В результате изучения данной главы студент должен:

знать

• наиболее часто встречающиеся психопатологические синдромы при остро протекающих и хронических заболеваниях сердца, печени, почек, легких, желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы;
• психические расстройства при церебральном атеросклерозе и при гипертонической болезни;

уметь

• идентифицировать психопатологическую симптоматику, свойственную соматогенным психозам в целом, и специфические симптомы, характерные для отдельных соматических заболеваний;
• использовать для диагностики результаты соматического обследования и лабораторные данные;

владеть

• методикой проведения клинической беседы при работе с пациентами, получения анамнестических данных о жизни и особенно о перенесенных в прошлом и текущих соматических заболеваниях и психических реакциях больного при их возникновении;
• психодиагностическими методиками для оценки отношения пациента к текущему заболеванию, о его настроении, состоянии гностических процессов.

С конца XIX в. появились описания психических расстройств, возникновение которых связывалось с соматическими заболеваниями, как острыми, так и хроническими (В. Гризингер (W.Griesinger), С. С. Корсаков, Э. Кре- пелин). Такие психозы стали называться соматогенными. При этом К. Бон- геффер (К. Bonhoeffer) полагал, что возможности мозга отвечать на действие различных внешних вредностей ограничены, поэтому есть общий, единый тип психического реагирования - «экзогенный тип реакций», сводящийся к нескольким психопатологическим синдромам. Согласно иной точке зрения, кроме общего типа экзогенного реагирования есть специфические для определенных соматических расстройств психопатологические синдромы и варианты их течения во времени (А. В. Снежнев- ский, В. А. Гиляровский, К. Конрад (К. Conrad), Е. К. Краснушкин). Кроме того, подчеркивалась и роль психического реагирования человека па наличие у себя тяжелого соматического расстройства (Р. А. Лурия, Е. А. Шева- лев, В. Н. Мясищев).

При тяжело протекающей патологии деятельности внутренних органов у людей вследствие нарушений обмена веществ, хронической интоксикадии изменяется деятельность нейронов головного мозга, поэтому возможны нарушения психической деятельности.

Общими, наиболее характерными психопатологическими синдромами при болезнях внутренних органов являются следующие: астенический синдром, эмоциональные расстройства, бредовые синдромы, синдромы нарушения сознания, расстройства поведения психопатоподобного характера.

Астенический синдром проявляется в высокой утомляемости даже при незначительных интеллектуальных и физических усилиях, в истоща- емости произвольного внимания, в функциональных ослаблениях памяти. У больных резко снижается продуктивность в деятельности. Появляются неврозоподобные симптомы: эмоциональная лабильность, раздражительность, слезливость, непереносимость сильных раздражителей (резких звуков, яркого света), расстройства сна в виде трудностей засыпания, поверхностного, тревожного сна.

Эмоциональные расстройства преимущественно проявляются в виде депрессии, интегрирующейся с астенией в астено-депрессивный синдром. В начале психических расстройств соматогенного происхождения депрессия напоминает невротическую, но с утяжелением соматической патологии депрессия видоизменяется: появляются ворчливость, капризность, придирчивость к окружающим, эпизоды дисфоричности. У детей и подростков депрессии обычно не длительны, сопровождаются раздражительностью, негативизмом, нарушениями больничного режима, в инволюционном периоде жизни более отчетливо проявляется тревожный характер депрессии. При значительном утяжелении соматических нарушений, при критических состояниях внезапно может резко нарастать тревога, страх или появляться благодушно-эйфорическое состояние с внезапными эпизодами раздражительности.

Бредовые синдромы обычно у соматически больных людей сочетаются с депрессией и астенией. Депрессивно-бредовая симптоматика чаще всего имеет содержанием бред отношения, ущерба, нередко нигилистический бред вплоть до нигилистического бреда Котара с утверждениями больных о разрушении и исчезновении у них внутренних органов, о превращении их в мертвецов и пр. Иногда бред сопровождается сенсстопатиями.

Из синдромов нарушенного сознания чаще всего у больных наблюдаются оглушенность, кратковременные онейроидные состояния. Довольно типичными для больных являются мерцающая ясность сознания по типу астенической спутанности сознания и переходы одного типа расстройств сознания в другой.

Психопатоподобные проявления соматогенной обусловленности проявляются в виде нарастающей эгоистичности человека, в настороженном и даже подозрительном отношении к окружающим, склонности в преувеличении тяжести своего соматического состояния, стремлении привлекать к себе внимание с элементами установочного поведения.

Заболевания определенных систем и органов человека могут отражаться и в некоторых особенностях психических расстройств.

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастриты, колиты, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) возможно появление неврозоподобной и психонатонодобной симптоматики. Больные становятся капризными, раздражительными, высказывают ипохондрические жалобы. Все это наблюдается на фоне астено-депрессивного синдрома. Могут возникать слуховые псевдогаллюцинации и сенестопатии. Психопатологическая симптоматика чаще связана во времени с обострением соматического заболевания, но не обязательно. Продолжительность психических расстройств достигает нескольких недель; при излечении от соматической патологии они обычно прекращаются.

При заболеваниях печени нередко наблюдаются депрессия, расстройства сна, адинамичность больного, а при острой печеночной недостаточности могут быть расстройства сознания делириозного типа или комы.

Почечная недостаточность часто сопровождается жалобами на головные боли, сниженное настроение, высокую утомляемость. При нарастании декомпенсации функций почек возникают расстройства сознания в виде делирия, сумеречных и коматозных состояний.

У больных бронхиальной астмой может наблюдаться раздражительность, аффективная взрывчатость, депрессивно-бредовой синдром с идеями отношения, особого значения, со слуховыми галлюцинациями. Такие психотические картины могут продолжаться до нескольких недель, но бывают и кратковременные психические расстройства с резко выраженным страхом и расстройствами сознания в течение нескольких часов или дней.

Разнообразные психические нарушения бывают при заболеваниях сердца и сердечно-сосудистой системы. Так, при заболеваниях сердца с приступами стенокардии характерными являются эмоциональная неустойчивость больных, астения, повышенная тревожность, расстройства сна с частыми внезапными пробуждениями и неприятными тревожными сновидениями. На фоне дистимических состояний у больных нередко возникают аффективные реакции на окружающих, кардиофобические проявления.

В преддверии инфаркта миокарда и в острый его период у больных с наличием стенокардических болей и без них, как правило, нарастает тревога, страх смерти, гиперестезия. Больные крайне раздражительны, дви- гательно беспокойны либо, наоборот, молчаливы, малоподвижны, лежат в постели, опасаясь шевелиться. Могут возникать помрачения сознания разной глубины (от легкой оглушенности до комы). В острый период инфаркта миокарда, особенно при исчезновении стенокардических болей, тревожно депрессивное состояние может смениться эйфорией, при которой больные перестают адекватно воспринимать свое соматическое состояние, вопреки протестам медицинского персонала стремятся покинуть реанимационную палату, снимают с себя электроды от кардиографа и заявляют о желании идти домой, так как чувствуют себя прекрасно. После острого периода инфаркта нередко наблюдается депрессивный фон настроения с выраженной астенией, со страхом повторного инфаркта, с тоскливым переживанием конца жизни и суицидными мыслями, особенно у больных пожилого возраста. Нередко больные становятся ипохондричными, опасаются любых физических нагрузок и расширения больничных режимных ограничений. В дальнейшем ипохондрические и фобические проявления могут становиться достаточно стойкими.

У больных с тяжелыми пороками сердца при выраженных декомпенсациях сердечной деятельности наблюдаются состояния резкого выраженного страха, дистимий, тревоги или, наоборот, эйфории.

При гипертонической болезни психические нарушения могут проявляться на разных стадиях ее течения. На ранних этапах часто возникают неврозоподобные и психопатоподобные проявления психических расстройств: раздражительная слабость, общая тревожность, истощаемость, признаки сомато-вегетативных дисфункций, расстройства сна и частые головные боли. Снижается скорость запоминания текущей информации и объем кратковременной памяти. Появляются сенестопатии, ипохондрич- ность, страх прогрессирования гипертонических проявлений и смерти. Нарастает тревожная мнительность, вспыльчивость, капризность. В период выраженных признаков гипертонической болезни органические изменения сосудов головного мозга все больше приводят к признакам энцефалопатии. При этом головные боли становятся почти постоянными, постоянная раздражительность переходит в нередкие аффекты гнева на окружающих. Усугубляются дефекты памяти. Нарастает эгоцентричность, конфликтность. Сужается круг интересов, снижается инициативность, активность, замедляется темп интеллектуальных операций. Однако профессиональные возможности и основные личностные качества человека, несмотря на ослабление интеллектуальных данных, остаются в целом без грубых изменений. Постепенно с учащением гипертонических кризов у больных могут возникать периоды остро протекающих психотических состояний с тревожнодепрессивными проявлениями, усиливающимися в вечернее время, с возникновением бредовых идей отношения, особого значения, преследования. На фоне гипертонического криза появляются расстройства сознания в виде оглушенности, сумеречных состояний, иногда делириозного синдрома. На позднем этапе течения гипертонической болезни постепенно развивается деменция, чаще носящая лакунарный характер, когда отдельные стороны интеллекта, знаний и навыков вполне сохранны, тогда как другие проявляют выраженную недостаточность, по может быть и тотальное слабоумие с грубым снижением возможностей памяти, внимания, мыслительных операций и воспроизведения прошлых знаний и умений.

После тяжелых мозговых инсультов слабоумие может сопровождаться грубыми расстройствами памяти вплоть до Корсаковского синдрома, утратой приобретенных навыков, аиракто-агностическими нарушениями и апато-абулическими проявлениями.

Психические нарушения при эндокринных заболеваниях имеют как общие для всех них признаки, так и связанные с нарушениями отдельных эндокринных желез.

Из общих психических расстройств при эндокринопатиях можно выделить «эндокринный психосиндром» (М. Блейлер (М. Bleuler)) - усиление или ослабление интенсивности влияния на поведение больного инстинктов и влечений, интеллектуальная недостаточность, особенно при врожденной патологии эндокринной системы, наличие астенического синдрома и аффективных нарушений.

При недостаточности функций передней доли гипофиза (болезнь Сим- мондса) у больных ведущим является апато-абуличсский синдром с гиподинамией, астеничностью, плаксивостью. Возможно возникновение недлительных эпизодов галлюцинаторно-бредового характера.

При гиперфункции щитовидной железы у больных наблюдается выраженная плаксивость, быстрая смена настроения, снижение работоспособности с истощаемостью внимания, суетливостью, раздражительностью и гиперестезией. Нередко наблюдается депрессия с ипохондричностыо, тревожностью, гораздо реже возникает апатия, безразличие к происходящему.

При гипофункции щитовидной железы больные сонливы, вялы, безынициативны, утомляемы, с резким замедлением темпа протекания психических процессов и ослаблением памяти. При врожденной недостаточности щитовидной железы (микседема) развивается тяжелая степень психического недоразвития в форме кретинизма.

При недостаточности функций поджелудочной железы в форме сахарного диабета у больных на астеническом фоне наблюдается высокая утомляемость, вялость, снижение настроения, эмоциональная неустойчивость. Длительное течение болезни с частыми гипогликемиями может приводить к энцефалопатии с интеллектуално-мнестической недостаточностью. Возможно возникновение кратковременных психотических состояний с расстройствами сознания делириозного, аментивного типа или с иллюзорно- галлюцинаторной спутанностью, аффективной напряженностью. Бывают эпилептиформные приступы и сумеречные нарушения сознания.

В случаях хронической недостаточности функций коры надпочечников , сопровождающейся чрезмерной пигментацией кожи и слизистых оболочек (болезнь Аддисона, «бронзовая болезнь»), у больных часто наблюдаются состояние хронической усталости, вялости, сонливости, трудности сосредоточения внимания, ослабление памяти. Нередко преобладает апатия или сниженное настроение, либо возникает немотивированное беспокойство, тревожность, подозрительность, обидчивость. Могут быть кратковременные психотические состояния с тревожно-бредовой и тревожно-депрессивной симптоматикой, со своеобразным тактильным протозойным галлюцинозом (ощущением ползания под кожей разных насекомых и маленьких червей). Галлюциноз чаще встречается у больных пожилого возраста.

Контрольные вопросы и задания

• 1. В чем состоит характерная психопатологическая симптоматика в начальный период соматогенных психозов?
• 2. Опишите расстройства восприятия при соматогенных психозах.
• 3. Укажите расстройства мышления, свойственные соматогенным психозам.
• 4. Перечислите синдромы эмоциональных нарушений при соматогенных психозах.
• 5. Назовите психопатологические синдромы при гипертонической болезни.
• 6. Назовите психопатологические синдромы при атеросклерозе сосудов головного мозга.
• 7. Перечислите психические нарушения при заболеваниях щитовидной железы.
• 8. Перечислите психические нарушения при заболеваниях поджелудочной железы.
• 9. В чем состоят психические нарушения при инфаркте миокарда?

Психические расстройства при соматических заболеваниях и эндокринопатиях (при эндокринных нарушениях) многообразны по своим клиническим проявлениям - от легких астенических состояний до выраженных психозов и слабоумия.
Психические расстройства при соматических заболеваниях

Соматогенные психозы развиваются на различных этапах течения соматического заболевания. В патогенезе соматического психоза имеет значение ряд факторов, в том числе тяжесть и особенности течения конкретного заболевания. Большое значение при этом отводится гипоксии, гиперсенсибилизации, сосу-

239 Глава 18. Расстройства при соматических заболеваниях

дистым и вегетативным изменениям на фоне «измененной почвы» (перенесенные в прошлом различные патогенные факторы и особенно черепно-мозговые травмы, интоксикации и т. д.).
Прогресс лечения соматических заболеваний и соматогенных психозов привел к уменьшению возникновения выраженных острых психотических форм и увеличению затяжных вялопро-гредиентных форм. Отмеченные изменения клинических особенностей заболеваний (патоморфоз) проявились также в том, что количество случаев психических расстройств при соматических заболеваниях уменьшилось в 2,5 раза, а в судебно-психиатрической практике случаи экспертизы психического состояния при соматических заболеваниях имеют место не часто. Одновременно произошло и изменение количественного соотношения форм течения этих заболеваний. Уменьшилась доля отдельных соматогенных психозов (например, амнетивных состояний) и психических расстройств, не достигающих степени психоза.
Стереотип развития психопатологической симптоматики при соматогенных психозах характеризуется началом с астенических расстройств, а затем заменой симптоматики психотическими проявлениями и эндоформными «переходными» синдромами. Исход психозов - выздоровление или развитие психоорганического синдрома.
К соматическим заболеваниям, при которых наиболее часто наблюдаются психические расстройства, относятся заболевания сердца, печени, почек, воспаление легких, язвенная болезнь, реже - пернициозная анемия, алиментарная дистрофия, авитаминозы, а также послеоперационные и послеродовые психозы.
При хронических соматических заболеваниях обнаруживаются признаки патологии личности, в остром и подостром периоде психические изменения ограничиваются проявлениями реакции личности с присущими ей особенностями.
Одним из основных психопатологических симптомокомплексов, наблюдающихся при различных соматических заболеваниях, является астенический синдром. Этот синдром характеризуется выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью и наличием выраженных вегетативных расстройств. В ряде случаев к астеническому синдрому присоединяются фобические, ипохондрические, апатические, истерические и Другие расстройства. Иногда на передний план выступает фо-оический синдром. Страх, свойственный заболевшему человеку,

240 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

становится стойким, мучительным, развивается тревога за свое здоровье, будущее, особенно перед хирургической операцией, сложным инструментальным исследованием. Нередко у больных возникают кардио- или канцерофобические синдромы. Наблюдается состояние эйфории после наркоза, при гипоксии у больных с сердечно-легочной патологией. Эйфория характеризуется неадекватно повышенным настроением, суетливостью, отсутствием продуктивности психической деятельности и снижением критических способностей больного.
Ведущим синдромом при соматогенных психозах является помрачение сознания (чаще делириозного, аментивного и реже сумеречного типа). Эти психозы развиваются внезапно, остро, без предвестников на фоне предшествующих астенических, не-врозоподобных, аффективных расстройств. Острые психозы обычно длятся 2-3 суток, сменяются астеническим состоянием. При неблагоприятном течении соматического заболевания они могут принимать затяжные течения с клинической картиной депрессивного, галлюцинаторно-параноидного синдромов, апатического ступора.
Депрессивные, депрессивно-параноидные синдромы, иногда в сочетании с галлюцинаторными (чаще тактильными галлюцинациями), наблюдаются при тяжелых заболеваниях легких, раковых поражениях и других заболеваниях внутренних органов, которые имеют хроническое течение и приводят к истощению.
После перенесенных соматогенных психозов может формироваться психоорганический синдром. Однако проявления этого симптокомплекса со временем сглаживаются. Клиническая картина психоорганического синдрома выражена различными по интенсивности расстройствами интеллекта, снижением критического отношения к своему состоянию, аффективной лабильностью. При выраженной степени этого состояния наблюдаются аспонтанность, безразличие к собственной личности и окружающему, значительные мнестико-интеллектуальные расстройства.
Среди пациентов с патологией сердца наиболее часто психические расстройства встречаются у больных с инфарктом миокарда.
Психические расстройства вообще являются одним из наиболее распространенных проявлений у больных с инфарктом миокарда, утяжеляя течение заболевания (И. П. Лапин, Н. А. Ака-лова, 1997; А. Л. Сыркин, 1998; С. Sjtisbury, 1996 и др.), увеличивая показатели смерти и инвалидности (U. Herlitz et al., 1988;

241 Гл ава 18. Расстройства при соматических заболеваниях

J. Denollet et al., 1996 и др.), ухудшая качество жизни пациентов (В. П. Померанцев и соавт., 1996; Y. Y. His et al., 1990).
Психические нарушения развиваются у 33-85% больных инфарктом миокарда (Л. Г. Урсова, 1993; В. П. Зайцев, 1975; А. Б. Смулевич, 1999; Z. А. Doezfler et al., 1994; М. J. Razada, 1996). Неоднородность статистических данных, приведенных различными авторами, объясняется широким спектром психических расстройств, от психотических до неврозоподобных и патохарак-терологических расстройств.
Существуют различные мнения о предпочтительности причин, способствующих возникновению психических расстройств при инфаркте миокарда. Отражается значение отдельных условий, в частности особенностей клинического течения и степени тяжести инфаркта миокарда (М. А. Цивилько и соавт., 1991; N. Н. Cassem, Т. Р. Насkett, 1978 и др.), конституционально-биологических и социально-средовых факторов (В. С. Волков, Н. А. Белякова, 1990; F. Воnaduidi et al., S. Rооsе, Е. Spatz, 1998), коморбвдной патологии (И. Швец, 1996; R. М. Саrme et al., 1997), особенностей личности больного, неблагоприятных психических и социальных воздействий (В. П. Зайцев, 1975; А. Арреls, 1997).
К предвестникам психозов при инфаркте миокарда относятся обычно выраженные аффективные расстройства, тревога, страх смерти, двигательное возбуждение, вегетативные и цереброваскулярные нарушения. Среди других предвестников психоза описаны состояние эйфории, нарушения сна, гипногогические галлюцинации. Нарушение поведения и режима этих больных резко ухудшает их соматическое состояние и может даже привести к летальному исходу. Наиболее часто психозы возникают в течение первой недели после инфаркта миокарда.
В острой стадии психозы при инфаркте миокарда чаще всего протекают с картиной расстроенного сознания, чаще по делириозному типу: больные испытывают страхи, тревогу, дезориентированы в месте и времени, испытывают галлюцинации (зрительные и слуховые). У больных отмечены двигательные беспокойства, они куда-то стремятся, некритичны. Длительность этого психоза не превышает нескольких дней.
Наблюдаются также депрессивные состояния: больные угнетены, не верят в успех лечения и возможность выздоровления, отмечаются интеллектуальная и двигательная заторможенность, ипохондричность, тревожность, страхи, особенно по ночам, Ранние пробуждения и тревога.

242 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

После исчезновения психотических расстройств острого периода, который взаимосвязан с основным процессом при инфаркте миокарда, могут возникать невротические реакции по типу кардиофобий, стойкие астенические состояния, которыми в значительной степени определяется нетрудоспособность больных, перенесших инфаркт миокарда.
При диагностике соматогенного психоза возникает необходимость отграничить его от шизофрении и других эндоформных психозов (маниакально-депрессивного и инволюционного). Основными критериями диагностики являются: четкая связь между соматическим заболеванием, характерный стереотип развития заболевания со сменой синдромов от астенического к состояниям нарушенного сознания, выраженный астенический фон и благоприятный для личности выход из психоза при улучшении соматогенной патологии.
Лечение, профилактика психических расстройств при соматических заболеваниях. Лечение психических расстройств при соматических заболеваниях должно быть направлено на основное заболевание, быть комплексным и индивидуальным. Терапия предусматривает как воздействие на патологический очаг, так и дезинтоксикацию, нормализацию иммунобиологических процессов. Необходимо предусмотреть строгий круглосуточный медицинский надзор за больными, особенно с острыми психозами. Лечение больных с психическими нарушениями строится на общих синдромологических принципах - на применении психотропных препаратов исходя из клинической картины. При астеническом и психоорганическом синдромах назначают массивную общеукрепляющую терапию - витамины и ноотропы (пирацетам, ноотропил).
Профилактика соматогенных психических нарушений заключается в своевременном и активном лечении основного заболевания, дезинтоксикационных мероприятиях и применении транквилизаторов при нарастании тревоги и нарушениях сна.

Оксфордское руководство по психиатрии Гельдер Майкл

Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Наличие соматической симптоматики при отсутствии сколько-нибудь существенных физических причин - явление, часто встречающееся как среди населения в целом, так и среди тех, кто обращается к врачам общей практики (Goldberg, Huxley 1980) или лечится в больницах общего профиля (Mayou, Hawton 1986). Большинство соматических симптомов являются преходящими и не связаны с психическими нарушениями; у многих пациентов состояние улучшается, когда они начинают придерживаться рекомендаций, данных им врачом, а также под влиянием проведенной с ними разъяснительной работы. Гораздо реже симптоматика оказывается устойчивой и трудно поддается лечению; совершенно нетипичны те составляющие очень малый процент случаи, когда больной по этому поводу наблюдается у психиатра (Barsky, Klerman 1983).

Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами, гетерогенны и с трудом поддаются классификации. Термин ипохондрия употребляется в широком смысле для обозначения всех психических заболеваний с выраженной соматической симптоматикой и в более узком - по отношению к особой категории заболеваний, которая будет описана далее в этой главе (см.: Kenyon 1965 - исторический обзор). В настоящее время обычно предпочтение отдается термину соматизация , но и его, к сожалению, употребляют по меньшей мере в двух значениях, трактуя либо как психологический механизм, лежащий в основе формирования соматических симптомов, либо как подкатегорию соматоформных расстройств в DSM-III.

Четкого представления о механизмах, лежащих в основе соматизации, нет, так как они пока еще мало изучены (Barsky, Klerman 1983). Вероятно, большинство соматических симптомов, возникающих при отсутствии физической патологии, отчасти можно объяснить неправильной интерпретацией нормальных телесных ощущений; некоторые случаи следует отнести к тривиальным соматическим жалобам или к нервно-вегетативным проявлениям тревоги. Предрасполагать к соматизации или усиливать ее могут некоторые социальные и психологические факторы, например прошлый опыт друзей или родственников, чрезмерная забота членов семьи о больном. От культуральных особенностей во многом зависит, насколько пациент склонен описывать испытываемый им дискомфорт скорее с точки зрения телесных ощущений, чем в выражениях, характеризующих психологическое состояние.

Соматизация встречается при многих психических заболеваниях (их перечень приведен в табл. 12.1), но наиболее характерен этот признак для расстройств адаптации и настроения, тревожного расстройства (см., например, Katon et al. 1984), а также депрессивного расстройства (Kenyon 1964). Существуют специфические проблемы в отношении нозологии расстройств, при которых наблюдается мало психопатологических симптомов (Cloninger 1987), - ныне они как в DSM-III, так и в МКБ-10 сгруппированы под рубрикой соматоформных расстройств. Следует также отметить, что подход врачей к интерпретации симптомов в значительной степени обусловлен культуральными особенностями. Например, когда одних и тех же больных обследовали китайские и американские психиатры, то оказалось, что первые более склонны ставить диагноз неврастении, а вторые - депрессивного расстройства (Kleinman 1982).

Таблица 12.1. Классификация психических расстройств, которые могут быть представлены соматическими симптомами

DSM-IIIR

Расстройство адаптации (гл. 6)

Расстройство адаптации с соматическими жалобами

Расстройства настроения (аффективные расстройства) (гл. 8)

Тревожные расстройства (гл. 7)

Паническое расстройство

Обсессивно-компульсивное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство

Соматоформные расстройства

Конверсионное расстройство (или истерический невроз, конверсионный тип)

Соматоформное болевое расстройство

Ипохондрия (или ипохондрический невроз)

Дисморфофобическое расстройство

Диссоциативные расстройства (или истерические неврозы, диссоциативный тип) (гл. 7)

Шизофренические расстройства (гл. 9)

Бредовые (параноидные) расстройства (гл. 10)

Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ (гл. 14)

Искусственные расстройства

С соматическими симптомами

С соматическими и психопатологическими симптомами

Искусственное расстройство, неуточненное

Симуляция (код V)

МКБ-10

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

Острая реакция на стресс

Посттравматическое стрессовое расстройство

Расстройство адаптации

Расстройства настроения (аффективные расстройства)

Другие тревожные расстройства

Диссоциативные (конверсионные) расстройства

Соматоформные расстройства

Соматизированное расстройство

Недифференцированное соматоформное расстройство

Ипохондрическое расстройство (ипохондрия, ипохондрический невроз)

Соматоформная вегетативная дисфункция

Хроническое соматоформное болевое расстройство

Другие соматоформные расстройства

Соматоформное расстройство, неуточненное

Другие невротические расстройства

Неврастения

Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

При лечении соматизированных расстройств перед психиатром встают две проблемы общего характера. Во-первых, ему надлежит убедиться, что его подход согласуется с подходом других врачей. Во-вторых, необходимо удостовериться, понимает ли пациент, что его симптомы не вызваны соматическим заболеванием, но тем не менее воспринимаются серьезно.

Для достижения этих целей врач-соматолог обязан в доступной форме объяснить пациенту цели и результаты обследований, а также указать, какое важное значение может иметь психологическая оценка его состояния. Психиатр должен быть осведомлен о результатах соматических обследований, а также о том, какие именно разъяснения и рекомендации получил больной от других клиницистов.

Оценка состояния

Многим больным очень трудно примириться с мыслью о том, что их соматические симптомы могут иметь психологические причины и что им следовало бы обратиться к психиатру. Поэтому в подобных случаях от клинициста требуются особый такт и чуткость; к каждому пациенту необходимо найти верный подход. Как уже отмечалось, важно выяснить мнение больного относительно причин симптомов и серьезно обсудить его версию. Пациент должен быть уверен, что врач не сомневается в реальности его симптомов. Врачам-соматологам и психиатрам надлежит действовать сообща, чтобы выработать последовательный, согласованный подход. При сборе анамнеза и оценке состояния больного придерживаются обычной методики, хотя в процессе собеседования может потребоваться внести некоторые изменения таким образом, чтобы оно удовлетворяло пациента. Необходимо обращать внимание на любые мысли или проявления специфического поведения, которыми сопровождаются у больного соматические симптомы, а также на реакцию родственников. Важно получить сведения не только от самого пациента, но и от других информаторов.

Следует особо подчеркнуть важный момент, касающийся постановки диагноза. В случаях, когда у пациента наблюдаются необъяснимые соматические симптомы, психиатрический диагноз может быть поставлен только при наличии позитивных оснований для этого (т. е. психопатологической симптоматики). Не следует считать, что если соматические симптомы появляются в связи со стрессовыми событиями, то они непременно имеют психологическое происхождение. Ведь подобные события случаются достаточно часто, и вполне вероятно, что они могут случайно совпасть по времени с соматическим заболеванием, еще не диагностированным, но уже достаточно развившимся, чтобы давать такие симптомы. При постановке диагноза психического расстройства необходимо руководствоваться такими же строгими критериями, как и при вынесении заключения относительно того, здоров ли человек физически или же болен.

Лечение

Многие больные с соматическими жалобами настойчиво обращаются в медицинские учреждения, добиваясь повторного обследования и претендуя на внимание. Если все необходимые процедуры уже выполнены, то пациенту в подобных случаях следует недвусмысленно дать понять, что никаких дальнейших обследований не требуется. Об этом нужно заявить твердо и авторитетно, изъявляя в то же время готовность обсудить вопрос об объеме исследований и совместно проанализировать полученные результаты. После такого разъяснения главной задачей становится проведение психологического лечения в сочетании с лечением любого сопутствующего соматического заболевания.

Важно избегать споров о причинах симптомов. Многие из больных, не вполне согласных с тем, что присутствующие у них симптомы вызваны психологическими причинами, в то же время охотно признают, что психологические факторы могут влиять на восприятие ими этих симптомов. В дальнейшем такие пациенты нередко положительно воспринимают предложение помочь им научиться жить более деятельной, полноценной жизнью при наличии этих симптомов, приспособиться к ним. В свежих случаях объяснение и поддержка обычно дают хороший эффект, однако в хронических эти меры редко помогают; иногда после многократных разъяснений жалобы даже усиливаются (см.: Salkovskis, Warwick 1986).

Специфическое лечение должно базироваться на понимании индивидуальных затруднений больного; оно может включать назначение антидепрессантов, использование специальных поведенческих методов, в частности направленных на устранение тревоги, и когнитивной терапии.

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Соматизированное расстройство

В соответствии с DSM-IIIR главным признаком соматизированного расстройства являются многочисленные, предъявляемые на протяжении нескольких лет соматические жалобы, начавшиеся до 30-летнего возраста. В диагностических критериях DSM-IIIR приводится перечень соматических симптомов, включающий 31 пункт; для постановки диагноза требуется наличие жалоб как минимум на 13 из них при условии, что эта симптоматика не может быть объяснена органической патологией или патофизиологическими механизмами и проявляется не только во время панических атак. Ощущаемый больным дискомфорт вынуждает его «принимать лекарства (следует, однако, учитывать, что прием аспирина и других болеутоляющих средств не рассматривается как признак расстройства), обращаться к врачам или вносить радикальные изменения в свой образ жизни».

Описание подобного синдрома было впервые представлено группой психиатров, проводившей исследования в Сент-Луисе (США) (Perley, Guze 1962). Этот синдром рассматривался как одна из форм истерии и получил название синдрома Брике (Briquet) в честь французского врача XIX века - автора важной монографии об истерии (хотя он и не описал в точности тот синдром, который был назван его именем).

Сент-луисская группа считала, что существует генетическая связь между соматизированным расстройством у женщин и социопатией, а также алкоголизмом у их родственников мужского пола. Результаты катамнестических наблюдений и данные, полученные при исследовании семей, по мнению тех же авторов, свидетельствуют о том, что соматизированное расстройство является единым стабильным синдромом (Guze et al. 1986). Однако этот вывод представляется сомнительным, так как среди больных с диагнозом соматизированного расстройства встречаются случаи, которые удовлетворяют критериям, дающим основания для постановки других диагнозов по DSM-III (Liskow et al. 1986).

Степень распространенности соматизированного расстройства не установлена, но известно, что оно гораздо более обычно для женщин, чем для мужчин. Течение перемежающееся; прогноз плохой (см.: Cloninger 1986). Заболевание трудно поддается лечению, но если пациент длительное время наблюдается у одного и того же врача, причем количество проводимых исследований сокращается до необходимого минимума, это нередко позволяет снизить частоту обращений больного к медицинским службам и способствует улучшению его функционального состояния (см.: Smith et al. 1986).

Конверсионное расстройство

Конверсионные симптомы обычны для людей, обращающихся к врачам. Конверсионные (диссоциативные) расстройства, как они определены в DSM-IIIR и в МКБ-10, значительно менее распространены. Среди поступающих в больницу пациенты с таким диагнозом составляют всего 1 % (см.: Mayou, Hawton 1986), хотя острые конверсионные синдромы, такие как амнезия, затруднения при ходьбе, сенсорные нарушения часто встречаются в отделениях неотложной помощи. В данном руководстве конверсионные расстройства и их лечение описаны в гл. 7 (см). Связанный с конверсионными расстройствами хронический болевой синдром рассматривается далее в этой главе (см).

Соматоформное болевое расстройство

Это особая категория для больных с хроническими болями, не обусловленными каким-либо соматическим или специфическим психическим расстройством (см.: Williams, Spitzer 1982). Согласно DSM-IIIR, доминирующим нарушением при данном расстройстве является озабоченность пациента ощущаемой им болью по крайней мере в течение шести месяцев; при этом соответствующие обследования либо не выявляют органической патологии или патофизиологических механизмов, которыми можно было бы объяснить наличие боли, либо - в случае обнаружения такой органической патологии - испытываемая пациентом боль или связанное с нею ухудшение социального функционирования или профессиональной деятельности оказываются гораздо более серьезными, чем можно было бы ожидать при выявленных соматических отклонениях. Более полно о болевых синдромах см.

Ипохондрия

В DSM-IIIR ипохондрия определяется как «озабоченность (поглощенность) страхом перед возможным наличием серьезного заболевания или убежденность в его наличии, основанная на том, что больной интерпретирует различные соматические проявления, ощущения как свидетельствующие о соматическом заболевании. Адекватное физикальное обследование не подтверждает факта наличия какого-либо соматического расстройства, которое могло бы быть причиной таких физических признаков или ощущений либо оправдывало бы их трактовку как доказательств существования болезни. Опасения по поводу возможного заболевания или уверенность в его наличии упорно сохраняются, несмотря на все разъяснения медицинских работников, вопреки их стараниям разубедить пациента». Далее оговорены условия, преследующие цель исключить больных с паническим расстройством или бредом, а также указано, что диагноз ипохондрии ставится в случае, если жалобы соответствующего характера предъявляются как минимум в течение шести месяцев.

Вопрос о том, следует ли выделять ипохондрию в отдельную диагностическую категорию, в прошлом вызывал немало споров. Gillespie (1928) и некоторые другие авторы отмечали, что диагноз первичного невротического ипохондрического синдрома распространен в психиатрической практике. Kenyon (1964), анализируя записи в историях болезни пациентов с таким диагнозом, поставленным в больнице Модсли, обнаружил, что у большинства из них, судя по всему, основным заболеванием было депрессивное расстройство. Он пришел к заключению, что нет смысла и далее придерживаться концепции первичного ипохондрического синдрома. Однако этот вывод базировался на результатах изучения больных, поступивших в специализированную психиатрическую больницу. По мнению большинства психиатров, работающих в больницах общего профиля, некоторых пациентов с хронической соматической симптоматикой целесообразнее всего отнести именно к разряду случаев ипохондрии, как она определяется в DSM-IIIR, или ипохондрического расстройства по МКБ-10.

Дисморфофобия

Синдром дисморфофобии был впервые описан Morselli (1886) как «присутствующее у больного субъективное представление о будто бы имеющемся у него уродстве, физическом дефекте, которые, как ему кажется, заметны окружающим». Типичный больной с дисморфофобией убежден, что какая-то часть его тела либо слишком велика, либо слишком мала, либо уродлива. Другие же люди находят его внешность вполне нормальной или же признают наличие мелкой, незначительной аномалии (в последнем случае иногда бывает трудно решить, соизмерима ли обусловленная этим дефектом озабоченность пациента с реальным поводом). Обычно больные предъявляют жалобы на уродливую форму или аномальные размеры носа, ушей, рта, грудных желез, ягодиц и пениса, но в принципе объектом подобного беспокойства может оказаться и любая другая часть тела. Нередко больной постоянно поглощен мыслями о своем «уродстве», испытывает при этом глубокие страдания; ему кажется, будто бы все вокруг обращают внимание на изъян, в наличии которого он убежден, и обсуждают между собой его физический недостаток. Он может считать «уродство» причиной всех своих жизненных трудностей и неудач, утверждая, например, что будь у него форма носа покрасивее, он бы больше преуспел в работе, общественной жизни и в сексуальных отношениях.

Некоторые больные с данным синдромом подпадают под диагностические критерии других расстройств. Так, Hay (1970b), изучив 17 пациентов (12 мужчин и 5 женщин) с этим состоянием, обнаружил у одиннадцати из них тяжелое расстройство личности, у пяти - шизофрению, у одного - депрессивное расстройство. У больных с психическими расстройствами вышеописанная сосредоточенность на своем «уродстве» носит обычно бредовой характер, а у страдающих расстройств ом личности, как правило, представляет собой сверхценную идею (см.: McKenna 1984).

В психиатрической литературе очень мало описаний тяжелых форм синдрома, но относительно легкие случаи дисморфофобии встречаются довольно часто, особенно в клиниках пластической хирургии и в практике дерматологов. В DSM-IIIR введена новая категория - дисморфофобическое расстройство (дисморфофобия), - предназначенная для случаев, когда дисморфофобия не является вторичной по отношению к какому-либо другому психическому расстройству. Этим термином, по определению, обозначается «сосредоточенность на каком-либо воображаемом дефекте внешности», при которой «уверенность в наличии такого дефекта не достигает интенсивности, характерной для бредовой убежденности». Обоснованность вынесения этого синдрома в отдельную категорию пока еще нельзя считать доказанной.

Дисморфофобия в большинстве случаев трудно поддается лечению. При наличии сопутствующего психического расстройства следует лечить его обычным путем, оказывая больному психологическую помощь и поддержку при любых трудностях профессионального, социального и сексуального характера. Следует как можно более тактично объяснить пациенту, что на самом деле у него нет уродства и что порой у человека может сформироваться искаженное представление о собственной внешности, например из-за случайно услышанных и неверно понятых им высказываний других людей. Некоторым больным помогают такие разуверения в сочетании с оказываемой в течение длительного времени поддержкой, но у многих не удается добиться какого-либо улучшения.

Косметическая хирургия чаще всего противопоказана таким больным, если только у них нет вполне реальных серьезных дефектов внешности, но иногда хирургическое вмешательство может радикально помочь и пациентам с незначительными изъянами (Hay, Heather 1973). Бывают, хотя и сравнительно редко, случаи, когда перенесший пластическую операцию остается совершенно неудовлетворенным ее результатами. Отбирать больных для хирургического вмешательства очень трудно. Прежде чем принять соответствующее решение, необходимо выяснить, чего именно ожидает пациент от подобной операции, тщательно проанализировать полученную информацию и оценить прогноз (см.: Frank 1985 - обзор).

ИСКУССТВЕННОЕ (ИСКУССТВЕННО ВЫЗВАННОЕ, ПАТОМИМИКРИЧЕСКОЕ) РАССТРОЙСТВО

Категория искусственных расстройств в DSM-IIIR охватывает «намеренное вызывание или симуляцию соматических и психологических симптомов, что может быть обусловлено потребностью играть роль больного». Выделяются три подкатегории: для случаев только с психологическими симптомами, только с соматическими симптомами и для случаев, когда присутствуют и те, и другие. Крайняя форма расстройства широко известна как синдром Мюнхгаузена (см. далее). В отличие от симуляции искусственное расстройство не связано с какими-либо внешними стимулами, например с заинтересованностью в получении денежной компенсации.

Reich и Gottfried (1983) описали 41 случай, причем среди обследованных ими больных было 30 женщин. Большинство из этих пациентов работали по специальностям, имеющим отношение к медицине. Изученные случаи можно разделить на четыре основные клинические группы: инфекции, вызванные самим больным; симуляция определенных заболеваний при отсутствии реальных нарушений; хронически поддерживаемые раны; самолечение. Многие больные изъявляли желание пройти психологическое обследование и курс лечения.

Наиболее распространенные синдромы искусственного расстройства включают искусственно вызванный дерматит (Sneddon 1983), пирексию неизвестного происхождения, геморрагическое расстройство (Ratnoff 1980), лабильный диабет (Schade et al. 1985). Психологические синдромы включают симуляцию психоза (Нау 1983) или горя по поводу мнимой утраты. (См.: Folks, Freeman 1985 - обзор, посвященный искусственному расстройству).

Синдром Мюнхгаузена

Asher (1951) предложил термин «синдром Мюнхгаузена» для случаев, когда больной «поступает в стационар с острым, по всей видимости, заболеванием, клиническая картина которого дополняется вполне правдоподобным или же драматизированным анамнезом. Обычно рассказываемые таким пациентом истории построены в основном на лжи. Вскоре выясняется, что он уже успел побывать во множестве больниц, обманув поразительное количество медицинских работников, и почти всегда выписывался из клиники наперекор рекомендациям врачей, предварительно учинив докторам и медсестрам безобразный скандал. У больных с этим состоянием, как правило, очень много шрамов, что является одним из наиболее характерных признаков».

Синдром Мюнхгаузена наблюдается главным образом в юношеском возрасте; среди мужчин он более распространен, чем среди женщин. Могут присутствовать симптомы любого рода, в том числе и психопатологические; они сопровождаются грубой ложью (pseudologia fantastica), включающей вымышленные имена и придуманный медицинский анамнез (см.: King, Ford 1988). Некоторые больные с этим синдромом умышленно наносят себе ранения; встречается также намеренное самоинфицирование. Многие подобные пациенты требуют сильных анальгетиков. Нередко они пытаются помешать врачам получить о них объективные сведения и препятствуют проведению диагностических исследований.

Выписываются они всегда раньше срока. При получении более полной информации о больном обнаруживается, что в прошлом он неоднократно симулировал различные болезни.

Такие больные страдают глубоким расстройством личности и часто сообщают о лишениях, тяжелых переживаниях и невзгодах, перенесенных в ранние периоды жизни. Прогноз неопределенный, но, по-видимому, чаще исход бывает плохим; правда, есть и публикации об успешном лечении синдрома, однако подобные случаи редки.

Синдром Мюнхгаузена по доверенности

Meadow (1985) описал форму плохого обращения с детьми, при которой родители дают ложную информацию о симптомах, якобы наблюдающихся у их ребенка, а иногда фальсифицируют признаки заболевания. Они добиваются многократных медицинских обследований состояния ребенка и проведения курса лечения, в котором на самом деле нет никакой необходимости. Чаще всего в подобных случаях родители заявляют о наличии неврологических признаков, о кровотечениях и высыпаниях различных видов. Иногда дети и сами участвуют в вызывании тех или иных симптомов и признаков. Синдром всегда сопряжен с опасностью нанесения ущерба детям, включая срыв обучения и социального развития. Прогноз, по всей вероятности, неблагоприятный; у некоторых лиц, подвергавшихся в детстве описанному обращению, может к зрелому возрасту развиться синдром Мюнхгаузена (Meadow 1985).

СИМУЛЯЦИЯ

Симуляция - это умышленная имитация или преувеличение симптомов с целью обмана. В DSM-IIIR симуляция классифицируется на оси V и, по определению, отличается от искусственного (патомимикрического) расстройства наличием внешних побудительных причин, мотивирующих предъявление намеренно вызванной симптоматики, тогда как при искусственном расстройстве такие внешние стимулы отсутствуют, а аналогичное поведение определяется только внутренней психологической потребностью играть роль больного. Симуляция чаще всего наблюдается среди заключенных, военных, а также среди тех, кто претендует на получение денежной компенсации в связи с несчастным случаем. Прежде чем вынести окончательное заключение о симуляции, следует обязательно провести полное медицинское освидетельствование. Если в итоге ставится именно такой диагноз, о результатах обследования и выводах врача надлежит тактично сообщить пациенту. Следует побуждать его к поиску более адекватных методов решения проблем, подтолкнувших к попытке симуляции; в то же время врач должен принять возможные меры для сохранения репутации пациента.