Unde este situat peretele abdominal anterior. Anatomia peretelui abdominal anterior

Pereții cavității abdominale sunt literatura medicala desemnează un set de mușchi, anevroze și fascie care servesc unei persoane pentru a ține organele abdominale și a le proteja impactul factori externi.

Pereții cavității abdominale sunt împărțiți în superior (constă din diafragmă - un mușchi care separă abdominal și cavitatea toracicăși servește la extinderea plămânilor) pe pereții anterior și posterior, precum și pe pereții posterior și lateral. Ele constau din piele, precum și din mușchii abdominali.

Pereții laterali ai abdomenului formează trei mușchi mari:
- muschiul oblic extern;
- muschiul oblic intern;
- muschiul transversal;

Peretele anterior este format din mușchiul drept al abdomenului, precum și din mușchiul piramidal. Peretele din spate este format din mușchiul pătrat al spatelui inferior.

Peritoneul este o teacă translucidă de țesut seros care acoperă planul organelor interne, precum și pereții interiori ai cavității abdominale. De asemenea, peritoneul este cel mai profund strat dintre toți pereții abdomenului.

peretele frontal

Peretele anterior este format din mai multe straturi, printre care: piele, grăsime subcutanată, fascia (membranele conjunctive care acoperă organele formează carcase pentru mușchi), țesut preabdominal, precum și mușchii și peritoneul însuși.

Pielea de aici este destul de elastică și foarte subțire, se pretează cu ușurință la diverse mișcări, pliuri. Țesutul subcutanat conține o cantitate mare de depozite grase. În special, o mulțime de țesut adipos este prezent în abdomenul inferior.

Peretele anterior este echipat cu un număr mare de terminații nervoase și vase de sânge și există, de asemenea Ganglionii limfatici(organe care acționează ca un filtru; o creștere a nodurilor înseamnă că organismul este susceptibil la boli; ganglionii reprezintă o barieră în calea infecțiilor, precum și a cancerului).

Peretele abdominal anterior este împărțit condiționat în trei regiuni: hipogastric, celiac și epigastric.

Zidul din spate

Peretele din spate este format din partea toracică inferioară și partea lombară a coloanei vertebrale, precum și din mușchii adiacenți acestora: mușchiul pătrat, mușchiul iliopsoas, mușchiul lat al spatelui și, de asemenea, mușchiul care extinde coloana vertebrală.

În spatele pereților abdominali sunt următoarele organe: stomac, vezica biliară, ficat, splină, precum și intestine (slab, ileon, sigmoid, orb, apendice). În spațiul retroperitoneal se află și: rinichii, pancreasul, glandele suprarenale, precum și ureterele și duodenul.

Mușchii peretelui abdominal anterior, în special la primatele cu patru picioare, sunt supuși unor sarcini puternice care necesită o anumită forță din partea mușchilor, iar aceasta poate fi dezvoltată prin efectuarea diferitelor exerciții.

Dacă mușchii peretelui anterior al abdomenului nu sunt supuși niciunei sarcini, acest lucru poate duce la deformarea acestuia. Cea mai frecventă deformare este obezitatea. Poate fi cauzată și de malnutriție și tulburări. Sistemul endocrin organism.

Deformările pot apărea și din cauza acumulării unei cantități mari de lichid direct în cavitatea abdominală, această boală fiind numită ascită. Deci se pot acumula mai mult de 20 de litri de lichid. Acest lucru provoacă multe probleme: în digestie, în activitatea inimii și plămânilor, precum și umflarea severă a picioarelor și tusea. Cauza ascitei poate fi ciroza (75%) a ficatului sau cancerul.

La femeile însărcinate și la alte primate, peretele anterior este adesea supus unui stres frecvent și sever, se întinde destul de mult. Antrenamentul constant va proteja peretele frontal de diferite tipuri de deformații. Exercițiile sportive precum flexia și extensia mușchilor abdominali sunt excelente pentru menținerea mușchilor în formă excelentă.

Cu toate acestea, este imposibil să supraîncărcați foarte mult mușchii cavității abdominale anterioare, deoarece poate apărea o hernie a abdomenului (ieșirea organelor peritoneale din cavitate în formațiunile anatomice de sub piele).

Anevrozele sunt plăci de tendon care constau din colagen dens, durabil și fibre elastice. În anevroze, vasele de sânge și terminațiile nervoase sunt aproape complet absente. Anevrozele peretelui anterior sunt considerate cele mai semnificative. Anevrozele au o culoare alb-argintie, care este ușor strălucitoare, datorită cantității mari de colagen.

În structura lor, anevrozele sunt destul de asemănătoare cu tendoanele.

Anevrozele cresc între ele și astfel formează așa-numita linie albă a abdomenului. Linia albă a abdomenului este o structură fibroasă care se află direct pe linia mediană a vertebratelor. Separă mușchii abdominali drept și stângi. Ca și alte anevroze, linia albă a abdomenului este practic lipsită de vase de sânge și terminații nervoase. În această zonă, grăsimea este complet absentă.

Deoarece este practic lipsită de vase de sânge și terminații nervoase, este foarte adesea predispus la incizii chirurgicale în timpul operațiilor în cavitatea abdominală.

Peretele abdominal este împărțit în secțiuni anterioare-laterale și posterioare. Secțiunea anterolaterală este delimitată de sus de arcul costal, de jos de pliurile inghinale, din lateral de linia axilară mijlocie. Cu două linii orizontale trasate prin punctele inferioare ale coastei a zecea și spinele iliace anterioare superioare, această secțiune a peretelui abdominal este împărțită în trei regiuni: epigastric, celiac și hipogastric. Fiecare dintre aceste zone, la rândul său, este împărțită de două linii verticale corespunzătoare marginilor exterioare ale mușchilor drepti abdominali în încă trei zone (Fig. 1).

Din punct de vedere anatomic, secțiunea anterioară-laterală a peretelui abdominal este formată din trei straturi. Stratul superficial include pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială. Stratul mijlociu, muscular, în secțiunea medială este format din mușchii drept și piramidali ai abdomenului, în lateral - din doi mușchi oblici (externi și interni) și transversali (Fig. 2). Acești mușchi, împreună cu bariera toracico-abdominală, cu diafragma pelviană și cu mușchii peretelui abdominal posterior, formează presa abdominală, a cărei funcție principală este de a menține organele abdominale într-o anumită poziție. În plus, contracția mușchilor abdominali asigură acte de urinare, defecare, naștere; acești mușchi sunt implicați în mișcări respiratorii, emetice etc. Mușchii abdominali oblici și transversali din față trec în aponevroze, care formează teaca mușchiului drept al abdomenului și, conectând de-a lungul liniei mediane, linia albă a abdomenului. Locul de tranziție a fasciculelor musculare ale mușchiului transvers la tendon este o linie convexă spre exterior, numită lunar. Peretele din spate al tecii mușchiului drept al abdomenului se termină sub buric cu o linie arcuită.

Stratul profund al peretelui abdominal anterior-lateral este format din fascia transversală, țesut preperitoneal și. Restul ductului urinar (urachus), ombilical obliterat, precum și vasele epigastrice inferioare care trec în grosimea fibrei formează pliuri pe peritoneu, între care apar depresiuni sau gropi, care au o mare importanță în patogenia herniilor de regiunea inghinală. Nu mai puțin importante în patogeneza herniilor sunt linia albă a abdomenului și (vezi).

Orez. unu. Zone ale abdomenului (diagrama): 1 - hipocondrul stâng; 2 - partea stângă; 3 - iliac stâng; 4 - suprapubian; 5 - ilio-inghinal drept; 6 -; 7 - partea dreaptă; 8 - de fapt epigastric; 9 - hipocondrul drept.

Orez. 2. Mușchii abdominali: 1 - peretele anterior al vaginului al mușchiului drept abdominal; 2 - rectul abdominal; 3 - săritor de tendon; 4 - mușchiul oblic intern al abdomenului; 5 - mușchiul oblic extern al abdomenului; b - muşchiul piramidal; 7 - transversal; 8 - linie arcuită; 9 - linia lunară; 10 - mușchiul abdominal transversal; 11 - linia albă a abdomenului. Peretele abdominal posterior este format din porțiunea toracică și lombară inferioară a coloanei vertebrale cu mușchi adiacenți localizați ventral - pătratul și iliopsoasul și localizați dorsal - mușchiul extensor și mușchiul lat al spatelui.

Alimentarea cu sânge a peretelui abdominal se realizează prin ramuri ale arterelor intercostale, lombare și femurale, inervația - prin ramuri ale nervilor intercostali VII-XII, ilio-hipogastric și ilio-inguinal. Ieșirea limfatică din tegumentul peretelui abdominal anterior-lateral este direcționată către ganglionii limfatici axilari (din jumătatea superioară a abdomenului), către inghinal (din jumătatea inferioară a abdomenului), către limfa intercostală, lombară și iliacă. noduri (din straturile profunde ale peretelui abdominal).

Marginile și regiunile peretelui abdominal anterior. Peretele abdominal anterior este delimitat de sus de arcadele costale, de jos de ligamentele inghinale și de marginea superioară a simfizei. Este separat de peretele abdominal posterior prin linii care merg de la capetele anterioare ale coastelor XII vertical în jos până la crestele iliace.

Peretele abdominal anterior este împărțit în trei zone principale: epigastric, celiac și hipogastric. Limitele dintre aceste zone sunt două linii orizontale, dintre care una leagă capetele coastelor X, iar cealaltă - spinele iliace anterioare superioare. Fiecare dintre aceste zone principale este subdivizată în încă trei zone prin două linii verticale care trec de-a lungul marginilor exterioare ale mușchilor drepti abdominali. Astfel, se disting 9 zone: regio epigastrica, regio hypochondriaca dextra et sinistra, regio umbilicalis, regio lateralis dextra et sinistra, regio pubica, regio inguinalis dextra et sinistra (Fig. 1).

1. Zone ale abdomenului.

1 - regio epigastrica; 2 - regio hypochondriaca sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - regio lateralis sinistra; 5 - regio inguinalis sinistra; 6 - regio pubica; 7 - regio inguinalis dextra; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypochondriaca dextra.

Straturi ale peretelui abdominal anterior.În peretele abdominal anterior, există straturi superficiale, medii și profunde.

Strat de suprafață. Stratul superficial include pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială.

Pielea peretelui abdominal anterior este subțire, elastică și mobilă. În regiunea ombilicală, este fuzionat ferm cu inelul ombilical și cu țesutul cicatricial, care este o rămășiță a cordonului ombilical. Țesutul gras subcutanat este exprimat diferit; atinge o dezvoltare mai mare în părțile inferioare ale peretelui abdominal. În fibră trece fascia superficială, formată din două foi: superficială și profundă. Frunza superficială a fasciei continuă în jos până în regiunea anterioară a coapsei, cea profundă este atașată de ligamentul inghinal.

Rezerva de sânge stratul de suprafață se realizează prin șase artere intercostale inferioare și patru lombare, care sunt trimise la țesutul subcutanat, perforând stratul muscular. În plus, în țesutul subcutanat al peretelui abdominal inferior se ramifică artera epigastrică superficială, precum și ramurile arterei superficiale care înconjoară ilionul și artera pudenda externă. Artera epigastrică superficială, a. epigastrica superficialis, ramură a arterei femurale, traversează ligamentul inghinal în față la marginea treimii sale interioare și mijlocii și merge spre buric, unde se anastomozează cu arterele epigastrice superioare și inferioare. Artera superficială care înconjoară ilionul, a. circumflexa ilium superficialis, merge în sus și în exterior, spre spina iliacă anterosuperioară. Artera pudendă externă, a. pudenda externă, de obicei dublă, pleacă din artera femurală și merge spre organele genitale externe; ramurile sale separate se ramifică în apropierea locului de atașare a ligamentului inghinal de tuberculul pubian.

Ieșire venoasă efectuate prin vene, care, anastomozându-se între ele, formează o rețea venoasă superficială. În partea inferioară a peretelui abdominal anterior există vene care însoțesc arterele cu același nume și se varsă în vena femurală (v. epigastrica superficialis, vv. pudendae externae, v. circumflexa ilium superficialis). În partea superioară a peretelui abdominal anterior se află v. toracoepigastrica, in buric se anastomozeaza cu v. epigastrica superficialis, iar apoi, îndreptându-se în sus și în afară, se varsă în v. thoracalis lateralis sau v. axilare.

Astfel, rețeaua venoasă a peretelui abdominal anterior comunică atât cu vena cavă superioară, cât și cu vena cavă inferioară și poate fi considerată o anastomoză cavacava extinsă. În plus, rețeaua venoasă a peretelui abdominal anterior din buric se anastomozează cu vv. paraumbilicale situate în ligamentul rotund al ficatului; ca urmare se formează o legătură între sistemul venei portă și vena cavă: anastomoză porto-cava.

În cazuri congestionareîn vena cavă inferioară sau în vena portă, rețeaua de vene safene ale peretelui abdominal anterior se extinde și formează căi colaterale care drenează sângele din extremitati mai joase iar organele abdominale în vena cavă superioară. Cu tromboza venei porte sau ciroza hepatică, venele peretelui abdominal anterior cresc atât de mult în dimensiune încât sunt uneori destul de clar definite sub piele, în special la nivelul buricului (caput Medusae).

Vase limfatice stratul de suprafață drenează limfa din jumătatea superioară a peretelui abdominal către ganglionii limfatici axilari, nodi limfatici axillares, de la jos către ganglionii limfatici inghinali, nodi limfatici inguinales superficialis. În plus, vasele limfatice ale stratului superficial se anastomozează cu vasele limfatice ale straturilor mijlocii (musculare) și profunde.

inervație stratul de suprafață al peretelui abdominal anterior este realizat de ramurile celor șase nervi intercostali inferiori, precum și de ramurile nervilor ilio-hipogastric și ilio-inguinal. De la nervii intercostali la țesutul subcutanat și mai departe la piele sunt direcționate. cutanei abdominis laterales et gg. cutanei abdominis anteriores. Primele perforează mușchiul oblic extern al abdomenului de-a lungul liniei axilare anterioare și se împart în ramuri anterioare și posterioare care inervează pielea secțiunilor anterolaterale ale peretelui abdominal, cele din urmă trec prin teaca mușchiului drept al abdomenului și inervează pielea. în partea anterioară a peretelui abdominal. Nervul iliohipogastric, n. iliohypogastricus, inervează pielea în regiunea deschiderii externe a canalului inghinal, nervul ilioinguinal, n. ilioinguinalis, - pielea din zona mons pubis.

Nervii, arterele și venele superficiale sunt prezentate în Fig. 2.

2. Vasele de sânge și nervii stratului superficial al peretelui abdominal anterior.

1 - ani. cutanei anteriores et laterales nn. intercostali; 2 - ani. cutanei anteriores et laterales nn. iliohipogastricus; 3-a. et v. pudenda externă; 4-v. femural; 5-a. et v. epigastrica superncialis; 6-rr. laterales cutanei aa. intercostale posteriores; 7-v. toracoepigastrica.

stratul mijlociu. Stratul mijlociu, muscular, al peretelui abdominal anterior este format din mușchii abdominali drept, oblici și transversali (Fig. 3, 4). Sunt situate pe tot peretele abdominal anterior și sunt o placă musculară destul de groasă, care este un suport pentru viscerele abdominale.

ÎN sectiunea anterioara mușchii drepti abdominali sunt localizați în peretele abdominal, în anterolateral - oblicii externi și interni, precum și mușchii abdominali transversali.

Dreptul abdominal, m. rectus abdominis, începe de la suprafața exterioară a cartilajelor coastelor V-VII și a apofizei xifoide. Abdomenul său muscular plat se îngustează în abdomenul inferior și este atașat printr-un tendon puternic de osul pubian, extinzându-se de la tuberculum pubicum până la symphysis pubicae. Fibre musculare m. rectus abdominis sunt întrerupte de săritori de țesut conjunctiv transversal, intersectiones tendineae; două dintre ele sunt deasupra buricului, unul este la nivel și unul este sub buric.

3. Peretele abdominal anterior. Au fost îndepărtate pielea, grăsimea subcutanată și fascia superficială. În stânga, peretele anterior al vaginului m. recti abdominali si nud m. piramidal.

1 - m. obliquus externus abdominal; 2 - m. drept abdominal; 3 - tendinea intersecțională; 4 - aponevroză m. obliqui extemi abdominis; 5 - m. piramidal; 6 - funiculus spermaticus; 7-n.ilioingualis; 8-rr. cutanei anteriores et laterales n. iliohipogastricus; 9 - peretele frontal al vaginului m. recti abdominali; 10-rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostali.

4. Peretele abdominal anterior. În dreapta, îndepărtat m. obliquus externus abdominis și vaginul m. recti abdominali; m este goală în stânga. transversul abdominal și peretele posterior al vaginului m. recti abdominali.

1-a. et v. epigastric superior; 2 - peretele posterior al vaginului m. recti abdominali; 3 - aa., vv. intercostales posteriores et nn. intercostali; 4 - m. abdomen transversal; 5 - n. iliohipogastricus; 6 - linea arcuata; 7-a. et v. epigastric inferior; 8 - m. drept abdominal; 9-n. ilioinghinalis; 10 - m. oblic internus abdominal; 11 - aponevroză m. obliqui interni abdominali; 12 - pereții anterior și posterior ai vaginului m. recti abdominali.

Anterior m. rectus abdominis este mușchiul piramidal, m. piramidal; pleacă de la suprafața anterioară a r. superioris ossis pubis extinzându-se de la tuberculum pubicum până la symphysis pubicae și se țese în linia albă a abdomenului. Mușchiul piramidal nu este întotdeauna exprimat, în 15-20% din cazuri este absent. Gradul de dezvoltare variază și el.

Mușchiul drept abdominal și mușchiul piramidal sunt localizați în vagin, format din aponevrozele oblicului extern și intern, precum și mușchiul abdominal transversal. Peretele anterior al vaginului în secțiunea inferioară este oarecum mai gros decât în ​​cel superior. Peretele posterior al vaginului are o structură aponevrotică numai în treimea superioară și mijlocie. La aproximativ 4-5 cm sub buric, fibrele aponevrotice se termină, formând o linie arcuată curbată în sus, linea arcuata. Sub această linie, peretele posterior al vaginului este reprezentat doar de fascia transversală a abdomenului. În locurile în care sunt localizate intersecțiile tendinee, mușchiul drept al abdomenului este destul de ferm fuzionat cu peretele anterior al vaginului.

Fibrele aponevrotice ale mușchilor oblic și transversal se împletesc de-a lungul liniei mediane și formează o linie albă a abdomenului, linea alba, care se întinde de la procesul xifoid până la articulația pubiană. Lățimea maximă a liniei albe la nivelul buricului este de 2,5-3 cm; în direcția articulației pubiene se îngustează. Pe linia albă există deschideri ca fante prin care trec vasele și nervii. Țesutul adipos preperitoneal poate pătrunde în aceste deschideri sub formă de fante, formând lipoame preperitoneale, lipom praeperitonealis. Găurile în astfel de cazuri cresc în dimensiune și pot fi locul formării herniilor liniei albe a abdomenului.

Aproximativ la jumătatea distanței dintre procesul xifoid și articulația pubiană în linia albă a abdomenului se află inelul ombilical, anulus umbilicalis, limitat de fibre aponevrotice. În față, inelul ombilical este fuzionat cu pielea și țesutul cicatricial, care este rămășița cordonului ombilical. Aici nu există țesut adipos subcutanat, așa că se formează o depresiune pe partea pielii în zona buricului. Din partea cavității abdominale, inelul ombilical este fuzionat cu fascia transversală, fascia transversalis, care adesea se îngroașă aici și se transformă într-o placă de țesut conjunctiv destul de puternică (Fig. 5).

5. Secțiune transversală a peretelui abdominal anterior la nivelul ombilicului.

1 - ombilic; 2 - piele; 3 - țesut adipos subcutanat; 4 - peretele frontal al vaginului m. recti abdominali; 5 - t. obliquus externus abdominis; 6 - t. obliquus internus abdominis; 7 - m. abdomen transversal; 8 - fascia transversalis; 9 - tela subserosa; 10 - peritoneu; 11 - m.rectus abdominis; 12 - peretele posterior al vaginului m. recti abdominali; 13-v. parambilicale; 14 - aponevroză m. obliqui interni abdominali; 15 - aponevroză m. transversul abdominal; 16 - aponevroză m. obliqui externi abdominali.

Peretele abdominal anterior din regiunea inelului ombilical este format din piele, țesut conjunctiv, fascia transversală și peritoneu; nu există fibre aponevrotice și musculare dense, astfel încât herniile apar adesea în buric.

Rezerva de sânge mușchiul drept al abdomenului este realizat de ramurile celor șase artere intercostale inferioare, precum și de arterele epigastrice superioare și inferioare (vezi Fig. 4).

Arterele intercostale pătrund în mușchiul drept al abdomenului din partea laterală, perforându-și vaginul. Artera epigastrică inferioară, a. epigastrica inferioară, pleacă din artera iliacă externă în apropierea ligamentului inghinal. Ea traversează în față canalele deferente și este situată inițial între peritoneu și fascia transversală a abdomenului, apoi, îndreptându-se în sus, străpunge fascia transversală și pătrunde în mușchiul drept. Artera epigastrică superioară, a. epigastrica superioară, care este o ramură a a. thoracica interna, străpunge peretele posterior al tecii mușchiului drept în punctul de atașare a cartilajului VII costal de stern și, coborând, în

mai gros decât mușchiul drept, se anastomozează atât cu artera epigastrică inferioară, cât și cu arterele intercostale.

Ieșire venoasă sângele curge prin venele cu același nume: v. epigastrica superior et inferior, vv. intercostali.

inervație rectul abdominal este realizat de ramurile celor șase nervi intercostali inferiori, care, ca și arterele cu același nume, pătrund în dreptul abdominal din partea marginii sale laterale.

Drenarea vaselor limfatice merge de-a lungul cursului arterelor epigastrice superioare și inferioare. Primul flux în ganglionii intercostali anteriori care însoțește a. thoracica interna, al doilea - în ganglionii limfatici, care sunt localizați de-a lungul arterei iliace externe.

în față sectiune laterala stratul muscular abdominal este format din mușchii oblic extern, oblic intern și transversal (vezi Fig. 3, 5).

Mușchiul abdominal oblic extern, m. oblic extern abdomenului,începe cu dinții pe suprafața frontală a toracelui din cele opt coaste inferioare. Cei cinci dinți superiori alternează cu dinții dintelui anterior, cei trei dinți inferiori alternează cu dinții mușchiului lat al spatelui. Mănunchiurile de fibre musculare sunt direcționate în principal de sus în jos, din spate în față. În abdomenul lateral, se atașează de labium externum cristae iliacae, iar apropiindu-se de mușchiul drept trec într-o aponevroză largă. Linia de tranziție a fibrelor musculare în aponevrotică deasupra buricului corespunde marginii laterale a mușchiului drept al abdomenului, sub buric se curbează într-o manieră arcuită, deviând spre exterior și merge spre mijlocul ligamentului inghinal. În abdomenul inferior, fibrele aponevrotice se îngroașă și trec în ligamentul inghinal, care este întins între coloana iliacă anterosuperioară și tuberculul pubian.

Mușchiul oblic intern al abdomenului, m. obliquus interims abdomen, acoperit în întregime de mușchiul oblic extern. Pornește de la folia profundă a fasciei thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae și jumătatea laterală a ligamentului inghinal. Fibrele musculare ale acestui mușchi diverg în formă de evantai. Fasciculele musculare posterioare sunt atașate de marginea inferioară a coastelor XII, XI, X, cele anterioare trec în aponevroză. Cele mai joase fascicule musculare, pornind de la ligamentul inghinal, trec la cordonul spermatic. Aponevroza mușchiului oblic intern al abdomenului, apropiindu-se de mușchiul drept, se bifurcă în două frunze. Frunza superficială face parte din peretele anterior al vaginului mușchiului drept, din care face parte cea profundă peretele din spate, iar sub linea arcuata, frunza profundă se unește cu cea superficială și participă la formarea peretelui anterior al vaginului acestui mușchi.

Mușchi abdominal transversal, m. abdomen transversal, este situat sub mușchiul oblic intern și începe cu șase dinți de pe suprafața interioară a celor șase cartilaje costale inferioare, frunza profundă a fasciei thoracolumbalis, labium internam cristae iliacae și treimea laterală a lig. inghinalis. Fasciculele musculare merg în direcție transversală, se apropie de mușchiul drept al abdomenului și trec în aponevroză, formând o linie curbă spre exterior, linea semilunaris. Fibrele musculare cele mai joase sunt fuzionate cu fibrele muşchiului anterior şi trec în cordonul spermatic, formând m. cremaster.

Aponevroza mușchiului abdominal transversal este implicată în formarea peretelui posterior al vaginului m. rectus abdominis deasupra liniei arcuate.

Mușchii peretelui abdominal anterior sunt acoperiți cu foițe fasciale în față și în spate. Atașată de mușchiul oblic extern al abdomenului este propria sa fascie. Este format din fibre fibroase subțiri, care în partea inferioară trec în ligamentul inghinal. Fascia transversală este adiacentă suprafeței posterioare a mușchiului transversal. Între oblicul extern și intern, precum și între mușchii oblic intern și transversal abdominal, există foițe fasciale intermusculare.

Alimentarea cu sânge a mușchilor regiunea anterolaterală a peretelui abdominal este realizată de șase artere intercostale inferioare și patru lombare, care trec în direcție segmentară între mușchii abdominali oblici interni și transversali (vezi Fig. 4). scurgere sânge venos apare de-a lungul venelor cu același nume.

Inervația musculară efectuat de șase nervi intercostali inferiori care însoțesc vasele cu același nume, precum și n.iliohypogastricus și n. ilioingualis.

Vase limfatice merge în direcția fasciculelor neurovasculare intercostale și curge în ganglionii limfatici lombari și în ductul toracic.

Strat profund. Stratul profund al peretelui abdominal anterior este format din fascia transversală, țesut preperitoneal și peritoneu.

Fascia transversală a abdomenului este o placă subțire de țesut conjunctiv, care este adiacentă mușchiului abdominal transversal din interior.

Țesutul preperitoneal este situat între fascia transversală și peritoneu. Este mai dezvoltat în părțile inferioare ale peretelui abdominal și trece posterior în țesutul retroperitoneal. În regiunea buricului și de-a lungul liniei albe, fibra preperitoneală este slab exprimată, drept urmare peritoneul din aceste locuri este mai ferm conectat la fascia transversală a abdomenului. În țesutul preperitoneal se află segmentele inițiale a. epigastrica inferioară și a. circumflexa ilium profunda, precum și venele însoțitoare. În plus, patru fire de țesut conjunctiv sunt trimise către inelul ombilical din acesta; peritoneul, acoperindu-le, formeaza ligamente si pliuri: lig. teres hepatis, plicae umbilicales mediana, media et lateralis. Ligamentul rotund al ficatului, lig. teres hepatis, merge de la buric până la marginea inferioară a lig. falciformis hepatis și conține o venă ombilicală goală. În jos de la buric de-a lungul liniei mediane se află plica umbilicalis mediana, care conține ductul urinar crescut, urachus. Puțin în afară de acesta se află plica umbilicalis media, în care se află artera ombilicală a embrionului. În afara plica umbilicalis media trece plica umbilicalis lateralis, care conține a. epigastrica inferioară, mergând de la artera iliacă externă la rectul abdominal.

Triunghi inghinal. Triunghiul inghinal apartine regiunii inghinale si este situat deasupra ligamentului cu acelasi nume in regiunea hipogastrica laterala. Datorită faptului că aici peretele abdominal anterior are unele topografice caracteristici anatomice, acest triunghi merită o descriere separată.

Triunghiul inghinal este delimitat în partea de sus de o linie orizontală trasată de la granița dintre treimea exterioară și mijlocie a ligamentului inghinal până la rectus abdominis, medial de marginea exterioară a dreptului abdominal și de jos de ligamentul inghinal.

Pielea de aici este subțire, are multe glande sudoripare și sebacee, este acoperită cu păr mai aproape de linia mediană.

Țesutul adipos subcutanat este mai pronunțat decât în ​​abdomenul superior. Prin ea trec foi de fascie superficiale, împărțind fibra în mai multe straturi. În țesutul subcutanat se află vase de sânge și limfatice superficiale: a. et v. epigastrica superficialis, ramuri a. et v. circumflexa ilium superficialis și a. pudenda interna, precum și ramurile lui n. iliohypogastricus și n. ilioingumalis (Fig. 6).

6. Topografia triunghiului inghinal (stratul I).

1 - aponevroză m. obliqui externi abdominali; 2-a. et v. epigastric superficial; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7-n. ilioinghinalis; 8-a. et v. pudenda externă; 9-v. safena magna; 10-n. Cutaneus femoris lateralis; 11 - vasele și ganglionii limfatici inghinali superficiali; 12-a. et v. circumflexa ilium superficialis; 13-lig. inghinale.

Stratul aponevrotic muscular este format din aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului, fibre musculare ale mușchilor oblic intern și transversal.

Aponevroza mușchiului oblic extern din abdomenul inferior trece în ligamentul inghinal, lig. inguinale (Pouparti), care se întinde între spina iliacă anterosuperioară și tuberculul pubian. Lungimea acestui ligament este variabila (10-16 cm) si depinde de forma si inaltimea pelvisului.

În unele cazuri, ligamentul inghinal este un șanț bine definit format din fibre aponevrotice lucioase longitudinale. În alte cazuri, este flasc, ușor întins și este format din fibre aponevrotice subțiri. În ligamentul inghinal se disting părțile superficiale și cele profunde; acesta din urmă formează un cordon iliaco-pubian, care are o structură fibroasă și este foarte ferm lipit de fascia transversală a abdomenului (N. I. Kukudzhanov).

La tuberculul pubian, din ligamentul inghinal pleacă două mănunchiuri de fibre aponevrotice, dintre care unul merge în sus și spre interior și este țesut în linia albă a abdomenului, formând un ligament răsucit, lig. reflexum, celălalt coboară la pecten ossis pubis și se numește ligament lacunar, lig. lacunar.

Continuând spre exterior, fibrele care alcătuiesc lig. lacunare, răspândite de-a lungul părții orizontale superioare a osului pubian, fuzionează strâns cu periostul acestuia și formează ligamentul iliopubian. Aponevroza mușchiului oblic extern din apropierea ligamentului inghinal se împarte în două picioare: medial, crus medial și lateral, crus laterale, limitând deschiderea externă a canalului inghinal, anulus inguinalis superficialis. Primul dintre aceste picioare este atașat de suprafața anterioară a simfizei pubice, al doilea de tuberculum pubicum. Deschiderea sub formă de fante dintre crus mediale et laterale deasupra și exterior este limitată de fibrae intercrurales, care sunt fibre aponevrotice care merg de la mijlocul ligamentului inghinal în sus și medial până la linia albă a abdomenului. De jos și din partea medială, decalajul dintre picioarele mușchiului oblic extern este limitat de lig. reflexum.

Dimensiunile deschiderii externe a canalului inghinal nu sunt constante: în direcția transversală 1,2-4,3 cm, în direcția longitudinală - 2,2-4 cm (S. P. Yashinsky). Uneori, deschiderea externă a canalului inghinal este împărțită de un cordon tendonar în două deschideri: inferioară și superioară. În astfel de cazuri, cordonul spermatic trece prin deschiderea inferioară, iar o hernie (hernia parainghinalis) poate trece prin cea superioară.

Fascia proprie este atașată de marginile orificiului extern al canalului inghinal, care trece la cordonul spermatic ca fascia cremasterica.

Sub aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului se află mușchii oblici interni și transversali (Fig. 7, 8). Mănunchiurile inferioare de fibre ale acestor mușchi din apropierea ligamentului inghinal trec la cordonul spermatic și formează m. cremaster. În plus, o parte din fibrele inferioare ale mușchilor abdominali oblici și transversali interni, care au un caracter aponevrotic, merg într-o manieră arcuită de sus în jos și spre interior, țesându-se în marginea exterioară a tecii mușchiului drept al abdomenului și în ligamentul inghinal. Aceste fibre formează o aponevroză în formă de seceră a regiunii inghinale, falx inguinalis, a cărei lățime ajunge la 1-4 cm.O altă parte a fibrelor aponevrotice ale mușchilor abdominali oblici și transversali interni înconjoară uneori deschiderea internă a canalului inghinal din interior. iar dedesubt și este țesută în ligamentele inghinale și lacunare, formând lig. interfoveolare (vezi Fig. 10).

7. Topografia triunghiului inghinal (stratul II).

1 - aponevroză m. obliqui extern! abdomen; 2 - m. obliquus internus ab-dominis; 3 - n. iliohipogastricus; 4 - n. ilioinghinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6-a. et v. pudenda externă; 7-v. safena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - m. cremaster; 10-lig. inghinale.

8. Topografia triunghiului inghinal (stratul III).

1 - aponevroză m. obliqui externi abdominali; 2 - fascia transversalis; 3-a. et v. epigastric inferior; 4 - fibre preperitoneale; 5 - m. cre-master ; 6 - funiculus spermaticus; 7-a. et v. pudenda externă; 8-v. safena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - m. obliquus internus abdominis (decupat parțial și întors spre exterior); 11 - m. transversul abdomenului.

10. Suprafața posterioară a părții inferioare a peretelui abdominal anterior.

1 - m. drept abdominal; 2-lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4-lig. inghinale; 5-a. et v. epigastric inferior; 6 - ganglioni limfatici; 7-lig. lacunar; 8-a. et v. iliaca externa; 9 - foramen obturatoriu; 10-n. obturatoriu; 11-a. et v. obturatorii; 12 - dexter ureter; 13 - canalul deferent; 14 - ve-sica urinaria; 15 - peritoneu; 16 - fosa supravezicalis; 17 - fosa inguinalis medialis; 18-lig. inghinale; 19 - fosa inguinalis lateralis; 20 - plica umbilicalis media; 21 - plica umbilicalis medialis; 22 - plica umbilicalis lateralis.

Acest ligament este uneori întărit de un fascicul muscular care provine din mușchii abdominali oblici și transversali interni.

Direct posterior de fascia transversală în țesutul preperitoneal trece trunchiul arterei epigastrice inferioare, în mijlocul căruia există un cordon fibros - o arteră ombilicală neglijată și un canal urinar redus,

urachus. Peritoneul, acoperind aceste formațiuni, formează pliuri: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Pliurile limitează gropile practice deasupra ligamentului inghinal: fossae inguinales medialis, lateralis et supravezicalis. Gropile sunt locuri în care viscerele ies în afară în timpul formării herniilor. Fosa inghinală externă, fossa inguinalis lateralis, este situată în afara plica umbilicalis lateralis și corespunde deschiderii interne a canalului inghinal; în ea, pe sub peritoneu, trece ductusul deferent, care traversează a. et v. iliaca externa si merge in cavitatea pelviana. Vasele seminale interne sunt direcționate și către fosa inghinală externă, care, înainte de a intra în deschiderea internă a canalului inghinal, sunt situate pe m. psoas major spre exterior de la a. et v. iliaca externa. Fosa inghinală internă este situată între plica ombilicală laterală și plica ombilicală medie. Această fosă corespunde deschiderii externe a canalului inghinal. În interiorul plica umbilicalis mediana, între acesta și plica umbilicalis mediana se află fosa supravezicalis (Fig. 10).

Canal inghinal.

Decalajul dintre marginea inferioară a mușchiului oblic intern și ligamentul inghinal se numește decalaj inghinal. Există două forme ale golului inghinal: triunghiular și oval (Fig. 9). Lungimea golului inghinal triunghiular este de 4-9,5 cm, înălțimea - 1,5-5 cm; dimensiunile golului oval sunt oarecum mai mici: lungime 3-7 cm, înălțime - 1-2 cm (N. I. Kukudzhanov).

9. Decalaj inghinal. A - formă triunghiulară; B - formă fante-ovală.

1 - m. drept abdominal; 2 - aponevroză m. obliqui externi abdominali; 3 - mm. obliquus internus abdominis și transversus abdominals; 4 - gol inghinal; 5-lig. inghinale.

Între aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului și mușchiul oblic intern trece n. ilioingualis și n. iliohipogastricus. Primul este situat pe partea laterală a cordonului spermatic, iese prin deschiderea externă a canalului inghinal și inervează pielea din zona mons pubis. Al doilea trece puțin deasupra canalului inghinal.

În spatele stratului muscular se află fascia transversală, țesutul preperitoneal și peritoneul.

Fascia transversală din regiunea golului inghinal este susținută de fibre aponevrotice: interior - falx inguinali, exterior - lig. interfoveolare. Porţiunea fasciei transversale a abdomenului, liberă de aceste fascicule aponevrotice, delimitată de jos de ligamentul inghinal, corespunde deschiderii externe a canalului inghinal.

Direct posterior de fascia transversală în țesutul preperitoneal se află trunchiul arterei epigastrice inferioare, medial căruia se află cordonul fibros - artera ombilicală dezolată și ductul urinar redus, uracul. Peritoneul, acoperind aceste formațiuni, formează pliuri: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Pliurile limitează gropile practice deasupra ligamentului inghinal: fossae inguinales medialis, lateralis et supravezicalis. Gropile sunt locuri în care viscerele ies în afară în timpul formării herniilor. Fosa inghinală externă, fossa inguinalis lateralis, este situată în afara plica umbilicalis lateralis și corespunde deschiderii interne a canalului inghinal; în ea, pe sub peritoneu, trece ductusul deferent, care traversează a. et v. iliaca externa si merge in cavitatea pelviana. Vasele seminale interne sunt direcționate și către fosa inghinală externă, care, înainte de a intra în deschiderea internă a canalului inghinal, sunt situate pe m. psoas major spre exterior de la a. et v. iliaca externa. Fosa inghinală internă este situată între plica ombilicală laterală și plica ombilicală medie. Această fosă corespunde deschiderii externe a canalului inghinal. În interiorul plica umbilicalis mediana, între acesta și plica umbilicalis mediana se află fosa supravezicalis (Fig. 10).

Mărimea și forma fosei supravezicale sunt variabile și depind de poziția plica umbilicalis mediana (Fig. 11). În acele cazuri în care plica ombilicală mediană trece medial de la marginea exterioară a mușchiului rectus abdominal, fosa supravezicală este foarte îngustă. În alte cazuri, când acest pliu se apropie de vasele epigastrice, fosa supravezicală este largă și se extinde pe peretele posterior al canalului inghinal (N.I. Kukudzhanov).

11. Forme ale fosei supravezicale. O sageata; B - lat.

1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fosa inguinalis lateralis; 5 - fosa inguinalis medialis; 6 - fosa supravezicalis; 7 - canalul deferent; 8 - vesica urinaria.

Canal inghinal. Direct deasupra ligamentului inghinal se află canalul inghinal, canalis inguinalis (vezi Fig. 7, 8). Are patru pereți și două găuri. Peretele superior al canalului inghinal este marginea inferioară a mușchilor abdominali oblici și transversali interni, cel anterior este aponevroza mușchiului abdominal oblic extern și fibrae intercrurales, cel inferior este șanțul ligamentului inghinal și cel posterior. este fascia transversală a abdomenului.

Deschiderea externă a canalului inghinal, anulus inguinalis superficialis, este situată deasupra ligamentului inghinal în aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului. Deschiderea internă, anulus inguinalis profundus, este o depresiune în fascia transversală corespunzătoare fosei inghinale externe. Lungimea canalului inghinal la bărbați ajunge la 4 cm, la femei este ceva mai mică (V.P. Vorobyov, R.D. Sinelnikov).

HERNIOZA DE BAZĂ

I. Hastinger, W. Husak, F. Köckerling,

I. Horntrich, S. Schwanitz

Cu 202 desene (16 color) și 8 tabele

MUNTSEKH, KITIS Hanovra - Doneţk - Cottbus

Informatii generale

Despre herniile peretelui abdominal

Cu anatomia ei chirurgicală

O hernie a peretelui abdominal este o boală în care există o proeminență a viscerelor, acoperită cu o folie parietală a peritoneului, în zona zonelor neprotejate de mușchi sau acoperite de aceștia, dar cu o număr mai mic de straturi (locuri „slabe”).

Ieșirea organelor interne neacoperite de peritoneu se numește prolaps sau eventrație în cazul pielii afectate.

Zonele „slabe”, de exemplu, includ: golul inghinal, treimea medială a lacunelor vasculare, regiunea ombilicală, linia albă a abdomenului, linia lunară (Spigeliană), orificiul sau golul din procesul xifoid al sternul și altele (Fig. 1.1).

Proeminențele care au apărut aici se numesc, respectiv, hernii externe inghinale, femurale, ombilicale, linie albă, spi-heliu și xifoid. Ultimele două tipuri de hernii se observă, după diverși autori, în 0,12-5,2% din cazuri (Krymov A. 1950; Voskresensky N., Gorelik S. 1965).

Herniile sunt, de asemenea, împărțite în congenitale și dobândite. Acestea din urmă sunt traumatice, patologice și artificiale. Herniile traumatice apar după leziuni ale peretelui abdominal.

Aceasta include și herniile postoperatorii și recurente. Herniile patologice se formează când

integritatea straturilor individuale ale peretelui abdominal din cauza diferitelor boli.

Herniile sunt împărțite în complete și incomplete, reductibile și ireductibile, complicate și necomplicate.

Cea mai formidabilă complicație este leziunea viscerelor în regiunea inelului herniar. În acest caz, organele pot fi viabile sau cu modificări patologice ireversibile, precum și cu un proces flegmon în zona proeminenței herniei.

La originea herniilor, rolul principal revine factorului de creștere a presiunii intraabdominale (precondiție funcțională) și prezența unui punct „slab” (zonă fără mușchi) mai mare decât dimensiunea medie (precondiție anatomică). Formarea unei hernie este posibilă numai cu o combinație simultană a condițiilor de mai sus.

Factorii care cresc presiunea intraabdominală pot fi: plâns frecventîn copilărie și copilărie; tuse obositoare; constipație, diaree; diverse boli care fac dificilă urinarea; muncă fizică grea; vărsături frecvente; Cântarea la instrumente de suflat; nașteri repetate dificile etc.

Astfel, formarea herniilor se poate datora unor cauze locale si generale.

Acestea din urmă pot fi împărțite în predispozitive și producătoare. Factorii predispozanți sunt ereditatea, vârsta, sexul, gradul de grasime, fizicul, educația fizică insuficientă etc.

Cauzele producătoare includ creșterea presiunii intra-abdominale și slăbirea peretelui abdominal. Cauzele locale se datorează caracteristicilor structura anatomica zona în care s-a format hernia.

Dintre cauzele predispozante locale, trebuie menționate următoarele: neînchiderea procesului vaginal al peritoneului, slăbiciunea peretelui posterior și deschiderea profundă a canalului inghinal etc.

Înțelegerea prevederilor de mai sus și tratamentul chirurgical al herniilor sunt asociate cu cunoașterea anatomiei topografice a peretelui abdominal anterior. Multe studii au fost dedicate acestei probleme (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wach-smuth W, 1972; Spaw AT, Ennis BW, SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J. , Becher H., 1993; Mameren HV, Go PM, 1994; Annibali Ft., 1995).

Prin urmare, considerăm că este necesar să ne oprim doar asupra principalelor detalii practic importante ale anatomiei chirurgicale a zonei luate în considerare.

Straturi ale peretelui abdominal anterior

Straturile peretelui abdominal anterior sunt: ​​piele, țesut adipos subcutanat, fascia superficială și intrinsecă, mușchi, fascia transversală, țesut preperitoneal, peritoneul parietal.

Pielea din regiunea ombilicală este ferm fuzionată cu inelul ombilical și cu țesutul cicatricial, care este o rămășiță a cordonului ombilical.

Fascia superficială este formată din două foi.

Frunza superficială trece la coapsă fără a se atașa de ligamentul inghinal. Foaia profundă (placa lui Thomson) este mai bine exprimată în regiunea hipogastrică și conține mai multe fibre fibroase.

Frunza adâncă este atașată de ligamentul inghinal (pupart), care trebuie luat în considerare în timpul intervenției chirurgicale pt. hernie inghinală.

La suturarea țesutului subcutanat, o foaie adâncă de fascie trebuie capturată ca țesut anatomic de susținere.

Fascia proprie a abdomenului acoperă mușchiul oblic extern, aponevroza acestuia, peretele anterior al vaginului mușchiului drept și este atașată de ligamentul inghinal.

Este un obstacol anatomic în calea coborârii herniei inghinale sub ligamentul pupart și, de asemenea, nu permite herniei femurale să se miște în sus.

Un prospect bine definit al fasciei proprii la copii și femei este uneori confundat cu aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului.

Vasele peretele abdominal anterior formează o rețea superficială și profundă, au direcție longitudinală și transversală (Fig. 1.2).

Sistemul longitudinal de suprafaţă este format din: a. epigastrica superficialis, pleacă din artera femurală, iar ramurile superficiale ale a. epigastrica superioară, din artera mamară internă.

Artera epigastrică superficială traversează în față ligamentul inghinal la marginea treimii sale interioare și mijlocii și merge spre buric, unde se anastomozează cu ramurile superficiale și profunde ale arterei epigastrice superioare, precum și cu a. epigastrica inferior, din pânza profundă.

Orez. 1.1. Locurile „slabe” ale peretelui abdominal anterior

1 - gol inghinal; 2 - treimea medială a lacunei vasculare și inelul exterior al canalului femural; 3 - zona buricului; 4 - linia albă a abdomenului; 5 - linie lunară (spigeliană).

Orez. 1.2. Vasele de sânge și nervii stratului de suprafață al peretelui abdominal anterior (conform lui Voilenko V.N. și colab.)

1-rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostali; 2-rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohipogastricus; 3-a. et v. pudenda externă; 4-v. femural; 5-a. et v. epigastric superficial; 6-rr. laterales cutanei aa. intercostale posteriores; 7-v. toracoepigastrica

Orez. 1.3. Mușchii peretelui abdominal anterior. În stânga, peretele anterior al vaginului m. recti abdominali și mușchiul piramidal este expus (conform lui Voilenko V.N. și colab.)

1 - m. obliquus externus abdominal; 2 - t. rectul abdominal; 3 - intersectio tendinea; 4 - aponevroza m.obliqui externi abdominis; 5 - m. piramidal; 6 - funiculus spermaticus; 7-n. ilioinghinalis; 8-n. iliohipogastricus; 9 - peretele frontal al vaginului m. recti abdominali; 10-nn. intercostali

Orez. 1.4. Peretele abdominal anterior. În dreapta, îndepărtat m. obliquus externus abdominis și vaginul m. recti abdominali; in stanga, t. transversus abdominis si peretele posterior al vaginului m. recti abdominali (conform lui Voilenko V. N. et al.)

1-a. et v. epigastric superior; 2 - peretele posterior al vaginului m. recti abdominali; 3 - aa., vv. et nn. intercostali; 4 - m. abdomen transversal; 5 - n. iliohipogastricus; 6 - linea arcuata; 7-a. et v. epigastric inferior; 8 - m. drept abdominal; 9-n. ilioinghinalis; 10 - m. oblic internus abdominal; 11 - aponevroză t. obliqui interni abdominis; 12 - pereții anterior și posterior ai vaginului m. recti abdominali

Sistemul transvers de alimentare cu sânge superficial include: ramuri superficiale ale celor șase artere intercostale inferioare și patru lombare, a. circ-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.

Artera superficială care înconjoară ilionul merge în sus și în exterior spre coloana iliacă anterioară superioară. Artera pudendală externă merge la organele genitale externe, ramificându-se în ramuri separate în punctul de atașare a ligamentului pupart de tuberculul pubian.

Sistemul circulator profund al peretelui abdominal: ramuri longitudinale - profunde a. epigastrica superioara si a. epi-gastrica inferior - se află în spatele mușchiului drept (mai întâi pe peretele din spate al vaginului, apoi pe suprafața din spate a mușchiului însuși sau în grosimea acestuia).

Sistem profund transversal - ramuri profunde ale celor șase artere intercostale inferioare și patru lombare (situate între mușchii oblici interni și transversali), a. circumflexa ilium profunda, din artera iliacă externă, se află alături de a. epigastrica inferioară în grăsimea preperitoneală dintre fascia transversală și peritoneu.

Ieșirea venoasă se efectuează prin venele cu același nume, oferind o legătură între sistemele venelor axilare și femurale, formând anastomoze caval-cave extinse. În plus, rețeaua venoasă a peretelui abdominal anterior din buric se anastomozează cu vv. pa-raumbilicales, situate în ligamentul rotund al ficatului; ca urmare, se formează o legătură între sistemul portal și vena cavă (anastomoze portocave).

Vase limfatice drenează limfa din jumătatea superioară a peretelui abdominal la axilar, din partea inferioară - la ganglionii limfatici inghinali. Ei vin

de-a lungul cursului arterelor epigastrice superioare şi inferioare. Primul flux în ganglionii intercostali anteriori care însoțește a. thoracica interna, al doilea - în ganglionii limfatici, care sunt localizați de-a lungul arterei iliace externe.

inervație Stratul superficial al peretelui abdominal anterior este realizat de ramurile celor șase nervi intercostali inferiori (trec între mușchii oblici interni și transversali), precum și ramurile nervilor ilio-hipogastric și ilio-inghinal. Acesta din urmă inervează pielea în zona pubiană, iar p. iliohypogastricus - în regiunea deschiderii externe a canalului inghinal (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (Fig. 1.2, 1.3).

Peretele abdominal anterior prezinta urmatoarele straturi: piele, tesut adipos subcutanat, fascia superficiala si intrinseca, muschi, fascia transversala, tesut preperitoneal, peritoneu parietal.

Fascia superficială (fascia propria abdominis) este formată din două frunze. Frunza superficială trece la coapsă fără a se atașa de ligamentul inghinal. Foaia profundă a fasciei este mai bine exprimată în regiunea hipogastrică și conține mai multe fibre fibroase. Frunza profundă este atașată de ligamentul inghinal, care trebuie luat în considerare în timpul intervenției chirurgicale pentru hernie inghinală (suturarea țesutului subcutanat cu captarea frunzei profunde a fasciei ca țesut anatomic de susținere).

Fascia proprie a abdomenului (fascia propria abdominis) acoperă mușchiul oblic extern și aponevroza acestuia. Fascia proprie se apropie de ligamentul inghinal și se atașează de acesta; este un obstacol anatomic în calea coborârii herniei inghinale sub ligamentul inghinal și, de asemenea, împiedică mișcarea ascendentă a herniei femurale. O frunză bine definită a fasciei proprii la copii și femei este uneori luată în timpul intervenției chirurgicale pentru aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului.

Alimentarea cu sânge a peretelui abdominal este asigurată de vasele sistemelor superficiale și profunde. Fiecare dintre ele este împărțit în longitudinal și transversal în legătură cu direcția anatomică a vaselor de sânge. Sistem longitudinal de suprafață: a. epigastrica inferioară, care se extinde din artera femurală și a. epigastrica superior superficialis, care este o ramură a a. toracică interna*. Aceste vase se anastomozează în jurul ombilicului. Sistem transvers de alimentare cu sânge superficială: rami perforante (din 6 artere intercostale și 4 artere lombare), plecând în ordine segmentară din spate și anterior, a. circumflexa ilium superficialis, mergând paralel cu ligamentul inghinal până la spina ossis ilii anterior superior pe ambele părți. Sistemul circulator profund al peretelui abdominal: longitudinal - a. epigastrica superioară, care este o continuare a a. thoracica interna, - se află în spatele mușchiului drept. Sistemul transversal profund - șase artere intercostale inferioare și 4 artere lombare - este situat între mușchii oblici interni și transversali. Ieșirea venoasă se efectuează prin venele cu același nume, oferind o conexiune între sistemele venelor axilare și femurale. Venele subcutanate ale abdomenului se anastomozează în buric cu adâncime (vv. epigastricae superior et inferior).

* Termenul a. thoracica interna (PNA) a înlocuit termenul a. mammaria interna (BNA), ca dând o impresie falsă a locației acestui vas.

Inervația peretelui abdominal anterior (straturile sale superficiale) este asigurată de șase nervi intercostali inferiori care trec între mușchii oblici interni și transversali. Ramurile cutanate sunt distribuite în laterale și anterioare, primele trecând peste oblic, iar cele din urmă peste mușchii drepti abdominali. În partea inferioară a peretelui abdominal, inervația este asigurată de nervul iliohipogastric (n. iliohipo-gastricus) și nervul ilioinguinal (n. ilioinguinal). Sistemul limfatic al peretelui abdominal anterior este format din superficial și profund vase limfatice; vasele superficiale ale părții superioare a peretelui abdominal se varsă în ganglionii limfatici axilari, partea inferioară - în ganglionii inghinali.

In timpul operatiilor pentru herniile peretelui abdominal de diverse localizari, chirurgul tine cont de localizarea vaselor de sange si a nervilor pentru un acces anatomic complet, decupand lambouri musculo-aponevrotice pentru chirurgia plastica pentru a minimiza traumatismele acestora, pentru a asigura cea mai buna vindecare si prevenirea recidivelor.

Masa musculară a peretelui abdominal anterior este compusă din trei straturi. In fiecare jumatate a peretelui abdominal exista trei muschi lati (m. obliquus abdominis externus et interims, t. transversus) si cate un muschi drept, care determina echilibrul peretelui abdominal, rezistenta acestuia la presiunea intraabdominala. Acești mușchi sunt legați prin elemente aponevrotice și fasciale care susțin legătura anatomică a ambelor părți.

Mușchiul oblic extern (m. obliquus externus) este acoperit cu fascia proprie a abdomenului. Marginea inferioară a aponevrozei mușchiului oblic extern formează ligamentul inghinal, situat între coloana iliacă anterioară superioară și tuberculul pubian. Aponevroza mușchiului oblic extern trece la mușchiul drept, formând peretele anterior al tecii sale. Trebuie remarcat faptul că fibrele aponevrozei mușchiului oblic extern de-a lungul liniei albe se intersectează reciproc cu fibrele părții opuse. Conexiunea anatomică, care este foarte importantă pentru întărirea regiunii inghinale, situată în imediata apropiere a triunghiului femural, se realizează prin continuarea fibrelor tendinoase ale aponevrozei pentru a forma două ligamente - lacunare (lig. lacunare s. Gimbernati) și ligament răsucit (lig. reflexum), care sunt țesute simultan și în peretele anterior al tecii dreptului abdominal. Aceste conexiuni anatomice oportune sunt luate în considerare în timpul operațiilor de hernii inghinale și femurale.

Fibrele aponevrozei mușchiului oblic extern de la tuberculul pubian formează două picioare ale inelului inghinal superficial (eras mediate et laterale), prin crăpăturile în care trece ramura cutanată a nervului iliohipogastric și ramurile terminale ale nervului ilioinguinal. , furnizând pielea în regiunea inelului inghinal superficial și a pubisului.

Mușchiul oblic intern este separat de mușchiul oblic extern prin prima placă intermusculară fascială. Acest mușchi este cel mai dezvoltat dintre mușchii peretelui abdominal. Fasciculele sale inferioare sunt îndreptate în jos și spre interior, fiind paralele cu ligamentul inghinal.

Bunurile pleacă din mușchii oblici și transversali interni, formând un mușchi care ridică testiculul (m. cremaster), trecând la cordonul spermatic sub formă de fascia cremasterică. Compoziția mușchiului care ridică testiculul include și fibrele mușchiului transversal. Fascia mușchiului transversal abdominal ca strat anatomic separă mușchiul oblic intern de cel transversal. Pe suprafața anterioară a mușchiului transvers sunt nn. intercostale (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioingualis, inervând pereții laterali și anteriori ai abdomenului și trecând mai departe în vaginul mușchiului drept și grosimea mușchiului. Locația indicată a trunchiurilor nervoase pe peretele abdominal anterior face posibilă ameliorarea eficientă a durerii jumătate din peretele abdominal anterior, care este deosebit de important pentru operațiile extinse pentru herniile recurente și postoperatorii.

Fascia transversală (fascia transversalis) este adiacentă suprafeței posterioare a mușchiului transvers. Densitatea anatomică a acestei fascie și grosimea ei cresc mai aproape de ligamentul inghinal și de marginea exterioară a mușchiului drept. Fascia transversală se conectează cu întinderea aponevrotică a mușchilor oblici și transversali interni, împletindu-se reciproc cu ei cu fibre. Valoarea acestei conexiuni-suport reciproc pentru rapoartele normale ale zonei corespunzătoare este mare. Aceste date sunt luate în considerare de chirurgi atunci când efectuează o operație pe baze anatomice și fiziologice, folosind toate posibilitățile de normalizare a straturilor anatomice de întărire nou create.

Fascia transversală face parte din fascia intra-abdominală (fascia endoabdominalis), în care se disting secțiuni separate care determină apropierea anatomică a acestei fascii de diferite zone ale peretelui abdominal (fascia ombilicală, fascia rectus), în regiunea mușchii drepti (fascia iliacă). În spatele fasciei transversale se află grăsimea preperitoneală, stratul adipos preperitoneal (stratum adiposum praeperitonealis), care separă fascia transversală de peritoneu. În timpul unei operații pentru o hernie a peretelui abdominal, sacul herniar iese pe sine fascia transversală cu stratul adipos preperitoneal. Aceste depozite de grăsime sunt mai bine exprimate în abdomenul inferior și trec în țesutul retroperitoneal, pe care chirurgul îl întâlnește cu hernii inghinale, femurale și vezicale.

În timpul operațiilor pentru herniile peretelui abdominal din jumătatea inferioară a abdomenului, fascia transversală poate fi separată ca o fuziune, în timp ce în jumătatea superioară a peretelui abdominal, stratul adipos preperitoneal este slab dezvoltat, iar peritoneul este separat de fascia transversală cu dificultate. Dificultăți în separarea fasciei apar la nivelul inelului inghinal profund (interior) și în regiunea ombilicală.

Mușchii drepti abdominali (Fig. 2). Peretele anterior al tecii mușchiului drept abdominal (vagin m. recti abdominis) este format în cele două treimi superioare de aponevroza mușchilor oblici externi și interni, în treimea inferioară de aponevrozele tuturor celor trei mușchi (oblici externi). , oblic intern și transversal). Peretele posterior al tecii mușchiului drept din cele două treimi superioare este format din foi de aponevroză ale mușchilor oblici și transversali interni. În treimea inferioară, mușchiul drept este adiacent fasciei transversale și peritoneului, care sunt separate de un strat de grăsime preperitoneal.

Orez. 2. Mușchii abdominali (dar V.P. Vorobyov și R.D. Sinelnikov).

1 vagin m. recti abdominali (perete anterior); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; Sunt. oblic abdominal internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. piramida-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. abdomen transversal; 11 - linea alba abdominis.

Punți de tendon (intersectiones tendineae, - PNA*) în cantitate de 3-4 sunt lipite de peretele anterior al vaginului, pătrund în grosimea mușchiului, fără să crească împreună cu peretele posterior al vaginului în cele două treimi superioare. iar cu fascia transversală în treimea inferioară. Două săritori sunt situate deasupra buricului, unul - la nivelul buricului și al patrulea (nepermanent) - sub buric. Datorită prezenței unor punți de tendon între peretele anterior al vaginului și mușchiul drept, există spații - goluri care împart vaginul în segmente separate, ceea ce face dificilă izolarea suprafeței anterioare a mușchiului drept în timpul intervenției chirurgicale. Pe suprafața posterioară, mușchiul drept poate fi detașat pe toată lungimea sa.

*Inscriptiones tendineae (BNA)

Alimentarea cu sânge a mușchiului drept este asigurată de două artere (a. epigastrica superioară și a. epigastrica inferioară), care au o direcție longitudinală. Alimentația suplimentară este asigurată de arterele intercostale transversale. Nervii intercostali inervează mușchii drepti, intrând în ei de pe suprafața posterioară la marginea laterală.

Datele privind aportul de sânge și inervația peretelui abdominal anterior și a mușchilor drepti abdominali trebuie să fie luate în considerare de către chirurgi atunci când aleg o abordare și o metodă de intervenție chirurgicală pentru hernii (ombilical, linie albă, recurentă și postoperatorie) pentru a asigura cea mai mare conservare. a relaţiilor anatomice şi fiziologice. Inciziile paramediale efectuate de-a lungul marginii mediale a tecii dreptului la 1,5-2 cm spre exterior de linia albă cu deschiderea pereților anterior și posterior ai tecii dreptului nu provoacă leziuni semnificative vaselor de sânge și nervilor. Cu incizii mari pararectale paralele cu marginea exterioară a mușchiului drept, se încrucișează vasele de sânge și nervii care se desfășoară aproape transversal. Încălcarea integrității vaselor de sânge nu este însoțită de tulburări circulatorii ale mușchiului, deoarece există o a doua sursă de alimentare cu sânge - arterele intercostale. Intersecția nervilor perturbă inervația mușchilor, urmată de atrofia acestora și slăbirea peretelui abdominal, ceea ce contribuie la dezvoltarea herniilor postoperatorii. Cu mici incizii pararectale se intersectează și trunchiurile nervoase, dar anastomozele existente cu ramuri învecinate asigură o inervație suficientă a mușchiului drept pe această lungime a inciziei.

Linia albă a abdomenului (linea alba abdominis). În intervenția chirurgicală pentru herniile peretelui abdominal anterior, linia albă a abdomenului este definită ca o bandă îngustă de tendon de la procesul xifoid până la simfiză. Linia albă este formată prin intersectarea mănunchiurilor de aponevroze ale celor trei mușchi largi ai abdomenului și este adiacentă marginilor mediale ale tecii mușchilor drepti. Pe toată linia albă se efectuează operații pentru herniile liniei albe, herniile ombilicale și postoperatorii. Aceste incizii sunt larg răspândite, simple din punct de vedere tehnic, dar necesită o execuție atentă, ținând cont de straturile anatomice și de lățimea liniei albe, care crește semnificativ odată cu diastaza. După tăierea pielii țesut subcutanat iar fascia superficială, stratul de tendon al liniei albe este ușor expus, sub care se află fascia transversală; stratul de țesut preperitoneal lax de deasupra buricului este slab exprimat, prin urmare, la sutura în această zonă, linia albă este de obicei capturată împreună cu peritoneul. Un strat suficient de fibre preperitoneale este situat de-a lungul liniei albe de sub buric. Acest lucru face posibilă suturarea separată atât a peritoneului, cât și a liniei albe, fără prea multă tensiune.

Inciziile mediane de-a lungul liniei albe de deasupra buricului, în special cu anestezie insuficientă, necesită o tensiune semnificativă la suturarea marginilor inciziei, deoarece diverg în lateral sub influența tracțiunii mușchilor oblici și transversali, ale căror fibre sunt îndreptată oblic şi transversal faţă de linia albă.

Regiunea ombilicală este considerată mai detaliat atât din punct de vedere anatomic, cât și din punct de vedere al anatomiei chirurgicale separat (vezi secțiunea „Herniile ombilicale”).

Linia semilunară (linea semilunaris) și linia semicirculară (linea semicircularis). Mușchiul abdominal transversal trece într-o întindere aponevrotică de-a lungul unei linii arcuite care merge de la stern la ligamentul inghinal. Această linie, care trece spre exterior de la marginea laterală a tecii mușchiului drept al abdomenului, este clar exprimată și se numește linia lunară (spigeliană). Sub buric, la 4-5 cm în imediata apropiere a liniei semilunare, există o margine inferioară liberă a peretelui posterior al vaginului mușchiului rectus abdominal sub forma unei linii semicirculare curbate în sus. Această linie semicirculară (Douglas) (vezi fig. 2) poate fi văzută după disecția peretelui anterior al tecii mușchiului drept abdominal, urmată de îndepărtarea mușchiului drept din această zonă.

Linia semicirculară este situată transversal la nivelul punții tendinoase instabile a mușchiului drept. În această zonă a proximității anatomice a liniilor semilunare și semicirculare, rezistența peretelui abdominal poate fi slăbită de prezența fisurilor vasculare (găuri) în aponevroza mușchiului transversal. Aceste goluri, crescând din cauza slăbirii peretelui abdominal, contribuie la proeminența peritoneului cu formarea unui sac herniar. Expansiunea fisurilor vasculare și proeminența grăsimii preperitoneale prin ele este similară cu formarea wen preperitoneală a liniei albe a abdomenului.

Capitolul II

Etiologia, patogeneza și clasificarea herniilor peretelui abdominal

Problemele de etiologie și patogeneza herniilor peretelui abdominal sunt relevante atât teoretic, cât și practic. Cauzele dezvoltării herniilor peretelui abdominal sunt împărțite în două grupe principale: locale și generale. În primul rând sunt caracteristicile anatomice ale structurii peretelui abdominal, în unele zone din care sunt create condiții favorabile pentru formarea unei proeminențe a peritoneului, urmată de formarea unui sac herniar cu toate elementele - părțile constitutive lui: gâtul, corpul, fundul pungii.

Aceste afecțiuni, după cum scrie A.P. Krymov (1950), constau într-un dispozitiv anatomic special sau, mai bine, în tulburarea zonei în care se formează hernia. Pe peretele abdominal există zone defecte care pot fi numite „slabe” și, în condiții favorabile, sunt locul de proeminență al peritoneului chiar înainte de nașterea copilului.

Aceste zone „slabe” includ regiunea inghinală (canalul inghinal), regiunea ombilicală (deschiderea ombilicală), linia albă (fante în aponevroză), linia semilunară, gaura din procesul xifoid sau despicarea acesteia.

Cea mai mare parte a acestor secțiuni „slabe” ale peretelui abdominal se datorează prezenței defectelor congenitale, închiderii incomplete a anumitor secțiuni ale acestuia, de ce herniile care s-au dezvoltat în prezența unei „tulburări anatomice” (AP Krymov), defecte în dezvoltarea embrionară se numesc hernii congenitale. Acestea includ herniile care apar imediat după nașterea unui copil (inghinale, ombilicale). Dar în munca practică, trebuie avut în vedere faptul că în viitor hernii abdominale se poate dezvolta în părți separate ale peretelui abdominal care prezentau defecte anatomice congenitale predispunând la dezvoltare ulterioară proeminențe herniare (deschidere ombilicală, proces inghinal peritoneal deschis). .

Este clar că în prezența semnelor clar exprimate ale unei hernii, stabilite direct la nașterea unui copil, termenul „congenital” va fi corect. Dacă execuția procesului inghinal peritoneal nu a avut loc de ziua copilului, ci mai târziu, atunci acest moment etiologic important nu poate fi neglijat. O astfel de hernie ar trebui definită ca dezvoltată în legătură cu defectele peretelui abdominal care au existat la nașterea copilului - defecte de natură congenitală. Acest lucru se aplică nu numai primelor luni sau primului an de dezvoltare a unui copil, ci și vieții ulterioare a unui copil, adolescent și adult. Astfel dezvolta hernie ombilicala, oblic inghinal cu influență simultană a mediului extern asupra zonelor slăbite ale peretelui abdominal (tensiune bruscă cu creșterea presiunii intraabdominale, diverse boli care duc la slăbirea peretelui abdominal, tulburări trofice, depunere semnificativă de țesut adipos).

CLASIFICAREA HERNIILOR PERETELUI ABDOMINAL