόσχευση εσωτερικών οργάνων- συκώτι, νεφρά, καρδιά, μυελός των οστών.
• Επίδραση του ιού της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας.
• Μονοπυρήνωση.
• ιογενής Νόσος Epstein-Barr.
• Παρατεταμένη έκθεση στον οργανισμό ουσιών με καρκινογόνες ουσίες.Αυτό μπορεί να είναι τόσο η έκθεση σε χημικές ουσίες όσο και η συνεχής χρήση προϊόντων που περιέχουν διάφορα πρόσθετα και υψηλή δόση φυτοφαρμάκων.
• Δυσμενείς περιβαλλοντικές συνθήκεςστην περιοχή που διαμένει το άτομο.
• Έκθεση σε μία μόνο ισχυρή ή παρατεταμένη έκθεση σε ελάχιστες δόσεις ακτινοβολίας.
• Χρωμοσωμικές μεταλλάξεις.

Με την ανάπτυξη οποιωνδήποτε καρκινικών νεοπλασμάτων, λαμβάνεται επίσης υπόψη η επίδραση επιβλαβών συστατικών, η εργασία σε μια επικίνδυνη για την υγεία βιομηχανία. Ο κίνδυνος ανάπτυξης εγκεφαλικού λεμφώματος δεκαπλασιάζεται εάν ένα άτομο επηρεάζεται ταυτόχρονα και για μεγάλο χρονικό διάστημα από πολλούς παράγοντες που προδιαθέτουν για τη νόσο ταυτόχρονα.

Συμπτώματα

Τα λεμφώματα που βρίσκονται εντός του εγκεφάλου δεν μπορούν να εντοπιστούν με ακρίβεια μόνο από τα συμπτώματα. Αυτό οφείλεται στη σχεδόν πλήρη απουσία έντονων σημείων σε πρώιμο στάδιο και σε ποικίλη κλινική εικόνα κατά την εξέλιξη του νεοπλάσματος.

Η κλινική εικόνα της νόσου θα εξαρτηθεί άμεσα από το τμήμα του εγκεφάλου όπου βρίσκεται το λέμφωμα. Η ανάπτυξη του όγκου συμπιέζει τις παρακείμενες δομές, προκαλεί πόνο και επηρεάζει το νευρικό σύστημα.

Τα σημάδια των λεμφωμάτων του εγκεφάλου είναι παρόμοια με άλλες καρκινικές διεργασίες που εντοπίζονται μέσα στο κρανίο. Ο γιατρός μπορεί να προτείνει μια ασθένεια στον ασθενή του, εστιάζοντας στα παράπονά του, τα οποία περιλαμβάνουν:

• Πόνος στο κεφάλι.Αρχικά, είναι περιοδικές, εκφρασμένες ελαφρώς. Η αύξηση του μεγέθους του όγκου οδηγεί σε επίμονο πόνο που δεν μπορεί να σταματήσει με τα συμβατικά αναλγητικά.
• Ορισμένες παραβιάσεις στον προφορικό λόγο.
• Διαταραχές της οπτικής λειτουργίας.
• Αυξημένη υπνηλία.
• νευρολογικά συμπτώματα, οι εκδηλώσεις του εξαρτώνται από το σε ποιο τμήμα του εγκεφάλου σχηματίζεται το λέμφωμα.
• παραισθήσεις, σύγχυση.
• Συναισθηματική αστάθεια.Κατά την ανάκριση του ασθενούς, μπορεί να διαπιστωθεί ότι οι περίοδοι ηρεμίας σε αυτόν μπορούν να αντικατασταθούν από έντονη ευερεθιστότητα και ακόμη και επιθετικότητα χωρίς εξηγήσιμους λόγους για αυτό.
• Σπασμοί και επιληπτικές κρίσεις.
• Μούδιασμα στα χέρια.
• Διαταραχές στον συντονισμό των συνήθων κινήσεων.

Σε προχωρημένα στάδια, το λέμφωμα οδηγεί σε αλλαγές προσωπικότητας. Ένας άρρωστος γίνεται επιθετικός, οι συναισθηματικές του αντιδράσεις είναι απρόβλεπτες, αποκαλύπτονται κενά μνήμης.

Η εξέταση αποκαλύπτει, δηλαδή, τη συσσώρευση περίσσειας υγρών στις δομές του εγκεφάλου. Οι όγκοι του εγκεφάλου συχνά οδηγούν σε αιμορραγίες και εγκεφαλικά, και με τέτοιες αλλαγές αποκαλύπτεται η κύρια αιτία εμφάνισής τους.

Τα λεμφώματα του εγκεφάλου χαρακτηρίζονται επίσης από την ανάπτυξη γενικών συμπτωμάτων της νόσου. Ένας άρρωστος χάνει την όρεξή του, χάνει γρήγορα βάρος, έχει πυρετό, νυχτερινές εφιδρώσεις, αδυναμία και αδυναμία να ασχοληθεί με τις συνήθεις εργασιακές του δραστηριότητες λόγω γρήγορης κόπωσης.

Οι κοιλότητες ορισμένων μεγάλων οστών περιέχουν μυελό των οστών, ο οποίος είναι ένας μαλακός ιστός. Ο μυελός των οστών είναι μια αποθήκη βλαστοκυττάρων - αιμοπετάλια, λευκοκύτταρα, ερυθροκύτταρα.

Αυτά τα κύτταρα λαμβάνουν την ανάπτυξη που χρειάζονται στον εγκέφαλο, αλλά εάν τα λεμφοκύτταρα που βρίσκονται στην ίδια δομή αρχίσουν να διαιρούνται άμετρα, τότε η φυσιολογική αιμοποίηση διαταράσσεται.

Τα άτυπα λεμφοκύτταρα διαιρούνται γρήγορα και μετατοπίζουν διαμορφωμένα στοιχεία, αλλάζοντας τον κανονικό αριθμό τους. Μια τέτοια παραβίαση θεωρείται λέμφωμα μυελού των οστών, αυτό το κακοήθη νεόπλασμα ανιχνεύεται, κατά κανόνα, στο τρίτο ή τέταρτο στάδιο.

Η θεραπεία των βλαβών του μυελού των οστών είναι μακρά και δύσκολη, το αποτέλεσμα της θεραπείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από εξωτερικούς και εσωτερικούς παράγοντες.

Διαγνωστικά

Εάν ένας γιατρός υποψιάζεται οποιαδήποτε εγκεφαλική μάζα στον ασθενή του, θα πρέπει να κάνει πλήρη εξέταση.

Αρχικά, ο ασθενής ανακαλύπτει όλα τα παράπονά του και τα στάδια ανάπτυξης μιας γενικής επιδείνωσης της ευημερίας. Στη συνέχεια πραγματοποιείται μια σειρά από νευρολογικές εξετάσεις, οι οποίες βοηθούν στη διαπίστωση αλλαγών στα αντανακλαστικά και στον συντονισμό των κινήσεων, ψυχικές διαταραχές, στον βαθμό λειτουργίας των αισθητηρίων οργάνων και των μυών. Από τα διαγνωστικά μέτρα που χρησιμοποιούνται:

• Διαγνωστική μαγνητικού συντονισμού. Πραγματοποιείται με την εισαγωγή ενός παράγοντα αντίθεσης μέσω μιας φλέβας στο σώμα, ο οποίος συσσωρεύεται γύρω από το νεόπλασμα. Μπορείτε να δείτε τις αλλαγές στον υπολογιστή σας.
• έχει σχεδιαστεί επίσης για την ανίχνευση όγκων στο σώμα.
• Μια οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι απαραίτητη για την ανίχνευση του επιπέδου πρωτεΐνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, μια αλλαγή σε αυτόν τον δείκτη υποδηλώνει καρκίνο του κεντρικού νευρικού συστήματος.
• Η Trepanobiopsy είναι μια μελέτη υλικού που λαμβάνεται από εγκεφαλικό ιστό μετά το άνοιγμα του κρανίου.
• Η στερεοτακτική βιοψία είναι μια ανάλυση βιοψίας που λαμβάνεται με τη λήψη εγκεφαλικού ιστού μέσω μιας οπής που έχει γίνει στα οστά του κρανίου.

Φροντίστε να αναθέσετε στον ασθενή. Εάν υπάρχει υποψία δευτερογενούς λεμφώματος, συνταγογραφούνται υπερηχογράφημα και ακτινογραφίες προκειμένου να ανιχνευθεί η πρωταρχική εστία των καρκινικών κυττάρων.

Μέθοδοι θεραπείας

Όχι πάντα ο εγκέφαλος είναι ιδιαίτερα αποδοτικός και οδηγεί σε μακροχρόνια ύφεση. Αυτό συμβαίνει λόγω του γεγονότος ότι ο αιματοεγκεφαλικός φραγμός καθυστερεί την είσοδο των φαρμάκων στο σώμα και εξουδετερώνει ορισμένα από τα συστατικά τους. Επομένως, είναι δύσκολο να βρεθεί επαρκής θεραπεία.

Συνήθως, τα κορτικοστεροειδή συνταγογραφούνται πρώτα, βοηθούν στην αντιμετώπιση του οιδήματος, βελτιώνουν την ευημερία του ασθενούς. Μετά από αυτό, επιλέγονται φάρμακα χημειοθεραπείας, ένα φάρμακο όπως η μεθοτρεξάτη χρησιμοποιείται σε μεγάλες δόσεις. Χορηγείται ενδοφλέβια ή απευθείας στον νωτιαίο μυελό.

Η συνδυασμένη χημειοθεραπεία περιλαμβάνει την ταυτόχρονη χρήση φαρμάκων όπως Cytarabine, Rituximab, Temozolomide. Μια μακροπρόθεσμη επίδραση της ύφεσης επιτυγχάνεται με την προσθήκη μιας πορείας ακτινοθεραπείας σε φάρμακα χημειοθεραπείας.

Στη φωτογραφία, το φάρμακο είναι το Temozolomide, το οποίο βοηθά στη θεραπεία του λεμφώματος του εγκεφάλου.

Οι επεμβάσεις για την αφαίρεση λεμφωμάτων με χειρουργική επέμβαση επί του παρόντος ουσιαστικά δεν πραγματοποιούνται.Στο παρελθόν, μια τέτοια χειρουργική επέμβαση οδηγούσε κυρίως σε βλάβες σε παρακείμενες δομές και αυτό διατάραζε τη νοητική και νοητική δραστηριότητα ενός ατόμου.

Εκτός από τη συγκεκριμένη θεραπεία, ο ασθενής επιλέγονται φάρμακα, η δράση των οποίων στοχεύει στη μείωση των συμπτωμάτων της νόσου. Δηλαδή, είναι απαραίτητο να ελαχιστοποιηθούν οι πονοκέφαλοι, οι νευρολογικές διαταραχές και το υπερτασικό σύνδρομο. Στα τελευταία στάδια, ο πόνος είναι τόσο έντονος που ακόμη και τα ναρκωτικά αναλγητικά δεν είναι σε θέση να τους σταματήσουν εντελώς.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για ασθενείς με εγκεφαλικά λεμφώματα είναι κακή. Η διεξαγωγή ενός κύκλου ακτινοθεραπείας σε συνδυασμό με καλή ανοσία στον άνθρωπο υποδηλώνει ότι η ύφεση θα συνεχιστεί για 12-18 μήνες.

Εάν ένα άρρωστο άτομο έχει λοίμωξη από τον ιό HIV ή έχει AIDS, τότε αυτή η πρόγνωση επιδεινώνεται και ο θάνατος μπορεί να συμβεί μέσα σε 4-6 μήνες.

Η χημειοθεραπεία μπορεί μερικές φορές να επιτύχει ύφεση για αρκετά χρόνια.Πρέπει να ειπωθεί ότι αναπτύσσονται οι νεότερες και πιο αποτελεσματικές μέθοδοι θεραπείας των λεμφωμάτων και επομένως υπάρχει πιθανότητα αυτή η ασθένεια να νικηθεί στο μέλλον.