Психологические приемы при снижении хронического болевого синдрома. Психотерапевтические методы работы с болью

У некоторых больных с болевым синдромом, особенно хроническим, часто корреляция между тяжестью действительного заболевания и реакцией на боль выражена слабо.

Социальные и психологические факторы могут оказывать существенное влияние на восприятие такими больными болевых раздражителей.

Поэтому осмотр психиатром или психологом большинства больных со стойкими жалобами на боль должен быть составной частью клинического обследования. Психологические тесты, включая Миннесотский многостадийный профиль личности, могут помочь в его проведении.

Депрессия

Депрессия. Симптомы депрессии характерны для больных с хронической болью и обнаруживаются почти в 30% случаев. Многие больные с болевым синдромом отрицают депрессию и не демонстрируют депрессивную эмоциональную реакцию. У таких больных могут наблюдаться вегетативные признаки бессонницы, снижения полового влечения и утрата жизненного тонуса.

Взаимоотношения боли и депрессии довольно сложны.

У больных с клинически выраженной депрессией снижается болевой порог, и боль считается обычной жалобой у больных с первичной депрессией.

У больных с болевым синдромом, обусловленным хроническим соматическим заболеванием, часто также развивается депрессия.

Однако частота депрессии, определенная в соответствии со строгими клиническими критериями, недостоверно различается у больных с хронической болью и у больных без боли.

В попытке более ясно обрисовать отношение между болью и депрессией была описана подгруппа больных с хроническим болевым синдромом и с нарушением, названным «лежащий ничком от боли».

Такие больные демонстрируют ипохондрическое отношение к своему состоянию. Боль часто бывает продолжительной по своему характеру и неясной по происхождению. У больного с жалобами на боль могут иметь место следующие симптомы депрессии: бессонница, усталость и отчаяние.

В истории болезни пациентов, которые не могут подняться от боли, часто обнаруживаются указания на стресс и неудовлетворенные потребности. В семейном анамнезе могут содержаться сведения о депрессии среди близких родственников, алкоголизме или плохом физическом обращении. Такие люди до развития болевого синдрома имеют, однако, идеализированное мнение о себе и своих семейных отношениях, отрицают конфликты. Они могут заниматься принудительной трудовой деятельностью и несколько раз сменить профессию. Хроническая боль в этой группе лиц отчасти может быть связана с неразрешенными личностными и межличностными конфликтами.

В соответствии с существованием связи между болью и депрессией антидепрессанты могут стабилизировать сон и уменьшать симптомы дисфории у больных с хроническим болевым синдромом. При этом часто уменьшается интенсивность боли, что может сопровождаться снижением потребности в болеутоляющих средствах. Антидепрессанты, таким образом, могут играть важную роль в облегчении хронической боли, хотя еще предстоит выяснить, действуют ли эти лекарственные средства, главным образом потенцируя действие болеутоляющих средств или же уменьшая преклиническую депрессию.

Л Е К Ц И Я

В.В. Осипова

ММА им. И.М. Сеченова

Психологические аспекты боли

PAIN: PSYCHOLOGICAL ASPECTS

The psychological factors that determine an individual predisposition to pain syndromes, the specific features of pain experience and pain behavior, as well as choice of pain relief strategies are considered. Particular emphasis is on the association between pain and depression.

Key words: pain, chronic pain syndromes, depression, personality traits, pain behavior, pain relief strategies.

Vera Valentinovna Osipova: [email protected]

Реакция человека на болевой стимул определяется несколькими факторами, среди которых индивидуальные и культурологические особенности личности, пережитый в прошлом опыт, эмоциональное состояние в момент болевого воздействия, а также обстоятельства, при которых оно происходит . Поэтому одни и те же болевые стимулы порождают у разных людей неодинаковые по характеру и выраженности ощущения. Показано, что при воздействии болевого стимула включаются механизмы трех уровней и боль имеет три основных радикала: физиологический (стимуляция ноцицептивных рецепторов, активация болевых нейропептидов), поведенческий (болевая поза и мимика, особая речевая и двигательная активность) и личностный (мысли, чувства, эмоции) . Психологические факторы играют одну из основных ролей, причем вклад этих факторов в болевую перцепцию существенно различается при переживании человеком острой, кратковременной боли и при наличии хронического болевого состояния.

Особое значение психологические факторы приобретают при хронических болевых синдромах (ХБС) . На сегодняшний день наиболее распространенной является точка зрения, согласно которой психологические нарушения являются первичными, т.е. присутствуют исходно еще до появления алгических жалоб и, возможно, предрасполагают к их возникновению . В то же время длительно существующая боль может усугублять эмоциональные расстройства . Наиболее частыми спутниками хронической боли признаны депрессия, тревога, ипохондрические и демонстративные проявления . Доказано, что присутствие этих нарушений повышает вероятность появления болевых жалоб и перехода эпизодических болей в хроническую форму .

Б и о л о г и ч е с к а я и к о г н и т и в н о - п о в е д е н ч е с к а я м о д ел и б о л и

Для изучения острых и хронических болевых синдромов используются две гипотетические модели . Биологическая (медицинская) модель рассматривает боль как ощущение, в основе которого лежит повреждение ткани или органа, и является полезной для понимания механизмов острой боли. В то же время эта модель оказывается недостаточной для объяснения происхождения и течения хронических болевых состояний. Например, остается неясным, почему у двух пациентов с одинаковой локализацией и степенью повреждения тканей могут существенно различаться интенсивность боли и способность переносить ее.

Согласно когнитивно-поведенческой модели, боль представляет собой не просто ощущение, а комплекс мультимодальных переживаний. При исследовании боли необходимо не только изучать ее сенсорные механизмы, но и принимать во внимание когнитивные, аффективные и поведенческие характеристики, которые определяют переносимость боли, болевое поведение и способность справляться с болевой проблемой . Предполагают, что у пациентов с ХБС когнитивные оценки в значительной степени влияют на аффективные реакции и поведение, определяя физическую активность и адаптацию. Основное внимание при этом уделяется различным вариантам поведения (например, пассивность или избегание) и когнитивным процессам (отношение к происходящему, надежды, ожидания и др.), которые могут не только поддерживать, но и усугублять болевую проблему . Например, пациенты с хронической болью, имеющие негативные пессимистические ожидания в отношении своей болезни, часто убеждены в собственной беспомощности, не способны справиться с болью и контролировать себя. Такой тип когнитивной оценки может не только надолго «зафиксировать» болевую проблему, но и привести к пассивному образу жизни и серьезной психосоциальной дезадаптации . Кроме того, доказано, что когнитивные процессы могут оказывать непосредственное влияние на физиологию боли, вызывая активацию вегетативных механизмов.

В е д е н и е б о л ь н о г о с Х Б С

При обследовании пациента с хронической болью перед врачом стоят несколько задач: определить, имеются ли органические предпосылки для боли, т.е. повреждение органов или тканей; выяснить, имело ли место такое повреждение в прошлом и каковы его последствия; получить как можно более полную информацию о лечебных и других вмешательствах, которым пациент подвергался ранее, а также о диагнозах, которые ему выставлялись. Нередко высказанное врачом предположение о наличии у больного серьезного заболевания способствует «закреплению» болевого синдрома, переходу его в хроническую форму и становится причиной душевного страдания пациента. Следует тщательно расспросить больного об обстоятельствах, в том числе психологических факторах и эмоциональных переживаниях, которые предшествовали или сопутствовали возникновению боли. Боль в структуре органического синдрома обычно имеет четкую локализацию и усиливается только при определенных

движениях или манипуляциях, нередко пробуждает пациента ото сна. Пациенты, страдающие психогенными болевыми синдромами, как правило, плохо локализуют свою боль; она присутствует во многих частях тела, может усиливаться то в одной, то в другой области и не зависит от движений. При осмотре пациента с неорганической болью отмечается избыточная и даже неадекватная реакция со стороны больного, даже незначительные манипуляции врача могут усилить боль. Кроме того, имеется явное несоответствие между незначительно выраженными объективными симптомами и ярким демонстративным поведением пациента .

Ниже приведены вопросы, которые следует задать пациенту с хронической болью и которые могут помочь в дифференциальной диагностике органических и «психогенных» болевых синдромов :

Когда впервые возникла боль?

Где вы ощущаете боль?

При каких обстоятельствах появляется боль?

Насколько боль интенсивна?

Присутствует ли боль на протяжении всего дня?

Влияют ли на боль движения и изменение позы?

Какие факторы

а) ухудшают боль, б) облегчают боль?

С тех пор как у вас впервые появилась боль, что вы стали делать реже, а что чаще?

Влияет ли боль на ваше настроение и влияет ли настроение на вашу боль?

Какой эффект оказывают лекарства на вашу боль?

Ф а к то р ы, п р е д р а с п о л а г а ю щ и е к р а з в и т и ю Х Б С

Психические нарушения . Известно, что психические

нарушения могут способствовать развитию болевых синдромов в нескольких вариантах: в рамках истерического или ипохондрического расстройства, в сочетании с депрессией, тревогой и при психотических состояниях .

Боль нередко обнаруживается у больных с демонстра- тивно-ипохондрическими расстройствами и во многих случаях служит единственным проявлением психологического дистресса. Как правило, больные, не способные распознать наличие психологического конфликта, выражают свои эмоциональные переживания в виде боли или других соматических симптомов и классифицируются как имеющие соматоформное расстройство . Такие пациенты бессознательно преувеличивают свои симптомы, чтобы убедить врача в том, что он имеет дело с серьезным заболеванием. Нередко больные испытывают существенное облегчение, как только врач устанавливает диагноз конкретного заболевания, при условии что оно не является прогрессирующим и имеет хороший прогноз.

Боль и депрессия . Хроническая боль часто сочетается с депрессией. У 30-40% пациентов с ХБС диагностируется депрессия в соответствии с принятыми диагностическими критериями . Показано, что имеющаяся у пациента депрессия, как правило, рано или поздно приведет к возникновению того или иного болевого синдрома - так называемого синдрома «депрессия-боль» . Так, специальный опрос позволил выявить у пациентов, страдающих ХБС различной локализации, определенный уровень депрессии еще до появления первых болевых жалоб. При обследовании пациентов с хроническими формами головной боли (хрони-

Л Е К Ц И Я

ческая мигрень, хроническая головная боль напряжения - ГБН) было показано, что эмоциональные нарушения, в первую очередь депрессия, являются одним из основных «хронизирующих» факторов, определяющих трансформацию эпизодических головных болей в хронические .

Обсуждаются 3 возможных механизма взаимосвязи боли и депрессии: длительно существующий болевой синдром приводит к развитию депрессии; депрессия предшествует возникновению боли и нередко выступает ее первым проявлением; и, наконец, депрессия и боль развиваются независимо друг от друга и существуют параллельно . Наиболее вероятно, что депрессия является важнейшим предрасполагающим фактором для развития хронической боли и трансформации эпизодических болей в хронические . Тем не менее нельзя отрицать, что длительно существующий болевой синдром, приносящий больному страдания, в свою очередь, способствует углублению депрессивных и других эмоциональных расстройств. Даже оставляя в стороне вопрос о первичности и вторичности депрессивных расстройств у больных с болевыми синдромами, очевидно, что депрессия является важнейшим компонентом многих хронических болевых состояний и требует лечения.

Следует подчеркнуть очевидную связь между депрессивным настроением и показателями болевой чувствительности. В экспериментах показано, что при моделировании депрессивного фона настроения (прочтение текстов соответствующего содержания) у испытуемых снижалась толерантность к холодовой нагрузке, при этом показатели интенсивности болевых ощущений (по данным визуальной и вербальной аналоговых шкал) оставались неизменными . Напротив, улучшение настроения сопровождалось повышением устойчивости к холодовой нагрузке. Было выдвинуто предположение, что фон настроения скорее оказывает влияние на поведенческий компонент ответа на болевой стимул, чем на интенсивность болевых ощущений, т.е. определяет способность справляться с болью .

Клинически негативное влияние депрессии на болевой синдром может проявляться: увеличением интенсивности и продолжительности боли, т.е. существенным утяжелением клинической картины; возникновением или усугублением имеющегося мышечного напряжения; диссомнией, а также появлением или усилением боли в период ночного сна; отягощением течения межприступного (неболевого) периода (появление астении, апатии, психовегетативных и психосоматических нарушений) .

Среди различных взглядов на тесную связь боли и депрессии наиболее признанными являются представления об общих нейрохимических (в первую очередь, серотонин- и норадренергических) механизмах этих двух феноменов . Показано также, что при депрессии облегчается сенсорная передача боли из-за соматического фокусирования - повышенного внимания к болевой зоне . Депрессивное состояние обусловливает специфическое болевое поведение пациента с хронической болью и существенно ограничивает выбор стратегий преодоления боли, из которых наиболее часто встречается катастрофизация. В результате пациенты начинают воспринимать боль как состояние, угрожающее их здоровью или даже жизни, и становятся еще более депрессивными. В конечном итоге они теряют веру в возможность преодоления болевой проблемы и надежду на излечение, рассматривают свое будущее как мрачное и без-

Л Е К Ц И Я

надежное и полностью отказываются от борьбы. У пациентов, страдающих ХБС и депрессией, как правило, нарушается социальная и профессиональная адаптация, а качество жизни оказывается существенно сниженным.

Антидепрессанты и хроническая боль. В разработанной Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) классификации болевой синдром неорганической природы в сочетании с депрессией рассматривается как отдельная категория . Хорошо известно, что у таких больных наиболее эффективными являются психотерапия и лечение антидепрессантами, а не монотерапия анальгетиками. В последнее время в стандарт лечения любых ХБС независимо от наличия или отсутствия депрессивных проявлений включены антидепрессанты. Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, показали, что эффективность антидепрессантов при болевых синдромах составляет 75% и обусловлена не только их непосредственным антидепрессантным действием, но и прямыми антиноцицептивными эффектами . Показано, что антидепрессанты реализуют собственный анальгетический эффект путем потенцирования действия как экзогенных, так и эндогенных аналгезирующих веществ - в основном опиоидных пептидов .

Таким образом, хроническая боль и депрессия являются высококоморбидными состояниями, всегда усугубляют клинические проявления друг друга и имеют общие патогенетические механизмы. При лечении ХБС, даже если очевидные клинические симптомы депрессии не выявляются, показано применение антидепрессантов, которые обладают собственным анальгетическим эффектом, а также уменьшают болевой синдром, редуцируя тревожно-депрес- сивные расстройства.

Боль и тревога . Индивидуальные различия в реагировании пациентов на боль часто связывают с уровнем тревожности индивидуума. При изучении взаимоотношения между личностной тревожностью и степенью боли, возникающей в послеоперационном периоде, оказалось, что наиболее выраженные болевые ощущения наблюдались у тех пациентов, которые имели максимальные показатели личностной тревожности в предоперационном периоде . Однако увеличение тревоги не всегда влечет за собой нарастание боли. Острый стресс, например страх, может в ка- кой-то степени подавить болевые ощущения, возможно, посредством стимуляции высвобождения эндогенных опиоидов . Известно также, что тревожные мысли «вокруг» собственно боли и ее очага повышают болевую перцепцию, в то время как тревога по любому другому поводу дает обратный эффект, облегчая боль .

Хорошо известно, что применение релаксационных методик позволяет значительно снизить интенсивность болевых ощущений у пациентов с различными болевыми синдромами . В то же время высокий уровень тревоги как ответ на острый эмоциональный стресс может свести на нет достигнутый результат и вновь вызвать усиление боли . Кроме того, высокая тревожность пациента отрицательно влияет на выбор им стратегий преодоления боли. Когнитив- но-поведенческие методики оказываются более эффективными, если предварительно удается понизить у пациента уровень тревоги . Как показали исследования, наиболее эффективными средствами для лечения тревожных расстройств, так же как для лечения депрессии, являются антидепрессанты .

Клинические наблюдения и исследования с применением психометрических тестов показывают наличие тесной связи между тревогой и депрессией, что обусловлено схожими нейромедиаторными изменениями в мозге при этих состояниях . Так, было показано, что частота депрессивных расстройств, не сопровождающихся тревогой, крайне низка и что облигатное сочетание тревоги и депрессии не может быть сведено к случайному совпадению . Данные ряда исследований позволяют предполагать, что среди этих двух состояний депрессия является более значимой для качества жизни пациентов с болью .

Семейные, культурологические и социальные факторы. Развитию ХБС могут способствовать семейные, социальноэкономические и культурологические факторы, пережитые в прошлом жизненные события, а также особенности личности больного. В частности, специальный опрос пациентов с ХБС показал, что их ближайшие родственники часто страдали от мучительных болей. В таких «болевых семьях» в нескольких поколениях может формироваться специфическая модель реагирования на боль . Показано, что у детей, родители которых часто жаловались на боль, чаще, чем в «неболевых» семьях, возникали различные болевые эпизоды . Кроме того, дети, как правило, перенимали болевое поведение своих родителей. Пережитые в прошлом события, особенно физическое или сексуальное насилие, также могут иметь значение для возникновения в последующем болевого синдрома. Лица, занимающиеся тяжелым ручным трудом, более подвержены развитию хронической боли, часто преувеличивают свои болевые проблемы, стремясь получить инвалидность или более легкую работу . Показано также, что чем ниже культурный и интеллектуальный уровень пациента, тем выше вероятность развития у него «психогенных» болевых синдромов и соматоформных расстройств.

Особенности личности . В литературе неоднократно обсуждалась роль личностных особенностей в развитии и течении болевых синдромов. Одним из примеров может служить хорошо известное описание так называемой мигренозной личности, согласно которому больные мигренью характеризуются повышенной чувствительностью к воздействию стрессовых факторов, так как в значительной степени тревожны, амбициозны, исполнительны, несколько ригидны и привыкли строго следовать общепринятым нормам поведения . Показано также, что у этих пациентов часто наблюдается высокая мотивация достижения: больные мигренью ставят перед собой значительные жизненные цели и, как правило, успешно достигают их. Благодаря такому типу личности даже пациенты с частыми и сильными атаками мигрени, как правило, сохраняют свое социальное положение и успешность в профессии.

Структура личности, которая формируется с детства и, как правило, обусловлена генетически и культурологически, является в основном стабильной характеристикой, присущей каждому индивидууму, и в целом сохраняет свое ядро после достижения зрелого возраста. Именно особенности личности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, способность переносить болевые стимулы, спектр эмоциональных ощущений в ответ на боль и способы ее преодоления. Например, обнаружена достоверная корреляция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интра- и экстравертирование и невротизация (невротизм) . Экстравер-

ты во время болевых ощущений более ярко выражают свои эмоции и способны игнорировать болевые сенсорные воздействия. В то же время невротичные и интравертированные (замкнутые) индивидуумы «страдают в тишине» и оказываются более чувствительными к любым болевым раздражителям. Кроме того, люди, обладающие оптимистическим взглядом на жизнь, отличаются большей толерантностью к боли, чем пессимисты .

П с и х и ч е с к и е ф а к то р ы и к ач е ст в о ж и з н и « б о л е в ы х » п а ц и е н то в

Хорошо известно, что боль, особенно при ее хроническом течении, способна привести к существенному снижению работоспособности пациентов, ограничивая социальную активность и семейные отношения, т.е. в значительной степени нарушает качество жизни больных . Очевидно, что большое значение для самочувствия пациентов имеют интенсивность, частота и продолжительность боли. В то же время представляется очевидным, что качество жизни определяется не только характеристиками самого болевого синдрома, но в значительной степени обусловлено состоянием пациента вне болевых ощущений.

В одном из отечественных исследований было показано, что, несмотря на то что интенсивность головной боли у пациентов с ГБН была достоверно меньше, чем в группе мигрени, качество жизни больных с ГБН оказалось значительно ниже . В другой работе было показано, что ведущую роль в формировании низкого качества жизни у больных мигренью играют не столько характеристики, непосредственно определяющие тяжесть приступа, как можно было бы ожидать (например, большая частота атак), сколько коморбидные нарушения в межприступном периоде . Было установлено, что ведущими коморбидными нарушениями, «ответственными» за низкое качество жизни больных мигренью, являются депрессия, тревога, а также тесно связанные с ними нарушения сна и напряжение перикраниальной мускулатуры. В этом же исследовании с помощью особого статистического метода было показано, что качество жизни при мигрени более тесно связано с уровнем депрессии, чем с уровнем тревоги.

Таким образом, расстройства, сопутствующие боли и возникающие в неболевой фазе, в первую очередь эмоцио- нально-личностные нарушения, могут нарушать качество жизни пациентов не меньше, чем собственно болевой синдром. Эти коморбидные нарушения у пациентов с болевыми синдромами должны прицельно выявляться при клиническом обследовании, а их лечение наряду с купированием боли должно стать одной из целей комплексной терапии болевого синдрома. Такой комплексный подход позволит не только уменьшить собственно болевые проявления, но и улучшить состояние в неболевом периоде и существенно повысить качество жизни пациентов, страдающих острыми и, в особенности, ХБС.

Б о л е в о е п о в е д е н и е

Все многообразие поведенческих реакций, возникающих у человека в период острой или хронической боли, объединяется термином «болевое поведение», которое включает в себя вербальные (высказывание жалоб, восклицания, вздохи, стоны) и невербальные реакции (гримаса боли, анталгическая поза, прикосновения к болевой области, ограничение физической активности, прием лекарств) . Болевое поведение индивидуума зависит не только от

Л Е К Ц И Я

характера и интенсивности боли, но, в значительной степени, определяется особенностями его личности и внешними факторами, например реакцией окружающих людей. Так, чем больше внимания и поддержки получает пациент от окружающих, тем чаще он использует болевое поведение в своих целях, что, в конечном итоге, приводит к закреплению и персистированию болевой проблемы. Кроме того, такие проявления болевого поведения, как ограничение физической активности, вынужденная поза, потребность в посторонней помощи и др., сами по себе ограничивают активность и адаптацию пациента и надолго «выключают» его из нормальной жизни .

Показано, что степень болевого поведения коррелирует с субъективной оценкой пациентами интенсивности боли: чем выше субъективная интенсивность боли, тем ярче выражено болевое поведение . Значительное влияние на характер болевого поведения у пациентов с ХБС оказывают когнитивные факторы, такие как отношение к своей болезни, готовность к «борьбе», надежда на исцеление или, напротив, отсутствие веры в излечение . Замечено, например, что верующие люди легче переносят боль и быстрее находят пути к ее преодолению.

С т р а те г и и п р е о д о л е н и я б о л и

Способности «болевых» пациентов справляться со своей болью посвящено много специальных исследований. Совокупность когнитивных и поведенческих приемов, используемых пациентами с ХБС, чтобы справиться со своей болью, уменьшить ее интенсивность или смириться с ней, получили название стратегий преодоления боли, или копингстратегий (coping strategies, от англ. to cope - справляться). Особое значение приобретают стратегии преодоления при хронической боли . Согласно одному из широко применяющихся методов исследования стратегий преодоления боли, наиболее распространенными являются несколько копинг-стратегий: отвлечение внимания от боли, реинтерпретация болевых ощущений, игнорирование болевых ощущений, молитвы и надежды, катастрофизация . Доказана значимая взаимосвязь между видом используемых стратегий преодоления и такими параметрами, как интенсивность боли, общее физическое самочувствие, степень активности и работоспособности, уровень психологического дискомфорта (дистресса) . Например, было показано, что для больных мигренью типично использование механизмов «подавления» своих эмоций (агрессии, злобы, страха), избегания социальной и физической активности, катастрофизации, а также «сублимация», т.е. замена запрещенных импульсов и желаний более приемлемыми и социально общепринятыми. Отмечено, что нарушение стратегий преодоления стресса и болезни (в случае преобладания негативных дезадаптивных стратегий и беспомощности над активными, позитивными) играет важную роль в утяжелении клинических проявлений болевого синдрома и формировании атипичных форм.

Показано, что обучение использованию более совершенных стратегий позволяет улучшить психологический контроль болевых ощущений, повысить физическую активность и качество жизни пациентов .

З а к л ю ч е н и е

Психологические факторы определяют предрасположенность индивидуума к развитию болевых синдромов, оказывают существенное влияние на переживание

Л Е К Ц И Я

боли, болевое поведение и выбор стратегий преодоления боли, играют ведущую роль в трансформации эпизодических болей в хронические, а также в значительной степени - на качество жизни пациентов, перспективы лечения и прогноз. При лечении болевых синдромов, особенно имеющих хроническое течение, необходимо принимать

во внимание целый ряд когнитивно-поведенческих аспектов и, наряду с психотропными препаратами, включать в терапевтические схемы специфические методики, такие как психологическая релаксация, аутотренинг, биологическая обратная связь, а также обучение более прогрессивным стратегиям преодоления боли.

Л Е К Ц И Я

48. Kolosova O.A., Korosteleva I.S., Ossipova V.V. et al. Psychological factors in migraine and tension-type headache. Abstracts. The 2nd EHF conference, 1994;14(120).

49. Turk D.C., Meichenbaum D., Genest M. Pain and behavioral medicine: A cognitivebehavioral perspective. N Y:Guilford Press, 1983.

50. Rosenstiel A.K., Keefe F.J. The use of coping strategies in chronic low back patients: Relationship to patient characteristics and current adjustment. Pain 1983;17:33-44.

К.А. Мелкумова

ММА им. И.М. Сеченова

Когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении хронической боли

COGNITIVE BEHAVIORAL PSYCHOTHERAPY IN THE TREATMENT OF CHRONIC PAIN

I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

The use of cognitive behavioral psychotherapy (CBPT) methods in the treatment of patients with chronic pain is considered. Despite the existing difficulties in evaluating the efficiency of CBPT, numerous studies have shown good results when it is used both alone and as part of a multidisciplinary approach. The use of CBPT methods may be considered as an effective non-drug treatment for chronic back pain.Key words: cognitive behavioral psychotherapy, chronic pain, biofeedback, hypnosis, meditation, controlled imagination.

Karina Aleksandrovna Melkumova: [email protected]

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) является психосоциальным терапевтическим методом, направленным на осознание пациентом особенностей текущего состояния, определение наиболее значимых целей по изменению самочувствия, формирование определенной психотерапевтической программы с помощью специалистов. В связи с этим когнитивно-поведенческие программы предусматривают уточнение особенностей психологического состояния пациента и помощь в их осознании, краткое обращение к истокам формирования психологических проблем пациента, предоставление ему информации о сущности болезни и способах ее преодоления; обучение новым способам мышления и поведения .

В целом в психотерапевтической практике все чаще наблюдается интеграция когнитивного и поведенческого подходов, поскольку любые психотерапевтические воздействия в той или иной степени неизбежно затрагивают все сферы реагирования человека (аффективную, мотивационную, когнитивную, поведенческую), вызывая в них взаимосвязанные изменения.

В основе КПП лежат когнитивная теория и терапия, предложенная Аароном Беком, и близкая к ней модель ра- ционально-эмоциональной психотерапии (РЭП) Альберта Эллиса. Согласно А. Беку, закономерности мыслительной деятельности во многом определяются присущими человеку «когнитивными схемами», т.е. основными способами переработки информации, формирующимися с самого детства. В процессе такой обработки информации возможно возникновение ошибок, или когнитивных искажений. К ним, в частности, относят мышление в стиле «черное-белое» («все или ничего»); принятие на свой счет любых реакций окружающих лиц («персонализация»); игнорирование информации и формулирование бездоказательных выводов, «сверхобобщение», драматизацию и преувеличение ожидаемых последствий событий.

Искажение процессов осмысления воспринимаемых стимулов приводит к неадекватным эмоциональным и поведенческим реакциям на внешние воздействия .

РЭП А. Эллиса основана на положении о том, что вслед за восприятием внешнего воздействия осуществляется его мысленный анализ и лишь затем - эмоциональный ответ. Согласно РЭП, эмоциональный отклик на ситуацию зависит от того, какие представления и предположения связаны с ней. Преломление восприятия информации из внешнего мира через систему гибких оценочных суждений, лишенную жестких требований и прогнозов, порождает состояние эмоциональной уравновешенности и предотвращает возникновение затяжного конфликта в сложных ситуациях. Напротив, склонность к шаблонным жестким оценкам поступающей информации, к стереотипным убеждениями и верованиям («иррациональным установкам»), не учитывающим особенностей реальной ситуации, способствует развитию чрезмерных эмоциональных реакций и препятствует поведенческому решению проблемы. Такими «иррациональными» стереотипами мышления признаются, в частности, ригидные представления о том, как все люди обязаны жить и вести себя; наклеивание стандартных «ярлыков» на ситуацию или человека (при этом ситуация или человек начинают вызывать эмоции, связанные с ярлыком, а не со своей сутью); постоянные преувеличения тяжести («катастрофизация») будущего и др. .

Соответственно описанным концепциям, основные воздействия при психотерапии пациентов должны быть направлены на их познавательные процессы - «реалистичные и нереалистичные когниции» (от лат. сognition - знание, познание) по А. Беку или «рациональные и иррациональные установки» по А. Эллису. Целью когнитивной терапии по А. Беку является «коррекция» представлений, вызывающих болезненные эмоции и затрудняющих решение волнующей человека проблемы. В процессе занятий пациента

перевод с англ. Ю.Багинской

Марк Дженсен – профессор, вице-президент исследовательской кафедры реабилитационной медицины в университете Вашингтона.

— Так как многие люди слышали о Вас, но не знают Вас лично, не могли бы Вы для начала рассказать немного о себе и своей работе?

— Я окончил университет в Фениксе и сразу переехал сюда, в Вашингтон, чтобы готовиться к написанию диссертации. Одновременно я работал в клинике по работе с болью. Я старался совместить работу в области лечения хронической боли с разработкой исследовательской программы. Сейчас я в основном занимаюсь клиническими исследованиями. Работа с пациентами является частью этой деятельности. Теперь я профессор, и большая часть моей работы – это исследования и изучение феномена боли.

— Расскажите, как у Вас появился интерес к работе в области лечения боли, как эта область стала основной в Вашей деятельности, как Вам удается столь продуктивно работать в этом важном направлении?

— Заканчивая учебу в институте, я планировал заниматься вопросами депрессии и способами самоисцеления от депрессии. Но профессор, который отвечал за эту тему, был занят. Мне пришлось искать другого руководителя. Я пообщался с несколькими профессорами. С одним из них мне быстро удалось найти общий язык, это был Пол Курелли. Мне захотелось, чтобы он стал моим руководителем, хотя я даже не знал, в какой сфере он работает. Оказалось, что его специализацией была психология здоровья. Словосочетание «психология здоровья» для меня не имело никакого смысла, ведь психология связана с сознанием, а здоровье – с телом (происходило это в 70-х годах). Профессор объяснил мне: психология здоровья изучает психологические факторы, которые влияют на физические симптомы и боль. Меня это заинтриговало. Я прочел несколько книг на эту тему и был по-настоящему поражен. Я понял, что поскольку боль рождается в нашем мозге, психология может быть более эффективна, особенно в случае лечения хронической боли, чем традиционный биомедицинский подход. Эта область была еще совсем мало изученной, поэтому я решил, что смогу принести в ней пользу. Мне пришлось начать изучение с самых азов. Вот так я начал заниматься исследованиями в этой сфере, изучением того, как психология влияет на понимание и исцеление от боли. И на самом деле, мне очень повезло, что я так рано начал заниматься этой темой.

— Вы работаете с людьми, которые очень сильно страдают от боли. Расскажите, какие «победы» и «поражения» случаются с Вами на этом пути.

— С точки зрения клинической работы, из-за того, что психологические факторы играют очень важную роль, сотрудничество между психологами и врачами полезно для всех. Обычно на боль влияют несколько психологических факторов, а у нас есть большой арсенал средств для работы с этими факторами. Разумеется, при очень сильных болевых синдромах мы не можем полностью устранить боли, но наши методы позволяют значительно их облегчить. Люди учатся, у них получается, и успех вдохновляет их.

— Вы только что упомянули, что на боль влияют сразу несколько психологических факторов. Могли бы Вы подробнее рассказать, какие это факторы и какое место здесь занимает гипноз?

— Этих факторов достаточно много, и все их нужно тщательно изучить, разрабатывая программу лечения для конкретного пациента. Один из главных факторов, который относится к биомедицинским факторам, — это вид боли. Например, невропатические боли возникают при повреждении нервов, а при мышечной боли нервы становятся патологически чувствительными. При проблемах в центральной нервной системе, в некоторых участках мозга начинают происходить изменения, которые также могут вызывать очень сильную боль. Поэтому вид боли является очень важным фактором для выбора подходов к лечению, даже с точки зрения психологии.

— Очевидно, что важной частью процесса лечения является диагностика вида боли. Кто проводит эту диагностику? Психолог или невролог? Как проходит эта процедура?

— Обычно в медицинской карте пациента есть запись. Например, боль в пояснице может иметь как ноцицептивную, так и нейропатическую составляющую, при которой происходит раздражение или повреждение нервов. Ноцицепция - восприятие боли кожей, суставами и органами тела. (Кроме головного мозга, в котором нет чувствительных к боли рецепторов.)

Но я предпочитаю общаться с пациентами лично и выяснять, какой природы боль он испытывает – ноцицептивную, нейропатическую или оба типа, и если оба – то в каком соотношении. От его ответов зависит план и цели лечения. Во время диагностики, состояние пациента дает нам подсказки. Например, ноцицептивная боль, которая чаще всего возникает в мышцах, усиливается при движении. И если пациент говорит: «У меня болит спина после сильной физической нагрузки», мы, скорее всего, имеем дело именно с ноцицептивной болью. А если на вопрос, меняется ли интенсивность боли с течением времени, они отвечают, что боль то появляется, то уходит – это обычно нейропатический тип боли. Или если боль усиливается по ночам, она тоже, вероятнее всего, нейропатическая. Немаловажную роль играет то, как пациенты описывают характер боли. При ноцицептивной боли они обычно используют слова «тупая, ноющая», а при нейропатической – «колющая, резкая». При осмотре пациента я всегда использую определенный набор вопросов. Я спрашиваю, в какие моменты боль усиливается, как вы можете описать болевые ощущения и так далее. Это необходимо либо для подтверждения диагноза в медицинской карте, либо – если природа боли неясна – для получения первичного представления о характере боли. Это важно, так как наши рекомендации очень сильно зависят от типа боли, которая мучает пациента.

— Слушателям будет интересно узнать, что методы по оценки типа боли, о которых Вы сейчас рассказали, вошли в Вашу потрясающую книгу «Использование гипноза при лечении хронической боли». Я с удовольствием порекомендую эту книгу и практикум к ней нашим слушателям.

— Вы подчеркнули, что после определения типа боли, того, является ли она нейропатической или ноцицептивной, гипнотерапевт может адаптировать технику гипноза под конкретный тип боли. Не могли бы Вы рассказать об этом поподробнее?

— Разумеется. Рассмотрим, к примеру, ноцицептивную мышечную боль. У этого типа боли есть важная особенность: она становится менее интенсивной, если человек хорошо высыпается и укрепляет мышцы. Поэтому гипнотическое воздействие в этом случае будет направлено на формирование мотивации и приверженности к высокой физической активности.

— Не могли бы Вы привести пример того, как именно будут звучать гипнотические внушения?

— Конечно, моя любимая техника в гипнозе – временная прогрессия. Я мысленно переношу пациента в будущее, пациент видит себя более сильным и активным. Потом я прошу пациента увидеть себя более активным, занимающимся физическими упражнениями. Пациент ощущает себя более уверенным, он может свободно двигаться, я прошу его запомнить те вещи, которые он сможет делать в будущем. Почувствовать физическую силу и комфорт. Затем я прошу его непосредственно стать этим человеком из будущего, ощутить на себе эту силу и комфорт, и задаю вопросы наподобие: «Подумайте, как вы смогли достичь таких успехов?», «Что помогло вам?», «Что вы делаете, чтобы поддерживать эту физическую форму?». Ответы на эти вопросы помогают пациентам вернуться «в реальное время», но при этом они сохраняют ощущения, мысли, силу и уверенность, которую чувствовали во время гипноза. А еще они запоминают, как смогли достичь такого состояния. Еще одна техника, которая связана с первой, — мотивационное интервьюирование. При использовании этой техники гипнотерапевт осторожно направляет пациента к необходимым целям. Так что, если пациент ощущает, например, ноцицептивную боль, а моей целью является облегчение этой боли, то внушение будет направлено на улучшение физической активности. Я могу предложить пациенту самому рассказать о важности физической активности, что и зачем они могут делать. Пока клиент рассуждает, я фиксирую его слова, затем пересказываю ему в виде установок и призываю размышлять дальше. Я убежден, что люди постоянно дают сами себе установки. Я стараюсь понять, какие установки мы даем себе, не важно, целенаправленно или случайно. И думаю, какие установки я должен дать своему пациенту, чтобы улучшить его жизнь, повысить его мотивированность и приверженность к физическим упражнениям.

То есть, даже не вводя непосредственно пациента в транс – когда вы просите его откинуться на кресле и закрыть глаза – Вы все равно активно используете технику внушения. Вы убеждаете клиента, что его жизнь может измениться, может улучшиться, что он может принять в этом участие и извлечь пользу.

— Может ли использование исключительно техники мотивационного интервьюирования дать видимые положительные результаты?

— Разумеется! Пациенты начинают отходить от позиции «Мне больно, обо мне надо позаботиться, я буду сидеть здесь, на кушетке, а врач пусть ищет средство от моей болезни» и концентрироваться на том, как они сами могут помочь себе справиться с болью и почувствовать себя лучше. Такие перемены мы наблюдаем и при использовании мотивационного интервью, и при применении более формальных гипнотических подходов.

— Есть ли какие-то преимущества у формального наведения в гипнотический транс, что-то, с чем не может справиться мотивационное интервью или когнитивная терапия, при лечении боли?

— Не знаю, существуют ли какие-либо данные о том, насколько важно формальное наведение, но мне кажется, что оно ценно само по себе. Есть гипотеза, которую я хотел бы проверить на собственных исследованиях. При формальном гипнозе люди переживают изменения состояния сознания. Их сознание становится более гибким. В состоянии транса у людей быстрее происходят изменения самочувствия, образа мышления, ощущения, им легче адаптироваться к подобным изменениям в будущем. Наиболее успешно такие техники можно применять в когнитивной терапии. Гипнотерапевту даже необязательно вводить человека в транс, можно ограничиться косвенными внушениями, и это уже позволит их сознанию меняться быстрее.

Разумеется, как Вы и сказали, у гипнотического транса есть свои преимущества. Состояние транса делает сознание более гибким с когнитивной точки зрения или с точки зрения восприятия. И мы говорим о том, каким образом можно изменить отношение человека к боли, как заставить его по-другому воспринимать боль.

— В своей книге Вы упомянули, что качественные реакции на психотерапию, степень их выраженности у разных людей могут очень сильно отличаться. Что Вы можете сказать о подобных различиях, какие различия могут проявляться у разных людей или у одного и того же человека, но в различных ситуациях? Каковы причины этих различий? Этой первый вопрос. А второй вопрос – как Вы считаете, можно ли человека с низкой гипнотической восприимчивостью превратить в высоковосприимчивого?

— Очень интересный вопрос. В первую очередь хотелось бы отметить, что не бывает людей восприимчивых и невосприимчивых, просто степень восприимчивости может быть разной. В результате эффективная техника находится для любого человека. Поэтому если пациент, приходя ко мне на прием, спрашивает «Это сможет мне помочь?», я обычно отвечаю: «Для каждого существует своя эффективная методика, и мы постараемся найти вашу». У кого-то, например, после сеансов улучшается сон, из-за этого ниже становится выраженность боли. У других болевые ощущения остаются на прежнем уровне, но существенно снижается чувствительность к ней. У третьих боль уменьшается совсем немного, но они становятся более активными в жизни, что позволяет им обращать на боль меньше внимания. Если говорить конкретно о снижении интенсивности боли, оно происходит далеко не у всех. К примеру, при боли в конечностях, ее интенсивность уменьшается примерно на 60%, а в случае посттравматической боли – всего на 20%. Остальные виды боли также находятся в этих пределах. Я лично заметил, что невропатическая боль, которая возникает из-за повреждения нервов, а особенно центральная невропатическая боль, лучше поддается психотерапевтической коррекции, чем ноцицептивная. Лечить ее намного проще, чем, например, боль в ноге или руке. Причину этого я вижу в том, что гипноз в первую очередь влияет на деятельность мозга, поэтому снижение выраженности боли в этом случае получается существенным. Еще одним важным фактором являются проблемы со сном у человека, который испытывает боль, которая нарушает нормальное функционирование его организма. При сильных болевых синдромах все тело человека становится ослабленным. Если мышцы слабые, боль проявляется сильнее и труднее поддается лечению. Поэтому при лечении необходимо учитывать такие показатели, как качество сна, общая активность пациента – и влиять на них. Не менее трудно лечить болевые синдромы у людей, находящихся в трудной социальной ситуации. Каждый человек индивидуален. Уровни восприимчивости у всех разные, но эффективную терапию удается найти практически для каждого.

Таким образом, пользу от гипнотерапии могут получить практически все пациенты. И эта польза не всегда проявляется непосредственно в области снижения болевых ощущений, иногда она затрагивает общие аспекты жизни человека, которые также играют существенную роль в избавлении от болевых синдромов. Я считаю, что этот момент крайне важен.

Теперь я отвечу на вторую часть Вашего вопроса. Для людей с низкой гипнотической восприимчивостью у нас есть несколько вариантов помощи. Во-первых, мы можем расширить границы целей лечения – то есть целью пациента может стать не только избавление от боли, но и повышение уровня активности и качества жизни. Если ко мне приходит клиент с просьбой избавить его от боли, я в первую очередь стараюсь помочь расширить цели его терапии. Ищу то, что принесет ему пользу. Сама по себе гипнотическая восприимчивость, разумеется, важна, но ее важность не настолько высока. Когда ко мне приходит пациент, я всегда знаю, что, уходя, он будет чувствовать себя лучше. Я не переживаю о том, что терапия не окажется эффективной из-за низкой гипнотической восприимчивости моего пациента. Частью нашей исследовательской программы является поиск ответа на вопрос, можем ли мы как-то расширить границы восприимчивости. Мы изучаем состояния мозга, которые влияют на восприимчивость к гипнозу. Стараемся понять, как различные техники, например, транскраниальная симуляция или нейрофидбэк, помогают пациентам ощутить измененное состояние сознания. Приведу пример: одной из моих пациенток практически не помогала гипнотерапия. И тогда я использовал метод обратной связи, чтобы показать со стороны, как работает ее мозг. Научившись управлять волнами своего мозга, она сказала: «Да, теперь я поняла, о чем вы говорите». Лет через 5-10 эта область исследований станет очень популярной. Мы сможем подталкивать наших пациентов к изменению сознания.

— Работая с сознанием и состояниями сознания, Вы все же используете более биологически-ориентированный подход. Это может стать основой для разработки обучающих программ, которые позволяли бы людям улучшить свою гипнотическую восприимчивость. Такой принципиально новый подход будет эффективен для людей с низким или средним уровнем восприимчивости к гипнозу. Обычно при работе с пациентом гипнотерапевт опирается на его прошлые показатели. Видя низкие результаты теста на гипнотическую восприимчивость, терапевт обычно отказывается от применения гипноза. Однако Ваши слова совершенно противоречат такому подходу. Вы говорите, что никого нельзя «списывать со счетов», применяя гипноз. Их просто нужно научить находить и использовать свои внутренние ресурсы. Я правильно Вас понимаю?

— Совершенно! Всем пациентам с хронической болью следует предлагать гипноз в качестве метода лечения. Одни только результаты теста на гипнотическую восприимчивость не могут играть ведущую роль при принятии решения.

— Каким образом пациенты с болью попадают к Вам на прием? Конечно, Вы работаете в центре реабилитационной медицины, но всегда ли неврологи, ортопеды и другие специалисты направляют пациентов, страдающих болью, к Вам? Как проходит этот процесс?

— Я сотрудничаю с центром лечения боли. Если пациент страдает сильной хронической болью, его обычно направляют в центр лечения боли. Разумеется, здорово иметь хорошие отношения с неврологами, физиотерапевтами и ортопедами, но можно просто позвонить в центр лечения боли и сказать: «Я могу помочь вам в работе с пациентами, у меня есть такие-то-такие-то примеры эффективности моей работы». Так пациенты и попадают на прием, обращаются за помощью. Особенно важно то, что я учу пациентов самостоятельно справляться с хронической болью, контролировать свой организм, а не просто втыкаю иголки или провожу медицинские процедуры.

— Вы являетесь главным редактором журнала о лечении боли, где публикуются статьи и результаты исследований о новейших методах терапии боли. Гипноз – наиболее эмпирически подтвержденный метод преодоления боли, это является одной из главных областей его применения. Существует множество исследований, подтверждающих его эффективность. Вопрос в следующем: почему же при столь большом объеме доказательных данных, гипноз остается непопулярным методом лечения, специалисты относятся к нему настороженно? Что ограничивает использование гипноза, почему он до сих пор не является частью стандартных программ по лечению хронической боли?

— В нашей памяти укрепился образ гипноза как средства подчинения, которое заставляет людей неосознанно совершать какие-либо действия. Таким мы видим гипноз в кино и телепередачах. Очень трудно изменить поведение и ощущения людей, даже используя доказательные данные. Поэтому мы, как известные специалисты, эксперты должны не только заниматься исследованиями и поиском доказательств, но и пытаться изменить отношение общества к гипнозу, показать его с научной стороны. Например, эту информацию мы можем давать во время интервью. Но важно не только рассказывать, важно объяснять, показывать, как именно работает гипноз, каковы его механизмы. Гипноз – это не просто фокус, ведь именно так он представляется в популярной культуре. Кроме того, в задачи системы здравоохранения должны входить поиск и фиксация доказательств эффективности гипноза. Наших врачей не учат тому, как помочь пациенту контролировать свое здоровье. Они умеют только ставить диагнозы и назначать лекарства. Поэтому определенный «сдвиг» необходим в системе подготовки врачей. Нужно внедрить идею того, что хорошая медицинская помощь должна включать обучение самоконтролю. И если нам удастся продемонстрировать положительные изменения, связанные с применением гипноза, он станет более популярен.

— Расскажите, каким образом Вы устанавливаете план лечения для пациента, как выстраиваете краткосрочные и долговременные цели терапии? Кто еще участвует в этом процессе? Ранее Вы говорили, что хронические боли могут негативно сказываться на семейной и социальной жизни пациента. Как Вы вовлекаете семью и окружение клиента в свою работу?

— Сначала я провожу диагностику, которая занимает около часа. Я выясняю тип боли, узнаю, есть ли у пациента депрессия. При хронических болевых синдромах депрессия встречается очень часто. Депрессия поддается лечению, и ее необходимо вылечить в первую очередь, потому что у людей с депрессией нередко бывают проблемы с мотивацией. Также я уточняю, есть ли у пациента проблемы со сном, выясняю его отношение к боли. Пациенты обращаются ко мне за помощью, желая, чтобы я избавил их от боли или научил техникам самоконтроля. Перед началом работы я оцениваю ее предполагаемый объем. Кроме того, я спрашиваю о ситуации в семье. Обычно наличие или отсутствие супруга не является определяющим фактором в работе, но плохие отношения между супругами могут усугублять основную проблему. В семьях бывают две крайности. Иногда члены семьи проявляют чрезмерную опеку. Муж или жена говорят пациенту: «Расслабься, дорогой, я обо всем позабочусь». В подобных случаях пациент становится еще более беспомощным и его состояние ухудшается. А бывает наоборот, когда супруг или супруга начинают злиться и ругать человека с болью. Возможно, боль в этом случае – нечто вроде защитной реакции на стрессовое состояние. Поэтому мне необходимо узнать и оценить ситуацию в семье моего пациента. Если в семье есть проблемы, нам необходимо переключиться на семейно-ориентированный подход к терапии. Потому что, не решив семейную ситуацию, мы не сможем продвигаться в лечении. Если даже супруг или супруга не имеет возможности посещать наши сеансы, мы с пациентом обсуждаем, какие действия они могут предпринять как пара для улучшения состояния моего пациента, повышения его активности. Даже без присутствия супруга или супруги я объясняю клиенту, как улучшить взаимопонимание, заставить супруга более адекватно реагировать на его состояние. Однако не во всех случаях корни проблемы находятся в семье или окружении, поэтому следующим шагом становится поиск причины. В целом предварительная оценка состоит в ответах на вопросы: есть ли у пациента депрессия, проблемы со сном или физической активностью, с адаптацией, семейные трудности, как боль влияет на общее качество жизни пациента. Я оцениваю степень этих проблем и таким образом определяю цели терапии. Перед началом терапии я представляю, каким хочу видеть пациента через несколько месяцев, через несколько лет при благоприятном течении лечения. Затем я сопоставляю свою «картинку» с ожиданиями пациента, мы обсуждаем их. Я честно рассказываю пациенту, каких максимальных результатов мы сможем достичь. Обсуждаем и согласовываем цели терапии. Обычно они одни и те же: улучшить сон, повысить активность, снизить болевые ощущения. Пациент приходит ко мне с одной-единственной задачей – избавиться от боли, а выходит из кабинета с целым списком целей на ближайшее время, и это, как мне кажется, самое главное. Обычно я позволяю им самим выбирать самые важные цели, это хорошо сказывается на терапии.

— Теперь я хотел бы обсудить медицинские препараты, которые Вы используете. С учетом того, что депрессия часто является определяющим фактором при болевом синдроме, часто ли Вы выписываете антидепрессанты? Или предпочитаете не использовать антидепрессанты? Если пациент находится в психической или физической зависимости от медицинских препаратов, сказывается ли это на эффективности гипноза в терапии?

— К антидепрессантам я отношусь иначе, чем к опиоидам или седативным средствам. В моей практике было несколько случаев незначительного улучшения состояния на антидепрессантах, но встречались и те, у кого улучшение было очень существенным. Обычно сам по себе прием антидепрессантов меня не беспокоит. Я начинаю беспокоиться только в том случае, если антидепрессанты не приносят должного эффекта или пациент работает с психотерапевтом, не имеющим достаточного опыта для назначения антидепрессантов. Некоторые антидепрессанты оказывают обезболивающее действие, особенно при болях в пояснице или головной боли. Поэтому в использовании антидепрессантов я не вижу ничего плохого. Хотя и ничего замечательного тоже. Взаимодействие с квалифицированным психотерапевтом, который имеет опыт применения антидепрессантов, может принести пациенту положительный эффект. Кроме того, «здесь и сейчас» антидепрессанты и когнитивно-поведенческая терапия практически одинаково эффективны, но в долгосрочной перспективе большую эффективность демонстрирует когнитивно-поведенческая терапия. Кто-то считает, что использование обоих методов более эффективно, чем использование какого-то одного. Поэтому ничего плохого в антидепрессантах нет. Другое дело, что при лечении депрессии начинать нужно с изменения образа мыслей человека, заменить депрессивные мысли на более оптимистичные и мотивирующие любыми известными нам способами. У меня это получается очень быстро. Мне кажется, что в долгосрочной перспективе применение опиоидных обезболивающих имеет плохие результаты. Они предназначены для кратковременного снятия боли, но впоследствии их использование повышает чувствительность к болевым ощущениям. Если пациент принимает опиоды, моя цель – через 6-12 месяцев научить его обходиться без них.

Что касается седативных препаратов, таких как, например, валиум, их я терпеть не могу. Особенно если их применяют для устранения проблем со сном. Я стараюсь сделать все возможное, чтобы помочь пациенту «слезть» с них, использую технику мотивации, интервью, когнитивную терапию – все, что угодно. Они реально мешают лечению. Не знаю, влияют ли они на эффективность гипнотерапии. Интересно было бы провести исследование на этот счет, но мне кажется, что могут влиять.

— Как Вы думаете, почему со временем препараты начинают работать против пациентов?

— Если вы даете пациенту какое-то вещество, которое его организм тоже производит, вскоре организм прекращает производить это вещество самостоятельно. Поэтому одна из причин в том, что у человека, принимающего опиоиды, перестают вырабатываться эндогенные опиоиды. Это и приводит к необходимости принимать все больше и больше обезболивающих. Кроме того, опиоды влияют на весь мозг, а не только на область, отвечающую за восприятие боли. И появляются такие проблемы, как запоры, умственные расстройства и тому подобные. У человека также может развиться привыкание к опиодным препаратам. Пациент начинает искать лекарство от боли, а не пытаться привести свое тело в лучшую физическую форму, чтобы надолго избавиться от болевых ощущений. Поэтому я старательно ищу способы помочь моим пациентам обходиться без обезболивающих.

— Какие исследования Вы проводили в области эффективности гипноза при лечении боли у детей?

— Есть пара опубликованных исследований по этому вопросу, и в обоих из них были достигнуты положительные результаты. Поэтому определенная доказательная база у нас есть, и кроме того, в этой сфере работает значительное количество экспертов. Один из важных выводов, к которому пришли исследователи - люди, которые изучают основы гипнотерапии в детстве, могут использовать ее на протяжении всей последующей жизни. Своих детей я тоже обучал техникам самогипноза для устранения головных болей или улучшения сна. Мне кажется, что подобным техникам нужно обучать еще в школе, вместе с уроками физкультуры. Чтобы наряду с укреплением их физической формы они могли научиться управлять своими мыслями и своим сознанием. Любой человек, чьи дети обладают подобными способностями, признает их эффективность. Но разумеется в этой области требуется еще больше исследований. Поэтому если выпускники вузов ищут сферу, в которой хотели бы продолжать работу, я предложил бы им психотерапию. Здесь они смогут быстро построить карьеру и приобрести профессиональную значимость.

— Боль сама по себе является сигналом того, что в организме что-то не в порядке. Где находится граница между болью, как источником информации, о внутренних процессах и необходимостью срочно начать ее лечение? Как Вы разделяете эти аспекты?

— Самым важным в этом аспекте является работа пациента с грамотным врачом, который способен помочь ему. Он должен будет понять, является ли боль информативной или обычной, которую принято называть хронической застарелой болью. То есть пациент ощущает ее, но она не является показателем серьезных нарушений в организме. Такая боль лучше всего поддается лечению с помощью гипнотерапии. Обычно мои гипнотические установки организм воспринимает как нечто новое, заслуживающее внимания. Человек учится абстрагироваться от боли, которая не несет информативной ценности, и концентрироваться на других вещах. Самое главное, что за всю профессиональную деятельность я ни разу не встречал пациента, который игнорировал бы боль, связанную с нарушениями в организме.

— Как помочь пациенту, который не желает активно участвовать в процессе гипнотерапии? Вы много раз говорили, что пациент должен быть активно вовлечен в процесс лечения. Как же поступить с теми, кто хочет избавиться от боли, но не хочет активно работать для этого?

— Боль во многом связана со слабостью мышц, и одна из стратегий борьбы с ней - физические упражнения. Пациент может сказать, что к физической нагрузке он не готов. И тогда я ищу другие способы улучшить его состояние. Еще один способ - найти стратегии, способствующие изменению реакций мозга на боль. Он может быть эффективен, но только на короткий срок. Однако, возможно, именно эту технику следует изучить первой, а уже после перейти к составлению плана физической нагрузки. И если я слышу от пациента фразу: «Пожалуйста, просто избавьте меня от боли», я не берусь за лечение, потому что оно окажется пустой тратой времени и денег пациента. В первую очередь я всегда стараюсь изменить взгляд пациента на терапию, и только потом ищу способы, которые в долгосрочной перспективе могли бы ему помочь.

— Какие конктетно способы Вы используете для того, чтобы избавить пациента от боли? Особые стратегии, техники - не могли бы Вы кратко их описать?

— Я воздействую непосредственно на кору головного мозга, стараясь меньше задействовать ноцицептивную информацию. И использую конкретные внушения для уменьшения боли. Например: мысленно положите свою боль в коробку, теперь закройте ее на замок, теперь положите коробку еще в одну коробку и бросьте в реку. Или предлагаю пациенту представить, как меняется его самочувствие, запомнить это состояние и перенести его на повседневную жизнь. Я также использую технику сенсорных замен, внушаю пациенту более приятные чувственные ощущения. Если мы говорим о направленном воздействии, при влиянии на кору головного мозга, я стараюсь также работать с лимбической системой. Ведь они очень тесно взаимосвязаны. Если человек меньше ощущает боль, она фактически перестает его беспокоить. Иногда такая техника более эффективна. Также гипноз может использоваться для того, чтобы пациент начал воспринимать боль по-другому. Если пациент считает свою боль кошмарной и ужасной, то и его жизнь становится кошмарной и ужасной. А когда с помощью гипноза пациент начинает воспринимать боль по-иному, она становится менее выраженной. Еще одна важная техника - заставить пациента с помощью установок поверить, что, несмотря на неприятные ощущения, его организм работает нормально, он сильный и выносливый. С помощью установки пациент должен поверить, что может без вреда двигаться, жить нормальной жизнью. И несмотря на неприятные ощущения, он может быть сильным и активным. Так что очень важно влиять непосредственно на болевые ощущения, но не менее важно воздействовать на другие области восприятия боли.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Учреждение образования

«Гомельский государственный университет

имени Франциска Скорины»

Факультет психологии и педагогики

Кафедра психологии

Психологический аспект боли

Исполнитель

студент группы ПС-32 ____________ О.С. Мелех

Проверила к.м.н.,

доцент _____________ Э.А. Соколова

Гомель 2013

1. Психологический аспект боли

2. Биологическая и когнитивно-поведенческая модели боли

3. Факторы, предрасполагающие к развитию хронического болевого синдрома

4. Стратегии преодоления боли

Список использованных источников

1. Психологический аспект боли

Замечено, что одни и те же болевые стимулы порождают не одинаковые по характеру и выраженности ощущения у разных людей. Даже у одного и того же человека реакция на болевой раздражитель может меняться с течением времени.

Показано, что на характер болевой реакции может влиять ряд факторов, такие как индивидуальные особенности личности, прошлый опыт, культурологические особенности, способность к обучению и, наконец, обстоятельства, при которых происходит болевое воздействие (Tyrer S.P., 1994).

Согласно современным представлениям, при воздействии болевого стимула включаются механизмы трех уровней, и боль имеет как бы три основных радикала: физиологический (функционирование ноцицептивных и антиноцицептивных систем), поведенческий (болевая поза и мимика, особая речевая и двигательная активность) и личностный (мысли, чувства, эмоции) (Sanders S.H., 1979). Психологические факторы играют при этом одну из основных ролей, причем участие и вклад этих факторов в болевую перцепцию существенно отличаются при переживании человеком острой, кратковременной боли или хронического болевого состояния.

Особое значение приобретают психологические факторы при хронических болевых синдромах.

На сегодняшний день наиболее распространенной является точка зрения, по которой психологические нарушения являются первичными, т. е. присутствуют исходно еще до появления алгических жалоб и, возможно, предрасполагают к их возникновению (Колосова О.А., 1991; Keefe F. J., 1994). В то же время, длительно существующая боль может усугублять эмоциональные расстройства (Sanders S.H., 1979; Wade J. B., 1990). Наиболее частыми спутниками хронической боли признаны депрессия, тревога, ипохондрические и демонстративные проявления (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. et al., 1991).

Доказано, что присутствие этих нарушений повышает вероятность появления болевых жалоб и перехода эпизодических болей в хроническую форму.

2. Биологическая и когнитивно-поведенческая модели боли

Для изучения острых и хронических болевых синдромов используются две гипотетические модели (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Биологическая (медицинская) модель рассматривает боль как ощущение, в основе которого лежит повреждение ткани или органа, и является полезной для понимания механизмов острой боли. В то же время, эта модель оказывается недостаточной для объяснения происхождения и течения хронических болевых состояний.

Например, остаются неясными вопросы: «Почему у двух пациентов с одинаковой локализацией и степенью повреждения тканей ощущение интенсивности боли и способности переносить ее существенно различаются?» или «Почему хирургическое удаление источника боли не всегда полностью устраняет болевой синдром?».

Согласно когнитивно-поведенческой модели, боль представляет собой не просто ощущение, а комплекс мультимодальных переживаний. При исследовании боли необходимо изучать не только ее сенсорные механизмы, но принимать во внимание когнитивные, аффективные и поведенческие характеристики, которые определяют переносимость пациентом боли, его болевое поведение и способность справляться с болевой проблемой (Keefe F.J. et al., 1994). Предполагают, что у пациентов с хроническими болевыми синдромами когнитивные оценки в значительной степени влияют на аффективные реакции и поведение, определяя физическую активность и адаптацию. Основное внимание при этом уделяется различным вариантам поведения (активным и пассивным) и когнитивным процессам (отношение к происходящему, надежды, ожидания и др.), которые могут не только поддерживать, но и усугублять болевую проблему (Keefe F.J. et al., 1982). Например, пациенты с хронической болью, имеющие негативные пессимистические ожидания в отношении своей болезни, часто убеждены в соб-ственной беспомощности, не способны справиться со своей болью и контролировать себя.

Такой тип когнитивной оценки может не только надолго «зафиксировать» болевую проблему, но привести к пассивному образу жизни и серьезной психосоциальной дезадаптации пациента (Rudy T.F. et al., 1988; Turk D. C. et al., 1992). Кроме того, доказано, что когнитивные процессы могут оказывать непосредственное влияние на физиологию боли, вызывая повышение чувствительности болевых рецепторов, снижение активности антиноцицептивных систем, а также активацию вегетативных меха-низмов (Tyrer S.P., 1994; Вейн А.М., 1996).

3. Факторы, предрасполагающие к развитию хронического болевого синдрома

Роль семейных, культурных и социальных факторов. К развитию хронического болевого синдрома могут предрасполагать семейные, социально-экономические и культурные факторы, пережитые в прошлом жизненные события, а также особенности личности больного. В частности, специальный опрос пациентов с хроническими болевыми синдромами, показал, что их ближайшие родственники часто страдали от мучительных болей. В таких «болевых семьях» в нескольких поколениях может формироваться специфическая модель реагирования на боль (Ross D.M., Ross S. A., 1988). Показано, что у детей, родители которых часто жаловались на боль, чаще, чем в «неболевых» семьях, возникали различные болевые эпизоды (Robinson J.O. et al., 1990). Кроме того, дети, как правило, перенимали болевое поведение своих родителей. Доказано, что в семье, где один из супругов проявляет излишнюю заботу, вероятность возникновения у второго супруга болевых жалоб значимо выше, чем в обычных семьях (Flor H. et al., 1987). Та же закономерность прослеживается в отношении гиперопеки над детьми со стороны родителей. Пережитые в прошлом события, особенно физическое или сексуальное насилие, также могут иметь значение для возникновения в последующем болевого синдрома. Лица, занимающиеся тяжелым ручным трудом более подвержены развитию хронической боли, часто преувеличивают свои болевые проблемы, стремясь получить инвалидность или более легкую работу (Waddel G. et al., 1989). Показано также, что чем ниже культурный и интеллектуальный уровень пациента, тем выше вероятность развития у него психогенных болевых синдромов и соматоформных расстройств. Все эти факты подтверждают важную роль семейных, культурных и социальных факторов в развитии хронических болевых синдромов.

Роль особенностей личности. На протяжении многих лет в литературе ведется дискуссия о роли личностных особенностей индивидуума в развитии и течении болевых синдромов. Структура личности, которая формируется с детства и обусловлена генетическими и внешнесредовыми факторами, прежде всего, культуральными и социальными, является в основном стабильной характеристикой, присущей каждому индивидууму и, в целом, сохраняет свое ядро после достижения зрелого возраста. Именно особенности личности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, способность переносить болевые стимулы, спектр эмоциональных ощущений в ответ на боль и способы ее преодоления. Например, обнаружена достоверная корреляция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интра- и экстравертированность и невротизация (невротизм) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Экстраверты во время болевых ощущений более ярко выражают свои эмоции и спо-собны игнорировать болевые сенсорные воздействия. В то же время, невротичные и интравертированные (замкнутые) индивидуумы «страдают в тишине» и оказываются более чувствительными к любым болевым раздражителям. Аналогичные результаты получены у лиц с низкой и высокой гипнабельностью.

Высокогипнабельные индивидуумы легче справлялись с болью, находя пути к ее преодолению гораздо быстрее, чем низкогипнабельные. Кроме того, люди, обладающие оптимистическим взглядом на жизнь, отличаются большей толерантностью к боли, чем пессимисты (Taenzer P. et al., 1986). В одном из крупнейших исследований в этой области было показано, что для пациентов с хроническими болевыми синдромами характерны не только ипохондрические, демонстративные и депрессивные черты личности, но и зависимые, пассивно-агрессивные и ма-зохистские проявления (Fishbain D.A. et al., 1986). Было выдвинуто предположение, что здоровые индивидуумы, обладающие такими личностными особенностями, более склонны к развитию хронической боли.

Роль эмоциональных нарушений. Индивидуальные различия в реагировании пациентов на боль часто связывают с наличием у них эмоциональных нарушений, из которых наиболее часто встречается тревога. При изучении взаимоотношения между личностной тревожностью и степенью боли, возникающей в послеоперацион-ном периоде, оказалось, что наиболее выраженные болевые ощущения после перенесенной операции наблюдались у тех пациентов, которые имели максимальные показатели личностной тревожности в предоперационном периоде (Taenzer P. et al., 1986). биологический психологический физиологический боль

Моделирование острой тревоги нередко используется исследователями для изучения ее влияния на течение болевых синдромов. Любопытно, что увеличение тревоги не всегда влечет за собой нарастание боли. Острый дистресс, например страх, может в какой-то степени подавить болевые ощущения, возможно, посредством стимуляции высвобож-дения эндогенных опиоидов (Absi M.A., Rokke P. D., 1991). Тем не менее, тревога ожидания, нередко моделируемая в эксперименте (например, при угрозе удара током), вызывает объективное повышение болевой чувствительности, эмоциональной напряженности и ЧСС. Показано, что максимальные показатели боли и тревоги отмечаются у больных в конце периода ожидания. Известно также, что тревожные мысли «вокруг» собственно боли и ее очага повышают болевую перцепцию, в то время как тревога по любому другому поводу оказывает обратный, облегчающий, эффект на боль (McCaul K.D., Malott J. M., 1984; Mallow R. M. et al., 1989). Хорошо известно, что применение психологических релак-сационных методик позволяет значительно снизить интенсивность болевых ощущений у пациентов с различными болевыми синдромами (Sanders S.H., 1979; Рябус М.В., 1998). В то же время, высокая тревога как ответ на острый эмоциональный дистресс, может свести на «нет» достигнутый результат и вновь вызвать усиление боли (Mallow R.M. et al., 1989). Кроме того, высокая тревожность пациента отрицательно влияет на выбор им стратегий преодоления боли. Когнитивно-поведенческие методики оказываются более эффективными, если предварительно удается понизить у пациента уровень тревоги (McCracken L.M., Gross R. T., 1993).

4. Стратегии преодоления боли

Способности «болевых» пациентов справляться со своей болью посвящено много специальных исследований. Совокупность когнитивных и поведенческих приемов, используемых пациентами с хроническими болевыми синдромами, для того, чтобы справиться со своей болью, уменьшить ее интенсивность или смириться с ней, получили название стратегий преодоления боли, или копинг-стратегий (coping strategies, от англ, to cope -- справляться).

Особое значение приобретают стратегии преодоления при хронической боли. Согласно одному из широко применяющихся методов исследования стратегий преодоления, наиболее распространенными являются несколько копинг-стратегий, таких как: отвлечение внимания от боли, реинтерпретация болевых ощущений, игнорирование болевых ощущений, молитвы и надежды, катастрофизация.

Доказана значимая взаимосвязь между видом используемых стратегий преодоления и такими параметрами, как интенсивность боли, общее физическое самочувствие, степень активности и работоспособности, уровень психологического дискомфорта. Пациенты, которые активно используют несколько стратегий, имеют достоверно более низкий уровень боли и, в целом, легче переносят ее.

Показано, что обучение использованию более совершенных стратегий позволяет улучшить психологический контроль болевых ощущений, повысить физическую активность и качество жизни пациентов.

С этой целью используются различные когнитивно-поведенческие методики, такие как психологическая релаксация, биологическая обратная связь, упражнения с воображаемыми образами и др.

Список использованных источников

1) Лиманский Ю.П. Физиология боли. - Киев: Здоровье, 1986. - 94с.

2) Лобзин В.С. Болевой синдром при заболеваниях нервной системы // Болевой синдром. - М.: Медицина, 1990. - С.233-265.

3) Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. - СПб.: МИА, 1995. - 542с

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Концепции физиологии боли - психологического переживания, которое рождается в мозгу в ответ на приходящие сигналы определенного типа. Клинический аспект и социальная составляющая боли. Феномен душевного расстройства как психосоматического ощущения.

курсовая работа , добавлен 28.02.2012


Исследование проблем современного человекознания. Комплексное изучение человека и психологическая диагностика. Классификация психологических методов по Б.Г. Ананьеву. Гештальт-терапия как создание и укрепление человеком целостного образа своей личности.

контрольная работа , добавлен 16.04.2016


Ознакомление с типичными случаями, после которых проявляются механизмы сопротивления психологической боли. Процессы вытеснения, проекции и замещения проблемы. Рассмотрение сублимации как положительного, а регрессии как отрицательного защитного механизма.

реферат , добавлен 23.08.2013


Основные типы семейного воспитания, их эмоциональная, когнитивная и поведенческая характеристики. Особенности родителей, имеющих черты агрессивной, авторитарной модели общения. Влияние типов семейного воспитания на процесс личностного развития ребенка.

курсовая работа , добавлен 23.04.2015


Влияние смысло-жизненных ориентаций на становление самосознания и особенности Я-концепции. Психологическое содержание личностного самоопределения в ранней юности. Сравнительный анализ гендерных особенностей личностного самоопределения юношей и девушек.

дипломная работа , добавлен 02.07.2015


Критерии Интернет-зависимости и аддиктивного поведения как психологического феномена. Когнитивно-бихевиоральная модель феномена проблематичного использования Интернета. Программа исследования "Особенности Я-концепции как фактор формирования аддикции".

отчет по практике , добавлен 04.09.2011


Феномен самосознания в психологических исследованиях. Выявление и сравнение психологических особенностей проявления самоотношения и психологических защит у подростков из религиозных и нерелигиозных семей. Семья как условие формирования самooтношения.

дипломная работа , добавлен 17.11.2015


Проблема профессионального и личностного самоопределения старшеклассников. Психологические особенности формирования личности подростка. Анализ содержания, методов и социально-психологических условий профориентационного консультирования старшеклассников.

курсовая работа , добавлен 12.02.2011


Социально-психологический климат летного экипажа. Влияние особенностей личности летчика на климат экипажа. Воздействие социально-психологического климата на личность летчика. Психологические факторы совместимости. Психологическая сработанность.

курсовая работа , добавлен 20.11.2004


Особенности терапевтических техник Б.Ф. Скиннера: последовательная десентивация, фединг, контроль стимула. Различия теорий сновидений З. Фрейда и К.Г. Юнга. Природа психологических проблем с точки зрения А. Бека. Метод неклинической психологии Ф. Перлза.