Определение

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) возникает в виде повторных эпизодов, чаще продолжительностью менее одной минуты. Приступы провоцируются изменением положения головы: поворотами, запрокидыванием, а также переменой положения тела, в том числе в положении лёжа, даже во сне. Между приступами могут сохраняться вегетативные нарушения (тошнота, редко рвота, колебания артериального давления, потоотделение) и нарушения равновесия, поэтому пациенты могут описывать постоянное головокружение.

С течением времени тяжесть приступов, как правило, уменьшается. Слово "доброкачественное" - означает, что заболевание проходит само, без лечения, не нанося пациенту стойкого вреда.

Эпидемиология

ДППГ является наиболее частым видом головокружений. Приступы чаще всего развиваются у женщин пожилого возраста. Однако, заболевание может возникать в любом возрасте.

Этиология и патогенез

Приступы ДППГ, в большинстве случаев, связаны с отрывом, разрушением или увеличением в размерах отолитов.

Отолиты (отоконии) - это слоистые камешки, состоящие преимущественно из кристаллов карбоната кальция, как перламутр или жемчуг. Они погружены в желеобразный слой, окутывающий волоски чувствительных клеток на поверхности макулы (пятно) сферического и элептического мешочков вестибулярного анализатора. Отолиты, желеобразный слой и волоски чувствительных клеток образуют отолитовую мембрану.

Элиптический мешочек (маточка) соединяется с тремя полукружными канальцами (ПКК), расположенными в трёх перпендиуклярных плоскостях: латеральным, передним и задним. В их расширениях в месте соединения с маточкой, также есть чувствительная область - ампулярный гребешок, покрытый сходной с отолитовой мембраной структурой - купулой. В норме, купула разделяет ПКК и маточку. Отолитов она не содержит. Купула обеспечивает восприятие угловых ускорений головы, реагируя на изменения давления в ампуле, возникающие вследствие инерции эндолимфы (жидкости, заполняющей, ПКК и мешочки вестибулярного анализатора).

Оторвавшиеся отолиты или их фрагменты могут попадать в ампулы ПКК и раздражать области купулы. Такой, более частый, вариант ДППГ называется каналитиазом.

Благодаря балансу между образованием и рассасыванием слоёв, из которых состоят отолиты, обеспечивается их обновление, а также рассасывание оторвавшихся отолитов. При нарушении баланса, один из отолитов приобретает большие размеры (в 2-4 раза больше соседних клеток), большая масса приводит к большей смещаемости по сравнению с соседними фиксированными отолитами, что является источником раздражения вестибулярной системы. Такой вариант ДППГ называется купололитиазом, для него характерно более длительное течение (несколько месяцев), отсутствие эффекта от вестибулярных маневров.

Асимметричное поступление сигнала в головной мозг при одностороннем раздражении вестибулярного аппарата, нарушает иллюзию равновесия, созданную взаимодействием вестибулярной, зрительной и проприоцептивной системы (получающей сигналы с мышц и связок, оценивающей положение сегментов конечностей). Возникает ощущение головокружения.

Чувствительные клетки вестибулярного анализатора подают в головной мозг сигнал максимальной интенсивности в течение первой секунды раздражения, затем сила сигнала экспоненциально снижается, что лежит в основе кратковременности симптомов ДППГ.

Наиболее часто встречается поражение заднего ПКК (90%), реже латерального (8%), остальные случаи вызваны поражением переднего ПКК и сочетанным поражением нескольких канальцев. Классические случаи ДППГ вследствие поражения заднего ПКК являются идиопатическими в 35% случаев, предшествующие черепно-мозговые травмы (иногда незначительные) и хлыстовые травмы шеи отмечаются у 15% пациентов.

В остальных случаях ДППГ вызвано другими нарушениями: чаще всего болезнью Меньера (30%), вестибулярным нейронитом, оперативными вмешательствами на органе слуха, придаточных пазухах носа, герпетическим поражением ушного ганглия и нарушениями кровообращения структур внутреннего уха. В популяционных исследованиях выявлена прямая зависимость вероятности развития ДППГ с возрастом, женским полом, мигренью, гигантоклеточным артериитом, факторами риска сердечно-сосудистых осложнений - артериальной гипертонией и дислипидемией, а также с инсультами в анамнезе, что подтверждает значимость сосудистых причин в отдельных случаях.

Выделен синдром Lindsay-Hemenway - острое головокружение, с последующим развитием приступов ДППГ и уменьшением или полным исчезновением нистагма в калорической пробе вследствие нарушения кровообращения в системе передней вестибулярной артерии.

Диагностика

Диагноз ДППГ выставляется на основании оценки нистагма при проведении специальных маневров - приёмов, вызывающих угловые ускорения головы пациента.

Проба Дикса-Холлпайка - «Золотой стандарт» диагностики ДППГ, вызванного патологией заднего ПКК:

1. Пациент укладывается в положение лёжа, при этом поворот головы сохраняется, голова запрокидывается назад с углом в 30 ˚ по отношению к оси тела, свешивается с края кушетки.
2. Наблюдают за движением глаз. Нистагм и головокружение возникают с задержкой на несколько секунд и продолжаются менее 1 минуты. Нистагм имеет типичную траекторию: вначале возникает тоническая фаза, во время которой глазное яблоко отводится кверху, от нижележащего уха, отмечается ротаторный компонент, затем возникают клонические движения глаз в сторону пола/нижележащего уха.
3. После прекращения нистагма пациента возвращают в положение сидя и снова наблюдают за движением глаз, нистагм может появиться повторно, но иметь противоположное направление.

При повторных проведениях пробы с поворотом головы в ту же сторону с каждым разом интенсивность и продолжительность нистагма уменьшаются.

Процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную сторону

Сторону поражения определяют по тому, на какой стороне возникают позиционный нистагм и головокружения.

Поражение переднего полукружного канальца

Поражение переднего ПКК также выявляется в пробе Дикса-Холлпайка, ротаторный нистагм при этом направлен от нижележащего уха. Остальные характеристики сходны.

Поражение латерального полукружного канальца

Поражение латерального ПКК выявляется в положении пациента лёжа при помощи поворота головы в плоскости канала справа налево и наоборот (roll test ). Возникает горизонтальный нистагм, с клоническим компонентом, направленным вниз, преимущественно при повороте пораженным ухом вниз, если снизу расположено здоровое ухо, также возникает нистагм, клонический компонент которого направлен вниз, но менее выраженный.

У четверти пациентов каналолитиаз в латеральном ПКК сочетается с каналолиазом заднего ПКК. В противоположность нистагму, направленному вниз, клонический компонент вызванного нистагма направлен к вышележащему уху. Эта форма сочетается с нахождением отолитов в передней части латерального ПКК или фиксированным к купуле отолитом, в то время, как при свободно перемещающихся отолитах возникает нистагм, направленный в сторону нижележащего уха.

На результаты тестов могут оказывать влияние стеноз позвоночного канала шейного отдела, радикулопатия шейных сегментов спинного мозга, выраженный кифоз, ограничения движения в шейном отделе позвоночника: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Педжета, позвоночно-спинномозговая травма, морбидное ожирение, синдром Дауна. В этом случае возможно использование поворотного кресла Барани.

При отрицательных результатах проб, предварительный диагноз ДППГ выставляется на основании жалоб на позиционное головокружение и подтверждается успешным выполнением вестибулярных маневров.

Если при осмотре выявляется нистагм, отличающийся от описанного выше, а также - другие неврологические симптомы, требуется исключение других поражений нервной системы.

Дифференциальная диагностика

Ряд видов головокружений и нистагма появляются только при изменении положения головы в пространстве - являются позиционными.

Нистагм и головокружение вращательного характера могут вызывать как центральное (например, связанное с поражением ствола головного мозга или мозжечка), так и периферическое (каналолитиаз, вестибулярный нейронит, поражение ушного ганглия, перилимфатическая фистула) поражения вестибулярного анализатора, а также сочетанное поражение центральных и периферических структур - менингит, интоксикация.

Головокружение может быть вызвано нарушениями кровообращения: тромбозом вестибулярных артерий, мигренью, ортостатической гипотензией, пароксизмальными нарушениями сердечного ритма.

Актуальность дифференциальной диагностики этих причин связана с тем, что центральные формы требуют специального вмешательства.

Наиболее часто назначаемым исследованием является МРТ головного мозга. В ряде случаев для диагностики может потребоваться выполнение ортостатической пробы, мониторинга артериального давления и ЭКГ, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий/транскраниальной допплерографии, рентгенографии шейного отдела позвоночника, а также офтальмологического обследования.

Лечение

Позиционные манёвры используются и для лечения пациента. Лечение проводится с участием врача и учитывает расположение отолита по данным диагностического маневра.

Поражение заднего полукружного канальца

Манёвр Эпли

Наиболее изученным является манёвр Эпли. Он применяется при патологии заднего и латерального ПКК:

1. Пациент сидит вдоль кушетки прямо, голова повёрнута на 45 ˚ в сторону лабиринта, который исследуется.
2. Пациент укладывается в положение лёжа, при этом поворот головы сохраняется, голова немного запрокидывается назад, свешивается с края кушетки.
3. Через 20 секунд, голова поворачивается в здоровую сторону на 90 ˚
4. Через 20 секунд, голова поворачивается в том же направлении на 90 ˚ вместе с телом пациента, таким образом, чтобы лицо было обращено вниз.
5. Через 20 секунд пациент возвращается в положение сидя.
6. Для лечения поражения заднего ПКК также используется маневр Симона:
7. В положении сидя поворачивают голову на 45 ˚ в сторону «здорового» уха, например правого
8. Пациента быстро укладывают на левый бок (голова лицом вверх), возникает приступ головокружения с ротаторным нистагмом влево, сохраняют положение в течение 3-х минут. За это время отолиты опускаются в самую нижнюю часть ПКК.
9. Быстро поворачивают пациента на правый бок (голова лицом вниз). Сохраняют положение также в течение 3-х минут.
10. Пациента медленно возвращают в исходное положение.

Фиксированный отолит рассасывается в течение нескольких недель. Столько же времени требуется для исчезновения приступов головокружения при естественном течении заболевания.

По данным исследования Casani A.Р. с соавт. (2011) средняя продолжительность головокружения при поражении заднего ПКК составила 39 дней, при поражении латерального ПКК - 16 дней.

Манипуляции часто сопровождаются резким временным усилением симптомов заболевания: головокружения, тошноты, вегетативных симптомов.

После проведения маневра требуется наблюдение пациента через 3 суток и 1 месяц, что позволит повторить манёвр в случае его неэффективности или своевременно начать поиск других причин головокружения при появлении новых симптомов.

Рецидивы возникают относительно редко (3,8 - 29% случаев).

Гимнастика Брандта-Дароффа

В случае неэффективности манёвров, выполненных врачом, пациентам с поражением заднего ПКК рекомендуется гимнастика Брандта-Дароффа для самостоятельного выполнения:

1. Утром, после сна, сесть на кровать, выпрямив спину (Позиция 1)
2. Затем необходимо лечь на левый (правый) бок с повернутой кверху головой на 45° (для сохранения правильного угла удобно представить стоящего рядом с Вами человека на расстоянии 1,5 метров и удержать взгляд на его лице) (Позиция 2)
3. Задержаться в таком положении на 30 секунд или пока головокружение не исчезнет

ДППГ – это достаточно распространенное патологическое состояние, встречающееся у большинства пациентов, обратившихся за медицинской помощью. Это головокружение вызывается большинством поражений вестибулярного аппарата.

Наступает патологическое состояние чаще всего во время движения, смены положения. Длится доброкачественное головокружение сравнительно недолго. Даже несложные физические упражнения способны вызвать симптомы.

Подробнее о заболевании смотрите на видео:

Чаще признаки этого типа головокружения проявляются , которым уже исполнилось 50 лет. Кроме того, оно диагностируется в несколько раз чаще, чем у мужчин. От других типов головокружения ДППГ отличается тем, что справиться с ним можно самостоятельно. Причем лечение доброкачественного пароксизмального позиционного приступа практически всегда эффективно.

ДППГ имеет некоторые отличительные симптомы, позволяющие поставить правильный диагноз уже при первом осмотре врача.

Как развивается патология?

Вестибулярный аппарат располагается во внутреннем ухе в полукружных каналах, которые расширяются на концах и заканчиваются небольшой «ампулой», содержащей протоки перепончатого лабиринта. Тут содержится специфическая жидкость вязкой консистенции, которая связана с рецепторами.

Строение вестибулярного аппарата

Пароксизмальное доброкачественное позиционное головокружение возникает вследствие осаждения солей кальция (отолитов) в этой капсуле. Далее, они способствуют раздражению рецепторов, благодаря чему и появляется патологическое состояние.

Причины развития ДППГ

Определить точно, что именно вызвало такое головокружение, получается не всегда. Однако есть некоторые известные причины, способствующие появлению симптомов:

1. Травма черепа, при которой отолиты отрываются от места постоянной локализации.
2. Воспаление вестибулярного аппарата вследствие попадания внутрь организма вирусной инфекции.
3. Патология Меньера.
4. Хирургическая операция на внутреннем ухе.

1. Алкогольная интоксикация.
2. Лечение некоторыми видами медикаментозных препаратов.
3. Спазм лабиринтной артерии, вследствие чего нарушается нормальное кровообращение вестибулярного аппарата.

Эти причины являются самыми распространенными. Хотя иногда этиология ДППГ не может быть определена. Поэтому лучше пройти обследование.

Пароксизмальное позиционное головокружение проявляется практически у всех одинаково. Симптомы имеют такие особенности:

• У человека наблюдаются резкие приступы, которые появляются во время некоторых движений или при конкретном положении тела: с наклоненной головой, согнутой шеей.
• Зачастую позиционное головокружение не длится больше полуминуты.
• Человек с таким поражением способен самостоятельно определить больное ухо, так как именно с его стороны будет отмечаться приступ.
• Во время пароксизмального позиционного головокружения часто возникает тошнота.

• В основном патологическое состояние является единичным, хотя не исключены периодические приступы (вплоть до нескольких раз в день).
• Если больной не будет совершать провоцирующих головокружение действий, то оно не появится.
• Приступы всегда проходят одинаково, клиническая картина никогда не меняется.
• Чаще всего доброкачественное головокружение развивается в утреннее время и до обеда.
• Других неврологических проблем эта патология не вызывает.
• Приступ способен проходить внезапно.

Для ДППГ не характерна головная боль, шум в ушах или расстройство слуха.

Как диагностируется заболевание?

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение определяется быстро и просто. Доктору достаточно внимательно выслушать жалобы больного и задать несколько вопросов. Однако для того чтобы диагноз был поставлен максимально точно, врач может провести специальную пробу Дикса-Холлпайка.

Методика маневра Дикса-Холлпайка

Провести ее несложно. Для этого пациенту предлагается присесть на кушетку, а врач поворачивает голову влево или вправо на 45 градусов. Так голова фиксируется, а больной быстро укладывается на спину. Угол поворота не должен нарушаться. А еще голова немного должна быть запрокинута назад, то есть слегка свисать с кушетки. Далее, врач должен наблюдать за движением глаз, спрашивать больного о его ощущениях.

Если проба положительная, то врач может поставить диагноз. Для того чтобы заметить нистагм (движение глаз) специалисту понадобятся специальные очки. Также применяется инфракрасная регистрация движения.

Подробный рассказ о диагностике смотрите на видео от кандидата медицинских наук, доцента кафедры отоларингологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова Александры Леонидовны Гусевой:

Диагностика должна быть обязательно дифференциальной, чтобы исключить наличие опухолей головного мозга. В этом случае применяются дополнительные инструментальные методы исследования: МРТ или КТ. Характерной для серьезных поражений головного мозга является наличие неврологических признаков, которые при пароксизмальном головокружении полностью отсутствуют.

Также следует исключить у пациента инсульт, вертебробазилярную недостаточность кровообращения. Для них характерны дополнительные симптомы, которые при пароксизмальном позиционном головокружении не проявляются.

Классификация патологии

Итак, форма ДППГ (доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения) зависит от расположения частиц солей бикарбоната кальция:

1. Купулолитиаз. В этом случае частички локализуются на купуле канала вестибулярного рецептора.
2. Канаполитиаз. Расположение частиц находится в полости канала.

Во время постановки диагноза обязательно указывается, какая сторона поражена.

Особенности лечения болезни

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение устраняется при помощи медикаментозных препаратов, а также специальных упражнений ЛФК. Естественно, перед назначением лечения следует точно определить причины развития патологии.

Что касается медикаментозной терапии, то больному могут быть назначены такие препараты:

• Для лечения тошноты и рвоты при доброкачественном пароксизмальном головокружении: «Церукал», «Метоклопрамид».
• Для снятия эмоционального напряжения.

Цены в аптеках России на препараты для нормализации кровообращения мозга и работы нервной системы

• Способствующие нормализации кровообращения в мозговых сосудах: «Циннаризин», «Билобил», «Танакан».
• Антигистаминные средства: «Драмина» (способствует устранению тошноты, так как предназначено для лечения укачивания при пароксизмальном доброкачественном головокружении).
• Вестибулолитические средства: «Вестибо», «Бетагистин», «Бетасерк».

При высокой интенсивности пароксизмального головокружения лечение производится с соблюдением постельного режима. В особо сложных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство. Медикаментозные препараты при доброкачественном позиционном головокружении используются в период острого и тяжелого течения приступа.

После употребления лекарств лечение продолжается при помощи позиционных маневров, которые способствуют стабилизации функциональности вестибулярного аппарата, увеличивают его выносливость, улучшают равновесие человека. А еще упражнения способны уменьшить интенсивность головокружения, а также снизить частоту их проявления.

Об этапах лечения и диагностики рассказывает врач-невролог, мануальный терапевт Антон Кинзерский:

Что касается хирургического лечения, то производится оно всего в 2% случаев, когда маневры оказываются неэффективными. Для лечения могут применяться такие виды операций:

1. Перерезка некоторых выбранных нервных волокон в вестибулярном аппарате.
2. Лечение при помощи пломбировки полукружного канала, при котором кристаллы не могут попасть внутрь.
3. Лазерное разрушение вестибулярного аппарата или полное его удаление со стороны поражения.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение при помощи хирургического вмешательства устраняется достаточно быстро. Однако такое лечение может спровоцировать появление необратимых последствий. Например, те нервные волокна, которые были перерезаны, восстановить обратно уже не получиться. После деструкции регенерировать вестибулярный аппарат тоже вряд ли удастся.

Физические упражнения для борьбы с головокружением

Пароксизмальное головокружение поможет устранить регулярная гимнастика, способствующая более быстрому растворению солей кальция. При этом лечение можно производить без использования медикаментозных препаратов. Это полезно, если противопоказанием к использованию лекарств является детский возраст.

Эффективными считаются следующие упражнения:

• Метод Брандта-Дароффа. Для выполнения этого упражнения человеку не понадобится посторонняя помощь. Ему нужно сесть в центре кровати, а ноги поставить на пол. Теперь следует лечь на левый или правый бок и развернуть голову на 45 градусов вверх. В этом положении нужно выдержать полминуты. Далее, на 30 секунд пациенту нужно принять первоначальное положение. После этого действие повторяется на другом боку. Больному следует сделать по 5 повторений. Если приступы прекратились и пароксизмальное головокружение больше не наблюдается на протяжении 3-х дней, то упражнение можно больше не делать. Такая гимнастика является достаточно эффективной, да и выполнять ее может даже ребенок. Однако существуют более действенные упражнения, которые следует выполнять под присмотром врача.

• Маневр Эпли. Для лечения ДППГ в этом случае производятся такие движения: пациент усаживается вдоль кушетки, а его голова разворачивается на 45 градусов в ту сторону, где наблюдается головокружение. Специалист в это время фиксирует человека в таком положении. Далее, ему нужно уложить больного на спину и дополнительно запрокинуть голову еще на 45 градусов, после чего она поворачивается в другую сторону. Теперь пациента следует уложить набок, повернув голову на здоровую часть. После этого человек должен сесть и наклониться в ту сторону, где наблюдается ДППГ. Далее, ему можно вернуться в нормальное положение. Для того чтобы устранить приступ, упражнение следует повторить 2-4 раза.

Уважаемые читатели, для большей наглядности советуем посмотреть замечательное видео доктора Christopher Chang (включите русские субтитры, оригинал на английском языке):

• Упражнение Семонта. Человек должен сесть на кровать и опустить ноги вниз. Голова при этом разворачивается на 45 градусов в том направлении, где позиционное головокружение не наблюдается, и фиксируется руками. Лечь следует на пораженную сторону. В таком положении нужно находиться до тех пор, пока приступ полностью не прекратится. После этого пациенту нужно лечь на другой бок, причем положение головы не меняется. Так ему придется лежать, пока приступ не прекратится. При необходимости маневр может быть повторен.

• Упражнение Лемперта. Итак, в этом случае ДППГ лечится так: больному необходимо присесть вдоль кушетки, а голову повернуть в пораженную сторону на 45 градусов. При выполнении этого упражнения врач должен держать пациента все время. Далее, больной укладывается на спину, а голова разворачивается в противоположную сторону. После этого производится поворот в сторону здорового уха. Теперь пациента нужно развернуть на живот, а голову – носом вниз. Далее, больной разворачивается на другую сторону, а голова – пораженной.

Для наглядности предлагаем посмотреть видео:

Если лечение ДППГ было начато вовремя, то какой-либо опасности для жизни оно не представляет. Поэтому проконсультироваться с доктором лучше при появлении первых же признаков. Именно специалист должен определить, какие препараты нужны больному, а также какое упражнение будет максимально эффективным для него. Особенно важно быстро обратиться к специалистам, если болен ребенок.

Следует запомнить, что иногда выполнение таких упражнений может спровоцировать слишком сильное позиционное головокружение, сопровождающееся рвотой и тошнотой. Если такой эффект присутствует, то пациенту доктор назначается «Бетагистин». Принимать его следует перед выполнением гимнастики.

Лечение патологии необходимо производить обязательно, чтобы состояние пациента не усугубилось с течением времени. Чтобы приступы больше не заставали человека врасплох, ему нужно обратиться к врачу и пройти соответствующую терапию. В большинстве случаев прогноз положительный.

Экология жизни. Здоровье: В начале мая мне написала женщина из Екатеринбурга, которая среди прочего сообщила, что «буквально не так давно появились головокружения, все обследования головы, сосудов, шеи не видят никаких ярких причин для этого», а отоневролог выставил диагноз «отолитиаз».

В начале мая мне написала женщина из Екатеринбурга, которая среди прочего сообщила, что «буквально не так давно появились головокружения, все обследования головы, сосудов, шеи не видят никаких ярких причин для этого», а отоневролог выставил диагноз «отолитиаз».

Поскольку на греч. «отос» - ухо, а «литос» - камень, термин «отолитиаз» должен означать «камни в ушах». Я знаю про камни в желчном пузыре, про камни в почках, слышал про камни в слюнной железе (сиалолитиаз) и даже про зубной камень (отвердевший зубной налёт на поверхности зубов), но про отолитиаз узнал впервые, хотя старательно учил ЛОР-болезни в свое время.

Теоретическая часть получилась довольно сложной, но все нюансы знать не нужно. Достаточно представлять себе симптомы и способ лечения.

Немного теории про восприятие равновесия

Звуки, равновесие и ускорение тела воспринимаются во внутреннем ухе. Звук - в улитке. Статическое (неподвижное) положение тела воспринимается вестибулярными клетками в овальном и круглом мешочках преддверия. В этих мешочках в норме находятся отолиты (кристаллы бикарбоната кальция CaCO3), которые в любом положении тела давят на какую-либо группу рецепторов, а те направляют электрические импульсы в головной мозг.

Ухо делится на наружное, среднее и внутреннее.

Динамические изменения положения тела (повороты, ускорение) воспринимаются полукружными каналами, которые начинаются из овального мешочка (синоним - маточка, utriculus по-латински). Каждый полукружный канал (их 3) имеет по 2 ножки (основания), одна из расширена, образуя так называемую ампулу. В ампулах находятся чувствительные клетки, покрытые желеобразным колпачком - купулой.

Поскольку полукружные каналы расположены в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях, то любое движение головы не останется незамеченным для рецепторов вестибулярного аппарата. При изменении положения головы эндолимфа по инерции перемещается и вызывает колебания купулы и покрытых ею рецепторных волосков. Нервные импульсы от рецепторов идут в мозг.

Чувствительные (рецепторные) клетки расположены вперемешку с опорными (поддерживающими) клетками (см. рисунок). Отростки опорных клеток и чувствительные окончания рецепторных клеток погружены в желеобразную массу - отолитовую мембрану. В верхнюю часть отолитовой мембраны вкраплены отолиты, что увеличивает ее плотность вдвое по сравнению с окружающей эндолимфой.

Такая разница веса необходима для нормального функционирования рецепторов. Если голова подвергается действию ускорения, то сила инерции, действующая на эндолимфу и отолитовую мембрану, различна из-за разницы плотности. Весь отолитовый аппарат легко скользит по инерции по чувствительному эпителию. В результате реснички отклоняются и стимулируют рецепторы.

От рецепторов вестибулярного аппарата нервные импульсы идут в головной мозг. Центры вестибулярного анализатора тесно связаны с центрами глазодвигательного нерва в среднем мозге, что объясняет иллюзию движения предметов по кругу после того, как мы прекращаем вращение.

Вестибулярные центры также тесно связаны с мозжечком и гипоталамусом, из-за чего при укачивании у человека теряется координация движения и возникает тошнота. Заканчивается вестибулярный анализатор в коре больших полушарий. Участие коры в осуществлении сознательных движений позволяет нам управлять телом в пространстве.

Что такое отолитиаз?

Отолитиаз также называется ДППГ - доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Слово «пароксизмальное» означает «в виде приступов», «приступообразное», а слово «позиционное» подчеркивает зависимость начала приступов от положения тела, позы, «позиции». Другими словами, отолитиаз проявляется в виде приступов головокружения, когда голова больного находится в определенных положениях.

При отолиатиазе отолитовая мембрана по неизвестным причинам повреждается с образованием подвижных фрагментов, которые свободно перемещаются и проникают в эндолимфу полукружных каналов, чаще всего заднего, как наиболее низко расположенного. Выделяют 2 вида отолитиаза:

каналолитиаз (встречается часто) - фрагменты свободно располагаются в виде сгустка в гладкой части полукружного канала,

купулолитиаз (бывает редко) - закрепленные фрагменты на купуле в ампуле одного из полукружных каналов.

Фрагменты на купуле ухудшают ее подвижность, поэтому при движениях головы головной мозг получает от вестибулярных рецепторов асимметричную информацию, от которой его «глючит» в виде головокружения, нистагма (непроизвольные быстрые ритмические движения глаз, от греч. nystagmós - дремота) и вегетативных реакций.

В 50-75% случаев причину отолитиаза установить не удается (идиопатическая форма), в остальных случаях бывают:

• травма,
• нейролабиринтит (воспаление лабиринта),
• болезнь Меньера,
• хирургические операции (как на ухе, так и общехирургические).

Симптомы отолитиаза

Для отолитиаза характерно внезапное интенсивное головокружение (с ощущением вращения предметов вокруг больного) при изменении положения головы и тела. Чаще всего головокружение возникает утром после сна или ночью при повороте в кровати. Головокружение длится не более 1-2 минут (но больному может казаться, что дольше). Если при возникновении головокружения пациент вернулся в исходное положение, головокружение прекращается быстрее.

Провоцировать приступ также могут запрокидывание головы назад и наклоны вниз (обратите внимание на эти движения), поэтому большинство пациентов, экспериментально определив этот эффект, стараются производить «опасные» движения медленно или не использовать плоскость пораженного канала. Как типичное периферическое головокружение, приступ отолитиаза может сопровождаться тошнотой (реже рвотой).

Позиционное головокружение при ДППГ максимально выражено после пробуждения, а затем в течение дня обычно уменьшается. При каналолитиазе это обусловлено частичным рассеиваниемфрагментов сгустка по полукружному каналу при первом движении головой, и их массы уже недостаточно для создания эффекта аналогичной силы, поэтому при повторных наклонах позиционное головокружение уменьшается.

Помимо головокружения, для приступов отолитиаза характерно наличие нистагма (непроизвольные быстрые ритмические движения глаз). Позиционный нистагм имеет большое диагностическое значение, поскольку по характерным движениям глаз специалист легко определит проблемный полукружный канал. Во время приступа ДППГ нистагм и головокружение одномоментно возникают, уменьшаются и исчезают. Длительность позиционного нистагма для каналолитиаза заднего и переднего канала не превышает 30-40 с, для каналолитиаза горизонтального канала - 1-2 мин. Купулолитиаз характеризуется более длительным позиционным нистагмом.

Типичный для ДППГ нистагм всегда имеет некоторую задержку, что обусловлено вязкостью эндолимфы (сравните скорость падения камня в воздухе и в воде). Длительность задержки тоже имеет определенное значение (для патологии горизонтального канала она равна 1-2 с, для заднего и переднего полукружных каналов - до 3-4 с).

Диагностика отолитиаза

Для подтверждения диагноза ДППГ проводится проба Дикса-Холпайка. Больной сидит на кушетке, взгляд его фиксирован на лбу врача. Врач поворачивает голову больного в определенную сторону (например, вправо) приблизительно на 45° и затем резко укладывает его на спину, при этом голову запрокидывают на 30° назад (голова свешивается с кушетки), сохраняя разворот на 45° в сторону. При положительной пробе после небольшого латентного периода 1-5 секунд возникают головокружение и нистагм. Если проба с поворотом головы вправо дает отрицательный ответ, то ее необходимо повторить с поворотом головы влево.

Врач наблюдает за движениями глаз пациента и спрашивает его, не возникло ли головокружение. Пациента заранее предупреждают о возможности появления привычного для него головокружения и что это состояние обратимо и безопасно.

При формулировке диагноза ДППГ должны указываться сторона поражения (левая, правая) и полукружный канал (задний, передний, наружный). Например: «отолитиаз заднего полукружного канала левого уха».

В настоящее время ДППГ считается одной из самых частых причин головокружения, связанного с патологией внутреннего уха, и составляет около 25% всех периферических вестибулярных головокружений.

Головокружения бывают периферическими и центральными:

периферические головокружения вызваны патологией вестибулярного анализатора вне головного мозга. Они бывают часто, но обычно не достигают выраженной степени, поскольку головной мозг приспосабливается к некорректной работе источника импульсов.

• центральные головокружения возникают при поражении структур головного мозга, чаще всего продолговатого мозга и мозжечка. Они часто сочетаются с другими проявлениями:

​1. дизартрия (нарушение произношения из-за недостаточной иннервации речевого аппарата),

2. диплопия (двоение в глазах),

3. парестезия (необычное ощущение онемения кожи, «ползания мурашек», покалывания, возникающее без внешнего воздействия),

4. головная боль,

5. слабость,

6. атаксия (расстройство координации произвольных движений) конечностей.

Проблемы диагностики головокружений

Остеохондроз

Часто головокружения списывают на шейный остеохондроз. Если сделать рентгеновские снимки позвоночника, диагноз «остеохондроз» можно поставить любому пожилому человеку. Патологические изменения найдутся у 100% населения этого возраста, но выдать «остеохондроз» за причину головокружений будет абсолютной ошибкой.

Вертебро-базилярная недостаточность

Чуть более обоснованно (но тоже ошибочно) врачи списывают головокружения на сосудистую вертебро-базилярную недостаточность (ВБН, возникающая при нарушении притока крови к головному мозгу по позвоночным артериям) из-за атеросклероза или врожденной извитости сосудов, объясняя больному: «вы поворачиваете голову, сосуды пережимаются, и кровь перестает поступать в мозг, из-за чего кружится голова».

Теория: как кровоснабжается головной мозг.

Кровоснабжение головного мозга (вид снизу).

От дуги аорты (1) по очереди отходят плечеголовной ствол (2), левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия (3). С каждой стороны общая сонная артерия (правая - 4) делится на наружную (правая - 6) и внутреннюю. Внутренние сонные артерии (левая - 7) идут к головному мозгу и кровоснабжают его передние отделы, а также глаз (глазная артерия - 9).

От подключичной артерии с каждой стороны отходит позвоночная артерия (левая позвоночная артерия - 5). Позвоночные артерии проходят в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков. В полости черепа на основании мозга 2 позвоночные артерии соединяются в одну базилярную (основную) артерию (8).

Две внутренние сонные артерии содиняются между собой и базилярной артерией с помощью соединительных ветвей, в 25-50% случаев образуя артериальное кольцо - Виллизиев круг, который позволяет отделам мозга не погибнуть, если кровоток по 1 из 4 артерий к мозгу вдруг прекратится. При хроническом нарушении кровоснабжения головного мозга по позвоночным артериям возникает вертебро-базилярная недостаточность.

В действительности головокружения очень редко бывают обусловлены ВБН (известны случаи хирургических операций по выпрямлению извитой позвоночной артерии, которые не принесли ожидаемого эффекта устранения головокружений). При вертебро-базилярной недостаточности головокружение не может являться единственным симптомом, поскольку страдают все анатомические образования, кровоснабжаемые из позвоночных и базилярной артерий. Головокружение при ВБН длится от нескольких секунд до минут и сопровождается:

симптомами нарушения зрения (пелена перед глазами, трубочное зрение - сужение периферических полей зрения), т.к. зрительный центр расположен в затылочных областях коры головного мозга;

нарушением слуха по нейросенсорному (звуковоспринимающему) типу, т.к. внутреннее ухо кровоснабжается из лабиринтной артерии, которая отходит от базилярной (основной) артерии.

Любопытно, что синдром Сикстинской капеллы (обморок у пожилых туристов при переразгибании шеи во время во время осмотра картин Микеланджело на потолке Сикстинской капеллы в Риме) до сих пор, судя по информации в интернете, связывают не с отолитиазом, а с резким уменьшением кровотока через пораженные атеросклерозом позвоночные артерии. Кто прав? Подумайте самостоятельно.

Ортостатическая гипотония

Головокружение возникает и при ортостатической гипотонии (резкое падение уровня артериального давления с возможной потерей сознания при переходе из горизонтального положения в вертикальное), например, как эффект первой дозы при приеме альфа-адреноблокаторов. Головокружение при ортостатической гипотонии сопровождается ощущением «мушек» перед глазами, не сопровождается нистагмом и возникает только при резком вставании и запрокидывании головы. Для правильной диагностики нужно обязательно сравнить уровень АД в положении больного лежа и стоя.

Лечение отолитиаза

За последние 20 лет достигнут существенный прогресс в лечении отолитиаза. Если раньше больным рекомендовали избегать «опасных» положений, а лечение было только симптоматическим, то сейчас разработаны методики, позволяющие фрагментам-отолитам вернуться обратно в овальный мешочек. В ряде случаев доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (отолитиаз) вылечивается удачным маневром за пару минут. В других случаях упражнения приходится повторять несколько дней по 1-3 раза в день.

Кстати, «доброкачественность» в названии ДППГ обусловлена внезапным его исчезновением (независимо от медикаментозного лечения). Это обычно связано с растворением свободно перемещающихся частиц в эндолимфе, особенно при уменьшении в ней концентрации кальция. Также частицы могут перемещаться в мешочки преддверия, хотя самостоятельно это бывает гораздо реже.

Привожу упражнения, которые могут использоваться пациентами и врачами для лечения головокружения при отолитиазе.

1. Метод Брандта-Дароффа. Обычно рекомендуется больным для самостоятельного применения.

Согласно этой методике, больному рекомендуют выполнять упражнения трижды в день по 5 раз в обе стороны за один сеанс. Если головокружение возникает хотя бы однократно утром в любом положении, упражнения повторяются днем и вечером. Для выполнения методики больной должен после пробуждения сесть в центре кровати, свесив ноги вниз. Затем он укладывается на какой-либо бок, при этом голова повернута кверху на 45°, и находится в этом положении 30 с (или до тех пор, пока не прекратится головокружение).

После этого больной возвращается в исходное положение сидя, в котором пребывает 30 с, после чего быстро укладывается на противоположный бок, повернув голову кверху на 45°. Спустя 30 с он принимает исходное положение сидя. Утром больной совершает по пять повторяющихся наклонов в обе стороны. Если головокружение возникло хотя бы однократно в любом положении, наклоны необходимо повторить днем и вечером.

Пример упражнений по методу Брандта-Дароффа (объяснения на английском).

ПОДПИСЫВАЙТЕСЬ на НАШ youtube канал Эконет.ру, что позволяет смотреть онлайн, скачать с ютуб бесплатно видео об оздоровлении, омоложении человека..

Длительность подобной терапии подбирается индивидуально. Эффективность подобной техники для купирования доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения составляет около 60%. Можно завершить упражнения, если позиционное головокружение, возникающее при проведении упражнений Брандта-Дароффа, не повторяется в течение 2-3 дней.

Остальные лечебные манёвры требуют непосредственного участия лечащего врача. Их эффективность может достигать 95%, однако возможно значительное головокружение с тошнотой и рвотой, поэтому у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы манёвры выполняют с осторожностью и предварительным назначением бетагистина (24 мг однократно за 1 ч до выполнения манёвра).

2. Маневр Семонта.

Выполняется с помощью врача или самостоятельно. Исходное положение: сидя на кушетке, ноги свешены вниз. Сидя больной поворачивает голову в горизонтальной плоскости на 45° в здоровую сторону. Затем, фиксируя голову руками, больного укладывают на бок, на пораженную сторону. В этом положении он пребывает, пока не прекратится головокружение. Далее врач, быстро перемещая свой центр тяжести и продолжая фиксировать голову пациента в той же плоскости, укладывает больного на другой бок через положение «сидя» не меняя положение головы больного (т.е. лбом вниз). Больной пребывает в этом положении, пока полностью не исчезнет головокружение. Далее, не меняя положение головы больного, его усаживают на кушетку. При необходимости можно повторить маневр.

3. Маневр Эпли (при патологии заднего полукружного канала).

Желательно, чтобы его выполнял врач. Его особенность - четкая траектория, медленное перемещение из одного положения в другое. Исходное положение больного - сидя вдоль кушетки. Предварительно голову больного поворачивают на 45° в сторону патологии. Врач фиксирует голову больного в этом положении. Далее пациента укладывают на спину, голова запрокинута назад на 45°. Следующий поворот фиксированной головы - в противоположную сторону в том же положении на кушетке. Затем больного укладывают на бок, а голову поворачивают здоровым ухом вниз. Далее пациент садится, голова наклонена и повернута в сторону патологии, после чего ее возвращают в привычное положение - взор вперед. Пребывание больного в каждом положении определяется индивидуально, в зависимости от выраженности вестибулоокулярного рефлекса. Многие специалисты используют дополнительные средства, чтобы ускорить осаждение свободно перемещающихся частиц, что повышает эффективность лечения. Как правило, 2-4 маневров в течение одного сеанса лечения достаточно, чтобы полностью купировать ДППГ.

4. Маневр Лемперта (при патологии горизонтального полукружного канала).

Желательно, чтобы выполнял врач. Исходное положение больного - сидя вдоль кушетки. Врач фиксирует голову больного в течение всего маневра. Голову поворачивают на 45° и горизонтальной плоскости в сторону патологии. Затем больного укладывают на спину, последовательно поворачивая голову в противоположную сторону, а после этого - на здоровый бок, голову, соответственно, поворачивают здоровым ухом книзу. Далее в том же направлении поворачивают тело пациента и укладывают его на живот; голове придают положение носом книзу; по мере поворота голова поворачивается далее. Вслед за этим больного укладывают на противоположный бок; голова - больным ухом книзу; усаживают больного на кушетке через здоровый бок. Маневр можно повторить.

После выполнения манёвров важным является соблюдение больным режима ограничения наклонов, а в первые сутки спать нужно с приподнятым изголовьем на 45-60° (для этого можно использовать несколько подушек). Рецидив доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения возникает менее чем у 6-8% больных, поэтому рекомендации ограничены соблюдением режима наклонов.

В последнее время созданы специальные кресла с возможностью полной фиксации больного, 2 осями вращения, электронным приводом с пультом управления и возможностью механического вращения в аварийных ситуациях. Они позволяют индивидуально формировать программу лечебного манёвра, точно перемещая пациента в плоскости любого полукружного канала на 360° с возможностью этапных остановок вращения. Эффективность манёвра на подобном кресле повышается максимально и, как правило, не требует повторения.

Эффективность маневров (упражнений) значительно выше у больных с каналолитиазом, встречающимся намного чаще, чем купулолитиаз. При купулолитиазе упражнения обычно требуют повторения и сочетания различных манёвров. В особых случаях упражнения Брандта-Дароффа могут быть рекомендованы для самостоятельного выполнения на длительный срок с целью формирования адаптации.

У 1-2% всех больных с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением упражнения и маневры бывают неэффективны. В таких случаях делают хирургические операции.

В случае возникновения ДППГ прежде всего следует:

• ограничить перемещение,
• выбрать удобное положение лёжа,
• стараться меньше поворачиваться в кровати и подниматься таким образом, чтобы не вызвать головокружения;
• постараться как можно раньше попасть на прием к врачу (неврологу или отоневрологу), к которому можно добираться любым способом, только не за рулем машины.

Другие причины головокружения

Помимо упомянутых выше отолитиаза, вертебро-базилярной недостаточности и ортостатической гипотонии, возможны другие причины головокружения:

герпетическая инфекция: вирус герпеса повреждает вестибулярный нерв. Чаще бывает у молодых людей. Проходит через несколько дней (мозг компенсирует повреждение нерва), но многие пациенты за это время успевают получить ошибочный диагноз «инсульт».

болезнь Меньера (ударение на второй слог, так описавший болезнь врач был французом): головокружения, ухудшение слуха, шум в ушах. Обусловлено повышением давления (количества жидкости) в полости внутреннего уха.

вестибулярная мигрень: редкая форма мигрени с головокружениями без головных болей и нарушения слуха. Эффективны обычные лекарства от мигрени (анальгетики, суматриптан, дигидроэрготамин).

невротические расстройства и депрессия: например, дискомфорт при агорафОбии (боязнь открытых пространств) может быть принят пациентом за головокружение.

Головокружениями занимается наука отоневрология, которая находится на стыке неврологии и отоларингологии. Поэтому ЛОР-врачи отправляют таких пациентов лечиться к неврологам, а те - назад к ЛОРам.

Отоневрологов очень мало. В Москве лишь 7 отоневрологов, вплотную занимающихся головокружениями. В Европе и США специалистов тоже немного, но зато есть специализированные клиники или отделения, занимающиеся только вестибулярными расстройствами. Сейчас предпринимается попытка открыть такой центр и в Москве на базе клиники нервных болезней.

Послесловие

Прошу прощения, что сразу не ответила - увлеклась упражнениями с присланных вами ссылок. Результат есть, вот только после каждого раза состояние отвратительно-тошнотное. В общем, это далеко не развлечение. Вот и на Ваше письмо сразу не ответила. Головокружения уходят. Я перестаю заниматься, а они через несколько дней опять возвращаются и все по новой. Но я все-таки надеюсь, если все делать в системе и достаточно длительно - будет устойчивый результат.

Надеюсь, что у нее все будет хорошо. опубликовано

P.S. И помните, всего лишь изменяя свое потребление - мы вместе изменяем мир! © econet

Присоединяйтесь к нам в

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) в озникает в виде повторных эпизодов, чаще продолжительностью менее одной минуты. Приступы провоцируются изменением положения головы: поворотами, запрокидыванием, а также переменой положения тела, в том числе в положении лёжа, даже во сне. Между приступами могут сохраняться вегетативные нарушения (тошнота, редко рвота, колебания артериального давления, потоотделение) и нарушения равновесия, поэтому пациенты могут описывать постоянное головокружение.

С течением времени тяжесть приступов, как правило, уменьшается.

ДППГ является наиболее частым видом головокружений.

Этиология и патогенез

Приступы ДППГ, в большинстве случаев, связаны с отрывом, разрушением или увеличением в размерах отолитов.

Отолиты (отоконии) - это слоистые камешки, состоящие преимущественно из кристаллов карбоната кальция, как перламутр или жемчуг. Они погружены в желеобразный слой, окутывающий волоски чувствительных клеток на поверхности макулы (пятно) сферического и элептического мешочков вестибулярного анализатора. Отолиты, желеобразный слой и волоски чувствительных клеток образуют отолитовую мембрану.

Элиптический мешочек (маточка) соединяется с тремя полукружными канальцами (ПКК), расположенными в трёх перпендиуклярных плоскостях: латеральным, передним и задним. В их расширениях в месте соединения с маточкой, также есть чувствительная область - ампулярный гребешок, покрытый сходной с отолитовой мембраной структурой - купулой. В норме, купула разделяет ПКК и маточку. Отолитов она не содержит. Купула обеспечивает восприятие угловых ускорений головы, реагируя на изменения давления в ампуле, возникающие вследствие инерции эндолимфы (жидкости, заполняющей, ПКК и мешочки вестибулярного анализатора).

Оторвавшиеся отолиты или их фрагменты могут попадать в ампулы ПКК и раздражать области купулы. Такой, более частый, вариант ДППГ называется каналитиазом.

Благодаря балансу между образованием и рассасыванием слоёв, из которых состоят отолиты, обеспечивается их обновление, а также рассасывание оторвавшихся отолитов. При нарушении баланса, один из отолитов приобретает большие размеры (в 2-4 раза больше соседних клеток), большая масса приводит к большей смещаемости по сравнению с соседними фиксированными отолитами, что является источником раздражения вестибулярной системы. Такой вариант ДППГ называется купололитиазом, для него характерно более длительное течение (несколько месяцев), отсутствие эффекта от вестибулярных маневров.

Асимметричное поступление сигнала в головной мозг при одностороннем раздражении вестибулярного аппарата, нарушает иллюзию равновесия, созданную взаимодействием вестибулярной, зрительной и проприоцептивной системы (получающей сигналы с мышц и связок, оценивающей положение сегментов конечностей). Возникает ощущение головокружения.

Чувствительные клетки вестибулярного анализатора подают в головной мозг сигнал максимальной интенсивности в течение первой секунды раздражения, затем сила сигнала экспоненциально снижается, что лежит в основе кратковременности симптомов ДППГ.

Наиболее часто встречается поражение заднего ПКК (90%), реже латерального (8%), остальные случаи вызваны поражением переднего ПКК и сочетанным поражением нескольких канальцев. Классические случаи ДППГ вследствие поражения заднего ПКК являются идиопатическими в 35% случаев, предшествующие черепно-мозговые травмы (иногда незначительные) и хлыстовые травмы шеи отмечаются у 15% пациентов.

В остальных случаях ДППГ вызвано другими нарушениями: чаще всего болезнью Меньера (30%), вестибулярным нейронитом, оперативными вмешательствами на органе слуха, придаточных пазухах носа, герпетическим поражением ушного ганглия и нарушениями кровообращения структур внутреннего уха. В популяционных исследованиях выявлена прямая зависимость вероятности развития ДППГ с возрастом, женским полом, мигренью, гигантоклеточным артериитом, факторами риска сердечно-сосудистых осложнений - артериальной гипертонией и дислипидемией, а также с инсультами в анамнезе, что подтверждает значимость сосудистых причин в отдельных случаях.

Выделен синдром Lindsay-Hemenway - острое головокружение, с последующим развитием приступов ДППГ и уменьшением или полным исчезновением нистагма в калорической пробе вследствие нарушения кровообращения в системе передней вестибулярной артерии.

Диагностика

Диагноз ДППГ выставляется на основании оценки нистагма при проведении специальных маневров - приёмов, вызывающих угловые ускорения головы пациента.

Поражение заднего полукружного канальца - проба Дикса-Холлпайка

«Золотой стандарт» диагностики ДППГ, вызванного патологией заднего ПКК

1. Наблюдают за движением глаз.
2. Нистагм и головокружение возникают с задержкой на несколько секунд и продолжаются менее 1 минуты.
3. Нистагм имеет типичную траекторию: вначале возникает тоническая фаза, во время которой глазное яблоко отводится кверху, от нижележащего уха, отмечается ротаторный компонент, затем возникают клонические движения глаз в сторону пола/нижележащего уха.
4. После прекращения нистагма пациента возвращают в положение сидя и снова наблюдают за движением глаз, нистагм может появиться повторно, но иметь противоположное направление.
5. При повторных проведениях пробы с поворотом головы в ту же сторону с каждым разом интенсивность и продолжительность нистагма уменьшаются.
6. Процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную сторону

Сторону поражения определяют по тому, на какой стороне возникают позиционный нистагм и головокружения.

Поражение переднего полукружного канальца

Поражение переднего ПКК также выявляется в пробе Дикса-Холлпайка, ротаторный нистагм при этом направлен от нижележащего уха. Остальные характеристики сходны.

Поражение латерального полукружного канальца

Roll-test

Поражение латерального ПКК выявляется в положении пациента лёжа при помощи поворота головы в плоскости канала справа налево и наоборот (roll test ) . Возникает горизонтальный нистагм, с клоническим компонентом, направленным вниз, преимущественно при повороте пораженным ухом вниз, если снизу расположено здоровое ухо, также возникает нистагм, клонический компонент которого направлен вниз, но менее выраженный.

У четверти пациентов каналолитиаз в латеральном ПКК сочетается с каналолиазом заднего ПКК. В противоположность нистагму, направленному вниз, клонический компонент вызванного нистагма направлен к вышележащему уху. Эта форма сочетается с нахождением отолитов в передней части латерального ПКК или фиксированным к купуле отолитом, в то время, как при свободно перемещающихся отолитах возникает нистагм, направленный в сторону нижележащего уха.

На результаты тестов могут оказывать влияние стеноз позвоночного канала шейного отдела, радикулопатия шейных сегментов спинного мозга, выраженный кифоз, ограничения движения в шейном отделе позвоночника: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Педжета, позвоночно-спинномозговая травма, морбидное ожирение, синдром Дауна. В этом случае возможно использование поворотного кресла Барани.

При отрицательных результатах проб, предварительный диагноз ДППГ выставляется на основании жалоб на позиционное головокружение и подтверждается успешным выполнением вестибулярных маневров.

Если при осмотре выявляется нистагм, отличающийся от описанного выше, а также - другие неврологические симптомы, требуется исключение других поражений нервной системы.

Дифференциальная диагностика

Ряд видов головокружений и нистагма появляются только при изменении положения головы в пространстве - являются позиционными.

Нистагм и головокружение вращательного характера могут вызывать как центральное (например, связанное с поражением ствола головного мозга или мозжечка), так и периферическое (каналолитиаз, вестибулярный нейронит, поражение ушного ганглия, перилимфатическая фистула) поражения вестибулярного анализатора, а также сочетанное поражение центральных и периферических структур - менингит, интоксикация.

Головокружение может быть вызвано нарушениями кровообращения: тромбозом вестибулярных артерий, мигренью, ортостатической гипотензией, пароксизмальными нарушениями сердечного ритма.

Актуальность дифференциальной диагностики этих причин связана с тем, что центральные формы требуют специального вмешательства.

Наиболее часто назначаемым исследованием является МРТ головного мозга. В ряде случаев для диагностики может потребоваться выполнение ортостатической пробы, мониторинга артериального давления и ЭКГ, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий/транскраниальной допплерографии, рентгенографии шейного отдела позвоночника, а также офтальмологического обследования.

Лечение

Манёвр Эпли

Позиционные манёвры используются и для лечения пациента. Лечение проводится с участием врача и учитывает расположение отолита по данным диагностического маневра.

Манёвр Эпли

1. Пациент сидит вдоль кушетки прямо, голова повёрнута на 45 ˚ в сторону лабиринта, который исследуется.
2. Пациент укладывается в положение лёжа, при этом поворот головы сохраняется, голова немного запрокидывается назад, свешивается с края кушетки.
3. Через 20 секунд, голова поворачивается в здоровую сторону на 90 ˚
4. Через 20 секунд, голова поворачивается в том же направлении на 90 ˚ вместе с телом пациента, таким образом, чтобы лицо было обращено вниз.
5. Через 20 секунд пациент возвращается в положение сидя.
6. Для лечения поражения заднего ПКК также используется маневр Симона:
7. В положении сидя поворачивают голову на 45 ˚ в сторону «здорового» уха, например правого
8. Пациента быстро укладывают на левый бок (голова лицом вверх), возникает приступ головокружения с ротаторным нистагмом влево, сохраняют положение в течение 3-х минут. За это время отолиты опускаются в самую нижнюю часть ПКК.
9. Быстро поворачивают пациента на правый бок (голова лицом вниз). Сохраняют положение также в течение 3-х минут.
10. Пациента медленно возвращают в исходное положение.

Получены доказательные данные в пользу эффективности манёвров.

Фиксированный отолит рассасывается в течение нескольких недель. Столько же времени требуется для исчезновения приступов головокружения при естественном течении заболевания. По данным исследования Casani A.Р. с соавт. (2011) средняя продолжительность головокружения при поражении заднего ПКК составила 39 дней, при поражении латерального ПКК - 16 дней.

Манипуляции часто сопровождаются резким временным усилением симптомов заболевания: головокружения, тошноты, вегетативных симптомов.

После проведения маневра требуется наблюдение пациента через 3 суток и 1 месяц, что позволит повторить манёвр в случае его неэффективности или своевременно начать поиск других причин головокружения при появлении новых симптомов.

Затем необходимо лечь на левый (правый) [на сторону поражения заднего полукружного канальца, определённую врачом во время проведения манёвра Эпли] бок с повернутой кверху головой на 45° (для сохранения правильного угла удобно представить стоящего рядом с Вами человека на расстоянии 1,5 метров и удержать взгляд на его лице) (Позиция 2)

Задержаться в таком положении на 30 секунд или пока головокружение не исчезнет

Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ) представляет собой поражение внутреннего уха, которое проявляется приступообразным возникновение выраженного головокружения при определенных положениях головы. Основным способом лечения ДППГ является проведение так называемого реабилитационного маневра – специального комплекса .

Необходимо отметить, что самостоятельные занятия возможны только после достоверного установления врачом диагноза ДППГ, поскольку в случаях опухолевого или ишемического поражения головного мозга, а также высокой вероятности компрессии позвоночной артерии самолечение может затруднить оказание своевременной профессиональной медицинской помощи и ухудшить состояние пациента.
Наиболее адаптированными для самостоятельного выполнения пациентом являются гимнастики Брандта-Дароффа и Эпли-Симона.

1. Утром, после сна, сесть на кровать, выпрямив спину (Позиция 1)
2. Затем необходимо лечь на левый (правый) бок с повернутой кверху головой на 45° (для сохранения правильного угла удобно представить стоящего рядом с Вами человека на расстоянии 1,5 метров и удержать взгляд на его лице) — Позиция 2
3. Задержаться в таком положении на 30 секунд или пока головокружение не исчезнет
4. Вернуться в исходное положение сидя на кровати
5. Затем необходимо лечь на другой бок с повернутой кверху головой на 45° — Позиция 2
6. Задержаться в таком положении на 30 секунд
7. Вернуться в исходное положение сидя на кровати (Позиция 1)
8. Повторить описанное упражнение 5 раз

В случае, если во время упражнения головокружение не возникнет, то его целесообразно выполнить только следующим утром. Если же головокружение возни¬кло хотя бы однократно в любом положении, то нужно выполнить упражнения как минимум еще два раза: днем и вечером.

1. Сесть на кровать, выпрямив спину (Позиция 1)
2. Повернув голову в сторону пораженного лабиринта, задержаться в таком положении на 30 секунд (Позиция 2)
3. Лечь на кровать с запрокинутой 45° назад головой, задержаться в таком положении на 30 секунд (Позиция 3)
4. Повернуть голову в противоположную сторону, задержаться в таком положении на 30 секунд (Позиция 4)
5. Повернуться на бок с повернутой головой здоровым ухом вниз, задержаться в таком положении на 30 секунд (Позиция 5)
6. Вернуться в положение сидя на кровати со спущенными ногами

Правильное выполнение комплекса показано в следующем видеоклипе:

Необходимо отметить, что самостоятельное выполнение комплекса Эпли-Симона на первых порах затруднено вследствие незнания пациентом стороны больного лабиринта, кроме того, в патологический процесс может вовлекаться и противоположная сторона. В связи с этим крайне желательно лишь продолжать начатые врачом занятия, а не заниматься самолечением.

Вконтакте