Внезапная смерть от острой коронарной недостаточности: как предотвратить.

Скоропостижная кончина наступает вследствие быстротекущего латентного либо клинически выраженного болезненного состояния. Как показывает медицинская практика, внезапная смерть у взрослых людей зачастую возникает по причине острой коронарной недостаточности, врожденных или приобретенных сердечных и сосудистых патологий. Узнайте, какие симптомы могут косвенно указывать на скрытую угрозу.

Что такое внезапная смерть

Согласно международным врачебным рекомендациям, скоропостижной считается кончина человека в течение 6 часов после появления первых симптомов патологического состояния. Моментальная смерть, или в переводе на английский sudden death, наступает без заведомо известной причины. Кроме того, не существует каких-либо морфологических признаков, основываясь на которых можно при вскрытии поставить соответствующий диагноз о внезапной кончине пациента.

Тем не менее в ходе посмертного исследования человека патологоанатом, сопоставив все имеющиеся данные, может сделать логическое заключение о моментальной или насильственной смерти лица. В большинстве случаев в пользу мгновенной кончины говорят такие изменения органов, при которых продолжение жизни на протяжении самого короткого промежутка времени является невозможным.

Причины внезапной смерти

Статистические данные показывают, что основной причиной большинства летальных исходов являются заболевания сердца: ишемическая патология, наступление фибрилляции желудочков. При этом отвечая, от чего наступает мгновенная смерть, специалисты нередко называют хронические недуги, которые на протяжении длительного времени протекают в скрытой форме, после чего внезапно обостряются и приводят к неожиданной кончине человека. Одним из таких смертельно опасных заболеваний является рак.

В большинстве случаев онкология развивается бессимптомно и дает о себе знать, когда пациент зачастую уже считается безнадежным. Так, злокачественное поражение печени выступает основной причиной неожиданных смертей жителей Китая. Другим коварным заболеванием, способным привести к скоропостижной кончине, является СПИД, который ежегодно уносит миллионы жизней в Африке. Кроме того, отдельно стоит сказать о Мексике. Это единственная страна, в которой цирроз печени выступает главной причиной высокой смертности населения.

В молодом возрасте

Сегодня юноши и девушки каждый день подвергаются негативному влиянию современного образа жизни. С экранов телевизоров, обложек модных журналов молодым людям навязывается культ стройного (зачастую дистрофичного) тела, доступность и распущенность. Посему вполне понятно, что уровень смертности лиц, только начинающих свой жизненный путь, будет со временем расти. Основными причинами мгновенной смерти среди юношей и девушек, не достигших 25 лет, принято считать:

• алкоголь;
• курение;
• беспорядочные половые связи;
• наркоманию;
• неправильное питание;
• психологическую восприимчивость;
• наследственные заболевания;
• тяжелые врожденные патологии.

Во сне

Неожиданная смерть в этом состоянии наступает вследствие потери специальных клеток, отвечающих за сократительную способность легких. Так, ученым из США удалось доказать, что люди умирают во сне в большинстве случаев из-за центрального сонного апноэ. При этом человек может даже проснуться, но все равно покинуть этот бренный мир по причине кислородного голодания, вызванного инсультом или остановкой сердца. Как правило, данному синдрому подвержены люди преклонного возраста. Каких-либо специфических методов лечения центрального сонного апноэ не существует.

Внезапная детская смерть

Данный синдром был впервые описан в начале 60-х годов прошлого столетия, хотя случаи мгновенной гибели младенцев регистрировались и ранее, но они не подвергались столь тщательному анализу. Маленькие дети обладают очень высокими адаптивными способностями и невероятной устойчивостью к самым разным негативным факторам, потому смерть грудного ребенка принято считать исключительной ситуацией. Тем не менее существует целый ряд внешних и внутренних причин, которые могут привести к внезапной детской кончине:

• удлинение интервала Q-T;
• апноэ (феномен периодического дыхания);
• дефицит серотониновых рецепторов;
• перегрев.

Факторы риска

В связи с тем, что основной кардиогенной причиной мгновенной смерти выступает ишемическая болезнь, то вполне логично предположить, что сопутствующие этой патологии сердца синдромы в полной мере можно отнести к состояниям, способным повысить вероятность наступления скоропостижной кончины. При всем этом научно доказано, что связь эта опосредована через основное заболевание. Клиническими факторами риска по развитию клинической смерти среди больных ишемическим синдромом являются:

• острый инфаркт миокарда;
• постинфарктный крупноочаговый склероз;
• нестабильная стенокардия;
• нарушение сердечного ритма вследствие ишемических изменений (ригидный, синусовый);
• асистолия желудочков;
• поражение миокарда;
• эпизоды потери сознания;
• поражение коронарных(сердечных) артерий;
• сахарный диабет;
• электролитный дисбаланс (например, гиперкалиемия);
• артериальная гипертензия;
• курение.

Как наступает внезапная смерть

Данный синдром развивается в считаные минуты (реже часы) без какого-либо предупреждения среди полного благополучия. В большинстве случаев мгновенная смерть поражает молодых мужчин в возрасте от 35 до 43 лет. При этом зачастую в ходе патологоанатомического обследования умерших обнаруживаются сосудистые причины наступления скоропостижной кончины. Так, изучая участившиеся случаи мгновенной смерти, специалисты пришли к выводу, что основным провоцирующим фактором возникновения данного синдрома выступает нарушение коронарного кровотока.

При сердечной недостаточности

В 85% случаев мгновенный летальный исход регистрируется у лиц со структурными аномалиями органа, нагнетающего кровь в сосуды. При этом внезапная сердечная смерть выглядит как молниеносно протекающий клинический вариант ишемической болезни. Медицинская практика показывает, что у четверти лиц, умерших мгновенно, до возникновения первичных симптомов наблюдаются брадикардия и эпизоды асистолии. Смерть от остановки сердца наступает вследствие запуска следующих патогенетических механизмов:

• Снижения фракционного выброса левого желудочка на 25-30%. Указанный синдром многократно повышает риск возникновения внезапного коронарного летального исхода.
• Эктопического очага автоматизма в желудочке (более 10 желудочковых экстрасистол в час или неустойчивая желудочковая тахикардия), возникающего как следствие желудочковых аритмий. Последние по большей части развиваются на фоне острой транзиторной ишемии миокарда. Эктопический очаг автоматизма принято квалифицировать как фактор риска внезапной аритмической смерти.
• Процесса спазмирования сосудов сердца, который приводит к ишемии и способствует ухудшению восстановления кровотока к поврежденным участкам.

Стоит отметить, что особо значимыми электрофизиологическими механизмами, вследствие которых наступает внезапная коронарная смерть у человека с сердечной недостаточностью, является тахиаритмия. При этом своевременное лечение указанного состояния при помощи дефибриллятора с модифицированной конфигурацией импульса значительно снижает количество летальных исходов среди пациентов, перенесших внезапную остановку сердца.

От инфаркта

Поступление крови в сердце осуществляется через коронарные артерии. В случае если их просвет закрывается, происходит образование первичных очагов омертвения, ишемии в сердце. Острая манифестация кардиологической патологии начинается с повреждения сосудистой стенки с дальнейшим тромбозом и спазмом артерий. Вследствие этого нагрузка на сердце возрастает, миокард начинает испытывать кислородное голодание, которое сказывается на его электрической активности.

В результате внезапного коронарного спазма возникает фибрилляция желудочков, через несколько секунд после этого происходит полное прекращение кровообращения головного мозга. На следующем этапе у пациента наблюдаются остановка дыхания, атония, отсутствие роговичных и зрачковых рефлексов. По истечении 4 минут с момента наступления фибрилляции желудочков и полной остановки кровообращения в организме в клетках мозга происходят необратимые изменения. В целом смерть от инфаркта может наступить за 3-5 минут.

От тромба

В венозном русле данные патологические образования возникают по причине нескоординированной работы свертывающей и противосвертывающей систем. Так, начало появления сгустка обуславливается повреждением сосудистой стенки и ее воспалением на фоне тромбофлебита. Воспринимая соответствующий химический сигнал, в действие включается свертывающая система. В результате чего возле патологического участка образуются нити фибрина, в которых запутываются клетки крови, создавая все условия для отрыва тромба.

В артериях образование сгустков происходит по причине сужения сосудистого просвета. Так, холестериновые бляшки преграждают путь свободному току крови, вследствие чего образуется комок из тромбоцитов и фибриновых нитей. Важно отметить, что в медицине различают флотирующий и пристеночный тромбы. По сравнению с первым видом, последний имеет незначительные шансы оторваться и стать причиной закупорки (эмболии) сосуда. В большинстве случаев причины внезапной остановки сердца от тромба обусловлены перемещением флотирующего тромба.

Одним из тяжелых последствий отрыва такого сгустка является закупорка легочной артерии, которая выражается в сильном кашле, синюшности кожных покровов. Нередко возникает нарушение дыхания с последующим прекращением сердечной деятельности. Не менее серьезным последствием отрыва тромба является нарушение мозгового кровообращения на фоне эмболии магистральных сосудов головы.

Диагностики внезапной смерти

Своевременно проведенный физикальный осмотр является залогом успешности дальнейших мероприятий по сердечно-легочной реанимации (СЛР). Диагностика мгновенной смерти основывается на симптомах, характерных для естественной кончины пациента. Так, отсутствие сознания определяется, если никакие внешние раздражители не вызывают реакций со стороны реанимируемого лица.

Диагностика нарушений дыхания отмечается, когда за 10-20 с. наблюдения не удается уловить координированных движений грудины, шума выдыхаемого пациентом воздуха. При этом агональные вдохи не обеспечивают надлежащую вентиляцию легких и не могут быть интерпретированы, как самостоятельное дыхание. В ходе ЭКГ-мониторинга обнаруживаются патологические изменения, характерные для клинической смерти:

• фибрилляция или трепетание желудочков;
• асистолия сердца;
• электромеханическая диссоциация.

Клинические проявления

В 25% случаев внезапный летальный исход наступает мгновенно без каких-либо предвестников. Некоторые больные за неделю до клинической смерти жалуются на разные продромальные проявления: учащение болей в грудине, общую слабость, одышку. Важно отметить, сегодня уже существуют методы профилактики сердечного приступа, основанные на ранней диагностике предупредительной симптомалогии этого состояния. Непосредственно перед наступлением внезапной кончины у половины пациентов отмечается ангинозный приступ. К клиническим признакам скорой кончины пациента относят:

• потерю сознания;
• отсутствие пульса на сонных артериях;
• расширение зрачков;
• отсутствие дыхания или появление агональных вдохов;
• изменение цвета кожных покровов с нормального на серый с синюшным оттенком.

Медицинская помощь при внезапной смерти

Как правило, большая часть случаев неожиданной остановки сердца происходит вне больничных стен. По этой причине крайне важно владеть техникой оказания неотложной помощи при внезапном наступлении клинической смерти. Особенно это касается субъектов общества, которые в силу своих должностных обязанностей контактируют с большим количеством людей. Помните, грамотно проведенные реанимационные действия непосредственно в первые минуты после появления симптомов остановки сердца помогут выиграть время до приезда медицинских работников.

Неотложная помощь

Основная проблема, которая возникает у лиц без сознания, заключается в обтурации дыхательных путей корнем языка и надгортанником вследствие атонии мышц. Надо сказать, что данное состояние развивается при любом положении тела, а при наклоне головы вперед оно развивается в 100% случаев. Потому первое, что необходимо предпринять – это обеспечить надлежащую проходимость дыхательных путей. С этой целью нужно использовать тройной прием П. Сафара, состоящий из следующих последовательных действий:

1. Запрокидывания головы;
2. Выдвигания нижней челюсти вперед;
3. Открывания рта.

После того как проходимость дыхательных путей обеспечена следует перейти к искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При оказании первой помощи указанное мероприятие осуществляется методом «изо рта в рот». Так, одна рука располагается на лбу пострадавшего, тогда как другая зажимает его нос. Затем реаниматор фиксирует собственные губы вокруг рта оживляемого и вдувает воздух, контролируя при этом экскурсию грудной клетки пациента. При ее видимом поднятии нужно отпустить рот пострадавшего, давая ему шанс сделать пассивный выдох.

На следующем этапе проводится искусственное поддержание кровообращения, для обеспечения которого используют алгоритм проведения непрямого массажа сердца, или компрессии грудной клетки. С этой целью нужно правильно уложить реанимируемого человека на ровную поверхность. Далее следует определить точки компрессии: путем пальпации мечевидного отростка и отступления от него на 2 поперечных пальца вверх.

Руку необходимо расположить на границе средней и нижней части грудины так, чтобы пальцы были параллельны ребрам. Толчки выполняются выпрямленными в локтях конечностями. Компрессия грудной клетки проводится с частотой 100 нажатий в минуту с перерывом на искусственную вентиляцию легких. Глубина толчков составляет около 4-5 см. Мероприятия по восстановлению сердечной деятельности следует прекратить, если:

1. Появился пульс в магистральных артериях.
2. Предпринимаемые действия не оказывают должного эффекта в течение 30 минут. При этом исключение составляют следующие состояния, требующие пролонгирования реанимации:

• гипотермия;
• утопление;
• передозировка лекарственных препаратов;
• электротравма.

Реанимационные мероприятия

На сегодняшний день в основу концепции СЛР положены строгие правила, обеспечивающие полную безопасность проводимых мероприятий для жизни человека. Кроме того, представлен и научно обоснован алгоритм действий реаниматора при внезапной остановке сердца или резкой потери респираторной функции у пострадавшего лица. При развитии указанных состояний главную роль играет время: только считанные минуты отделяют человека от смерти. Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации предполагает выполнение следующих действий:

1. Определения состояния пострадавшего, на основе которого выбирается спектр необходимых для оживления мер;
2. Раннего начала СЛР, предполагающей выполнение двух манипуляций: непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких.
3. При неэффективности второго этапа переходят к проведению дефибрилляции. Процедура подразумевает воздействие на сердечную мышцу электрическим импульсом. При этом разряды постоянного тока должны наноситься только при условии правильной постановки электродов и их хорошего контакта с кожей пострадавшего.
4. На данном этапе, как правило, пострадавшему оказывают специализированную медицинскую помощь, включающую следующие ранние лечебные мероприятия:

• искусственную вентиляцию легких с интубацией трахеи;
• медикаментозную поддержку, предполагающую использование:
• катехоламинов (Адреналина, Атропина);
• антидиуретических гормонов (Вазопрессина);
• антиаритмических препаратов (Кордарона, Лидокаина);
• фибринолитических средств (Стрептокиназы).
• внутривенного капельного введения электролитных или буферных растворов (например, при ацидозе вводится бикарбонат натрия)

Видео

Какими таблетками можно отравиться? Любые лекарственные препараты при неправильном их употреблении могут привести к тяжелому отравлению и интоксикации. В тяжелых случаях может наступить мгновенная смерть. В этой статье рассмотрена передозировка таблетками с летальным исходом, симптомы отравления различными лекарственными препаратами, способы оказания первой доврачебной помощи, компоненты лечения в условиях стационара.

Причины развития отравления медицинскими препаратами

Передозировка лекарствами может развиваться по многим причинам. Она чаще всего развивается у людей, которые принимают препараты без консультации с доктором или самовольно изменяют дозирование. Ниже представлены основные причины, по которым может развиваться отравление таблетками.

• Занятие самолечением, прием препаратов, не согласованных с лечащим врачом. Иногда люди пьют препараты по совету друзей, соседей, родственников.
• Прием больших доз препарата в критических или экстренных ситуациях. Например, при повышении температуры тела люди, стремясь ее быстро сбить, пьют большие дозы лекарств, комбинируют их между собой. Такой бесконтрольный прием лекарств часто приводит к смертельному отравлению.
• Прием человеком препаратов, которые ему противопоказаны по возрасту или состоянию здоровья. Например, препарат аспирин (ацетилсалициловая кислота) смертельно опасен для детей, он вызывает у них синдром Рея и приводит к быстрой смерти от внутреннего кровотечения.
• Смертельная передозировка таблетками может развиться у детей, которые съели оставленные взрослыми таблетки. Малыши все любят попробовать на вкус, им все интересно. Все лекарства, которые есть дома, должны храниться в недоступном месте для детей.
• Передозировка препаратами с целью суицида (самоубийства). Чаще всего люди используют с этой целью снотворные и транквилизаторы. От них наступает относительно легкая смерть от передозировки.
• Отравление лекарствами вследствие приема их вместе с алкогольными напитками.
• Опасная комбинация лекарств между собой. В инструкции к препаратам следует внимательно читать перечень лекарств, с которыми их нельзя совмещать.
• Умышленное убийство. Лекарствами можно специально отравить человека. Некоторые препараты в больших дозах являются сильнодействующим ядами для человека.

Обратите внимание, что для каждого человека смертельная дозировка каким-либо препаратом сугубо индивидуальная. Она зависит от веса и возраста человека, наличия у него каких-то заболеваний.

Особенности клинической картины при передозировке препаратами

Отравиться таблетками насмерть может каждый человек. Смертельный исход возможен при определенной дозе любого лекарственного средства. Ниже мы рассмотрим симптомы отравления наиболее распространенными медицинскими препаратами.

Снотворные, успокоительные

Снотворные и седативные препараты опасны для жизни человека. Получить передозировку ими можно неумышленно, во время какой-то стрессовой ситуации. Человек, желая успокоиться или уснуть после эмоционального перенапряжения, может принять большую дозу лекарства, стремясь к быстрому действию препарата.

К сильнодействующим седативным и снотворным препаратам относятся:

• барбовал;
• фенобарбитал;
• бромитал;
• мединал;
• тералиджен;
• барбитал.

Эти вещества, попадая в пищеварительную систему, быстро всасываются и действуют. Они могут вызвать смерть человека за 15-30 минут. Ниже приведены симптомы, которые развиваются при передозировке снотворными.

• Повышенная сонливость, слабость и заторможенность. На начальной стадии отравления с человеком еще можно установить контакт, поговорить, что-то расспросить у него. Затем развивается глубокий сон, в тяжелых случаях – кома. Как правило, при отравлении этими препаратами люди умирают во сне.
• Снижение всех рефлексов развивается вследствие угнетения центральной нервной системы.
• Гипертермия. Для отравления снотворными средствами характерно поднятие температуры тела до 40 градусов.
• Возможно развитие рвоты во сне. Вследствие снижения выраженности глотательного и рвотного рефлекса может произойти аспирация рвотных масс в дыхательные пути и развиться остановка дыхания.
• Замедление дыхания. Человек начинает дышать медленно и поверхностно, с частотой меньше 10 вдохов за минуту. Это изменение связано с угнетением дыхательного центра в головном мозгу. При отравлении снотворными можно умереть именно от остановки дыхания.
• Брадикардия (замедление сердечного ритма) и гипотония (снижение уровня артериального давления).
• Возможно развитие судорог и галлюцинаций.

Транквилизаторы

Сильная передозировка транквилизаторами часто приводит к смерти. Эти препараты действуют на центральную и периферическую нервную систему, а также на дыхание и работу сердца. Транквилизаторы принимаются строго по рецепту, и даже небольшое отклонение от назначенной врачом дозировки способно вызвать отравление. Ниже приведен список препаратов этой группы:

• элениум;
• напотон;
• седуксен;
• диазепам;
• оксазепам;
• тазепам;
• эуноктин;
• либриум;
• радедорм.

Клиническая картина отравления транквилизаторами такая же, как при отравлении снотворными препаратами.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – это самые распространенные лекарственные средства. К этим препаратам относятся:

• парацетамол (эффералган, панадол);
• ацетилсалициловая кислота (аспирин);
• анальгин;
• ибупрофен (нурофен);
• кеторолак (кетанов, кетолонг);
• нимесулид (нимесил);
• индометацин.

Препараты этой группы обладают обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Некоторые снижают температуру тела (парацетамол, ибупрофен). Аспирин используется для разжижжения крови.

Отравление не на смерть препаратами НПВП чаще всего развивается вследствие передоза с целью ускорения их действия. Например, ощущая сильную боль, человек принимает большее количество лекарство.

Обратите внимание, что при употреблении детьми ацетилсалициловой кислоты (аспирина) может развиваться быстрая смерть. У детей нет фермента для переработки этого препарата. У них развивается синдром Рея. Поэтому этот препарат категорически запрещен для детей.

Симптомы отравления препаратами НПВП напоминают кишечное отравление. У больного болит живот, появляется рвота и понос, общая слабость, головокружение. Также возможно снижение температуры тела, развитие дрожания рук, появление ощущение тревоги и беспокойства. Сами по себе медикаменты этой группы редко приводят к летальному исходу. Опасными являются осложнения, которые могут быть спровоцированы приемом этих препаратов в больших дозировках, а именно:

• желудочно-кишечное кровотечение. Все НПВП раздражают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишке. Если выпить много этих препаратов, может развиться повреждение целостности сосудистой стенки в подслизистом шаре этих органов. Желудочно-кишечное кровотечение проявляется темной рвотой, черным стулом (меленой), бледностью и посинением кожи, сильной слабостью, сонливостью, учащенным пульсом и снижением артериального давления. Человек может умереть вследствие большой кровопотери;
• острый панкреатит – неинфекционное воспаление поджелудочной железы, при котором развивается некротическое отмирание ее тканей. Эта патология может быть вызвана передозом НПВП. У больного развивается сильнейшая опоясывающая боль в животе, тошнота, рвота, метеоризм и понос. На коже живота могут появляться маленькие фиолетовые геморрагические пятна. Температура тела повышается до 39 градусов. Это заболевание без хирургического вмешательства приводит к летальному исходу;
• острая печеночная недостаточность может развиться вследствие приема большого количества препаратов, которые печень не в состоянии нейтрализовать. У больного желтеет кожа, слизистые оболочки и склеры глаз, появляется боль в правом подреберье. Может нарушаться сознание. Гибель может наступить вследствие отказа печени;
• почечная недостаточность, при которой почки не в состоянии справляться со своей функцией и очищать кровь. Эта патология может наступить при токсическом поражении нефронов (структурных единиц почек) противовоспалительными препаратами.

Антибиотики

Антибиотики – это препараты, которые широко используются при лечении бактериальных инфекционных заболеваний. Назначаются они доктором, который оговаривает с пациентом правила и приема и дозирования.

Ниже в таблице приведены особенности клинической картины при передозировке различными антибактериальными средствами.

Антигистаминные препараты

Антигистаминные препараты используют при аллергических патологиях. Они могут назначаться при аллергическом дерматите, крапивнице, атопическом дерматите и т. д. Эти препараты блокируют выработку гистамина – основного медиатора, который запускает аллергические реакции. Некоторые препараты также обладают легким снотворным эффектом. При лечении ими человеку запрещено управлять автомобилем.

К препаратам этой группы относятся:

• лоратадин;
• супрастин;
• димедрол;
• диазолин;
• пипольфен.

Симптомы отравления антигистаминными препаратами появляются за 15-30 минут. При употреблении летальной дозы человек может умереть за час.

При передозе антигистаминными средствами в первую очередь поражается нервная система. К симптомам отравления этими препаратами относятся:

• ощущение сильной сухости в ротовой полости и глазах, жажда;
• повышение температуры тела до 38-39 градусов;
• тошнота с последующей рвотой;
• сначала развивается общее возбуждение, которое резко меняется заторможенностью;
• дрожание рук;
• судороги по типу эпилепсии;
• тахикардия, возможно нарушение сердечного ритма;
• изменение артериального давления, вначале оно резко повышается, а потом также быстро снижается до критических цифр;
• нарушение координации, пошатывание;
• повышенная сонливость;
• постепенное впадение в глубокое коматозное состояние.

Препараты для снижения артериального давления

Отравления сердечными таблетками очень распространены среди населения. При сердечном приступе или резком подъеме артериального давления человек может выпить много разных препаратов, опасаясь за свою жизнь.

Также передозировка такими лекарствами может развиваться у пожилых людей, которые могут забыть о том, что приняли препарат, и выпить его повторно.

Обратите внимание, что при приеме бета-адреноблокаторов (например, анаприлина) людьми, которые болеют бронхиальной астмой, может развиваться быстрая смерть.

Названия популярных гипотензивных препаратов:

• каптоприл;
• лозап;
• эналаприл;
• амиодарон;
• анаприлин;
• магния сульфат;
• метопролол;
• небиволол;
• нифедипин.

При отравлении гипотензивными препаратами у больного резко падает артериальное давление, может развиваться тошнота и рвота, нарушается сознание. Это состояние смертельно опасно, может приводить к остановке дыхания и сердцебиения.

Что делать в случае лекарственной передозировки

При малейшем подозрении на передозировку любым лекарственным средством нужно срочно вызвать скорую помощь. По телефону сообщите диспетчеру о случившемся, перечислите симптомы больного и точно назовите свое месторасположение.

Запомните, что стараться самостоятельно вылечить человека от лекарственной передозировки очень опасно. Он может умереть у вас на руках, и вы ничем не сможете ему помочь. Для того чтобы не подвергать опасности его жизнь, немедленно обращайтесь за медицинской помощью.

Что делать во время ожидания медиков? Время приезда бригады СМП зависит от многих факторов (например, от загруженности дорог, наличия свободных медиков на момент вызова). Во время ожидания бригады СМП нужно начинать оказывать отравившемуся первую доврачебную помощь в домашних условиях. Именно от нее может зависеть прогноз для жизни больного. Ниже представлены основные ее компоненты.

Для того чтобы очистить желудок от остатка выпитых лекарств, надо выпить залпом литр воды и спровоцировать рвоту. Для лучшего результата следует повторить такое промывание несколько раз.

Эта процедура не проводится при:

• нарушенном сознании больного;
• появлении черной или кровавой рвоты.

Не нужно добавлять в раствор для промывания желудка раствор марганцовки или какие-то другие компоненты. Вы не можете знать, в какую химическую реакцию они вступят с препаратами, которыми отравился человек.

Очистительная клизма

Клизма делается на основе обычной кипячено воды. Температура жидкости для промывания кишечника должна быть нейтральной (комнатной).

Сорбенты

Эти препараты помогут связать и вывести лекарства, которые остались в пищеварительном тракте.

Быстрее действуют сорбенты, которые принимают в жидком виде (например, смекта или атоксил). Но если у вас дома таких нет, дайте больному любой другой сорбент, подойдет даже активированный уголь.

Перед тем как дать человеку выпить препарат, ознакомьтесь с правилами дозирования, которые расписаны в инструкции к нему.

Питье

Жидкость снизит концентрацию препарата в крови и ускорит его выведение почками, уменьшит обезвоживание. Пить можно минералку или простую воду, чай с сахаром.

Действия при потере сознания

В случае потери больным сознания вам нужно следить за ним до приезда медиков, чтобы он не подавился рвотными массами или своим языком. Поверните набок его голову, в таком положении риск аспирации минимален.

Для улучшения притока крови к голове и сердцу приподнимите ему ноги и зафиксируйте их в таком положении.

До приезда медиков контролируйте наличие у него пульса и дыхания. В случае их остановки начинайте проводить непрямой закрытый массаж сердца.

Что делать при развитии судорожных приступов

Единственное, что вы можете сделать – придержать человеку голову, чтобы он не бился ей об пол.

Запомните, что человеку во время судорожного приступа ничего нельзя совать в рот, особенно свои пальцы.

Медицинское лечение

Врачи из скорой помощи, прибыв на вызов, проведут быстрый осмотр и оценку состояния отравившегося человека. Покажите им препарат, который он принял, и максимально точно назовите количество выпитых таблеток. Также следует описать объем помощи, которую вы успели самостоятельно оказать потерпевшему.

Медики постараются стабилизировать состояние пострадавшего и отвезут его в ближайшую больницу. При медикаментозном отравлении лечение проводится в условии токсикологического отделения. Больные в критическом состоянии госпитализируются в палату интенсивной терапии (реанимацию).

Лечение может состоять из гемодиализа, введения антидотов, капельниц, препаратов для поддержки дыхания и работы сердца. Что будет с человеком и какого результата ожидать от лечения, может сказать только врач после обследования больного и объективной оценки его состояния.

Отравление препаратами может приводить к летальному исходу. Лечение такого состояния проводится в условиях больницы. Прогноз зависит от количества принятого препарата, действующего вещества, своевременности обращения за медицинской помощью. Самостоятельно лечить лекарственную передозировку нельзя.

Определение понятия

Внезапная смерть - естественная (ненасильственная) смерть, наступившая неожиданно в пределах 6 часов (по некоторым данным - 24 часа) от начала острых симптомов.

Клиническая смерть - это обратимое состояние, продолжающееся с момента прекращения витальных функций (кровообращения, дыхания) до наступления необратимых изменений в коре большого мозга. Это тот период, когда сохраняется жизнеспособность нейронов головного мозга в условиях аноксии. Поэтому определяющим критерием успешности сердечно-легочной реанимации является восстановление полноценной функции мозга.

Длительность периода клинической смерти зависит от температуры тела пострадавшего: при ее повышении он сокращается до 1-2 минут за счет увеличения потребления кислорода тканями вследствие преобладания процессов диссоциации оксигемоглобина над его образованием; при понижении (в условиях гипотермии) — удлиняется до 12 минут за счет снижения потребления кислорода тканями. В исключительных случаях (утопление в ледяной воде) время клинической смерти может составлять 30-60 минут и более.

В условиях нормотермии период клинической смерти составляет 3-5 минут, выступая лимитирующим фактором реанимации: если сердечно-легочная реанимация начата в течение 5 минут с момента остановки кровообращения и закончилась восстановлением самостоятельного кровообращения и дыхания, имеются все шансы на восстановление полноценного мышления без неврологического дефицита.

Социальная смерть — частично обратимое состояние, характеризующееся невосстановимой потерей функций коры большого мозга (декортикация) при сохранении вегетативных функций (синоним: вегетативное состояние).

Биологическая смерть характеризуется необратимым состоянием жизненно важных органов, когда оживление организма как целостной системы невозможно.

С развитием реаниматологии как науки и раздела медицины возникло понятие «смерть мозга» - полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ), инфузионной и медикаментозной терапии. В современном понимании смерть мозга рассматривается как юридический эквивалент смерти человека.

Причины

В подавляющем числе случаев причиной внезапной смерти является ИБС (острая коронарная недостаточность или инфаркт миокарда), осложненная электрической нестабильностью. Реже встречаются такие причины, как острый миокардит, острая дистрофия миокарда (в частности, алкогольной этиологии), ТЭЛА, закрытая травма сердца, электротравма, пороки сердца. Внезапная смерть встречается при неврологических заболеваниях, а также при выполнении хирургических и др. вмешательств (катетеризация крупных сосудов и полостей сердца, ангиография, бронхоскопия и др.). Известны случаи внезапной смерти при применении некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, новокаинамида, бета-блокаторов, атропина и др.).

Факторы риска внезапной смерти:

Впервые возникшая стенокардия Принцметала

Острейшая стадия инфаркта миокарда (70% случаев фибрилляции желудочков падают на первые 6 часов заболевания с пиком в первые 30 мин.)

Нарушения ритма: ригидный синусовый ритм (интервалы Р-Р меньше 0,05 с.)

Частые (более 6 в минуту), групповые, политопные, аллоритмические желудочковые экстрасистолы

Удлинение интервала QT с ранними экстрасистолами типа R/T и эпизодами полиморфной желудочковой тахикардии

Желудочковая тахикардия, особенно исходящая из левого желудочка, альтернирующая и двунаправленная

Синдром WPW с пароксизмами трепетания и фибрилляции предсердий большой частоты с аберрантными комплексами QRS

Синусовая брадикардия

Атриовентрикулярные блокады

Поражение межжелудочковой перегородки (особенно в сочетании с поражением передней стенки левого желудочка)

Введение сердечных гликозидов в острейшей фазе инфаркта миокарда, тромболитиков (реперфузионный синдром)

Алкогольное опьянение, эпизоды кратковременной потери сознания.

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Наиболее частым механизмом внезапной смерти является фибрилляция (трепетание) желудочков, значительно реже - асистолия и электромеханическая диссоциация (последние встречаются при шоке, сердечной недостаточности и АВ-блокаде). Анализ данных длительного мониторирования ЭКГ, проводимого в момент наступления внезапной остановки кровообращения, подтверждает, что в 80-90% случаев механизмом последней является фибрилляция желудочков сердца, которой часто предшествуют эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии, переходящей в трепетание желудочков. Таким образом, было показано, что наиболее частой причиной развития внезапной сердечной смерти является фибрилляция желудочков сердца.

Прекращение кровообращение вызывает быструю смерть вследствие анорексии головного мозга, если циркуляция крови и дыхание не восстановлены в течение трех, максимум пяти минут. Более длительный перерыв в кровоснабжении мозга ведет к необратимым изменениям в нем, что предрешает неблагоприятный прогноз даже в случае восстановления сердечной деятельности в более поздний период.

В патогенезе ВКС имеют значение, как мы уже говорили, стрессовые ситуации, чрезмерное возбуждение симпатоадреналовой системы, гипоксия и (или) ишемия миокарда, активация СРО, нарушения в системе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с развитием микроциркуляторного блока, увеличением работы сердца, повышением потребности миокарда в кислороде и, как следствие, развитие электрической нестабильности миокарда.

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Предупредительная симптоматология:

— выраженный болевой синдром;

— тахикардия или брадикардия, сопровождающаяся гемодинамическими

расстройствами;

— расстройства дыхания;

— внезапное снижение АД;

— быстрое увеличение синюшности кожного

К клиническим признакам внезапной остановки сердца относятся:

Потеря сознания;

Отсутствие пульса на крупных артериях (сонных и бедренных);

Отсутствие тонов сердца;

Остановка дыхания или появление дыхания агонального типа;

Расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет;

Изменение цвета кожи (серый с синюшным оттенком).

Диагностика

Для диагностики внезапной остановки сердца достаточно констатации указанных выше четырех признаков. Спасти больного может только немедленная диагностика и экстренная медицинская помощь. При любом случае внезапной потери сознания рекомендуется следующая схема проведения неотложных мер:

Больного кладут на спину без подушки на жестком основании;

Проверяют наличие пульса на сонной или бедренной артерии;

При обнаружении остановки сердца немедленно приступают к наружному массажу сердца и искусственному дыханию.

Лечение

Неотложная помощь

Сердечно-легочную реанимацию начинают при наличии признаков клинической смерти.

1. Основные признаки:

Отсутствие пульса на сонной артерии;

Отсутствие дыхания;

Расширение зрачков, не реагирующих на свет.

2. Дополнительные признаки:

Отсутствие сознания;

Бледность (землисто-серый цвет), цианоз или мраморность кожи;

Атония, адинамия, арефлексия.

Согласно последним рекомендациям Американской кардиологической ассоциации и Европейского совета по реанимации (2005), при внезапной остановке кровообращения проводится комплекс сердечно-легочной и церебральной реанимации (СЛЦР), разработанный П. Сафаром, который состоит из 3 последовательных стадий.

Решающее значение, исходя из вышеизложенного, приобретает оказание неотложной помощи на месте происшествия. Ее методами должны владеть не только медики, но и лица, которые ввиду своей профессии раньше всех оказываются возле пострадавшего (работники правопорядка, водители транспорта и др.).

Начальная стадия СЛЦР - это мероприятия по элементарному поддержанию жизни, главной целью которых является экстренная оксигенация. Она проводится в три последовательных этапа:

Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей;

Искусственное поддержание дыхания;

Искусственное поддержание кровообращения.

Для восстановления проходимости дыхательных путей используется тройной прием П. Сафара, включающий запрокидывание головы, открывание рта и выдвигание нижней челюсти вперед.

Первое, что необходимо предпринять, — это убедиться в отсутствии у пострадавшего сознания: окликнуть его, громко спросить: «Что случилось?», сказать: «Откройте глаза!», похлопать по щекам, осторожно потрясти за плечи.

Основной проблемой, которая возникает у лиц без сознания, является обтурация дыхательных путей корнем языка и надгортанником в гортанно-глоточной области вследствие мышечной атонии. Эти явления возникают при любом положении пациента (даже на животе), а при наклоне головы (подбородок к груди) обтурация дыхательных путей наступает практически в 100% случаев.

Поэтому после того, как установлено, что пострадавший без сознания, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей.

При проведении манипуляций на дыхательных путях нужно помнить о возможном повреждении позвоночника в шейном отделе. Наибольшая вероятность такой травмы может наблюдаться при:

Автодорожных травмах (человек сбит автомобилем или находился во время столкновения в автомашине);

Падении с высоты (в том числе у ныряльщиков).

Таким пострадавшим нельзя наклонять (сгибать шею вперед) и поворачивать голову в стороны. В этих случаях необходимо произвести ее умеренное вытяжение на себя с последующим удержанием головы, шеи и груди в одной плоскости, исключая при выполнении тройного приема переразгибания шеи, с обеспечением минимального запрокидывания головы и одновременного открывания рта и выдвижения нижней челюсти вперед. При оказании первой медицинской помощи показано применение фиксирующих область шеи «воротников».

ИВЛ осуществляется методом «изо рта в рот».

После проведения тройного приема на дыхательных путях одну руку располагают на лбу пострадавшего, обеспечивая запрокидывание головы. Зажав пальцами нос оживляемого и плотно прижав свои губы вокруг его рта, необходимо вдуть воздух, следя за экскурсией грудной клетки пациента (рис. 3а). При ее поднятии необходимо отпустить рот пострадавшего, давая ему возможность сделать полный пассивный выдох. Дыхательный объем должен составлять 500-600 мл (6-7 мл/кг), частота дыхания - 10 в минуту в целях недопущения гипервентиляции.

Ошибки при проведении ИВЛ.

Не обеспечена свободная проходимость дыхательных путей

Не обеспечена герметичность при вдувании воздуха

Недооценка (позднее начало) или переоценка (начало СЛЦР с интубации) значения ИВЛ

Отсутствие контроля экскурсий грудной клетки

Отсутствие контроля попадания воздуха в желудок

Попытки медикаментозной стимуляции дыхания

Для обеспечения искусственного поддержания кровообращения применяют алгоритм проведения компрессии грудной клетки (непрямого массажа сердца).

1. Правильно уложить больного на ровную твердую поверхность. Определить точки компрессии - пальпация мечевидного отростка и отступление на два поперечных пальца вверх. Руку расположить ладонной поверхностью на границе средней и нижней трети грудины, пальцы параллельно ребрам, а на нее — другую руку.

2. Вариант расположения ладоней - «замком».

3. Правильное проведение компрессии: толчки выполняются выпрямленными в локтевых суставах руками с переносом на них части веса своего тела.

Соотношение числа компрессий и числа искусственных вдохов как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30:2. Компрессию грудной клетки проводят с частотой 100 нажатий в минуту, глубиной 4-5 см, делая паузу для осуществления вдохов (у неинтубированных больных недопустимо вдувать воздух в момент компрессии грудной клетки - опасность попадания воздуха в желудок).

Критерии прекращения реанимации.

1. Появление пульса на магистральных артериях (прекращают компрессию грудной клетки) и/или дыхания (прекращают ИВЛ) является признаком восстановления самостоятельного кровообращения

2. Неэффективность реанимации в течение 30 минут. Исключение составляют состояния, при которых необходимо пролонгировать реанимацию:

Переохлаждение (гипотермия);

Утопление в ледяной воде;

Передозировка лекарственных препаратов или наркотиков;

Электротравма, поражение молнией.

Признаками правильности и эффективности проведения компрессии является наличие пульсовой волны на магистральных и периферических артериях.

Для обнаружения возможного восстановления самостоятельного кровообращения у пострадавшего через каждые 2 минуты цикла вентиляция-компрессия делают паузу (на 5 секунд) для определения наличия пульса на сонных артериях.

После восстановления кровообращения больной, лежа на носилках, транспортируется (под кардиомониторным наблюдением) в ближайшее отделение кардиологической реанимации, при условии продолжения лечебных мероприятий, обеспечивающих жизнедеятельность.

Явные признаки биологической смерти: максимальное расширение зрачков с появлением так называемого сухого селедочного блеска (за счет подсыхания роговицы и прекращения слезоотделения); появление позиционного цианоза, когда синюшное окрашивание выявляется по заднему краю ушных раковин и задней поверхности шеи, на спине; ригидность мышц конечностей, не достигающая выраженности трупного окоченения.

В заключение необходимо отметить, что наиболее существенным фактором, влияющим на исход внезапной остановки сердца, является улучшение организации оказания помощи при данном состоянии. Поэтому Американская кардиологическая ассоциация предложила алгоритм организации оказания первой медицинской помощи, названный «цепочка выживания». Он позволит спасти жизни многих пострадавших.

Консервативное лечение

На сегодняшний день в основу этой концепции положены следующие факторы, обусловливающие максимальную безопасность жизни человека. В первую очередь это определение зон риска, где могут возникнуть чрезвычайные ситуации; определение типов чрезвычайных ситуаций; создание системы первичной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Последнее включает в себя: овладение современными навыками оказания помощи; оснащение субъектов системы первичной медицинской помощи и зон риска современным оборудованием, которое необходимо для оказания помощи; координация взаимодействия системы первичной медицинской помощи со специализированными службами. Согласно выведенной последовательности была разработана модель анализа факторов, влияющих на выживаемость в чрезвычайной ситуации, — так называемая «цепь выживания»

Обоснован и представлен строгий алгоритм действий реанимирующего при условии остановки сердца и/или потери респираторной функции у пострадавшего. Выделены группы лиц, требующие особого внимания, — это люди в возрасте от 45 до 60 лет и люди, чьи профессии связаны с большими психоэмоциональными нагрузками.

1. При развитии реанимационной ситуации время играет самую важную роль при оказании помощи, так как только считанные минуты отделяют пострадавшего от смерти. Поэтому первым ведущим этапом является ранний доступ к пострадавшему. Целью этого этапа является определение состояния пострадавшего с последующим выбором алгоритма оказания помощи.

2. Следующим этапом алгоритма является раннее начало сердечно-легочной реанимации. Этот этап включает себя: освобождение дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, непрямой массаж сердца, подачу кислорода. То есть на данном этапе проводится СЛР, которая состоит из двух манипуляций: закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких.

Закрытый массаж сердца (ЗМС) — это ритмичная компрессия грудной клетки. Проводится ЗМС при отсутствии пульса на магистральных артериях. Манипуляция создает положительное давление в грудной клетке во время фазы компрессии. Клапаны вен и сердца обеспечивают антеградное поступление крови в артерии. Когда грудная клетка принимает исходную форму, кровь возвращается в нее из венозной части системы кровообращения. Небольшой кровоток обеспечивается за счет сдавления сердца между грудиной и позвоночником. При проведении компрессии грудной клетки кровоток составляет 25% от нормального сердечного выброса. Согласно рекомендациям, предлагают на каждые 5 компрессий проводить один вдох при наличии двух реанимирующих. В случае наличия одного реанимирующего 15 компрессий должны сопровождаться одним вдохом (комбинация 15:1 или 30:2). Частота компрессий должна составлять приблизительно 100 в минуту. Проводились исследования по использованию высокочастотного непрямого массажа сердца с частотой более 100 компрессий в минуту. Одно из исследований, где непрямой массаж проводился с частотой 120 компрессий в минуту, показало большую эффективность данной методики, что позволило предложить возможность высокочастотного режима проведения СЛР.

3. В случае неэффективности второго этапа рекомендуется переходить к третьему этапу цепи — проведению ранней дефибрилляции. При проведении дефибрилляции происходит воздействие на сердце электрическим импульсом, который производит деполяризацию мембраны большинства клеток миокарда и вызывает период абсолютной рефрактерности — период, при котором потенциал действия не может быть вызван стимулом любой интенсивности. В случае успешной дефибрилляции прерывается хаотическая электрическая активность сердца. При этом пейсмейкеры первого порядка (клетки синусового узла) первыми способны деполяризоваться спонтанно и обеспечить синусовый ритм. Во время разряда только часть индуцируемой энергии производит воздействие на сердце вследствие различного уровня сопротивления грудной клетки. Величина требуемой энергии во время дефибрилляции (порог дефибрилляции) возрастает с увеличением времени, прошедшего после остановки сердца, при различных медикаментозных воздействиях. Для проведения дефибрилляции при реанимации взрослых используются эмпирически подобранные разряды в 200 Дж для первых двух разрядов и 360 Дж — для последующих. Разряды постоянного тока должны наноситься при правильной постановке электродов и хорошем контакте с кожей. Полярность электродов не является решающим моментом. При переднем расположении (чаще используемом при реанимационном пособии) электрод, накладываемый на грудину, помещается на верхнюю часть правой половины грудной клетки под ключицей. Электрод, накладываемый на верхушку сердца, располагается немного латеральнее точки нормальной проекции верхушечного толчка, но не на молочную железу у женщин. В случае неудачи может применяться передне-заднее расположение электродов — на передней («грудинный» электрод) и задней поверхности грудной клетки. Важным является также форма импульса, генерируемая дефибриллятором. Первые дефибрилляторы производили импульс, имеющий прямоугольную форму и две разнонаправленные фазы.

Следующим этапом модификации формы импульса было удаление отрицательной фазы и формирование монофазного прямоугольной формы импульса.

Однако в результате длительного использования приборов, генерирующих импульс данной конфигурации, особенно в имплантируемых кардиовертерах-дефибрилляторах, показана их неэффективность при увеличении порога дефибрилляции. Большинство больных с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами, получали кордарон, что повышало порог дефибрилляции. У определенного количества больных повышение порога дефибрилляции происходило за счет воспалительной реакции в месте имплантации электрода и соответственно роста сопротивления ткани. Было отмечено, что у таких больных, несмотря на производимый при возникновении аритмии разряд, не происходило купирование аритмии. Данное наблюдение привело к очередной модификации конфигурации импульса. Первым был определен возврат второй отрицательной фазы импульса, и прямоугольная форма изменена на конусообразную экспоненциальную кривую в обеих фазах импульса.

Дефибрилляция является одним из самых эффективных методов восстановления адекватного ритма сокращений миокарда при наиболее частой причине ВСС — фибрилляции желудочков сердца. Анализ множества исследований, посвященных внезапной смерти вне лечебных учреждений, показывает, что уровень выживаемости больных уменьшается на 10% с каждой минутой задержки проведения электрической дефибрилляции, однако адекватно проводимая первичная реанимация (второй этап) может замедлять процесс и увеличивать время до развития необратимой остановки сердца. Всемирное сообщество уже стало на путь обеспечения данного этапа путем использования простых автоматических внешних дефибрилляторов, работа с которыми не требует высокой квалификации, особенных знаний и умений. Достаточно их расположить в зонах риска возникновения чрезвычайной ситуации, а прибор, при условии его подключения к пострадавшему, сам определит необходимость разряда, его величину и даже необходимость дальнейших действий. Эффективность использования автоматических внешних дефибрилляторов в настоящее время доказана как в специально спланированных исследованиях, так и по статистическим данным.

4. Правильное проведение первых трех этапов позволяет сохранить жизнедеятельность пострадавшего до прибытия специализированной службы и оказания квалифицированной помощи.

Четвертый этап борьбы за жизнь человека при ВСС — это этап специализированной медицинской помощи, заключающийся в проведении раннего лечения. На этом этапе также важным фактором будет являться время. Данный этап включает в себя: адекватную вентиляцию легких (преимущественно с интубацией трахеи), медикаментозную поддержку (катехоламины, антиаритмические препараты, электролитные и буферные растворы), а также, при необходимости, кардиостимуляцию.

Адекватная вентиляция путем инвазивной искусственной вентиляции легких с использованием интубации трахеи, по данным некоторых исследований, улучшает прогноз при СЛР. Однако вопрос ранней интубации является предпочтительным, но остается спорным.

Медикаментозная поддержка состоит из вазоактивной терапии, включающей: адреналин, норадреналин, допамин, добутамин, вазопрессин, эндотелин 1, изопротеренол, эфедрин, фенилэфрин, ангиотензин II, серотонин, нитроглицерин и комбинации препаратов. Из всех вышеуказанных препаратов в протокол СЛР входит адреналин как стандарт проведения реанимационных мероприятий. Вторым препаратом, предпочтительным при реанимационном пособии, по последним рекомендациям 2005 года, является вазопрессин . Ограничением исследования является малое количество наблюдений (40 пациентов). Рекомендовано использование 40 единиц на введение, соответственно 1 мг адреналина. В одном из исследований сравнительной эффективности адреналина и вазопрессина при проведении реанимационных мероприятий было показано достоверное превосходство применения вазопрессина.

Поддержка электролитными и буферными растворами в повседневной практике не рекомендована. Исходя из существующих рекомендаций, применение данного вида медикаментозной поддержки используется при специфической реанимационной ситуации. Для растворов калия и магния это гипокалиемия и -гипомагниемия, для бикарбоната натрия — предшествующий ацидоз, гиперкалиемия, применение трициклических антидепрессантов.

Антиаритмическая поддержка является одной из наиболее важных частей медикаментозной поддержки СЛР, учитывая исходную причину ВСС — фибрилляцию желудочков сердца или желудочковую тахикардию. Длительное время стандартом антиаритмической поддержки являлся препарат 1В класса — лидокаин, и только в конце протокола реанимации возможно было применять новокаинамид, бретилия тосилат, кордарон. К настоящему времени проведение исследований ARREST и ALIVE привело к изменению рекомендаций по антиаритмической поддержке СЛР. Убедительные данные превосходства использования кордарона при медикаментозной поддержке реанимационных мероприятий позволили рекомендовать данную методику для рутинного применения вместо лидокаина.

Одним из наиболее интересных и спорных вопросов в течение многих лет является возможность и эффективность применения фибринолитической терапии при неэффективной реанимации. Проведено множество малочисленных исследований по применению фибринолитической терапии при неэффективной реанимации, создан сайт, где собираются все случаи использования фибринолитической терапии для оптимизации эффекта реанимационных мероприятий. Однако до настоящего времени данный вопрос не решен. Применение фибринолитической терапии при неэффективной реанимации является вопросом выбора специалиста, проводящего реанимационное пособие, и не поддерживается рекомендациями.

Критериями эффективности реанимационных мероприятий являются:

Сужение зрачков с появлением их реакции на свет;

Появление пульса на сонной и бедренной артериях;

Определение максимального артериального давления на уровне 60-70 мм рт.ст.;

Уменьшение бледности и синюшности;

Иногда - появление самостоятельных дыхательных движений.

При восстановлении гемодинамически значимого спонтанного ритма внутривенно капельно вводят 200 мл 2-3% раствора натрия бикарбоната (трисоль, трисбуфер), 1-1,5 г калия хлорида в разведении или 20 мл панангина струйно, 100 мг лидокаина струйно (затем капельно со скоростью 4 мг/мин), 10 мл 20% раствора натрия оксибутирата или 2 мл 0,5% раствора реланиума струйно. При передозировке антагонистов кальция - гипокальциемии и гиперкалиемии - вводят внутривенно 2 мл 10% раствора кальция хлорида.

При наличии факторов риска внезапной смерти (см. выше) рекомендуется введение лидокаина (80-100 мг внутривенно, 200-500 мг внутримышечно) в сочетании с орнидом (100-150 мг внутримышечно); при снижении АД - 30 мг преднизолона внутривенно.

Сердечные гликозиды при внезапной смерти не вводятся.

Внезапная сердечная смерть - это естественная смерть вследствие нарушения сердечной деятельности, наступившая в течение часа от начала острых проявлений болезни.

Наиболее частой причиной внезапной смерти является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Основными механизмами внезапной остановки кровообращения является фибрилляция желудочков (чаще) и асистолия желудочков (реже).

Важнейшими факторами риска внезапной сердечной смерти служат злокачественные аритмии, снижение сократительной функции левого желудочка и эпизоды острой ишемии миокарда. Особенно неблагоприятно сочетание этих факторов. Выявления указанных факторов риска с помощью клинического и инструментальных исследований (суточное ЭКГ-мониторирование, эхокардиография и др.) позволяет выявить больных с повышенным риском внезапной смерти и принять профилактические меры. Снижению риска внезапной смерти может способствовать активное лечение и профилактика злокачественных желудочковых аритмий, в частности с помощью амиодарона, соталола, имплантации портативных дефибрилляторов, а также применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, β- и адреноблокаторов.

При развитии внезапной остановки кровообращения своевременно и правильно проводимые реанимационные меры позволяют вернуть к жизни часть пациентов.

Ключевые слова: остановка кровообращения, фибрилляция желудочков, асистолия сердца, факторы риска, злокачественные аритмии, профилактика, реанимация.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Термином «внезапная сердечная смерть» обозначают естественную смерть, вызванную нарушением сердечной деятельности, наступившую в течение часа от начала острых проявлений заболевания.

В зависимости от причины различают внезапную аритмическую смерть, связанную с развитием аритмической остановки кровообращения, и неаритмическую смерть, вызванную острым проявлением не совместимых с жизнью морфологических изменений сердца или сосудов, в частности разрыва миокарда с тампонадой сердца, разрыва аневризмы аорты, массивных тромбоэмболий и др. Внезапная аритмическая смерть наблюдается значительно чаще и имеет несравненно более важное значение, так как она является одной из основных причин среди всех смертей, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. По данным эпидемиологических исследований, проводимых в странах Европы и США, ежегодная частота внезапной сердечной смерти людей в возрасте 20-75 лет составляет приблизительно 1 на 1000. В США ежегодно регистрируется около 300 000 случаев внезапной сердечной смерти.

Внезапная аритмическая смерть, наступающая в течение часа от начала острых проявлений болезни сердца при отсутствии несовместимых с жизнью морфологических изменений, является одной из наиболее частых и важных причин сердечно-сосудистой смертности.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее частой и важнейшей причиной внезапной сердечной смерти является ишемическая болезнь сердца (ИБС), на долю которой приходится около 90% всех случаев. Остальные 10% обусловлены заболеваниями, вызывающими гипертрофию миокарда (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия и др.), миокардитами, дилатационной кардиомиопатией, алкогольным поражением сердца, пролапсом митрального клапана, синдромами предвозбуждения желудочков и удлиненного интервала QT и др. причинами. В зави-

симости от того, связана или не связана смерть с ИБС, различают внезапную коронарную и некоронарную смерть.

Внезапная аритмическая смерть может иметь место и у лиц, не имеющих явных признаков органического поражения сердца.

Основным механизмом внезапной остановки кровообращения является фибрилляция желудочков, которая наряду с предфибрилляторной желудочковой тахикардией имеет место приблизительно у 80% больных. В остальных случаях механизм внезапной остановки кровообращения связан с брадиаритмиями, трансформирующимися в асистолию желудочков, а изредка - с электромеханической диссоциацией.

Основной причиной внезапной смерти является ИБС, а наиболее частым механизмом - фибрилляция желудочков.

ФАКТОРЫ РИСКА

Наиболее важными факторами риска внезапной смерти является наличие злокачественных желудочковых аритмий и снижение сократительной способности левого желудочка. Из желудочковых аритмий наиболее опасны мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков, которые вызывают остановку кровообращения. Больные, реанимированные после фибрилляции желудочков, имеют высокую степень риска в отношении возможности внезапной смерти. Фибрилляции желудочков чаще всего предшествуют пароксизмы желудочковой тахикардии. Наиболее опасны пароксизмы полиморфной желудочковой тахикардии с высокой частотой ритма, которые часто непосредственно трансформируются в фибрилляцию желудочков. У больных с выраженными органическими изменениями сердца, в частности у постинфарктных больных, наличие эпизодов мономорфной устойчивой желудочковой тахикардии (длящихся более 30 с) является доказанным фактором риска внезапной смерти. Угрожающими аритмиями у таких больных являются и частые (более 10 в час), особенно групповые и политопные, желудочковые экстрасистолы. Наличие злокачественных желудочковых аритмий является одним из признаков электрической нестабильности сердца.

Проявлениями электрической нестабильности миокарда могут служить также снижение вариабельности синусового ритма, удлинение интервала QT ЭКГ и снижение барорефлекторной чувствительности.

Аритмиями, которые могут угрожать развитием асистолии желудочков, являются синдром слабости синусового узла с синкопальными состояниями или резко выраженной брадикардией и атриовентрикулярная блокада 2-3-ей степени с аналогичными проявлениями, особенно дистального типа.

Снижение сократительности ЛЖ является не менее важным фактором риска внезапной смерти. Этот фактор проявляется снижением функции выброса ЛЖ менее 40%. У больных ИБС важным фактором риска внезапной смерти является наличие эпизодов острой ишемии миокарда, проявляющихся развитием острого коронарного синдрома.

Особенно неблагоприятно сочетание указанных выше факторов риска.

Основны ми факторами риска внезапной смерти являются злокачественные желудочковые аритмии, снижение сократительности левого желудочка и эпизоды острой ишемии миокарда у больных ИБС.

ДИАГНОСТИКА

Основными клиническими проявлениями остановки кровообращения являются внезапная потеря сознания и отсутствие пульса на крупных сосудах, в частности на сонных артериях. Последний признак очень важен, так как позволяет отличить остановку кровообращения от синкопальных состояний другого происхождения. При остановке кровообращения, как правило, наблюдается судорожное агональное дыхание. Указанных признаков достаточно для диагноза остановки кровообращения. Не следует терять время на аускультацию сердца, осмотр зрачков, измерение артериального давления и т.д., однако если имеется возможность оценить с помощью кардиоскопа ЭКГ-картину, то это может иметь важное значение для определения тактики реанимационных мер. При трепетании желудочков на ЭКГ

Рис. 14.1. Трепетание и мерцание желудочков:

а - трепетание желудочков; б - крупноволновая фибрилляция;

в - мелковолновая фибрилляция

Рис. 14.2. Различные механизмы асистолии сердца:

а - при возникновении атриовентрикулярной блокады; б - при прекращении пароксизма мерцания предсердий; в - при прекращении пароксизма суправентрикулярной тахикардии; г - при прекращении желудочковой тахикардии

выявляется пилообразная кривая с ритмичными волнами, частота которых составляет приблизительно 250-300 в минуту, и элементы желудочкового комплекса неразличимы (рис. 14.1 а). При фибрилляции желудочков желудочковые комплексы на ЭКГ отсутствуют, вместо них имеются волны различной формы и амплитуды. Их частота может превышать 400 в минуту. В зависимости от амплитуды волн выделяют крупно- и мелковолновую фибрилляцию (рис. 14.1 б и в). При асистолии желудочков желудочковые комплексы на ЭКГ отсутствуют, регистрируется прямая линия иногда с зубцами Р или единичными

комплексами QRS. Остановке сердца часто предшествует выраженная брадикардия, но асистолия желудочков может возникать в момент прекращения пароксизмов тахиаритмий (рис. 14.2).

Редкий механизм внезапной смерти - электромеханическая диссоциация диагностируется в тех случаях, когда при клинической картине остановки кровообращения на ЭКГ регистрируется электрическая активность чаще в виде редкого узлового или идиовентрикулярного ритма.

Очень важно своевременное выявление факторов риска внезапной смерти. Несмотря на большое число современных инструментальных методов, существенную роль играют подробный расспрос и клиническое обследование больного. Как уже было отмечено выше, внезапная смерть чаще всего угрожает больным, перенесшим ИМ, имеющим злокачественные желудочковые аритмии, признаки СН, постинфарктную стенокардию или эпизоды безболевой ишемии миокарда. Поэтому при расспросе пациента необходимо тщательно выяснить жалобы больного и собрать подробный анамнез заболевания, выявить клинические признаки ИБС, аритмий, сердечной недостаточности и т.д. Из специальных методов исследования наиболее важными являются суточное мониторирование ЭКГ, физические нагрузочные тесты и эхокардиография (табл. 14.1).

ПРОФИЛАКТИКА

Подходы к профилактике внезапной смерти основываются на воздействии на основные факторы риска: злокачественные аритмии, дисфункцию левого желудочка и ишемию миокарда.

Согласно данным международных рандомизированных исследований, у больных, перенесших ИМ с дисфункцией левого желудочка, имеющих угрожающие желудочковые аритмии, лечение и профилактика последних с помощью антиаритмического препарата амиодарона может значительно сократить риск внезапной смерти. При наличии противопоказаний к назначению этого препарата может быть использован соталол.

У наиболее угрожаемых больных, в частности реанимированных после фибрилляции желудочков или имеющих эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, существует возможность снизить риск внезапной смерти с помощью имплантации портативного дефибриллятора. У больных с брадиаритмиями, угрожающими развитием асистолии желудочков, необходима имплантация электрокардиостимулятора.

Существенную роль может играть применение у больных с повышенным риском внезапной смерти β-адреноблокаторов (при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости), а также ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Снижению риска внезапной смерти у больных ИБС способствует лечение антиагрегантами, статинами и при наличии показаний - хирургическая реваскуляризация сердца.

Данные по профилактике внезапной смерти у больных ИБС обобщены в табл. 14.2.

Таблица 14.2

Профилактика внезапной смерти у больных ИБС. Модифицировано по Н.А. Мазуру с модификацией (2003)

У больных с брадиаритмиями, угрожающими развитием асистолии желудочков, необходима имплантация электрокардиостимулятора.

реанимация

При своевременном и правильном проведении реанимационных мероприятий многие больные с внезапной остановкой кровообраще-

ния могут быть возвращены к жизни. Как уже было отмечено, очень важна диагностика остановки кровообращения, отличие последней от синкопальных состояний другой природы. При выявлении остановки кровообращения следует нанести резкий удар кулаком по области сердца, что иногда позволяет восстановить сердечную деятельность, однако чаще этого бывает недостаточно, и необходимо вызвать реанимационную бригаду. Одновременно следует начать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание или искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Массаж сердца осуществляется при положении больного на спине на твердом ложе и заключается в проведении резких надавливаний двумя наложенными друг на друга ладонями в области нижней трети грудины. При правильном проведении массажа сердца при каждом толчке на крупных артериях можно пальпаторно определить пульсовую волну, а на экране осциллографа - желудочковый комплекс достаточно высокой амплитуды. Искусственное дыхание следует проводить одновременно с массажем сердца, для чего необходимо участие второго лица. Перед началом ИВЛ следует запрокинуть голову пациента назад, а нижнюю челюсть выдвинуть вперед, что облегчает прохождение воздуха. Дыхание проводят рот в рот через марлю или носовой платок, или с помощью специального мешка «Амбу». Массаж сердца и ИВЛ направлены на поддержание кровообращения и газообмена в тканях. Если эти меры начаты с опозданием на 5-6 мин или проводятся неэффективно, то происходят необратимые нарушения функций в первую очередь коры головного мозга, однако при правильном проведении этих мероприятий жизнеспособность тканей можно поддерживать довольно длительно.

Основная цель реанимационных мероприятий - восстановление эффективной сердечной деятельности. В отдельных случаях для этого оказывается достаточно непрямого массажа сердца, однако чаще требуются дополнительные меры, зависящие от механизма остановки кровообращения. При трепетании или мерцании желудочков сердечную деятельность обычно удается восстановить лишь с помощью электрической дефибрилляции разрядом большой мощности. Если больной находится под мониторным ЭКГ-контролем, и изначально известно, что механизмом остановки кровообращения является фибрилляция желудочков, то реанимацию можно начинать непосредственно с электрической дефибрилляции. В случаях, когда нет возможности быстро определить механизм остановки кровооб-

ращения, целесообразно проведение дефибрилляции «вслепую», так как вероятность фибрилляции желудочков составляет приблизительно 80%, а при асистолии сердца электрический разряд не приносит значительного вреда. После электрического разряда необходима срочная регистрация ЭКГ или налаживание кардиоскопа, так как возможны разнообразные последствия разряда, требующие дифференцированной тактики. При асистолии желудочков необходим массаж сердца и ИВЛ. При отсутствии эффекта в течение нескольких минут следует произвести внутрисердечные введения адреналина и продолжить массаж сердца.

Характер и последовательность проведения реанимационных мероприятий при остановке кровообращения представлены на схеме.

Рис. 14.3. Схема реанимационных мероприятий при остановке кровотевения

Главная цель реанимании при остановке кровообращения - восстановление сердечной деятельности, основными реанимационными мероприятиями являются непрямой массаж сердца, искусственное дыхание и электрическая дефибрилляция.

Все знают о страшных ядах и стараются быть от них как можно подальше. Никому и в голову не придёт поставить баночку с мышьяком в холодильник или тумбочку на кухне. А вот всевозможных растворителей, очистителей, освежителей и других средств можно найти массу. А ведь они опасны не менее цианистого калия.

3. Инсектициды помогают бороться с вредителями, но можно отравиться этими средствами, разбрызгивая их в непроветриваемых помещениях. Употребление этих средств приведет к конвульсиям и коме.
4. Некоторые растворители для снятия искусственных ногтей могут стать причиной серьезных последствий. При их употреблении можно получаете метгемоглобинемию и кислородное голодание.

5. Будьте осторожны с очистителями труб, так как испарения этих средств могут убить при вдыхании, сжечь внутренние органы.
6. Обезболивающие кремы воздействуют на область нанесения, но если не будете следовать инструкциям, то можно повредить глаза.

7. Анионное моющее средство, известное как средство для чистки ковров, очень едкое и может вызвать повреждение органов, можно ослепнуть, если средство попадет в глаза.
8. Если превысить дозу таблеток железа, то можно получить отравление железом. Если не получить помощь в течение 24 часов, то пострадают мозг и в печень. Можно даже умереть.

9. Средства для чистки унитазов убирают грязь и неприятный запах. При употреблении это средство может повредить внутренние органы и впасть в кому.
10. Таблетки от боли, включая парацетамол, аспирин и ибупрофен, могут вызвать смерть при передозировке. Внутренние органы просто откажут.

11. Полироль для мебели может вызвать коматозное состояние, если выпить данное средство или хорошо им надышаться. Если полироль попадет в глаза, можно ослепнуть, а при попадании на нежную кожу – вызвать ожог и раздражение.
12. В духах и одеколоне содержится спирт этанол и изопропанол. Оба эти вещества могут вызвать тошноту, тревожность и судороги.

13. Не пейте ополаскиватель для рта. Он может вызвать диарею, головокружение и кому.
14. Бензин опасен своими испарениями, вдохнув которые можно получить головокружение, понижение артериального давления, боль в глазах, ушах, в носу и в горле.

15. Выпив керосин, жидкость, которую используют при розжиге, в керосиновых лампах и керогазах, можно получить кровянистый стул, судороги и жжение во внутренних органах.
16. Моль надоедает, но кушать анти молевые таблетки нельзя. Можно получить кислородное голодание и кому.

17. Масляные краски могут повредить кожу, при попадании в желудок и легкие могут вызвать серьезные проблемы с нервной системой и стать причиной смерти.
18. Кодеин продают по назначению врача, но при передозировке он вызывает утомление, сонливость, спазмы кишечника и смерть.

19. Принимая большую дозу алкогольных напитков, не просто пьянеем, а получаем серьезное отравление и даже смерть, если во время не окажут медицинскую помощь.
20. Если получилось так, что кто-то глотнул растворитель для краски, то есть риск получить некроз тканей внутренних органов, а при вдыхании – потерю памяти и горячку.

21. Яд для грызунов может стать причиной крови в моче и кале, металлического привкуса во рту, а так как происходит кровоизлияние в мозг, то бледность кожи и смерть.
22. Некоторые осветляющие кожу кремы содержат ртуть, в таком количестве, что может иметь место отравление ею. Десны могут кровоточить, будет кровянистый стул, рвота и смерть.

23. Большинство дезодорантов или антиперспирантов содержат соли алюминия и этанол. Если попробовать их на вкус или вдохнуть достаточно большое количество, то можно получить диарею, рвоту, кому и смерть.
24. Скипидар - это вещество, которое получают из сосны. Если попробовать его на вкус или вдохнуть глубоко, можно получите кровавый стул и умереть.

25. Всем известно, что в термометрах есть ртуть. Не стоит пробовать ее на вкус, так как это высокотоксический метал.
26. Репелленты содержат яд для насекомых, который защищает нас от их укусов. При употреблении репеллента внутрь можно заработать рвоту, кашель и судороги.

27. Кремы для младенцев от покраснений могут быть очень опасными в руках у детей. Никогда не оставляйте их в пределах досягаемости младенца. Вы рискуете даже если отошли на минутку.
28. Возможно, у вас акне, а, значит, вы используете специальные кремы. Никогда не пробуйте эти средства на вкус и не намазывайте интенсивно на кожу - минимально вы получите контактный дерматит.

29. Лосьон из каламина используют при кожных заболеваниях, но в нем содержится оксид цинка, который может вызвать озноб, тошноту и высокую температуру.
30. Тефлоном покрывают сковородки и кастрюли для того, чтобы пища не пригорала, но при нагревании он может привести к развитию рака и другим проблемам со здоровьем. Не оставляйте приготовленную еду на тефлоновой поверхности надолго.

31. В составе пластика, из которого делают пластиковые бутылки, содержится бисфенол, который может вызывать рак и гормональные проблемы у подростков, ускоряя переход в пубертатный период.
32. Если гербициды губительны для одной органики, значит, способны навредить и другой. При их употреблении внутрь можно впасть в кому.

33. Во всех огнеупорных материалах содержатся полибромированные дифениловые эфиры, способные стать причиной многих проблем со здоровьем. В Европе использовать эти вещества запрещено.
34. Снотворные средства могут убить.

35. Если у вас в доме находятся предметы, покрытые скотчгардом, который выпускали до 2000 года, то можно пострадать от пороков развития и других проблем со здоровьем.
36. Порошок, который находится в принтере - тоже небезопасный материал. Если много печатаете на лазерном принтере, делайте это в хорошо проветриваемом помещении.

37. Каменноугольная смола является канцерогеном, а, значит, вызывает рак.
38. Формальдегид используют в деревообрабатывающей промышленности, если надышаться испарениями этого вещества, то можно ощутить раздражение в носу и глазах, а у домашних питомцев может возникнуть рак носа.

39. Свинецсодержащая краска сегодня редко используется, но это не значит, что отравление свинцом редкость, так как у вас на чердаке хранятся старые газеты и книги или даже сама краска.
40. Моторное масло может поражать органы, особенно легкие. Кроме этого, при отравлении моторным маслом может быть поражение мозга и нарушения дыхания.