Наиболее опасная форма заболевания зуба! Кариес цемента: клиника, диагностика и лечение. Кариес цемента

Поверхность корня зуба обнажается в результате инволютивных процессов у

пожилых людей, атрофии десен, дистро­фических процессов при заболеваниях пародонта или как последствие лечения.

Кариес корня преимущественно встре­чается у пациентов в возрасте свыше 60 лет (60-90%).

Кариес корня начинается чаще всего в пришеечном участке открытой поверх­ности корня.

Микроорганизмы и продукты их об­мена проникают в бесклеточный волок­нистый цемент, высвобождая из цемента неорганические вещества. При этом кол-лагеновые волокна сохраняются, также не поражается тонкий гиперминерализован­ный слой (10-15 мкм) в наружном цемен­те. Однако, в кариесогенных условиях тонкий слой цемента быстро разрушает­ся. Известно, что при заболеваниях паро­донта дентин реагирует на влияние разд­ражителей образованием склерозирован-ного дентина, замедляющего развитие кариеса. К тому же корневой дентин со­держит меньше дентинных канальцев, чем коронковый. Кариозные поражения, в целом, незначительны, но, часто распро­страняются вокруг корня. Кариес дентина в области корня по гистологической кар­тине сходен с кариесом дентина коронки.

Кариес молочных зубов

Молочные зубы имеют меньшую массу твердых тканей, чем постоянные. В свя­зи с этим кариозное поражение быстрее распространяется на пульпу. Кариес мо­лочных зубов не отличается ни этиологи­чески, ни гистологически от кариеса по­стоянных зубов.

Особые формы кариеса

Под вторичным кариесом подразумева­ют новые кариозные поражения, локализуюшиеся рядом с пломбой в ранее ле­ченных зубах.

Вторичному кариесу свойственны все гистологические характеристики кариоз­ных поражений. Причиной возникнове­ния вторичного кариеса является образо­вание микрозазоров между пломбой и твердыми тканями зуба, в которые про­никают бактерии, способствующие обра­зованию кариозных дефектов по краю пломбы в эмали и дентине (рис. 2-10).

Под рецидивом кариеса подразуме­вают возобновление процесса или про-грессирование заболевания, если ка­риозные поражения не были полнос­тью устранены во время предыдущего лечения.

Рецидив кариеса клинически определяют 4 по краю пломбы или под пломбой при рентгенологическом исследовании (рис. 2-10).

Рнс. 2-10. Схематическое изображение вторичного кариеса и рецидивного кариеса. Под реци­дивом кариеса понимают продолжение или повторную вспышку уже существующего кариеса (например, под пломбами, в случае неполной экскавации). Вторичный кариес - новообразо­вавшийся кариес, который диагностируется клинически или рентгенологически на краях пломб. Наиболее распространенными причинами возникновения вторичного кариеса являются нали­чие чрезмерно или недостаточно контурированных пломб и микрозазоров между пломбой и твердыми тканями зуба с последующим образованием на этих участках налета (места повы­шенной вероятности возникновения вторичного кариеса). При этом образуется внешнее пора­жение с характерными гистологическими признаками начального кариеса. При наличии мик-Розазора возникает полостное поражение стенки. На дентинно-эмалевой границе развивается Дентинное кариозное поражение.

Кариозные поражения, клиническое протекание которых замедлилось, харак­теризуются коричневой пигментацией

(arrested caries, caries sicca). Они наблю­даются при устранении кариесогенных факторов, регулярном проведении профи­лактических мероприятий. При этом пер­воначальная химическая и гистологичес­кая структуры зубной эмали или дентина не восстанавливаются.

В случаях лучевой терапии опухолей челюстно-лицевой области может про­изойти частичное или полное поражение слюнной железы, следствием чего явля­ется ксеростомия и изменение состава слюны. Снижаются как защитные функ­ции слюны, так и ее реминерализирую-щие свойства. Одновременно в полости рта возрастает количество кариесогенных микроорганизмов. Формируются экстре­мальные кариесогенные условия, при ко­торых кариес быстро развивается и про­грессирует.

Сухость во рту, способствующая воз­никновению кариеса, может вызываться такими заболеваниями, как опухоль слюн­ной железы, аутоиммунные нарушения, а также как следствие медикаментозной те­рапии.

Детский стоматолог очень часто кон­статирует у детей первых двух лет жизни ускоренное разрушение твердых тканей резцов верхней челюсти, а также быст­ро прогрессирующий кариес. Причиной этого является постоянное, бесконтроль­ное использование бутылочки с соской, наполненной напитками, содержащими сахар (чай, готовые напитки, фруктовые соки и др.), а также молоком. Пустышки, смоченные в меде и сахаре или сиропе для успокоения ребенка, также способствуют быстрому разрушению молочных зубов. Молочные резцы нижней челюсти оста­ются сравнительно долго здоровыми, т. к., благодаря движениям языка и нижним вы-токам слюнной железы, они находятся в

менее кариесогенной среде, чем резцы верхней челюсти.

Эпидемиология

Эпидемиология изучает частоту, про-грессирование и степень тяжести за­болеваний. Исследованию подлежат группы населения в определенных ре­гионах в зависимости от социальных, экономических, возрастных, половых и других факторов.

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой проф. И.В. Фирсова

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 2 КУРСА (4 СЕМЕСТР)

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

(ДЛЯ СТУДЕНТОВ)

ТЕМА: Кариес цемента. Патанатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Мотивировать студентов к пониманию важности правильной диагностики и выбора тактики лечения кариеса корня зуба.
Воспитательная цель: Соблюдение принципа информированного согласия как необходимое условие при лечении пациентов.
Формируемые общекультурные компетенции (ОК):

способность и готовность анализировать социально значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну(ОК-8).
Формируемые профессиональные компетенции (ПК):

способность и готовность анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств при лечении различных заболеваний, в том числе стоматологических (ПК-28);

способность и готовность к лечению заболеваний твердых тканей зубов у пациентов различного возраста (ПК-30).
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ:
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: наборы стоматологических лотков с инструментами для приема больных и работы на фантомах; стоматологические пломбировочные материалы; расходные материалы; видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи; наборы рентгенограмм; презентации для мультимедиа-проектора.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература

1. 
   Терапевтическая стоматология: Учебник. Под редакцией проф. Е.В. Боровского. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2011. - 798 с.
2. 
   Клинические ситуации с иллюстрациями для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов Российской Федерации. Стоматология. Учебно-методическое пособие. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава» и ООО «Новлек-М» 2008, 221с.

1. 
   Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений: учеб. пособие для студентов II - V курсов стоматол. фак. - 060201 - Стоматология; ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава РФ, Каф. терапевт. стоматологии; [сост.: Л. И. Рукавишникова, А.Н. Попова, Н.Н. Триголос, Е.М. Чаплиева]; под ред. И.В. Фирсовой, В. Ф. Михальченко. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - Волгоград: [Мега-Принт], 2013 . - 120 с.
2. 
   Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами: практич. рук-во / И.М. Макеева, А.И. Николаев. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 368 с.
3. 
   Глубокий кариес (клиника, диагностика особенности лечения): учебно-методические рекомендации /Михальченко В.Ф. Рукавишникова Л.И., Триголос Н.Н., Попова А.Н. Радышевская Т.Н., Петрухин А.Г. Волгоград: ВолГМУ, 2008. - 51 с.
4. 
   Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие /Николаев А.И., Цепов Л.М. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 924 с.
5. 
   Примеры ведения медицинской карты в практике терапевтической стоматологии (Часть I. Кариес и его осложнения): учебно-методическое пособие /Фирсова И.В., Попова А.Н., Салямов Х.Ю., Морозова М.Б.; под редакцией проф. В.Ф. Михальченко. – Волгоград: ООО «Феникс», 2011 – 80 с.
6. 
   Стоматология: учебник для вузов /Под ред. Н.Н. Бажанова, - 7-е издание., перераб. и доп., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 416 с. - Режим доступа: http // www . studmedlib . ru
7. 
   Стоматология: учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов / под ред. В. А. Козлова. 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2011. - 487 с. - Режим доступа: http // www . studmedlib . ru
8. 
   Терапевтическая стоматология. Вариативные клинические ситуации с заданиями с интегративными заданиями в тестовой форме (с обоснованием правильных ответов): Учебное пособие для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников стоматологических факультетов медицинских вузов /Под редакцией проф.Г.М. Барера – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 192 с.
9. 
   Терапевтическая стоматология: национальное руководство /под редакцией проф. Л.А. Дмитриевой, проф. Ю.М. Максимовского. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 912с.
10. 
    Терапевтическая стоматология: руководство к практическим занятиям. /Максимовский Ю.М., Митронин А.В. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011 г. - 432 с.
11. 
    Терапевтическая стоматология: рук. к практ. занятиям: учебное пособие /Ю.М. Максимовский, А.В. Митронин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 432 с. - Режим доступа: http // www . studmedlib . ru
12. 
    Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060105 (040400) «Стоматология». В 2 х частях. /Под редакцией проф. Г.М. Барера – М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006 г., 368 с.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

1. 
   Этиология, патогенез кариеса зубов.
2. 
   Назовите основные и дополнительные методы обследования, стоматологического больного.
3. 
   Назовите и напишите классификацию кариеса зубов по МКБ-10.
4. 
   Патанатомия кариеса зубов.
5. 
   Правила препарирования кариозных полостей.
6. 
   Обезболивание при лечении кариеса зубов.
7. 
   Подготовка полости к пломбированию.
8. 
   Виды постоянных пломбировочных материалов. Инструменты для пломбирования.
9. 
   Техника пломбирования кариозных полостей. Отделка пломб.

Любые изменения в количественном или качественном составе ротовой жидкости приводят к снижению ее защитных свойств. Ксеростомия - понижение общего объема слюны - может привести к тому, что баланс между деминерализацией и реминерализацией зуба изменится в сторону деминерализации. В некоторых случаях временная сухость полости рта может стать постоянной. Это может быть связано с возрастом - с течением лет слюнные железы работают менее эффективно, меняется и состав слюны. Ксеростомию в качестве побочного эффекта могут вызвать лекарственные препараты, которые принимает пациент: антигистамины, антидепрессанты, средства для регулировки кровяного давления, диуретики, наркотики, успокаивающие и некоторые другие лекарства

Особенно интенсивно кариес корня развивается у лиц, подвергшихся лучевой терапии в области головы и шеи . Возникающая при этом ксеростомия приводит к выраженным изменениям слизистой оболочки рта и быстрому возникновению кариеса на значительной поверхности обнаженного дентина.

Кариес цемента встречается чаще всего у пациентов среднего и пожилого возраста (60-90%).Чаще встречается у мужчин, чем у женщин и его частота увеличивается с возрастом в результате инволютивных процессов, атрофии дёсен, дистрофических процессов при заболеваниях пародонта или как последствие лечения.

Так же поражение цемента корня зуба может быть связано с нерациональным зубным протезированием (ношение съёмных конструкций с опорой на зубы, не покрытые коронками). При выраженном ослаблении иммунологической системы, ее клеточного звена, может иметь место быстро прогрессирующее поражение корней значительного числа зубов.

Кариес корня часто сопровождается повышенной чувствительностью зубов в результате оголения корней . Наиболее общепризнанной теорий её возникновения является гидродинамическая: увеличение скорости тока жидкос­ти из дентинных канальцев, что, в свою очередь, способству­ет изменению давления в дентине, которое активизирует нервные окончания на границе пульпа - дентин. При гиперчувствительности пациенты, стараются избежать дискомфортных ощущений во время чистки зубов, в результате чего уделяют гигиене гораздо меньше требуемого времени, снижая ее качество, что в своё время способствует возникновению кариеса корня.

Кариес цемента осложняется воспалением корневой пульпы, периодонтитом, а также может приводить к отлому коронки пораженного зуба.
Международная классификация болезней (МКБ-10, 1997)

К02. Кариес зубов

К02.0. Кариес эмали.

К02.1. Кариес дентина.

К02.2. Кариес цемента.

К02.3. Приостановившийся кариес зубов.

К02.4. Одонтоклазия.

К02.8. Другой кариес зубов.

К02.9. Кариес зубов неуточненный.
Патанатомия:

Микроорганизмы и продукты их обмена проникают в бесклеточный волокнистый цемент, высвобождая из цемента неорганические вещества . При этом коллагеновые волокна сохраняются, также не поражается тонкий гиперминерализованный слой (10-15мкм) в наружном цементе. Однако, в кариесогенных условиях тонкий слой цемента быстро разрушается. Известно, что при заболеваниях пародонта дентин реагирует на влияние раздражителей образованием склерозированного дентина, замедляющего развитие кариеса. К тому же корневой дентин содержит меньше дентинных канальцев, чем коронковый. Кариозные поражения, в целом, незначительны, но, часто распространяются вокруг корня. Кариес дентина в области корня по гистологической картине сходен с кариесом дентина коронки.

Кариозные поражения корня в зависимости от глубины повреждения подразделяются на начальный, поверхностный и глубокий кариес цемента корня. Для кариеса корня характерно как медленное, так и активное течение.
Начальный кариес корня – поражение цемента, при котором происходит его частичное разрушение при сохранении цементно-дентинной границы. Клинически проявляется изменением цвета участка поверхности корня от светло - до темно -коричневого и даже черного.

При поверхностном кариесе корня происходит разрушение цемента и цементо-дентинного соединения. Образуется неглубокий дефект, ограниченный слоем плащевого дентина, имеющий коричневую пигментацию различной интенсивности. Глубина такого поражения не превышает 0,5 мм.

При глубоком кариесе корня деструкция твердых тканей приводит к образованию пигментированной полости, дно которой отделено от полости зуба лишь тонким слоем дентина. Изменения в корневой пульпе проявляются на стадии поверхностного кариеса в виде нарушения липидного обмена, а в условиях глубокого кариеса корня усугубляются процессом разрушения клеток соединительной ткани. Кариозные повреждения корня глубиной более 0,5 мм относятся к глубокому кариесу корня и нуждаются в пломбировании с предварительным определением жизнеспособности пульпы электроодонтометрически для оценки необходимости эндодонтического лечения.
Дифф.диагностика

Кариес цемента надо дифференцировать с лучевым кариесом:

Лучевые поражения твердых тканей зуба при лечении опухолей челюстно-лицевой области проявляются в среднем через 4-5 месяцев после окончания курса рентгенорадиотерапии. В пришеечной области появляются признаки поражения зубов в виде белых пятен, а затем размягчении эмали. Процесс быстро распространяется на дентин и цемент пришеечной области, и, в сравнительно короткий срок коронка зуба разрушается полностью. Клинически процесс разрушения зуба протекает, как правило, бессимптомно. Это обусловлено дегенеративными изменениями пульпы зуба. Электровозбудимость пульпы при этом резко снижена или практически не определяется. У пациентов с этой формой кариеса обычно имеется ксеростомия. Кариес корня прогрессирует медленнее, чем лучевой, так как ксеростомия при нём менее выражена. Лучевой кариес поражает ткань зуба вдоль десневого края и настолько ослабляет её, что может стать причиной перелома коронки. Кариес корня похож по своим проявлениям на лучевой, но не связан с облучением.

кариес зуба лучевой - (с. dentis radialis) генерализованный кариес зубов, развивающийся как осложнение после рентгено- или радиотерапии челюстно лицевой области; протекает с пигментацией и размягчением поверхностных слоев и образованием глубоких пришеечных полостей.
Алгоритм выбора пломбировочного материала для закрытия кариеса корня

При выборе материала для пломбирования корней целесообразно разделение кариеса корня на:

Открытый, располагающийся над десневым краем при рецессии десны

Скрытый, диагностируемый в пародонтальном кармане, и недоступный визуальному обзору

По глубине полости на корне зуба (начальный, поверхностный до 0,5 мм и глубокий – более 0,5 мм)

По эстетическим требованиям (фронтальные зубы или моляры) так как принципиально будет изменяться ход лечения.

При начальном кариесе корня целесообразно только проведение программы профилактики и покрытие «Seal and Protectoм» обнаженных корневых поверхностей.

Открытые корневые кариозные полости покрываются на этапе профессиональной гигиены, скрытые – после хирургии тканей пародонта.

Поверхностный и глубокий, более 0,5 мм, кариес корня на контактных поверхностях можно пломбировать следующими материалами:

Открытый - СИЦ Vitremer, Ketac Molar, Relyx/3M ESPE, компомер Dyract АР/ Dentsply, РгоRооt, амальгама.

Скрытый кариес корня пломбируется на этапе хирургического лечения: СИЦ Vitremer, Ketac Molar, ProRoot, амальгама, содержащая фтор.

Схема

ориентировочной основы действия при диагностике кариеса цемента

Ситуационные задачи:
Задача №1.

Пациенту В., 30 лет, после обследования был поставлен предварительный диагноз «Кариес корня». Кариозное поражение корня зуба не сопровождается образованием полостного дефекта, не скрыто краем десны. При оценке гигиены ротовой полости отмечен OHIS= 1,0; при оценке состояния десны GI = 1,1.

Ваша тактика в этой ситуации.
Задача№2.

Пациент А., 45 лет, обратился с жалобами на оголение шеек зубов, чувствительность зубов при воздействии холодной воды. Объективно: рецессия десны 2-3мм, на корнях 1.1 и 2.1 светло-коричневые пятна на вестибулярной поверхности, не закрыты десневым краем, слегка шероховатые, слегка болезненные при зондировании.

Проведите обследование пациента, поставьте диагноз, составьте план лечения.
Задача№3.

Пациент Е., 35 лет, обратился с жалобами на наличие кариозной полости в зубе 2.2. Объективно: на контактной поверхности 2.2. на корне кариозная полость, не скрыта десневым краем, заполнена размягченным дентином, зондирование слабо болезненно, перкуссия безболезненна. Поставьте диагноз. Составьте план лечения.

а) кариес цемента, кариес дентина, приостановившийся кариес

б) кариес цемента, кариес дентина, кариес корня

в) начальный, средний, глубокий

г) кариес цемента, кариес корня, одонтоклазия.
2. Для кариеса корня характерно:

а) может протекать без образования полости

б) не может протекать без образования полости

в) всегда осложняется пульпитом

г) всегда переходит на коронку зуба
3. К факторам риска кариеса корня, влияющим на окружение коронки зуба, относят:

а) микроорганизмы зубного налета и изменение количества десневой жидкости;

б) недостаток поступления фосфора в организм;

в) кариес коронки зуба, беременность;

г) микроорганизмы зубного налета, кариесогенные продукты, недостаток поступления фтора в организм , изменение качественных и количественных характеристик ротовой жидкости.
4. В кариозных полостях при кариесе корня чаще всего обнаруживают:

а) стафилококки, синегнойную палочку, лактобациллы

б) стрептококки, актиномицеты, лактобациллы

в) энтерококки, трепонемы, простейшие

г) актиномицеты, кандиды, герпевирусы
5. К факторам риска кариеса корня, влияющим на окружение корня, относят:

а) горизонтальные движения при чистке зубов, бруксизм, наследственность.

б) неудовлетворительная гигиена рта, подростковый возраст, скученность зубов.

в) болезни пародонта, потеря зубодесневого прикрепления, неудовлетворительная гигиена полости рта, вредные привычки, пожилой возраст

г) профессиональные вредности, кислые напитки, гиперплазия десны
6. Толщина цемента в области шейки зуба составляет:

а) 200-500 мкм; б) 100-1500мкм; в) 20-50мкм; г) 2-3мм.

а) клеточным цементом;

б) бесклеточным цементом;

в) клеточным и бесклеточным цементом;

г) в области шейки зуба цемент обычно отсутствует;
8. Для быстропрогрессирующих кариозных поражений поверхности корня характерно:

б) поверхность поражения гладкая, блестящая, твердая; края полости гладкие, плотные.

в) дефект глубиной более 0,5мм;

9. Для кариозных поражений корня в стадии ремиссии характерно:

а) размягченная консистенция, острые, неровные края кариозной полости

б) поверхность поражения гладкая, блестящая, твердая; края полости гладкие, плотные

в) дефект глубиной не более 0,5мм;

г) дефект расположен на корне зуба, имеет V-образную форму.
10. Для пломбирования кариозной полости в области корня зуба показаны :

а) амальгамы, СИЦ, микрогибридные композиты;

б) СИЦ, амальгамы, компомеры;

в) СИЦ, компомеры, композиты.

г) жидкотекучие композиты, вкладки, микрогибридные композиты.
11. В процессе препарирования и пломбирования кариозных поражений корня зуба необходимо осуществлять:

а) защиту десны от механических и химических повреждений, ретракцию десны для создания доступа к кариозной полости;

б) укорочение коронковой части зуба, ретракцию десны, защиту десны от химических повреждений;

в) ретракцию десны, введение в десневую борозду прижигающих веществ;

г) обеспечение сухости операционного поля, исключение этапа некрэктомии.

д) обеспечение сухости операционного поля (защита от крови, десневой и ротовой жидкости, экссудата из периодонтальных карманов);

а) медленное течение, распространение кариозного процесса преимущественно по поверхности корня, а не в глубину тканей, распространенность кариеса корня возрастает с увеличением возраста пациентов;

б) распространение кариозного процесса преимущественно по поверхности корня, молниеносное течение, отсутствие связи с возрастом пациентов ;

в) медленное течение, высокая распространенность среди подростков;

г) распространенность кариеса корня возрастает с увеличением возраста пациентов, кариозные полости имеют форму клина.
13. Рентгенологическое исследование при кариесе корня проводят с целью:

а) выявления скрытых полостей на контактной поверхности корня и (или) под десной, оценки состояния тканей пародонта, исключения периапикальных осложнений;

б) выявления скрытых полостей на контактной поверхности корня, обнаружения дентиклей в пульпе;

в) исключения периапикальных осложнений, обнаружения внутрикостных карманов;

г) оценки состояния тканей пародонта, оценки минерализации тканей зуба.
14. С возрастом в цементе происходят следующие структурные изменения:

а) снижение толщины

б) усиление кровоснабжения

в) увеличение количества эластических волокон

г) утолщение

д) рост числа коллагеновых волокон

Участвует 5 студентов: пациент, мед. регистратор, врач- терапевт, врач физиотерапевт, врач рентгенолог.

Пациент – обращается в мед.регистратуру для оформления мед.карты.

Мед. регистратор – на основании паспортных данных и медицинского полиса оформляет медицинскую карту и относит врачу-терапевту.

Врач-терапевт – выясняет жалобы больного, собирает анамнез заболевания, проводит осмотр полости рта, заполняет зубную формулу. Ставит предварительный диагноз. Для уточнения диагноза направляет к врачу-физиотерапевту и на рентгенологическое исследование (на предмет скрытой полости, глубины полости зуба)

Врач-физиотерапевт – определяет ЭОД причинных зубов.

Врач- рентгенолог – делает описание рентгеновского снимка

Врач- терапевт – на основании основных и дополнительных методов исследования, проведения диф.диагностики ставит окончательный диагноз и назначает метод лечения.

Составила асс. Марымова Е.Б.

Пациенты с заболеваниями пародонта относятся к группе высокого риска по кариесу корня. Критической глубиной пародонтального кармана для возникновения данной нозологии является расстояние 2 - 4 мм от десневого края.

У лиц, проходивших пародонтологическое лечение, нередко наблюдается недостаток цемента на обнаженной поверхности корня, который истончается в результате частого удаления зубного налета и полировки корней зубов. Кроме того, это может быть следствием гигиенических процедур с применением абразивных материалов и жёстких зубных щёток.

На обнажённой поверхности корня создаются благоприятные условия для развития микробной бляшки. У пациентов с кариесом корня отмечается неудовлетворительная гигиена полости рта (в 93,3 % случаев) и высокий индекс кариесогенности зубного налета.

Распространенность кариеса цемента в последние годы увеличилась. Причины возникновения этого заболевания те же, что и кариеса эмали и дентина: микроорганизмы зубного налета (узловым фактором риска в возникновении кариеса корня, является не количество зубного налета, а его качественная характеристика. В то время как в микробиологическом соотношении при возникновении кариеса коронки зуба доминирует Strept. mutans, то при кариесе корня преобладают актиномицеты (Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslandii, Actinomyces species), избыток сахаров (частота приема углеводов более 9 раз в день), дефицит микроэлементов и особенно фтора, курение, заболевания желудочно-кишечного тракта; эндокринная патология. У таких пациентов также установлена более низкая буферная способность ротовой жидкости.

Любые изменения в количественном или качественном составе ротовой жидкости приводят к снижению ее защитных свойств. Ксеростомия - понижение общего объема слюны - может привести к тому, что баланс между деминерализацией и реминерализацией зуба изменится в сторону деминерализации. В некоторых случаях временная сухость полости рта может стать постоянной. Это может быть связано с возрастом - с течением лет слюнные железы работают менее эффективно, меняется и состав слюны. Ксеростомию в качестве побочного эффекта могут вызвать лекарственные препараты, которые принимает пациент: антигистамины, антидепрессанты, средства для регулировки кровяного давления, диуретики, наркотики, успокаивающие и некоторые другие лекарства

Особенно интенсивно кариес корня развивается у лиц, подвергшихся лучевой терапии в области головы и шеи. Возникающая при этом ксеростомия приводит к выраженным изменениям слизистой оболочки рта и быстрому возникновению кариеса на значительной поверхности обнаженного дентина.

Кариес цемента встречается чаще всего у пациентов среднего и пожилого возраста (60-90%).Чаще встречается у мужчин, чем у женщин и его частота увеличивается с возрастом в результате инволютивных процессов, атрофии дёсен, дистрофических процессов при заболеваниях пародонта или как последствие лечения.

Так же поражение цемента корня зуба может быть связано с нерациональным зубным протезированием (ношение съёмных конструкций с опорой на зубы, не покрытые коронками). При выраженном ослаблении иммунологической системы, ее клеточного звена, может иметь место быстро прогрессирующее поражение корней значительного числа зубов.

Кариес корня часто сопровождается повышенной чувствительностью зубов в результате оголения корней. Наиболее общепризнанной теорий её возникновения является гидродинамическая: увеличение скорости тока жидкос­ти из дентинных канальцев, что, в свою очередь, способству­ет изменению давления в дентине, которое активизирует нервные окончания на границе пульпа - дентин. При гиперчувствительности пациенты, стараются избежать дискомфортных ощущений во время чистки зубов, в результате чего уделяют гигиене гораздо меньше требуемого времени, снижая ее качество, что в своё время способствует возникновению кариеса корня.

Кариес цемента осложняется воспалением корневой пульпы, периодонтитом, а также может приводить к отлому коронки пораженного зуба.

Патанатомия кариеса цемента

Клиника кариеса цемента

При глубоком кариесе корня деструкция твердых тканей приводит к образованию пигментированной полости, дно которой отделено от полости зуба лишь тонким слоем дентина. Изменения в корневой пульпе проявляются на стадии поверхностного кариеса в виде нарушения липидного обмена, а в условиях глубокого кариеса корня усугубляются процессом разрушения клеток соединительной ткани. Кариозные повреждения корня глубиной более 0,5 мм относятся к глубокому кариесу корня и нуждаются в пломбировании с предварительным определением жизнеспособности пульпы электроодонтометрически для оценки необходимости эндодонтического лечения.

Дифф. диагностика кариеса цемента

Кариес зуба лучевой - (с. dentis radialis) генерализованный кариес зубов, развивающийся как осложнение после рентгено- или радиотерапии челюстно лицевой области; протекает с пигментацией и размягчением поверхностных слоев и образованием глубоких пришеечных полостей.

Алгоритм выбора пломбировочного материала для закрытия кариеса корня

При начальном кариесе корня целесообразно только проведение программы профилактики и покрытие «Seal and Protectoм» обнаженных корневых поверхностей.

Открытые корневые кариозные полости покрываются на этапе профессиональной гигиены, скрытые – после хирургии тканей пародонта.

Поверхностный и глубокий, более 0,5 мм, кариес корня на контактных поверхностях можно пломбировать следующими материалами:
- Открытый - СИЦ Vitremer, Ketac Molar, Relyx/3M ESPE, компомер Dyract АР/ Dentsply, РгоRооt, амальгама.
- Скрытый кариес корня пломбируется на этапе хирургического лечения: СИЦ Vitremer, Ketac Molar, ProRoot, амальгама, содержащая фтор.

Принципы лечения

Так как кариозное поражение цемента очень часто располагается в непосредственной близости от десны, препарированию и постановке пломбы будет мешать ее кровоточивость. Здесь есть два пути:
Первый – использование ретракционной нити, которая отдавливает и опускает десну.
Второй – иссечение десны хирургическим способом или электрокоагуляция.

Во втором случае пломбировать необходимо в течение нескольких дней после хирургического вмешательства, так как десневая ткань очень быстро восстанавливается и разрастается вновь.

При лечении поражений на корне обязательно использование местной анестезии, так как цемент обладает очень сильной чувствительностью (в несколько раз превышает чувствительность эмали).

После удаления мертвых тканей приступают к пломбированию, чаще всего применяют стеклоиономерные цементы (светового отверждения).

Также пациенту нужно разъяснить о роли адекватной гигиены ротовой полости и регулярных визитах в стоматологу.

Продолжительность занятия __ мин.

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Кариес корня зуба является одним из основных поражений твердых тканей зуба,

возникающих после нарушения зубодесневого прикрепления и появления рецессии десны.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить студентов проводить лечение кариеса цемента, предупредить возможные осложнения на этапах лечения, изучить методы профилактики.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: особенности оперативного лечения кариеса цемента.

Уметь: проводить этапы препарирования и пломбирования при лечении кариеса цемента.

Владеть: методами оперативного лечения кариеса цемента.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Лечение кариеса цемента.

2. Этапы препарирования и пломбирования при лечении кариеса цемента.

3. Осложнения при лечении кариеса цемента.

4. Профилактика развития кариеса цемента.

АННОТАЦИЯ.

После постановки диагноза кариеса корня зуба и выявления возможных факторов риска планируют лечебно-профилактические мероприятия для данного пациента.

При глубоком кариесе корня зуба обязательно, а при поверхностном кариесе корня зуба по показаниям, следует проводить препарирование и пломбирование кариозных полостей. В процессе препарирования и пломбирования кариозных поражений корня зуба, близко расположенных к десневому краю, необходимо решать следующие задачи:

Защита десны от механических и химических повреждений;

Ретракция десны для создания доступа к кариозной полости;

Обеспечение сухости операционного поля (защита от крови, десневой и ротовой жидкости, от экссудата из периодонтальных карманов).

К.Мелконян сообщает, что при поддесневом расположении кариеса корня необходимы лоскутная операция в области причинного зуба и пломбирование полости в ходе оперативного вмешательства.

Препарирование кариозных полостей при кариесе корня зуба имеет определенные особенности:

Исключение этапа раскрытия кариозной полости;

Проведение некрэктомии без профилактического иссечения интактных тканей;

Формирование дополнительной площадки на оральной поверхности корня зуба для улучшения доступа к кариозной полости на контактной поверхности корня зуба (по показаниям);

Препарирование края корневой полости с прямоугольным уступом для предотвращения истончения краев пломбы (по показаниям);

Формирование полости овальной формы;

Создание ретенционных борозд в дентине на окклюзионной и придесневой стенках (по показаниям;

Создание скоса эмали (2-5мм), если часть полости расположена в области эмалево-цементной границы.

При начальном и поверхностном кариозном поражении в периоде ремиссии можноограничиться профилактическими мероприятиями при условии соблюдения пациентом врачебных рекомендаций. При быстропрогрессирующем течении кариеса корня проводят консервативное (без пломбирования) или оперативное (препарирование, пломбирование) лечение. При выборе тактики лечения учитывают глубину поражения твердых тканей корня зуба и уровень мотивации пациента к поддержанию здоровья ротовой полости.

Лечение начального (без образования полости) и поверхностного кариеса корня зуба (полость до 0, 5 мм глубиной) целесообразно проводить по возможности без пломбирования. При этом рекомендуется применение медикаментозных средств в сочетании с тщательной, регулярной индивидуальной и профессиональной гигиеной ротовой полости. Рекомендуется применение фторсодержащих лаков и гелей с добавлением антисептика и без него. Высокую эффективность показали препараты, содержащие аминофторид, 0,4% фторид олова, 0,05-2% фторид натрия, 4% фторид титана в сочетании с антисептиками – 1-5% хлоргексидином, 1% тимолом, триклозаном, а также системы с контролируемым высвобождением фторидов.

Эффективно проведение глубокого фторирования в терапии поверхностного кариеса корня зуба с применением дентин-герметизирующего ликвида, содержащего кристаллы фторидов особо высокой дисперсности и ионы меди. Вместе с тем, в литературе есть сообщения о целесообразности использования фторидов в сочетании с препаратами кальция (10% раствор глюконата кальция и 0,5-1% раствор фторида натрия в виде аппликаций, казеиновая фосфопептидная аморфная кальциево-фосфатная паста в сочетании с фторидом натрия).

Следует отметить, что эффективность лечебно-профилактических мероприятий при поверхностном кариесе корня повышается при сочетании физических факторов (аргоновый лазер, воздействие озона) и препаратов фтора. В практическом аспекте представляется вполне обоснованным и перспективным использование защитных силантов для открытого дентина, способных предупреждать стирание шеек зубов, понижать число кариесогенных ассоциаций микроорганизмов на корневых поверхностях устранять или снижать чувствительность дентина оголенных корней, выделять ионы фтора длительное время.

Вопрос выбора пломбировочных материалов для лечения кариеса корня зуба окончательно не решен. Это связано с трудностями в обеспечении доступа к корневым кариозным полостям (особенно апроксимальным), сложностями в достижении сухости операционного поля, с особенностями фиксации пломб к дентину и цементу, с наличием значительных нагрузок на сжатие-растяжение в придесневой области зуба.

В настоящее время наиболее приемлемыми для пломбирования полостей в области корня зуба считаются стеклоиономерные цементы, компомеры, композиты розовых расцветок (по показаниям).

По мнению многих авторов, наиболее оптимальным материалом по закрытию дефектов кариеса корня является гибридный двухкомпонентный СИЦ тройного отверждения «Vitremer» компании ЗМ ESPE, в котором впервые применена технология тройного отверждения: световая, химическая и стеклоиономерная реакция.

Однако использование этого материала при пломбировании открытого кариеса корня в области фронтальных зубов не позволяет добиться удовлетворительных эстетические результатов, поэтому ряд авторов рекомендует применять композитный цемент Relyx ARC ЗМ ESPE. Он применяется с адгезивной системой ЗМ ESPE Single Bond и предназначен для фиксации всех видов ортопедических и ортодонтических конструкций, когда необходима повышенная сила сцепления, хорошая эстетика и высокая надежность.

Наиболее интересным и перспективным материалом является минеральный триоксидный агрегат, основу которого составляет портланд-цемент (PRORoot MTA). Время отверждения материала после замешивания – около 3 часов. Значение рН материала в момент замешивания составляет 10,2 и повышается до 12,5 в течение трех часов после замешивания. Прочность на сжатие возрастает с течением времени, от 40 МРа через 24 часа до 67 МРа через 21 день.

К основным свойствам материала относятся:

Надежная краевая герметизация

Высокая биологическая совместимость материала, который способствует регенерации минерализованных тканей (кости, цемента, дентина);

Удобство в работе, и, что особенно значимо при пломбировании кариозных поражений корня – устойчивость во влажной среде, которая определяется механизмом отверждения портланд-цемента – гидратации кальций-силикатных соединений.

На наш взгляд, при выборе материала для пломбирования корней целесообразно разделение кариеса корня на:

Открытый, располагающийся над десневым краем при рецессии десны;

Скрытый, диагностируемый в пародонтальном кармане, и недоступный визуальному обзору;

По глубине полости на корне зуба (начальный, поверхностный до 0,5 мм и глубокий – более 0,5 мм);

По местоположению – I класс (только контактные поверхности) или II класс (вестибулярные, оральные поверхности);

По эстетическим требованиям (фронтальные зубы или моляры) так как принципиально будет изменяться ход лечения.

Алгоритм выбора пломбировочного материала для закрытия кариеса корня.

При начальном кариесе корня мы считаем целесообразным только проведение программы профилактики и покрытие обнаженных корневых поверхностей силантами «Seal and Protect», препараты кальция, фтора. Открытые корневые кариозные полости покрываются на этапе профессиональной гигиены, скрытые – после хирургии тканей пародонта.

Поверхностный и глубокий, более 0,5 мм, кариес корня на контактных поверхностях мы предлагаем пломбировать следующими материалами:

Открытый-СИЦ Vitremer, Ketac Molar, Relyx/3M ESPE, компомер Dyract АР/ Dentsply, РгоRооt, амальгама.

Скрытый кариес корня пломбируется на этапе хирургического лечения: СИЦ Vitremer, Ketac Molar, ProRoot, амальгама, содержащая фтор.

Открытый кариес корня целесообразно на вестибулярных и оральных поверхностях пломбировать – СИЦ Vitremer, Relyx, 3M ESPE, Ketac Molar, компомер Dyract АР – композиты Filtek Z250/3M, ProRoot (белого цвета). Скрытые кариозные полости в ходе хирургии пародонта закрываются СИЦ Vitremer, Ketac Molar, ProRoot.

Лечение открытых и скрытых полостей на корне зуба мы предлагаем проводить в ходе терапии пародонтальных тканей, включающей:

Проведение профессиональной гигиены полости рта («scaling») и выравнивание поверхности корня («root planing»), которая осуществляется с использованием системы «Пьезон-мастер 400»

Устранение местных факторов, способствующих скоплению и активации действия микробного фактора: в том числе пломбирование открытых дефектов корня

Функциональное избирательное пришлифовывание

Шинирование подвижных зубов

II этап. Хирургическое лечение

Коррекция мягких тканей преддверия полости рта

Открытый кюретаж

Лоскутные операции

Гингивэктомия.

Скрытые кариозные полости пломбируются на этапе основных хирургических вмешательств на тканях пародонта

III этап. Поддерживающая терапия, которая проводится 2-3 раза в год, что зависит от степени тяжести заболеваний пародонта, включающая:

Профессиональную гигиену полости рта, обязательный гигиенический контроль

Местную противовоспалительную терапию

Проведение профилактических мероприятий, направленных на редукцию кариеса корня, по предложенной программе

Пломбирование открытых дефектов корня

Функциональное избирательное пришлифовывание.

Ошибки и осложнения, возникающие при лечении кариесаПри лечении кариеса зубов врач выполняет целый ряд разно­образных манипуляций. При не очень тщательном или неправиль­ном их выполнении может возникнуть ряд осложнений - как во время собственно оперативной обработки, препарирования и плом­бирования кариозной полости, так и в различные сроки после плом­бирования зубов. Поэтому целесообразно выделять осложнения, возникающие при препарировании и пломбировании кариозной по­лости, и осложнения, которые появляются после лечения.Ошибки и осложнения, возникающие при препарировании и пломбировании кариозной полости.

Недостаточное препарирование (обработка) кариозной полости. При препарировании кариозной полости необходимо самым тщательным образом удалить некротизированные, патологически измененные ткани зубов. Оставление участков размягченного дентина приводит впоследствии к инфицированию ниже­лежащих его участков и развитию вторичного кариеса или воспалению пульпы - пульпиту. Если даже не возникает столь неприятных осложнений, то размягченный дентин впитывает в себя пигменты, изменяется его цвет, что приводит к потемнению коронки зуба. При возникновении вторичного кариеса разрушаются ткани зуба, окружающие пломбу, и она выпадает.

Много ошибок может возникнуть при нарушении режима пре­парирования. К ним относятся: перегревание и ожог твердых тканей (особенно дентина), перегревание пульпы (нагрев до 70° С вызывает ее некроз) и др.

Травматичное препарирование приводит к сильным болевым ощущениям, а если применяют анестезию, - то к раздражению и воспалению пульпы. В целом тщательное соблюдение правил препарирования кариоз­ной полости позволяет избежать целого ряда осложнений.

Перфорация дна кариозной полости возникает при неосторожном или грубом препарировании дна кариоз­ной полости бором или экс­каватором. Нужно учитывать топографию полости зубов и рогов пульпы.

При перфорации дна кариозной полости возникает резкая боль вследствие травмы пульпы (при препарировании полости под анестезией этот признак может быть не выражен, что вызывает у врача некоторое чувство беспечности). В месте перфорации по­является капля крови или серозно-кровянистой жидкости. Вследствие перфорации пульпы развивается острый травматический пульпит (случайное обнажение или ранение пульпы). Ранение пульпы бывает при значительном травмировании бором или дру­гим инструментом (экскаватором) коронковой пульпы. Поэтому это осложнение лечат так же, как и острый травматический пульпит (антисептическая обработка кариозной полости, применение паст с гидроокисью кальция, антибиотиками, ферментами и др).

Тактика лечения зависит от степени повреждения пульпы: при слу­чайном обнажении проводят консервативное (биологический метод) лечение, а при случайном ранении пульпы - ампутацию или экстирпацию её в зависимости от степени травмы, локализации зуба (резец или моляр), расположения кариозной полости на ко­ронке зуба, возраста больного и других факторов.

Перфорация стенки кариозной полости возникает при травматическом препарировании и неправильной оценке соотноше­ния кариозной полости и коронки или общей оси зуба. При этом обычно травмируется десна, что сопровождается болью и незначительным кровотечением. Необходимо тщательно исследовать место перфорации во избежание ошибки. Обычно при перфорации стенки кровотечение из раны десны останавливают ватными шариками, смоченными в растворе пероксида водорода или другими кровоостанавливающими средствами. Перфоративное отверстие осторожно препарируют соответственно правилам препарирования кариозной полости и заполняют пломбировочным материалом при пломбировании кариозной полости. Очень эффективно применение в таких случаях стеклоиономерных цементов и компомеров.

Повреждение бором соседних зубов. Степень повреждения твёрдых тканей со­седнего (примыкающего к полости) зуба может быть различной - от незначительного дефекта поверхностного слоя эмали до полного её отсутствия. Незначительные дефекты эмали обрабатывают фторлаком или другими фторсодержащими (реминерализирующими) препаратами. Очень хорошего эффекта достигают при закрытии таких повреждений светоотверждаемыми адгезивными системами композиционных материалов.

Фирмой «Dentsply» предлагается для этой цели герметик - «Seal&Protect». При наличии дефекта эмали с нарушением эмалево-дентинного соединения его закрывают соответствующим пломбировочным материалом (с препарированием дефекта или при использовании композитов без значительного препарирования твёрдых тканей пораженного соседнего зуба).

Повреждение десневого края . При этом отмечаются боль в десне и кровотечение из неё. Кровотечение останавливают ватными шариками, смоченными в 3% растворе пероксида водорода или другого кровоостанавливающего средства. После этого обработанную кариозную полость тщательно промывают, высушивают и пломбируют. Для предупреждения этого осложнения нужно осторожно препарировать кариозную полость, избегая травмирования дёсен, при необходимости проводить ретракцию десны.

Ряд ошибок и осложнений происходит во время пломбирова­ния кариозной полости.

При пломбировании важно правильно выбрать пломбировочный материал и его приготовить. Неправильный выбор материала приводит к косметическим недостаткам, вызывает быстрое разрушение и выпадение пломбы вследствие несоответствия прочности материала жевательному давлению. При приготовлении пломбировочного материала и заполнении им кариозной полости нужно тщательно придерживаться инструкции завода-изготовителя. Пренебрежение этими правилами резко снижает физико-механические свойства и прочность пломбы, способствует её быстрому разрушению, изменению цвета и возникновению других осложнений.

Нависающие края пломбы травмируют десну, создают условия для скопления остатков пищи между зубами. Это приводит к возникновению осложнений (вторичного кариеса, воспалительных заболеваний пародонта). Для предотвращения осложнений, которые могут возникнуть при пломбировании кариозной полости, нужно тщательно выполнять все правила заполнения кариоз­ной полости пломбировочным материалом использовать.

Неправильный выбор и приготовление пломбировочного материала нередко приводят к возникновению непосредственных осложнений. Нужно помнить, что любое нарушение технологии приготовления пломбировочного материала и методики пломбирования вызывает резкое нарушение качества пломбы. Выбор материала определяется клинической ситуацией, и отклонение в сторону эстетики в ущерб прочности или наоборот в последствии приводит к разрушению пломбы или же нарушению косметического эффекта пломбирования.

По сравнению с кариозным поражением эмали и дентина, кариес цемента или, иначе, «поддесневой кариес» (кариес корня) встречается значительно реже, но в отличие от них является более агрессивной и опасной для зуба формой. Так как корень зуба имеет небольшую толщину стенки, то его разрушение кариесом зачастую проходит в довольно короткие сроки, вплоть до развития пульпита или периодонтита, приводящих, в свою очередь, иногда даже к удалению зуба.

Так как кариес цемента часто сочетается с пришеечным кариесом, то для передних зубов, помимо упомянутых рисков, это чревато еще и нарушениями эстетики. Темные пятна или , особенно если их не устранять в течение нескольких лет, нередко провоцируют психологические комплексы, проблемы на работе и в общении с противоположным полом.

Чтобы всего этого избежать, необходимо, как говорится, знать «врага» в лицо: именно поэтому уже сейчас можно и нужно получить понятную и доступную информацию о том, как распознать кариес цемента у себя, какими симптомами он может сопровождаться и как провести лечение с максимальным результатом для сохранения зуба. Об этом и многом другом далее и пойдет речь.

Факторы риска развития кариеса цемента

Чаще всего (примерно в 60-90% случаев) кариес цемента зуба развивается у людей пожилого возраста вследствие заболеваний десен различного происхождения. При этом в большинстве случаев между десной и зубом образуется патологический карман – место скопления различных микроорганизмов, которые не только провоцируют разрушение зубодесневого прикрепления, что приводит к расшатыванию зуба, но и вызывают растворение цемента корня с углублением в корневой дентин (стрептококки).

На заметку

Согласно международной классификации болезней, кариес цемента идет после кариозных поражений эмали и дентина, и встречается на приеме у стоматолога не так часто. Классификация кариозных полостей по Блеку (Блэку) позволяет условно отнести кариес цемента к V классу – к пришеечным дефектам всех групп зубов. Условность определяется тем, что не всегда пришеечный дефект сочетается с развитием ; точно так же, как поддесневой кариес не всегда выходит за границы десневого края на видимую поверхность зуба.

Результатом разрушения цемента и дентина кариесом является сперва образование небольшой кариозной полости, которая рано или поздно приводит к проникновению инфекции внутрь зуба с вовлечением в воспаление тканей пульпы («нерва»).

Дополнительные факторы риска, приводящие к кариесу цемента:

• Пришеечный или циркулярный кариес. Если кариозный процесс в придесневой области получает доступ к цементу корня зуба, то образуется своего рода «двойной» кариес с двумя видами локализации: над десной и под десной. Здесь играет роль либо нарушение прилегания десны, охватывающей шейку зуба, либо оголение корня по каким-либо причинам.
  
• Неправильно установленная коронка или нарушение срока давности ее фиксации. При погрешностях протезирования коронками возможно излишнее введение ее краев под десну, или недоведение до установленных нормами границ десны. Итогом этого является либо травма десны с формированием локальных болезней десен, либо постоянная задержка пищи в месте, где коронка не доходит до десневого края, что также приводит к воспалению. В результате этого кариесогенные микроорганизмы могут легко проникнуть под десну с вовлечением в процесс цемента корня.
  
  
• Нарушение гигиены полости рта. Постоянное скопление зубного налета в пришеечной области зуба или некачественной коронки без правильной и регулярной гигиены зачастую приводит к придесневому и поддесневому кариесу за счет кариесогенных факторов растворения зубной эмали и цемента корня.

Клинические признаки

В зависимости от расположения кариозного очага под десной определяется и характерная для кариеса цемента клиника. Так, при локализации кариеса в зубодесневом кармане, когда воспаленная десна закрывает корень от внешних раздражителей, речь идет о закрытом расположении. В таких случаях клиника кариеса цемента корня не яркая. Как правило, у человека нет никаких болезненных ощущений или они выражены незначительно.

При открытом расположении кариеса цемента помимо корня в процесс разрушения бывает также вовлечена пришеечная область. В зависимости от глубины кариозного поражения, могут быть жалобы на:

• нарушение эстетики (особенно на передних зубах)
• чувство дискомфорта при приеме пищи
• возникновение болей от химических (сладкого, кислого), термических (холодного и горячего) и механических (при проникновении пищи под десну) раздражителей.

Не так давно у меня появилась чернота возле десны у верхнего зуба и болеть он стал. Вначале это была даже не чернота, а какое-то коричневое пятно, которое я не мог никак счистить зубной пастой, но потом десна стала кровоточить, и пятно начало увеличиваться каждый месяц. В итоге мне стало больно пить холодную воду и чистить зубы из-за больной десны. Так как я работаю консультантом по продажам, то я должен общаться с людьми, а передний зуб с чернотой на нем бросается в глаза, тем более – еще и болеть стал. Стоматолог сказал, что это уже начинающийся кариес корня, который нужно срочно лечить, пока он не повредил нерв. Сначала мне убрали налет и камень со всех зубов, а через 3 дня поставили красивую пломбу. Теперь ничего не болит.

Ярослав, г. Реутов

Диагностика кариеса цемента, не выходя из дома

При закрытом расположении кариеса цемента бывает весьма сложно самостоятельно обнаружить у себя дефект. В таких случаях обычно он выявляется лишь во время проведения процедуры кюретажа (выскабливания) патологических десневых карманов, или во время пластики десны у стоматолога-хирурга или стоматолога-пародонтолога. Так как границы дефекта не выходят за рамки края десны, то только при возникновении пульпита и пульпитных болей можно самостоятельно понять, что данный зуб имеет скрытую проблему.

Важно знать

Острая форма пульпитов характеризуется сильными самопроизвольными болями, которые возникают даже без внешних раздражителей. В зависимости от стадии воспаления «нерва» и защитных механизмов организма, определяется длительность болей: от нескольких минут до 1-2 часов. Чаще всего боль усиливается вечером и ночью.

Хронические формы пульпитов могут развиваться, минуя острую стадию, и проявляют себя длительными ноющими болями, которые могут усиливаться от пищевых раздражителей (чаще от горячего). Хроническое течение пульпита может длиться до 2-3 месяцев и более, вплоть до перехода либо в обострение пульпита с клиникой острых самопроизвольных болей, либо в периодонтит – воспаление тканей, окружающих корень зуба, что нередко приводит к его удалению.

При открытом расположении кариеса цемента на передних зубах в сочетании с пришеечным кариесом, как правило, уже на стадии кариозного пятна без кариозной полости и какой-либо симптоматики, можно заподозрить серьезные проблемы и обратиться к врачу. Тем более что речь в данном случае идет о комфорте общения с близкими, друзьями, коллегами и другими людьми. Появление темных точек, меловидного оттенка эмали, ее трещин и отколов на границе с десной позволяет определить кариес цемента на начальной стадии развития, когда он, возможно, еще только «пробивается» в поддесневую область.

При обширных кариозных полостях, уходящих с наружной поверхности зуба вглубь под десну, обычно появляются реакции на холодное, горячее, сладкое, кислое, а также чувство оскомины, боль при приеме пищи. Нередко десна отходит от зуба настолько, что под ней виден пораженный кариесом участок цемента корня и сам корень. В таких случаях требуется немедленно обратиться к специалисту для проведения дополнительных исследований и подтверждения диагноза.

Профессиональные методы диагностики

При закрытом расположении кариеса цемента корня требуются дополнительные манипуляции для постановки диагноза с применением инструментальных и аппаратных методов. В рамках проведения дифференциальной диагностики могут применяться следующие подходы:

• Удаление над- и поддесневых зубных отложений: очищение зубного налета и камня со всех поверхностей зубов. Так как заболевания десен чаще всего провоцируются зубным камнем и налетом, то для постановки правильного диагноза требуется тщательно очистить зону осмотра от отложений. Для этого применяются ручные способы (скейлеры, долота, кюреты и т.д.), ультразвуковые наконечники и аппараты для ультразвуковой очистки зубов (наконечник для стоматологической установки Скейлер, Piezon-master и др.), а также обработка зубов аппаратом Air Flow.
  
• Тщательная изоляция обследуемого корня от слюны. Для этого применяется коффердам – как самый лучший вариант для защиты от слюны и удобства исследования корня, но можно обойтись и обычными ватными валиками.
  
• Зондирование поверхности корня. При этом используется только острый зонд, позволяющий отличить здоровую ткань от пораженной кариесом по характерной шероховатости поверхности.
  
• Рентгенографическое исследование. Позволяет не только обнаружить поддесневые полости у подозрительного зуба или под коронкой, но и выявить малейшие придесневые дефекты в области контактных стенок плотно прилегающих друг другу. При этом на рентгеновском снимке зуба можно увидеть даже незначительное «затемнение», что свидетельствует о том, что рентгеновские лучи легко проходят через пораженную кариесом ткань, а значит, что кариозный процесс уже затронул как минимум цемент, а как максимум – дентин корня. Для обнаружения скрытого под десной кариеса широко применяют визиограф – аппарат, передающий данные на компьютер и позволяющий выявить дефект и рассмотреть его в увеличенном изображении или под разным углом.

Идеальным вариантом является комплекс диагностических мероприятий, сочетающих данные, полученные пациентом во время самостоятельной диагностики с описанием характерных жалоб, а также последовательное применение профессиональных методов диагностики – от удаления зубного камня и налета со всех поверхностей зубов до рентгенодиагностики. Такой подход в дальнейшем позволяет провести еще ряд дополнительных исследований для цемента от пульпита или периодонтита в случае возникновения затруднений. А именно: термометрию (реакция зуба на холодную воду или нагретый инструмент), ЭОД (реакция «нерва» зуба на определенную силу тока, характерная для того или иного диагноза, с помощью аппаратов электроодонтометрии) и др.

Современные подходы к лечению и специфика выбора пломбировочного материала

Современные подходы к лечению кариеса корня позволяют проводить процедуру в одно и в несколько посещений – это во многом зависит от клинической ситуации. Если десна закрывает кариозную полость, кровоточит или является серьезной помехой для успешного пломбирования, то в первое посещение часто проводят коррекцию десны (иссечение).

После удаления мешающего участка мягкой ткани кариозную полость после обработки (или без нее) закрывают временной пломбой из стеклоиономерного цемента или обычного масляного дентина. После заживления десны пациента приглашают на повторный прием и проводят пломбирование.

Основные принципы обработки кариозной полости:

1. Обязательное обезболивание, так как ткани корня являются самой чувствительной зоной для механической обработки.
2. Максимальное иссечение измененных в цвете и размягченных тканей на поверхности корня с использованием современных техник.
3. Сохранение неповрежденных кариесом участков поверхности корня.
4. Формирование полости округлой формы.

Для лечения кариеса цемента применяются материалы, устойчивые к влиянию десневой жидкости, слюны и крови во время пломбирования зуба. Такими материалами являются стеклоиономерные цементы и компомеры.

Из наблюдений стоматолога

Для пациентов, которые пренебрегают гигиеной полости рта, рекомендуется применять стеклоиономерные цементы, которые обеспечивают длительное фторирование тканей зуба после постановки пломбы. Большинство современных стеклоиономерных материалов имеют приемлемые эстетические характеристики, которые позволяют в определенных клинических случаях устанавливать их даже на передние зубы.

Композиты светового отверждения можно применять в сочетании с комбинированными техниками, например, с техникой открытого сэндвича, когда вначале вносится и распределяется в поддесневой полости стеклоиономерный цемент или компомер, а уже в придесневой области (в зоне улыбки) моделируется пломба из композита с повышенными эстетическими качествами. Таким образом максимально используются положительные свойства каждого из применяемых материалов для достижения длительной фиксации будущей пломбы, ее прочности и внешнего совершенства.

Для контроля качества лечения необходимо прийти на повторный прием после проведения пломбирования через 2-3 дня (при художественной реставрации) и обязательно – через полгода на профилактический осмотр для исключения дефектов пломбы и рецидива кариеса.

Во сколько может обойтись лечение

Как правило, частные клиники устанавливают цены на услуги, исходя из сложности лечения и стоимости используемых материалов. Помимо статуса клиники, уровня ее оснащения, подготовки специалистов и т.д. лечение кариеса цемента закладывается в прайс-лист как самого сложного в техническом выполнении. При этом отдельно фиксируется цена на применение во время лечения тех или иных аппаратов и препаратов (например, для иссечения разросшейся в кариозную полость десны), а также материалов для пломб: стеклоиономерные цементы, компомеры, композиты и др.

Комбинированные техники с применением коффердама для изоляции рабочей зоны, работа в 4 руки с ассистентом стоматолога, лечение кариеса цемента в 2-3 посещения стоят, конечно, дороже простого пломбирования.

А применение ортопедических методов лечения зубов (коронки, вкладки) совместно с терапевтическими мероприятиями (пломбы) или без них стоят в несколько раз дороже.

Попытка провести диагностику и лечение кариеса цемента корня бесплатно (по ОМС) может закончиться плачевно – не забывайте, что это сложный случай. В силу загруженности и слабой оснащенности большинства стоматологических отделений (особенно сельских) и поликлиник есть высокий риск получить бесплатную или дешевую пломбу, которая при нарушении техники пломбирования выпадет уже через несколько месяцев. В худшем случае – неправильная диагностика со стороны врача может повлечь за собой возникновение уже пульпитных болей под установленной пломбой, тем самым можно потерять время на перелечивание зуба или даже сам зуб из-за осложнений.

Совет стоматолога

Чтобы лечение кариеса цемента было эффективным, можно выбирать любую стоматологию (даже государственную), но важно узнать от родственников, друзей или знакомых об уровне оснащения клиники, отзывах о специалистах, подходах к лечению, отдаленных результатах, применяемых материалах и т.д. Если вы хотите сэкономить, то о комфорте и сервисе следует задумываться в последнюю очередь, так как раскрученные фирмы закладывают до 30-40% стоимости лечения именно на данную категорию услуг.

Полезное видео о пришеечном кариесе и его характерных особенностях

О болезнях десен и к чему они могут приводить (про пародонтит)