Застойный дзн причины. Симптомы и лечение отека диска зрительного нерва

В офтальмологии встречается немало сторонних патологий, влияющих на зрительные функции человека. К таковым можно отнести, например, заболевание, получившее название в медицине “застойный диск зрительного нерва”. Само по себе оно не связано с заболеваниями глаз. Но офтальмологи часто сталкиваются с данной патологией в связи с тем, что она влияет на состояние органов зрения. Как лечить застойный диск зрительного нерва?

Определение заболевания

Диск зрительного нерва – это область, через которую выходят нервы сетчатки глаза. С анатомической точки зрения эта часть имеет воронкообразное строение и поначалу называлась «соском» зрительного нерва. Затем офтальмологи эту область стали называть «диском» из-за характерной формы.

Кроме того, в офтальмологии используется и другое наименования этой болезни – “слепое пятно”. Это название возникло в связи с тем, что в данном месте нет клеток сетчатки, и при попадании на него фотонов света формирования зрительного образа не происходит. Это же обстоятельство затрудняет диагностику: больной не ощущает каких-либо изменений. На фоне нормального состояния болезнь прогрессирует и даёт о себе знать только тогда, когда происходит резкое нарушение зрения.

Причины возникновения

Основная причина возникновения застойного диска зрительного нерва – это повышение внутричерепного давления. А какие процессы в организме ведут к повышению внутричерепного давления? К ним относятся:

Кроме того, к отёку зрительного нерва могут привести:

• Болезни крови;
• Аллергические заболевания;
• Артериальная гипертензия;
• Болезни почек.

Иногда возникновение отёчности зрительного нерва связано с травмами глазницы и глаза или с заболеваниями органа зрения, которые сопровождаются понижением внутриглазного давления. Такое состояние развивается и при нарушении оттока жидкости от находящейся в глазнице части зрительного нерва. В норме внутриглазная жидкость должна отходить в полость черепа, а снижение внутриглазного давления может вызывать задержку воды.

Симптомы

При данном заболевании состояние зрительной функции долгое время остаётся в норме. Длительный застой провоцирует атрофический процесс, связанный с повышением давления на волокна ткани зрительного нерва. При развитии атрофии нервная ткань начинает постепенно заменяться на соединительную с необратимой утратой своих функций.

Развитие рассматриваемого заболевания проходит следующие стадии:

Возможные осложнения

Отсутствие своевременного лечения застойных явлений в диске оптического нерва и причины, которые привели к этому, чревато развитием серьёзных осложнений. Наиболее опасное – это вторичная . Клинически это проявляется потерей зрения (вначале частичной, а затем полной).

Если вовремя не обнаружить заболевание и не лечить, то больной безвозвратно потеряет зрение и останется навсегда слепым.

Лечение

При застойном диске зрительного нерва лечение направлено на устранение причины гидроцефалии. Только на последних стадиях возможно применение симптоматических средств. Но их эффективность довольно сомнительна и очень зависит от терапии основной патологии.

Результат лечения отёчности зрительного нерва зависит от того, как скоро было начато лечение. А это значит, что здесь важное значение приобретает грамотная ранняя диагностика.

Меры первичной диагностики:

Специализированные методы диагностики:

• Измерение внутриглазного давления. Это позволяет косвенно судить о состоянии внутричерепной жидкости.
• Диагностика внутричерепных патологий (проводится с помощью методов томографии: МРТ и КТ).
• Консультации у невролога и нейрохирурга (обязательно).

Медицинским способом

Лечением этого заболевания занимается, как правило, не офтальмолог, а невролог или нейрохирург, так как большинство причин застоя зрительного нерва – это неврологические расстройства.

Параллельно показано проведение патогенетической и симптоматической терапии, включающей:

• Дегидратацию, которая уменьшает выраженность отёка;
• Осмотерапию, преследующую эту же цель;
• Сосудорасширяющие препараты (поддерживают нормальную микроциркуляцию в зрительном нерве, предупреждая его атрофию);
• Метаболические препараты (предназначены для поддержания оптимального метаболизма в волокнах зрительного нерва).

Последние два направления нацелены на профилактику атрофических процессов зрительного нерва.

Хирургическое вмешательство

При новообразованиях в полости черепа показана хирургическая операция – удаление опухоли.

После устранения причины, вызывающей застой дисков зрительного нерва, если ещё не успела развиться атрофия диска, картина глазного дна нормализуется в период от 2-3 недель до 1-2 месяцев.

Профилактика

Профилактика застойного диска зрительного нерва складывается из следующих мероприятий.

Застойный диск зрительного нерва является отеком этой области. Он не имеет воспалительной природы и является скорее признаком повышенного давления внутри черепа. Патологию находят обычно во время процедуры осмотра глазного дна.

Описание

Застойный диск способен развиться вследствие нарушенного оттока жидкостей внутри тканей от области зрительного нерва. Обычно этот отток идет в полость черепа, но при аномальных отклонениях жидкости могут задерживаться из-за недостаточного давления на зрительный нерв полости глаза. Также вас сможет заинтересовать информация о том, как выглядит

Зрительная функция долго не затронута при таком симптоме. Атрофический процесс начинается спустя продолжительный промежуток времени, когда застой оказывает постоянное сильное давление на нерв. Нервная ткань начинает постепенно превращаться в соединительную. Из-за этого постепенно происходит потеря зрения.

На фото – застойный диск зрительного нерва:

Застойный диск зрительного нерва

Патология проходит в целом 4 стадии:

1. Начальная стадия отличается отеком краев диска . Это выглядит при осмотре офтальмологом через офтальмоскоп как размытость краев диска, берущая начало у верхней границы. Возможно его покраснение.
2. Выраженная стадия проявляется полным отеком диска . Диск выпячивается в стекловидное тело из-за исчезновения углубления в нем. Покраснение заметно увеличивается и даже приобретает синеватый оттенок, а сосуды расширяются. Визуально это выглядит, словно бы на отекший диск взбираются сосуды, проявляясь точечными кровоизлияниями. Пациента при таком состоянии обычно беспокоят исключительно головные боли, а вот зрение сохраняется в первоначальном виде. Часто жалоб нет в принципе. При излечении болезни, которая вызвала симптом, отек спадает самостоятельно и без последствий для зрения с последующим восстановлением границ диска.
3. Резко выраженная стадия проявляется сильным выпячиванием диска в стекловидное тело. В этой зоне присутствуют очаги кровоизлияний в большом количестве. Начинает отекать сетчатка, нервные ткани сдавливаются и постепенно погибают, а вместо них разрастается соединительная ткань.
4. Четвертая застойная стадия с атрофией является обратным предыдущим трем стадиям процессом . Отек начинает постепенно спадать, кровоизлияния уходят, состояние всех элементов улучшается, но при этом зрение существенно падает.

А вот как выглядит центральная серозная хориоретинопатия, и как происходит лечение, указано

На видео – проблемы зрительного нерва:

Если причина застоя продолжает воздействовать на эту область, то атрофия нервных волокон развивается и пациент теряет зрение окончательно. Решать такую проблему стоит в кабинете у офтальмолога и невропатолога. Правильно подобранное лечение первопричины позволит избавиться от симптома и сохранить зрительную функцию.

Серьезные патологические процессы всегда развиваются прежде, чем нарушается работа органа зрения. Когда процесс потери зрения запускается – значит атрофия тканей уже идет.

А вот какие могут быть причины светобоязни глаза, и что можно сделать с такой проблемой, изложено

Причины появления

Это проявление может возникать из-за ряда серьезных патологий, скрытых в организме больного. В частности внутричерепное давление с этим последствием развивается, если присутствует:

Отечность соска зрительного нерва часто развивается при получении травм глаза, глазницы, а также при заболеваниях, связанных с органом зрения, если таковые сопровождаются снижение давления внутри глаза.

Симптомы патологии

Симптоматика в целом может не давать о себе знать достаточно долгое время. Чаще всего патологию обнаруживают уже на поздних стадиях, когда отек запустил процесс атрофии (а вот почему проявляется отек верхнего века одного глаза у ребенка, можно увидеть ). Если же его выявили на профилактическом осмотре на начальных этапах, то пациент мог до этого не испытывать никаких негативных проявлений или изредка переносить головные боли умеренной выраженности. На начальных этапах острота зрения сохраняется.

Развившийся застойный диск зрительного нерва может давать незначительные признаки наличия патологии. При этом нередко пациенты просто не обращают на данную патология внимания.

Основные проявления этого этапа патологии:

• Зрительные нарушения с преходящим характером. Могут проявляться в обоих глазах или только в одном, например, при вставании в течение нескольких секунд.
• Острота зрения либо нормальная, либо незначительно сниженная.
• Увеличивается область слепого пятна.

Хроническая патология проявляется сразу несколькими факторами, игнорировать которые пациентам уже не удается, так как поля зрения постепенно сужаются, а острота зрения постоянно меняется . При атрофическом процессе острота зрения резко падает. Это может быть как полноценная слепота, так и частичная утрата зрения. А вот как проверить остроту зрения в домашних условиях, поможет понять данная

Застойный диск зрительного нерва – только симптом повышения давления внутри черепа.

Также может быть интересно, почему появляется и варианты лечения этого недуга.

Что нужно знать в первую очередь о застойном диске зрительного нерва? Он очень похож на другие заболевания этой же области. А потому правильное лечение не может быть назначено без диагностики, проведенной в полном объеме.

Диагностика

Крайне важен процесс диагностики не только патологии, но и причины, которая вызвала ее. Также важно дифференцировать застойный диск от других болезней, вызывающих отек диска ЗН:

• Неврита зрительного нерва;
• Ишемической нейропатии;
• Гипотонии;
• Тромбоза сосудов сетчатки;
• Псевдоотека диска;

Офтальмолог рассматривает через офтальмоскоп. После этого, при наличии характерной картины патологических процессов в области диска ЗН выявляется причина болезни.

Диагностика должна быть проведена в большей мере для дифференцирования данной патологии от других серьезных отклонений, так как подход в лечении у них кардинально отличается.

Лечение

Вылечить застойный диск зрительного нерва нельзя, если не устранить первопричину, вызвавшую данную патологию. В данном случае могут быть назначены только поддерживающие медикаментозные препараты для нервных тканей:

Специфического лечения этой патологии не существует, так как она вызывается другими патологиями. Без их устранения не удастся достичь полного выздоровления. Но если отеки в процессе терапии не спадают, то назначается дегидратационная и осмотерапия, которые помогут уменьшить количество жидкости в тканях и снизить негативное влияние процессов на нервные волокна.

Застойный диск зрительного нерва (застойный сосок зрительного нерва) представляет собой отечность в области диска зрительного нерва, имеющей не воспалительный характер.

Данное состояние обнаруживается офтальмологом при проведении осмотра глазного дна .

Причины появления застойного диска зрительного нерва

Фактически застойный диск зрительного нерва является не самостоятельным заболеванием, а всего лишь одним из симптомов внутричерепной гипертензии (повышенного давления внутри черепа). К его появлению могут привести следующие заболевания и патологические состояния:

• Болезни почек;
• Артериальная гипертензия;
• Некоторые болезни крови;
• Аллергические заболевания;
• Патология костей черепа, приводящая к заметному уменьшению его объема;
• Черепно-мозговые травмы;
• Воспалительные заболевания, как самого головного мозга, так и его оболочек;
• Опухоли, локализующиеся во внутренней полости черепной коробки.

Привести к возникновению отека соска зрительного нерва также могут заболевания глаз, протекающие с пониженным внутриглазным давлением, а также травмы глазницы и самих глаз. Развитие отека связано с нарушением оттока от расположенной в глазнице части зрительного нерва межклеточной жидкости. В норме она должна свободно проникать в полость черепа. При пониженном внутриглазном давлении уменьшается и давление на диск зрительного нерва, что затрудняет отток внеклеточной жидкости и способствует развитию отечности.

Симптомы застойного диска зрительного нерва

В большинстве случаев застойный сосок зрительного нерва ничем не проявляет себе клинически и, следовательно, зрительная функция при этом патологическом состоянии практически не страдает. Однако если отек сохраняется на протяжении достаточно длительного периода времени, то это может привести к началу в зрительном нерве процессов атрофии , при которых идет постепенная гибель нервных волокон и на их месте начинает формироваться рубцовая (соединительная) ткань. В этом случае у больного начинает необратимо ухудшаться зрительная функция.

Клиницисты выделяют несколько стадий отека:

Начальный застойный диск зрительного нерва - это начальная стадия заболевания, при которой наблюдается отек только краев диска. При проведении офтальмоскопии врач видит умеренно покрасневший диск с нечеткими, размытыми границами.

Выраженный застой диска зрительного нерва. При осмотре глазного дня виден красный, с некоторым синюшным оттенком отечный диск. В его центральной части отсутствует углубление. Всей своей поверхностью диск давит на стекловидное тело. Сосуды глазного дна значительно расширены (особенно вены) и напоминают по своему виду поднимающиеся вверх горные тропинки. В некоторых случаях вокруг отечного диска можно наблюдать мелкие точечные кровоизлияния. Зрительная функция обычно сохранена, несмотря на значительные изменения в картине глазного дна. Иногда пациенты предъявляют жалобы на частые головные боли различного характера и интенсивности. В начальной и этой стадии заболевания, при устранении причины приведшей к его развитию, наблюдается постепенное уменьшение отечности диска зрительного нерва, восстановление четкости его границ.

Резко выраженный застойный диск зрительного нерва. Наблюдается выраженный отек как самого диска, так и сетчатки, имеются многочисленные кровоизлияния. Диск сильно вдается в толщу стекловидного тела. Начинается постепенная гибель волокон зрительного нерва и их замещение рубцовой тканью, т.е. развивается вторичная атрофия зрительного нерва. Функция зрения снижается. Восстановить остроту зрения в этом случае не помогают ни очки, ни контактные линзы.

Застойный диск зрительного нерва в стадии атрофии. По мере прогрессирования атрофических процессов отек диска начинает уменьшаться, что приводит и к уменьшению его размеров. Расширенные вены сужаются, а кровоизлияния постепенно рассасываются. На первый взгляд, кажется, что картина заболевания заметно улучшилась. Но на самом деле функция зрения продолжает неуклонно утрачиваться. Если причина образования отека диска зрительного нерва не будет устранена, то это приведет к полной атрофии зрительного нерва и стойкой необратимой слепоте.

Лечение застойного диска зрительного нерва

Устранить имеющийся отек диска зрительного нерва и связанные с ним патологические процессы без устранения его первопричины невозможно. Поэтому врач офтальмолог проводит полное обследование пациента с привлечением при необходимости других специалистов. После установления диагноза, приведшего к развитию застойного диска зрительного нерва, назначается его лечение. Также назначаются лекарственные препараты улучшающие процессы обмена в нервной ткани и ее кровоснабжение.

Зрительного нерва возникает при повышении внутричерепного давления (внутричерепной гипертензии), обусловленного стенозом или окклюзией ликворных путей, или развитием в полости черепа объемного патологического процесса, чаще опухоли, а нередко и сочетанием того и другого. Повышение внутричерепного давления может быть также следствием таких объемных патологических процессов, как абсцесс мозга, инфекционные гранулемы, паразитарные кисты, реже оно обусловлено другими причинами, в частности краниостенозом, возникающим вследствие преждевременного зарастания черепных швов.

В большинстве случаев, но не всегда, застойные изменения в дисках зрительных нервов проявляются с обеих сторон. В процессе развития они проходят определенные этапы, при этом выраженность проявлений застоя зрительных нервов меняется, при прогрессировании основного заболевания - нарастает.

Е. Ж. Трон (1968) рассматривал застойный диск зрительного нерва как определенную форму его поражения, которое проявляется характерной офтальмоскопической картиной, так и нарушением функций глаза. При застойных дисках зрительных нервов обычно есть и другие клинические проявления, характерные для внутричерепной гипертензии. Большое значение имеет характер, локализация и динамика развития основного патологического процесса. Е. Ж. Трон подчеркивал важность выявления застойных дисков зрительных нервов в диагностике многих неврологических и нейрохирургических заболеваний, отмечая при этом, что застойный диск "является наиболее частым глазным симптомом при опухолях головного мозга".

Внутричерепная гипертензия как основная причина застойных дисков зрительных нервов и их осложнений

Внутричерепная гипертензия обычно характеризуется сначала периодической, а затем постоянной, временами обостряющейся, диффузной, распирающей головной болью. На этом фоне при усилении головной боли (гипертензионные кризы) возможны мозговые рвоты, периодическое ощущение тумана перед глазами, расстройства вестибулярных функций, двустороннее поражение отводящих нервов, выраженные вегетативные реакции, повышенная психическая истощаемость. загруженность. На этом фоне в случаях, когда больному не оказывается адекватной помощи, возможно развитие синдрома Брунса.

Иногда встречаются клинические наблюдения, при которых застойные диски зрительных нервов являются основным клиническим проявлением. В первую очередь к ним относится синдром первичной доброкачественной внутричерепной гипертензии.

Теории патогенеза

Патогенез застойных дисков зрительного нерва до настоящего времени признается дискуссионным. Первая гипотеза была предложена в 1866 г. А. Грефе (Graefe А., 1828-1870). Он считал, что причиной застойных явлений на глазном дне является нарушение оттока из глазного яблока венозной крови по центральной вене сетчатки в пещеристый синус. Инфильтрация ткани зрительного нерва и его диска объяснялась застоем в центральной вене сетчатки. Однако эта версия в дальнейшем была оспорена, так как венозный отток из глазного яблока возможен не только через центральную вену, но и через анастомозы между глазными венами и венами лица, а также через этмоидальное венозное сплетение, к тому же при тромбозе центральной вены сетчатки характерна иная офтальмоскопическая картина.

В связи с этим Т. Лебер (немецкий офтальмолог Leber Th., 1840-1917) в 1877 г высказал предположение , что офтальмоскопические изменения, трактуемые как проявления застоя, обусловлены воспалением зрительного нерва . Он предложил пользоваться в таких случаях терминами "папиллит", или "застойный неврит" его поддержал авторитетный в начале XX в. офтальмолог А. Эльшниг, который был согласен с тем, что "застойный сосок это не что иное, как особая форма воспаления". Такое воспаление он признавал вторичным, обычно спровоцированным воспалительным очагом в орбите или в полости черепа.

Так как разные по сути понятия "застойный сосок" и "неврит" стали восприниматься как один и тот же выявляемый при офтальмоскопии феномен, английский физиолог и офтальмолог Г. Парсон в 1908 г. вместо термина застойный сосок ввел термин "отек соска" или "papilloedema" ("отек мозга") . Термин же "неврит" он применял в тех случаях, когда имело место относительно небольшое выстояние диска зрительного нерва в сочетании с выраженным расстройством зрения. Необходимость дифференциации отека диска зрительного нерва от его воспаления, т.е. от неврита, была явной, поэтому предложение Парсона о введении в практику нового термина было поддержано многими физиологами и клиницистами того периода, в частности К. Вильбрандом и А. Зенгером, авторами первой монографии по нейроофтальмологии "Неврология глаза" (1912-1913). Охотно пользовался этим термином уже в средине XX в. и известный отечественный нейроофтальмолог И.И. Меркулов.

Значительную определенность в дифференциацию между застоем и воспалением диска зрительного нерва внес В. Гиппель (Hippel W., 1923). Он подчеркивал, что застойный сосок зрительного нерва это не его воспаление, а нечто совершенно иное. Ученый отмечал, что застойные проявления в соске зрительного нерва обычно возникают у больных с опухолями мозга и другими заболеваниями, проявляющимися повышением внутричерепного давления. Тогда же он обратил внимание на то, что в отличие от воспалительного поражения зрительного нерва, при застойном его соске (диске) может длительно сохраняться нормальная или близкая к нормальному состоянию острота зрения.

Таким образом, вопрос о патогенезе застойных дисков зрительных нервов длительное время был предметом дискуссий и до настоящего времени не может быть признан абсолютно разрешенным. Многие теории отошли в небытие. И в настоящее время признание имеют, пожалуй, лишь две из них, которые на сегодня могут рассматриваться как основные -

• транспортная теория Шмидта-Манца , признаваемая наиболее вероятной Р. Бингом и Р. Брюкнером (1959), и
• ретенционная теория Бэра (немецкий офтальмолог Behr С., род в 1876 г.), которую считали предпочтительной Е. Ж. Трон (1968) и И. И. Меркулов (1979).

Согласно транспортной теории развития застойного диска зрительного нерва, субарахноидальное пространствоинтраорбитального отдела зрительного нерва сообщается с субарахноидальным пространством полости черепа, так как образовано оно мозговыми оболочками, проникающими в полость глазницы вместе со зрительным нервом, состоящим из мозговой ткани.

При повышении внутричерепного давления цереброспинальная жидкость проникает в субарахноидальное пространство зрительного нерва, скапливается в нем и постепенно образует булавовидное расширение, сдавливающее его волокна. В нерве происходит сдавливание прежде всего тех волокон, которые составляют наружные его отделы. Параллельно в зрительном нерве возникает затруднение кровообращения. Все это и провоцирует отек этого нерва и его диска. Версия привлекательная. Однако оказалось не бесспорным наличие сообщения между межоболочечными пространствами в полости черепа и ретробульбарной внутриглазной части зрительного нерва, так как появились экспериментальные работы, которые опровергали связь между ними.

В основе ретенционной теории Бора (1912) лежит представление о том, что образуемая главным образом в ресничном теле водянистая тканевая жидкость и норме оттекает по зрительному нерву в его интракраниальную часть, а затем в субарахноидальное пространство. Согласно этой теории, застойный диск зрительного нерва при повышении внутричерепного давления обусловлен задержкой оттока тканевой жидкости по зрительному нерву в полость черепа. Это обусловлено чем, что при повышении внутричерепного давления возникает затруднение, а затем и блокада передвижений тканевой жидкости, как считал Бер, главным образом у места выхода зрительного нерва через костное отверстие (зрительный канал) в полость черепа.

Фиброзная (внутричерепная) часть зрительного канала oбразуется зa счет складки твердой мозговой оболочки, натянутой между передним наклоненным отростком и верхним краем отверстия зрительного канала. Эта складка частично прикрывает сверху зрительный нерв у выхода его из костного канала в полость черепа. При повышении внутричерепного давления складка твердой мозговой оболочки придавливается к зрительному нерву, а сам нерв при этом оказывается прижатым к подлежащим костным структурам. В результате оттекающая по нерву тканевая жидкость глаза задерживается в его орбитальном и внутриглазном отделах, в том числе и в диске зрительного нерва. Волокна зрительного нерва постепенно сдавливаются ею по всей окружности нерва и, параллельно, развивается и прогрессирует его отечность, прежде всего отечность пучков его волокон, расположенных по периферии. Со временем, обычно по прошествии недель, иногда многих месяцев, в процесс вовлекается и занимающий на этом уровне зрительного нерва центральное положение пупилломакулярный пучок.

В диске зрительного нерва пупилломакулярный пучок располагается в височной его части и этим объясняется, почему при застойном диске зрительного нерва отек височного края диска обычно развивается позднее других его отделов. Проявляется же отечность диска зрительного нерва чаще, начиная с его верхнего края. Относительно позднее вовлечение в патологический процесс пупилломакулярного пучка позволяет понять и нередко длительную сохранность остроты зрения у больного с застойными явлениями на глазном дне.

В 1935 г. Бэр писал, что в начальной стадии застойного диска зрительного нерва тканевая жидкость скапливается между пучками его волокон, что ведет к развитию интрафасцикулярного отека зрительного нерва. В дальнейшем она появляется и в самих нервных волокнах, распространяется по нерву, проникая при этом и в окружающее его субпиальное пространство. Бэр предполагал, что распространение отека зрительного нерва происходит от его диска к костному каналу. Достигая канала зрительного нерва, отечность диска обрывается на этом уровне.

Большинство авторов, проводивших морфологические исследования зрительного нерва с застойными явлениями в его диске (Hippel E., 1923; Schick F., Bruckner A., 1932; и др.), приходили к выводу, что отек зрительного нерва особенно выражен в периваскулярных пространствах ветвей центральных сосудов сетчатки (артерии и вены), а также в диске зрительного нерва и проксимальных его отделах, в составе которых проходят эти сосуды.

И. И. Меркулов (1979) придерживался ретенционной теории развития застойных явлений на глазном дне и при этом признавал, что отек диска, или застойный диск зрительного нерва, это результат нарушения циркуляции водянистой тканевой жидкости в его субпиальном пространстве и в периневральных щелях, а также расстройства микрогемоциркуляции в зрительном нерве. Он отмечал также, что давление тканевой жидкости, скапливающейся в случае нарушения ее оттока в субпиальном пространстве, на зрительный нерв происходит равномерно, в соответствии с законом Паскаля, по которому давление на какой-либо участок поверхности жидкости передается во все стороны с одинаковой силой.

Е. Ж. Трон (1968) признавал большим достоинством ретенционной теории Бера то, что она объясняет не только патогенез, но и ряд клинических особенностей состояния зрительных функций при застойном диске зрительного нерва. Вместе с тем он отмечал, что не одну из существующих теорий, в том числе и ретенционную, нельзя признать окончательно доказанной. Он считал, что, изучая патогенез застойных дисков зрительных нервов, следует уточнить степень распространения отека по зрительному нерву и выяснить действительно ли отек нерва, как утверждал Бер, не выходит за пределы его внутриглазничного отрезка, обрываясь на уровне костного зрительного отверстия. Кроме того, Е.Ж. Трон отмечал, что с позиций этой теории не поддаются удовлетворительному объяснению такие факты, как односторонний застойный диск, различная частота застоя дисков зрительных нервов при внутричерепных объемных патологических процессах разной локализации, а также возможное отсутствие застойных явлений в дисках зрительных нервов в некоторых случаях опухолей головного мозга, сопровождающихся повышением давления ЦСЖ.

Офтальмоскопическая картина

Офтальмоскопическая картина при застойном диске зрительного нерва зависит от стадии процесса. По Е. Ж. Трону, их пять:

1. начальный застойный диск
2. выраженный застойный диск
3. резко выраженный застойный диск
4. застойный диск в стадии атрофии;
5. атрофия диска зрительного нерва после застоя.

Эти стадии не имеют четкого разграничения и постепенно переходят друг в друга. Развитие застойных дисков зрительных нервов и их прогрессирование во многом зависит от длительности и выраженности внутричерепной гипертензии, а ввиду определенной их вариабельности не идентична и динамика офтальмоскопических изменений на глазном дне. Однако такое выделение стадий развития застойного диска зрительного нерва все-таки имеет практический смысл, так как способствует характеристике имеющейся у пациента совокупности офтальмоскопических признаков и создает при этом возможности для суждений о степени выраженности внутричерепного давления и, следовательно, позволяет прогнозировать дальнейшую динамику клинической картины.

В ранней стадии развития застойного диска (начальный застойный диск зрительного нерва) характерна венозная гиперемия в области диска и нечеткость его границ. По краю диска постепенно развивается небольшой неравномерный отек его ткани, при этом появляется легкое выстояние диска. Отек сначала захватывает не всю окружность диска, а только отдельные его участки, чаще это верхний и нижний его края и место перехода через край диска крупных сосудов. Затем отек распространяется на внутренний (носовой) край диска. Дольше всего, и это признается практически всеми авторами, остается свободным от отека наружный (височный) край диска зрительного нерва. В зоне краевого отека диска ткань его приобретает белесоватый оттенок, обусловленный тем, что скопление тканевой жидкости между нервными волокнами у края диска в какой-то степени скрадывает обычную его окраску. Кроме того, в месте краевого отека диска можно отметить радиальную исчерченность, вызванную раздвиганием нервных волокон отечной жидкостью. Венозные сосуды глазного дна в начальной стадии застойного диска постепенно расширяются, калибр артерий при этом остается прежним.

В дальнейшем краевой отек диска зрительного нерва нарастает и постепенно распространяется по всему диску, в последнюю очередь отечной тканью заполняется углубление диска (физиологическая экскавация). Перед его заполнением еще некоторое время на дне углубления можно видеть центральные сосуды сетчатки. С нарастанием отека ткани зрительного нерва происходит увеличение размеров диска, его диаметра, а также степени выстояния диска над уровнем окружающей сетчатки по направлению к стекловидному телу. Вены становятся не только расширенными, но и извитыми, артерии несколько сужаются. С распространением отека на физиологическую экскавацию диска, как считает Е. Ж. Трон, стадию начального застойного диска зрительного нерва можно считать завершенной.

При выраженном застойном диске зрительного нерва обращают на себя внимание более значительные гиперемия и увеличение диска, а также нарастание размытости его границ. Отек границ диска наблюдается по всей его окружности, при этом диск уже значительно выстоит в сторону стекловидного тела. Вены широки и извиты. Подлежащая отечная ткань сетчатки местами перекрывает фрагменты сосудов. Отечная ткань диска мутнеет. На глазном дне возможно появление кровоизлияний и белых очажков. Кровоизлияния могут быть множественными различными по размеру, по форме чаще бывают линейными и располагаются преимущественно по краям диска, а также в прилежащих к нему отделах сетчатки. Их обычно признают следствием затруднения кровообращения в венах диска и разрыва мелких венозных сосудов. Есть мнение, что в происхождении кровоизлияний возможна и роль токсических факторов (И. И. Меркулов, 1979) или сопутствующих проявлений асептического воспаления. Однако даже при выраженном застойном диске зрительного нерва кровоизлияний на глазном дне длительно может и не быть. Появление в отечной ткани диска различных по размеру и очертаниям белых очажков принято объяснять дегенеративным перерождением участков нервной ткани. Встречаются они в застойном диске зрительного нерва реже кровоизлияний, а когда возникают, то обычно сочетаются с очагами кровоизлияний.

Резко выраженные застойные диски обычно характеризуются теми же офтальмоскопическими признаками, выявляемыми при офтальмоскопии, однако степень их выраженности к этому времени значительно больше. Вследствие интенсивного отека диска он значительно выстоит и проминирует в прилежащее стекловидное тело. Это выстояние может быть до 2,5 мм. Особенно обращает на себя внимание увеличение диаметра диска, оно бывает иногда настолько значительно, что при офтальмоскопии диск не вмещается в зону обзора глазного дна даже после медикаментозного расширения зрачка, и тогда диск приходится изучать по частям. Гиперемия диска в этой стадии его застоя становится настолько выраженной, что при осмотре отмечается почти полное его слияние по цвету с окружающей сетчатой оболочкой. Сосуды при этом могут быть почти полностью погружены в отечную ткань диска и становятся видимыми только перед их выходом за его пределы.

Вся поверхность диска при этом усеяна мелкими и крупными кровоизлияниями и белыми очажками. Множественные очаги кровоизлияния нередко есть и в сетчатке. Тогда они располагаются преимущественно вокруг застойного диска зрительного нерва, некоторые из них сливаются между собой, образуя кровяные "лужи". Иногда при выраженном застое диска зрительного нерва очаги кровоизлияния могут возникать между диском зрительного нерва и макулярной зоной, возможно их появление и на отдалении от диска. В таких случаях (в 3-5%) они могут образовывать мелкие белые очаги в виде полузвезды или звезды, известные как псевдоальбуминурический (или звездный) ретинит, который может распространяться и на область макулы. Подобные изменения сетчатки наблюдаются в области макулярной зоны при гипертонической болезни и заболеваниях почек, осложняющихся артериальной гипертензией. Быстрое снижение остроты зрения при застойных дисках зрительных нервов обычно возникает в период их перехода из стадии резко выраженных застойных дисков в стадию атрофии.

Длительно проявляющиеся признаки резко выраженного застойного диска зрительного нерва постепенно переходят в следующую стадию его развития, известную как застойный диск в стадии атрофии . В этой стадии обращает на себя внимание тот факт, что гиперемированный застойный диск покрывается серым налетом, при этом постепенно уменьшается выраженность степени отека диска. Если в период кульминации застойного диска в нем выявлялись очаги кровоизлияния и белые очажки, то в период перехода застойного диска в его атрофию они постепенно рассасываются и исчезают, диск при этом постепенно бледнеет. В результате он приобретает белый цвет с грязноватым оттенком, границы его остаются нечеткими, размеры уменьшаются, но остаются несколько большими, чем в норме. Местами какое-то время сохраняется небольшое, неравномерное выстояние диска зрительного нерва. Вены его в этой стадии процесса еще расширены и извиты, артерии сужены.

В дальнейшем окончательно исчезают последствия застойных явлений в диске, и формируется типичная заключительная фаза застойного диска - стадия вторичной атрофии диска зрительного нерва после застоя. Для нее характерны бледность диска, некоторая неправильность его очертаний и нечеткость границ, вены и артерии диска при этом становятся узкими. Признаки этой стадии развития застойного диска зрительного нерва могут сохраняться очень долго, иногда год и больше. Однако со временем его границы становятся все более четкими, цвет белым (цвет фольги или мышечного сухожилия), размеры диска достигают исходной (нормальной) величины. На этом этапе вторичную атрофию диска зрительного нерва после застоя трудно, а иногда и невозможно отличить от его первичной атрофии, если пользоваться только офтальмоскопическими данными. Уточнение происхождения атрофии диска зрительного нерва в таких случаях возможно только с учетом тщательно собранных анамнестических данных, а также сопоставления имеющегося состояния глазного дна с результатами ранее проводимых офтальмоскопии и других методов нейроофтальмологического, а также неврологического обследования.

Если причина застойного диска ликвидирована в процессе лечения, но до этого уже развилась вторичная атрофия диска зрительного нерва после застоя, то в таком случае исчезновение остатков офтальмоскопических признаков застоя на глазном дне и развитие офтальмоскопической картины, имитирующей состояние, характерное для простой атрофии диска зрительного нерва, происходит быстрее. Застойный диск зрительного нерва обычно развивается одновременно с обеих сторон, но из этого правила возможны и исключения.

Односторонний застойный диск зрительного нерва возможен при опухоли орбиты, травматическом повреждении интраорбитальных тканей и в некоторых случаях супратенториальных по локализации объемных патологических процессов (опухоль, абсцесс и т.п.). Односторонний застойный диск характерен и для синдрома Фёстера Кеннеди, при котором сначала на одной стороне (обычно на стороне патологического очага) выявляется первичная атрофия диска зрительного нерва, а затем на другой стороне возникают признаки застойного диска. Синдром этот чаще встречается при внутричерепных новообразованиях, растущих в средней черепной ямке, иногда при опухолях нижнезадних отделов лобной доли.

Таким образом, выявление у больного той или иной стадии застойного диска зрительного нерва само по себе зачастую не позволяет судить о давности и исходе основного патологического процесса.
Темп формирования и смены стадий застойного диска зрительных нервов обычно соответствует темпу развития и локализации обусловившей его причины В случае возникновения у больного окклюзионной гидроцефалии проявления внутричерепной гипертензии, включая развитие застойных дисков зрительных нервов, могут развиваться бурно. Иногда проявления начального застойного диска трансформируются в выраженный застойный диск в течение 1-2 нед. Однако офтальмоскопическая картина застойного диска зрительного нерва может и стабилизироваться на несколько месяцев, а в некоторых случаях и регрессировать, как это бывает, к примеру, при первичной доброкачественной внутричерепной гипертензии.

Зрительные функции

Острота зрения и поля зрения при развитии застойных дисков зрительных нервов в типичных случаях могут какое-то время, иногда длительно, сохраняться без изменений (соответствовать преморбидному состоянию). Первым клиническим признаком развития застойного диска зрительного нерва обычно является увеличение физиологической скотомы - слепого пятна, которое проще всего обнаружить при кампиметрии. Отек ткани диска зрительного нерва распространяется на прилежащие к нему отделы сетчатой оболочки и влияет на ее функции. Нарастание признаков застоя и размеров диска и ведет к дальнейшему увеличению размеров слепого пятна.

В 1953-55 гг. С. Н. Федоров, пользуясь данными кампиметрии и строго стандартизированными фотографиями глазного дна у больных с внутричерепными опухолями, в процессе выполнения кандидатской диссертации показал, что увеличение размеров слепого пятна опережает появление и последующее развитие офтальмоскопических признаков застойных дисков зрительных нервов, прежде всего изменения их диаметра. Если же у больного с застойными дисками зрительных нервов опухоль удалялась до возникновения их атрофии, то уменьшение слепого пятна начинало уменьшаться раньше офтальмоскопической картины, указывающей на тенденцию к нормализации дисков.

Первыми субъективно воспринимаемыми больным с застойными дисками зрительного нерва нарушениями зрения обычно являются кратковременные эпизодические ощущения тумана перед глазами. Возникают эти кратковременные, но значительные расстройства зрения обычно в периоды физического напряжения или пребывания в положении нагнувшись. Такое периодическое затуманивание зрения К. Бэр считал возможным объяснить ухудшением проводимости нервных волокон в области канала зрительного нерва в результате временного нарастания у больного внутричерепного давления.

Границы полей зрения при застойном диске зрительного нерва могут долго сохраняться в пределах нормы. Однако через месяцы, иногда через год и больше, возникает и постепенно нарастает выявляемое при периметрии сужение полей зрения по концентрическому типу, при этом сначала происходит сужение их границ на цвета, а затем и на белый свет, в большинстве случаев равномерно по всем меридианам.

С увеличением выраженности атрофии дисков зрительных нервов проявляется и довольно быстро нарастает снижение остроты зрения. Иногда падение зрения при этом может развиваться катастрофически: при быстро прогрессирующей атрофии зрительных нервов через 2-3 нед возможно наступление слепоты.

Однако если больному с застойными дисками зрительных нервов производится радикальная нейрохирургическая операция или паллиативное вмешательство, направленное на снижение внутричерепного давления, застойные явления на глазном дне через несколько недель начинают регрессировать и этот процесс продолжается 2-3 мес, а иногда и дольше. Развитию признаков регресса застойных явлений в диске зрительного нерва обычно предшествует постепенное уменьшение размеров слепого пятна. Сохранение зрения более вероятно, если нейрохирургическое вмешательство производилось до появления офтальмоскопических признаков вторичной атрофии дисков зрительных нервов. В таких случаях можно надеяться на возможность нормализации состояния глазною дна и почти полное или полное восстановление зрительных функции.

Наиболее признанной является ретенционная теория патогенеза застойного соска, согласно которой заболевания вызвано задержкой оттока тканевой жидкости по зрительному нерву в полость черепа. Вследствие повышения ВЧД возникает блокада в области входа в полость черепа, так как складки твердой мозговой оболочки прижимаются к интракраниальной части зрительного нерва.

Выделяют односторонние и двусторонние, симметричные и асимметричные, простые и осложненные застойные диски зрительного нерва. При оценке одностороннего отека ДЗН следует помнить о возможности его псевдоотека диска.
По степени выраженности выделяют пять последовательных стадий: начальный, выраженный, резко выраженный, застойный сосок в стадии атрофии и атрофия зрительного нерва.

Следует отметить, что иногда удается выявить краевой отек диска зрительного нерва - ДЗН несколько гиперемирован, границы стушеваны, по краям ДЗН имеется отек с выстоянием в стекловидное тело. Вены слегка расширены, артерии не изменены.

В стадии начального застойного соска отек нарастает и распространяется от краев ДЗН к центру, захватывая сосудистую воронку, увеличиваются размеры и степень проминенции ДЗН в стекловидное тело; вены расширены, извиты, артерии несколько сужены.

При выраженном застойном соске ДЗН гиперемирован, значительно увеличен в диаметре, проминирует в стекловидное тело, его границы размыты. Сосуды резко изменены и прикрыты отечной тканью ДЗН. Возможно появление кровоизлияний в ткань диска и окружающую сетчатку. Возникают белесоватые очажки - участки перерожденных нервных волокон.

В стадии резко выраженного застойного соска вышеперечисленные симптомы резко нарастают.

При переходе в стадию атрофии появляется сначала легкий, а затем более выраженный сероватый оттенок ДЗН. Явления отека и кровоизлияния постепенно исчезают.

При застойных сосках острота зрения несколько месяцев остается нормальной, а затем начинает постепенно снижаться. При переходе процесса в стадию атрофии снижение зрения быстро прогрессирует. Также медленно развиваются и изменения поля зрения. При атрофии развивается концентрическое равномерное сужение поля зрения. Следует отметить, что при осложненном застойном соске, который возникает при повышении внутричерепного давления, возможны и другие изменения поля зрения - гемианопсии, центральные скотомы.

Кроме того, для этого вида застойного соска характерны:

• высокая острота зрения при выраженном изменении поля зрения;
• асимметрия офтальмоскопической картины и степени снижения остроты зрения;
• более выраженное снижение зрения до развития атрофии зрительного нерва.

Миелинизация нервных волокон

В норме волокна зрительного нерва внутри глазного яблока лишены миелина. При их миелинизации на глазном дне образуются белые пористые пятна, часто прикрывающие сосуды сетчатки и зрительного нерва и создающие картину отека последнего.

Друзы диска зрительного нерва обоих глаз

Друзы образованы отложением гиалина под сетчаткой; создается впечатление отека диска (псевдозастойный диск). Если видна спонтанная пульсация вен сетчатки, то это почти исключает отек диска зрительного нерва.

Застойный диск зрительного нерва (ЗН) характеризуется его отеком вследствие повышенного ВЧД.

Отек, не связанный с повышением ВЧД, не является застоем диска. Не существует ранних симптомов, нарушение зрения может возникнуть лишь на несколько секунд. При застое диска необходимо безотлагательно производить диагностику его этиологии.

Застойный диск - это признак повышенного ВЧД, почти всегда носит двусторонний характер поражения. Среди причин можно выделить следующие:

• опухоль ГМ или абсцесс,
• травма ГМ или кровотечение,
• менингит,
• спаечный процесс паутинной оболочки,
• тромбоз кавернозного синуса,
• энцефалит,
• идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль ГМ) - состояние повышенного давления цереброспинальной жидкости при отсутствии очаговых поражений.

Стадии развития застойного диска зрительного нерва

В процессе возникновения и течения застойного диска, в динамике его развития клинически определяют несколько стадий. Однако мнения ряда авторов о количестве стадий развития застойного диска и особенностей его клинических проявлений в каждой стадии расходятся. Е. Ж. Трон выделяет пять стадий: начальную стадию отека, выраженную стадию отека, резко выраженную стадию отека, отек с переходом в атрофию и стадию атрофии после отека. О. Н. Соколова, основываясь на данных флюоресцентной ангиографии, выделяет три стадии развития застойного диска: начальную, стадию выраженных изменений, стадию перехода в атрофию зрительного нерва.
Обычно же в офтальмологической и нейроофтальмологической практике в зависимости от характера выраженности изменений глазного дна пользуются пятью последовательными стадиями развития застойного диска зрительного нерва.

В зависимости от причин возникновения особенностей развития и, главным образом, от скорости развития застойного диска в клиническом течении процесса условно различают пять стадий:

• начальная стадия;
• выраженная стадия;
• резко выраженная (далеко зашедшая стадия);
• предтерминальная стадия;
• терминальная стадия.

Начальная стадия характеризуется появлением незначительного краевого отека диска, легкой стушеванностью его границ, незначительным выстоянием диска в сторону стекловидного тела. Отек первоначально возникает в верхнем и нижнем краях диска, затем распространяется в назальную сторону. Высокий край диска дольше остается свободным от отека, потом отек захватывает и височный отдел диска. Постепенно отек распространяется на всю поверхность диска, захватывая и зону сосудистой воронки. В результате распространения отека на слой нервных волокон сетчатки сетчатка вокруг диска приобретает слабовыраженную радиальную исчерченность. Артерии в зоне диска не изменены, вены слегка расширены, но извитость вен не наблюдается.

Выраженная стадия проявляется дальнейшим увеличением размеров диска по плоскости глазного дна, его проминенцией и более выраженной стушеванностью границ. Отмечается некоторое сужение артерий и большее расширение вен. Появляется извитость вен. Местами сосуды перекрываются отечной тканью. Начинают появляться мелкие кровоизлияния в краевой зоне диска, а также вокруг диска в результате венозного застоя, сдавления вен и нарушения целостности стенок мелких сосудов. Наблюдается образование белых очагов транссудации в зоне отечной ткани диска.

В резко выраженной стадии продолжают нарастать явления застоя. Продолжает увеличиваться выстояние диска, достигая иногда 2-2,5 мм (что соответствует гиперметропической рефракции в 6,0-7,0 дптр, определяемой рефрактометрически). Значительно увеличивается диаметр диска, отмечается выраженная гиперемия диска в результате дальнейшего ухудшения оттока венозной крови. Сосуды на диске плохо просматриваются в результате погружения в отечную ткань. На поверхности диска и в его зоне появляются различных размеров кровоизлияния и реже беловатые очажки. Беловатые очажки являются проявлением начинающейся дистрофии нервных волокон (аксонов ганглиозных клеток сетчатки). Довольно редко эти очажки возникают в перипапиллярной зоне диска и даже в макулярной зоне сетчатки, имея радиальную направленность наподобие фигуры звезды, как и при почечной ретинопатии. Возникает так называемый псевдоальбуминурический нейроретинит.

Предтерминальная стадия (отек с переходом в атрофию) при длительном существовании отека характеризуется возникновением первых признаков атрофии зрительного нерва, видимых офтальмоскопически. Появляется сероватый оттенок диска на фоне уменьшающегося отека. Калибр вен становится меньше, их извитость уменьшается. Рассасываются кровоизлияния, белые очажки почти полностью исчезают. Уменьшаются границы диска, он приобретает грязно-белый оттенок, границы диска остаются нечеткими. Определяется атрофия зрительного нерва с частично сохранившейся отечностью по его границам.

Терминальная стадия - это стадия вторичной атрофии зрительного нерва. Диск зрительного нерва приобретает бледно-серый цвет с нечеткими границами. Артерии на диске сужены, их количество уменьшено (по сравнению с нормой), венозная сеть имеет тенденцию приближения к нормальному состоянию. Степень побледнения Диска зрительного нерва находится в зависимости от уменьшения количества кровеносных сосудов на диске, а также от разрастания глиальной и соединительной ткани.

Симптомы застойного диска зрительного нерва

Изначально нарушения зрения могут не манифестировать, но возможны кратковременное помутнение зрения, блики, размытие силуэтов, диплопия или потеря цветового зрения на несколько секунд. У пациента могут наблюдаться и другие симптомы повышенного ВЧД.

При офтальмоскопии можно увидеть утолщенные, гиперемированный и отечный ДЗН и кровоизлияния в сетчатке вокруг диска, но не на периферии. Просто отек диска, не сопровождающийся характерными для повышенного ВЧД изменениями на сетчатке, не может считаться застойным явлением.

На ранних стадиях заболевания острота зрения и реакция зрачка на свет не страдают, поэтому их изменения говорят о запущенности состояния. Проверка полей зрения может выявить обширные нарушения в виде слепых пятен (скотом). На поздних стадиях при периметрии можно выявить типичные дефекты, связанные с поражением нервных волокон (выпадение секторов полей зрения) и потерю периферического зрения.

Диагностика застойного диска зрительного нерва

• Клиническое обследование.
• Немедленная визуализация ГМ.

Степень отека диска можно определить сравнивая оптическую силу линз, необходимую для фокусировки офтальмоскопа на наиболее приподнятом участке диска и на интактных участках сетчатки.

Для дифференцировки застойных явлений от других причин отека ДЗН, таких как неврит ЗН, ишемическая нейропатия, гипотония, увеит или псевдоотек диска (например, друзы ЗН), необходимо провести доскональное офтальмологическое обследование. Если данные клинического обследования предполагают наличие застойных явлений, необходимо безотлагательно провести МРТ с гадолинием или КТ с контрастом для исключения внутричерепных объемных образований. Люмбальную пункцию и измерение давления ЦВЖ можно делать только в случае, если внутричерепные объемные образования не были обнаружены, в противном случае велик риск вклинивания ствола головного мозга. Методом выбора для диагностики псевдоотека диска из-за друз ЗН является УЗИ в (3-режиме.

Лечение застойного диска зрительного нерва

Срочное лечение, направленное на первопричину заболевания, поможет снизить ВЧД. Если оно не уменьшится, возможна вторичная атрофия ЗН и ухудшение зрения, а также другие серьезные неврологические нарушения.

Ключевые моменты

• Застойный диск ЗН указывает на увеличение внутричерепного давления.
• Кроме гиперемированного отечного диска, у пациента обычно можно наблюдать кровоизлияния в сетчатку вокруг диска, но не на периферии.
• Патологическая картина дна сетчатки обычно предваряет нарушения зрения. Необходимо безотлагательно провести визуализацию структур ГМ.

Если объемных образований не найдено, можно сделать люмбальную пункцию с измерением давления ЦСЖ.

• Терапия направлена на первопричину заболевания.