Пластическая и реконструктивная хирургия лица - Пейпл А.Д. Эстетическая хирургия лица и шеи Эстетическая хирургия лица и шеи

Вероятно, ни одна другая область лица не испытывает столько хирургических вмешательств, как стареющий лоб и брови. Знание анатомии и эстетики верхней трети лица необходимо для выполнения адекватных операций по омолаживанию. Слои лобной области являются продолжением слоев волосистой части кожи головы (скальпа). Мнемонически слово "скальп" (SCALP) описывает пять слоев лба: S (skin) - кожа, С (subcutaneous tissue) - подкожная ткань, A (galea aponeurotica) - сухожильный шлем, L (loose areolar tissue) - рыхлая соединительная ткань, и Р (pericranium) - надкостница костей свода черепа. Кожа прикрепляется к подкожной ткани. Сухожильный шлем окружает весь свод черепа, спереди и сзади вплетаясь в лобные и затылочные мышцы. Ниже верхней височной линии шлем становится темпоропариетальной фасцией. Рыхлая ареолярная ткань (подшлемный слой) находится между сухожильным шлемом и надкостницей. Это бессосудистый слой, позволяющий шлему и более поверхностным тканям скользить по надкостнице. Последняя представляет собой толстый слой соединительной ткани, прикрепленный к наружной пластинке костей свода черепа. В месте, где встречаются верхняя и нижняя височные линии, надкостница сливается с височной фасцией. Надкостница также переходит в периор-битальиую фасцию на уровне верхнего края глазницы.

Движения лба и бровей обеспечиваются четырьмя мышцами: лобной мышцей, мышцей гордецов, мышцей, сморщивающей бровь, и глазничной частью круговой мышцы глаза. Парные лобные мышцы имеют четкое разделение по средней линии. Лобная мышца отходит от сухожильного шлема и внизу объединяется с мышцей гордецов, мышцей, сморщивающей бровь, и круговой мышцей глаза. Лобная мышца не имеет костных прикреплений. Она взаимодействует с затылочной мышцей через прикрепление к сухожильному шлему, смещая скальп. Лобная мышца поднимает бровь. Поперечные лобные складки вызываются хроническим сокращением лобной мышцы. Утрата иннервации лобной мышцы приводит к опущению бровей на поврежденной стороне.

Парная мышца, сморщивающая бровь, отходит от лобной кости около верхневнутреннего края глазницы и идет через лобную и круговую мышцы глаза, внедряясь в дерму средней части брови. Она тянет бровь медиально и вниз; избыточное напряжение (сдвигание бровей) вызывает образование вертикальных борозд над переносицей. Мышца гордецов имеет пирамидальную форму и исходит из поверхности верхних боковых хрящей и костей носа, внедряясь в кожу в области надпереносья (глабеллы). Сокращение вызывает опускание медиальных краев бровей и образование горизонтальных линий над корнем носа. Круговые мышцы окружают каждую глазницу и переходят на веки. Они исходят из надкостницы медиальных краев глазниц и внедряются в дерму бровей. Эти мышцы подразделяются на глазничную, вековую (верхнюю и нижнюю) и слезную части. Верхние медиальные волокна круговой мышцы опускают медиальную же часть брови. Эти волокна называются мышцей, опускающей бровь. Мышца, сморщивающая бровь, мышца гордецов и круговая мышца глаза взаимодействуют, закрывая глаз, и являются антагонистами движений лобной мышцы; их избыточное использование вызывает горизонтальные и вертикальные линии над переносицей.

Классически описанное положение брови у женщины имеет следующие критерии: 1) бровь начинается медиально у вертикальной линии, проведенной через основание крыла носа; 2) бровь оканчивается латерально у косой линии, проведенной через наружный угол глаза и основание крыла носа; 3) медиальный и латеральный концы брови находятся примерно на одном горизонтальном уровне; 4) медиальный конец брови имеет булавовидную форму и постепенно истончается латерально; 5)верхняя точка брови лежит на вертикальной линии, проведенной прямо через латеральный лимб глаза. Некоторые считают, что вершина, или верхняя часть брови, должна, в идеале, находиться более латерально; то есть вершина располагается на вертикальной линии, проведенной через наружный угол глаза, который противоположен латеральному лимбу.

К мужчинам применимы некоторые классические критерии, включая расположение вершины, хотя вся бровь имеет минимальный изгиб и расположена на верхнем крае глазницы или тотчас над ним. Чрезмерный боковой подъем брови, вызывающий изгиб брови, может феминизировать мужскую бровь. Избыточный медиальный подъем вызывает "изумленный" вид. По сравнению с мужским, женский лоб более гладкий и более закругленный, с менее выраженными надбровными дугами и менее острым носолобный углом.

Двумя основными, связанными с возрастом, изменениями верхней трети лица являются опущение бровей и линии, появление которых связано с избыточной подвижностью лица. Опущение бровей преимущественно вызывается гравитацией и утратой эластического компонента дермы. Это может придавать хмурый или сердитый вид глазам и бровям. Бровь должна осматриваться на предмет любой асимметрии, сопровождающей двухстороннее опущение. При одностороннем опущении нужно думать об этиологических факторах (таких, как паралич височной нервной ветви). Что сначала может показаться избытком кожи верхнего века (дерматохалазис), на самом деле может являться опущением кожи лба. Клинически это наиболее очевидно выглядит как "боковые мешки" над верхними веками. Они могут быть достаточно велики для того, чтобы ограничивать верхнебоковые поля зрения, давая функциональные показания для хирургического вмешательства. Попытки иссечь мешотчатые кожные складки исключительно путем блефаропластики только опустят латеральный край брови вниз, усугубив птоз брови.

Помимо опущения бровей, стареющая верхняя треть лица характеризуется линиями повышенной подвижности. Эти борозды вызываются повторяющимися натяжениями кожи, производимыми подлежащими мимическими мышцами лица. Хроническое сокращение лобной мышцы в верхнем положении приводит к образованию поперечных борозд на лбу: в общем, лобная мышца дает свой собственный, нехирургический лифтинг. Повторяющееся нахмуривание избыточно использует мышцы гордецов и мышцы, сморщивающие брови. Это, соответственно, приводит к образованию горизонтальных борозд у корня носа, а также вертикальных борозд между бровями.

При избытке кожи верхних век необходимы такие дополнительные действия, как блефаропластика, поскольку это позволяет маскировать разрез в области брови. Также должна оцениваться высота лба, потому что некоторые вмешательства не только осуществляют лифтинг, но и вторично улучшают (увеличивают или уменьшают) вертикальную высоту лба. В общем, тогда как все операции на лбу поднимают брони и лоб. лифтинг бровей оказывает различное воздействие (если это имеет место) на лоб.

Пластическая хирургия окологлазничной области

Окологлазничная область включает верхнее и нижнее веки, области внутреннего и наружного углов глаз и глазное яблоко. И снова нужно оценить размер, форму, расположение и симметричность отдельных компонентов. При оценке необходимо принимать во внимание особенности остальных отделов лица. Расстояние между углами глаз должно примерно соответствовать ширине одного глаза. У европеоидов это расстояние должно также равняться расстоянию между крыльями носа у его основания. У негроидов и монголоидов это правило не всегда справедливо из-за более широкого основания носа.

Основной мышцей в этой области является круговая мышца глаза. Эта мышца иннервируется височными и скуловыми ветвями лицевого нерва. Глазничная часть этой мышцы окружает орбиту и сокращается как сфинктер, вызывая моргание. Эта часть мышцы сбоку прикрепляется к коже височной и скуловой области, что создает морщины и "гусиные лапки" по мере старения лица.

Наиболее ранние признаки старения часто проявляются на веках. Это, в основном, связано с провисанием кожи (дерматохалазис), образованием ложных грыжевых выпячиваний глазничного жира через глазничную перегородку, а также с гипертрофией круговой мышцы. Наиболее частой проблемой верхних век является дерма-тохалазис, за которым следует образование выступающих жировых подушек. С этой проблемой хорошо справляется традиционная кожно-мышечная верхняя блефаропластика с удалением жира.

На нижних веках проблемы с кожей, жиром и мышцей часто наблюдаются изолированно или в комбинации. Изолированные ложные жировые грыжи часто наблюдаются у достаточно молодых пациентов и корригируются путем трансконъюнктивальной блефаропластики. На небольшой дерматохалазис можно воздействовать ограниченными иссечениями кожи, химическим пилингом или лазерной шлифовкой. У многих весьма молодых пациентов отмечается изолированная гипертрофия круговой мышцы глаза, обычно следующая за частыми взглядами в сторону. Это часто наблюдается у людей, которые улыбаются профессионально, таких как ведущие новостных программ или политики. Проявлением такой гипертрофии является тонкий валик но краю нижнего века, который требует иссечения мышцы или уменьшения се объема.

Скуловые мешки нужно отличать от фестонов. Скуловые мешки представляют собой отечные, провисшие области, граничащие с эстетической областью щеки, с возрастом накапливающие жир или жидкость. Они иногда требуют прямого иссечения. С другой стороны, фестоны обычно содержат инвагинированную мышцу и кожу. Их можно скоррегировать в ходе расширенной нижней блефаропластики.

Нужно оценить другие окологлазничные проблемы, такие как опущение век, анофтальм, проптоз, экзофтальм, провисание или смещение нижних век и образование боковых мешков. Как отмечалось выше, боковые мешки образуются из-за опускания бровей, а также наличия излишков кожи век. Для оценки провисания нижнего века обычно используется щипковый тест, когда нижнее веко захватывается между большим и указательным пальцами и оттягивается от глазного яблока. Ненормальным результатом является замедленное возвращение века к поверхности глазного яблока или возвращение его только после моргания. Также отмечается обнажение склеры под нижним веком или эктропион (выворот края века). Примерно 10% нормальной популяции имеет обнажение склеры под нижним веком, не связанное с возрастом. Энофтальм может обозначать предшествующую травму глазницы и может потребовать ее реконструкции. Экзофтальм может быть из-за орбитопатии Грейвса, что делает необходимым эндокринологическое обследование. Неправильное положение глазного яблока или дисфункция экстраокулярной мышцы требует консультации офтальмолога и получения снимков глазницы.

Птоз, энтропион (заворот края века), эктропион и избыточное провисание нижнего века могут быть исправлены во время блефаропластики. Линии избыточной подвижности, такие как "гусиные лапки", не могут быть устранены без вмешательства на лицевой мускулатуре. Этого можно достичь парализацией или разрушением ветвей лицевого нерва, иннервирующих мышцы. На практике используется метод химической парализации ботулиническим токсином.

Пластическая хирургия щек

Щеки образуют эстетическую единицу, которая распространяется до околоушной складки латерально, до носо-губной складки медиально, а также до скуловой дуги и нижнего края глазницы кверху и до нижнего края нижней челюсти книзу. Наиболее заметным ориентиром на щеке является скуловое (малярное) возвышение. Скуловое возвышение состоит из скуловой и верхнечелюстной костей. Выраженное скуловое возвышение служит признаком молодости и красоты. Скуловое возвышение придает лицу форму и силу. Недоразвитие скул может быть вызвано неразвитостью передней поверхности верхнечелюстной кости или, латерально, неразвитостью выступа скуловой кости.

Мышцы щеки можно разделить на три слоя. Самый глубокий слой состоит из щечной мышцы (мышцы трубачей), которая отходит от глубокой фасции лица и переплетается с круговой мышцей рта у ротовой комиссуры. Следующий слой представлен m. caninus (по Парижской номенклатуре - мышца, поднимающая угол рта), которая идет от клыковой ямки и квадратной мышцы верхней губы, имеющей три отдела, отходящих от области верхней губы (по Парижской номенклатуре это малая скуловая мышца, мышца, поднимающая верхнюю губу, и мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа).

Как m. caninus, так и квадратная мышца верхней губы внедряются в круговую мышцу рта. Наконец, большая скуловая мышца и мышца смеха соединяются у боковой комиссуры. Все эти мышцы отходят от костных выступов на верхней челюсти или крылонижнечелюстного шва. Заканчиваются они либо в поверхностной фасции околоротовой кожи, либо в глубокой мускулатуре верхней губы. Они иннервируются скуловыми и щечными ветвями лицевого нерва. Эти мышцы вызывают движение средней трети лица вверх и латерально, что придает ему счастливое выражение.

Жировое тело щеки является постоянной составляющей жевательного пространства. Интересно, что его выраженность не связана с общей степенью тучности человека. Оно состоит из основной части и трех основных отростков: височного, щечного и крыловидного. Значительная щекастость может быть частично связана с опущением щечного жира. Клинически опущенный щечный жир может выглядеть как избыток объема нижней части щек или как щеки, полные в средней части тела нижней челюсти.

Жировое тело щеки обнаруживается через интраоральный разрез над третьим верхнечелюстным моляром. Здесь важными в хирургическом отношении образованиями являются выводной проток околоушной слюнной железы и щечная ветвь лицевого нерва. Таким образом, важно не гнаться за всем щечным жиром, а удалить только тот жир, который имеет тенденцию выступать.

В зависимости от носогубной границы и выраженности носогубной складки, часть щеки латеральнее и непосредственно у границы, состоящая из малярной жировой подушки и покрывающей ее кожи, подвергается возрастным изменениям. Носогубная складка, вероятно, является наиболее заметной складкой на лице. Она является результатом непосредственного прикрепления мимических мышц к коже или сил движения, передаваемых поверхностной мышечно-апоневротической системой (SMAS) коже через вертикальные фиброзные перегородки. С возрастом происходит атрофия жира в верхней и средней частях лица, а также его отложение в подподбородочной области. Образование по мере старения субмалярной впадины приводит к виду запавших щек.

Скуловое возвышение можно увеличить имплантатами, которые можно устанавливать через интраоральный доступ. Ритидэктомия с правильным направлением натяжения в сочетании с увеличением скулового возвышения может помочь уменьшить выраженность носогубной складки. Носогубная граница может быть непосредственно сглажена путем имплантации или расширенной ритидэктомии. Полное устранение этой складки невозможно; да это, вероятно, и нежелательно, так как она является важным элементом лица, разделяющим щечную эстетическую единицу и носогубную область. Ритидэктомия может также улучшить очерченность нижнего края нижней челюсти и переместить щечную жировую подушку.

Пластическая хирургия носа

Нос является наиболее заметной из эстетических единиц лица из-за своего центрального расположения во фронтальной плоскости и выступания в сагиттальной плоскости. Малейшая асимметрия и отклонения более заметны здесь, чем в других областях лица. Пропорции носа должны гармонировать с остальным лицом и строением тела. Длинный, тонкой нос выглядит неуместным у низкорослого, коренастого человека с широким лицом, так же как и широкий, короткий нос у высокого, стройного человека с удлиненным лицом.

Мышцы пирамиды носа рудиментарны по природе и оказывают маленькое влияние на статический и динамический вид носа. Исключениями являются мышцы расширяющие ноздри и опускающие носовую перегородку, которые исходят из верхней губы и идут до дна носа и носовой перегородки.

Нос обычно описывается с указанием его длины, ширины, выступания и поворота. Для описания носа и его взаимоотношений с остальным лицом применяются различные углы и измерения. В общем, спинка носа допускает плавный изгиб вниз, от медиальных границ бровей до области над кончиком носа. Небольшая горбинка у костно-хрящевого перехода допустима у обоих полов, но, вероятно, более подходит для мужчин. Кончик должен состоять из двух частей, и, в идеале, в профиль должны быть видны 2-4 мм основания носовой перегородки. У европеоидов основание носа приближается к равностороннему треугольнику. Более широкое расстояние между крыльями носа нормально для монголоидов и негроидов. У людей с меньшим ростом большая ротация кончика носа воспринимается лучше, чем у людей с большим ростом.

Со временем хрящевой каркас кончика носа ослабевает, что приводит к расширению, опусканию кончика, удлинению и, потенциально, перекрытию дыхательных путей. Ноздри могут расширяться, угол между основанием носа и верхней губой может становиться более острым и опущенным. Может также происходить утолщение кожи носа, как, например, при розацее.

Выступающий нос, сочетающийся с гипоплазированной нижней челюстью, является эстетически несогласуемым и обычно может быть скоррегирован при сочетании редукционной ринопластики с увеличивающей менто-пластикой. Напротив, уменьшение носа должно быть сдержанным у пациентов с выступающей нижней челюстью и подбородком, для сохранения баланса и гармоничности лица, а также для предотвращения усугубления прогнатического вида, особенно в профиль.

Пластическая хирургия околоротовой области и подбородка

Околоротовая область включает часть лица от субназале и носогубных складок до ментона, нижней границы мягкотканого контура подбородка. Очертания подбородка определяются формой и положением нижнечелюстной кости, а также покрывающих ее мягких тканей, в случае опущения подбородка. Вслед за носом подбородок является наиболее частой причиной отклонений при осмотре в профиль.

Мышцы, отвечающие за мимические действия вокруг рта, включают подбородочную мышцу, квадратную мышцу нижней губы и треугольные мышцы, которые лежат в плоскости глубже подкожной мышцы шеи (по Парижской номенклатуре последние две группы - мышца, опускающая угол рта, мышца, опускающая нижнюю губу, и поперечная мышца подбородка). Эти группы мышц вплетаются в круговую мышцу рта в области нижней губы. Иннервация этих групп мышц осуществляется из краевой ветви нижней челюсти, из системы лицевого нерва. Эти мышцы сокращают и опускают нижнюю губу. Все они внедряются в нижний край нижнечелюстной кости.

Литературный аналог термина микрогения - "маленький подбородок". У пациентов с нормальным прикусом (класс I по Энглу (Angle): мезиально-щечный бугор первого верхнечелюстного маляра сопоставляется с мезиально-щечной бороздой первого нижнечелюстного маляра) микрогения диагностируется путем проведения вертикальной линии от красной каймы нижней губы к подбородку. Если эта линия проходит кпереди от мягкотканного погониона, констатируется микрогения. Особое внимание перед операцией должно отдаваться боковому виду, так как задачей хирурга является выдвинуть подбородок до вертикальной линии нижней губы. У мужчин допустима небольшая гиперкоррекция, а у женщин более приемлема гипокоррекция.

Общий баланс лица в профиль лучше всего оценивать дополнительно принимая во внимание проекцию спинки носа. Много раз компьютерная реконструкция изображений помогала проиллюстрировать возможный позитивный вклад увеличения подбородка в результаты ринопластики. Основными хирургическими подходами к коррекции микрогении являются имплантация и гениопластика. Для аллопластической имплантации на нижней челюсти наиболее часто используется силастик.

Гипоплазия нижней челюсти представляет собой приобретенное состояние, вторичное по отношению к различной степени костной резорбции нижней челюсти. Адекватная удерживающая ортодонтическая конструкция может помочь в борьбе с общим уменьшением размера нижней челюсти, особенно за счет высоты альвеолярного отростка. С возрастом также отмечается прогрессирующая атрофия мягких тканей и уменьшение костной массы в области между подбородком и челюстью. Образующаяся борозда получила название предчелюстной борозды. Это важно потому, что, хотя хорошо выполненный лифтинг лица может улучшить и область нижней челюсти, эта бросающаяся в глаза борозда останется.

Осмотр пациента с гипоплазией нижней челюсти сходен с осмотром при микрогении, с особым вниманием к наличию нормального прикуса. Нельзя путать гипоплазию нижней челюсти с ретрогнатией. Последнее состояние дает прикус II класса по Энглу и корригируется с помощью костной пластики, такой как сагиттально расщепляющая остеотомия.

Хирургический подход к гипоплазии нижней челюсти такой же, как описанный для микрогении. Основное отличие состоит в типе используемого силастикового имплантата. Если имеется значительная гипоплазия тела нижней челюсти, выбирается имплантат большего размера. Форма имплантата также помогает вторично исправлять микрогению, если к этому есть показания. Некоторые пациенты не имеют выраженного нижнечелюстного угла (обычно врожденно), и это может принести им пользу.

Как и гипоплазия нижней челюсти, прикус играет важную роль в формировании нижней части лица. Орто-донтическая коррекция, помимо нормализации окклюзии, может восстановить нормальные взаимоотношения губ. Изменения прикуса, особенно связанные с рассасыванием кости в беззубой нижней челюсти, могут нарушить пропорции средней и нижней частей лица. Могут иметь место рассасывание альвеолярной части кости, уменьшение вертикального расстояния между верхней и нижней челюстями и значительные мягкотканные нарушения. Такие изменения только частично можно компенсировать зубными протезами.

С возрастом происходит удлинение верхней губы, утончение красной каймы губ и смещение (ретрузия) средней части лица. Также образуются околоротовые морщины, которые вертикально отходят от края красной каймы губ. Еще одним феноменом является появление и углубление линий "марионетки", которые представляют собой двухстороннее продолжение вниз носогубных складок, похожих на вертикальные линии в нижней части лица куклы чревовещателя. Подбородок и скулы могут меньше выступать в результате перераспределения покрывающей их кожи и подкожных тканей. Отмечается уменьшение высоты скелетного компонента средней и нижней частей лица.

Большинство операций на губах имеет целью их уменьшение или увеличение. В настоящее время предпочитаются полные губы. Верхняя губа должна быть полнее и в профиль выступать немного вперед над нижней губой. Увеличение губ выполняется с помощью разнообразных материалов, включая аутогенную кожу и жир, гомо- или ксеноколлаген, а также пористый политетраф-люороэтилен.

Пластическая хирургия шеи

Восстановление шейно-подбородочного угла является важной составляющей омолаживающей операции. Шея в юности имеет хорошо очерченную нижнечелюстную линию, которая отбрасывает подчелюстную тень. Кожа в подподбородочном треугольнике плоская и натянутая. Подкожная мышца (платизма) гладкая и обладает хорошим тонусом. Кроме этого, мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости, создают шейно-подбородочный угол 90° или менее. Эти факторы придают шее юный контур и вид.

Непривлекательная шея может быть результатом врожденных или приобретенных анатомических причин. Врожденные причины включают низкое расположение подъязычно-щитовидного комплекса и скопление шейного жира, как над, так и под платизмой. С возрастом в нижней части лица и шее происходят ожидаемые приобретенные изменения. Они включают пролапс подъязычной железы, исчерченность подкожной мышцы и избыток кожи. На вид шеи также сильно влияют микрогения, гипоплазия нижней челюсти, нарушения прикуса, опущение подбородка и предподбородочная борозда, которые обсуждались выше.

Пациентов всегда нужно обследовать на предмет упомянутых состояний. Стандартизация плана дооперационного обследования нижней части лица и области шеи будет гарантировать выбор правильной хирургической техники. Оценка перед хирургическим омоложением шеи производится по следующему плану: 1) оценка адекватности скелетной поддержки, 2) потребность в задействовании мышечного комплекса SMAS - платизма, 3) потребность в контурировании жировой ткани, и 4) потребность в подтяжке кожи.

Идеальным расположением подъязычной кости является уровень четвертого шейного позвонка. Пациенты с анатомически низким положением подъязычной кости имеют тупой шейно-подбородочный угол, что ограничивает хирургические возможности. Основным хирургическим подходом к контурированию жировой ткани является липоскульптура, путем либо липосакции, либо прямой липэктомии. Хирургическая коррекция исчерченности подкожной мышцы заключается в ограниченной передней горизонтальной миотомии с иссечением приподнятых гипертрофированных мышечных краев. Вновь образованные передние края подкожной мышцы соединяются швами. Натяжение подкожной мышцы также поможет исправить пролапс подъязычной железы.

Предпочтительным методом устранения избытка кожи шеи является перемещение верхнего бокового лоскута при лифтинге лица. Такое двухстороннее натяжение подтягивает кожный компонент шейно-подбородочной "подвески". Если на передней поверхности шеи остается избыток кожи, требуется подподбородочный разрез с локальным иссечением кожи. Чрезмерного иссечения кожи необходимо избегать, так как это приводит к образованию выступающих конусов по бокам зашитого разреза. Избыточное иссечение кожи может также изменять линию шеи, что нарушает юный шейно-подбородочный контур.

У ряда пациентов с отложением жира в шее и молодой эластичной кожей, при ее минимальном избытке, может потребоваться только липосакция. Этот тип кожи еще не расслаблен и сохраняет память формы. Здесь не требуется локальное иссечение кожи, так как кожа шеи подтянется кверху и сохранит подподбородочный контур.

Пластическая хирургия ушей

Эстетическая хирургия может оказаться полезной для некоторых пациентов с выступающими ушами. Вершина ушной раковины должна быть на уровне наружного конца брови. Нижнее прикрепление уха должно быть на уровне соединения крыла носа с плоскостью лица. В профиль ухо наклонено кзади. В ходе ритидэктомии важно помнить, что нельзя создавать подтянутый вперед вид ушей, который разоблачит факт хирургического вмешательства. Соотношение ширина/длина для уха составляет 0,6:1. Уши должны образовывать с кожей задней части скальпа угол около 20-25°, а средняя часть уха должна находиться не более чем в 2 см о т головы.

С возрастом размер ушей увеличивается. Также увеличивается их выступание из-за возрастания конхо-скафоидного угла, а складка противозавитка может частичная утрачиваться. Изменение мочки уха может быть связано с длительным ношением серег.

Сегодня пластическая хирургия продвинулась далеко за границы ее изначального назначения, став вдобавок методом совершенствования тела для максимального приближения его к идеальным чертам и параметрам. Речь здесь идет о появлении нового ответвления в пластической хирургии - эстетического.

Реконструктивная пластическая и эстетическая хирургия

Изначально же, пластическая хирургия была только реконструктивной, т. е. восстанавливала приобретенные дефекты тканей и нарушения функции разных частей тела. Но, начиная с 60-х годов ХХ века, постепенно она начала развиваться в направлении внешнего его совершенствования.

Пластическая хирургия - что это?

Сегодня хирургия пластическая эстетическая прорвалась далеко вперед, осуществляя невероятно сложные операции с минимальными повреждениями и легкой анестезией. Используемое в современной пластической хирургии видеооборудование, эндоскопические технологии и лазеры позволяют пластическим хирургам творить настоящие чудеса, делая разрезы микроскопических размеров. Такие методы объединяются термином «малоинвазивная пластическая хирургия». Следы после этих операций затягиваются гораздо быстрее, чем после классических, и со временем они становятся незаметными даже для самого пациента.

Некоторые операции в эстетической и пластической хирургии предполагают коррекцию внешности путем удаления излишек: кожи, когда нужно подтянуть морщины, жира - когда требуется исправить фигуру. «Выкачанный» жир довольно часто применяют для добавления объема и формы другим частям тела, например, губам или молочной железе. Кроме того, в качестве материалов в пластической хирургии используются не только «родные» ткани, но донорские или трупные, а также неорганические протезы. Самыми популярными в числе последних являются пластиковые, металлические и силиконовые.

Операции в эстетической пластической хирургии:

Блефаропластика - С помощью такой операции можно поднять брови и веки, корректировать форму разреза глаз. Проводится она под общим наркозом. Эффект сохраняется на протяжении 10 лет.

Фейслифтинг - разглаживание морщин, подтяжка провисающей и дряблой кожи на лице, шее и в зоне декольте. Фейслифтинг проводится под общим наркозом. Восстановительный период - от 2 до 4 недель.

Масклифтинг - тот же фейслифтинг, только более современный: подтяжка здесь проводится через микропроколы с помощью специального видеооборудования. Реабилитация здесь занимает не больше двух- трех недель.

Маммопластика - изменение формы и размеров груди и сосков. У такой операции возможны осложнения в виде гематом, образования капсул вокруг протеза, его отторжение и воспаления. Эффект сохраняется десятилетиями.

Липосакция - «выкачивается» жир в проблемных зонах: колени, живот, предплечья, спина, бедра и ягодицы. Липофиллинг - перемещение жировых отложений из проблемных в зоны, где пациент хочет добавить «объем»: губы, грудь, ягодицы. Проводятся липосакция под общим наркозом. Период восстановления от 2 до 4 недель.

Абдоминопластика - уменьшает объемы в зоне живота и выравнивает растяжки. Операция проводится под общим наркозом. Восстановление занимает от 2 до 4 недель. Эффект сохраняется на протяжении многих лет.

Интимная пластика -возвращает мышечный тонус влагалищу; улучшает форму половых губ: убирает провисания, складки и дряблости. В течение 2-3 дней- постельный режим, и 2-3 недели до полного восстановления. На это время следует отказаться от секса и других видов физической активности.

Эстетическая коррекция старых рубцов, шрамов, в т. ч. растяжек (стрий). Проводится с помощью лазерного оборудования методом шлифовки. Здесь предусмотрено местное обезболивание и короткий период восстановления- всего 2-3 дня. В течение которых нужно воздержаться от физических нагрузок, посещения бассейнов и бань.

Коррекция формы голеней предполагает установку имплантатов или же, наоборот, липосакцию. Такая операция длится около 1 часа, а восстановление занимает от 2 до 6 недель.

Пластическая эстетическая хирургия: подготовка

Как и любое хирургическое вмешательство, пластическая хирургия предполагает обязательную подготовку, причем
начинается она с началом поиска подходящей клиники. Так, например, в самом начале многие пациенты обходят десятки медицинских центров, прежде, чем находят «своего» хирурга. Дело в том, что во время консультации пациент должен получить ответы на все свои вопросы и почувствовать «контакт» со специалистом: последний должен брать во внимание все пожелания пациента и предлагать наиболее подходящее для него решение, максимально соответствующее его ожиданиям, но не навязывать какой- то из доступных ему методов. Кроме того, хирург обязательно должен дать пациенту направление на прохождение полного обследования -это крайне важно для успешного исхода операции. В противном случае, при наличии факторов, которые служат противопоказанием к проведению пластической операции пациент может столкнуться с многочисленными неприятностями: это может быть либо полное отсутствие результата, либо получение противоположного желаемому, могут появиться осложнения имеющихся заболеваний и т. д.

Противопоказаниями для эстетической пластической хирургии служат:

• онкологические заболевания;
• болезни соединительной ткани;
• нарушение свертываемости крови;
• склеродермия;
• беременность и период лактации;
• любые заболевания внутренних органов

Кроме того, примерно за месяц до операции эстетической пластической хирургии пациент должен :

1. бросить курить и увеличить физическую активность, чтобы укрепить сердечно- сосудистую систему;
2. перейти на правильное питание и пропить курс витамин. Это укрепит организм, улучшит обменные процессы в коже, что ускорит восстановительные процессы в организме.
3. за несколько дней провести очистку кишечника, а в день операции принимать пищу и пить вовсе запрещается.

Конечно, успех операции зависит не только от подготовки, но прежде всего от профессионализма хирурга, используемого оборудования и инструментов. Потому при первой консультации постарайтесь задать как можно больше вопросов пластическому хирургу , чтобы иметь четкое представление о предстоящей операции:

• о его опыте в пластической хирургии и количестве операций, проведенных в текущем году;
• о наличии квалификационной категории и соответствующего образования;
• попросите для ознакомления его медицинское портфолио;
• оформляется ли юридическое соглашение сторон;
• кто будет оказывать помощь в случае возникновения осложнений;

Оперативные вмешательства на лице и шее имеют для пациентов определённое эстетически-психологическое значение. Вот почему для всех хирургов, выполняющих манипуляции в данной области, одним из самых важных требований является строжайшее соблюдение правил, которые способствуют получению хороших косметических результатов. Один из основных моментов - это получение после операции на лице или шее как можно менее заметного рубца.

К наиболее простым хирургическим вмешательствам здесь относят эксцизии небольших по размеру патологически изменённых участков кожи с наложением аккуратного первичного кожного шва на место разреза. Даже такие небольшие операции следует производить очень тщательно и строго в соответствии с естественными линиями натяжения.

Благодаря современным технологиям в настоящее время специалисты успешно осуществляют подтяжку бровей и тканей области лба, что позволяет придать лицу более свежий, отдохнувший вид, выполняют отопластику (коррекцию формы ушной раковины), увеличивают скулы для улучшения контура нижней трети лица, уменьшают объём щёк (производят удаление избыточной жировой ткани при объёмных щеках) для эффекта локального похудения и придания более изящного контура лицу.

Также осуществляют подтяжку лица (фейслифт, ритидектомию, круговую подтяжку), блефаропластику (подтяжку одного либо двух век), изменяют разрез глаз (так называемая кантопластика), коррегируют предыдущие результаты пластической хирургии, сглаживают носогубные складки, устраняют провисание щёк, нивелируют возрастные изменения шеи. С помощью установки имплантов увеличивают подбородок, скулы, нижнюю челюсть, пересаживают жировую ткань с одной области тела пациента на лицо, губы для придания полноты (липофилинг), проводят инъекции специальных препаратов для увеличения губ и т.д.

Важное место в эстетической хирургии принадлежит эндоскопическим методикам. Сейчас широко используется техника минимальных разрезов, применяются специальные тонкие камеры и миниатюрные длинные инструменты, что позволяет уменьшить риск формирования грубой рубцовой ткани и ускоряет постоперационное восстановление.

Таким образом через несколько совсем небольших точек доступа, как правило, умело маскируемых в соответствующих зонах, осуществляют подтяжку лица (в том числе его средней части и бровей) и шеи. Разрезы-проколы производят (в зависимости от имеющейся клинической ситуации) в височной области, под ресницами, по срединной линии, по линии роста волос с уменьшением надбровной дуги, иссечением мышцы, хмурящей брови, и фиксацией брови.

Манипуляции проводят либо под общей, либо под местной анестезией. Длится такая операция от одного до пяти часов. После неё пациент испытывает невыраженный дискомфорт, его могут беспокоить чувство онемения, отёчность мягких тканей, гематомы (кровоподтёки) на коже. К возможным рискам данного хирургического вмешательства относят незначительное выпадение волос, временное нарушение чувствительности, появление рубцов и асимметрию. Во избежание подобных неприятных моментов и получения наилучшего результата вмешательства подход к каждому пациенту обязательно должен быть строго индивидуальным и учитывающим все особенности конкретного человека, как анатомические, так и физиологические, в том числе, конечно же, и состояние его общего здоровья.

Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- СПб.: Гиппократ

По определению Американского общества пластических и реконструктивных хирургов, эстетическая хирургия - это область хирургии, занимающаяся изменением внешнего вида, формы и взаимосвязей анатомических структур любых областей человеческого тела, которые (области) должны внешне значительно не отличаться от нормы и учитывать возрастные и этнические особенности конкретного человека. Косметические операции необходимо выполнять в строго определенных ситуациях, в соответствии с решением компетентного специалиста и таким образом, чтобы не повредить физическому и психическому здоровью человека.

По образному выражению H.Gillies, реконструктивная хирургия - это попытка вернуться к норме (после травм или заболеваний, а также естественных для человеческой жизни изменений, связанных с родами и кормлением ребенка).

Эстетическая хирургия - это попытка «превысить» норму . Никто не может стать пластическим хирургом, пока не овладеет навыками в обеих областях хирургии и не научится не только уменьшать объем тканей, но и увеличивать его, придавая тканям определенную форму. Те, кто этого не достиг, представляют угрозу для пациента, так как в эстетической хирургии уменьшение объема тканей почти всегда сочетается с их последующим моделированием, в том числе с помощью добавления пластического материала. Поэтому каждый хирург может удалить часть тканей носа или молочной железы, но лишь немногие могут достичь хорошего эстетического результата.

Можно выделить следующие особенности эстетической хирургии:

1) конечной целью эстетической хирургии является не восстановление утраченного здоровья пациента, а повышение качества его жизни;

2) эстетическая хирургия направлена на улучшение внешнего вида практически здоровых людей, поэтому операции в большинстве случаев выполняют на нормальных, хотя и измененных с возрастом тканях;

3) она не является обязательной, так как операции можно делать, а можно не делать; хотя отказ от вмешательства и не влияет прямо на здоровье, возрастные изменения внешнего вида человека способны создать у него сильнейший комплекс неполноценности, который может привести, в свою очередь, к депрессивному состоянию, влияющему на общее состояние здоровья;

4) так как эстетическая хирургия не является для пациента обязательной, он должен за нее платить, поскольку государство и страховые кампании оплачивают лишь те виды операций, которые необходимы для возвращения человека к нормальному состоянию из состояния болезни;

5) в 95% случаев пациентами являются женщины; это связано со следующими причинами:

а) особенности психологии женщин определяет тот факт, что для них вообще внешний вид более важен, чем для мужчин;

6) рождение ребенка (особенно двух и более) всегда существенно изменяет фигуру женщины, форму молочных желез, расслабляет переднюю брюшную стенку; это, в свою очередь, может изменить взаимоотношения в семье;

в) многие незамужние женщины часто считают дефекты внешнего вида причинами своего одиночества

г) для многих женщин коррекция внешности существенно повышает шансы получить определенную работу;

6) пациенты часто считают желаемое изменение своей внешности легко достижимым, недооценивая сложность и риск операций.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Впервые эстетические операции начали выполнять в XIX в., хотя резкий скачок в развитии этой области хирургии произошел в начале XX в.

В 1881 г. молодой американский хирург E.Ely описал первую операцию по коррекции выстоящих ушных раковин (лопоухости). Годом позже, в 1882 г., T.Thomas описал технику уменьшения молочных желез при их избыточной величине.

Начало эстетической ринопластики датируется 1887 г., когда J.Roe опубликовал материалы, посвященные интраназалыюй пластике бульбообразного кончика носа.

В 1895 г. была выполнено первое увеличение молочных желез: V.Czerny заменил удаленные по поводу опухоли ткани молочной железы тканью удаленной со спины липомы.

За 1 год до начала XX в. H.Kelly впервые описал удаление тканей передней брюшной стенки, висевших «фартуком» после многочисленных родов. Через 2 года эта операция была описана более детально.

В 1906 г. С.Мiller выполнил пластику век, а через год появилось, может быть, первое в истории хирургии документальное подтверждение результатов операции на фотографиях.

Операцию подтяжки кожи лица начали выполнять в начале нашего века: Hollander с 1901 г. и E.Lexer с 1906 г. После первой мировой войны в 1918 г. появились первые подробные описания этой операции. Уже в 1926 г. появилась книга H.Hunt, в которой были впервые описаны такие операции, как подтяжка бровей и кожи лба через сплошной венечный доступ и устранение двойного подбородка.

Однако бурный прогресс эстетической хирургии начался во второй половине XX в., и каждая из промышленно развитых стран пережила бум популярности пластических операций.

В настоящее время в странах с высоким уровнем жизни населения эстетическая хирургия является важнейшей областью медицины. Она имеет большое социальное значение, так как способна существенно повлиять на институт семьи и даже на развитие бизнеса.

РОЛЬ ВНЕШНОСТИ В ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА

Забота о своей внешности - естественная черта любого нормального человека. Каждое общество имеет свои стандарты красоты и свою иерархию ценностей в вопросе, что «хорошо», а что «плохо» выглядит. Но, несмотря на значительные различия, в каждом обществе стандарты привлекательности достаточно определённы. Больше того, стремление украсить свое тело издревле проявлялось в самых разнообразных формах: от диковинных причесок и окраски волос до использования драгоценностей и макияжа, от татуировок и разнообразной одежды до прокалывания ноздрей и ушей и т. д. Современные пациенты, приходя к косметическому хирургу, чисто просят считать критерием внешность тех людей, на кого они хотят или не хотят быть похожими.

Внешность в жизни современного человека играет огромную роль (схема 34.3.1).

Взаимное привлечение полов. Важнейшая задача человека как биологического вида - это продолжение рода, и в ее решении внешность играет ключевую роль. Для молодой женщины нравиться мужчинам - значит вовремя выйти замуж и создать семью, получать больше положительных эмоций от сексуальных отношений и вообще от общения с людьми. Все это делает жизнь человека более счастливой, даже если он уже не молод. Не будем забывать, что люди сохраняют способность любить и после 60 лет, и в этом возрасте проблема внешности может оставаться крайне важной.

Семейные отношения. Внешность и мужа, и жены со временем изменяется. Больше перемен происходит в женщине, на которую существенно влияют беременность, рождение и кормление ребенка. Если после родов образуется «фартук» на передней брюшной стенке, если катастрофически уменьшаются и отвисают прежде красивые молочные железы, непропорционально полнеют бедра, то сексуальная привлекательность женщины может существенно снизиться, что часто порождает весьма острые семейные проблемы.

Еще одна типичная ситуация - значительная разница в возрасте: жена старше мужа или мужчина в возрасте женат на юной женщине. И в этом случае устранение возрастных изменений для старшего из супругов - мощный стимул, реализация которого может укрепить семью.

Важнейшие аспекты роли внешности в жизни человека. мужчина в возрасте женат на юной женщине. И в этом случае устранение возрастных изменений для старшего из супругов - мощный стимул, реализация которого может укрепить семью.

Вообще реакция мужа на желание жены сделать пластическую операцию имеет в эстетической хирургии большое значение, так как в зависимости от отношения мужа к операции хирург имеет в его лице союзника или противника. Реакция мужа на возможную операцию у жены бывает нескольких типов.

1. Положительно-нейтральная реакция, когда муж не возражает против операции и финансирует лечение, хотя и утверждает, что ему жена «и так нравится». Эти мужья в конечном счете являются союзниками хирурга.

2. Положительно-активная реакция, если муж приводит жену за руку и фактически сам объясняет хирургу, какие изменения она (а на самом деле - он) хочет внести в свою внешность. Жена в этих случаях далеко не всегда хочет подвергаться операции, но вынуждена соглашаться под давлением мужа. И в этом случае улучшение сексуальной привлекательности жены способствует улучшению семейных отношений. Однако хирургу иногда приходится ограничивать пожелания мужа и прилагать усилия, чтобы создать у пациентки более положительное отношение к операции.

3. Отрицательно-нейтральная, когда муж против операции, но, тем не менее, не высказывает категорического запрета, предоставляя жене самой решать свои проблемы.

4. Отрицательно-активная - муж запрещает операцию категорически. Однако в некоторых случаях жена использует временное отсутствие супруга, чтобы сделать операцию на свой страх и риск и за свои деньги. R.Goldwyn (1991) считает эту ситуацию потенциально опасной для хирурга, так как в некоторых случаях муж и жена могут объединиться против него, предъявляя необоснованные претензии по поводу результатов вмешательства .

Самовосприятие как важная часть мироощущения. То, насколько человек нравится себе или не нравится, во многом определяет качество его жизни и стимул к изменению внешности. При этом человек воспринимает свою внешность и самого себя как важную часть окружающего мира, и ухудшение внешнего вида означает для него и снижение качества жизни. Индивидуальные волевые качества (наряду с другими важными обстоятельствами) выражаются в следующих основных типах реакций людей на ухудшение самооценки.

Положительно-пассивная - человек доволен своей внешностью, но ничего не делает для ее сохранения. Курение, избыточная масса тела приводят к быстрой потере ранее хороших внешних данных, после чего может возникнуть и стимул к операции.

Положительно-активная - женщина следит за своей внешностью и фигурой, сохраняя стройность и изящество, и склонна обращаться к хирургу очень рано, так как ее не устраивают даже начальные признаки старения. Многих из этих пациенток оперируют неоднократно, выполняя операции самого разного типа.

Отрицательно-примирительная - человек недоволен своей внешностью, но ничего не предпринимает.

Отрицательно-решительная - пациентка не стремится улучшить внешность с помощью операции, готова пойти на нее под давлением обстоятельств (например, если этого внезапно потребовали семейные отношения или профессиональные стандарты).

Необоснованно критическая - минимальные отклонения от эталонов красоты драматизируются. Пациент настроен только на совершенство, поэтому результаты любой операции он будет оценивать как неудовлетворительные.

Внешность как важный атрибут профессии. Может быть выделен ряд профессий, для которых красивая внешность - необходимое и обязательное условие (артисты, дикторы телевидения, шоу-бизнесмены, фотомодели и др.). Эта категория пациентов немногочисленна, и они предъявляют повышенные требования к результатам операций. Наиболее известные из этих пациентов стремятся оперироваться у самых известных и «дорогих» хирургов, которым они создают хорошую рекламу.

Значительно чаще обращаются представители бизнеса: и мужчины, и женщины. Для них внешность - важный, хотя и не основной, показатель. Прагматичные условия существования заставляют их идти на операции, так как конкурентоспособность человека с более молодой внешностью существенно повышается и дает также больший эффект в работе с людьми. Именно поэтому значительная часть пациенток пластического хирурга - это деловые женщины-руководители.

34.4. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ И ИХ ТИПЫ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

В большинстве случаев в ходе первой консультации пластический хирург должен решить три главные задачи:

1) установить, есть ли объективные свидетельства существования у пациента проблемы внешности, которая может повлиять на качество его жизни;

2) информировать пациента о том, какими путями можно решить данную проблему, обсудить альтернативы;

3) информировать пациента о возможных результатах операции и осложнениях.

Первый контакт с пациентом исключительно важен, так как позволяет хирургу по реакции больного уже в первые минуты встречи определить его психологический тип, что может существенно повлиять на принятие решения об операции. Практика позволяет выделить следующие наиболее часто встречающиеся типы пациентов.

Пациент с нормальным состоянием психики адекватно воспринимает новую информацию. Уравновешенная психика пациента делает общение с ним спокойным и эффективным.

У сверхтребовательного пациента с самого начала беседы часто выявляются поверхностные, бессистемные и часто ошибочные познания в пластической хирургии, которые он(она) считает глубокими. Такие пациенты часто требуют моделирования своей внешности на компьютере и хотят 100% гарантии успеха операции. Они не приемлют информации о возможных осложнениях и часто считают врача кем-то наподобие продавца услуг, обязанного выполнить все их прихоти. Понятно, что выполнение вмешательства у такого больного может стать началом бесконечной череды неприятных объяснений и взаимного разочарования.

Пациент, требующий полного совершенства. В некоторых случаях женщина хорошо выглядит, имеет гармоничную внешность с минимальными отличиями от классического стандарта. Тем не менее она считает необходимым «исправить» даже едва заметные недостатки, так как «они не дают ей покоя». Значительное беспокойство по поводу минимальной деформации является в прогностическом плане наихудшей комбинацией, которая почти гарантированно приводит к неудовлетворенности пациента результатами операции: практически всегда и на любом лице можно найти, к чему придраться.

В связи с этим при работе с таким больным важно обратить его внимание на те различия между правой и левой половинами тела, которые являются нормой и могут быть обнаружены практически у любого человека как до, так и после операции. Оценка реакции больного на сказанное позволит хирургу сделать правильный вывод.

Во всех без исключения случаях важно обращать внимание пациентов на то важное положение, что основной целью операции является лишь улучшение (!) внешнего облика, а не достижение идеала.

Пациенты с искаженными представлениями представляют ту немногочисленную группу людей, которым трудно, а часто и невозможно что-либо доказать. Такие пациенты имеют свою, оригинальную точку зрения на то, что для них хорошо, а что плохо. Они просят внести в свою внешность те изменения, которые находятся иногда в полном противоречии со стандартами пластической хирургии. При этом пациент утверждает, что он(она) не будет предъявлять никаких претензий после вмешательства. Пусть только сделают так, как он(она) просит.

Нередко эти пациенты уже перенесли операцию, которая дала очевидный и хороший результат, что сам пациент оценивает его абсолютно неадекватно. К тому же такие больные обычно не стесняются в выражениях, характеризуя своего предыдущего врача.

Очевидно, что неспособность реально оценить действительность является крайне неблагоприятным психологическим фоном, при котором принятие решения об операции является ошибкой. В некоторых случаях для правильной оценки ситуации нужно объяснить пациенту, что операция может быть выполнена не только если пациент этого хочет, но и если хирург считает ее проведение целесообразным. При отсутствии взаимопонимания пациенту можно порекомендовать обратиться к другим хирургам.

Пациенты, которым нравится оперироваться, могут быть скрытыми мазохистами, но иногда просто стремятся довести свое тело до совершенства, тем более, что их финансовые возможности обычно позволяют это сделать. Такие пациенты нередко ставят хирурга перед искушением увеличить свой доход, выполнив практически ненужную операцию (например, иссечение рубца, повторная липосакция и др.). При положительном решении хирург имеет высокие шансы продолжить длинный ряд операций и в будущем.

Пациент, находящийся в депрессивном состоянии, отличается своим поведением, четко указывающим на угнетение психики. Нередко женщины наносят визит хирургу после нереализованных планов выйти замуж, после развода и других ситуаций. В связи с неверной самооценкой пациентка ошибочно считает, что во всем виновата ее внешность и что правильно сделанная операция поможет ей решить все проблемы.

Вот почему в самом начале консультации весьма важно осторожно уточнить такие существенные характеристики пациента, как его профессия, социальный статус, наличие детей. Одинокие женщины и мужчины сразу должны насторожить хирурга, особенно если их жалобы реально не соответствуют действительности.

В некоторых случаях целесообразно в уместной и максимально мягкой форме попытаться объяснить пациенту, что в основе его жизненных проблем лежат не только и не столько индивидуальные особенности внешности, сколько психологическая неготовность адекватно оценивать жизненные ситуации и правильно на них реагировать. Такому пациенту следует рекомендовать обратиться к психотерапевту или психологу (но не к психиатру, что может вызвать резко отрицательную реакцию), который способен улучшить мировосприятие человека без скальпеля. Операция в таких случаях не только не дает желаемого пациентом результата, но и способна усугубить его депрессию.

Нерешительный пациент . Его характерной чертой является отсутствие твердой решимости улучшить внешность путем операции. Он может обратиться к хирургу примерно с такими словами: «Доктор, скажите мне, что Вы посоветуете мне сделать, чтобы улучшить внешность?». Другой вариант - наличие достаточных оснований для операции и выраженная боязнь вмешательства. В последнем случае страх перед операцией может проявиться лишь в самый последний момент, когда больной поступает в стационар и испытывает на себе дополнительное влияние больничной обстановки. В нашей практике бывали случаи, когда пациентки просто убегали из больницы после премедикации, когда введенные препараты ослабляли контроль коры головного мозга над эмоциями.

Если пациент колеблется, делать или не делать операцию, то лучше всего посоветовать ему подождать, чтобы его будущее решение было более зрелым. Как правило, этот совет принимается с облегчением.

При наличии выраженного страха перед операцией важную роль приобретают окружение пациента в клинике, отсутствие контактов с уже оперированными больными (отдельная палата), наличие в палате отвлекающих моментов (телевизор), а также мягкая приветливость и целенаправленное воздействие медицинских сестер.

Очень важные персоны . Их характер может быть самым различным, но их нередко объединяют повышенная требовательность к мелочам, необоснованные претензии и потребность в подчеркивании своего значения. Эти пациенты могут иметь мужественный характер, но могут превратиться в очень сложных больных со слабой волей и нуждаться в постоянной стимуляции. С другой стороны, широкая известность признанных лидеров политики или искусства делает их жизнь очень трудной из-за пристального внимания публики и назойливости представителей прессы. Поэтому такие пациенты могут потребовать полной конфиденциальности лечения, что может создать большие дополнительные сложности.

34.5. ПАЦИЕНТ И ЕГО БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ

Как известно, мнение человека в значительной степени формируется под влиянием окружающих его людей, среди которых на первом месте находятся близкие родственники (супруг, взрослые дети и т. д.) или друзья (подруги). С их «помощью» даже при отсутствии веских оснований у пациента может быть индуцирован глубокий комплекс неполноценности. Положительную роль как при подготовке к операции, так и при оценке ее результатов. Вот почему хирург должен всячески приветствовать приход пациента на консультацию с кем-то из ближайшего окружения, так как правильный подход в общении может сделать его вашим союзником. При этом положительное влияние подруг и родственников продолжается после консультации. В результате такого «двойного» воздействия пациент легче решается на операцию. Облегчается и оценка пациентом результатов вмешательства, так как сопровождающий часто лучше больного запоминает то, что хирург обещал и о чем предупреждал.

Если же пациента сопровождает человек, который с первых минут встречи берет на себя инициативу общения с хирургом, проявляя сверхтребовательность или высказывая нереалистичные пожелания, то хирурга при его решении сделать операцию ждут нелегкие времена.

34.6. КОГДА, КАК И ПОЧЕМУ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ОТКАЗАТЬ В ОПЕРАЦИИ

По мнению известного американского пластического хирурга R.Goldwyn, можно выделить несколько ситуаций, в которых хирург должен сказать пациенту «нет» .

1. Если, по мнению хирурга, больной не нуждается операции, то имеются все основания, для отказа в ней. Вполне понятно, что в такой ситуации врач должен найти те объяснения своему решению, которые в любом случае не сделают пациента его личным врагом.

2. Согласие на операцию является для хирурга весьма трудным и тогда, когда к нему обращается пациент с поистине безобразной внешностью. Как правило, в этом случае необходимо проведение нескольких реконструктивных операций с участием хирургов других специальностей. Такие врожденные состояния обычно сопровождаются тяжелыми психоэмоциональными нарушениями, требующими постоянного внимания психиатра.

3. Если хирург не считает себя достаточно опытным в выполнении того типа вмешательства, который необходим пациенту, он может направить его к другому, более опытному специалисту. Принять это решение часто непросто, и оно всегда является свидетельством высоких этических норм, которыми руководствуется врач. Следует помнить, что «хирург зарабатывает на жизнь, оперируя, но создает себе репутацию, отказывая в операции».

4. Многочисленные противопоказания к вмешательству вследствие наличия у пациента сопутствующих заболеваний могут быть достаточным основанием для отказа в операции. Иногда решение вопроса лишь откладывается на неопределенное время, пока пациент пытается улучшить свое здоровье путем лечения у врачей других специальностей.

5. Значительно более трудным является отказ в операции, если последняя действительно может существенно улучшить внешность пациента. В то же время чрезмерные требования пациента, его психологический настрой только на совершенство, неготовность идти на компромиссы и нежелание принимать реалии современной хирургии не оставляют хирургу иного выбора.
Однако в этом случае бывает непросто объяснить пациенту причину отказа. Одним из таких объяснений может быть следующее: «Я понимаю, что операция может улучшить Вашу внешность, однако наша беседа показала мне, что уровень взаимопонимания между нами недостаточно высок. Мы по-разному смотрим на одни и те же вещи, и эта разница слишком велика. В этих условиях Вы имеете очень высокие шансы остаться недовольным результатами лечения, хотя, по нашим стандартам, они будут считаться хорошими. Вот почему нам лучше расстаться без операции, это позволит нам в будущем обойтись без взаимных претензий».

Весьма часто пациенты в ответ на такие слова прекращают всякое сопротивление и принимают все условия хирурга, от которых прежде отказывались. Мой выбор в этой ситуации - все тот же отказ, так как психология пациента остается в своей основе неизменной.

34.7. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Устная информация. Одной из важнейших задач первой консультации является предоставление пациенту информации об особенностях его внешности, содержании операции и течении послеоперационного периода. Решая первую часть задачи, важно не усилить у пациента чувство собственной неполноценности, так как это может существенно осложнить возможное лечение. Поэтому во многих случаях я обращаюсь к пациенту со следующими словами: «Несмотря на то, что Вы, как и все мы, отличаетесь от существующего эталона мужской (женской) красоты, Вы выглядите прекрасно». Даже если пациент убежден в том, что это не так, ему (и, особенно, ей) приятно, что специалист по оценке внешности (пластический хирург) так высоко оценивает его(ее) внешние данные.

Далее хирург описывает узловые проблемы пациента. При этом следует избегать резких выражений типа «выраженная деформация», «очень глубокие морщины» и пр. Использование этих слов всегда неприятно для пациента и может помешать установлению между ним и хирургом хорошего психологического контакта.

Довольно грубые изменения внешности очевидны и для больного. Поэтому выражения «достаточно заметные морщины», «заметное смещение тканей», «изменение контура» более предпочтительны.

В ходе беседы важно обратить внимание пациента на все основные, даже не самые заметные изменения, так как наблюдательный пациент (также зная о них) убеждается в профессиональной наблюдательности врача. Если же это для пациента - новость, то пусть лучше это обнаружится до операции, а не после нее.

Исключительную важность имеет обсуждение с пациентом вопроса об осложнениях, которые могут развиться в послеоперационном периоде. С одной стороны, информация о возможных отрицательных последствиях операции - это законное право пациента. С другой стороны, только специалист может правильно оценить причины, вероятность развития и природу осложнений, а также их опасность для больного.

Вот почему вначале целесообразно отметить, что теоретически при любой (в том числе при пластической) операции возможно развитие любых (!) общехирургических осложнений, как общих, так и местных. Однако на практике этого не происходит, так как врач принимает соответствующие меры.

С другой стороны, те осложнения, которые действительно встречаются, требуют обязательного обсуждения. В ходе этой наиболее сложной части встречи с пациентом хирург, ориентируясь на конкретную ситуацию, должен найти те слова и выражения, которые позволят ему, не греша против истины, в достаточной степени проинформировать пациента о возможных проблемах. Конечно, излишнее углубление в этот вопрос и неоправданное описание неприятных деталей способны отпугнуть от операции любого больного. Однако это же позволяет выявить ту часть пациентов, для которых неприемлем даже небольшой риск развития осложнений.

Отметим один психологический прием, который может быть использован на практике: если, излагая информацию о возможных осложнениях, хирург отмечает излишне активную реакцию пациента, то целесообразно заострить его внимание на некоторых деталях, чтобы выявить избыточно требовательных и мнительных посетителей.

Напротив, снять лишнее психоэмоциональное напряжение пациента помогает сравнение. Если реакция пациента остается излишне тревожной, то лучше больному в операции отказать или, во всяком случае, отложить принятие коллективного (с пациентом) решения на будущее.

Письменная информация . После принятия решения об операции каждому пациенту должна быть предоставлена дополнительная письменная информация о содержании предстоящего лечения и его особенностях. Отдельным документом является информация о возможном риске и содержании осложнений, характерных для операций каждого типа. Этот документ тщательно изучается пациентом, он специфичен для каждой группы операций и является частью истории болезни или медицинской карты.

В большинстве случаев после этого следуют дополнительное собеседование и ответы на возникшие вопросы, после чего пациент подписывает документ в присутствии свидетеля, роль которого может играть медсестра. Своей подписью пациент подтверждает, что он был ознакомлен с возможностью развития определенных осложнений, которые могут возникнуть при операции, но, несмотря на это, согласен оперироваться и сознательно идет на риск.

Еще одним документом, который мы используем в своей практике, является предупреждение о личной ответственности пациента за предоставление им врачу неверной или неполной информации о своем здоровье. Целесообразность такого подхода определяется стремлением некоторых больных сделать операцию во что бы то ни стало, несмотря на наличие в прошлом серьезных медицинских проблем и сопутствующих заболеваний, которые могут не выявляться в ходе обычного предоперационного исследования. Скрывая такие сведения, пациенты существенно повышают риск развития осложнений, не понимая опасности возможных последствий.

Особую роль в этом документе имеет отношение пациента к курению, которое существенно повышает риск развития некоторых осложнений. Так, интенсивное курение в послеоперационном периоде значительно снижает выживаемость кожно-жировых лоскутов, повышает риск развития инфекционных осложнений, ухудшает качество формирующихся рубцов. Вот почему требование врача прекратить курение за 2 нед до операции и не курить 2 нед после нее - важный стандарт нашей работы. Нарушение пациентом данного запрета при наличии его подписи под соответствующим предупреждением перекладывает на него часть ответственности во многих ситуациях.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ И ОПЕРАЦИЯ

Как правило, пациент приходит в клинику в день операции. Перед вмешательством его помещают в палату, где он попадает в совершенно непривычную для него обстановку, которая может существенно усилить волнение человека и его страх перед встречей с хирургом на операционном столе. Вот почему принципиально важное значение в эстетической хирургии имеет создание в палате максимального комфорта, как в современной гостинице. Особое значение имеет нахождение пациента в одноместной палате, так как его контакты с больными, перенесшими операцию, крайне нежелательны. Вид пятен крови на чужой повязке, отек тканей лица, рассказы о неприятных ощущениях и боли, переносимых другими пациентами, могут стать основой для немедленного отказа от операции. Отвлечь больного от неприятных мыслей помогают включенный телевизор, наличие которого в палате обязательно, комфортабельная обстановка и приветливость персонала.

В целом необходимо максимально сокращать срок ожидания пациентом операции, так как, по мнению многих из них, этот момент является иногда самым мучительным во всем процессе лечения.

В идеальном случае человеком, которого пациент видит перед операцией последним и первым - после нее, должен быть хирург. Это в максимальной степени сохраняет доверие пациента и его расположение к лечащему врачу. После окончания вмешательства важно уведомить об этом родственников пациента по телефону. И тот хирург, который это сделает, почувствует на себе их признательность за внимание.

В послеоперационном периоде важно быть доступным для пациентов в любое время дня и ночи. Это достигается созданием в клинике соответствующей дежурной службы, способной оперативно реагировать на любую ситуацию (от круглосуточно дежурящей медсестры-координатора до полноценной дежурной службы во главе с дежурным хирургом).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕУДОВЛЕТВОРЕННЫЙ ПАЦИЕНТ

Послеоперационные осложнения . Как известно, конечная цель эстетической хирургии - «получить» удовлетворенного пациента. Основными преградами на пути к этой цели являются развитие послеоперационных осложнений (общих и местных), а также негативная оценка пациентом как течения послеоперационного периода, так и конечных результатов лечения.

Частота осложнений зависит от качества отбора пациентов на операцию, опыта хирурга, уровня его техники, а также от реализации многочисленных стандартов качества работы с пациентом, существующих и совершенствуемых в каждой серьезной клинике. К этим стандартам, в частности, относятся:

1) достаточно глубокое предоперационное обследование больных, подтверждающее нормальное состояние их здоровья, отсутствие скрытых заболеваний, а следовательно, и противопоказаний к операциям; уровень обследования во мнльноство выполняется под наркозом, то оно включает клинические исследования крови на сифилис и ВИЧ-антитела;

2)реализация требований, улучшающих общее состояние организма больных перед операцией (отказ от курения или уменьшение его интенсивности, проведение вмешательства в промежутке между менструациями и др.);

3)соблюдение стандартов укладки больных на операционном столе, катетеризация мочевого пузыря, температурный и другие виды мониторного контроля за состоянием пациентов;

4) высокий уровень проведения общей анестезии, обеспечивающий быстрый выход пациентов из наркоза и удовлетворительное самочувствие уже в первые сутки после операции.

Общие осложнения практически не встречаются, если окончательный отбор пациентов осуществляется на основе их достаточно глубокого предоперационного обследования. Его важной частью является осмотр пациента анестезиологом, при положительных результатах которого принимают окончательное решение о проведении вмешательства и определяют индивидуальные особенности проведения анестезии.

Местные послеоперационные осложнения в эстетической хирургии представляют собой весьма значительную и разнородную группу, а причины их возникновения могут вовсе не характеризовать искусство врача или порядок в клинике. Поэтому весьма важно уже в ходе первой встречи с пациентом объяснить ему, что вопреки бытующему в народе мнению, будто «во всех связанных с хирургией осложнениях виноваты медики», все значительно сложнее.

Так, все осложнения можно разделить на три основные группы (схема 34.8.1): зависящие от хирурга, зависящие от пациента и объективно обусловленные сложностью исходной ситуации.

Местные осложнения, зависящие от ошибок хирурга или медперсонала, могут быть, в свою очередь, разделены на три подгруппы: интра-операционные (в основном ятрогенные повреждения); ранние (гематомы, нагноения, тромбофлебиты и др.) и поздние (нарушения контуров в зоне операции, рубцовые деформации и пр.).

Местные осложнения, зависящие от пациентов, связаны в основном с неисполнением рекомендаций хирурга, ранним выходом на работу, травмами, приемом алкоголя и преждевременными сексуальными контактами. Так, сексуальные контакты в первые дни после любой операции могут привести к образованию гематомы. Даже через 3 нед после вмешательства сексуальные контакты могут стать причиной прорезывания глубоких швов после пластики передней брюшной стенки. Постоянную микротравматизацию молочных желез после эндопротезирования считают одним из факторов, способствующих развитию капсулярной контрактуры.

Местные осложнения , обусловленные сложной исходной ситуацией. Развитию местных осложнений объективно способствует выполнение операций после ранее перенесенных неудачных вмешательств, при наличии в анамнезе гнойных осложнений в зоне вмешательства, а также при некоторых вариантах индивидуальной анатомии. Известно, что чем больше толщина подкожной жировой клетчатки, тем выше риск развития серомы и гематомы при пластике передней брюшной стенки. Значительный риск повторного нагноения при эндопротезировании молочных желез имеется у пациенток, перенесших нагноение после предшествующего протезирования или мастит. Существенно усложняется и проведение повторной ринопластики в связи с выраженными рубцовыми изменениями тканей и деформацией хрящевого (а часто и костного) скелета носа. Вероятность развития этих осложнений и их возможные последствия необходимо всегда подробно обсуждать с больным перед операцией.

Схема 34.8.1. Основные причины неудовлетворенности пациентов результатами эстетических операций.

Проведение операций после ранее перенесенных неудачных вмешательств, при наличии в анамнезе гнойных осложнений в зоне вмешательства, а также при некоторых вариантах индивидуальной анатомии. Известно, что чем больше толщина подкожной жировой клетчатки, тем выше риск развития серомы и гематомы при пластике передней брюшной стенки. Значительный риск повторного нагноения при эндопротезировании молочных желез имеется у пациенток, перенесших нагноение после предшествующего протезирования или мастит. Существенно усложняется и проведение повторной ринопластики в связи с выраженными рубцовыми изменениями тканей и деформацией хрящевого (а часто и костного) скелета носа. Вероятность развития этих осложнений и их возможные последствия необходимо всегда подробно обсуждать с больным перед операцией.

Неудовлетворенный пациент . Неудовлетворенность пациента ходом лечения - понятие значительно более широкое, чем его негативная оценка конечных результатов. Это связано прежде всего с объективно существующими особенностями любой хирургической операции. Вот почему неудовлетворенность пациента, за редким исключением, возникает практически после каждой операции. Однако на рассмотренных ниже этапах послеоперационного периода эта неудовлетворенность может либо исчезнуть, либо, напротив, стать постоянной.

1-й этап (первые часы и сутки после операции) - наиболее неприятное для пациента время, связанное с выходом из наркоза, наличием повязок (иногда закрывающих глаза), дренажных трубок, а также неприятных и болевых ощущений. Особенно тягостны переносимые некоторыми пациентами тошнота и рвота, которые не всегда удается снять с помощью медикаментозных средств. Вот почему нередко звучащим выражением пациентов является следующее: «Если бы я знала, что это так тяжело, я бы никогда не согласилась на операцию». Конечно, уже на следующий день ситуация кардинально улучшается, однако именно этот период является наиболее неприятным для многих пациентов. Отсюда вытекает целесообразность проведения наркоза по самым современным схемам и с использованием самых современных медикаментов, обеспечивающих более легкий выход пациента из состояния наркотического сна.

2-й этап (2-3 нед после операции). После восстановления нормального общего состояния пациента основой для его тревоги и неудовлетворенности чаще всего является наличие послеоперационных отеков, кровоизлияний, швов и, конечно, болевого синдрома и различных ограничений. Понятно, что пациентка, перенесшая операцию на лице, несколько раз в день внимательно смотрит на себя в зеркало.

Ее может испугать все: значительное увеличение объема мягких тканей, перемещение отеков и кровоизлияний и, конечно, неприятные и болевые ощущения, связанные с воздействием на швы и воспаленные ткани деталей одежды или даже мягкой подушки.

Однако с каждым днем по мере уменьшения отеков и кровоизлияний настроение пациентов улучшается, и они начинают преждевременно оценивать результаты вмешательства, обращая внимание на усиленные за счет отека асимметрии. В этот период очень важны встречи с хирургом, который объясняет, что это - временное явление, с одной стороны, и типичное - с другой.

3-й этап (2-3 мес после операции). К концу этого периода в большинстве случаев состояние тканей в зоне операции практически нормализуется, хотя процесс созревания рубцов продолжается значительно дольше. В этот срок и пациент, и хирург уже могут оценить ближайшие результаты операции, которые могут удовлетворить пациента или стать для него источником еще больших огорчений. Последнее может быть связано как с объективными недостатками выполненной операции, так и с ненормальным психическим состоянием пациента.

Пациент с измененной психикой . При акцентуации пациента на различиях между правой и левой сторонами тела он может обратиться с просьбой улучшить то, что улучшить или невозможно, или не нужно. При ипохондрическом фоне можно с уверенностью предполагать негативную оценку результатов операции при любом ее исходе.

Несмотря на то, что основная часть пациентов с отклонениями в психике «отфильтровываются» в ходе первичного приема, люди с «приглушенной» симптоматикой могут все-таки попасть на операционный стол (особенно велико искушение «поступиться принципами», если у хирурга мало больных, а пациент платежеспособен). В этом случае хирургу не позавидуешь.

Пациент, имеющий объективные основания быть неудовлетворенным. Весьма часто возникающие у пациента психологические проблемы связаны с дефектами работы хирурга, вытекающими из его стремления прооперировать как можно больше больных. Это прежде всего недостаточное информирование пациента о том, что ему предстоит как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. В этом случае реальность не соответствует ожиданиям.

Хирурги невысокой квалификации (даже при большом стаже работы) иногда склонны к заявлениям типа: «Все очень просто, мы сделаем так, как вы хотите». Нередко пациенту дают и необоснованные обещания «сделать прекрасный нос» в той ситуации, когда это заведомо невозможно, или сулят «прекрасную грудь на всю оставшуюся жизнь...», чего также не бывает. Наконец, есть примеры и грубой дезинформации потенциальных больных с демонстративным нарушением закона о рекламе, когда в средствах массовой информации очерняют конкурентов и, наоборот, описывают «выдающиеся возможности» клиники автора рекламы. Логическим следствием такого подхода рано или поздно становится падение репутации хирурга как среди пациентов, так и в профессиональной среде.

Однако даже у опытных хирургов регулярно встречаются ситуации, когда желаемый результат операции в полной мере не достигнут и пациент требует дальнейшего лечения. Если к хирургу приходит пациент с реально существующей проблемой, то самая большая ошибка, которую может сделать врач,- это попытка убедить его, что «все в пределах нормы», что «ничего страшного нет» и т. д. Но если пациент видит на своем теле гипертрофический рубец или возникшее после операции нарушение контура тела, неустраненную деформацию, а врач утверждает, что всего этого нет, то у больного, естественно, возникает ощущение того, что его принимают за дурака, и он приходит в ярость . Вполне понятно, что последующие отношения пациента и врача уже не могут быть нормальными со всеми возможными последствиями этой неприятной ситуации.

Единственно правильной позицией хирурга при наличии у пациента объективно существующих проблем является их признание с оценкой возможных причин их возникновения (в том числе зависящих от больного) и возможных путей решения. Так, при наличии у пациента даже минимальной деформации, которая явилась результатом операции, я обычно использую следующие выражения: «Да, к сожалению, у Вас есть основания для беспокойства из-за...». Сказав эти слова, Вы убеждаете больного в самом главном - в своей профессиональной честности и человеческой порядочности. Дальнейшее общение с ним, как правило, происходит по «положительному сценарию».

У абсолютного большинства пациентов последующее дополнительное лечение способно улучшить ситуацию до вполне приемлемой.

При этом часто могут быть использованы достаточно простые хирургические приемы, позволяющие эффективно решить проблему (например, инъекция жировой аутоткани в зону контурного дефекта, образовавшегося после липосакции). Если же нужна повторная и довольно сложная операция, то и в этом случае ситуация достаточно перспективна при хороших шансах на благоприятный исход.

Наиболее тяжелый случай - это когда помочь больному действительно нельзя (например, если повреждены дистальные ветви лицевого нерва в ходе подтяжки кожи лица). При этом и пациенту, и хирургу можно только посочувствовать.

Кто должен платить за лечение осложнений?

Проблема финансирования операций, связанных с осложнениями, является весьма острой. Кто же должен платить за это непредусмотренное нормальным сценарием лечение? Ответ на этот вопрос иногда не зависит того, кто несет реальную ответственность за развитие осложнения, хотя разделение ответственности между больным и хирургом чаще всего происходит по следующей схеме.

При объективно сложной исходной ситуации, что встречается главным образом в реконструктивной хирургии, и сложной по содержанию операции риск развития осложнений довольно высок. Причем эти осложнения не могут быть гарантированно предотвращены из-за их сложной природы и влияния на ход событий огромного числа факторов (например, развитие тромбоза микрососудистых анастомозов при сложных вариантах пластики обширных дефектов тканей сложными лоскутами).

Относительно высокая частота осложнений характерна для реэндопротезирования молочных желез, если до операции у больной уже имели место гнойные осложнения. Объективно значителен риск развития серомы и гематомы при пластике передней брюшной стенки у очень тучных женщин.

Вероятность развития таких осложнений должна быть обсуждена с пациентом до операции, так же как и потенциальная возможность дополнительных расходов для пациента.

Если развитие осложнений не связано с явными дефектами хирургической работы, то за дальнейшее лечение обычно платит пациент. Если же осложнения связаны с ошибками хирурга или медперсонала, то пациента обычно освобождают от дополнительного финансового бремени, которое по справедливости перекладывается на врача или клинику, где выполнялась операция. Внимательное отношение к больному и активная хирургическая тактика и в этих случаях позволяют избежать более тяжелых последствий, как физических, так и психологических.

Значительно более сложен вопрос о разделении ответственности при развитии осложнений, связанных с неисполнением (нарушением) рекомендаций врача и(или) недисциплинированностью больного. Классическим примером такой ситуации может быть случай, который произошел в нашей клинике около 2 лет назад. После пластики передней брюшной стенки пациентка была выписана из клиники на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями избегать сексуальных контактов в течение месяца после операции. К сожалению, этот запрет часто нарушают, как было и в этом случае. Результатом стало расхождение глубоких швов, наложенных на апоневроз, и образование гематомы с последующим нагноением. Пациентка была дважды оперирована, провела в клинике еще 3 нед и была вынуждена оплатить лечение.

Однако довольно часто вопрос об ответственности за развитие осложнения остается до конца не определенным. Подозрения хирурга о недисциплинированности пациента часто не могут быть подкреплены фактическими данными. Пациент утверждает, что все делал в соответствии с рекомендациями врача, давая понять, что и ответственность лежит на враче. В таких ситуациях в нашей клинике мы оказываем пациенту необходимую помощь (в том числе с госпитализацией и операцией) без выдвижения жестких финансовых условий и вне зависимости от его платежеспособности. Это позволяет нам не только избежать судебных исков или жалоб в различные инстанции, но и исключить недостаточно квалифицированное лечение в других лечебных учреждениях с развитием еще более серьезных проблем со здоровьем пациента.

Пропорции лица пациента в пластической хирургии. Привлекательные лица, как и другие участки тела человека, имеют определенные общие пропорции и взаимоотношения своих частей. Для разработки оптимального плана лечения для пациента, интересующегося ринопластикой, эти пропорции должны быть тщательно проанализированы. При выраженных диспропорциях и серьезных нарушениях взаимоотношений частей лица их коррекция может быть обеспечена только с помощью объемных ортогнатических и даже краниофациальных операций. Сообщение об этом, как правило, является большой неожиданностью для пациента. Вместе с тем все эти особенности должны быть обсуждены с пациентом и приняты во внимание при составлении плана оперативного лечения в каждом конкретном наблюдении. Кроме того, должны быть тщательно изучены форма, пропорции и взаимоотношения отдельных частей самого носа.

Такой подход меняет мышление пластического ринохирурга и заставляет его отказаться от постоянного повторения рутинной редукционной пластики носа в каждом случае в пользу достижения более высоких эстетических результатов, используя методы укрепления тканей носа с применением трансплантатов для увеличения проекции корня, спинки и кончика носа, изменяющих короткий нос и т. д.

В этой части представлены схемы, иллюстрирующие пропорции и взаимоотношения частей лица, которые могут быть полезны при обследовании пациента перед пластикой носа.

Пропорции лица пациента в пластической хирургии. Вид спереди лица, изображенного в соответствии с эстетическими критериями.

Лицо разделено на пять равных частей линиями, проведенными через наиболее выступающие вбок части головы, латеральные и медиальные кантусы.

Ширина рта равна расстоянию от стомиона до подбородка.

Расстояние от бровей до подбородка равно ширине лица на уровне скул.

Расстояние от нижнего края орбиты до основания носа равно ширине основания носа или ½ высоты средней зоны лица.

Пропорции лица: А - лицо разделено на трети линиями, проведенными через ментон, основание носа, точки на уровне верхних краев орбит (бровей ); Б - нижняя треть лица разделена линией, проведенной через стомион, на 1/3 и 2/3.

Нижняя треть лица делится пополам линией, проведенной на уровне каймы нижней губ.

Горизонтальная линия, проведенная через борозду между нижней губой и подбородком, делит расстояние от стомиона до ментона в соотношении 1:2

Длина носа (RT ) должна быть равна расстоянию между точкой смыкания губ и крайней точкой подбородка (SM ).

Профиль, изображенный с учетом эстетических пропорций.

Естественный горизонтальный уровень лица может соответствовать или не соответствовать франкфуртской горизонтали.

Разделение лица на трети в профиль.

Расстояние от угла нижней челюсти до ментона равно ½ расстояния от ментона до линии роста волос.

Идеальная проекция кончика носа (ТА ) равна 0,67 идеальной длины носа (RT ).

Линия, проведенная через середину глабеллы к наиболее выступающей точке подбородка, делит спинку носа, его кончик и лук Купидона пополам.

Ширина костной части носа равна 75 - 80% ширины основания крыльев.

Ширина основания носа равна расстоянию между внутренними углами глаз или ширине глазной щели.

Крылья носа должны несколько расходиться в нижней части.

Линии, соединяющие определяющие точки кончика носа, зону надкончикового излома, угол между колумеллой и долькой, должны образовывать два равносторонних треугольника, совмещенных основаниями.

Линия, очерчивающая крылья носа и колумеллу, напоминает силуэт парящей чайк.

При взоре, обращенном прямо вперед, уровень корня носа соответствует точке между ресницами и складкой верхнего века.

У женщин спинка носа лежит примерно на 2 мм кзади и параллельно линии, проведенной от носо-лобного угла к определяющей точке кончика носа. У мужчин спинка носа находится несколько выше.

В профиль от 50 до 60% носа находятся кпереди от линии, проведенной на уровне верхней губы.

Отношение длины спинки носа к проекции его кончика составляет 1:0,67.

Проекция кончика носа равна ширине его основания.

Ротация кончика носа определяется при проведении линии через наиболее передний и задний края ноздри путем измерения угла с линией верхней губы (носо -губной угол). У женщин составляет 95 - 105°, у мужчин 90 - 95°.

Пропорции лица пациента в пластической хирургии. Угол между колумеллой и долькой составляет около 45°.

Подбородок в профиль должен находиться не более чем на 3 мм кзади от вертикальной линии, проведенной через середину идеальной длины носа и через верхнюю губу. У мужчин подбородок выступает вперед несколько больше.

При виде снизу основание носа имеет вид равностороннего треугольника. Соотношение дольки к высоте ноздри составляет 1:2.

Сбалансированный вид носовых ходов при виде спереди и сбоку.

Нормальное взаимоотношение между крылом носа и колумеллой. Линия, проведенная через наиболее переднюю и заднюю точки ноздри, делит ее пополам.

Высота назиона определяет выраженность носо-лобного и носо-лицевого углов при неизмененных проекциях кончика носа и глабеллы.

Варианты взаимоотношений колумеллы и крыла носа.

Точки и линии, позволяющие проводить расчеты сбалансированности черт лица и носа по Н. S. Byrd.

Следует помнить, что множество лиц являются привлекательными, несмотря на некоторую асимметрию их черт. Это следует обязательно объяснить пациенту, а также указать на все несоразмерности пропорций лица, выявленные в ходе предоперационного обследования. Известно, что практически все пациенты очень критично относятся к своим носам после ринопластики и могут принять существовавшую асимметрию за осложнение хирургического вмешательства.