Принципы иммунопрофилактики у лиц с иммунодефицитными состояниями. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии = HIV infection and immunosuppressive disorders: научно-практический рецензируемый журнал Вич инфекция и иммуносупрессии

Научно-практический рецензируемый журнал

В научно-практическом рецензируемом журнале «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии» публикуются работы по различным вопросам ВИЧ-медицины (от эпидемиологии, молекулярных механизмов патогенеза до разработки образовательных программ) ведущих ученых России и стран СНГ, США, а также специалистов практического здравоохранения, работающих в исследовательских центрах, НИИ, высших учебных заведениях, клиниках, где ведется основная лечебная работа. Особое место на страницах издания уделяется фундаментальным и клиническим исследованиям, аналитическим обзорам современных и зарубежных протоколов, вопросам оказания медицинской помощи при различных заболеваниях.

Читательская аудитория журнала – это исследователи, врачи и специалисты, работающие в области ВИЧ-медицины: инфекционисты, эпидемиологи, психологи и др.

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-38240 от 26.11.2009 г., ISSN 2077-9328. Тираж 1000 экз. Периодичность 4 номера в год. Объем каждого номера составляет 15-18 печатных листов. Журнал распространяется по всей территории Российской Федерации. Подписной индекс в каталоге «Роспечать» – 57990.

Входит в «Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук».

Все публикуемые в журнале статьи, обзоры и лекции проходят обязательное рецензирование членами редколлегии. В журнале также публикуются работы зарубежных специалистов. Авторами примерно 40% публикаций являются молодые ученые. Традиционными разделами журнала являются: оригинальные статьи, лекции, обзоры, «точка зрения», краткие сообщения, случаи из практики, хроника.

Текущий выпуск

Том 11, № 2 (2019)

ОБЗОР И АНАЛИЗ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

7-26 66

58-66 67

75-83 68

Цель исследования: проанализировать уровень, структуру лекарственной устойчивости и мутаций резистентности во фрагментах гена pol ВИЧ-1, кодирующих протеазу и обратную транскриптазу, к антиретровирусным препаратам среди ВИЧ-инфицированных пациентов, не имеющих опыта антиретровирусной терапии.

Материалы и методы. Выполнено исследование 1560 нуклеотидных последовательностей фрагментов гена pol, кодирующих протеазу и часть обратной транскриптазы ВИЧ-1, выделенных от ВИЧ-инфицированных пациентов без опыта антиретровирусной терапии из всех Федеральных округов Российской Федерации с первым положительным результатом иммунного блоттинга в 1998–2017 гг. Нуклеотидные последовательности участков генома ВИЧ-1 анализировали на наличие мутаций резистентности и уровня прогностической лекарственной устойчивости к антиретровирусным препаратам двумя алгоритмами –согласно алгоритму Стэндфордского университета, оценивали основные мутации лекарственной устойчивости (MDRM) и, используя инструмент CPR, оценивали мутации из листа SDRM 2009 г.

Результаты. Уровень распространения мутаций, ассоциированных с прогностической лекарственной устойчивостью низкого, среднего и высокого уровня, составил 11,1%. Наиболее высокая распространенность лекарственной устойчивости обнаружена к препаратам класса ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (рилпивирин, невирапин, эфавиренз). Уровень распространенности передаваемой лекарственной устойчивости, связанной с мутациями из списка SDRM, составил 5,3%, что классифицируется ВОЗ как умеренный. Однако следует отметить, что с момента широкомасштабного применения антиретровирусных препаратов в России наблюдается тенденция к постепенному росту уровня передаваемой лекарственной устойчивости, и в 2016 году он уже достиг 6,1%.

Заключение. Полученные данные демонстрируют необходимость осуществления регулярного надзора за уровнем распространения лекарственной устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам среди наивных пациентов в Российской Федерации.

84-93 53

Целью настоящего исследования являлась оценка динамики показателей выявляемости ВИЧ-инфекции среди различных групп населения Республики Башкортостан в 2003–2017 гг. Материалы и методы. Анализировались статистические данные формы № 4 федерального государственного статистического наблюдения «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ» по Республике Башкортостан за период с 2003 по 2017 г. Временной интервал был разделен на три периода по 5 лет. Для каждого пятилетнего периода вычислены средние показатели числа проведенных обследований, числа выявленных ВИЧ-инфицированных, уровня и структуры выявляемости ВИЧ-инфекции для различных групп населения. Среднее число проведенных обследований крови на антитела к ВИЧ, общее для всех групп населения, в 2008–2012 гг. выросло (по сравнению с 2003–2007 гг.) с 866 307 до 938 978, а затем снизилось до 768 143 в 2013–2017 гг. Средний показатель числа проведенных обследований крови на антитела к ВИЧ в Республике Башкортостан составил в 2003–2007 гг.- 212,4; в 2008–2012 гг.- 231,1; в 2013–2017 гг.- 188,8 на 1000 человек населения. В 58 раз снизилось среднее число обследований на ВИЧ-инфекцию мужчин, практикующих секс с мужчинами,- с 232 в 2003–2007 гг. до 45 в 2008–2012 гг., а затем - до 4 в 2013–2017 гг. Наибольший рост числа обследований (в 2,3 раза) зарегистрирован среди иностранных граждан - с 12 982 обследований в 2003–2007 гг. до 29 610 - в 2013–2017 гг. Средний показатель выявленных ВИЧ-инфицированных, общий для всех групп населения, вырос в 3,8 раза - с 736 случаев в 2003–2007 гг. до 1260 - в 2008–2012 гг. и составил 2796 - в 2013–2017 гг. Наибольший рост выявленных случаев ВИЧ-инфекции в исследуемый период времени зафиксирован среди обследованных по клиническим показаниям - в 6,2 раза (со 140 до 862 случаев), среди иностранных граждан зарегистрирован рост в 4,3 раза (с 10 до 43 случаев), среди населения, отнесенного группе «прочие»,- рост в 4,2 раза (со 111 до 469 случаев). Средний показатель выявляемости ВИЧ-инфицированных, общий для всех групп населения, вырос в 4,4 раза: в 2003–2007 гг. он в среднем составлял 81,8, в 2013–2017 гг.- 356,9 на 100 тысяч обследований. Наибольший рост выявляемости ВИЧ-инфекции регистрировался среди лиц, находящихся в местах лишения свободы,- с 299,5 до 2644,0 на 100 тысяч обследований (в 8,8 раза), среди обследованных по клиническим показаниям - с 68,6 до 409,1 (в 6 раз), среди больных наркоманией - с 805,9 до 4356,4 (в 5,4 раза), среди населения, отнесенного к группе «прочие»,- с 45,4 до 244,5 (в 5,4 раза). В структуре выявляемости ВИЧ-инфекции в исследуемый период также произошли изменения. Существенно вырос средний удельный вес группы обследованных по клиническим показаниям - с 19,69±1,49% в 2003–2007 гг. до 32,16±0,90% в 2013–2017 гг.; данная категория находилась на первом месте в структуре среди всех групп населения. Наблюдался рост среднего удельного веса населения, отнесенного к группе «прочие»,- с 15,61±1,36% до 17,50±0,73%; данная категория занимала в структуре второе место. В структуре выявляемости ВИЧ-инфекции значительно снизился средний удельный вес беременных - с 11,39±1,19% до 6,60±0,48%. Исследование динамики показателей выявляемости ВИЧ- инфекции среди различных групп населения позволяет определить тенденции распространения данного заболевания в социуме, что в дальнейшем дает возможность применить полученные данные при разработке профилактических мероприятий.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

103-113 181

Целью работы являлось сравнение пяти наиболее широко используемых на территории Российской Федерации тест-систем ИФА для обнаружения антител к вирусу иммунодефицита человека.

Материалы и методы. В качестве материалов для сравнения были собраны 5442 образца сыворотки крови посетителей диагностических центров, пришедших на обследование по показаниям, не связанным с инфекциями, групп населения с высоким риском инфицирования ВИЧ, а также от пациентов с состояниями, при которых чаще всего могут возникнуть ложноположительные результаты исследований в ИФА. Дополнительно для оценки аналитических характеристик использовались сероконверсионные панели и панель вирусного разнообразия. В работе проводилось сравнение следующих тест-систем: Architect HIV Ag/Ab Combo (Abbott), Genscreen Ultra HIV Ag-Ab (Bio-Rad), КомбиБест ВИЧ-1,2 АГ/АТ (АО «Вектор-Бест»), ДС-ИФА-ВИЧ-АГАТ-СКРИН (ООО «НПО «Диагностические системы»), ВИЧ-1,2-АГ/АТ (ООО «Медико-биологический союз»).

Заключение. Диагностическая чувствительность всех тест-систем составила 100% за исключением одной (ООО «Медико-биологический союз»), у которой она оказалась равной 99,54%. Диагностическая специфичность варьировала от 99,58 до 99,89%, однако неожиданно сильно зависела от тестируемой популяции, снижаясь в группе пациентов с высоким риском инфицирования ВИЧ до 93,26% при использовании тест-системы АО «Вектор-Бест». Доля подтвержденных первично положительных результатов колебалась в диапазоне от 100% (Abbott) до 89,51% (АО «Вектор-Бест»). Анализ сероконверсионных панелей показал, что тест-системы незначительно отличались друг от друга, выявляя от 22,12% (ООО «НПО «Диагностические системы») до 27,88% (Abbott) образцов. При тестировании панели вирусного разнообразия большее количество образцов выявляли тест-системы зарубежных производителей (100% - Abbott и 85,9% - Bio-Rad). Наименьшее количество образцов панели было выявлено тест-системой ООО «Медико-биологический союз» (52,1%). Данная работа является единственным исследованием, где на обширной выборке было проведено сравнение серологических тест-систем 4-го поколения, широко использующихся в Российской Федерации для скрининга на ВИЧ-инфекцию. Полученные результаты позволяют оценить эффективность применения перечисленных тест-систем в рутинной диагностической практике.

ВИЧ ИНФЕКЦИЯ и ИММУНОСУПРЕССИИ ISSN 20779828 Научнопрактический рецензируемый журнал Санкт Петербургский Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Балтийский медицинский образовательный центр Санкт Петербургский государственный медицинский университет им. акад. <...> Rakhmanova, M.D., Professor ISSN 20779828 Scientific and practical peerr eviewed journal SaintPetersburg Center for Control of AIDS and Infectious Diseases Baltic Medical Educational Center mmunosuppressive D i s o r d e r s Executive Secretary: V. <...> D.Yuschuk, Full Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow ВИЧ ИНФЕКЦИЯ И ИММУНОСУПРЕССИИ, 2010 г., ТОМ 2, № 3 СОДЕРЖАНИЕ РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ ПОДХОДЫ К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ЭПИДЕМИИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ . <...> . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 С.Н.Кижло, А.Г.Рахманова, О.Н.Леонова, Н.В.Сизова, Г.Н.Исаева, В.Б. Мусатов, Н.В.Бурова ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕЛБИВУДИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА B У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ . <...> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 A.N.Poliakov, A.G.Rakhmanova, O.N.Leonova PATHOPSYCHOLOGICAL INVESTIGATION AND COMPARISON OF THE AFFECTIVE SPHERE IN MALE AND FEMALE HIVINFECTED PATIENTS . <...> Beliakov, O.V.Panteleeva Center for Control and Prevention of AIDS and Infectious Diseases, SaintPetersburg, Russia © В.В.Розенталь, Н.А.Беляков, О.В.Пантелеева, 2010 г. Пандемия ВИЧинфекции остается мало прогнозируемой. <...> Появление в странах бывшего социалистического лагеря доступных и деше вых инъекционных наркотиков вызвало стре мительный рост в них эпидемии ВИЧ инфек  ции на рубеже двух столетий. <...> Им было рассмотрено 4 вер сии развития ситуации: - при отсутствии эффективной профилак тики ВИЧинфекции; - при отсутствии профилактики и проведе нии ВААРТ ; - при использовании и ВААРТ и поголовной эффективной гипотетической вакцинации; - снижение заболеваемости на 50% и про ведение ВААРТ . <...> За ос нову прогноза этих авторов взят один важней ший показатель - доля ВИЧ инфицированных <...>

ВИЧ-инфекция_и_иммуносупрессии_№3_2010.pdf

ВИЧИНФЕКЦИЯ и ИММУНОСУПРЕССИИ ISSN 20779828 Научнопрактический рецензируемый журнал СанктПетербургский Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Балтийский медицинский образовательный центр СанктПетербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова СанктПетербургский НИИ скорой помощи им. проф. И.И.Джанелидзе Президент академик РАМН Г. Г. Онищенко Москва Главный редактор академик РАМН Н. А. Беляков СанктПетербург Заместители главного редактора академик РАМН А. Я. Гриненко СанктПетербург профессор А. Г. Рахманова СанктПетербург Ответственный секретарь кандидат медицинских наук В. В. Рассохин СанктПетербург ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС - 57990 Адрес журнала: WWW: http://hivspb.ru Email: [email protected]; Телефон: (812) 7863555, (812) 4959267 Тел./Факс: (812) 4959270 СанктПетербург, 190020, ул. Бумажная, д. 12 2010 ТОМ 2 №3

Стр.2

Редколлегия Э. К. Айламазян, академик РАМН, СанктПетербург Н. М. Беляева, профессор, Москва М. Р. Бобкова, профессор, Москва Н. В. Васильева, д.б.н., СанктПетербург В. Р. Вебер, членкорреспондент РАМН, Великий Новгород Е. Е. Воронин, профессор, СанктПетербург Н. Г. Захарова, д.м.н., СанктПетербург А. К. Иванов, профессор, СанктПетербург С. А. Кетлинский, членкорреспондент РАМН, СанктПетербург Е. А. Корнева, академик РАМН, СанктПетербург Ю.В. Лобзин, академик РАМН, СанктПетербург И. Г.Мустафин, д.м.н., Казань Н.Ю.Рахманина, профессор, Вашингтон М. Г. Рыбакова, профессор, СанктПетербург Е. А. Селиванов, членкорреспондент РАМН, СанктПетербург А. С. Симбирцев, профессор, СанктПетербург Е. В. Соколовский, профессор, СанктПетербург А. Г. Софронов, профессор, СанктПетербург Е. В. Степанова, профессор, СанктПетербург Б. М. Тайц, профессор, СанктПетербург А. А. Тотолян, профессор, СанктПетербург Т. Н. Трофимова, профессор, СанктПетербург В. А. Цинзерлинг, профессор, СанктПетербург В. Л. Эмануэль, профессор, СанктПетербург А. А. Яковлев, профессор, СанктПетербург Редсовет С. Ф. Багненко, членкорреспондент РАМН, СанктПетербург В. Ф. Баликин, профессор, Иваново Т. В. Беляева, профессор, СанктПетербург А. В. Бобрик, к.м.н., Москва Г. М. Гиясова, к.м.н., Ташкент М. М. Городецкий, профессор, Киев А. Т. Голиусов, к.м.н., Москва В. М. Гранитов, профессор, Барнаул В. Е. Жолобов, к.м.н, СанктПетербург А. Б.Жебрун, членкорреспондент РАМН, СанктПетербург К. П.Кашкин, академик РАМН, Москва З. О. Караев, профессор, Баку Ю.Н. Левашев, членкорреспондент РАМН, СанктПетербург И. В. Малов, профессор, Иркутск С. О. Османов, д.м.н., Женева Н. П. Петрова, профессор, Алматы В. И. Покровский, академик РАМН, Москва Л. И. Ратникова, профессор, Челябинск М. В. Скачков, профессор, Оренбург Т. Т. Смольская, профессор, СанктПетербург Н. П. Толоконская, профессор, Новосибирск И. С. Фрейдлин, членкорреспондент РАМН, СанктПетербург В. А. Черешнев, академик РАН, Екатеринбург Ю.А.Щербук, профессор, СанктПетербург Н. Д.Ющук, академик РАМН, Москва

Стр.3

IHIV Infection and SaintPetersburg I. P. Pavlov Medical University SaintPetersburg Djanelidze Research Institute of Emergency Medicine President: Full Member of the Russian Academy of Medical Sciences G. G. Onischenko, Full Member of the Russian Academy of Medical Sciences EditorinChief: N. A. Belyakov, Deputy editors: A. Ya. Grinenko, Full Member of the Russian Academy of Medical Sciences A. G. Rakhmanova, M.D., Professor ISSN 20779828 Scientific and practical peerr eviewed journal SaintPetersburg Center for Control of AIDS and Infectious Diseases Baltic Medical Educational Center mmunosuppressive D i s o r d e r s Executive Secretary: V. V. Rassokhin, M.D., Ph.D. Address: www: http://hivspb.ru Email: [email protected]; 12 Bumazhnaya Str., SaintPetersburg 190020, Russia Phone: +7 (812) 7863555 Fax: +7 (812) 4959270 2010 Vol. 2 №3

Стр.4

Editorial Board E. K.Ailamazian, Full Member of the Russian Academy of Medical Sciences, SaintPetersburg N. M. Beliayeva, Professor, Moscow M. P. Bobkova, Professor, Moscow N.V.Vasiliyeva, MD, SaintPetersburg V. R.Veber, Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Velikiy Novgorod Ye. Ye.Voronin, Professor, SaintPetersburg N. G. Zakharova, MD, SaintPetersburg A. K. Ivanov, Professor, SaintPetersburg S.A. Ketlinskiy, Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, SaintPetersburg Ye.A. Korneva, Full Member of the Russian Academy of Medical Sciences, SaintPetersburg Yu.V. Lobzin. Full Member of the Russian Academy of Medical Sciences, SaintPetersburg I. G. Mustafin, MD, Kazan N. Yu. Rakhmanina, Professor, Washington, DC M. G. Rybakova, Professor, SaintPetersburg Ye.A. Selivanov, Corresponding Member of the Russian, SaintPetersburg A. S. Simbirtsev, Professor, SaintPetersburg Ye.V. Sokolovskiy, Professor, SaintPetersburg A. G. Sofronov, Professor, SaintPetersburg Ye.V. Stepanova, Professor, SaintPetersburg B. M. Taitz, Professor, SaintPetersburg A.A. Totolian, Professor, SaintPetersburg T. N. Trofimova, Profesor, SaintPetersburg V.A. Cinzerling, Professor, SaintPetersburg V. L. Emanuel, Professor, SaintPetersburg A.A. Yakovlev, Professor, SaintPetersburg Editorial Council S. F. Bagnenko, Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, SaintPetersburg V. F. Balikin, Professor, Ivanovo T.V. Beliayeva, Professor, SaintPetersburg A.V. Bobrik, MD, Moscow G. M. Giyasova, MD, Tashkent M. M. Gorodetskiy, Kiev A. T. Goliusov, MD, Moscow V. M. Granitov, Professor, Barnaul V. E. Zholobov, MD, SaintPetersburg A. B. Zhebrun, Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, SaintPetersburg K. P. Kashkin, Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Z.O. Karayev, Professor, Baku Yu. N. Levashov, Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, SaintPetersburg I.V. Malov, Professor, Irkutsk S.O.Osmanov, MD, Ph.D., Geneva N. P. Petrova, Professor, Almaty V. I. Pokrovskiy, Full Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow L. I. Ratnikova, Professor, Cheliabinsk M.V. Skachkov, Professor, Orenburg T. T. Smolskaya, Professor, SaintPetersburg N. P. Tolokonskaya, Professor, Novosibirsk I. S. Freidlin, Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, SaintPetersburg V.A. Chereshnev, Full Member of the Russian Academy of Sciences, Yekaterinburg Yu.A. Scherbuk, Professor, SaintPetersburg N. D.Yuschuk, Full Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Стр.5

ВИЧИНФЕКЦИЯ И ИММУНОСУПРЕССИИ, 2010 г., ТОМ 2, № 3 СОДЕРЖАНИЕ РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ ПОДХОДЫ К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ЭПИДЕМИИ ВИЧИНФЕКЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 В.В.Розенталь, Н.А.Беляков, О.В.Пантелеева ЛЕКЦИИ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА У ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Т.В.Савельева, Т.Н.Трофимова, В.В.Рассохин СТРЕССОБУСЛОВЛЕННЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ И СПОСОБЫ ИХ КОРРЕКЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Е.А.Корнева, Н.С.Новикова, Е.Г.Рыбакина ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ НА ФОНЕ ВИЧИНФЕКЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . .37 О.В.Азовцева ПРОБЛЕМЫ СУБТИПИРОВАНИЯ ВИЧ1 НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА ГЕНА POL И СПОСОБЫ ИХ РАЗРЕШЕНИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Е.В.Казеннова, И.А.Лаповок, А.В.Васильев, В.Ю.Лага, Л.А.Грезина, Л.Ю.Волова, М.Р.Бобкова ЦИТОКИНЫ IL4, IFNγ, TNFαВ ПАТОГЕНЕЗЕ СОЧЕТАННОЙ ВИЧ/ТУБЕРКУЛЕЗ ИНФЕКЦИИ. . . . . . . .49 Ю.В.Лобзин, Е.В.Макашева ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ ЦИТОКИНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ВИЧИНФЕКЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 П.Д.Дунаев, А.В.Иванкова, С.В.Бойчук, И.Г.Мустафин ОСНОВНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ И НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ВИЧИНФЕКЦИЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 М.Ю.Фомина ПРИМЕНЕНИЕ НУКЛЕОТИДНОГО ИНГИБИТОРА ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ - ТЕНОФОВИРА ДИЗОПРОКСИЛА ФУМАРАТА В СХЕМАХ АРВТ ПЕРВОЙ ЛИНИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 А.В.Кравченко НОВЫЙ КЛАСС АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ - АНТАГОНИСТЫ КОРЕЦЕПТОРА CCR5 . . . . . . . .73 А.Н.Поляков, А.Г.Рахманова, О.Н.Леонова ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И СРАВНЕНИЕ СОСТОЯНИЯ АФФЕКТИВНОЙ СФЕРЫ В ДВУХ ГЕНДЕРНЫХ ГРУППАХ ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 А.М.Валеева, Р.Н.Мухаметова, Н.Н.Синюшина ПОЗДНО ВЫЯВЛЕННЫЕ СЛУЧАИ ВИЧИНФЕКЦИИ СРЕДИ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 В.Б.Мусатов, А.Л.Якубенко, Т.В.Тыргина ОБОСНОВАНИЕ И ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА РАЛТЕГРАВИР (ИСЕНТРЕСС) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 С.Н.Кижло, А.Г.Рахманова, О.Н.Леонова, Н.В.Сизова, Г.Н.Исаева, В.Б. Мусатов, Н.В.Бурова ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕЛБИВУДИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА B У ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96 Н.Г.Захарова, В.В.Рассохин ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫСОКОАКТИВНОЙ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ПО МАТЕРИАЛАМ САНКТПЕТЕРБУРГСКОГО ЦЕНТРА СПИД. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 Е.В.Степанова, Н.Г.Захарова, С.Э.Торопов, П.В.Минин АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ В СТАЦИОНАРАХ У БОЛЬНЫХ С ВИЧИНФЕКЦИЕЙ В САНКТПЕТЕРБУРГЕ ЗА 2008–2009 ГОДЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 В.Е.Жолобов, А.А.Яковлев, Н.Я.Щербак, А.Г.Рахманова, Д.В.Комарова, Н.В.Андреева, Н.И.Медзмариашвили ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КРИПТОКОККОВОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 А.М.Константинова, В.А.Цинзерлинг ОБОСНОВАНИЕ И АПРОБАЦИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕГИЛИРОВАННЫХ ИНТЕРФЕРОНОВ В СОЧЕТАНИИ С ДАРУНАВИРОМ У БОЛЬНЫХ С ХГС И ВИЧИНФЕКЦИЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 С.Н.Собянина, Г.А.Юрганова 5

Стр.6

6 ВИЧИНФЕКЦИЯ И ИММУНОСУПРЕССИИ, 2010 г., ТОМ 2, № 3 CONTENTS EDITORIAL APPROACHES TO FORECASTING OF HIV EPIDEMIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 V.V.Rozental, N.A.Beliakov, O.V.Panteleeva LECTURES RADIOLOGICAL DIAGNOSTICS OF ABDOMINAL ORGANS AND RETROPERITONEAL SPACE IN HIVINFECTED PATIENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 T.V.Saveliyeva, T.N.Trofimova, V.V.Rassokhin STRESSINDUCED IMMUNODEFICIENCIES AND THEIR CORRECTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 E.A.Korneva, N.S.Novikova, E.G.Rybakina SPECIFIC FEATURES OF HERPETIC DISEASES UPON HIV INFECTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 O.V.Azovtseva PROBLEMS OF SUBTYPING OF HIV1 ON THE BASE OF POL GENE AND WAYS OF THEIR PERMISSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 E.Kazennova, 1.Lapovok, A.Vasilyev, V.Laga, L.Grezina, L.Valova, M.Bobkova IL4, IFNγ AND TNFαIN THE PATHOGENESIS OF COMBINED HIV/TUBERCULOSIS INFECTION . . . . . . . . . .49 Yu.V.Lobzin, E.V.Makasheva IN VITRO STUDY OF THE ROLE OF CYTOKINES IN THE PATHOGENESIS OF HIVINFECTION . . . . . . . . . . . . . . .55 P.D.Dunaev, A.V.Ivankova, S.V.Boichuk, I.G.Mustafin THE PRINCIPAL NEUROLOGICAL SYNDROMES IN PATIENTS WITH PERINATAL AND NOSOCOMIAL HIV INFECTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 M.Yu.Fomina THE USE OF THE NUCLEOTIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE IN FIRSTLINE AART THERAPY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 A.V.Kravchenko CCR5 CORECEPTOR ANTAGONISTS: A NOVEL CLASS OF ANTIRETROVIRAL DRUGS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 A.N.Poliakov, A.G.Rakhmanova, O.N.Leonova PATHOPSYCHOLOGICAL INVESTIGATION AND COMPARISON OF THE AFFECTIVE SPHERE IN MALE AND FEMALE HIVINFECTED PATIENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 A.M.Valeeva, R.N.Muchametova, N.N.Sinjushina LATEFOUND HIV CASES AMONG HOSPITALIZED PATIENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 V.B.Musatov, A.L.Yakubenko, T.V.Tyrgina SUBSTANTIATION OF AND EXPERIENCE IN RALTEGRAVIR (ISENTRESS) USE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 S.N.Kizhlo, A.G.Rakhmanova, O.N.Leonova, N.V.Sizova, G.N.Usayeva, G.N.Musatova, N.V.Burova ON THE POSSIBILITY TO USE TELBIVUDINE FOR THE TREATMENT OF VIRAL HEPATITIS B IN HIV PATIENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96 N.G.Zakharova, V.V.Rassokhin SIDE EFFECTS AND OPTIMIZATION OF HIGHLY ACTIVE ANTIRETROVIRAL THERAPY ACCORDING TO THE EXPERIENCE OF SAINTPETERSBURG AIDS CENTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 Ye.V.Stepanova, N.G.Zakharova, S.E.Toropov, P.V.Minin ANALYSIS OF LETHAL OUTCOMES IN HOSPITALISED PATIENTS WITH HIV INFECTION IN SAINTPETERSBURG IN 2008–2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 V.Ye.Zholobov, A.A.Yakovlev, N.Ya.Scherbak, A.G.Rakhmanova, D.V.Komarova, N.V.Andreeva, N.I.Medzmariashvili PATHOLOGICAL ANATOMY OF CRYPTOCOCCAL BRAIN LESIONS IN HIVINFECTED PATIENTS . . . . . . . . . . . .113 A.M.Konstantinova, V.A.Tsinzerling SUBSTANTIATION AND EVALUATION OF USING OF PEGMODIFIED INTERFERONS COMBINED WITH DARUNAVIR FOR TREATING OF CHRONIC HCV AND HIVINFECTIONS . . . . . . . . . . . . . .118 S.N.Sobianina, G.A.Yurganova

В.К. Таточенко
Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва

Во второй половине ХХ века расшифрована природа ряда заболеваний, в основе которых лежит врожденное недоразвитие того или иного элемента иммунной системы, обусловливающее стойкое нарушение защитных реакций и проявляющееся необычно тяжелыми инфекциями. Естественно, это поставило и ряд острых вопросов перед теорией и практикой иммунопрофилактики.

Согласно современной классификации различают:

• первичные (наследственные) иммунодефициты;
• лекарственную и радиационную иммуносупрессию;
• иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (в основном, лимфопролиферативными и онкологическими);
• приобретенный иммунодефицит (СПИД).

Первичные иммунодефициты делят на гуморальные (характеризующиеся резким снижением уровня или полным отсутствием одного или нескольких классов иммуноглобулинов и, реже, других факторов), клеточные (выпадение функций Т-лимфоцитов, нарушение ферментных систем гранулоцитов, ведущее к снижению фагоцитарной активности) и смешанные, при которых страдает несколько звеньев иммунной системы. У больных с первичным иммунодефицитом, как и при других формах иммунодефицитных состояний, повышен риск осложнений при использовании живых вакцин, поскольку содержащиеся в них аттенуированные возбудители, не будучи сдерживаемы иммунной системой, могут вызывать заболевания, характерные для дикого возбудителя. Описано, например, развитие генерализованного заболевания в ответ на коревую вакцину.

Клинически эти формы иммунодефицита проявляются, в большинстве своем, через несколько месяцев после рождения, поэтому значительная часть таких детей вакцинируется в общем порядке, а развивающиеся у некоторых из них осложнения служат первым указанием на наличие иммунного дефекта. Хотя осложненное течение вакцинального процесса наблюдается далеко не у каждого больного с иммунодефицитом, однако значимое повышение риска тяжелой инфекции ставит иммунодефициты на первое место в списке противопоказаний к проведению вакцинации живыми вакцинами.

Для лиц с гуморальными и смешанными формами иммунодефицита характерен вакцино-ассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) при применении оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ). Ежегодно в России регистрируется до 10 случаев ВАПП, что, на фоне ликвидации полиомиелита, вызванного диким вирусом, неприемлемо. Переход на использование инактивированной вакцины, хотя бы для 1-2-й доз, позволит полностью решить эту проблему.

Вакцина БЦЖ опасна, в основном, для лиц с клеточными иммунными дефектами - остеиты и генерализованные формы БЦЖ-инфекции описаны у детей с комбинированным ("швейцарским") иммунодефицитом, хронической гранулематозной болезнью (дефект фагоцитоза); недавно к этому перечню добавлен дефицит рецептора-1 гамма-интерферона.

Как правило, клинические проявления иммунодефицитных состояний отсутствуют при введении БЦЖ в роддоме и редко проявляются к моменту начала вакцинации ребенка АКДС+ОПВ в возрасте 3 месяцев. Высказываются предложения об обследовании всех детей на иммунодефицит перед началом прививок, что практически нереально.

Клиническое выявление иммунодефицита базируется на учете состояний, характерных для первичного иммунодефицита :

• тяжелое, особенно, рецидивирующее гнойное заболевание;
• парапроктит, аноректальный свищ;
• наличие упорного кандидоза полости рта (молочницы) или других слизистых и кожи;
• бактериальная пневмония или повторная пневмония;
• пневмоцистная пневмония;
• упорная экзема, в т.ч. себорейная;
• тромбоцитопения;
• упорная, не поддающаяся диетической коррекции диарея;
• наличие в семье больного иммунодефицитом.

Детям с такими состояниями ОПВ вводить не следует, их надо обследовать, определяя иммунологические показатели (уровень иммуноглобулинов крови или, хотя бы, белковые фракции крови), и при выявлении иммунодефицита, прививать инактивированной полиовакциной (ИПВ). ИПВ показана таким детям и при невозможности проведения обследования. При вакцинации членов семьи, где есть лица с иммунодефицитом, ОПВ также заменяют на ИПВ, а при невозможности это сделать больного (или привитого) изолируют на срок не менее 60 дней.

При проведении вакцинации БЦЖ в роддоме необходимо выяснить у матери, не было ли в семье случаев, подозрительных на иммунодефицит, и отложить вакцинацию в случае положительного ответа.

Для защиты детей с первичным иммунодефицитом от кори в случае контакта с больными следует использовать иммуноглобулин человека нормальный (эта мера излишня, если ребенок получает заместительную терапию иммуноглобулином).

Лекарственная иммуносупрессия является противопоказанием для введения живых вакцин, тем более, что она обычно сочетается с патологией иммунной системы при лейкозах, лимфогранулематозе, других лимфомах и ряде солидных опухолей ("ассоциированный с болезнями иммунодефицит"). Ее вызывают цитостатики, антиметаболиты, стероиды, а также лучевая терапия. Подавляются, в основном, реакции клеточного иммунитета.

Вопрос о вакцинации живыми вакцинами возникает после наступления ремиссии: их вводят индивидуально, не ранее, чем через 3 месяца после окончания иммуносупрессивной терапии. Но при остром лимфолейкозе для защиты от ветряной оспы, протекающей у этих больных в генерализованной форме, прививки соответствующей вакциной проводят на фоне поддерживающей иммуносупрессивной терапии в периоде стабильной ремиссии длительностью не менее 1 года при числе лимфоцитов ›700 и тромбоцитов ›100 000 в 1 мкл; иммуносупрессивные препараты отменяют за 1 неделю до и на 1 неделю после прививки, стероиды - за 1 неделю до и на 2 недели после прививки .

На фоне иммуносупрессивной терапии сохраняются приобретенные в результате вакцинации антитела к возбудителям столбняка, дифтерии, полиомиелита и пневмококкам (у детей, леченных по поводу лимфом). Напротив, предсуществующий постинфекционный иммунитет к ветряной оспе, гриппу, гепатиту В, а также поствакцинальный иммунитет к кори на фоне или после такой терапии может утрачиваться или ослабевать.

Безопасность вакцинации лиц с иммуносупрессией инактивированными вакцинами и анатоксинами убедительно доказана многими исследованиями. Дети с онкогематологическими заболеваниями на фоне иммуносупрессивной терапии лучше отвечают на бустерные дозы столбнячного и дифтерийного анатоксина, чем на первичную иммунизацию. Несколько хуже, но вполне приемлем иммунный ответ на вакцину против H. influenzaе тип b. Но на введение гриппозной инактивированной вакцины они отвечают слабо. Дети с лейкозом, в целом, отвечают на вакцинацию хуже, чем больные с солидными опухолями. Способность отвечать на эти вакцины восстанавливается в той или иной степени после окончания иммуносупрессии, однако для достижения необходимого уровня иммунной защиты могут потребоваться дополнительные дозы, например, у больных лейкозом для защиты от заражения гепатитом В через кровь. Поэтому инактивированные вакцины рекомендуется вводить не ранее, чем через 4 недели после окончания терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл).

Больных лимфогранулематозом с учетом их особой восприимчивости к инфекциям, вызванным капсульными микроорганизмами, особо рекомендуется вакцинировать против гемофильной инфекции тип b, пневмококковой и менингококковой А и С инфекций. Вакцинацию следует проводить за 10-15 дней до начала очередного курса специфической терапии или через 3 мес. и более после его окончания.

У ранее привитых детей после трансплантации костного мозга следует определить уровень соответствующих антител, которые могут не сохраняться. Прививки убитыми вакцинами обычно начинают через 1 год, живые вакцины вводят через 2 года двукратно с интервалом в 1 мес.

Кортикостероидная терапия , широко применяемая не только при злокачественных болезнях, приводит к иммуносупрессии лишь при использовании высоких доз (преднизолон ›2 мг/кг/сут или 20 мг/сут для ребенка весом >10 кг) в течение 14 дней и более. Убитые вакцины в таких случаях целесообразно вводить после выздоровления (в экстренных случаях и ранее, хотя при этом можно ожидать снижения иммунного ответа), живые вакцины безопасно вводить не ранее, чем через 1 месяц после окончания лечения.

Как живые, так и инактивированные вакцины вводятся в обычном порядке лицам, получающим стероидные препараты в виде:

• курса до 1 недели любыми дозами;
• курса до 2 недель низкими или средними дозами (до 1 мг/кг преднизолона);
• поддерживающих доз, длительно (5-10 мг преднизолона через день);
• заместительной терапии низкими (физиологическими) дозами;
• местно: накожно, в ингаляциях, в виде глазных капель, внутрь сустава.

В соответствии с общими правилами, инфицированным ВИЧ лицам прививки инактивированными вакцинами не противопоказаны. Безопасность коклюшной вакцины у детей, рожденных от инфицированных ВИЧ матерей, подтверждена в проспективном исследовании . Однако иммунный ответ на некоторые инактивированные вакцины может быть снижен: на гепатитную В вакцину защитные уровни антител не были получены у 22% инфицированных ВИЧ детей .

ВИЧ-инфицированным рекомендуется также вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции и гриппа (в ответ на гриппозную вакцину они вырабатывают антитела столь же часто, как и их не инфицированные сверстники, хотя уровень антител у них несколько ниже) .

Как и при других иммунодефицитах, введение живых вакцин ВИЧ-инфицированным лицам может сопровождаться тяжелым течением вакцинального процесса. Несмотря на то, что у них описаны лишь единичные случаи ВАПП, есть все основания использовать ИПВ вместо ОПВ; частота сероконверсии и уровни антител на ИПВ мало отличаются от таковых у ВИЧ-негативных .

ВИЧ-инфицированных детей, за исключением имеющих тяжелую иммуносупрессию, рекомендуется прививать против кори, краснухи и эпидемического паротита, несмотря на описание возможности поражения легких, связанные с этой прививкой. Однако частота сероконверсии и титры антител у ВИЧ-положительных детей несколько ниже, чем у ВИЧ-отрицательных, в основном, за счет детей с более низким уровнем CD4+. Сниженный ответ на коревую прививку явился основанием для рекомендации о введении второй дозы в возможно более близкий период (через 4 недели), хотя по мнению ряда авторов, повторная доза не намного улучшает результаты вакцинации.

ВИЧ-инфицированные категории N1 и А1 хорошо переносят вакцину против ветряной оспы - опоясывающего лишая, что позволяет рекомендовать их вакцинацию. Однако иммунный ответ у этих детей может быть низким, с быстрым снижением уровня антител .

БЦЖ у инфицированных ВИЧ детей раннего возраста может вызвать генерализованное поражение: в исследовании Besnard с соавт. регионарный лимфаденит развился у 7 из 63 вакцинированных детей (до выявления у них ВИЧ-инфекции), генерализованная инфекция - у 2 . Это явилось основанием для инструкции МЗ РФ об отводе новорожденных от инфицированных ВИЧ матерей от вакцинации БЦЖ до возраста 18 месяцев, когда возможно установление их статуса в отношении ВИЧ. Тем не менее, в ряде когортных исследований было показано, что вакцинация детей от ВИЧ-положительных матерей не влечет за собой серьезных последствий. С учетом тяжести течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в развивающихся странах, ВОЗ рекомендована вакцинация при рождении всех детей, вне зависимости от ВИЧ-статуса матери.

Ввиду того, что дети с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции могут не давать адекватного иммунного ответа на вакцины, в случае контакта c инфекцией им целесообразно проводить пассивную иммунопрофилактику.

Опасения, что введение гриппозных и АКДС-вакцин ВИЧ-инфицированным может обострить течение и неблагоприятно повлиять на иммунный статус, оказались напрасными .

Вакцинация лиц с предположительно сниженным иммунным ответом . В повседневной практике приходится постоянно сталкиваться с необходимостью решения вопроса о прививке конкретному ребенку или взрослому, у которого вероятно снижение и/или изменение иммунного ответа в результате перенесенной болезни, стресса, аллергии и т.д. при отсутствии характерной для конкретного иммунодефицитного состояния клинической картины и/или изменений иммунологических показателей. Поскольку отклонения "показателей иммунного статуса", не достигающих уровней, характерных для иммунодефицита (снижение сывороточных иммуноглобулинов, изменения в соотношении субпопуляций лимфоцитов, снижение численности Т-клеток и т.д.), закономерно возникают при различных заболеваниях и состояниях, не являющихся противопоказанием к проведению прививок, они не могут являться основным фактором, влияющим на решение об их проведении. Опыт последнего десятилетия показал безопасность и эффективность вакцинации лиц с широким кругом таких заболеваний и состояний, что нашло отражение в списке противопоказаний и ряде инструктивных материалов .

ВИЧ-инфекция - инфекция, вызываемая вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ), поражающими лимфоциты, макрофаги и нервные клетки. Проявляется медленно прогрессирующим иммунодефицитом: от бессимптомного носительства до тяжёлых и смертельных заболеваний.

Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД ) - вторичный иммуноде-фицитный синдром, развивающийся в результате ВИЧ-инфекции. СПИД является одним из наиболее клинически значимых иммунодефицитов. Этот синдром был описан в научной литературе в 1981 г. американскими исследователями. Однако ретроспективный анализ свидетельствует о том, что СПИД поражал людей и ранее. Первые случаи синдрома официально были зарегистрированы в США, Африке и на Гаити. В последние годы, когда были налажены методы диагностики СПИДа, выяснилось, что каждые 12-14 мес число зарегистрированных случаев синдрома удваивается. Правда, соотношение инфицированных лиц (положительный тест на появление AT к вирусу СПИД) к заболевшим колеблется от 50:1 до 100:1.

Частота вич-инфекции. К 2001 г. число инфицированных достигло 130 млн человек, из них - 35 млн с выраженными проявлениями СПИДа, что выводит проблему на уровень глобальной катастрофы.

Этиология ВИЧ-инфекции. Возбудители (вирусы иммунодефицита человека [ВИЧ] рода Retrovirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae) ВИЧ разрушаются при температуре 56°С в течение 30 мин, но устойчивы к низким температурам; быстро погибают под действием этанола, эфира, ацетона и дезинфицирующих средств. В крови и других биологических средах при обычных условиях сохраняют жизнеспособность в течение нескольких суток. Известно два типа вируса.

ВИЧ-1 (HIV-1) - основной возбудитель ВИЧ-инфекции и СПИДа (ранее был известен как HTLV-III или LAV) в Северной и Южной Америке, Европе, Азии, Центральной, Южной и Восточной Африке.

ВИЧ-2 (HIV-2) - менее вирулентный вирус; редко вызывает типичные проявления СПИДа; основной возбудитель СПИДа в Западной Африке.

Наибольшее распространение СПИД имеет среди четырех групп риска: гомо- и бисексуальных мужчин; наркоманов, вводящих наркотики в/в и пользующихся коллективными шприцами; лиц, которым часто переливают кровь (больные анемиями); детей родителей, больных СПИДом.

Эпидемиология вич-инфекции

Источник инфекции - человек в любой стадии инфекционного процесса. Вирус выделяют из крови, спермы, влагалищного секрета, материнского молока (эти жидкости определяют пути передачи вируса), слюны. Пути передачи - половой, парентеральный, трансплацентарный, через материнское молоко.

Группы риска вич-инфекции. Гомосексуальные и бисексуальные мужчины (43%), наркоманы, использующие наркотики в/в (31%), гетеросексуалы (10%), реципиенты крови и её компонентов, трансплантируемых органов (2%), больные гемофилией (1%).

Патогенез вич-инфекции. Популяции клеток, поражаемые ВИЧ

ВИЧ поражает активированные СD4+-клетки (моноциты, макрофаги и родственные клетки, экспрессирующие СD4-подобные молекулы), используя молекулу CD4 в качестве рецептора; эти клетки распознают Аг и выполняют функции Т-хелперов/амплификаторов.

Инфицирование возможно при фагоцитозе иммунных комплексов, содержащих ВИЧ и AT. Заражение моноцитов и макрофагов не сопровождается цитопатическим эффектом, и клетки становятся персистивной системой для возбудителя.

Резервуары ВИЧ в организме заражённого индивида.

Основной резервуар - лимфоидные ткани. Возбудитель репродуцируется постоянно, даже на ранних стадиях.

В ЦНС - микроглия.

Эпителий кишечника.

Ранняя виремическая стадия вич-инфекции

Вирус реплицируется в течение различных промежутков времени в небольших количествах.

Временное уменьшение общего числа СD4+-клеток и возрастание числа циркулирующих ВИЧ-инфицированных CD4+ T-лимфоцитов.

Циркуляцию ВИЧ в крови выявляют в различные сроки; вирусемия достигает пика к 10-20 сут после заражения и продолжается до появления специфических AT (до периода сероконверсии).

Бессимптомная стадия вич-инфекции

В течение различных периодов времени (до 10-15 лет) у ВИЧ-инфицированных симптомы болезни отсутствуют. В этот период защитные системы организма эффективно сдерживают репродукцию возбудителя.

Гуморальные реакции - синтез AT различных типов, не способных оказывать протективный эффект и не предохраняющих от дальнейшего развития инфекции.

Клеточные иммунные реакции способны либо блокировать репродукцию возбудителя, либо предотвращать проявления инфекции. Вероятно, цитотоксические реакции доминируют у ВИЧ-инфицированных с длительным отсутствием клинических проявлений.

Иммуносупрессия при вич-инфекции

Уменьшение количества циркулирующих СD4+-клеток. Уменьшение количества циркулирующих CD4+ Т-клеток создает условия для репликации интегрированного ВИЧ. Репликацию интегрированного ВИЧ in vitro активирует митотическая или антигенная стимуляция инфицированных Т-клеток или сопутствующая герпетическая инфекция. Возможная причина уменьшения числа Т-клеток - проявление цито-патического эффекта, вызванного репликацией вируса. Заражение Т-клеток in vitro не всегда продуктивно; вирусный геном в интегрированном состоянии может оставаться неэкспрессированным в течение долгого периода времени, в то время как число Т-клеток постоянно уменьшается. Появление вирусных гликопротеинов в мембране заражённых Т-клеток - пусковой механизм для запуска иммунных процессов, направленных против подобных клеток. Механизмы реализации - активация цитотоксических Т-клеток и реакция АТ-зависимой цитотоксичности. Аккумуляция неинтегрированной вирусной ДНК в цитоплазме инфицированных клеток обусловливает бурную репликацию ВИЧ и гибель клеток.

ВИЧ инфицирует клетки-предшественники в тимусе и костном мозге, что приводит к отсутствию регенерации и уменьшению пула CD4+-лимфоцитов. Снижение числа СD4+-лимфоцитов сопровождается падением активности ТН1-субпопуляции Т-клеток (однако доказательств того, что возрастает активность клеток ТН2, нет). Дисбаланс между субпопуляциями клеток TH1 и ТН2 предшествует развитию СПИДа. Уменьшается активность цитотоксических Т-клеток и естественных киллеров, что связано с дефицитом хелперов. Ответ В-клеток тоже ослабевает по мере численного сокращения ТН2-субпопуляции. Дефекты гуморальных реакций на различные Аг обусловлены дефицитом Т-хелперов. В-лимфоциты находятся в состоянии постоянной по-ликлональной активации. Вследствие поликлональной активации и дефекта регуляторных механизмов В-клетки продуцируют AT к Аг ВИЧ с низкой специфичностью, перекрёстно реагирующие с ядерными, тромбоцитарными и лимфоцитарными аутоантигенами.

Механизмы, позволяющие ВИЧ избегать действия факторов иммунологического надзора

Повышенный гуморальный анти-ВИЧ-ответ, ещё более выраженный на фоне СПИДа.

Интеграция генома ВИЧ в ДНК хозяина при минимальной экспрессии вирусных генов.

Мутации ВИЧ в эпитопе gpl20. ВИЧ мутирует гораздо чаще, чем большинство других вирусов, так как обратная транскриптаза ВИЧ работает с ошибками и лишена корригирующей активности.

Клеточные иммунные реакции.

Аллергия. Причины и механизмы развития. Понятие о сенсибилизации, ее роль в развитии аллергии.

Аллергия (от греч, alios - иной, ergon - действую) - качественно измененная реакция организма на действие веществ антигенной природы, которая приводит к разнообразным нарушениям в организме - воспалению, спазму бронхиальной мышцы, некрозу, шоку и другим изменениям. Следовательно, аллергия - это комплекс нарушений, возникающих в организме при гуморальных и клеточных иммунных реакциях.

Этиология. Причиной аллергии могут быть самые различные вещества с антигенными свойствами (аллергены), которые вызывают в организме иммунный ответ гуморального или клеточного типа.

Аллергены разделяют на экзо- и эндогенные. Аллергенами могут быть полные антигены и неполные - гаптены. Неполные антигены вызывают аллергию несколькими путями:

соединяясь с макромолекулами организма, индуцируют выработку антител, специфичность которых направлена против гаптена, а не претив его носителя;

формируя антигенные комплексы с молекулами организма. При этом образовавшиеся антитела реагируют только с комплексом, а не с его компонентами.

Аллергия может развиваться при воздействии на организм физических факторов и веществ, которые не являются антигенами, а только факторами, вызывающими появление антигенов. В данном случае физические факторы (тепло, холод, радиация) и химические вещества индуцируют в организме образование аллергенов из молекул организма путем демаскирования скрытых антигенных детерминант или образования новых антигенных детерминант в результате денатурации молекул. С выработанными антителами демаскирующий или денатурирующий агент не реагирует.

Патогенез . Разнообразные по клиническим проявлениям аллергические реакции имеют общие патогенетические механизмы. Различают три стадии аллергических реакций: иммунную, биохимическую (патохимическую) и патофизиологическую, или стадию функциональных и структурных нарушений.

Иммунная стадия аллергических реакций. Иммунная стадия начинается при первой встрече организма с аллергеном и заканчивается взаимодействием антитела с антигеном. В этот период происходит сенсибилизация организма, т. е. повышение чувствительности и приобретение способности реагировать на повторное введение антигена аллергической реакцией. Первое введение аллергена называется сенсибилизирующим, повторное же, которое непосредственно вызывает проявление аллергии, разрешающим.

Сенсибилизация бывает активной и пассивной.

Активная сенсибилизация развивается при иммунизации антигеном, когда в ответ включается собственная иммунная система. Механизмы активной сенсибилизации следующие:

Распознавание антигена, кооперация макрофагов с Т- и В-лимфоцитами, выработка плазматическими клетками гуморальных антител (иммуноглобулинов) или образование сенсибилизированных лимфоцитов (Т-эффекторов) и размножение лимфоцитов всех популяций.

Распределение антител (IgE, IgG) в организме и фиксация их на клетках-мишенях, которые сами антител не вырабатывают, в частности, на тканевых базофилах (тучных клетках), базофильных гранулоцитах, моноцитах, эозинофилах, а также на тромбоцитах, или взаимодействие иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) либо Т-эффекторов с антигенами, если к моменту развития сенсибилизации они еще присутствуют в организме.

На 7 - 14-й день после введения аллергена в сенсибилизирующей дозе организм приобретает к нему повышенную чувствительность.

Пассивная сенсибилизация осуществляется в неиммунизированном организме при введении ему сыворотки крови, содержащей антитела, или клеточной взвеси с сенсибилизированными лимфоцитами, полученными от активно сенсибилизированного данным антигеном донора. При этом состояние повышенной чувствительности развивается через 18 - 24 ч. Это время необходимо для распределения антител в организме и фиксации их на клетках.

Основные типы аллергических реакций и их характеристика (классификация Джелла и Кумбса). Бронхиальная астма, поллиноз, сывороточная болезнь, отек Квинке. Общая характеристика.

Кумбс и Джелл (1968) выделили следующие типы аллергических реакций:

Тип I - реагиновый (анафилактический) . Антитела сорбированы на клетке, а антигены поступают извне. Комплексы антиген-антитело образуются на клетках, несущих антитела. В патогенезе реакций существенным является взаимодействие антигена с IgE и IgG, (реагинами), сорбированными на тканевых базофилах, и последующая дегрануляция этих клеток (рис. 7.3). Система комплемента при этом не активируется. К этому типу реакций относят анафилаксию общую и местную. Общая анафилаксия бывает при анафилактическом шоке. Местная анафилаксия подразделяется на. анафилаксию в коже (крапивница, феномен Овери) и анафилаксию в других органах (бронхиальная астма, сенная лихорадка).

Тип II - реакции цитолиза, или цитотоксические реакции . Антиген является компонентом клетки или сорбирован на ней, а антитело поступает в ткани. Аллергическая реакция начинается в результате прямого повреждающего действия антител на клетки; активации комплемента; активации субпопуляции В-киллеров; активации фагоцитоза. Активирующим фактором является комплекс антиген-антитело. К цитотоксическим аллергическим реакциям относится действие больших доз антиретикулярной цитотоксической сыворотки Богомольца (АЦС).

Тип III - реакции типа феномена Артюса или иммунных комплексов . Ни антиген, ни антитело при этом не являются компонентами клеток, и образование комплекса антиген-антитело происходит в крови и межклеточной жидкости. Роль преципитирующих антител выполняют IgM и IgG. Микропреципитаты сосредоточиваются вокруг сосудов и в сосудистой стенке. Это приводит к нарушению микроциркуляции и вторичному поражению ткани, вплоть до некроза. IgM, IgG - IgG, активируют комплемент, а посредством него - выработку других активных веществ, хемотаксис и фагоцитоз. Образуется лейкоцитарный инфильтрат - замедленный компонент феномена Артюса.

Тип IV - реакции замедленной гиперчувствительности (ГЗТ ). Главная особенность реакций замедленного типа состоит в том, что с антигеном взаимодействуют Т-лимфоциты. Реакция замедленной гиперчувствительности не менее специфична по отношению к антигену, чем реакция с иммуноглобулинами, благодаря наличию у Т-лимфоцитов рецепторов, способных специфически взаимодействовать с антигеном. Этими рецепторами являются, вероятно, IgM, укороченные и встроенные в мембрану Т-лимфоцита, и антигены гистосовместимости (см. ниже). Однако в ткани, где происходит эта реакция, среди множества клеток, разрушающих антиген и ткань, обнаруживается только несколько процентов Т-лимфоцитов, способных специфически реагировать с антигеном. Данный факт стал понятен после открытия лимфокинов - особых веществ, выделяемых Т-лимфоцитами. Благодаря им иммунные Т-лимфоциты даже в небольшом количестве становятся организаторами разрушения антигена другими лейкоцитами крови (см. ниже).

Тип V - стимулирующие аллергические реакции . В результате действия антител на клетки, несущие антиген, происходит стимуляция функции этих клеток. Механизм стимуляции объясняется тем, что выработанные антитела могут специфически реагировать с рецепторами клетки, предназначенными для активирующих гормонов или медиаторов. К стимулирующему типу аллергических реакций относится аутоиммунный механизм базедовой болезни, приводящий к гиперфункции щитовидной железы.

В зависимости от времени появления реакции после контакта с аллергеном различают также аллергические реакции немедленного типа (гиперчувствительность немедленного типа - ГНТ) и аллергические реакции замедленного типа (гиперчувствительность замедленного типа - ГЗТ) по классификации, предложенной R. A. Cooke (1930). В первом случае реакция развивается в течение 15 - 20 мин, во втором - через 1 - 2 сут. Эта классификация существует и в настоящее время, однако она не отображает всего многообразия проявлений аллергий в том числе патогенетических особенностей, лежащих в основе классификации Джелла и Кумбса.

Особенности иммунной стадии реакций замедленного (клеточного) типа. Т-лимфоциты распознают антигенные детерминанты с высокой степенью специфичности с помощью рецепторов, в состав которых входит антиген главного комплекса гистосовместимости МНС.

Гены, кодирующие антигены МНС, располагаются у человека в 6-й хромосоме, имеется их 4 аллеля, каждый из генов встречается в генофонде во множестве (десятки) вариантов. Антигены МНС являются веществами, встроенными в мембраны клеток, в том числе, в мембраны лейкоцитов, поэтому их обозначают НLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-D (от англ. Human Leucocytes Antigen - антиген лейкоцитов человека).

По участию в иммунных реакциях лимфоцитов вещества главного комплекса гистосовместимости МНС разделили на две группы: к группе HI относятся HLA-A, HLA-B, HLA-C, группа НII включает HLA-D. В состав рецепторов Т-киллеров входят вещества группы HI. В том же организме рецепторы Т-хелперов содержат вещества из группы НИ (аллель HLA-D). Установлено, что клетки организма встраивают чужеродные антигены в свою мембрану в вещество комплекса МНС, например, антигены вируса при заражении клетки. Т-лимфоцит может распознать чужеродный антиген, если это чужеродное вещество в клетке-носителе встроено в такой же антиген главного комплекса гистосовместимости, каким располагает сам Т-лимфоцит, т. е. происходит ассоциированное иммунное распознавание.

Бронхиальная астма. При этом заболевании в ответ на действие аллергена развиваются спазм и отек слизистой оболочки бронхиол, гиперсекреция слизи, которая скапливается в бронхах. Нарушаются вентиляция легких и газообмен, возникает тяжелая одышка. Примерно в 50% случаев бронхиальную астму вызывает компонент комнатной пыли, представляющий собой углевод - продукт естественного или бактериального распада целлюлозы из хлопка. Этот аллерген отсутствует в уличной пыли и пыли пустующих зданий, но обнаруживается в пыли жилых помещений. Оказалось также, что у 85% детей, больных бронхиальной астмой, аллерген возникал из клеща домашней пыли (Dermatophagoides). В остальных случаях бронхиальную астму вызывают другие аллергены, содержащиеся в воздухе (пыльца растений, слущенный эпидермис, шерсть животных), вещества, попадающие в организм парентерально, а также энтерально, в том числе лекарственные препараты - ацетилсалициловая кислота, антипирин, морфин и др.

В иммунной стадии бронхиальной астмы большое значение имеют IgE (у болеющих бронхиальной астмой увеличена выработка антител этого класса). Антитела обнаружены в бронхиолах, где могут реагировать с вдыхаемым аллергеном.

В биохимической стадии бронхиальной астмы важную роль играют ацетилхолин, МРС-А, гистамин, ПГФ2, дефицит ПГЕ и другие биологически активные соединения. Наряду с МРС-А, которая является лейкотриеном Д, длительный спазм бронхиальных мышц вызывает также фактор активации тромбоцитов (ФАТ).

Под влиянием комплекса БАВ происходят спазм бронхиол, накопление вязкой слизи в их просвете и отек слизистой оболочки, что приводит к сужению и даже перекрытию просвета бронхиол.

Имеет значение также снижение выработки адреналина и кортизола - гормонов, контррегуляторных по отношению к ацетилхолину и гистамину.

Поллиноз (от англ. pollen - пыльца) - аллергическое заболевание, вызываемое пыльцой или эфирными маслами растений и характеризующееся острыми воспалительными изменениями в слизистых оболочках, главным образом дыхательных путей и глаз: сенная лихорадка, весенний катар, пыльцевая ринопатия, пыльцевая бронхиальная астма.

Сывороточная болезнь . Под этим названием Пирке и Шик в 1905 г. описали патологические явления, возникающие иногда у больных после парентерального введения с лечебной целью чужеродной сыворотки. Заболевание может возникнуть не только после повторного введения сыворотки, но и после первичного однократного ее введения. Это бывает при введении большого количества сыворотки, белки которой сохраняются в тканях до появления антител к ней.

Анафилактический шок. Причины и механизмы развития. Клинические проявления. Пути профилактики.

Анафилаксия . Портье и Рише в 1902 г. открыли явление анафилаксии - состояние пониженной устойчивости к действию антигена, которое наступает в результате иммунизации. Анафилаксия является эффектом, противоположным профилаксии, т. е. защитному действию иммунизации.

Анафилактическая реакция может быть генерализованной (анафилактический шок) и местной (феномен Овери). Анафилактический шок в классическом эксперименте воспроизводится у морских свинок, сенсибилизированных лошадиной сывороткой. Минимальная сенсибилизирующая доза сыворотки равна 10-5 мл (0,07 мкг белка), минимальная разрешающая доза примерно в 10 раз больше. Через 5 - 10 дней после введения сенсибилизирующей дозы в ответ на разрешающее внутривенное введение антигена может развиваться анафилактический шок. Максимальная реакция наблюдается через 2 нед после сенсибилизирующей инъекции.

Механизм анафилактического шока (I тип аллергической реакции по Кумбсу и Джеллу) (см. выше) заключается в том, что после введения сенсибилизирующей дозы антигена происходит выработка и распространение антител, в Частности IgE и IgG, по всему организму. Антитела сорбируются на клетках органов и тканей, в первую очередь на тканевых базофилах. При введение разрешающей дозы антиген попадает в кровоток, а оттуда в ткани различных органов, реагируя с гуморальными антителами и лимфоцитами. Поскольку иммуноглобулины сорбированы на тканевых базофилах, базофильных гранулоцитах и других клетках, начинается массивная дегрануляция их, выброс гистамина, серотонина, активация других биологически активных веществ.

Течение анафилактического шока у разных видов животных различно. Это связано прежде всего с тем, какой жизненно важный орган у данного вида поражается больше других, т. е. является "шоковым" (у собак, например, происходит спазм сфинктеров печеночных вен и застой крови в печени). Наблюдается резкое снижение артериального давления.

У кроликов ведущим звеном в патогенезе шока является спазм легочных артерий и связанное с ним резкое расширение правой половины сердца.

Картина анафилактического шока у человека весьма сходна с проявлениями анафилаксии у морской свинки - происходит спазм бронхиол, нарушение вентиляции легких, снижается артериальное давление, температура тела, нарушается свертываемость крови.

Концепция "аллергического прорыва". Согласно концепции "аллергического прорыва" [Кац Д., 1989] аллергические реакции анафилактического типа развиваются в результате срыва тормозящего механизма, который ингибирует синтез IgE в здоровом организме. В эксперименте на грызунах этот срыв торможения синтеза IgE и превращение плохих продуцентов IgE в высокореактивные получен: при удалении вилочковой железы; при введении циклофосфамида (иммунодепрессант); при низких дозах облучения рентгеновскими лучами; с помощью антисыворотки против Т-супрессоров.

Механизмы "аллергического прорыва". Основой "аллергического прорыва", выражающегося в возникновении или усилении аллергических заболеваний анафилактического типа, является увеличение образования IgE. Увеличение продукции IgE происходит в результате нарушения регуляции их синтеза. Открыты 3 группы механизмов регуляции выработки IgE. Регуляторные отношения существуют между лимфоцитами внутри групп Т-лимфоцитов (Т.-Т), В-лимфоцитов (В-В), а также между этими группами (Т-В):

Имеются многозвеньевые регуляторные отношения, образующие своеобразные сетевые механизмы регуляции. Обнаружены 2 сетевых механизма, тормозящих синтез IgE и, следовательно, аллергию анафилактического типа: один из этих механизмов функционирует между В-лимфоцитами и в конечном итоге приводит к выработке специальной субпопуляции В-лимфоцитов ингибитора синтеза IgE, получившего название супрессорный фактор аллергии (СФА). Другой механизм приводит к выработке СФА субпопуляцией Т-лимфоцитов, кроме того, между этими субпопуляциями Т- и В-лимфоцитов существуют своеобразные кооперативные взаимоотношения по выработке СФА. Открыты также два механизма, снимающих ограничения синтеза IgE и таким образом усиливающих аллергию анафилактического типа. Один из этих механизмов по линии В-Т-В приводит к выработке IgE - индуцируемого регуляторного ингибитора ЕИР, тормозящего синтез субпопуляцией В-лимфоцитов супрессорного фактора аллергии (СФА). Другой из сетевых механизмов осуществляется по линии Т-Т и приводит к синтезу регуляторного медиатора, получившего название усиливающего фактора аллергии (УФА), который повышает продукцию IgE, блокируя субпопуляции Т-лимфоцитов, вырабатывающую супрессорный фактор аллергии СФА.

Механизмы прямого действия Т-клеток на В-клетки. Обнаружена выработка определенными субпопуляциями Т-лимфоцитов пептидов, которые являются факторами связывания IgE. Этими пептидами Т-лимфоциты в плазматических клетках - продуцентах IgE регулируют как синтез IgE, так и секрецию иммуноглобулинов Е.

Регуляция выработки иммуноглобулинов Е посредством гликозилирования вырабатываемых Т-клетками факторов связывания IgE: малогликозилированные факторы связывания IgE ингибируют продукцию IgE; высокогликозилированные усиливают продукцию IgE.

Профилактика и пути лечения аллергических заболеваний. Десенсибилизация. Виды и механизмы десенсибилизации.

Лихорадка неясного генеза часто наблюдают у пациентов, инфицированных ВИЧ, и у больных, получающих длительную иммуносупрессивную терапию в качестве профилактики отторжения трансплантата или в рамках лечения аутоиммунных заболеваний или системных заболеваний соединительной ткани.

Используют все диагностические возможности, описанные выше (см. табл. 20-1), однако у данной категории пациентов часто возникают редкие оппортунистические инфекции. Кроме того, ВИЧ-инфицированные и пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, более подвержены развитию некоторых злокачественных новообразований, при которых также может возникать ЛНГ. Наиболее распространённые диагнозы представлены в табл. 20-3. Большинство инфекционных заболеваний, такие, как токсоплазмоз головного мозга, пневмоцистный или криптококковый менингит, имеют характерную клиническую картину, позволяющую сразу выставить диагноз. Другие заболевания, первым симптомом которых часто становится ЛНГ, обсуждены ниже.

Пиогенные абсцессы могут формироваться в любом месте. При СПИДе они нередко имеют необычную локализацию, например в простате или в придаточных пазухах носа. При объективном осмотре и в ходе диагностики следует исключать эти причины.

Инфекция Mycobacterium tuberculosis , как правило, манифестирует лихорадкой в сочетании с кашлем и потерей массы тела. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаруживают инфильтраты в лёгочной ткани. Чаще наблюдают внелёгочное поражение, однако на рентгенограмме менее выражен фиброз и кавернизация по сравнению с больными с нормальным уровнем иммунитета. Посев мокроты нередко отрицателен.

Mycobacterium avium-intracellulare - частая причина ЛНГ на тяжёлых стадиях СПИДа, которую обнаруживают у 10-20% больных. Воротами инфекции становится ЖКТ. Возбудитель диссеминирует по кровеносному руслу и обнаруживается в печени, костном мозге и лимфатических узлах. Клиническую картину характеризуют колебания температуры и ознобы. Диагностика основана на результатах специального посева крови, посева кала, костного мозга и биопсии печени.

Неходжкинская лимфома также нередко становится причиной ЛНГ на поздних стадиях СПИДа. Лимфома может формироваться в любом месте. У пациентов со СПИДом, как правило, обнаруживают обширное увеличение лимфатических узлов, что затрудняет диагностику только на основании клинической картины. Для подтверждения диагноза необходима биопсия увеличенных узлов, КТ органов брюшной полости и биопсия костного мозга.

Стойкая лихорадка неясного генеза возникает на поздней стадии СПИДа и может сохраняться в течение нескольких месяцев. Часто проводят попытки лечения инфекции Mycobacterium avium-intracellulare и пиогенных инфекций, которые обычно не дают результата, поэтому назначают симптоматическую терапию нестероидными и стероидными препаратами.