Где находится передняя брюшная стенка. Анатомия передней брюшной стенки

Стенки брюшной полости – так в медицинской литературе обозначают набор мышц, аневрозов и фасций, которые служат человеку для удерживания органов брюшной полости и защищать их воздействия внешних факторов.

Стенки брюшной полости разделяют на верхнюю (состоит из диафрагмы – мышца, которая разделяет брюшную и грудную полости и служит для расширения легких) переднюю и заднюю стенки, а также на задние и боковые стенки. Они состоят из кожного покрова, а также из мышц брюшного пресса.

Боковые стенки живота формируют три больших мышцы:
– наружная косая мышца;
– внутренняя косая мышца;
– поперечная мышца;

Передняя стенка состоит из прямой мышцы живота, а также пирамидальной мышцы. Задняя стенка состоит из квадратной мышцы поясницы.

Брюшина – полупрозрачная оболочка из серозной ткани, которая покрывает плоскость внутренних органов, а также внутренние стенки абдоминальной полости. Также брюшина является наиболее глубоким слоем из всех стенок живота.

Передняя стенка

Передняя стенка состоит из нескольких слоев, среди которых: кожа, подкожножировая клетчатка, фасции (соединительные оболочки, покрывающие органы образуют футляры для мышц), предбрюшную клетчатку, а также мышцы и непосредственно саму брюшину.

Кожа здесь довольно эластичная и очень тонкая, она легко поддается различным движениям, складкам. Подкожная ткань содержит большое количество жировых отложений. Особенно немало жировых тканей присутствует в нижней части живота.

Передняя стенка снабжена большим количеством нервных окончаний и кровеносных сосудов, также здесь присутствуют лимфатические узлы (органы, которые выполняю функцию фильтра; увеличение узлов означает, что организм подвержен заболеваниям; узлы – это преграда для инфекций, а также рака).

Переднюю брюшную стенку условно разделяют на три области: подчревную, чревную и надчревную.

Задняя стенка

Задняя стенка состоит из нижней грудной части и поясничной части позвоночника, а также из примыкающих к ним мышцами: квадратной мышцы, подвздошно-поясничной мышцы, широкой мышцы спины, а также с мышцы, которая разгибает позвоночник.

За брюшными стенками находятся следующие органы: желудок, желчный пузырь, печень, селезенка, а также кишки (тощая, подвздошная, сигмовидная, слепая, аппендикс). В забрюшинном пространстве также лежат: почки, поджелудочная железа, надпочечники, а также мочеточники и двенадцатиперстная кишка.

Мышцы передней стенки живота, особенно у четвероногих приматов, подвержены сильным нагрузкам, которые требуют от мышц определенной силы, и ее можно развивать, выполняя различные упражнения.

Если мышцы передней стенки живота не будут подвержены никаким нагрузкам, то это может привести к ее деформации. Самой распространенной деформацией является ожирение. Оно также может быть вызвано неправильным питанием и расстройствами эндокринной системы организма.

Деформации также могут возникать из-за скопления большого количества жидкости непосредственно в брюшной полости, это заболевание называется асцитом. Так может скопиться более 20 литров жидкости. Это вызывает многие проблемы: в пищеварении, в работе сердца и легких, а также сильные оттеки ног и кашель. Причиной асцита может быть цирроз (75 %) печени или рак.

У беременных женщин и других приматов, передняя стенка зачастую подвержена частым и сильным нагрузкам, она довольно сильно растягивается. Постоянные тренировки позволят уберечь переднюю стенку от различного рода деформаций. Спортивные упражнения, вроде сгибание и разгибание мышц пресса отлично помогут поддерживать мышцы в отличной форме.

Однако нельзя сильно перегружать мышцы передней брюшной полости, так как может проявиться грыжа живота (выхождение органов брюшины из полости в анатомические образования под кожей).

Аневрозы – сухожильные пластинки, которые состоят из плотных, прочных коллагеновых и эластичных волокон. В аневрозах практически полностью отсутствуют кровеносные сосуды, а также нервные окончания. Наиболее значимыми считаются аневрозы именно передней стенки. Аневрозы имеют бело-серебристый цвет, который слегка блестит, всему причиной большое количество коллагена.

По своему строению аневрозы довольно-таки сильно схожи с сухожилиями.

Аневрозы срастаются друг с другом и тем самым формируют так нарекаемую белую линию живота. Белая линия живота – это волокнистая структура, которая расположена прямо на серединной линии позвоночных. Она разделяет правые и левые мышцы живота. Как и другие аневрозы, белая линия живота практически лишена кровеносных сосудов и нервных окончаний. В этой области жир отсутствует полностью.

Поскольку она практически лишена сосудов и нервных окончаний, очень часто поддается хирургическим разрезам при операциях в области брюшной полости.

Брюшная стенка делится на передне-боковой и задний отделы. Передне-боковой отдел ограничен сверху реберной дугой, снизу - паховыми складками, с боков - средней подкрыльцовой линией. Двумя горизонтальными линиями, проведенными через нижние точки десятых ребер и передние верхние подвздошные ости, этот отдел брюшной стенки делится на три области: надчревную, чревную и подчревную. Каждая из этих областей в свою очередь делится двумя вертикальными линиями, соответствующими наружным краям прямых мышц живота, еще на три области (рис. 1).

Анатомически передне-боковой отдел брюшной стенки состоит из трех слоев. Поверхностный слой включает кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Средний, мышечный, слой в медиальном отделе состоит из прямых и пирамидальных мышц живота, в латеральном - из двух косых (наружной и внутренней) и поперечной мышц (рис. 2). Эти мышцы вместе с грудо-брюшной преградой, диафрагмой таза и мышцами заднего отдела брюшной стенки образуют брюшной пресс, основной функцией которого является удержание органов живота в определенном положении. Кроме того, сокращение мышц брюшного пресса обеспечивает акты мочеиспускания, дефекации, родов; эти мышцы участвуют в дыхательных, рвотных движениях и пр. Косые и поперечная мышцы живота спереди переходят в апоневрозы, которые образуют влагалище прямой мышцы живота и, соединяясь по средней линии, белую линию живота. Место перехода мышечных пучков поперечной мышцы в сухожильные представляет выпуклую кнаружи линию, называемую полулунной. Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота заканчивается ниже пупка дугообразной линией.

Глубокий слой передне-бокового отдела брюшной стенки образуется поперечной фасцией, предбрюшинной клетчаткой и . Проходящие в толще клетчатки остаток мочевого протока (urachus), облитерированные пупочные , а также нижние надчревные сосуды образуют на брюшине складки, между которыми возникают углубления, или ямки, имеющие большое значение в патогенезе грыж паховой области. Не меньшее значение в патогенезе грыж имеют белая линия живота и (см. ).

Рис. 1 . Области живота (схема): 1 - левая подреберная; 2 - левая боковая; 3 - левая подвздошная; 4 - надлобковая; 5 - правая подвздошно-паховая; 6 - ; 7 - правая боковая; 8 - собственно надчревная; 9 - правая подреберная.

Рис. 2. Мышцы живота: 1 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 2 - прямая мышца живота; 3 - сухожильная перемычка; 4 - внутренняя косая мышца живота; 5 - наружная косая мышца живота; б - пирамидная мышца; 7 - поперечная ; 8 - дугообразная линия; 9 - полулунная линия; 10 - поперечная мышца живота; 11 - белая линия живота. Задний отдел брюшной стенки образован нижней грудной и поясничной частью позвоночника с примыкающими к нему вентрально расположенными мышцами - квадратной и подвздошно-поясничной и расположенными дорсально - мышцей, разгибающей , и широкой мышцей спины.

Кровоснабжение брюшной стенки осуществляется ветвями межреберных, поясничных и бедренных артерий, иннервация - ветвями VII -XII межреберных нервов, подвздошно-подчревных и подвздошно-паховых. Лимфоотток от покровов передне-бокового отдела брюшной стенки направлен в подкрыльцовые лимфатические узлы (от верхней половины живота), в паховые (от нижней половины живота), в межреберные, поясничные и подвздошные лимфатические узлы (от глубоких слоев брюшной стенки).

Границы и области передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка ограничена сверху реберными дугами, снизу - паховыми связками и верхним краем симфиза. От задней брюшной стенки она отделена линиями, идущими от передних концов XII ребер вертикально вниз к гребням подвздошных костей.

Переднюю брюшную стенку разделяют на три основные области: надчревную, чревную и подчревную. Границами между этими областями являются две горизонтальные линии, одна из которых соединяет концы X ребер, а другая - передние верхние ости подвздошных костей. Каждую из указанных основных областей подразделяют еще на три области двумя вертикальными линиями, идущими вдоль наружных краев прямых мышц живота. Таким образом, различают 9 областей: regio epigastrica, regio hypochondriaca dextra et sinistra, regio umbilicalis, regio lateralis dextra et sinistra, regio pubica, regio inguinalis dextra et sinistra (рис. 1).

1. Области живота.

1 - regio epigastrica; 2 - regio hypochondriaca sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - regio lateralis sinistra; 5 - regio inguinalis sinistra; 6 - regio pubica; 7 - regio inguinalis dextra; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypochondriaca dextra.

Слои передней брюшной стенки. В передней брюшной стенке различают поверхностный, средний и глубокий слои.

Поверхностный слой. К поверхностному слою относится кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция.

Кожа передней брюшной стенки тонкая, эластичная и подвижная. В области пупка она прочно сращена с пупочным кольцом и рубцовой тканью, являющейся остатком пупочного канатика. Подкожная жировая клетчатка выражена различно; большего развития она достигает в нижних отделах брюшной стенки. В клетчатке проходит поверхностная фасция, состоящая из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок фасции продолжается книзу на переднюю область бедра, глубокий - прикрепляется к паховой связке.

Кровоснабжение поверхностного слоя осуществляется посредством шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий, которые направляются к подкожной клетчатке, прободая мышечный слой. Кроме того, в подкожной клетчатке нижнего отдела брюшной стенки разветвляется поверхностная надчревная артерия, а также ветви поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, и наружной срамной артерии. Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, ветвь бедренной артерии, пересекает спереди паховую связку на границе внутренней и средней трети ее и направляется к области пупка, где анастомозирует с верхней и нижней надчревными артериями. Поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis, идет вверх и кнаружи, к передней верхней ости подвздошной кости. Наружная срамная артерия, a. pudenda externa, обычно двойная, отходит от бедренной артерии и направляется к наружным половым органам; отдельные ветви ее разветвляются вблизи места прикрепления паховой связки к лонному бугорку.

Венозный отток осуществляется по венам, которые, анастомозируя между собой, образуют поверхностную венозную сеть. В нижнем отделе передней брюшной стенки располагаются вены, которые сопровождают одноименные артерии и впадают в бедренную вену (v. epigastrica superficialis, vv. pudendae externae, v. circumflexa ilium superficialis). В верхнем отделе передней брюшной стенки располагается v. thoracoepigastrica, в области пупка она анастомозирует с v. epigastrica superficialis, а затем, направляясь кверху и кнаружи, впадает в v. thoracalis lateralis или в v. axillaris.

Таким образом, венозная сеть передней брюшной стенки сообщается как с верхней, так и с нижней полой веной и может рассматриваться как обширный кавакавальный анастомоз. Кроме того, венозная сеть передней брюшной стенки в области пупка анастомозирует с vv. paraumbilicales, расположенными в круглой связке печени; вследствие этого образуется связь между системой воротной вены и полыми венами: портокавальный анастомоз.

В случаях застойных явлений в нижней полой или в воротной вене сеть подкожных вен передней брюшной стенки расширяется и образует коллатеральные пути, отводящие кровь из нижних конечностей и органов брюшной полости в верхнюю полую вену. При тромбозе воротной вены или циррозе печени вены передней брюшной стенки настолько увеличиваются в своих размерах, что иногда довольно отчетливо определяются под кожей, особенно в области пупка (caput Medusae).

Лимфатические сосуды поверхностного слоя отводят лимфу от верхней половины брюшной стенки в подмышечные лимфатические узлы, nodi lymphatici axillares, от нижней - в паховые лимфатические узлы, nodi limphatici inguinales superficialis. Кроме того, лимфатические сосуды поверхностного слоя анастомозируют с лимфатическими сосудами среднего (мышечного) и глубокого слоя.

Иннервация поверхностного слоя передней брюшной стенки осуществляется ветвями шести нижних межреберных нервов, а также ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. От межреберных нервов в подкожную клетчатку и далее в кожу направляются гг. cutanei abdominis laterales et гг. cutanei abdominis anteriores. Первые прободают наружную косую мышцу живота по передней подмышечной линии и делятся на передние и задние ветви, иннервирующие кожу переднебоковых отделов брюшной стенки, вторые проходят через влагалище прямой мышцы живота и иннервируют кожу в передней части брюшной стенки. Подвздошно-подчревный нерв, п. iliohypogastricus, иннервирует кожу в области наружного отверстия пахового канала, подвздошно-паховый нерв, п. ilioinguinalis, - кожу в области mons pubis.

Поверхностные нервы, артерии и вены изображены на рис. 2.

2. Кровеносные сосуды и нервы поверхностного слоя передней брюшной стенки.

1 - гг. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 - гг. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superncialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. thoracoepigastrica.

Средний слой. Средний, мышечный слой передней брюшной стенки состоит из прямых, косых и поперечных мышц живота (рис. 3, 4). Они располагаются на всем протяжении передней брюшной стенки и представляют собой довольно толстую мышечную пластинку, являющуюся опорой для брюшных внутренностей.

В переднем отделе брюшной стенки располагаются прямые мышцы живота, в переднебоковом - наружная и внутренняя косые а также поперечная мышцы живота.

Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от наружной поверхности хрящей V-VII ребер и мечевидного отростка. Плоское мышечное брюшко ее в нижнем отделе живота суживается и прикрепляется мощным сухожилием к лонной кости на протяжении от tuberculum pubicum до symphysis pubicae. Мышечные волокна m. rectus abdominis прерываются поперечно расположенными соединительнотканными перемычками, intersectiones tendineae; две из них находятся выше пупка, одна - на уровне и одна - ниже пупка.

3. Передняя брюшная стенка. Кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция сняты. Слева частично удалена передняя стенка влагалища m. recti abdominis и обнажен m. pyramidalis.

1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - m. rectus abdominis; 3 - inter -sectio tendinea; 4 - апоневроз m. obliqui extemi abdominis; 5 - m. pyramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7-n.ilioinguinalis; 8-rr.cutanei anteriores et laterales n. iliohypogastricus; 9 - передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 10 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales.

4. Передняя брюшная стенка. Справа удален m. obliquus externus abdominis и частично иссечено влагалище m. recti abdominis; слева обнажен m. transversus abdominis и задняя стенка влагалища m. recti abdominis.

1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 3 - aa., vv. intercostales posteriores et nn. intercostales; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliohypogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. rectus abdominis; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - апоневроз m. obliqui interni abdominis; 12 - передняя и задняя стенки влагалища m. recti abdominis.

Кпереди от m. rectus abdominis располагается пирамидальная мышца, m. pyramidalis; она начинается от передней поверхности г. superioris ossis pubis на протяжении от tuberculum pubicum до symphysis pubicae и вплетается в белую линию живота. Пирамидальная мышца не всегда выражена, в 15-20% случаев она отсутствует. Степень развития ее также варьирует.

Прямая мышца живота и пирамидальная мышца располагаются во влагалище, образованном апоневрозами наружной и внутренней косых, а также поперечной мышцы живота. Передняя стенка влагалища в нижнем отделе несколько толще, чем в верхнем. Задняя стенка влагалища имеет апоневротическое строение только в верхней и средней трети. Примерно на 4-5 см ниже пупка апоневротические волокна заканчиваются, образуя изогнутую кверху дугообразную линию, linea arcuata. Ниже этой линии задняя стенка влагалища представлена только поперечной фасцией живота. В местах, где располагаются intersectiones tendineae, прямая мышца живота довольно прочно сращена с передней стенкой влагалища.

Апоневротические волокна косых и поперечных мышц переплетаются по срединной линии и образуют белую линию живота, linea alba, которая тянется от мечевидного отростка до лонного сочленения. Максимальная ширина белой линии на уровне пупка 2,5-3 см; в направлении лонного сочленения она суживается. В белой линии имеются щелевидные отверстия, через которые проходят сосуды и нервы. В эти щелевидные отверстия может выходить предбрюшинная жировая клетчатка, образуя предбрюшинные липомы, lipoma praeperitonealis. Отверстия в таких случаях увеличиваются в своих размерах и могут явиться местом образования грыж белой линии живота.

Примерно на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением в белой линии живота находится пупочное кольцо, anulus umbilicalis, ограниченное апоневротическими волокнами. Спереди пупочное кольцо сращено с кожей и рубцовой тканью, являющейся остатком пупочного канатика. Подкожная жировая клетчатка здесь отсутствует, поэтому со стороны кожи в области пупка образуется углубление. Со стороны брюшной полости пупочное кольцо сращено с поперечной фасцией, fascia transversalis, которая нередко здесь утолщается и превращается в довольно прочную соединительнотканную пластинку (рис. 5).

5. Поперечный разрез передней брюшной стенки на уровне пупка.

1 - umbilicus; 2 - кожа; 3 - подкожная жировая клетчатка; 4 - передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 5 - т. obliquus externus abdominis; 6 - т. obliquus internus abdominis; 7 - m. transversus abdominis; 8 - fascia transversalis; 9 - tela subserosa; 10 - peritoneum; 11 - m.rectus abdominis; 12 - задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 13 - vv. parumbilicales; 14 - апоневроз m. obliqui interni abdominis; 15 - апоневроз m. transversi abdominis; 16 - апоневроз m. obliqui externi abdominis.

Передняя брюшная стенка в области пупочного кольца состоит из кожи, соединительной ткани, поперечной фасции и брюшины; здесь нет плотных апоневротических и мышечных волокон, поэтому в области пупка нередко возникают грыжи.

Кровоснабжение прямой мышцы живота осуществляется ветвями шести нижних межреберных артерий, а также верхней и нижней надчревными артериями (см. рис. 4).

Межреберные артерии вступают в прямую мышцу живота с латеральной стороны, прободая ее влагалище. Нижняя надчревная артерия, а. epigastrica inferior, отходит от наружной подвздошной артерии вблизи паховой связки. Она перекрещивает семявыносящий проток спереди и первоначально располагается между брюшиной и поперечной фасцией живота, затем, направляясь кверху, прободает поперечную фасцию и вступает в прямую мышцу. Верхняя надчревная артерия, a. epigastrica superior, являющаяся ветвью a. thoracica interna, прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы у места прикрепления VII реберного хряща к грудине и, направляясь вниз, в

толще прямой мышцы анастомозирует как с нижней надчревной артерией, так и с межреберными артериями.

Венозный отток крови происходит по одноименным венам: v. epigastrica superior et inferior, vv. intercostales.

Иннервация прямой мышцы живота осуществляется ветвями шести нижних межреберных нервов, которые, так же как и одноименные артерии, вступают в прямую мышцу живота со стороны латерального края ее.

Отводящие лимфатические сосуды идут по ходу верхней и нижней надчревных артерий. Первые впадают в передние межреберные узлы, сопровождающие a. thoracica interna, вторые - в лимфатические узлы, которые располагаются по ходу наружной подвздошной артерии.

В переднебоковом отделе живота мышечный слой состоит из наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц (см. рис. 3, 5).

Наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis, начинается зубцами на передней поверхности груди от восьми нижних ребер. Пять верхних зубцов чередуются с зубцами передней зубчатой мышцы, три нижних - с зубцами широкой мышцы спины. Пучки мышечных волокон в основном направлены сверху вниз, сзади наперед. В боковом отделе живота они прикрепляются к labium externum cristae iliacae, а приближаясь к прямой мышце, переходят в широкий апоневроз. Линия перехода мышечных волокон в апоневротические выше пупка соответствует латеральному краю прямой мышцы живота, ниже пупка она дугообразно изгибается, отклоняясь кнаружи, и направляется к середине паховой связки. В нижнем отделе живота апоневротические волокна утолщаются и переходят в паховую связку, которая натянута между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком.

Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus interims abdominis, на всем протяжении прикрыта наружной косой мышцей. Она начинается от глубокого листка fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae и латеральной половины паховой связки. Мышечные волокна этой мышцы расходятся веерообразно. Задние мышечные пучки прикрепляются к нижнему краю XII, XI, X ребер, передние - переходят в апоневроз. Самые нижние мышечные пучки, начинающиеся от паховой связки, переходят на семенной канатик. Апоневроз внутренней косой мышцы живота, приближаясь к прямой мышце, раздваивается на два листка. Поверхностный листок идет в составе передней стенки влагалища прямой мышцы, глубокий - в составе задней стенки, причем ниже linea arcuata глубокий листок присоединяется к поверхностному и участвует в образовании передней стенки влагалища этой мышцы.

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, располагается под внутренней косой мышцей и начинается шестью зубцами от внутренней поверхности шести нижних реберных хрящей, глубокого листка fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и латеральной трети lig. inguinalis. Мышечные пучки идут в поперечном направлении, приближаются к прямой мышце живота и переходят в апоневроз, образуя изогнутую кнаружи линию, linea semilunaris. Самые нижние мышечные волокна сращены с волокнами предыдущей мышцы и переходят на семенной канатик, образуя m. crеmаster.

Апоневроз поперечной мышцы живота участвует в образовании задней стенки влагалища m. rectus abdominis выше linea arcuata.

Мышцы передней брюшной стенки спереди и сзади покрыты фасциальными листками. К наружной косой мышце живота прилежит собственная фасция. Она состоит из тонких фиброзных волокон, которые внизу переходят в паховую связку. К задней поверхности поперечной мышцы прилежит поперечная фасция. Между наружной и внутренней косыми, а также между внутренней косой и поперечной мышцами живота располагаются межмышечные фасциальные листки.

Кровоснабжение мышц переднебоковой области брюшной стенки осуществляется шестью нижними межреберными и четырьмя поясничными артериями, которые проходят в сегментарном направлении между внутренней косой и поперечной мышцами живота (см. рис. 4). Отток венозной крови происходит по одноименным венам.

Иннервация мышц осуществляется шестью нижними межреберными нервами, которые сопровождают одноименные сосуды, а также n.iliоhypogastricus и п. ilioinguinalis.

Лимфатические сосуды идут в направлении межреберных сосудисто-нервных пучков и впадают в поясничные лимфатические узлы и в грудной проток.

Глубокий слой. Глубокий слой передней брюшной стенки состоит из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и брюшины.

Поперечная фасция живота представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, которая изнутри прилежит к поперечной мышце живота.

Предбрюшинная клетчатка располагается между поперечной фасцией и брюшиной. Она более развита в нижних отделах брюшной стенки и переходит кзади в забрюшинную клетчатку. В области пупка и вдоль белой линии предбрюшинная клетчатка выражена слабо, вследствие чего брюшина в этих местах более прочно соединена с поперечной фасцией живота. В предбрюшинной клетчатке проходят начальные отрезки a. epigastrica inferior и а. circumflexa ilium profunda, а также сопровождающие их вены. Кроме того, в ней к пупочному кольцу направляются четыре соединительнотканных тяжа; брюшина, покрывая их, образует связки и складки: lig. teres hepatis, plicae umbilicales mediana, media et lateralis. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, направляется от пупка вверх к нижнему краю lig. falciformis hepatis и заключает в себе запустевшую пупочную вену. Книзу от пупка по срединной линии располагается plica umbilicalis mediana, содержащая в себе заросший мочевой проток, urachus. Несколько кнаружи от нее находится plica umbilicalis media, в которой располагается заросшая пупочная артерия зародыша. Кнаружи от plica umbilicalis media проходит plica umbilicalis lateralis, которая, заключает в себе a. epigastrica inferior, идущую от наружной подвздошной артерии к прямой мыщце живота.

Паховый треугольник. Паховый треугольник относится к паховой области и находится над одноименной связкой в боковом отделе подчревной области. Ввиду того что здесь передняя брюшная стенка имеет некоторые топографоанатомические особенности, этот треугольник заслуживает отдельного описания.

Паховый треугольник вверху ограничен горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота, медиально - наружным краем прямой мышцы живота и снизу - паховой связкой.

Кожа здесь тонкая, имеет много потовых и сальных желез, ближе к срединной линии покрыта волосами.

Подкожная жировая клетчатка более выражена, чем в верхнем отделе живота. В ней проходят листки поверхностной фасции, разделяющие клетчатку на несколько слоев. В подкожной клетчатке располагаются поверхностные кровеносные и лимфатические сосуды: a. et v. epigastrica superficialis, ветви a. et v. circumflexa ilium superficialis и a. pudenda interna, а также ветви n. iliohypogastricus и п. ilioingumalis (рис. 6).

6. Топография пахового треугольника (I слой).

1 - апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 - a. et v. epigastrica superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - a. et v. pudenda externa; 9 - v. saphena magna; 10 - n. cutaneus femoris lateralis; 11 - поверхностные паховые лимфатические сосуды и узлы; 12 - a. et v. circumflexa ilium superficialis; 13 - lig. inguinale.

Мышечно-апоневротический слой состоит из апоневроза наружной косой мышцы живота, мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц.

Апоневроз наружной косой мышцы в нижнем отделе живота переходит в паховую связку, lig. inguinale (Pouparti), которая натянута между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Длина этой связки непостоянна (10-16 см) и зависит от формы и высоты таза.

В одних случаях паховая связка представляет собой хорошо выраженный желоб, образованный продольными блестящими апоневротическими волокнами. В других случаях она дряблая, слабо натянутая и состоит из тонких апоневротических волокон. В паховой связке различают поверхностную и глубокую части; последняя образует подвздошно-лобковый тяж, который имеет волокнистое строение и весьма прочно спаян с поперечной фасцией живота (Н. И. Кукуджанов).

У лонного бугорка от паховой связки отходят два пучка апоневротических волокон, один из которых направляется вверх и кнутри и вплетается в белую линию живота, образуя завороченную связку, lig. reflexum, другой идет книзу к pecten ossis pubis и называется лакунарной связкой, lig. lacunare.

Продолжаясь кнаружи, волокна, входящие в состав lig. lacunare, распространяются вдоль верхней горизонтальной части лонной кости, тесно срастаются с ее надкостницей и образуют подвздошно-лонную связку. Апоневроз наружной косой мышцы вблизи паховой связки расщепляется на две ножки: медиальную, crus mediale, и латеральную, crus laterale, ограничивающие наружное отверстие пахового канала, anulus inguinalis superficialis. Первая из этих ножек прикрепляется к передней поверхности symphysis pubicae, вторая - к tuberculum pubicum. Щелевидное отверстие между crus mediale et laterale сверху и снаружи ограничено fibrae intercrurales, которые представляют собой апоневротические волокна, идущие от середины паховой связки вверх и медиально к белой линии живота. Снизу и с медиальной стороны щель между ножками наружной косой мышцы ограничена lig. reflexum.

Размеры наружного отверстия пахового канала непостоянны: в поперечном направлении 1,2-4,3 см, в продольном - 2,2-4 см (С. П. Яшинский). Иногда наружное отверстие пахового канала делится сухожильным тяжем на два отверстия: нижнее и верхнее. В таких случаях через нижнее отверстие проходит семенной канатик, а через верхнее может проходить грыжа (hernia parainguinalis).

К краям наружного отверстия пахового канала прикрепляется собственная фасция, которая переходит на семенной канатик как fascia cremasterica.

Под апоневрозом наружной косой мышцы живота располагаются внутренняя косая и поперечная мышцы (рис. 7, 8). Нижние пучки волокон этих мышц вблизи паховой связки переходят на семенной канатик и образуют m. cremaster. Кроме того, часть нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц живота, имеющих апоневротический характер, идет дугообразно сверху вниз и внутрь, вплетаясь в наружный край влагалища прямой мышцы живота и паховую связку. Эти волокна образуют серповидный апоневроз паховой области, falx inguinalis, ширина которого достигает 1-4 см. Другая часть апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц живота иногда окружает внутреннее отверстие пахового канала снутри и снизу и вплетается в паховую и лакунарную связки, образуя lig. interfoveolare (см. рис. 10).

7. Топография пахового треугольника (II слой).

1 - апоневроз m. obliqui extern! abdominis; 2 - m. obliquus internus ab-dominis; 3 - n. iliohypogastricus; 4 - n. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - a. et v. pudenda externa; 7 - v. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - m. cremaster; 10 - lig. inguinale.

8. Топография пахового треугольника (III слой).

1 - апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 - fascia transversalis; 3 - a. et v. epigastrica inferior; 4 - предбрюшинная клетчатка;5 - m. cre-master ; 6 - funiculus spermaticus; 7 - a. et v. pudenda externa; 8 - v. sa-phena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - m. obliquus inter-nus abdominis (частично отсечена и отвернута кнаружи); 11 - m. trans-versus abdominis.

10. Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки.

1 - m. rectus abdominis; 2 - lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - lig. inguinale; 5 - a. et v. epigastrica inferior; 6 - лимфатические узлы; 7 - lig. lacunare; 8 - a. et v. iliaca externa; 9 - foramen obturatorium; 10 - n. obturatorius; 11- a. et v. obturatoria; 12 - ureter dexter; 13 - ductus deferens; 14 - ve-sica urinaria; 15 - peritoneum; 16 - fossa supravesicalis; 17 - fossa inguinalis medialis; 18 - lig. inguinale; 19 - fossa inguinalis lateralis; 20 - plica umbilicalis media; 21 - plica umbilicalis medialis; 22 - plica umbilicalis lateralis.

Эта связка иногда подкрепляется мышечным пучком, идущим от внутренней косой и поперечной мышц живота.

Непосредственно кзади от поперечной фасции в предбрюшинной клетчатке проходит ствол нижней надчревной артерии, медиальнее которого располагается фиброзный тяж - запустевшая пупочная артерия и редуцированный мочевой проток,

urachus. Брюшина, покрывая эти образования, формирует складки: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Складки ограничивают над паховой связкой важные в практическом отношении ямки: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ямки являются местами выпячивания внутренностей при образовании грыж. Наружная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis и соответствует внутреннему отверстию пахового канала; в ней под брюшиной проходит ductus deferens, который перекрещивает a. et v. iliaca externa и направляется в полость малого таза. К наружной паховой ямке направляются также внутренние семенные сосуды, которые до вступления во внутреннее отверстие пахового канала располагаются на m. psoas major кнаружи от a. et v. iliaca externa. Внутренняя паховая ямка находится между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis media. Эта ямка соответствует наружному отверстию пахового канала. Кнутри от plica umbilicalis media, между ней и plica umbilicalis mediana находится fossa supravesicalis (рис. 10).

Паховый канал.

Щель между нижним краем внутренней косой мышцы и паховой связкой называется паховым промежутком. Различают две формы пахового промежутка: треугольную и овальную (рис. 9). Длина треугольного пахового промежутка 4-9,5 см, высота - 1,5-5см; размеры овального промежутка несколько меньше: длина 3-7 см, высота - 1-2 см (Н. И. Кукуджанов).

9. Паховый промежуток. А - треугольная форма; Б - щелеобразно-овальная форма.

1 - m. rectus abdominis; 2 - апоневроз m. obliqui externi abdominis; 3 - mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - паховый промежуток; 5 - lig. inguinale.

Между апоневрозом наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцей проходит n. ilioinguinalis и n. iliohypogastricus. Первый располагается с латеральной стороны семенного канатика, выходит через наружное отверстие пахового канала и иннервирует кожу в области mons pubis. Второй проходит несколько выше пахового канала.

За мышечным слоем располагается поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

Поперечная фасция в области пахового промежутка подкреплена апоневротическими волокнами: снутри - falx inguinali, снаружи - lig. interfoveolare. Свободная от этих апоневротических пучков часть поперечной фасции живота, ограниченная снизу паховой связкой, соответствует наружному отверстию пахового канала.

Непосредственно кзади от поперечной фасции в предбрюшинной клетчатке проходит ствол нижней надчревной артерии, медиальнее которого располагается фиброзный тяж - запустевшая пупочная артерия и редуцированный мочевой проток, urachus. Брюшина, покрывая эти образования, формирует складки: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Складки ограничивают над паховой связкой важные в практическом отношении ямки: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ямки являются местами выпячивания внутренностей при образовании грыж. Наружная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis и соответствует внутреннему отверстию пахового канала; в ней под брюшиной проходит ductus deferens, который перекрещивает a. et v. iliaca externa и направляется в полость малого таза. К наружной паховой ямке направляются также внутренние семенные сосуды, которые до вступления во внутреннее отверстие пахового канала располагаются на m. psoas major кнаружи от a. et v. iliaca externa. Внутренняя паховая ямка находится между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis media. Эта ямка соответствует наружному отверстию пахового канала. Кнутри от plica umbilicalis media, между ней и plica umbilicalis mediana находится fossa supravesicalis (рис. 10).

Размеры и форма надпузырной ямки непостоянны и зависят от положения plica umbilicalis mediana (рис. 11). В тех случаях, когда plica umbilicalis mediana проходит кнутри от наружного края прямой мышцы живота, надпузырная ямка очень узкая. В других случаях, когда эта складка приближается к надчревным сосудам, надпузырная ямка широкая и заходит на заднюю стенку пахового канала (Н. И. Кукуджанов).

11. Формы надпузырной ямки. А - узкая; Б - широкая.

1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria.

Паховый канал. Непосредственно над паховой связкой располагается паховый канал, canalis inguinalis (см. рис. 7, 8). В нем различают четыре стенки и два отверстия. Верхней стенкой пахового канала является нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота, передней - апоневроз наружной косой мышцы живота и fibrae intercrurales, нижней - желоб паховой связки и задней - поперечная фасция живота.

Наружное отверстие пахового канала, anulus inguinalis superficialis, находится над паховой связкой в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Внутреннее отверстие, anulus inguinalis profundus, представляет собой углубление в поперечной фасции, соответствующее наружной паховой ямке. Длина пахового канала у мужчин достигает 4 см, у женщин она несколько меньше (В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников).

ОСНОВНЫЕ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

И. Гастингер, В. Гусак, Ф. Кёкерлинг,

И. Хорнтрих, Ш. Шваниц

С 202 рисунками (16 - цветных) и 8 таблицами

МУНЦЭХ, КИТИС Ганновер - Донецк - Коттбус

Общие сведения

О грыжах брюшной стенки

С ее хирургической анатомией

Грыжей брюшной стенки называют забо­левание, при котором происходит выпя­чивание внутренностей, покрытых пари­етальным листком брюшины, в области участков, не защищенных мышцами или прикрытых ими, но меньшим количе­ством слоев («слабые» места).

Выход внутренних органов, не по­крытых брюшиной, называют выпадени­ем или эвентрацией при поврежденных кожных покровах.

К «слабым» участкам, например, от­носятся: паховый промежуток, медиаль­ная треть сосудистой лакуны, область пупка, белая линия живота, полулунная (спигелиева) линия, отверстие или щель в мечевидном отростке грудины и дру­гие (рис. 1.1).

Возникшие здесь выпячивания соот­ветственно называются паховыми, бед­ренными, пупочными, белой линии, спи-гелиевыми и мечевидного отростка на­ружными грыжами. Два последних вида грыж наблюдаются, по данным различ­ных авторов, в 0,12- 5,2 % случаев (Кры-мов А. 1950; Воскресенский Н., Горе­лик С. 1965).

Грыжи также подразделяются на врожденные и приобретенные. После­дние бывают травматическими, патоло­гическими и искусственными. Травмати­ческие грыжи возникают после травм брюшной стенки.

Сюда же можно отнести послеопе­рационные и рецидивные грыжи. Пато­логические грыжи образуются при нару-

шении целости отдельных слоев брюш­ной стенки вследствие различных забо­леваний.

Грыжи различают полные и непол­ные, вправимые и невправимые, ослож­ненные и неосложненные.

Самым грозным осложнением яв­ляется ущемление внутренностей в об­ласти грыжевых ворот. При этом орга­ны могут быть жизнеспособными или с необратимыми патологическими изме­нениями, а так же с флегмонозным про­цессом в области грыжевого выпячива­ния.

В происхождении грыж первосте­пенная роль принадлежит фактору уве­личения внутрибрюшного давления (функциональная предпосылка) и нали­чию «слабого» места (безмышечного участка) больше среднего размера (анатомическая предпосылка). Образо­вание грыжи возможно только при од­новременном сочетании вышеуказан­ных предпосылок.

Факторами, повышающими внутри-брюшное давление, могут быть: частый плач в младенческом и детском возрас­те; изнуряющий кашель; запоры, поно­сы; различные заболевания, затрудняю­щие мочеиспускание; тяжелый физичес­кий труд; частые рвоты; игра на духовых инструментах; повторные трудные роды и др.

Таким образом, формирование грыж может быть обусловлено причинами ме­стного и общего характера.

Последние можно подразделить на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы - это на­следственность, возраст, пол, степень упитанности, особенности телосложе­ния, недостаточное физическое воспи­тание и др.

К производящим причинам относят­ся повышение внутрибрюшного давле­ния и ослабление брюшной стенки. Ме­стные причины обусловлены особенно­стями анатомического строения той об­ласти, где образовалась грыжа.

Из местных предрасполагающих причин должны быть отмечены: незара-щение влагалищного отростка брюши­ны, слабость задней стенки и глубокого отверстия пахового канала и др.

Понимание вышеуказанных положе­ний и хирургическое лечение грыж связа­ны со знанием топографической анато­мии передней брюшной стенки. Этому вопросу посвящено немало исследований (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wach-smuth W, 1972; Spaw A.T., Ennis B.W., SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher H., 1993; Mame-ren H.V., Go P.M., 1994; Annibali Ft., 1995).

Поэтому считаем необходимым ос­тановиться только на основных, практи­чески важных деталях хирургической анатомии рассматриваемой области.

Слои передней брюшной стенки

Слоями передней брюшной стенки явля­ются: кожа, подкожная жировая клетчат­ка, поверхностная и собственная фас­ции, мышцы, поперечная фасция, пред-брюшинная клетчатка, пристеночная брюшина.

Кожа в области пупка прочно сраще­на с пупочным кольцом и рубцовой тка­нью, являющейся остатком пупочного канатика.

Поверхностная фасция состоит из двух листков.

Поверхностный листок переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связ­ке. Глубокий листок (томсонова пластин­ка) выражен лучше в подчревной облас­ти и содержит больше фиброзных воло­кон.

Глубокий листок прикрепляется к паховой (пупартовой) связке, что необ­ходимо учитывать при операции по по­воду паховой грыжи.

При наложении швов на подкожную клетчатку следует захватывать глубокий листок фасции как опорную анатомичес­кую ткань.

Собственная фасция живота покры­вает наружную косую мышцу, ее апонев­роз, переднюю стенку влагалища пря­мой мышцы и прикрепляется к паховой связке.

Она является анатомическим пре­пятствием для опускания паховой гры­жи ниже пупартовой связки и также не позволяет продвигаться кверху бедрен­ной грыже.

Хорошо выраженный листок соб­ственной фасции у детей и женщин иногда принимается за апоневроз на­ружной косой мышцы живота.

Сосуды передней брюшной стенки формируют поверхностную и глубокую сети, имеют продольное и поперечное направление (рис. 1.2).

Поверхностную продольную систе­му образуют: a. epigastrica superficialis, отходит от бедренной артерии, и повер­хностные ветви a. epigastrica superior, из внутренней грудной артерии.

Поверхностная надчревная артерия пересекает спереди паховую связку на границе внутренней и средней трети ее и направляется к области пупка, где ана-стомозирует с поверхностными и глубо­кими ветвями верхней надчревной арте­рии, а также с a. epigastrica inferior, из глубокой сети.

Рис. 1.1. «Слабые» места передней брюшной стенки

1 - паховый промежуток; 2 - медиальная треть сосудистой лакуны и наружное кольцо бедренного канала; 3 - область пупка; 4 - белая линия живота; 5 - полулунная (спигелиева) линия

Рис. 1.2. Кровеносные сосуды и нервы поверхностного слоя передней брюшной стенки (по Войленко В. Н. с соавт.)

1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superficialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. thoracoepigastrica

Рис. 1.3. Мышцы передней брюшной стенки. Слева частично удалена передняя стенка влагалища m. recti abdominis и обна­жена пирамидальная мышца (по Войленко В. Н. с соавт.)

1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - т. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - апоневроз m.obliqui externi abdominis; 5 - m. piramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - n. iliogipogastricus; 9 - передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 10 - nn. intercostales

Рис. 1.4. Передняя брюшная стенка. Справа удален m. obliquus externus abdominis и частично иссечено влагалище m. recti abdominis; слева обнажен т. transversus abdominis и задняя стенка влагалища m. recti abdominis (по Войленко В. Н. с соавт.)

1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 3 - аа., vv. et nn. intercostales; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliogipogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. rectus abdominis; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - апоневроз т. obliqui interni abdominis; 12 - передняя и задняя стенки влагалища m. recti abdominis

Поперечная поверхностная система кровоснабжения включает: поверхност­ные ветви шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий, a. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.

Поверхностная артерия, окружаю­щая подвздошную кость идет вверх и кнаружи, к передней верхней ости под­вздошной кости. Наружная срамная ар­терия направляется к наружным поло­вым органам, разветвляясь отдельными ветвями у места прикрепления пупарто­вой связки к лонному бугорку.

Глубокая система кровоснабжения брюшной стенки: продольная - глубо­кие ветви a. epigastrica superior и a. epi-gastrica inferior - залегают позади пря­мой мышцы (сначала на задней стенке ее влагалища, затем на задней поверх­ности самой мышцы или в толще ее).

Поперечная глубокая система - глу­бокие ветви шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий (распо­ложены между внутренними косыми и поперечными мышцами), a. circumflexa ilium profunda, из наружной подвздош­ной артерии, лежит вместе с a. epiga­strica inferior в предбрюшинном жире между поперечной фасцией и брюши­ной.

Венозный отток осуществляется по одноименным венам, обеспечивая связь между системами подмышечной и бед­ренной вен, формируя обширные кава-кавальные анастомозы. Кроме того, ве­нозная сеть передней брюшной стенки в области пупка анастомозирует с vv. pa-raumbilicales, расположенными в круг­лой связке печени; вследствие этого образуется связь между системой во­ротной и полыми венами (портокаваль-ные анастомозы).

Лимфатические сосуды отводят лимфу от верхней половины брюшной стенки в подмышечные, от нижней - в паховые лимфатические узлы. Они идут

по ходу верхней и нижней надчревных артерий. Первые впадают в передние межреберные узлы, сопровождающие a. thoracica interna, вторые - в лимфа­тические узлы, которые располагаются по ходу наружной подвздошной арте­рии.

Иннервация поверхностного слоя передней брюшной стенки осуществля­ется ветвями шести нижних межребер­ных нервов (проходят между внутренней косой и поперечной мышцами), а также ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. После­дний иннервирует кожу в области лоб­ка, а п. iliohypogastricus - в области на­ружного отверстия пахового канала (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (рис. 1.2, 1.3).

Передняя брюшная стенка имеет следующие слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасции, мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, пристеночная брюшина.

Поверхностная фасция (fascia propria abdominis) состоит из двух листков. Поверхностный листок переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок фасции выражен лучше в подчревной области и содержит больше фиброзных волокон. Глубокий листок прикрепляется к паховой связке, что необходимо учитывать при операции по поводу паховой грыжи (наложение швов на подкожную клетчатку с захватыванием глубокого листка фасции как опорной анатомической ткани).

Собственная фасция живота (fascia propria abdominis) покрывает наружную косую мышцу и апоневроз ее. Собственная фасция подходит к паховой связке и прикрепляется к ней; она является анатомическим препятствием для опускания паховой грыжи ниже паховой связки и также препятствует продвижению кверху бедренной грыжи. Хорошо выраженный листок собственной фасции у детей и женщин иногда принимается при операции за апоневроз наружной косой мышцы живота.

Кровоснабжение брюшной стенки обеспечивается сосудами поверхностной и глубокой систем. Каждая из них подразделяется на продольную и поперечную в связи с анатомическим направлением кровеносных сосудов. Поверхностная продольная система: a. epigastrica inferior, отходящая от бедренной артерии, и a. epigastrica superior super-ficialis, которая является ветвью a. thoracica interna*. Эти сосуды анастомозируют в окружности пупка. Поперечная поверхностная система кровоснабжения: rami perforantes (от 6 межреберных и 4 поясничных артерий), отходящих в сегментарном порядке сзади и кпереди, a. circumflexa ilium superficialis, направляющаяся параллельно паховой связке к spina ossis ilii anterior superior с обеих сторон. Глубокая система кровоснабжения брюшной стенки: продольная - a. epigastrica superior, являющаяся продолжением a. thoracica interna, - залегает позади прямой мышцы. Поперечная глубокая система - шесть нижних межреберных и 4 поясничные артерии - расположена между внутренней косой и поперечными мышцами. Венозный отток осуществляется по одноименным венам, обеспечивая связь между системами подмышечной и бедренной вен. Подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими (vv. epigastricae superior et inferior).

* Термин a. thoracica interna (PNA) заменил термин a. mammaria interna (BNA), как дающий ложное представление о расположении этого сосуда.

Иннервация передней брюшной стенки (поверхностных ее слоев) обеспечивается шестью нижними межреберными нервами, которые проходят между внутренней косой и поперечной мышцами. Кожные ветви распределяются на боковые и передние, причем первые проходят над косыми, а вторые - над прямыми мышцами живота. В нижнем отделе брюшной стенки иннервация обеспечивается подвздошно-подчревным нервом (п. iliohypo-gastricus) и подвздошно-паховым нервом (п. ilioinguinalis). Лимфатическая система передней брюшной стенки состоит из поверхностных и глубоких лимфатических сосудов; поверхностные сосуды верхнего отдела брюшной стенки впадают в подмышечные лимфатические узлы, нижнего отдела - в паховые узлы.

При операциях по поводу грыж брюшной стенки различных локализаций хирург учитывает расположение кровеносных сосудов и нервов для полноценного анатомического доступа, выкраивания мышечно-апоневротических лоскутов для пластики с целью наименьшей травмы их, для обеспечения наилучшего заживления и профилактики рецидивов.

Мышечный массив передней стенки живота слагается из трех слоев. В каждой половине брюшной стенки имеются три широкие мышцы (m. obliquus abdominis externus et interims, т. transversus) и одна прямая мышца, которые определяют равновесие брюшной стенки, устойчивость ее к внутрибрюшному давлению. Эти мышцы связаны апоневротическими и фасциальными элементами, поддерживающими анатомическую связь обеих сторон.

Наружная косая мышца (m. obliquus externus) покрыта собственной фасцией живота. Нижний край апоневроза наружной косой мышцы образует паховую связку, располагающуюся между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Апоневроз наружной косой мышцы переходит на прямую мышцу, образуя переднюю стенку ее влагалища. Необходимо отметить, что волокна апоневроза наружной косой мышцы по белой линии взаимно перекрещиваются с волокнами противоположной стороны. Анатомическая связь, весьма важная для укрепления паховой области, расположенной в непосредственной близости к бедренному треугольнику, осуществляется продолжением сухожильных волокон апоневроза для образования двух связок - лакунарной (lig. lacunare s. Gimbernati) и завороченной связки (lig. reflexum), которые одновременно вплетаются и в переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Эти целесообразные анатомические связи учитываются при операциях паховых и бедренных грыж.

Волокна апоневроза наружной косой мышцы у лонного бугорка образуют две ножки поверхностного пахового кольца (eras mediate et laterale), через щели в которых проходит кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва и конечные ветви подвздошно-пахового нерва, снабжающие кожу в области поверхностного пахового кольца и лобка.

Внутренняя косая мышца отделяется от наружной косой мышцы первой фасциальной межмышечной пластинкой. Эта мышца является наиболее развитой из мышц брюшной стенки. Нижние пучки ее направлены книзу и кнутри, располагаясь параллельно паховой связке.

От внутренней косой и поперечной мышц отходят пучки, формирующие мускул, поднимающий яичко (m. cremaster), переходящий на семенной канатик в виде fascia cremasterica. В состав мышцы, поднимающей яичко, входят и волокна поперечной мышцы. Фасция поперечной мышцы живота как анатомический слой отделяет внутреннюю косую мышцу от поперечной. По передней поверхности поперечной мышцы располагаются nn. intercostales (VII-XII), п. iliohypogastri-cus, n. ilioinguinalis, иннервирующие боковую и переднюю стенки живота и проходящие далее во влагалище прямой мышцы и толщу мышцы. Указанное расположение нервных стволов на передней брюшной стенке дает возможность эффективного обезболивания половины передней брюшной стенки, что особенно важно при обширных операциях по поводу рецидивных и послеоперационных грыж.

К задней поверхности поперечной мышцы прилегает поперечная фасция (fascia transversalis). Анатомическая плотность этой фасции и толщина ее увеличиваются ближе к паховой связке и к наружному краю прямой мышцы. Поперечная фасция соединяется с апоневротическим растяжением внутренней косой и поперечной мышц, взаимно сплетаясь с ними волокнами. Значение этой взаимной связи-поддержки для нормальных соотношений соответствующей области велико. Эти данные учитываются хирургами при проведении операции на анатомо-физиологической основе с использованием всех возможностей для нормализации вновь создаваемых укрепляющих анатомических слоев.

Поперечная фасция является частью внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), в которой выделяются отдельные участки, определяющие анатомическую близость этой фасции к различным областям брюшной стенки (пупочная фасция, прямая фасция), в области прямых мышц (подвздошная фасция). За поперечной фасцией располагается предбрюшинная клетчатка, предбрюшинный жировой слой (stratum adiposum praeperitonealis), который отделяет поперечную фасцию от брюшины. При операции по поводу грыжи брюшной стенки грыжевой мешок выпячивает на себе поперечную фасцию с предбрюшинным жировым слоем. Эти жировые отложения лучше выражены в нижней половине живота и переходят в забрюшинную клетчатку, с которой хирург встречается при паховых, бедренных и мочепузырных грыжах.

При операциях по поводу грыж брюшной стенки в нижней половине живота поперечная фасция может быть отделена как спой, в верхней же половине брюшной стенки предбрюшинный жировой слой развит слабо и брюшина отделяется от поперечной фасции с трудом. Трудности в отделении фасции встречаются у глубокого (внутреннего) пахового кольца и в пупочной области.

Прямые мышцы живота (рис. 2). Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis) образована в верхних двух третях апоневрозом наружной и внутренней косых мышц, в нижней трети - апоневрозами всех трех мышц (наружной косой, внутренней косой и поперечной). Задняя стенка влагалища прямой мышцы в верхних двух третях образована листками апоневроза внутренней косой и поперечной мышц. В нижней трети прямая мышца прилежит к поперечной фасции и брюшине, которые разделяются предбрюшинным жировым слоем.

Рис. 2. Мыщцы живота (но В. П. Воробьеву и Р. Д. Синельникову).

1-vagina m. recti abdominis (передняя стенка); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; i - m. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. pyramida-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.

Сухожильные перемычки (intersectiones tendineae, - PNA*) в количестве 3-4 спаяны с передней стенкой влагалища, проникают в толщу мышцы, не срастаясь с задней стенкой влагалища в верхних двух третях и с поперечной фасцией в нижней трети. Две перемычки располагаются выше пупка, одна - на уровне пупка и четвертая (непостоянная) - ниже пупка. В связи с наличием сухожильных перемычек между передней стенкой влагалища и прямой мышцей имеются пространства - щели, которые разделяют влагалище на отдельные сегменты, что затрудняет выделение передней поверхности прямой мышцы при операции. По задней же поверхности прямая мышца может быть отслоена по всему своему протяжению.

*Inscriptiones tendineae (BNA)

Кровоснабжение прямой мышцы обеспечивается двумя артериями (a. epigastrica superior и a. epigastrica inferior), которые имеют продольное направление. Дополнительное питание обеспечивают поперечно расположенные межреберные артерии. Межреберные нервы иннервируют прямые мышцы, входя в них со стороны задней поверхности у латерального края.

Данные о кровоснабжении и иннервации передней брюшной стенки и прямых мышц живота должны учитываться хирургами при выборе доступа и метода операции при грыжах (пупочных, белой линии, рецидивных и послеоперационных), чтобы обеспечить наибольшее сохранение анатомо-физиологических соотношений. Парамедиальные разрезы, проводящиеся по медиальному краю влагалища прямой мышцы кнаружи от белой линии на 1,5-2 см со вскрытием передней и задней стенок влагалища прямой мышцы, не влекут за собой значительного повреждения кровеносных сосудов и нервов. При больших параректальных разрезах, параллельных наружному краю прямой мышцы, пересекаются кровеносные сосуды и нервы, которые проходят почти поперечно. Нарушение целости кровеносных сосудов не сопровождается расстройствами кровообращения мышцы, так как имеется второй источник кровоснабжения - межреберные артерии. Пересечение же нервов нарушает иннервацию мышц с последующей атрофией их и ослаблением брюшной стенки, что способствует развитию послеоперационных грыж. При небольших параректальных разрезах также пересекаются нервные стволы, но имеющиеся анастомозы с соседними ветвями обеспечивают достаточную иннервацию прямой мышцы на данном протяжении разреза.

Белая линия живота (linea alba abdominis). В хирургии грыж передней брюшной стенки белая линия живота определяется как узкая сухожильная полоска от мечевидного отростка до симфиза. Белая линия образована перекрещивающимися пучками апоневрозов трех широких мышц живота и прилегает к медиальным краям влагалища прямых мышц. На всем протяжении белой линии проводятся операции по поводу грыж белой линии, пупочных и послеоперационных грыж. Эти разрезы широко распространены, технически несложны, но требуют тщательного выполнения с учетом анатомических слоев и ширины белой линии, значительно увеличивающейся при диастазе. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции легко обнажается сухожильный слой белой линии, под которой располагается поперечная фасция; слой рыхлой предбрюшинной клетчатки выше пупка выражен слабо, поэтому при наложении швов на этом участке белую линию обычно захватывают вместе с брюшиной. На протяжении белой линии ниже пупка располагается достаточный слой предбрюшинной клетчатки. Это дает возможность наложить швы отдельно и на брюшину, и на белую линию без особого натяжения.

Срединные разрезы по белой линии выше пупка, особенно при недостаточном обезболивании, требуют при сшивании краев разреза значительного натяжения, так как они расходятся в стороны под влиянием тяги косых и поперечной мышц, волокна которых направлены по отношению к белой линии косо и поперечно.

Пупочная область более подробно рассматривается как с анатомической стороны, так и с точки зрения хирургической анатомии отдельно (см. раздел „Пупочные грыжи»).

Полулунная линия (linea semilunaris) и полукружная линия (linea semicircularis). Поперечная мышца живота переходит в апоневротическое растяжение по дугообразной линии, идущей от грудины к паховой связке. Эта линия, проходящая кнаружи от латерального края влагалища прямой мышцы живота, выражена четко и носит название полулунной линии (спигелиевой). Ниже пупка на 4-5 см в непосредственной близости к полулунной линии располагается свободный нижний край задней стенки влагалища прямой мышцы живота в виде полукруглой линии, изогнутой кверху. Эта полукружная (дугласова) линия (см. рис. 2) может быть видна после рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота с последующим удалением прямой мышцы на данном участке.

Полукружная линия располагается поперечно на уровне непостоянной сухожильной перемычки прямой мышцы. На данном участке анатомической близости полулунной и полукружной линий стойкость брюшной стенки может быть ослаблена наличием сосудистых щелей (отверстий) в апоневрозе поперечной мышцы. Эти щели, увеличиваясь в связи с ослаблением брюшной стенки, способствуют выпячиванию брюшины с формированием грыжевого мешка. Расширение сосудистых щелей и выпячивание через них предбрюшинного жира аналогично образованию предбрюшинных жировиков белой линии живота.

Глава II

Этиология, патогенез и классификация грыж брюшной стенки

Вопросы этиологии и патогенеза грыж брюшной стенки являются актуальными как теоретически, так и практически. Причины развития грыж брюшной стенки разделяются на две основные группы: местные и общие. На первом месте стоят анатомические особенности строения брюшной стенки, на отдельных участках которой создаются благоприятные условия для образования выпячивания брюшины с последующим образованием грыжевого мешка со всеми элементами - составными частями его: шейка, тело, дно мешка.

Эти условия, как пишет А. П. Крымов (1950), заключаются в особом анатомическом устройстве или, лучше сказать, неустройстве той области, где образуется грыжа. На брюшной стенке имеются неполноценные участки, которые могут быть названы «слабыми» и при благоприятных условиях являются местом выпячивания брюшины еще до рождения ребенка.

К этим «слабым» участкам относятся паховая область (паховый канал), область пупка (пупочное отверстие), белая линия (щели в апоневрозе), полулунная линия, отверстие в мечевидном отростке или расщепление его.

Наибольшая часть этих «слабых» участков брюшной стенки находится в связи с наличием врожденных дефектов, неполноценным закрытием отдельных участков ее, почему грыжи, развившиеся при наличии „анатомического неустройства» (А. П. Крымов), дефектов эмбрионального развития носят название врожденных грыж. К ним относятся грыжи, выявляющиеся непосредственно после рождения ребенка (паховые, пупочные). Но в практической работе необходимо иметь в виду, что в дальнейшем брюшные грыжи могут развиваться на отдельных участках брюшной стенки, которые имели врожденные анатомические дефекты, предрасполагающие к дальнейшему развитию грыжевых выпячиваний (пупочное отверстие, незаращенный брюшинно-паховый отросток). .

Совершенно ясно, что при наличии четко выраженных признаков грыжи, установленных непосредственно при рождении ребенка, термин «врожденная» будет правильным. Если выполнение брюшинно-пахового отростка произошло не в день рождения ребенка, а позже, то нельзя сбрасывать со счетов этого важного этиологического момента. Такую грыжу надо определять как развившуюся в связи с существовавшими при рождении ребенка дефектами брюшной стенки - дефектами врожденного характера. Это касается не только первых месяцев или первого года развития ребенка, но и последующей жизни ребенка, подростка, взрослого. Таким образом развиваются пупочные грыжи, косые паховые при одновременном влиянии внешней среды на ослабленные участки брюшной стенки (внезапное напряжение с повышением внутрибрюшного давления, различные заболевания, ведущие к ослаблению брюшной стенки, нарушения трофики, значительное отложение жировой ткани).

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ