Учебник: Общая психопатология. Психосенсорные расстройства (расстройства сенсорного синтеза) Что будем делать с полученным материалом

Данные клинического материала о синдроме психического отчуждения при различных заболеваниях показывают, что в подавляющем большинстве случаев тонкие сложные психопатологические феномены обычно сопровождаются в большей или меньшей степени более элементарными психосенсорными нарушениями. Одни авторы отрицают всякую принадлежность этих расстройств к деперсонализации, а другие просто отождествляют эти расстройства с феноменом отчуждения (Эренвальд и другие). Уже было нами указано, что истоки развития учения об изменениях психосенсорных функций упираются в концепции Вернике и Джексона об агнозиях и нарушения ч пространственных образов тела. Анатомо-клиническое направление в неврологии и психиатрии изучало эти нарушения при грубых морфологических деструктивных поражениях мозга клиническими патолого-анатомическими и экспериментальными методами исследования. Изучению этих явлений особенно способствовали явления фантомных конечностей у ампутированных. Эти феномены показали наличие необычайно стойкого структурного коркового образования схемы тела. Особенно изучались соматогностические расстройства у гемиплегиков. Больные обычно не знают о своем параличе, потому что утрачивают знание и ощущение одной половины тела. Некоторые формы анозогнозии показывают их близкое родство с агнозией и апраксией. Дальнейшие исследования показали, что но только оптические и кинестетические ощущения входят в состав схемы тела, оказывается, существуют определенные взаимосвязи между сенсомоторикой, осуществляющей положение тела в пространстве, и зрительной сферой. Гофф считает, что все импульсы от вестибулярною аппарата подавляются и сублимируются в высшем кортикальном центре зрительной сферы, который является местом включения сложных механизмов интеграции восприятия. При нарушениях в этой области вестибулярные раздражения в качестве продуктов дезинтеграции высших зрительных функций искажают зрительное восприятие, вызывая метаморфопсии, макро- и микропсии и другие расстройства пространственных переживаний. Паркер и Шильдер наблюдали изменения схемы тела при движении лифта (со скоростью 150-—300 метров в минуту), что подтверждает связь лабиринтных функций со структурой схемы тела. В первый момент подъема в лифте ноги ощущаются тяжелее. При спуске шиз руки и тело становятся легче и немного удлиняются. При остановке ноги становятся тяжелее; ощущается, как будто тело продолжает опускаться, так что под ногами ощущаются еще две фантомные ноги. Петцль и его ученики механизм психосенсорной дезинтеграции восприятия окружающего располагают на месте перехода теменной доли в затылочную. Они предполагают здесь наличие функций, отсасывающих возбуждение», регулирующих процессы возбуждения и торможения. Данная область является филогенетически молодым образованием, специфическим для человеческого мозга и имеющим тенденцию к дальнейшему филогенетическому развитию. Меерович в своей книге о расстройствах схемы тела подвергает справедливой критике теорию Петцля. По его мнению, эта теория, которую следует считать локально-анатомической, оказывается несостоятельной при решении такого основного вопроса теории «схемы тела», как вопрос о том, каким образом ощущение собственного тела превращается в сознание собственного тела. Оставаясь в пределах физиолого-энергетических позиций, Петцль для объяснения этого превращения вынужден прибегать к различным метафизическим построениям. Шмарьян приводит одну операцию по поводу кисты правой интерпариетальной области и задневисочной доли, произведенной Н. Н. Бурденко. Во время операции больной казалось все окружающее неестественным л странным, все предметы внезапно отдалились, уменьшились в размерах, кругом все равномерно покачивалось Шмарьян указывает, что этот случай убедительно показывает взаимоотношения между глубинными аппаратами ствола и зрительной сферой и вскрывает роль проприоцептивности в смысле Шерингтона в генезе синдрома ирреальности восприятия внешнего мира. Ряд авторов говорит об известной роли таламических очагов, а также об определенной роли мозжечка и вестибулярной системы. Членов считает, что схема тела требует постоянного притока ощущений с периферии; всякого рода чувствительные и тонические нарушения, где бы они не возникали, могут отражаться на схеме тела. Автор предполагает, что «схема тела имеет свой центральный субстрат с многочисленными хвостами, тянущимися к периферии». Гауптман, Клейст, Редлих и Бонвичини возникновение анозогнозии приписывают поражению мозолистого тела, Штокерт в своей работе о невосприятии половины тела, базируясь на взглядах Клейста, различает «две формы отщепления половины тела»: одна,— при которой расстройство сознается; эта форма, по его мнению, локализируется в таламусе и супрамаргиналыной области; и другая форма,— которая не сознается, локализируется в мозолистом теле. Гуревич М. О. выдвинул анатомо-физиологическую концепцию интерпариетального синдрома. Согласно его точке зрения, патофизиологические данные указывают, что в интерпариетальной области осуществляется синтез сенсорных функций, что здесь у человека находятся узловые пункты высших сенсорных механизмов. Эта зона головного мозга богата анатомо-физиологическими связями с двигательными полями коры, зрительным бугром, мозолистым телом и др. Локализация расстройства может быть и в других участках мозга, но интерпариетальная кора является возглавляющей областью обширной нижележащей системы. Гуревич выдвигает два типа этого синдрома: а) парието-окципитальный,— в патологической картине которого преобладают оптические феномены с явлениями обширного нарушения «схемы тела» и деперсонализации, б) парието-постцентральный,— с преобладанием расстройств общего чувства и с более элементарными соматотоническими парциальными нарушениями «схемы тела». Впоследствии после тщательного изучения цитоархитектоники интерпариетальной коры Гуревич отказался от термина интерпариетального синдрома. Он пришел к выводу, что психосенсорные функции включают в себя механизмы корковые, подкорковые и периферический Эти функции могут быть нарушены при поражении различных звеньев данной системы, т. е. в разных областях мозга, однако из этого нельзя делать выводов относительно локализации функций. Голант Р. Я. и сотрудники, продолжающие клинические традиции школы Бехтерева В. М., изучали психосенсорные расстройства с различных сторон. Она описала ряд синдромов и симптомов указанных нарушений: синдром с чувством невесомости и легкости; отрицания и отчуждения речи; чувства измененности всего тела и нарушением чувства удовлетворения при завершении физиологических потребностей; нарушение чувства завершения восприятия; симптом отсутствия постоянства предметов внешнего мира. При деперсонализации Голант наблюдала отсутствие чувства удовлетворения при глотании еды, дефекации, сне, нарушение чувства времени, отсутствие чувства пространства. Автор обращает внимание на определенные формы нарушения сознания при этих картинах заболевания, а именно,— онейроидные, особые сумеречные — и делириозные состояния. Касаясь вопроса о локализации психосенсорных расстройств, Голант выдвигает концепцию экстракортикальной локализации первичного патологического очага с репрезентацией в коре головного мозга. Меерович Р. И. в своей книге, посвященной расстройствам схемы тела при психических заболеваниях, дает обстоятельный клинический анализ расстройства «схемы тата» и воспроизведение этого синдрома в эксперименте. Опыты, ставившие своей задачей уточнить локализацию расстройства «схемы тела» в центральных аппаратах, показали преимущественное значение сенсорной коры, теменно-затылочной доли и зрительного бугра. Автор полагает, что «схема тела» включена в общую структуру сознания: это подтверждается тем, что данное нарушение возможно только при расстройствах сознания. Эти расстройства возникают при поражениях сенсорной коры, в широком смысле этого слова. Нарушения сознания, сопровождающие расстройство схемы тела, являются результатом функционального снижения коры в целом. Эренвальд, Клейн, отчасти и Клейст, патологические изменения схемы тела рассматривают как проявление частичной деперсонализации, т. е. между этими состояниями они видят только количественное различие. Гауг различные формы нарушения схемы тела считает родственными деперсонализационным феноменам, и поэтому он называет их деперсонализационно-подобными расстройствами. И действительно, клинические факты показывают, что при состояниях психического отчуждения обычно можно наблюдать и ряд включений в виде элементарных форм нарушения схемы тела, дезинтеграции оптической структуры типа метаморфопсии и т. д. Однако интенсивность и характер проявления этих нарушений сенсорного синтеза не одинаковы при различных заболеваниях. Особенно ярко они выступают на почве органических мозговых деструкции—при опухолях, травмах, инсультах артериосклеротического характеру, острых инфекциях и токсических процессах. Мы наблюдали у одного больного Н. с опухолью правой височной доли на переднем плане картину заболевания явлении нарушения схемы тела и метаморфопсии: больной говорит, что потерял живот, что у него две головы, причем одна лежит рядом, на кровати, теряет ноги, окружающие предметы воспринимает в искаженном виде; стены, кровати, столы искривлены, кажутся ломанными, лица окружающих выглядят изуродованными; лица всех людей, особенно нижняя часть, скошена вправо. У другой боль ной с опухолью мозолистого тела и передней лобной доли отмечались ощущения увеличения носа в длину и толщину, лицо якобы покрыто бугорками, пол казался неровным. Однако в этих случаях явлений отчуждения не отмечалось. Аналогичные феномены наблюдались и у больного с травмой теменной области черепа. При острых инфекциях психосенсорные расстройства особенно часто отмечаются v детей. У больной В. на почве малярии отмечались на фоне нарушения ясности сознания психосенсорные расстройства: все окружающее видела в желтом свете, лица знакомых людей как-то изменялись, казались вытянутыми, мертвенно-бледными; себя воспринимает измененной, руки какие-то другие. У другой больной Ш. (13 лет) на почве затяжного гриппа приступообразно возникали явления метаморфопсии: предметы то увеличивались, то уменьшались, казалось, голова удваивается, нос и уши увеличиваются, удлиняются. Среди взрослых после острых инфекций преимущественно появлялись психосенсорные нарушения, которые сопровождались состояниями отчуждения личности и внешней среды. У больного К. после гриппа возникали ощущения постепенного втягивания головы в туловище, опущения внутренностей; тело как будто разделено на отдельные части: голову, туловище и ноги; люди казались плоскими и неживыми, как куклы. Наряду с этим он жаловался на состояние нереальности и чуждости окружающего мира и своего тела; явления ментизма: «Плаваешь в этих мыслях и не выскочишь из них—точно в заколдованном кругу». У больной С., также после гриппа, появились расстройства схемы тела следующее характера: ей казалось, что голова раздвоена на части в области затылка, кости лба наоборот сузились, тело несимметрично—одно плечо выше другого; туловище как будто повернулось на 180°, спина впереди, а грудь сзади. Наряду с этим выступают более сложные нарушения сознания своей личности: ей кажется, что ее «я» раздваивается и второе «я» находится перед нею и смотрит на нее; казалось, что ее «я» исчезает. При бурно протекающих процессах шизофренного характера отмечались значительно выраженные элементарные психосенсорные расстройства: у больного П. при восприятии окружающих предметов казалось, что они меняют свои пространственные отношения: пол искривлен, зигзагообразен, стены и потолок палаты то удаляются, то приближаются. Тело воспринимается слишком маленьким и узким и как будто разделено продольно пополам, больной чувствует себя автоматом. Имеются также тонкие нарушения своего «я»: больному кажется, что его «я» состоит из двух «я». У другого больного У. с острым шизофреническим процессом также отмечались аналогичные состояния. Больная В. испытывала переживание превращения и лошадь: ей казалось, что ноги превращаются в копыта, на бедрах вырастает шерсть, изо рта идет «конский дух», иногда казалось, что тело становится мужским, не чувствовала своих грудных желез; временами как будто исчезают ноги, тело становится «тоненьким, как свечка>ч Вместе с тем у больной возникали изменения чувств, собственной личности: сомневалась, что существует она или нет. У одной больной К. настолько ярко ощущалось удлинение одной ноги, что она пыталась оперативным способом укоротить эту ногу. Среди больных шизофренией чаще наблюдались состояния, когда элементарные психосенсорные расстройства не были на переднем плане, а только сопровождали переживания отчуждения, психического автоматизма. Так, у больной П. состояние психического автоматизма с галлюцинаторно-бредовой картиной заболевания сопровождалось переживаниями пустоты своего тела: казалось, что у нее нет внутренностей; легкая, почти невесомая; ходит, как пустая оболочка. У больного Д. з первый период заболевания отмечались метаморфопсии — предметы менялись в форме и величине, изменялись их пространственные соотношения. Наряду с этим больному казалось, что тело принимает форму тела его отца; одна часть лица как будто напоминает Маяковского, другая часть — Есенина, а посередине — он сам. Казалось, что его «я» изменилось, что оно перешло в «я» своего отца. У больного В. в первый период заболевания отмечались своеобразные нарушения схемы тела: во время урока казалось, что шея вытягивается, как у змеи, на несколько метров, а голова начинает шарить в соседних партах; чувствовал, что как будто он разлетается на отдельные куски. Временами он как бы забывал свое тело где-нибудь и потом- возвращался за ним обратно. В последующем у больного развивается стойкая картина психического автоматизма с галлюцинаторно-бредовыми явлениями. Психосенсорные явления наблюдались и при циклофрении; так, больной Л. периодами ощущал одновременное увеличение головы и уменьшение туловища, рук и наг; становился легким, как бы невесомым Сравнивал себя со стратостатом. Наконец, в одном случае эпилепсии наблюдались значительно выраженные, пароксизмально появляющиеся психосенсорные расстройства: больному казалось, что тело его большое и легкое; идя по земле, он не чувствует его; временами, наоборот, ему кажется, что на него давит огромная тяжесть, под влиянием которой тело сжимается, внутренности обрываются, ноги врастают в землю. Свет становится неясным, как будто наступают сумерки Наряду с этим иногда внезапно наступает помрачение ясности сознания с явлениями изменения собственной личности. Все приведенные случаи достаточно демонстративно доказывают факт сосуществования сложных феноменов психического отчуждения и более элементарных психосенсорных расстройств. Любопытно вспомнить, что эти два ряда родственных между собой патологических изменений в структуре предметного сознания в течение нескольких десятков лет изучались с двух сторон различными методами исследования: клинико-психологическим и анатомо-физиологическим. За этот пройденный период времени эти направления вплотную подошли друг к другу в данной проблеме. Психиатр Гауг пытается объединить достижения одного и другого направления. В своей монографии он говорит, что нужно предположить, что личность несет и себе три схемы: одну схему от внешнего мира, другую — от своей телесности, а третью — от собственно интрапсихических явлений. Сообразно этому возникают отчуждения либо одной из них, либо двух, либо полное отчуждение как сомато- и алло-, так и аутопсихического характера. Автор берет в основу классическую структуру деления психических расстройств по Вернике. Далее, Гауг указывает, что деперсонализационные явления могут возникать через расстройство центральных психических функций, которое приводит к изменению витальной энергии, напряжения и витальной эффективности. Эти витальные факторы, по мнению автора, имеют большое значение для высшей психической деятельности. Принимая в основу тройное деление Штерца: на сому, мозговой ствол и мозговую кору,— автор считает, что явления отчуждения могут возникать в результате расстройств каждой из этих трех областей. Ряд исследователей особенно придает значение нарушениям мозгового ствола, который содержит в себе центральные функции побуждения, активности, ясности сознания и эффективности. Эти функции мозгового ствола имеют тесную связь с вазовегетативной гормональной регуляцией. Указанные функции мозгового ствола могут быть нарушены либо психогенно, либо соматогенно. Школа Клейста, следуя за еще ранее выдвинутым Рейхардтом положением, пытается локализовать в области мозгового ствола центральную функцию «я» личности, по крайней мере, ядро этого «я», отводя довольно скромную роль кортикальным функциям мозга. Такие «последовательные» локализационисты, проникнутые духом механицизма, как Клейст и Клерамбо, постоянно ищут в мозге «седалище я», «души» и при этом впадают в явную «мозговую мифологию», фетишизируя подлинную биологическую науку о человеке. Значительная часть ученых этого типа пытается найти основные, центральные функции личности в глубине мозга в подкорковой области, в промежуточном мозге. Это увлечение промежуточным мозгом возникло с тех пор, как были установлены важнейшие функции подкорковых областей мозга. Подобно тому, как в конце прошлого столетия большинство исследователей явно игнорировало подкорковые зоны, приписывая коре мозга всеобъемлющую роль, так и в настоящее время ряд авторов перешел в другую крайность, поднимая на фетишистский пьедестал промежуточный мозг. Успехи нейроморфологии продолжали стимулировать узко локализационные искания высших интегративных психических функций в головном мозге. Так, в своей работе «Мозговая патология» К. Клейст составил карп головного мозга человека, на которой расположил центры различных психических функций, вплоть до локализации «волевых побуждений» и «моральных поступков». Клейст, Пенфильд, Кюпперс и др. с упорством пытаются подвести морфологическую базу под психоаналитические концепции о ведущей роли животных инстинктов и влечений в поведении человека. Они ищут и якобы находят в подкорковых образованиях зоны, управляющие сознанием и поведением личности. В известной книге «Эпилепсия и мозговая локализация» В. Пенфильд и Т. Эрикосон пишут: «Анатомический анализ главной области уровня представительства очень труден вследствие многочисленности коротких звеньев нейронов, которые там, по-видимому, существуют. Однако клинические данные указывают, что уровень окончательной интеграции в нервной системе лежит выше среднего мозга и в пределах межуточного мозга. Это древний мозг, имеющийся даже у низших животных видов; у некоторых из них сознание все-таки может иметься». Как видно, авторы рассматривают сознание как исключительно биологическую функцию, присущую не только человеку, но и низшим, видам животных. А высшим центром, регулирующим деятельность сознания, они считают «область ниже коры и выше среднего мозга», «в пределах межуточного мозга». Метафизический принцип укладывания неизменны», абстрактных функций в отдельных изолированных участках головного мозга совершенно беспомощен в объяснении причин возникновения внутреннего богатства социального содержания сознания человека. Поэтому представители психоморфологизма не довольствуются трактовкой психических процессов как результата работы мозговых клеток; они вынуждены протягивать руку и к фрейдизму и к гуссерльянству и к прагматизму. Проблема локализации психических функций и механизмов их интеграции тесно связана с гносеологией и психологическими концепциями индивидуального сознания личности, и поэтому вполне естественно наличие такого многообразия взглядов. Основной порок каждого исследователя этой проблемы заключается в том, что он, увлекаясь какой-либо модной философской гносеологической концепцией, пытается на этой шаткой почве строить свой взгляд на деперсонализацию, подчас даже игнорируя и невольно искажая клинические факты в угоду этой спекулятивной концепции. Классическим примером в этом отношении могут служить последователи неокантианского толка феноменологического направления: и среди них пальму первенства держат психоаналитики. Рассмотрим проблему сенсорного синтеза и его патологии в свете учения о мозговых механизмах психических способностей и функций, исторически сложившихся у человека. Известно, что психологические образования, которые возникали в ходе исторического развития, воспроизводятся человеком не в результате действия закономерностей биологической наследственности, а в ходе онтогенетически индивидуальных прижизненных приобретений. Понятие психической функции в психологии возникло аналогично биологическому пониманию функции того или иного органа в организме. Естественно возникает потребность к поискам определенных органов, которые явились бы носителями соответствующих психических функций. Мы уже говорили о методологически порочных психоморфологических попытках прямой непосредственной локализации той или иной психической функции в отдельных участках головного мозга. По мере накопления клинического материала и лабораторных исследований постепенно возникала правильная идея, что психосенсорные функции являются продуктом объединения и совместной деятельности ряда рецепторных и эффекторных зон мозга. И. П. Павлов, развивая аналогичные мысли И. М. Сеченова, считает недостаточным придерживаться прежних представлений об анатомических центрах для понимания поведения животного. Здесь, по его мнению, необходимо «присоединить еще и точку зрения физиологическую, допуская функциональное объединение посредством особенной проторенности соединений разных отделов центральной нервной системы, для совершения определенного рефлекторного акта». А. К. Леонтьев, развивая эту концепцию, отмечает, что специфическая особенность этих синтетических системных образований в том, что «раз сложившись, они далее функционируют как единое целое, не проявляя своей составной природы; поэтому соответствующие им психические процессы всегда имеют характер простых и непосредственных актов». Указанные особенности, по Леонтьеву, позволяют рассматривать эти прижизненно возникшие функциональные системные образования как своеобразные органы, специфические отправления которых и выступают в виде проявляющихся психических способностей или функций. Здесь в этом важном вопросе Леонтьев резонно опирается на весьма ценное высказывание А. А. Ухтомского о «физиологических органах нервной системы» В своей классической работе о доминанте Ухтомский писал: «Обычно с понятием «органа» наша мысль связывает нечто морфологически отличное, постоянное, с какими-то постоянными статическими признаками. Мне кажется, что это совершенно необязательно, и в особенности духу новой науки было бы свойственно не видеть ничего обязательного». Весьма существенно то, что эти рефлекторные системные образования, приобретшие характер прочных, устойчивых и простых актов, раз возникнув, далее регулируются уже как единое целое. Далее Леонтьев, опираясь на собственные, а также научные выводы работ П. К. Анохина, Н. И. Гращенкова л Л. Р. Лурия, пишет, что нарушение процессов, возникших после поражения определенной области мозга, должно пониматься «не как выпадение функции, а как распад, дезинтеграция соответствующей функциональной системы, одно из звеньев которой оказывается разрушенным» В вопросе о расстройствах сенсорного синтеза психосенсорных функций М. О. Гуревич придерживался сходной точки зрения. Согласно его взгляду, структуры более высоких функций определяются тем обстоятельством, что они развиваются не столько путем появления новых морфологических образований, сколько путем синтетического использования старых функций; при этом возникают новые качества, которые не могут быть выведены из свойств компонентов, вошедших в состав новой функции. Поэтому при патологии высших гностических функций возникает сложная дезинтеграция и качественное снижение на низший уровень, что приводи, к появлению феноменов распада. Изучение этих феноменов распада дает возможность изучить сложную природу высших функций. Поэтому локализация функции должна осуществляйся не поисками отдельных центров а изучением отдельных систем, внутренне связанных между собой. В главе о психическом автоматизме мы более подробно указываем, что природа указанных форм сенсорного распада образов в отношении пространства времени, перспективы, формы, величины и движения дает возможность предположить наличие автоматизированного механизма, отображающего в сознании внешние явления и тело человека в виде подобия системных кинематографических изображений. Этот сложный процесс осуществляется путем интеграции и сенестетического использования простых рецепторных функции Патологическая деавтоматизация сложных изображении выявляет роль мозговых систем: оптических, кинестетических, проприоцептивных и вестибулярных в построении предметных образов именно в таком виде, в каком она объективно существует.

В эту группу входят нарушения восприятия собственного тела,
пространственных отношений и формы окружающей действительности.
Они весьма близки к иллюзиям, но отличаются от последних наличием критики.
В группу нарушений сенсорного синтеза входят:–деперсонализация,–дереализация,– нарушения схемы тела,
симптом уже виденного (пережитого) или никогда не виденного и т.д.Деперсонализация - это убеждение больного в том,
что его физическое и психическое «Я» каким-то образом изменились,
но объяснить конкретно, что и как изменилось, он не может.Дереализация - это искаженное восприятие окружающего мира,
ощущение его отчуждения,неестественности,безжизненности, нереальности.
Аутометаморфопсия. Окружающее видится как нарисованное, лишенное жизненных красок, однообразно-серое и одномерное. Нарушение схемы тела (синдром Алисы в стране чудес) - это искаженное восприятие величины и пропорций своего тела или отдельных его частей. Больной чувствует, как начинают удлиняться его конечности, растет шея, голова увеличивается до размеров комнаты, туловище то укорачивается, то удлиняется. Иногда отмечается ощущение выраженной диспропорции частей тела. Например, голова уменьшается до размеров мелкого яблока, туловище же достигает 100 м, а ноги простираются до центра Земли. Ощущения изменения схемы тела могут выступать изолированно или в комплексе с другими психопатологическими проявлениями, но они всегда крайне тягостны для больных. Характерной особенностью нарушений схемы тела является их коррекция зрением. Посмотрев на свои ноги, больной убеждается, что они обычных размеров, а не многометровые; посмотрев на себя в зеркало, он обнаруживает нормальные параметры своей головы, хотя и испытывает ощущение, что голова в диаметре достигает 10 м. Коррекция зрением обеспечивает критическое отношение больных к указанным расстройствам. Однако при прекращении контроля зрением пациент вновь начинает испытывать мучительное чувство измененности параметров своего тела.

Вопрос 29: Психомоторные расстройства (двигательные нарушения )К этой группе расстройств относят проявления ступора (кататонического, депрессивного, психогенного), кататонического возбуждения, гебефренического синдрома (все это описано выше) и различного вида припадки. Припадок - это кратковременное, внезапно возникающее болезненное состояние в виде потери сознания и типичных судорог. Чаще всего в психиатрической практике встречается большой судорожный припадок (grand mat). В динамике большого судорожного припадка можно выделить следующие этапы: предвестники, аура, тоническая фаза судорог, клонические судороги, постприпадочное состояние, переходящее в патологический сон. Предвестники наступают за несколько часов или дней до припадка и выражаются в общем физическом и психическом дискомфорте, головной боли, крайней раздражительности, слабости, головокружении, пониженном настроении с недовольством и брюзжанием, иногда - дисфории. Эти расстройства еще не припадок, а, скорее, предтеча его.Аура (дуновение) - это увертюра припадка, его фактическое начало, сознание остается ясным и больной отчетливо помнит состояние ауры. Аура обычно длится доли секунды или одну-две секунды, но больному кажется, что за это время пронеслись столетия. По клиническому содержанию аура, которая, кстати, отмечается далеко не при каждом припадке, бывает различной, но у каждого больного она, как правило, одна и та же. Ее характер указывает на локализацию патологического очага. Сенсорная аура выражается в различных парестезиях, нарушениях сенсорного синтеза, изменениях восприятия схемы тела, деперсонализации, обонятельных галлюцинациях, видении огня, дыма, пожара. Двигательная аура проявляется в резких движениях тела, повороте головы, стремлении куда-то убежать или в резком изменении мимики лица. Психическая аура чаще выражается в появлении страха, ужаса, чувства остановки времени или изменении скорости его течения, больной может видеть сцены массового убийства, обилие крови, расчленение трупов. Крайне редко больной, наоборот, испытывает невероятное чувство блаженства, экстаза, своей полной гармонией с Вселенной (также описана у князя Мышкина). Висцеральная аура проявляется неприятными и болевыми ощущениями в области конкретных внутренних органов (желудка, сердца, мочевого пузыря и др.). Вегетативная аура выражается в появлении вегетативных расстройств(резкая потливость, чувство одышки, ощущение сердцебиения). Учитывая кратковременность ауры, не все пациенты способны воспринять и, главное, осознать ее содержание, часто они говорят: «Что-то произошло, а что - не понял, а дальше вообще ничего не помню»

В эту группу входят нарушения восприятия собственного тела, пространственных отношений и формы окружающей действительности. Они весьма близки к иллюзиям, но отличаются от последних наличием критики.

В группу нарушений сенсорного синтеза входят деперсонализация, дереализация, нарушения схемы тела, симптом уже виденного (пережитого) или никогда не виденного и т.д.

Деперсонализация - это убеждение больного в том, что его физическое и психическое «Я» каким-то образом изменились, но объяснить конкретно, что и как изменилось, он не может. Выделяют разновидности деперсонализации.

Соматопсихическая деперсонализация - больной утверждает, что изменилась его телесная оболочка, его физическое тело (кожа какая-то несвежая, мышцы стали желеобразными, ноги потеряли прежнюю энергичность и т.д.). Эта разновидность деперсонализации чаще встречается при органических поражениях головного мозга, а также при некоторых соматических заболеваниях.

Аутопсихическая деперсонализация - пациент ощущает измененность психического «Я»: стал черствым, индифферентным, равнодушным или, наоборот, гиперчувствительным, «душа плачет по незначительному поводу». Нередко он даже не может словесно объяснить свое состояние, просто констатирует, что «душа стала совершенно другой». Аутопсихическая деперсонализация весьма характерна для шизофрении.

Аллопсихическая деперсонализация - следствие аутопсихической деперсонализации, изменение отношения к окружающей действительности «уже измененной души». Больной ощущает себя как бы другим человеком, изменилось его мироощущение, отношение к близким, он утратил чувство любви, сострадания, сопереживания, долга, способность соучастия к прежде любимым друзьям. Очень часто аллопсихическая деперсонализация сочетается с аутопсихической, образуя единый симптомокомплекс, характерный для шизофренического спектра заболеваний.

К особому варианту деперсонализации относится так называемая потеря массы тела. Больные ощущают, как масса их тела неуклонно приближается к нулю, на них перестает действовать закон всемирного тяготения, вследствие чего их может унести в космос (на улице) или же они могут взмыть под потолок (в здании). Понимая разумом нелепость подобных переживаний, больные тем не менее «для спокойствия души» постоянно носят с собой в карманах или портфеле какие-либо тяжести, не расставаясь с ними даже в туалете.

Дереализация - это искаженное восприятие окружающего мира, ощущение его отчуждения, неестественности, безжизненности, нереальности. Окружающее видится как нарисованное, лишенное жизненных красок, однообразно-серое и одномерное. Меняются размеры предметов, они становятся маленькими (микропсия) или громадными (макропсия), чрезвычайно ярко освещенными (галеропия) вплоть до появления ореола вокруг, окружающее окрашено в желтый (ксантопсия) или багрово-красный цвет (эритропсия), изменяется чувство перспективы (порропсия), форма и пропорции предметов, они кажутся как бы отраженными в кривом зеркале (метаморфопсия), перекрученными вокруг своей оси (дисмегалопсия), предметы удваиваются (полиопия), при этом один предмет воспринимается как множество его ксерокопий. Иногда отмечается бурное перемещение окружающих предметов вокруг больного (оптическая буря).

От галлюцинаций дереализационные расстройства отличаются тем, что здесь налицо реальный объект, а от иллюзий - тем, что, несмотря на искажение формы, цвета и размера, больной воспринимает этот объект как именно этот, а не какой-либо другой. Дереализация часто сочетается с деперсонализацией, образуя единый деперсонализационно-дереализационный синдром.

С известной долей условности к особой форме дереализации-деперсонализации можно отнести симптомы «уже виденного» (deja vu), «уже пережитого» (deja vecu), «уже слышанного» {deja entendu), «уже испытанного» (deja eprouve), «никогда не виденного» (jamais vu). Симптом «уже виденного», «уже пережитого» заключается в том, что больной, впервые попавший в незнакомую обстановку, незнакомый город, абсолютно уверен, что уже переживал именно эту ситуацию в этом же месте, хотя разумом понимает: в действительности он здесь впервые и никогда раньше этого не видел. Симптом «никогда не виденного» выражается в том, что в совершенно знакомой обстановке, например в своей квартире, больной испытывает ощущение, что он здесь впервые и никогда ранее этого не видел.

Симптомы типа «уже виденного» или «никогда не виденного» кратковременны, длятся несколько секунд и нередко встречаются у здоровых людей в связи с переутомлением, недосыпанием, умственным перенапряжением.

Близок к симптому «никогда не виденного» симптом «поворота объекта», встречающийся относительно редко. Он проявляется в том, что хорошо знакомая местность кажется перевернутой на 180 или более градусов, при этом у больного может наступить кратковременная дезориентировка в окружающей действительности.

Симптом «нарушения чувства времени» выражается в ощущении ускорения или замедления течения времени. Он не является чистым дереализационным, так как включает в себя и элементы деперсонализации.

Дереализационные расстройства, как правило, отмечаются при органическом поражении головного мозга с локализацией патологического процесса в области левой межпариетальной борозды. В кратковременных вариантах они отмечаются и у здоровых людей, особенно перенесших в детстве «минимальную дисфункцию мозга» - minimal brain damage. В ряде случаев дереализационные расстройства носят пароксизмальный характер и свидетельствуют об эпилептическом процессе органического генеза. Дереализация может отмечаться также при интоксикации психотропными препаратами и наркотическими средствами.

Нарушение схемы тела (синдром Алисы в стране чудес, аутометаморфопсия) - это искаженное восприятие величины и пропорций своего тела или отдельных его частей. Больной чувствует, как начинают удлиняться его конечности, растет шея, голова увеличивается до размеров комнаты, туловище то укорачивается, то удлиняется. Иногда отмечается ощущение выраженной диспропорции частей тела. Например, голова уменьшается до размеров мелкого яблока, туловище же достигает 100 м, а ноги простираются до центра Земли. Ощущения изменения схемы тела могут выступать изолированно или в комплексе с другими психопатологическими проявлениями, но они всегда крайне тягостны для больных. Характерной особенностью нарушений схемы тела является их коррекция зрением. Посмотрев на свои ноги, больной убеждается, что они обычных размеров, а не многометровые; посмотрев на себя в зеркало, он обнаруживает нормальные параметры своей головы, хотя и испытывает ощущение, что голова в диаметре достигает 10 м. Коррекция зрением обеспечивает критическое отношение больных к указанным расстройствам. Однако при прекращении контроля зрением пациент вновь начинает испытывать мучительное чувство измененности параметров своего тела.

Нарушение схемы тела часто отмечается при органической патологии головного мозга.

Это расстройство сложных синтетических функций восприятия и представления (к-е являются результатом совместной работы нескольких органов чувств).

Могут возникать в экстремальных ситуациях (в космосе, под водой) или при психических заболеваниях. Могут быть приступообразными (больные испытывают чувство ужаса) или стойкими.

1. Соматотопагнозия (нарушение схемы тела) – нарушается восприятие своего тела, его формы, отдельных частей (они могут отсутствовать или умножиться). Но это ощущается только с помощью телесного чувства (а в зеркале больной видит себя нормальным). Бывают парциальные (часть туловища) или тотальными.

2. Нарушение оптико-пространственных свойств предметов (метаморфопсии) – нарушение восприятия числа предметов, их формы и т.д.:

а). Иллюзия «пика» - предмет находится в комнате, а больному кажется, что он за стеной.

б). Дисмегалопсия (микропсии или макропсии) – искажение размера предметов.

в). Полиопия иДиплопия – умножение (или удвоение) числа предметов

г). Дисморфопсии – искажение формы предметов.

д). Оптическая аллестезия – предмет кажется смещенным в сторону.

е). Порропсия – предмет кажется ближе или дальше.

ж). Симптомы поворотов - по горизонтали или по вертикали (чаще на 90 или 180 градусов).

з). Дислексия – нарушение чтения (кажется, что буквы перевернуты).

и). Отрицательные галлюцинации – используются при гипнозе.

к). Оптическая неподвижность – всё вокруг как будто застыло.

л). Симптом оптической бури – вокруг все предметы движутся.

м). Симптом «гибели мира» – все вокруг рушится.

н). Изменение естественной окраски предметов .

о). Раздвоение восприятия – ветки воспринимаются отдельно, а ствол – отдельно.

п). Распад целостного образа (обычно при слабоумии) – например, звонит телефон, а больной не знает откуда звук.

3. Деперсонализация – переживание чуждости окружающего мира. Подробнее – см. ниже.

Деперсонализация бывает:

а). Гиперпатическая – весь мир представляется ярким, живым.

б). Гипопатическая – весь мир – тусклый, безжизненный.

4. Переживание «уже виденного» и «впервые виденного». Патология мышления

Мышление – это форма познавательной деятельности,IIступень познания (логическая). Это обобщенное, опосредованное отражение действительности в ее закономерных и наиболее существенных связях и отношениях.

Благодаря мышлению познавательные способности человека расширяются, он познает сущность предметов.

У здорового человека мышление опирается на ощущение,восприятие и представление, оно также тесно связано с практикой (без нее оно становится нелогичным). Мышление тесно связано с речью, поэтому, когда оценивают речь, обращают внимание на :

2). Ее понятность

3). Выразительность речи

4). Воздейственность речи.

Расстройства мышления

I. Нарушения формы мышления:

1). Искажение процессов обобщения :

а). Символика – замена 1 понятия другим, которое становится символом первого). Символические мысли часто сопровождаются соответствующими рисунками и речью.

б). Неологизмы – новые слова, которые больные придумали. Может быть даже свой язык – криптолалия.

2). Нарушение динамики мыслительной деятельности (непоследовательность суждений или инертность мышления):

а). Возбужденность мышления – больные быстро и громко говорят, сыплют остротами и образными выражениями, сочиняют экспромтом стихи, но при этом перескакивая с 1 темы на другую (как ребенок), отвлекаются на случайные раздражители.

При этом преобладают внешние ассоциации (а не смысловые, как в норме):

Ассоциации по созвучию (запор-топор),

Ассоциации по контрасту (запор-понос),

Ассоциации по смежности (называют рядом расположенные предметы).

У данных больных характерна необычайная откровенность.

б). Скачка идей (маниакальная бессвязность мышления) – мысли вихрем проносятся в голове (язык за ними не поспевает – поэтому речь бессвязная),

в). Заторможенность мышления – больные говорят медленно, тихо, с трудом подбирая слова (олигофазия ). Крайняя степень – мутизм (молчание).

г). Вязкость мышления (патологическая состоятельность, лабиринтное мышление) – больные застревают на незначительных деталях, характерна непродуктивная многоречивость.

д). Персеверация мышления – “топтание на месте”.

Наряду с обманами восприятия встречаются расстройства, при которых не нарушено узнавание предметов, однако болезненным образом преобразуются отдельные их качества - размер, форма, цвет, положение в пространстве, угол наклона к горизонту, тяжесть. Такие явления называются психосенсорными расстройствами, или расстройствами сенсорного синтеза , примерами которых могут быть изменения цвета всех окружающих предметов (красное окрашивание - эритропсия, желтое окрашивание - ксантопсия), их размеров (увеличение - макропсия, уменьшение - микропсия), формы и поверхности (метаморфопсия), удвоение, чувство их неустойчивости, падения; поворот окружающего на 90° или 180°; ощущение, что потолок спускается и грозит придавить собой больного.

Одним из вариантов психосенсорных расстройств является расстройство схемы тела, проявляющееся крайне разнообразно у различных пациентов (ощущение, что руки «набухли и не умещаются под подушкой»; голова стала такой тяжелой, что «вот-вот свалится с плеч»; руки удлинились и «свисают до пола»; тело «стало легче воздуха» или «треснуло пополам»). При всей яркости переживаемых чувств больные сразу же замечают при контроле взором, что внутренние ощущения обманывают их: в зеркале они не видят ни «удвоенной головы», ни «сползающего с лица носа».

Чаще проявления подобных психосенсорных расстройств возникают внезапно и существуют недолго в виде отдельных пароксизмальных приступов. Как и другие пароксизмы, они могут появляться при многих органических заболеваниях мозга в виде самостоятельных психосенсорных припадков или в составе ауры, предшествующей большому судорожному припадку (см. раздел 11.1). М.О.Гуревич (1936) указывал на своеобразные расстройства сознания, сопутствующие психосенсорным расстройствам, когда окружающая обстановка воспринимается не полностью, фрагментарно. Это позволило ему обозначить такие припадки как особые состояния сознания.

К психосенсорным расстройствам относится и нарушение восприятия времени, сопровождающееся ощущением, что время тянется бесконечно долго или остановилось совсем. Подобные нарушения нередко наблюдаются у депрессивных больных и сочетаются у них с чувством бесперспективности. При некоторых вариантах особых состояний сознания, наоборот, возникает впечатление скачки, мелькания, невероятной быстроты происходящих событий.

Дереализация и деперсонализация

Явления дереализации и деперсонализации весьма близки к психосенсорным расстройствам и иногда объединяются с ними.

Дереализацией называют ощущение измененности окружающего мира, производящее впечатление «нереального», «чуждого», «искусственного», «подстроенного».

Деперсонализация - это болезненное переживание собственной измененности пациента, утраты собственной идентичности, потери собственного Я.

В отличие от психосенсорных расстройств нарушение восприятия не затрагивает физических свойств окружающих предметов, а касается их внутренней сути. Больные с дереализацией подчеркивают, что, подобно собеседнику, видят того же цвета и размера предметы, но воспринимают окружающее как-то неестественно: «люди похожи на роботов», «дома и деревья - как театральные декорации», «окружающее доходит до сознания не сразу, как бы через стеклянную стену». Больные с деперсонализацией характеризуют себя как «потерявших собственное лицо», «утративших полноту чувств», «поглупевших» несмотря на то, что прекрасно справляются со сложными логическими задачами.

Дереализация и деперсонализация редко встречаются в качестве самостоятельных симптомов - обычно они включены в какой-либо синдром. Диагностическое значение этих феноменов во многом зависит от того, в сочетании с какой симптоматикой они наблюдаются.

Так, при синдроме острого чувственного бреда (см. раздел 5.3) дереализация и деперсонализация выступают как преходящая продуктивная симптоматика, отражающая чрезвычайно выраженные чувства страха и тревоги, свойственные этому состоянию. Причины измененности окружающего больные видят в том, что, «возможно, началась война»; они поражены тем, что «все люди стали такими серьезными, напряженными»; уверены, что «что-то произошло, но никто не хочет» им «об этом рассказать». Собственная измененность воспринимается ими как катастрофа («может быть, я схожу с ума?!»). Приведем пример.

Больной 27 лет, студент, после успешной защиты диплома чувствовал себя напряженным, несобранным, плохо спал. Охотно согласился с советом родителей провести несколько дней на побережье Черного моря. Вместе с 2 сокурсниками отправился самолетом в Адлер, где они устроились в палатке прямо на берегу моря. Однако в течение следующих 3 дней юноша почти не спал, был тревожен, поссорился с друзьями и решил в одиночестве вернуться в Москву. Уже в самолете он заметил, что пассажиры значительно отличаются от летевших с ним из Москвы: не понимал, что произошло. По дороге из аэропорта заметил коренные перемены, произошедшие за 3 последних дня: везде ощущались разруха, запустение. Был напуган, хотел быстрее добраться до дому, но в метро не мог узнать знакомых станций, запутался в обозначениях, боялся спросить дорогу у пассажиров, потому что они казались какими-то подозрительными. Вынужден был позвонить родителям и попросил их помочь ему добраться до дому. По инициативе родителей обратился в психиатрическую больницу, где в течение месяца получал лечение по поводу острого приступа шизофрении. На фоне проводимого лечения чувство страха быстро уменьшилось, исчезло ощущение подстроенности и неестественности всего происходящего.

Психосенсорные расстройства, дереализация и деперсонализация могут быть проявлением эпилептиформных пароксизмов. Примерами подобной симптоматики являются приступы с чувством уже виденного (deja vu) или никогда не виденного (jamais vu) (Описаны также сходные симптомы, deja entendu (уже слышанное), dqa eprouve (уже испытанное), deja fait (уже сделанное) и др.). Во время подобного приступа человек, находящийся дома, может внезапно почувствовать, что оказался в совершенно незнакомой обстановке. Это чувство сопровождается выраженным страхом, растерянностью, иногда психомоторным возбуждением, но через несколько минут так же внезапно проходит, оставляя лишь тягостные воспоминания о пережитом.

Наконец, деперсонализация нередко служит проявлением негативной симптоматики, свойственной шизофрении. При мягком малопрогредиентном течении заболевания необратимые изменения личности в первую очередь становятся заметны самому больному и вызывают у него тягостное чувство собственной измененности, ущербности, утраты полноты чувств. При дальнейшем прогрессировании заболевания эти изменения, выражающиеся нарастающей пассивностью и равнодушием, замечают и окружающие (см. раздел 13.3.1).

Синдром галлюциноза

В первых 4 разделах данной главы были рассмотрены отдельные симптомы расстройств восприятия, однако, как мы уже убедились, для точной диагностики и формирования правильной тактики ведения больного более важна синдромальная оценка.

Галлюциноз - это относительно редко встречающийся синдром, выражающийся тем, что многочисленные галлюцинации (как правило, простые, т.е. в пределах одного анализатора) составляют основное и практически единственное проявление психоза. При этом не наблюдается других часто встречающихся психотических феноменов, бреда и расстройства сознания.

Поскольку при галлюцинозе обманы восприятия затрагивают лишь один из анализаторов, выделяют такие его виды, как зрительный, слуховой (вербальный), тактильный, обонятельный. Кроме того, в зависимости от течения галлюциноз может быть признан острым (длительностью в несколько недель) или хроническим (продолжающийся годами, иногда всю жизнь).

Наиболее типичными причинами галлюциноза являются экзогенные вредности (интоксикации, инфекции, травмы) или соматические заболевания (атеросклероз сосудов головного мозга). В большинстве случаев этим состояниям сопутствуют истинные галлюцинации. Некоторые интоксикации отличаются особыми вариантами галлюциноза. Так, алкогольный галлюциноз чаще выражается вербальными галлюцинациями, при этом голоса, как правило, не обращаются непосредственно к больному, а обсуждают его между собой (антагонистические галлюцинации), говоря о нем в 3-м лице («он подлец», «совсем стыд потерял», «пропил все свои мозги»). При отравлении тетраэтилсвинцом (компонент этилированного бензина) иногда возникает ощущение присутствия волос во рту, и больной все время безуспешно старается очистить рот. При кокаиновой интоксикации (как и при отравлении другими психостимуляторами, например фенамином) описывают крайне неприятный для его носителя тактильный галлюциноз с ощущением ползания под кожей насекомых и червей (симптом Маньяка). При этом больной часто царапает кожу и пытается извлечь воображаемых тварей.

При шизофрении синдром галлюциноза встречается крайне редко и представлен исключительно в форме псевдогаллюциноза (доминирование псевдогаллюцинаций в картине психоза).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

• Гиляровский В.А. Учение о галлюцинациях. - М.: Изд-во АМН СССР, 1949. — 197 с.
• Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях / Под ред. А.В.Снежневс-кого. - М., 1952. - 152 с.
• Меделевич Д.М. Вербальный галлюциноз. - Казань, 1980. - 246 с. Молчанов Г.М. Динамика галлюцинаций у больных шизофренией: Дис. … канд. мед. наук. - М., 1958.
• Рыбальский М.И. Иллюзии и галлюцинации. - Баку, 1983. - 304 с. Снежневский А. В. Общая психопатология. - Валдай, 1970.
• Эглитис И.Р. Сенестопатии. - Рига: Знание, 1977. - 183 с. Ясперс К. Собрание сочинений по психопатологии в 2 т. - М.- СПб., 1996. — 256 с.