Plućna embolija: klinika, dijagnoza, liječenje, prevencija. Plućne embolije

Mnogi ljudi nisu čuli za postojanje takve bolesti kao što je tromboembolija. plućna arterija(TELA). Međutim, ova patologija se javlja gotovo jednako često kao akutni koronarni sindrom. To je treći vodeći uzrok smrti od srčanih i vaskularnih bolesti.

Kod trećine pacijenata PE uzrokuje iznenadnu srčanu smrt. Ispravna dijagnoza tokom života pacijenta postavlja se samo kod 7% pacijenata. To je zbog odsustva karakterističnih simptoma plućne embolije, kao i poteškoća u njenoj dijagnostici.

Definicija i patogeneza

Ljudsko srce se sastoji od četiri dijela. Venska krv, siromašna kiseonikom, dovodi se u desne komore (pretkomore i ventrikule). Odatle se šalje duž plućne arterije (plućnog trupa) u plućnu cirkulaciju. Predstavljena je mrežom krvnih sudova koji usko pleteju respiratorne vrećice -. U malom krugu krv je obogaćena kiseonikom koji prodire u zidove alveola. Zatim se skuplja u plućnim venama, ulazi u lijevu pretkomoru i komoru, a odatle kroz aortu ulazi u preostale arterije.

Tromboza plućne arterije

Ako krvni ugrušak uđe u plućnu arteriju iz venskog sistema kroz desne komore srca, doći će do njegovog začepljenja – tromboembolije. Ako je tromb mali, može se pomaknuti dublje i uzrokovati tromboemboliju grana plućne arterije.

Krv ulazi u plućnu arteriju pod sve većim pritiskom. Desne komore srca prestaju da se nose s opterećenjem, a razvija se akutno zatajenje funkcije desne komore. At hronični tok bolesti, formira se cor pulmonale.

Istovremeno se razvija refleksni grč bronha, krvni tlak naglo pada, a dotok krvi u srce se pogoršava. Ustaje.

Uzroci i faktori rizika

Glavni uzroci plućne embolije (tačnije stanja koja povećavaju njenu vjerovatnoću):

• prijelom vrata femura ili druge kosti donjih ekstremiteta;

Najviše je slomljena noga zajednički uzrok plućne embolije

• hospitalizacija za atrijalna fibrilacija(fibrilacija, treperenje atrija) ili zatajenje srca III-IV funkcionalne klase u posljednja 3 mjeseca;
• stanje nakon endoprotetike (zamjena umjetnom) zgloba koljena ili kuka;
• bilo kakve teške ozljede, posebno ozljede kičmene moždine;
• infarkt miokarda pretrpljen u posljednja 3 mjeseca;
• venska tromboembolija, prenešena na pacijenta ranije.

Prosječan stepen rizika od PE javlja se u takvim stanjima:

• artroskopija zgloba koljena;
• bilo koje autoimune bolesti;
• hemotransfuzija (transfuzija krvi);
• kateter instaliran u centralnu venu (na primjer, subklavijalnu);
• liječenje kemoterapijom raka;
• teška srčana ili respiratorna insuficijencija;
• uzimanje eritropoetina;
• upotreba oralnih kontraceptiva ili hormonske nadomjesne terapije kod žena;
• vantjelesna oplodnja;
• pneumonija, kolitis, pijelonefritis;
• HIV infekcija;
• metastatski maligni tumori;
• postpartalni period;
• tromboza površinskih vena;
• trombofilija.

Faktori koji neznatno povećavaju rizik od plućne embolije:

• odmor u krevetu duže od tri dana;
• trudnoća;
• dijabetes;
• hipertenzija;
• dug let avionom ili putovanje automobilom;
• gojaznost;
• starija dob;
• laparoskopska hirurgija;
• varikozna bolest.

U zavisnosti od stepena rizika od PE, primenjuju se različite mere za njegovu prevenciju.

Klinički znakovi

Simptomi plućne embolije često čine ovu dijagnozu nepouzdanom.

Glavni znaci bolesti:

• iznenada oštra bol iza grudne kosti;
• česti otkucaji srca;
• , pogoršano disanjem;
• vrtoglavica;
• kašalj s krvlju u sputumu;
• cijanoza kože;
• smanjen pritisak, hladan znoj, bljedilo.

Može doći do oštećenja nervnog sistema: povraćanja, konvulzija, gubitka svesti, privremenog poremećaja pokreta u udovima. Kod nekih pacijenata se povećava jetra, javljaju se bolovi u desnom hipohondriju, gorčina u ustima.Mnogi pacijenti primjećuju umjereno povećanje temperature, koje traje od 2 do 12 dana.

Treba posumnjati na PE ako su prisutna 4 ili više od sljedećih simptoma:

• starost preko 65 godina;
• prethodna duboka venska tromboza ili plućna embolija;
• operacija ili frakture u posljednjih mjesec dana;
• prisustvo malignog tumora;
• bol u jednoj nozi;
• broj otkucaja srca preko 75 u minuti;
• oticanje jedne noge.

Bolest se može javiti na jedan od sljedećih načina:

• Akutna: blokada glavnog stabla arterije. Razvija se gubitak svijesti, krvni tlak naglo pada, disanje prestaje. Nekoliko minuta kasnije nastupa smrt.
• Akutna: opaža se kod gotovo trećine pacijenata, javlja se kada su velike grane arterije začepljene. Počinje brzo i pojačava se, što dovodi do kratkog daha, ubrzanog rada srca, sniženog krvnog pritiska, bolova u grudima i poremećaja nervnog sistema.
• Subakutna: tipična za polovinu pacijenata, praćena infarktom pluća. Postepeno se povećavaju znaci respiratorne insuficijencije, kao i zatajenje srca desne komore, edem i poremećaji ritma. Moguća ponovna pojava PE.
• Kronični recidivirajući tok se opaža kod 20% pacijenata. Klinički znaci - progresivna insuficijencija desne komore, edem, bilateralni pleuritis.

Dijagnostika

U teškom stanju bolesnika (šok, pad krvnog pritiska) indikovana je hitna ehokardiografija (ultrazvuk srca). Kod PE, ehokardiografija otkriva znakove prevelikog opterećenja desne komore zbog povećanog pritiska u plućnoj arteriji. Ovo služi kao osnova za imenovanje trombolitičke terapije.

Nakon stabilizacije stanja pacijenta, radi se multislajsna kompjuterizovana angiografija (MSCT-angio). Ova studija omogućava da se vidi na kom nivou je došlo do tromboze žile i da se proceni veličina lezije pluća.

Multislajsna kompjuterska tomografija je glavna metoda za dijagnosticiranje PE

Kod nekih pacijenata upućenih na MSCT-angio, tromboembolija malih grana se otkriva slučajno. U tom slučaju pacijentu se preporučuje ultrazvuk vena donjih ekstremiteta. Po potrebi (prisustvo onkopatologije, oštećenja lobara i većih grana) propisuju se antikoagulansi.

Ako su cirkulacijski parametri stabilni, a rizik od PE je umjeren ili nizak, prva studija ako se sumnja na ovu bolest je određivanje tzv. D-dimera. Kod osoba mlađih od 50 godina njegova maksimalna normalna vrijednost je 500 ng/ml. Kod pacijenata starijih od 50 godina, gornja granica normale je definirana kao starost u godinama x 10 (ng/mL).

Uz normalan nivo D-dimera i nizak ili umjeren rizik od PE, ova dijagnoza je isključena. U drugim slučajevima je propisana MSCT-angio. Njegovi negativni rezultati također omogućavaju da se isključi patologija. Osim toga, pacijent se podvrgava ultrazvuku vena donjih ekstremiteta.

Ako je nemoguće izvršiti ove studije, dijagnoza plućne embolije uključuje EKG.

Tretman

Ako je pacijent razvio šok i krvni tlak se smanjio, potrebna mu je tromboliza - otapanje krvnog ugruška u plućnoj arteriji uz pomoć posebnih lijekova. Istovremeno se pruža respiratorna podrška - dovodi se kisik ili se provodi umjetna ventilacija pluća.

Uz vjerovatnoću PE i ozbiljnog stanja pacijenta, propisuju se heparin i varfarin. Heparin se primjenjuje 5 dana ili duže. Otkazuje se samo kada je INR veći od 2,0 za dva dana.

Lijekovi koji se koriste za trombolizu: streptokinaza, alteplaza, urokinaza. Njihova efikasnost je otprilike ista. Ovi lijekovi se mogu dati do dva sata unaprijed, ali tada postoji povećana šansa za krvarenje. Koristi se i 12-satni protokol trombolize.

Tromboliza je osnova za liječenje PE

Ako je tromboliza kontraindicirana, ili je stanje pacijenta toliko teško da možda neće doživjeti djelovanje lijekova, radi se hitna operacija - hirurško uklanjanje embolusa iz žile ili intervencija perkutana katetera. Ovakvu intervenciju je potrebno uraditi u prvim satima bolesti. Poželjna je upotreba umjetne cirkulacije. Takve operacije prati visoka smrtnost.

Uz nizak rizik od smrti pacijenta, liječenje plućne embolije uključuje imenovanje heparina i varfarina. Posljednjih godina ova dva lijeka zamijenjena su novim antikoagulansom rivaroksabanom (Xarelto), koji se uzima u obliku tableta. Osim toga, varfarin se može zamijeniti dabigatranom. Rivaroksaban se sada preporučuje za dugotrajnu terapiju i prevenciju rekurentne PE, jer je značajno sigurniji od varfarina i ne zahtijeva kontinuirano praćenje zgrušavanja krvi.

Ako je nemoguće koristiti antikoagulanse, koriste se cava filteri - uređaji koji se postavljaju u lumen šuplje vene i sprečavaju prodiranje krvnih ugrušaka u desno srce. Sada se indikacije za njihovu upotrebu sužavaju, prednost se daje privremenim cava filterima.

Prevencija

Prevencija plućne embolije kod operiranih, sjedećih, onkoloških pacijenata i drugih grupa pacijenata s visokim rizikom od patologije provodi se prema općeprihvaćenim pravilima. Prevencija uključuje elastično previjanje udova, ranu aktivaciju pacijenta, terapijske vježbe. Mnogim pacijentima nakon operacije propisana je profilaktička primjena niskomolekularnih preparata heparina (Fraksiparin i drugi).

Nakon PE antikoagulansi se uzimaju najmanje 3 mjeseca. Duži periodi prijema su utvrđeni za pacijente sa karcinomom, antifosfolipidnim sindromom, nasljednom trombofilijom, rekurentnom plućnom embolijom.

Obično se prvo daje varfarin, a zatim se prelazi na rivaroksaban kada se smanji rizik od PE.

Povezani video zapisi

Plućna embolija (PE) je okluzija jedne ili više plućnih arterija trombima koji se formiraju na drugim mjestima, obično u velikim venama nogu ili karlice.

Faktori rizika su stanja koja ometaju venski protok i uzrokuju oštećenje ili disfunkciju endotela, posebno kod pacijenata sa hiperkoagulabilnim stanjima. Simptomi plućne embolije (PE) uključuju kratak dah, pleuritični bol u grudima, kašalj i, u teškim slučajevima, nesvjesticu ili zastoj srca i disanja. Promjene koje se mogu otkriti su neizvjesne i mogu uključivati ​​tahipneju, tahikardiju, hipotenziju i povećanje plućne komponente drugog srčanog tona. Dijagnoza se zasniva na podacima ventilacijsko-perfuzijskog skeniranja, CT s angiografijom ili arteriografijom pluća. Plućna embolija (PE) se liječi antikoagulansima, tromboliticima, a ponekad i operacijom za uklanjanje ugruška.

Plućna embolija (PE) javlja se kod otprilike 650.000 ljudi i uzrokuje do 200.000 smrtnih slučajeva godišnje, što čini otprilike 15% svih bolničkih smrtnih slučajeva godišnje. Prevalencija plućne embolije (PE) kod djece je otprilike 5 na 10.000 prijema.

Kod po ICD-10

I26 Plućna embolija

I26.0 Plućna embolija sa spominjanjem akutnog cor pulmonale

I26.9 Plućna embolija bez pominjanja akutnog cor pulmonale

Uzroci plućne embolije

Gotovo sve plućne embolije su rezultat tromboze nogu ili zdjeličnih vena (duboka venska tromboza [DVT]). Trombi u bilo kojem sistemu mogu biti tihi. Tromboembolije se mogu javiti i u venama gornjih ekstremiteta ili na desnoj strani srca. Faktori rizika za duboku vensku trombozu i plućnu emboliju (PE) su slični kod djece i odraslih i uključuju stanja koja narušavaju venski protok ili uzrokuju oštećenje ili disfunkciju endotela, posebno kod pacijenata sa osnovnim hiperkoagulabilnim stanjem. Mirovanje u krevetu i ograničeno hodanje, čak i na nekoliko sati, tipični su faktori koji izazivaju.

Kada se razvije duboka venska tromboza, ugrušak se može odlomiti i pomaknuti duž venski sistem do desnog srca, zatim se zadržava u plućnim arterijama, gdje djelomično ili potpuno zatvara jednu ili više žila. Posledice zavise od veličine i broja embolija, reakcije pluća i sposobnosti unutrašnjeg trombolitičkog sistema osobe da rastvori ugrušak.

Male embolije možda neće imati akutne fiziološke efekte; mnogi počinju odmah da liziraju i rastvaraju se u roku od nekoliko sati ili dana. Velike embolije mogu uzrokovati refleksno povećanje ventilacije (tahipneja); hipoksemija zbog neusklađenosti ventilacije i perfuzije (V/P) i ranžiranja; atelektaza zbog alveolarne hipokapnije i poremećaja surfaktanta i povećan plućni vaskularni otpor zbog mehaničke opstrukcije i vazokonstrikcije. Endogena liza smanjuje većinu embolija, čak i one velike, bez liječenja, a fiziološki odgovori se smanjuju u roku od nekoliko sati ili dana. Neke embolije su otporne na lizu i mogu se organizirati i perzistirati. Ponekad kronična rezidualna opstrukcija dovodi do plućne hipertenzije (kronična tromboembolijska plućna hipertenzija), koja se može razviti godinama i dovesti do kronične insuficijencije desnog srca. Kada velike embolije začepe velike arterije, ili kada mnoge male embolije začepe više od 50% distalnih arterija sistema, pritisak u desnoj komori raste, uzrokujući akutno zatajenje desne komore, neuspjeh sa šokom (masivna plućna embolija (PE)) ili iznenadna smrt u teškim slučajevima. Rizik od smrti zavisi od stepena i učestalosti povećanja desnog srčanog pritiska i od prethodnog kardiopulmonalnog statusa pacijenta; viši krvni pritisak je češći kod pacijenata sa već postojećim srčanim oboljenjima. Zdravi pacijenti mogu preživjeti plućnu emboliju koja opstruira više od 50% plućne vaskulature.

Faktori rizika za duboku vensku trombozu i plućnu emboliju (PE)

• Starost > 60 godina
• Atrijalna fibrilacija
• Pušenje cigareta (uključujući pasivno pušenje)
• Modulatori estrogenskih receptora (raloksifen, tamoksifen)
• Povrede ekstremiteta
• Otkazivanje Srca
• Hiperkoagulabilna stanja
• Antifosfolipidni sindrom
• Nedostatak antitrombina III
• Faktor V Leiden mutacija (aktivirana otpornost na protein C)
• Heparinom izazvana trombocitopenija i tromboza
• Nasljedni defekti fibrinolize
• Hiperhomocisteinemija
• Povećanje faktora VIII
• Povećanje faktora XI
• Povećanje von Willebrandovog faktora
• Paroksizmalna noćna hemoglobinurija
• Nedostatak proteina C
• Nedostatak proteina S
• Defekti gena u protrombinu G-A
• inhibitor puta tkivnog faktora
• Imobilizacija
• Postavljanje venskih katetera
• Maligne neoplazme
• Mijeloproliferativne bolesti (visokog viskoziteta)
• nefrotski sindrom
• gojaznost
• Oralni kontraceptivi/nadomjesna terapija estrogenom
• Trudnoća i postporođaj
• Prethodna venska tromboembolija
• anemija srpastih ćelija
• Operacija u prethodna 3 mjeseca

Infarkt pluća javlja se u manje od 10% pacijenata sa dijagnostikovanom plućnom embolijom (PE). Ovaj nizak postotak pripisuje se dvostrukom dotoku krvi u pluća (tj. bronhijalna i plućna). Srčani udar se obično karakterizira radiografski detektirajućim infiltratom, bolom u grudima, groznicom, a ponekad i hemoptizom.

Netrombotična plućna embolija (PE)

Plućna embolija (PE), koja se razvija iz različitih netrombotičkih izvora, uzrokuje kliničke sindrome koji se razlikuju od trombotične plućne embolije (PE).

Vazdušna embolija nastaje kada se velika količina zraka ubrizgava u sistemske vene ili u desno srce, koje zatim prelazi u plućni arterijski sistem. Uzroci uključuju operaciju, tupu ili barotraumu (npr. mehanička ventilacija), korištenje neispravnih ili neokludiranih venskih katetera i brzu dekompresiju nakon ronjenja. Formiranje mikromjehurića u plućnoj cirkulaciji može uzrokovati oštećenje endotela, hipoksemiju i difuznu infiltraciju. Kod zračne embolije velikog volumena može doći do opstrukcije plućnog izlaznog trakta, što može dovesti do brze smrti.

Masna embolija je uzrokovana prodiranjem masti ili čestica koštane srži u sistemsku vensku cirkulaciju, a zatim u plućne arterije. Uzroci uključuju frakture dugih kostiju, ortopedske zahvate, okluziju kapilara ili nekrozu koštane srži kod pacijenata s krizom srpastih stanica i, rijetko, toksičnu modifikaciju nativnih ili parenteralnih serumskih lipida. Masna embolija uzrokuje plućni sindrom sličan sindromu akutnog respiratornog distresa, s teškom hipoksemijom brzog početka, često praćenom neurološkim promjenama i petehijalnim osipom.

Embolija amnionske tečnosti je rijedak sindrom uzrokovan prodiranjem plodove vode u venski sistem majke, a zatim u plućni arterijski sistem tokom ili nakon porođaja. Sindrom se ponekad može javiti tokom prenatalnih manipulacija na maternici. Pacijenti mogu imati srčani šok i respiratorni distres zbog anafilaksije, vazokonstrikcije koja uzrokuje akutnu tešku plućnu hipertenziju i direktno oštećenje plućnih kapilara.

Septička embolija nastaje kada inficirani materijal uđe u pluća. Uzroci uključuju upotrebu lijekova, infektivni endokarditis desnog zaliska i septički tromboflebitis. Septička embolija uzrokuje simptome i manifestacije pneumonije ili sepse i inicijalno se dijagnosticira rendgenskim snimkom grudnog koša koji pokazuje žarišne infiltrate koji se mogu povećati periferno i apsces.

Embolija stranog tijela je uzrokovana ulaskom čestica u plućni arterijski sistem, obično zbog intravenske primjene neorganskih supstanci kao što je talk od strane ovisnika o heroinu ili žive od strane pacijenata sa psihijatrijskim poremećajima.

Tumorska embolija je rijetka komplikacija malignih neoplazmi (najčešće adenokarcinoma), u kojoj tumorske ćelije iz tumora ulaze u venski i plućni arterijski sistem, gdje se zadržavaju, razmnožavaju i ometaju protok krvi. Pacijenti obično imaju simptome kratkog daha i pleuritičnog bola u grudima, kao i znakove cor pulmonale koji se razvijaju nedeljama i mesecima. Dijagnoza, na koju se sumnja u prisutnosti male nodularne ili difuzne plućne infiltracije, može se potvrditi biopsijom ili ponekad citološki pregled aspirirana tečnost i histološki pregled plućne kapilarne krvi.

Sistemska plinska embolija je rijedak sindrom koji se javlja sa barotraumom tokom mehaničke ventilacije sa visokim pritiskom u disajnim putevima, što dovodi do probijanja zraka iz parenhima pluća u plućne vene, a zatim u sistemske arterijske sudove. Plinske embolije uzrokuju lezije CNS-a (uključujući moždani udar), oštećenje srca i livedo reticularis na nadlakticama ili prednjem zidu grudnog koša. Dijagnoza se zasniva na isključenju drugih vaskularnih procesa u prisustvu utvrđene barotraume.

Simptomi plućne embolije

Većina plućnih embolija su male, fiziološki beznačajne i asimptomatske. Čak i ako su prisutni, simptomi plućne embolije (PE) su nespecifični i variraju u učestalosti i intenzitetu u zavisnosti od stepena plućne vaskularne okluzije i postojeće kardiopulmonalne funkcije.

Velike embolije uzrokuju akutnu dispneju i pleuritični bol u grudima i, rjeđe, kašalj i/ili hemoptizu. Masivna plućna embolija (PE) uzrokuje hipotenziju, tahikardiju, sinkopu ili srčani zastoj.

Najčešći simptomi plućne embolije (PE) su tahikardija i tahipneja. Rjeđe, pacijenti imaju hipotenziju, glasnu sekundu ton srca(S2) zbog povećane plućne komponente (P) i/ili pucketanja i zviždanja. U prisustvu zatajenja desne komore može biti jasno vidljivo oticanje unutrašnjih jugularnih vena i ispupčenje desne komore, može se čuti galopski ritam desne komore (treći i četvrti srčani ton)