Srčani tonovi su prigušeni. Prigušeni srčani tonovi, uzroci, liječenje

Uobičajeno je da se auskultacija srca izvodi uzastopno: u ležećem položaju (na leđima), u stojećem položaju pacijenta, kao i nakon fizička aktivnost(gimnastika). Kako zvuci daha ne bi ometali slušanje zvukova srčanog porijekla, prije slušanja potrebno je pozvati pacijenta da udahne, potpuno izdahne i zatim zadrži dah u položaju izdisaja. Ova tehnika je posebno važna za početnike u proučavanju auskultacije.

Auskultaciju srca je poželjno izvesti osrednjim putem, stetoskopom. S obzirom na to da se pojedina mesta slušanja srca nalaze na veoma maloj udaljenosti jedno od drugog, direktna auskultacija uhom se u izuzetnim slučajevima koristi kao dopuna osrednjoj. Za ispravnu procjenu auskultacijskih podataka potrebno je poznavati mjesta projekcije srčanih zalistaka na zid grudnog koša i mjesta njihovog najboljeg slušanja, jer zvučne vibracije ne zavise samo od blizine zalistnog aparata, već i od provođenje ovih vibracija kroz krvotok.

Projekcija ventila na prsa:
1. Zalistak plućnog trupa leži iza hrskavice III lijevog rebra u blizini same grudne kosti i dijelom iza nje;
2. Aortni zalistak leži iza grudne kosti direktno ispod i dublje od otvora plućnog trupa;
3. Mitralna valvula je projektovana na mestu vezivanja za grudni kost hrskavice IV levog rebra;
4. Trikuspidalni zalistak leži iza grudne kosti skoro na sredini između mesta pričvršćivanja hrskavice V desnog i III levog rebra.
At zdravi ljudi prilikom auskultacije srca dobro se čuju dva tona: I ton koji se javlja tokom perioda sistole je sistolni, a II ton koji se javlja tokom perioda dijastole je dijastolni.

Kliničari početnici treba da se naviknu da sistematski obraćaju pažnju na sve karakteristike zvučnih pojava i pauza. Prvi zadatak je orijentacijska definicija prvog tona, budući da njime počinje zvučni ciklus srčane kontrakcije. Zatim, u nizu, čuju se sve četiri rupe srca.

Lokacije slušanja:
Najizrazitiji ton mitralni zalistak auskultirano na vrhu srca (1,5 - 2,0 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije), zalistak plućna arterija- u II lijevom interkostalnom prostoru na rubu grudne kosti, tonusu aorte - na rubu sternuma u II desnom interkostalnom prostoru, trikuspidnom zalistku - na dnu ksifoidnog nastavka sternuma; aortni zalistak se auskultira i na mjestu spajanja III-IV rebara - Botkin-Erb tačka (V auskultacija). Slušanje ventila vrši se u naznačenom redoslijedu, koji odgovara opadajućoj učestalosti njihovog poraza.
Za svakog istraživača potrebno je odrediti:
1. jačina ili jasnoća tonova;

2. tembar tonova;

3. frekvencija,

5. prisustvo ili odsustvo buke.

Prilikom slušanja zdravog srca čuju se dva tona koji se povremeno mijenjaju. Počevši auskultacijom srca od vrha, čujemo:

1. kratak, jači zvuk - prvi ton,

2. kratka prva pauza,

3. slabiji i još kraći zvuk - drugi ton

4. druga pauza, duplo duža od prve.

Prvi ton je, za razliku od drugog, nešto duži, nižeg tona, jači na vrhu, slabiji u bazi i poklapa se sa vršnim otkucajem. Početnicima je prikladnije razlikovati prvi ton od drugog, fokusirajući se na kratku pauzu, odnosno vodeći se činjenicom da se prvi ton čuje prije njega, ili, drugim riječima, kratka pauza slijedi nakon prvog tona . U slučaju čestih otkucaji srca kada nije moguće jasno razlikovati tonove, potrebno je tokom slušanja prste desne ruke pričvrstiti na mjesto vršnog otkucaja (ili na karotidna arterija na vratu). Ton koji se poklapa sa potiskom (ili sa pulsom na karotidnoj arteriji) će biti prvi. Nemoguće je odrediti prvi ton pulsom na radijalnoj arteriji, jer potonji kasni u odnosu na prvi srčani ton.

Prvi ton Sastoji se od 4 glavne komponente:

1. Atrijalna komponenta- povezana sa fluktuacijama atrijalnog miokarda. Atrijalna sistola prethodi ventrikularnoj sistoli, tako da se normalno ova komponenta spaja sa prvim tonom, formirajući svoju početnu fazu.

2. Komponenta ventila- fluktuacija listića atrioventrikularnih zalistaka u fazi kontrakcije. Na veličinu kolebanja klapni ovih zalistaka utiče intraventrikularni pritisak, koji zauzvrat zavisi od brzine kontrakcije ventrikula.

3. Mišićna komponenta - također se javlja tokom kontrakcije ventrikula i nastaje zbog fluktuacija miokarda.

4. Vaskularna komponenta- Nastaje zbog fluktuacija u početnim dijelovima aorte i plućnog stabla tokom perioda izbacivanja krvi iz srca.

drugi ton, koja nastaje na početku dijastole, formirana je od 2 glavne komponente:
1. Komponenta ventila- zalupanje kvržica aorte i plućnih zalistaka.
2. Vaskularna komponenta- fluktuacija zidova aorte i plućnog stabla.

Treći ton zbog fluktuacija koje se javljaju brzim opuštanjem ventrikula, pod utjecajem krvotoka, izlijevanjem iz atrija. Ovaj ton se može čuti kod zdravih ljudi, uglavnom kod mladih i adolescenata. Percipira se kao slab, tih i prigušen zvuk na početku dijastole nakon 0,12-0,15 s od početka drugog tona.

četvrti ton prethodi prvom tonu i zavisi od fluktuacija koje se javljaju tokom atrijalne kontrakcije. Za djecu i adolescente smatra se fiziološkim, njegov izgled kod odraslih je patološki.

Treći i četvrti ton se bolje čuju direktnom auskultacijom, jasno se prepoznaju pri registraciji fonokardiograma. Otkrivanje ovih tonova kod starijih osoba, u pravilu, ukazuje na ozbiljno oštećenje miokarda.

Promjene srčanih tonova

Isključivanje oba tona, uočeno sa smanjenjem kontraktilnosti srčanog mišića, može biti i pod utjecajem ekstrakardijalnih uzroka (pretjerana potkožna mast, anasarka, značajan razvoj mliječnih žlijezda kod žena, izražen razvoj mišića grudnog koša, emfizem, nakupljanje tečnost u šupljini srčane vrećice: kao i kao posljedica oštećenja samog srca (miokarditis, kardioskleroza, zbog dekompenzacije sa razne bolesti srca).

Jačanje oba tona srca ovisi o nizu ekstrakardijalnih uzroka (tanak grudni koš, povlačenje plućnih rubova, tumori stražnjeg medijastinuma) i može se primijetiti kod tireotoksikoze, groznice i nekih intoksikacija, kao što je kofein.

Češće dolazi do promjene jednog od tonova, što je posebno važnost u dijagnostici bolesti srca.

Slabljenje prvog tona na vrhu srca se uočava sa insuficijencijom mitralnog i aortnog zaliska (zbog odsustva perioda zatvorenih zalistaka tokom sistole), sa sužavanjem otvora aorte i sa difuznim lezijama miokarda (zbog distrofije, kardioskleroze, miokarditisa) sa infarkt miokarda.

U slučaju insuficijencije trikuspidalnog zalistka i zaliska plućnog trupa, uočava se slabljenje prvog tonusa u osnovi ksifoidnog nastavka zbog slabljenja mišićne i valvularne komponente ovih zalistaka. Oslabljen prvi zvuk na aorti jedan je od karakterističnih akustičnih znakova insuficijencije aortnog semilunarnog zaliska. To se događa zbog povećanja intraventrikularnog tlaka iznad razine lijevog atrija na kraju dijastole, što doprinosi ranijem zatvaranju mitralne valvule i ograničava amplitudu kretanja njegovih zalistaka.

Pojačanje prvog tona(ton pljeskanja) na vrhu srca opaža se smanjenjem punjenja lijeve komore krvlju tokom dijastole i jedan je od karakterističnih znakova stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora. Razlog njegovog jačanja je zbijanje klapni mitralnog zaliska zbog njihovih fibroznih promjena. Ove strukturne karakteristike ventila određuju promjenu frekvencijsko-amplitudnih karakteristika prvog tona. Poznato je da gusta tkiva više stvaraju zvukove visoka frekvencija. Prvi ton ("Strazheskoov topovski ton") posebno je glasan kod potpune atrioventrikularne blokade srca, kada dolazi do istovremene kontrakcije pretkomora i ventrikula. Jačanje prvog tonusa na bazi ksifoidnog nastavka se opaža sa stenozom desnog atrioventrikularnog otvora; može se posmatrati i kod tahikardije i ekstrasistole.

Slabljenje drugog tona iznad aortnog zaliska opaža se s njegovom insuficijencijom ili zbog djelomičnog ili potpunog uništenja kvržica aortnog zaliska (u drugom slučaju, II ton može biti potpuno odsutan), ili s njihovim cicatricial compaction. Slabljenje drugog tona na plućnoj arteriji bilježi se insuficijencijom njenog ventila (što je izuzetno rijetko) i smanjenjem tlaka u plućnoj cirkulaciji.

Pojačanje drugog tona na aorti se opaža porast pritiska u sistemskoj cirkulaciji kod bolesti praćenih arterijskom hipertenzijom ( hipertonična bolest, glomerulonefritis, policistična bolest bubrega, itd.). Kod sifilitičnog mezaortitisa uočen je naglo pojačan drugi ton (klangor). Jačanje drugog tonusa na plućnoj arteriji konstatuje se povećanjem pritiska u plućnoj cirkulaciji (mitralna bolest srca), otežanom cirkulacijom krvi u plućima (emfizem pluća, pneumoskleroza). Ako je ovaj ton jači preko aorte, govori se o akcentu drugog tona na aorti, ako je jači preko plućnog trupa, govori se o akcentu II tona na plućnoj arteriji.

Bifurkacija srčanih tonova.

Zvukovi srca, pojmovi T nekoliko komponenti se percipira kao jedan zvuk. Uz neke fiziološke i patološka stanja nema sinhronizma u zvuku onih komponenti koje učestvuju u formiranju određenog tona. Postoji podijeljeni ton.

Bifurkacija tonova je odabir komponenti koje čine ton. Potonji se slijede jedan za drugim u kratkim intervalima (nakon 0,036 s ili više). Mehanizam bifurkacije tonova nastaje zbog asinhronizma u aktivnosti desne i lijeve polovice srca: neistovremeno zatvaranje atrioventrikularnih zalistaka dovodi do bifurkacije prvog tona, polumjesečevih zaliska - do bifurkacije drugog tona. . Bifurkacija tonova može biti fiziološka i patološka. Fiziološka bifurkacija (cijepanje) I tona nastaje kada se atrioventrikularni zalisci zatvore asinhrono. To može biti prilikom dubokog izdisaja, kada zbog porasta pritiska u plućnoj cirkulaciji krv sa većom snagom ulazi u lijevu pretkomoru i sprečava da se mitralni zalistak na vrijeme zatvori.

Fiziološki split II ton Manifestira se u vezi s različitim fazama disanja, jer se pri udisanju i izdisaju mijenja krvno punjenje lijeve i desne komore, a samim tim i trajanje njihove sistole i vrijeme zatvaranja odgovarajućih ventila. Bifurkacija drugog tona posebno je dobro otkrivena tokom auskultacije plućne arterije. Fiziološka bifurkacija II tona nije trajna (nefiksna bifurkacija), usko je povezana sa normalnim mehanizmom disanja (smanjuje se ili nestaje tokom udisaja), dok je interval između aortne i plućne komponente 0,04-0.

Patološka bifurkacija tonova može biti zbog sljedećih faktora:

1. Hemodinamički (povećanje sistoličkog volumena jedne od komora, povećanje dijastolnog pritiska u jednoj od komora, povećanje dijastoličkog pritiska u jednoj od žila);

2. Kršenje intraventrikularne provodljivosti (blokada nogu Hisovog snopa);

3. Slabljenje kontraktilne funkcije miokarda;

4. Ventrikularna ekstrasistola.

Patološka bifurkacija I tona može biti u poremećaju intraventrikularne provodljivosti (duž nogu Hisovog snopa) zbog kašnjenja sljedeće kontrakcije jedne od komora.

Patološka bifurkacija II ton se opaža na arterijska hipertenzija, sa stenozom aortnog otvora, kada se klapni aortnog zaliska zatvore kasnije od plućnog zaliska; u slučaju povećanog pritiska u plućnoj cirkulaciji (s emfizemom, mitralnom stenozom itd.), Kada, naprotiv, zalistak plućnog debla zaostaje.

Od bifurkacije tonova potrebno je razlikovati izgled dodatni tonovi.

Ovo uključuje ton otvaranja mitralnog zaliska, auskultirano pri suženju lijevog atrioventrikularnog otvora Mehanizam nastanka povezan je sa iznenadnim zatezanjem skleroziranih klapni zalistaka, koji nisu u mogućnosti da se u potpunosti pomjere na zidove ventrikula tokom prolaska krvi iz lijevog atrijuma u lijevu komoru. Ton otvaranja mitralne valvule javlja se odmah nakon II tona nakon 0,07-0,13s, tokom perioda dijastole. Najbolje se čuje na vrhu, u kombinaciji s drugim auskultacijskim znacima mitralne stenoze. Općenito, dodatni zvuk otvaranja trećeg mitralnog zaliska, u kombinaciji s glasnim (pljeskanjem) prvim srčanim tonom i drugim srčanim tonom, formiraju tročlani ritam nalik kriku prepelice, - ritam prepelice.

Tročlani ritam takođe uključuje ritam galop podseća na skitnicu konja u galopu. Postoje presistolni galopski ritam, koji je uzrokovan patološkim IV srčanim tonom i zbirni ritam galopa, čija je pojava povezana s nametanjem III i IV tonova; dodatni ton sa ovim ritmom se obično čuje usred dijastole. Kod teških oštećenja miokarda (infarkt miokarda, miokarditis, hronični nefritis, hipertenzija itd.) čuje se galopski ritam.

Kod teške tahikardije dolazi do skraćivanja dijastoličke pauze na veličinu sistoličke. Na vrhu I i II, tonovi postaju gotovo isti po zvučnosti, što je poslužilo kao osnova za nazivanje takve auskultatorne slike ritam klatna ili, slično otkucajima srca fetusa, embriokardija. Ovo se može primijetiti kod akutnog zatajenja srca, paroksizmalne tahikardije, visoke temperature itd.

Šumovi u srcu

Šumovi se mogu javiti i unutar samog srca (intrakardijalni) i izvan njega (ekstrakardijalni).

Glavni mehanizmi za nastanak intrakardijalnih šumova su promjene u veličini otvora srca i promjene brzine protoka krvi. Njihova pojava može zavisiti od reoloških svojstava krvi, a ponekad i od nepravilnosti endokardijalnih zalistaka, kao i od stanja intime krvnih sudova.

Intrakardijalni šumovi se dijele na organski, koje su uzrokovane anatomskim promjenama na otvorima i aparatu zalistaka (stečene i urođene malformacije) i neorganski ili funkcionalne, koje proizlaze iz anatomski netaknutih zalistaka i povezane su s promjenama u aktivnosti srca, sa smanjenjem viskoziteta krvi

Srednju poziciju između organskih i funkcionalnih šumova zauzimaju šumovi relativne mišićne insuficijencije zalistaka. Relativna buka insuficijencije ventila nastaje prilikom dilatacije ventrikula, a samim tim i ekspanzije atrioventrikularnog otvora, pa ga ni nepromijenjeni zalistak ne može potpuno zatvoriti. Sa poboljšanjem kontraktilnosti miokarda, šum može nestati. Sličan mehanizam javlja se kod kršenja tonusa papilarnih mišića.

Prema vremenu pojave šuma u odnosu na faze srčane aktivnosti razlikuju se sistolni i dijastolni šumovi na srcu.

Sistolni šumovi se čuju između I i D tona (u kratkoj pauzi), a dijastolni - između P i narednog I tona (u dugoj pauzi). Buka može zauzeti cijelu pauzu ili samo njen dio. Po hemodinamskom porijeklu razlikuju se ejekcioni i regurgitacijski šumovi.

Sistolički šumovi mogu biti organski i funkcionalni, i obično su jači od dijastoličkih šumova po intenzitetu.

Sistolni šum Javlja se kada krv naiđe na prepreku na svom putu. Podijeljen je u dvije glavne vrste:

1. Sistolni ejekcijski šum(sa stenozom ušća aorte ili plućnog debla: budući da prilikom izbacivanja krvi iz ventrikula dolazi do sužavanja žile na putu protoka krvi);

2. Sistolni šum regurgitacije(kod insuficijencije mitralnih ili trikuspidnih zalistaka; u tim slučajevima, u sistoli ventrikula, krv odlazi ne samo u aortu i plućni trup, već i nazad u atriju kroz nepotpuno prekriven atrioventrikularni otvor.) Javlja se dijastolni šum. bilo sa stenozom atrioventrikularnih otvora, jer tokom dijastole dolazi do sužavanja puta protoka krvi od pretkomora do komora, ili u slučaju insuficijencije aortnog ili plućnog zaliska - zbog obrnutog toka krvi iz krvnih sudova u komore u fazi dijastole.

Prema svojim svojstvima, buke se razlikuju:

1. po tembru (meko, puhanje; ili grubo, struganje, piljenje);

2. po trajanju (kratko i dugo),

3. po jačini zvuka (tiho i glasno);

4. po intenzitetu u dinamici (smanjenje ili povećanje buke);

MJESTA NAJBOLJE SLUŠNOSTI I PROVODNOSTI BUKE:

Šumovi se čuju ne samo na klasičnim mjestima slušanja tonova, već i na određenoj udaljenosti od njih, posebno duž putanje krvotoka. Sa aortalnom stenozomšum se provodi u karotidnu i druge glavne arterije, a čuje se čak i na leđima u nivou I-III torakalnih pršljenova. Šum insuficijencije aortnog zalistka sprovedena, naprotiv, do ventrikula, tj. lijevo dolje, a mjesto slušanja prolazi ovom linijom do grudne kosti, do njenog lijevog ruba, na mjestu pričvršćivanja treće rebrene hrskavice. U početnim fazama oštećenja aortnih zalistaka, na primjer, kod reumatskog endokarditisa, blagi dijastolički šum se u pravilu ne čuje na uobičajenom mjestu (drugi interkostalni prostor s desne strane), već samo na lijevoj ivici. grudne kosti u trećem ili četvrtom interkostalnom prostoru - u tzv. petoj tački. Buka zbog insuficijencije bikuspidnog ventila nosi do drugog interkostalnog prostora ili lijevo do pazuha. U slučaju insuficijencije interventrikularni septum buka se širi preko prsne kosti s lijeva na desno.

Svi provodljivi šumovi gube snagu proporcionalno kvadratu udaljenosti; ova okolnost pomaže u razumijevanju njihove lokalizacije. U prisustvu insuficijencije mitralne valvule i stenoze otvora aorte, mi, idući odozgo duž linije koja spaja mjesta njihovog slušanja, prvo ćemo čuti sve manji šum moralne insuficijencije, a zatim sve jači šum aortne stenoze. Samo presistolni šum kod mitralne stenoze ima vrlo mali opseg distribucije; ponekad se auskultira na vrlo ograničenom području.

U suprasternalnoj jami dobro se čuju sistolni šumovi aortnog porijekla (suženje usta, nepravilnosti zida aorte itd.). Uz značajno proširenje lijevog atrijuma, ponekad se čuje sistolni šum mitralne insuficijencije lijevo od kičme u nivou VI-VII torakalnih pršljenova.

dijastolni šumovi ,

U zavisnosti od toga koji dio dijastode se javlja, dijele se na protodijastoličke (na početku dijastole, grčki protos - prvi), mezodijastoličke (zauzimaju samo sredinu dijastole, grčki mesos - srednji) i presistoličke ili teledijastoličke (na kraj dijastole, povećavajući se u šum prvog tona, grčki telos - kraj). Velika većina dijastoličkih šumova je organska. Samo u nekim slučajevima mogu se čuti bez prisustva organskih oštećenja zalistaka i otvora.

Funkcionalni dijastolički šumovi.

Postoje funkcionalni presistolni šum kremena kada, kod insuficijencije aortnog zalistka, obrnuti talas krvi podiže klapnu moralnog zaliska, sužavajući lijevi atrioventrikularni otvor, stvarajući relativnu mitralnu stenozu. mezodijastolni Coombsova buka može nastati na početku napada reumatizma zbog edema lijevog atrioventrikularnog otvora i pojave njegove relativne stenoze. Prilikom uklanjanja eksudativne faze, šum može nestati. Graham-I dalje buka može se odrediti u dijastoli nad plućnom arterijom, kada stagnacija u malom krugu uzrokuje istezanje i širenje plućne arterije, te stoga dolazi do relativne insuficijencije njenog ventila.

U prisustvu buke potrebno je utvrditi njen odnos prema fazama srčane aktivnosti (sistoličke ili dijastoličke), razjasniti mjesto njenog najboljeg slušanja (epicentar), provodljivost, snagu, varijabilnost i karakter.

Karakteristike šuma kod nekih srčanih mana.

insuficijencija mitralne valvule karakterizira prisustvo sistoličkog šuma na vrhu srca, koji se čuje uz oslabljen I ton ili umjesto njega, opada pred kraj sistole, prilično je oštar, grub, dobro se provodi u pazuhu, bolje se čuje u položaju pacijenta na lijevoj strani.

At stenoza lijevog atrioventrikularnog otvorašum se javlja u mezodijastoli, sve je pojačane prirode (krešendo) čuje se na vrhu, ne sprovodi se nigde. Često se završava pljeskanjem I tonom. Bolje se definiše u položaju pacijenta na lijevoj strani. Presistolni šum, pljeskanje I ton i "dupli" II-i daju tipičnu melodiju mitralne stenoze.

At insuficijencija aortnog zalistka dijastolni šum počinje odmah nakon tona II, u protodijastoli, postepeno se smanjuje prema njenom kraju (decrescendo), bolje se čuje u 5. tački, slabije je izražen u 2. interkostalnom prostoru desno od grudne kosti, izvodi se na vrhu srca, šum je tih, bolje se čuje tokom zadržavanja daha nakon dubokog daha. Najbolje se čuje u pacijentovom stojećem položaju, posebno kada je torzo nagnut prema naprijed.

U slučajevima aortna stenoza sistolni šum se čuje u drugom interkostalnom prostoru desno na rubu grudne kosti. Veoma je oštar, grub, prigušuje I ton, auskultira se kroz sistolu i najprovodniji je, dobro se auskultira na žilama vrata, na leđima duž kičme.

At insuficijencija trikuspidalnog zaliska Maksimalni zvuk buke određen je u bazi ksifoidnog nastavka sternuma. Kod organskog oštećenja zalistaka sistolni šum je grub, jasan, a kod relativnog zaliska mekši, duva.

Od rjeđih defekata, kod kojih se utvrđuje sistolni šum, ukazuju stenoza otvora plućne arterije(maksimum njegovog zvučanja je u drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti, provodi se na lijevu ključnu kost i na lijevu polovicu vrata); rascjep Botalijevog kanala(sistolno-dijastolni šum u 3-4 interkostalna prostora); defekt ventrikularnog septuma(u 4. interkostalnom prostoru, nešto prema van od lijevog ruba grudne kosti, izvodi se u obliku "kočaka kotača" - od epicentra buke u krugu, glasno, oštro u boji).

Ekstrakardijalni (ekstrakardijalni) šumovi.

Šumovi se mogu pojaviti ne samo unutar srca, već i izvan njega, sinhrono sa srčanim kontrakcijama. Razlikovati perikardijalni šum ili šum perikarda trenja i pleuroperikardijalni šum trenja.

Perikardni šumčuje se uglavnom zbog upalnih pojava u perikardu, kod infarkta miokarda, kod tuberkuloze sa taloženjem fibrina itd. Buku perikardnog trenja karakteriziraju:

1. On je ili jedva primjetan, ili vrlo grub, s direktnom auskultacijom, čak ponekad uzrokuje nelagodnost, jer se čuje direktno ispod uha,

2. Buka je povezana sa fazama srčane aktivnosti, ali ne baš: ide od sistole do dijastole i obrnuto (u sistoli je obično jača);

3. Skoro nikad ne zrači,

4. Varijabilna lokacija i vrijeme;

5. Prilikom naginjanja naprijed, kod stajanja na sve četiri i pri pritiskanju stetoskopom pojačava se buka.

Uz perikardni šum razlikuje se lažni perikardijalni (pleuroperikardijalni) šum trljanja, povezan sa suhim pleuritisom dijelova pleure koji su susjedni srcu, uglavnom lijevo. Kontrakcije srca, povećavajući kontakt perikarda i pleure, doprinose pojavi buke trenja. Razlika od pravog perikardnog šuma je u tome što se čuje samo pri dubokom disanju, pojačan je tokom udisaja i lokalizovan uglavnom na lijevoj ivici srca.

Kardiopulmonalni šumovi nastaju u dijelovima pluća uz srce, ispravljajući se tokom sistole zbog smanjenja volumena srca. Vazduh, prodirući u ovaj dio pluća, daje vezikularnu buku u prirodi („vezikularno disanje“) i sistolno u vremenu.

Auskultacija arterija i vena.

Kod zdrave osobe možete slušati tonove na arterijama srednje veličine (karotidne, subklavijske, femoralne itd.). Kao i u srcu, na njima se često čuju dva tona. Arterije se preliminarno palpiraju, zatim se pričvrsti lijevak stetoskopa, pokušavajući ne stisnuti žilu, izbjegavajući pojavu stenotičnog šuma.

Normalno se čuju dva tona (sistolni i dijastolni) na karotidnoj i subklavijskoj arteriji. Na femoralnoj arteriji čuje se samo prvi, sistolni ton. U oba slučaja, prvi ton je djelimično žičan, djelomično formiran na mjestu auskultacije. Drugi ton se u potpunosti vodi iz polumjesečnih zalistaka.

Karotidna arterija se čuje u nivou larinksa sa unutrašnje strane m. Stemo-cleido-mastoidei, a subclavian - na njegovoj vanjskoj strani, neposredno iznad ključne kosti ili ispod ključne kosti u njenoj vanjskoj trećini. Slušanje drugih arterija ne daje tonove.

U slučaju insuficijencije aortnog zalistka sa izraženim ubrzanim pulsom (pulsus celer), tonovi se mogu čuti i iznad arterija, gdje se obično ne čuju - iznad trbušne aorte, brahijalne, radijalne arterije. Preko femoralne arterije sa ovim defektom ponekad se čuju dva tona ( Traube dvostruki ton), zbog oštrih fluktuacija vaskularni zid i u sistoli i u dijastoli. Osim toga, tonovi periferne arterije može se javiti uz izraženu hipertrofiju lijeve komore i tireotoksikozu zbog pojačane vaskularne pulsacije.

Šumovi se mogu čuti i iznad arterija. Ovo se primećuje u sledećim slučajevima:

1. Žičani protok krvi kod aortne stenoze, ateroskleroze sa promjenama intime i aneurizma;

2. Sistolni, povezan sa smanjenjem viskoznosti krvi i povećanjem brzine protoka krvi (s anemijom, groznicom, tireotoksikozom;

3. Lokalni - kada je arterija komprimirana izvana (na primjer, pleuralnim šavovima oko subklavijske arterije), njena sklerotična stenoza ili, obrnuto, njena aneurizma;

4. u slučaju insuficijencije aortne valvule na femoralnoj arteriji uz njenu blagu kompresiju, čuje se dvostruki Vinogradov-Durozier šum, u prvoj fazi uzrokovano stisnutim stetoskopom, u drugoj vjerovatno obrnutim protokom krvi.

Pri osluškivanju vena koriste se isključivo auskultacijom lukovice vratne vene iznad ključne kosti, češće desno. Stetoskop se mora postaviti vrlo pažljivo kako bi se izbjegla buka kompresije. Sa smanjenjem viskoznosti krvi, zbog povećanja protoka krvi kod pacijenata s anemijom, ovdje se čuje šum, kontinuirano, gotovo bez obzira na kontrakcije srca. Po prirodi je muzikalan i nizak i naziva se "buka vrha". Ova buka se bolje čuje pri okretanju glave u suprotnom smjeru. Ova buka nema posebnu dijagnostičku vrijednost, pogotovo što se rijetko može uočiti kod zdravih ljudi.

U zaključku, treba napomenuti da da bi se čulo srce, mora se naučiti da ga sluša. Prvo, potrebno je više puta slušati zdrave ljude sa sporim otkucajima srca, zatim - s tahikardijom, zatim - s atrijalnom fibrilacijom, postavljajući sebi zadatak da razlikujemo tonove. Postupno, kako se iskustvo stječe, analitička metoda proučavanja melodije srca mora se zamijeniti sintetičkom, kada je sveukupnost zvučnih simptoma ovog ili onog. drugi nedostatak se percipira kao cjelina, što ubrzava dijagnostički proces. Međutim, u složenim slučajevima treba pokušati kombinirati ova dva pristupa proučavanju akustičkih fenomena srca. Za doktore početnike, detaljan verbalni opis melodije srca svakog pacijenta, proizveden u određenom nizu, ponavljajući redoslijed auskultacije, smatra se vrlo korisnim. Opis treba da sadrži opis srčanih tonova na svim mestima slušanja, kao i glavna svojstva buke. Preporučljivo je koristiti grafički prikaz melodije srca koja se koristi u klinikama. Obje ove metode imaju za cilj kultiviranje navike sistematske auskultacije.

Samoobrazovanje auskultacije treba prakticirati tvrdoglavo, ne uznemirujući se neizbježnim neuspjesima u početku. Treba imati na umu da "period učenja auskultacije traje cijeli život."

Prvi fonendoskopi su bili listovi papira presavijeni u cijev ili šuplji bambusovi štapići, a mnogi ljekari su koristili samo svoj organ za sluh. Ali svi su hteli da čuju šta se dešava u ljudskom telu, posebno kada je takvo u pitanju važno tijelo kao srce.

Srčani tonovi su zvukovi koji nastaju tokom kontrakcije zidova miokarda. Normalno, zdrava osoba ima dva tona, koja mogu biti praćena dodatnim zvukovima, ovisno o tome koji se patološki proces razvija. Lekar bilo koje specijalnosti mora biti u stanju da sluša ove zvukove i da ih protumači.

Srčani ciklus

Srce kuca brzinom od šezdeset do osamdeset otkucaja u minuti. Ovo je, naravno, prosječna vrijednost, ali devedeset posto ljudi na planeti spada pod nju, što znači da to možete uzeti kao normu. Svaki otkucaj se sastoji od dvije naizmjenične komponente: sistole i dijastole. Sistolni srčani ton se, pak, dijeli na atrijalni i ventrikularni. Vremenom je potrebno 0,8 sekundi, ali srce ima vremena da se skupi i opusti.

Sistola

Kao što je već spomenuto, tu su uključene dvije komponente. Prvo, postoji atrijalna sistola: njihovi se zidovi skupljaju, krv ulazi u komore pod pritiskom, a zalisci se zatvaraju. To je zvuk zatvaranja ventila koji se čuje kroz fonendoskop. Cijeli ovaj proces traje 0,1 sekundu.

Zatim dolazi sistola ventrikula, što je mnogo složeniji rad nego što se dešava sa atrijumom. Prvo, imajte na umu da proces traje tri puta duže - 0,33 sekunde.

Prvi period je napetost ventrikula. Uključuje faze asinhronih i izometrijskih kontrakcija. Sve počinje činjenicom da se eklektički impuls širi miokardom, pobuđuje pojedinačna mišićna vlakna i uzrokuje njihovo spontano kontrakciju. Zbog toga se mijenja oblik srca. Zbog toga se atrioventrikularni zalisci čvrsto zatvaraju, povećavajući pritisak. Tada dolazi do snažne kontrakcije ventrikula, a krv ulazi u aortu ili plućnu arteriju. Ove dvije faze traju 0,08 sekundi, a u preostalih 0,25 sekundi krv ulazi u velike sudove.

Dijastola

Ni ovdje nije sve tako jednostavno kao što se na prvi pogled čini. Opuštanje ventrikula traje 0,37 sekundi i odvija se u tri faze:

1. Protodijastolni: nakon što krv napusti srce, pritisak u njegovim šupljinama se smanjuje, a zalisci koji vode do velikih krvnih sudova se zatvaraju.
2. Izometrijsko opuštanje: mišići se nastavljaju opuštati, pritisak još više pada i izjednačava se sa atrijalnim. Time se otvaraju atrioventrikularni zalisci, a krv iz atrija ulazi u ventrikule.
3. Punjenje ventrikula: tečnost ispunjava donje komore duž gradijenta pritiska.Kada se pritisak izjednači, protok krvi postepeno usporava, a zatim prestaje.

Zatim se ciklus ponovo ponavlja, počevši od sistole. Njegovo trajanje je uvijek isto, ali dijastola se može skratiti ili produžiti ovisno o brzini otkucaja srca.

Mehanizam formiranja I tona

Koliko god čudno zvučalo, ali 1 srčani ton sastoji se od četiri komponente:

1. Ventil - on je lider u formiranju zvuka. Zapravo, to su fluktuacije kvržica atrioventrikularnih zalistaka na kraju ventrikularne sistole.
2. Mišićno - oscilatorni pokreti zidova ventrikula tokom kontrakcije.
3. Vaskularni - istezanje zidova u trenutku kada krv ulazi u njih pod pritiskom.
4. Atrijalna - atrijalna sistola. Ovo je neposredan početak prvog tona.

Mehanizam formiranja II tona i dodatnih tonova

Dakle, 2. srčani ton uključuje samo dvije komponente: valvularnu i vaskularnu. Prvi je zvuk koji nastaje udarcima krvi u zaliske artije i plućnog trupa u trenutku kada su još zatvoreni. Druga, odnosno vaskularna komponenta, je kretanje zidova velikih krvnih žila kada se zalisci konačno otvore.

Pored dva glavna, postoje i 3 i 4 tona.

Treći ton su fluktuacije ventrikularnog miokarda tokom dijastole, kada krv pasivno otiče u područje nižeg pritiska.

Četvrti ton se javlja na kraju sistole i povezan je sa prestankom izbacivanja krvi iz atrija.

Karakteristike prvog tona

Srčani tonovi zavise od mnogih uzroka, intra- i ekstrakardijalnih. Zvučnost 1 tona zavisi od objektivnog stanja miokarda. Dakle, prije svega, volumen se osigurava čvrstim zatvaranjem srčanih zalistaka i brzinom kontrakcije komora. Takve karakteristike kao što je gustoća kvržica atrioventrikularnih zalistaka, kao i njihov položaj u šupljini srca, smatraju se sekundarnim.

Najbolje je osluškivati ​​prvi srčani ton na njegovom vrhu - u 4.-5. interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti. Za preciznije koordinate potrebno je perkusirati grudni koš u ovom području i jasno odrediti granice srčane tuposti.

Karakterističan II ton

Da biste ga slušali, trebate staviti zvono fonendoskopa preko baze srca. Ova tačka se nalazi malo desno od ksifoidnog nastavka sternuma.

Jačina i jasnoća drugog tona također ovisi o tome koliko se zalisci zatvaraju, tek sada polumjesečni. Osim toga, brzina njihovog rada, odnosno zatvaranje i oscilacija uspona, utječe na reprodukciju zvuka. A dodatni kvaliteti su gustina svih struktura uključenih u formiranje tonusa, kao i položaj zalistaka prilikom izbacivanja krvi iz srca.

Pravila za slušanje srčanih tonova

Zvuk srca je verovatno najmirniji na svetu, posle bele buke. Naučnici imaju hipotezu da je on taj koji čuje dijete u prenatalnom periodu. Ali da bi se utvrdilo oštećenje srca, nije dovoljno samo slušati kako kuca.

Prije svega, trebate napraviti auskultaciju u mirnoj i toploj prostoriji. Držanje ispitivane osobe zavisi od toga koji zalistak treba pažljivije slušati. Ovo može biti ležeći položaj na lijevoj strani, okomito, ali sa tijelom nagnutim naprijed, na desnoj strani, itd.

Pacijent treba da diše retko i plitko, a na zahtev lekara da zadrži dah. Da bi jasno shvatio gdje je sistola, a gdje dijastola, liječnik mora, paralelno sa slušanjem, palpirati karotidnu arteriju, puls na kojoj se u potpunosti poklapa sa sistolnom fazom.

Red auskultacije srca

Nakon preliminarnog određivanja apsolutne i relativne tuposti srca, doktor osluškuje srčane tonove. Počinje, po pravilu, od vrha organa. Mitralni zalistak se jasno čuje. Zatim prelaze na zaliske glavnih arterija. Prvo, u aortu - u drugom interkostalnom prostoru desno od grudne kosti, zatim u plućnu arteriju - na istom nivou, samo lijevo.

Četvrta tačka koju treba slušati je osnova srca. Nalazi se u podnožju, ali se može pomicati sa strane. Dakle, doktor mora provjeriti kakav je oblik srca, a električnu osovinu da precizno sluša

Auskultacija je završena na tački Botkin-Erb. Ovdje možete čuti Ona je u četvrtom međurebarnom prostoru na lijevoj strani grudne kosti.

Dodatni tonovi

Zvuk srca ne liči uvijek na ritmične klikove. Ponekad, češće nego što bismo željeli, poprima bizarne oblike. Doktori su naučili da neke od njih prepoznaju samo slušanjem. To uključuje:

Klik mitralnog zaliska. Čuje se blizu vrha srca, povezuje se s organskim promjenama na zalistcima i javlja se samo kod stečenih srčanih bolesti.

Sistolni klik. Druga vrsta bolesti mitralne valvule. U ovom slučaju, njegovi zalisci se ne zatvaraju čvrsto i, takoreći, okreću se prema van tokom sistole.

Perekardton. Nalazi se u adhezivnom perikarditisu. Povezan s prekomjernim istezanjem ventrikula zbog priveza formiranog unutra.

Ritam prepelice. Javlja se kod mitralne stenoze, koja se manifestuje povećanjem prvog tona, akcentom drugog tona na plućnoj arteriji i škljocanjem mitralne valvule.

ritam galopa. Razlog za njegovu pojavu je smanjenje tonusa miokarda, pojavljuje se na pozadini tahikardije.

Ekstrakardijalni uzroci pojačanja i slabljenja tonova

Srce kuca u tijelu tokom cijelog života, bez prekida i odmora. Dakle, kada se istroši, pojavljuju se autsajderi u odmjerenim zvucima njegovog rada. Razlozi za to mogu biti ili direktno povezani s oštećenjem srca, ili ne ovisiti o njemu.

Jačanje tonova doprinosi:

Kaheksija, anoreksija, tanak zid grudnog koša;

Atelektaza pluća ili njegovog dijela;

Tumor u zadnjem medijastinumu, pomeranje pluća;

Infiltracija donjih režnjeva pluća;

Bule u plućima.

Smanjenje srčanih tonova:

Prekomjerna težina;

Razvoj mišića zida grudnog koša;

potkožni emfizem;

Prisustvo tečnosti u grudnoj šupljini;

Intrakardijalni uzroci pojačanja i slabljenja srčanih tonova

Srčani tonovi su jasni i ritmični kada osoba miruje ili spava. Ako se počeo kretati, na primjer, popeo se stepenicama do liječničke ordinacije, onda to može uzrokovati povećanje srčanog zvuka. Također, ubrzanje pulsa može biti uzrokovano anemijom, bolestima endokrini sistem itd.

Kod stečenih srčanih mana, kao što su mitralna ili aortna stenoza, insuficijencija zalistaka, čuje se prigušen srčani ton. Stenoza aorte doprinosi podjelima blizu srca: uzlazni dio, luk, silazni dio. Prigušeni srčani tonovi povezani su s povećanjem mase miokarda, kao i sa upalnim oboljenjima srčanog mišića koja dovode do distrofije ili skleroze.

Šumovi u srcu

1. Organski nastaju kada se u organu pojave anatomske, nepovratne promjene u sistemu ventila.
2. Funkcionalni šumovi povezani su s poremećenom inervacijom ili ishranom papilarnih mišića, povećanjem broja otkucaja srca i protoka krvi i smanjenjem njenog viskoziteta.

Šumovi mogu pratiti srčane zvukove ili mogu biti nezavisni od njih. Ponekad kada inflamatorne bolesti naglašeno na otkucaje srca, a zatim morate zamoliti pacijenta da zadrži dah ili se nagne naprijed i ponovo auskultira. Ovaj jednostavan trik pomoći će vam da izbjegnete greške. Po pravilu, pri osluškivanju patoloških šumova pokušavaju da odrede u kojoj fazi srčanog ciklusa se javljaju, da pronađu mesto za najbolje slušanje i sakupe karakteristike buke: jačinu, trajanje i smer.

Svojstva buke

Prema tembru razlikuje se nekoliko vrsta buke:

Meko ili puhajuće (obično nije povezano s patologijom, često kod djece);

Grubo, struganje ili piljenje;

Musical.

Prema trajanju, razlikuju se:

Kratko;

Long;

Po obimu:

glasno;

Descending;

Povećanje (posebno kod suženja lijevog atrioventrikularnog otvora);

Povećanje-smanjenje.

Promjena volumena se bilježi tokom jedne od faza srčane aktivnosti.

visina:

Visokofrekventni (sa aortalnom stenozom);

Niskofrekventni (sa mitralnom stenozom).

Postoje neki opći obrasci u auskultaciji zvukova. Prvo, dobro se čuju na mjestima zalistaka, zbog patologije od koje su nastali. Drugo, buka zrači u smjeru krvotoka, a ne protiv njega. I treće, kao i srčani tonovi, patološki šumovi se najbolje čuju tamo gdje srce nije pokriveno plućima i čvrsto je vezano za grudni koš.

Bolje je slušati u ležećem položaju, jer protok krvi iz ventrikula postaje lakši i brži, a dijastolni - sjedeći, jer pod gravitacijom tekućina iz atrija brže ulazi u komore.

Šumovi se mogu razlikovati po njihovoj lokalizaciji i fazi srčanog ciklusa. Ako se šum na istom mjestu pojavljuje i u sistoli i u dijastoli, onda to ukazuje na kombiniranu leziju jednog ventila. Ako se u sistoli šum pojavi u jednoj tački, a u dijastoli - u drugoj, onda je to već kombinirana lezija dva zaliska.

Srčani tonovi su uglavnom odraz vibracijskih pokreta koji se javljaju kada se protok krvi u kardiovaskularnom sistemu naglo ubrzava ili usporava. Međutim, ne postoji jednoznačno mišljenje o udjelu učešća u nastanku ovih vibracija različitih anatomskih formacija – zalistaka, mišića, krvnih sudova i drugih potpornih struktura.

Studije koje koriste simultanu registraciju eho i fonokardiograma pokazale su da I i II srčani ton nastaju uglavnom kao rezultat zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka i zalistaka aorte i plućnog stabla, kao i drugih procesa koji prate njihovo zatvaranje. Na jačinu prvog srčanog tona utiče položaj listića lijevog atrioventrikularnog zalistka u vrijeme ventrikularne sistole; stopa rasta pulsni pritisak lijeva komora; prisustvo ili odsustvo strukturnih promjena na lijevom atrioventrikularnom zalistku i količina tkiva, zraka ili tekućine između srca i stetoskopa.

Volumen I tona se povećava ako je trajanje dijastole skraćeno zbog tahikardije, ako se atrioventrikularni protok krvi povećava s povećanjem minutnog volumena ili usporava sa stenozom lijevog atrioventrikularnog otvora, ako je PR interval između atrijalne i ventrikularne kontrakcije je skraćeno. Glasan I ton sa stenozom lijevog atrioventrikularnog otvora (mitralna stenoza) odražava veću kompliansu zaliska, što rezultira povećanim pritiskom u lijevom atrijumu i on ostaje otvoren u trenutku izovolumetrijske kontrakcije.

Slabljenje I tona može biti posljedica loše provodljivosti zvuka kroz tkiva grudnog koša, sporog porasta pulsnog pritiska u lijevoj komori, produženja trajanja PR intervala ili nepotpunog zatvaranja zalistaka kada se listići su manji od lumena, kao, na primjer, kod insuficijencije lijevog atrioventrikularnog ventila (mitralna insuficijencija). Prigušeni I ton se čuje i kada je prednji list lijevog atrioventrikularnog (mitralnog) zaliska nepokretan zbog njegove rigidnosti ili kalcifikacije, čak i uz prevladavanje stenoze ovog zaliska.

Srčani tonovi: pojam, auskultacija, šta su patološki

Svima je poznato sveštenstvo lekara u trenutku pregleda pacijenta, što se u naučnom jeziku naziva auskultacija. Doktor nanosi membranu fonendoskopa na grudni koš i pažljivo osluškuje rad srca. Šta čuje i koja posebna znanja ima da bi razumeo ono što čuje, razumećemo u nastavku.

Srčani tonovi su zvučni valovi koje proizvode srčani mišić i srčani zalisci. Mogu se čuti ako pričvrstite fonendoskop ili uho na prednji zid grudnog koša. Da bi dobio detaljnije informacije, doktor osluškuje tonove na posebnim tačkama u blizini kojih se nalaze srčani zalisci.

Srčani ciklus

Sve strukture srca rade usklađeno i u nizu kako bi se osigurao efikasan protok krvi. Trajanje jednog ciklusa u mirovanju (tj. pri 60 otkucaja u minuti) je 0,9 sekundi. Sastoji se od kontraktilne faze - sistole i faze opuštanja miokarda - dijastole.

dijagram: srčani ciklus

Dok je srčani mišić opušten, pritisak u komorama srca je niži nego u srčanim komorama vaskularni krevet a krv pasivno ulazi u atriju, zatim u komore. Kada se potonji napune do ¾ svog volumena, atrijumi se skupljaju i silom guraju preostali volumen u njih. Ovaj proces se naziva atrijalna sistola. Pritisak tečnosti u komorama počinje da premašuje pritisak u atrijuma, zbog čega se atrioventrikularni zalisci zatvaraju i međusobno razdvajaju šupljine.

Krv rasteže mišićna vlakna ventrikula, na što oni reagiraju brzom i snažnom kontrakcijom - dolazi do ventrikularne sistole. Pritisak u njima naglo raste i u trenutku kada počne da prelazi pritisak u vaskularnom krevetu, otvaraju se zalisci poslednje aorte i plućnog debla. Krv juri u sudove, komore se prazne i opuštaju. Visok pritisak u aorti i plućnom trupu zatvara polumjesečne zaliske, tako da tečnost ne teče nazad u srce.

Nakon sistolne faze slijedi potpuna relaksacija svih srčanih šupljina - dijastola, nakon čega dolazi do sljedeće faze punjenja i srčani ciklus se ponavlja. Dijastola je dvostruko duža od sistole, tako da srčani mišić ima dovoljno vremena da se odmori i oporavi.

Formiranje tona

Istezanje i kontrakcija vlakana miokarda, pokreti zalistaka i bučni efekti krvotoka dovode do zvučnih vibracija koje preuzima ljudsko uho. Dakle, razlikuju se 4 tona:

Tokom kontrakcije srčanog mišića pojavljuje se 1 srčani ton. Sastoji se od:

• Vibracije napetih vlakana miokarda;
• Buka kolapsa zalistaka atrioventrikularnih zalistaka;
• Vibracije zidova aorte i plućnog trupa pod pritiskom nadolazeće krvi.

Normalno dominira vrhom srca, što odgovara tački u 4. interkostalnom prostoru lijevo. Slušanje prvog tona vremenski se poklapa sa pojavom pulsnog talasa na karotidnoj arteriji.

2 srčani ton se pojavljuje nakon kratkog vremenskog perioda nakon prvog. Sastoji se od:

• Kolaps krila aortnog zaliska:
• Kolaps kvržica plućne valvule.

Manje je zvučan od prvog i prevladava u 2. međurebarnom prostoru desno i lijevo. Pauza nakon drugog tona je duža nego nakon prvog, jer odgovara dijastoli.

3 srčani ton nije obavezan, normalno može i izostati. Rađa se vibracijama zidova komora u trenutku kada su one pasivno ispunjene krvlju. Da biste ga uhvatili uhom, potrebno vam je dovoljno iskustva u auskultaciji, tiha soba za pregled i tanak prednji zid grudnog koša (što se javlja kod djece, adolescenata i odraslih astenika).

4 srčani ton je također neobavezan, njegovo odsustvo se ne smatra patologijom. Pojavljuje se u trenutku atrijalne sistole, kada dolazi do aktivnog punjenja ventrikula krvlju. Četvrti ton najbolje se čuje kod djece i vitkih mladih ljudi čija su prsa tanka, a srce čvrsto priliježe uz njih.

auskultacijske tačke srca

Normalno, srčani tonovi su ritmični, odnosno javljaju se nakon istih vremenskih intervala. Na primjer, sa otkucajima srca od 60 otkucaja u minuti nakon prvog tona, prije početka drugog tona prođe 0,3 sekunde, a nakon drugog do sljedećeg prvog - 0,6 sekundi. Svaki od njih se dobro razlikuje na uhu, odnosno srčani tonovi su jasni i glasni. Prvi ton je prilično nizak, dug, zvučan i počinje nakon relativno duge pauze. Drugi ton je viši, kraći i javlja se nakon kratkog perioda tišine. Treći i četvrti ton se čuju nakon drugog - u dijastolnoj fazi srčanog ciklusa.

Video: tonovi srca - video trening

Ton se mijenja

Srčani tonovi su inherentno zvučni valovi, pa do njihove promjene dolazi kada je poremećena provodljivost zvuka i patologija struktura koje ti zvukovi emituju. Postoje dvije glavne grupe razloga zašto se zvukovi srca razlikuju od norme:

1. Fiziološki - povezani su sa karakteristikama osobe koja se proučava i njenim funkcionalnim stanjem. Na primjer, višak potkožnog masnog tkiva u blizini perikarda i na prednjem zidu grudnog koša kod gojaznih osoba otežava provodljivost zvuka, pa srčani tonovi postaju prigušeni.
2. Patološki - nastaju kada su strukture srca i žile koje se protežu iz njega oštećene. Dakle, sužavanje atrioventrikularnog otvora i zbijanje njegovih zalistaka dovodi do pojave prvog tona koji klikće. Gusti zaklopci daju glasniji zvuk pri kolapsu od normalnih, elastičnih.

Prigušeni srčani tonovi nazivaju se kada izgube svoju jasnoću i postanu slabo prepoznatljivi. Slabi prigušeni tonovi na svim tačkama auskultacije upućuju na:

promjene srčanih tonova karakteristične za određene poremećaje

• Difuzno oštećenje miokarda sa smanjenjem njegove sposobnosti kontrakcije - opsežan infarkt miokarda, miokarditis, aterosklerotična kardioskleroza;
• efuzijski perikarditis;
• Pogoršanje provodljivosti zvuka iz razloga koji nisu povezani sa srcem - emfizem, pneumotoraks.

Slabljenje jednog tona u bilo kojoj točki auskultacije daje prilično tačan opis promjena u srcu:

1. Utišavanje prvog tona na vrhu srca ukazuje na miokarditis, sklerozu srčanog mišića, djelomičnu destrukciju ili insuficijenciju atrioventrikularnih zalistaka;
2. Utišavanje drugog tona u 2. interkostalnom prostoru desno nastaje kada je aortna valvula insuficijencija ili suženje (stenoza) njenog ušća;
3. Utišavanje drugog tona u 2. interkostalnom prostoru lijevo ukazuje na insuficijenciju zaliska plućnog trupa ili stenozu njegovih usta.

Kod nekih bolesti, promjena srčanih tonova je toliko specifična da dobija poseban naziv. Dakle, mitralnu stenozu karakterizira "ritam prepelice": prvi ton pljeskanja zamjenjuje se nepromijenjenim drugim, nakon čega se pojavljuje eho prvog - dodatni patološki ton. Kod teškog oštećenja miokarda javlja se tročlani ili četvoročlani "galopski ritam". U tom slučaju krv brzo rasteže istanjene stijenke ventrikula i njihove vibracije stvaraju dodatni ton.

Do jačanja svih srčanih tonova u svim točkama auskultacije dolazi kod djece i kod asteničara, jer im je prednji zid grudnog koša tanak, a srce leži prilično blizu membrane fonendoskopa. U patologiji je karakteristično povećanje volumena pojedinačnih tonova u određenoj lokalizaciji:

• Glasan prvi ton na vrhu javlja se sa suženjem lijevog atrioventrikularnog otvora, sklerozom kvržica mitralnog zaliska, tahikardijom;
• Glasan drugi ton u 2. interkostalnom prostoru lijevo ukazuje na povećanje pritiska u plućnoj cirkulaciji, što dovodi do jačeg kolapsa kvržica plućne valvule;
• Glasan drugi ton u 2. interkostalnom prostoru lijevo ukazuje na povećanje pritiska u aorti, aterosklerozu i zadebljanje zida aorte.

Aritmični tonovi ukazuju na kršenje provodnog sistema srca. Srčane kontrakcije se javljaju u različitim intervalima, jer svaki električni signal ne prolazi kroz cijelu debljinu miokarda. Teški atrioventrikularni blok, kod kojeg rad pretkomora nije usklađen sa radom ventrikula, dovodi do pojave "topovskog tona". Uzrokuje ga istovremena kontrakcija svih komora srca.

Bifurkacija tona je zamjena jednog dugog zvuka sa dva kratka. Povezan je sa desinhronizacijom zalistaka i miokarda. Bifurkacija prvog tona nastaje zbog:

1. Neistovremeno zatvaranje mitralne i trikuspidalne valvule u mitralnoj/trikuspidnoj stenozi;
2. Poremećaji električne provodljivosti miokarda, zbog kojih se atrijumi i ventrikuli kontrahiraju u različito vrijeme.

Bifurkacija drugog tona povezana je s diskrepancijom u vremenu kolapsa aortnog i plućnog zaliska, što ukazuje na:

• Prekomjerni pritisak u plućnoj cirkulaciji;
• arterijska hipertenzija;
• Hipertrofija lijeve klijetke sa mitralnom stenozom, zbog koje se kasnije završava njena sistola i kasno se zatvara aortni zalistak.

Kod IHD, promjene srčanih tonova zavise od stadijuma bolesti i promjena koje su nastale u miokardu. Na početku bolesti patološke promjene su blage, a srčani tonovi ostaju normalni u interiktalnom periodu. Tokom napada postaju prigušeni, neritmični, može se pojaviti "ritam galopa". Progresija bolesti dovodi do perzistentne disfunkcije miokarda uz očuvanje opisanih promjena i izvan napadaja angine.

Treba imati na umu da promjena u prirodi srčanih tonova ne ukazuje uvijek precizno na patologiju kardiovaskularnog sistema. Povišena temperatura, tireotoksikoza, difterija i mnogi drugi uzroci dovode do promjene srčanog ritma, pojave dodatnih tonova ili njihovog prigušivanja. Stoga liječnik tumači auskultatorne podatke u kontekstu cjelokupne kliničke slike, što vam omogućava da najtočnije odredite prirodu nastale patologije.

Predavanje broj 10. Auskultacija srca. Srčani tonovi u normi i patologiji

Auskultacija srca. Srčani tonovi u normi i patologiji.

Osluškivanje pacijenta treba obavljati u toploj prostoriji i sa toplim instrumentom. Prilikom rada u hladnoj prostoriji ili sa hladnim alatom, pacijent razvija mišićni tremor. U ovom slučaju javlja se puno bočnih zvukova, koji uvelike otežavaju procjenu auskultatorne slike. Osluškivanje pacijenta vrši se njegovim mirnim disanjem. Međutim, u mnogim situacijama, kada doktor uoči slabe zvučne pojave, traži od pacijenta da zadrži dah u fazi maksimalnog izdisaja. Istovremeno se smanjuje volumen pluća koja sadrže zrak oko srca, nestaju respiratorni šumovi koji se javljaju u plućima, a zvučna slika srca koje kuca lakše se percipira.

Uz osluškivanje zvučnih pojava koje se javljaju tokom rada srca, danas se široko koristi tehnika fonokardiografije. Fonokardiografija je grafički zapis na papirnoj traci zvučnih pojava koje se javljaju tokom rada srca, a koje se opažaju osjetljivim mikrofonom. Zvučni fenomeni su prikazani kao oscilacije različitih amplituda i frekvencija. Istovremeno sa snimanjem zvučnih pojava, snima se elektrokardiogram u jednoj standardnoj elektrodi, najčešće u drugoj. Ovo je neophodno kako bi se utvrdilo u kojoj fazi srčane aktivnosti se javlja snimljeni zvuk. Trenutno, fonokardiografija uključuje snimanje zvukova u različitim frekvencijskim rasponima zvuka. Omogućava vam da dokumentirate ne samo samu činjenicu prisutnosti određenog zvuka, već i njegovu frekvenciju, oblik, amplitudu (glasnoću). Uz nesumnjivu dijagnostičku vrijednost tehnike, treba uzeti u obzir da se zvučna slika percipirana uhom ponekad pokaže informativnijom od grafički snimljene. U nekim situacijama, tokom fonokardiografije, zvučna energija se distribuira na snimljene kanale i šifruje se kao pozadina, dok se uhom utvrđuje jasna, dijagnostički značajna zvučna slika. Stoga fonokardiografiju, naravno, treba pripisati vrijednoj, ali dodatnoj istraživačkoj metodi.

Prilikom slušanja srca razlikuju se tonovi i šumovi. Prema naučnoj terminologiji, one zvučne pojave koje se obično nazivaju tonovima ne zaslužuju ovaj naziv, jer. oni, kao i šumovi u srcu, nastaju nepravilnim, aperiodičnim zvučnim vibracijama (intervali između vibracija svakog tona nisu jednaki). U tom smislu su i mnogi šumovi na srcu (tzv. muzički) mnogo bliži pravim tonovima.

Normalno, fiziološki, preko srca se čuju 2 tona. Od njih, vremenski, 1. odgovara početku ventrikularne sistole - periodu zatvorenih zalistaka. Zove se sistolni ton. Drugi vremenski odgovara samom početku dijastole srca i naziva se dijastoličkim.

U fazi asinhrone kontrakcije srca, procesa ekscitacije ventrikula, pritisak u kojem je još uvijek blizu "0", proces kontrakcije ventrikula pokriva sva miokardna vlakna i pritisak u njima počinje naglo rasti. . U ovom trenutku, dugoročno ventrikularni ili mišićna komponenta tonusa 1. Ventrikuli srca u ovom trenutku sistole srca su 2 potpuno zatvorene vrećice, čiji su zidovi napeti oko krvi koju sadrže i zbog toga dolaze u oscilaciju. Svi dijelovi zidova vibriraju i svi daju ton. Iz ovoga je jasno da je potpuno zatvaranje ventrikula srca sa svih strana glavni uvjet za formiranje prvog tonusa.

Glavna komponenta jačine 1. tona pada u trenutku kada se dvo- i trolisni zalisci srca zalupe. Ovi ventili su se zatvorili, ali polumjesečni zalisci se još nisu otvorili. Ton onog dijela zidova koji je najsposobniji za vibriranje, odnosno ton tankih elastičnih klapnih ventila, ventil komponenta 1 ton, biće dominantna po jačini. Sa značajnom insuficijencijom ventila, ton odgovarajuće komore će potpuno nestati na uho.

Prvi ton se ne izvodi samo iz ventrikula i klapnih zalistaka, već se javlja i zbog iznenadne napetosti i vibracija zidova aorte i plućne arterije kada krv njihovih ventrikula uđe u njih. Ova komponenta 1 tona se zove vaskularni. Pošto se to dešava već u fazi početka pražnjenja ventrikula, prvi ton obuhvata i period početka izbacivanja krvi iz ventrikula.

Dakle, 1 srčani ton se sastoji od 4 komponente - atrijalne, mišićne, valvularne i vaskularne.

Period izbacivanja krvi iz ventrikula srca sastoji se od dvije faze - brzog i sporog izbacivanja krvi. Na kraju faze sporog izbacivanja, ventrikularni miokard počinje da se opušta i počinje njegova dijastola. Krvni pritisak u komorama srca se smanjuje, a krv iz aorte i iz plućne arterije juri nazad u srčane komore. Zatvara semilunarne zaliske i javlja se drugi ili dijastolni srčani ton. Prvi ton je odvojen od drugog tona malom pauzom, sa prosječnim trajanjem od oko 0,2 sekunde. Drugi ton ima dvije komponente, odnosno dvije komponente. Glavna glasnoća je ventil komponenta koju formiraju vibracije kvržica polumjesečevih zalistaka. Nakon zalupanja polumjesečnih zalistaka, krv juri u arterije sistemske i plućne cirkulacije. Pritisak u aorti i plućnom stablu postepeno se smanjuje. Svi padovi pritiska i kretanje krvi u aorti i plućnoj arteriji praćeni su vibracijama njihovih zidova, formirajući drugu, manje glasnu, komponentu 2. tona - vaskularni komponenta.

Vrijeme od početka ventrikularne relaksacije do zatvaranja semilunarnih zalistaka naziva se protodijastolni period jednako 0,04 sekunde. Krvni pritisak u komorama u ovom trenutku pada na nulu. Zalisci su u ovom trenutku još uvijek zatvoreni, volumen krvi koji je ostao u komorama, dužina vlakana miokarda još se nije promijenila. Ovaj period se zove period izometrijske relaksacije jednako 0,08 sekundi. Do njegovog kraja, šupljine ventrikula srca počinju da se šire, pritisak u njima postaje negativan, niži nego u atrijumu. Zalisci se otvaraju i krv počinje da teče iz pretkomora u komore srca. Počinje period punjenja ventrikula krvlju, u trajanju od 0,25 sekundi. Ovaj period je podijeljen u 2 faze brzog (0,08 sekundi) i sporog (0,17 sekundi) punjenja ventrikula krvlju.

Na početku naglog protoka krvi u komore, usled udara nadolazeće krvi na njihove zidove, javlja se treći srčani ton. Gluh je, najbolje se čuje preko vrha srca u položaju bolesnika na lijevoj strani i slijedi na početku dijastole otprilike 0,18 sekundi nakon 2 tona.

Na kraju faze sporog punjenja ventrikula krvlju, u takozvanom presistolnom periodu, u trajanju od 0,1 sekunde, počinje atrijalna sistola. Vibracije srčanih zidova uzrokovane sistolom atrija i dodatnim protokom krvi izbačene iz pretkomora u komore dovode do pojave četvrtog srčanog tona. Normalno, 4. ton niske amplitude i niske frekvencije se nikada ne čuje, ali se može odrediti na FCG kod osoba s bradikardijom. U patologiji, postaje visoka, visoke amplitude, a s tahikardijom formira galopski ritam.

Uz normalno slušanje srca, jasno se čuju samo 1 i 2 srčana tona. 3 i 4 tona se obično ne čuju. To je zbog činjenice da u zdravo srce krv koja ulazi u komore na početku dijastole ne izaziva dovoljno glasne zvučne pojave, a 4. ton je zapravo početna komponenta 1. tona i percipira se neodvojivo od 1. tona. Pojava 3 tona može biti povezana kako s patološkim promjenama u srčanom mišiću, tako i bez patologije samog srca. Fiziološki 3 ton se češće čuje kod djece i adolescenata. Kod osoba starijih od 30 godina, 3. ton se obično ne čuje zbog smanjenja elastičnosti njihovog srca. Pojavljuje se u onim slučajevima kada se tonus srčanog mišića smanjuje, na primjer, kod miokarditisa, a krv koja ulazi u ventrikule uzrokuje vibraciju ventrikularnog miokarda, koji je izgubio tonus i elastičnost. Međutim, u slučajevima kada srčani mišić nije zahvaćen upalom, već se jednostavno smanjuje njegov tonus, na primjer kod fizički vrlo uvježbane osobe – skijaša ili fudbalera visoke sportske kategorije, koji je u potpunom fizičkom stanju. mirovanja, kao i kod mladih, kod pacijenata sa poremećenim autonomnim tonusom, krv koja ulazi u relaksirane komore srca može uzrokovati fiziološki 3 tona. Fiziološki 3. ton najbolje se čuje direktno uhom, bez upotrebe fonendoskopa.

Pojava 4. srčanog tona nedvosmisleno je povezana s patološkim promjenama u miokardu - s miokarditisom, poremećajem provodljivosti u miokardu.

Moglo bi se pretpostaviti da mjesta najbolje slušanosti srčanih tonova odgovaraju tačkama njihovog javljanja. Međutim, ova pretpostavka vrijedi samo za ton plućne arterije. U stvarnosti, tačke najboljeg slušanja srčanih zalistaka ne poklapaju se sa tačkama njihove projekcije na zid grudnog koša. Osim blizine mjesta nastanka zvukova, važnu ulogu igra i distribucija zvukova duž krvotoka, gustina prianjanja na zid grudnog koša onog dijela srca u kojem se zvuci formiraju. S obzirom da u srcu postoje 4 otvora zaliska, postoje i 4 mjesta za osluškivanje srčanih tonova i šumova koji se javljaju u aparatu zalistaka.

Mitralna valvula je projektovana na područje pričvršćivanja 3. leve rebrene hrskavice za grudnu kost, ali relativno debeo sloj plućnog tkiva, koji karakteriše slaba zvučna provodljivost, blizina polumjesečevih zaliska čine ga neisplativim. da slušate mitralnu valvulu, koja formira 1 ton, na ovom mestu. Prvi zvuk srca najbolje se čuje na vrhu srca. To se objašnjava činjenicom da u predjelu vrha srca postavljamo fonendoskop na onaj dio grudnog koša, iza kojeg se nalazi vrh srca, formiran od lijeve komore. Sistolni stres lijeve komore je jači od stresa desne komore. Akordi mitralnog zaliska su također pričvršćeni u području blizu vrha srca. Stoga se 1 ton bolje čuje u području pristajanja vrha lijeve komore na grudni koš.

Sa ekspanzijom desne komore i pomicanjem lijeve klijetke unazad, 1 ton počinje bolje da se čuje preko desne komore srca. Trikuspidalni zalistak koji generiše prvi ton nalazi se iza grudne kosti na liniji koja spaja mesto vezivanja sa sternumom 3. rebrene hrskavice levo i 5. hrskavice desno. Ipak, bolje se čuje nešto ispod projekcije atrioventrikularnog trikuspidalnog zaliska na zid grudnog koša, na donjem kraju tijela sternuma, jer je na tom mjestu desna komora direktno uz zid grudnog koša. Ako je donji dio sternuma kod pacijenta donekle depresivan, nije moguće čvrsto postaviti fonendoskop na grudni koš na tom mjestu. U tom slučaju, treba da pomerite fonendoskop malo udesno na istom nivou sve dok se čvrsto ne prilegne grudima.

Zvučni fenomeni plućne valvule, koji formiraju 2. srčani ton, najbolje se čuju preko onog mjesta zida grudnog koša, koje se nalazi najbliže ušću plućne arterije, odnosno u drugom međurebarnom prostoru lijevo od grudne kosti. . Ovdje je početni dio plućne arterije odvojen od zida grudnog koša samo tankim rubom pluća.

Aortni zalisci su položeni dublje od njih, smješteni su blago medijalno i ispod zalistaka plućne arterije, pa čak i zatvoreni sternumom. Tonus koji nastaje otkucavanjem aortnih zalistaka prenosi se duž krvnog stupca i zidova aorte. U 2. interkostalnom prostoru aorta je najbliža zidu grudnog koša. Za procjenu aortne komponente tona 2, fonendoskop treba postaviti u drugi interkostalni prostor desno od grudne kosti.

Provodeći auskultaciju srca, slijedite određeni red slušanja. Postoje 2 pravila (reda) za auskultaciju srca - pravilo "osmice" i pravilo "kruga".

"Pravilo osam" uključuje slušanje srčanih zalistaka u opadajućem redoslijedu po učestalosti njihovog poraza kod reumatskih lezija. Slušajte srčane zaliske prema pravilu "osam" u sljedećem redoslijedu:

1 bod - vrh srca (tačka slušanja mitralnog zaliska i lijevog atrioventrikularnog otvora),

2. tačka - 2. interkostalni prostor na desnoj ivici grudne kosti (auskultaciona tačka aortnog zaliska i aortnog otvora),

3 boda - 2 interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti (tačka slušanja zalistka plućne arterije i njenog ušća),

4 tačka - baza ksifoidnog nastavka (tačka slušanja trikuspidalnog zaliska i desnog atrioventrikularnog otvora).

5 tačka Botkin - Erb - 3. interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti (dodatna auskultacija aortnog zaliska, što odgovara njegovoj projekciji).

Tokom auskultacije, prema pravilu „kruga“, prvo slušajte „unutrašnje“ srčane zaliske (mitralne i trikuspidne), a zatim „vanjske“ srčane zaliske (aortne i plućne arterije), zatim slušajte 5. Botkin-Erb tačku . Slušajte srčane zaliske prema pravilu "kruga" u sljedećem redoslijedu:

1 bod - vrh srca,

2 boda - osnova ksifoidnog nastavka,

3 boda - 2 interkostalni prostor na desnoj ivici grudne kosti,

4 boda - 2 interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti,

5 tačaka Botkin - Erb - 3. interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti.

i na stomaku Bu' = glup.

Treba napomenuti da je kod nekih savršeno zdravih ljudi 2. ton jači od 1. i na mjestima gdje se slušaju listići. Ponekad, uz brzu i, posebno, nepravilnu, aritmičku aktivnost srca, 1 ton može biti teško razlikovati od 2.

Srčani tonovi mogu mijenjati jačinu, karakter, bifurkirati, mogu se javiti dodatni tonovi i formiraju se osobeni srčani ritmovi. Promjene srčanih tonova mogu ovisiti o sljedećim glavnim faktorima: 1. Promjene u kontraktilnoj funkciji ventrikula, 2. Promjene fizička svojstva zalisci, 3. Promene nivoa krvnog pritiska u aorti i plućnoj arteriji, 4. Od neistovremenosti pojave pojedinih komponenti, 5. Od spoljašnjih faktora - promene svojstava medijuma koji provode zvuk - pluća i grudnog koša, stanje organa uz srce.

Slabljenje srčanih tonova može biti povezano ne samo sa vanjskim, u odnosu na srce, uzrocima, već i sa srčanom patologijom. Srčani tonovi slabe sa smanjenjem brzine i snage kontrakcija ventrikula srca zbog slabosti miokarda. Ovo se može vidjeti u teškim slučajevima zarazne bolesti javlja se kod visoke intoksikacije miokarda, s miokarditisom, kod pacijenata sa hipertrofijom i dilatacijom ventrikula srca. Budući da je najglasnija komponenta bilo kojeg srčanog tona valvularna komponenta, ako je poremećeno zatvaranje jednog ili drugog srčanog zaliska, ton koji nastaje tijekom rada zaliska naglo slabi, sve do potpunog nestanka. Kod pacijenata s insuficijencijom mitralnih ili trikuspidnih zalistaka, 1 ton naglo slabi. Kod pacijenata sa insuficijencijom zalistaka aorte ili plućne arterije bilježi se slabljenje 2. tona. Slabljenje 2. srčanog tona bilježi se kod pacijenata sa padom krvnog tlaka u velikom ili u malim krugovima krvotoka, kada se polumjesečni zalisci zatvaraju manje nego obično.

Iznad osnove srca kod zdrave osobe može doći do račvanja od 2 tona na kraju udisaja i na početku izdisaja kao fiziološka pojava. Kao patološka pojava, bifurkacija se često opaža kod defekta mitralne valvule, a posebno kod mitralne stenoze. Ova bifurkacija od 2 tona najbolje se čuje u 3. interkostalnom prostoru na lijevoj strani grudne kosti. Kod stenoze mitralne valvule, lijeva komora je slabo ispunjena krvlju u dijastoličkoj fazi i manja količina krvi od uobičajene se izbacuje u aortu. Posljedično, sistola lijeve komore srca se vremenom smanjuje u odnosu na uobičajenu vrijednost. Istovremeno, ovi pacijenti imaju visoku plućnu hipertenziju, što znači da sistola desne komore traje duže nego inače. Kao rezultat ovih promjena u hemodinamici, dolazi do neistovremenog udaranja zalistaka aorte i plućnog trupa, koje se čuje kao bifurkacija od 2 tona. Dakle, bifurkacija od 2 tona na aorti i na plućnoj arteriji izaziva sledeća stanja: 1) porast pritiska u jednoj žili i normalan pritisak u drugoj, 2) nizak pritisak u jednom a normalan u drugom, 3) visokog pritiska u jednom sudu a nisko u drugom, 4) povećana opskrba krvlju u jednoj od komora, 5) smanjena opskrba krvlju jedne od komora, 6) povećano punjenje jedne od komora i smanjeno punjenje druge komore srca.

Dodatni treći ton s galopskim ritmom obično zvuči prigušeno i kratko. Može se locirati u odnosu na glavne tonove na sljedeći način.

Dodatni ton se može čuti tokom duge pauze bliže prvom tonu. Nastaje odvajanjem atrijalne i ventrikularne komponente prvog tona. Zove se presistolni galopski ritam.

Dodatni ton se može čuti usred velike pauze srca, tj. u sredini dijastole. Povezuje se sa pojavom 3 srčana tona i naziva se dijastolni galopski ritam. Fonokardiografija je omogućila razlikovanje protodijastoličkog (na početku dijastole) i mezodijastoličkog (u sredini dijastole) galopskih ritmova. Protodijastolni galopski ritam nastaje zbog teškog oštećenja ventrikularnog miokarda, najčešće insuficijencije prethodno hipertrofirane lijeve komore. Pojava dodatnog tonusa u dijastoli uzrokovana je brzim ispravljanjem mlohavog mišića lijeve klijetke kada se napuni krvlju. Ova varijanta galopskog ritma može se javiti kod normo- pa čak i kod bradikardije.

Dodatni ton se može čuti odmah nakon prvog tona. Nastaje istovremenom ekscitacijom i kontrakcijom lijeve i desne komore srca u slučaju poremećaja provodljivosti duž krakova Hisovog snopa ili duž njihovih grana. Zove se sistolni galopski ritam.

Ako uz visoku tahikardiju postoje 3 i 4 srčana tona, onda kratak interval između njih može dovesti do činjenice da se četveročlani srčani ritam snimljen na fonokardiogramu sluhom percipira kao tročlani ritam i zbrojeni mezodijastolni javlja se galopski ritam (zbir 3 i 4 tona).

Sa dijagnostičke tačke gledišta, ritam galopa je veoma izražen važan simptom slabost srca. Prema figurativnom izrazu V.P. Obrazcov "Ritam galopa - vapaj srca u pomoć". Pojavljuje se kod pacijenata sa srčanom dekompenzacijom kao rezultatom dugotrajne arterijske hipertenzije, sa sklerozom srčanog mišića na pozadini ateroskleroze, infarkta miokarda. Otkriva se i kod bolesti srčanih zalistaka, praćenih oštećenjem srčanog mišića, s teškim infekcijama s toksičnim oštećenjem miokarda, na primjer, s difterijom, s akutnim miokarditisom. Obično je pojava galopskog ritma vrlo nepovoljan dijagnostički znak.

Imate pitanja? Pitajte ih za nas Vkontakte

Podijelite svoje iskustvo po ovom pitanju. Otkažite odgovor

Pažnja. Naša stranica je samo u informativne svrhe. Za preciznije informacije, utvrđivanje dijagnoze i načina liječenja, obratite se klinici i zakažite pregled kod ljekara za savjet. Kopiranje materijala na web stranici dozvoljeno je samo uz postavljanje aktivne veze na izvor. Molimo prvo pročitajte Ugovor o lokaciji.

Ako pronađete grešku u tekstu, odaberite je i pritisnite Shift + Enter ili kliknite ovdje i pokušat ćemo brzo popraviti grešku.

rubricator

Pretplatite se na newsletter

Prijavite se na naš newsletter

Hvala vam na poruci. Grešku ćemo ispraviti u bliskoj budućnosti.

Zvukovi srca

Karakteristike srčanih tonova.

Otvaranje ventila nije praćeno izrazitim fluktuacijama, tj. gotovo nečujno, a zatvaranje je praćeno složenom auskultatornom slikom, koja se posmatra kao I i II ton.

I ton se javlja kada se atrioventrikularni zalisci (mitralni i trikuspidni) zatvore. Glasnije, dugotrajnije. Ovo je sistolni ton, jer se čuje na početku sistole.

II ton nastaje kada se zatvore semilunarni zalisci aorte i plućne arterije.

I ton se zove sistolni i prema mehanizmu formiranja sastoji se od 4 komponente:

glavna komponenta je valvularna, predstavljena amplitudnim oscilacijama koje su rezultat pomicanja kvržica mitralne i trikuspidalne valvule na kraju dijastole i na početku sistole, a početna oscilacija se uočava kada su kvržice mitralne valvule zatvorene, a završna opaža se kada su kvržice trikuspidalnog zaliska zatvorene, stoga su mitralna i trikuspidna komponenta izolirane;

mišićna komponenta - oscilacije niske amplitude su superponirane na oscilacije velike amplitude glavne komponente (izometrijska ventrikularna napetost, pojavljuje se otprilike 0,02 sekunde prije valvularne komponente i superponira se na nju); a nastaju i kao rezultat asinhronih kontrakcija ventrikula tokom sistole, tj. kao rezultat kontrakcije papilarnih mišića i interventrikularnog septuma, koji osiguravaju zalupanje kvržica mitralnih i trikuspidalnih zalistaka;

vaskularna komponenta - oscilacije niske amplitude koje nastaju u trenutku otvaranja aorte i plućnih zalistaka kao rezultat vibracija zidova aorte i plućne arterije pod utjecajem krvotoka koji se kreće iz komora u glavne žile na početak ventrikularne sistole (period egzila). Ove oscilacije se javljaju nakon komponente ventila nakon oko 0,02 sekunde;

atrijalna komponenta - oscilacije niske amplitude koje su rezultat atrijalne sistole. Ova komponenta prethodi valvularnoj komponenti I tona. Otkriva se samo u prisustvu mehaničke atrijalne sistole, nestaje sa atrijalnom fibrilacijom, nodalnim i idioventrikularnim ritmom, AV blokadom (nedostatak atrijalnog ekscitacionog talasa).

Drugi ton se naziva dijastoličkim i javlja se kao rezultat zalupanja polumjesečnih zalistaka aorte i plućne arterije. Počinju dijastolu i završavaju sistolu. Sastoji se od 2 komponente:

valvularna komponenta nastaje kao rezultat pomicanja klapni polumjesečevih zalistaka aorte i plućne arterije u trenutku njihovog udara;

vaskularna komponenta je povezana s vibracijom zidova aorte i plućne arterije pod utjecajem protoka krvi usmjerenog prema komorama.

Prilikom analize srčanih tonova potrebno je odrediti njihov broj, kako bi se saznalo koji je ton prvi. Kod normalnog otkucaja srca rješenje ovog problema je jasno: I ton se javlja nakon duže pauze, tj. dijastola, II ton - nakon kratke pauze, tj. sistola. Kod tahikardije, posebno kod djece, kada je sistola jednaka dijastoli, ova metoda nije informativna i koristi se sljedeći potez: auskultacija u kombinaciji s palpacijom pulsa na karotidnoj arteriji; ton koji se poklapa sa pulsnim talasom je I.

Kod adolescenata i mladih ljudi sa tankim zidom grudnog koša i hiperkinetičkim tipom hemodinamike (povećana brzina i snaga, pri fizičkom i psihičkom stresu) javljaju se dodatni III i IV tonovi (fiziološki). Njihova pojava povezana je s fluktuacijom zidova ventrikula pod utjecajem krvi koja se kreće iz atrija u ventrikule tokom ventrikularne dijastole.

III ton - protodijastolni, jer. pojavljuje se na početku dijastole odmah nakon II tona. Najbolje se čuje direktnom auskultacijom na vrhu srca. To je slab, tih, kratak zvuk. To je znak dobrog razvoja miokarda ventrikula. Sa povećanjem tonusa ventrikularnog miokarda u fazi brzog punjenja u ventrikularnoj dijastoli, miokard počinje oscilirati i vibrirati. Auskultirano kroz 0,14 -0,20 nakon II tona.

IV ton - presistolni, jer pojavljuje se na kraju dijastole, prethodi I tonu. Vrlo tih, kratak zvuk. Čuje se kod osoba s povišenim tonusom ventrikularnog miokarda i nastaje zbog fluktuacija u ventrikularnom miokardu kada krv ulazi u njih u fazi atrijalne sistole. Češće se čuje u okomitom položaju kod sportista i nakon emocionalnog stresa. To je zbog činjenice da su atrijumi osjetljivi na simpatičke utjecaje, pa s povećanjem tonusa simpatičkog NS-a dolazi do određenog olova u atrijalnim kontrakcijama iz ventrikula, pa stoga četvrta komponenta I tona počinje da se čuje se odvojeno od I tona i naziva se IV ton.

I ton se jače čuje na vrhu i na trikuspidnoj valvuli u bazi ksifoidnog nastavka na početku sistole, odnosno nakon duže pauze.

II ton se jače čuje u bazi - II međurebarni prostor desno i lijevo na rubu grudne kosti nakon kratke pauze.

I ton je duži, ali niži, trajanje 0,09-0,12 sek.

II ton je viši, kraći, trajanje 0,05-0,07 sek.

Ton koji se poklapa sa apeksnim otkucajem i pulsacijom karotidne arterije je ton I, ton II se ne poklapa.

I ton se ne poklapa sa pulsom na perifernim arterijama.

Auskultacija srca se izvodi na sledećim mestima:

regija apeksa srca, koja je određena lokalizacijom otkucaja vrha. U ovom trenutku se čuje zvučna vibracija koja se javlja tokom rada mitralnog zaliska;

II interkostalni prostor, desno od grudne kosti. Ovdje se čuje aortni zalistak;

II interkostalni prostor, lijevo od grudne kosti. Ovdje se auskultira plućni zalistak;

region ksifoidnog nastavka. Ovdje se čuje trikuspidalni zalistak

tačka (zona) Botkin-Erbe (III-IV interkostalni prostor 1-1,5 cm lateralno (lijevo) od lijeve ivice grudne kosti. Ovdje se čuju zvučne vibracije koje se javljaju tokom rada aortnog zaliska, rjeđe - mitralne i trikuspidne.

Tokom auskultacije određuju se tačke maksimalnog zvučanja srčanih tonova:

I ton - područje vrha srca (I ton je glasniji od II)

II ton - područje baze srca.

Zvučnost II tona se upoređuje sa lijevom i desnom stranom grudne kosti.

Kod zdrave djece, adolescenata, mladih ljudi asteničnog tipa tijela, dolazi do povećanja II tona na plućnoj arteriji (tiše desno nego lijevo). S godinama dolazi do povećanja II tona iznad aorte (II interkostalni prostor desno).

Prilikom auskultacije analizira se zvučnost srčanih tonova, koja zavisi od sumacionog efekta ekstra- i intrakardijalnih faktora.

Ekstrakardijalni faktori uključuju debljinu i elastičnost zida grudnog koša, starost, položaj tijela i intenzitet plućne ventilacije. Zvučne vibracije se bolje provode kroz tanki elastični zid grudnog koša. Elastičnost je određena godinama. U vertikalnom položaju zvučnost srčanih tonova je veća nego u horizontalnom položaju. Na visini udisaja zvučnost se smanjuje, dok se pri izdisaju (kao i pri fizičkom i emocionalnom stresu) povećava.

Ekstrakardijalni faktori uključuju i patološke procese nesrčanog porekla, na primer, kod tumora zadnjeg medijastinuma, sa visokim položajem dijafragme (sa ascitesom, kod trudnica, sa umerenom gojaznošću), srce „pritišće“ više prednji zid grudnog koša, a zvučnost srčanih tonova se povećava.

Na zvučnost srčanih tonova utiče stepen prozračnosti plućnog tkiva(veličina vazdušnog sloja između srca i zida grudnog koša): sa povećanom prozračnošću plućnog tkiva smanjuje se zvučnost srčanih tonova (kod emfizema), sa smanjenjem prozračnosti plućnog tkiva zvučnost srčani tonovi se pojačavaju (sa naboranjem plućnog tkiva koje okružuje srce).

Kod kavitarnog sindroma srčani tonovi mogu dobiti metalne nijanse (zvučnost se povećava) ako je šupljina velika, a zidovi napeti.

Nakupljanje tekućine u pleuralnoj traci i perikardijalnoj šupljini praćeno je smanjenjem zvučnosti srčanih tonova. U prisustvu zračnih šupljina u plućima, pneumotoraksa, nakupljanja zraka u perikardijalnoj šupljini, povećanja mjehurića plina u želucu i nadutosti, pojačava se zvučnost srčanih tonova (zbog rezonancije zvučnih vibracija u zračnoj šupljini ).

Intrakardijalni faktori koji određuju promjenu zvučnosti srčanih tonova kod zdrave osobe i u ekstrakardijalnoj patologiji uključuju vrstu kardiohemodinamike koju određuju:

priroda neurovegetativne regulacije kardiovaskularnog sistema u cjelini (omjer tonusa simpatičkog i parasimpatičkog odjela ANS-a);

nivo fizičke i mentalne aktivnosti osobe, prisustvo bolesti koje utiču na centralnu i perifernu vezu hemodinamike i prirodu njene neurovegetativne regulacije.

Postoje 3 vrste hemodinamike:

eukinetički (normokinetički). Ton simpatikus ANS i ton parasimpatikus ANS su uravnoteženi;

hiperkinetički. Prevladava ton simpatičkog odjela ANS-a. Karakterizira ga povećanje učestalosti, snage i brzine kontrakcije ventrikula, povećanje brzine protoka krvi, što je popraćeno povećanjem zvučnosti srčanih tonova;

hipokinetički. Prevladava ton parasimpatičkog odjela ANS-a. Dolazi do smanjenja zvučnosti srčanih tonova, što je povezano sa smanjenjem snage i brzine kontrakcije ventrikula.

Ton ANS-a se menja tokom dana. Tokom aktivnog doba dana povećava se ton simpatičkog odjela ANS-a, a noću - parasimpatičkog odjela.

U srčanoj patologiji intrakardijalni faktori uključuju:

promjena brzine i snage kontrakcija ventrikula s odgovarajućom promjenom brzine protoka krvi;

promjena brzine kretanja zalistaka, ovisno ne samo o brzini i snazi ​​kontrakcija, već i o elastičnosti ventila, njihovoj pokretljivosti i integritetu;

udaljenost kretanja krila - udaljenost od. prije. Zavisi od veličine dijastoličkog volumena ventrikula: što je veći, to je kraća udaljenost trčanja i obrnuto;

prečnik otvora ventila, stanje papilarnih mišića i vaskularnog zida.

Promjena tonova I i II uočena je kod aortnih defekta, s aritmijama, s kršenjem AV provodljivosti.

Kod aortne insuficijencije, zvučnost II tona se smanjuje na bazi srca i I tona na vrhu srca. Smanjenje zvučnosti drugog tona povezano je sa smanjenjem amplitude valvularnog aparata, što se objašnjava defektom zalistaka, smanjenjem njihove površine, kao i nepotpunim zatvaranjem zalistaka u vrijeme njihovo lupanje. Smanjenje zvučnosti I tona povezan je sa smanjenjem valvularnih oscilacija (oscilacija - amplituda) I tona, što se opaža kod teške dilatacije lijeve komore kod aortne insuficijencije (širi se aortni otvor, razvija se relativna mitralna insuficijencija) . Smanjuje se i mišićna komponenta tonusa I, što je povezano sa izostankom perioda izometrijske napetosti, jer nema perioda potpunog zatvaranja ventila.

Kod aortne stenoze, smanjenje zvučnosti I i II tonova u svim auskultacijskim točkama povezano je sa značajnim smanjenjem kretanja krvotoka, što je zauzvrat posljedica smanjenja brzine kontrakcije (kontraktilnosti?) ventrikula koji rade protiv suženog aortnog zalistka. Kod atrijalne fibrilacije i bradijaritmije javlja se neujednačena promjena zvučnosti tonova, povezana s promjenom trajanja dijastole i promjenom dijastoličkog volumena ventrikula. S povećanjem trajanja dijastole povećava se volumen krvi, što je praćeno smanjenjem zvučnosti srčanih tonova u svim auskultacijskim točkama.

Kod bradikardije se opaža dijastoličko preopterećenje, pa je karakteristično smanjenje zvučnosti srčanih tonova u svim auskultacijskim točkama; s tahikardijom, dijastolički volumen se smanjuje, a zvučnost se povećava.

S patologijom valvularnog aparata moguća je izolirana promjena zvučnosti I ili II tona.

Sa stenozom, AV blokadom, AV aritmijama povećava se zvučnost I tona.

Kod mitralne stenoze, I ton klapa. To je zbog povećanja dijastoličkog volumena lijeve komore, i od toga. opterećenje pada na lijevu komoru, postoji nesklad između sile kontrakcije lijeve komore i volumena krvi. Postoji povećanje trčanja na daljinu, tk. BCC se smanjuje.

Sa smanjenjem elastičnosti (fibroza, Sanoz) smanjuje se pokretljivost ventila, što dovodi do smanjenja zvučnosti prvog tona.

Kod potpune AV blokade, koju karakteriše drugačiji ritam kontrakcija atrija i komora, može doći do situacije kada se atrija i komora kontrahuju istovremeno - u ovom slučaju dolazi do povećanja zvučnosti 1. tona na vrhu srce - Stražeskov "topovski" ton.

Uočeno je izolirano slabljenje zvučnosti prvog tona s organskom i relativnom mitralnom i trikuspidalnom insuficijencijom, koju karakterizira promjena na kvržicama ovih zalistaka (preneseni reumatizam, endokarditis) - deformacija kvržica, što uzrokuje nepotpuno zatvaranje mitralni i trikuspidni zalisci. Kao rezultat toga, uočava se smanjenje amplitude oscilacija valvularne komponente prvog tona.

Kod mitralne insuficijencije oscilacije mitralne valvule se smanjuju, pa se smanjuje zvučnost prvog tona na vrhu srca, a kod trikuspidalne insuficijencije na osnovu ksifoidnog nastavka.

Potpuno uništenje mitralne ili trikuspidalne valvule dovodi do nestanka tona I - na vrhu srca, tona II - u bazi xiphoidnog nastavka.

Izolovana promjena tona II u predjelu baze srca uočena je kod zdravih ljudi, sa ekstrakardijalnom patologijom i patologijom kardiovaskularnog sistema.

Fiziološka promjena drugog tona (pojačana zvučnost) nad plućnom arterijom uočava se kod djece, adolescenata i mladih, posebno tokom vježbanja ( fiziološko poboljšanje pritisak u IWC).

Kod starijih osoba, povećanje zvučnosti II tona iznad aorte povezano je s povećanjem tlaka u BCC-u s izraženim zadebljanjem zidova krvnih žila (ateroskleroza).

Akcenat II tona nad plućnom arterijom uočen je kod patologije vanjskog disanja, mitralne stenoze, mitralne insuficijencije, dekompenzirane bolesti aorte.

Slabljenje zvučnosti II tona nad plućnom arterijom utvrđuje se kod trikuspidalne insuficijencije.

Promjena jačine srčanih tonova. Mogu se pojaviti u pojačanju ili slabljenju, mogu biti istovremeno za oba tona ili u izolaciji.

Istovremeno slabljenje oba tona. Uzroci:

Prekomjeran razvoj masti, mliječne žlijezde, mišića prednjeg zida grudnog koša

Efuzivni levostrani perikarditis

2. intrakardijalni - smanjenje kontraktilnosti ventrikularnog miokarda - miokardna distrofija, miokarditis, miokardiopatija, kardioskleroza, perikarditis. Oštar pad kontraktilnosti miokarda dovodi do oštrog slabljenja prvog tona, u aorti i LA smanjuje se volumen dolazne krvi, što znači da drugi ton slabi.

Istovremeno pojačavanje jačine zvuka:

Tanak zid grudnog koša

Naboranost ivica pluća

Povećanje položaja dijafragme

Volumetrijske formacije u medijastinumu

Upalna infiltracija rubova pluća uz srce, jer gusto tkivo bolje provodi zvuk.

Prisustvo zračnih šupljina u plućima koje se nalaze u blizini srca

Povećanje tonusa simpatičkog NS-a, što dovodi do povećanja stope kontrakcije miokarda i tahikardije - emocionalno uzbuđenje, nakon teškog fizičkog napora, tireotoksikoze, u početnoj fazi arterijske hipertenzije.

Mitralna stenoza - flapping I ton. Volumen krvi na kraju dijastole u lijevoj komori se smanjuje, što dovodi do povećanja brzine kontrakcije miokarda, a klapni mitralne valvule se zgušnjavaju.

Atrijalna fibrilacija, tahi oblik

Nepotpuna AV blokada, kada se P-ta kontrakcija poklapa sa F-s kontrakcijom - Strazheskoov topovski ton.

Insuficijencija mitralnog ili trikuspidnog zaliska. Odsustvo p-da zatvorenih zalistaka dovodi do oštrog slabljenja zalistaka i mišićne komponente

Insuficijencija aortnog zalistka – više krvi ulazi u komore tokom dijastole – povećano predopterećenje

Stenoza otvora aorte - I ton slabi zbog teške hipertrofije miokarda LV, smanjenja brzine kontrakcije miokarda zbog prisustva povećanog naknadnog opterećenja

Bolesti srčanog mišića, praćene smanjenjem kontraktilnosti miokarda (miokarditis, distrofija, kardioskleroza), ali ako se srčani volumen smanji, onda se smanjuje i II ton.

Ako je na vrhu I tona po jačini jednak II ili glasniji od II tona - slabljenje I tona. I ton se nikada ne analizira na osnovu srca.

Promijenite jačinu drugog tona. Pritisak u LA je manji od pritiska u aorti, ali se aortni zalistak nalazi dublje, pa je zvuk iznad krvnih sudova iste jačine. Kod djece i osoba do 25 godina postoji funkcionalno povećanje (akcenat) II tona u odnosu na LA. Razlog je površnija lokacija LA zaliska i veća elastičnost aorte, niži pritisak u njoj. S godinama, krvni tlak u BCC raste; LA se pomiče unazad, akcenat drugog tona preko LA nestaje.

Uzroci pojačanja II tona preko aorte:

Ateroskleroza aorte, zbog sklerotskog zbijanja zalistaka, pojavljuje se povećanje II tona iznad aorte - Bittorfov ton.

Uzroci povišenog tonusa II u odnosu na LA - povišen pritisak u BCC sa mitralnom srčanom bolešću, hronične bolesti respiratornih organa, primarna plućna hipertenzija.

Iznad aorte: - insuficijencija aortnog zaliska - nema perioda zatvaranja (?) zaliska

Stenoza aorte - kao rezultat sporog povećanja pritiska u aorti i smanjenja njegovog nivoa, smanjuje se mobilnost aortnog zalistka.

Ekstrasistola - zbog skraćivanja dijastole i malog minutnog volumena srca u aortu

Teška arterijska hipertenzija

Razlozi za slabljenje II tonusa u LA su insuficijencija LA zalistaka, stenoza LA usta.

Rastavljanje i razdvajanje tonova.

Kod zdravih osoba postoji asinhronizam u radu desne i lijeve komore u srcu, normalno ne prelazi 0,02 sekunde, uho ne hvata ovu vremensku razliku, rad desne i lijeve komore čujemo kao pojedinačne tonove. .

Ako se vrijeme asinhronizma povećava, tada se svaki ton ne percipira kao jedan zvuk. Na FKG se registruje u roku od 0,02-0,04 sec. Bifurkacija - uočljivije udvostručavanje tona, vrijeme asinhronizma 0,05 sek. i više.

Razlozi bifurkacije tonova i cijepanja su isti, razlika je u vremenu. Funkcionalna bifurkacija tonusa može se čuti na kraju izdisaja, kada raste intratorakalni tlak i povećava se protok krvi iz ICC žila u lijevu pretkomoru, što rezultira povećanjem krvnog pritiska na atrijskoj površini mitralne valvule. To usporava njegovo zatvaranje, što dovodi do auskultacije cijepanja.

Patološka bifurkacija I tona nastaje kao rezultat kašnjenja ekscitacije jedne od komora tokom blokade jedne od krakova Hisovog snopa, što dovodi do kašnjenja kontrakcije jedne od komora ili ventrikula. ekstrasistola. Teška hipertrofija miokarda. Jedna od komora (češće lijeva - s aortnom hipertenzijom, aortalnom stenozom) miokard se kasnije pobuđuje, sporije se smanjuje.

Funkcionalna bifurkacija je češća od prve, javlja se kod mladih ljudi na kraju udisaja ili na početku izdisaja, tokom vježbanja. Razlog je neistovremeni završetak sistole lijeve i desne komore. Patološka bifurkacija II tona češće se bilježi na plućnoj arteriji. Razlog je povećanje pritiska u IWC-u. Po pravilu, pojačanje II tona na LH je praćeno bifurkacijom II tona na LA.

U sistoli se javljaju dodatni tonovi između I i II tona, ovaj, po pravilu, ton koji se zove sistolni klik, javlja se sa prolapsom (spuštanjem) mitralne valvule zbog prolapsa lista mitralne valvule tokom sistole u LA šupljinu - znak displazije vezivnog tkiva. Često se čuje kod djece. Sistolni klik može biti rani ili kasnosistolni.

U dijastoli tokom sistole javlja se III patološki ton, IV patološki ton i ton otvaranja mitralne valvule. III patološki ton javlja se nakon 0,12-0,2 sek. od početka II tona, odnosno na početku dijastole. Može se čuti u bilo kojoj dobi. Javlja se u fazi brzog punjenja ventrikula u slučaju da je miokard ventrikula izgubio tonus, dakle, kada se šupljina ventrikula napuni krvlju, njen mišić se lako i brzo rasteže, zid ventrikula vibrira i proizvodi se zvuk. Auskultirano kod teškog oštećenja miokarda ( akutne infekcije miokard, teški miokarditis, miokardna distrofija).

Patološki IV ton javlja se prije tona I na kraju dijastole u prisustvu prepunih atrija i oštrog smanjenja tonusa ventrikularnog miokarda. Brzo istezanje stijenke ventrikula koje su izgubile tonus, kada u njih uđe velika količina krvi u fazi atrijalne sistole, uzrokuje fluktuacije miokarda i javlja se IV patološki ton. III i IV ton se bolje čuju na vrhu srca, na lijevoj strani.

Ritam galopa prvi je opisao Obrazcov 1912. godine - "vapaj srca za pomoć". To je znak naglog smanjenja tonusa miokarda i oštrog smanjenja kontraktilnosti ventrikularnog miokarda. Nazvan je tako jer podsjeća na ritam konja u galopu. Znaci: tahikardija, slabljenje I i II tona, pojava patološkog III ili IV tona. Dakle, protodijastolni (trodijelni ritam zbog pojave III tona), presistolni (III ton na kraju dijastole oko IV patološkog tona), mezodijastolni, sumativni (sa jakom tahikardijom, III i IV ton se spajaju). čuje se usred dijastole sumacija III ton).

Ton otvaranja mitralne valvule znak je mitralne stenoze, javlja se nakon 0,07-0,12 sekundi od početka drugog tona. Kod mitralne stenoze, listići mitralnog zaliska su spojeni zajedno, tvoreći neku vrstu lijevka kroz koji krv iz atrija ulazi u ventrikule. Kada krv teče iz atrija u komore, otvaranje mitralne valvule prati jaka napetost zalistaka, što doprinosi pojavi velikog broja vibracija koje formiraju zvuk. Zajedno sa glasnim, pljeskajućim tonom I, ton II na LA formira „prepeličarski ritam“ ili „melodiju mitralne stenoze“, koja se najbolje čuje na vrhu srca.

Ritam nalik klatnu - srčana melodija je relativno rijetka, kada su obje faze uravnotežene zbog dijastole i melodija podsjeća na zvuk klatna koji se njiha. U rjeđim slučajevima, uz značajno smanjenje kontraktilnosti miokarda, sistola se može povećati, a trajanje popa postaje jednako dijastoli. To je znak naglog smanjenja kontraktilnosti miokarda. Puls može biti bilo koji. Ako je ritam klatna praćen tahikardijom, to ukazuje na embriokardiju, odnosno melodija podsjeća na otkucaje srca fetusa.

Karakteristike srčanih tonova.

Otvaranje ventila nije praćeno izrazitim fluktuacijama, tj. gotovo nečujno, a zatvaranje je praćeno složenom auskultatornom slikom, koja se posmatra kao I i II ton.

Iton nastaje kada se atrioventrikularni zalisci (mitralni i trikuspidni) zatvore. Glasnije, dugotrajnije. Ovo je sistolni ton, jer se čuje na početku sistole.

IIton Nastaje kada se polumjesečni zalisci aorte i plućne arterije zatvore.

Iton pozvao sistolni a prema mehanizmu formiranja sastoji se od 4 komponente:

glavna komponenta- valvularna, predstavljena amplitudnim oscilacijama koje su rezultat pomicanja kvržica mitralne i trikuspidalne valvule na kraju dijastole i na početku sistole, a početna oscilacija se uočava kada su kvržice mitralne valvule zatvorene, a konačna oscilacija se uočava kada se kvržice trikuspidalnog zaliska su zatvorene, stoga su mitralna i trikuspidna komponenta izolirane;

mišićna komponenta– oscilacije male amplitude su superponirane na oscilacije velike amplitude glavne komponente ( izometrijska ventrikularna napetost, pojavljuje se za oko 0,02 sek. na komponentu ventila i slojevito na nju); a takođe nastaju kao rezultat asinhrone ventrikularne kontrakcije tokom sistole, tj. kao rezultat kontrakcije papilarnih mišića i interventrikularnog septuma, koji osiguravaju zalupanje kvržica mitralnih i trikuspidalnih zalistaka;

vaskularna komponenta- fluktuacije niske amplitude koje nastaju u trenutku otvaranja aorte i plućnih zalistaka kao rezultat vibracija zidova aorte i plućne arterije pod uticajem krvotoka koji se kreće iz komora u glavne žile na početku ventrikularna sistola (period egzila). Ove oscilacije se javljaju nakon komponente ventila nakon oko 0,02 sekunde;

atrijalna komponenta- oscilacije niske amplitude koje su rezultat atrijalne sistole. Ova komponenta prethodi valvularnoj komponenti I tona. Otkriva se samo u prisustvu mehaničke atrijalne sistole, nestaje sa atrijalnom fibrilacijom, nodalnim i idioventrikularnim ritmom, AV blokadom (nedostatak atrijalnog ekscitacionog talasa).

IIton pozvao dijastolni a nastaje kao rezultat zalupanja kvržica semilunarnih zalistaka aorte i plućne arterije. Počinju dijastolu i završavaju sistolu. Sastoji se od 2nd komponente:

komponenta ventila nastaje kao rezultat pomicanja zalistaka polumjesečevih zalistaka aorte i plućne arterije u trenutku njihovog udara;

vaskularna komponenta povezana s vibracijama zidova aorte i plućne arterije pod utjecajem protoka krvi usmjerene prema komorama.

Prilikom analize srčanih tonova potrebno ih je odrediti količina, saznaj koji je ton prvo. Kod normalnog otkucaja srca rješenje ovog problema je jasno: I ton se javlja nakon duže pauze, tj. dijastola, II ton - nakon kratke pauze, tj. sistola. Kod tahikardije, posebno kod djece, kada je sistola jednaka dijastoli, ova metoda nije informativna i koristi se sljedeća tehnika: auskultacija u kombinaciji s palpacijom pulsa na karotidnoj arteriji; ton koji se poklapa sa pulsnim talasom je I.

Kod adolescenata i mladih ljudi sa tankim zidom grudnog koša i hiperkinetičkim tipom hemodinamike (povećana brzina i snaga, pri fizičkom i psihičkom stresu) javljaju se dodatni III i IV tonovi (fiziološki). Njihova pojava povezana je s fluktuacijom zidova ventrikula pod utjecajem krvi koja se kreće iz atrija u ventrikule tokom ventrikularne dijastole.

IIItonus - protodijastolni, jer pojavljuje se na početku dijastole odmah nakon II tona. Najbolje se čuje direktnom auskultacijom na vrhu srca. To je slab, tih, kratak zvuk. To je znak dobrog razvoja miokarda ventrikula. Sa povećanjem tonusa ventrikularnog miokarda u fazi brzog punjenja u ventrikularnoj dijastoli, miokard počinje oscilirati i vibrirati. Auskultirano kroz 0,14 -0,20 nakon II tona.

IV ton - presistolni, jer pojavljuje se na kraju dijastole, prethodi I tonu. Vrlo tih, kratak zvuk. Čuje se kod osoba s povišenim tonusom ventrikularnog miokarda i nastaje zbog fluktuacija u ventrikularnom miokardu kada krv ulazi u njih u fazi atrijalne sistole. Češće se čuje u okomitom položaju kod sportista i nakon emocionalnog stresa. To je zbog činjenice da su atrijumi osjetljivi na simpatičke utjecaje, pa s povećanjem tonusa simpatičkog NS-a dolazi do određenog olova u atrijalnim kontrakcijama iz ventrikula, pa stoga četvrta komponenta I tona počinje da se čuje se odvojeno od I tona i naziva se IV ton.

KarakteristikeIIIItonovima.

I ton se jače čuje na vrhu i na trikuspidnoj valvuli u bazi ksifoidnog nastavka na početku sistole, odnosno nakon duže pauze.

II ton se jače čuje u bazi - II međurebarni prostor desno i lijevo na rubu grudne kosti nakon kratke pauze.

I ton je duži, ali niži, trajanje 0,09-0,12 sek.

II ton je viši, kraći, trajanje 0,05-0,07 sek.

Ton koji se poklapa sa apeksnim otkucajem i pulsacijom karotidne arterije je ton I, ton II se ne poklapa.

I ton se ne poklapa sa pulsom na perifernim arterijama.

Auskultacija srca se izvodi na sledećim mestima:

regija apeksa srca, koja je određena lokalizacijom otkucaja vrha. U ovom trenutku se čuje zvučna vibracija koja se javlja tokom rada mitralnog zaliska;

II interkostalni prostor, desno od grudne kosti. Ovdje se čuje aortni zalistak;

II interkostalni prostor, lijevo od grudne kosti. Ovdje se auskultira plućni zalistak;

region ksifoidnog nastavka. Ovdje se čuje trikuspidalni zalistak

tačka (zona) Botkin-Erbe(III-IV interkostalni prostor 1-1,5 cm lateralno (lijevo) od lijeve ivice grudne kosti. Ovdje se čuju zvučne vibracije koje nastaju prilikom rada aortnog zaliska, rjeđe - mitralnog i trikuspidalnog.

Tokom auskultacije određuju se tačke maksimalnog zvučanja srčanih tonova:

I ton - područje vrha srca (I ton je glasniji od II)

II ton - područje baze srca.

Zvučnost II tona se upoređuje sa lijevom i desnom stranom grudne kosti.

Kod zdrave djece, adolescenata, mladih ljudi asteničnog tipa tijela, dolazi do povećanja II tona na plućnoj arteriji (tiše desno nego lijevo). S godinama dolazi do povećanja II tona iznad aorte (II interkostalni prostor desno).

Prilikom auskultacije, analizirajte zvučnost srčanih tonova, što zavisi od zbirnog efekta ekstra- i intrakardijalnih faktora.

TO ekstrakardijalni faktori uključuju debljinu i elastičnost zida grudnog koša, starost, položaj tijela i intenzitet plućne ventilacije. Zvučne vibracije se bolje provode kroz tanki elastični zid grudnog koša. Elastičnost je određena godinama. U vertikalnom položaju zvučnost srčanih tonova je veća nego u horizontalnom položaju. Na visini udisaja zvučnost se smanjuje, dok se pri izdisaju (kao i pri fizičkom i emocionalnom stresu) povećava.

Ekstrakardijalni faktori uključuju patološki procesi ekstrakardijalnog porijekla na primjer, kod tumora zadnjeg medijastinuma, sa visokim položajem dijafragme (sa ascitesom, kod trudnica, sa gojaznošću srednjeg tipa), srce „pritišće“ više na prednji zid grudnog koša, a zvučnost pojačava se srčani ton.

Na zvučnost srčanih tonova utiče stepen prozračnosti plućnog tkiva (veličina vazdušnog sloja između srca i zida grudnog koša): sa povećanom prozračnošću plućnog tkiva, zvučnost srčanih tonova opada (sa emfizem), sa smanjenjem prozračnosti plućnog tkiva, pojačava se zvučnost srčanih tonova (sa naboranjem plućnog tkiva koje okružuje srce).

Kod kavitarnog sindroma srčani tonovi mogu dobiti metalne nijanse (zvučnost se povećava) ako je šupljina velika, a zidovi napeti.

Nakupljanje tekućine u pleuralnoj traci i perikardijalnoj šupljini praćeno je smanjenjem zvučnosti srčanih tonova. U prisustvu zračnih šupljina u plućima, pneumotoraksa, nakupljanja zraka u perikardijalnoj šupljini, povećanja mjehurića plina u želucu i nadutosti, pojačava se zvučnost srčanih tonova (zbog rezonancije zvučnih vibracija u zračnoj šupljini ).

TO intrakardijalni faktori, koji određuje promjenu zvučnosti srčanih tonova kod zdrave osobe i kod ekstrakardijalne patologije, odnosi se na vrstu kardiohemodinamike, koja je određena:

priroda neurovegetativne regulacije kardiovaskularnog sistema u cjelini (omjer tonusa simpatičkog i parasimpatičkog odjela ANS-a);

nivo fizičke i mentalne aktivnosti osobe, prisustvo bolesti koje utiču na centralnu i perifernu vezu hemodinamike i prirodu njene neurovegetativne regulacije.

Dodijeli 3 vrste hemodinamike:

eukinetički (normokinetički). Ton simpatičkog odjela ANS-a i ton parasimpatičkog odjela ANS-a su uravnoteženi;

hiperkinetički. Prevladava ton simpatičkog odjela ANS-a. Karakterizira ga povećanje učestalosti, snage i brzine kontrakcije ventrikula, povećanje brzine protoka krvi, što je popraćeno povećanjem zvučnosti srčanih tonova;

hipokinetički. Prevladava ton parasimpatičkog odjela ANS-a. Dolazi do smanjenja zvučnosti srčanih tonova, što je povezano sa smanjenjem snage i brzine kontrakcije ventrikula.

Ton ANS-a se menja tokom dana. Tokom aktivnog doba dana povećava se ton simpatičkog odjela ANS-a, a noću - parasimpatičkog odjela.

Sa srčanim oboljenjima intrakardijalni faktori uključuju:

promjena brzine i snage kontrakcija ventrikula s odgovarajućom promjenom brzine protoka krvi;

promjena brzine kretanja zalistaka, ovisno ne samo o brzini i snazi ​​kontrakcija, već i o elastičnosti ventila, njihovoj pokretljivosti i integritetu;

udaljenost kretanja lista - udaljenost od ?????? prije?????. Zavisi od veličine dijastoličkog volumena ventrikula: što je veći, to je kraća udaljenost trčanja i obrnuto;

prečnik otvora ventila, stanje papilarnih mišića i vaskularnog zida.

Promjena tonova I i II uočena je kod aortnih defekta, s aritmijama, s kršenjem AV provodljivosti.

Sa aortalnom insuficijencijom zvučnost II tona se smanjuje u osnovi srca, a I tona - na vrhu srca. Smanjenje zvučnosti drugog tona povezano je sa smanjenjem amplitude valvularnog aparata, što se objašnjava defektom zalistaka, smanjenjem njihove površine, kao i nepotpunim zatvaranjem zalistaka u vrijeme njihovo lupanje. Smanjenje zvučnostiItonovima povezano sa smanjenjem valvularnih oscilacija (oscilacija - amplituda) tonusa I, što se opaža kod teške dilatacije lijeve klijetke kod aortne insuficijencije (širi se aortni otvor, razvija se relativna mitralna insuficijencija). Smanjuje se i mišićna komponenta tonusa I, što je povezano sa izostankom perioda izometrijske napetosti, jer nema perioda potpunog zatvaranja ventila.

Sa aortalnom stenozom Smanjenje zvučnosti I i II tonova u svim auskultacijskim točkama povezano je sa značajnim smanjenjem kretanja krvotoka, što je, zauzvrat, uzrokovano smanjenjem brzine kontrakcije (kontraktilnosti?) komora koje rade. protiv suženog aortnog zaliska. Kod atrijalne fibrilacije i bradijaritmije javlja se neujednačena promjena zvučnosti tonova, povezana s promjenom trajanja dijastole i promjenom dijastoličkog volumena ventrikula. S povećanjem trajanja dijastole, povećava se volumen krvi, što je popraćeno smanjenje zvučnosti srčanih tonova u svim auskultatornim tačkama.

Sa bradikardijom uočava se dijastoličko preopterećenje, stoga je karakteristično smanjenje zvučnosti srčanih tonova u svim auskultacijskim točkama; sa tahikardijom dijastolni volumen se smanjuje i zvuk se diže.

Sa patologijom valvularnog aparata moguća je izolirana promjena zvučnosti I ili II tona.

sa stenozom,AVblokadaAVaritmije pojačava se zvučnost I tona.

Sa mitralnom stenozom I ton flapping. To je zbog povećanja dijastoličkog volumena lijeve komore, i od toga. opterećenje pada na lijevu komoru, postoji nesklad između sile kontrakcije lijeve komore i volumena krvi. Postoji povećanje trčanja na daljinu, tk. BCC se smanjuje.

Sa smanjenjem elastičnosti (fibroza, Sanoz), smanjuje se pokretljivost zalistaka, što dovodi do smanjenje zvučnostiItonovima.

Kod potpune AV blokade, koju karakteriše različit ritam kontrakcija atrija i ventrikula, može doći do situacije kada se atrija i ventrikula kontrahuju istovremeno - u ovom slučaju postoji povećanje zvučnostiItonovi na vrhu srca - Stražeskov "topovski" ton.

Izolovano slabljenje zvučnostiItonovima uočeno sa organskom i relativnom mitralnom i trikuspidalnom insuficijencijom, koju karakterizira promjenom kvržica ovih valvula (prethodni reumatizam, endokarditis) - deformacija kvržica, što uzrokuje nepotpuno zatvaranje mitralne i trikuspidalne valvule. Kao rezultat toga, uočava se smanjenje amplitude oscilacija valvularne komponente prvog tona.

Kod mitralne insuficijencije, oscilacije mitralne valvule se smanjuju zvučnost se smanjujeItonovi na vrhu srca, a kod trikuspida - na osnovu ksifoidnog nastavka.

Do potpunog uništenja mitralne ili trikuspidalne valvule dolazi izumiranjeItonovi - na vrhu srca,IItonovi - u području baze xiphoid procesa.

Izolovana promjenaIItonovima u predjelu baze srca uočeno je kod zdravih ljudi, sa ekstrakardijalnom patologijom i patologijom kardiovaskularnog sistema.

Fiziološka promjena II tona ( pojačanje zvučnosti) iznad plućne arterije uočava se kod dece, adolescenata, mladih, posebno tokom fizičke aktivnosti (fiziološki porast pritiska u ICC).

Kod starijih ljudi pojačanje zvučnostiIIzvukove preko aorte povezan s povećanjem tlaka u BCC-u s izraženim zbijanjem zidova krvnih žila (ateroskleroza).

NaglasakIIzvukove preko plućne arterije uočeno kod patologije vanjskog disanja, mitralne stenoze, mitralne insuficijencije, dekompenzirane bolesti aorte.

Slabljenje zvučnostiIItonovima preko plućne arterije se određuje sa trikuspidalnom insuficijencijom.

Promjena jačine srčanih tonova. Mogu se pojaviti u pojačanju ili slabljenju, mogu biti istovremeno za oba tona ili u izolaciji.

Istovremeno slabljenje oba tona. Uzroci:

1. ekstrakardijalni:

Prekomjeran razvoj masti, mliječne žlijezde, mišića prednjeg zida grudnog koša

Efuzivni levostrani perikarditis

Emfizem

2. intrakardijalni - smanjenje kontraktilnosti ventrikularnog miokarda - miokardna distrofija, miokarditis, miokardiopatija, kardioskleroza, perikarditis. Oštar pad kontraktilnosti miokarda dovodi do oštrog slabljenja prvog tona, u aorti i LA smanjuje se volumen dolazne krvi, što znači da drugi ton slabi.

Istovremeno pojačavanje jačine zvuka:

Tanak zid grudnog koša

Naboranost ivica pluća

Povećanje položaja dijafragme

Volumetrijske formacije u medijastinumu

Upalna infiltracija rubova pluća uz srce, jer gusto tkivo bolje provodi zvuk.

Prisustvo zračnih šupljina u plućima koje se nalaze u blizini srca

Povećanje tonusa simpatičkog NS-a, što dovodi do povećanja stope kontrakcije miokarda i tahikardije - emocionalno uzbuđenje, nakon teškog fizičkog napora, tireotoksikoze, u početnoj fazi arterijske hipertenzije.

DobitakItonovima.

Mitralna stenoza - flapping I ton. Volumen krvi na kraju dijastole u lijevoj komori se smanjuje, što dovodi do povećanja brzine kontrakcije miokarda, a klapni mitralne valvule se zgušnjavaju.

tahikardija

Ekstrasistola

Atrijalna fibrilacija, tahi oblik

Nepotpuna AV blokada, kada se P-ta kontrakcija poklapa sa F-s kontrakcijom - Strazheskoov topovski ton.

SlabljenjeItonovi:

Insuficijencija mitralnog ili trikuspidnog zaliska. Odsustvo p-da zatvorenih zalistaka dovodi do oštrog slabljenja zalistaka i mišićne komponente

Insuficijencija aortnog zalistka – više krvi ulazi u komore tokom dijastole – povećano predopterećenje

Stenoza otvora aorte - I ton slabi zbog teške hipertrofije miokarda LV, smanjenja brzine kontrakcije miokarda zbog prisustva povećanog naknadnog opterećenja

Bolesti srčanog mišića, praćene smanjenjem kontraktilnosti miokarda (miokarditis, distrofija, kardioskleroza), ali ako se srčani volumen smanji, onda se smanjuje i II ton.

Ako je na vrhu I tona po jačini jednak II ili glasniji od II tona - slabljenje I tona. I ton se nikada ne analizira na osnovu srca.

Promjena jačine zvukaIItonovima. Pritisak u LA je manji od pritiska u aorti, ali se aortni zalistak nalazi dublje, pa je zvuk iznad krvnih sudova iste jačine. Kod djece i osoba do 25 godina postoji funkcionalno povećanje (akcenat) II tona u odnosu na LA. Razlog je površnija lokacija LA zaliska i veća elastičnost aorte, niži pritisak u njoj. S godinama, krvni tlak u BCC raste; LA se pomiče unazad, akcenat drugog tona preko LA nestaje.

Razlozi za pojačanjeIIzvukovi preko aorte:

Porast krvnog pritiska

Ateroskleroza aorte, zbog sklerotskog zbijanja zalistaka, pojavljuje se povećanje II tona iznad aorte - tonBittorf.

Razlozi za pojačanjeIItonova preko LA- povišen pritisak u BCC sa mitralnom srčanom bolešću, hroničnim respiratornim bolestima, primarnom plućnom hipertenzijom.

SlabljenjeIItonovima.

Iznad aorte: - insuficijencija aortne valvule - odsustvo perioda zatvaranja (?) zaliska

Stenoza aorte - kao rezultat sporog povećanja pritiska u aorti i smanjenja njegovog nivoa, smanjuje se mobilnost aortnog zalistka.

Ekstrasistola - zbog skraćivanja dijastole i malog minutnog volumena srca u aortu

Teška arterijska hipertenzija

Razlozi slabljenjaIItonova na LA– insuficijencija LA zalistaka, stenoza LA usta.

Rastavljanje i razdvajanje tonova.

Kod zdravih osoba postoji asinhronizam u radu desne i lijeve komore u srcu, normalno ne prelazi 0,02 sekunde, uho ne hvata ovu vremensku razliku, rad desne i lijeve komore čujemo kao pojedinačne tonove. .

Ako se vrijeme asinhronizma povećava, tada se svaki ton ne percipira kao jedan zvuk. Na FKG se registruje u roku od 0,02-0,04 sec. Bifurkacija - uočljivije udvostručavanje tona, vrijeme asinhronizma 0,05 sek. i više.

Razlozi bifurkacije tonova i cijepanja su isti, razlika je u vremenu. Funkcionalna bifurkacija tonusa može se čuti na kraju izdisaja, kada raste intratorakalni tlak i povećava se protok krvi iz ICC žila u lijevu pretkomoru, što rezultira povećanjem krvnog pritiska na atrijskoj površini mitralne valvule. To usporava njegovo zatvaranje, što dovodi do auskultacije cijepanja.

Patološka bifurkacija I tona nastaje kao rezultat kašnjenja ekscitacije jedne od komora tokom blokade jedne od krakova Hisovog snopa, što dovodi do kašnjenja kontrakcije jedne od komora ili ventrikula. ekstrasistola. Teška hipertrofija miokarda. Jedna od komora (češće lijeva - s aortnom hipertenzijom, aortalnom stenozom) miokard se kasnije pobuđuje, sporije se smanjuje.

BifurkacijaIItonovima.

Funkcionalna bifurkacija je češća od prve, javlja se kod mladih ljudi na kraju udisaja ili na početku izdisaja, tokom vježbanja. Razlog je neistovremeni završetak sistole lijeve i desne komore. Patološka bifurkacija II tona češće se bilježi na plućnoj arteriji. Razlog je povećanje pritiska u IWC-u. Po pravilu, pojačanje II tona na LH je praćeno bifurkacijom II tona na LA.

Dodatni tonovi.

U sistoli se javljaju dodatni tonovi između I i II tona, ovaj, po pravilu, ton koji se zove sistolni klik, javlja se sa prolapsom (spuštanjem) mitralne valvule zbog prolapsa lista mitralne valvule tokom sistole u LA šupljinu - znak displazije vezivnog tkiva. Često se čuje kod djece. Sistolni klik može biti rani ili kasnosistolni.

U dijastoli tokom sistole javlja se III patološki ton, IV patološki ton i ton otvaranja mitralne valvule. IIIpatološki ton javlja se nakon 0,12-0,2 sek. od početka II tona, odnosno na početku dijastole. Može se čuti u bilo kojoj dobi. Javlja se u fazi brzog punjenja ventrikula u slučaju da je miokard ventrikula izgubio tonus, dakle, kada se šupljina ventrikula napuni krvlju, njen mišić se lako i brzo rasteže, zid ventrikula vibrira i proizvodi se zvuk. Auskultirano kod teškog oštećenja miokarda (akutne infekcije miokarda, teški miokarditis, miokardna distrofija).

PatološkiIVton javlja se prije tona I na kraju dijastole u prisustvu prepunih atrija i oštrog smanjenja tonusa ventrikularnog miokarda. Brzo istezanje stijenke ventrikula koje su izgubile tonus, kada u njih uđe velika količina krvi u fazi atrijalne sistole, uzrokuje fluktuacije miokarda i javlja se IV patološki ton. III i IV ton se bolje čuju na vrhu srca, na lijevoj strani.

ritam galopa Prvi put opisao Obrazcov 1912. "vapaj srca za pomoć". To je znak naglog smanjenja tonusa miokarda i oštrog smanjenja kontraktilnosti ventrikularnog miokarda. Nazvan je tako jer podsjeća na ritam konja u galopu. Znaci: tahikardija, slabljenje I i II tona, pojava patološkog III ili IV tona. Dakle, protodijastolni (trodijelni ritam zbog pojave III tona), presistolni (III ton na kraju dijastole oko IV patološkog tona), mezodijastolni, sumativni (sa jakom tahikardijom, III i IV ton se spajaju). čuje se usred dijastole sumacija III ton).

Ton otvaranja mitralnog zaliska- znak mitralne stenoze, pojavljuje se nakon 0,07-0,12 sekundi od početka drugog tona. Kod mitralne stenoze, listići mitralnog zaliska su spojeni zajedno, tvoreći neku vrstu lijevka kroz koji krv iz atrija ulazi u ventrikule. Kada krv teče iz atrija u komore, otvaranje mitralne valvule prati jaka napetost zalistaka, što doprinosi pojavi velikog broja vibracija koje formiraju zvuk. Zajedno sa glasnim, pljeskajućim I tonom, II tonom na LA formama "ritam prepelice" ili melodija mitralne stenoze, najbolje se čuje na vrhu srca.

klatnoritam- srčana melodija je relativno rijetka, kada su obje faze izbalansirane zbog dijastole i melodija podsjeća na zvuk klatna sata koji se njiha. U rjeđim slučajevima, uz značajno smanjenje kontraktilnosti miokarda, sistola se može povećati, a trajanje popa postaje jednako dijastoli. To je znak naglog smanjenja kontraktilnosti miokarda. Puls može biti bilo koji. Ako je ritam klatna praćen tahikardijom, to ukazuje embriokardija, odnosno melodija podseća na otkucaje srca fetusa.

Srčani tonovi su zbir različitih zvučnih fenomena koji se javljaju tokom srčanog ciklusa. Obično se čuju dva tona, ali se kod 20% zdravih osoba čuju 3. i 4. ton. S patologijom se mijenja karakteristika tonova.

1. ton (sistolni) se čuje na početku sistole.

Postoji 5 mehanizama za nastanak 1. tona:

1. Komponenta zalistaka proizlazi iz zvučnog fenomena koji se javlja kada se mitralni zalistak zatvori na početku sistole.
2. Oscilacija i zatvaranje krila trikuspidalnog zaliska.
3. Fluktuacije zidova ventrikula u fazi izometrijske kontrakcije na početku sistole, kada srce potiskuje krv u krvne sudove. Ovo je mišićna komponenta 1. tona.
4. Fluktuacije u zidovima aorte i plućne arterije na početku perioda egzila (vaskularna komponenta).
5. Vibracije zidova pretkomora na kraju atrijalne sistole (atrijalna komponenta).

Prvi ton se normalno auskultira na svim auskultacijskim tačkama. Mjesto njenog vrednovanja je vrh i Botkinova tačka. Metoda ocjenjivanja - poređenje sa 2. tonom.

Prvi ton karakteriše činjenica da

a) javlja se nakon duže pauze, prije kratke;

b) na vrhu srca je više od 2. tona, duže i niže od 2. tona;

c) poklapa se sa vršnim otkucajem.

Nakon kratke pauze, počinje da se čuje manje zvučni 2. ton. 2. ton nastaje kao rezultat zatvaranja dva ventila (aorte i plućne arterije) na kraju sistole.

Postoji mehanička sistola i električna sistola koja se ne poklapa sa mehaničkom. 3. ton može biti kod 20% zdravih ljudi, ali češće kod bolesnih.

Fiziološki 3. ton nastaje kao rezultat fluktuacija zidova komora prilikom njihovog brzog punjenja krvlju na početku dijastole. Obično se bilježi kod djece i adolescenata zbog hiperkinetičkog tipa krvotoka. 3. ton se snima na početku dijastole, ne ranije od 0,12 sekundi nakon 2. tona.

Patološki 3. ton formira tročlani ritam. Nastaje kao rezultat brzog opuštanja mišića komora koji su izgubili tonus s brzim protokom krvi u njih. Ovo je "vapaj srca u pomoć" ili ritam galopa.

4. ton može biti fiziološki, javlja se prije 1. tona u dijastolnoj fazi (presistolni ton). To su fluktuacije zidova pretkomora na kraju dijastole.

Obično se javlja samo kod djece. Kod odraslih je uvijek patološka, ​​zbog kontrakcije hipertrofirane lijeve pretklijetke uz gubitak tonusa ventrikularnih mišića. Ovo je presistolni galopski ritam.

Klikovi se mogu čuti i tokom auskultacije. Klik je zvuk visokog tona, niskog intenziteta koji se čuje tokom sistole. Klikovi se razlikuju po visokoj tonalnosti, kraćem trajanju i pokretljivosti (nekonstantnosti). Bolje ih je slušati fonendoskopom sa membranom.