Анафилактический шок через сколько наступает. Лечение анафилактического шока

Что такое анафилактический шок, каким образом его можно распознать и что необходимо предпринять при возникновении анафилаксии должен знать каждый.

Поскольку развитие этого заболевания зачастую происходит за доли секунды, прогноз для пациента зависит в первую очередь от грамотных действий рядом находящихся людей.

Что такое анафилаксия?

Анафилактический шок, или анафилаксия – это острое состояние, протекающее по типу аллергической реакции немедленного типа, которое возникает при повторном воздействии аллергена (чужеродного вещества) на организм.

Может развиться всего за несколько минут, является угрожающим для жизни состоянием и требует неотложной медицинской помощи.

Летальность составляет около 10% всех заболевших и зависит от степени тяжести анафилаксии и скорости ее развития. Частота встречаемости ежегодно составляет примерно 5-7 случаев на 100.000 человек.

В основном данной патологии подвержены дети и молодые люди, поскольку чаще всего именно в этом возрасте происходит повторная встреча с аллергеном.

Причины возникновения анафилактического шока

Причины, вызывающие развитие анафилаксии, можно разделить на основные группы:

• лекарственные препараты. Из них чаще всего анафилаксию провоцирует применение антибиотиков, в частности пенициллина. Также к небезопасным в этом отношении препаратам можно отнести аспирин, некоторые миорелаксанты и местные анестетики;
• укусы насекомых. Анафилактический шок зачастую развивается при укусе перепончатокрылых насекомых (пчел и ос), особенно если они многочисленные;
• пищевые продукты. К ним можно отнести орехи, мед, рыбу, некоторые морепродукты. Анафилаксия у детей может развиться при употреблении коровьего молока, продуктов, содержащих соевый белок, яиц;
• вакцины. Анафилактическая реакция при проведении вакцинации случается редко и может возникнуть на определенные компоненты в составе;
• пыльцевой аллерген;
• контакт с латексными изделиями.

Факторы риска развития анафилаксии

К основным факторам риска развития анафилактического шока относят:

• наличие эпизода анафилаксии в прошлом;
• отягощенный анамнез. Если пациент страдает , или , то риск развития анафилаксии существенно возрастает. Тяжесть течения заболевания при этом усиливается, а потому лечение анафилактического шока представляет серьезную задачу;
• наследственность.

Клинические проявления анафилактического шока

Симптомы анафилактического шока

Время появления симптомов напрямую зависит от способа внедрения аллергена (ингаляционного, внутривенного, перорального, контактного или др.) и индивидуальных особенностей.

Так, при вдыхании аллергена или его употреблении с пищей, первые признаки анафилактического шока начинают ощущаться от 3-5 мин, до нескольких часов, при внутривенном попадании аллергена развитие симптоматики происходит практически мгновенно.

Начальные симптомы шокового состояния обычно проявляются беспокойством, головокружением вследствие гипотензии, головной болью, беспричинным страхом. В дальнейшем их развитии можно выделить несколько групп проявлений:

• кожные проявления (см. фото выше): повышение температуры с характерным покраснением лица, зуд по телу, высыпания по типу крапивницы; локальный отек. Это чаще всего встречающиеся признаки анафилактического шока, однако при мгновенном развитии симптоматики они могут возникнуть позже остальных;
• респираторные: заложенность носа из-за отечности слизистой, осиплость голоса и затруднения в дыхании вследствие отека гортани, хрипы, кашель;
• кардио-сосудистые: гипотензивный синдром, учащение сердцебиения, болезненные ощущения в груди;
• желудочно-кишечные: затруднение в глотании, тошнота, переходящая в рвоту, спазмы в кишечнике;
• проявления поражения ЦНС выражаются от начальных изменений в виде заторможенности до полной потери сознания и возникновении судорожной готовности.

Стадии развития анафилаксии и ее патогенез

В развитии анафилаксии выделяют последовательные стадии:

1. иммунную (внедрение антигена в организм, дальнейшее образование антител и их абсорбция «оседание» на поверхности тучных клеток);
2. патохимическую (реакция вновь поступивших аллергенов с уже образовавшимися антителами, высвобождение гистамина и гепарина (медиаторов воспаления) из тучных клеток);
3. патофизиологическую (стадия проявления симптоматики).

Патогенез развития анафилаксии лежит в основе взаимодействия аллергена с иммунными клетками организма, последствием которого является выделение специфических антител.

Под воздействием этих антител происходит мощный выброс факторов воспаления (гистамина, гепарина), которые проникают во внутренние органы, обуславливая их функциональную недостаточность.

Основные варианты течения анафилактического шока

В зависимости от того, с какой скоростью развивается симптоматика и насколько быстро будет оказана первая помощь, можно предполагать исход заболевания.

К основным видам течения анафилаксии относят:

• злокачественное – отличается мгновенным после внедрения аллергена появлением симптоматики с выходом на органную недостаточность. Исход в 9 случаях из 10 неблагоприятный;
• затяжное – отмечается при применении лекарственных препаратов, медленно выводящихся из организма. Требует постоянного введения лекарственных средств путем титрования;
• абортивное – такое течение анафилактического шока является самым легким. Под воздействием препаратов быстро купируется;
• рецидивирующее – главным отличием является повторение эпизодов анафилаксии за счет постоянной аллергизации организма.

Формы развития анафилаксии в зависимости от преобладающих симптомов

В зависимости от того, какие симптомы анафилактического шока преобладают, выделяются несколько форм заболевания:

• Типичная . Первыми признаками являются кожные проявления, особенно зуд, появление отека в месте воздействия аллергена. Нарушение самочувствия и появление головных болей, беспричинной слабости, головокружения. У пациента может возникнуть сильное беспокойство и страх смерти.
• Гемодинамическая . Значительное снижение артериального давления без медикаментозного вмешательства приводит к сосудистому коллапсу и остановке сердечной деятельности.
• Дыхательная . Возникает при непосредственном вдыхании аллергена с потоком воздуха. Проявления начинаются с заложенности носа, охриплости голоса, затем появляются нарушения вдоха и выдоха из-за отека гортани (именно это является основной причиной гибели при анафилаксии).
• Поражения ЦНС. Основная симптоматика связана с дисфункцией центральной нервной системы, вследствие чего наблюдается нарушение сознания, а в тяжелых случаях и генерализованные судороги.

Степени тяжести анафилактического шока

Для определения степени тяжести анафилаксии используют три основных показателя: сознание, уровень артериального давления и скорость эффекта от начатого лечения.

По тяжести анафилаксия классифицируется на 4 степени:

1. Первая степень . Пациент находится в сознании, беспокоен, присутствует страх смерти. АД снижено на 30-40 мм.рт.ст. от обычного (нормальное – 120/80 мм.рт.ст.). Проводимая терапия оказывает быстрый положительный эффект.
2. Вторая степень . Состояние оглушенности, пациент тяжело и медленно отвечает на заданные вопросы, может наблюдаться потеря сознания, не сопровождающаяся угнетением дыхания. АД ниже показателя 90/60 мм.рт.ст. Эффект от проводимого лечения хороший.
3. Третья степень . Сознание чаще всего отсутствует. Диастолическое артериальное давление не определяется, систолическое ниже 60 мм.рт.ст. Эффект от проводимой терапии медленный.
4. Четвертая степень . Без сознания, артериальное давление не определяется, эффекта от лечения нет, либо он очень замедлен.

Параметры диагностики анафилаксии

Диагностика анафилаксии должна проводится максимально быстро, поскольку прогноз исхода патологии в основном зависит от того, насколько быстро была оказана первая помощь.

В постановке диагноза важнейшим показателем является детальный сбор анамнеза совместно с клиническими проявлениями заболевания.

Однако некоторые лабораторные методы исследования в качестве дополнительных критериев тоже используются:

• Общий анализ крови. Главным показателем аллергического компонента является (норма до 5%). Вместе с этим может присутствовать анемия (снижение уровня гемоглобина) и повышение количества лейкоцитов.
• Биохимический анализ крови. Отмечается превышение нормальных значений печеночных ферментов (АЛаТ, АСаТ, щелочной фосфатазы), почечных проб.
• Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Зачастую на снимке отмечается интерстициальный отек легкого.
• ИФА. Необходим для обнаружения специфических иммуноглобулинов, в частности Ig G и Ig E. Повышенный их уровень характерен для аллергической реакции.
• Определение уровня гистамина в крови. Его необходимо проводить спустя короткий промежуток после появления симптомов, поскольку уровни содержания гистамина с течением времени резко снижаются.

Если аллерген обнаружить не удалось, то после окончательного выздоровления пациенту рекомендуется консультация врача-аллерголога и постановка аллергопроб, поскольку риск повторного возникновения анафилаксии резко повышен и необходима профилактика анафилактического шока.

Дифференциальная диагностика анафилактического шока

Затруднения в постановке диагноза анафилаксии практически никогда не возникает из-за яркой клинической картины. Однако бывают ситуации, когда необходима дифференциальная диагностика.

Чаще всего похожую симптоматику дают данные патологии:

• анафилактоидные реакции. Единственным отличием будет тот факт, что анафилактический шок не развивается после первой встречи с аллергеном. Клиническое течение патологий весьма схожее и дифференциальная диагностика только по нему проводится не может, необходим тщательный разбор анамнеза;
• вегето-сосудистые реакции. Характеризуются урежением пульса и снижением артериального давления. В отличие от анафилаксии не проявляются бронхоспазмом, или зудом;
• коллаптоидные состояния, вызванные приёмом ганглиоблокаторов, либо других препаратов, снижающих давление;
• феохромоцитома - начальные проявления этого заболевания также могут проявляться гипотензивным синдромом, однако специфических проявлений аллергического компонента (зуда, бронхоспазма и др.) при нем не наблюдается;
• карциноидный синдром.

Оказание неотложной помощи при анафилаксии

Неотложная помощь при анафилактическом шоке должна основываться на трех принципах: максимально быстрое оказание, воздействие на все звенья патогенеза и непрерывный мониторинг деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем.

Основные направления:

• купирование ;
• терапия, направленная на снятие симптомов бронхоспазма;
• профилактика осложнений со стороны желудочно-кишечной и выделительной систем.

Первая доврачебная помощь анафилактического шока:

1. Постараться максимально быстро определить возможный аллерген и не допустить его дальнейшее воздействие. Если был замечен укус насекомого – наложить тугую марлевую повязку на 5-7 см выше места укуса. При развитии анафилаксии во время введения лекарственного средства необходимо экстренно закончить процедуру. Если осуществлялось внутривенное введение, то иглу или катетер категорически нельзя вынимать из вены. Это дает возможность проведения последующей терапии венозным доступом и уменьшает сроки воздействия лекарств.
2. Пациента переместить на твердую ровную поверхность. Ноги поднять выше уровня головы;
3. Повернуть голову на бок для избегания асфиксии рвотными массами. Обязательно освободить ротовую полость от посторонних предметов (например, зубных протезов);
4. Обеспечить доступ кислорода. Для этого сдавливающую одежду на пациенте расстегнуть, двери и окна максимально раскрыть для создания потока свежего воздуха.
5. При потере пострадавшим сознания, определить наличие пульса и свободного дыхания. При их отсутствии немедленно начать искусственную вентиляцию легких с непрямым массажем сердца.

Алгоритм оказания медикаментозной помощи:

Первым делом всем больным проводится контроль показателей гемодинамики, а также функции дыхания. Добавляется применение кислорода путем подачи через маску со скоростью 5-8 л в минуту.

Анафилактический шок может привести к остановке дыхания. В таком случае применяется интубирование, а если это не представляется возможным по причине ларингоспазма (отека гортани), то трахеостомия. Препараты, используемые для медикаментозной терапии:

• Адреналин . Основной препарат для купирования приступа:
  • Адреналин применяется 0,1% в дозе 0,01 мл/кг (максимум 0,3–0,5 мл), внутримышечно в передненаружную часть бедра через каждые 5 мин под контролем АД трехкратно. При неэффективности терапии препарат может вводиться повторно, но необходимо избегать передозировки и развития побочных реакций.
  • при прогрессировании анафилаксии - 0,1мл 0,1% раствора адреналина растворяют в 9 мл физ.раствора и вводят в дозе 0,1–0,3 мл внутривенно медленно. Повторное введение по показаниям.
• Глюкокортикостероиды . Из этой чаще всего используются преднизолон, метилпреднизолон либо дексаметазон.
  • Преднизолон в дозе 150 мг (пять ампул по 30 мг);
  • Метилпреднизолон в дозе 500 мг (одна крупная ампула в 500 мг);
  • Дексаметазон в дозе 20 мг (пять ампул по 4 мг).

Меньшие дозы глюкокортикостероидов при анафилаксии неэффективны.

• Антигистаминные препараты . Главным условием их применения является отсутствие гипотензивного и аллергизирующих эффектов. Чаще всего используют 1-2 мл 1 % раствора димедрола, либо ранитидин в дозе 1 мг/кг, разведенный в 5% растворе глюкозы до 20 мл. Вводить через каждые пять минут внутривенно.
• Эуфиллин используется при неэффективности бронхорасширяющих препаратов дозировкой 5 мг на килограмм веса каждые полчаса;
• При бронхоспазме , не купирующимся адреналином, пациенту проводится небулизация с раствором беродуала.
• Допамин . Используется при гипотензии, не поддающейся адреналину и инфузионной терапии. Применяется в дозе 400 мг, разведенных в 500 мл 5% глюкозы. Изначально вводится до подъема систолического давления в пределах 90 мм.рт.ст., после чего переводится в введение титрованием.

Анафилаксия у детей купируется такой же схемой, как и у взрослых, единственным отличием является рассчет дозы препарата. Лечение анафилактического шока целесообразно проводить только в стационарных условиях, т.к. в течение 72 часов возможно развитие повторной реакции.

Профилактика анафилактического шока

Профилактика анафилактического шока базируется на избегании контактов с потенциальными аллергенами, а также веществами, на которые уже точно лабораторными методами установлена аллергическая реакция.

Анафилактический шок - это острая и крайне тяжелая аллергическая реакция, развивающаяся в результате повторного попадания в организм аллергена.

Анафилактический шок проявляется резким снижением давления, нарушением сознания, симптомами местных аллергических явлений (отек кожи, дерматит, крапивница , бронхоспазм и т.д.) в тяжелых случаях может развиться кома.

Анафилактический шок обычно развивается в пределах от 1-2 до 15-30 минут с момента контакта с аллергеном и зачастую может закончиться летально, при неоказании быстрой и грамотной медицинской помощи.

Причины

Анафилактический шок возникает в результате повторного введения в организм вещества, которое является для него сильным аллергеном.

При первичном контакте с этим веществом организм без проявления каких-либо симптомов вырабатывает повышенную чувствительность и копит антитела к этому веществу. А вот повторный контакт с аллергеном, даже в минимальных его количествах, за счет имеющихся в теле готовых антител дает бурную и выраженную реакцию. Такая реакция организма чаще всего возникает на:

• введение чужеродного белка, сывороток
• антибиотиков
• анестетиков и средств для наркоза
• других лекарств (как в вену, так и в мышцу, внутрь через рот)
• диагностических препараов (рентгеноконтраст)
• при укусах насекомых
• и даже при приеме некоторых продуктов питания (морепродукты, цитрусы, специи)

При анафилактическом шоке количество аллергена может быть совсем небольшим, иногда достаточно капли лекарства или ложки продукта. Но чем больше доза, тем сильнее и длительнее будет шок.

В основе аллергической реакции лежит массивное выделение из сенсибилизированных клеток (повышенно чувствительных) особых веществ - гистамина, серотонина и других, которые и виновны в проявлениях анафилактического шока.

Виды

Анафилактический шок может протекать в нескольких видах:

• преимущественно поражаются кожа и слизистые с явлениями зуда кожи, резкой краснотой, крапивницей или отеком Квинке
• поражение нервной системы с головным болями, тошнотой, нарушениями чувствительности, проявлениями по типу эпилептических и потерями сознания,
• поражение дыхательной системы с удушьем и асфиксией, отеком гортани или мелких бронхов,
• поражение сердца с признаками кардиогенного шока или острого инфаркта миокарда

Симптомы анафилактического шока

По степени тяжести симптомов анафилактический шок может быть от легкого до крайне тяжелого с летальным исходом, это зависит от того, насколько быстро снижается давление и нарушается работа головного мозга из-за гипоксии (недостатка кислорода).

При легких проявлениях симптомы анафилактического шока могут длиться от нескольких минут до двух часов и проявляются

• покраснением кожи,
• сильны зудом и чиханием,
• слизистыми выделениями из носа,
• першением в горле с головокружениями,
• головной болью,
• снижением давления и тахикардией.

Может быть чувство жара по телу, неприятные ощущения в животе и груди, резкая слабость и затуманивание сознания.

При средней степени шока могут возникать

• пузыри на коже или ангионевротический отек (Квинке)
• явления конъюнктивита или стоматита
• боли в сердце с резкими сердцебиениями, аритмией и резким снижением давления.
• пациенты ощущают резкую слабость и головокружения
• нарушается зрение, может быть возбужденность или заторможенность, страх смерти и дрожь
• липкий пот, похолодание тела, шум в ушах и голове, обмороки
• может возникать спазм бронхов с нарушением дыхания, вздутие живота с тошнотой или рвотой, резкой болью в животе, нарушением мочеиспускания.

При тяжелом анафилактическом шоке практически мгновенно развивается

• сосудистый коллапс с резким снижением давления, посинением или мертвенной бледностью, нитевидным характером пульса, практически нулевым давлением
• возникает потеря сознания с расширением зрачков, непроизвольное отхождение мочи и кала, отсутствие реакций на внешние раздражители
• постепенно исчезает пульс, перестает регистрироваться давление
• останавливается дыхание и сердечная деятельность, наступает клиническая смерть

Диагностика

Диагноз ставится на основании данных о введении препарата (контакте с аллергеном) и немедленном начале реакции.

Состояние анафилактического шока - критическое - диагноз устанавливает врач скорой помощи или реаниматолог. Анафилактический шок может быть похож на другие анафилактические реакции (отек Квинке или острую крапивницу), но основа процесса едина, как и меры помощи.

Лечение анафилактического шока

Начало лечения необходимо на месте любым человеком - медиком или не медиком, профессиональную помощь оказывают врачи скорой помощи и врачи-реаниматологи.

Первая помощь при анафилактическом шоке

• вызов скорой помощи,
• если нет дыхания и сердцебиения - непрямой массаж сердца и искусственное дыхание
• если человек в сознании, необходимо уложить его на бок, расстегнув все застежки одежды и ремни, под ноги подложить подушку или что угодно, чтобы они были приподняты
• прекратить поступление аллергена (при укусе насекомого или ведении препарата - жгут на конечность, удаление пищи изо рта)

Медицинская помощь - на месте оказания помощи, до доставки в стационар,

• место инъекции или укуса необходимо обколоть раствором адреналина внутримышечно или подкожно (взрослым 0,5 мл 0,1% раствора, детям старше 6 лет - 0,3 мл 0,1% р-ра) и обложить льдом,
• подкожно ввести растворы кофеина, кордиамина
• также необходимы инъекции преднизолона или гидрокортизона.

По мере лечения в стационаре повторяют инъекции адреналина и гормонов, вводят антагонисты медицинских препаратов при лекарственной аллергии , применяют введение антигистаминных средств, растворы хлорида или глюконата кальция. При бронхоспазме вводят эуфиллин, при отеке гортани - показана интубация или трахеотомия.

Дальнейшая терапия проводится с учетом нарушений сердечной деятельности, расстройств дыхания или метаболических нарушений.

Осложнения и прогноз

Основным осложнением является летальный исход при промедлении с оказанием помощи. При своевременных мероприятиях возможно полное излечение от шока, но сроки выведения из шокового состояния колеблются от нескольких часов до нескольких суток.

Медикаментозное лечение анафилактического шока должно быть молниеносным. Обязательно вводить препараты внутривенно, это ускорит их воздействие на организм человека. Перечень вводимых средств должен быть ограниченным. Но, несмотря на это, в него должны быть включены определенные препараты.

• Катехоламины. Главным из этой группы медикаментов является Адреналин. За счет определенной стимуляции адренорецепторов, он позволят сузить сосуды, а также сократить деятельность миокарда. Кроме того, Адреналин значительно увеличивает сердечный выброс, а также оказывает бронхолитическое действие. Ввести его нужно в размере 0,3-0,5 мл 0,1%. Он может быть введен в виде смеси. Обычно она состоит из 1 мл 0,1% раствора адреналина и раствора хлорида натрия, в объеме – 10 мл. Возможно, повторное введение в течение 5-10 минут.
• Глюкокортикостероиды. В основном применяют Преднизолон, Дексаметазон, Метипреднизолон, Гидрокортизон. вводят их из расчета 20-30 мг препарата на килограмм веса. Это позволит наладить положительную динамику больного. Препараты данной категории способны значительно тормозить действие аллергенов на капилляры, тем самым снижая их проницаемость.
• Бронхолитики. Среди них активно применяется Эуфиллин. Он позволяет уменьшить высвобождение метаболитов гистамина, тем самым купируя бронхоспазм. Вводить его нужно внутривенно в дозировке 5-6 мг/кг в течение 20 минут. Если есть острая необходимость, введение повторяется, переходя тем самым на поддерживающую дозу в 0,9 мг/кг/ч.
• Инфузионная терапия. Заключается во введении 0,9 раствора натрия хлорида, ацесоль, 5% раствора глюкозы. За счет их значительно увеличивается объем циркуляции крови, происходит сосудосуживающее действие.
• Антигиапаминные препараты. Препараты данной группы способны эффективно повлиять на состояние человека. Предотвратить или полностью устранить отек Квинке и крапивницу. Они способны снизить действие Гистамина на организм. Это приводит к купированию приступов анафилактического шока. Достаточно просто ввести 1-2 мл раствора Тавегила или Супрастина.

Адреналин

При анафилактическом состоянии вводится он медленно внутривенно, в дозировке 0,1-0,25 мг. Желательно развести его в 0,9% раствора натрия хлорида. При необходимости введение продолжается, но уже в концентрации 0,1 мг/мл. Если у человека не критическое состояние, то вполне можно вводить средство медленно, в разбавленном или не разбавленном виде. Повторная манипуляция повторяется через 20 минут. Максимальное количество повторов не должно превышать 3.

Адреналин способствует усилению и учащению сердечных сокращений. Это возможно при быстром его введении. Кроме того, он повышает объем кровотока, а также оказывает противоаллергическое действие. Благодаря нему происходит расслабление мышц. Если вводимая доза равно 0,3 мкг/кг/мин., происходит уменьшение почечного кровотока, а также поддерживается моторика желудочно-кишечного тракта. Эффект достигается сразу же после введения препарата.

Использовать адреналин нельзя при гиперчувствительности, артериальной гипертензии, тахиаритмии, беременности, а также в период лактации. При некорректной дозировке способен привести к появлению симптомов передозировки. Проявляется все в повышенном давлении, рвоте, головной боли. Возможно развитие инфаркта миокарда, а также летальный исход. Средство способно вызвать и побочные действия. К их числу относят стенокардию, боли в грудной клетке, головокружение, нервозность, усталость, тошноту и рвоту.

Эпинефрин

Действие препарата заключается в кардиостимуляции, сужении сосудов, а также понижении давления. Средство оказывает выраженное действие на гладкую мускулатуру внутренних органов. Также налаживает работу обменных процессов в организме. Чаще всего медикамент используют при анафилактическом шоке, передозировке инсулином, а также открытоугольной глаукому.

Основными противопоказаниями являются артериальная гипертензия, сахарный диабет, беременность, атеросклероз и закрытоугольная глаукома. Естественно, препарат нецелесообразно применять при гиперчувствительности к нему. Средство способно вызывать побочные действия. К их числу относят беспокойство, тошноту, повышение давления, а также головную боль.

Применять медикамент необходимо с осторожностью. Так, он вводится внутримышечно по 0,3-1 мл 0,1% раствора. Если сердце остановилось, дозировка составляет 1:10000 в разведенном состоянии. Возможно его нарастающее введение, буквально каждые 5 минут. Часто препарат применяют для остановки кровотечений. Для этого тампон нужно смочить в растворе медикамента. Кроме того, его применяют в качестве глазных капель.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды после прохождения через мембрану клетки связываются со специфическим стероидным рецептором. Таким образом, происходит стимулирование и образование информационной РНК. В результате на рибосомах начинают синтезироваться различные регуляторные белки. Одним из них является – липокортин. Он подавляет работу простагландинов и лейкотриенов. Именно они отвечают за развитие воспалительного процесса. Чтобы почувствовать эффект после применения данных медикаментов, придется выждать несколько часов. В медицинской практике чаще всего используют Беклометазон, Флунизолид, Будесонид, Триамцинолон и Флутиказон.

• Беклометазон. Является одним из самых распространенных средств. При длительном его применении пациенты чувствуют значительное улучшение. Используется он ингаляционно, по 200-1600 мгк/день. Эта дозировка разделяется на 2-3 приема. Средство нужно применять с особой осторожностью. Его нельзя использовать беременным, а также людям с повышенной гиперчувствительностью. Способен привести к появлению головной боли, тошноты и слабости.
• Флунизолид. По своему действию он немного уступает выше представленному медикаменты. Правда, применяется он в более высокой дозировке. Человеку необходимо применять по 1000-2000 мкг/день в 2 приема. Главное противопоказание – гиперчувствительность. Беременным, в период кормления грудью, а также людям с нарушенной функцией печени и почек прием запрещен. Возможны побочные действия в виде тошноты, рвоты, слабости, повышения давления.
• Будесонид. Является эффективным глюкокортикоидом. Минимально воздействует на функцию надпочечников, эффект первого прохождения осуществляется в печени. Если применять его в ингаляционной форме, эффект намного лучше и быстрее. Препарат необходимо вводить с помощью стационарного ингалятора, в дозировке 2 мг. Эффект можно заметить в течение часа. Применять средство нельзя при гиперчувствительности, а также инфекционными заболеваниями дыхательной системы. Побочные действия: кашель, раздражение гортани.
• Триамцинолон. По своей эффективности, он в 8 раз превосходит Преднизолон. Вводится он игаляционно, по 600-800 мкг/день за 3-4 приема. Максимальная дозировка в сутки не должна превышать 1600 мкг. К противопоказаниям относят туберкулез, дивертикулит, герпес век, сахарный диабет, сифилис. Побочные действия: отеки, повышение артериального давления, бессонница, психические нарушения.
• Флутиказон. Этот препарат является новейшим среди глюкокортикоидов. Он обладает более высокой активностью. Достаточно применять его в дозировке 100-500 мгк/ день, чтобы увидеть положительный результат. Максимальная дозировка не должна превышать 1000 мгк/день. Противопоказания: повышенная гиперчувствительность, зуд гениталий и детский возраст до 1 года. Побочные действия: зуд, жжение, аллергические реакции, охриплость голоса.

Преднизолон

Дозировка препарата должна рассчитываться индивидуально. При остром состоянии обычно применяют по 20-30 мг в сутки, это эквивалентно 4-6 таблеткам. Возможно назначение в более высокой дозировке. Лечение прекращается медленно, постепенно снижая основную дозу. При анафилактическом шоке медикамент вводится в размере 30-90 мг внутривенно или капельно. Главное чтобы введение было медленным.

Средство может вызвать развитие побочных действий. К их числу относят нарушение менструального цикла, ожирение, язвы пищеварительного тракта, дефекты стенок желудка и кишки. Применять препарат нельзя при гиперчувствительности, тяжелых формах гипертонической болезни, беременности, психозах и нефритах.

Данный препарат активно применяется при анафилактическом шоке. Он входит в алгоритм неотложных действий. По сути, обойтись без него практически невозможно. Он находится на втором месте после введения адреналина.

Дексаметазон

Применять средство необходимо в повышенных дозах. Это касается периода острого проявления проблемы, а также в самом начале ее развития. Как только необходимый эффект будет достигнут, стоит пересмотреть дозировку и назначить ее в поддерживающей форме. Повышенные дозы на данном этапе уже неуместны. Режим дозировки несет индивидуальный характер. Если состояние человека тяжелое, необходимо принимать средство по 10-15 мг в сутки. Что касается поддерживающей дозы, то она составляет до 4,5 мг. При астматическом статусе необходимо применять медикамент по 2-3 мг в сутки. Длительность использования определяется лечащим врачом.

Что касается противопоказаний, то применять медикамент нельзя при гиперчувствительности к основным его компонентам. В целом же, подробной информации нет. Данный медикамент можно считать универсальным, ведь он часто применяется при устранении сильных аллергических реакций. Данных касательно побочных явлений не поступало. Это средство отчасти является безопасным и применяется повсеместно.

Антигистаминные препараты

При анафилактическом шоке, применение данных препаратов не назначается. Ведь они обладают слишком слабым действием и не способны оказать помощь человеку быстро. Препараты данного типа способны наоборот спровоцировать падение давления. Кроме того, необходимое устранение бронхоспазма не происходит. В более тяжелых случаях все же рекомендуют применять H1 - дифенгиадрамин. Вводится он внутривенно или же внутримышечно. Применение средств данного типа не позволяют возникнуть аллергической реакции повторно. Для этого широко используют Супрастин или Димедрол. Введение производится внутримышечно.

За пострадавшим нужно постоянно следить, ведь есть вероятность обратного действия и усиления симптоматики. При высоком давлении рекомендуется прибегнуть к помощи Пентамнна – 1мл 5% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Специфика лечения полностью зависит от состояния человека. Как упоминалось выше, чаще всего прибегают к помощи Супрастина, он же входит в «тревожный набор».

Супрастин

Применяется средство во время еды, по 0,025 г, до 3-х раз в сутки. Если состояние тяжелое, в данном случае имеется в виду аллергическая реакция со сложным течением, необходимо произвести введение внутримышечно и внутривенно. Достаточно 1-2 мл 2% раствора. При остром течении рекомендуется однократное введение.

Препарат способен вызвать побочные действия. Обычно к ним относят сонливость и общую слабость. Средство не способно негативно действовать на организм. Оно наоборот помогает ему, справится с нависшей опасностью.

Имеются и противопоказания, касательно применения медикамента. Так, нежелательно использовать его людям, профессия которых требует максимальной концентрации внимания. Быстрота реакции в данном случае значительно снижается. Нельзя вводит средство людям с гипертрофией и глаукомой. Естественно, в особую группу риска входят пострадавшие, имеющие стойкую аллергическую реакцию на данный медикамент.

, , , , , , [

Клиническая картина анафилактического шока, независимо от этиологического фактора (лекарственный, пищевой, холодовой, укус насекомых), характеризуется внезапным началом. Сразу после попадания специфического аллергена в организм сенсибилизированного человека возникают резкая слабость, тошнота, загрудинная боль, страх смерти. В течение нескольких секунд или минут эти явления нарастают, и больной теряет сознание, даже не успев пожаловаться на свое состояние. Такое молниеносное течение анафилактического шока нередко заканчивается смертью. Клинически выраженными являются резкая бледность кожи, холодный липкий пот, пульс становится нитевидным, резко падает артериальное давление, возникают удушье, клонические судороги. Симптомы шока могут появиться в момент введения препарата-аллергена. В некоторых случаях проявления шока нарастают медленнее, сначала появляются чувство жара, покраснение кожи, шум в ушах, зуд глаз, носа, чиханье, сухой мучительный кашель, шумное дыхание, схваткообразные боли в животе.

А. С. Лопатин (1983) приводит 5 вариантов течения анафилактического шока: типичная форма, гемодинамический вариант, асфиксический, церебральный и абдоминальный. Автор отмечает, что для так называемой типичной формы анафилактического шока характерны артериальная гипотензия, нарушение сознания, дыхательная недостаточность, кожные вегетососудистые реакции и судорожные симптомы. Другие варианты представляют собой разновидности основной формы в зависимости от ведущего симптома и требуют соответствующего лечения.

При гемодинамическом варианте течения анафилактического шока на первый план в клинической картине выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, нарушение ритма, слабый пульс, падение артериального давления, глухость тонов сердца.

Периферические сосуды могут быть спазмированы (бледность кожи) или расширены (гиперемия, отеки). Другие клинические симптомы шока выражены меньше.

При этом варианте анафилактического шока превалирующее значение имеет назначение сосудистых и кардиотонических средств.

Так как ведущим симптомом этого типа шока является острая сердечно-сосудистая недостаточность, иногда он неправильно трактуется, особенно если в анамнезе у больного были указания на заболевания сердечно-сосудистой системы.

При асфиксическом варианте ведущее место занимает острая дыхательная недостаточность, связанная с отеком гортани, спазмом бронхов, отеком слизистой оболочки бронхиол или отеком легкого.

Тяжесть состояния при таком шоке связана со степенью дыхательной недостаточности.

Этот вариант шока встречается чаще у детей, особенно при пищевой аллергии, когда при попадании аллергена в рот быстро наступают отек глотки и апноэ. А так как симптомы удушья развиваются очень быстро, возникает предположение об аспирации инородного тела, что ведет к неправильной тактике врача.

У детей грудного возраста описаны случаи шока при введении в рацион коровьего молока, особенно если при предыдущих приемах были высыпания, понос, рвота, на которые не обращали внимания. Педиатры считают, что некоторые случаи внезапной смерти грудных детей могут быть связаны с анафилактическим шоком при непереносимости коровьего молока.

Церебральный вариант анафилактического шока изолированно наблюдается редко. Характерные нарушения отмечаются со стороны ЦНС: возбуждение, потеря сознания, судороги, нарушение ритма дыхания, иногда наступают острое набухание и отек мозга, эпилептический статус с остановкой дыхания и сердца.

При абдоминальном варианте шока на первый план выступают симптомы острого живота - боли в надчревной области и по всему животу, рвота, позывы на стул, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Нередко больные с абдоминальной формой анафилактического шока попадают на операционный стол.

Таким образом, клинические симптомы анафилактического шока разнообразны и состоят из совокупности синдромов со стороны различных органов и систем организма. Вид аллергена, пути попадания его в организм и доза не оказывают влияния на клиническую картину и тяжесть течения анафилактического шока.

Практически в каждом отдельном случае анафилактический шок протекает с определенными отличительными чертами. Различают тяжелую и среднетяжелую форму анафилактического шока. Так как обычно шок наступает вскоре после попадания в организм аллергена, то продромальный период отсутствует, хотя в разных случаях отмечается предварительное появление беспокойства, страха, быстро нарастают общая слабость, резкая головная боль. Могут появиться сыпь на коже, зуд глаз, носа, общий зуд. Чаще шок наступает мгновенно и характеризуется коллапсом, потерей сознания, нарушением дыхания, падением артериального давления, болями в животе, суставах. Могут развиваться судороги, появляться пена у рта. Смерть, если помощь не оказана своевременно, может наступить в течение 5-30 мин или спустя 24-72 ч в результате поражения почек, сердца, печени и других жизненно важных органов.

Нередко анафилактический шок протекает двухфазно, когда после некоторого улучшения состояния вновь наступает резкое падение артериального давления, и если не оказана помощь, больной может погибнуть.

При анафилактическом шоке возможны поздние осложнения, поэтому все больные, перенесшие шок, должны наблюдаться врачом в течение 12-15 дней.

– это острое патологическое состояние, которое возникает при повторном проникновении аллергена, в результате чего развиваются тяжелые гемодинамические нарушения и гипоксия. Основными причинами развития анафилаксии являются поступление в организм различных медикаментов и вакцин, укусы насекомых, пищевая аллергия. При тяжелой степени шока быстро наступает потеря сознания, развивается кома и при отсутствии неотложной помощи – летальный исход. Лечение заключается в прекращении поступления в организм аллергена, восстановлении функции кровообращения и дыхания, при необходимости – проведении реанимационных мероприятий.

МКБ-10

T78.0 T78.2

Общие сведения

Анафилактический шок (анафилаксия) – это тяжелая системная аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся при контакте с чужеродными веществами-антигенами (медикаментозными средствами, сыворотками, рентгеноконтрастными препаратами, пищевыми продуктами, при укусах змей и насекомых), которая сопровождается выраженными нарушениями кровообращения и функций органов и систем.

Анафилактический шок развивается примерно у одного из 50 тысяч человек, причем количество случаев этой системной аллергической реакции растет с каждым годом. Так, в Соединенных Штатах Америки каждый год регистрируется более 80 тысяч случаев развития анафилактических реакций, и риск возникновения хотя бы одного эпизода анафилаксии в течение жизни существует у 20-40 миллионов жителей США. По данным статистики, примерно в 20% случаев причиной развития анафилактического шока является использование лекарственных препаратов. Нередко анафилаксия заканчивается летальным исходом.

Причины

Аллергеном, приводящим к развитию анафилактической реакции, может стать любое вещество, попадающее в организм человека. Анафилактические реакции чаще развиваются при наличии наследственной предрасположенности (отмечается повышение реактивности иммунной системы – как клеточной, так и гуморальной). Наиболее частой причиной анафилактического шока являются:

• Введение медикаментозных средств . Это антибактериальные (антибиотики и сульфаниламиды), гормональные средства (инсулин, адренокортикотропный гормон, кортикотропин и прогестерон), ферментные препараты, анестетики, гетерологичные сыворотки и вакцины. Гиперреакция иммунной системы может развиться и на введение рентгеноконтрастных препаратов, используемых при проведении инструментальных исследований.
• Укусы и ужаления . Еще одна причинный фактор возникновения анафилактического шока - укусы змей и насекомых (пчел, шмелей, шершней, муравьев). В 20-40% случаев ужаления пчел жертвами анафилаксии становятся пчеловоды.
• Пищевая аллергия . Анафилаксия нередко развивается на пищевые аллергены (яйца, молочные продукты, рыбу и морепродукты, сою и арахис, пищевые добавки, красители и ароматизаторы, а также биопрепараты, используемые для обработки плодов овощей и фруктов). Так, в США более 90% случаев тяжелых анафилактических реакций развивается на лесные орехи. В последние годы участилось количество случаев развития анафилактического шока на сульфиты – пищевые добавки, используемые для более длительной сохранности продукта. Эти вещества добавляют в пиво и вино, свежие овощи, фрукты, соусы.
• Физические факторы . Заболевание может развиваться при воздействии различных физических факторов (работа, связанная с мышечным напряжением, спортивные тренировки, холод и тепло), а также при сочетании приема некоторых пищевых продуктов (чаще это креветки, орехи, куриное мясо, сельдерей, белый хлеб) и последующей физической нагрузки (работа на приусадебном участке, спортивные игры, бег, плавание и т. д.)
• Аллергия на латекс . Учащаются случаи анафилаксии на изделия из латекса (резиновые перчатки, катетеры, шинную продукцию и др.), причем нередко наблюдается перекрестная аллергия на латекс и некоторые фрукты (авокадо, бананы, киви).

Патогенез

Анафилактический шок представляет собой немедленную генерализованную аллергическую реакцию, которая обусловлена взаимодействием вещества с антигенными свойствами и иммуноглобулина IgE. При повторном поступлении аллергена высвобождаются различные медиаторы (гистамин, простагландины, хемотаксические факторы, лейкотриены и др.) и развиваются многочисленные системные проявления со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, кожных покровов.

Это коллапс сосудов, гиповолемия, сокращение гладких мышц, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отеки различной локализации и другие патологические изменения. В результате уменьшается объем циркулирующей крови, снижается артериальное давление, парализуется сосудодвигательный центр, уменьшается ударный объем сердца и развиваются явления сердечно-сосудистой недостаточности . Системная аллергическая реакция при анафилактическом шоке сопровождается и развитием дыхательной недостаточности из-за спазма бронхов, скопления в просвете бронхов вязкого слизистого отделяемого, появления кровоизлияний и ателектазов в ткани легких, застоя крови в малом круге кровообращения. Нарушения отмечаются и со стороны кожных покровов, органов брюшной полости и малого таза, эндокринной системы, головного мозга.

Симптомы анафилактического шока

Клинические симптомы анафилактического шока зависят от индивидуальных особенностей организма больного (чувствительность иммунной системы к конкретному аллергену, возраст, наличие сопутствующих заболеваний и др.), способа проникновения вещества с антигенными свойствами (парентерально, через дыхательные пути или пищеварительный тракт), преобладающего «шокового органа» (сердце и сосуды, дыхательные пути, кожные покровы). При этом характерная симптоматика может развиваться как молниеносно (во время парентерального введения медикамента), так и через 2-4 часа после встречи с аллергеном.

Характерны для анафилаксии остро возникающие нарушения работы сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления с появлением головокружения, слабости, обморочных состояний, аритмии (тахикардия , экстрасистолия , мерцательная аритмия и т. д.), развитием сосудистого коллапса , инфаркта миокарда (боли за грудиной, страх смерти, гипотензия). Респираторные признаки анафилактического шока – это появление выраженной одышки, ринореи, дисфонии, свистящего дыхания, бронхоспазма и асфиксии . Нейропсихические расстройства характеризуются выраженной головной болью, психомоторным возбуждением, чувством страха, тревоги, судорожным синдромом. Могут появляться нарушения функции тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание и дефекация). Кожные признаки анафилаксии – появление эритемы, крапивницы , ангиоотека .

Клиническая картина будет отличаться в зависимости от тяжести анафилаксии. Выделяют 4 степени тяжести:

• При I степени шока нарушения незначительные, артериальное давление (АД) снижено на 20-40 мм рт. ст. Сознание не нарушено, беспокоит сухость в горле, кашель, боли за грудиной, чувство жара, общее беспокойство, может быть сыпь на коже.
• Для II степени анафилактического шока характерны более выраженные нарушения. При этом систолическое АД опускается до 60-80, а диастолическое – до 40 мм ртутного столба. Беспокоит чувство страха, общая слабость, головокружение, явления риноконъюнктивита, высыпания на коже с зудом, отек Квинке , затруднения при глотании и разговоре, боли в животе и пояснице, тяжесть за грудиной, одышка в покое. Нередко появляется повторная рвота, нарушается контроль процесса мочеиспускания и дефекации.
• III степень тяжести шока проявляется снижением систолического АД до 40-60 мм рт. ст., а диастолического – до 0. Наступает потеря сознания, зрачки расширяются, кожа холодная, липкая, пульс становится нитевидным, развивается судорожный синдром.
• IV степень анафилаксии развивается молниеносно. При этом больной без сознания, АД и пульс не определяются, отсутствует сердечная деятельность и дыхание. Необходимы неотложные реанимационные мероприятия для спасения жизни пациента.

При выходе из шокового состояния у больного сохраняется слабость, вялость, заторможенность, лихорадка, миалгии, артралгии , одышка, боли в сердце. Может отмечаться тошнота, рвота, боли по всему животу. После купирования острых проявлений анафилактического шока (в первые 2-4 недели) нередко развиваются осложнения в виде бронхиальной астмы и рецидивирующей крапивницы, аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита , системной красной волчанки , узелкового периартериита и пр.

Диагностика

Диагноз анафилактического шока устанавливается преимущественно по клинической симптоматике, так как времени на подробный сбор анамнестических данных, проведение лабораторных анализов и аллергологических проб не остается. Помочь может лишь учет обстоятельств, во время которых наступила анафилаксия – парентеральное введение лекарственного средства, укус змеи, употребление в пищу определенного продукта и т. д.

Во время осмотра оценивается общее состояние больного, функция основных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и эндокринной). Уже визуальный осмотр пациента с анафилактическим шоком позволяет определить ясность сознания, наличие зрачкового рефлекса, глубину и частоту дыхания, состояние кожных покровов, сохранение контроля над функцией мочеиспускания и дефекации, наличие или отсутствие рвоты, судорожного синдрома. Далее определяются наличие и качественные характеристики пульса на периферических и магистральных артериях, уровень артериального давления, аускультативные данные при выслушивании тонов сердца и дыхания над легкими.

После оказания неотложной помощи пациенту с анафилактическим шоком и ликвидации непосредственной угрозы для жизни проводятся лабораторные и инструментальные исследования, позволяющие уточнить диагноз и исключить другие заболевания со сходной симптоматикой:

• Лабораторные тесты . При проведении лабораторного общеклинического обследования выполняют клинический анализ крови (чаще выявляется лейкоцитоз, увеличение количества эритроцитов, нейтрофилов, эозинофилов), оценивается выраженность респираторного и метаболического ацидоза (измеряется pH, парциальное давление углекислого газа и кислорода в крови), определяется водно-электролитный баланс, показатели системы свертывания крови и др.
• Аллергологическое обследование . При анафилактическом шоке предусматривает определение триптазы и ИЛ-5, уровня общего и специфического иммуноглобулина E, гистамина, а после купирования острых проявлений анафилаксии – выявление аллергенов с помощью кожных проб и лабораторного исследования.
• Инструментальная диагностика . На электрокардиограмме определяются признаки перегрузки правых отделов сердца, ишемия миокарда, тахикардия, аритмия. На рентгенограмме органов грудной клетки могут выявляться признаки эмфиземы легких . В острый период анафилактического шока и в течение 7-10 дней проводится мониторинг артериального давления , частоты сердечных сокращений и дыхания, ЭКГ . При необходимости назначается проведение пульсоксиметрии , капнометрии и капнографии , определение артериального и центрального венозного давления инвазивным методом.

Дифференциальная диагностика проводится с другими состояниями, которые сопровождаются выраженным снижением АД, нарушениями сознания, дыхания и сердечной деятельности: с кардиогенным и септическим шоком , инфарктом миокарда и острой сердечно-сосудистой недостаточностью различного генеза, тромбоэмболией легочной артерии , синкопальными состояниями и эпилептическим синдромом, гипогликемией, острыми отравлениями и др. Следует отличать анафилактический шок от сходных по проявлениям анафилактоидных реакций, которые развиваются уже при первой встрече с аллергеном и при которых не задействованы иммунные механизмы (взаимодействие антиген-антитело).

Иногда дифференциальная диагностика с другими заболеваниями затруднена, особенно в ситуациях, когда имеется несколько причинных факторов, вызвавших развитие шокового состояния (сочетание различных видов шока и присоединение к ним анафилаксии в ответ на введение какого-либо медикамента).

Лечение анафилактического шока

Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке направлены на скорейшее устранение нарушений функции жизненно важных органов и систем организма. В первую очередь необходимо устранить контакт с аллергеном (прекратить введение вакцины, лекарственного средства или рентгеноконтрастного вещества, удалить жало осы и т. п.), при необходимости – ограничить венозный отток путем наложения жгута на конечность выше места введения лекарства или ужаления насекомым, а также обколоть это место раствором адреналина и приложить холод. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей (введение воздуховода, срочная интубация трахеи или трахеотомия), обеспечить подачу в легкие чистого кислорода.

Проводится введение симпатомиметиков (адреналина) подкожно повторно с последующим внутривенным капельным введением до улучшения состояния. При тяжелой форме анафилактического шока внутривенно вводится допамин в индивидуально подобранной дозе. В схему неотложной помощи включаются глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, бетаметазона), проводится инфузионная терапия, позволяющая восполнить объем циркулирующей крови, устранить гемоконцентрацию и восстановить приемлемый уровень артериального давления. Симптоматическое лечение включает использование антигистаминных средств, бронхолитиков, диуретиков (по строгим показаниям и после стабилизации АД).

Стационарное лечение пациентов с анафилактическим шоком проводится в течение 7-10 дней. В дальнейшем необходимо наблюдение для выявления возможных осложнений (поздние аллергические реакции, миокардит , гломерулонефрит и т. д.) и их своевременного лечения.

Прогноз и профилактика

Прогноз при анафилактическом шоке зависит от своевременности проведения адекватных лечебных мероприятий и общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний. Больные, перенесшие эпизод анафилаксии, должны состоять на учете у участкового аллерголога . Им выдается быть выдан аллергологический паспорт с отметками о факторах, вызывающих явления анафилактического шока. Для предупреждения подобного состояния контакт с такими веществами должен быть исключен.