Место психогенных кардионеврозов в современной медицинской практике.

Как известно, ведущее положение среди всех внутренних болезней занимают нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы, что определяет особое отношение пациентов и врачей к заболеваниям сердца и сосудов. В свою очередь, среди болезней сердечно-сосудистой системы максимальное внимание традиционно уделяется ишемической болезни сердца (ИБС), в основе которой лежит сужение просвета коронарной артерии атеросклеротическим процессом (в основе заболевания находятся органические причины, в данном случае атеросклероз). Именно атеросклероз коронарных артерий чаще всего повинен в развитии таких широко известных заболеваний, как стенокардия и инфаркт миокарда. В то же время известно, что в основе различных заболеваний не всегда лежат органические причины. Описано множество так называемых функциональных расстройств различных органов и систем организма, и сердечно-сосудистые заболевания не являются здесь исключением.

Среди функциональных расстройств внутренних органов ведущее место в настоящее время занимают нарушения сердечно-сосудистой системы. Кроме того, отмечено (как отечественными, так и зарубежными учеными), что число пациентов с функциональными нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы неуклонно возрастает и составляет сегодня не менее 15% всех больных стационаров кардиологического профиля.

Причины развития кардионеврозов.

Беспристрастная статистика утверждает, что не менее чем у половины больных, испытывающих разнообразные неприятные ощущения в левой половине грудной клетки, возникающий при этом страх за свое сердце или преувеличен, или совершенно необоснован. При тщательном объективном исследовании выясняется, что к этой группе относятся лица как с чисто невротическим происхождением функциональных расстройств, так и люди с очень незначительными органическими изменениями, при которых именно психогенные наслоения играют основную роль в клинической картине заболевания. Практически важно, что у большинства пациентов с периодически возникающими болезненными ощущениями в области сердца развивается и нередко закрепляется разной степени выраженности страх смерти либо от остановки, либо от разрыва сердца, либо от инфаркта миокарда.

Особенно часто формирование страха смерти отмечается в связи с приступами психогенной аритмии - брадикардии (урежение сердечных сокращений), тахикардии (учащение сердечных сокращений) и экстрасистолии (ощущение дополнительных ударов сердца). Именно мучительный страх смерти оказывается ведущим клиническим проявлением так называемых кардионеврозов.

Как правило, формирование сердечно-сосудистой дисфункции и кардиофобии происходит в результате невротического срыва вследствие тяжелой жизненной ситуации и трудностей адаптации. Поводом для такого невротического срыва чаще всего оказываются конфликтная ситуация в семье или на работе, утрата близкого человека, различные сексуальные проблемы, производственные, общественные или правовые обстоятельства, трудно разрешимые или практически неразрешимые, но активно влияющие на психику пациента. В происхождении острых приступов кардиалгий психогенного происхождения, т. е. кардиалгий без признаков органического поражения сердца и патологических изменений ЭКГ, большое значение принадлежит активным физическим нагрузкам, всевозможным интоксикациям, перенесенным операциям, соматическим или инфекционным заболеваниям и - особенно - длительным психотравмирующим переживаниям, связанным с болезнью.

Влияние личности больного на формирование кардионевроза.

Наряду с депрессивными травмирующими переживаниями и продолжительными стрессовыми ситуациями важнейшими причинами появления болезненных ощущений в области сердца (при отсутствии каких-либо объективных показателей расстройств сердечной деятельности) часто служат достаточно известные факторы, обычно связанные с интенсивной работой сердца: длительные интенсивные физические и психоэмоциональные нагрузки, злоупотребление алкоголем, чрезмерное употребление крепкого кофе, бессонница и некоторые другие факторы.

Наиболее подверженный неврозам тип личности

Установлено, что представители разных типов личности предрасположены к различным заболеваниям. Наибольшую склонность к инфаркту миокарда проявляют люди, относящиеся к так называемому коронарному типу личности. Для них характерны такие качества, как настойчивость в достижении поставленной цели, целеустремленность, способность и желание конкурировать. Эти люди не удовлетворяются малым, уровень их притязаний довольно высок. Их деятельность носит разнообразный характер, при этом всегда отмечается недостаток времени для реализации многочисленных планов. Такой человек постоянно находится в тонусе, он должен работать на опережение, он не позволяет себе расслабиться, преодолевая усталость силой воли. Это не просто трудоголик; это человек, находящийся в состоянии постоянного напряжения, даже после окончания рабочего дня. Он и в домашней обстановке полон планов и нередко продолжает работать. Однако, если возникает сложная ситуация, выходящая из-под контроля, у такого человека может развиться заболевание. Заболевание развивается в таких случаях по следующему сценарию: поначалу предпринимаются отчаянные попытки восстановить утраченные позиции.

Эти энергичные действия необходимы прежде всего для самоутверждения личности. При неудачном стечении обстоятельств (результат предпринимаемых действий отрицательный, ситуация продолжает оставаться неконтролируемой) человек сдается и заболевает.

К типичным психосоматическим расстройствам сердечно-сосудистой системы относятся так называемые "неврозы сердца" - функциональные нарушения сердечного ритма. Функциональные расстройства сердечного ритма проявляются следующими симптомами: увеличением числа сердечных сокращений (тахикардия) с одновременным ощущением пациентом учащенного сердцебиения, спазмами в области сердца и непродолжительными расстройствами сердечного ритма (аритмии). Нередко пациенты предъявляют жалобы на ощущение онемения, зуда, покалывания, жжения, холода, ползания мурашек и т. п. в различных участках тела (парестезии), чувство давления в области сердца в сочетании с одышкой. Характерными жалобами являются страх удушья и страх развития инфаркта миокарда.

Кардиалгии.

Слово "кардиалгия" в переводе на русский язык означает боль в области сердца. Кардиалгия является симптомом очень большого числа самых различных заболеваний. Принципиально важно отметить, что боль в области сердца не обязательно связана с патологией сердца.

Более того, за исключением стенокардии и инфаркта миокарда, боль в области сердца, как правило, не представляет опасности для здоровья и жизни.

Таким образом, кардиалгия представляет собой симптом (признак), а не заболевание.

Классификация кардиалгий

Внесердечные кардиалгии

Все кардиалгии можно разделить на две большие группы: кардиалгии сердечного и внесердечного (внекардиального) происхождения. Внесердечные кардиалгии могут развиваться при следующих состояниях:

При заболеваниях периферической нервной системы и мышц плечевого пояса (в т. ч. в связи с весьма распространенным остеохондрозом и другими заболеваниями позвоночника; при межреберной невралгии; у перенесших опоясывающий лишай даже спустя много месяцев);

При патологии ребер;

При заболеваниях органов брюшной полости, в том числе при болезнях пищеварительного тракта (например, у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, при эзофагите - воспалении пищевода, язве пищевода, хроническом (в том числе калькулезном) холецистите;

При заболеваниях легких и (или) плевры;

У больных хроническим тонзиллитом;

При алкоголизме.

Сердечные кардиалгии

Кардиалгии сердечного происхождения могут быть обусловлены органическими изменениями (ишемическая болезнь сердца как проявление атеросклероза коронарных артерий), например стенокардия.

В то же время давно отмечено, что такие чувства, как тоска, страх, печаль и некоторые другие способны вызывать разнообразные неприятные ощущения или в левой половине грудной клетки, или непосредственно в области сердца.

Эти ощущения нередко возникают на фоне депрессивного состояния или ожидания тревоги. По продолжительности данные ощущения могут быть практически мгновенными, например связанными с кратковременным нарушением ритма сердца; в других случаях они могут носить приступообразный характер продолжительностью от 15-30 мин до 2-3 ч и более. Реже приступы бывают весьма длительными, практически постоянными - в течение многих дней или даже месяцев. Частота таких приступов колеблется в достаточно широких пределах: от 1-5 в день до 1-2 в год.

Клиническая картина

Характерно, что локализация и характер неприятных ощущений в области сердца отличаются чрезвычайным разнообразием. Это может быть практически постоянная, иногда пульсирующая боль с повышением кожной чувствительности в области верхушки сердца или левого соска. В других случаях это тупое давление, тяжесть, стеснение, покалывание, сжатие в области сердца или ниже его; также возможны острое сжимание, сдавливание, напряженность, "заложенность", чувство жжения в области сердца или в области левого подреберья и даже по всей верхней части живота, а также чувство распирания или, наоборот, ощущение пустоты в грудной клетке. Такие разнообразные ощущения могут распространяться из области сердца не только по всей передней поверхности грудной клетки, но и захватывать также правую ее половину, иррадиировать (отдавать) в шею, лопатки, позвоночник на любом его уровне вплоть до поясничной области и даже в нижние конечности и половые органы. С другой стороны, некоторые пациенты очень точно определяют область кардиалгии, указывая на основную болевую точку кончиком пальца.

Боль в области сердца обычно характеризуется как тупая, глухая, давящая, ломящая, тянущая, ноющая, режущая или покалывающая. Нередко кардиалгия сопровождается неприятными ощущениями и парестезиями (ощущение покалывания, ползания мурашек) в руках (как правило, в левой) и ногах (нередко по типу "носков" и "перчаток"). Кроме того, кардиалгия обычно сопровождается чувством нехватки воздуха или даже удушья на высоте депрессивного или тревожного состояния. В клинической картине кардиалгии неврогенного характера эти характерные симптомы в виде чувства сжатия, затрудненного дыхания, наличия ощущения преграды в груди заставляют пациентов периодически глубоко вдыхать, иногда со стоном, что является одним из важнейших отличительных признаков психосоматической природы болезни.

Весьма важно, что эти вариабельные и многочисленные болезненные и пугающие ощущения (чувство нехватки воздуха, наличие комка в горле, отсутствие эффекта от подъязычного приема нитроглицерина или нитросорбита) служат для многих пациентов убедительными доказательствами серьезного неблагополучия сердечной деятельности. Иногда врач при опросе такого пациента может расценить жалобы как проявления атипичной или слабовыраженной стенокардии и назначить избыточное лечение, что может способствовать закреплению в сознании больного неверных представлений о своем состоянии.

Диагностика

Значительные диагностические и сложности и для врача и для пациента возникают в тех случаях, когда классические жалобы на приступы боли за грудиной или в области сердца с иррадиацией в левое плечо и (или) левую лопатку (на высоте отрицательных эмоций или - значительно реже - при физическом напряжении) действительно имитируют жалобы больных с хронической коронарной недостаточностью. Серьезные диагностические трудности возникают в том случае, если возраст пациента больше 40 лет. Термин "сердечная мимикрия" применяют в тех случаях, когда человек ощущает боль психогенного характера в области сердца, подобную той, которую испытывал кто-либо из его близких или знакомых или сведения о которой он получил при чтении художественной или популярной литературы.

Дифференциальная диагностика

Однако при тщательном обследовании пациента обычно удается отличить кардиалгию психосоматического происхождения от классической стенокардии, представляющей серьезную медицинскую проблему и угрозу для здоровья пациента. Для психосоматической кардиалгии типична очень выраженная изменчивость проявлений, чрезвычайно непродолжительный, летучий, меняющийся характер остроты, интенсивности, локализации и распространенности болевых ощущений. Жалобы, высказываемые пациентом, неоднократно меняются не только на протяжении одного дня, но и на протяжении беседы с врачом. Также характерна и невротическая фиксация пациента только на кардиалгии определенного типа, когда он жалуется, например, только на жжение или распирание.

Но чаще отмечается лабильность проявлений, когда сердце то сжимает, то покалывает, то простреливает, то "огнем горит". Так же лабильны характер и локализация боли: боль то тупая, то острая или пронизывающая, она появляется то с одной стороны, то с другой.

Характерна миграция боли: из области сердца она перемещается то под левую лопатку, то по ходу позвоночника, то в левое или правое подреберье, то целиком заполняет левую или правую половину грудной клетки или даже всю грудную клетку, то снова фиксируется в области сердца.

Типичные симптомы психогенной кардиалгии

Краеугольным камнем клинической диагностики психосоматической кардиалгии специалисты считают особый феномен - так называемое "чувство сердца". Чрезвычайно типично, когда это "чувство сердца" появляется у людей, которые прежде не представляли, где оно должно находиться, зато теперь нередко даже "точно чувствуют" его границы. Это "чувство сердца" чаще всего даже не отождествляется пациентами с болью; это тягостное ощущение, по существу, представляет собой одну из наиболее распространенных жалоб, сопровождающихся страхом смерти, при отсутствии жалоб на боль в области сердца или левой половины грудной клетки.

Кроме того, в понятие "чувства сердца" может входить патологическое ощущение его фиксации (пациент ощущает сердце не на своем месте); смутное, неопределенное и от того весьма тревожное ощущение какого-то душевного дискомфорта, ощущение беспокойства в области сердца. В других случаях пациент ощущает, как сердце уменьшается в размерах, съеживается или, напротив, увеличивается, распухает, становится таким огромным, что не помещается в грудной клетке. Может также возникать чувство незащищенности, оголенности сердца в сочетании с жалобами на ощущение его перегрузки при самых незначительных, минимальных физических нагрузках. Нередко больные предъявляют жалобы на тахикардию (учащение сердцебиения) при посещении врача или во время разговора с начальником по работе, при чтении художественной литературы или во время просмотра кинофильма.

Для пациентов, страдающих синдромом психосоматической кардиалгии, характерны суточные колебания не столько состояния, сколько самочувствия. Больные чувствуют себя хуже обычно или при бессоннице, или по утрам, на фоне наплыва тревожных мыслей сразу после пробуждения. Характер неприятных ощущений в грудной клетке больные очень часто определяют как щемящие, грызущие, изматывающие, изнуряющие боли. Типично при этом, что данные ощущения не столько болезненные, сколько тягостные и мучительные. Весьма типичными могут быть жалобы на чувство тревоги и тяжести в области сердца или в левой половине грудной клетки в сочетании с беспричинными подташниванием, слабостью и угнетенным настроением, особенно по утрам или в связи с приближением ночи.

Нередко пациенты предъявляют жалобы, связанные с ощущениями высокой или низкой температуры (термические ощущения). Сердце или "как огнем горит", или застывает и "покрывается льдом, как в холодильнике".

Как правило, эти термические ощущения возникают не изолированно, они сопровождаются или выраженным сердцебиением, или, напротив, чувством замирания, или спазмами сердца, онемением левой половины грудной клетки.

Психологические особенности психогенных кардиалгий

Характер кардиалгии психосоматического происхождения отличается также особым характером и степенью выраженности проявлений: обычное при любом заболевании волнение явно перерастает степень его адекватности объективному состоянию. Волнение трансформируется в тревогу, затем появляются страх и временами даже панический ужас с ощущением неминуемой катастрофы. Пациенты могут громко стонать и причитать, беспрестанно жестикулировать, постоянно менять положение тела. В отдельных случаях больные иногда мечутся по комнате или даже катаются по полу. Характерным проявлением психосоматического характера заболевания служит также то, что пациенты принимают любые попадающиеся под руку лекарства, нередко в громадных дозах. Кроме того, больные часто прикладывают к сердцу то теплую грелку или горчичник, то пузырь со льдом. В отдельных случаях все перечисленные действия заканчиваются вызовом кареты "Скорой помощи" или посещением поликлиники с требованием немедленной госпитализации.

Такое поведение, как правило, нехарактерно для больного стенокардией, при которой даже незначительная активность, как физическая, так и эмоциональная, только увеличивает интенсивность боли. Для больного психосоматической кардиалгией характерны чрезмерная поспешность в разговоре, суетливость, излишняя демонстрация конкретных точек локализации и направления перемещения боли, а также неспособность к длительной концентрации внимания. Такой пациент в связи с повышенной лабильностью в процессе беседы с врачом не столько отвечает на вопросы, сколько стремится высказать то, что он сам считает важным.

Диагностическое значение кардиологических тестов и приема нитроглицерина

В пользу психогенного происхождения болезненных ощущений свидетельствуют, кроме клинических проявлений, данные специальных кардиологических тестов: отсутствие объективных признаков ишемической болезни сердца (ИБС) по данным ЭКГ и УЗИ сердца, специальных исследований крови (биохимические тесты) даже на высоте болевого приступа.

Принципиально важен также отрицательный эффект от подъязычного применения нитроглицерина. Прием этого препарата не дает заметного улучшения состояния у многих больных или вызывает даже ухудшение самочувствия.

У больных классической стенокардией, обусловленной атеросклеротическим поражением коронарных артерий, терапевтический эффект от подъязычного приема нитроглицерина наступает через 2-3 мин, в то время как при психосоматическом генезе заболевания приступ проходит либо практически мгновенно, либо через 30-40 мин после приема препарата, что не связано с применением нитроглицерина. Как свидетельствует опыт квалифицированных кардиологов, большинство больных с неврогенно обусловленной кардиалгией предпочитают пользоваться валокордином и седативными препаратами типа реланиума или валерианы, т. к. от приема валидола обычно развивается тошнота, а нитроглицерин вызывает сильное сердцебиение.

Кардиалгия при истерии

Болевые ощущения в области сердца могут быть важнейшим проявлением истерии. Истерия представляет собой ряд неразумных действий человека, имеющих целью обратить на себя внимание. Эти действия порождены неумением найти выход из положения, в которое попал индивид; при этом важную роль играет желание сохранить достоинство в глазах окружающих. Истерия всегда рассчитана на аудиторию, она всегда напоказ. Часто истерия начинается в детстве. Типична картина, когда ребенок лежит на полу и с криком сучит ножками, внимательно наблюдая за родителями. Не зная, как добиться желаемого, он выбрал именно такой способ действий, так как раньше его жалели, например в случае падения, и давали что-нибудь вкусное.

Признаки истерической кардиалгии

Основным отличительным признаком кардиалгии у больного истерией является необычайная стойкость сердечной боли при полном отсутствии изменений на ЭКГ или данных других методов объективного исследования.

Однако кардиалгический синдром редко бывает единственным проявлением истерии. Нарушения сердечного ритма истерического происхождения иногда практически неотличимы от аритмий при сопутствующих соматических заболеваниях. Их особенностью является то, что они все-таки произвольны: известны случаи развития так называемой мерцательной аритмии и экстрасистолии под влиянием самовнушения у страдающих истерией лиц.

Кардиофобия.

Кардиофобия (от греч. kardia - сердце и phobos - страх) представляет собой один из наиболее распространенных синдромов, но лишь в отдельных случаях становится причиной тяжелого страдания, на месяцы и годы приковывающего пациента к больничной кровати.

Причины развития кардиофобии

Важнейшим фактором в жизни любого человека является нормальная сердечная деятельность, позволяющая каждому индивиду чувствовать себя комфортно и уверенно. Однако неопределенное, вначале диффузное беспокойство и постепенно нарастающие напряжение, ощущение тревоги, мнительность и наконец страх могут явиться основанием для развития кардиофобического состояния. В одних случаях тревога может быть проявлением общего невроза, когда малейшие случайные болевые ощущения в области сердца или кратковременные преходящие экстрасистолы (добавочные сердечные сокращения), тяжелое сердечное заболевание у кого-нибудь из близких становится причиной развития кардиофобии.

В других случаях в основе развития стойкой кардиофобии действительно лежит заболевание сердца, но страх за его состояние, испытываемый больным, не просто не адекватен состоянию его сердца, но выходит за рамки здравого смысла. Необходимо подчеркнуть, что в данном случае мучительный страх, испытываемый больным в связи с нарушениями сердечно-сосудистой деятельности, несоизмерим, несопоставим ни по интенсивности, ни по характеру с обычными человеческими чувствами и переживаниями. Единственно существующей реальностью для такого пациента становится ощущение даже не угрозы, а непосредственное чувство близости надвигающейся смерти. Причем никакого значения для больного не имеет тот факт, что ранее перенесенные им аналогичные приступы не привели к развитию серьезного заболевания сердца.

Однако даже опытным специалистам не всегда просто бывает отличить первичный страх, возникающий при полном отсутствии каких-либо органических изменений, от вторичного страха, представляющего собой пусть и неадекватную (преувеличенную, гиперболизированную), но все же естественную реакцию при наличии минимальных, выявляемых только тончайшими методами изменений (например, нарушение биохимических показателей).

Механизм развития кардиофобии

Чувство дискомфорта и необычных (и ранее не отмечавшихся) ощущений в левой половине грудной клетки, возникающие первоначально в условиях психотравмирующей ситуации или даже при ее отсутствии, после продолжительной астенизации порождает постепенно нарастающие тревогу и повышенную настороженность больных, которые со временем трансформируются в стойкое ощущение наличия у них серьезного заболевания сердца (чаще всего "предынфарктного состояния") и индуцируют страх смерти.

Закреплению этого убеждения могут способствовать, например, выявляемые минимальные изменения, обнаруживаемые во время обязательных в таких случаях инструментальных обследований пациента: ЭКГ, биохимическое исследование крови, УЗИ сердца и другие. И если по каким-то причинам пациенту выставляется диагноз ишемической болезни сердца (ИБС), то возможно формирование порочного круга, в основе которого лежит панический страх. Сложность ситуации усугубляется тем, что более поздние исследования других врачей могут не подтвердить диагноз, но его опровержение даже ведущими специалистами может оказаться для больного неубедительным. В результате возможно развитие конфликта и, как следствие, закрепление кардиофобии.

Наиболее распространенные формы кардиофобий

Не существует единой клинической картины кардиофобии: множество различий в проявлениях заболевания обусловлено особенностями психики больного, его возрастом, наличием сопутствующей патологии внутренних органов.

Сложность диагностики кардиофобии обусловлена тем, что в той или иной степени она напоминает тяжелые и распространенные заболевания сердца.

Псевдоревматическая форма

Псевдоревматическая форма, как следует из названия, в клиническом отношении напоминает состояние при ревматическом пороке сердца, всегда проявляется кардиалгией и представляет собой одну из частых форм кардиофобии. Как правило, псевдоревматическая форма болезни формируется на фоне хронического тонзиллита. Жалобы больных чаще всего многочисленны: пациенты отмечают боли в сердце (кардиалгии), сердцебиение, одышку, перебои в области сердца. Проявления болезни чаще всего связаны с физической нагрузкой; характерны также периодические ноющие боли в суставах. Однако для развития кардиофобии этого бывает, как правило, недостаточно: ее возникновение провоцируется чаще всего тяжелым ревмокардитом у кого-нибудь из близких родственников. Имеет значение также врачебная тактика; от врача требуются в таких случаях крайняя осторожность и высокий профессионализм.

События развиваются обычно следующим образом: у настойчивого пациента с множественными и разнообразными жалобами на деятельность сердца при обследовании обнаруживают некоторые функциональные нарушения (это может быть легкое повышение температуры или минимальные, в пределах нормы, изменения на ЭКГ и т. п.). Затем происходит знакомство с тяжелобольными, страдающими пороками сердца. Пациент проявляет настойчивость, подключает всевозможные рычаги влияния, добивается проведения курса противоревматического лечения, которое, разумеется, оказывается безуспешным. В результате пациент убежден в серьезности своего "сердечного" страдания, а врач находится в состоянии растерянности.

Далее, как правило, следуют консультации различных специалистов, высказывающих различные мнения; в итоге у пациента развивается псевдоревматический вариант кардиофобии. Чтобы не допустить подобного, больному и лечащему врачу следует проявить обоюдные терпимость и внимание. Необходимо не просто тщательно обследовать пациента с помощью самых современных методик, но и дать объективную оценку выявленным симптомам.

Псевдоинфарктная форма кардиофобии

Другим вариантом кардиофобии является псевдоинфарктный; он развивается, как правило, у тех, кто в большей или меньшей степени информирован в области медицины. Данный вид кардиофобии является синтезом неприятных ощущений, испытываемых пациентом, с предполагаемым страшным диагнозом и соответствующим прогнозом. Врачами давно подмечено, что различные фобии (страхи) развиваются только в отношении опасных заболеваний. Как правило, при формировании псевдоинфарктного варианта заболевания сразу вслед за приступом боли в области сердца следует страх развития инфаркта миокарда. Это чувство страха начинает доминировать, определяя поступки и устремления пациента.

Естественная первоначальная реакция в данном случае - обследование. Однако дело часто не ограничивается только обследованием, одновременно может назначаться довольно активная медикаментозная терапия. Обследование проводится в динамике, занимает определенное время, иногда 2-3 недели, многие тесты выполняются повторно (ЭКГ несколько раз подряд, повторные исследования крови и др.), что само по себе уже может стать основанием для формирования фобии. Кроме того, самочувствие пациента не улучшается: несмотря на режим и активную медикаментозную терапию, приступы боли повторяются, нитроглицерин не помогает, на ЭКГ динамики не отмечается, так же как не наблюдается и динамики биохимических показателей.

Таким образом, налицо несоответствие субъективных ощущений, которые действительно выходят за рамки банальной кардиалгии и в определенной мере напоминают инфаркт миокарда, и данных объективного обследования (ЭКГ, УЗИ, анализы, наблюдение в динамике), позволяющих ответственно исключить предположение о повторяющейся коронарной патологии. Здесь чрезвычайно важна роль врача, который сумеет разобраться в ситуации и внятно, убедительно объяснить пациенту суть происходящего. Боль в области сердца может быть обусловлена множеством факторов, например шейным остеохондрозом, климактерическими расстройствами и т. д.; следует объяснить пациенту, чем вызвана у него боль, что эта боль (например, обусловленная приемом алкоголя или шейным остеохондрозом) относительно безопасна и под влиянием соответствующего лечения будет ликвидирована в течение 3-4 недель, хотя болевые ощущения на первоначальном этапе лечения могут оставаться.

Клиническая картина

Если псевдоинфарктная форма кардиофобии обусловлена произошедшей прежде травмой или воспалением, заболевание может носить приступообразный характер. Первый сердечный приступ обычно возникает остро, затем болезнь приобретает рецидивирующее течение. Во время приступа характерно появление мучительного страха, появляется ощущение очень редких ударов сердца и наступающей его остановки. Как правило, больные проявляют выраженное беспокойство, мечутся, стонут, вызывают "Скорую помощь", настойчиво и шумно требуют немедленного медицинского вмешательства. Приступ сопровождается выраженными вегетативными реакциями: диффузным покраснением лица, пятнами гиперемии (красноты) на шее, груди, учащением дыхания, выраженной тахикардией (учащением сердечных сокращений) до 120 ударов в минуту (несмотря на ощущение больным редких ударов), повышением артериального давления, резкой потливостью.

Особенности поведения и больных кардиофобией

Сознание больных сохранено, хотя можно констатировать определенную некритичность пациентов: весьма характерно чрезмерное сосредоточение внимания на своих ощущениях при сниженной реакции на внешние раздражители, например рекомендации врача. Скажем, просьба успокоиться, прекратить стоны обычно выполняется, но уже через несколько минут больной может забыть все советы, вновь начинает метаться в постели, сбрасывать одеяло и т. д. Продолжительность приступа может колебаться в широких пределах: от нескольких десятков минут до нескольких суток.

Испытывая страх за свое сердце и в межприступном периоде, больные постоянно считают у себя пульс, тщательно фиксируют и анализируют любые изменения самочувствия, панически реагируют на малейшие неприятные ощущения в левой половине грудной клетки или даже всей верхней части туловища. Эти больные умеют подчинять заботе о своем сердце не только всю свою жизнь, но и жизнь окружающих, перекладывая все домашние хлопоты на близких и даже детей. Они полностью отказываются от половой жизни и разводятся с уже ненавистными им супругами. Кроме того, они боятся спать на левом боку и испытывают страх перед наступлением ночи, так как убеждены, что большинство людей умирают по ночам. Бессонница у таких больных может быть обусловлена страхом заснуть и не проснуться.

Они отказываются также от всего, что может их взволновать и таким образом оказать влияние на сердце: просмотров кинофильмов, походов в театр, курения и употребления алкоголя, кофе, крепкого чая, разговоров о смерти, присутствия на похоронах, чтения серьезной литературы и любого умственного напряжения. Такие больные неукоснительно соблюдают строгий распорядок дня и определенную диету: с целью не допустить повышения уровня холестерина в крови они вообще не берут в рот жиры; не употребляют черный хлеб и капусту, чтобы не увеличить нагрузку на сердце за счет метеоризма - вздутия живота; составляют целебные смеси, сидят на различных диетах, выписывают и внимательно изучают популярную медицинскую литературу. Такие больные не рискуют лишний раз выйти на улицу; они испытывают страх одиночества, буквально не отпуская от себя родных; для них характерен также страх толпы и закрытых помещений (в том числе вагонов поездов, метро, из которых нельзя выйти сразу).

Кроме того, они требуют к себе особого отношения, постоянного врачебного наблюдения, частого инструментального обследования (ЭКГ), запасаются большим количеством лекарств, а также грелками и термометрами и не выходят из дома без нитроглицерина и валидола. Они пробуют самые различные, особенно новые методы лечения, но почти никогда не проходят курс до конца.

Таким образом, различают два основных варианта кардиофобии: первый, обусловленный кардиалгией, т. е. имеющий кардиальную основу, и второй, связанный исключительно с нервно-психическим статусом больного.

Течение невротического варианта кардиофобии

Если кардиально обусловленная форма болезни обычно в большей или меньшей степени напоминает достаточно известные, в том числе и тяжелые поражения сердца, то кардиофобия как вариант невроза в клиническом отношении характерна именно отсутствием типичных для заболевания сердца жалоб. Как правило, именно неопределенность, нетипичность рассказа пациента о своих ощущениях заставляет заподозрить исключительно невротическую природу заболевания. Набор жалоб больного, страдающего кардиофобией, неконкретный, они носят общий характер. Типичны жалобы на сдавление и (или) заложенность груди, чувство нехватки воздуха (характернейшая черта - неудовлетворенность вдохом) и остановки сердца или, напротив, ощущение громких сердечных ударов. Некоторые такие больные могут годами лежать в постели, внушив опасение за свое сердце окружающим и родственникам.

Кардиофобический синдром невротической природы может довольно долгое время вообще не сопровождаться приступами. Однако иногда одно только воспоминание о прошлых болях может стать причиной для полного ухода в болезнь, глубочайшей боязни двигаться, боязни оставаться одному в квартире, боязни ходить без сопровождения по улице и т. д. Многие больные кардиофобией (хотя далеко не все) постепенно суживают круг своих интересов, оставляя только то, что имеет отношение к их болезни. Их интересует только диета, регулярность стула, прием лекарств, ограничения физического напряжения, т. е. жизнь становится ограниченной рамками собственного заболевания. Кроме того, вырабатывается правило не волноваться, т. к. любое волнение, по их мнению, представляет опасность.

Диагностика

Диагноз кардиофобического синдрома, не связанного с патологией сердца, не представляет собой сложной медицинской проблемы, т. к. при адекватном современном обследовании никаких признаков заболевания сердца, кроме субъективных жалоб, врач обнаружить не может. По данным современных авторов, занимающихся проблемами психосоматических заболеваний, развитие кардиофобического синдрома, особенно чисто невротического, обусловлено прежде всего измененной психикой. Многие ученые считают, что заболевание часто имеет наследственную природу, т. к. у членов семьи больных они отмечали ряд специфических черт характера, способствующих развитию болезни (чрезмерная тревога родителей за своих детей, крайний деспотизм родителей, особенно отцов, по отношению к детям, выраженная боязнь одиночества, боязнь вида крови, упорная рвота и т. д.).

Однако в тех случаях, когда доминирующим признаком является боль за грудиной или в области сердца, даже при явных невротических симптомах, все усилия необходимо направить на полное и тщательное обследование пациента для исключения повреждения сердечной мышцы. Необходимость данной тактики определяется тем, что в остром периоде тяжелого инфаркта миокарда может иметь место общее психомоторное возбуждение.

Прогноз кардиофобии при правильной и своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятный.

Психогенные расстройства сердечного ритма (аритмии).

Предваряя данный раздел, необходимо подчеркнуть, что различные нарушения сердечного ритма постоянно регистрируются у практически здоровых людей. Данные различных ученых расходятся только в оценке распространенности этого явления. Так, например, различные аритмии у здоровых людей при однократном обследовании обнаруживаются в небольшом проценте случаев (не более 2%). Однако при длительном мониторировании (специальный прибор фиксируется на теле обследуемого на сутки) всевозможные расстройства сердечного ритма обнаруживаются практически у каждого третьего из обследуемых здоровых людей (30 ± 2-3%).

Развитие психогенных аритмий

Давно подмечено наличие прямой взаимосвязи настроения и сердечного ритма. Наиболее ярко эта связь проявляется в экстремальных ситуациях: состояние мучительного, тягостного страха смерти неизбежно сопровождается разнообразными расстройствами сердечного ритма независимо от того, имеются ли у данного человека органические поражения сердечной мышцы или аритмия носит чисто психогенный характер. Неразрывная связь ритма сердца и настроения, их гармония является в норме важнейшим условием чувства благополучия человека - как психического, так и соматического.

Человек устроен так, что любое нарушение привычного, оптимального для данного индивида сердечного ритма обычно не остается им не замеченным. Однако способ реагирования на возникновение аритмии различен. У определенного числа людей как кратковременное (несколько секунд), так и продолжительное расстройство сердечного ритма, возникающее внезапно, без всяких предвестников, или рецидивирующее с определенной периодичностью, неминуемо вызывает страх смерти. Более того, нередко даже нормализация резко учащенного сердечного ритма с выраженным страхом смерти от разрыва или остановки сердца становится причиной еще более панического состояния больных, если предшествующее расстройство сердечного ритма (тахикардия) продолжалось относительно долго (несколько часов или дней).

Клиническая картина

Жалобы больных с психогенной аритмией часто отличаются красочностью описания. Пациенты рассказывают, что пульс как бы пропадает, иногда на 30-40 мин; в других случаях ощущается непривычное урежение сердечных сокращений, причем это урежение даже при отсутствии боли в области сердца вызывает у больного значительную тревогу и даже страх.

Красочным проявлением психогенной основы аритмии является следующее наблюдение врачей: приступ пароксизмальной тахикардии, развившийся у больного дома или на работе, не снимается даже внутривенным введением максимальной дозы сильнодействующего антиаритмического препарата, но прекращается, как только больной почувствует себя в безопасности, оказавшись в машине "Скорой" или в стационаре. В дальнейшем нередко отмечается ситуация, когда у такого больного в течение всего периода пребывания в больнице приступы аритмии не отмечаются, и можно с полным основанием констатировать психогенное воздействие самого факта госпитализации. Более того, приступы аритмии могут возобновиться накануне выписки из стационара или дома в первый день после выписки. У таких пациентов могут возникать расстройства сердечного ритма и в стационаре в отсутствие лечащего врача - в вечерние часы, в выходные и праздничные дни.

Типичные симптомы психогенной аритмии

Жалобы на приступы сердцебиения не только при незначительном физическом усилии и (или) малейшем душевном волнении, но и в покое при наплывах мыслей тревожного содержания представляют собой почти постоянный симптом психогенно обусловленной аритмии. Особенно характерны приступы сердцебиений по утрам (в момент пробуждения), при засыпании и нередко по ночам (в связи с бессонницей или поверхностным, прерывистым или тревожным сном).

Также типичны резкие приступы тахикардии с ощущением резкого сердцебиения при любой неожиданности и испуге. У некоторых пациентов даже упоминание о заболевании сердца (стенокардии) вызывает крайне тягостную тахикардию со страхом смерти и учащением пульса до 140-160 ударов в минуту. Приступы пароксизмальной тахикардии (частота сердечных сокращений 140 ударов в минуту и более) отмечаются у лиц преимущественно астенического сложения, провоцируются эмоциональным стрессом, физической нагрузкой и даже расстройством пищеварения.

Характерно, что почти у половины больных с клиническими проявлениями неврастении отмеченные ощущения не сопровождаются данными объективного контроля при инструментальной регистрации пульса (ЭКГ). Нередко регистрируется парадоксальная ситуация: пациент жалуется на учащение пульса, ощущает выраженное сердцебиение, но при инструментальной регистрации на ЭКГ отмечается урежение пульса. Такое явление связано с расстройствами восприятия. Типичным проявлением неврогенной аритмии является то, что чувство резкого сердцебиения на фоне выраженной эмоциональной реакции обычно сопровождается тремором пальцев рук и потребностью в непрерывных движениях.

Для пациентов с психогенно обусловленной аритмией даже чисто субъективное восприятие учащенного и усиленного сердцебиения, не подтверждаемое объективно, оказывается чрезвычайно мучительным. Если же у такого больного развивается приступ пароксизмальной тахикардии (частота сердечных сокращений превышает 140 ударов в минуту), проявления болезни сопровождаются резко выраженным страхом смерти от разрыва или остановки сердца, которое готово "выскочить" из грудной клетки и бьется "как рыба на берегу". Больные слышат стук своего сердца через подушку или матрац, ощущают ненормальную пульсацию не только в сердце, но и в висках, горле, под левой лопаткой, в подложечной области и даже во всем теле.

Сочетание кардиалгии и приступа резкой тахикардии сопровождаются в ряде случаев ощущениями озноба, внутренней дрожи, приливами крови к голове и шее, чувством жара во всем теле или похолоданием и онемением рук и ног, а также невозможностью полного вдоха и чувством нехватки воздуха. Возможно развитие страха смерти от удушья.

Нередко развитие экстрасистолий (дополнительных, внеочередных сердечных сокращений) может провоцироваться страхом перед самим обследованием, а кабинет и аппаратура служат физическими наглядными факторами. В большинстве случаев экстрасистолия возникает или только по утрам при пробуждении, или по пути на работу на фоне субдепрессивного состояния, но прекращается при эмоциональном подъеме и смене обстановки, в частности в выходные дни и (или) во время отпуска. Прекращается экстрасистолия у такого больного и на фоне приема небольших доз антидепрессантов (например, амитриптилина). Для больных с экстрасистолией характерна определенная периодичность, эпизодичность проявлений болезни, что нередко служит основным условием образования и фиксации болезненных ощущений. Внезапное изменение сердечного ритма, ощущение перебоев и замирания, неожиданных толчков в области сердца, ощущение кратковременной остановки сердца, нередко в сочетании с легким головокружением и приливом крови к голове, вызывает у этих больных чрезвычайную тревогу.

Диагностика

Диагноз психосоматического нарушения сердечного ритма чрезвычайно сложен для врача общего профиля и даже узкого специалиста, так как раздел аритмий в кардиологии является наиболее проблематичным. Однако ряд характерных признаков, таких, как отсутствие структурных изменений в области сердца, отсутствие признаков декомпенсации сердечной деятельности, преходящий характер аритмий без прогрессирующих органических изменений, появление приступов в определенных жизненных ситуациях, хороший лечебный эффект от приема транквилизаторов и антидепрессантов и отсутствие эффекта от применения специальных антиаритмических препаратов, может служить веским основанием для постановки диагноза.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) при неизмененных коронарных сосудах.

В основе ИБС лежит сужение коронарных артерий вследствие поражений их атеросклеротическим процессом. Вместе с тем установлено, что в части случаев при довольно характерных для ИБС симптомах современные методы исследования не выявляют сколько-нибудь выраженных изменений кровеносных сосудов.

Отличия классической и психогенной стенокардии

Классическая стенокардия напряжения при атеросклерозе венечных артерий характеризуется остротой, однотипностью и кратковременностью приступа с внезапным его началом при физической нагрузке и довольно быстрой ликвидацией после непродолжительного отдыха и (или) приема нитроглицерина. Болезненные ощущения в области сердца нередко могут во многом имитировать клинику стенокардии, и лишь скрупулезное обследование может выявить тонкие отличия функционального заболевания. Болезненные ощущения при нормальных коронарных сосудах в области сердца возникают обычно на фоне явного переутомления, у астеничных лиц, как правило, не старше 40 лет, чаще у женщин. Эти боли связаны преимущественно с эмоциональным, а не физическим напряжением и, в отличие от классической стенокардии, характеризуются либо значительно большей продолжительностью приступа, либо более медленным, подчас постепенным нарастанием боли. Эти приступы не столь демонстративны, как при классической стенокардии, и могут рецидивировать в течение неопределенного промежутка времени без ухудшения состояния пациента.

Сами приступы на протяжении всего этого времени (нередко от 1 до 3 лет) не становятся тяжелее, как при стенокардии. Важным симптомом является то, что подъязычное применение нитроглицерина не улучшает состояния таких больных или создает лишь впечатление неполного или непродолжительного эффекта, наступающего не в первые 1-3 мин после приема препарата (как при стенокардии), а спустя 10-15 мин и более. В отличие от классической стенокардии, болевой синдром при нормальных коронарных артериях часто развивается уже по окончании физической нагрузки и нередко не снимается во время отдыха.

Особенности психогенной стенокардии

Для заболевания характерны доброкачественное течение болезни и благоприятный жизненный прогноз. В частности, у 50% таких пациентов наблюдаются самостоятельное (спонтанное) улучшение клинических проявлений и продолжительная ремиссия (период вне обострения заболевания). Специалисты полагают, что именно острый эмоциональный стресс или хронические стрессовые ситуации лежат в основе приступов у лиц с нормальным состоянием коронарных артерий.

Клиническая картина

Для этих больных характерны диффузная тревога со смутным ощущением опасности, чувство беспричинной усталости и одышка, сочетание болевого синдрома в области сердца или левой половине грудной клетки с более или менее выраженной тревогой, четкая связь болевого приступа с эмоциональным стрессом или постоянной внутренней напряженностью, отсутствие каких-либо структурных изменений миокарда и венечных сосудов при объективном обследовании, а также доброкачественное течение заболевания с возможным спонтанным улучшением состояния у половины подобных больных и благоприятным прогнозом жизни при многолетнем наблюдении.

Типичным для этого вида патологии является возникновение болевых приступов преимущественно дома или, напротив, исключительно на работе, что связано обычно с различными конфликтными ситуациями и постоянным внутренним эмоциональным напряжением или частыми отрицательными эмоциями. У некоторых больных всевозможные тягостные ощущения периодически возникают на протяжении рабочего дня и полностью исчезают, как только человек покинул территорию предприятия. Параллельно этому отмечается полная нормализация настроения и самочувствия. Нередко врачи встречают пациентов, которые в течение ряда лет страдают загрудинной болью по пути на работу, но безболезненно совершают длительные бесцельные прогулки по нескольку километров.

Отличительные особенности кардиалгии при психогенной стенокардии

В заключительной части раздела, посвященного клиническим проявлениям и причинам возникновения психосоматических расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы, принципиально важным представляется описать отличительные особенности проявлений сердечной боли, имеющей психоэмоциональное происхождение, и боли, обусловленной атеросклеротическими изменениями кровеносных сосудов (боль при стенокардии). При кардиалгии невротического происхождения болевой приступ возникает в покое и в явной связи с эмоциональной перегрузкой, конфликтной ситуацией или может развиться без видимой причины на фоне тревожно-депрессивного состояния. При классической стенокардии напряжения приступ возникает обычно после физического или эмоционального напряжения.

По характеру и интенсивности боль при невротической кардиалгии чаще тупая, ноющая, колющая, глухая, усиливающаяся при дыхании. При стенокардии типична острая, резкая, сжимающая, давящая, жгучая боль за грудиной, не усиливающаяся при дыхании.

При невротической кардиалгии боль монотонная или нарастает медленно и прекращается постепенно; продолжительность периодов усиления и ослабления боли неодинаковы. При стенокардии продолжительность нарастания боли превышает продолжительность ее ослабления; приступ нередко обрывается внезапно. Характерны различия в локализации боли: при невротической кардиалгии боль в левой половине грудной клетки неопределенная, носит диффузный характер или, напротив, очень конкретная, когда больной может указать основную болезненную точку - обычно в области верхушки сердца или левого соска.

При невротической кардиалгии иррадиация боли чаще всего отсутствует, в то время как при стенокардии боль обычно отдает в левое плечо и левую лопатку, относительно постоянная и практически не меняется при каждом приступе. Продолжительность боли при кардиалгии невротического происхождения обычно продолжительная и может длиться от нескольких часов до нескольких суток; при стенокардии ее продолжительность составляет в среднем несколько минут. Характерны отличия в цикличности появления боли: при кардиалгии ухудшение отмечается обычно по утрам или на фоне депрессии, тревожных мыслей при бессоннице. При стенокардии подобная закономерность, как правило, отсутствует, приступ может развиться в любое время суток.

Типичны отличия в поведении пациентов: при кардиалгии психогенного характера отмечается довольно резкое и выраженное психомоторное возбуждение, обычно не соответствующее болезненному состоянию, для стенокардии характерны заторможенность, неподвижность, стремление максимально ограничить движения. Если при невротической кардиалгии физическая нагрузка способна прерывать болевой приступ, то при стенокардии физические усилия приступ провоцируют.

Как правило, изменения ЭКГ при кардиалгии или отсутствуют, или ограничены непродолжительным нарушением ритма; у больных стенокардией умеренные изменения выявляются. Специальные исследования кровеносных сосудов при кардиалгии не выявляют их изменений, в то время как у больных стенокардией наблюдается отчетливое сужение просвета сосудов.

У пациентов с неврогенной кардиалгией инфаркт миокарда не развивается; при стенокардии возможно развитие инфаркта миокарда любых размеров и локализации. Для кардиалгии характерно доброкачественное течение заболевания с продолжительными ремиссиями и полным прекращением болевых ощущений, а у больных стенокардией отмечается прогрессирование сердечной патологии с возможностью развития сердечной недостаточности при нарастании атеросклеротического поражения кровеносных сосудов сердца. Кроме того, приступ психосоматической кардиалгии обычно не купируется нитроглицерином, в то время как прием данного препарата приступ стенокардии прерывает в течение нескольких минут.

Псевдоревматические расстройства.

Виды псевдоревматизма

Под ревматизмом принято подразумевать группу заболеваний, находящихся в зависимости от так называемой простуды и сопровождающихся болевыми ощущениями более или менее своеобразного характера (ревматические боли) в мышцах или суставах. Это определение зиждется на неопределенном понятии "простуды" и столь изменчивом и субъективном симптоме, как боль. Поэтому не только обыватели определяют ломоту "в костях и во всех членах" как ревматизм, но и врачи иногда принимают за ревматизм начальные стадии спинной сухотки, сахарного мочеизнурения, цинги, размягчения костей (остеомаляция) и прочее.

При сифилисе встречается псевдоревматическое поражение суставов с хроническим течением как во вторичном, так и в третичном периодах, когда помогает только специфическое антисифилитическое лечение. Трипперный ревматизм этиологически отличен от настоящего суставного ревматизма, но имеет те же симптомы и те же патологоанатомические изменения в суставах. Заболевание проявляется в 2% всех случаев триппера, чаще у мужчин, и поражает, как правило, коленный сустав. Обыкновенно трипперный ревматизм ограничивается одним суставом, не перепрыгивая на другие. Боль и лихорадка умеренны, течение подострое и склонно затягиваться на многие недели. Обычный исход - выздоровление.

Психогенный псевдоревматизм сочетается с вегетативными расстройствами (с артериальной гипотензией, редко с гипертензией). Симптоматика: тупая, тянущая, ломящая боль в суставах и мышцах конечностей. Возникает спонтанно. Стихает после небольшой физической нагрузки (после приема кофеина). Всевозможные болевые ощущения отмечаются по ходу позвоночника (в межлопаточной и пояснично-крестцовой области).

При объективном обследовании не обнаруживается адекватной медицинской патологии. Боли наиболее выражены при афферентной напряженности при бессоннице.

Иногда боли сопровождаются припухлостью суставов и ограничением их подвижности. Профилактический эффект дает психотерапия Психогенный псевдоревматизм возникает в начале фазы депрессии, на высоте депрессии боли исчезают.

Повторные проявления отмечаются по выходе из депрессии. При неправильно поставленном диагнозе боли остаются, человек получает инвалидность.

Лечение психосоматических расстройств при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Фитотерапия

При нарушениях деятельности сердца с сопутствующей бессонницей рекомендуется лекарственный сбор следующего состава: цветки ромашки лекарственной - 10,0 г; цветки ландыша майского - 10,0 г; плоды фенхеля - 20,0 г; листья мяты перечной - 30,0 г; корень валерианы - 40,0 г. Сбор принимают в виде настоя в течение дня в несколько приемов. Курс лечения составляет 12-14 дней.

Ликвидации внутреннего эмоционального напряжения и улучшению сна способствует следующий фитосбор: корень валерианы - 15,0 г; шишки хмеля - 15,0 г; листья мяты перечной - 30,0 г; трава пустырника - 30,0 г. Настой принимают по 2 стакана утром и вечером или глотками в течение дня. Курс лечения составляет 12-14 дней. При психосоматических расстройствах сердечно-сосудистой системы рекомендуются также и другие сборы лекарственных растений:

I. Листья мяты перечной - 20,0 г; корень валерианы - 10,0 г; листья вахты трехлистной - 20,0 г; шишки хмеля - 10,0 г. Стакан настоя принимают глотками в несколько приемов в течение дня. Курс лечения составляет 2-3 недели.

II. Листья мяты перечной - 30,0 г; корень валерианы - 40,0 г; цветки ландыша - 10,0 г; плоды фенхеля - 20,0 г. Настой принимают по 1/2 стакана 1-2 раза в день. Курс лечения составляет 2-4 недели.

III. Мята перечная (листья) - 30,0 г; пустырник пятилопастный (трава) - 30,0 г; валериана лекарственная (корень) - 20,0 г; хмель обыкновенный (шишки) - 20,0 г. Принимать по 1/2 стакана настоя 3 раза в день при нервном возбуждении, раздражительности, бессоннице.

IV. Валериана лекарственная (корень) - 25,0 г; пустырник пятилопастный (трава) - 25,0 г; тмин обыкновенный (плоды) - 25,0 г; фенхель обыкновенный (плоды) - 25,0 г. Принимать по 1/2 стакана настоя 3 раза в день при нервном возбуждении и учащенном сердцебиении.

V. Валериана лекарственная (корень) - 30,0 г; мята перечная (листья) - 30,0 г; вахта трехлистная (листья) - 40,0 г. Принимать по 1/2 стакана в день при нервном возбуждении и раздражительности.

VI. Хвощ полевой (трава) - 20,0 г; горец птичий (трава) - 30,0 г; боярышник кроваво-красный (цветки) - 50,0 г. Принимать по 1/3-1/4 стакана настоя 3-4 раза в день при учащенном сердцебиении, раздражительности и бессоннице.

VII. Валериана лекарственная (корень) - 30,0 г; пустырник пятилопастный (листья) - 30,0 г; тысячелистник обыкновенный (трава) - 20,0 г; анис обыкновенный (плоды) - 20,0 г. Принимать в виде настоя по 1/3-1/4 стакана 2-3 раза в день при болях в сердце.

Психотерапия

"Какую бы структуру мы ни рассматривали, видно, что она управляется и контролируется из одного центра. Все процессы, протекающие в человеческом организме, управляются и контролируются головным мозгом, который является высшим центром, и все команды распространяются от центра к периферии. Когда не нарушен внутренний порядок, то организм способен самостоятельно справиться с любым внешним повреждающим воздействием" (Дж. Т. Кент).

"Система управления человеческим организмом состоит из трех уровней: головной мозг - спинной мозг - нервы. Рассматривая более глубоко, мы можем выделить волю (свободу действий) и разум, которые составляют жизненную силу, представляющую собой внутреннюю, нематериальную сущность человека, и физическое тело - материальную субстанцию человека" (Дж. Т. Кент).

Заболевания сердечно-сосудистой системы многочисленны. Одни из них поражают преимущественно сердце, другие - артерии или вены, а третьи - сердечно-сосудистую систему в целом. Эти заболевания могут быть обусловлены врожденным дефектом, травмой, воспалени­ем, инфекцией, нарушением обмена веществ или процессов регуляции сердечно-сосудистой системы и т. д. Диагностика патологии сердеч­но-сосудистой системы в одних случаях не представляет существен­ных затруднений и может быть проведена врачом на основании жалоб больного, истории развития заболевания, особенностей жизни и дан­ных объективного обследования (врачебный осмотр). В других случа­ях для установления правильного диагноза требуются различного рода инструментальные исследования (электрокардиограмма, фоно-кардиограмма - запись тонов и шумов сердца, поликардиограмма - запись фазовой структуры работы сердца, ультразвуковое исследо­вание - специальный метод, позволяющий осматривать полости и стенки сердца, клапаны и сосуды). Существует еще много самых раз­личных методов исследования сердечно-сосудистой системы, однако каждый из перечисленных методов преследует определенные цели и наиболее информативен при том или ином заболевании. И только после проведения необходимого набора исследований и тщательной их оценки может быть поставлен диагноз заболевания, а следователь­но, и назначено правильное лечение.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы занима­ют ведущее место среди всех нарушений деятельности внутренних ор-

ганов, обусловленных расстройствами их регуляции. По некоторым данным, до 15 % больных кардиологических отделений стационаров страдают преимущественно функциональными нарушениями. Такая

высокая частота функциональных расстройств в значительной степе-ИИ связана с жизненно важным значением сердечно-сосудистой си­стемы для деятельности, да и самого существования человека. Недаром в средние века сердце рассматривалось в качестве вместилища души человека. Да и сейчас сердце для многих это орган, прямо связан­ный с психологическим состоянием человека. Леларом в одной на своих песен Михаил ШуфутиНСКИЙ поет: Душа горит, а сердце плаче!

В этом разделе мы рассмотрим основной вариант функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы - синдром вегетативных дисфункций. Пусть читателя не пугает этот медицинский термин. I to ходу изложения мы постараемся расшифровать его более детально.

Синдром вегетативных дисфункций

В медицинской и популярной литературе можно встретить различные названия одного и того же расстройства: нейроциркуляторная дисто­пия, пейроциркуляторная астения, вегетативная дистония, вегетосо-судистая дистония, вегетативнососудистая дистопия. Две последние формулировки наиболее Популярны V пас в стране. Всемирная орга­низация здравоохранения (сокращенно ВОЗ) рекомендует использовать название синдром вегетативных дисфункций. В этом названии три слова. Синдром совокупное! ь проявлений болезни, го ecu . симпто­мов. Дисфункции - нарушения деятельности органов и систем орга­низма. И наконец, третий термин - вегетативные. На нем HMeei смысл остановиться более подробно.

Человек живет в ПОСТОЯННО меняющемся мире. Происходящие и зме нения требу ют непрерывного приспособления организ­ма к ним. Такие процессы носят название адаптация. Кроме ЭТОГО, в организме должны регулироваться процессы) направленные на вос­становление ею внутренней среды, т. е. необходимо поддерживать ПОСТОЯННЫЙ состав крови, возобновлять отдельные компоненты тка­ ней и органов. Такое поддержание постоянства внутренней среды на­зывается гомеостазом. Для регуляции адаптационных процессов и го-меостаза в организме существует вегетативная нервная система. Выс­шие центры ЭТОЙ системы располагаются в головном мозгу, в так называемых подкорковых образованиях. К ним относятся отдел:и цеп тральной нервной системы, расположенные в глубине мозга, иод его корой.

Как же работает ве те тати в на я нерв на я с не тем а? У ЗДОро вогочеловека при необходимое! и - нападения* пли избегания (ре-

ального или психологического) происходит усиление активности тех отделов вегетативной нервной системы, которые отвечают за актив­ную адаптацию. Сразу после завершения реагирования активируют­ся отделы, обеспечивающие восстановление гомеос таза, и баланс вос­станавливается. При развитии синдрома вегетативных дисфункций такая согласованность нарушается и один из регулирующих отделов (или они оба) избыточно активируется. В результате и возникает син­дром вегетативных дисфункций.

Функциональные заболевания (вегетососудистые, или нейроциркуляторные дистонки) - пестрая группа синдромов, разнообразных как по этиопатогенезу, так и по своим клиническим проявлениям, в основе функциональной патологии сердечно-сосудистой системы лежат невротические расстройства, нарушения эндокринной и гуморальной регуляции. Различают гипертонические, гипотонические, кардиологические, аритмические в смешанные варианты нейроциркуляторных дистоний.

Гомеопатическим средствам при лечении больных с функциональными расстройствами принадлежит видная роль. Особое значение приобретает использование конституциональных средств, содержащих в своем патогенезе и сердечно-сосудистые нарушения.

Ignatia 6, 12, 30. Невротическая кардиалгия и одышка, сердцебиения, экстрасистолия у эмоционально лабильных женщин с истерической акцентуацией характера при наличии, психотравмирующей ситуации и соответствии конституционального типа.

Platina 6,12,30; Боли в области сердца, на фоне выраженного эгоцентризма, изменчивого настроения, других признаков истерического невроза.

Spigelia 3, 3, 6. Ноющие или колющие боли в области верхушки сердца, психогенная тахикардия.

Nux moschata 3, 6. Невротическая кардиалгия и тахикардия, сочетающиеся с аэрофагией (гастрокардиальный синдром).

Moschus 3, 6. Тахикардия, возбуждение, невротическая одышка, наклонность к обморокам у лиц с истерическим неврозом.

Cactus х3, 3. Сжимающие боли в области сердца, тахикардия, беспокойство, особенно при положении на левом боку.

Actea racemosa х3, 3, 6. Функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы в периоды гормональной перестройки у женщин.

Pulsatilla х3, 3, 6. Дистония гипотонического характера, на фоне нарушений менструального цикла и венозной недостаточности у женщин соответствующего конституционального типа.

Camphora х3. Дистония с тенденцией к гипотоническим кризам.

Camphora monobromata х3, 3. При артериальной гипотонии с головными болями на фоне депрессивных состояний (чаще у молодых девушек).

Veratrum album х3, 3, Во время гипотонического криза, когда появляется «холодный пот на лбу».

Arnica х3, 3, 6. При функциональных расстройствах, появляющихся при физических нагрузках.

При функциональных расстройствах на фоне повышенной возбудимости вегетативной нервной системы целесообразно дополнительно назначить Acidum phosphoricum 3, 6; Magnesia phosphorica 3, 6; Kalium phosphoricum 6, 12, 30.

Функциональным нарушениям; сердечно-сосудистой системы нередко сопутствует хронический тонзиллит, в связи с чем могут быть показаны дополнительные гомеопатические назначения.

Аритмии, часто встречающиеся в общей врачебной практике, наблюдаются при различных заболеваниях и состояниях (нервно-рефлекторные нарушения, болезни сердечно-сосудистой системы, нарушения эндокринной и гуморальной регуляции, кислотно-основного состояния, побочные эффекты лекарственной терапии и т. д.). Аритмии весьма разнообразны по клинической и прогностической оценке. Несмотря на все увеличивающийся арсенал антиаритмических лекарственных средств, проблема лечения больных с аритмиями полностью не решена. В связи с этим не следует игнорировать возможность гомеопатического лечения некоторых аритмий.

Lilium tigrinum х3, 3. Средство для купирования пароксизма мерцания предсердий и профилактики его рецидивов (характерный симптом: «ощущение, будто сердце сжато холодным обручем» - Ж. Шаретт).

Apocynum cannabinum х2, х3. Используется при постоянной форме мерцательной аритмии у больных с недостаточностью кровообращения.

Naja 6. Аритмия на фоне болей в области сердца, с удушьем и страхом смерти (при тяжелых органических заболеваниях миокарда).

Crataegus х2, 3. Одно из популярных антиаритмических средств. В. И. Варшавский у пожилых людей рекомендует сочетать его с Sambucus х2.

Kalmia latifolia х3, 3. При синусовой брадикардии, синоаурикулярной и антривентрикулярной блокадах, у больных с органической патологией сердечной мышцы.

Gelsemium 3, 6. При функциональной брадикардии с экстрасистолией покоя. Желание ходить. При движении экстрасистолы исчезают.

Arsenicum album 6; Arsenicum iodatum 6, 12; Chininum arsenicosum 6, 12. Аритмии при поражении мышцы сердца.

Digitalis х2, х3, 3. Брадикардия с экстрасистолией при недостаточности кровообращения.

Iberis х3, 3. Нарушения ритма, возникающие в основном при физических нагрузках.

Arnica х3, 3. «Все аритмии требуют арники как лекарства мышечной перегрузки» (В. И. Варшавский).

Острые эндокардиты (ревматический, бактериальный, волчаночный и др.) требуют госпитализации больных и современной интенсивной терапии. В связи с этим гомеопатические подходы к лечению таких больных представляют лишь исторический интерес. Гомеопатические средства могут назначаться лишь в качестве дополнения к основным препаратам (антибиотики, гормональные и нестероидные антивоспалительные средства) в периоды уменьшения их дозы или отхода от них, а также с симптоматической целью.

Arsenicum album 3, 6; Calcium arsenicosum 3, 6; Antimonium arsenicosum 3, 6. При периодической лихорадке, жгучей боли в области сердца, особенно ночью и в покое, при загрудинной боли типа стенокардии, жажде, улучшении от тепла.

Rhus toxicodendron 3,6, 12. По Ж. Шаретту, может назначаться больным с подострым и хроническим течением ревматизма, так как имеет прямое отношение к фиброзным тканям. При ощущении, «будто сердечная мышца устала», при онемении в левой руке и плече.

Aconitum х3, 3. Ранее применялся в острой стадии ревматизма с лихорадкой, острыми болями в области сердца и ухудшением в ночное время. Существовало мнение, что аконит предупреждает развитие клапанных поражений сердца (Р. Юз). Может использоваться при затухании острых явлений для «улучшения работы сердца, регулирования нарушенного ритма, регуляции дыхания» (В. И. Варшавский).

Bryonia х3, 6. Используется с противовоспалительной целью, при вовлечении в ревматический процесс серозных оболочек, при «мышечном» ревматизме (боли усиливаются при движении), иридоциклите.

Cactus x1, х3. При сердцебиении, сжимающих болях в области сердца, при ухудшении в положении на левом боку.

Kalmia х3, 3. Используется в стадии начинающегося склероза, при нарушении проводимости, брадикардии.

Spigelia х3, 3, 6. При острых болях колющего и режущего характера в области сердца, наклонности к тахикардии.

Iberis х3, 3. При сердцебиении в сочетании с головокружением и колющими болями в области сердца, ощущением тяжести в левой руке.

Arnica х3, 3 назначается в соответствии с патогенезом данного средства, имеющим отношение к перенапряжению и утомлению органов.

По современным представлениям, в формировании клапанного ревматического порока сердца имеют значение три группы патофизиологических механизмов:

1) активный ревматический процесс, в том числе латентный, вялотекущий;

2) специфическая реакция соединительнотканных структур;

3) отложение и организация фибрина в зоне клапанного поражения.

К сожалению, ревматологи редко используют возможности гомеопатического воздействия на ревматический процесс.

1. Arsenicum album 3, 6; Mercurius solubilis 6; Rhus toxicodendron 3, 6, 12; Aconitum 3; Bryonia 3, 6. Выбор того или иного антивоспалительного средства проводится индивидуально с учетом конституциональных признаков. Возможно чередование препаратов или их комбинация: Mercurius solubilis 6, Rhus toxicodendron 3, Arnica 6.

2. Silicea 6, 12; Calcarea fluorica 6; Acidum fluoricum 6, 12, 30; Graphites 6, 12, 30.

Выбор средств также индивидуален, по ходу лечения один препарат может заменяться другим.

3. Bothrops 12, 30; Mellilotus officinalis 3, 6 - средства для понижения свертываемости крови.

Каждый из препаратов назначается последовательно в разные дни в течение длительного времени. Целесообразно гомеопатические средства сочетать с введением бициллина. Терапия дополняется Arnica 3, 6, 12.

Гомеопатические препараты в ревматологии могут применяться также при возникновении и для профилактики аллергических реакций на медикаментозную терапию.

В эту группу болезней относят миокардиты, миокардиодистрофии, кардиомиопатии (гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная), миокардиосклерозы. Выбор гомеопатических средств при лечении заболеваний сердечной мышцы производится не столько в зависимости от нозологической формы патологии, сколько от клинических проявлений болезни и индивидуальных особенностей больных.

Arsenicum album 6; Calcarea arsenicosum 3, 6; Chininum arsenicosum 3, 6. При тяжелых воспалительных и дистрофических изменениях миокарда вследствие инфекционных заболеваний, при преобладании жгучих болей за грудиной, тяжести в области сердца, сердцебиений, одышки, истощения.

Apocynum x1, х2, х3, 3. При нарушении гемодинамики и застойной недостаточности кровообращения.

China х3, 3. При поражении миокарда вследствие инфекции, тиреотоксикоза анемии, на фоне истощения, ночных потов, шума в ушах, чувствительности к холоду и ветру. «Хина - самое действенное средство при истощении в связи с потерей органических соков» (Ж. Шаретт).

Phosphorus 6. Дистрофия миокарда на почве общих обменных заболеваний, патологии печени и почек у лиц вялых, пастозных, с желтоватым цветом лица.

Spongia 3, 6. При дистрофии миокарда вследствие тиреотоксикоза, авитаминозов, нарушений питания.

Rhus toxicodendron 3, 6. Миокардиодистрофия у спортсмена как результат чрезмерных физических нагрузок.

Actea racemosa х3, 3, 6; Lachesis 6. При климактерической миокардиодистрофии.

Arnica х3, 3, 6. При признаках повреждения сердечной мышцы, чувстве разбитости и переутомлении.

Camphora x1, х2, х3; Crataegus x1, х2, х3. При явлениях сосудистой недостаточности.

См. также «Аритмии», «Недостаточность кровообращения».

Принципы лечения больных перикардитами в целом аналогичны таковым при плевритах.

При вовлечении перикарда у больных активным ревматизмом, что проявляется сильными грызущими болями за грудиной и появлением шума трения перикарда, показана Bryonia х3. Когда происходит выпот в перикард, назначают Apis х3, 3 одновременно с Belladonna 6, 12. В последующем лечение дополняют Arsenicum album 6; Arsenicum iodatum 6 (при затянувшемся перикардите, жгучих; болях в области сердца, ночных потах). По наблюдениям Р. Юза, при ревматических перикардитах эффективен Colchicum х3, 3.

При рассасывании экссудата с целью профилактики развития спаечного процесса и исхода в констриктивный (адгезивный) перикардит целесообразно длительно давать Silicea 6, 12; Calcarea fluorica 6, Acidum fluorica 6, 12, 30, заменяя по ходу лечения один препарат другим.

ИБС остается центральной проблемой современной медицины. Несмотря на значительные успехи фармакотерапии этой категории больных, их количество не убывает. В связи с этим было бы неверным игнорировать и гомеопатические подходы к профилактике и лечению этой «болезни века».

Aconitum x1, х3, 3. При типичном приступе стенокардии с чувством страха смерти, одышкой, тахикардией.

Magnesium phosphoricum х3, 3 (trit), 6. Приступ стенокардии, возникшей под влиянием холодного ветра.

Arsenicum album 6. Повторяющиеся преимущественно ночью жгучие боли за грудиной, с одышкой, сердцебиением, адинамией.

Acidum hydrocyanatum 3, 6. Ночные приступы стенокардии с иррадиацией в спину, с бледностью, холодным потом, падением артериального давления.

Veratrum viride х3, 3. Стенокардия с похолоданием конечностей, «холодным потом на лбу».

Sambucus х2, х3, 3. Загрудинные боли с одышкой, аритмией.

Cuprum 6; Cuprum arsenicosum 6. Спазматическая боль в области сердца с ощущением «вылитой на голову холодной воды» (Ж. Шаретт).

Glonoinum (нитроглицерин) х3, 3, 6. Стенокардические боли, гиперемия лица, разлитая пульсация, головная боль. Комбинация: Cuprum 6, Glonoinum х3 по 10 капель во время приступа и перед выходом на улицу.

Tabacum 3, 6. Резкие сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, страх, холодный пот, головокружение, тошнота.

При менее резких болях в области сердца, близких к кардиалгии, дают Cactus х3, 3; Spigelia 3, 6; Crataegus х2, х3; Actea racemosa 3. Комбинация: Cuprum 6, Iberis х3, Cactus х3, 3 назначается по 10 капель на прием.

При стенокардии вследствие рефлексов со стороны желудочно-кишечного тракта показаны Nux vomica 3, 6; Carbo vegetabilis 6, 12.

С целью замедления развития атеросклероза можно использовать ряд препаратов.

Aurum 3,6; Aurum muriaticum 6; Aurum iodatum 6 - для лиц с подавленным настроением, замкнутых, с ухудшающейся памятью.

Glonoinum 3, 6. Приступообразная пульсирующая головная боль, шум в голове и ушах, после перегревания и пребывания на солнце.

Adrenalinum 6, 12. При кризах с гиперемией лица, болью в области сердца, ухудшением зрения, рвотой, брадикардией.

Gelsemium 6. Криз с дрожью, тахикардией, мышечной слабостью.

Mellilotus alba х3. Повышение артериального давления, ощущение биения в висках, носовое кровотечение.

Coffea х3, 3, 6. Криз с головной болью, бессонницей вследствие чрезмерного нервного возбуждения и умственного переутомления.

Все препараты в момент криза назначают в низких разведениях, повторно каждые 5-10 мин, в последующем - в высших разведениях 2–3 раза в день (для профилактики повторных кризов).

Baryta carbonica х3, 3 (trit) 6, 12, 30. Назначается пожилым гипертоникам, молчаливым, безразличным к окружающему, любящим тепло.

Baryta muriatica 3,6,12,30. Подходит более молодым пациентам, подвижным, эмоциональным.

Baryta iodata 3 (trit), 6, 12. У лиц с мозговым атеросклерозом, у гипертоников, недавно перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Magnesium phosphoricum х3, 3 (trit), 6, 12. Благоприятно влияет на головные боли у гипертоников, спастические боли в животе.

Aurum iodatum 3,6,12. Применяется при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов.

Strontiana carbonica 3, 6, 12. При шейном остеохондрозе, сопутствующем гипертонической болезни, с выраженными затылочными болями («шейная гипертония»).

Plumbum 3, 6, 12. При высокой стойкой гипертонии, преимущественно почечного происхождения.

Lachesis 6. Артериальная гипертензия климактерического периода.

Actea racemosa 3, 6, 12, 30. Неустойчивое артериальное давление на фоне климакса.

Phosphorus 3, 6, 12; Kalium phosphoricum 3, 6, 12. При далеко зашедшей гипертонии, с общей слабостью, потерей трудоспособности, ослаблением памяти, нарушением сна.

Arnica х3, 3, 6. Для улучшения функции гипертрофированного сердца. При кровоизлияниях в сетчатку глаза. При свежих кровоизлияниях - также Crotalus 6, 12.

Pulsatilla 3, 6. Ранние признаки венозной недостаточности у женщин соответствующего конституционального типа.

Calcarea fluorica 3, 6. При варикозном расширении и недостаточности клапанного аппарата вен нижних конечностей.

Aesculus х3, 3, 6. Варикозное расширение вен в сочетании с геморроем, остеохондрозом позвоночника, «ощущением полноты и пульсации в различных органах» (Ж. Шаретт).

Vipera verus 6,12. Тромбофлебит на фоне варикозного расширения вен.

Graphites 3, 6. Варикозное расширение вен и лимфостаз у тучных, периварикозные экземы на фоне запоров и гипотиреоза.

Sepia 6, 12. Варикозное расширение вен на фоне гинекологических заболеваний, висцероптоза и наклонности к депрессии.

Hamamelis х3, 3. При кровоточивости варикозных узлов.

Bothrops 12. Снижает свертываемость крови, поэтому используется при тромбофлебитах, трофических язвах нижних конечностей.

Silicea 3,6; Sulfur 3,6. Длительная венозная недостаточность с выраженными кожными изменениями.

Apis х3, 3, 6, 12, 30. Острый тромбофлебит с выраженным отеком, жгучей болью, ухудшающейся от тепла.

Belladonna х3, 3, 6. Тромбофлебит с ограниченной резкой местной гиперемией; рожистое воспаление.

Carbo vegetabilis х3, 3, 6. Торпидные варикозные язвы с жгучими болями на фоне венозного застоя у пожилых, при тяжелом общем состоянии и упадке сил, с разнообразной висцеральной патологией. «Карбо вегетабилис дан нам для того, чтобы мы никогда не приходили в отчаяние, каким тяжелым бы ни было положение больного».

Secale cornutum 3, 6, 12. Облитерирующий эндартериит с ощущением жжения и зябкости пораженной конечности. Болезнь Рейно (30 разведение).

Cuprum 3, 6; Cuprum arsenicosum 3, 6. Жгучие спастические боли, уменьшающиеся ночью; от тепла. Болезнь Рейно.

Plumbum metallicum 6, 12, 30. При атеросклеротическом поражении периферических артерий в сочетании с артериальной гипертонией, полиневритами. Геморрагический заскулит.

Острые и хронические формы сердечной недостаточности, как правило, с эффектом лечатся современными салуретиками, периферическими вазодилататорами и сердечными гликозидами. В некоторых случаях используются и гомеопатические средства. При передозировке сердечных гликозидов и появлении вследствие этого аритмий можно назначать гомеопатический Digitalis (х3, 3), действующий по основному закону гомеопатии. Рекомендуются также препараты:

Apocynum cannabinum х2, х3, 3. При правожелудочковой сердечной недостаточности с асцитом.

Antimonium arsenicosum 3, 6. При застойных явлениях в легких, влажных хрипах, одышке, кашле с выделением мокроты.

Camphora х2, х3, 3. При гипотонии и наклонности к коллапсу.

Veratrum viride х3. При острой сосудистой недостаточности.

Acidum hydrocyanatum 3, 6. Сердечная астма с падением артериального давления.

Phosphorus 6. При недостаточности кровообращения, застойной печени, с дистрофическими изменениями в органах и тканях.

Solidago virga х3; Lycopodium 6, 12. «Дренажные» средства, используемые для усиления диуреза.

Наверное, среди нас нет не одного человека, который бы не задавался вопросом: что такое наше сердце? Вместилище души или обычный насос? Если насос, то как быть с утверждениями что сердце умеет любить и ненавидеть? Если вместилище души, то почему его легко можно заменить (трансплантировать) и человек остается прежним? Как бы то не было, несомненно одно – наше сердце великий неутомимый труженик. Секунда за секундой, которые складываются в часы и сутки оно перекачивает кровь в нашем теле. Без сердца, без этого обычного мышечного органа, человек не сможет прожить дольше 3-5 минут, без него невозможна жизнь тела в принципе. Поэтому так страшны для нас болезни сердца и даже самые небольшие функциональные расстройства вызывают страх у каждого нормального человека.

Но давайте разберемся чем отличаются функциональные расстройства от действительно опасных болезней сердца, и почему они подлежат обязательному лечению.

Наше сердце работает в определенном ритме и всякое его нарушение вызывает ряд не очень приятных ощущений. Эти ощущения столь разнообразны что не поддаются сколь-нибудь точному ранжированию. Среди них может быть и учащенное сердцебиение, и замирание сердца, и ощущение свободного падения, и болевой синдром и т.п. У каждого человека эти симптомы – ощущения могут проявляться по-разному, но причина всех ощущений – нарушение сердечного ритма из-за нарушения иннервации сердечной мышцы – неврозом сердца.

Человек подвержен эмоциям: страх, радость, восторг, удивление и ужас – любое из них может стать причиной нарушения сердечного ритма. Вспомните как мы говорим: от страха сердце замерло, от любви или умиления сердце застучало сильнее. И впрямь именно так и случается. Но если вашим спутником стал стресс и депрессивное состояние – это ваше привычное состояние, то и до беды не далеко. Почему? Все просто! Нарушение сердечного ритма раз за разом может провоцировать развитие органических поражений сердечной мышцы, что в результате может привести и к серьезным сердечным болезням, таким как ишемия и инфаркт.

Иногда причиной нарушения иннервации сердечной мышцы становится другой спутник современного человека – остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника. Смещение или искривление позвоночного столба приводят к защемлению спинномозговых отростков нервного ствола. В свою очередь это приводит к неправильной работе всех органов грудной клетки. Человек усугубляет степень повреждений сидячим образом жизни и малыми нагрузками на мышцы конечностей. Сердце, которое трудится в нарушенном ритме, буквально надрывается в своем стремлении обеспечить кровью весь организм, а скелетные мышцы, которые должны помогать ему проталкивать кровь – не работают. Нагрузки на сердечную мышцы увеличиваются в несколько раз, что несомненно приводит к функциональным расстройствам и возникновению органических поражений.

Обратите внимание стрессовое состояние, остеохондроз, малоподвижный образ жизни делают свое черное дело и приводят к серьезным заболеваниям сердца, которые значительно снижают качество жизни.

Лечит функциональные расстройства работы сердца обязательно нужно, но лечат их не у кардиолога, а у невролога и терапевта. Терапия направлена на устранение факторов, которые приводят к расстройству сердечного ритма и коррекции образа жизни пациента. Поэтому если у вас возникли опасения и появились симптомы функционального генеза обратитесь к врачу, ни в коем случае нельзя заниматься самолечением! Помните не всякая боль в груди является сердечной болью, и даже не всякая сердечная боль – смертельный приговор. Опытный врач проведет диагностику и установит истинные причины функционального расстройства в работе сердца, а значит сможет назначить адекватное лечение.

Определение и нозологическая сущность. Нейроциркуляторная дистония (НЦД) - полиэтиологич-ное заболевание, основными признаками которого являются неустойчивость пульса и АД, кардиалгия, дыхательный дискомфорт, вегетативные и психо­эмоциональные расстройства, нарушения сосудис­того и мышечного тонуса, низкая толерантность к физическим нагрузкам и стрессовым ситуациям при доброкачественности течения и хорошем прогнозе для жизни (С. А. Аббакумов, В. И. К4аколкин, 1997).

НЦД - заболевание, которое издавна считалось прежде всего страданием души, а не тела, так как морфологический субстрат его оставался (и остается) неизвестным. На важную роль функциональных из­менений со стороны сердечно-сосудистой системы и значение для их возникновения экзогенных факто­ров указывал еще С. П. Боткин (1967), который писал: Надо думать, что изменения функции сердца сплошь и рядом не идут пропорционально с анатомическими изменениями в самом сердце, а нередко находятся в зависимости от центральных нервных аппаратов, со­стояние которых в свою очередь зависит во многом от условий окружающей среды.

До сих пор не существует единой терминологии функциональной патологии сердца. Ее наиболее ран­ ние описания были сделаны во второй половине XIX в. военными медиками у мужчин военнослужа­щих. Связывая возникновение функционального за­болевания сердца с физическим перенапряжением во время военной службы, британский врач W . McLean (1867) предложил термин раздраженное сердце.

В 1871 г. J . Da Costa , исследования которого базировались на наблюдениях ветеранов гражданской войны в США, дал де­тальную характеристику симптомов такого раздраженного, или возбужденного, сердца, подчеркнув его связь в значи­тельной части случаев с предшествующими инфекционными заболеваниями, протекающими с диареей и без нее, и добро­качественность его течения. Впоследствии такие функцио­нальные изменения со стороны сердца стали называть по имени автора синдромом Да Коста. Меньшее распростране­ние получили появившиеся в период первой мировой войны термины солдатское сердце, синдром усилия, болезнен­ная грудь. Отражением представлений о важной роли расст­ройств в психоэмоциональной сфере, прежде всего тревоги и депрессии, и вторичности при этом кардиальной симптомати­ки явилось то, что функциональные расстройства деятельно­сти сердца были отнесены рядом авторов к таким нозологи­ческим единицам, как неврастения и невроз тревоги (S . Freud , 1894). Американский врач В. Oppenheimer (1918) вместо всех этих терминов предложил использовать термин нейроцир-куляторная астения, который надолго укоренился в англо­язычной медицинской литературе. К этому же периоду от­носятся и первые исследования, показавшие распространен­ность нейроциркуляторной астении среди гражданского на­селения и большую частоту этого заболевания у женщин, чем мужчин.

Дальнейший прогресс в изучении функциональной патоло­гии сердечно-сосудистой системы связан с именем Г. Ф. Ланга (1935), который среди болезней нейрогуморального аппарата, регулирующего кровообращение, выделил сердечно-сосудис­тые расстройства неврогенной природы.

Термин нейроциркуляторная дистония предложен Н. Н, Са­ вицким (1963, 1964). В это понятие Н. Н. Савицкий вкладывал представление о первичности нарушения тонуса центрального нервного аппарата, регулирующего деятельность отдельных звеньев сердечно-сосудистой системы. Им же было предложе­но деление НЦД по ведущим клиническим проявлениям на гипертонический, гипотонический и кардиальный типы.

В зарубежной литературе ряд исследователей до сих пор применяют термин невроз сердца, который был распростра-

нен в нашей стране в 60-х годах. Близким к нему по значению является термин функциональные нарушения сердечно-сосу­дистой системы, используемый в немецкой литературе. Этот термин, а также термины невроз тревоги, неврастенрш, нейроциркуляторная астения используют психиатры. Оче­видно в связи с этим последний термин внесен в Статисти­ческую классификацию болезней, травм и причин смерти X пересмотра в раздел психических заболеваний.

Изучение связей функциональных нарушений вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем привело к появлению таких терминов, как вегетативная дистония, вегетативная дисфункция, вегетативный невроз, вегетативная дисрегу-ляция. Наибольшее распространение получил термин вегето- сосудистая дистония (ВСД), который широко используют в неврологии. При этом функциональные изменения со стороны сердца и сосудов рассматриваются как синдром, наблюдаю­щийся при многих заболеваниях и обусловленный дисфункци­ей надсегментарных вегетативных образований (А. М. Вейн, 1989).

Вопрос о сущности состояний, обозначаемых как вегетосо-судистая и нейроциркуляторная дистопия, является предме­том дискуссии между кардиологами и неврологами. Невроло­ги (А. М. Вейн, О. А. Колосова, 1974, и др.) и некоторые кар­диологи {Е. Е. Гогин, М. М. Круглый, 1981), не видя существен­ ных различий между ними, считают ВСД более широким понятием, включающим в себя НЦД, которую они не счита­ют самостоятельным заболеванием. Большинство кардиологов (В, И. Маколкин, С. А. Аббакумов, 1985; Т. М. Покалев, 1994, и др.), однако, считают, что НЦД нельзя отождествлять с ВСД, которую они рассматривают как проявление невроза и раз­личных органических заболеваний, обусловленное изменени­ями симпатической и парасимпатической иннервации. В поль­зу нозологической самостоятельности НЦД высказывается также известный невролог Е. В. Шмидт (1985). По мнению этих ученых, в основе НЦД лежат изменения тонуса сосудов и их реактивности, вызываемые эмоциональными стрессами, инфекцией, интоксикацией и другими экзогенными факто­рами на фоне врожденно-конституциональной предрасполо­женности, нарушений сердечного метаболизма, недостаточ-

ности нейроэндокринного обеспечения жизненно важных функциональных систем.

НЦД нельзя рассматривать и как вариант неврастении. По­добная точка зрения сложилась в те годы, когда большинство симптомов НЦД можно было объяснить только нервными факторами. Однако тщательное изучение анамнеза, выяснение причин возникновения заболевания свидетельствуют о том, что соматические изменения часто наступают раньше, чем не­вротические. В молодом и юношеском возрасте заболевание вообще часто протекает без невротических симптомов.

В последнее время за рубежом вместо терминов нейро-циркуляторная дистония и вегетососудистая дистония ис­пользуют термин синдром панических атак, который вошел в классификацию психических заболеваний Ассоциации пси­хиатров США 1980 г. Это понятие подчеркивает приступооб­разный характер возникновения кардиальной симптоматики, сопровождающейся теми или иными проявлениями вегета­тивной бури и часто - более или менее выраженными фо­биями, депрессией и деперсонализацией. Как будет показано ниже, это описание, однако, не в полной мере соответству­ет клинической картине НЦД, которая не исчерпывается подобными пароксизмами сердцебиения, дрожи и других симптомов и в значительной части случаев лишена явных проявлений психотических реакций.

Хотя представление об НЦД как синдроме до сих пор имеет своих сторонников, более обоснованной следует считать точку зрения большинства ученых Украины и других стран СНГ (Б. Н. Безбородько, Л. Н. Тимошенко, 1987; В. В. Василь-ченко, 1987; Н. В. Башмакова, 1992, и др.) о том, что оно явля­ется самостоятельным заболеванием. Выделение НЦД в от­дельную нозологическую единицу было продиктовано прежде всего потребностями экспертизы трудоспособности и диф­ференциальной диагностики с органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при которых, в отличие от НЦД, могут быть тяжелое течение, потеря трудоспособности и пло­хой прогноз.

Таким образом, в нашей стране для обозначения функцио­нальных изменений со стороны сердечно-сосудистой систе­мы наиболее часто используют два термина: нейроциркуля-

торная дистония и вегето-сосудистая дистония. Последний следует употреблять для обозначения различных проявлений синдрома вегетативной дисфункции, который может сопут­ствовать органической патологии системы кровообращения и других органов и систем. НЦД большинством исследователей признается как самостоятельное заболевание с достаточно полно сформулированными представлениями об этиологии и патогенезе, яркой клинической симптоматикой и хорошо изу­ченными течением и прогнозом. Подтверждением нозоло­гической самостоятельности НЦД может служить наличие не только характерных изменений функциональных систем, сви­детельствующих о расстройствах функции, но и структурно-дистрофических изменений миокарда и расстройства тро­фики периферических вегетативных образований и тканей (С. А. Аббакумов, В. И. Маколкин, 1996). Именно заболевание, именуемое как НЦД, вошло в Большую медицинскую энцик­лопедию, руководства и учебники для студентов, приказы для экспертных комиссий и военных врачей. В Международной классификации болезней X пересмотра ему соответству­ет термин нейроциркуляторная астения в разделе Сомати­ческие заболевания предположительно психогенной этиоло­гии, который, однако, не вполне отвечает современным пред­ставлениям о сущности этого заболевания.

Эпидемиология. НЦД является одним из распространенных заболеваний. С ним особенно часто приходится встречаться врачам общей практики, кардиологам, неврологам. В связи с различными взглядами на сущность заболевания имеют место и противоречивые сведения о его частоте, которая составляет в среднем 2-4 % (М. Cohen , P . White , 1981; L . Robins и соавт., 1984). Среди больных терапевтического и кардиологического профилей, по сводным данным разных авторов {табл. 36), эта патология выявляется в 30-50 % случаев.

Заболевание встречается в любом возрасте, но наиболее часто в молодом, преимущественно у женщин, которые болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины (L . Robins и соавт., 1984, и др.). НЦД редко возникает в возрасте до 15 лет и после 40 лет. У лиц в возрасте 25 лет - 44 года НЦД отмечается в 2 раза чаще, чем у 45-64-летних (D . Sheehan и соавт., 1981). Тревожные факты получены при изучении распространенности НЦД ере-

ди школьников старших классов и студентов. Так, по данным М. Я. Студеникина (1979), частота НЦД у школьников состав­ляет 10 %, у студентов - 25-30 % (Г. М. Покалев, 1984).

Этиология. Единой причины НЦД не установлено. В вопро­сах возникновения функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем имеются различные точки зрения. Часто исследователи считают, что в возникно­вении заболевания имеют значение различные факторы, воз­действующие на центральную нервную систему: переутомле­ние, отрицательные эмоции, стрессы, нарушение сна, приво­дящие к психической астенизации. Имеют значение хрониче­ская интоксикация, вредные профессиональные воздействия, эндокринная дисфункция, очаги острой и хронической ин­фекции, беременность. Возникновению заболевания способ­ствуют длительная гипокинезия, нерациональный режим рабо­ты и питания на фоне наследственной предрасположенности. Считая заболевание полиэтиологичным, выделяют вызываю­щие и предрасполагающие факторы (табл. 37).

Ряд исследователей, в том числе и неврологи (Е. Ф. Давиден-кова, И. С. Либерман, 1978; Е. И. Панченко, 1987), считают, что основной причиной заболевания является наследственно обус­ловленная неполноценность аппарата, регулирующего сосудис­ тый тонус. Такие причины, как стрессовые ситуации, трав­мы, инфекции, интоксикация, создают лишь условия для про-

явления этого причинного фактора. Авторы считают, что в тех случаях, когда перечисленные факторы вызывают рас­стройства функций полноценного в генетическом отношении аппарата, регулирующего сосудистый тонус, следует гово­рить о симптоматической вегетодистонии. В пользу этой кон­цепции приводятся данные о том, что НЦД чаще наблюдается в молодом возрасте и сопровождается неадекватными изме­нениями сосудистого тонуса в ответ на различные воздей­ствия. Заболевание НЦД часто наблюдается в одной семье. Вероятность ее возникновения у кровных родственников боль­ного составляет 15-25 % (R . Crowe и соавт., 1987). Имеются указания на аутосомно-доминантный тип наследования паниче­ских атак (D . Pauls и соавт., 1980) и его связь с локусом Q 2 2 на 16-й хромосоме (R . Crowe и соавт., 1987). Большинство исследо­ вателей признают, однако, полиэтиологичность заболевания.

Патогенез. При своей полиэтиологичности НЦД характе­ризуется единым патогенезом - нарушением регуляции сис­темы кровообращения. Различают нарушения регуляции, за­крепляющиеся на уровне коры большого мозга, его глубин­ных структур (ретикулярной формации, лимбической или гипоталамо-гипофизарной системы), а также вегетососудис-тые расстройства, проявляющиеся дисфункцией симпатоад-реналовой и холинергической систем и изменением чувстви­тельности периферических рецепторов. Большое значение в патогенезе НЦД придается функциональным нарушениям в

гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе с форми­рованием либо симпатической доминанты, либо гиперреак­тивности холинергической системы (С. Б. Ханина, Г. И. Ши-ринская, 1971) -схема 3. В регуляции сердечной деятельнос­ти большое значение имеют рефлексогенные зоны венозной системы. Венозная система имеет богатую иннервацию. Раз­дражение рецепторного аппарата вен оказывает значительное влияние на гемодинамику. Эти изменения особенно хорошо изучены при раздражении устьев полых вен и венозной систе­мы головного мозга. Большое влияние на функцию сердца ока­ зывают также висцеро-кардиальные рефлекторные механиз­мы. Изменение работы сердца наблюдается при раздражении рецепторов сосудов многих внутренних органов. Наличие вис- церо-кардиальных связей установил еще С. П. Боткин (1875).

Расстройства регуляции выражаются в нарушении гомео-стаза, которое проявляется множественными изменениями со стороны гормональных и медиаторных систем, водно-элек­тролитного, углеводного обмена и КОС. В миокарде активи­зируются биологически активные вещества (гистамин, серото- нин, кинины и др.), которые приводят к нарушению метабо­лизма и развитию дистрофии.

Такие расстройства нейрогуморальной регуляции могут возникать у лиц, перенесших инфекционные болезни, опера­тивные вмешательства, роды, а также после любой длительной гипокинезии, что особенно ярко проявляется в период рекон-валесценции при расширении двигательного режима. В неко­торых случаях эта патологическая реакция со стороны аппа­рата кровообращения закрепляется, несмотря на прекраще­ние действия пускового механизма. Сформировавшиеся таким образом патогенетические механизмы приобретают автоном­ность, заболевание становится самостоятельным. Тесная вза­имосвязь всех отделов нервной системы обусловливает пест­роту клинических симптомов и затрудняет определение уровня первичной поломки.

Клиника. Несоответствие между выраженностью жалоб и скудностью изменений при объективном исследовании счи­тается типичным для НЦД и служит одной из основ диагнос­тики. Считается, что у больных с НЦД в период обострения возникает до 26 различных симптомов. Количество симпто-

мов у отдельных больных достигает 150. Для опытного врача правильная оценка генеза этой клинической симптоматики обычно не представляет сложности. Многие молодые врачи, однако, теряются при наличии большого количества кардиаль-ных жалоб и переоценивают их значимость.

Как правило, выделяют наиболее характерные и часто встречающиеся клинические синдромы, к которым относятся:

Кардиалгический;

Гиперкииетический;

Расстройства сердечного ритма и автоматизма;

Изменения и выраженная лабильность АД;

Респираторный (синдром дыхательных расстройств);

Вегетативных расстройств;

Вегетососудистых кризов;

Астеноневротический.

Самой частой жалобой (до 98 % случаев) является жалоба на боль или неприятные ощущения в области серд-ц а. Кардиалгия при НЦД имеет характерные особенности, что позволяет легко отличить ее от стенокардии и болевого синдрома при ряде другой органической патологии, Болевой синдром так же типичен для НЦД, как классическая стено­кардия для ИБС, и поэтому используется как один из основ­ных критериев диагноза. Больные с НЦД очень детально и красочно описывают свои болевые ощущения. Боль, как пра­вило, локализуется в прекардиальной области, чаще в области верхушки сердца, носит характер ноющей или колющей, не иррадиирует. Иногда это скорее неприятные ощущения или чувство дискомфорта. Продолжительность боли различная --от нескольких секунд до нескольких часов. Боль возникает преимущественно в покое. Она часто появляется при волне­нии или физическом напряжении, ослабевая или полностью исчезая при движении. Болевой синдром обычно проходит самостоятельно или прекращается после приема валокорди­на, настойки или таблеток валерианы, валидола, ново-пасси-та. Изредка, однако, боль может напоминать стенокардию на­пряжения или покоя.

Сущность кардиалгии при НЦД и механизм ее возникно­вения остаются до сих пор мало изученными. Нет единого мнения даже в вопросе о том, какое происхождение имеет

боль - сердечное или внесердечное. К возможным механиз­мам кардиалгии относят расстройства тонуса венечных арте­рий сердца, гипервентиляцию, гиперкатехоламинемию, раздра­ жение сердечных симпатических сплетений. Некоторые авто­ры (Ю. Т. Гаевский, 1976) связывают кардиалгию с дефици­том в миокарде норадреналина, что приводит к паретической дилатации сосудов сердца. Против такого механизма боли сви­ детельствует, однако, факт отсутствия параллелизма между выраженностью кардиалгии и признаками дистрофических изменений в миокарде, регистрируемых на ЭКГ. Ряд исследо­вателей рассматривает кардиалгию как левостороннюю сим-паталгию (В. С. Волков и соавт., 1983; В. С. Волков, В. П. Бра- толюбов, 1986). P . Wood (1968) считает, что боль в области сердца имеет внесердечное происхождение и связана с нару­шением частоты и ритма дыхания и перенапряжением дыха­тельной мускулатуры. Однако перенапряжением дыхательных мышц нельзя объяснить левостороннюю локализацию боли (Т. С. Истаманова, 1958). По мнению Г. Ф. Лаыга и Т. С. Иста-мановой (1957), кардиалгия при НЦД имеет внесердечное про­ исхождение, однако патогенетически связана со снижением порога болевой чувствительности воспринимающего аппарата головного мозга, что приводит к тому, что обычная физиоло­гическая импульсация от сердца воспринимается как боль.

Гиперкинетический синдром. Установлено, что для больных с НЦД характерно существенное увеличение МОС, преимущественно за счет УОС. Одновременно ОПСС значи­тельно снижается. Такие изменения системной гемодинамики соответствуют гиперкинетическому типу циркуляции и при-водят к увеличению работы и мощности сокращения левого желудочка.

Одно из основных клинических проявлений гиперкинети­ческого синдрома - это жалобы на сердцебиение, которое не всегда сопровождается увеличением ЧСС при объектив­ном исследовании. Больные часто отмечают также толчки в области сердца, пульсацию сосудов шеи или головы, зами­рание, проваливание, остановку сердца. Все эти симп­томы тягостно переносятся, однако так же, как и одышка, проходят при физическом напряжении. ЧСС колеблется от 80 до 130 в 1 мин. Пульс учащается при волнении, изменении

положения тела, гипервентиляции, в положении стоя. Ощуще­ния замирания и остановки сердца часто связаны с желу­дочковой экстрасистолией. Особенностью этих экстрасистол является то, что они появляются в покое, чаще к концу рабо­чего дня, после физической нагрузки {а не на высоте нагруз­ки, как при стенокардии!), при эмоциональных стрессах. Фи­зическая нагрузка приводит к уменьшению частоты экстраси­стол либо к полному их исчезновению. При осмотре границы сердца, как правило, не изменены, а тоны звучные. Иногда вы­ слушивается невинный систолический шум над верхушкой или в области основания сердца. Мерцательная аритмия при НЦД не наблюдается. Признаки застойной сердечной недоста­точности не выявляются.

Синдром изменений и лабильности АД. К важ­ным признакам НЦД относятся повышение АД и его чрезвы­чайная лабильность. Повышение АД может быть спонтанным или чаще в виде неадекватной реакции на эмоциональное на­пряжение, физическую нагрузку, гипервентиляцию и переход из горизонтального положения в вертикальное. В большин­стве случаев АД повышается до уровня, соответствующего пограничной артериальной гипертензии, однако у некоторых больных кратковременные подъемы АД достигают и более вы­ соких величин. При пробе с задержкой дыхания АД повыша­ется на 20-25 мм рт. ст. и больше. При наличии этих симп­томов ставят диагноз НЦД по гипертоническому типу.

У ряда больных наблюдается склонность к пониженному АД, что принято обозначать как НЦД по гипотоническому ти­пу. Особенностью такой реакции АД являются нормальные цифры АД в покое и снижение их при нагрузке. В развитии этих нарушений при НЦД большая роль принадлежит сниже­нию тонуса периферических вен, что приводит к депониро­ванию в них крови и уменьшению возврата венозной крови к сердцу. Этим можно объяснить обморочные состояния у та­ких больных при физическом напряжении, изменении поло­жения тела, болевых раздражениях, волнении.

Синдром дыхательных нарушений наблюдается часто - более чем в 85 % случаев. Хотя больные, как прави­ло, оценивают свои ощущения как одышку, при детальном расспросе оказывается, что это скорее ощущение неудовлетво-

ренности дыханием, которое возникает как при физической нагрузке, так и в покое. Часто они отмечают чувство кисло­родной недостаточности, нехватку воздуха, удушье, невозмож­ ность сделать глубокий вдох, тягостное ощущение в области трахеи или верхней части грудины. При осмотре определяется частое поверхностное дыхание, которое в покое, во время рас­сказа о своем заболевании прерывается глубокими вздохами. В. С. Нестеров (1965) описывает такое дыхание как всасываю­ щее. При перкуссии легких определяются ясный перкутор­ный звук, уменьшение глубины дыхания, хрипы отсутствуют. При исследовании функции внешнего дыхания регистрируют­ся признаки гипервентиляции (увеличение минутной венти­ляции легких), снижение резервного объема выдоха.

Принято считать, что в основе такого расстройства дыха­ния лежит гиперадреналинемия. При этом учащение дыхания может быстро приводить к нарушению контроля за ним со стороны мозга, в результате чего дыхание становится плохо управляемым, а увеличение содержания остаточного воздуха в легких приводит к неэффективности легочной вентиляции (С. А. Аббакумов, 1997).

Характерные для больных с НЦД вегетативные рас­стройства проявляются жалобами на повышенную потли­вость, ощущение озноба. В ряде случаев выявляются длитель­ные периоды субфебрильной температуры, причем характерна монотонная температурная кривая, без существенных коле­баний температуры тела в утренние и вечерние часы, При этом изменений со стороны клинического анализа крови не на­ блюдается, биохимические исследования не выявляют призна­ков воспаления. При объективном исследовании состояние больных оценивается как удовлетворительное, хотя иногда на­ блюдается повышение температуры тела до фебрильной.

У большинства больных НЦД отмечается выраженная метео­ зависимость. Она чаще всего проявляется головной болью, постоянной или типа мигрени, которая провоцируется перепа­дами атмосферного давления. Могут отмечаться артралгия, ми- алгия, совпадающие по времени с обострением других вегета­тивных расстройств. Нередко у больных появляются отеки ли­ца и кистей рук по утрам и ног к вечеру, причиной которых являются расстройства микроциркуляции, отек клеток. Разви-

тие отеков может совпадать с психоэмоциональными стрес­сами, вегетативными кризами, предменструальным периодом. При клиническом обследовании обнаруживаются акроцианоз, похолодание конечностей, мраморность кожи, потливость ла­доней, стоп и подмышечных ямок.

В. Ф, Зеленин (1950) разделил симптоматику вегетативной дисфункции в зависимости от преобладания тонуса симпати­ческой или парасимпатической части вегетативной нервной системы. Так, для вегетативной дисфункции ваготоническо-го типа характерны холодная, влажная, бледная кожа, гипер­гидроз, гиперсаливация, яркий красный дермографизм, бра-дикардия, тенденция к артериальной гипотензии, дыхатель­ная аритмия, склонность к обморокам и увеличению массы тела. У больных с симпатикотонией отмечаются бледность и сухость кожи, холодные конечности, наклонность к тахикар­дии и повышению АД, тахипноэ, запор. Снижена перено­симость тепла, шума, яркого света, наблюдаются мышечная дрожь, парестезии, зябкость.

Одним из наиболее тяжелых проявлений НЦД является синдром вегетососудистых к р и з о в. К ним относятся симпатико-адреналовый и вагоинсулярный кризы.

Симпатико-адреналовый криз, который в совре­менной англоязычной литературе обозначают как паничес­кая атака, при НЦД протекает по гипер- и гипотоническо­му типу. Криз развивается чаще во второй половине дня или ночью. Приступу предшествуют психоэмоциональное пере­напряжение, переутомление, изменение погодных условий. У женщин он часто развивается в предменструальный период. Субъективные ощущения при этом очень яркие, возникает чувство страха, тоски, приближения смерти. Характерны рез­кая головная боль, ощущения сдавления в груди, нехватки воз­ духа, неудержимая дрожь, сопровождающаяся резким озно­бом и ощущением похолодания конечностей. АД повышается до 200/100 мм рт. ст. Отмечаются тахикардия, экстрасистолия. При клиническом исследовании крови у части больных опре­деляется лейкоцитоз до 9-9,5 10°/л, на ЭКГ заострение зуб­ца Р, иногда снижение сегмента ST (но не более чем на 2 мм). Продолжительность приступа обычно составляет 1,5-2 ч. Он заканчивается обильным мочеиспусканием.

Вагоинсулярный криз встречается при НЦД по гипер­тоническому типу. При этом характерны заторможенность, резкое головокружение, общая слабость, потливость, гиподи­намия, усиление перистальтики, понос. Объективно отмечают­ся выраженная брадикардия, снижение систолического давле­ния до 90-80 мм рт. ст. На ЭКГ - брадикардия, удлинение интервала Р - Q до 0,22 с, укорочение интервала Q - T , увели­чение амплитуды зубца Т в отведении Vj - V 2 , депрессия сег­мента ST косовосходящего характера, но не более чем на 1 мм.

Продолжительность приступа 3-4 ч, разбитость и сла­бость сохраняются около 3 дней. Кризы усугубляют общее состояние больных и снижают их трудоспособность.

Астенический синдром проявляется слабостью, по­вышенной утомляемостью. Характерны фиксация внимания на собственных ощущениях, тревожность, беспокойство, раздра­жительность, нарушение сна, кардиофобия. У ряда больных от­ мечается снижение физической работоспособности.

Диагностика. Особого внимания заслуживают изменения на ЭКГ и их оценка. Наиболее частыми являются нарушения автоматизма и ритма - синусовая тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, преимущественно желудочковая, миграция во­ дителя ритма по предсердиям. Нарушения проводимости на­блюдаются в виде синоаурикулярной и предеердно-желудоч-ковой блокад I степени, изредка типа Мобитц I . В большин­стве случаев эти аритмии исчезают после введения атропина сульфата. Отмечаются нарушения реполяризации в виде сме­щения ниже изоэлектрической линии сегмента ST и измене­ний зубца Т, вплоть до его инверсии. Отрицательный зубец Т и депрессия сегмента ST регистрируются преимущественно в правых грудных отведениях и отведениях II , III , aVF и лишь изредка - в левых. У некоторых больных определяются зубцы U и синдром ранней реполяризации желудочков. При гипер­кинетическом синдроме отмечаются укорочение интервала Р - Q , уменьшение ширины комплекса QRS и увеличение амп­литуды зубца Т. Характерна лабильность зубца Т и сегмента ST в процессе проведения гипервентиляционной и ортостати-ческой проб, что выражается во временной инверсии зубца Т и в снижении сегмента ST . Отрицательный зубец Г обычно позитивизируется в ходе калиевой и индераловой проб, т. е.

через 40 мин- 1,5 ч после приема внутрь 6 г калия хлорида или 60-80 мг пропранолола (анаприлина, обзидана) - рис. 47. Чувствительность этих проб у больных с НЦД достигает 95 %, а специфичность - 85 % (М. С. Кушаковский г К. Н. Медве­дев, 1972; В. И. Маколкин, 1973; В. Н. Орлов, 1987).

В патогенезе нарушений реполяризации придается значе­ние нейрогенной дистрофии миокарда. Начало учению о тро­фической иннервации было положено еще И. П. Павловым (1883), обнаружившим влияние центробежных нервов сердца на обменные процессы в миокарде. В дальнейшем, в 60- 80-х годах XX в. была установлена существенная роль кате-холаминов. Особенно интересен эксперимент 3. И. Веденеевой (1967), показавший, что дистрофия миокарда может быть вы­ звана не только а-адреномиметиками, но и р-адреностимулято- ром изадрином, который расширяет венечные сосуды сердца. Это позволяет сделать вывод, что дистрофические изменения в миокарде, вызываемые катехоламинами, не связаны с их со­судосуживающим действием.

Развитие нейрогенной дистрофии миокарда при избыточной адренергической импульсации обусловлено разобщением окис­ ления и фосфорилирования в митохондриях с уменьшением запасов макроэргов (АТФ и креатинфосфата) и накоплением неорганического фосфора (И. С Заводская и соавт., 1977, 1981). Показано также активирующее действие катехоламинов на фермент аденилциклазу, катализирующий образование цикли­ческого АМФ из АТФ (Е. Sautherland и соавт., 1966).

При выполнении нагрузочных проб у значительной части больных с НЦД обнаруживается снижение толерантности к физической нагрузке на велоэргометре. При этом несовер­шенство регуляции энергообеспечивающих систем организма проявляется гиперкинетическим типом гемодинамики в покое и при нагрузке низкой мощности (до 50 Вт). Отмечается боль­шая, по сравнению со здоровыми, ЧСС и частота дыхания на каждой ступени нагрузки. Характерно нарушение адаптации к физической нагрузке, о чем свидетельствуют также повы­шение вентиляции легких и снижение кислородного пульса.

Физическая работоспособность больных с НЦД зависит от исходного вегетативного тонуса. Наиболее низкая толерант­ность к нагрузке отмечается при симпатикотонии, когда уже

при нагрузке малой мощности на велоэргометре наблюдают­ся значительное учащение сердечных сокращений и быстрая утомляемость. Основную роль в снижении физической рабо­тоспособности больных играют нарушения нейроэндокринной регуляции сердечной деятельности и метаболизма миокарда. При повышении тонуса парасимпатической части вегетатив­ной нервной системы имеет место снижение потребления мио­кардом кислорода и повышение энергетической эффектив­ности работы сердца.

При регистрации ЭКГ во время дозированной физической нагрузки у больных с НЦД не наблюдается ишемической депрессии сегмента ST . При наличии отрицательного зубца Т часто отмечается его позитивизация.

У большинства больных с НЦД, в том числе и с тяжелым течением заболевания и изменениями на ЭКГ, оцениваемые с помощью ЭхоКГ показатели систолической функции лево­го желудочка в покое не отличаются от таковых в норме. У некоторых больных, однако, на высоте физической нагрузки может отмечаться снижение ФВ и других показателей сокра­тимости миокарда. При допплерэхокардиографии иногда мож­но обнаружить начальные признаки диастолической дисфунк­ции левого желудочка.

На основании выявления наиболее часто встречающихся при НЦД признаков В. И. Маколкиным и С. А. Аббакумовым (1996) были сформулированы критерии диагностики НЦД, которые подразделяют на основные и дополнительные. Каж­дая из этих рубрик включает по 5 групп признаков. Досто­верный диагноз НЦД устанавливают при наличии двух и бо­лее основных и не менее двух дополнительных критериев.

К основным диагностическим критериям НЦД относятся:

1) своеобразные кардиалгии, свойственные только НЦД или невротическим состояниям;

2) характерные дыхательные расстройства в виде чувства кислородного голода или неполноценности вдоха;

3) выраженная лабильность пульса и АД;

4) изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ в виде отрицательных зубцов Г, преимущественно в правых грудных отведениях II , III , aVF , и признаков синдрома ранней реполяризации желудочков;

5) лабильность зубца Т и сегмента ST при проведении ги­первентиляционной и ортостатической проб.

Дополнительные диагностические критерии НЦД включают:

1) кардиальные жалобы и симптомы - ощущения сердце­биения, сильных толчков и боли в области сердца как прояв­ления гиперкинетического состояния кровообращения;

2) вегетативно-сосудистые симптомы - вегетососудистые кризы, головокружение, головная боль, субфебрильная тем­пература, миалгия, гипералгезия, чувство внутренней дрожи;

3) психоэмоциональные расстройства в виде тревожности, беспокойства, раздражительности, кардиофобии, нарушения сна;

4) проявления астенического синдрома - слабость, сниже­ние максимального потребления кислорода и толерантности к физической нагрузке при велоэргометрии и других нагру­зочных пробах;

5) доброкачественность течения заболевания без призна­ков формирования грубой патологии сердечно-сосудистой системы, неврологических и психических расстройств.

Предложенные критерии диагностики НЦД можно исполь­зовать даже в амбулаторной практике, так как они не требуют трудоемкого лабораторно-инструментального обследования.

Дифференциальная диагностика. Частота ошибок при ди­агностике НЦД колеблется от 50 до 80 % (В. И. Маколкин, С. А. Аббакумов, 1980; А. А. Бова, 1998; G . Goldwitch , 1952). Пестрота клинических проявлений НЦД нередко приводит к гипердиагностике различной органической сердечно-сосуди­стой патологии. Так, на догоспитальном этапе правильная трактовка функционального генеза нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы встречается лишь в 30-40 % случаев. Большинству таких больных ставят ошибочные диа­гнозы ИБС, миокардита, гипертонической болезни, ревмо­кардита, тиреотоксикоза, бронхиальной астмы, хронического бронхита, остеохондроза, межреберной невралгии.

Наибольшее количество ошибок допускают при проведе­нии дифференциальной диагностики между НЦД и ИБС. Ес­ли в 40-60-е годы их частота составляла 10-30 %, то к 90-м годам она возросла до 50-57 % {П. А. Сарапульцев, 1993).

Анализ причин ошибочной диагностики ИБС при НЦД по­казывает, что она в большинстве (80 %) случаев связана с не-

правильной оценкой характера болевого синдрома вследствие недостаточного выяснения его особенностей. Частым источ­ником диагностических ошибок является также недостаточное знание врачами клинической картины НЦД. Распространен­ной причиной гипердиагностики ИБС служит и неверная трак­товка генеза изменений фазы реполяризации на ЭКГ. Отли­чить стенокардию от НЦД позволяет характерный для перво­го заболевания давящий, сжимающий характер боли, которая возникает во время физической нагрузки или при волнении, локализуется обычно за грудиной, иррадиирует в левое пле­чо, левую или обе руки, челюсть. При устранении провоци­рующих факторов или после приема нитроглицерина боль купируется в течение 1-3 мин. Изменения зубца Г при НЦД чаще локализуются и обычно более выражены в правых грудных отведениях, тогда как гипертрофия левого желудоч­ка, связанная с артериальной гипертензией, весьма распро­страненной при ИБС, чаще сопровождается изменениями зуб­ца Т в левых грудных отведениях. У больных с НЦД измене­ния сегмента ST в покое встречаются значительно реже, чем изменения зубца Т (6 %), в то время как при ИБС они обна­руживаются в 25-32 % случаев (И. Б. Гордон, А. И. Гордон, 1994).

Большую роль в дифференциальной диагностике при боли в области сердца и изменениях фазы реполяризации желудоч­ков на ЭКГ играют пробы с физической нагрузкой. Инфор­мативность положительного результата велоэргометрического исследования у больных ИБС достигает 85 %. Следует, однако, иметь в виду возможность появления косонисходящей депрес­сии сегмента ST примерно у 8 % больных с НЦД. При этом, как правило, она возникает в восстановительный период, а не на высоте нагрузки, как при ИБС. У больных с НЦД значи­тельно чаще, чем при ИБС, на высоте нагрузки происходит увеличение амплитуды зубца Г. Вопреки бытующему среди врачей представлению о гипоксической природе отрица­тельных и высоких остроконечных положительных зубцов Т на ЭКГ, в действительности они значительно чаще служат не­специфическим проявлением нарушения метаболизма мио­карда и встречаются у больных с НЦД в покое и при нагруз­ке чаще, чем у больных ИБС.

При дифференциальной диагностике НЦД и ИБС как причины изменений реполяризации на ЭКГ С. А. Аббакумов и соавторы (1982) предлагают одновременно использовать несколько проб: велоэргометрическую, калиевую, индерало-вую, ортостатическую и гипервентиляционную, что, по их данным, позволяет повысить ее точность до 100%. Высокоин­формативными методами диагностики ишемии миокарда слу­жат холтеровское мониторирование ЭКГ и сцинтиграфия миокарда, особенно при проведении дипиридамоловой пробы, В диагностически сложных случаях необходима коронаро-графия.

Для миокардита, в отличие от НЦД, характерны признаки поражения миокарда - увеличение размеров сердца, нару­шение систолической и диастолической функций левого же­лудочка, которые часто сопровождаются клиническими при­знаками сердечной недостаточности. Изменения на ЭКГ при миокардите являются более разнообразными. К ним относят­ся снижение вольтажа, различные нарушения ритма и прово­димости и стойкие изменения фазы реполяризации. Характе­рен отрицательный результат фармакологических, ортостати-чсской и гипервентиляционной проб.

При НЦД по гипертоническому типу, когда ведущим симп­томом в клинике является повышение АД, возникает необхо­димость в дифференциальной диагностике с гипертоничес­кой болезнью I стадии. При этом в пользу гипертонической болезни свидетельствуют отягощенная наследственность при гипертонической болезни и более стойкий характер повыше­ния АД, о чем можно судить по результатам его системати­ческого измерения через каждые 2-3 ч в течение 3-4 сут. Может определяться сегментарное сужение артериол глазно­го дна. Важное значение имеет реакция АД на физическую на­грузку. При гипертонической болезни отмечается реакция гипертонического типа, т. е. повышается одновременно сис­толическое и диастолическое давление (в норме диастоличе-ское давление снижается). Через 5 мин после нагрузки АД не нормализуется и не приходит к исходному уровню (рис. 48). При НЦД по гипертоническому типу наряду с повышением систолического АД отмечается более выраженное, чем у здо­ровых лиц, снижение диастолического давления (рис. 49).

Иногда затруднения вызывает дифференциальная диагнос­тика НЦД с тиреотоксикозом. Общими признаками являют­ся: сердцебиение, субфебрильная температура, боль в облас­ти сердца, повышение АД. У больных с тиреотоксикозом от­мечается постоянная тахикардия, даже во сне, в отличие от НЦД, при которой она носит нестойкий характер. Для тирео­токсикоза характерны также похудение на фоне сохраненно­го и повышенного аппетита и увеличение пульсового давле­ния за счет повышения систолического и снижения диастоли-ческого давления. При НЦД эта симптоматика не выражена. У больных с тиреотоксикозом могут периодически возникать приступы мерцательной аритмии, чего не бывает при НЦД. В развернутой стадии заболевания часто выявляются глазные симптомы: экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса. Решающее значение имеют определение содержания тироксина, 3-йод-тиронина и тиреотропного гормонов в крови и радионуклид-ное исследование щитовидной железы (при тиреотоксикозе увеличение накопления в ней радиоактивного йода за 2 ч пре­вышает 25 %, а за 24 ч - 50 %).

Характерные для больных с НЦД субфебрильная темпера­тура, тахикардия, нарушения ритма, боль в области сердца и систолический шум нередко служат причиной установления ошибочного диагноза первичного или рецидивирующего рев­мокардита. Последний, однако, отличают начало заболевания через 2 нед после перенесенной стрептококковой инфекции, поражение суставов в виде полиартралгии или полиартрита и признаки эндомиокардита при клиническом, рентгенологиче­ском и эхокардиографическом исследованиях. Важное значе­ние имеют данные лабораторного исследования, при котором определяются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной форму­лы влево, повышение СОЭ, содержания С-реактивного бел­ка, серомукоида, фибриногена, диспротеинемия.

Критерии дифференциальной диагностики НЦД с наибо­лее часто встречающимися заболеваниями со сходной клини­ческой картиной - ИБС, миокардитом, климактерической кардиомиопатией и межреберной невралгией - представле­ны в табл. 38,

Классификация и варианты течения. Общепринятой меж­дународной классификации НЦД нет. Классификация, пред-

ложенная Н. Н. Савицким (1953, 1957), предусматривает выде­ ление 4 типов заболевания в зависимости главным образом от уровня АД: кардиального, гипотонического, гипертоничес­кого, смешанного). В настоящее время, однако, она подверга­ется критике в связи с возможностью перехода в процессе наблюдения одного типа заболевания в другой, недооценкой разнообразия симптоматики НЦД и отсутствием указания на степень расстройств основных функциональных систем, ска­зывающихся на трудоспособности больных.

В последнее время наиболее широкое распространение нашла более детальная классификация НЦД, предложенная и в дальнейшем усовершенствованная В. И. Маколкиным, С. А. Аббакумовым, И. Г. Аллилуевым (1980, 1986), которая учитывает этиологические факторы, особенности клиничес­ких проявлений, степень тяжести и фазу течения заболева­ния (табл. 39).

Тяжесть течения НЦД определяется степенью выраженно­сти основных клинических синдромов и толерантностью к физической нагрузке, что характеризует степень функцио­нальных расстройств.

При I степени функциональных расстройств (или легком течении) количество жалоб небольшое (3-6), симптомы сла­бо выражены.

Кризовые состояния и невротические симптомы отсутст­вуют. Переносимость физических нагрузок удовлетворитель­ная или хорошая. Больные трудоспособны и не нуждаются в лекарственной терапии.

При II степени функциональных расстройств (или течении

заболевания средней степени тяжести) у больных появляется множество жалоб и симптомов (8-16). Имеет место разверну­ тая клиническая картина НЦД с характерными дыхательны­ми расстройствами, выраженной тахикардией при эмоциональ­ ном или физическом напряжении, лабильностью АД, наличием вегетососудистых кризов. Отмечаются невротизация и плохая переносимость интеллектуальных нагрузок. Существенно сни­ жается толерантность к физической нагрузке (по данным вело- эргометрии, более чем на 50 %). Больные, как правило, нужда­ ются в лекарственной терапии.

Для III степени функциональных расстройств (или тяжело­го течения заболевания) характерно обилие клинических симптомов (более 17), их значительная выраженность и стой­кость. Практически у всех больных наблюдаются изменения фазы реполяризации желудочков на ЭКГ, расстройства ритма и автоматизма. Резко снижена толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрии. Трудоспособность резко снижена или утрачена. Больные нуждаются в постоянной ле­карственной терапии.

Построение диагноза НЦД с учетом этиологии (если это возможно), ведущих клинических синдромов и степени функ-

циональных расстройств, т. е, тяжести течения заболевания, позволяет индивидуализировать лечение и проводить оценку трудоспособности.

Близкой к классификации В. И. Маколкина и соавторов (1980, 1986) является классификация НЦД, принятая IV съез­дом кардиологов Украины (1993 г.):

I. По ведущему клиническому синдрому (кардиальный, ги­перкинетический, невротический, аритмический, респира­торный и астенический);

II. По степени тяжести: легкая (I), средняя (II), тяжелая (III);

III. По характеру течения: лабильное, латентное, стабиль­ное;

IV. По фазе: обострение, ремиссия.

Лечение. Этиотропное лечение НЦД состоит в исключе­нии влияния на организм различных неблагоприятных фак­торов внешней среды. Следует избегать отрицательных эмо­ций, по возможности нормализовать условия труда и быта, наладить сон и увеличить двигательную активность. Большое значение имеет психотерапия. Больному объясняют сущ­ность заболевания и убеждают в его благоприятном исходе. Рекомендуют исключить вредные профессиональные воздей­ствия, отказаться от курения, алкоголя, санировать хрониче­ские очаги инфекции, ограничить употребление тонизирую­щих продуктов (чая, кофе). Следует избегать переедания.

Разнообразный спектр вегетативных и гемодинамических нарушений у больных с НЦД обусловливает необходимость проведения адекватной терапии в соответствии с основными звеньями патогенеза путем воздействия на расстройства пси­хоэмоциональной сферы, вегетативных и висцеральных вза­имоотношений и обменно-трофические нарушения внутрен­них органов. Поэтому терапия больных с НЦД включает транквилизаторы, нейролептические препараты, антидепрес­санты и более мягкие седативные средства - экстракт вале­рианы, корвалол. Из транквилизаторов наиболее часто приме­няют производные бензодиазепинов - сибазон по 10-30 мг в сутки, нозепам по 10 мг 2 раза в сутки, алпразолам и др, Из нейролептиков, которые обладают способностью блокировать дофаминергические рецепторы, рекомендуют сонапакс по 0,025-0,1 г в сутки, дающий хороший эффект при нейрогенной

кардиалгии, экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии. Из нейролептиков мягкого действия с успехом используют те-рален, который применяют по 5-15 мг в сутки. Терапевтиче­ское действие этих препаратов наступает на 3-й - 5-е сутки. Из антидепрессантов наибольшее распространение получил амитриптилин (по 25-75 мг в сутки), который можно комби­нировать с сибазоном. Накапливается опыт применения селек­тивных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертра-лин, циталопрам и др.). Антидепрессанты эффективны не толь­ ко при наличии симптомов депрессии, но и при их отсутствии. Из психостимуляторов рекомендуют настойку корня женьше­ня по 15-25 капель внутрь.

Повышенную активность симпатико-адреналовой системы снижают путем применения р-адреноблокаторов. Они осо­бенно эффективны при вегетососудистых кризах симпатико-тонического типа, при болевом синдроме и проявлениях гипер­ кинетического состояния кровообращения. Эти препараты спо­ собствуют нормализации повышенного АД, устраняют тахи­кардию и неприятные ощущения в области сердца, повышают толерантность к физической нагрузке. Р-Адреноблокаторы не показаны при брадикардии, склонности к артериальной гипо-тензии и других признаках преобладания тонуса парасимпа­тической части вегетативной нервной системы.

Дозу р-адреноблокаторов подбирают индивидуально. В пе­риоды улучшения состояния препарат можно отменить или уменьшить дозу. Вместо р-адреноблокаторов можно назна­чать верапамил или дилтиазем. В ряде случаев хороший эф­фект дает применение а-адреноблокатора пирроксана по 0,015-0,03 г внутрь или по 1-2 мл 1 % раствора внутримы­шечно.

Подобное лечение проводят при симпатико-адреналовых кризах.

При вагоинсулярных кризах назначают атропина сульфат и димедрол внутримышечно в общепринятых дозах. Если криз сопровождается гипервентиляцией, применяют сибазон внутримышечно и кальция хлорид внутривенно.

Для коррекции нарушений гемодинамики применяют пре­параты, повышающие толерантность к физическим нагруз­кам - р-адреноблокаторы (по показаниям), средства метабо-

лической терапии - милдронат, витамины группы В, аскор­биновую кислоту, токоферола ацетат курсами по 1-2 мес 2-3 раза в год.

В ряде случаев хороший эффект дает использование для лечения НЦД различных физических факторов. Широко при­меняют электросон, эффективность которого связана с его корригирующим влиянием на нарушения функционального состояния различных звеньев сердечно-сосудистой системы и вегетативную дисфункцию. Под воздействием преимущест­венно низкочастотного переменного магнитного поля изме­няется условнорефлекторная деятельность мозга, главным об­разом в сторону активации тормозных процессов. С успехом используют бальнеотерапию - углекислотные и хвойные ван­ны. Среди немедикаментозных методов лечения НЦД важное значение имеет лечебная физкультура. Физические трени­ровки способствуют повышению толерантности к физичес­кой нагрузке и благоприятно влияют на психику больного.

Контролированные исследования эффективности различ­ных средств медикаментозной и немедикаментозной терапии НЦД, однако, не проводились.

Прогноз для жизни благоприятный. НЦД не приводит к органическому поражению сердца и, как показывают долго­временные наблюдения, не сопряжена с повышением леталь­ности от сердечно-сосудистой патологии (Е. Wheeler и соавт., 1950; G . Winokur , D . Black , 1987). Тем не менее, примерно у 50% больных она вызывает существенное ухудшение качества жизни и у значительной части из них приводит к большему или меньшему нарушению трудоспособности (Л. И. Ольбин-ская, 1986; Е. В. Прошина, 1989). Несмотря на лечение более чем у 50 % больных тягостные симптомы, включая кризы, на­рушения ритма и проводимости, сохраняются длительное вре­мя - более 10 и даже 20 лет (S . Greer и соавт., 1969; P . Skeritt , 1983). Как правило, они провоцируются стрессом (инфекция, операция, физическая и психическая травмы). Примерно у 30 % больных с НЦД гипертонического типа со временем раз-

вивается гипертоническая болезнь. Хотя установлено, что этому наиболее подвержены лица с отягощенной наследст­венностью по гипертонической болезни, прогнозировать та­кой исход НЦД в каждом случае пока не удается.

Профилактика. Здоровый образ жизни является основой профилактики НЦД. Важное значение имеют достаточные физические нагрузки, отказ от вредных привычек, правильное воспитание в семье, борьба с очаговой инфекцией, у жен­щин - своевременная коррекция гормональных нарушений.