Наиболее частый клинический симптом хронического миелолейкоза. Лечение хронического миелолейкоза

Миелолейкоз не является самостоятельным заболеванием, а обозначает состояние, характеризуемое повышенным и неконтролируемым ростом клеток миелоидного ростка в красном костном мозге и их накоплением в кровеносном русле.

В народе лейкоз еще называют раком крови, но термин не является корректным. Нозологически принято выделять два заболевания, связанных с этим состоянием – хронический (ХМЛ) и острый миелоидный лейкоз (ОМЛ).

При ОМЛ происходит массивное деление клеток-предшественниц миелопоэза (бластов), которые не могут дифференцироваться в зрелые. Согласно статистическим данным ВОЗ, ОМЛ составляет около 80% от всех других видов лейкозов. По данным эпиднадзора, чаще всего заболевание поражает пациентов до 15 и после 60 лет. В гендерном соотношении у женщин ОМЛ встречается реже.

В отличие от ОМЛ, при ХМЛ злокачественные клетки сохраняют способность к дифференцировке до зрелых форм. Около 15% от всех случаев заболевания лейкозом приходится на ХМЛ. Ежегодная заболеваемость составляет примерно 1,6 на 100 000 населения. Чаще всего болезнь поражает пациентов возрастной группы 20-50 лет. В гендерном соотношении мужчины болеют чаще женщин, примерно 1,5:1.

Классификация

Помимо классической МКБ, существует несколько классификаций, позволяющих получить точную характеристику патологического процесса. Для острого миелоидного лейкоза наибольшую актуальность имеет Французско-Американско-Британская (ФАБ) классификация, основанная на типе и зрелости клеток, из которых развивается лейкемия.

По гематологической классификации хронический миелоидный лейкоз насчитывает около 5 основных подтипов.

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), каждому подтипу заболевания должен быть присвоен специфический код:

C92.0 – Острый миелоидный лейкоз.

C92.1 – Хроническая миелобластная лейкемия.

C92.2 – Атипичный хронический миелоидный лейкоз.

C92.4 – Острый промиелоцитарный лейкоз.

C92.5 – Острый миеломоноцитарный лейкоз.

C92.7 – Другая миелобластная лейкемия.

C92.9 – Миелобластная лейкемия неуточненная.

C93.1 – Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Причины и факторы риска развития ОМЛ

Острый миелолейкоз обусловлен повреждением ДНК развивающихся клеток миелоидного ростка костного мозга, что в дальнейшем провоцирует аномальное производство компонентов крови. При ОМЛ костный мозг синтезирует незрелые клетки, называемые миелобластами. Эти аномальные клетки не могут функционировать должным образом и при обильном делении и росте начинают вытеснять здоровые элементы костного мозга.

В большинстве случаев неясно, что вызывает мутацию ДНК, но было найдено несколько факторов, обуславливающих развитие ОМЛ, включая антецедентные гематологические расстройства, наследственные причины, воздействие окружающей среды и влияние лекарственных препаратов. Тем не менее большинство пациентов с впервые возникшим ОМЛ не имеют идентифицируемой причины развития заболевания.

Антецедентные гематологические расстройства. Наиболее распространенной причиной развития считается миелодиспластический синдром (МДС). Это заболевание костного мозга неизвестной этиологии, которое чаще всего встречается у пожилых пациентов и проявляется прогрессирующей цитопенией, развивающейся в течение нескольких месяцев или лет. Существуют также градации риска у больных с этим синдромом. Например, при рефрактерной анемии с кольчатыми сидеробластами риск заболеть ОМЛ значительно ниже, чем у пациентов с МДС с повышенным количеством бластных клеток.

Врожденные нарушения. К врожденным заболеваниям, предрасполагающим пациентов к развитию ОМЛ, относятся: синдром Блума, синдром Дауна, врожденная нейтропения, анемия Фанкони и нейрофиброматоз. Обычно у этих пациентов острый миелолейкоз развивается с детства, но может появляться и в более зрелом возрасте.

В ходе клинических исследований было отмечено, что риск распространения ОМЛ значительно повышается при регулярном контакте с бензолом. Этот химикат используется в качестве растворителя в разных отраслях промышленности (химические и нефтеперерабатывающие заводы, а также на производстве каучука и обуви). Бензол присутствует в клее, чистящих средствах, красках и сигаретном дыме. Воздействие формальдегида тоже связано с ОМЛ, но точное влияние пока неизвестно.

Химиотерапия. У пациентов, ранее перенесших химиотерапию, чаще появляется ОМЛ. Некоторые препараты имеют тесную связь с развитием вторичных лейкозов («Мехлорэтамин», «Прокарбазин», «Хлорамбуцил», «Мелфалан», «Этопозид», «Тенипозид» и «Циклофосфамид»).

Риск возрастает, если одновременно с приемом этих химиопрепаратов пациенту проводят лучевую терапию. Вторичные лейкозы наблюдаются примерно через 10 лет после лечения болезни Ходжкина, неходжкинской лимфомы или детской острой лимфоцитарной лейкемии. Вторичные лейкозы могут также возникать после лечения рака молочной железы, яичников или других видов злокачественных новообразований.

Воздействие радиации. Влияние высокого уровня облучения является известным фактором риска ОМЛ, а также острой лимфобластной лейкемии. Это было впервые отмечено среди выживших японцев после ядерной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки. В течение 6-8 лет после трагических событий у многих японцев были обнаружены признаки острого миелолейкоза.

Неблагоприятное радиационное воздействие можно наблюдать во время лучевой терапии при лечении рака, а также при некоторых видах диагностических исследований (рентгенография, рентгеноскопия, компьютерная томография).

Причины неизвестны, но было отмечено, что мужчины страдают от ОМЛ чаще женщин. Также заболевание более свойственно лицам европеоидной расы. К недоказанным факторам риска относятся проживание в области повышенного электромагнитного излучения, воздействие пестицидов, отбеливателей и краски для волос.

Причины и факторы риска развития ХМЛ

У здорового человека клетки организма содержат в своем ядре 23 пары хромосом. У людей, страдающих от ХМЛ, в клетках костного мозга происходит нарушение строения хромосом, которое заключается в перемещении участка с 22-й хромосомы на 9-ю. Сверхкороткая 22-я хромосома, называемая также филадельфийской (в честь города, где была впервые обнаружена), присутствует в крови 90% людей, страдающих от ХМЛ.

На фоне этих хромосомных изменений формируются новые гены, которые начинают чрезмерную продукцию фермента – тирозинкиназы. В дальнейшем большое количество тирозинкиназы ведет к аномальному делению клеток костного мозга, что способствует развитию хронического миелолейкоза. Аномальные белые кровяные тельца не развиваются и не умирают, как в норме, но при этом делятся в огромном количестве, вытесняют здоровые ростки крови и повреждают костный мозг.

До сих пор так и не выяснены точные причины появления ОМЛ. Сейчас принято считать, что острый миелолейкоз развивается на фоне накопления мутаций в клетках-предшественницах миелопоэза. За исключением некоторых особенностей, факторы, повышающие риск развития ХМЛ, аналогичны ОМЛ.

Ослабленный иммунитет. Клинические исследования показали, что люди, страдающие от иммунодепрессии, например при СПИДе, в 3 раза чаще болеют от ХМЛ, сравнительно с популяцией в целом. Также было отмечено неблагоприятное влияние цитостатических препаратов у людей, вынужденных их принимать после трансплантации органов. В этом случае риск повышается в 2 раза.

Причины до конца не выяснены, но после статистического анализа оказалось, что пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника, такими как язвенный колит или болезнь Крона, имеют более высокие шансы заболеть ХМЛ, по сравнению с населением в целом.

Пестициды. В ряде исследований были доказательства того, что мужчины, ежедневно контактирующие с пестицидами (фермеры, сельскохозяйственные рабочие), имеют повышенный риск заболеть хроническим миелолейкозом. Если сравнивать с популяцией в целом, то риск повышается примерно на 40%.

Пол, возраст и другие факторы риска. Так же, как и при ОМЛ, для ХМЛ более свойственно поражать мужчин-европейцев. Было проведено 4 исследования, в которых отмечалось неблагоприятное влияние ожирения. Лишний вес повышает вероятность заболеть примерно на 25%.

Симптомы

Большинство клинических проявлений и признаков миелолейкоза как для острого, так и для хронического связано с вытеснением здоровых ростков костного мозга аномальными клетками. По этой причине в течении заболеваний выделяют 4 главных синдрома:

• Анемический. Снижение количества эритроцитов вызывает усталость, повышенное сердцебиение, бледность и одышку.
• Иммунодефицитный. Отсутствие нормального производства лейкоцитов делает больных более восприимчивыми к инфекции, поскольку у аномальных клеток нет механизмов, способствующих полноценному иммунному ответу.
• Интоксикационный. Ранние признаки миелолейкоза часто неспецифичны и могут быть похожими на симптомы гриппа или других простудных заболеваний. К общим симптомам относятся: повышение температуры, усталость, снижение веса, ухудшение аппетита, одышка, анемия, петехии (пятна на коже, вызванные кровотечением), боли в костях и суставах.
• Геморрагический. Уменьшение синтеза тромбоцитов приводит к невыраженным кровоподтекам или кровотечениями при небольшом травмировании.

Кроме того, при ХМЛ в более 50% случаев наблюдается увеличение селезенки. Она может достигать настолько крупных размеров, что начинает сдавливать органы брюшной полости. Увеличение селезенки иногда сопутствует ОМЛ, но, как правило, процесс этот медленный и безболезненный.

Вследствие лейкоцитарной инфильтрации у некоторых пациентов возникает отечность десен. В редких случаях первичным симптомом ОМЛ является формирование за пределами костного мозга плотной лейкемической массы или опухоли (хлоромы). Очень редко при ОМЛ наблюдается увеличение лимфатических узлов и паранеопластическое воспаление кожи.

Стадии

Разделение течения хронического лимфолейкоза по фазам позволяет докторам грамотнее планировать лечение и прогнозировать исход заболевания.

До сих пор не разработаны стандарты для определения стадийности острого миелолейкоза, но принято выделять 3 ключевых фазы, основанных на общем течении заболевания.

Наиболее встречаемые виды миелолейкоза

Около 25% от всех случаев ОМЛ приходится на острый миелобластный лейкоз с созреванием (М2). Подтип характеризуется перемещением части 8-й хромосомы на 21-ю. По обеим сторонам сращивания формируется новый набор ДНК из фрагментов, которые ранее кодировали белки RUNX1 и ETO. Потом эти две последовательности соединяются и начинают кодировать один большой белок под названием М2 AML, который и позволяет клетке беспрепятственно делиться.

Чаще всего при ХМЛ встречается хронический гранулоцитарный лейкоз. Т. е. какой-либо патологический фактор, провоцирующий изменения в хромосомном наборе, воздействует на бластные клетки, из которых потом формируются гранулоциты. Такая форма ХМЛ встречается примерно в 95% случаев.

Диагностика

Для подтверждения диагноза лейкоза может быть назначено несколько исследований. Диагностика также позволяет определить тип заболевания и на основании полученных данных подобрать наилучший метод лечения. Основу диагностического процесса при подтверждении диагноза острого или хронического миелоидного лейкоза составляют лабораторные методы исследования.

Общий анализ крови (ОАК). У большинства пациентов предварительный диагноз «миелолейкоз» выставляется после ОАК. Суть теста заключается в подсчете форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). ОАК часто проводится в рамках регулярного медицинского осмотра. У людей, страдающих от ХМЛ, будет выраженное повышение уровня лейкоцитов (как правило, за счет гранулоцитов), сочетающееся с тромбоцитозом и базофилией. Кроме того, в формуле крови наблюдаются элементы незрелого лейкопоэза. При угнетении других ростков костного мозга у больных снижается количество эритроцитов. За счет повышения общего числа лейкоцитов лейкоз еще иногда называют белокровием.

Аспирация и биопсия. Для определения миелолейкоза никаких специфических онкомаркеров не найдено, поэтому в большинстве случаев они диагностируются комбинацией биопсии и аспирации. Это единственный верный способ подтвердить диагноз. Аспирация – это процедура, позволяющая удалить тонкой иглой жидкую часть костного мозга, а биопсия – взять образец твердой. Эти 2 процедуры очень схожи, и чтобы получить более точные сведения о состоянии костного мозга, часто выполняются одновременно.

Типичным местом для аспирации и биопсии является подвздошный гребень тазовой кости. После забора биологического материала специалист в области патанатомии проводит детальное исследование полученных образцов. Одним из главных критериев, указывающих на ОМЛ у пациента, является наличие более 20% бластов в крови и аспирате.

Анализ заключается в тестировании лейкемических клеток на содержание определенных генов, белков и других факторов, указывающих на их злокачественность. На основании этого исследования в дальнейшем может разрабатываться индивидуализированная таргетная терапия.

Генетическое исследование. Позволяет определить генотип ОМЛ и подобрать оптимальный вариант лечения для больного. Кроме того, результаты тестирования могут использоваться в дальнейшем для мониторинга лечебного процесса.

Цитогенетическое исследование. Разновидность генетического тестирования, которое используется для анализа клеточных хромосом. Иногда это исследование удается провести на клетках периферической крови, но для установки точного диагноза необходимы образцы ткани, полученные из костного мозга.

После начала лечения ХМЛ цитогенетическое и/или молекулярное исследование назначается повторно на другом образце костного мозга, чтобы заново подсчитать количество клеток, содержащих филадельфийскую хромосому и оценить эффективность химиотерапии.

Для большинства пациентов наличие филадельфийской хромосомы и гибридного гена BCR-ABL являются основным маркером, указывающим на наличие ХМЛ. У небольшого числа больных филадельфийская хромосома не обнаруживается с помощью обычных тестов, даже несмотря на наличие гибридного гена BCR-ABL и увеличение количества клеток крови. Однако тактика лечения в этом случае будет такой же, как и у пациентов с обнаруживаемой филадельфийской хромосомой.

Визуализирующие методы исследования. Назначаются, чтобы оценить влияние лейкоза на другие части тела. Например, компьютерная томография и ультразвуковое исследование иногда используется для просмотра и измерения размера селезенки у пациентов с лейкозом.

Как быстро развивается?

Специфических методик, позволяющих предугадать продолжительность хронической фазы и наступление бластного криза при ХМЛ, разработано не было. Однако принято считать неблагоприятными факторами резкое повышение уровня лейкоцитов, гепатоспленомегалию, увеличение процентного соотношения бластов в красном костном мозге. То же касается и ОМЛ.

Особенности течения и лечения у особых категорий пациентов

Течение заболевания в зависимости от возраста и пола не сильно отличается. Единственная особенность, которую нужно учитывать, это вес и возраст пациентов, поскольку эти характеристики влияют на назначение дозировки препаратов.

Беременность. Во время беременности диагноз «миелобластный лейкоз» ставится очень редко, примерно 1 на 300 000 случаев. При этом если не начать своевременное лечение, то существует высокая вероятность развития самопроизвольного аборта. Кроме того, повышенный уровень бластных клеток в крови может стать причиной задержки внутриутробного развития, спровоцировать преждевременные роды или привести к внутриутробной гибели плода.

Несмотря на наличие гематоплацентарного барьера, защищающего плод от воздействия химиопрепаратов, на ранних сроках может быть рекомендовано прерывание беременности. Если диагноз был выставлен на 2-3-м триместре, то, как правило, остаток беременности доводят под прикрытием химиотерапии. Кроме того, на период прохождения курсов химиотерапии от кормления грудью необходимо отказаться.

Лечение

При лечении миелоидного лейкоза для создания оптимальной терапевтической тактики необходима кооперация нескольких специалистов. Особенно важно, чтобы пациент был под наблюдением онколога и/или гематолога.

Варианты лечения зависят от нескольких факторов, включая фазу заболевания, предполагаемые побочные эффекты, предпочтения больного и общее состояние организма.

Таргетная терапия. Это вид лечения, который направленно воздействует на гены злокачественных клеток, их белки и тканевую среду, которая способствует росту и выживанию лейкоза. Таргетная терапия блокирует рост и распространение злокачественных клеток и одновременно с этим ограничивает повреждение здоровых тканей.

Назначение таргетных препаратов при ОМЛ напрямую зависит от специфичности мутаций, возникших в злокачественных клетках. Например, «Мидостаурин» (Rydapt) показан пациентам с мутацией гена FLT3 (25-30% случаев). «Энасидениб» (IDHIFA) рекомендован для людей с рецидивирующим или рефрактерным ОМЛ с мутацией IDH2.

При ХМЛ мишенью для действующих веществ является фермент тирозинкиназа BCR-ABL. Применяется 5 основных препаратов, называемых ингибиторами тирозинкиназы (ИТК): «Иматиниб» (Gleevec), «Дазатиниб» (Sprycel), «Нилотиниб» (Tasigna), «Босутиниб» (Bosulif) и «Понтиниб» (Iclusig). Все 5 препаратов могут остановить работу фермента BCR-ABL, что заставляет клетки ХМЛ быстро погибать.

Важно отметить, что на период приема ИТК мужчины и женщины должны избегать зачатия ребенка. В противном случае существует высокий риск самопроизвольного аборта, внутриутробной гибели плода или рождения ребенка с тяжелыми пороками развития. Кроме того, в качестве побочного эффекта на фоне терапии ХМЛ у пациентов может развиваться идиопатический миелофиброз.

Химиотерапия. Препараты из этой группы назначают для уничтожения злокачественных клеток путем подавления их способности к росту и делению. Форма введения лекарственных препаратов может быть в виде внутривенной, подкожной инъекции или в виде приема таблеток. Режим химиотерапии обычно состоит из определенного количества циклов, назначаемых в течение заданного периода времени. Пациент может принимать 1 препарат или одновременно несколько.

Это основной метод лечения ОМЛ. Ввиду частого развития осложнений лечебный процесс протекает довольно тяжело, поэтому курсы химиотерапии должны проходить на базе специализированных стационаров. В лечении пациентов принято выделять 4 фазы:

1. Индукция ремиссии.
2. Закрепление.
3. Интенсификация.
4. Поддерживающая терапия (2-5 лет).

Чаще всего используется комбинация «Цитарабина» (Cytosar-U) и антрациклиновый препарат по типу «Даунорубицина» (Cerubidine) или «Идарубицина» (идамицин). Некоторые пожилые люди не могут принимать эти препараты, и вместо них можно использовать «Децитабин» (Dacogen), «Азацитидин» (Vidaza) и/или низкие дозы «Цитарабина».

Как правило, для достижения ремиссии необходимо 2-5 курсов химиотерапии, после этого пациент переходит в фазу закрепления, и ему назначают еще несколько процедур. Поддерживающую терапию начинают примерно через неделю после окончания периода закрепления. При соблюдении современных протоколов стойкой ремиссии удается добиться у 60%, а выздоровления – у 30% пациентов.

Как правило, при ХМЛ назначают препараты гидроксимочевины (Droxia, Hydrea), которые хорошо снижают количество лейкоцитов. Химиотерапия позволяет вернуть нормальные показатели крови в течение нескольких дней или недель и при этом уменьшить размер селезенки. Однако препараты гидроксимочевины не уменьшают содержание клеток с филадельфийской хромосомой и не обладают столь выраженным эффектом в фазе бластного криза. Несмотря на то, что гидроксимочевина имеет довольно мало побочных эффектов, большинству пациентов с впервые диагностированным ХМЛ рекомендован прием «Иматиниба» или другого ИТК. Это означает, что пациенты не нуждаются в гидроксимочевине или ее используют только в течение короткого периода.

Трансплантация стволовых клеток/костного мозга. Это медицинская манипуляция, при которой пораженный костный мозг пациента заменяется кроветворными стволовыми клетками от здорового донора. Метод считается наиболее эффективным способом лечения обоих видов лейкоза. Существует 2 типа пересадки стволовых клеток:

• аллогенный – трансплантация от совместимого донора (как правило, родственник);
• аутологичный – пересадка собственного костного мозга.

На успешность трансплантации влияет фаза заболевания, результаты предыдущего лечения, возраст пациента и общее состояние. Хотя трансплантация является единственным методом, способным гарантировать полное выздоровление при ХМЛ, в связи с высоким риском развития побочных эффектов используется он реже, чем ИТК.

Иммунотерапия. Метод повышает естественные защитные механизмы организма для активации их на борьбу с миелолейкозом. Иммунотерапия предусматривает применение препаратов на основе иммунокомпонентов, изготовленных в лабораторных или натуральных условиях. «Интерферон» (Alferon, Infergen, Intron A, Roferon-A) – это эффективная группа лекарственных средств, которая может уменьшить количество лейкоцитов, а в некоторых случаях даже сократить число клеток, содержащих филадельфийскую хромосому.

До того, как стал доступен «Иматиниб», интерфероновая терапия была основным способом лечения ХМЛ в хронической фазе. Сейчас «Интерферон» не рекомендуется в качестве препарата первой линии, поскольку ряд исследований показал, что ИТК лучше действуют и вызывают меньше побочных эффектов. При этом, в отличие от ИТК, «Интерферон» безопасен для приема во время беременности.

Новые методы лечения. Большинство крупных гематологических и онкологических центров активно участвует в клинических испытаниях, направленных на увеличение случаев успешного выздоровления от миелолейкоза. При консультации с врачом необходимо уточнять возможность поучаствовать в исследовательских проектах для получения экспериментального лечения.

К перспективным методикам, проходящим сейчас испытания, относятся:

• комбинации «Иматиниба» с другими препаратами;
• разработки новых схем применения ИТК;
• создание вакцин против BCR-ABL;
• разработки новых методов трансплантации стволовых клеток, направленных на уменьшение побочных эффектов.

Народное лечение. Миелоидные лейкозы – очень тяжелые заболевания, характеризуемые высокой летальностью и большими сложностями в лечении. По этой причине применение народных средств будет малоэффективно или даже вредно для пациента. Больные при желании могут принимать отвары, изготовленные на тыкве, чернике или березовых почках, но только в дополнение к основному лечению.

Реабилитация

Специфической реабилитационной программы протоколами не предусмотрено, но для улучшения самочувствия пациента могут быть рекомендованы курсы физиотерапии, лечебные ванны, окситерапия, психологическая поддержка и сбалансированное питание. Важно, чтобы пациент во время реабилитационного периода находился под наблюдением специалиста, который бы понимал состояние больного и умел устранять побочные эффекты от терапии.

Рецидив

В большинстве случаев у больных с острым миелолейкозом после химиотерапии развивается рецидив. В таких случаях рекомендуется проведение аутологичной трансплантации стволовых клеток. Ряд гематологических центров, придерживающихся этой тактики лечения во второй ремиссии или в начале первого рецидива, добиваются выздоровления пациентов в 25-50% случаев.

Столь высоких результатов удалось достигнуть потому, что многие пациенты во время первой ремиссии сохраняли свои стволовые клетки, после чего проходила успешная трансплантация. Сбор стволовых клеток после рецидива не так эффективен, поскольку менее половины пациентов, получающих химиотерапию, достигнут второй ремиссии. Самым оптимальным выходом для пациентов, не имеющих ранее сохраненные стволовые клетки, является аллогенная трансплантация.

Если у пациента нет возможности провести пересадку стволовых клеток, то в таких случаях основной лечебной тактикой будет назначение высокодозной химиотерапии.

Резистентное течение

Большинство пациентов достигают ремиссии (отсутствие признаков и симптомов) после первоначального лечения ОМЛ. Но у некоторых больных сохраняются небольшие участки мутировавших клеток в организме даже после полного курса химиотерапии. Со временем число поврежденных клеток будет увеличиваться до тех пор, пока их не обнаружат в анализах или пока не вернутся симптомы. Это состояние называется резистентным лейкозом.

После окончания лечения врач должен предоставить пациенту персональную информацию о возможном риске развития резистентного миелолейкоза.

Осложнения

У миелолейкозов существует огромное количество осложнений, развивающихся как на фоне течения основного заболевания, так и вследствие приема химиопрепаратов. Однако наибольшую обеспокоенность докторов, ввиду увеличения риска смерти и снижения качества жизни, вызывают следующие три:

• Из-за патологического повышения количества незрелых бластных клеток вытесняются нормальные ростки крови, что приводит к нарушению иммунных механизмов организма.

• Кровотечения. На фоне патологических изменений со стороны свертывающей системы крови люди с ОМЛ более подвержены внезапному внутреннему кровотечению.
• Бесплодие. Многие препараты, используемые в лечении ОМЛ, в качестве побочного действия вызывают стерильность. Как правило, оно временное, но в некоторых случаях может носить и постоянный характер.

Прогноз (продолжительность жизни)

При ОМЛ прогноз определяется типом клеток, участвующих в патологическом процессе, возрастом пациента и адекватностью проведенного лечения. Стандартные современные терапевтические методики повышают выживаемость у взрослых пациентов (до 60 лет), но у больных старшего возраста этот показатель намного ниже.

Продолжительность жизни пациентов, страдающих от ХМЛ, не превышает 3,5 лет с момента постановки диагноза. Особую опасность для жизни представляет фаза бластного криза. На нее приходится 85% случаев от всех смертей при ХМЛ. Своевременное и соответствующее лечение позволяет пациенту увеличить выживаемость в среднем на 5-6 лет с момента выявления заболевания.

Диета

Пациентам, страдающим от заболеваний крови, назначают стол № 11. Акцент в питании необходимо делать на мясо, куриные яйца, молоко, сыр и кефир. Также для восполнения потери витаминов необходимо регулярное употребление овощей и фруктов. Общая суточная калорийность должна достигать не менее 4500 ккал.

Профилактика

Специфической профилактики миелолейкоза не существует. Можно лишь посоветовать людям, входящим в группу риска, исключить контакт с бензолом, пестицидами и радиоактивными элементами. Одна из целей последующей профилактики после лечения – это регулярная проверка на предмет отсутствия рецидива. Поэтому рекомендуется ежегодно проходить профилактический осмотр, обязательно включающий в себя общий анализ крови.

Лечение миелолейкоза в Израиле

Согласно статистике о лечении острого миелолейкоза в Израиле, в 90% случаев пациенты достигают стабильной ремиссии, и более половины из них заканчивается полным выздоровлением.

В израильских клиниках терапия гематологических заболеваний основывается на передовых медицинских технологиях, огромном практическом опыте специалистов и современных протоколах, позволяющих увеличить выживаемость больных.

Анализ на миелоидную лейкемию проводится в гематологических департаментах клиник или в специализированных медицинских центрах. Диагностика включает в себя следующее:

• Начальный осмотр пациента и сбор информации об истории заболевания, динамике его развития и симптомах.
• Лабораторные методы исследования, включающие в себя гемограмму и биохимический анализ крови. Также проводится цитогенетическое тестирование, позволяющее выявить генетические изменения и микроскопически оценить состояние хромосом в клетках крови, костного мозга и лимфатических узлов.
• Люмбальная пункция подразумевает забор образцов костного мозга и помогает выявить наличие аномальных клеток. Как правило, забор производится из поясничной области под местной анестезией с помощью специальной пункционной иглы.
• Биопсия костного мозга является основным методом диагностики лейкоза. Он подтверждает диагноз и определяет тип заболевания. Врач проводит забор ткани под местной анестезией, или при желании пациента могут быть использованы внутривенные седативные средства.
• Ультрасонография указывает на увеличенные лимфоузлы в брюшной области, а также позволяет оценить структуру и размеры печени, селезенки и почек.

Помимо этого диагностического стандарта, доктор может назначить дополнительные методы исследования, а также направить на консультацию к другим специалистам.

Среди современных методик лечения в Израиле применяются следующие:

• Химиотерапия, направленная на подавление роста и деления злокачественных клеток. Методика основывается на принципах повышения эффективности и снижения риска побочных эффектов.
• Метод моноклональной терапии, основанный на применении особых антител, которые избирательно атакуют атипичные клетки.
• Трансплантация стволовых клеток – наиболее радикальный метод лечения, в большинстве случаев позволяющий полностью устранить заболевание.
• Таргетная терапия, основанная на принципе целевого воздействия непосредственно на злокачественную клетку без повреждения здоровых тканей организма.

Индивидуальный подход к каждому пациенту и применение новейших технологий – это главные принципы лечения, используемые в израильских клиниках. Подобная тактика позволяет заметно повысить шансы больного на выздоровление, а также улучшить прогноз на дальнейшее качество жизни.

Лучшие больницы Израиля

Медицинский центр «Герцлия». Опытные специалисты-гематологи гарантируют своим пациентам эффективное лечение лейкемии. Частная больница «Герцлия» – это ведущее медицинское учреждение Израиля, которое предоставляет своим пациентам первоклассную медицинскую помощь и лучшие стандарты лечения, которые можно найти. Лечение гематологических заболеваний в медицинском центре «Герцлия» основано на последних научных разработках, которые позволяют достичь впечатляющих результатов на всех стадиях заболевания и соответствовать самым строгим стандартам безопасности пациентов. В частной больнице медицинского центра «Герцлия» созданы все условия для диагностики и лечения любого уровня сложности.

Специалисты предлагают своим больным современные протоколы химиотерапии, трансплантации костного мозга, а также другие терапевтические методики, позволяющие достигнуть максимальных результатов при лечении лейкозов. Главная цель врачей – это улучшить выживаемость и качество жизни пациентов. В клинике Assuta пациенты получают индивидуализированное лечение на основе генетической информации о типе гематологической патологии. На базе больницы работает группа экспертов, которая постоянно тестирует новые способы борьбы с лейкозом. Это значит, что пациенты Assuta Hospital могут поучаствовать в клинических испытаниях новых протоколов лечения, что недоступно в других больницах.

Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелолейкоз) представляет собой форму лейкоза (лейкемии) , характеризующуюся нерегулируемой и ускоренной пролиферацией (размножением путем деления) миелоидных клеток в костном мозге с их последующим накоплением в крови. Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) чаще встречается у взрослых, нежели у детей.

Причины возникновения

Возникновение ХМЛ связывают с генетической аномалией, которая представлена хромосомной транслокацией, проявляющейся присутствием в кариотипе Ph"-хромосомы (филадельфийской хромосомы).

Симптомы хронического миелолейкоза

В хронической фазе ХМЛ симптомы могут отсутствовать полностью либо быть слабовыраженными. Возможно нарушение общего состояния - появление недомогания и слабости, снижения аппетита, постепенной потери веса, повышенной потливости по ночам. При увеличении размеров селезенки (спленомегалии) пациент может отмечать появление тяжести или болей в левой части живота.

В фазу акселерации наблюдается нарастание выраженности симптомов хронической стадии. Иногда именно в эту фазу появляются первые явные признаки болезни, заставляющие человека впервые обратиться к врачу.

Симптомы терминальной стадии ХМЛ включают существенное ухудшение общего самочувствия, резкую слабость, повышенную кровоточивость, возникновение кровоизлияний на теле, стремительное снижение веса, появление проливных потов, длительных болей в суставах и костях ноющего характера (в некоторых случаях эти боли становятся очень сильными). Также возможно периодическое беспричинное повышение температуры тела до 38 - 39⁰C с сильным ознобом. Характерным является быстрое увеличение размеров селезенки.

Диагностика

Диагностические исследования при ХМЛ включают:

Классификация

Выделяют 3 варианта течения хронического миелоидного лейкоза.

• хроническая фаза - представляет собой стадию относительной стабильности. Пациента на этой стадии могут беспокоить минимальные симптомы.
• фаза акселерации - характеризуется активизацией патологического процесса. В фазу акселерации количество незрелых форм лейкоцитов в крови начинает стремительно увеличиваться. Данную стадию можно назвать переходной от хронической к терминальной.
• терминальная фаза (бластный криз) - это финальная стадия хронического миелоидного лейкоза . Протекает данная фаза подобно острому лейкозу и характеризуется быстрой прогрессией и низкой выживаемостью.

Действия пациента

Начальная стадия хронического миелоидного лейкоза обычно протекают скрыто. Однако все же существуют некоторые неспецифические признаки, которые позволяют заподозрить ХМЛ.

Соматические признаки ХМЛ включают:

Разумеется, наличие одного либо даже нескольких из вышеперечисленных признаков у человека вовсе не свидетельствует о том, что он болен хроническим миелоидным лейкозом. Эти симптомы являются лишь возможными проявлениями данного заболевания. Причем эти признаки неспецифические - то есть они могут появляться при огромнейшем количестве других заболеваний, как серьезных, так и незначительных. Однако если у человека обнаруживается большинство данных симптомов, это может послужить поводом для обращения за консультацией к врачу (гематологу).

Лечение хронического миелолейкоза

Лечебные мероприятия при хроническом миелоидном лейкозе направлены на снижение роста опухолевых клеток и уменьшение размеров селезенки. Основные методы лечения ХМЛ включают химиотерапию, спленэктомию (удаление селезенки), лучевую терапию , пересадку костного мозга.

Осложнения

Характерными осложнениями ХМЛ являются геморрагический синдром, присоединение инфекции, поражение органов дыхания. Наиболее часто отмечается развитие инфекционно-воспалительных процессов (например, пневмоний, бронхитов). Как правило, возникают инфекционные осложнения бактериальной этиологии, однако возможны грибковые и вирусные инфекции.

Профилактика хронического миелолейкоза

Эффективной профилактики хронического миелоидного лейкоза не разработано, потому что точные причины возникновения данной патологии не выявлены.

Миелоидный лейкоз — это раковое заболевание крови, поражающее стволовые клетки костного мозга. Оно долгое время протекает бессимптомно. Миелолейкоз на ранних стадиях обнаруживается случайно — при анализах крови в связи с другими заболеваниями. Существует острый и хронический лейкоз. Для того чтобы диагностировать миелобластный лейкоз необходимо пройти обследование. Какие анализы при миелолейкозе нужно сдавать, будет рассказано ниже.

На сегодняшний момент причины развития этой болезни до конца не выяснены. Известно, что такой диагноз ставится в 20% всех случаев раковых заболеваний крови. Подвержены миелолейкозу женщины и мужчины в возрасте 30-50 лет, реже дети. Среди основных причин развития болезни называют хромосомные изменения в клетках — в одной хромосоме происходят мутации, в результате которых появляется ген, состоящий из разных частей хромосомы. Этот ген нарушает кроветворную функцию в организме, что становится причиной онкологического заболевания.

К провоцирующим факторам развития миелобластного лейкоза относят следующие:

1. Наследственность.
2. Приём некоторых препаратов от опухолей.
3. Воздействие радиации.
4. Электромагнитные излучения.
5. Вирусы.
6. Воздействие химических веществ.

В группу риска по заболеваемости раком крови относят людей с уже обнаруженными онкологическими заболеваниями и подвергавшихся по этому поводу лучевой терапии, а также всех сотрудников предприятий, которые регулярно получают высокие дозы радиации.

Стадии миелолейкоза и симптомы

Рак крови в своём развитии проходит три стадии:

1. Хроническая, при которой больной не испытывает никаких симптомов. Заболевание протекает в скрытой форме. Недомогание и слабость ощущаются заболевшим как симптомы переутомления. С развитием патологического состояния пациент начинает терять в весе, у него пропадает аппетит. В левой части живота, особенно после приёма пищи, появляется боль. Она свидетельствует об увеличении селезёнки. В редких случаях к указанным симптомам может добавляться нарушение зрения, одышка, появляются кровотечения.

1. Акселерации, при которой обостряются и нарастают все симптомы хронической стадии. В этой фазе наблюдается упадок сил, обильное потоотделение, беспричинное повышение температуры до 38-39 градусов. Человек постоянно теряет вес, его мучают бесконечные боли в левом подреберье. Увеличенную в размерах селезёнку можно прощупать самостоятельно. На стадии акселерации происходит поражение сердечно-сосудистой системы, которое будет выражаться в частых сердечных приступах, аритмии.

1. Терминальная (последняя) стадия миелолейкоза, при которой состояние пациента резко ухудшается. Он ощущает нетерпимые боли в костях, что является результатом поражения злокачественными клетками красного костного мозга. Продолжается потеря веса, держится высокая температура. На теле появляются синяки и кровоподтёки, т.к. снижается количество тромбоцитов. Из-за интенсивного увеличения в размерах селезёнки в животе появляется чувство тяжести, боли и распирания. В это время пациенты очень восприимчивы к различным инфекционным заболеваниям, которые могут стать причиной их смерти.

Диагностика и анализы при миелоидном лейкозе

При подозрении на миелоидный лейкоз пациенту предлагается пройти ряд исследований — УЗИ диагностику органов брюшной полости и лабораторные анализы крови:

1. Общий анализ крови.
2. Биопсия красного костного мозга.
3. ПЦР крови.
4. Цитогенетическое исследование крови.

УЗИ органов брюшной полости

На хронической стадии болезни происходит увеличение селезёнки в размерах. На этапе акселерации УЗИ селезёнки и печени показывает их увеличение более чем на 10 см, а во время бластного криза селезёнка достигает огромных размеров — она занимает почти всю брюшную полость. Её вес колеблется в пределах 5-8 кг.

Подготовка к ультразвуковому исследованию органов брюшной полости проводится натощак. Пить воду тоже нельзя как минимум за 4 часа до процедуры. За 2 дня до этого из меню исключаются все продукты, способные привести к газообразованию, а также алкогольные напитки. Пациентам, страдающим запорами, рекомендуют провести очистительную клизму. Перед УЗИ нельзя курить.

Результаты исследования пациент получает сразу после процедуры.

Общий анализ крови

Когда больной приходит к врачу с жалобами на общее недомогание, головные боли и усталость, врач отправляет его на общий анализ крови, который является очень результативным и показательным при многих заболеваниях. Несмотря на то что они имеет множество показателей, поставить диагноз всего лишь на этом исследовании невозможно.

Сдаётся анализ утром, натощак. Необходимо исключить за сутки употребление в пищу жирных продуктов, т.к. это может исказить результат. В качестве биологического материала используют капиллярную кровь из подушечки пальца. Обычно результат бывает готов через несколько часов.

На хроническом этапе распознать заболевание сможет только общий анализ крови, который показывает при наличии патологического процесса увеличение незрелых клеток крови, базофилов (больше 0,1%), эозинофилов (более 5%) и серьёзное увеличение лейкоцитов (более 9 тысяч) и понижение тромбоцитов без особых причин (у взрослого — менее 180, у детей с года — менее 160).

На стадии акселерации общий анализ крови показывает:

• число миелобластов увеличивается до 20% — у здорового человека их быть в крови не должно;
• количество базофилов увеличивается до 20%
• до 100 тысяч единиц снижается уровень тромбоцитов;
• продолжает расти число лейкоцитов.

На терминальной стадии общий анализ крови свидетельствует:

• об увеличении числа миело и лимфобластов на 20 и более процентов;
• о появлении в костном мозге больших скоплений бластов .

Это незрелые клетки крови, которые в дальнейшем преобразуются в кровяные тельца. При отсутствии патологии в крови они не встречаются. Поэтому при обнаружении бластов в крови проверяют и костный мозг на их наличие.

Исследование красного костного мозга при миелобластном лейкозе

Клетки крови вырабатываются красным костным мозгом. Для того чтобы подтвердить диагноз, проводят пункцию красного костного мозга и отправляют на исследование часть кости. Чаще всего биопсию берут из грудинных, тазовых (у взрослых), пяточных костей (у детей до 2-х лет).

Врач под местной анестезией специальным шприцем с иглой прокалывает кость — у взрослых на глубине 3-4 см, у детей — 1-2 см — и набирает в шприц ткань из полости кости. Затем полученный биоматериал наносят на стёкла и изучают под микроскопом в лаборатории.

Подготовка к процедуре будет заключаться в следующем: проводится беседа с врачом о наличии аллергической реакции на анестетик. Кроме того, пациенту, принимающему кроверазжижающие препараты, рекомендуют воздержаться от них в течение 2-х недель.

Накануне пункции больному нужно очистить кишечник и мочевой пузырь, принять душ, мужчине удалить растительность на груди в месте прокола. Больному даётся успокоительное, за 30 минут анестетик. После этого доктор прокалывает мягкие ткани в районе кости, нащупывает её и вводит туда иглу со шприцем, осуществляя забор биоматериала. После этого место прокола обрабатывается антисептиком. Время процедуры — 20-30 минут. Исследование образца занимает от 2 до 4 часов, в некоторых случаях — при отсутствии собственной лаборатории — на получение результата может уйти до месяца.

Пациент может через 30 минут отправиться домой. В течение 3 дней нельзя принимать душ и ванну, чтобы не мочить место прокола.

Пункция красного мозга не проводится в следующих случаях:

• при остром инфаркте миокарда;
• при остром нарушении мозгового кровообращения;
• при гипертоническом кризе;
• во время приступа стенокардии.

На хронический миелолейкоз в результатах анализа указывает количество лейкоцитов, выше 17 у взрослых и более 35% у детей после 5 лет. Если количество бластов (эритробласты, нормобласты) повышено на 20% — речь идёт об остром лейкозе.

ПЦР на наличие гена BCR — ABL1

Метод полимеразно-цепной реакции позволяет с высокой точностью определить не только наличие вирусов, но и хромосомные аномалии. ПЦР направлен на поиски гена BCR — ABL1, вызывающего рак крови. Это очень сложный химический процесс, требующий специальных лабораторных условий и высокой квалификации профессионалов.

Для анализа берут венозную кровь или красный костный мозг. Если требуется анализ крови, то у больного утром натощак берётся венозная кровь. Для достоверности анализа рекомендуется не применять лекарственных препаратов за 2 недели до анализа. Результаты готовятся в течение суток. Если обнаружен ген BCR — ABL1, даже в небольших количествах, значит диагноз хронического миелолейкоза подтверждается.

Цитогенетическое исследование на наличие Ph филадельфийской хромосомы

Наличие филадельфийской хромосомы подтверждает диагноз миелобластный лейкоз. Эта хромосома появляется в результате объединения двух участков на 22-ой хромосоме. Поиск Ph проводится методом ПЦР, о котором говорилось выше.

Данная хромосомная аномалия наблюдается в 95% случаев хронической стадии болезни, значит этот метод помогает определить заболевание на ранней стадии.

Профилактика и лечение миелолейкоза

Благодаря указанным методам диагностики становится возможным обнаружить болезнь на начальной стадии и приступить к её лечению. К сожалению, до сих пор не существует препаратов, способных вылечить от миелолейкоза, но на время можно продлить жизнь онкобольного. Продолжительность жизни пациента будет зависеть от того, в какой стадии развития патологии он находился при обращении к врачу.

Основная цель терапии — препятствовать бесконтрольному росту патологических клеток крови. Для это назначают следующее лечение:

• медикаменты для остановки роста опухоли;
• лучевая терапия;
• пересадка костного мозга;
• химиотерапия.

100% выздоровление возможно только в тех случаях, когда костный мозг донора полностью идентичен костному мозгу пациента.

Профилактических мер для предотвращения миелобластного лейкоза не существует. Важно ежегодно сдавать общий анализ крови и при появлении первых признаков заболевания обращаться за помощью к квалифицированным специалистам.

Опухолевые патологии нередко затрагивают и кровеносную систему. Одним из опаснейших патологических состояний является хронический миелолейкоз – это , характеризующееся беспорядочным размножением и ростом кровяных клеток. Данную патологию еще называют миелоидным лейкозом хронической формы.

Заболевание редко поражает представителей детского и подросткового возраста, чаще обнаруживаясь у 30-70-летних пациентов чаще мужского пола.

Что такое хронический миелолейкоз?

По сути, миелоидный лейкоз является опухолью, образующейся из ранних миелоидных клеток. Патология носит клоновый характер и среди всех гемобластозов составляет порядка 8,9% случаев.

Для миелоидного хронического лейкоза характерно бессимптомное развитие. Для диагностики необходимо провести анализ мазка крови, а также нужна костномозговая проба, взятая аспирационно (посредством тонкой иглы).

Для хронического миелолейкоза типично повышение в составе крови специфической разновидности лейкоцитов, называемых гранулоцитами. Формируются они в красном костномозговом веществе и в больших количествах проникают в кровь в несозревшем виде. При этом количество нормальных лейкоцитарных клеток снижается.

Причины

Этиологические факторы миелолейкоза хронического характера до сих пор являются предметом изучения и вызывают у ученых немало вопросов.

Достоверно выявлено, что на развитии хронического миелоидного лейкоза сказываются факторы:

1. Радиоактивное облучение. Одним из доказательств подобной теории служит тот факт, что среди японцев, находящихся в зоне поражения атомной бомбы (случай с Нагасаки и Хиросимой), участились случаи развития хронической формы миелолейкоза;
2. Влияние вирусов, электромагнитных лучей и веществ химического происхождения. Подобная теория является спорной и окончательного признания пока не получила;
3. Наследственно обусловленный фактор. Исследования показали, что у лиц, обладающих нарушениями хромосомного характера, вероятность возникновения миелоидного лейкоза повышается. Обычно это пациенты с синдромом Дауна или Клайнфелтера и пр.;
4. Прием некоторых медикаментов вроде цитостатиков, использующихся при лечении опухолей совместно с облучением. Кроме того, опасными в этом плане для здоровья препаратами могут оказаться алкены, спирты и альдегиды. Весьма отрицательно на самочувствии пациентов с миелолейкозом отражается никотиновая зависимость, усугубляющая состояние больных.

Структурные нарушения в красных костномозговых клеточных хромосомах приводят к рождению новых ДНК, обладающих аномальной структурой. В результате начинают производиться клоны аномальных клеток, которые постепенно вытесняют нормальные до такой степени, что их процентное количество в красном костном мозге становится превалирующим.

В итоге аномальные клетки множатся бесконтрольно, по аналогии с раковыми. Причем естественной их гибели по общепринятым традиционным механизмам не происходит.

Понятие о хроническом миелолейкозе и его причинах появления, расскажет следующее видео:

Попадая в общий кровоток, эти недозревшие до полноценных лейкоцитов клетки не справляются с основной своей задачей, что становится причиной отсутствия иммунной защиты и резистентности к воспалениям, аллергическим агентам со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Фазы

Развитие миелоидного лейкоза хронической формы происходит в три последовательных фазы.

• Фаза хроническая. Длится такая стадия около 3,5-4 лет. Обычно именно с ней большинство пациентов попадают к специалисту. Хронической фазе свойственно постоянство, потому как у больных наблюдается минимально возможный набор симптомокомплексных проявлений. Они бывают настолько незначительными, что пациенты временами и вовсе не придают им значения. Подобная стадия может обнаружиться при случайной сдаче анализа крови.
• Акселеративная фаза. Характеризуется активацией патологических процессов и быстрым увеличением недозрелых лейкоцитов в составе крови. Длительность периода акселерации составляет год-полтора. Если лечебный процесс подобран адекватно и начат вовремя, то вероятность возвращения патологического процесса на хроническую фазу возрастает.
• Бластный криз или терминальная фаза. Это стадия обострения, длится она не более полугода и заканчивается летально. Для нее характерно почти абсолютное замещение красных костномозговых клеток аномальными злокачественными клонами.

В целом патологии присущ лейкемический сценарий развития.

Симптомы

Клиническая картина миелолейкоза различается в соответствии с фазой патологии. Но можно выделить и общую симптоматику.

Пациенты отмечают беспричинное похудение, вялость, отсутствие аппетита. В процессе развития заболевания наблюдается характерное увеличение печени, селезенки, симптоматика геморрагического происхождения. У пациентов возникает склонность к кровоточивости, кожные покровы бледнеют, беспокоят костные боли, ночная гиперпотливость.

Хроническая стадия

Для этой стадии хронического миелолейкоза типичны такие проявления:

1. Слабовыраженная симптоматика, свойственная хронической усталости. Общее самочувствие ухудшается, беспокоит бессилие, похудение;
2. В связи с увеличением объемов селезенки, пациент отмечает быстрое насыщение при приеме пищи, в левой области живота часто возникает болезненность;
3. В исключительных случаях возникает редкая симптоматика, связанная с тромбообразованием либо разжижением крови, головными болями, нарушениями памяти и внимания, зрительными расстройствами, одышкой, инфарктом миокарда.
4. У мужчин на этой фазе может развиться чересчур долгая, вызывающая болевые проявления эрекция или приапический синдром.

Акселеративная

Акселеративная стадия характеризуется резким увеличением выраженности патологической симптоматики. Быстро прогрессирует анемия, а терапевтическое действие препаратов цитостатической группы заметно падает.

Лабораторная диагностика крови показывает стремительное увеличение лейкоцитарных клеток.

Терминальная

Для фазы бластного криза хронического миелолейкоза характерно общее ухудшение клинической картины:

• У пациента наблюдается ярко выраженная лихорадочная симптоматика, но без инфекционной этиологии. Температура может подниматься до 39°С, вызывая ощущение сильнейшей дрожи;
• Интенсивно проявляется геморрагическая симптоматика, обусловленная кровотечениями через кожу, кишечные оболочки, слизистые ткани и пр.;
• Резкая слабость, граничащая с истощением;
• Селезенка достигает невероятных размеров и легко пальпируется, что сопровождается тяжестью и болезненностью в животе слева.

Терминальная стадия обычно заканчивается летально.

Методы диагностики

Диагностикой этой формы заведует гематолог. Именно он проводит осмотр и назначает лабораторный , ультразвуковую диагностику области живота. Дополнительно проводится костномозговая пункция или биопсия, биохимия и цитохимические исследования, цитогенетический анализ.

Картина крови

Для хронического миелолейкоза типична такая картина крови:

• На хронической стадии на долю миелобластов в костномозговой жидкости или крови приходится порядка 10-19%, а базофилов – более 20%;
• На терминальном этапе лимфобласты и миелобласты превышают 20%-ный порог. При проведении биопсического исследования костномозговой жидкости обнаруживаются крупные скопления бластов.

Лечение

Терапевтический процесс лечения хронического миелолейкоза складывается из таких направлений:

1. Химиотерапия;
2. Костномозговая пересадка;
3. Облучение;
4. Лейкоферез;
5. Эктомия селезенки

Химиотерапевтическое лечение предполагает применение традиционных препаратов вроде Миелосана, Цитозара, Гидроксиуреа и пр. Используются и новейшие препараты последнего поколения – Спрайсел или Гливек. Также показано употребление медикаментов на основе гидроксимочевины, Интерферон-α и пр.

Существует вариант полного выздоровления пациента, достигнуть которого можно только посредством костномозговой пересадки. Для этого подбирается донор среди родственников, хотя возможно донорство и посторонних лиц.

После пересадки у пациента отсутствует иммунная защита, поэтому он находится в стационаре до момента приживаемости донорских клеток. Постепенно костномозговая деятельность приходит в норму и пациент выздоравливает.

Если химиотерапия не оказывает необходимой эффективности, используется облучение. Эта процедура основана на применении гамма-лучей, которыми воздействуют на зону расположения селезенки. Задачей подобного лечения является остановка роста или уничтожение аномальных клеток.

В исключительных ситуациях показано удаление селезенки. Подобное вмешательство осуществляется преимущественно на фазе бластного криза. В результате общее течение патологии значительно улучшается, а эффективность лечения медикаментами возрастает.

Когда лейкоцитарный уровень достигает чрезмерно высоких показателей, проводится лейкоферез. Эта процедура практически идентична плазмаферезному кровоочищению. Нередко лейкоферез включают в комплексную терапию медикаментозными средствами.

Прогноз продолжительности жизни

Основная масса пациентов умирает в акселеративную и терминальную стадию патологического процесса. Около 7-10% умирают после диагностирования миелолейкоза в первые 24 месяца. А после бластного криза выживаемость может длиться около 4-6 месяцев.

Если удастся добиться ремиссии, то пациент может прожить после терминальной стадии около года.

Подробный видеоролик о диагностике и терапии хронического миелолейкоза:

• Профилактика Хронического миелоидного лейкоза
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Хронический миелоидный лейкоз

Что такое Хронический миелоидный лейкоз

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) занимает третье место среди всех лейкозов. На его долю приходится около 20% случаев рака крови. На данный момент в России зарегистрировано более 3 тысяч больных. Самому маленькому из них всего 3 года, самому старшему - 90.

Заболеваемость ХМЛ составляет 1-1,5 случая на 100 000 населения в год (15-20% от всех случаев гемобластозов у взрослых). Болеют преимущественно люди среднего возраста: пик заболеваемости приходится на возраст 30-50 лет, около 30% составляют больные старше 60 лет. У детей ХМЛ встречается редко, составляя не более 2-5%о от числа всех лейкозов. Мужчины болеют несколько чаще женщин (соотношение 1:1,5).

Что провоцирует Хронический миелоидный лейкоз

Как и подавляющее большинство других лейкозов, хронический миелоидный лейкоз возникает в результате приобретенного (т. е. не врожденного) повреждения хромосомного аппарата одной-единственной стволовой клетки костного мозга.

Точная причина такого изменения хромосом у пациентов с ХМЛ пока неизвестна. Скорее всего, происходит случайный обмен генетическим материалом между хромосомами, которые на определенной стадии жизни клетки расположены в непосредственной близости друг от друга.

Остается спорным вопрос о влиянии на заболеваемость ХМЛ таких факторов, как малые дозы радиации, слабое электромагнитное излучение, гербициды, инсектициды и т. д. Достоверно доказано увеличение частоты развития ХМЛ у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации. Среди химических агентов связь с возникновением ХМЛ установлена только для бензола и иприта.

Субстрат хронического миелолейкоза составляют в основном созревающие и зрелые клетки гранулоцитарного ряда (метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные гранулоциты).

Патогенез (что происходит?) во время Хронического миелоидного лейкоза

Считается, что ключевую роль в возникновении хронического миелолейкоза играет транслокация t(9;22), приводящая к образованию химерного гена BCR-ABL1. При этом 1-й экзон гена ABL1 замещается различным числом 5"-концевых экзонов гена BCR. Химерные белки Bcr-Abl (один из них - белок p210BCR-ABL1) содержат N-концевые домены Bcr и С-концевые домены Abl1.

Способность химерных белков вызывать опухолевую трансформацию нормальных стволовых кроветворных клеток продемонстрирована in vitro.

Об онкогенности белка p210BCR-ABL1 свидетельствуют также эксперименты на мышах, получивших летальную дозу облучения. Когда им трансплантировали клетки костного мозга, которые были заражены несущим ген BCR-ABL1 ретровирусом, у половины мышей развивался миелопролиферагавный синдром, напоминавший хронический миелолейкоз.

Другие доказательства роли белка p210BCR-ABL1 в развитии хронического миелолейкоза следуют из экспериментов с антисмысловыми олигонуклеотидами, комплементарными транскрипту гена BCR-ABL1. Показано, что эти олигонуклеотиды подавляют рост колоний опухолевых клеток, при этом нормальные гранулоцитарные и макрофагальные колонии продолжают расти.

Слияние гена BCR с геном ABL1 приводит к тому, что увеличивается тирозинкиназная активность белка Abl1, ослабевает его способность связываться с ДНК, а связывание с актином усиливается.

В то же время детальный механизм перерождения нормальных клеток костного мозга в опухолевые неизвестен.

Механизм перехода заболевания от развернутой стадии к бластному кризу тоже неясен. Опухолевому клону присуща ломкость хромосом: помимо транслокации t(9;22) в опухолевых клетках могут появиться трисомия по 8-й хромосоме, делеция в 17р. Накопление мутаций приводит к изменению свойств опухолевых клеток. По данным одних исследователей, скорость развития бластного криза зависит от локализации точки разрыва гена BCR. Другие исследователи эти данные опровергают.

У ряда больных развитию бластного криза сопутствуют разнообразные мутации гена TP53 и гена RB1. Изредка встречаются мутации генов RAS. Есть единичные сообщения о появлении у больных хроническим миелолейкозом белка p190BCR-ABL1 (его часто обнаруживают у больных острыми лимфобластными лейкозами и иногда у больных острыми миелоидными лейкозами), а также мутаций гена MYC.

Перед бластным кризом может происходить метилирование ДНК в локусе гена BCR-ABL1.

Есть также сведения об участии в прогрессии хронического миелолейкоза ИЛ-1бета.

Представленные данные свидетельствуют о том, что опухолевая прогрессия обусловлена несколькими механизмами, однако точная роль каждого из них неизвестна.

Симптомы Хронического миелоидного лейкоза

Момент возникновения хронического миелоидного лейкоза , как и любого другого лейкоза, не имеет симптомов и всегда проходит незамеченным. Симптоматика развивается тогда, когда общее количество опухолевых клеток начинает превышать 1 килограмм. Большинство пациентов жалуются на общее недомогание. Они быстрее устают, и при физической работе у них может возникать одышка. В результате анемии кожа становится бледной. Пациенты могут испытывать дискомфорт в левой половине брюшной полости, вызванный увеличением селезенки. Нередко пациенты теряют в весе, отмечают усиленную потливость, похудание и неспособность переносить жару. При клиническом осмотре чаще всего единственным патологическим признаком является увеличение селезенки. Увеличения размеров печени и лимфатических узлов в ранней стадии ХМЛ практически не встречается. Примерно у четверти заболевших хронический миелоидный лейкоз обнаруживают совершенно случайно, во время планового медицинского обследования. Иногда диагноз ХМЛ ставится уже на более агрессивной стадии - акселерации или бластного криза.

Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелоз) протекает в две стадии.

Первая стадия - доброкачественная, длится несколько лет, характеризуется увеличением селезенки.

Вторая стадия - злокачественная, длится 3-6 месяцев. Селезенка, печень, лимфатические узлы увеличены, появляются лейкозные инфильтрации кожи, нервных стволов, мозговых оболочек. Развивается геморрагический синдром.

Часто регистрируются инфекционные заболевания. Типичны признаки интоксикации - слабость, потливость. Иногда первым симптомом является небольшая боль, тяжесть в левом подреберье, что связано с увеличением селезенки, в последующем бывают инфаркты селезенки. Без видимой причины поднимается температура, появляются боли в костях.

В типичном случае характерен нейтрофильный лейкоцитоз (повышение уровня нейтрофильных лейкоцитов) с появлением молодых форм нейтрофилов, сопровождающийся увеличением количества тромбоцитов, уменьшением содержания лимфоцитов. По мере развития болезни нарастают анемия и тромбоцитопения. У детей чаще наблюдается ювенильная форма хронического миелолейкоза без увеличения количества тромбоцитов, но с повышенным содержанием моноцитов. Часто увеличивается число базофилов, имеет место повышенный уровень эозинофилов. В первую доброкачественную стадию клетки костного мозга по всем параметрам соответствуют норме. Во вторую стадию в костном мозге и крови появляются бластные формы, отмечается быстрый рост числа лейкоцитов в крови (до нескольких миллионов в 1 мкл). Характерными признаками конечной стадии является обнаружение в крови осколков ядер мегакариоцитов, угнетение нормального кроветворения.

Болезнь протекает хронически с периодами обострения и ремиссиями. Средняя продолжительность жизни - 3-5 лет, но известны отдельные случаи длительного течения хронического миелолейкоза (до 10-20 лет). Клиническая картина зависит от стадии заболевания.

Прогноз неоднозначен и зависит от стадии заболевания. В течение первых двух лет после постановки диагноза умирают 10% больных, каждый последующий год - чуть меньше 20%. Медиана выживаемости составляет примерно 4 года.

Для определения стадии заболевания и риска летального исхода используют прогностические модели. Чаще всего это модели, основанные на многофакторном анализе наиболее важных прогностических признаков. Одна из них - индекс Сокала - учитывает процент бластных клеток в крови, размеры селезенки, число тромбоцитов, дополнительные цитогенетические нарушения и возраст. В модели Тура и комбинированной модели Кантарджана учитывается число неблагоприятных прогностических признаков. К таким признакам относятся: возраст 60 лет и старше; значительная спленомегалия (нижний полюс селезенки выступает из левого подреберья на 10 см или более); содержание бластных клеток в крови или в костном мозге, равное или превышающее 3% и 5% соответственно; содержание базофилов в крови или в костном мозге, равное или превышающее 7% и 3% соответственно; уровень тромбоцитов, равный или превышающий 700000 1/мкл, а также все признаки стадии ускорения. При наличии перечисленных признаков прогноз крайне неблагоприятный; риск летального исхода в течение первого года заболевания втрое больше обычного.

Диагностика Хронического миелоидного лейкоза

Картина крови и костного мозга В типичном случае характерен нейтрофильный лейкоцитоз с появлением молодых форм нейтрофилов, сопровождающийся гипертромбоцитозом, лимфоцитопенией. По мере развития болезни нарастают анемия и тромбоцитопения. У детей чаще наблюдается ювенильная форма хронического миелолейкоза без гипертромбоцитоза, но с высоким моноцитозом. Часто увеличивается число базофилов, имеет место эозинофилия. В первую доброкачественную стадию клетки костного мозга по всем параметрам соответствуют норме. Во вторую стадию в костном мозге и крови появляются бластные формы, отмечается быстрый рост числа лейкоцитов в крови (до нескольких миллионов в 1 мкл). Характерными признаками терминальной стадии является обнаружение в крови осколков ядер мегакариоцитов, угнетение нормального кроветворения.

Диагноз хронического лейкоза устанавливается на основании жалоб, осмотра, анализов крови, биопсии, цитогенетического анализа. Помогают в установлении диагноза и такие вспомогательные методы обследования, как ПЭТ-КТ, КТ, МРТ.

Диагноз ставится по картине крови. Решающее значение имеет пункция костного мозга. Дифференциальный диагноз проводят с лимфогранулематозом и лимфосаркоматозом.

Лечение Хронического миелоидного лейкоза

В развернутой стадии болезни назначают малые дозы миелосана, обычно в течение 20-40 дней. При падении лейкоцитов до 15 000-20 000 в 1 мкл (15-20 Г/л) переходят к поддерживающим дозам. Параллельно с миелосаном используют облучение селезенки. Кроме миелосана, возможно назначение миелоброма, 6-меркаптопурина, гексафосфамида, гидроксимочевины. На этапе бластного криза хороший результат дает комбинация препаратов: винкристин-преднизолон, цитозар-рубомицин, цитозартиогуанин. Применяют трансплантацию костного мозга.