Гипотензивные лекарства. Что представляет из себя гипотензивное действие и можно ли его лечить?

В мире насчитывают почти 1 миллиард человек, страдающих повышенным артериальным давлением. Это может быть как самостоятельное заболевание (первичная гипертензия), так и проявление патологии какого-либо органа (вторичная гипертензия).

Спровоцировать повышенное давление могут следующие болезни:

• эндокринные;
• почечные;
• сердечнососудистой системы;
• нейрогенные (при поражении ЦНС).

Причинами для возникновения гипертензии могут послужить такие факторы:

• малоподвижный образ жизни;
• алкоголь и курение;
• повышенное потребление соли;
• генетическая предрасположенность.

Как правило, повышенным считается давление свыше 140/70 мм.рт.ст. Для его понижения существует ряд гипотензивных препаратов.

Классификация гипотензивных препаратов

Все гипотензивные препараты разделяют на четыре категории.

Блокаторы

Это средства, изменяющие активность нервной системы. К ним относятся препараты:

• Метилдофа;
• Клофелин;
• Резерпин;
• Октадин.

Кроме того, к этой категории относят ганглиоблокаторы, блокаторы альфа-адренорецепторов и блокаторы бета-адренорецепторов. Действие этих препаратов направлено на снижение активности сердечных выбросов и тонусов сосудов, что способствует понижению артериального давления. Их используют для экстренного снижения давления при гипертонических кризах и вводят внутривенно на протяжении 5-6 минут.

Вазодилятаторы

Средства, преимущественно периферического действия, направленные на расширение сосудов. Это:

• Апрессин;
• Натрия нитропруссид;
• Миноксидил;
• Диазоксид.

Применяются такие средства при тяжелой сердечной недостаточности с высоким давлением.

Диуретики

Эти средства назначают с целью очищения организма от солей и воды посредством почек. С уменьшением , вызванных повышенным давлением в результате проблем с сердечнососудистой системой, снижается нагрузка на сердце. Они, в свою очередь, делятся на три группы:

• тиазидовая (Оксодолин, Салуретин, Гигротон);
• калийсберегающие (Амилорид, Спиронолактор, Триамтерен);
• петлевые (Буметонид, Фуросемид, Пиретанид, Торасемид, этакриновая кислота).

Эти препараты могут использоваться в комплексном лечении, направленном на понижение давления.

Комбинированные гипотензивные препараты

Такие лекарства воздействуют на ренин – ангиотензиновую систему. К ним относятся:

• синтетические аналоги и конкурентные антагонисты ангиотензина II (Саралазин);
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Каптоприл).

Гипотензивные препараты нового поколения – комбинированные препараты пролонгированного действия. В них сочетаются лекарственные препараты из разных групп в одной таблетке. Такие препараты принимаются один раз в день и переносятся гораздо легче краткосрочных препаратов, которые показаны при оказании срочной помощи при повышении давления. Список гипотензивных препаратов нового поколения пополнился препаратом Моксонидин (физиотенз). Это лекарство по своим характеристикам не уступает большинству проверенных временем предшественников, но имеет меньше побочных эффектов и довольно хорошо переносится организмом, не вызывая привыкания.

Также сейчас проходит клинические испытания еще один препарат нового поколения – Алискирен – ингибитор ренина, гормона, регулирующего обмен жидкостей и электролитов в организме.

При правильном лечении, назначенном специалистом, не лишним будет придерживаться определенных правил в повседневной жизни:

К гипотензивным препаратам центрального механизма действия относятся центральные a 2 -агонисты (метилдопа, гуанабенз, гуанфацин, клонидин) и агонисты I 1 -рецепторов (моксонидин, рилменидин). Эти препараты предназначены для уменьшения активности адренергических систем, ренина и вызывают снижение периферического сосудистого сопротивления, частоты сердечных сокращений сердечного выброса. Они не изменяют почечный кровоток несмотря на снижения АД, но задерживают экскрецию натрия и жидкости. С центральным механизмом действия на a 2 -адренорецепторы связаны побочные эффекты: седация, сонливость, сухость во рту; синдром отмены и синдром «ускользания» гипотензивного эффекта при длительном приеме. Агонисты I 1 -рецепторов имеют сходные гемодинамические эффекты с a 2 -агонистами: уменьшают ОПСС и снижают АД за счет подавления симпатической активности, при этом сердечный выброс и ЧСС не изменяются, не влияют на почечный кровоток и не вызывают задержки жидкости. Оказывают клинически значимый благоприятный метаболический эффект: уменьшение гликемии, инсулинорезистентности, усиление липолиза, что имеет значение в лечении метаболического синдрома. Агонисты I 1 -имидазолиновыхрецепторов не имеют побочных эффектов, характерных для a 2 -агонистов, связанных с их воздействием на центральные a 2 -адренорецепторы.

Основным показанием к назначению гипотензивных препаратов центрального механизма действия является артериальная гипертония; клонидин и гуанфацин используются в качестве дополнительных средств при первичной открытоугольной глаукоме.

Ключевые слова: центральные a 2 -адренорецепторы, a 2 -агонисты, агонисты I 1 -имидазолиновых рецепторов, гипотензивное действие, метаболические эффекты.

НЕРВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ

Функция сердечно-сосудистой системы регулируется автономной нервной системой: симпатическая система выполняет стимулирующую функцию, парасимпатическая - подавляющую. Активация симпатической системы осуществляется афферентными импульсами из лимбической системы и гипоталамуса. Парасимпатическая система получает информацию из ядер солитарного тракта (nucleus tractus solitarii, NTS) продолговатого мозга. Ядра солитарного тракта оказывают подавляющее влияние на рострально-вентро-латеральную часть продолговатого мозга (rostral ventrolateral medulla, RVLM), а также осуществляют барорецепторную, объемрецепторную и хеморецепторную регуляцию сердечно-сосудистой деятельности.

Симпатическая активность приводит к вазоконстрикции, а также другим ассоциированным с ней причинам: нарушению доставки глюкозы к мышечной ткани, вследствие чего развивается инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, и замедлению метаболизма липидов в печени, приводящее к гиперлипидемии. Кроме того, симпатическая стимуляция проявляет трофический эффект и ведет к развитию гипертрофии сосудистой стенки, миокарда и т.д.

Симпатическая регуляция сердечно-сосудистой системы осуществляется через центральные a 2 - адренорецепторы и I 1 -имидазолиновые рецепторы. о 2 -адренорецепторы локализованы во многих отделах головного мозга, но наибольшее их число находится в ядрах солитарного тракта (NTS). I 1 -рецепторы локализованы главным образом в RVLM, а также в хромаффинных клетках мозгового слоя надпочечников.

Первое поколение гипотензивных препаратов центрального действия (метилдопа, гуанабенз, гуанфацин) представлено агонистами центральных о 2 -адренорецепторов, локализованных в ядрах солитарного тракта продолговатого мозга; новое поколение препаратов

Рис. 10.1. Механизм действия гипотензивных препаратов центрального действия

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ a 2 - АГОНИСТЫ

Центральные a 2 - агонисты стимулируют a 2 - адренорецепторы сосудодвигательного центра в продолговатом мозге, в результате уменьшается симпатическая импульсация из ЦНС и подавляется активность адренергических систем на периферии. Большинство препаратов центрального действия являются селективными о 2 -агонистами, однако клонидин также взаимодействует с имидазолиновыми рецепторами. Все препараты центрального действия имеют следующие фармакодинамические (гемодинамические) эффекты:

Снижение активности адренергических систем и уменьшение содержания норадреналина в крови;

Снижение периферического сопротивления и частоты сердечных сокращений, в меньшей степени сердечного выброса;

Уменьшение выраженности барорецепторного рефлекса, направленного на компенсацию снижения артериального давления (дополнительный механизм развития брадикардии);

Уменьшение образования и содержания ренина в плазме крови;

Сохранение почечного кровотока, несмотря на снижения АД;

Задержку экскреции натрия и жидкости (повышение ОЦК).

С центральным механизмом действия на a 2 - адренорецепторы связаны побочные эффекты:

Седация, сонливость, сухость во рту;

Синдром отмены (повышение АД или гипертонический криз, тахикардия, аритмия, бессонница при резком прекращении приема);

Тахифилаксия (синдром «ускользания») и рикошетная гипертония при длительном приеме.

Метилдопа обладает гипотензивным действием благодаря стимуляции о 2 -адренорецепторов сосудодвигательного центра продолговатого мозга через образование о-метилнорэпинефрина (ложного медиатора), тормозя таким образом симпатическую импульсацию из ЦНС. АД снижается в основном за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления; метилдопа вызывает урежение ЧСС и оказывает небольшое действие на сердечный выброс. Почечный кровоток сохраняется или даже увеличивается, экскреция натрия и воды уменьшается. Содержание ренина в крови снижается, однако снижение АД не зависит от исходного уровня ренина. Ортостатическая гипотензия после приема метилдопы выражена мало.

Таблица 10.2

Сравнительная фармакокинетика гипотензивных препаратов центрального механизма действия

Показания: основным показанием к назначению a 2 - агонистов является артериальная гипертония (средства 2-го ряда); клонидин и гуанфацин используются (местно) при первичной открытоугольной глаукоме в качестве дополнительных средств, снижающих внутриглазное давление.

После приема внутрь абсорбируется около 50% метилдопы. Максимальный гипотензивный эффект наступает через 4-6 ч после приема внутрь и продолжается 24-48 ч. При курсовом лечении гипотензивный эффект часто наступает на 2-5-й день. Препарат сравнительно быстро выделяется с мочой, в основном в неизмененном виде. Имеются данные о том, что метилдопа может угнетать метаболизирующую функцию печени и кумулировать в организме.

Препарат назначают внутрь по 250-3000 мг/сут (чаще по 750- 1500 мг/сут) 3-4 раза в сутки, можно принимать и однократно (на ночь). Обычно начинают лечение с дозы 0,25-0,5 г в день. Дозу увеличивают постепенно через каждые 2-3 сут на 250-500 мг. Его гипотензивный эффект увеличивается при комбинированном применении с диуретиками. Препарат можно применять при заболеваниях сосудов головного мозга, а также сонных и вертебральных артерий. При ХПН рекомендуется принимать меньшие дозы препарата. При длительном применении через 1-1,5 мес может наблюдаться уменьшение гипотензивного эффекта (синдром «ускользания»).

Метилдопа может вызывать ряд побочных эффектов, в основе которых лежат аутоиммунные механизмы: миокардит, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, волчаноподобный синдром, гепатотоксичность (острый гепатит, хроническое повреждение печени). Кроме того, препарат вызывает побочные эффекты, харак-

терные для всех центральных a 2 - агонистов: сонливость (1-10%), сухость во рту (9%), депрессию, ортостатическую гипотонию, галакторею, импотенцию и синдром отмены.

Противопоказания: острый гепатит, цирроз печени, феохромоцитома, беременность (категория В).

Клонидин отличается от метилдопы по химической структуре, но обладает аналогичными свойствами: действует преимущественно на центральную симпатическую иннервацию через о 2 -адренорецепторы и I1 -рецепторы продолговатого мозга; имеет равный по силе гипотензивный эффект и вызывает подобные побочные реакции.

Клонидин подавляет активность вазомоторного центра мозга, ингибирует высвобождение норадреналина и вызывает снижение уровня катехоламинов в плазме крови, снижает секрецию ренина. Понижает АД, приводит к урежению сердцебиений, уменьшению периферического сопротивления и сердечного выброса; почечный кровоток не изменяется. Поскольку при приеме клонидина барорецепторый рефлекс не изменяется, постуральная гипотензия, как правило, не возникает. Клонидин, как и другие адренергические блокаторы, задерживает натрий и жидкость в организме, поэтому его желательно комбинировать с диуретиками.

Клонидин хорошо абсорбируется после приема внутрь. Пик его концентрации в плазме достигается через 3-5 ч. Период полувыведения препарата составляет 12-16 ч. Продолжительность его действия колеблется от 2 до 24 ч. После приема внутрь 60% препарата экскретируется почками, в основном в неактивном виде.

Препарат назначают внутрь по 0,075-0,15 мг 2-4 раза в день, его максимальная суточная доза - 2,5 мг. У пожилых больных дозы должны быть уменьшены. Для купирования гипертонического криза клонидин может использоваться внутримышечно (или подкожно) (0,5-1 мл 0,01% раствора) и внутривенно (0,5-1 мл 0,01% раствора в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия). Гипотензивный эффект наступает при приеме внутрь (внутримышечно) через 30-60 мин; при внутривенном введении- через 3-6 мин; эффект продолжается 2-8 ч. Можно принимать 1 таблетку клонидина сублингвально для купирования гипертонического криза.

При длительном приеме развивается рикошетная гипертония, в связи с чем в настоящее время клонидин рекомендуется использовать только для купирования повышения АД.

При внезапном прекращении лечения возникает синдром отмены. Поэтому отменять препарат нужно постепенно или добавляя другие гипотензивные препараты.

Побочные действия при лечении клонидином те же, что и при применении других о 2 -агонистов, наиболее часто сухость во рту (до 40%).

Клонидин не следует сочетать с метилдопой, так как оба препарата оказывают сходное побочное действие на центральную нервную систему (возникновение галлюцинаций, ночных кошмаров, бессонницы). Симпатолитики (резерпин и гуанетидин) истощают запасы катехоламинов в симпатических нервах и в результате угнетают гипотензивный эффект клонидина.

Клонидин противопоказан при тяжелом атеросклерозе артерий головного мозга, депрессии, выраженной сердечной недостаточности, алкоголизме, беременности (категория С). Относительно противопоказан лицам, чьи профессии требуют быстрой психической и физической реакции.

Гуанфацин относится к препаратам, преимущественно стимулирующим центральные a 2 - адренорецепторы, чем и объясняется падение периферического сопротивления и, в меньшей степени, сердечного выброса. Гуанфацин умеренно стимулирует периферические о -адренорецепторы, что в определенной степени предупреждает развитие ортостатической гипотензии. Гуанфацин более эффективен, чем метилдопа, хотя побочные явления встречаются чаще. При необходимости его можно сочетать с диуретиками, β-адреноблокаторами, вазодилататорами.

Гуанфацин практически полностью всасывается из желудочнокишечного тракта при приеме внутрь. Максимальная концентрация в крови создается через 2 ч, а в центральных структурах мозга - через 4 ч, что совпадает с максимумом действия препарата. Время полувыведения гуанфацина составляет 17-24 ч, поэтому его можно принимать 1-2 раза в сутки. Стабильный уровень гуанфацина в крови устанавливается на 4-е сутки после начала приема препарата. После отмены препарата АД возвращается к исходному уровню через 2-4 дня. С мочой выводится 80% препарата и около 20% - с фекалиями. Гуанфацин безопасен для больных с почечной недостаточностью.

Гуанфацин назначают обычно в дозе 2-4 мг/сут, хотя она может быть увеличена до 6 мг/сут. Принимают препарат либо в два приема, либо на ночь.

Побочные эффекты: сухость во рту (до 47%) и сонливость (до 21%), редко возникают брадикардия, головокружение, потливость, аллергические реакции и очень редко - ортостатические явления. При длительном лечении частота побочных эффектов существенно снижается. При резком прекращении лечения - синдром отмены.

Прямых противопоказаний к применению препарата нет. Его следует назначать с осторожностью больным с атриовентрикулярной блокадой II-III степени, тяжелой цереброваскулярной и коронарной недостаточностью, при беременности (категория В) и лактации. Препарат уменьшает скорость реакции у водителей автомашин.

АГОНИСТЫ Ι,-ИМИДАЗОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Активация имидазолиновых рецепторов в ЦНС приводит к снижению активности сосудодвигательного центра и уменьшению периферического сопротивления сосудов. Селективные агонисты I1-ими- дазолиновых рецепторов проявляют сходные гемодинамические эффекты с о 2 -агонистами: уменьшают ОПСС и снижают АД за счет подавления симпатической активности, при этом сердечный выброс и ЧСС не изменяются; отсутствует влияние на почечный кровоток. Кроме того, они угнетают РААС и не вызывают задержки жидкости. В отличие от a 2 - агонистов агонисты I1-имидазолиновых рецепторов оказывают клинически значимый благоприятный метаболический эффект: уменьшают гликемию, инсулинорезистентность, усиливают липолиз, что имеет значение в лечении метаболического синдрома. Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов не имеют побочных эффектов, характерных о 2 -агонистам, связанных с их воздействием на центральные о 2 -адренорецепторы, такие как седативное действие, депрессия, сухость во рту. Благодаря этому агонисты I 1 -имидазолиновых рецепторов лучше переносятся при длительном применении.

Моксонидин относится к новому классу гипотензивных средств - селективным агонистам I 1 -имидазолиновых рецепторов. Механизм действия обусловлен снижением активности симпатоадреналовой системы, заключающейся в снижении норадреналина в плазме крови на 34% и уменьшении периферического сопротивления, а также в уменьшении активности ренина плазмы и антгиотензина II. Не изменяет почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации, не обладает диуретическим и Na-уретическим действием. Оказывает

благоприятное влияние на углеводный обмен: уменьшает гипергликемию и инсулинорезистентность; нейтрален к липидам, но может снижать содержание общего холестерина.

После перорального введения биодоступность моксонидина составляет приблизительно 90%. Максимальная концетрация моксонидина в плазме достигается через 1 ч 10-20% моксонидина метаболизируется с образованием малоактивных метаболитов (4,5- дегидромоксонидин обладает только 10% гипотензивного действия моксонидина, а гуанидиновое производное - менее чем 1%). Свыше 90% введенной дозы выводится через почки, причем более 75% в неизмененном виде. Период полувыведения составляет 2,2-2,3 ч. Несмотря на короткий Т1/2, однократный прием моксонидина обеспечивает контроль АД в течение 24 ч. При ХПН Т1/2 увеличивается в 2-3 раза, что требует коррекции режима дозирования. У пожилых больных может увеличиваться AUC (на 40-50%) и C max (на 20%), но снижение доз не требуется.

Моксонидин не следует назначать больным с синдромом слабости синусового узла, нарушением предсердно-желудочкового проведения 2-й и 3-й степени, брадикардией ниже 50 уд/мин; злокачественными аритмиями, сердечной недостаточностью III стадии, тяжелой коронарной недостаточностью, тяжелым заболеванием печени, выраженным нарушением функции почек (СКФ <30 мл/мин, креатинин сыворотки >1,8 мг/дл), ангионевротическим отеком.

Побочные эффекты: сухость во рту (14-23%), утомляемость и головные боли (10%), иногда - головокружение, нарушения сна, слабость. При длительном приеме препарата эти эффекты обычно проходят.

Рилменидин близок по механизму действия, фармакодинамическим эффектам и переносимости к моксонидину.

Лекарственные взаимодействия препаратов центрального механизма действия приведены в табл. 10.3.

Таблица 10.3

Лекарственные взаимодействия с гипотензивными препаратами центрального действия

Лекция № 18

гипотензивные (антигипертензивные) средства

Применяются для лечения гипертонической болезни.

Принципы лечения гипертонической болезни

снижение ОППС – сосудорасширяющие средства (вазодилататоры).

уменьшение работы сердца и снижение сердечного выброса. Бета-адреноблокаторы.

уменьшение ОЦК – мочегонные средства (диуретики).

уменьшение выработки ренина, активации РААС и образования ангиотензина II.

снижение свертываемости крови.

6) нормализация липидного спектра.

7) уменьшение нервнопсихического напряжения.

классификация гипотензивных

средств по механизму действия

Нейротропные препараты: средства, угнетающие СДЦ, ганглиоблокаторы, симпатолитики, α-, β- АБ, α- и β-АБ, седативные средства.

Миотропные препараты: ингибиторы ФДЭ, донаторыNO, блокаторы кальциевых и активаторы калиевых каналов, разные средства.

Средства, влияющие на РААС.

Мочегонные средства.

Комбинированные препараты.

антигипертензивные средства

центрального действия

Клофелин (клонидин)

Стимулирует постсинаптические α 2 -АР и имидазолиновыеI 1 -рецепторы нейронов ядер солитарного тракта в продолговатом мозге. Это приводит к угнетению СДЦ, снижению тонуса симпатической иннервации и расширению сосудов.

Повышает тонус блуждающих нервов, вызывает брадикардию и снижение сердечного выброса.

Стимулирует периферические пресинаптические α 2 -АР и уменьшает высвобождение норадреналина из нервных окончаний.

Угнетает ЦНС, оказывает седативное и снотворное действие, потенцирует действие снотворных, психотропных средств, алкоголя; является неопиоидным анальгетиком центрального действия.

Уменьшает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление.

Длительность действия составляет 5-12 часов, применяется внутрь, парентерально, в составе глазных капель.

Применяется при гипертонической болезни 1-2 стадии, для купирования гипертонического криза, при глаукоме.

Побочные эффекты: при быстром внутривенном введении гипертензия, сонливость, заторможенность, сухость во рту, запоры, угнетение дыхания у детей, задерживает в организме натрий и воду, вызывает синдром отмены (для его профилактики препарат отменяют постепенно, в течение 10 – 40 дней).

Гуанфацин – аналогичен клофелину, действует более продолжительно, назначается один раз в сутки.

Метилдофа (допегит) – превращается в альфа-метилнорадреналин, который стимулирует центральные α 2 -АР и угнетает СДЦ. В высоких дозах снижает содержание норадреналина, дофамина и серотонина в тканях мозга и большинстве периферических тканях. Угнетает ЦНС.

Моксонидин (физиотенс, цинт) – селективный агонистI 1 -имидазо-линовых рецепторов. Угнетает СДЦ и расширяет сосуды, снижает продукцию ренина, АТII, альдостерона, снижает работу сердца, уменьшает гипертрофию левого желудочка, оказывает седативное действие. Обладает выраженным гипотензивным эффектом, назначается один раз в сутки.

Бета-адреноблокаторы

Снижают работу сердца, уменьшают сердечный выброс, угнетают ЦНС, уменьшают секрецию ренина и активность РААС, восстанавливают барорецепторный депрессорный рефлекс, при длительном применении расширяют сосуды (снижают центральные симпатические влияния на сердце и сосуды, уменьшают освобождение норадреналина из пресинаптических окончаний).

ВЕЩЕСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РААС

Уменьшающие выделение ренина

-адреноблокаторы

Нарушающие образование АТ II .

А) ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) – иАПФ каптоприл (капотен), эналаприл (энап) и др.

Б) ингибиторы вазопептидаз – омапатрилат

II (АТ 1 )

лозартан (козаар), валзартан (диован)

Антагонисты альдостерона

спиронолактон (верошпирон)

Сердечно-сосудистые эффекты АТ II, опосредованные АТ 2 – рецепторами, противоположны эффектам возбуждения АТ 1 – рецепторов. Стимуляция АТ 2 – рецепторов сопровождается вазодилатацией, ингибированием клеточного роста, подавлением пролиферации эндотелиальных и гладкомышечных клеток и фибробластов, торможением гипертрофии кардиомиоцитов.

Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента)

1-го поколения – каптоприл, 2-го поколения – эналаприл, лизиноприл, периндоприл и др.

Механизм действия:

Нарушают переход АТ Iв АТIIи, в связи с этим, снижают тонус артериальных и венозных сосудов, уменьшают систолическое и диастолическое АД, нагрузку на сердце, увеличивают кровоток в органах.

Ингибирование АПФ приводит к накоплению брадикинина, простациклина, ПГ Е 2 и других сосудорасширяющих веществ.

Уменьшается гипертрофия миокарда и сосудов, усиливается сократимость сердца, и снижаются признаки сердечной недостаточности.

Увеличивается диурез.

Применение: эссенциальная и симптоматическая почечная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, диабетическая нефропатия.

Побочные эффекты: гипотензии, аллергические реакции, сухой, настойчивый кашель, связанный с накоплением брадикинина (не купируется кодеином), диспепсические расстройства, гиперкалиемия.

Важно учитывать, что ингибиторы АПФ полностью не блокируют синтез АТ II. РААС обнаружена во многих тканях. В частности в сердце, где образование АТIIиз АТIкатализирует фермент химаза. Поэтому наиболее полно выключают РААС блокаторы АТ 1 -рецепторов.

Омапатрилат блокирует АПФ и нейтральную эндопептидазу, которая инактивирует эндогенные пептиды, расширяющие сосуды. Поэтому устраняет дисбаланс между прессорными и депрессорными влияниями.

Применяется при ГБ, хронической СН.

Побочные эффекты : головная боль, кашель, диарея.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ 1 )

Лозартан, валсартан, телмисартан и др. Механизм гипотензивного действия этих препаратов связан с развитием следующих эффектов:

1. Блокада АТ 1 – рецепторов предупреждает неблагоприятное влияние АТIIна сосудистый тонус и сопровождается снижением АД.

2. Длительный прием этих препаратов приводит к ослаблению пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, уменьшению и даже обратному развитию гипертрофии левого желудочка.

3. На фоне блокады АТ 1 – рецепторов АТIIстимулирует АТ 2 – рецепторы и расширяет сосуды, снижает нагрузку на сердце.

4. Кроме того, из АТ IиIIобразуются ангиотензины 1-7, которые стимулируют рецепторы АТ х, усиливают выделениеNO, ПГ Е и ПЦ и оказывают вазодилатирующее, натрийуретическое и антиагрегантное действие.

Все блокаторы АТ 1 – рецепторов действуют постепенно, антигипертензивный эффект развивается плавно и продолжается до 24 часов. Для повышения эффективности терапии рекомендуется комбинировать эти препараты с диуретиками: Гизаар (лозартан + гидрохлортиазид), Ко-диован (валсартан + гидрохлортиазид) и другие.

Ингибиторы АТ 1 – рецепторов противопоказаны при индивидуальной гиперчувствительности, беременности и кормлении грудью, поскольку экспериментальные данные на животных свидетельствует, что средства, влияющие на РААС, могут вызвать повреждения у плода, смерть плода и новорожденного.

миотропные сосудорасширяющие средства

Блокаторы медленных кальциевых каналов.

Тормозят поступление кальция внутрь клетки, расширяют артериолы и вены и снижают системное артериальное давление. Улучшают кровоснабжение жизненно важных органов (сердца, головного мозга, почек). Наиболее эффективны при артериальной гипертензии дигидропиридины (нифедипин, нитрендипин и фелодипин).

Антикальциевые препараты применяются при гипертонической болезни средней тяжести, гипертонических кризах (нифедипин под язык), наджелудочковых тахиаритмиях и стенокардии. Для системного применения лучше применять препараты длительного действия.

Активаторы калиевых каналов.

Миноксидил, диазоксид.

Миноксидил. Расширяет артериолы, снижает систолическое и диастолическое АД, уменьшает нагрузку на миокард, вызывает рефлекторную тахикардию и увеличение сердечного выброса. Повышает активность ренина и задерживает натрий и воду в организме.

Стимулирует рост волос при андрогензависимом облысении, так как расширяет сосуды и улучшает микроциркуляцию в коже и трофику волосяных луковиц.

Применение. Особо тяжелые формы артериальной гипертензии, резистентные к комбинированной терапии другими гипотензивными средствами; в виде раствора для наружного применениярегейн для лечения алопеции.

Донаторы NO .

Натрия нитропруссид. Механизм действия. Расширяет артериолы и вены, что приводит к снижению АД. При одномоментном в/в введении действует 1-2 минуты. Поэтому вводится в/в капельно при гипертонических кризах, сердечной недостаточности, для управляемой гипотензии.

Побочные эффекты: тахикардия, головная боль, диспепсические расстройства.

Ингибиторы фосфодиэстеразы.

Папаверин – алкалоид опия изохинолинового ряда. Механизм действия. Оказывает не только гипотензивное, но и спазмолитическое действие: снижает тонус гладких мышц бронхов, ЖКТ, мочеполовой системы. Применяется в составе комбинированных препаратов для лечения гипертонической болезни, при спазмах сосудов головного мозга, при коликах, при гипертоническом кризе.

Разные миотропные средства.

Бендазол – оказывает спазмолитическое, антигипертензивное и иммуностимулирующее действие. АД снижается, так как расширяются периферические сосуды, и уменьшается сердечный выброс. Гипотензивная активность дибазола весьма умеренна, и эффект его непродолжителен. При гипертонической болезни его обычно назначают в сочетании с другими гипотензивными препаратами. Используется в/в для купирования гипертонического криза.

Иммуностимулирующий эффект связан с усилением синтеза нуклеиновых кислот, белков и интерферона, образованием антител, повышением фагоцитоза.

Магния сульфат – угнетает СДЦ, угнетает передачу возбуждения в вегетативных ганглиях, оказывает прямое миотропное действие, угнетая вход кальция в клетку. Применяется для купирования гипертонического криза.

Клофелин (гемитон, катапресан), гуанфацин, метилдофа (альдомет), урапидил - антигипертензивные средства, влияющие на сосудодвигательные центры головного мозга; октадин, резерпин (входит также в состав ряда комбинированных препаратов: адельфана, бринердина, кристепина, неокристепина, трирезида, тринитона), раунатин - симпатолитические средства; каптоприл (капотен), эналаприл (ренитек), лизинопрйл - блокаторы ан- гиотензин-конвертирующего фермента; бензогексоний, пентамин, камфоний, гигроний - ганглиоблокаторы; фентоламин, тропафен, пирроксан, праздзин - альфа-адреноблокаторы; анаприлин, окспренолол, пиндолол - бета-адреноблокаторы; лабеталол - альфа- и бета-адреноблокатор; натрия нитропруссид, апрессин, миноксидил - периферические вазодилататоры; папаверин, но-шпа, феникаберак, дибазол, дипрофен, ганглерон, нафтиридин, галидор - миотропные спазмолитики - производные изохинолина, бензофурана, имидазола; теобромин, теофиллин, эуфиллин, ксантинола никотинат (компламин, теоникол), пентоксифиллин (трентал), дипрофиллин - миотропные спазмолитики - производные пурина; андекалин, дилминал, фловерин - спазмолитики животного и растительного происхождения; верапамил, нифедипин, форидон, нитрендипин, нероболил, дилтиазем - антагонисты инов кальция; гипотиазид, фуросемид, верошпирон - диуретические средства

Лекарственные препараты, снижающие артериальное давление (АД) и применяемые главным образом для лечения и профилактики различных форм артериальной гипертензии, купирования гипертонических кризов и при других патологических состояниях, сопровождающихся спазмами периферических кровеносных сосудов.

Фармакологические эффекты гипотензивных средств

Основными показаниями для реализации фармакологических эффектов всех перечисленных препаратов является повышенное артериальное давление (гипертоническая болезнь, гипертонический криз и т. д.). Отдельные препараты, помимо основного эффекта, обладают еще рядом индивидуальных особенностей. Клофелин оказывает анальгезирующий и выраженный седативный и снотворный эффекты, потенцирует действие алкоголя, снижает повышенное внутриглазное давление, угнетает секреторную активность пищеварительных желез. Метилдофа урежает ритм сердечных сокращений, увеличивает диурез, вызывает седативный эффект, потенцирует действие снотворных и нейролептических средств. Резерпин активирует тонус блуждающих нервов, оказывает выраженный психоседативный эффект. Натрия нитропруссид расширяет артериолы и частично вены, уменьшает нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде, купирует, признаки сердечной астмы и угрожающего отека легкого, улучшает показатели сердечной гемодинамики. Апрессин наиболее показан больным с гипокинетическим или резистивным типом кровообращения. Усиливает мозговой и почечный кровоток (рекомендуется при гипертонической болезни с почечной недостаточностью), эффективен при лечении эклампсии. Дибазол оказывает сосудорасширяющее, спазмолитическое и гипотензивное действие; стимулирует функции спинного мозга (лечение остаточных явлений полиомиелита), обладает умеренной иммуностимулирующей активностью. Ганглерон обладает холинолитическими, спазмолитическими и местноанестезирующими свойствами. Блокирует Н-холинореактивиые системы как периферических вегетативных ганглиев (парасимпатических и симпатических), так и в центральной нервной системе. Теобромин, теофиллин, эуфиллин понижают сопротивление кровеносных сосудов, расширяют коронарные сосуды, увеличивают почечный кровоток, снижают давление в системе легочной артерии, увеличивают диурез, расширяют бронхи. Ксантинола никотинат (сочетает свойства теофиллина и никотиновой кислоты) расширяет периферические сосуды, улучшает коллатеральное и мозговое кровообращение, улучшает микроциркуляцию в сосудах сетчатки глаза, уменьшает агрегацию тромбоцитов, снимает явления церебральной гипоксии. Пентоксифиллин (трентал) нормализует микроциркуляцию и реологические свойства крови, улучшает снабжение тканей кислородом, уменьшает агрегацию тромбоцитов и приводит к их дезагрегации, повышает эластичность (деформируемость) эритроцитов, снижает вязкость крови. Верапамил и другие антагонисты ионов кальция расширяют коронарные сосуды и увеличивают коронарный кровоток, понижают потребность миокарда в кислороде (уменьшают диспропорцию между потребностью и снабжением сердца кислородом как путем увеличения кровоснабжения, так и лучшей утилизацией и более экономным расходованием доставленного кислорода), что дает основание использовать их в качестве антиангинальных и противоаритмических средств.

Механизм действия гипотензивных средств

Клофелин, проникая через гематоэнцефалический барьер, стимулирует альфа2-адренорецепторы сосудодвигательных центров, уменьшает поток симпатических импульсов из ЦНС и блокирует высвобождение норадреналина из нервных окончаний, что приводит к стойкому гипотензивному, эффекту (вследствие возбуждения периферических альфа1-адренорецепторов может наступать кратковременное гипертензивное действие). Подобный механизм действия и у гуанфацина.
Метилдофа при введении в организм проникает через гематоэнцефалический барьер и в ЦНС метаболизируется, превращаясь сначала в альфа-метилдофамин, затем в альфа-метилнорадреналин. Альфа-метилнорадреналин стимулирует (как и клофелин) центральные альфа2-адренорецепторы, тормозит симпатическую импульсацию из ЦНС, что приводит к снижению артериального давления.

Механизм действия урапидила до конца не изучен. Его эффект частично обусловлен уменьшением потока центральных симпатических сосудосуживающих импульсов, частично - периферическим альфагадреноблокирующим действием.
Октадин избирательно накапливается в гранулах симпатических нервных окончаний и вытесняет из них медиатор - норадреналин. Часть высвободившегося медиатора достигает постсинаптических альфа-адренорецепторов, реагирует с ними и оказывает кратковременное прессорное действие. Основная же часть медиатора подвергается разрушению под влиянием аксональной моноаминоксидазы, что и приводит к истощению норадреналина в адренергических окончаниях (происходит ослабление или прекращение передачи нервного возбуждения). Нарушение передачи нервного возбуждения связано, кроме того, с тем, что октадин, накапливаясь в нервных окончаниях, оказывает на них местноанестезирующее действие.

Резерпин и другие алкалоиды раувольфии ускоряют высвобождение норадреналина из гранулярных депо пресимпатических нервных окончаний. Высвобожденные катехоламины подвергаются инактивации со стороны фермента моноаминоксидазы, что ведет к уменьшению катехоламинов в синаптической щели и ослаблению адренергических влияний на эфферентные системы периферических органов, в том числе адренорецепторы кровеносных сосудов.
Механизм действия каптоприла, эналаприла и лизиноприла состоит в ингибировании ангиотензин - конвертирующего фермента, участвующего в превращении ангиотензина I в ангиотензин II (ангиотензин II является наиболее активным эндогенным прессорным соединением).
Механизм гипотензивного действия группы ганглиоблокаторов связан с нарушением проведения сосудосуживающих импульсов в симпатических ганглиях, вследствие чего уменьшается прессорное действие на сосуды.
Механизм действия альфа-адреноблокаторов заключается в их способности блокировать альфа-адренореактивные структуры, снижать их чувствительность к адреналину (меньше к норадреналину) и тем самым ослаблять поток сосудосуживающих импульсов.
Бета-адреноблокаторы угнетают бета-адренорецепторы миокарда, вследствие чего ослабляется сила сердечных сокращений, уменьшается величина сердечного выброса и происходит снижение артериального давления.
В последнее время установлено, .что в регуляции тонуса кровеносных сосудов важную роль играют физиологически активные вещества, образуемые эндотелием сосудов. Одним из таких веществ, обладающим выраженным сосудорасширяющим действием, является «эндотелиальный релаксирующий фактор.» (ЭРФ). Этот фактор является окисью азота NO. Полагают, что спазм кровеносных сосудов может быть в определенной мере- обусловлен недостаточным образованием, эндотелием эндогенного NO. Периферические дилататоры, имея в своей химической структуре нитрозогруппу (NO), пополняют в этом случае резервы NO в стенках сосудов, что приводит к их расширению и снижению артериального давления.

Механизм действия миотропных спазмолитиков, как правило, заключается в их способности ингибировать фермент фосфодиэстеразу, вызывая при этом внутриклеточное накопление цАМФ (циклический 3’, 5’-аденозин-монофосфат). Накопление цАМФ в конечном итоге приводит к нарушению сократимости гладких мышц и их расслаблению при спастических состояниях.

Механизм гипотензивного действия антагонистов ионов кальция обусловлен их способностью блокировать тренсмембранный транспорт ионов кальция через специальные каналы (L, T, N, Р), представляющие собой макромолекулярные белки, рассекающие пептидные биослои клеточной мембраны, и содержащие специфические рецепторы, распознающие ионы кальция (ионы Са++, как известно, регулируют многообразные физиологические процессы, в том числе вызывают сужение сосудов и повышение сосудистого сопротивления).

Гипотензивный эффект современных диуретических средств связан с уменьшением объема циркулирующей крови (за счет выведения жидкости из организма).

Гипотензивные средства ужу несколько лет эффективно используются в качестве средств для снижения артериального давления. Они помогают не только справиться с артериальной гипертензией, но и уменьшить риск развития таких осложнений, как инфаркт и инсульт. Классификация гипотензивных средств выделяет препараты в зависимости от области их действия и ожидаемых эффектов.

Среди всего многообразия препаратов, назначаемых для снижения артериального давления, выделяют следующие основные группы:

• Ингибиторы АПФ.
• Бетта-адреноблокаторы.
• Антагонисты кальция.
• Диуретики.
• Антагонисты ангиотензина 2 (сартаны).

Эти средства, вызывающие расширение сосудов, могут использоваться как в качестве монотерапии, так и сочетаться между собой. Выбор зависит от состояния больного, наличия противопоказаний, возможного риска развития осложнений и выраженности симптомов заболевания. Указанные гипотензивные препараты являются лекарствами первой линии. При непереносимости этих средств или наличии противопоказаний к их применению назначаются лекарства второй группы. Они будут указаны в таблице.

Существует также целый ряд средств, назначение которых также показано при артериальной гипертонии. Их классификация отражена в приведенной ниже таблице.

Наиболее корректными являются следующие комбинации гипотензивных препаратов: диуретик + β-адреноблокатор + антагонист кальция или диуретик + β-адреноблокатор + иАПФ, диуретик + β-адреноблокатор + α-адреноблокатор. Чаще всего применяется двойная комбинация. К таким средствам относят: Экватор, Энзикс, Хартил-д и т. д.

Приведенная в таблице классификация показывает, насколько широк спектр лекарственных препаратов для лечения артериальной гипертензии, однако каждый из них имеет не только полезные эффекты, но и ряд противопоказаний.

Положительные свойства и нежелательные эффекты

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента относятся к наиболее часто назначаемым гипотензивным средствам. Они отличаются хорошей переносимостью, небольшой ценой и высокой эффективностью.

Ингибиторы АПФ, часть которых представлена в таблице, вызывают расширение сосудов и уменьшают давление. Гипотензивный эффект от применения возникает уже после приема одной таблетки. В дальнейшем он нарастает и через три недели достигает желаемого уровня. Если не удается снизить давление до нужных цифр, возможно добавление лекарства из другой группы, но в рамках рациональной комбинации.

Для уменьшения давления и расширения сосудов используют ингибиторы АПФ

Помимо сосудорасширяющего действия, указанного в таблице, иАПФ обладают следующими положительными эффектами:

• Уменьшают риск повреждения атеросклеротической бляшки и развития тромбоза.
• Улучшают кровообращение в головном мозге и почках.
• Снижают инсулинорезистентность, что улучшает усвоение глюкозы.
• Повышают синтез липопротеидов высокой плотности, предотвращающих образование холестериновых бляшек.
• Вызывают уменьшение гипертрофии (утолщения стенок) левого желудочка сердца.

К побочным эффектам относят: повышение уровня калия в крови, приступообразный сухой кашель, нарушение работы почек, застой желчи, выделение белка с мочой. Противопоказано применение этой группы препаратов в период вынашивания ребенка, при двустороннем стенозе почечных артерий и при повышении концентрации калия.

• β- адреноблокаторы.

Препараты этой группы, как видно из таблицы, за счет снижения ренина в почках уменьшают сосудистый спазм и снижают сердечный выброс. Они бывают селективными и неселективными. Селективные средства действуют только на сердце, а неселективные - на дыхательную систему и углеводно-жировой обмен, вызывая ожирение. Последние препараты нежелательно принимать при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких и AV блокадах II-III степени.

β-адреноблокаторы благодаря увеличению сердечного выброса часто применяются в терапии стенокардии и хронической сердечной недостаточности. Из нежелательных эффектов выделяют: урежение частоты пульса, бронхоспазм, похолодание конечностей, приступы гипогликемии у больных, страдающих сахарным диабетом.

• Антагонисты кальция.

Эти гипотензивные средства оказывают свое действие не только благодаря влиянию на ток кальция в гладкомышечные клетки и, как следствие, их расслаблению, но и снижению чувствительности сосудов к вазопрессорному действию адреналина и похожих по действию веществ. Чаще всего применяют, как показано в таблице, такие лекарства, как амлодипин, верапамил, дилтиазем.

Препарат воздействует на сердце, облегчая его роботу

Два последних препарата влияют не только на состояние сосудов, но и урежают частоту сердечных сокращений, что облегчает работу сердца, особенно при аритмии. Амлодипин вызывает только уменьшение тонуса сосудов. Верапамил снижает потребность миокарда в кислороде, поэтому с успехом применяется для лечения стенокардии.

К положительным эффектам антагонистов кальция относят также уменьшение гипертрофии миокарда и отсутствие влияния на обменные процессы. При назначении этих лекарств следует внимательно следить за частотой пульса, так как они могут вызвать брадикардию (урежение ЧСС). Помимо этого, возможно появление жалоб на головные боли, отеки ног, сердцебиение, перебои в работе сердца.

Противопоказанием к назначению антагонистов кальция является застойная сердечная недостаточность.

• Диуретики.

Эти гипотензивные средства чаще всего применяются в виде комбинированной терапии. Они усиливают выделение жидкости из организма, сокращают уровень внеклеточной жидкости и объем циркулирующей крови, а также уменьшают сердечный выброс и расширяют сосуды. Благодаря комплексному действию диуретики эффективно снижают артериальное давление.

Выделяют следующие группы мочегонных препаратов:

1. Тиазидные. К ним относят гипотиазид. Их не рекомендуется назначать при выраженной почечной недостаточности.
2. Тиазидоподобные. К ним относят индапамид.
3. Петлевые диуретики: фуросемид, торасемид. Эти средства хорошо себя зарекомендовали в лечении артериальной гипертонии, которая сочетается с сердечной и почечной недостаточностью. Возможно их применение при острых состояниях.
4. Калийсберегающие: верошпирон, триамтерен. Эти препараты не применяют в качестве монотерапии. Они незначительно выводят натрий и сохраняют кальций. Категорически противопоказано применение этих диуретиков при наличии тяжелой почечной недостаточности.

Диуретики, представленные в таблице и списке, могут спровоцировать такие побочные реакции, как: головная боль, диспепсические расстройства, снижение уровня калия и натрия в крови, парестезии, повышение уровня холестерина, снижение количества тромбоцитов. Назначение мочегонных препаратов противопоказано при подагре.

Препарат противопоказан при почечной недостаточности

• Антагонисты ангиотензина 2.

Сартаны обладают высокой эффективностью и длительностью воздействия. После приема одной таблетки результат сохраняется на протяжении 24 часов. Кроме того, в отличие от иАПФ, эти средства не вызывают приступы сухого кашля, поэтому при появлении во время приема ингибиторов АПФ этого симптома их заменяют на антагонисты ангиотензина 2.

Эти лекарственные средства отличаются широким спектром воздействия. Они не только вызывают сосудорасширяющий эффект, как представлено в таблице, но и усиливают выведение излишков жидкости и соли. Наиболее часто назначаемыми гипотензивными лекарствами этой группы помимо указанных в таблице являются: кандесартан, телмисартан.

Назначение этих лекарств противопоказано при беременности, повышенном уровне калия, двустороннем стенозе почечных артерий. Побочные проявления схожи с таковыми у иАПФ.

Другие препараты

α–адреноблокаторы, представленные в таблице, считаются препаратами второй линии, так как их длительное применение может вызывать развитие хронической сердечной недостаточности, инсультов, повышает риск внезапной смерти. К положительным свойствам этих гипотензивных средств следует отнести усиление обмена жиров и углеводов, что особенно важно при ожирении и сахарном диабете.

Вазодилататоры прямого действия, такие как дибазол, апрессин, чаще всего применяются в инъекционной форме и вызывают мягкое снижение артериального давления. Они не показаны больным, страдающим атеросклерозом, так как вызывают ухудшение мозгового кровообращения.

Гипотензивные средства центрального действия, к которым относят допегит и клофелин (только в крайних случаях), применяются при лечении артериальной гипертонии у беременных. Они действуют на центральную нервную систему, уменьшая симпатическое влияние. К побочным проявлениям этих лекарств относят: сонливость, снижение остроты реакции, заторможенность, головную боль, слабость.

Таким образом, каждая группа гипотензивных препаратов отличается по механизму действия и точкам приложения, однако общим их свойством является снижение сосудистого тонуса и уменьшение давления. Выбор препарата определяется целым рядом факторов, поэтому не стоит принимать решение о приеме самостоятельно, и при возникновении побочных эффектов следует не только прекратить прием, но и осуществить замену на лекарство другой группы.