23.08.2018
3 х дневная пульс терапия таблетками преднизолон. Пульс-терапия метилпреднизолоном или преднизолоном. Какими обладает преимуществами и полезными действиями
За последние три десятилетия применение пульс-терапии при аутоиммунных заболеваниях достаточно широко освещено в литературе, однако подавляющее число врачей терапевтических специальностей не только не воспользовались за свою долгую врачебную практику этим эффективным методом лечения, но и не знакомы с методикой лечения, показаниями к нему, терапевтическими возможности быстрого подавления иммунной аутоагрессии, а зачастую не рискуют взять на себя ответственность за выходящее за стандартные рамки «опасное» лечение.
Внутри этого мешка внутри этого канала циркулирует спинномозговая жидкость. Эта жидкость, которая постоянно обновляется, возникает в сосудистых сплетениях головного мозга и удаляется стенками твердой мозговой оболочки. Как только было продемонстрировано существование ритмического черепного импульса, начался ток краниосакральной терапии. В широком плане человеческое тело состоит из скелета, мышц и органов. И мышцы, и органы были обернуты тонким мембранным мешком, как если бы они были покрыты прозрачной пленкой, что называется фасцией.
В клинику ЦГ МВД Украины поступают пациенты из разных регионов Украины и зарубежья, таким образом, мы могли наблюдать и лечить в течение последнего десятилетия ряд достаточно редких и тяжелых заболеваний, таких как болезнь Стилла взрослых, узелковый полиартериит, полимиозит с атипичным течением, септический эндокардит, тяжелые осложненные формы миокардита, ревматоидный полиартрит с высокой активностью процесса, гломерулонефрит с нефротическим синдромом, синдром Гудпасчура и др.
Поэтому, если мы устраним три основных компонента - кости, мышцы и органы - у нас будет человек, состоящий из прозрачных пленочных мешков. Эти фасции, которые покрывают все тело, находятся в контакте друг с другом, и поэтому модификация одного передается на соседний и т.д.
Таким образом, они могут чувствовать, с простым наложением рук на голову пациента, контрактурой в дорзальной мышце или даже обнаружить желудочную аномалию. Но не только физические изменения воспринимаются, краниосакральная терапия идет еще дальше, а также воспринимает психические изменения.
Диагнозы некоторых заболеваний уточнялись или устанавливались во многих случаях впервые в нашей клинике, несмотря на то, что у большинства больных был достаточно долгий анамнез заболевания — 2-3 месяца и более.
Не вдаваясь в подробности диагностики, приведем несколько примеров успешной пульс-терапии при аутоиммунных процессах.
Синтетические глюкокортикоиды представляют собой чрезвычайно важную терапевтическую группу в бесконечных показаниях. Слепой мониторинг терапевтических рекомендаций не является хорошей техникой в этой области. Глубокое знание физиологических явлений и способность квалифицироваться - это, на мой взгляд, два условия, необходимые для их правильного использования. Вспомните некоторые физиологические данные. Функция этой гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной оси является суточным типом, так как она активирует каждое утро, чтобы уменьшить активность в течение дня.
Случай 1. Больная А., 30 лет, жительница г. Навои, Узбекистан, госпитализирована в терапевтическую клинику 22.07.2003 г. с жалобами на массивные отеки всего тела, уменьшение диуреза, одышку при небольшой физической нагрузке. В последние дни перед поступлением у нее повысилась температура тела до 38 о С, появился кашель. Из анамнеза известно, что в феврале того же года больная перенесла ОРВИ, в апреле оперирована по поводу панариция большого пальца левой ноги. Операция осложнилась острым тромбофлебитом подкожных вен. В мае, через месяц, стала отмечать появление отеков на нижних конечностях, обследовалась в поликлиниках Навои, Ташкента. Однако проведенное лечение мочегонными препаратами эффекта не дало, отеки нарастали. Необходимо отметить, что больной ни разу не был произведен анализ мочи.
Дополнительным физиологическим явлением является отрицательная способность реторгуляции кортизола на оси гипоталамо-гипофиза. Эти явления должны учитываться при использовании синтетических глюкокортикоидов в терапии. Его использование должно регулироваться рядом принципов: 1. Поскольку его администрация связана с различными побочными эффектами, которые в крайних случаях представлены как терапевтический синдром Кушинга, мы должны стремиться к достижению клинических преимуществ с минимально возможной дозой, 2 Как и кортизол, синтетические глюкокортикоиды также ингибируют ось гипоталамо-аденогипофиза и, следовательно, могут вызывать атрофию коры надпочечников. 3 В отличие от других лекарств, таких как дигоксин, глюкокортикоиды не оказывают своего влияния через постоянную концентрацию в плазме, но в форме терапевтических импульсов. 4º Побочные эффекты синтетических глюкокортикоидов тем более интенсивны, чем выше применяемая доза, тем больше постоянство препарата в организме, и чем ближе к следующему утру такое же введение.
Объективное исследование: рост — 165 см, вес — 85 кг, пульс — 90 в минуту, АД — 110/70 мм рт.ст. Анасарка, асцит, гидроторакс, гидроперикард. После лабораторного обследования выявлен полный нефротический синдром: суточная протеинурия — 18-20 г, осадок мочи скудный — единичные лейкоциты, цилиндры; общий белок крови — 36 г/л, А/Г-коэффициент — 0,3, холестерин — 8,7 ммоль/л; умеренная анемия, значительно увеличена СОЭ — 48 мм/час, повышен уровень иммуноглобулина G, СРБ, фибриногена. При клиническом и рентгенологическом обследовании выявлена правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Когда клиническая проблема, которую нужно лечить глюкокортикоидами, имеет относительно короткую продолжительность, обычно нет серьезных проблем. На практике, однако, целесообразно не резко останавливать эту терапию, а постепенно уменьшать дозу, пока организм не адаптируется к возможной временной кортикостероидной недостаточности, вызванной гипоталамо-гипофизарным ингибированием. Реальная проблема заключается в хроническом лечении этими препаратами. Для таких обстоятельств у нас очень эффективный метод, но, к сожалению, он также забыт даже высококвалифицированными командами крупных больниц.
Был поставлен диагноз с учетом достаточно короткого анамнеза (2-3 месяца?): острый гломерулонефрит, нефротический синдром, затяжное течение. Осложнения: анасарка, гидроперикард, правосторонняя нижнедолевая пневмония. Начато лечение антибиотиками широкого спектра, мочегонными (верошпирон, фуросемид), внутривенное вливание альбумина, рефортана, фраксипарина по 0,6 внутримышечно в течение недели. После снижения температуры антибиотики отменены, достигнут диурез 2-2,5 л/сутки, значительно уменьшились отеки. Учитывая молодой возраст больной и стабильно высокую протеинурию, начато патогенетическое лечение комбинацией метилпреднизолона в дозе 80 мг с пульс-терапией циклофосфаном (1000 мг внутривенно по одному вливанию в месяц). Первый сеанс вливания 7.08.2003 г. больная перенесла хорошо, после чего дозу метилпреднизолона уменьшили наполовину. Пациентка выписана домой 12.08.2003 г. и продолжала терапию амбулаторно: метилпреднизолон — 40 мг в сутки, циклофосфан повторно введен 8.09.2003 г. Через месяц удалось достичь стабилизации нефротического синдрома, протеинурия снизилась до 6-8 г/сутки, сошли полостные, значительно уменьшились периферические отеки. 15.09.2003 г. госпитализирована повторно для коррекции лечения. Дополнительно к мочегонным, преднизолону был добавлен сулодексид внутримышечно в связи с лабораторными признаками гиперкоагуляции, характерными для нефротического синдрома. Через 5 дней сулодексид был отменен лечащим врачом из-за появления гематом в местах инъекций. 23.09.2003 г. у больной вновь стали проявляться симптомы легочной патологии: кашель, повышение температуры до 38,5 °С, рентгенологически выявлены инфильтраты в правом легком. С 24.09.2003 г. назначен цефтриаксон, после недельного курса лечения состояние больной улучшилось, нормализовалась температура, прошел кашель. 6.10.2003 г. введена очередная доза циклофосфана внутривенно. Несмотря на удовлетворительное состояние больной, сохранялись физикальные изменения в правом легком, при рентген-контроле инфильтративные изменения не уменьшились. Консультант-фтизиатр заподозрил специфическое поражение легких на фоне иммуносупрессивной терапии, была назначена терапия стрептомицином, рифампицином и фторхинолонами. 12.10.2003 г. у больной развились резкие боли в грудной клетке, одышка, коллапс, диагностирована тромбоэмболия легочной артерии, больная переведена в реанимационное отделение, где начато лечение антикоагулянтами: гепарином, а затем фраксипарином, стероиды вводились парентерально, дополнительно назначен дилтиазем. Ренгенологическое исследование легких не давало четкой картины болезни, хотя у больной сохранялась постоянная одышка — 24-30 в минуту, гипоксемия, тахикардия, ЧСС — 100-110 в минуту. 20.10.2003 г. в городской клинической больнице Киева произведена допплерокардиография, давление в легочной артерии — 100 мм рт.ст., выявлен плотный тромб в правой общей подвздошной вене. 22.10.2003 г. произведена компъютерная томография легких с контрастированием сосудов ультравистом. Были выявлены ателектаз S9, S10 левого легкого, воспалительная инфильтрация S3, S6, S9, S10 левого и S3, S4, S6, S9, S10 правого легких, явления плеврита больше справа, небольшое количество выпота в правом синусе. В левой ветви легочной артерии выявлен тромб, почти полностью перекрывающий просвет и распространяющийся в верхнедолевую артерию на 15 мм и нижнедолевую ветвь легочной артерии, полностью перекрывая ее и сегментарные артерии S9 и S10.
Торном в этом году. С этой даты было опубликовано множество научных работ, подтверждающих, что это эффективно для снижения побочных эффектов глюкокортикоидов при сохранении его эффективности. Долгосрочные глюкокортикоиды, такие как дексаметазон, никогда не должны использоваться для хронического лечения. Наконец, минимальная эффективная доза будет вводиться каждые 48 часов.
Один из них получал небольшую дозу 50 мг каждое утро в течение 10 лет, не проявляя никаких признаков терапевтического Кушинга. 
Это введение высоких доз кортикоида через вену. Импульсная терапия - это медицинская практика, обычно в периоды «кризиса» или «вспышки» заболевания. Это сильная иммуносупрессия, которая имеет в качестве основной цели нейтрализацию последствий заболевания, стремление к стабилизации кризиса.
Больной предложено оперативное вмешательство. 29.10.2003 г. произведена тромбэктомия трансторакальным доступом, послеоперационный период протекал без осложнений, давление в легочной артерии снизилось до 30 мм рт.ст. После выписки из хирургической клиники у больной сохранялась протеинурия в пределах 1-2 г/сутки, доза метилпреднизолона снижена до 20 мг. Больная по семейным обстоятельствам должна была уехать в Навои. Дальнейшее лечение проводилось амбулаторно по месту жительства. Лечащий врач звонил по телефону ежемесячно для коррекции лечения; введение циклофосфана внутривенно по 1000 мг проводилось раз в месяц, всего проведено 8 вливаний; доза метилпреднизолона медленно ступенчато снижалась до мая 2004 г. К лету 2004 г. протеинурия исчезла. Больной рекомендовано провести 3 месяца в Байрам-Али. До настоящего времени протеинурии не наблюдается, симптомов легочной гипертензии нет, больной снята группа инвалидности.
Импульсная терапия похожа на сыворотку, которую мы получаем в вену. Медсестра пробивает венозный доступ и устанавливает сыворотку с кортикоидом внутри. Процедура обычно занимает от 2 до 4 часов. Раньше пульсотерапия проводилась только в больничной среде с госпитализированным пациентом, сегодня крупные больницы уже проводят пульс в больничной схеме, где пациент отправляется в больницу, получает лекарство и возвращается домой.
Мы получили 3 дня кортикоида в вену, и мы идем домой с высокой дозой кортикоидов, это в каскадной схеме кортикоидов. Кортикостероидный каскад: введение преднизона в высоких дозах в порядке убывания, мы начинаем с 60 мг и продолжаем отлучение до дозы отмены или замены кортикостероида другим препаратом.
Рассматривая данный случай ретроспективно, можно отметить ряд недостатков в ведении больной: отмена антикоагулянтов на фоне гиперкоагуляции и наличие скрытого флеботромбоза подвздошной вены спровоцировали эмболизацию мелких ветвей легочной артерии справа с последующим развитием тромбинфарктной пневмонии, которая была расценена как банальная больничная пневмония, а затем заподозрен специфический процесс. Диагностика массивной ТЭЛА, развившейся в последующем, была затруднена из-за шокового состояния больной и недостаточной диагностической базы (методикой КТ-ангиографии владеют специалисты ограниченного числа лечебных учреждений). Кроме этого, возникали определенные финансовые затруднения в связи с иностранным гражданством больной. Тем не менее данный пример показывает возможности современного лечения как нефротического варианта гломерулонефрита, так и его осложнений — инфекционных и тромбоэмболических, которые в прошлом часто служили причиной смерти подобной категории больных.
То, что мы чувствуем во время импульсной терапии
У некоторых пациентов также необходимо контролировать капиллярную гликемию.
Уход перед и после пульмонотерапии
Обычно врач просит об испытаниях крови, грудной клетки и мочи, помимо физического обследования, чтобы исключить возможность активной инфекции. - Импульсная терапия не должна выполняться, если у пациента появляются признаки активной инфекции, такие как лихорадка, постоянный и неопределенный кашель, инфекция мочевыводящих путей, поэтому это медицинская процедура, которая должна выполняться в больничной палате и под наблюдением медсестры.Случай 2. Больной З., 23 лет, военнослужащий, поступил в терапевтическое отделение 15.09.2004 г. с высокой лихорадкой, которая наблюдалась у пациента в течение 2 недель. Заболевание дебютировало как ОРВИ, больной лечился дома жаропонижающими, затем антибиотиками, однако состояние не улучшалось. Жаловался на жар, повышение температуры до 39° С, боли в крупных суставах, мышцах, периодические высыпания на коже, расцениваемые как аллергия на медикаменты, резкую слабость.
Что мы чувствуем после импульсной терапии
Пейте много жидкости, воды, соков и избегайте безалкогольных напитков. - Избегайте скученности. Поддержание диеты, с небольшим количеством соли и контролем сахара. - Контакт с людьми с гриппом. Избегайте физических нагрузок. Тем не менее, импульсная терапия - это способ скорейшего стабилизации кризиса, предотвращая тем самым прогрессирование заболевания. Поговорите со своим врачом, с медсестрой, чтобы очистить все свои сомнения и считать, что это безопасная процедура.
Рассеянный склероз - это неврологическое, хроническое и аутоиммунное заболевание, т.е. защитные клетки организма атакуют центральную нервную систему, вызывая травмы головного и спинного мозга. Диагноз Первое, что нужно сделать в случае «подозрения» на рассеянный склероз, - это прояснить диагноз. Поэтому следует искать невролога, который является наиболее подходящим специалистом для исследования и лечения пациентов с этим заболеванием. В дополнение к сосредоточению внимания на болезни, лечение таких симптомов, как мочевыводящие пути и усталость, очень важно для качества жизни пациента. Одной из наших основных целей является повышение качества жизни пациентов, родственников, друзей и воспитателей. Для этого мы предлагаем несколько нейро-реабилитационных, поддерживающих и дополняющих терапий, которые направлены на то, чтобы помочь в борьбе с рассеянным склерозом и варьироваться от лечения до эмоциональной поддержки. Это здорово для людей, которые далеки от центров реабилитации и нуждаются в руководстве по эмоциональным аспектам. Деятельность Центра способствует развитию личных навыков, спасению самооценки и работе над самооценкой, а также способствует социализации с другими пациентами, членами семьи и опекунами. Что происходит в Центре сосуществования.
- Этот процесс называется демиелинизацией.
- Важно отметить, что миелин присутствует во всех центральных нервных системах.
- Кроме того, это помогает уменьшить отек, улучшить дыхание и терапию.
Объективное исследование: больной атлетического телосложения, спортсмен, рост — 190 см, вес — 90 кг, температура — 39° С, кожные покровы гиперемированы, суставы не изменены, пальпация мышц и суставов безболезненна, пульс — 110 в минуту, ритмичный, АД — 115/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Над легкими — везикулярное дыхание, органы брюшной полости без патологии. В анализе крови: лейкоцитоз — 25 × 10 9 /л, палочкоядерный сдвиг, эозинофилы — 8 %, СОЭ — 40 мм/час; анализы мочи без патологии, биохимический анализ крови без патологии. На УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ патологии не выявлено. Больному произведен забор крови на стерильность, гемокультуру.
Пейте много жидкости, воду, соки и избегайте соды. Нужно избегать толпления людей. Поддержание диеты, с небольшим количеством соли и сахара. Каждый человек реагирует по-другому, к которому, по его словам, он ничего не чувствует, другие люди, подобные мне, испытывают неприятные реакции.
У меня периоды крайней раздражительности, отсутствие терпения, что-то может вывести меня из себя. Ощущение усталости мышечной усталости.
- Увеличение веса за счет удерживания жидкости.
- Бессонница Сонливость в первые послепульсные дни.
- Бессонница примерно через 10 дней получила пульс.
- Гипергликемия.
Установлен диагноз: сепсис, начата массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, через 3 дня в связи с неэффективностью терапии произведена смена антибиотика цефалоспориновой группы на тиенам, однако состояние больного не улучшалось, лейкоцитоз нарастал до 35 × 10 9 /л, появились одышка, небольшие пятнистые высыпания на коже лица. Еще на фоне лечения антибиотиками на 5-й день госпитализации нами было высказано предположение о неинфекционном генезе заболевания, предложено полностью сменить тактику лечения, отменив антибиотики.
Марсело живет с невестой в доме в Убатубе, на побережье Сан-Паулу. Место, окруженное изобилием Атлантического леса. Полный красочных птиц. В общем, у них возраст: 32 года и болезнь, которая не имеет лечения: рассеянный склероз. Наука до сих пор не знает причин, но знает, что рассеянный склероз - это хроническое заболевание, которое достигает нескольких точек центральной нервной системы.
Он атакует своего рода защиту нейронов, вызывающих воспаления. Любопытно, что атака осуществляется клетками, которые должны защищать организм. В мире около 2, 5 миллионов человек страдают от рассеянного склероза. Болезнь затрагивает в основном молодых людей и вызывает множество ограничений, таких как моторные и сенсорные трудности.
При исключении инфекционного процесса, что всегда затруднительно ввиду стереотипа мышления и отсутствия характерных признаков системных заболеваний, диагноз данного больного четко укладывался в критерии болезни Стилла взрослых: большие — лихорадка 39° С более 1 недели, артралгии, макулярная сыпь, гранулоцитарный лейкоцитоз. Из малых критериев неотчетливо был выражен фарингит. Через 7 дней от начала лечения и 4-дневного применения тиенама получен негативный результат посева крови, антибиотики были отменены, назначена мини-пульс-терапия метилпреднизолоном (250 мг внутривенно, три дня подряд), после чего состояние больного значительно улучшилось: резко снизилась температура, исчезли миалгии и артралгии, стал снижаться уровень лейкоцитоза, СОЭ.
Мне было семнадцать, и доктор повернулся и сказал: «У вас болезнь, у которой нет лекарств, вы должны жить с ней до конца своей жизни». «Для вас было очень травматичным испытанием в двадцать семь лет, что вы можете страдать от такого заболевания, как рассеянный склероз», - сказал Марсело Пальма, инженер-эколог.
Испуг был также хорош для семьи Родригес. Мать Фабио, за несколько дней до ее смерти, записала интервью, рассказывающее, как она чувствовала хрупкость своего сына. Через семь дней он потерял семь фунтов. Глобус Репортер: Должен ли стажер? Марсело: Да, у меня было 12 госпитализаций, чтобы пройти пульсирующую терапию через шесть месяцев, а именно для лечения этих воспалительных поражений.
В дальнейшем больному был назначен метилпреднизолон в подавляющей дозе — 1 мг/кг, что с учетом массы тела составило 90 мг, через неделю подключена базисная терапия метотрексатом — 15 мг в неделю. Больной выписан из стационара через месяц в состоянии полной ремиссии. В дальнейшем на фоне постепенной ступенчатой отмены стероидов через 4 месяца амбулаторного лечения больной резко прекратил прием преднизолона из-за побочного действия — кушингоидных проявлений, также перестал принимать и метотрексат. После этого при очередном визите в клинику отмечен рецидив заболевания, проявившийся возвратом лихорадки до 38° С, увеличением лейкоцитоза. Больному строго указано на необходимость четкого выполнения назначений, продолжено лечение на уровне прерванной дозы — 32 мг метилпреднизолона в сутки и 15 мг метотрексата в неделю. На протяжении последующих 7 месяцев рецидивов не наблюдалось. В сентябре 2005 г. — контрольный визит: состояние больного хорошее, работает, возобновил тренировки, анализ крови в норме, доза метилпреднизолона — 4 мг в день, продолжал принимать метотрексат — 15 мг в неделю в течение 2 месяцев, затем доза была последовательно снижена до 10-5 мг в неделю и через 6 месяцев метотрексат отменен. До настоящего времени ремиссия сохраняется.
Случай 3. Больной Н., 45 лет, поступил в кардиологическое отделение 9.06.2005 г., направлен для уточнения диагноза и лечения из больницы МВД г. Днепропетровска. Заболевание началось в марте 2005 г., дебютировало острым артритом коленных и локтевых суставов, высокой лихорадкой, повышением СОЭ, острофазовых показателей, в дальнейшем сохранялись полиартралгии и полиартрит — без деформаций, лечился НПВП без эффекта. В ревматологическом отделении областной больницы Днепропетровска установлен диагноз: анкилозирующий спондилоартрит, III степень активности, септический вариант, НФС I cтепени. Назначены преднизолон — 40 мг в сутки и сульфасалазин — 3 г в сутки. Через месяц на фоне приема данных препаратов состояние больного продолжало ухудшаться, сохранялась высокая лихорадка до 38,5° С, больной терял вес, при поступлении выявлена мультиформная эритема кожи туловища и конечностей, сохранялись высокие степени острофазовых показателей, температура тела повышалась до 39,5° С. При этом ни симптомов сакроилеита или признаков поражения суставов позвоночника не наблюдалось, все функциональные пробы больной выполнял в полном объеме. Основанием для установления ошибочного диагноза — анкилозирующего спондилоартрита, по всей вероятности, послужили боли в области шеи.
Нами был установлен диагноз: болезнь Стилла взрослых, и, учитывая неэффективность длительной предшествующей терапии преднизолоном в дозе 40 мг и сульфасалазином, назначена подавляющая доза внутривенно метилпреднизолона — по 500 мг и циклофосфана — по 1000 мг через день. После двух сеансов у больного снизилась температура до нормальных цифр, исчезли явления полиартрита и артралгий, кожная сыпь. Острофазовые показатели начали снижаться. После трех дней наблюдения и приема 60 мг метилпреднизолона в таблетках решено не проводить следующие сеансы пульс-терапии, в виде базисной терапии назначен метотрексат — 15 мг/сутки один день в неделю. Больной выписан 15.07.2005 г. в удовлетворительном состоянии, нормализовались анализы крови — СОЭ, острофазовые показатели, рекомендованы постепенное уменьшение дозы метипреда и постоянный прием метотрексата, контрольное обследование — через 4 месяца.
В данном случае ошибочная трактовка симптоматики (миалгий и «скованности» в области шеи) привели к ошибочному диагнозу — анкилозирующий спондилоартрит, III степень активности. Но при болезни Бехтерева не наблюдается столь высокой лихорадки, тем более септического варианта течения, в то же время лечение при такой активности процесса было явно неадекватным.
Данные примеры показывают, что в выборе метода проведения пульс-терапии (ежедневно, через день, через 2 дня, введение циклофосфана 1 раз в месяц, сочетание цитостатиков с кортикостероидами или введение изолированно кортикостероидов или цитостатиков) имеет значение активность процесса, длительность его течения именно в активной фазе, состояние больного, лабораторные показатели иммунологической активности, а также интуиция и опыт врача. Стандартного подхода к выбору доз, сочетаний, кратности введения быть не может. Рекомендуем назначать пульс-терапию с быстрым подключением базисного лечения в возможно более ранние сроки от начала заболевания, особенно при наличии высоких степеней активности, полисиндромности (системности) заболевания. Проводить ее следует до подавления острых признаков иммунного воспаления: нормализации температуры, снижения тахикардии, одышки, явлений кожного васкулита, артрита, энцефалита. Обычно достаточно 2-4 сеансов, а при ежемесячном одноразовом введении циклофосфана, которое чаще практикуют при нефротическом варианте гломерулонефрита, — не менее 6-8.
Список литературы
1. Клінічна нефрологія / Під ред. Л.А. Пиріг. — К., 2004. — 526 с.
2. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. — М.: М-Сити, 1996. — 345 с.
3. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Рук-во для практикующих врачей / Под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. — М.: Литтерра, 2003. — 507 с. (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; T. 3)
4. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение / Под ред. В.Н. Коваленко. — К.: МОРИОН, 2001. — 272 с.
5. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Ревматоидный артрит.— М.: Медицина, 2001. — 328 с.
6. Соловьев С.К., Иванова М.М., Насонов Е.Л. Интенсивная терапия ревматических заболеваний: Пособие для врачей. — М.: МИК, 2001. — 40 с.
7. Schmidt K.L. Checkliste Rheumatologie. — Georg Thieme Verlag, Stuttgart . — New York , 2000. — 616 S.
Из побочных эффектов при проведении пульс-терапии метипредом или преднизолоном наиболее часто отмечается гиперемия лица и тахикардия, повышение артериального давления. Тахикардия и повышение артериального давления купируется назначением 50-75 мг метопролола или 5-7,5 мг бисопролола. Значительно более редкими побочными эффектами являются эмоциональное возбуждение (бессонница), проходящие после назначения седативных и снотворных препаратов, икота - купирующаяся введением10% -1,0 метоклопрамида. К редким осложнениям пульс-терапии метипредом относятся брадикардия и гипотония. При первых симптомах развития гипотонии и брадикардии – слабости, головокружения, тошноты, нарушения зрения необходимо немедленно начать инфузию допмина, в тяжелых случаях применять дексаметазон (от 16 до 40 мг в/в).
Среди осложнений пульс-терапии как глюкокортикоидами, так и циклофосфамидом возможно развитиекоморбидных инфекций (бактериальных и вирусных) или обострение хронических инфекционных заболеваний (например, бронхита, пиелонефрита). По данным Pryor B.D. и соавт., (1996 г.) у больных, получавших комбинированную терапию циклофосфамидом и глюкокортикоидами, коморбидная инфекция возникала достоверно чаще, чем при лечении глюкокортикоидами (соответственно в 45 и 12% случаев, р=0,001).Частота «серьезных» инфекций, требующих госпитализации и проведения антибактериальной терапии в стационаре, также является достаточно высокой (37%).
Обычно вышеуказанные осложнения наблюдаются у больных, длительное время получающих иммуносупрессивную терапию.В случае развития пневмонии у больных, находящихся на программной терапии, проводится дифференциальная диагностика с туберкулезом легких (рентгенография легких в динамике, исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза, посев мокроты, кожные пробы, исследование промывных вод, полученных при выполнении бронхоскопии на ВК, компьютерная томография грудной клетки).
Пневмониюу этих пациентов расценивают как поражение легких у больных с иммунодефицитным состоянием, и соответственно этому проводится подбор антибиотиков и их доз: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон или другие) или IV поколения (цефепим) в средних и высоких дозах, при неэффективности – карбапенемы, при необходимости – возможно сочетание цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами (амикацин). При пневмонии легкой и средней степени тяжести можно назначать респираторный фторхинолон (левофлоксацин), ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат). При развитии пневмонии у лиц пожилого возраста целесообразно сочетание цефалоспоринов III поколения с макролидами.
К редким осложнениям пульс-терапии кортикостероидами и (или) циклофосфамидом относят обострение хронического панкреатита с развитием синдрома мальабсорбции. Обострение хронического панкреатита, как правило, хорошо поддается лечению, но в дальнейшем часто требуется изменение схемы проведения пульс-терапии, уменьшение доз кортикостероидов и (или) циклофосфамида. В этом случае больным назначают дробное питание с исключением животного жира, ферменты, блокаторы протонной помпы (омепразол 20 мг 2 раза в день), бифиформ 1 - 2 капсулы 2 раза в день, при необходимости хилак форте по 30 капель 3 - 4 раза в день; при наличии спастической дискинезии – дицетел 50 - 100 мг 3 раза в день или бускопан 10 - 20 мг 3 - 4 раза в день.
Анафилаксия и внезапная смерть описаны в литературе только как единичные случаи. Профилактикой анафилаксии является тщательный сбор аллергического анамнеза, при ее развитии необходимо незамедлительное в/в введение дексаметазона 16-40 мг, адреналина. Известно несколько случаев внезапной смерти больных, получавших пульс-терапию. Летальный исход наблюдался на фоне развившейся желудочковой аритмии, которая, вероятно, была обусловлена острыми метаболическими нарушениями в миокарде. Не рекомендуется назначение пульс-терапии при развитии ИБС, сердечной недостаточности, тяжелых аритмий и неконтролируемой артериальной гипертензии. С особой осторожностью необходимо проводить пульс-терапию у лиц пожилого и старческого возраста. Для уменьшения риска кардиальных осложнений запрещается сочетание пульс-терапии и петлевых диуретиков - фуросемида.
В целом, пульс-терапия глюкокортикоидами и (или) циклофосфамидом является эффективным способом лечения больных с тяжелыми формами СКВ. Для повышения эффективности лечения СКВ и уменьшения частоты побочных реакций пульс-терапии необходим дифференцированный подход к введению, выбору доз глюкокортикоидов и циклофосфамида.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ СИСТЕМНОЙ
КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
Системная красная волчанка (СКВ) является одним из наиболее тяжелых системных заболеваний соединительной ткани. Высокая летальность при СКВ продолжает оставаться актуальной проблемой современной ревматологии. Неблагоприятными прогностическими факторами при СКВ считаются поражение почек (особенно диффузный пролиферативный гломерулонефрит), мужской пол, негроидная раса, начало заболевания в возрасте до 20 лет, упорная неконтролируемая артериальная гипертензия, высокое значение «раннего» индекса повреждения, присоединение антифосфолипидного синдрома (АФС), низкий социально-экономический статус, развитие коморбидных состояний, в первую очередь, инфекционных осложнений, а также других побочных эффектов лекарственной терапии. Однако первое место среди вышеуказанных причин продолжает занимать патология почек.
Нефрит при СКВ регистрируется в 50-80% случаев, у 25-50% пациентов почечная патология выявляется на ранних стадиях заболевания. Потребность в проведении гемодиализа и пересадке почки отмечается у 5-22% больных вследствие развития хронической почечной недостаточности.
Эффективность проводимой терапии при СКВ зависит от своевременности постановки диагноза и выбора рациональной схемы лечения. При тяжелых формах СКВ с поражением жизненно важных органов и цитопениях показан прием высоких доз глюкокортикоидов per os (1-2 мг на 1 кг массы тела в сутки), а также применение глюкокортикоидов в высоких дозах внутривенно (пульс-терапия).
Патофизиологическим обоснованием для применения ударных доз глюкокортикоидных гормонов является их способность активно взаимодействовать с системой иммунитета и подавлять воспалительные реакции. Одним из основных эффектов пульс-терапии является подавление активности нейтрофилов, моноцитов и способность вызывать транзиторную перераспределительную лимфопению. Благодаря тормозящему воздействию пульс-терапии на В-лимфоциты происходит достаточно стойкое снижение продукции иммуноглобулинов с последующим уменьшением образования аутоантител и ЦИК. Противовоспалительный эффект пульс-терапии глюкокортикоидными гормонами в значительной степени определяется воздействием на систему цитокинов, на синтез провоспалительных интерлейкинов (ИЛ)-1, -6, -8 и фактора некроза опухоли (ФНО-a). Глюкокортикоиды подавляют транскрипцию и усиливают деградацию генов, контролирующих синтез ИЛ-2 рецепторов, занимающих центральное место в развитии иммунного ответа. Большое значение в иммуномодулирующем действии пульс-терапии имеет ингибирование экспрессии и функциональной активности Fc и СЗ рецепторов фагоцитов. Именно этот механизм и обуславливает быстрый клинический эффект у больных с аутоиммунными цитопениями. Через влияние на синтез липокортина и металлопротеиназ, участвующих в механизмах разрушения хряща, реализуется антидеструктивный и противовоспалительный эффекты пульс-терапии глюкокортикоидными гормонами.
Препаратом выбора является 6-метилпреднизолон (метипред), обладающий минимальной минералкортикоидной активностью и мощным противовоспалительным эффектом. Концентрация метилпреднизолона в крови пропорциональна дозе вводимого препарата, связывание с белками плазмы носит линейный характер, 77% связывается с альбумином. Длительность действия метилпреднизолона составляет 24-72 часа после инфузии, через 24 часа 99% препарата выводится. Иммуносупрессивная и противовоспалительная активность пульс-терапии зависит от дозы, так внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона и более приводит к взаимодействию со всеми глюкокортикоидными рецепторами, их перезагрузке и экспрессии, что повышает эффективность лечения. Глюкокортикоидные рецепторы прямо или опосредованно регулируют транскрипцию широкого спектра генов.
В низких концентрациях (2,5 - 50 мг) глюкокортикоиды оказывают действие за счет так называемых геномных эффектов, развивающихся через 30 минут и более, в средних и высоких дозах (60 - 250 мг и выше) - как геномных, так и негеномных эффектов, проявляющихся в течение 1-2 минут. Наиболее сбалансированным геномным и негеномным эффектами обладает 6-метилпреднизолон.
Преднизолон, как средство для проведения пульс-терапии, уступает по эффективности метипреду, так как не обладает столь выраженным иммуномодулирующим эффектом как метипред и вызывает больше побочных реакций.
При неэффективности или непереносимости метипреда и преднизолона, что в клинической практике встречается достаточно редко, для проведения пульс-терапии можно использовать дексаметазон. У дексаметазона имеется быстрый и выраженный антиаллергический эффект. Его назначение может быть целесообразным у больных с поражением ЦНС, сопровождающимся отеком мозга.
