Prolactinomul hipofizar: simptome, tratament și prognostic. Hiperprolactinemie fără tumoră hipofizară: diagnostic diferențial și management al pacienților Hiperprolactinemie în practica ginecologului

Producția excesivă de prolactină (hiperprolactinemie) duce la încălcări grave. La femei, aceasta este una dintre principalele cauze ale infertilității, iar la bărbați - infertilitate și potență redusă. La pacienții de ambele sexe, susține cursul diferitelor tipuri de tulburări nervoase.

Ce este hiperprolactinemia

Hiperprolactinemia este o creștere a nivelului hormonului prolactină din serul sanguin. Prolactina este unul dintre hormonii glandei pituitare, „conductorul principal” al întregului sistem endocrin. În mod normal, prolactina este produsă în cantități mici atât la bărbați, cât și la femei. La femei după naștere, producția de prolactină crește, ceea ce determină producția de lapte pentru a hrăni copilul.

zona glandei pituitare. Adenom (tumoare) – poate fi cauza creșterii producției de hormoni hipofizari

Cauzele hiperprolactinemiei

Cauzele hiperprolactinemiei, pe care le găsim adesea în timpul examinării:

1. Prolactinomul este o creștere excesivă a numărului de celule producătoare de prolactină în glanda pituitară. Prolactinomul este de obicei observat la RMN ca un microadenom sau adenom hipofizar.
2. Utilizarea pe termen lung a antipsihoticelor sau a anumitor anticonvulsivante.
3. Stres prelungit, tulburări de somn, epuizare nervoasă.
4. Leziuni ale creierului amânate (traumă la naștere, comoție cerebrală, creșterea presiunii intracraniene, chist cerebral etc.), ducând la erori în funcționarea glandei pituitare.

Producția de prolactină poate fi redusă semnificativ sau chiar normalizată dacă cauza problemei este identificată cu exactitate și se efectuează un tratament adecvat. Așa se va construi tratamentul în clinica noastră.

Simptomele hiperprolactinemiei

Principalele simptome ale hiperprolactinemiei la femei:

• Încălcarea ciclului menstrual (menstruație rară, rară sau absența acestora);
• Galactoree (apare la 70% dintre femei) - eliberarea de colostru, lapte sau lichid asemănător laptelui din glandele mamare;
• Scăderea libidoului, lipsa orgasmului (frigiditate).

Principalele simptome ale hiperprolactinemiei la bărbați:

• Scăderea sau absența libidoului și a potenței;
• Reducerea caracteristicilor sexuale secundare (păr slab pe corp, dimensiunea mică a organelor genitale externe etc.);
• Infertilitate din cauza oligospermiei - cantitate insuficientă de spermatozoizi;
• Ginecomastia este o mărire benignă a sânilor la bărbați. bine vazut cu ultrasunetele glandelor mamare.

sindrom de hiperprolactinemie - aceasta este o combinație între producția crescută de prolactină și neregularități menstruale, infertilitate, galactoree la femei, scăderea libidoului și potență la bărbați.

Tratamentul hiperprolactinemiei în clinica „Echinacea”

Tratamentul în clinica noastră începe cu căutarea cauzelor producției crescute de prolactină, dacă acest motiv nu a fost stabilit anterior. Pentru o înțelegere mai completă a tabloului holistic al sănătății, solicităm pacienților să aducă la programarea medicului toate documentele medicale disponibile, chiar și, la prima vedere, fără legătură cu problema actuală.

Sindromul de hiperprolactinemie, adenom (microadenom) al glandei pituitare

Sindromul de hiperprolactinemie cu adenom (microadenom) al glandei pituitare- acesta este un complex de simptome care se dezvoltă la femei și bărbați datorită secreției crescute prelungite a hormonului prolactină de către adenohipofiză și se caracterizează la femei prin galactoree patologică (flux de lapte), neregularități menstruale (amenoree), la bărbați - impotență, oligospermie, ginecomastie și (foarte rar) galactoree.

Microadenom hipofizar

Descrierea microadenomului hipofizar

Un microadenom hipofizar este o tumoare de până la 10 mm în diametru. Un adenom hipofizar poate secreta hormoni, dar majoritatea adenoamelor nu sunt active clinic. Patologia glandei pituitare poate fi detectată întâmplător atunci când se examinează un pacient pentru alte boli neurologice. Anomaliile glandei pituitare identificate în acest fel sunt numite și „incindentaloame”. Astfel de microadenoame, identificate cu, cauzează probleme clinice.

La pacienții cu hiperprolactinemie, imagistica prin rezonanță magnetică evidențiază zone nemodificate de microadenom hipofizar.

Microadenomul hipofizar poate fi detectat la pacienții diagnosticați cu sindrom de hiperprolactinemie, acromegalie sau la diagnosticarea unui pacient cu sindrom Cushing. Microadenomul non-secretor de hormoni în 90% din cazuri este un adenom hipofizar nefuncțional (NFPA), deși pot exista și alte tipuri de chisturi, procese vasculare, neoplazice, hiperplazice sau inflamatorii, care nici nu se vor manifesta clinic.

Fiziopatologia microadenomului hipofizar

Majoritatea tumorilor hipofizare sunt nepermanente. Unele dintre acestea pot face parte dintr-un sindrom genetic, cum ar fi neoplazia endocrină multiplă de tip 1 (MEN1), sindromul McQueen-Albright sau complexul Kern. Analiza clinică a celulelor obţinute (examen citologic) arată că la originea lor toate sunt mutaţii monoclonale ale aceleiaşi celule.

Dintre tumorile producătoare de hormoni, prolactinoamele sunt cele mai frecvente. Alte tumori secretoare de hormoni pot secreta:

• corticotropină, care provoacă boala Cushing
• hormon de creștere (somatotropină), care provoacă acromegalie
• gonadotropină, ale cărei manifestări clinice depind de nivelul acesteia și mai rar de sexul pacientului
• hormonul de stimulare a tiroidei (TSH), care poate provoca hipertiroidism (rar)

Majoritatea adenoamelor hipofizare nefuncționale clinic (NFPA) sunt de origine gonadotropă și secretă fragmente alfa și beta ale peptidei gonadotropine.

Rolul unei mutații genetice este subliniat atunci când pacienții observați din patru familii irlandeze care aveau o tumoare pituitară au avut aceeași mutație ca un pacient din secolul al XVIII-lea cu o tumoare hipofizară care suferea de gigantism.

Epidemiologia microadenoamelor hipofizare

Frecvența microadenomului hipofizar

În 10–14% dintre autopsiile efectuate, au fost identificate adenoame hipofizare, care sunt aproape toate microadenoame. Metaanaliza autopsiilor a evidențiat 22% din microadenoame, cu tomografie - 14%. Microadenoamele hipofizare apar la orice vârstă, indiferent de sex.

Anterior, când microadenoamele nu au fost detectate în timpul vieții, o creștere a prolactinei a fost adesea observată la un test de sânge de laborator. Acum, cu ajutorul imagisticii prin rezonanță magnetică, este posibil să se identifice microadenoamele glandei pituitare, care nu au fost suspectate anterior în studiul pacienților.

Incidența ridicată a microadenoamelor hipofizare și incidența scăzută a macroadenoamelor la autopsii indică faptul că microadenoamele progresează rareori și ajung la stadiul de macroadenoam, iar macroadenoamele se manifestă clinic chiar și în timpul vieții unei persoane.

În 3048 de autopsii efectuate în Statele Unite, studiile au arătat că 316 cazuri (10%) prezentau unul sau mai multe adenoame hipofizare care aveau o dimensiune mai mică de 3 mm. Testul imunologic pentru prolactină a fost pozitiv în 40% din cazuri. Rezultate similare sunt înregistrate și în studii internaționale.

macroadenom hipofizar

Descrierea macroadenomului hipofizar

În regiunea șeii turcești se pot forma diverse tipuri de tumori. Cel mai frecvent dintre acestea este adenomul hipofizar. Este format din celulele epiteliale ale glandei pituitare și reprezintă 10-15% din numărul total de tumori cerebrale. Tumorile mai mari de 10 mm sunt considerate macroadenoame, dacă diametrul tumorii este mai mic de 10 mm, atunci ca microadenoame. Majoritatea adenoamelor hipofizare sunt microadenoame.

Studiile prospective și randomizate au arătat cum Lanreotida afectează recuperarea pacienților cu acromegalie nou diagnosticată în comparație cu neurochirurgia transsfenoidală. Studiul a inclus 49 de pacienți care au primit tratament medicamentos anterior cu Lanreotide timp de 4 luni înainte de operație și 49 de pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală fără terapie medicamentoasă anterioară. A evidențiat o recuperare de 49% (24 de pacienți) în primul grup (terapie medicamentoasă preliminară cu Lanreotide, apoi intervenție chirurgicală) și 18,4 (9 pacienți) în al doilea grup (operație fără terapie medicamentoasă prealabilă). Pe baza acestei observații s-a ajuns la concluzia că la pacienții cu adenom hipofizar care produce hormon de creștere (somatotropină), rata de recuperare este mai mare dacă există terapie medicamentoasă preoperatorie cu Lanreotide decât intervenția chirurgicală fără tratament medicamentos prealabil.

Un alt studiu a comparat abordările cu un singur portal cu cele cu două portaluri (prin una sau ambele nări) în chirurgia transsfenoidală pentru un macroadenom hipofizar. S-a constatat că accesul unic portal (printr-o nară) permite ca operația să fie efectuată mai rapid, cu impact minim asupra țesuturilor sănătoase, și că un astfel de acces este adecvat pentru rezecție (înlăturare) și alte tipuri de adenoame hipofizare.

Îndepărtarea unui adenom hipofizar în formă de gantere cu o abordare transsfenoidală este dificilă din punct de vedere tehnic; în astfel de cazuri, se utilizează o abordare transnazală endoscopică extinsă.

Fiziopatologia macroadenoamelor hipofizare

Un macroadenom hipofizar este un neoplasm epitelial benign format din celule adenoepiteliale. Tumorile maligne primare ale glandei pituitare sunt destul de rare. Dezvoltarea unui adenom hipofizar constă în mai multe etape și include o fază de inițiere ireversibilă, după care tumora însăși crește.

Dezvoltarea unei tumori hipofizare este un proces monoclonal cu mai mulți factori concomitenți. Factorii cauzali includ moștenirea genetică, mutația și influențele hormonale. Natura monoclonală a majorității tumorilor hipofizare este considerată a fi derivată din celulele hipofizare mutante. Deși patofiziologia (mecanismul molecular) care precede dezvoltarea unui adenom hipofizar rămâne neclară.

Într-un astfel de caz, ca și în cazul microadenomului hipofizar, se asumă rolul principal al mutației genetice.

Unele tumori hipofizare pot face parte dintr-un sindrom clinic. În neoplazia endocrină multiplă de tip 1 (MEN1), o tulburare genetică autosomal dominantă, un adenom hipofizar (mai adesea un prolactinom) este observat în asociere cu tumorile glandei paratiroide și celulele insulare ale Langerhans ale pancreasului.

Sindromul McQueen-Albright, leziunile cutanate, displazia fibroasă osoasă multiplă apar împreună cu endocrinopatiile hiperfuncționale. Acest sindrom rezultă din activarea subunității alfa a proteinei Gs și implică țesuturi care răspund la influențele hormonale prin adenilat ciclază. În sindromul McQueen-Albright, cea mai frecventă tumoare hipofizară este somatotropinomul, care este însoțit de acromegalie. O parte semnificativă a somatotropinei în cazurile sporadice de acromegalie ascunde aceleași mutații.

Complexul Kern este o tulburare autozomal dominantă care caracterizează leziuni nodulare pigmentate primare ale glandelor suprarenale, pete de vârstă pe piele (nevus pigmentat), tumoră cu celule Sertoli testiculare, acromegalie, schwannom melanocitar și mixom cardiac.

Epidemiologia macroadenomului hipofizar

Frecvența macroadenomului hipofizar

Tumorile hipofizare în timpul autopsiei apar în 25% din cazuri. Rata de detectare a neoplasmelor hipofizare este de la 1 la 7 la 100.000 de locuitori pe parcursul anului (pe baza intervențiilor neurochirurgicale).

Morbiditatea și mortalitatea în macroadenomul hipofizar

Incidența macroadenoamelor hipofizare variază de la adenoamele hipofizare nefuncționale (NFPA) diagnosticate accidental până la macroadenoamele severe clinic. Morbiditatea apare ca urmare a unui efect de masă (hemianopsie bitemporală), dezechilibru hormonal (deficit de hormoni hipofizari ca urmare a comprimării celulelor hipofizare normale sau un exces de hormoni produși de o tumoare) și comorbidități ale pacientului. Creșterea incidenței poate fi legată și de tratamentul acestor tumori.

Cu macroadenomul hipofizar, nu există predispoziție rasială.

Rezultatele autopsiei nu arată nicio diferență în incidența macroadenomului hipofizar între bărbați și femei. Singura excepție este corticotropinomul, care este mai frecvent la femei decât la bărbați (4:1). La copii, macroadenma glandei pituitare este detectată mai des la fete decât la băieți. Această diferență de incidență nu este bine înțeleasă, dar poate fi legată de prezentarea clinică la acești pacienți. Amenoreea (sau menstruația neregulată), care este un simptom relativ comun la femei, împreună cu macroadenomul, crește suspiciunea de boală pituitară. Macroadenomul hipofizar apare la orice vârstă, dar incidența acestuia crește odată cu vârsta și atinge vârfuri între decadele a 3-a și a 6-a de viață.

Adenoame hipofizare nefuncționale (NFPA)

Adenoamele hipofizare nefuncționale sunt creșteri benigne (nu canceroase) ale țesutului pituitar situat la baza creierului. Conform rezultatelor autopsiilor și studiilor de imagini ale glandei pituitare pe RMN sau CT, s-a dezvăluit că în fiecare 6 cazuri poate apărea acest tip de adenom hipofizar.

În timp ce majoritatea tumorilor hipofizare produc hormoni, adenoamele hipofizare nefuncționale nu sunt capabile să facă acest lucru - motiv pentru care sunt numite „nefuncționale”. Potrivit statisticilor, până la 30% din adenoamele hipofizare sunt nefuncționale.

Diagnosticul sindromului de hiperprolactinemie și adenom (microadenom) al glandei pituitare

Iar dacă există o legătură cu experiențe sau stres, se iau măsuri de corecție psihologică.

Tratamentul adenoamelor hipofizare nefuncționale

Adenoamele hipofizare nefuncționale sunt o tumoare benignă destul de comună, care poate fi prezentă mulți ani înainte de a provoca oricare dintre simptome. Aceste tumori hipofizare nefuncționale pot trece neobservate mulți ani înainte de a deveni suficient de mari pentru a afecta mecanic structurile învecinate („efectul de masă”). Astfel de cazuri de impact asupra structurilor vecine ale creierului este o indicație clară pentru intervenție chirurgicală. În alte cazuri de adenom hipofizar nefuncțional, tactica de tratament va diferi.

Atunci când alegeți o metodă de tratament pentru un pacient cu un adenom hipofizar nefuncțional, un neurochirurg ar trebui să fie ghidat de următoarele date:

• Vizualizarea unui adenom hipofizar nefuncțional. Rolul principal este jucat de imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și tomografia computerizată (CT).
• Status endocrin (hormonal). Mulți pacienți cu un adenom hipofizar nefuncțional au niveluri anormale de hormoni hipofizari, hormon de creștere și hormoni sexuali.
• Ochi și vedere (starea oftalmologică). Unii pacienți cu un adenom hipofizar nefuncțional pot dezvolta simptome de deficiență vizuală, care ulterior pot fi eliminate complet sau reduse semnificativ după tratamentul chirurgical (operație).
• Tratamentul adenomului hipofizar nefuncțional în stadiul inițial. Studiile au arătat eficacitatea tratamentului chirurgical pentru pacienții cu adenom hipofizar simptomatic nefuncțional, inclusiv îmbunătățirea vederii și a statusului hormonal. Dacă pacientul nu poate fi operat, atunci radioterapia și alte proceduri pot fi utilizate pentru tratament.
• Metode chirurgicale de tratament al adenomului hipofizar nefuncțional. Pacienții pot fi operați prin abord transsfenoidal (prin sinusul etmoidal), prin craniotomie clasică cu abord endoscopic minim invaziv sau printr-o combinație a celor două metode chirurgicale.
• Opțiunile de tratament pentru pacienții cu adenom hipofizar nefuncțional care recidivează sau cresc din nou necesită de obicei un anumit tip de radioterapie.
• Urmărirea pacientului. Pacienții au nevoie de monitorizare pe termen lung după o intervenție chirurgicală pentru un adenom hipofizar nefuncțional, inclusiv detectarea unei posibile recidive tumorale, controlul statusului hormonal și al vederii.

Prolactinomul este o tumoare benignă (adenom) a glandei pituitare anterioare. Se caracterizează prin activitate hormonală, adică sintetizează o cantitate crescută de prolactină (hormon luteotrop).

În structura neoplasmelor hipofizare, prolactinomul ocupă primul loc. Aceste adenoame reprezintă peste 30% din tumorile diagnosticate ale acestei glande endocrine.

Caracteristici și clasificare

Important:Prolactinomul malign este extrem de rară. Cel mai adesea, aceste adenoame sunt diagnosticate la femeile aflate la vârsta fertilă. La bărbați, astfel de tumori sunt detectate de aproape 10 ori mai rar.

Neoplasmul se dezvoltă din prolactotrofe - celule pituitare care sintetizează „hormonul laptelui”. În cele mai multe cazuri, dimensiunea adenoamelor hipofizare active hormonal nu depășește 2-3 mm în diametru.

Producția de prolactină este controlată de hipotalamus. Dopamina produsă de nucleii săi suprimă funcția secretorie a lactotrofelor.

Simptome clinice tipice:

• galactore I (alocarea laptelui matern, care nu este asociată cu nașterea unui copil);
• (sau perioade neregulate);
• anovulația;
• (mărirea glandelor mamare la bărbați);
• , și potența (la bărbați).

Creșterea prolactinomului, însoțită de compresia structurilor creierului, poate fi însoțită de apariția, tulburările de conștiență și tulburările de percepție vizuală.

Macroprolactinoamele (neoplasme mari) provoacă adesea compresia nervilor optici, care se manifestă prin diplopie (vedere dublă), îngustarea câmpului vizual și probleme cu recunoașterea obiectelor situate în lateral. Dacă o astfel de tumoare apasă pe chiasma opticum (chiasma optică), este posibilă orbirea completă.

Simptome neurologice în prolactinoamele de volum mare:

• sentiment nemotivat de anxietate;
• iritabilitate crescută;
• labilitate emoțională ridicată (schimbări frecvente de dispoziție).

Comprimarea glandei pituitare duce la o încălcare a producției celorlalți hormoni ai săi - somatotrop, tirotrop, adrenocorticotrop, luteinizant și foliculostimulant.

Simptome specifice femeilor

Semnele timpurii ale dezvoltării prolactinomului includ prelungirea ciclului lunar sau absența completă a menstruației.. O scădere a producției de LH și FSH duce la anovulație, ceea ce face imposibilă concepția.

Intensitatea galactoreei este variabilă. Laptele poate apărea doar cu presiune pe zona mamelonului, sau poate ieși în evidență spontan.

Important:secreția de lapte într-o tumoră hipofizară nu este în niciun caz asociată cu patologiile glandelor mamare, dar pe fondul lor, galactorea devine un factor de risc suplimentar pentru dezvoltare.

Hiperprolactemia contribuie la leșierea componentelor minerale din țesutul osos. Ca urmare, se dezvoltă, ducând adesea la fracturi patologice.

Important:Osteoporoza în prolactinom apare atât la femei, cât și la bărbați.

Deficiența hormonilor sexuali feminini din cauza excesului de prolactină provoacă tulburări metabolice (retenție de lichide în organism și).

Prolactinomul în unele cazuri este însoțit de hipersecreție de hormoni sexuali masculini. În acest caz, pacienții dezvoltă simptome precum acnee () și (creșterea excesivă a părului în modelul masculin).

Simptome tipice pentru bărbați

Hiperprolactemia duce la o scădere a producției de androgen principal - și la o întrerupere a dezvoltării spermatozoizilor, ducând la. La bărbați, libidoul este slăbit sau dispare complet și funcția erectilă este perturbată. În cele mai multe cazuri, pacienții au ginecomastie.

Mărirea sânilor poate fi însoțită de galactoree. La un număr de pacienți, creșterea părului de pe față scade și procesul de atrofie a gonadelor - testiculelor - este în desfășurare. Alte manifestări caracteristice includ slăbiciune musculară.

Diagnosticul prolactinomului

Pentru a suspecta o tumoare hipofizară benignă permiteți simptome clinice caracteristice.

Cea mai informativă metodă de diagnosticare a prolactinoamelor este vizată de administrarea preliminară a unui agent de contrast. Această tehnică hardware vă permite să evaluați în mod obiectiv locația și dimensiunea tumorii.

Pentru a detecta macroprolactinomul, acesta poate fi utilizat, oferind o vizualizare clară a structurilor osului sfenoid.

Diagnosticul de laborator implică o determinare triplă a nivelului de prolactină din plasmă. Studiul se desfășoară în zile diferite pentru a evita eventualele erori asociate stresului psiho-emoțional al pacientului.

Numere normale (în ng/ml):

• pentru bărbați< 15;
• pentru femei< 20.

Indicatorii peste 200 ng/ml ne permit să vorbim cu un grad ridicat de probabilitate a prezenței unei tumori active hormonal.

Concentrația în intervalul 40-100 ng/ml necesită diagnostic diferențial pentru a exclude alți posibili factori de apariție a hiperprolactinemiei - și, stimularea medicamentoasă a sintezei prolactinei, sarcina și disfuncțiile sistemului hipotalamo-hipofizar.

Un test cu tiroliberină este considerat foarte indicativ. Odată cu introducerea acestei substanțe (în / în) la o persoană sănătoasă, după un sfert de oră, nivelul sintezei prolactinei crește de 2 sau mai multe ori. În prezența unui adenom, nu există nicio reacție la tiroliberină sau nivelul de prolactină crește de mai puțin de 2 ori.

În caz de încălcări ale funcției vizuale, este necesară consultarea unui oftalmolog. Densitometria poate detecta osteoporoza.

Tratamentul și prognosticul prolactinomului

Tactica medicală este determinată de activitatea prolactinomului. Conform indicațiilor, se efectuează tratament conservator sau intervenție chirurgicală.

Terapia standard presupune măsuri de reducere a nivelului de prolactină cu ajutorul medicamentelor farmacologice. Medicamentele sunt selectate individual, iar schema de administrare a acestora este determinată de endocrinolog.

Cele mai eficiente medicamente pentru tratamentul prolactinoamelor:

• Levodopa;
• Cabergolina;
• Bromocriptină;
• Ciproheptadină.

Terapia cu bromocriptină dă un efect pozitiv în 85% din cazuri. După câteva săptămâni de tratament, nivelul de „hormon al laptelui” revine la niveluri normale.

Mai des se preferă Cabergoline; acest remediu are mai puține efecte secundare, iar natura prelungită a acțiunii vă permite să-l luați de 1-2 ori pe săptămână.

Farmacoterapia poate reduce diametrul tumorii și poate restabili vederea. Microprolactinoamele în unele cazuri dispar. Medicamentele restabilesc ciclul menstrual și restabilesc fertilitatea. La pacienții de sex masculin se îmbunătățesc, iar funcția sexuală revine la normal datorită normalizării producției de testosteron.

Radioterapia face posibilă încetarea treptată a administrării agenților farmacologici, dar efectul pozitiv al expunerii la radiații ionizante se dezvoltă pe deplin abia după câțiva ani. Unul dintre efectele secundare ale radiațiilor este insuficiența hipofizară, care necesită terapie de substituție hormonală.

Cu tratamentul conservator al prolactinoamelor mari, se efectuează monitorizarea periodică cu ajutorul tomografiei. Dacă nu se poate obține un efect pozitiv, se recurge la intervenție chirurgicală - adenomectomie. Îndepărtarea neoplasmului se realizează printr-o mică incizie în proiecția sinusurilor nazale.

Prolactinoamele sunt predispuse la recidivă; recuperarea clinică completă apare doar la 25% dintre pacienți. Cel mai puțin favorabil prognostic este pentru macroprolactinoamele și adenoamele care au suferit malignitate.

Aproape jumătate dintre pacienți au recidive în decurs de 5 ani de la operație.

Plisov Vladimir, comentator medical

Înapoi la număr

Hiperprolactinemie în practica unui ginecolog

Autori: T.F. Tatarchuk, I.B. Ventskovskaya, O.A. Efimenko; Institutul de Pediatrie, Obstetrică și Ginecologie al Academiei de Științe Medicale din Ucraina, Kiev

versiune tipărită

Secreția excesivă de prolactină – hiperprolactinemia (HP) – este unul dintre cele mai frecvente sindroame neuroendocrine care a atras atenția oamenilor de știință încă din cele mai vechi timpuri. Aforismul lui Hipocrate, fondatorul medicinei, a supraviețuit până în zilele noastre: „Dacă o femeie care nu este însărcinată alăptează, menstruația se oprește”. Pentru prima dată, o descriere detaliată a galactoreei la bărbați este dată în Talmud. Cu toate acestea, acumularea rapidă de cunoștințe în acest domeniu datează din anii 1970 și 1980. O serie de cercetători au arătat că o creștere a producției de prolactină (PRL), căruia i-a fost atribuit anterior doar un rol modest în reglarea lactației, este cauza disfuncției menstruale și generative în mai mult de 25-30% din cazuri. Deci, hiperprolactinemia este una dintre cauzele comune ale amenoreei secundare, care, conform datelor rezumative, reprezintă 24-26% din toate neregulile menstruale și infertilitatea.

Cu toate acestea, informațiile prezentate în diverse surse literare nu oferă informații exacte despre frecvența hiperprolactinemiei în populația feminină în ansamblu, ci se referă de obicei la eșantioane individuale de pacienți care caută ajutor pentru infertilitate, amenoree, galactoree și alte patologii. Astfel, într-o monografie publicată în 1982 despre fiziologia, farmacologia și prezentarea clinică a hiperprolactinemiei, Fluckiger, del Pozo și Werder au rezumat 11 studii privind incidența hiperprolactinemiei la un total de 1.969 de femei cu amenoree. Conform datelor prezentate, incidența hiperprolactinemiei a fost în medie de 24,2% și a variat între 11 și 47% în diferite studii individuale. Totodată, s-a remarcat că doar 55,6% dintre cei examinați cu hiperprolactinemie prezentau galactoree.

Potrivit lui E.M. Vikhlyaeva (2000), în timpul unei examinări de screening a 1400 de pacienți care sufereau de infertilitate, au fost diagnosticate diferite grade de hiperprolactinemie la 18,9%. Date similare sunt prezentate în lucrările S.C. Yen și R.B. Jaffe (1998), care consideră că hiperprolactinemia este responsabilă pentru 30% din cazurile de amenoree și infertilitate la femei.

Datele clinice și experimentale acumulate au arătat că o încălcare a secreției de prolactină și a complexului simptomatic asociat apare atât în ​​leziunea primară a structurilor secretoare de prolactină, cât și în alte boli endocrine și non-endocrine, precum și la administrarea anumitor medicamente farmacologice. Astfel, dintre cei 120 de pacienți examinați de Peillon și colab. (1986) în legătură cu o operație pentru prolactinom, o tumoare hipofizară a fost detectată pe fondul amenoreei primare în 8% din cazuri, după stres - în 2,5%, după naștere - în 10%, pe fondul oligomenoreei - în 35% %, după administrarea orală a contraceptivelor - în 60% din cazuri.

Deși informațiile prezentate nu oferă o imagine completă a frecvenței reale a hiperprolactinemiei în populația feminină, ele permit totuși să se navigheze printre contingentele de pacienți ginecologici este necesar și adecvat să se determine concentrația de prolactină în plasma sanguină periferică. în etapele inițiale ale examinării pentru încălcări ale funcției de reproducere. Până în prezent, experiența noastră personală confirmă necesitatea unei examinări adecvate a pacienților nu numai cu disfuncții menstruale și de reproducere, ci și cu sindromul ovarului polichistic, sindromul premenstrual atât în ​​perioada reproductivă, cât și la pubertate, precum și a pacienților din grupe de vârstă mai înaintate cu forme severe de sindromul menopauzei, în special în prezența bolilor dishormonale ale glandelor mamare (DMZH).

Pentru prima dată, sindromul galactoreei persistente a fost descris în urmă cu aproape 150 de ani ca sindrom Chiari-Fromel, care a fost combinat cu amenoree și atrofie utero-ovariană din cauza travaliului dificil. La sfarsitul anilor '60 ai secolului trecut, s-a formulat ipoteza ca galactorea-amenoreea poate fi considerata ca un simptom optional al patologiei hipotalamo-hipofizare observata in diverse afectiuni. În acest moment, s-a format o idee despre raritatea extremă a sindromului galactoree-amenoree. În 1961, în literatura mondială au fost descrise doar 19 cazuri de această boală. Și după 11 ani, recenzia enumeră aproximativ 200. Acest lucru se explică atât prin îmbunătățirea metodelor de diagnostic, cât și prin creșterea morbidității, inclusiv din cauza formelor iatrogene. Până în prezent, în Japonia, hiperprolactinemia este observată la fiecare 17 din 1000 de femei, iar în 50% este de origine hipofizară - micro- și macroprolactinom, în rest - simptomatică din cauza hipotiroidismului, sindromului ovarului polichistic, boli ale ficatului, rinichi, luând medicamente care provoacă scăderea nivelului de dopamină (I.I. Dedov, V.I. Dedov).

Prolactina este unul dintre cei mai vechi hormoni din punct de vedere filogenetic secretați de glanda pituitară anterioară la vertebrate și sunt cunoscute peste 100 de manifestări diferite ale efectului său biologic la diferite animale (amfibieni, reptile, păsări, mamifere). A fost unul dintre primii hormoni hipofizari izolați (P. Hwang și colab. 1972).

Prolactina este o polipeptidă care conține 198 de reziduuri de aminoacizi și este similară ca compoziție de aminoacizi cu hormonul de creștere și lactogenul placentar. Pentru prolactină, a fost găsită o singură genă care, conform ipotezei existente, provine dintr-un precursor somatotrop comun a trei hormoni - PRL, hormon somatotrop și lactogen placentar (D. Owerbach și colab. 1981). Această genă este localizată pe cromozomul 6, locusul antigenului leucocitar uman (N. Farid, J.C. Bear, 1981).

Sinteza și secreția PRL au loc la adenohipofizei lactotrofe, care alcătuiesc 20% din celulele hipofizare, al căror număr variază în funcție de vârstă. Rezultatele studiilor ulterioare au făcut posibilă clarificarea semnificației fiziologice și fiziopatologice a prolactinei. Au fost obținute date despre capacitatea de secretare a prolactinei a celulelor placentei, endometrului în faza luteală și a miometrului, glandei pineale, glandelor mamare, limfocitelor T, celulelor epiteliale ale intestinului subțire și celulelor canceroase ale plămânilor și rinichilor (A.E. Haney şi colab. 1984). În diferite condiții fiziologice și patologice, raportul dintre PRL activ biologic și imunoreactiv poate fluctua semnificativ. Activitatea biologică a PRL este determinată nu numai de cantitatea sa, ci și de starea receptorilor din organele țintă. Există 4 izoforme cunoscute de prolactină cu greutăți moleculare diferite (MW), a căror origine este asociată cu diferite modificări post-translaționale ale lanțului polipeptidic (H.L. Fideleff și colab. 2000):

- „micul” PRL are o activitate biologică mare și capacitatea de a se lega de receptori (MM 22.000), este de 50-90%;

- PRL „mare” („mare”) cu MM 50.000 este 5-25%;

- „big-big” („big-big”) BRL cu MM 100.000 este 9-21%;

- forma glicozilata a prolactinei cu MM 25.000 are o activitate lactogena mai mare si imunoreactivitate redusa.

Polimorfismul molecular al prolactinei face posibilă explicarea prezenței simptomelor de hipersecreție fără o creștere a nivelului acesteia, determinată prin radioimunotest. Conservarea funcției de reproducere la unele femei cu hiperprolactinemie este susținută de PRL „mare-mare”, care are activitate biologică redusă.

Prolactina se află sub control hipotalamic direct, iar secreția sa fiziologică este impulsivă, crescând semnificativ în timpul somnului, ceea ce este asociat cu ritmurile biologice circadiene.

Circadian includ bioritmuri de frecvență medie cu o perioadă de 20-28 de ore. Ritmul circadian al secreției de prolactină apare pentru prima dată în perioada prepuberală. Noaptea, femeile și bărbații se confruntă cu un vârf de secreție de prolactină, maximul acestuia fiind atins la 2-3 ore după ce adorm. S-a stabilit că somnul în timpul zilei este asociat și cu o creștere a conținutului de PRL, iar cu rapoarte „inversate” de „somn-veghe”, concentrația maximă este atinsă la 10-68 de minute după adormire. Astfel, somnul, și nu ora din zi, este principalul determinant al nivelurilor crescute de PRL. Acest lucru este confirmat de cele mai recente cercetări efectuate de oamenii de știință de la Universitatea din California cu privire la efectul jet lag („get leg”) asupra vârfului nocturn al producției de prolactină, care durează 2 până la 3 săptămâni pentru a se recupera. Acest lucru, după toate probabilitățile, explică starea precară de sănătate după zboruri lungi și schimbarea rapidă a fusurilor orare. Vârful nocturn al prolactinei depășește concentrația medie zilnică a hormonului cu 50%. BRL se mentine la maximum pe toata perioada de somn si in prima ora de veghe scade la nivelul de baza al perioadei de zi. Diferențele de vârstă și gen în ritmul circadian al secreției de PRL nu au fost găsite, cu toate acestea, odată cu vârsta, ritmul circadian dispare la bărbați și nu se modifică la femei. Pierderea ritmului este observată la copiii cu hipopituitarism. Natura tonica a secretiei este evidentiata de faptul ca acesti copii au aceleasi concentratii medii de PRL ziua si noaptea. Ritmul producției de prolactină este influențat în mare măsură de stres, lactație, hipoglicemie, o modificare semnificativă a greutății corporale și aportul anumitor medicamente psihotrope.

În plus, se observă o creștere a nivelului de prolactină la consumul unei mese cu conținut ridicat de proteine ​​(mai ales la prânz), situații stresante, activitate fizică, în timpul sarcinii (cu o creștere de zece ori până la sfârșitul perioadei de gestație), alăptare. (Fig. 1) . În prima zi după naștere, nivelul de prolactină la un nou-născut este de câteva ori mai mare decât cel al mamei.

Sistemul hipotalamo-hipofizar are efecte atât inhibitoare, cât și stimulatoare asupra secreției de prolactină prin mecanisme neuroendocrine, auto- și paracrine (Fig. 2). În același timp, hipotalamusul are în principal un efect inhibitor asupra nivelului PRL, care este reglat de un aport tonic constant de factori de eliberare a prolactinei inhibitori ai prolactinei (PIF și PRF). PIF-urile sunt produse în zona eminenței medii, secretate în sistemul portal hipotalamic și ajung la lactotrofe prin neuronii sistemului tuberoinfundibular, reducând secreția și sinteza PRL.

Principalul factor inhibitor al prolactinei este dopamina (DA), care este secretată în sistemul DA tuberoinfundibular al nucleelor ​​arcuate. Dopamina este cea mai importantă dintre substanțele endogene inhibitoare de prolactină și reprezintă 70% din toate PIF secretate în sistemul hipotalamic. Este DA care suprimă direct expresia genei PRL și stimulează procesul de crinofagie, adică. autoprocesarea granulelor de hormon deja sintetizat. Studiile experimentale au arătat că dopamina este principalul, dar nu singurul PIF. Acidul gamma-aminobutiric (GABA) are activitate de inhibare a prolactinei. Inhibarea farmacologică a metabolismului GABA datorită inhibării transaminazei GABA este însoțită de o scădere a secreției de prolactină la persoanele sănătoase (G.A. Gudelsky și colab. 1983), dar nu suprimă secreția la pacienții cu hiperprolactinemie (M. Salmanoff și colab. 1991). O altă substanță care inhibă eliberarea PRL este peptida asociată gonadotropinei (GAP), o componentă proteică a precursorului hormonului de eliberare a gonadotropinei. Cu toate acestea, în prezent, rolul fiziologic al HAP este încă insuficient studiat.

Factorii de eliberare a prolactinei includ tireoliberina (RG TSH) și peptida intestinală vasoactivă (VIP), care este larg distribuită în SNC, hipotalamus și sângele sistemului portal hipofizar, al cărui efect stimulator este mai puțin pronunțat decât cel al tireoliberinei și este realizată prin efectul său antagonist asupra suprimării sintezei și selecției DA (Fig. 2).

Dintre celelalte neuropeptide implicate în reglarea eliberării PRL, sunt prezentate rolul stimulator al serotoninei și rolul inhibitor al histaminei.

Estrogenii, preparatele sintetice de estrogen și contraceptivele orale care conțin estrogen cresc secreția PRL din glanda pituitară într-o manieră dependentă de doză și timp. Estrogenii sensibilizează, de asemenea, lactotrofele la efectele stimulatoare ale altor PRP, inclusiv GnRH. S-a dovedit că hiperestrogenemia prelungită poate duce la hiperplazia lactotrofelor cu formarea ulterioară a unei tumori active hormonal.

Progesteronul și analogii săi sintetici nu afectează secreția de prolactină.

Testosteronul determină o creștere a secreției de PRL, dar într-o măsură mult mai mică decât estrogenii. Acest efect pare să fie legat de metabolismul testosteronului în estradiol. De asemenea, a fost dezvăluit un efect stimulator al melatoninei asupra secreției de PRL.

Hormonii tiroidieni reduc răspunsul PRL la tireoliberină la nivelul glandei pituitare. Glucocorticoizii și dexametazona inhibă secreția de PRL și răspunsul acesteia la tiroliberină.

Au fost descrise peste 80 de funcții biologice diferite ale prolactinei. Cu toate acestea, principalul rol biologic al hormonului în organism este de a regla procesul de lactație. Atunci când asigură producția de lapte, PRL restructurează semnificativ procesele metabolice ale organismului pentru a satisface nevoile energetice și plastice ale lactației, oferind diverse efecte metabolice (Fig. 3):

- reduce densitatea osoasa, suprimand direct si indirect steroidogeneza in ovare; accelerează formarea sulfatului de condroitină în oase; reduce gradul de calcificare osoasa;

- crește activitatea celulelor β pancreatice, ducând la scăderea toleranței la glucoză și a rezistenței la insulină, ceea ce duce la tulburări metabolice;

- participă la maturarea țesutului pulmonar și la sinteza surfactantului; stimulează receptorii cardiaci; în concentrații mari determină creșterea tensiunii arteriale; are efect aritmogen;

- prin receptorii PRL din ficat, reduce sinteza globulinelor care leagă steroizii sexuali (PSSH); promovează feminizarea hormonilor steroizi;

- la nivelul rinichilor, actionand asupra receptorilor dependenti de PRL, favorizeaza retentia de apa, potentand efectele hormonului antidiuretic, aldosteron; în concentrații mari provoacă reținerea de azot în organism;

- in glandele suprarenale creste sinteza androgenilor; stimulează creșterea concentrației de corticosteroizi în sânge; promovează o creștere a sulfatului de dehidroepiandrosteron, care provoacă hipertricoza;

- inhibă funcția glandei tiroide prin întreruperea conexiunii directe dintre hormonii tiroidieni și feedback-ul dintre tiroxină și TSH; modifică activitatea enzimelor celulelor tiroidiene și, prin urmare, contribuie la funcția sa de formare a hormonilor în timpul stresului; stimulează secreția de calcitonină;

- contribuie la cresterea receptorilor corpus luteum din ovare si la scaderea productiei de estrogen; susține existența corpului galben și secreția de progesteron; legarea competitivă de receptorii de gonadotropină, inhibă efectul acestora asupra steroidogenezei și reduce sensibilitatea ovarelor la aceștia;

- fiind sintetizat in placenta, PRL inhiba relaxina deciduala si modeleaza activitatea contractila a uterului in timpul nasterii;

- participă la formarea instinctului matern; necesar pentru formarea memoriei pe termen lung; participă la dezvoltarea bolii Alzheimer, epilepsie, comportament suicidar, psihoze productive, halucinații în schizofrenie; are un efect asemănător morfinei;

- are efect imunomodulator prin intensificarea migrarii leucocitelor si activarii fibroblastelor.

Prolactina are capacitatea de a crește conținutul de ADN, ARN, activitatea fosfatazei în celule, de a reduce conținutul de aminoacizi din sânge, de a accelera sinteza proteinelor, de a reduce semnificativ rata de degradare a acestuia, de a menține cantitatea de glicogen, de a reduce concentrația de glucoza, acidul citric și lactat în sânge și în unele țesuturi, reduc consumul de oxigen. În general, hormonul are un efect adaptativ pronunțat, crește rezistența organismului la stres de aproximativ 3,7 ori. Și, prin urmare, potrivit unor oameni de știință, hiperprolactinemia este o reacție de adaptare a organismului la stresul cronic, care poate fi cauzată de diferite procese patologice din sistemele reproductivă și endocrin, care duc la diferite tulburări metabolice și hormonale. O astfel de polifuncționalitate a prolactinei se explică prin dezvoltarea sa evolutivă antică, iar faimosul om de știință Nikolli a sugerat ca PRL să fie numit versatilin (de la versatil - multilateral). Astfel, prolactina are un efect metabolic direct sau indirect asupra tuturor tipurilor de țesuturi.

Prin urmare, chiar și o ușoară creștere a nivelului de PRL în serul sanguin poate provoca afecțiuni osteopenice, rezistență la insulină, hiperandrogenism, care afectează negativ procesele metabolice și necesită o terapie adecvată care vizează reducerea concentrației acestuia în serul sanguin.

Hiperprolactinemia - o creștere a conținutului de PRL în plasma sanguină periferică - se poate datora unor cauze fiziologice, efecte farmacologice și o serie de condiții patologice ale sistemului neuroendocrin. Hiperprolactinemia fiziologică, așa cum am observat deja, se observă în timpul somnului, după efort, în situații stresante, în faza foliculină târzie a ciclului menstrual, în timpul sarcinii, în timpul alăptării și în perioada perinatală a fătului și a nou-născutului.

Hiperprolactinemia patologică, conform materialelor grupului OMS, se dezvoltă ca urmare a unor tulburări organice sau funcționale în sistemul hipotalamus-glandei pituitare și se observă în următoarele condiții:

1. Forme primare (intracraniene):

- tumori hipofizare (macro- și microprolactinoame);

- leziuni traumatice ale tulpinii hipofizare, orice proces care perturbă transportul DA de-a lungul axonilor (boli volumetrico-distructive și inflamatorii-infiltrative ale hipotalamusului (gliom, craniofaringiom, arahnoidită, tuberculoză etc.); ruptura tulpinii hipofizare datorată la traumatism, tumoră; sindromul unei șei turcești goale);

- hipertensiune intracraniană cronică.

2. Forme secundare (viscerale):

- endocrinopatii (hipotiroidism primar (ca urmare a efectului de stimulare a prolactinei al tireoliberinei), boli suprarenale, boala Addison, boala Itsenko-Cushing, sindromul Stein-Levintal, acromegalie);

- HP neurogenă;

- producerea ectopică de PRL (carcinom bronșic, hipernefroză, cancer de sân, insuficiență renală cronică, afectarea receptorilor intrauterini cu chiuretaj frecvent, traumatisme toracice la nivelul glandelor mamare).

3. HP farmacologică (cu utilizarea anumitor medicamente (neuroleptice, antidepresive, medicamente antihipertensive, doze mari de estrogeni etc.).

4. HP idiopatică (funcțională).

Caracteristicile clinice ale sindromului de hiperprolactinemie sunt destul de diverse. La GP idiopatic, predomină tulburările vegetative și simptomele distoniei neurocirculatorii (dureri de cap, amețeli, scăderea acuității vizuale, îngustarea câmpurilor vizuale pentru semnele albe și colorate). În GP asociată cu o tumoare hipofizară predomină plângerile de disfuncție reproductivă și galactoree. Există o ipoteză că infertilitatea în hiperprolactinemie face parte dintr-o reacție compensatorie, al cărei rezultat este restructurarea organismului pentru autoconservare și blocarea sistemului reproducător pentru a conserva energia și a preveni nașterea descendenților defecte.

S-a găsit o corelație directă între severitatea tulburărilor menstruale și severitatea hiperprolactinemiei. Dimpotrivă, s-a stabilit o corelație negativă cu semnificație ridicată între nivelul PRL și conținutul de gonadotropine și estradiol (Fig. 4).

De regulă, afecțiunile hiperprolactinemice sunt însoțite de deficiența fazei luteale urmată de anovulație persistentă, oligomenoree, amenoree, galactoree, seboree, sindrom hirsut, virilizare, scăderea libidoului și o serie de tulburări metabolice.

Conform clasificărilor moderne, cel mai frecvent în practica ginecologică este sindromul galactoreo-amenoree (hipogonadism hiperprolactinemic), care se împarte în forme idiopatice, simptomatice și mixte ale bolii. Aproape toate formele de galactoree-amenoree se caracterizează printr-o creștere a secreției de prolactină, galactoree și amenoree sau sindrom hipomenstrual. HP simptomatică este cel mai adesea combinată cu hipotiroidismul primar și se caracterizează prin pubertate precoce, galactoree, menometroragie (sindrom Van Wyck-Ross-Geness). Hiperprolactinemia este adesea asociată cu sindromul ovarului polichistic și se manifestă prin disfuncții menstruale și de reproducere, hirsutism, anovulație cronică și infertilitate. Toate cele de mai sus ne permit să ne exprimăm o opinie despre patogeneza comună și relația strânsă a tulburărilor endocrine cu secreția patologică a hormonilor hipofizari, ceea ce duce la tulburări grave ale sistemului reproducător și necesită o examinare hormonală cuprinzătoare și o corecție adecvată a homeostaziei hormonale.

O creștere patologică a nivelului de prolactină joacă un rol special în patogeneza dezvoltării bolilor dishormonale benigne ale glandelor mamare (mastopatie). Adesea, nu există o creștere constantă, ci o așa-numită creștere latentă, latentă a nivelului de prolactină, care apare de obicei noaptea sau pentru o perioadă scurtă de timp și, prin urmare, nu poate fi înregistrată în timpul unui examen hormonal standard. Astfel de explozii neregulate de secreție hormonală provoacă adesea ingurgitare, umflare (mastodinie) și sensibilitate (mastalgie) în glandele mamare. Astfel, secreția crescută de prolactină este un stimulent cronic al glandelor mamare, factor care provoacă manifestări dureroase. În plus, disfuncția menstruală, care este adesea indusă de hiperprolactinemie, contribuie la steroidogeneza patologică în ovare, care afectează negativ și starea morfofuncțională a glandelor mamare.

În ultimii ani, un rol mare în patogeneza sindromului premenstrual este, de asemenea, atribuit creșterii nivelului de prolactină. Pentru prima dată, o presupunere despre rolul său în mecanismele de dezvoltare a acestei patologii a fost făcută de T. Horrobin (1971), pe baza faptului că prolactina, pe lângă efectul său principal asupra organelor țintă (în primul rând asupra mamogenezei, lactogenezei). si galactopoieza), are functii filogenetic mai vechi.reglarea echilibrului hidric si electrolitic. Există o opinie (M. Oettel, 1999) conform căreia prolactina, ca modulator al acțiunii altor hormoni și substanțe biologic active, potențează efectul de retenție de sodiu al aldosteronului și efectul antidiuretic al vasopresinei, contribuind la retenția de lichide în corp.

Diagnosticul diferitelor forme de hiperprolactinemie se bazează pe determinarea nivelului de prolactină din serul sanguin. Nivelul normal de PRL la femeile sănătoase este de 240-300 mUI/L. Prolactinemia peste 200 mcg/l (2000 mUI/l) indică adesea prezența unui prolactinom. La concentrații PRL de 150 µg/l și peste, se recomandă determinarea dinamică a acestuia.

Pentru a stabili frecvența adevărată a GP, este necesară o măsurare de trei ori a nivelului hormonal din cauza naturii dependente de stres a producerii acestuia!

Determinarea repetată a nivelului de prolactină 100 mcg / l sau mai mult cu o imagine normală a șeii turcești este un semn de diagnostic al microprolactinomului. Trebuie amintit că hiperprolactinemia existentă pe termen lung (mai mult de 10 ani) este un factor de risc pentru adenom hipofizar, chiar și în absența semnelor clinice și radiologice.

Pe lângă determinarea nivelului de prolactină seric pentru diagnosticul și tratamentul cu succes suplimentar al GP, este necesar să se efectueze o serie de studii suplimentare, și anume:

— clarificarea stării selei turcice (craniografie, tomografie computerizată, politomografie a selei turcice, angiografie carotidiană etc.);

- excluderea formelor simptomatice de HP (hipotiroidism, sindromul ovarului polichistic, insuficiență renală hepatică etc.);

- examenul fundului de ochi si perimetria culorii (obligatoriu daca se suspecteaza macroprolactinom);

- determinarea nivelului de hormoni gonadotropi hipofizari, hormoni ai cortexului suprarenal, insulină, steroizi sexuali etc.;

- teste de diagnostic (cu tireoliberină, metoclopramidă, parlodel) - cu o tumoare hipofizară, nu are loc o modificare a concentrației de PRL;

- studiul functiei tiroidei;

- Ecografia glandelor mamare.

Corectarea manifestărilor atât ale hiperprolactinemiei latente, cât și cele severe ar trebui să se bazeze pe suprimarea secreției hormonale.

În 1971, s-a constatat că bromocriptina, folosită pentru tratarea bolii Parkinson, suprimă semnificativ secreția de prolactină, iar din acel moment a început o epocă de aur în tratamentul hiperprolactinemiei.

Se disting agonişti ai trei generaţii (V.A. Oleinik, E.V. Epshtein, 1996). Prima generație este ergotul și derivații săi (bromkriptină, parlodel, lisurid, pergolid, linesil). A doua generație - dopaminomimetice care nu conțin ergot - quinagolidă (norprolac). A treia generație este derivatul dopaminergic al ergolinei - cabergolina (Dostinex).

Trebuie remarcat faptul că terapia medicamentoasă este în prezent metoda de elecție nu numai pentru HP simptomatică, ci și pentru prolactinoamele hipofizare. În același timp, eficacitatea terapiei complexe în faze pentru HP este de 79,7%. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical conform abordărilor moderne existente se îngustează din ce în ce mai mult, deoarece procentul recăderilor GP după intervenție chirurgicală rămâne destul de mare (43-45%). Intervenția chirurgicală este utilizată pentru apoplexia hipofizară, adenoamele supra și intraselare, provocând compresia organelor învecinate.

În ceea ce privește tratamentul patologiei ginecologice în bolile dishormonale ale glandelor mamare, riscul de inducere a proceselor tumorale în glandele mamare la pacienții cu ereditate oncologică agravată este de o importanță nu mică, ceea ce adesea nu permite efectuarea terapiei hormonale pentru mult timp, necesar pentru a obține un efect clinic complet.

În această situație clinică, pare promițătoare utilizarea fitopreparatelor derivate din materiale vegetale care au același efect asupra sistemului hipotalamo-hipofizar ca un dopaminomimetic. Unul dintre cele mai eficiente mijloace de tratare a mastodiniei, sindromului premenstrual, DMZH, precum și a altor afecțiuni menționate mai sus, însoțite de hiperprolactinemie, este medicamentul fitoterapeutic Mastodinone (Bionorica AG, Germania), al cărui ingredient activ principal este prutnyak (Agnus castus). ). Mențiunea utilizării clinice a prutnyak-ului datează din secolul al IV-lea î.Hr. Hipocrate l-a folosit pentru a trata bolile inflamatorii și alte boli ale uterului. Timp de multe secole, a fost folosit și pentru ameliorarea excitației sexuale (de unde, probabil, a apărut numele „piper călugăr”), pentru a reduce lactația și pentru a trata amenoreea. Medicamentul Mastodinone are un efect dopaminergic asupra celulelor lactotrofe ale glandei pituitare, suprimă secreția patologică de prolactină (spontan și indus), are un efect de normalizare în caz de disfuncție menstruală, anovulație și infertilitate. Astfel, Mastodinona acționează nu numai direct asupra proceselor metabolice din glandele mamare, ci și indirect - prin reglarea hormonală a steroidogenezei ovariene.

Clinica noastră are experiență acumulată în utilizarea Mastodinon atât în ​​terapia complexă a diferitelor patologii ginecologice în prezența DBD concomitentă, cât și în tratamentul tulburărilor de menopauză pentru a preveni mastalgia și mastodinia la utilizarea terapiei de substituție hormonală (HRT). Mastodinia, ca efect secundar prescris cel mai frecvent al HRT, este observată deja în primul ciclu menstrual și atinge cea mai mare severitate în al doilea, iar în al treilea ciclu, chiar și fără tratament suplimentar, există o anumită tendință de a o scădea.

Doza recomandată de Mastodinon - 30 de picături sau 1 comprimat de 2 ori pe zi (dimineața și seara) cu 30 de minute înainte de mese timp de 2-3 luni - duce la o reducere semnificativă a ingurgitului și a durerii glandelor mamare.

Deci, ca rezultat al studiilor noastre, atunci când se utilizează o metodă complexă pentru tratamentul sindromului de menopauză cu numirea medicamentului Mastodinon pe fondul HRT timp de 3 luni, nu a existat o creștere semnificativă a indicelui durerii de rang mediu în conformitate cu Chestionarul McGill, o creștere în care a avut loc la lotul de femei care au luat doar TSH (Fig. 5), până la 23,3 ± 4,1 puncte față de 2,8 ± 0,8 puncte înainte de tratament (p.< 0,05).

La analiza numărului mediu de descriptori selectați (Fig. 6) la femeile care au luat numai HRT, s-a remarcat și o creștere semnificativă a acestui indicator față de cel corespunzător înainte de tratament, care nu a fost observată la prescrierea TSH împreună cu Mastodinone.

Normalizarea schimbului de neurometaboliți activi, în special dopamina, este o componentă importantă a tratamentului tulburărilor neuroendocrine și sindromului premenstrual. Componentele fitoextractelor (Agnus castus), prin legarea de receptorii D2 localizați pe lactotrofele hipofizare, suprimă producția de prolactină, ceea ce duce la normalizarea multor manifestări mediate de prolactină ale PMS. Efectul pozitiv al extractelor de plante medicinale care fac parte din preparatul Mastodinon asupra diferitelor legături în patogeneza tulburărilor vegetovasculare și psihopatologice în PMS justifică oportunitatea includerii sale în terapia complexă a acestuia din urmă, așa cum este evidențiată de o scădere semnificativă a indicele Musa general și o rată mai rapidă de reducere a simptomelor patologice (Fig. 7) în grupul care ia medicamentul pe fundalul terapiei de bază.

În ceea ce privește regresia mastalgiei ciclice în structura formelor de criză PMS, când Mastodinona a fost prescrisă pe fondul terapiei de bază (grupa II) timp de 3 luni, a existat o scădere a durerii cu 52% conform scalei vizuale analogice (Fig. . 8).

A existat, de asemenea, o dinamică ecografică pozitivă a stării glandelor mamare pe fondul terapiei. În același timp, am luat în considerare 2 indicatori ecografici principali: o scădere a diametrului mediu al chisturilor mari (5-10 mm sau mai mult) și o scădere a numărului total de chisturi mici (până la 5 mm). Până la sfârșitul tratamentului, numărul de chisturi mici a scăzut semnificativ (Fig. 9) și a existat o tendință de scădere a diametrului mediu al chisturilor mari în grupul de pacienți care au luat Mastodinon (Fig. 10).

Prin urmare:

- hiperprolactinemia este atât o cauză, cât și una dintre verigile constitutive ale unui număr de afecțiuni patologice, ceea ce necesită o examinare adecvată a pacienților și o decizie în timp util cu privire la numirea medicamentelor cu efect dopaminergic;

- cu hiperprolactinemie severă, pe fondul unui microadenom hipofizar sau însoțit de anovulație persistentă, infertilitate, nereguli menstruale severe, este necesară utilizarea unor medicamente mai intense (bromocriptină, dostinex);

- în tratamentul complex al formelor de criză ale sindromului premenstrual (în special la vârsta reproductivă târzie și de tranziție), BDSM, afecțiuni osteopenice, rezistență la insulină, sindrom pubertal diencefalic, însoțite de ușoară hiperprolactinemie, includerea fitopreparatelor care conțin Agnus Castus (Mastodinon, Bionorica, , Germania) este justificată patogenetic și cu acțiune dopaminergică.

Referințe / Referințe

1. Burdina L.M. Tratamentul bolilor glandelor mamare si tulburarilor concomitente ale functiei menstruale cu mastodinona // Medic curant. - 1999. - Nr 8. - S. 11-12.

2. Vikhlyaeva E.M. Ghid de ginecologie endocrina. - M. MIA, 2000. - 765 p.

3. Gilyazutdinov I.A. Gilyazutdinova Z.Sh. Patologia neuroendocrină în ginecologie și obstetrică. - M. MEDpress-inform, 2006. - 415 p.

4. Hiperplazia dishormonală a glandelor mamare (mastopatii): terapie complexă cu terapie enzimatică sistemică vicaria: Recomandări metodice / V.I. Tarutinov, N.V. Ros ta in. - K. 2001. - S. 16-19.

5. Yen S.S.K. Jaffe R.B. Endocrinologie reproductivă. - M. Medicină, 1998. - T. 1. - 701 p.

6. Kettail V.M. Arki R.A. Fiziopatologia sistemului endocrin. - St.Petersburg. Dialectul Nevski, 2001. - 335 p.

7. Kuzmenko V.V. Fokin V.A. Metode psihologice de evaluare cantitativă a durerii // Medicina sovietică. - 1986. - Nr. 10. - S. 44-48.

8. Manukhin I.B. Tumilovich L.G. Gevorkyan M.A. Prelegeri clinice de endocrinologie ginecologică. - M. MIA, 2001. - 247 p.

9. Serov V.N. Prilepskaya V.N. Ovsyannikova T.V. Endocrinologie ginecologică. - M. MEDpress-inform, 2006. - 520 p.

10. Smetnik V.P. Kulakov V.I. Ghid pentru menopauză. - M. 2001. - S. 265-284.

11. Tatarchuk T.F. Kosey N.V. Efimenko O.A. Experiență cu utilizarea Mastodinon N pentru prevenirea mastodiniei la utilizarea HRT // Sănătatea femeilor. - 2001. - Nr. 3 (7). - P. 5-8.

12. Ginecologie endocrină (eseuri clinice). Partea 1 / Ed. T.F. Tatarchuk, Ya.P. Solsky. - K. Zapovit, 2003. - 303 p.

13. Breckwoldt M. și colab. O nouă opțiune de tratament pentru tulburările hiperprolactinemice // A XI-a reuniune anuală a Societății Europene de Reproducere Umană și Embriologie. - 30 iunie 1995. - Hamburg. — 24 s.

14. Eskin B.A. Asbell S.O. Lori Jardines. Boala de sân pentru îngrijirea primară PHYSYCYANS 1999, Parthenon Publishing Group: 172.

15. Fluckiger E. Del Pozo E. von Werden K. Prolactina: fiziologie, constatări clinice. - Berlin: Springer-Verlag, 1982. - P. 224-249.

16. Russo J. Russo I.H. Progresul în managementul menopauzei / Ed. B.G. Wren. — Editura Parthenon. 1996. - P. 184-193.

17. Wren Barry G. Progresul în managementul menopauzei. - Grupul Editura Parthenon, 1997. - P. 475.

Hiperprolactinemie fără tumoră hipofizară: diagnostic diferențial și management al pacienților

Ilovaiskaya I.A.

Prolactina (PRL) este un hormon polipeptidic secretat de lactotrofii anteriori. glanda pituitară. Acest hormon a fost izolat în 1970, ceea ce a făcut posibilă determinarea cauzei sindromului galactoree - amenoree, pentru a identifica hiperprolactinemie(HPL) ca o boală independentă și pentru a distinge secretarea PRL tumori glanda pituitară din neoplasme hormonal inactive ale regiunii chiasm-selare. La persoanele sănătoase, PRL are efectul principal asupra funcției de reproducere, induce și menține lactația la femei după naștere și, de asemenea, participă la formarea fătului.

Secreția de PRL se află sub control neuroendocrin complex, care implică agenți de natură variată: neurotransmițători și neuropeptide (dopamină, acid γ-aminobutiric, serotonină, hormon de eliberare a tirotropinei, opiacee etc.), precum și hormoni ai glandelor endocrine periferice (estrogeni, hormoni tiroidieni). Principalul factor fiziologic care reglează secreția de PRL este dopamina, care este sintetizată în tractul dopaminergic tuberoinfundibular hipotalamic și are un efect inhibitor asupra sintezei și secreției de PRL, precum și asupra proliferării lactotrofelor. Secreția PRL este controlată după principiul unei bucle de feedback „scurte”, adică nivelul pituitară PRL reglează secreția de dopamină în hipotalamus. La om, secreția de PRL are o natură pulsatilă fără un ritm circadian: o creștere semnificativă a nivelurilor de PRL se observă la 60-90 de minute după adormire, persistă pe tot parcursul somnului, nu este asociată cu o anumită etapă a somnului și are loc indiferent de momentul în care un persoana doarme - zi sau noapte. După trezire, concentrația de PRL în plasmă scade brusc, după o noapte de somn atinge cele mai scăzute valori în orele târzii dimineții.

În rândul femeilor în vârstă de 25-34 de ani, incidența raportată a HPL este de 24 de cazuri la 100 de mii de persoane pe an, iar aproximativ jumătate din aceste cazuri sunt reprezentate de prolactinoame. Astfel, o proporție semnificativă a cazurilor de HPL sunt asociate nu cu prezența prolactinomului, ci cu alte cauze.

Clasificarea sindromului HPL după principiul etiologic este prezentată în Tabelul 1. HPL poate însoți diferite forme hipotalamice. pituitară boli, alte endocrinopatii, tulburări somatogene și neuropsihiatrice. Asa de diferenţial diagnostice cauzele HPL este un pas important în evaluarea stării pacientului.

Indiferent de etiologie, HPL poate fi însoțită de hipogonadism, infertilitate, galactoree, activitate sexuală redusă sau poate fi asimptomatică.

Indicațiile pentru determinarea nivelului PRL în serul sanguin sunt: ​​infertilitate, galactoree la femei și bărbați; încălcarea funcției menstruale la femei; scăderea libidoului, potența la bărbați; ginecomastie la bărbați; dezvoltarea sexuală întârziată la fete și băieți; orice formatiune din hipotalamus pituitară zone identificate prin rezonanță magnetică (RMN) sau tomografie computerizată.

Conform ghidurilor clinice internaționale pentru diagnosticeși tratamentul HPL, pentru a stabili diagnosticul de HPL, este suficient să se determine nivelul de PRL în serul sanguin o dată; din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi, testarea dinamică a conținutului de PRL pentru diagnostice GPL-ul este considerat inadecvat. Cu toate acestea, un nivel PRL peste normal confirmă diagnosticul, cu condiția ca puncția venoasă să fie efectuată fără stres nejustificat pentru pacient. rabdatorși luând în considerare toate influențele fiziologice posibile asupra secreției de PRL. Acestea includ: manipulări medicale, exerciții fizice, hipoglicemie, stres (inclusiv prin puncție venoasă), sarcină, iritație a mamelonului sânului, act sexual, aport de proteine, fumat. Prin urmare, dacă se detectează o ușoară creștere a nivelului de PRL și nu există nicio certitudine că au fost îndeplinite toate condițiile pentru prelevarea de sânge, este posibil să se repete testul. Nivelul PRL în prezența influențelor fiziologice nu depășește de obicei 1000-1200 mcU/ml la femei (cu limita superioară a valorilor de referință de până la 540 mcU/ml).

Pentru a minimiza diferitele efecte asupra concentrației de PRL, se recomandă prelevarea de sânge pentru cercetare dimineața, pe stomacul gol, la femeile cu ciclu menstrual păstrat - nu mai târziu de a 7-a zi a ciclului etc. Dacă aveți dubii, analiza poate fi repetată în altă zi cu un interval de 15-20 de minute pentru a exclude fluctuațiile pulsatorii ale nivelului PRL.

Un aspect important diagnostice HPL patologic este excluderea fenomenului de macroprolactinemie. În prezent, sunt cunoscute diferite izoforme de PRL circulant: PRL „mic” (greutate moleculară mică, monomerică, bioactivă) cu o greutate moleculară (MW) de aproximativ 23 kDa; PRL glicozilat cu MM 25 kDa; PRL "mare" cu MM aproximativ 50 kDa, constând posibil din forme dimerice și/sau trimerice; PRL „mare-mare” (greutate moleculară mare) (MM aproximativ 100 kDa), care este fie un tetramer PRL „mic”, fie un PRL „mic” asociat cu imunoglobulina de clasă G. Principalele efecte biologice ale PRL sunt asociate cu activitatea izoformei monomerice cu greutate moleculară mică; izoformele cu greutate moleculară mare au afinitate mai mică pentru receptori și au activitate biologică redusă. La majoritatea indivizilor din populația generală (până la 80-85%), fracția PRL monomerică cu greutate moleculară mică, activă biologic, predomină în serul sanguin, care reprezintă de la 60 până la 95% din totalul PRL circulant. În astfel de cazuri, există o corelație clară între nivelurile PRL și activitatea biologică serică, cu o creștere a nivelurilor PRL reflectând efectele biologice în exces ale PRL. Cu toate acestea, la unii oameni (până la 10-20%), fracția PRL cu greutate moleculară mare, inactivă biologic este predominantă. În astfel de cazuri, nivelul de PRL monomer poate fi normal, dar conținutul total de PRL va fi crescut (datorită macroprolactinei) și nu va reflecta activitatea biologică a serului sanguin. Clinic, acest lucru se manifestă prin absența simptomelor de HPL la femei sau bărbați cu o creștere persistentă a nivelului de PRL (până la 3000-3500 mcU / ml).

Fenomenul de macroprolactinemie poate fi detectat folosind metoda de filtrare pe gel de polietilen glicol. În ceea ce privește determinarea obligatorie a nivelului de macroprolactină, nu există încă un consens în rândul experților. Conform celor mai recente linii directoare pentru diagnosticeși tratamentul HPL, macroprolactina este recomandată pentru a determina persoanele cu o creștere asimptomatică a nivelurilor PRL. Cu toate acestea, un număr de autori consideră că excluderea macroprolactinemiei ar trebui să fie efectuată de toți pacientii cu HPL diagnosticat. Într-adevăr, au existat cazuri de combinare a fenomenului de macroprolactinemie cu infertilitate de origine non-endocrină sau cu microadenoame hipofizare inactive hormonal. Pentru a evita procedurile de diagnosticare inutile și tratamentul nejustificat, de obicei efectuăm un studiu al macroprolactinei în totalitate pacientii cu GPL. Dacă PRL monomeric este fracțiunea predominantă și există o creștere a nivelului său în serul sanguin, atunci se folosesc metode standard pentru diagnosticarea și tratamentul HPL. Dacă macroprolactina este fracțiunea predominantă și nivelul PRL monomeric nu este crescut, atunci corectarea nivelului PRL nu se efectuează; în caz de disfuncție de reproducere, se caută alte cauze ale bolii. Dacă macroprolactina este fracția predominantă și, în același timp, există o creștere a nivelului de PRL monomeric, atunci se efectuează o căutare standard a cauzelor HPL, dar în viitor, la prescrierea tratamentului, nivelul nu este general. , dar se determină doar PRL monomer.

Dacă este identificat un HPL nefiziologic (adică, nivelul de creștere a PRL bioactiv), se recomandă insistent să se excludă cauzele medicale, insuficiență renală, hipotiroidism, tumori zona chiasmal-selară.

HPL este un efect secundar comun atunci când se iau diferite antipsihotice tipice și atipice, precum și o serie de alte medicamente care afectează activitatea de secreție și/sau acțiunea dopaminei (Tabelul 2). Prin urmare, pentru a exclude HPL indus de medicament, este necesar să se colecteze cu atenție anamneza rabdator. Aflați ce medicamente ia în prezent.

Dacă pacienta are nevoie de medicamente adecvate, se recomandă clarificarea stării funcției menstruale la femei și a activității sexuale la bărbați (pentru a nu rata simptomele hipogonadismului) și, dacă este necesar, investigarea nivelului PRL pentru a exclude. cauze concurente ale HPL. După numirea antipsihoticelor tipice, risperidonă, benzamide substituite (sulpiridă, amisulpridă) și conform indicațiilor clinice, este necesar să se monitorizeze regulat (1 dată la 3-6 luni) nivelul PRL din sânge. Trebuie luat în considerare faptul că nivelul PRL indus de medicament nu depășește de obicei 5000 mcU/ml (300 ng/ml). Dacă apar simptome de HPL (amenoree, galactoree, disfuncție sexuală, scăderea nivelului de steroizi sexuali periferici etc.), este indicat ca psihiatru și endocrinolog să ia în considerare în comun schimbarea antipsihoticului sau prescrierea de dopaminomimetice (cabergolină).

Abordările pentru tratamentul HPL neuroleptic nu au fost pe deplin studiate. Au existat temeri că adăugarea de agonişti dopaminergici la tratamentul bolii de bază ar putea provoca o agravare a stării mentale. pacientii. Cu toate acestea, terapia cu cabergolină pentru HPL s-a dovedit a fi eficientă și sigură la pacienții cu tulburări psihiatrice în diferite studii. În ciuda faptului că la 1/3 dintre pacienți nivelul PRL nu scade în timpul tratamentului, starea pacienților cu tulburări mintale a fost stabilă și a fost însoțită de o îmbunătățire semnificativă a funcțiilor reproductive și sexuale. Frecvența exacerbărilor unei tulburări mintale nu a fost diferită în grupurile de pacienți care au luat și nu au luat cabergolină.

Frecvența HPL în hipotiroidismul manifest este de 21-35% din cazuri, în subclinic - 8-22%. În același timp, pe fondul numirii unor doze adecvate de hormoni tiroidieni, se remarcă nu numai eutiroidismul, ci și normoprolactinemia.

Prin urmare, la detectarea HPL, unul dintre primele teste obligatorii este determinarea concentrațiilor de tiroxină liberă și hormon de stimulare a tiroidei (TSH). Dacă hipotiroidismul este confirmat, este necesar să se decidă asupra tratamentului suplimentar al HPL numai după normalizarea nivelului de TSH. Hipotiroidismul decompensat prelungit poate fi însoțit de dezvoltarea hiperplaziei tirotrofice secundare, care imită sub tumora pituitară. Prin urmare, hipotiroidismul trebuie exclus chiar și în cazurile în care algoritmul de diagnosticare este încălcat și după detectarea HPL, se efectuează imediat un RMN al creierului.

HPL moderată, pe care o pot avea unii pacienți cu insuficiență renală, se explică în primul rând prin clearance-ul afectat al PRL.

După excluderea utilizării medicamentelor care stimulează PRL, a hipotiroidismului și a insuficienței renale cronice, este recomandabil să se efectueze un RMN al creierului. Scopul vizualizării glandei pituitare este de a identifica nu numai prolactinomul, ci și o formațiune volumetrică în regiunea chiasmal-selară fără activitate secretoare de PRL, care depășește șaua turcească și stoarce tulpina pituitară. Astfel de diferenţial diagnosticul este esențial important pentru mai departe tactici tratament.

Deși este imposibil să se judece cu certitudine geneza HPL după nivelul PRL, cu toate acestea, se știe că concentrațiile de PRL în serul sanguin peste 5000 mcU/ml sunt mai caracteristice macroprolactinoamelor, de la 2000 la 5000 mcU/ml - pt. microprolactinoame, conținutul de PRL este mai mic de 5000 mcU/ml.ml - pentru toate celelalte cauze ale HPL. Cele mai mari concentrații de PRL în serul sanguin se observă la pacienții cu macroprolactinoame mai mari de 3 cm.La pacienții cu macroadenoame hipofizare inactive hormonal, din cauza scăderii nivelului de dopamină din cauza disfuncției tulpinii hipofizare, se poate dezvolta și HPL, totuși, Nivelurile PRL în majoritatea cazurilor nu depășesc 2000 miere/l. Nivelul PRL în astfel de cazuri este diagnostic diferenţial marker care distinge PRL-secreție tumora din inactiv hormonal tumori. Cu toate acestea, în unele cazuri, la concentrații foarte mari de PRL în serul sanguin (mai mult de 100.000 mU/l), ca urmare a caracteristicilor studiului imunoradiometric, pot fi obținute valori fals scăzute ale concentrației de PRL - așa-numitul „efect cârlig” sau „efect de concentrație ridicată”. Pentru a exclude un potențial „efect de cârlig”, se recomandă cu tărie efectuarea unei diluții serice de 1:100 a PRL la pacienții cu macroadenoame hipofizare mai mari de 2,5 cm și niveluri normale sau moderat crescute de PRL. Dacă tumora este un prolactinom și se confirmă o creștere semnificativă a nivelurilor PRL, atunci prima linie de tratament este terapia medicamentoasă cu agonişti ai receptorilor dopaminergici. Dacă tumora este inactivă hormonal, se va alege între observarea dinamică și intervenția neurochirurgicală.

Există raportări în literatură de cauze extrem de rare ale HPL neasociate cu prolactinom, printre care o descriere a 2 cazuri de secreție ectopică de PRL de către o tumoare. Pacienții au fost diagnosticați cu HPL severă (mai mult de 900 ng/ml cu o limită superioară a normalului până la 25 ng/ml) fără modificări ale selei turcice, s-a observat rezistența la doze mari de cabergolină. Examinarea pentru alte cauze a evidențiat tumori: într-un caz, o tumoare perivasculară de celule epitelioide localizată în cavitatea abdominală, în celălalt caz, un teratom localizat în ovar. După îndepărtarea neoplasmului, s-a observat normalizarea nivelului PRL, în timp ce studiul imunohistochimic a confirmat sinteza și secreția PRL în celulele acestor tumori.

O altă cauză rară a HPL este o mutație ereditară dezactivatoare a receptorului PRL, care duce la pierderea sensibilității la hormon. Această mutație a fost identificată cel mai recent la 5 membri ai aceleiași familii - 2 bărbați și 3 femele. Totodată, s-a înregistrat o creștere a nivelului de PRL monomeric bioactiv până la 100-180 ng/ml (cu limita superioară a normei până la 25 ng/ml) cu starea intactă a selei turcice. Nu au existat simptome clinice la bărbați, toate femeile au avut oligomenoree, dintre care 1 avea fertilitate păstrată, iar 2 au avut infertilitate. În acest caz, HPL a fost o reacție compensatorie ca răspuns la o scădere a sensibilității receptorilor la PRL, cu toate acestea, simptomele clinice nu diferă de manifestările „clasice” ale HPL la femei. Această descoperire a făcut posibilă identificarea unei alte cauze a HPL non-tumoral și înțelegerea importanței BPD în dezvoltarea funcției menstruale și reproductive la femei.

Utilizarea agoniştilor receptorilor dopaminergici este metoda de alegere pentru tratamentul HPL atât de origine tumorală, cât şi non-tumorală. Medicamentul de alegere dintre agoniştii receptorilor dopaminergici este cabergolina, un medicament ergolin cu efect pe termen lung. Mulți ani de experiență în utilizarea cabergolinei ne permit să spunem cu încredere că medicamentul este extrem de eficient și sigur în tratamentul diferitelor tipuri de HPL, inclusiv în absența prolactinomului. Cabergolina nu are efect avortiv sau teratogen; în cursul diferitelor studii, nu au fost obținute date privind efectele adverse ale cabergolinei asupra fătului și/sau cursul sarcinii care au apărut în timpul utilizării acestui medicament. După o sarcină indusă în timpul tratamentului cu cabergolină, nu există contraindicații pentru alăptare.

Astfel, prolactinomul nu este singura cauză a creșterii nivelului PRL, dar diferenţial diagnostice hiperprolactinemic state este o sarcină creativă dificilă. Crearea de către un grup de experți internaționali a ghidurilor clinice pentru diagnosticul și tratamentul HPL, ținând cont de postulatele medicinei bazate pe dovezi, subliniază importanța acestei probleme. Diagnosticul HPL necesită determinarea conținutului de PRL și a fracțiilor sale moleculare, un studiu amănunțit al anamnezei și excluderea diferitelor tulburări somatice, endocrine și neuroendocrine. Medicamentele moderne cu acțiune pe termen lung și selectivă (cum ar fi cabergolina) permit normalizarea nivelurilor PRL și restabilirea funcției de reproducere la marea majoritate a pacienților cu HPL patologic.

Literatură

1. Frantz A.G. Kleinberg D.L. Prolactina: dovezi că este separată de hormonul de creștere din sângele uman // Știință. 1970 Vol. 13. Nr. 170 (3959). p. 745-747.

2. Ilovaiskaya I.A. Marova E.I. Biologia prolactinei. Controlul neuroendocrin și reglarea secreției // Obstetrică și Ginecologie. 2000. Nr 5. S. 42-45.

3. Daly A.F. Rixhon M. Adam C. Dempegioti A. et al. Prevalența ridicată a adenoamelor hipofizare: un studiu transversal în provincia Liege, Belgia // J Clin Endocrinol Metab. 2006 Vol. 91. P. 4769-4775.

4. Fernandez A. Karavitaki N. Wass J.A. Prevalența adenoamelor hipofizare: un studiu transversal, bazat pe comunitate, în Banbury (Oxfordshire, Marea Britanie) // Clin Endocrinol (Oxf). 2010 Vol. 72. P. 377-382.

5. Dedov I.I. Melnichenko G.A. Romantsova T.I. Clasificarea, patogeneza, clinica sindromului hiperprolactinemie// Sindrom hiperprolactinemie. M. - Tver: Triada LLC, 2004. S. 121-185.

6. Melnichenko G.A. Dzeranova L.K. Pigarova E.A. Vorotnikova S.Yu. Rozhinskaya L.Ya. Dedov I.I. Orientări clinice federale pentru clinică, diagnostic, diferenţial diagnostic și metode de tratament hiperprolactinemie// Probleme de endocrinologie. 2013. V. 59. Nr. 6. S. 19-26.

7. Melmed S. Casanueva F.F. Hoffman A.R. Kleinberg D.L. et al. Diagnosticul și tratamentul hiperprolactinemiei: un ghid de practică clinică a Societății Endocrine // J Clin Endocrinol Metab. 2011 Vol. 96. Nr 2. P. 273-288.

8. Gillam M.P. Molitch M.E. Lombardi G. Colao A. Progrese în tratamentul prolactinoamelor // Endocr Rev. 2006 Vol. 27. P. 485-534.

9. Klibanski A. Practică clinică. Prolactinoame // N Engl J Med. 2010 Vol. 362. P. 1219-1226.

10. Casanueva F.F. Molitch M.E. Schlechte J.A. Abs R. şi colab. Ghidurile Societății Pituitare pentru diagnosticul și managementul prolactinoamelor // Clin Endocrinol (Oxf). 2006 Vol. 65. P. 265-273.

11. Lu C.C. Hsieh C.J. Importanţa măsurării macroprolactinei în diagnosticul diferenţial al pacienţilor hiperprolactinemici // Kaohsiung J Med Sci. 2012. Vol. 28. Nr 2. P. 94-99.

12. Binart N. Bachelot A. Bouilly J. Impactul izoformelor receptorilor de prolactină asupra reproducerii // Trends Endocrinol Metab. iunie 2010 Vol. 21(6). R. 362-368.

13. Glezer A. Soares C.R. Vieira J.G. Giannella-Neto D. și colab. Macroprolactina umană prezintă o activitate biologică scăzută prin intermediul receptorului său omolog într-un nou test biologic sensibil // J Clin Endocrinol Metab. 2006 Vol. 91. P. 1048-1055.

14. Alfonso A. Rieniets K.I. Vigersky R.A. Incidența și semnificația clinică a nivelurilor crescute de macroprolactină la pacienții cu hiperprolactinemie // Endocr Pract. 2006 Vol. 12. N 3. R. 275-280.

15. Melnichenko G.A. Goncharov N.P. Dzeranova L.K. Barmina I.I. Aspecte clinice și de laborator ale fenomenului de macroprolactinemie // Buletinul Academiei Ruse de Științe Medicale. 2007. Nr 3. S. 52-54.

16. Gibney J. Smith T.P. McKenna T.J. Impactul asupra practicii clinice a screening-ului de rutină pentru macroprolactină // J Clin Endocrinol Metab. 2005 Vol. 90. P. 3927-3932.

17. Milano W. D'Acunto C.W. De Rosa M. Festa M. et al. Aspecte clinice recente ale hiperprolactinemiei induse de antipsihotice // Rev Recent Clin Trials. 2011 Vol. 6. N 1. P. 52-63.

18. Peveler R.C. Branford D. Citrome L. Fitzgerald P. Harvey P.W. Holt R.I. Howard L. Kohen D. Jones I. O'Keane V. Pariente C.M. Pendlebury J. Smith S.M. Yeomans D. Antipsihotice și hiperprolactinemie: recomandări clinice // J Psychopharmacol. martie 2008 Vol. 22 (2 Suppl). R. 98-103.

19. Wong-Anuchit C. Managementul clinic al hiperprolactinemiei induse de antipsihotice // Perspect Psychiatr Care. 2015 Mar 13. doi: 10.1111/ppc.12111. .

20. Madhusoodanan S. Parida S. Jimenez C. Hiperprolactinemia asociată cu psihotropele — o revizuire // Hum Psychopharmacol. 2010 iunie-iul. Vol. 25(4). R. 281-297.

21. Unilainen O.A. Starostina E.G. Dzeranova L.K. Kolesnikova G.S. Katsia G.V. Goncharov N.P. Synike A.B. Rytik E.G. Tulintseva E.N. Dedov I.I. Terapia cu cabergolină pentru hiperprolactinemie asociată cu utilizarea neurolepticelor.Probleme de endocrinologie. 2014. V. 60. Nr. 4. S. 4-11.

22. Kalkavoura C.S. Michopoulos I. Arvanitakis P. Theodoropoulou P. Dimopoulou K. Tzebelikos E. Lykouras L. Efectele cabergolinei asupra hiperprolactinemiei, psihopatologiei și funcționării sexuale la pacienții schizofrenici // Exp Clin Psychopharmacol. 2013 aug. Vol. 21(4). R. 332-341.

23. Hekimsoy Z. Kafesçiler S. Güçlü F. Ozmen B. Prevalența hiperprolactinemiei în hipotiroidismul evident și subclinic // Endocr J. 2010. Voi. 57. Nr 12. P. 1011-1015.

24. Goel P. Kahkasha, Narang S. Gupta B.K. Goel K. Evaluarea nivelului prolactinei serice la pacientii cu hipotiroidism subclinic si evident // J Clin Diagn Res. ianuarie 2015 Vol. 9(1). R. 15-17.

25 Holley J.L. Axa hipotalamo-hipofizară la bărbați și femei cu boală renală cronică // Adv Chronic Kidney Dis. 2004 Vol. 11. Nr 4. P. 337-341.

26. Astafieva L.I. Caracteristici și rezultate clinice și morfologice ale tratamentului medical și chirurgical al macroadenoamelor hipofizare secretoare de prolactină: Rezumat al tezei. dis. … doc. Miere. Științe. M. 2012. 40 p.

27. Karavitaki N. Thanabalasingham G. Shore H.C. Trifanescu R. et al. Au nevoie de redefinire limitele prolactinei serice în hiperprolactinemia de deconectare? Un studiu pe 226 de pacienți cu macroadenom hipofizar nefuncțional verificat histologic // Clin Endocrinol (Oxf). 2006 Vol. 65. P. 524-529.

28. Dzeranova L.K. Vorotnikova S.Yu. Cabergoline: 30 de ani de unitate de experiență și încredere // Buletinul rusesc al unui medic obstetrician-ginecolog. 2013. V. 13. Nr. 6. S. 45-49.

29. Korytnaya E.L. Liu J. Camelo-Piragua S. Sullivan S. Auchus R.J. Barkan A. Secreție ectopică de prolactină dintr-o tumoră cu celule epitelioide perivasculare (PEComa) // J Clin Endocrinol Metab. noiembrie 2014 Vol. 99(11). R. 3960-3964.

30. Elms A.F. Carlan S.J. Bogatul A.E. Cerezo L. Hiperprolactinemie ectopică derivată din tumora ovariană // Pituitary. decembrie 2012 Vol. 15(4). R. 552-555.

31. Newey P.J. Gorvin C.M. Cleland S.J. Willberg C.B. Podul M. Azharuddin M. Drummond R.S. van der Merwe P.A. Klenerman P. Bountra C. Thakker R.V. Mutant receptor de prolactină și hiperprolactinemie familială // N Engl J Med. 2013 nov 21. Vol. 369(21). R. 2012-2020.

32. Glezer A. Bronstein M.D. Prolactinoame, cabergolină și sarcină // Endocrin. 2014 oct. Vol. 47(1). R. 64-69.

Editor științific: Volkova A.A., medic endocrinolog, experiență practică din 2015.
iunie, 2019.

Sinonime: hiperprolactinemie, prolactină crescută.

Hiperprolactinemia este o boală și un sindrom asociat cu o creștere persistentă a prolactinei plasmatice. Se caracterizează prin infertilitate, scăderea libidoului la femei și potență la bărbați, creștere în greutate, galactoree și o serie de alte simptome. Tratamentul, în funcție de cauza de bază, se efectuează conservator sau chirurgical.

Epidemiologie

Hiperprolactinemia asociată cu cauze patologice apare la aproximativ 17 persoane la 1000 de locuitori. Boala afectează mai ales femeile de vârstă reproductivă. În populația generală adultă, incidența medie a bolii variază de la 0,15% la 1,5%.

Este important de reținut că aproximativ 25-30% dintre cuplurile care merg la clinică pentru infertilitate vor ajunge într-un grup în care unul dintre soți este bolnav de hiperprolactinemie.

Dintre bărbații care raportează disfuncție erectilă și sunt examinați din acest motiv, boala este depistată în 0,4-20% din cazuri.

La femeile care suferă de nereguli menstruale cauzate de utilizarea prelungită inadecvată a contraceptivelor hormonale, excesul de prolactină este determinat în 40-60% din cazuri.

În aproximativ 50-70 de cazuri la 1 milion, cauza hiperprolactinemiei este o tumoare hipofizară care secretă acest hormon. Prolactinoamele în total reprezintă aproximativ 25% din numărul total de neoplasme găsite în glanda pituitară.

Clasificarea hiperprolactinemiei

Hiperprolactinemia este împărțită în două mari grupe: fiziologică și patologică.

Forma fiziologică este o variantă a normei și nu necesită intervenție medicală. Fluctuația indicelui de prolactină spre creștere este destul de naturală, de exemplu, în timpul sarcinii, în timpul alăptării. De asemenea, se remarcă un salt în indicatorul hormonului din fluxul sanguin în mare măsură

• după contactul sexual
• după stimularea mameloanelor (de exemplu, în timpul alăptării),
• dupa exercitii fizice,
• stresul duce, de asemenea, la o creștere temporară a nivelului de prolactină.

Hiperprolactinemia patologică trebuie corectată sub supravegherea unui medic. Ea poate fi:

• primar, care se dezvoltă pe fondul micro- sau macroadenom al glandei pituitare sau având o natură idiopatică (nespecificată);
• secundar, în curs de dezvoltare pe fondul altor boli de natură endocrină sau boli somatice;
• Iatrogen, adică format pe fundalul utilizării anumitor medicamente (de exemplu, contraceptive orale).

Cauze și factori de risc

Hiperprolactinemia patologică este o consecință a influenței unui număr de cauze. Printre factorii care pot duce la apariția bolii se numără:

• boli care pot perturba echilibrul în sistemul hipotalamo-hipofizar, activitatea glandei pituitare: infecții (de exemplu, encefalită, meningită), traumatisme, neoplasme tumorale;
• boli ale sistemului endocrin care nu sunt direct legate de afectarea glandei pituitare: hipotiroidism de tip primar, sindromul ovarului polichistic, hiperplazia cortexului suprarenal de tip congenital etc.;
• boli somatice severe: leziuni traumatice ale toracelui, leziuni hepatice cirotice, insuficiență renală cronică;
• utilizarea anumitor medicamente: blocante ale canalelor de calciu, estrogeni, verapamil, antidepresive etc.

Printre factorii care predispun la hiperprolactinemie se numara aceleasi efecte ca si printre cauze.

Este important să ne amintim că hiperproducția de prolactină duce inevitabil la o încălcare a eliberării de FSH, LH în sânge. Ca urmare, se dezvoltă infertilitatea.

Simptome

Diagnosticare

Diagnosticul de laborator este principalul diagnostic al hiperprolactinemiei. Criteriul principal este determinarea nivelului de prolactină din serul sanguin al pacientului. Pentru aceasta, se face un test de sânge clasic dintr-o venă.

Conform ghidurilor clinice străine, un diagnostic de hiperprolactinemie poate fi pus dacă o singură creștere a nivelului hormonului a fost detectată în serul sanguin, dar numai dacă pacientul nu se confruntă cu stres în timpul procedurii de prelevare de sânge. Conform recomandărilor rusești pentru diagnostic, se recomandă să se detecteze o creștere de cel puțin două ori a nivelului de prolactină.

În funcție de numărul la care a crescut nivelul de prolactină, putem trage concluzii aproximative despre originea hiperprolactinemiei:

• mai mult de 10.000 mU/l - macroadenom hipofizar;
• mai mult de 5000 mU/l - microadenom hipofizar;
• mai puțin de 2000 mU/l - origine non-tumorală a hiperprolactinemiei.

RMN-ul creierului este utilizat pentru a diagnostica tumorile hipofizare.

Caracteristicile diagnosticului diferenţial

În diagnosticul diferenţial al hiperprolactinemiei, mai ales dacă aceasta este confirmată prin analiza serului sanguin, rareori apar dificultăţi. Marea dificultate este de a stabili motivul pentru care nivelul de prolactină din organism a crescut. Pacienților examinați pentru hiperprolactinemie li se recomandă să evalueze funcția:

• glanda tiroida;
• ficat;
• rinichi.

De asemenea, este necesar să se excludă o tumoare hipofizară, sarcina la femei, luarea de medicamente care pot duce la o creștere persistentă a nivelului de prolactină din sânge. Hiperprolactinemia idiopatică este diagnosticată dacă sunt excluse toate bolile somatice, bolile sistemului endocrin și tumorile care pot provoca o creștere a nivelului de prolactină.

Tratament

Tratamentul hiperprolactinemiei se efectuează atât conservator, cât și chirurgical. Tratamentul este efectuat de un endocrinolog. Alegerea metodei depinde de care este motivul creșterii nivelului de prolactină.

metode conservatoare

Terapia conservatoare este baza pentru tratamentul hiperprolactinemiei. Din punct de vedere al patogenezei, este cel mai oportun să se utilizeze antagonişti de dopamină în tumorile hipofizare producătoare de hormoni. Pe teritoriul Rusiei se folosesc Cabergoline, Quinagolide, Bromocriptine. Problema reducerii dozei sau anularea completă a medicamentelor se pune numai după ce se obține o remisiune de cel puțin 2 ani. Medicamentele antagoniste de dopamină pot fi utilizate nu numai în tratamentul pacienților cu tumori hipofizare. Ele sunt, de asemenea, utilizate pentru creșterea idiopatică a ratei.

Metodele conservatoare includ și corectarea bolilor somatice care pot duce la creșterea nivelului de prolactină. Dacă este necesar să se trateze boala de bază, tacticile sunt alese de medic în funcție de natura bolii. Corectarea nivelului de prolactină în absența unei tumori variază foarte mult în funcție de cauză. Restaurarea indicatorului poate dura de la câteva săptămâni dacă boala somatică a fost depistată în stadiile incipiente, până la câțiva ani dacă cauza nu este stabilită sau este grav neglijată.

Tratament chirurgical

Operația este necesară pentru pacienții care suferă de o tumoare hipofizară producătoare de hormoni, care este rezistentă la medicamentele antagoniste de dopamină. Adenomectomia se efectuează prin sinusuri. Dacă tumora este mare, se preferă îndepărtarea transcraniană direct prin craniu în locul intervenției chirurgicale minim invazive. Perioada de reabilitare, în funcție de tipul operației, variază de la o lună la un an.

Pentru tumorile hipofizare, terapia poate fi completată cu chimioterapie și radioterapie.

Prognoza si prevenirea

Prognosticul hiperprolactinemiei depinde de mulți factori. În primul rând, merită luată în considerare severitatea tabloului clinic. Cu cât este mai luminos, cu atât acest semn este mai nefavorabil din punct de vedere prognostic. În al doilea rând, se bazează pe natura bolii. Hiperprolactinemia cauzată de bolile somatice are un prognostic bun în tratamentul patologiei de bază. Odată cu creșterea nivelului de prolactină din cauza unei tumori după tratamentul chirurgical, apare o recidivă a bolii în 25-50% din cazuri. Prolactinoamele cu semne de malignitate sunt considerate cele mai nefavorabile.

Profilaxia specifică pentru hiperprolactinemie nu a fost dezvoltată din cauza numărului mare de factori care o pot provoca.