• Ενδοσκοπική πνευμοδιαστολή και υδροδιαστολή της καρδιάς
• Ενδοσκοπική διαστολή του καρδιακού σφιγκτήρα με μπαλόνι
• Εξωβλεννογονική καρδιοπλαστική κατά Heller και οι τροποποιήσεις της

Εξωβλεννογονική καρδιοπλαστική κατά Heller και οι τροποποιήσεις της

Το 1901, ο G. Gottstein πρότεινε την ανατομή κατά τη διαμήκη κατεύθυνση μόνο της μυϊκής μεμβράνης του οισοφαγοκαρδιακού οισοφάγου. Λίγο αργότερα (το 1913), ο Γκέλερ (Ε. Χέλερ) εκμεταλλεύτηκε την ιδέα του.

Μια παραλλαγή της εξωβλεννογονικής καρδιοπλαστικής που εκτελείται σύμφωνα με τον Heller περιλαμβάνει χειρισμούς από την πρόσβαση του κοιλιακού τοιχώματος και συνίσταται σε μια διαμήκη τομή της μυϊκής μεμβράνης του περιφερικού οισοφάγου κατά μήκος του πρόσθιου και του οπίσθιου τοιχώματος του για οκτώ έως δέκα εκατοστά. Σε αυτή την περίπτωση, η μυοτομή πρέπει να συλλαμβάνει όχι μόνο την περιοχή της στένωσης και το καρδιακό τμήμα του στομάχου, αλλά και το μερικώς εκτατικό (διασταλμένο) τμήμα του οισοφαγικού σωλήνα. Οι άκρες της τεμαχισμένης μυϊκής μεμβράνης χωρίζονται προσεκτικά σε αντίθετες κατευθύνσεις και ως αποτέλεσμα, η υποκείμενη άθικτη βλεννογόνος μεμβράνη αρχίζει να διογκώνεται στο σχηματισμένο ελάττωμα.

Σύμφωνα με συνοπτικά στατιστικά, καλά αποτελέσματα μετά από χειρουργική επέμβαση που πραγματοποιείται με αυτήν την τεχνική παρατηρούνται κάπου στο 70-95% των περιπτώσεων. Μερικοί ασθενείς έχουν μη ικανοποιητικά αποτελέσματα που σχετίζονται με υποτροπή της νόσου, ανεπάρκεια καρδιακού σφιγκτήρα, ανάπτυξη οισοφαγίτιδας από πεπτική παλινδρόμηση κ.λπ. Επιπλέον, σε σημεία ανατομής της μυϊκής μεμβράνης του οισοφάγου μετά από χειρουργική επέμβαση Heller, δεν αποκλείεται ο σχηματισμός εκκολπωμάτων και ουλών που παραμορφώνουν την καρδιά.

Η θνησιμότητα μετά από χειρουργική επέμβαση Heller είναι κατά μέσο όρο 1,5% (ορισμένοι συγγραφείς δίνουν ποσοστό 4%). Η κύρια αιτία της είναι συνήθως αγνοούμενη βλάβη στον βλεννογόνο του οισοφάγου, η οποία οδηγεί σε μεσοθωρακίτιδα (φλεγμονή του ιστού του μεσοθωρακίου), πλευρίτιδα (φλεγμονή του υπεζωκότα) και περιτονίτιδα (φλεγμονή του περιτοναίου).

Αυτό το είδος τραύματος παρατηρείται στο 6-13% όλων των επεμβάσεων, επομένως, προκειμένου να αποφευχθούν σοβαρές επιπλοκές, είναι εξαιρετικά σημαντικό να γίνει μια πολύ ενδελεχής αναθεώρηση, χωρίς να παραβλέπονται οι παραμικρές λεπτομέρειες. Εάν εντοπιστεί βλάβη στη βλεννογόνο μεμβράνη του πεπτικού σωλήνα, πρέπει να ισοπεδωθεί.

Μέχρι σήμερα, υπάρχουν διάφοροι τρόποι κάλυψης της βλεννογόνου μεμβράνης. Σε τι μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα omentum, το πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου κ.λπ. Παράλληλα, θα πρέπει να σημειωθεί ότι αποθαρρύνονται έντονα οι επιλογές για το κλείσιμο ενός ελαττώματος στη μυϊκή μεμβράνη του οισοφάγου με τυχόν συνθετικά υλικά.

Είναι πολύ σημαντικό (για την πρόληψη της ανάπτυξης ανεπάρκειας καρδιακού σφιγκτήρα και οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση) να διατηρηθούν όσο το δυνατόν περισσότερο οι φυσικές ανατομικές σχέσεις του οισοφάγου, του στομάχου και του διαφράγματος.

Για να αποφευχθεί η επανεμφάνιση της αχαλασίας της καρδιάς το 1951, ο J. L. Lortat-Jacob πρότεινε να μην κοπεί η μυϊκή μεμβράνη του οργάνου, αλλά να αφαιρεθεί μια λωρίδα ιστού από αυτήν και το 1972 ο B. V. Petrovsky και οι συγγραφείς άρχισαν να συνδυάζουν την κλασική Επέμβαση Heller με οισοφαγοβοντορραγία ή βυθοπλασία κατά Nissen.

Επιπλέον, για να μειώσουν την επεμβατικότητα της επέμβασης στο παρόν στάδιο, άρχισαν να στρέφονται στη λαπαροσκοπική εκδοχή της τεχνικής.

UDC 616 - 072.1

N.Kh. MUSABAYEV, E.M. IMANTAEV, M.K. Abdykadyrov, D.O. ABENOV, D.B. Kaldybekov, S.K. MOLDABAYEV, B.E. NAZAROV

ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΡΔΙΟΣΠΑΣΜΟΥ

Σε γενικές γραμμές, μπορεί να σημειωθεί ότι καλά μετεγχειρητικά άμεσα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, σύμφωνα με συνοπτικά δεδομένα, επιτυγχάνονται στο 79-91% των χειρουργημένων ασθενών. Η θνησιμότητα είναι 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Η μέθοδος εκλογής είναι οι επεμβάσεις που εξαλείφουν επιπλοκές (παλινδρομική οισοφαγίτιδα, πεπτικά έλκη, στενώσεις οισοφάγου, καθώς και υποτροπές καρδιοσπασμού): λαπαροσκοπική εξωβλεννογονική οισοφαγοκαρδιομυοτομή με ατελή βυθοπλασία, επέμβαση Geller με βυθοπλασία Nissen. Στα (III-IV) στάδια του καρδιοσπασμού - ο οισοφάγος έχει αλλάξει παθολογικά, η περισταλτική του είναι έντονα εξασθενημένη ή απουσιάζει - η θεραπευτική μέθοδος είναι η υποολική εκτομή ή η εκτομή του οισοφάγου με την πλαστική χειρουργική ενός σταδίου με γαστρικό μόσχευμα.

Λέξεις κλειδιά: οισοφαγοκαρδιομυοτομή, βυθοπλασία, αντιπαλινδρομική επέμβαση.

Εισαγωγή. Επί του παρόντος, αρκετοί συγγραφείς θεωρούν τον καρδιοσπασμό και την αχαλασία ως δύο διαφορετικές ασθένειες.Ο καρδιοσπασμός είναι μια επίμονη σπαστική στένωση του τελικού οισοφάγου, που εκδηλώνεται με δυσφαγία και, σε προχωρημένα στάδια, συνοδεύεται από οργανικές αλλαγές στα υπερκείμενα τμήματα του. Με την αχαλασία καρδίας, υπάρχει έλλειψη χαλάρωσης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (LES) κατά την πράξη της κατάποσης. Η απουσία αυτού του αντανακλαστικού οδηγεί σε παραβίαση του τόνου και της κινητικότητας του οισοφάγου, γεγονός που προκαλεί καθυστέρηση στη διέλευση του βλωμού της τροφής. Μεταξύ των παθήσεων του οισοφάγου, ο καρδιοσπασμός είναι η πιο κοινή καλοήθης νόσος, η συχνότητά του είναι 0,51-1 περίπτωση ανά 100 χιλιάδες του πληθυσμού (Mayberry J.F., Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Η πιο κοινή (22,4 %) είναι ο καρδιοσπασμός εμφανίζεται σε ηλικία 20-50 ετών (Tulupov V.I. 1981).

Από τις χειρουργικές μεθόδους θεραπείας, διάφορες τροποποιήσεις της πλαστικής χειρουργικής για εξωβλεννογονική οισοφαγοκαρδιομυοτομή σύμφωνα με τον Heller έχουν λάβει τη μεγαλύτερη αναγνώριση και δημοτικότητα μεταξύ των χειρουργών σε πολλές χώρες. Καλά μετεγχειρητικά άμεσα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, σύμφωνα με συνοπτικά δεδομένα, επιτυγχάνονται στο 79-91% των χειρουργημένων ασθενών. Η θνησιμότητα είναι 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974).

Η αποτελεσματικότητα όλων των τροποποιήσεων της επέμβασης, παρά τις πολλές τους, ήταν ανεπαρκής λόγω της ανάπτυξης στη μετεγχειρητική περίοδο τέτοιων επιπλοκών όπως οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση, πεπτικά έλκη, στενώσεις οισοφάγου, καθώς και

υποτροπές της νόσου (Bondi J., 1972; Ganichkin LA1, 1983; Chernousov A.F., 2000). Όλες αυτές οι επιπλοκές βλάπτουν την ποιότητα ζωής των ασθενών που έχουν χειρουργηθεί στο παρελθόν, οδηγούν σε αναπηρία, συχνή αναπηρία και μερικές φορές απαιτούν επαναλαμβανόμενες πολύπλοκες επεμβάσεις. Έτσι, η χειρουργική αντιμετώπιση του καρδιοσπασμού παραμένει επίκαιρη, καθώς δεν υπάρχει ακόμα γενικά αποδεκτή άποψη «ποια» από τις «υπάρχουσες επεμβάσεις» «πρέπει» να προτιμηθεί. Χειρουργική επέμβαση. Οι ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση του καρδιοσπασμού είναι:

αδυναμία διεξαγωγής καρδιοδιασταλτικού μέσω της καρδίας

Αβεβαιότητα για τη σωστή διάγνωση σε περίπτωση εύλογης υποψίας καρκίνου της καρδιοοισοφαγικής ζώνης Ανεπαρκής αποκατάσταση της βατότητας της καρδιάς μετά από μια ολοκληρωμένη πορεία πνευματικής καρδιοδιαστολής, αναποτελεσματικότητα τριών σειρών καρδιοδιαστολής Συνδυασμός με άλλες ασθένειες που απαιτούν χειρουργική θεραπεία

Λειτουργική απόφραξη της καρδιάς στο φόντο του φυσιολογικού τόνου του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα Η ηγετική θέση στη θεραπεία των σταδίων III-IV της νόσου ανήκει στις χειρουργικές μεθόδους.Περισσότερες από 60 μέθοδοι χειρουργικής θεραπείας νευρομυϊκών παθήσεων του οισοφάγου έχουν προτείνεται, γεγονός που υποδηλώνει την πολυπλοκότητα αυτού του προβλήματος.

Εικόνα 1 - Οισοφαγοκαρδιομυοτομή Geller

Ανατομή της μυϊκής μεμβράνης του οισοφάγου και της καρδίας. 1-διάφραγμα; 2-truncusvagalis anterior; 3-οισοφάγος (pars abdominalis); 4-κοιλία; 5-λομπουσεπάτης δυσοίωνος. Μετά την ανατομή της μυϊκής μεμβράνης προεξέχει η βλεννογόνος μεμβράνη του οισοφάγου και του στομάχου, η οποία πρέπει να εξεταστεί προσεκτικά για να μην αφήσει μικροζημιές πάνω της.

Οι πιο συχνές επεμβάσεις για τον καρδιοσπασμό είναι η οισοφαγοκαρδιομυοτομή (επέμβαση Geller) και οι πολυάριθμες τροποποιήσεις της.

Ωστόσο, μια τεχνικά άψογη παραγωγή της λειτουργίας Geller δεν είναι πάντα δυνατή. Με σημαντικές σκληρωτικές αλλαγές στο τοίχωμα του οισοφάγου, είναι δύσκολο να πραγματοποιηθεί μια πλήρης μυοτομή. Υπάρχει υψηλός κίνδυνος τυχαίας βλάβης του βλεννογόνου, που οδηγεί στην ανάπτυξη μεσοθωρακίτιδας ή/και περιτονίτιδας μετά την επέμβαση. Στην απομακρυσμένη περίοδο, μπορεί να σχηματιστεί ένα επιφρενικό εκκολπώματα του οισοφάγου λόγω πρόπτωσης του βλεννογόνου μέσω του ανοίγματος της μυοτομής. Συχνά παρατηρείται ανάσυρση των ιστών που έχουν ανατμηθεί με περαιτέρω ουλές, που οδηγεί σε υποτροπή της δυσφαγίας. Η υπερβολική μυοτομή συνεπάγεται

ανάπτυξη σοβαρής οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση. Για την εξάλειψη των ελλείψεων της αρχικής επέμβασης, προτάθηκαν οι τροποποιήσεις της, οι οποίες προέβλεπαν την προστασία του ανοίγματος μυοτομής: στη μέθοδο του B.V. Petrovsky, με ένα πτερύγιο που κόβεται από το διάφραγμα. V. I. Kolesov - ένα omentum σε ένα πόδι.

Πλαστική χειρουργική της καρδιάς με πτερύγιο του διαφράγματος στο πόδι κατά BV Petrovsky: Η μυϊκή μεμβράνη του οισοφάγου και του στομάχου τεμαχίζεται για 8-10 εκ. Η τομή γίνεται κάθετα κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειας του οισοφάγου και της καρδίας. Οι άκρες της τεμαχισμένης μυϊκής μεμβράνης μετατοπίζονται προσεκτικά στα πλάγια με αμβλύ τρόπο, εκθέτοντας τη βλεννογόνο μεμβράνη σε μια περιοχή 8x4 εκ. Στη συνέχεια, ένα τριγωνικό πτερύγιο με βάση προς τη σπονδυλική στήλη κόβεται από το εξωτερικό μέρος της το διάφραγμα. Το μήκος του κρημνού είναι 10 εκ., το πλάτος στη βάση 5-6 εκ. Τα αιμορραγικά αγγεία του διαφράγματος απολινώνονται προσεκτικά. Το πτερύγιο του διαφράγματος τοποθετείται ανάποδα στην εκτεθειμένη βλεννογόνο μεμβράνη και ράβεται στις άκρες της ανατομικής μυϊκής μεμβράνης, καλύπτοντας πλήρως το ελάττωμα στον οισοφάγο και στο στομάχι (Εικόνα 2). Το διάφραγμα συρράπτεται με διακεκομμένα μεταξωτά ράμματα και συρράπτεται στον οισοφάγο.

Εικόνα 2 - Πλαστική χειρουργική της καρδιάς με κρημνό του διαφράγματος. Η μέθοδος του B. V. Petrovsky. Ράμμα του πτερυγίου του διαφράγματος στην άκρη της μυϊκής μεμβράνης του οισοφάγου και της καρδιάς

1 - pulmosin., 2 - οισοφάγος; 3 - pleuramediastinalis (ανατομή και λήψη στις λαβές). 4 - πτερύγιο διαφράγματος. 5 - διάφραγμα, 6 - κοιλία (parscardiaca); 7 - truncusvagalisanior? 8 - περικάρδιο.

Ο N. M. Shevchenko κλείνει το ελάττωμα που σχηματίστηκε μετά την ανατομή της μυϊκής μεμβράνης του οισοφάγου και του στομάχου με αλλοπλαστικό πτερύγιο και το διορθώνει με ξεχωριστό

κομβικά ράμματα. Ο V. I. Kolesov χρησιμοποιεί για το σκοπό αυτό μια σφραγίδα λαδιού σε ένα πόδι.

Ωστόσο, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα τέτοιων επεμβάσεων δεν ήταν πολύ καλά - κυρίως λόγω των τραχιών ουλών των εκτοπισμένων πτερυγίων. Η κάλυψη της γραμμής τομής με ένα μάτι και το πρόσθιο τοίχωμα του γαστρικού βυθού, το οποίο περιστρέφεται κατά 180 μοίρες, αποδείχθηκε ότι ήταν πολύ καλύτεροι τρόποι (Εικόνες 3 και 4).

Εικόνα 3 - Οισοφαγοκαρδιομυοτομή με οφθαλμοπλαστική σύμφωνα με τον V.P. Kolesov:

Α - συρραφή του οπίσθιου στα άκρα των τεμαχισμένων μυών του οισοφάγου. Β - τελική λειτουργία βίντεο.

Αυτή η επέμβαση καθιστά δυνατό να γίνει πιο οξεία η γωνία του His και έτσι να μειωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας και πεπτικής οισοφαγίτιδας στην μετεγχειρητική περίοδο.

Εικόνα 4 - Οισοφαγοκαρδιομυοτομή με μερικό βυθοδιπλασιασμό σύμφωνα με τη μέθοδο της T. A. Suvorova: Α - συρραφή του βυθού του στομάχου στις άκρες των διατμημένων μυών του οισοφάγου. Β - η τελική άποψη της λειτουργίας

Ένα πολύ σοβαρό επίτευγμα των τελευταίων δεκαετιών ήταν η καινοτόμος ανάπτυξη μιας τεχνικής για τη διενέργεια οισοφαγοκαρδιομυοτομής με χρήση ενδοβιοχειρουργικών τεχνικών. Σε πολλές κλινικές του εξωτερικού, η λαπαροσκοπική οισοφαγοκαρδιομυοτομή με μερικό βυθοπλασματισμό αποτελεί σήμερα το «χρυσό πρότυπο» της χειρουργικής επέμβασης για τον καρδιοσπασμό. Ο κύριος τύπος βιντεοενδοχειρουργικής επέμβασης είναι η εξωβλεννογονική οισοφαγοκαρδιομυοτομή με ατελή βυθοπλασία.

Η λαπαροσκοπική πρόσβαση είναι λιγότερο τραυματική, δεν απαιτεί αερισμό ενός πνεύμονα και μέτρα που σχετίζονται με την ανάκληση του πνεύμονα.

Το κοιλιακό τμήμα του οισοφάγου είναι συνήθως προσβάσιμο για χειρισμό και η απομόνωση του κάτω θωρακικού τμήματος είναι δυνατή από τη λαπαροσκοπική προσέγγιση ακόμη και χωρίς τη χρήση διαφραγματοτομής. Η επέμβαση ξεκινά με αναθεώρηση των κοιλιακών οργάνων. Η έλξη του στομάχου προς την ουραία κατεύθυνση πρέπει να εκτελείται με μαλακό σφιγκτήρα για να αποφευχθεί η βλάβη της ορογόνου μεμβράνης και να δοσομετρηθεί. Αυτό κάνει τον οισοφάγο πιο προσβάσιμο για χειρισμούς. Ο αριστερός λοβός του ήπατος αποσύρεται με έναν αναστολέα τριών πετάλων. Ο αριστερός τριγωνικός σύνδεσμος δεν πρέπει να διασταυρώνεται, καθώς ένας υπερβολικά κινητικός αριστερός λοβός του ήπατος μπορεί να δυσκολέψει την επέμβαση.

Το περιτόναιο που καλύπτει τον κοιλιακό οισοφάγο και την καρδία του στομάχου γίνεται ανατομή. Το διάφραγμα αποκολλάται με αιχμηρό και αμβλύ τρόπο, ενώ οι κυτταρικοί χώροι του μεσοθωρακίου οπτικοποιούνται καλά. Με τη βοήθεια ενός ηλεκτροχειρουργικού γάντζου, διαμήκεις και στη συνέχεια κυκλικές μυϊκές ίνες διαχωρίζονται διαδοχικά για 6-7 cm κατά μήκος του οισοφάγου και 1,5-2 cm κατά μήκος του στομάχου (Εικόνα 5).

Αυτό το στάδιο της επέμβασης είναι πολύ σημαντικό, όλοι οι χειρισμοί πρέπει να γίνονται με καλή οπτικοποίηση των ιστών για να αποκλειστεί η βλάβη στα υπεζωκοτικά φύλλα και στο περικάρδιο. Ο τραυματισμός του βλεννογόνου του οισοφάγου συμβαίνει συχνότερα στη θέση της μεγαλύτερης ουλής, αλλά συνήθως δεν απαιτεί μετατροπή. Το ελάττωμα του βλεννογόνου συρράπτεται με ξεχωριστά διακεκομμένα ράμματα σε μια ευθεία ή σε σχήμα σκι ατραυματική βελόνα. Μετά

Θα πρέπει να γίνει οισοφαγοκαρδιομυοτομή για να κλείσει το ελάττωμα της μυϊκής μεμβράνης. Για το σκοπό αυτό, συνηθέστερα χρησιμοποιείται ο πρόσθιος βυθοδιπλασιασμός Dora. Ο βυθοπλασματισμός του Dora δεν απαιτεί τη διασταύρωση της συνδεσμικής συσκευής και των βραχέων αγγείων του στομάχου και πραγματοποιείται με συρραφή του τοιχώματος του βυθού του στομάχου στις άκρες της τομής της μυϊκής μεμβράνης με ξεχωριστά διακεκομμένα ράμματα με έναν καθετήρα που έχει εισαχθεί προηγουμένως στον αυλό του οισοφάγου. Η κοιλιακή κοιλότητα παροχετεύεται.

Εικόνα 5 - Λαπαροσκοπική οισοφαγοκαρδιομυοτομή Μια επέμβαση κατά της παλινδρόμησης για τον καρδιοσπασμό είναι η επέμβαση Heller σε συνδυασμό με βυθοπλασία Nissen:

Εικόνα 6 - Σχηματική αναπαράσταση της επέμβασης Heller σε συνδυασμό με τον βυθοπλασία Nissen: 1 - οισοφαγοκαρδιομυοτομή σύμφωνα με τον -Geller. 2 - προετοιμασία των οπίσθιων και πρόσθιων τοιχωμάτων του στομάχου (που υποδεικνύονται με βέλη) για το σχηματισμό "μανσέτας". 3 - η αρχή του σχηματισμού της "μανσέτας" με ραφή και των δύο τοιχωμάτων του στομάχου και του οισοφάγου. 4 - η "μανσέτα" είναι πλήρως σχηματισμένη

Σύμφωνα με συνοπτικά δεδομένα, η θνησιμότητα μετά την επέμβαση Heller είναι κατά μέσο όρο 1,5%, φτάνοντας μερικές φορές το 4%. Η κύρια αιτία θανάτων είναι η απαρατήρητη βλάβη του βλεννογόνου του οισοφάγου, που οδηγεί σε μεσοθωρακίτιδα, πλευρίτιδα, περιτονίτιδα. Οι τραυματισμοί αυτοί παρατηρούνται στο 6-12,8% των επεμβάσεων. Η ανάπτυξη εκκολπωμάτων, ουλών που παραμορφώνουν την καρδία περιγράφεται στο σημείο του διαχωρισμού της μυϊκής μεμβράνης μετά την επέμβαση Heller. Για να αποφευχθεί η υποτροπή, ο Lortat-Jacob L. Lortat-Jacob, 1951) πρότεινε να μην γίνει ανατομή, αλλά να αφαιρεθεί μια λωρίδα της μυϊκής μεμβράνης.

Εάν εντοπιστεί τραυματισμός του βλεννογόνου, θα πρέπει να γίνει συρραφή. Είναι πιο επικίνδυνο αν αυτός ο τραυματισμός περάσει απαρατήρητος. Ως εκ τούτου, έχουν προταθεί διάφορες μέθοδοι για την κάλυψη της βλεννογόνου μεμβράνης: οφθαλμός, το πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου κ.λπ.

Στο στάδιο IV της νόσου, ειδικά σε ασθενείς που έχουν ήδη υποβληθεί σε ανεπιτυχείς καρδιοπλαστικές επεμβάσεις που επιπλέκονται από την ανάπτυξη οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση και πεπτική στένωση, η επέμβαση εκλογής είναι η ολική εκτομή του οισοφάγου με ταυτόχρονη οισοφαγοπλαστική. Στο στάδιο IV της νόσου, ιδιαίτερα σε υποτροπές μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, η επέμβαση εκλογής είναι η εκτομή του οισοφάγου, η οποία μπορεί να πραγματοποιηθεί με θωρακοσκοπική προσέγγιση.

Ωστόσο, στα μεταγενέστερα στάδια της νόσου (III-!U), δεν πρέπει να γίνεται οισοφαγομυοτομή, καθώς σε τέτοιους ασθενείς ολόκληρος ο οισοφάγος έχει αλλάξει παθολογικά και η περισταλτική του είναι έντονα εξασθενημένη ή απουσιάζει. Τότε μια παθογενετικά αιτιολογημένη μέθοδος θεραπείας είναι η ολική εκτομή ή η εκτομή του οισοφάγου με την πλαστική ενός σταδίου, κατά κανόνα, με γαστρικό μόσχευμα. Η παρέμβαση εκτομής ενδείκνυται και μετά

αναποτελεσματική μυοτομή και με την ανάπτυξη πεπτικής στένωσης του οισοφάγου (ως επιπλοκή οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση). Η εμπειρία των χειρουργών έχει δείξει καλά άμεσα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα τέτοιων επεμβάσεων.

Συμπέρασμα. Έτσι, όπως ήδη αναφέρθηκε, με τους πιο γενικούς όρους, μπορεί να σημειωθεί ότι καλά μετεγχειρητικά άμεσα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, σύμφωνα με συνοπτικά δεδομένα, επιτυγχάνονται στο 79-91% των χειρουργημένων ασθενών. Η θνησιμότητα είναι 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Η μέθοδος επιλογής είναι οι πράξεις,

εξουδετερωτικές επιπλοκές (οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση,

πεπτικά έλκη, στενώσεις του οισοφάγου, καθώς και επαναλαμβανόμενος καρδιοσπασμός): λαπαροσκοπική εξωβλεννογόνια

οισοφαγοκαρδιομυοτομή με ατελή βυθοπλασία, επέμβαση Heller με βυθοπλασία Nissen, Σε (III-IV) στάδια καρδιοσπασμού - ο οισοφάγος έχει αλλάξει παθολογικά, η περισταλτισμός του είναι έντονα εξασθενημένη ή απουσιάζει - η μέθοδος θεραπείας είναι υποολική εκτομή ή εκβολή του ενός οισοφάγου -Στάδιο πλαστική χειρουργική με γαστρικό μόσχευμα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1 Chernousov F.A., Egorova L.K. Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του βυθοπλασίας σύμφωνα με τη μέθοδο του RNCH // Bulletin of Surgical Gastroenterology. -2010. - Νο. 3. - S. 126.

2 Nizamodzhaev Z.M., Ligay R.E., Vekchanov Kh.N. Χειρουργική αντιμετώπιση καρδιοσπασμού// Δελτίο χειρουργικής γαστρεντερολογίας. -2010. - Νο. 3. - S. 111.

3 Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Χειρουργική του οισοφάγου // Οδηγός για γιατρούς. - Μ.: Ιατρική, 2000.

4 Petrovsky B.V., Vantsyan E.N., Chernousov A.F. Τρέχουσα κατάσταση χειρουργικής οισοφάγου. // Surgery, 1985. - 5. - S. 10-14.

5 C A., Chang Orringer M. B. Διαχείριση της τραχηλικής οισοφαγογαστρικής αναστομωτικής στένωσης // Semin. Thorac, Cardiovasc, Surg., 2007. - Vol. 19. - Σ. 66-71.

Χ.Χ. MUCABAEB, E.M. IMAHTAEB, Μ.Κ. ABDYKADYROV, D.O. ABEHOV, D.B. Kaldybekov, C.K. MOLDABAYEB, B.E.NAZAROV

CARDIOSPASS OPERATIONAL 1 EMDEUD II ^ ZAMANAUI ED1STER1

TYm № EmnN zha^sy netizheleri 79-91% της λειτουργίας alyngan nau^astarda bai^alady. 1974 Zhylgy Vantsyan E.N. σύζυγος Chissov V.I. a ^ παρατατικός boyinsha elim-zhitim ^ rsetksh 0,7-1,5% ^ uraida. Οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση, πεπτικά έλκη, θερμότητα, στενώσεις, καρδιοσπασμός, υποτροπιάζουσα, degen siya. ^rdiospasmnynts III-IV derezheleryde ei-^ παθολογικά^ ezgergen, peristalticases elaz nemese zho^. Bul kezde tatsdauly edis bolyp etseshtits subtotaldy resections nemese extirpationsy (protezdeumen) bollyp tabylady.

Tyindi svzder: Οισοφαγοκαρδιομυοτομή, βυθοπλασία, αντιπαλινδρομική επέμβαση.

N.H. ΜΟΥΣΑΜΠΑΕΦ, Ε.Μ. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, Δ.Ο. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. ΝΑΖΑΡΟΦ

ΝΕΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΡΔΙΟΣΠΑΣΜΟΥ

Βιογραφικό: Στις πιο γενικές γραμμές είναι δυνατό να παρατηρήσετε ότι τα καλά μετεγχειρητικά άμεσα και εξ αποστάσεως αποτελέσματα, με συνοπτικά δεδομένα, επιτυγχάνονται στο 79-91% χειρουργική επέμβαση. Του VantianE.N. και ChissovV.I του 1974, ο συντελεστής θνησιμότητας είναι περίπου 0,7-1,5%, βυθοπλασία από Nissen Inlll-IV στάδια του καρδιοσπασμού -ο οισοφάγος αλλάζει παθολογικά, η περισταλτισμός του μειώνεται ή αποτυγχάνει- σε αυτή την περίπτωση η μέθοδος επιλογής είναι η υποολική εκτομή ή η εξώθηση με έναν οισοφάγο πλαστική γαστρική μεταμόσχευση. Κλειδιά: Οισοφαγοκαρδιομυοτομή, βυθοπλασία, επεμβάσεις κατά της παλινδρόμησης.

UDC: 616.34-007.43-089.168-089.844:340.115.4

N.Kh. Musabaev, A. M. Musina, Yu.I. Malakhova, V. E. Sayutin, V. V. Eismont, Zh. M. Tuigynov και R. K. Sagadiev

Εθνικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο του Καζακστάν που πήρε το όνομά του. S. D. Asfendiyarova, Τμήμα Πρακτικής Άσκησης και Εξειδίκευσης στη Χειρουργική Νο. 2

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΗΛΗΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΜΕΤΑΓΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΑΦΟΙΛΙΟΚΗΛΗΣ

Οι κήλες τομής είναι μια από τις πιο συχνές επιπλοκές μετά από χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά και έχουν μεγάλη κοινωνικοοικονομική σημασία. Για το λόγο αυτό δικαιολογείται η αρχή της διαφοροποιημένης επιλογής της μεθόδου πλαστικής στη χειρουργική αντιμετώπιση των κηλών. Η κλινική λογική για την επιλογή μιας ενδοπρόθεσης βασίζεται στην ατομική επιλογή ενός μοσχεύματος, η οποία βασίζεται στις ιδιότητες του συνδετικού ιστού του ασθενούς, στη μέθοδο αποκατάστασης της κήλης και στην τάση του πλέγματος να τσαλακώνεται στην όψιμη μετεγχειρητική περίοδο. . Η λαπαροσκοπική αλλοκερνιοπλαστική με χρήση αλλομοσχευμάτων είναι μια ιδιαίτερα αποτελεσματική μέθοδος για τη θεραπεία κοιλιακών κηλών. Ο μικρός τραυματισμός των ιστών, η μείωση των ημερών κατάκλισης, τα καλά αισθητικά αποτελέσματα και η γρήγορη ανάκτηση της ικανότητας εργασίας μας επιτρέπουν να σημειώσουμε τις θετικές πτυχές αυτού του τύπου κήλης.

Λέξεις κλειδιά: κοιλιακή κήλη, λαπαροσκοπική κήλη, αλλοπλαστική

Συνάφεια: Οι κήλες τομής είναι μια από τις πιο συχνές επιπλοκές μετά από χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά και έχουν μεγάλη κοινωνικοοικονομική σημασία. Παρά την ποικιλία των προτεινόμενων

μέθοδοι πλαστικής χειρουργικής μετεγχειρητικών κοιλιακών κηλών

στους τοπικούς ιστούς, η συχνότητα των υποτροπών μετά από 5 χρόνια μόνο με μικρές κήλες (έως 5 cm) δεν υπερβαίνει το 10%, και με μεγάλες και γιγαντιαίες κήλες, οι υποτροπές συμβαίνουν από 25% έως 60% των περιπτώσεων. Εξαιρετικά μη ικανοποιητικά αποτελέσματα θεραπείας ασθενών με μεγάλες και

UDC 616.329-002-08

Αναλύθηκαν τα αποτελέσματα της ενδοχειρουργικής θεραπείας 141 ασθενών με αχαλασία καρδίας. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική οισοφαγοκαρδιομυοτομή Heller-Dor. Για διεγχειρητική παρακολούθηση της ακεραιότητας του βλεννογόνου του οισοφάγου χρησιμοποιήθηκε ανιχνευτής διαφωτισμού. Θετικά αποτελέσματα ελάχιστα επεμβατικής θεραπείας επιτεύχθηκαν στο 82,3% των ασθενών. Μεταξύ των επιπλοκών, επικράτησε διεγχειρητική διάτρηση του βλεννογόνου του οισοφάγου. Μετεγχειρητική υποτροπή της δυσφαγίας διαγνώστηκε στο 12% των ασθενών. Η θεραπεία αυτής της κατηγορίας ασθενών απαιτούσε αυστηρά εξατομικευμένη προσέγγιση.

Αποτελέσματα ενδοχειρουργικής θεραπείας στην αχαλασία καρδίας

Πραγματοποιείται η ανάλυση των αποτελεσμάτων ενδοχειρουργικής θεραπείας 141 ασθενών με αχαλασία καρδίας. Όλοι οι ασθενείς πραγματοποίησαν λαπαροσκοπική οισοφαγοκαρδιομυοτομή σύμφωνα με τον Geller – Dor. Για τον διεγχειρητικό έλεγχο της ακεραιότητας μιας βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου χρησιμοποιήθηκε ο ανιχνευτής διαφώτισης. Θετικά αποτελέσματα της χαμηλής επεμβατικής θεραπείας επιτυγχάνονται στο 82,3% των ασθενών. Μεταξύ των επιπλοκών επικράτησε διεγχειρητική διάτρηση του βλεννογόνου του οισοφάγου. Μετεγχειρητική υποτροπή μιας δυσφαγίας διαγιγνώσκεται στο 12% των ασθενών. Η θεραπεία αυτής της κατηγορίας ασθενών απαιτούσε αυστηρά εξατομικευμένες τακτικές.

Μεταξύ των ασθενειών διαφόρων οργάνων και συστημάτων, μια από τις πρώτες θέσεις ανήκει στην παθολογία του γαστρεντερικού σωλήνα. Ένα σημαντικό μέρος αυτών εμπίπτει στο μερίδιο της καλοήθους παθολογίας του οισοφάγου. Αυτό ισχύει για ασθένειες όπως η αχαλασία καρδίας (AC), η διαφραγματοκήλη, οι καλοήθεις όγκοι του υποβλεννογόνου και τα εκκολπώματα του οισοφάγου. Υπάρχουν περιπτώσεις που μια καλοήθης παθολογία του οισοφάγου δεν διαγιγνώσκεται έγκαιρα. Η περίσταση αυτή εξηγείται από την έλλειψη εξοικείωσης της πλειοψηφίας των ιατρών διαφορετικών ειδικοτήτων με τα θέματα διάγνωσης και θεραπείας της καλοήθους παθολογίας του οισοφάγου.

Παρά την καλοήθη φύση των παραπάνω παθήσεων του οισοφάγου, με την άκαιρη αντιμετώπισή τους, αναπτύσσονται σοβαρές επιπλοκές που μπορεί να οδηγήσουν στο θάνατο του ασθενούς. Έτσι, ο N. Barrett (1964), με βάση τις παρατηρήσεις του, θεώρησε την ΑΚ ως «μοιραία νόσο», αφού προκάλεσε τον πρόωρο θάνατο πολλών ασθενών του από διάτρηση οισοφάγου, μεσοθωρακίτιδα, καρκίνο του οισοφάγου και καχεξία.

Η παλαιότερη αναφορά του ΑΚ στη βιβλιογραφία έγινε το 1672 και ανήκε στον Άγγλο γιατρό T.Willis, ο οποίος περιέγραψε έναν ασθενή που έπασχε από δυσφαγία και παλινδρόμηση. Το 1679 δημοσιεύτηκε στο Λονδίνο το βιβλίο του Pharmaceutice rationales sive diatribe de medicamentorum operationibus in humono corpora, το οποίο περιέγραφε μια ασθένεια του οισοφάγου που εμφανίστηκε χωρίς προφανή λόγο, συνοδευόμενη από κατακράτηση τροφής, παλινδρόμηση και επέκταση του οργάνου.

Η πρώτη ανατομική περιγραφή μιας ασθένειας με διευρυμένο οισοφάγο, αλλά χωρίς όγκο ή έγκαυμα, ανήκε στον P. Purton το 1821, ο οποίος μελέτησε τα πτώματα τριών ασθενών που πέθαναν από εξάντληση λόγω δυσφαγίας. Στη συνέχεια, ο J. Mikulicz το 1882 ονόμασε αυτή την παθολογία καρδιοσπασμό. Ο ίδιος ο όρος «αχαλασία» προτάθηκε από τον S. Perry και εισήχθη στην πράξη από τον A. Hurst το 1914. Αυτός ο όρος αντικατοπτρίζει με μεγαλύτερη ακρίβεια την κλινική ουσία της νόσου: στα ελληνικά "α" - άρνηση, "χάλαση" - χαλάρωση.

Η ΑΚ είναι μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από παραβίαση του αντανακλαστικού ανοίγματος της καρδιάς κατά την κατάποση, παραβίαση της περισταλτικής και προοδευτική μείωση του τόνου του σωληναριακού οισοφάγου. Η ΑΚ είναι πιο συχνή σε ηλικία εργασίας - 20-50 ετών, συχνά οδηγεί σε σοβαρή πεπτική δυστροφία, μερικές φορές σε αναπηρία του ασθενούς. Η ΑΚ είναι μια προκαρκινική ασθένεια: ο κίνδυνος καρκίνου του οισοφάγου στο υπόβαθρό της αυξάνεται κατά 14,5-33 φορές, η συχνότητα κακοήθους μετασχηματισμού της νόσου είναι 88 άτομα ανά 100.000 ασθενείς με ΑΚ, γεγονός που υποδεικνύει την ανάγκη για έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία αυτής της ομάδας των ασθενών.

Επί του παρόντος, διάφορες ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται ευρέως στη θεραπεία της ΑΚ: λαπαροσκοπική καρδιομυοτομή Heller-Dor, διάφορες επιλογές για καρδιοδιαστολή, ενδοσκοπική ενδοσφιγκτηριακή ένεση αλλαντοτοξίνης Α.

Μέχρι σήμερα, η βέλτιστη μέθοδος θεραπείας της ΑΚ, που αναγνωρίζεται σε όλο τον κόσμο, θα πρέπει να θεωρείται η πρόσθια κάθετη εξωβλεννογονική οισοφαγοκαρδιομυοτομή που αναπτύχθηκε από τον E. Heller το 1913, καθώς αυτή η επέμβαση παρέχει επαρκή διέλευση τροφής στο στομάχι από τον οισοφάγο. Όμως του μικρού όγκου και απλού τεχνικά ενδοκοιλιακού σταδίου της επέμβασης είχε προηγηθεί τραυματική επέμβαση στην κοιλιά (λαπαροτομή ή θωρακοτομή). Με βάση αυτή την περίσταση ελαχιστοποιήθηκαν οι ενδείξεις για τη λειτουργία της Heller.

Και όμως, πρέπει να αναγνωριστεί ότι η πιο αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης της ΑΚ ήταν η χειρουργική επέμβαση, στην οποία τα καλά και εξαιρετικά αποτελέσματα έφτασαν το 95% στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, καθώς και για περισσότερα από 5 χρόνια. Η εισαγωγή των ενδοχειρουργικών τεχνολογιών είχε αναμφίβολα μια επαναστατική επίδραση στη χειρουργική θεραπεία της ΑΚ. Πολυάριθμες μελέτες έχουν αποδείξει την υψηλή αποτελεσματικότητα της λαπαροσκοπικής επέμβασης Heller-Dor, η αποτελεσματικότητα της οποίας ήταν συγκρίσιμη με την οισοφαγοκαρδιομυοτομή που έγινε από λαπαροτομική πρόσβαση. Παράλληλα, οι ασθενείς θα μπορούσαν να πάρουν εξιτήριο από το νοσοκομείο την 2-3η ημέρα. Η αποτελεσματικότητα της λαπαροσκοπικής οισοφαγοκαρδιομυοτομής σύμφωνα με τον Heller-Dor είναι αναμφισβήτητη: εξαιρετικά αποτελέσματα επιτεύχθηκαν στο 80-95% των ασθενών.

Ωστόσο, παρά τη χαμηλή τραυματική προσέγγιση, το καλό αισθητικό αποτέλεσμα, την έγκαιρη αποκατάσταση του ασθενούς, υπάρχουν ειδικές επιπλοκές κατά τη λαπαροσκοπική οισοφαγοκαρδιομυοτομή με τη μορφή διεγχειρητικής διάτρησης του βλεννογόνου του οισοφάγου, η οποία εμφανίζεται, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, στο 8-25% των περιπτώσεις. Τόσο στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο όσο και στη μακροχρόνια μετά την ενδοχειρουργική παρέμβαση, υποτροπές δυσφαγίας αναπτύσσονται στο 5-14% των ασθενών.

Υλικά και μέθοδοι

Την περίοδο από το 1998 έως το 2011, με βάση το Τμήμα Χειρουργικής Οισοφάγου (Ογκολογικό Τμήμα Νο. 2) του Ρεπουμπλικανικού Κλινικού Ογκολογικού Ιατρείου του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Ταταρστάν, 141 ασθενείς με ΑΚ υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική επέμβαση Heller-Dora χειρουργική επέμβαση. Ήταν 66 άνδρες και 75 γυναίκες.Η ηλικία των ασθενών κυμαινόταν από 18 έως 78 έτη (μέσος όρος 48 έτη). Η κατανομή των ασθενών, ανάλογα με τις ενδείξεις για τη διενέργεια της λαπαροσκοπικής επέμβασης Heller-Dora, παρουσιάζεται στον Πίνακα 1.

Τραπέζι 1.

Ενδείξεις για λαπαροσκοπική επέμβαση Heller-Dora

Όπως φαίνεται από τον πίνακα, οι κύριες ενδείξεις για τη λαπαροσκόπηση ήταν η ηλικία των ασθενών κάτω των 40 ετών ή η προτίμηση των ασθενών για χειρουργική επέμβαση έναντι άλλων μεθόδων θεραπείας της ΑΚ (52%).

Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική οισοφαγοκαρδιομυοτομή Heller, συμπληρωμένη με τροποποιημένο πρόσθιο ημιβασιλικό πολλαπλασιασμό του Dor με στοιχεία οισοφαγοβουνδοραφίας Lort-Jacob. Για τον έλεγχο της ακεραιότητας του βλεννογόνου του οισοφάγου κατά τη διάρκεια της καρδιομυοτομής, χρησιμοποιήθηκε ανιχνευτής διαφωτισμού, ο οποίος εισήχθη στον οισοφάγο πριν την επέμβαση (Εικ. 1).

Εικόνα 1. Αισθητήρας Transillumination

Πριν από τη χειρουργική θεραπεία, όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ένα σύμπλεγμα διαγνωστικών χειρισμών: ινοοισοφαγογαστροσκόπηση, ακτινογραφία με υγρό βάριο αντίθεσης του οισοφάγου, οισοφαγομανομέτρηση. Οι δείκτες πίεσης στον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα (LES) πριν από τη χειρουργική επέμβαση παρουσιάζονται στον Πίνακα 2.

πίνακας 2

Προ- και μετεγχειρητική πίεση στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα σε mm Hg. Τέχνη.

Όπως φαίνεται από τον πίνακα, η μέση πίεση στο LES πριν από την επέμβαση ήταν 37 mm Hg. Art., το οποίο υπερέβη τον κανόνα κατά περισσότερες από δύο φορές.

Αποτελέσματα έρευνας

Δεν υπήρξαν θανατηφόρα αποτελέσματα και μετατροπή σε λαπαροτομία κατά τη λαπαροσκοπική επέμβαση Heller-Dor. Για τον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, όλοι οι ασθενείς μετά την επέμβαση υποβλήθηκαν σε ακτινοσκόπηση ελέγχου του οισοφάγου με υγρό σκιαγραφικό βάριο και οισοφαγομονομετρία ως την πιο αντικειμενική μέθοδο αποτελεσματικότητας της καρδιομυοτομής. Οι δείκτες πίεσης στο LES μετά την επέμβαση παρουσιάζονται στον Πίνακα 2.

Σύμφωνα με την οισοφαγομονομετρία, η πίεση στο LES μειώθηκε σημαντικά σε όλους τους ασθενείς σε φυσιολογικές τιμές. Τα ληφθέντα αποτελέσματα αποδεικνύουν την υψηλή αποτελεσματικότητα της ενδοχειρουργικής θεραπείας της ΑΚ.

Κατά τη διάρκεια της καρδιομυοτομής, 25 ασθενείς (18%) παρουσίασαν διάτρηση του βλεννογόνου του οισοφάγου, ο οποίος συρράφτηκε με ράμμα σχήματος Ζ χρησιμοποιώντας τη συσκευή Endostich και καλύφθηκε με περιχειρίδα βυθοπλασίας Dor. Το στομάχι για αποσυμπίεση παροχετεύεται από ρινογαστρικό σωλήνα. Η μετεγχειρητική περίοδος προχώρησε καλά. Όλοι οι ασθενείς πήραν εξιτήριο την 5η-7η ημέρα. Αυτή η επιπλοκή εμφανίστηκε στο 100% των περιπτώσεων σε ασθενείς με ΑΚ που είχαν προηγουμένως υποβληθεί σε χειρισμούς στην καρδιοοισοφαγική περιοχή (καρδιοδιαστολή, ενδοσκοπική ενδοσφιγκτηριακή ένεση αλλαντοτοξίνης Α), η οποία εξηγείται από την παρουσία διάμεσης ίνωσης στο τοίχωμα LES και την παρουσία συμφύσεων μεταξύ του βλεννογόνου και του μυϊκού στρώματος του οισοφάγου.

Στην πρώιμη και όψιμη μετεγχειρητική περίοδο, επιπλοκές σημειώθηκαν σε 4 ασθενείς (2,8%). Η φύση και η συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών παρουσιάζονται στον Πίνακα 3.

Πίνακας 3

Η φύση και η συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκώνσε ασθενείς με αχαλασία της καρδιάς (για 141 ασθενείς)

Το υπεζωκοτικό εμπύημα σε έναν ασθενή (0,7%) ήταν αποτέλεσμα διάτρησης του οισοφάγου κατά τη διέλευση του καθετήρα στο στομάχι. Αυτή η επιπλοκή εξαλείφθηκε συντηρητικά: τροφοδοτήθηκε μέσω ρινογαστρικού σωλήνα και παροχετεύθηκε η αριστερή υπεζωκοτική κοιλότητα. Η παρουσία ενδοκοιλιακού αιματώματος σε έναν ασθενή (0,7%) απαιτούσε επιπλέον παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. Ένας ασθενής (0,7%) ανέπτυξε ψευδοεκκολπώματα στην περιοχή της μυοτομικής τομής στην όψιμη μετεγχειρητική περίοδο με φόντο την υποτροπή της δυσφαγίας. Αυτή η επιπλοκή απαιτούσε δεύτερη λαπαροσκοπική επέμβαση: ανατομή του δακτυλίου της ουλής και εκτομή του εκκολπώματος.

Η πιο σοβαρή επιπλοκή ήταν η αυτόματη ρήξη του οισοφάγου σε έναν ασθενή (0,7%), η οποία συνέβη στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο με το σχηματισμό υψηλού γαστρικού συριγγίου. Απαιτήθηκε μακροχρόνια διατροφή μέσω ανιχνευτή που διοχετεύθηκε απευθείας στο δωδεκαδάκτυλο χρησιμοποιώντας ενδοσκόπιο και εγκατάσταση ενεργού παροχέτευσης στην περιοχή του συριγγίου για την αναρρόφηση του γαστρικού περιεχομένου σε συνδυασμό με αντιεκκριτική και θεραπεία έγχυσης. Το συρίγγιο επουλώθηκε συντηρητικά την 32η ημέρα. Ο ασθενής εξήλθε με ασφάλεια από το νοσοκομείο.

Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα ενδοχειρουργικής θεραπείας ασθενών με ΑΚ αξιολογήθηκαν από εμάς στην κλίμακα ποιότητας ζωής A. Visick (1947). Η περίοδος παρακολούθησης κυμαινόταν από 6 μήνες έως 13 χρόνια (Πίνακας 4).

Πίνακας 4

Μακροχρόνια αποτελέσματα ενδοχειρουργικής θεραπείας ασθενώναχαλασία καρδίας

Εξαιρετικά και καλά αποτελέσματα λαπαροσκοπικής θεραπείας ασθενών με ΑΚ επιτεύχθηκαν στο 82,3% των ασθενών, γεγονός που συσχετίζεται με τα δεδομένα των περισσότερων κλινικών στον κόσμο που εμπλέκονται στην ελάχιστα επεμβατική θεραπεία αυτής της παθολογίας.

Στην όψιμη μετεγχειρητική περίοδο, υποτροπές δυσφαγίας εμφανίστηκαν σε 16 (11,3%) ασθενείς. Η θεραπεία αυτής της κατηγορίας ασθενών απαιτούσε αυστηρά εξατομικευμένη προσέγγιση.

Υποδιαιρέσαμε όλες τις μετεγχειρητικές υποτροπές της ΑΚ σύμφωνα με την ταξινόμηση της Α.Λ. Γκρεμπένεφ - Β.Χ. Vasilenko (1995) σε 3 τύπους.

Η υποτροπή τύπου 1 (ανεπαρκής μυοτομή LES) εκδηλώνεται στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Αυτός ο τύπος υποτροπής διαγνώστηκε σε 5 (3,5%) ασθενείς. Για την εξάλειψη της δυσφαγίας, 2 ασθενείς υποβλήθηκαν σε παλαιπαροσκόπηση, ρεμυοτομή με εξαιρετικό αποτέλεσμα. Τρεις ασθενείς, λόγω άρνησής τους για επανεγχείρηση, υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική ενδοσφιγκτήρα ένεση αλλαντοτοξίνης Α (Dysport 250 μονάδες) με καλό αποτέλεσμα.

Υποτροπή τύπου 2 (ουλή-συγκολλητική διαδικασία στην περιοχή του LES). Η δυσφαγία, κατά κανόνα, εμφανίζεται μακροπρόθεσμα (3-12 μήνες) μετά την επέμβαση. Αυτός ο τύπος υποτροπής επαληθεύτηκε σε 5 (3,5%) ασθενείς. Σε αυτό το πλαίσιο, πραγματοποιήθηκε καρδιοδιαστολή σε 4 ασθενείς με καλή μακροπρόθεσμη επίδραση. Ένας ασθενής, λόγω της ανάπτυξης μη ρυθμισμένης στένωσης του κατώτερου τρίτου του οισοφάγου άνω των 6 cm, υποβλήθηκε σε εξάλειψή της με ταυτόχρονη πλαστική με μίσχο από τη μεγαλύτερη καμπυλότητα του στομάχου και την επιβολή οισοφαγογαστραναστόμωσης (ΕΓΑ) στο λαιμός.

Η υποτροπή τύπου 3 (ατονία του οισοφάγου) σχετίζεται με προοδευτική εξασθένηση της κινητικότητας του οισοφάγου λόγω αγαγγλιόνωσης του θωρακικού τμήματος του, αν και η πίεση στο LES δεν υπερβαίνει το φυσιολογικό εύρος. Η δυσφαγία εκδηλώνεται με όρους 5-10 ετών και άνω. Αυτός ο τύπος υποτροπής διαγνώστηκε σε 6 (4,3%) ασθενείς. Η τακτική αντιμετώπισης αυτού του τύπου υποτροπής ήταν η εξής:

Πραγματοποιήθηκε θωρακολαπαροτομία, εκβολή του οισοφάγου με πλαστική με το κοτσάνι του στομάχου και EHA στον λαιμό σε 2 ασθενείς.

Βιντεοθωρακοσκοπική αποβολή του οισοφάγου. Λαπαροτομία, πλαστική χειρουργική οισοφάγου με το κοτσάνι του στομάχου και επιβολή EGA στον λαιμό σε 2 ασθενείς.

Βιντεο υποβοηθούμενη θωρακοσκοπική εκβολή του οισοφάγου, βιντεολαπαροσκοπική πλαστική χειρουργική οισοφάγου με το κοτσάνι του στομάχου και EGA στον λαιμό σε 2 ασθενείς.

Δεν υπήρξαν θάνατοι, μετατροπές ή μετεγχειρητικές επιπλοκές σε αυτήν την ομάδα. Η ποιότητα ζωής, με όρους παρατήρησης τεσσάρων ετών, οι ασθενείς θεωρούν καλή.

Η χειρουργική πρόσβαση για ασθενείς με υποτροπή τύπου 3 καθορίστηκε με βάση την εμπειρία μας σε λαπαροσκοπικές και θωρακοσκοπικές επεμβάσεις.

ευρήματα

1. Η οισοφαγοκαρδιομυοτομή κατά Heller, συμπληρωμένη με πρόσθιο τροποποιημένο βυθοπλασία κατά Dor, κατά τη γνώμη μας, είναι η επέμβαση εκλογής στη θεραπεία της ΑΚ 1ου–3ου βαθμού.

2. Η χρήση ανιχνευτή διαφωτισμού για την παρακολούθηση της ακεραιότητας του βλεννογόνου του οισοφάγου αποτελεί στοιχείο έγκαιρης ανίχνευσης της διεγχειρητικής διάτρησης του οισοφάγου.

3. Γενικά, μετεγχειρητική υποτροπή της δυσφαγίας διαγνώστηκε στο 11,3% των ασθενών σε διάφορες περιόδους παρακολούθησης.

4. Η αντιμετώπιση των υποτροπών της μετεγχειρητικής δυσφαγίας είναι ένα σύνθετο έργο και καθορίζεται εξατομικευμένα ανάλογα με τον τύπο της υποτροπής ΑΚ.

Ε.Ι. Segal, M.V. Burmistrov, A.I. Ivanov, R.A. Ο Χαζίεφ

Ρεπουμπλικανικό Κλινικό Ογκολογικό Ιατρείο του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Ταταρστάν, Καζάν

Sigal Evgeny Iosifovich - Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής Ογκολογικού και Χειρουργικού Τμήματος, Προϊστάμενος Β' Θώρακος

Βιβλιογραφία:

1. Vasilenko V.Kh., Grebnev A.L., Salman M.M. Παθήσεις του οισοφάγου. - Μ.: Ιατρική, 1971. - 407 σελ.

2. Tamulevichute D.I., Vitenas A.M. Παθήσεις του οισοφάγου και της καρδίας. - Μ.: Ιατρική, 1986. - 224 σελ.

3. Zherlov G.K., Koshel A.P., Zykov D.V. et al. Σύγχρονη τεχνολογία χειρουργικής θεραπείας της αχαλασίας του καρδιακού σταδίου II-III // Khirurgiya. - 2007. - Νο. 9. - Σ. 26-31.

4. Zubarev P.N., Trofimov V.M. Χειρουργικές παθήσεις του οισοφάγου και της καρδιάς: Ένας οδηγός για τους γιατρούς. - Αγία Πετρούπολη: Folio, 2005. - 208 σελ.

5. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A. Ασθένειες του οισοφάγου και του στομάχου // M.: MEDpress-inform, 2002. - S. 39-41.

6. Osretkov V.I., Guryanov A.A., Gorodnii L.V. et al. Πληροφορικότητα διαφόρων μεθόδων για τη διάγνωση της αχαλασίας του οισοφάγου // Bulletin of Gastroenterology Surgery. - 2009. - Νο. 4. - Σ. 13-17.

7. Eckardt V.F. Προσδόκιμο ζωής, επιπλοκές και αιτίες θανάτου σε ασθενείς με αχαλασία: αποτελέσματα έρευνας παρακολούθησης 33 ετών // Eur. J. γαστρεντερόλη. ηπατόλη. - 2008. - Τόμ. 20.-Σ. 956-60.

8 Mayberry J.F. Επιδημιολογία και δημογραφικά στοιχεία της αχαλασίας // Gastrointest. ενδοσκ. κλίν. - 2001. - Τόμ. 11. - Σ. 235-48.

9. Meijssen Μ.Α., Tilanus H.W., Blankenstein Μ. et al. Αχαλασία που επιπλέκεται από ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα οισοφάγου: προοπτική μελέτη σε 195 ασθενείς // Έντερο. - 1992. - Τόμ. 33. - Σελ. 155-58.

10. Petrovsky B.V., Vantsyan E.N., Chernousov A.F., Chissov V.I. Ο καρδιοσπασμός και η αντιμετώπισή του // Χειρουργική. - 1972. - Αρ. 11. - Σ. 10-17.

11. Omura Ν., Kashiwagi Η., Tsuboi Κ. et al. Θεραπευτικές επιδράσεις της λαπαροσκοπικής μυοτομής Heller και του βυθοπλασίας Dor στον πόνο στο στήθος που σχετίζεται με αχαλασία // Surg. σήμερα. - 2006. - Τόμ. 36. - Σελ. 235-40.

12. Portale G., Costantini M., Rizzetto C. et al. Μακροπρόθεσμη έκβαση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής Heller-Dor για αχαλασία οισοφάγου: πιθανός επιζήμιος ρόλος προηγούμενης ενδοσκοπικής θεραπείας // J. Gastrointest. Surg. - 2005. - Τόμ. 9. - Σ. 1332-39.

13. Hunter J.G., Richardson W.S. Χειρουργική αντιμετώπιση αχαλασίας // Surg. Clin. Βόρειος. Είμαι. - 1997. - Τόμ. 77, Νο. 5. - Σ. 993-1015.

14. Rakita S., Bloomston Μ., Villadolid D. et al. Η ηλικία επηρεάζει τα συμπτώματα αχαλασίας και τα αποτελέσματα μετά από μυοτομή // Am. Surg. - 2005. - Τόμ. 71.-Σ. 424-29.

15. Popoff Α.Μ., Myers J.A., Zelhart Μ. et αϊ. Μακροχρόνια ανακούφιση από τα συμπτώματα και ικανοποίηση του ασθενούς μετά από μυοτομή Heller και βυθοπλασία Toupet για αχαλασία // Am. J. Surg. - 2012. - Τόμ. 203.-Σ. 339-42.

16. Huffmanm L.C., Pandalai Ρ.Κ., Boulton B.J. et al. Robotic Heller myotomy: μια ασφαλής επέμβαση με υψηλότερους μετεγχειρητικούς δείκτες ποιότητας ζωής // Χειρουργική. - 2007. - Τόμ. 142. - Σ. 613-18.

17. Wang Q.S., Liu L., Dong L. et al. Λαπαροσκοπική επέμβαση Heller-Dor για ασθενείς με αχαλασία // Πηγούνι. Med. J. (αγγλ.). - 2006. - Τόμ. 20, Αρ. 119. - Σ. 443-47.

18. Bessell J.R., Lally C.J., Schloithe Α. et al. Λαπαροσκοπική καρδιομυοτομή για αχαλασία: μακροπρόθεσμα αποτελέσματα // ANZ J. Surg. - 2006. - Τόμ. 76, Νο. 7. - Σ. 558-62.

19. Chakrabandhu B., Yamada S., Chakrabandhu T. Heller’s cardiomyotomy with augmented Toupet’s fundoplication άμεσο και μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα // J. Med. Αναπλ. Ταϊλανδός. - 2010. - Τόμ. 93, Αρ. 12. - Σ. 1385-90.

Η αχαλασία είναι μια διαταραχή της κινητικής λειτουργίας του οισοφάγου, η οποία χαρακτηρίζεται από συνδυασμό ατελούς χαλάρωσης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (LES) με απουσία περισταλτισμού του σώματος του οισοφάγου. Αυτή η ασθένεια επηρεάζει εξίσου και τα δύο φύλα και εμφανίζεται στις Ηνωμένες Πολιτείες με συχνότητα 0,5-1 ανά 100.000 άτομα. Μελέτες έχουν δείξει ότι πολλοί κληρονομικοί, εκφυλιστικοί, αυτοάνοσοι και λοιμώδεις παράγοντες μπορεί να παίζουν ρόλο στην ανάπτυξη της αχαλασίας, αλλά η αιτιολογία της νόσου παραμένει ασαφής. Η παθολογική εξέταση ασθενών με αχαλασία τελικού σταδίου αποκάλυψε απώλεια ανασταλτικών μη αδρενεργικών, μη χολινεργικών γαγγλιακών κυττάρων στο οισοφαγικό πλέγμα, βαθμό ίνωσης νευρικών στοιχείων και φλεγμονώδη απόκριση που αποτελείται από Τ-λεμφοκύτταρα, ηωσινόφιλα και ιστό κύτταρα. Η απώλεια ανασταλτικών στοιχείων και η παρουσία λανθάνουσας κλίσης συμβάλλουν στην εμφάνιση διαδοχικών συσπάσεων, οδηγώντας σε ανεπαρκή χαλάρωση του σφιγκτήρα και σε περισταλτική κατάσταση του οισοφάγου.

Τα κλασικά κλινικά σημεία της οισοφαγικής αχαλασίας είναι η δυσφαγία στο στήθος με προοδευτική δυσανεξία σε στερεά και υγρά τρόφιμα. Στα αρχικά στάδια της νόσου, τα συμπτώματα μπορούν να ξεπεραστούν με ορισμένες τεχνικές, όπως η κατανάλωση υγρών, το να κάθεσαι όρθια, να σηκώνεις τα χέρια πάνω από το κεφάλι, να στέκεσαι ή να πηδάς πάνω-κάτω. Οι ασθενείς μπορεί επίσης να εμφανίσουν παλινδρόμηση άπεπτης τροφής, ειδικά μετά τα γεύματα ή όταν είναι ξαπλωμένοι. Πολλοί ασθενείς παραπονιούνται για καούρα λόγω στάσης τροφής στον οισοφάγο, η οποία μπορεί να καθυστερήσει περαιτέρω τη διάγνωση της αχαλασίας. Αφού αποκλειστούν άλλες αιτίες δυσφαγίας και πόνου στο στήθος, η θεραπεία για την αχαλασία συνίσταται στη χειρουργική αφαίρεση της απόφραξης και στην πρόληψη της γαστρικής παλινδρόμησης στον οισοφάγο.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ

Ο οισοφάγος είναι ένας μυϊκός σωλήνας μήκους 25 cm, ο οποίος στερείται ορογόνου στρώματος και είναι επενδεδυμένος με πλακώδες επιθήλιο. Το άνω 5% του μυϊκού τοιχώματος του οισοφάγου αποτελείται από γραμμωτούς μύες, το μεσαίο 35-40% του τοιχώματος είναι ένας συνδυασμός γραμμωτών και λείων μυών και το κατώτερο 50-60% είναι μόνο λείοι μύες. Το εσωτερικό μυϊκό στρώμα του οισοφάγου είναι κυκλικό και εκτείνεται από τον άνω οισοφαγικό σφιγκτήρα στον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα. Η εξωτερική στιβάδα των μυών είναι διαμήκης, ξεκινώντας κάτω από τον κρικοφαρυγγικό μυ, από τον οποίο τρέχει προς μία κατεύθυνση σε ολόκληρο τον οισοφάγο.

Η παροχή αίματος στον οισοφάγο είναι τμηματική και έχει περιορισμένο αριθμό παράπλευρων παραγόντων, υποδηλώνοντας την πιθανότητα αποαγγείωσης και ισχαιμίας. Για έναν λαπαροσκοπικό χειρουργό είναι πολύ σημαντικό ο θωρακικός οισοφάγος να τροφοδοτείται με αίμα από την αορτή, τις μεσοπλεύριες και βρογχικές αρτηρίες, ενώ το κοντό κοιλιακό τμήμα από την αριστερή γαστρική, τη βραχεία γαστρική και την αριστερή κάτω φρενική αρτηρία.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΑΡΧΙΚΑ ΣΤΑΔΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ

Τα συμπτώματα σε ασθενείς με αχαλασία συνήθως εξελίσσονται για μεγάλο χρονικό διάστημα πριν προσελκύσουν ιατρική φροντίδα. Η διάμεση διάρκεια των συμπτωμάτων είναι περίπου 2 χρόνια ή περισσότερο εάν τα συμπτώματα μιμούνται τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ή άλλες διατροφικές διαταραχές. Εφόσον υπάρχει υποψία αχαλασίας, θα πρέπει να γίνει μια αρχική διαγνωστική προσπάθεια που αποτελείται από ενδελεχή φυσική εξέταση και ιστορικό μελών της οικογένειας με συμπτώματα αχαλασίας, καθώς υπάρχουν ενδείξεις οικογενειακής προδιάθεσης για αχαλασία. Το «χρυσό πρότυπο» στη διάγνωση της αχαλασίας είναι η μανομετρική μελέτη του οισοφάγου· άλλες διαγνωστικές τεχνικές, όπως η εξέταση με βάριο και η ινοοισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση (FEGDS), είναι επίσης σημαντικές στην αξιολόγηση ενός ασθενούς με οισοφαγική δυσφαγία.

ΜΕΘΟΔΟΙ ΟΠΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗΣ

Η οισοφαγογραφία με βάριο στην αχαλασία μπορεί να αποκαλύψει ελάχιστο άνοιγμα LES με χαρακτηριστικό μοτίβο ράμφους πουλιού και, σε προχωρημένες περιπτώσεις, ποικίλους βαθμούς διαστολής και στρεβλότητας του οισοφάγου. Με τη βοήθεια της ακτινοσκόπησης μπορεί να διαπιστωθεί αδυναμία ή απουσία περισταλτικών κυμάτων, που είναι το χαρακτηριστικό της αχαλασίας. Η αξονική τομογραφία ή το υπερηχογράφημα του οισοφάγου θα βοηθήσει στη διαφοροποίηση της αχαλασίας από την ψευδοαχαλασία και θα βοηθήσει στον προσδιορισμό του σταδίου του όγκου, αλλά δεν χρειάζεται σε περιπτώσεις έκδηλης αχαλασίας Ενδοσκοπική εξέταση

Θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο ενδοσκόπησης σε όλους τους ασθενείς με αχαλασία. Η ψευδοαχαλασία που σχετίζεται με όγκο εμφανίζεται στο 5% των περιπτώσεων και μπορεί να έχει κλινική εικόνα πανομοιότυπη με αυτή της αχαλασίας. Η ενδοσκοπική εξέταση επιτρέπει τη διαφορική διάγνωση αυτών των καταστάσεων και επίσης αποκλείει μια μυκητιασική λοίμωξη του περιφερικού οισοφάγου, η οποία απαιτεί θεραπεία πριν. Η κατακράτηση τροφικών μαζών είναι συχνή και μπορεί επίσης να επιβεβαιωθεί με ενδοσκοπική εξέταση.

Μανομετρία

Η μανομετρία είναι η πιο ευαίσθητη και ειδική μέθοδος για τη διάγνωση της αχαλασίας, αφού αποκαλύπτει τη λειτουργική παθολογία του οισοφάγου. Η μέθοδος επιτρέπει επίσης τη διαφοροποίηση της αχαλασίας από άλλες λειτουργικές παθήσεις του οισοφάγου που έχουν παρόμοια κλινικά συμπτώματα: σκληρόδερμα, καλοήθεις και κακοήθεις όγκους και στενώσεις. Η κλασική τριάδα των μανομετρικών χαρακτηριστικών: αδυναμία ή απουσία περισταλτισμού, αυξημένη πίεση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα ηρεμίας και ανεπαρκής χαλάρωση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα ως απόκριση στην κατάποση. Αυτά τα τρία χαρακτηριστικά, ιδιαίτερα η υπέρταση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, δεν απαντώνται σε όλους τους ασθενείς. Για την αχαλασία η αδυναμία χαλάρωσης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα είναι παθογνωμονική.

Η τεχνική της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην αντιμετώπιση της αχαλασίας του οισοφάγου Μετά τη λήψη ενημερωμένης συγκατάθεσης για μυοτομή Heller με βυθοπλασία, ο ασθενής μεταφέρεται στο χειρουργείο, όπου τοποθετείται ανάσκελα στο χειρουργικό τραπέζι. Εάν ο χειρουργός προτιμά να χειρουργεί σε θέση ανάμεσα στα πόδια του ασθενούς, τα πόδια τοποθετούνται σε βάσεις, ωστόσο οι συγγραφείς αυτής της δημοσίευσης προτιμούν την ύπτια θέση λόγω της εύκολης τοποθέτησης και της καλής ορατότητας.

Η κοιλιά επεξεργάζεται και επενδύεται με τον συνήθη τρόπο υπό στείρες συνθήκες, πάνω από τον ομφαλό γίνεται σε ασθενή με αχαλασία. Στην αχαλασία, υπάρχει έλλειψη προωστικής περισταλτισμού στο σώμα του οισοφάγου (σημειώστε τις ταυτόχρονες συσπάσεις), αυξημένη πίεση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα σε ηρεμία και έλλειψη χαλάρωσης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Μέση τομή μήκους 1 cm με ανατομή της απονεύρωσης. Η θύρα πρέπει να τοποθετηθεί περίπου 15 cm κάτω από τη διαδικασία xiphoid. Η περιτονία πιάνεται με λαβίδα Kocher και η κοιλιακή κοιλότητα ανοίγεται με την τεχνική Hasson. Στη συνέχεια τοποθετείται τροκάρ 10-12 mm που στερεώνεται με υποδοχές και δημιουργείται πνευμοπεριτόναιο με πίεση 15 mm Hg. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η πρόσβαση με βελόνα Veress.

ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ

Για 48 ώρες πριν από την επέμβαση, ο ασθενής επιτρέπεται να πιει μόνο για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος αναρρόφησης. Οι ασθενείς δεν λαμβάνουν τίποτα από το στόμα για τουλάχιστον 7 ώρες πριν την επέμβαση. Εάν ο βλεννογόνος του οισοφάγου υπέστη βλάβη κατά τη διάρκεια της επέμβασης, χορηγούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος (π.χ. κεφαζολίνη) ενδοφλεβίως πριν από την παρέμβαση. Τοποθετείται ουρηθρικός καθετήρας για παρακολούθηση. Είναι απαραίτητο να υπάρχουν εργαλεία για σε περίπτωση μετατροπής σε ανοιχτή λειτουργία.

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

Η κινητοποίηση του γαστροκολικού συνδέσμου συμβάλλει στην ανατομή του γαστροοισοφαγικού συριγγίου, ο βοηθός παίρνει το στομάχι προς τα κάτω και προς την πλάγια κατεύθυνση για να βελτιώσει την οπτικοποίηση. Στη συνέχεια, με προσοχή, για να μην προκληθεί βλάβη στο πνευμονογαστρικό νεύρο ή στους κλάδους του, ανατομή του διαφραγματικού-οισοφαγικού συνδέσμου. Η έναρξη της ανατομής πάνω από το λίπος του οισοφάγου διευκολύνει την αναγνώριση και την προστασία του πνευμονογαστρικού νεύρου. Συνήθως δεν υπάρχει ανάγκη κινητοποίησης του γαστρικού βυθού. Η ελάχιστη οπίσθια ανατομή έχει τη δυνατότητα να αποτρέψει την μετεγχειρητική παλινδρόμηση. Η χρήση λαπαροσκοπίων 30 και 45 μοιρών βελτιώνει την οπτικοποίηση σε όλα τα στάδια της επέμβασης. Ο ασθενής τοποθετείται στην αντίστροφη θέση Trendelenburg, η οποία βελτιώνει την πρόσβαση στο διάλειμμα. Μετά την εγκατάσταση των θυρών, ο αριστερός λοβός του ήπατος ανασύρεται χρησιμοποιώντας έναν εύκαμπτο συσπειρωτήρα. Αυτός ο ελιγμός εκτελείται για την πρόσβαση στον γαστροηπατικό σύνδεσμο, ο οποίος στη συνέχεια γίνεται ανατομή.

Η μυοτομή ξεκινά στο μεσαίο τρίτο του κινητοποιημένου οισοφάγου, πλάγια προς το πρόσθιο πνευμονογαστρικό νεύρο. Ένας ηλεκτροχειρουργικός γάντζος χρησιμοποιείται για την αναγνώριση και τον διαχωρισμό μεμονωμένων μυϊκών ινών. Κατά τη λειτουργία, απαιτούνται πολύ χαμηλές ρυθμίσεις του ηλεκτροπηκτήρα - μεταξύ 15 και 25 watt. Το άγκιστρο περνά προσεκτικά γύρω από κάθε μυϊκή δέσμη με απαλές κινήσεις μπρος-πίσω. Ο χειρισμός της πήξης πρέπει να γίνεται προσεκτικά, αποφεύγοντας την επαφή με την επιφάνεια του οισοφάγου και αποφεύγοντας τη χρήση της οπίσθιας επιφάνειας του γάντζου. Η έναρξη της ανατομής πάνω από την οισοφαγογαστρική συμβολή διευκολύνει τα επόμενα βήματα της διαδικασίας. Οι διαμήκεις ίνες χωρίζονται σε '/3 ή 1/2 της πρόσθιας επιφάνειας του οισοφάγου. Α - η τομή βαθαίνει μέχρι την αναγνώριση των κυκλικών μυϊκών ινών. Β - σε αυτό το στάδιο, η μυοτομή εκτείνεται πάνω και κάτω χρησιμοποιώντας επίσης ένα ηλεκτροχειρουργικό άγκιστρο. Η μυοτομή επεκτείνεται όσο πιο κοντά γίνεται πριν από την περιφερική εργασία. Η τομή των ινών στο στομάχι καθιστά δύσκολη την ανατομή σε αυτήν την περιοχή. Μια πλήρης μυοτομή απαιτεί κοπή των ινών κάτω από το λίπος του οισοφάγου. Παράλληλα, διενεργείται διεγχειρητική ενδοσκόπηση για να εκτιμηθεί άμεσα η επάρκεια της μυοτομής και να επιβεβαιωθεί η ακεραιότητα του βλεννογόνου στο τέλος της επέμβασης. Β - η μυοτομή επιβεβαιώνεται από τη διασταύρωση των μυών της θηλιάς του γαστροοισοφαγικού συριγγίου και εκτείνεται στο τοίχωμα του στομάχου για τουλάχιστον 1,5-2 cm, η οποία οπτικοποιείται με ταυτόχρονη ενδοσκόπηση. Το μυϊκό στρώμα στην περιοχή του βυθού του στομάχου είναι πολύ πιο λεπτό και ο βλεννογόνος εδώ προσκολλάται πιο στενά στο μυϊκό στρώμα, επομένως, όταν αυτή η περιοχή ανατέμνεται, η πιθανότητα ιατρογενούς βλάβης αυξάνεται σημαντικά.

Μετά την ολοκλήρωση της μυοτομής γίνεται βυθοπλασία. Μερικοί χειρουργοί προτιμούν μια μερική οπίσθια βυθοπλασία (σύμφωνα με τον Tupe), ωστόσο, ο σχηματισμός μερικού πρόσθιου βυθοθέτησης (σύμφωνα με τον Dohr) αποφεύγει τον οπίσθιο οισοφαγικό καθαρισμό και παρέχει πρόσθετη προστασία για τη μυοτομή. Ο βυθοδιπλασιασμός Dor σχηματίζεται χρησιμοποιώντας τα όρια της μυοτομής, του βυθού του στομάχου και του χιτώνα του διαφράγματος με ξεχωριστά ράμματα. Ο βυθοπλαστικός Dor πραγματοποιείται με τρία ράμματα: 1 - ράβεται το αριστερό πόδι, η αριστερή επιφάνεια του πυθμένα και το αριστερό άκρο των διασταυρούμενων μυών· 2 - η δεξιά επιφάνεια του πυθμένα και το δεξί πόδι συρράπτονται· 3 - το δεξί πόδι, η δεξιά επιφάνεια του πυθμένα και η δεξιά άκρη των σταυρωτών μυών συνδέονται.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΙ ΓΕΝΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗΣ

Μετά το χειρουργείο, οι ασθενείς συνήθως παραμένουν στην κλινική όλη τη νύχτα και παίρνουν εξιτήριο το επόμενο πρωί εάν η μετεγχειρητική περίοδος ανάρρωσης είναι ομαλή. Η κατανάλωση επιτρέπεται αμέσως μετά τη χειρουργική επέμβαση, μια υγρή δίαιτα συνταγογραφείται το πρωί της επόμενης ημέρας. Οι ασθενείς λαμβάνουν οδηγίες να επεκτείνουν τη δίαιτα όπως το επιτρέπει η κατάσταση. Σε μια ανασκόπηση περιπτώσεων αχαλασίας που χειρουργήθηκε από τον κύριο συγγραφέα αυτού του κεφαλαίου, η διάμεση διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο ήταν 34 ώρες Η επιθετική αντιμετώπιση της ναυτίας και του εμέτου είναι σημαντική για την πρόληψη πιθανής ρήξης της δημιουργημένης περιχειρίδας, αν και αυτό είναι σπάνιο. Οι ασθενείς επιστρέφουν στην κλινική για εξέταση 2-3 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Συνιστάται να υποβάλλονται σε ενδοσκοπική εξέταση ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα κατά τον πρώτο χρόνο μετά την επέμβαση και περιοδικά καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής τους για να αποκλειστούν τυχόν δυσπλαστικές αλλαγές.

Παρόλο που άλλες μη χειρουργικές μέθοδοι, όπως η βουγιένωση του οισοφάγου, οι ενέσεις αλλαντοτοξίνης ή νιτρικών αλάτων, χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της αχαλασίας, η χειρουργική θεραπεία εξακολουθεί να είναι το «χρυσό πρότυπο» για αυτούς τους ασθενείς. Ωστόσο, οι γενικοί ιατροί μπορεί να δεσμεύονται σε μη χειρουργικές μεθόδους και πολλοί ασθενείς παραπέμπονται σε χειρουργό μόνο μετά από τέτοια θεραπεία. Μερικοί συγγραφείς έχουν διαπιστώσει ότι οι ενδο- και μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι πιο συχνές σε ασθενείς μετά την ενδοσκοπική θεραπεία και ότι η προεγχειρητική θεραπεία μπορεί να κάνει τη μυοτομή πιο δύσκολη. Επιπλέον, μια ευρωπαϊκή τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη που συνέκρινε ενέσεις αλλαντοτοξίνης με μυοτομή Heller και βυθοπλασία Dor διαπίστωσε ότι οι ασθενείς της χειρουργικής ομάδας ανέφεραν βελτίωση μετά την επέμβαση, αλλά απέτυχαν να δείξουν διαφορά στη μείωση της πίεσης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα μεταξύ των δύο ομάδων. Αυτή η σύντομη μελέτη παρακολούθησης έδειξε επίσης ότι τα συμπτώματα επανεμφανίζονται συχνότερα σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ενέσεις αλλαντοτοξίνης σε σύγκριση με την ομάδα που χειρουργήθηκε. Μια άλλη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή που συνέκρινε το bougienage οισοφάγου με τη μυοτομή Heller διαπίστωσε ότι η χειρουργική ομάδα παρουσίασε σχεδόν πλήρη επίλυση των συμπτωμάτων σε σύγκριση με το 51% στην ομάδα bougienage (σ.

Γενικά, η επίλυση της δυσφαγίας μετά από χειρουργική θεραπεία της αχαλασίας παρατηρείται σε περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων, με συχνότητα μετεγχειρητικής παλινδρόμησης από περίπου 10 έως 30%. Μια πρόσφατη μελέτη σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μυοτομή Heller για μια περίοδο 30 ετών έδειξε ότι υπήρξε σημαντική μείωση της πίεσης ηρεμίας σε σύγκριση με τις προεγχειρητικές τιμές κατά τη διάρκεια του έτους μετά την επέμβαση και αυτές οι διαφορές παρέμειναν σταθερές με την πάροδο του χρόνου. Σε αυτή τη μελέτη, το ποσοστό χαλάρωσης πριν από την επέμβαση κυμαινόταν από 20 έως 79 σε σύγκριση με 90 και 100 πολύ μετά την επέμβαση. Τρεις ασθενείς διαγνώστηκαν με καρκίνο του οισοφάγου 5, 7 και 15 χρόνια μετά την επέμβαση. Μια διεγχειρητική επιπλοκή όπως η διάτρηση του οισοφάγου έχει αναφερθεί στο 5-10% των ασθενών. Η αιμορραγία, η μόλυνση του τραύματος και οι καρδιαγγειακές επιπλοκές ήταν σχετικά σπάνιες. Για άγνωστους λόγους, μια συχνά μη αναγνωρισμένη μετεγχειρητική επιπλοκή σε αυτόν τον πληθυσμό ήταν η αναπνευστική δυσχέρεια. Στην κλινική του συγγραφέα, έως και το 7% των ασθενών υπέφεραν από κάποιο είδος αναπνευστικής διαταραχής μετά από χειρουργική επέμβαση, αν και άλλες επιπλοκές ήταν σπάνιες. Η διεγχειρητική βλάβη του βλεννογόνου σε μια σειρά μελετών που διεξήχθη από τον συγγραφέα καταγράφηκε σε λιγότερο από 2% των περιπτώσεων.

Αν και είναι γενικά αποδεκτό ότι η λαπαροσκοπική προσέγγιση παρέχει εξαιρετική απεικόνιση του περιφερικού οισοφάγου και του στομάχου, υπάρχουν διαφωνίες σχετικά με τη διάρκεια της μυοτομής Heller και την ανάγκη για αντιπαλινδρομική επέμβαση σε αυτούς τους ασθενείς. Κατά γενική συμφωνία, για καλύτερα αποτελέσματα, η λαπαροσκοπική μυοτομή πρέπει να αφορά τουλάχιστον 1,5-3 cm του στομάχου. Αυτή η εκτεταμένη μυοτομή καταστρέφει αποτελεσματικά τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα, βελτιώνοντας το αποτέλεσμα της επέμβασης.

Βίντεο: Αγαπημένα

ΚΕΦΑΛΑΙΩΣΗ

Δεδομένου ότι η καταστροφή του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα προάγει την παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο, η μυοτομή Geller συνήθως συμπληρώνεται με βυθοπλασία. Οι υποστηρικτές του οπίσθιου μερικού βυθοπλασίας (Tupe) συμφωνούν ότι αυτή η τεχνική παρέχει ένα εξαιρετικό εμπόδιο στην παλινδρόμηση, ενώ διατηρεί τον διαχωρισμό των ορίων της μυοτομής. Αντίθετα, η πρόσθια μερική βυθοπλασία (Dor) προστατεύει τη μυοτομή αποφεύγοντας την ανάγκη για οπισθοοισοφαγική ανατομή. Η τεχνική του βυθοπλασίας Dor που προτείνεται από τους συγγραφείς της δημοσίευσης συνίσταται στην προσάρτηση των άκρων της μυοτομής στους μίσχους, διατηρώντας έτσι επίσης τον διαχωρισμό των άκρων της μυοτομής. Μια μικρή τυχαιοποιημένη δοκιμή έδειξε ότι οι ασθενείς με αχαλασία μετά από βυθοπλασία Tupe είχαν λιγότερη μετεγχειρητική παλινδρόμηση από ότι μετά από βυθοπλασία Dor. Ωστόσο, αυτά τα δεδομένα δεν έχουν επιβεβαιωθεί από άλλους ερευνητές – διεξήγαγαν μια αναδρομική ανασκόπηση 51 ασθενών μετά από λαπαροσκοπική μυοτομή Heller με βυθοπλασίες Dor ή Tupe. Οι συγγραφείς δεν σημείωσαν διαφορές στα μετεγχειρητικά αποτελέσματα και στις δύο ομάδες. Μια μεγαλύτερη μελέτη που συνέκρινε τις βυθοπλασίες Dora και Tupe εξέτασε 78 ασθενείς για μετεγχειρητική δυσφαγία ή συμπτώματα παλινδρόμησης. Η μελέτη έδειξε ότι δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των ομάδων όσον αφορά την αξιολόγηση των μετεγχειρητικών συμπτωμάτων από τον γιατρό και την επίλυση της δυσφαγίας, την αξιολόγηση της έκβασης του ασθενούς ή τη μετεγχειρητική χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων. Μέχρι σήμερα, δεν έχουν δημοσιευθεί προοπτικές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές στη χειρουργική βιβλιογραφία που να συγκρίνουν αυτές τις δύο τεχνικές.

Βίντεο: Λαπαροσκοπική μυοτομή Geller για αχαλασία οισοφάγου σταδίου II.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η μυοτομή Geller είναι η θεραπεία εκλογής για ασθενείς με αχαλασία. Η τεχνική μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια λαπαροσκοπικά με καλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και σχετικά λίγες ενδο και μετεγχειρητικές επιπλοκές. Λόγω του γεγονότος ότι η ρήξη του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα προδιαθέτει για παλινδρόμηση, είναι απαραίτητο να συμπληρωθεί η διαδικασία με μερικό βυθοπλασματισμό. Μέχρι να ληφθούν ακριβέστερα δεδομένα, η επιλογή της τεχνικής της βυθοπλασίας βασίζεται στην κατάκτηση αυτής της τεχνικής από τον χειρουργό. Για την αξιολόγηση των δυσπλαστικών αλλαγών στον οισοφάγο, οι ασθενείς στη μετεγχειρητική περίοδο θα πρέπει να υποβάλλονται σε ενδοσκοπική εξέταση ρουτίνας, η οποία ξεκινά ένα χρόνο μετά την επέμβαση.

ένα) Ενδείξεις για επέμβαση Heller για αχαλασία οισοφάγου. Η αχαλασία είναι μια ασθένεια του οισοφάγου, που εκδηλώνεται με δυσφαγία λόγω αδυναμίας χαλάρωσης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και απουσίας προοδευτικής οισοφαγικής περισταλτίας. Η αδυναμία χαλάρωσης του σφιγκτήρα κατά την κατάποση, καθώς και η υψηλή πίεση ηρεμίας στον οισοφάγο, είναι χαρακτηριστικά γνωρίσματα αυτής της νόσου. Για μεγάλο χρονικό διάστημα είναι ασυμπτωματική.

Στο βαθμό που σημάδια δυσφαγίαςαυξάνονται σταδιακά και σε πολλές περιπτώσεις δεν λαμβάνονται σοβαρά υπόψη από τον ασθενή, μέχρι να τεθεί η διάγνωση, η επέκταση του οισοφάγου μπορεί να είναι πολύ μεγάλη. Σε πολλές κλινικές, η αχαλασία αντιμετωπίζεται αρχικά είτε με διαστολή με μπαλόνι είτε με τοπικές ενέσεις αλλαντοτοξίνης. Κάθε διαδικασία πρέπει να επαναλαμβάνεται δύο φορές ή περισσότερες.

Τουλάχιστον το μισό από άρρωστοςμια τέτοια θεραπεία είναι αναποτελεσματική. Για εκείνους τους ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν στη συντηρητική θεραπεία (ή εκείνους που ανέπτυξαν υποτροπές μετά από αυτήν), η επέμβαση εκλογής είναι η καταστροφή του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα - οισοφαγομυοτομή Geller - και η δημιουργία νέου σφιγκτήρα κατά την πλαστική χειρουργική του οισοφάγου με τη χρήση του Μέθοδος Belsey Mark IV.

σι) Τεχνική επέμβασης Geller για αχαλασία οισοφάγου. Ο ασθενής τοποθετείται σε θέση πλάγιας θωρακοτομής με τη δεξιά πλευρά του θώρακα ανυψωμένη. Η αριστερή υπεζωκοτική κοιλότητα εισέρχεται στον έκτο ή έβδομο μεσοπλεύριο χώρο. Γίνεται ανατομή του υπεζωκότα του μεσοθωρακίου, μετά την οποία, χωρίς ιδιαίτερη δυσκολία, εντοπίζεται ένας σημαντικά διατεταμένος και υπερτροφικός οισοφάγος.

Με ωμό και αιχμηρό τρόπο κινητοποιείται από μεσοθωράκιο. Ο οισοφάγος περιβάλλεται από μια παροχέτευση Penrose. Επεκτείνετε το οισοφαγικό άνοιγμα του διαφράγματος σε τέτοιο μέγεθος ώστε ο βυθός του στομάχου να μπορεί να ανυψωθεί στην θωρακική κοιλότητα. Για να γίνει αυτό, είναι απαραίτητο να διασχίσετε τους κλάδους των αριστερών γαστρικών αγγείων κατά μήκος της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου και των βραχέων αγγείων κατά μήκος της μεγαλύτερης καμπυλότητας. Το περιφερικό τμήμα του οισοφάγου, το καρδιακό τμήμα και ο βυθός του στομάχου απομονώνονται από τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.

ΥΣΤΕΡΟΓΡΑΦΟ.Η επέμβαση μπορεί να γίνει από διακοιλιακή προσέγγιση με κινητοποίηση του αριστερού λοβού του ήπατος και οβελιαία διαφραγματοτομή. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με αντιπαλινδρομική βυθοπλασία σύμφωνα με τον Toupet.

Πότε οισοφάγοςκαι το στομάχι θα κινητοποιηθεί επαρκώς, διαχωρίζοντας το στρώμα λίπους από την οισοφαγογαστρική συμβολή. Τα πνευμονογαστρικά νεύρα βρίσκονται και φυλάσσονται προσεκτικά ανασύροντάς τα προς τα πίσω (ένθετο). Η οισοφαγοτομή πραγματοποιείται με ανάβαση του οισοφάγου περίπου 10 cm και κατάβαση στο στομάχι περίπου 1 cm.

Το καλύτερο που έχετε να κάνετε είναι ανύψωση του μυϊκού στρώματος του οισοφάγουαπό τον βλεννογόνο με ορθογώνιο σφιγκτήρα και στη συνέχεια διαχωρισμός των μυϊκών ινών με διαθερμοπηκτικό σε χαμηλή τάση. Το μυϊκό στρώμα του οισοφάγου διαχωρίζεται εύκολα από τον βλεννογόνο σωλήνα. Πρέπει να απελευθερώνεται τουλάχιστον κατά 50% της περιφέρειας του οισοφάγου.

Ωστόσο, σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών που έχουν υποβληθεί πολλαπλές διαστολές πριν από την επέμβασηή ένεση τοξίνης, μπορεί να υπάρχουν ουλές μεταξύ του μυϊκού στρώματος και του βλεννογόνου. Η ακεραιότητα του βλεννογόνου μπορεί να ελεγχθεί με την εισαγωγή ενός εύκαμπτου οισοφαγοσκοπίου στον οισοφάγο και στη συνέχεια με έκχυση ενός διαλύματος χλωριούχου νατρίου στο χειρουργικό τραύμα. Το φούσκωμα του οισοφάγου με ταυτόχρονη συμπίεση του περιφερικού τμήματός του θα προκαλέσει την εμφάνιση φυσαλίδων αερίου στα σημεία διάτρησης της βλεννογόνου μεμβράνης. Το τελευταίο θα πρέπει να συρράπτεται με απορροφήσιμο ράμμα 4/0 πριν από τον βυθοπλαστικό.

Πότε οισοφαγομυοτομήγίνεται και καταστρέφεται ο άπω οισοφαγικός σφιγκτήρας, δημιουργείται νέος σφιγκτήρας χρησιμοποιώντας τροποποιημένη τεχνική Belsey Mark IV. Ένα μεταξωτό νήμα Νο 2/0 περνάει από τα πόδια του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, αλλά δεν δένεται. Μετά την οισοφαγομυοτομή, μπορούν να τοποθετηθούν μόνο δύο ράμματα σε κάθε σειρά που χρησιμοποιείται στην πλαστική Belsey. Αρχικά, η πρώτη σειρά συρράπτεται.

Περνάνε από το κάτω μέρος του στομάχου, σε απόσταση 2 cm από την οισοφαγική-γαστρική συμβολή και ανυψώστε τον οισοφάγο 2 cm από την οισοφαγική-γαστρική συμβολή. Το ράμμα του στρώματος ολοκληρώνεται περνώντας τη βελονιά προς τα κάτω μέσω του οισοφάγου και του βυθού του στομάχου. Σε κάθε πλευρά της οισοφαγομυοτομής τοποθετείται μια ραφή και στη συνέχεια δένεται.

Μετά από αυτό τοποθετήστε βελονιές δεύτερης σειράς. Τα ράμματα περνούν από το βυθό του στομάχου, μέσω του οισοφάγου και στη συνέχεια προς τα κάτω στον οισοφάγο και το βυθό του στομάχου σε απόσταση 2 cm από την πρώτη σειρά ραμμάτων. Δένονται και στη συνέχεια περνούν τις άκρες των νημάτων τους σε μεγάλες βελόνες Ferguson, με τις οποίες περνούν οι κλωστές μέσω του διαφράγματος από την κοιλιακή πλευρά του στη θωρακική. Στη συνέχεια ο πυθμένας του στομάχου ωθείται στην κοιλιακή κοιλότητα και οι κλωστές δένονται.

Νήματα που στρώθηκαν προηγουμένως στα πόδια του διαφράγματος, γραβάτα. Σε αυτήν την περίπτωση, ο διαστολέας Maloney 46 Fr πρέπει να βρίσκεται στον οισοφάγο. Δεδομένου ότι ο οισοφάγος δεν είναι περισταλτικός, δεν είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί ο βυθοδιπλασιασμός Nissen για τη δημιουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, καθώς αυτή η διαδικασία μπορεί να οδηγήσει σε μερική απόφραξη του οισοφάγου.

Τυλίγοντας τον οισοφάγο μόνο τα δύο τρίτα της περιφέρειας με την επιχείρηση Belsey Mark IV, ο χειρουργός δημιουργεί αντίσταση στο επίπεδο του κάτω σφιγκτήρα χωρίς να προκαλεί λειτουργική απόφραξη. Μετά την εισαγωγή του σωλήνα παροχέτευσης στην υπεζωκοτική κοιλότητα, το τραύμα του θωρακικού τοιχώματος συρράπτεται.