Hoble - nacionalne preporuke. Kliničke preporuke: Hronična opstruktivna bolest pluća 1 Konzervativno liječenje

5
1 FGBOU VO RNIMU im. N.I. Pirogova Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva
2 Istraživački institut za pulmologiju, Federalna medicinska i biološka agencija Rusije, Moskva
3 Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja USMU Ministarstva zdravlja Rusije, Jekaterinburg
4 FGAOU VO Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet. I. M. Sechenov iz Ministarstva zdravlja Rusije (Sechenov University), Moskva
5 FGBNU "TsNIIT", Moskva

Za citiranje: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Federalni kliničke smjernice o dijagnostici i liječenju kronične opstruktivne plućne bolesti // BC. 2014. br. 5. S. 331

1. Metodologija

1. Metodologija
Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:
. pretraživanje u elektronskim bazama podataka.
Opis metoda koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:
. Baza dokaza za preporuke su publikacije uključene u Cochrane biblioteku, baze podataka EMBASE i MEDLINE. Dubina pretrage bila je 5 godina.
Metode koje se koriste za procjenu kvaliteta i snage dokaza:
. konsenzus stručnjaka;
. procjena značaja u skladu sa rejting šemom (Tabela 1).
Metode koje se koriste za analizu dokaza:
. pregledi objavljenih metaanaliza;
. sistematski pregledi sa tabelama dokaza.
Opis metoda korištenih za analizu dokaza.
Prilikom odabira publikacija kao potencijalnih izvora dokaza, metodologija korištena u svakoj studiji se revidira kako bi se osigurala njena valjanost. Ishod studije utiče na nivo dokaza koji se pripisuju publikaciji, što zauzvrat utiče na snagu preporuka koje iz nje slede.
Metodološka studija se zasniva na nekoliko ključnih pitanja koja se fokusiraju na one karakteristike dizajna studije koje imaju značajan uticaj na validnost rezultata i zaključaka. Ova ključna pitanja mogu varirati u zavisnosti od vrste studija i upitnika koji se koriste za standardizaciju procesa evaluacije publikacije. Preporuke su koristile upitnik MERGE koji je razvio Ministarstvo zdravlja Novog Južnog Velsa. Ovaj upitnik je namijenjen za detaljnu procjenu i prilagođavanje u skladu sa zahtjevima Ruskog respiratornog društva u cilju održavanja optimalne ravnoteže između metodološke strogosti i praktične primjene.
Na proces evaluacije, naravno, može uticati subjektivni faktor. Da bi se potencijalne greške svele na najmanju moguću mjeru, svaka studija je ocijenjena nezavisno, odnosno od strane najmanje dva nezavisna člana radne grupe. O svim razlikama u ocjenama već je raspravljala cijela grupa. Ako je bilo nemoguće postići konsenzus, uključivao se nezavisni stručnjak.
Tabele dokaza:
. tabele sa dokazima popunili su članovi radne grupe.
Metode koje se koriste za formulisanje preporuka:
. stručni konsenzus.
Ključne preporuke:
Jačina preporuka (A-D), nivoi dokaza (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) i indikatori dobre prakse (bodovi dobre prakse) daju se prilikom predstavljanja tekst preporuka (Tabela 1). 1 i 2).

2. Definicija hronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) i epidemiologija
definicija:
KOPB je bolest koju karakterizira opstruktivna, djelomično reverzibilna respiratorna disfunkcija koja je obično progresivna i povezana s pojačanim kroničnim upalnim odgovorom pluća na patogene čestice ili plinove. Kod nekih pacijenata, egzacerbacije i komorbiditeti mogu uticati na ukupnu težinu HOBP.
Tradicionalno, KOPB kombinuje hronični bronhitis i emfizem.
Hronični bronhitis se obično klinički definira kao prisutnost kašlja sa produkcijom sputuma najmanje 3 mjeseca. u naredne 2 godine. Emfizem se morfološki definiše kao prisustvo trajne dilatacije dišnih puteva distalno od terminalnih bronhiola, povezano sa destrukcijom alveolarnih zidova, a ne povezano sa fibrozom. Kod pacijenata sa HOBP-om najčešće su prisutna oba stanja i teško ih je klinički razlikovati.
Pojam HOBP ne uključuje bronhijalnu astmu (BA) i druge bolesti povezane sa slabo reverzibilnom bronhijalnom opstrukcijom (cistična fibroza, bronhiektazije, obliterans bronhiolitisa).

Epidemiologija
Prevalencija
HOBP je trenutno globalni problem. U nekim dijelovima svijeta, prevalencija HOBP je vrlo visoka (preko 20% u Čileu), u drugim je manja (oko 6% u Meksiku). Razlozi ove varijabilnosti su razlike u načinu života ljudi, njihovom ponašanju i kontaktu sa raznim štetnim agensima.
Jedna od globalnih studija (projekat BOLD) pružila je jedinstvenu priliku za procjenu prevalencije HOBP-a koristeći standardizirane upitnike i testove plućne funkcije u odrasloj populaciji preko 40 godina u razvijenim zemljama i zemljama u razvoju. Prevalencija HOBP stadijuma II i više (GOLD 2008), prema studiji BOLD, među osobama starijim od 40 godina iznosila je 10,1±4,8%, uključujući muškarce - 11,8±7,9% i žene - 8,5±5,8%. Prema epidemiološkoj studiji o prevalenciji HOBP u Samarskom regionu (stanovnici starosti 30 i više godina), prevalencija HOBP u ukupnom uzorku iznosila je 14,5% (među muškarcima - 18,7%, među ženama - 11,2%). Prema rezultatima druge ruske studije sprovedene u Irkutskoj regiji, prevalencija HOBP kod ljudi starijih od 18 godina među gradskim stanovništvom iznosila je 3,1%, među ruralnim stanovništvom - 6,6%. Prevalencija HOBP se povećavala sa godinama starosti: u starosnoj grupi od 50 do 69 godina od ove bolesti boluje 10,1% muškaraca u gradu i 22,6% u ruralnim područjima. Gotovo svaki drugi muškarac stariji od 70 godina koji živi u ruralnim područjima ima dijagnozu HOBP.

Mortalitet
Prema WHO, HOBP je trenutno četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu. Oko 2,75 miliona ljudi svake godine umre od HOBP-a, što čini 4,8% svih uzroka smrti. U Evropi, mortalitet od HOBP značajno varira: od 0,2 na 100 hiljada stanovnika u Grčkoj, Švedskoj, Islandu i Norveškoj do 80 na 100 hiljada u Ukrajini i Rumuniji.
Između 1990. i 2000. godine smrtnost od kardiovaskularne bolesti(KVB) općenito i moždani udar smanjeni su za 19,9 odnosno 6,9%, dok je mortalitet od HOBP povećan za 25,5%. Posebno je izražen porast mortaliteta od HOBP-a kod žena.
Prediktori smrtnosti kod pacijenata sa KOPB su faktori kao što su težina bronhijalne opstrukcije, nutritivni status (indeks tjelesne mase (BMI)), fizička izdržljivost prema 6-minutnom testu hodanja i težina dispneje, učestalost i težina egzacerbacija i plućna hipertenzija.
Glavni uzroci smrti pacijenata sa HOBP - respiratorna insuficijencija(DN), karcinom pluća, KVB i tumori druge lokalizacije.
Socioekonomski značaj HOBP
U razvijenim zemljama, ukupni ekonomski troškovi povezani sa HOBP, u strukturi plućne bolesti 2. nakon karcinoma pluća i 1. po direktnim troškovima, nadmašujući direktne troškove za astmu za 1,9 puta. Ekonomski troškovi po pacijentu povezanom s HOBP-om su 3 puta veći od troškova po pacijentu s astmom. Nekoliko izvještaja o direktnim medicinskim troškovima za HOBP ukazuje da je više od 80% materijalnih resursa za stacionarnu njegu pacijenata, a manje od 20% za ambulantno liječenje. Utvrđeno je da 73% troškova - za 10% pacijenata sa teškim oblikom bolesti. Najveću ekonomsku štetu nanosi liječenje egzacerbacija HOBP. U Rusiji, ekonomski teret HOBP, uzimajući u obzir indirektne troškove, uključujući izostanak (apsentizam) i prezentizam (manje efikasan rad zbog lošeg zdravlja), iznosi 24,1 milijardu rubalja.

3. Klinička slika HOBP
Pod uticajem faktora rizika (pušenje, aktivno i pasivno, egzogeni zagađivači, bioorganska goriva, itd.), HOBP se obično sporo razvija i postepeno napreduje. Posebnost kliničku sliku je da duže vrijeme bolest teče bez izraženih kliničkih manifestacija (3, 4; D).
Prvi znakovi da pacijenti traže liječničku pomoć su kašalj, često sa stvaranjem sputuma, i/ili otežano disanje. Ovi simptomi su najizraženiji u jutarnjim satima. Tokom hladnih godišnjih doba javljaju se "česte prehlade". Ovo je klinička slika početka bolesti.
Pacijenti i kliničari često potcjenjuju hronični kašalj – obično prvi simptom KOPB-a, jer se smatra očekivanom posljedicom pušenja i/ili izloženosti nepovoljni faktori okruženje. Obično pacijenti proizvode malu količinu viskoznog sputuma. Pojačanje kašlja i proizvodnje sputuma najčešće se javlja u zimskim mjesecima, tokom infektivnih egzacerbacija.
Kratkoća daha - većina važan simptom HOBP (4; D). Često je razlog za prijavu medicinsku njegu i glavni razlog ograničavanja radne aktivnosti pacijenta. Uticaj dispneje na zdravlje se procjenjuje korištenjem upitnika Britanskog savjeta za medicinska istraživanja (mMRC). U početku, kratkoća daha se primjećuje relativno visoki nivo fizička aktivnost, kao što je trčanje po ravnom terenu ili hodanje uz stepenice. Kako bolest napreduje, dispneja se pogoršava i može ograničiti čak i dnevnu aktivnost, a kasnije se javlja u mirovanju, prisiljavajući pacijenta da ostane kod kuće (Tabela 3). Osim toga, procjena dispneje na mMRC skali je osjetljivo sredstvo za predviđanje preživljavanja pacijenata sa HOBP.
Prilikom opisivanja klinike HOBP potrebno je uzeti u obzir karakteristike karakteristične za ovu konkretnu bolest: njen subklinički početak, odsustvo specifičnih simptoma i stabilno napredovanje bolesti.
Ozbiljnost simptoma varira u zavisnosti od faze toka bolesti (stabilan tok ili egzacerbacija). Stabilnim treba smatrati stanje u kojem se težina simptoma ne mijenja značajno sedmicama ili čak mjesecima, au tom slučaju se progresija bolesti može otkriti samo uz dugotrajno (6-12 mjeseci) dinamičko praćenje stanja. pacijent.
Pogoršanja bolesti posebno utiču na kliničku sliku - ponavljajuće pogoršanje stanja (u trajanju od najmanje 2-3 dana), praćeno povećanjem intenziteta simptoma i funkcionalnih poremećaja. Tokom egzacerbacije dolazi do povećanja jačine hiperinflacije i tzv. "zračnih zamki" u kombinaciji sa smanjenim protokom izdisaja, što dovodi do pojačane dispneje, koja je obično praćena pojavom ili intenziviranjem udaljenog zviždanja, a osjećaj pritiska u grudima i smanjenje tolerancije na vježbe. Osim toga, dolazi do povećanja intenziteta kašlja, količine sputuma, prirode njegovog odvajanja, promjene boje i viskoziteta (naglo se povećava ili smanjuje). Istovremeno se pogoršavaju pokazatelji funkcije vanjskog disanja (RF) i plinova u krvi: indikatori brzine se smanjuju (forsirani ekspiracijski volumen u 1 s (FEV1) itd.), Može doći do hipoksemije, pa čak i hiperkapnije. Egzacerbacije mogu početi postupno, postupno ili se mogu karakterizirati naglim pogoršanjem stanja bolesnika s razvojem akutne respiratorne insuficijencije, rjeđe zatajenja desne komore.
Tok HOBP je izmjena stabilne faze i egzacerbacije bolesti, ali u različiti ljudi radi drugačije. Međutim, napredovanje KOPB-a je uobičajeno, posebno ako pacijent i dalje bude izložen udahnutim patogenim česticama ili plinovima. Klinička slika bolesti takođe ozbiljno zavisi od fenotipa bolesti, i obrnuto, fenotip određuje karakteristike kliničkih manifestacija HOBP. Dugi niz godina postoji podjela pacijenata na fenotipove emfizematoznog i bronhitisa.
Tip bronhitisa karakterizira dominacija znakova bronhitisa (kašalj, sputum). Emfizem je u ovom slučaju manje izražen. U emfizematoznom tipu, naprotiv, emfizem je vodeća patološka manifestacija, nedostatak daha prevladava nad kašljem. Međutim, u kliničku praksu vrlo rijetko je moguće razlikovati emfizematozni ili bronhitis fenotip HOBP u tzv. "čistom" obliku (ispravnije bi bilo govoriti o pretežno bronhitisu ili pretežno emfizematoznom fenotipu bolesti). Karakteristike fenotipova su detaljnije prikazane u tabeli 4.
Ako je nemoguće izdvojiti prevlast jednog ili drugog fenotipa, treba govoriti o mješovitom fenotipu. U kliničkim uvjetima češći su pacijenti s mješovitim tipom bolesti.
Pored navedenih, trenutno se razlikuju i drugi fenotipovi bolesti. Prije svega, to se odnosi na takozvani fenotip preklapanja (kombinacija HOBP i BA). Potrebno je pažljivo razlikovati pacijente sa HOBP i astmom. Ali uprkos značajnim razlikama hronična upala kod ovih bolesti, neki pacijenti mogu imati HOBP i astmu u isto vrijeme. Ovaj fenotip se može razviti kod pušača sa astmom. Uz to, kao rezultat velikih studija, pokazalo se da oko 20-30% pacijenata sa KOPB-om može imati reverzibilnu bronhijalnu opstrukciju, a eozinofili se pojavljuju u ćelijskom sastavu tokom upale. Neki od ovih pacijenata se takođe mogu pripisati fenotipu HOBP + BA. Ovi pacijenti dobro reaguju na terapiju kortikosteroidima.
Drugi fenotip o kojem se nedavno raspravljalo su pacijenti s čestim egzacerbacijama (2 ili više egzacerbacija godišnje ili 1 ili više egzacerbacija koje rezultiraju hospitalizacijom). Važnost ovog fenotipa determinisana je činjenicom da pacijent iz egzacerbacije izlazi sa smanjenim funkcionalnim parametrima pluća, a učestalost egzacerbacija direktno utiče na očekivani životni vijek pacijenata, neophodan je individualni pristup liječenju. Identifikacija brojnih drugih fenotipova zahtijeva dalje pojašnjenje. Nekoliko nedavnih studija skrenulo je pažnju na razlike u kliničkim manifestacijama KOPB-a između muškaraca i žena. Kako se pokazalo, žene karakteriše izraženija hiperreaktivnost respiratornog trakta, primećuju izraženiju otežano disanje na istim nivoima bronhijalne opstrukcije kao kod muškaraca itd. Uz iste funkcionalne pokazatelje, oksigenacija kod žena je bolja nego kod muškaraca. muškarci. Međutim, žene češće razvijaju egzacerbacije, pokazuju manji učinak fizičkog treninga rehabilitacioni programi, ocijeniti kvalitet života (QOL) nižom prema standardnim upitnicima.
Poznato je da pacijenti sa HOBP-om imaju brojne vanplućne manifestacije bolesti zbog sistemskog dejstva hronične upale svojstvene HOBP. To se prije svega tiče disfunkcije perifernih skeletnih mišića, što značajno doprinosi smanjenju tolerancije na vježbe. Kronična perzistentna upala igra važnu ulogu u oštećenju vaskularnog endotela i nastanku ateroskleroze kod pacijenata s KOPB, što zauzvrat doprinosi rastu KVB ( arterijska hipertenzija(AG), ishemijska bolest srce (IBS), akutni infarkt infarkt miokarda (AMI), zatajenje srca (HF)) kod pacijenata sa HOBP i povećava rizik od smrtnosti. Jasno se očituju promjene u nutritivnom statusu. Zauzvrat, smanjeni nutritivni status može poslužiti kao nezavisni faktor rizika za smrt pacijenata. Sistemska upala također doprinosi razvoju osteoporoze. Pacijenti sa HOBP imaju izraženije znakove osteoporoze u poređenju sa istim starosnim grupama osoba bez HOBP. U posljednje vrijeme se obraća pažnja na činjenicu da se pored policitemije, anemija javlja i kod 10-20% pacijenata sa HOBP. Njegov uzrok nije u potpunosti shvaćen, ali postoji razlog za vjerovanje da je rezultat sistemskog efekta kronične upale u HOBP.
Značajan uticaj na kliničku sliku bolesti imaju neuropsihijatrijski poremećaji koji se manifestuju gubitkom pamćenja, depresijom, pojavom „strahova“ i poremećajem sna.
Često se razvijaju pacijenti sa KOPB prateće bolesti koji se javljaju kod starijih pacijenata bez obzira na prisustvo HOBP, ali u njenoj prisutnosti - sa većom verovatnoćom (IHD, AH, vaskularna ateroskleroza donjih ekstremiteta i sl.). Ostalo komorbiditeti (dijabetes(DM), gastroezofagealna refluksna bolest, BHP, artritis) mogu koegzistirati s HOBP-om jer su dio procesa starenja i također imaju značajan utjecaj na kliničku sliku bolesnika s HOBP-om.
U procesu prirodnog razvoja KOPB-a, klinička slika se može promijeniti uzimajući u obzir nastajuće komplikacije bolesti: pneumonija, pneumotoraks, akutni DN (ARN), tromboembolija plućna arterija(PE), bronhiektazije, plućno krvarenje, razvoj cor pulmonale i njegova dekompenzacija sa teškim zatajenjem cirkulacije.
Sumirajući opis kliničke slike, treba naglasiti da težina kliničkih manifestacija bolesti ovisi o mnogim od navedenih faktora. Sve to, uz intenzitet izloženosti faktorima rizika, brzinu progresije bolesti, stvara izgled bolesnika u različiti periodi njegov zivot.

4. Principi dijagnoze
Za ispravnu dijagnozu HOBP potrebno je prije svega osloniti se na ključne (osnovne) odredbe koje proizilaze iz definicije bolesti. Dijagnozu HOBP treba razmotriti kod svih pacijenata sa kašljem, proizvodnjom sputuma ili dispnejom i identifikovanim faktorima rizika za KOPB. U stvarnom životu, u ranoj fazi bolesti, pušač sebe ne smatra bolesnim, jer kašalj ocjenjuje kao normalno stanje, ako mu radna aktivnost još nije poremećena. Čak i pojavu kratkoće daha koja se javlja tokom fizičkog napora on smatra kao rezultat starosti ili detreniranosti.
Ključni anamnestički faktor koji pomaže u postavljanju dijagnoze HOBP je utvrđivanje činjenice o inhalacijskoj izloženosti respiratornih organa patogenim agensima, prvenstveno duvanskom dimu. Kada se procjenjuje pušački status, uvijek je naznačen indeks pušača(pak-godina). Prilikom prikupljanja anamneze veliku pažnju treba posvetiti i identifikaciji epizoda pasivnog pušenja. Ovo se odnosi na sve starosne grupe, uključujući izloženost fetalnom duvanskom dimu u maternici kao rezultat pušenja od strane same trudnice ili onih oko nje. Profesionalna izloženost inhalaciji, zajedno sa pušenjem, smatraju se faktorima koji doprinose nastanku HOBP. Ovo se odnosi na različite oblike zagađenja vazduha na radnom mestu, uključujući gasove i aerosole, kao i na izloženost dimu iz fosilnih goriva.
Dakle, dijagnoza HOBP bi trebala uključivati ​​sljedeća područja:
- identifikacija faktora rizika;
- objektivizacija simptoma opstrukcije;
- praćenje respiratorne funkcije pluća.
Iz toga proizilazi da se dijagnoza HOBP zasniva na analizi više faza:
- kreiranje verbalnog portreta pacijenta na osnovu informacija dobijenih iz razgovora sa njim (pažljivo prikupljanje anamneze);
- objektivni (fizički) pregled;
- rezultati laboratorijskih i instrumentalnih studija. Dijagnoza HOBP uvijek mora biti potvrđena spirometrijom. Vrijednosti FEV1 nakon bronhodilatacije / forsirani vitalni kapacitet (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Zbog činjenice da HOBP nema specifične manifestacije, a kriterijum dijagnoze je spirometrijski indikator, bolest može dugo ostati nedijagnostikovana. Problem nedovoljne dijagnoze povezan je i sa činjenicom da se mnoge osobe sa HOBP ne osjećaju bolesno zbog nedostatka zraka u određenoj fazi razvoja bolesti i ne padaju u vidno polje ljekara. Iz toga proizilazi da se u velikoj većini slučajeva dijagnoza KOPB-a postavlja u onesposobljavajućim stadijumima bolesti.
Detaljan razgovor sa svakim pušačem doprinijet će ranom otkrivanju bolesti, jer se uz aktivno ispitivanje i izostanak pritužbi mogu prepoznati znakovi karakteristični za razvoj kronične upale u bronhijalnom stablu, prvenstveno kašlja.
Tokom razgovora sa pacijentom možete koristiti upitnik za dijagnozu HOBP* (tabela 5).
U procesu formiranja ireverzibilnih promjena u bronhijalnom stablu i plućnom parenhima javlja se otežano disanje (u razgovoru s pacijentom potrebno je procijeniti njegovu težinu, povezanost s fizičkom aktivnošću itd.).
U ranim stadijumima bolesti (ako iz nekog razloga pacijent u ovom trenutku još uvijek dođe u oči liječnika), pregled ne otkriva nikakve abnormalnosti karakteristične za KOPB, ali odsustvo kliničkih simptoma ne isključuje njegovu prisutnost. S porastom emfizema i ireverzibilnom komponentom bronhijalne opstrukcije može doći do izdisaja kroz čvrsto zatvorene ili preklopljene usne, što ukazuje na izražen ekspiratorni kolaps malih bronha i usporava protok izdahnutog zraka, što olakšava stanje bolesnika. Ostali znaci hiperinflacije mogu biti bačvastog oblika prsa, horizontalni smjer rebara, smanjenje srčane tuposti.
Uključivanje mišića Scalenae i Sternocleidomastoideus u čin disanja pokazatelj je daljnjeg pogoršanja kršenja mehanike disanja i povećanja opterećenja na respiratorni aparat. Drugi znak može biti paradoksalno pomicanje prednjeg zida trbušne šupljine - njegovo povlačenje tokom inspiracije, što ukazuje na zamor dijafragme. Spljoštenje dijafragme dovodi do povlačenja donjih rebara tokom inspiracije (Hooverov znak) i proširenja kifosternalnog ugla. Uz zamor respiratornih mišića često se javlja hiperkapnija, što zahtijeva odgovarajuću procjenu.
Prilikom fizikalnog pregleda pacijenata moguće je objektivizirati prisustvo bronhijalne opstrukcije slušanjem suhih zviždaćih hripanja, a tokom perkusije, boksački perkusioni zvuk potvrđuje prisustvo hiperinflacije.
Od laboratorijskih dijagnostičkih metoda, obavezne studije uključuju klinički test krvi i citološki pregled sputuma. Kod teškog emfizema i kod mladog pacijenta treba odrediti α1-antitripsin. Uz pogoršanje bolesti, najčešće je neutrofilna leukocitoza s ubodom i povećanjem ESR. Prisustvo leukocitoze služi kao dodatni argument u korist infektivnog faktora kao uzroka pogoršanja HOBP. Mogu se otkriti i anemija (rezultat općeg upalnog sindroma) i policitemija. Policitemijski sindrom (povećan broj crvenih krvnih zrnaca, visok nivo hemoglobina -
>16 g/dl kod žena i >18 g/dl kod muškaraca, povećanje hematokrita >47% kod žena i >52% kod muškaraca) može ukazivati ​​na postojanje teške i produžene hipoksemije.
Citološki pregled sputuma daje informacije o prirodi upalnog procesa i stepenu njegove težine. Određivanje atipičnih ćelija povećava onkološku budnost i zahteva upotrebu dodatnih metoda ispitivanja.
kulturnim mikrobiološka istraživanja ispljuvak je preporučljivo provoditi uz nekontrolisanu progresiju infektivnog procesa i korištenje za izbor racionalne antibiotske terapije. U istu svrhu vrši se i bakteriološki pregled bronhijalnog sadržaja dobijenog bronhoskopijom.
Kod svih pacijenata kod kojih se sumnja na HOBP treba uraditi rendgenski snimak grudnog koša. Ova metoda nije osjetljiv alat za postavljanje dijagnoze, ali omogućava isključivanje drugih bolesti praćenih sličnim kliničkim simptomima (tumor, tuberkuloza, kongestivna srčana insuficijencija itd.), au periodu pogoršanja - otkrivanje upale pluća, pleuralnog izljeva. , spontani pneumotoraks i dr. Osim toga, mogu se otkriti i sljedeći radiološki znaci bronhijalne opstrukcije: spljoštenje kupole i ograničenje pokretljivosti dijafragme pri respiratornim pokretima, promjene u prednje-zadnjoj veličini grudnu šupljinu, proširenje retrosternalnog prostora, vertikalni raspored srca.
Bronhoskopski pregled služi kao dodatna metoda za dijagnosticiranje HOBP kako bi se isključile druge bolesti i stanja koja se javljaju sa sličnim simptomima.
Elektrokardiografija i ehokardiografija se rade kako bi se isključilo srčano porijeklo respiratornih simptoma i identificirali znakovi hipertrofije desnog srca.
Svi pacijenti za koje se sumnja da imaju HOBP treba da imaju spirometriju.

5. Funkcionalni dijagnostički testovi
praćenje toka HOBP
Spirometrija je glavna metoda za dijagnosticiranje i dokumentiranje promjena u plućnoj funkciji kod KOPB-a. Na osnovu spirometrijskih pokazatelja izgrađena je klasifikacija HOBP prema težini opstruktivnih ventilacijskih poremećaja. Omogućava vam da isključite druge bolesti sa sličnim simptomima.
Spirometrija je poželjna početna studija za procjenu prisutnosti i ozbiljnosti opstrukcije disajnih puteva.

Metodologija
. Postoje različite preporuke za upotrebu spirometrije kao metode za dijagnosticiranje i određivanje težine opstruktivne plućne bolesti.
. Proučavanje plućne funkcije metodom forsirane spirometrije može se smatrati završenim ako se dobiju 3 tehnički prihvatljiva respiratorna manevra. U isto vrijeme, rezultati bi trebali biti ponovljivi: maksimalni i sljedeći FVC indikatori, kao i maksimalni i sljedeći FEV1 indikatori, ne bi se trebali razlikovati za najviše 150 ml. U slučajevima kada vrijednost FVC ne prelazi 1000 ml, maksimalna dozvoljena razlika u FVC i FEV1 ne bi trebala prelaziti 100 ml.
. Ako se nakon 3 pokušaja ne postignu ponovljivi rezultati, manevre disanja treba nastaviti do 8 pokušaja. Više manevara disanja može dovesti do umora pacijenta i, u rijetkim slučajevima, smanjenja FEV1 ili FVC.
. Ako vrijednosti padnu za više od 20% od početne vrijednosti kao rezultat ponovljenih prisilnih manevara, daljnje testiranje treba prekinuti u interesu sigurnosti pacijenata, a dinamiku pokazatelja treba odraziti u izvještaju. Izvještaj mora prikazati grafičke rezultate i numeričke vrijednosti najmanje 3 najbolja pokušaja.
. Rezultati tehnički prihvatljivih, ali ne i reproducibilnih pokušaja mogu se koristiti u pisanju zaključka koji ukazuje da nisu ponovljivi.
Spirometrijske manifestacije HOBP
Tokom spirometrije, HOBP se manifestuje ograničenjem ekspiratornog protoka vazduha zbog povećanog otpora disajnih puteva (slika 1).
Opstruktivni tip ventilacijskih poremećaja karakterizira smanjenje omjera FEV1/FVC<0,7.
Postoji depresija ekspiratornog dijela krivulje protok-volumen, a njeno silazno koleno poprima konkavni oblik. Gubitak linearnosti u donjoj polovini krivulje protok-volumen je karakteristična karakteristika opstruktivnih poremećaja ventilacije, čak i kada je omjer FEV1/FVC >0,7. Ozbiljnost promjena ovisi o težini opstruktivnih poremećaja.
Sa progresijom bronhijalne opstrukcije dolazi do daljeg smanjenja ekspiratornog protoka, povećanja "zračnih zamki" i hiperinflacije pluća, što dovodi do smanjenja FVC-a. Da bi se isključili mješoviti opstruktivno-restriktivni poremećaji, potrebno je izmjeriti ukupni kapacitet pluća (TLC) telesnom pletizmografijom.
Da bi se procijenila težina emfizema, potrebno je ispitati REL i difuzioni DSL.

Test reverzibilnosti (test bronhodilatacije)
Ako se tokom inicijalne spirometrijske studije zabilježe znaci bronhijalne opstrukcije, preporučljivo je uraditi test reverzibilnosti (bronhodilatacijski test) kako bi se utvrdio stupanj reverzibilnosti opstrukcije pod utjecajem bronhodilatatora.
Za proučavanje reverzibilnosti opstrukcije provode se testovi s inhalacijskim bronhodilatatorima, procjenjuje se njihov učinak na FEV1. Drugi indikatori krivulje protok-volumen, koji su uglavnom izvedeni i izračunati iz FVC, se ne preporučuju.

Metodologija
. Prilikom provođenja testa preporučuje se korištenje kratkodjelujućih bronhodilatatora u maksimalnoj pojedinačnoj dozi:
- za β2-agoniste - salbutamol 400 mcg;
- za antiholinergike - ipratropijum bromid 160 mcg.
. U nekim slučajevima moguće je koristiti kombinaciju antiholinergika i kratkodjelujućih β2-agonista u naznačenim dozama. Aerosolni inhalatori sa doziranim dozama moraju se koristiti sa odstojnikom.
. Ponovljeno spirometrijsko ispitivanje treba izvršiti nakon 15 minuta. nakon udisanja
β2-agonisti ili nakon 30-45 minuta. nakon inhalacije antiholinergičkih lijekova ili njihove kombinacije sa
β2-agonisti.

Kriterijumi za pozitivan odgovor
Test bronhodilatacije smatra se pozitivnim ako, nakon udisanja bronhodilatatora, koeficijent bronhodilatacije (CBD) dosegne ili pređe 12%, a apsolutno povećanje je 200 ml ili više:
CBD \u003d (FEV1 nakon (ml) - FEV1 ref (ml) / FEV1 ref. (ml)) x 100%

Apsolutno povećanje (ml) = FEV1 nakon (ml) - FEV1 ref. (ml)
gdje je FEV1 ref. - vrijednost spirometrijskog indikatora prije inhalacije bronhodilatatora, FEV1 nakon - vrijednost indikatora nakon inhalacije bronhodilatatora.

Da bi se zaključio pozitivan bronhodilatatorni test, moraju biti ispunjena oba kriterija.
Prilikom procene bronhodilatacionog testa važno je uzeti u obzir neželjene reakcije kardiovaskularnog sistema: tahikardiju, aritmiju, povišen krvni pritisak, kao i pojavu simptoma kao što su agitacija ili tremor.
Tehnička varijabilnost rezultata spirometrije može se minimizirati redovnom kalibracijom opreme, pažljivim uputama pacijenata i obukom osoblja.

Ispravne vrijednosti
Ispravne vrijednosti zavise od antropometrijskih parametara, uglavnom visine, spola, starosti, rase. Međutim, treba uzeti u obzir i individualne varijacije. Dakle, kod osoba s osnovnim pokazateljima iznad prosječnog nivoa, s razvojem plućne patologije, ovi pokazatelji će se smanjiti u odnosu na početne, ali i dalje mogu ostati unutar populacijske norme.
Monitoring (serijske studije)
Praćenje spirometrijskih indikatora (FEV1 i FVC) pouzdano odražava dinamiku promjena plućne funkcije tokom dugotrajnog praćenja, ali je potrebno uzeti u obzir mogućnost tehničke i biološke varijabilnosti rezultata.
Kod zdravih osoba, promjene u FVC i FEV1 smatraju se klinički značajnim ako razlika prelazi 5% tokom ponovljenih studija u roku od 1 dana, i 12% unutar nekoliko sedmica.
Povećanje stope pada funkcije pluća (više od 40 ml/godišnje) nije obavezan znak HOBP. Osim toga, ne može se potvrditi pojedinačno, kao dozvoljeni nivo Varijabilnost FEV1 unutar jedne studije značajno premašuje ovu vrijednost i iznosi 150 ml.
Praćenje vršnog ekspiratornog protoka (PEF).
PSV se koristi kako bi se isključila povećana dnevna varijabilnost pokazatelja, karakterističnija za astmu i odgovor na terapiju lijekovima.
Najbolji pokazatelj se bilježi nakon 3 pokušaja izvođenja prisilnog manevra s pauzom koja ne prelazi 2 s nakon inspiracije. Manevar se izvodi sjedeći ili stojeći. Više mjerenja se obavljaju ako razlika između 2 maksimalne PSV vrijednosti prelazi 40 l/min.
PEF se koristi za procjenu varijabilnosti protoka zraka u višestrukim mjerenjima tokom najmanje 2 sedmice. Povećana varijabilnost može se zabilježiti dvostrukim mjerenjima u roku od 1 dana. Češća mjerenja poboljšavaju procjenu. Povećanje tačnosti mjerenja u ovom slučaju postiže se posebno kod pacijenata sa smanjenom komplijantom.
Varijabilnost PSV-a je najbolje izračunati kao razliku između maksimalne i minimalne vrijednosti kao postotak prosječnog ili maksimalnog dnevnog PSV-a.
Gornja granica normalne vrednosti za varijabilnost od maksimalnog indikatora je oko 20% pri provođenju 4 ili više mjerenja u roku od 1 dana. Međutim, može biti niža kada se koriste dvostruka mjerenja.
PSV varijabilnost može biti povećana kod bolesti sa kojima se najčešće diferencira AD. Stoga, u kliničkoj praksi, postoji niži nivo specifičnosti za povećanu varijabilnost PSV nego u populacijskim studijama.
Vrijednosti PEF-a treba tumačiti uzimajući u obzir kliničku situaciju. PSV studija je primjenjiva samo za praćenje pacijenata sa već postavljena dijagnoza HOBP

6. Diferencijalna dijagnoza HOBP
Glavni zadatak diferencijalne dijagnoze KOPB je isključivanje bolesti sa sličnim simptomima. I pored sasvim definitivnih razlika između BA i HOBP u mehanizmima razvoja, kliničkim manifestacijama i principima prevencije i liječenja, ove 2 bolesti imaju neke zajedničke karakteristike. Osim toga, moguća je i kombinacija ovih bolesti kod jedne osobe.
Diferencijalna dijagnoza BA i HOBP zasniva se na integraciji osnovnih kliničkih podataka, rezultata funkcionalnih i laboratorijskih pretraga. Karakteristike upale kod HOBP i BA prikazane su na slici 2.
Vodeće ulazne tačke za diferencijalnu dijagnozu ovih bolesti date su u tabeli 6.
U određenim fazama razvoja HOBP, posebno pri prvom susretu sa pacijentom, postaje neophodno razlikovati je od niza bolesti sa sličnim simptomima. Njihove glavne karakteristike su prikazane u tabeli 7.
Diferencijalna dijagnoza u različitim fazama razvoja HOBP ima svoje karakteristike. Kod blagog KOPB-a, glavna stvar je identificirati razlike u odnosu na druge bolesti povezane s faktorima agresivnosti okoline koje se javljaju subklinički ili sa malo simptoma. Prije svega, ovo se odnosi na različite opcije hronični bronhitis. Poteškoće nastaju prilikom postavljanja diferencijalne dijagnoze kod pacijenata sa teškom KOPB. Određuje se ne samo težinom stanja pacijenta, težinom ireverzibilnih promjena, već i velikim brojem popratnih bolesti (IBS, hipertenzija, metaboličke bolesti itd.).

7. Savremena klasifikacija HOBP.
Sveobuhvatna procjena težine toka bolesti
Klasifikacija HOBP-a (tabela 8) poslednjih godina zasnovana je na pokazateljima funkcionalnog stanja pluća, na osnovu post-bronhodilatacionih vrednosti FEV1, a u njoj su izdvojena 4 stadijuma bolesti.
Stručna komisija u programu GOLD 2011 odustala je od upotrebe termina „stadijumi“, jer se ovaj indikator zasniva samo na vrednosti FEV1 i nije bio adekvatan da okarakteriše težinu bolesti. Nedavne studije su pokazale da stadijum nije dostupan u svim slučajevima bolesti. Dokazi za stvarno postojanje stadijuma HOBP (prelazak iz jedne faze u drugu sa savremena terapija) ne postoji. Istovremeno, vrijednosti FEV1 ostaju relevantne, jer odražavaju stupanj (od blage - stadijum I, respektivno, do izuzetno ozbiljnog - stepen IV) ozbiljnosti ograničenja protoka zraka. Koriste se u sveobuhvatnoj procjeni težine pacijenata sa HOBP.
Revizija dokumenta GOLD 2011. godine predložila je novu klasifikaciju na osnovu integralna procjena težine pacijenata sa HOBP-om. Uzima u obzir ne samo težinu bronhijalne opstrukcije (stepen narušene bronhijalne prohodnosti) prema rezultatima spirometrijske studije, već i kliničke podatke o pacijentu: broj pogoršanja KOPB-a godišnje i težinu kliničkih simptoma prema rezultatima mMRC (tabela 3) i testa procene COPD (CAT) (tabela 9).
Poznato je da su "zlatni standard" za procjenu uticaja simptoma na kvalitet života rezultati Respiratornog upitnika bolnice St. George (SGRQ), njegove skale "simptoma". U kliničkoj praksi, CAT test procjene je pronašao širu upotrebu, a u novije vrijeme i Klinički upitnik za COPD (CCQ).
U GOLD 2013, procjena simptoma je proširena korištenjem CCQ skale, koja omogućava objektivizaciju simptoma kako za 1 dan tako i za posljednju sedmicu i daje im ne samo kvalitativnu, već i kliničku karakteristiku (tab. 10).
Konačan rezultat se izračunava iz zbira bodova dobijenih pri odgovaranju na sva pitanja i dijeli sa 10. Sa svojom vrijednošću<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Klasifikacija HOBP na osnovu preporuka GOLD programa prikazana je u tabeli 11.
Prilikom procene stepena rizika, preporučuje se odabir najvišeg stepena prema GOLD ograničenju protoka vazduha ili istoriji egzacerbacija.
U novom izdanju GOLD 2013 dodana je odredba da ako je pacijent imao i jedno pogoršanje u prethodnoj godini koje je dovelo do hospitalizacije (tj. teškog pogoršanja), pacijent mora biti klasifikovan kao visokorizični.
Dakle, integralna procena uticaja HOBP na određenog pacijenta kombinuje procenu simptoma sa spirometrijskom klasifikacijom sa procenom rizika od egzacerbacija.
Imajući na umu gore navedeno, dijagnoza HOBP bi mogla izgledati ovako:
“Hronična opstruktivna plućna bolest…” nakon čega slijedi procjena:
- ozbiljnost (I-IV) bronhijalne opstrukcije;
- ozbiljnost kliničkih simptoma: teški (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), neizraženi (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- učestalost egzacerbacija: rijetka (0-1), česta (≥2);
- fenotip HOBP (ako je moguće);
- prateće bolesti.
Uloga popratnih bolesti izuzetno je važna u procjeni težine HOBP, međutim, ni u najnovijoj GOLD preporuci iz 2013. godine nije našla dostojno mjesto u navedenoj klasifikaciji.
8. Liječenje stabilne HOBP
Glavni cilj liječenja je spriječiti napredovanje bolesti. Ciljevi liječenja opisani su u Tabeli 12.
Glavni smjerovi liječenja:
I. Nefarmakološki efekti:
- smanjenje uticaja faktora rizika;
- obrazovni programi.
Nefarmakološke metode izlaganja prikazane su u tabeli 13.
Kod pacijenata sa teškom bolešću (GOLD 2-4), plućnu rehabilitaciju treba koristiti kao nužnu mjeru.

II. Liječenje
Izbor zapremine farmakološke terapije zasniva se na težini kliničkih simptoma, vrednosti post-bronhodilatacionog FEV1 i učestalosti egzacerbacija bolesti (tablice 14, 15).
Sheme farmakološke terapije pacijenata sa KOPB, sastavljene uzimajući u obzir sveobuhvatnu procjenu težine KOPB (učestalost egzacerbacija bolesti, težina kliničkih simptoma, stadij KOPB, određen stepenom poremećene prohodnosti bronha) , date su u tabeli 16.
Ostali tretmani uključuju terapiju kiseonikom, respiratornu podršku i hirurško liječenje.
Terapija kiseonikom
Utvrđeno je da dugotrajna primjena kiseonika (O2) (>15 h/dan) povećava preživljavanje kod pacijenata sa hroničnom DN i teškom hipoksemijom u mirovanju (B, 2++).
Respiratorna podrška
Neinvazivna ventilacija (NIV) se široko koristi kod pacijenata sa izrazito teškom KOPB stabilnog toka.
Kombinacija NIV sa dugotrajnom terapijom kiseonikom može biti efikasna kod odabranih pacijenata, posebno u prisustvu očigledne hiperkapnije tokom dana.
Operacija
Operacija smanjenja volumena pluća (LUL)
RULA se izvodi uklanjanjem dijela pluća kako bi se smanjila hiperinflacija i postiglo efikasnije pumpanje respiratornih mišića. Njegova primjena se provodi kod pacijenata s emfizemom gornjeg režnja i niskom tolerancijom na fizičke aktivnosti.
Transplantacija pluća
Transplantacija pluća može poboljšati kvalitet života i funkcionalne performanse kod pažljivo odabranih pacijenata s vrlo teškom KOPB. Kriterijumi odabira su FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Art. kod udisanja sobnog vazduha i plućne hipertenzije (Pra> 40 mm Hg).
9. Egzacerbacija HOBP
Definicija i značenje egzacerbacija HOBP
Razvoj egzacerbacija je karakteristična karakteristika toka HOBP. Kako je definirao GOLD (2013): "Pogoršanje HOBP-a je akutni događaj karakteriziran pogoršanjem respiratornih simptoma iznad njihovih normalnih dnevnih fluktuacija i dovodi do promjene u režimu primijenjene terapije."
Pogoršanje HOBP je jedan od najčešćih razloga zbog kojih pacijenti traže hitnu medicinsku pomoć. Čest razvoj egzacerbacija kod bolesnika s KOPB-om dovodi do dugotrajnog pogoršanja (do nekoliko sedmica) respiratorne funkcije i izmjene plinova, bržeg napredovanja bolesti, značajnog smanjenja kvalitete života pacijenata i povezan je s značajni ekonomski troškovi lečenja. Štaviše, egzacerbacije HOBP dovode do dekompenzacije popratnih hroničnih bolesti. Teške egzacerbacije HOBP su glavni uzrok smrti pacijenata. U prvih 5 dana od početka egzacerbacija, rizik od razvoja AMI se povećava za više od 2 puta.
Klasifikacija egzacerbacija HOBP
Jedna od najpoznatijih klasifikacija ozbiljnosti pogoršanja HOBP, koju je predložila radna grupa za pogoršanje HOBP, predstavljena je u Tabeli 17.
Steer et al. razvio novu skalu za procjenu prognoze pacijenata sa pogoršanjem HOBP primljenih u bolnicu. Identifikovano je 5 najmoćnijih prediktora smrtnog ishoda: 1) težina dispneje na eMRCD skali; 2) eozinopenija periferne krvi (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Ova skala je pokazala odličnu diskriminatornu sposobnost predviđanja smrti tokom egzacerbacije HOBP.
Uzroci egzacerbacija
Najčešći uzroci egzacerbacija HOBP su bakterijske i virusne respiratorne infekcije i atmosferski zagađivači, ali se uzroci za oko 20-30% slučajeva egzacerbacija ne mogu utvrditi.
Među bakterijama u egzacerbaciji HOBP, najveću ulogu imaju netipični Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarrhalis. Studije koje su uključivale pacijente sa teškim egzacerbacijama KOPB-a su pokazale da gram-negativne enterobakterije i Pseudomonas aeruginosa mogu biti češći kod takvih pacijenata (Tabela 18).
Rinovirusi su jedan od najčešćih uzročnika akutnih respiratornih virusnih infekcija i mogu biti značajan uzrok egzacerbacija KOPB-a. Uočeno je da se egzacerbacije HOBP najčešće razvijaju u jesensko-zimskim mjesecima. Povećanje broja egzacerbacija KOPB-a može biti povezano s povećanjem prevalencije respiratornih virusnih infekcija u zimskim mjesecima i povećanjem osjetljivosti epitela gornjih dišnih puteva na njih u hladnoj sezoni.
Stanja koja mogu nalikovati i/ili pogoršati egzacerbacije uključuju upalu pluća, PE, kongestivno zatajenje srca, aritmije, pneumotoraks i pleuralni izljev. Ova stanja treba razlikovati od egzacerbacija i, ako postoje, potrebno je provesti odgovarajuće liječenje.
10. Liječenje egzacerbacije HOBP
Taktike vođenja pacijenata sa HOBP sa različitim stepenom ozbiljnosti egzacerbacije prikazane su u tabeli 19.
Inhalirani bronhodilatatori
Imenovanje inhalacijskih bronhodilatatora jedna je od glavnih karika u liječenju egzacerbacija HOBP (A, 1++). Tradicionalno, pacijentima sa egzacerbacijama HOBP se propisuju ili brzodjelujući β2-agonisti (salbutamol, fenoterol) ili brzodjelujući antiholinergici (ipratropij bromid). Efikasnost β2-agonista i ipratropijum bromida kod egzacerbacija HOBP je približno ista (B, 2++), prednost β2-agonista je brži početak dejstva, a antiholinergika - visoka bezbednost i dobra podnošljivost. Danas mnogi stručnjaci smatraju kombinovanu terapiju β2-agonist/ipratropij bromid optimalnom strategijom za liječenje egzacerbacija HOBP (B, 2++), posebno u liječenju bolesnika s HOBP sa teškim egzacerbacijama.
GKS
Prema kliničkim studijama o egzacerbacijama KOPB-a koje zahtijevaju hospitalizaciju, sistemski kortikosteroidi smanjuju vrijeme do remisije, poboljšavaju funkciju pluća (FEV1) i smanjuju hipoksemiju (PaO2), a također mogu smanjiti rizik od ranog recidiva i neuspjeha liječenja, smanjiti dužinu boravka u bolnica (A, 1+). Generalno se preporučuje kurs oralnog prednizolona 30-40 mg/dan tokom 5-14 dana (B, 2++). Prema novijim podacima, pacijenti sa pogoršanjem HOBP-a i eozinofilijom u krvi >2% imaju najbolji odgovor na sistemske kortikosteroide (C, 2+).
Sigurnija alternativa sistemskim kortikosteroidima u egzacerbacijama HOBP su inhalacijski kortikosteroidi, posebno nebulizirani kortikosteroidi (B, 2++).
Antibakterijska terapija(ABT)
Budući da su bakterije uzročnici daleko od svih egzacerbacija HOBP (50%), važno je utvrditi indikacije za propisivanje antibiotske terapije u nastanku egzacerbacija. Trenutne smjernice preporučuju antibiotike za pacijente s najtežim egzacerbacijama HOBP, kao što je Anthonisen tip I (tj. povećana dispneja, volumen sputuma i gnojnost) ili tip II (2 od 3 navedena znaka) (B, 2++). Kod pacijenata sa sličnim scenarijima egzacerbacija HOBP, antibiotici su najefikasniji, jer je uzrok ovakvih egzacerbacija bakterijska infekcija. Antibiotici se takođe preporučuju pacijentima sa teškim egzacerbacijama HOBP-a koje zahtevaju invazivnu ili NIV (D, 3). Upotreba biomarkera kao što je C-reaktivni protein (CRP) pomaže u poboljšanju dijagnoze i liječenja pacijenata s egzacerbacijama HOBP (C, 2+). Povećanje nivoa CRP-a ≥15 mg/l tokom egzacerbacije HOBP je osetljiv znak bakterijske infekcije.
Izbor najprikladnijih antibiotika za liječenje pogoršanja KOPB-a ovisi o mnogim faktorima, kao što su težina HOBP, faktori rizika za loš ishod terapije (npr. starija životna dob, niske vrijednosti FEV1, prethodne česte egzacerbacije i komorbiditeti prethodnih antibiotika terapija (D, 3)).
Za blage i umjerene egzacerbacije HOBP bez faktora rizika preporučuje se imenovanje savremenih makrolida (azitromicin, klaritromicin), cefalosporina (cefiksim i dr.) (tabela 18). Amoksicilin/klavulanat ili respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin ili moksifloksacin) preporučuju se kao lijekovi prve linije za pacijente sa teškim egzacerbacijama HOBP i faktorima rizika (B, 2++). Kod visokog rizika od infekcije P. aeruginosa, ciprofloksacin i drugi lijekovi sa antipseudomonalnim djelovanjem (B, 2++).

Terapija kiseonikom
Hipoksemija predstavlja realnu opasnost po život pacijenta, pa je terapija kiseonikom prioritet u liječenju ARF-a na pozadini HOBP (B, 2++). Cilj terapije kiseonikom je postizanje PaO2 u rasponu od 55-65 mm Hg. Art. i SaO2 88-92%. Kod ARF-a kod pacijenata sa KOPB-om, za isporuku O2 najčešće se koriste nazalni zupci ili Venturi maska. Kada se O2 primjenjuje preko kanile, za većinu pacijenata je dovoljan protok O2 od 1-2 L/min (D, 3). Venturi maska ​​se smatra preferiranim metodom isporuke O2, jer omogućava da se obezbede prilično tačne vrednosti frakcije O2 u inhaliranoj smeši (FiO2), nezavisno od minutne ventilacije i pacijentovog inspiratornog protoka. U proseku, terapija kiseonikom sa FiO2 24% povećava PaO2 za 10 mm Hg. art., i sa FiO2 28% - za 20 mm Hg. Art. Nakon započinjanja ili promjene režima terapije kisikom u narednih 30-60 minuta. preporučuje se gasna analiza arterijske krvi za praćenje PaCO2 i pH (D, 3).

NVL
NVL - provođenje ventilacije bez postavljanja umjetnih disajnih puteva. Razvoj ove nove linije respiratorne podrške omogućava bezbedno i efikasno rasterećenje respiratornih mišića, vraćanje razmene gasova i smanjenje dispneje kod pacijenata sa ARF. Za vrijeme NIV-a, odnos između pacijenta i respiratora se odvija korištenjem nazalnih ili maski za lice (rjeđe šlemova i pisača), pacijent je pri svijesti, u pravilu nije potrebna upotreba sedativa i mišićnih relaksansa. Još jedna važna prednost NIV-a je mogućnost njegovog brzog ukidanja, kao i momentalnog nastavka, ako je potrebno. Indikacije i kontraindikacije za NIV su navedene u nastavku.
Kriterijumi za uključivanje NIV za ARF u pozadini HOBP su:
1. Simptomi i znaci ARF-a:
- izražena kratkoća daha u mirovanju;
- frekvencija disanja >24, učešće u disanju pomoćnih respiratornih mišića, abdominalni paradoks.
2. Znakovi poremećene razmene gasova:
- PaCO2 >45 mmHg Art., pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
Kriterijumi za isključenje za NIV za ARF su:
1. Zaustavite disanje.
2. Nestabilna hemodinamika (hipotenzija, nekontrolisane aritmije ili ishemija miokarda).
3. Nemogućnost zaštite respiratornog trakta (poremećeno kašljanje i gutanje).
4. Pretjerana bronhijalna sekrecija.
5. Znakovi poremećene svijesti (agitacija ili depresija), nesposobnost pacijenta da sarađuje sa medicinskim osobljem.
Pacijenti sa ARF koji zahtevaju hitnu trahealnu intubaciju i invazivnu respiratornu podršku smatraju se neprikladnim kandidatima za ovu metodu respiratorne podrške (C, 2+). NIV je jedina dokazana terapija koja može smanjiti mortalitet kod pacijenata sa HOBP sa ARF (A, 1++).
Invazivna respiratorna podrška
Mehanička ventilacija je indikovana za HOBP pacijente sa ARF, kod kojih medicinska ili druga konzervativna terapija (NIV) ne dovodi do daljeg poboljšanja stanja (B, 2++). Indikacije za ventilaciju trebaju uzeti u obzir ne samo nedostatak učinka konzervativnih metoda terapije, težinu funkcionalnih pokazatelja, već i brzinu njihovog razvoja i potencijalnu reverzibilnost procesa koji je izazvao ARF.
Apsolutne indikacije za mehaničku ventilaciju u ARF u pozadini pogoršanja KOPB su:
1) zastoj disanja;
2) izraženi poremećaji svesti (stupor, koma);
3) nestabilna hemodinamika (SBP<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/min);
4) umor respiratornih mišića.
Relativne indikacije za mehaničku ventilaciju kod ARF u pozadini pogoršanja HOBP su:
1) brzina disanja >35/min.;
2) pH arterijske krvi<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
U pravilu, prilikom propisivanja respiratorne podrške, provodi se sveobuhvatna klinička i funkcionalna procjena statusa pacijenta. Odvikavanje od mehaničke ventilacije trebalo bi početi što je prije moguće kod pacijenata s KOPB (B, 2++), budući da svaki dodatni dan invazivne respiratorne podrške značajno povećava rizik od komplikacija mehaničke ventilacije, posebno kao što je pneumonija povezana s ventilatorom (A, 1+) .
Metode mobilizacije i uklanjanja
bronhijalnog sekreta
Prekomjerna proizvodnja sekreta i loša evakuacija disajnih puteva mogu biti ozbiljan problem za mnoge pacijente s teškim pogoršanjem HOBP.
Prema novijim studijama, terapija mukoaktivnim lijekovima (acetilcistein, karbocistein, erdostein) ubrzava rješavanje egzacerbacija HOBP i daje dodatni doprinos smanjenju težine sistemske upale (C, 2+).
Uz egzacerbaciju HOBP, značajno poboljšanje stanja može se postići posebnim metodama za poboljšanje drenažne funkcije respiratornog trakta. Na primjer, visokofrekventna perkusiona ventilacija je metoda respiratorne terapije u kojoj se male količine zraka („perkusije“) isporučuju pacijentu na visokoj podesivoj frekvenciji.
(60-400 ciklusa/min.) i kontrolisan nivo pritiska kroz poseban otvoreni krug za disanje (fazitron). "Perkusija" se može dati kroz masku, usnik, endotrahealnu cijev i traheostomiju. Druga metoda su visokofrekventne oscilacije (oscilacije) zida grudnog koša, koje se prenose kroz grudi do respiratornog trakta i protoka plina koji prolazi kroz njih. Visokofrekventne vibracije se stvaraju pomoću prsluka na naduvavanje koji čvrsto pristaje oko grudi i povezan je sa zračnim kompresorom.

11. HOBP i komorbiditeti
HOBP, uz hipertenziju, koronarnu bolest i dijabetes, čine vodeću grupu kroničnih bolesti – čine više od 30% svih drugih ljudskih patologija. HOBP se često kombinuje sa ovim oboljenjima, što može značajno pogoršati prognozu pacijenata.
Najčešći komorbiditeti u HOBP-u prikazani su u tabeli 20.
Kod pacijenata sa HOBP rizik od smrti raste sa povećanjem broja pratećih bolesti i ne zavisi od vrednosti FEV1 (Sl. 3).
Svi uzroci smrti pacijenata sa HOBP prikazani su u tabeli 21.
Prema velikim populacionim studijama, rizik od smrti od KVB kod pacijenata sa HOBP je povećan za 2-3 puta u poređenju sa pacijentima istih starosnih grupa i bez HOBP i iznosi približno 50% od ukupnog broja umrlih.
Kardiovaskularna patologija je glavna patologija koja prati KOPB. Ovo je vjerovatno grupa najčešćih i najozbiljnijih bolesti koje koegzistiraju sa HOBP. Među njima treba izdvojiti IHD, kroničnu srčanu insuficijenciju, fibrilaciju atrija, hipertenziju, koja je, po svemu sudeći, najčešći pratilac KOPB-a.
Često liječenje takvih pacijenata postaje kontroverzno: lijekovi (inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima, β-blokatori) koji se koriste za koronarnu arterijsku bolest i/ili hipertenziju mogu pogoršati tok KOPB (rizik od razvoja kašlja, kratkog daha, pojave ili povećanje bronhijalne opstrukcije), te lijekovi koji se propisuju za liječenje HOBP-a (bronhodilatatori, kortikosteroidi), mogu negativno utjecati na tok kardiovaskularnih bolesti (rizik od razvoja srčane aritmije, povišen krvni tlak). Međutim, pacijente s KVB sa HOBP treba liječiti u skladu sa standardnim smjernicama, jer nema dokaza da ih treba liječiti drugačije ako je prisutna HOBP. Ako je potrebno propisati β-blokatore pacijentima s HOBP-om s pratećom kardiovaskularnom patologijom, prednost treba dati selektivnim β-blokatorima.
Osteoporoza i depresija su važni komorbiditeti koji se često nedovoljno dijagnosticiraju. Međutim, oni su povezani sa padom zdravstvenog statusa i lošom prognozom. Treba izbjegavati imenovanje ponovljenih kurseva sistemskih kortikosteroida za egzacerbacije, jer njihova primjena značajno povećava rizik od razvoja osteoporoze i prijeloma.
Posljednjih godina sve su češći slučajevi kombinacije metaboličkog sindroma i dijabetesa kod bolesnika s KOPB. DM ima značajan uticaj na tok HOBP i pogoršava prognozu bolesti. Kod pacijenata sa HOBP u kombinaciji sa DM tipa 2, DN je izraženiji, češće su egzacerbacije, bilježe se teži tok koronarne bolesti, kronična srčana insuficijencija i hipertenzija, plućna hipertenzija raste sa manjom težinom hiperinflacije.
Kod pacijenata sa blagom KOPB, najčešći uzrok smrti je rak pluća. Kod pacijenata sa teškom KOPB, smanjena funkcija pluća značajno ograničava mogućnost operacije raka pluća.

12. Rehabilitacija i edukacija pacijenata
Jedna od preporučenih dodatnih metoda liječenja bolesnika sa KOPB-om, počevši od II stadijuma bolesti, je plućna rehabilitacija. Dokazano je da je efikasan u poboljšanju tolerancije na vježbanje (A, 1++), dnevne aktivnosti, smanjenju percepcije dispneje (A, 1++), anksioznosti i depresije (A, 1+), te smanjenju broja i trajanje hospitalizacija (A, 1++), vrijeme oporavka nakon otpusta iz bolnice i općenito povećanje kvaliteta života (A, 1++) i preživljavanja (B, 2++).
Plućna rehabilitacija je sveobuhvatan program intervencija zasnovan na terapiji usmjerenoj na pacijenta, koji pored fizičke obuke uključuje i edukativne i psihosocijalne programe koji su osmišljeni da poboljšaju fizičko i emocionalno stanje pacijenata i osiguraju dugotrajno pridržavanje pacijenta ponašanju usmjerenom na na održavanju zdravlja.
Prema preporukama ERS/ATS iz 2013. godine, kurs rehabilitacije treba nastaviti
6-12 sedmica (najmanje 12 lekcija, 2 rublje sedmično, u trajanju od 30 minuta ili više) i uključuju sljedeće komponente:
1) fizička obuka;
2) korekcija stanja uhranjenosti;
3) edukacija pacijenata;
4) psihosocijalna podrška.
Ovaj program se može izvoditi i ambulantno i u bolničkom okruženju.
Glavna komponenta plućne rehabilitacije je fizički trening koji može povećati efikasnost dugodjelujućih bronhodilatatora (B, 2++). Posebno je važan integrirani pristup njihovoj provedbi, koji kombinira vježbe snage i izdržljivosti: hodanje, vježbanje mišića gornjih i donjih ekstremiteta uz pomoć ekspandera, bučica, simulatora koraka, vježbe na bicikloergometru. Tokom ovih treninga u rad se uključuju i različite grupe zglobova, razvijaju se fine motoričke sposobnosti šake.
Sve vježbe treba kombinovati sa vježbama disanja koje imaju za cilj razvijanje pravilnog obrasca disanja, što donosi dodatne prednosti (C, 2+). Osim toga, respiratorna gimnastika treba uključivati ​​upotrebu posebnih simulatora (Threshold PEP, IMT), koji različito uključuju u rad inspiratorne i ekspiratorne respiratorne mišiće.
Korekcija nutritivnog statusa treba biti usmjerena na održavanje mišićne snage uz dovoljno proteina i vitamina u prehrani.
Osim fizičke rehabilitacije, veliku pažnju treba posvetiti aktivnostima usmjerenim na promjenu ponašanja pacijenata tako što će ih naučiti vještinama samoprepoznavanja promjena u toku bolesti i metodama za njihovu korekciju.

* Hronične bolesti disajnih puteva, Vodič za ljekare primarne zdravstvene zaštite, 2005.

Glavni cilj liječenja je spriječiti napredovanje bolesti. Ciljevi liječenja su sljedeći (Tabela 12)

Tabela 12. Glavni ciljevi liječenja

Glavni smjerovi liječenja:

I. Nefarmakološki efekti

• Smanjenje uticaja faktora rizika.
• · Obrazovni programi.

II. Liječenje

Nefarmakološke metode izlaganja prikazane su u tabeli 13.

Tabela 13. Nefarmakološke metode izlaganja

Kod pacijenata sa teškom bolešću (GOLD 2 - 4), plućnu rehabilitaciju treba koristiti kao nužnu mjeru.

II. Liječenje

Izbor količine farmakološke terapije zasniva se na težini kliničkih simptoma, vrijednosti post-bronhodilatirajućeg FEV1 i učestalosti egzacerbacija bolesti.

Tabela 14. Principi terapije lijekovima kod stabilnih pacijenata sa HOBP prema nivoima dokaza

Tabela 15. Spisak esencijalnih lekova registrovanih u Rusiji i koji se koriste za osnovnu terapiju pacijenata sa HOBP

1DAI - aerosolni inhalator sa doziranim dozama; 2DPI - inhalator praška sa doziranim dozama

Date su sheme farmakološke terapije za pacijente sa HOBP, zasnovane na sveobuhvatnoj procjeni težine KOPB-a (učestalost pogoršanja bolesti, jačina kliničkih simptoma, stadijum HOBP, određen stepenom poremećene bronhijalne prohodnosti). u tabeli 16.

Tabela 16. Farmakološki režimi HOBP (GOLD 2013)

*- KDAH - kratkodjelujući antiholinergici; SABA - β2-agonisti kratkog djelovanja; DDBA - dugodjelujući β2-agonisti; DDAH - dugodjelujući antiholinergici; IGCS - inhalacijski glukokortikosteroidi; PDE-4 - inhibitori fosfodiesteraze - 4.

Ostali tretmani: terapija kiseonikom, podrška ventilaciji i hirurško lečenje.

Terapija kiseonikom

Utvrđeno je da dugotrajna primjena kisika (>15 sati dnevno) povećava preživljavanje kod pacijenata s kroničnom respiratornom insuficijencijom i teškom hipoksemijom u mirovanju (B, 2++).

ventilaciju podrška

Neinvazivna ventilacija se široko koristi kod pacijenata sa izuzetno teškom i stabilnom HOBP.

Kombinacija NIV sa dugotrajnom terapijom kiseonikom može biti efikasna kod odabranih pacijenata, posebno u prisustvu očigledne hiperkapnije tokom dana.

operacija:

Operacija smanjenja volumena pluća (LVA) i transplantacija pluća.

Operacija se izvodi uklanjanjem dijela pluća kako bi se smanjila hiperinflacija i postiglo efikasnije pumpanje respiratornih mišića. Njegova primjena se provodi kod pacijenata s emfizemom gornjeg režnja i niskom tolerancijom na fizičke aktivnosti.

Transplantacija pluća može poboljšati kvalitetu života i funkcionalne performanse kod pažljivo odabranih pacijenata s vrlo teškom KOPB. Kriterijumi odabira su FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg kod udisanja sobnog vazduha i plućne hipertenzije (Pra > 40 mm Hg).

Ciljevi liječenja KOPB-a mogu se podijeliti u 4 glavne grupe:
Ublažava simptome i poboljšava kvalitetu života;
Smanjenje budućih rizika, itd; prevencija egzacerbacija;
Usporavanje napredovanja bolesti;
Smanjena smrtnost.
Terapija KOPB-a uključuje farmakološke i nefarmakološke pristupe. Farmakološki tretmani uključuju bronhodilatatore, kombinacije ICS-a i dugodjelujućih bronhodilatatora (LABD), inhibitore fosfodiesteraze-4, teofilin i vakcinaciju protiv gripe i pneumokoka.
Nefarmakološke opcije uključuju prestanak pušenja, plućnu rehabilitaciju, terapiju kisikom, respiratornu podršku i kirurško liječenje.
Liječenje egzacerbacija KOPB-a se razmatra zasebno.

3.1 Konzervativno liječenje.

Da odustanem od pušenja.

Izbor inhalatora.

Lečenje stabilne KOPB.

3.2 Hirurško liječenje.

3.3 Drugi tretmani.

Dugotrajna terapija kiseonikom.

Produžena ventilacija doma.

Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je općenito spriječiva i izlječiva bolest koju karakterizira trajno ograničenje protoka zraka koje je obično progresivno i povezano s pojačanim kroničnim upalnim odgovorom dišnih puteva i pluća kao odgovor na izlaganje štetnim česticama i plinovima. Egzacerbacije i prateće bolesti doprinose težem toku bolesti.

Ovakva definicija bolesti sačuvana je u dokumentu međunarodne organizacije koja sebe naziva Globalna inicijativa za hroničnu opstruktivnu bolest pluća (GOLD) i konstantno prati ovaj problem, a svoje godišnje dokumente predstavlja i lekarima. Najnovije ažuriranje GOLD-2016 smanjeno je u veličini i ima niz dodataka o kojima ćemo raspravljati u ovom članku. U Rusiji je većina odredbi GOLD odobrena i implementirana u nacionalnim kliničkim smjernicama.

Epidemiologija

Problem HOBP je značajan javnozdravstveni problem i ostaće sve dok udio pušača ostaje visok. Poseban problem je HOBP kod nepušača, kada je razvoj bolesti povezan sa industrijskim zagađenjem, nepovoljnim uslovima rada kako u urbanim tako i u ruralnim sredinama, kontaktom sa isparenjima, metalima, ugljem, drugom industrijskom prašinom, hemijskim isparenjima i sl. ovo dovodi do razmatranja varijante HOBP kao profesionalnog oboljenja. Prema podacima Centralnog istraživačkog instituta za organizaciju i informatizaciju zdravstva Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, incidencija HOBP je od 2005. do 2012. porasla sa 525,6 na 668,4 na 100 hiljada stanovnika, tj. dinamika je bila veća od 27%.

Na web stranici Svjetske zdravstvene organizacije predstavljena je struktura uzroka smrti u posljednjih 12 godina (2010-2012), u kojoj HOBP i infekcije donjih respiratornih puteva dijele 3.-4. mjesto, a ukupno su zapravo na prvom mjestu. Međutim, kada se zemlje podijele prema nivou prihoda stanovništva, ova pozicija se mijenja. U zemljama sa niskim prihodima ljudi ne dožive krajnje faze HOBP i umiru od infekcija donjih respiratornih puteva, stanja povezanih sa HIV-om i dijareje. HOBP nije među prvih deset uzroka smrti u ovim zemljama. U zemljama sa visokim dohotkom, HOBP i infekcije donjeg respiratornog trakta su izjednačene na 5-6 mjesta, a prednjače koronarna bolest srca i moždani udar. Sa prihodima iznad prosjeka, HOBP je zauzela treće mjesto po uzrocima smrti, a ispod prosjeka - 4. mjesto. U 2015. godini urađena je sistematska analiza 123 publikacije o prevalenciji HOBP u populaciji od 30 godina i više u svijetu od 1990. do 2010. godine. Tokom ovog perioda prevalencija HOBP je porasla sa 10,7% na 11,7% (ili od 227,3 miliona do 297 miliona pacijenata sa HOBP). Najveći rast pokazatelja zabilježen je među Amerikancima, a najmanji u jugoistočnoj Aziji. Među urbanim stanovnicima, prevalencija HOBP je porasla sa 13,2% na 13,6%, a među stanovnicima sela - sa 8,8% na 9,7%. Kod muškaraca, HOBP se javlja skoro 2 puta češće nego kod žena - 14,3% i 7,6%, respektivno. Za Republiku Tatarstan, HOBP je takođe hitan problem. Na kraju 2014. godine u Tatarstanu je registrovano 73.838 pacijenata sa HOBP, stopa mortaliteta je bila 21,2 na 100.000 stanovnika, a stopa mortaliteta 1,25%.

Utvrđena je nepovoljna dinamika epidemiologije HOBP uprkos velikom napretku u kliničkoj farmakologiji bronhodilatatora i antiinflamatornih lekova. Uporedo sa poboljšanjem kvaliteta, selektivnosti delovanja, poskupljuju i novi lekovi, što značajno povećava ekonomsko i socijalno opterećenje HOBP za zdravstveni sistem (prema stručnim ocenama JP „Kvalitet života“, ekonomsko opterećenje HOBP-a za Rusku Federaciju u 2013. cijene su procijenjene na više od 24 milijarde rubalja, što je gotovo 2 puta veće ekonomsko opterećenje bronhijalne astme).

Evaluacija epidemioloških podataka o HOBP-u otežana je iz više objektivnih razloga. Prije svega, donedavno je u kodovima ICD-10 ova nozologija bila u istoj koloni kao i bronhiektazije. U ažuriranoj verziji klasifikacije, ova pozicija je eliminisana, ali bi trebala postati zakonski fiksirana i koordinirana sa statističarima Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Roszdravnadzora, Rospotrebnadzora i Rosstata. Ova pozicija do sada nije realizovana, što se negativno odražava na prognoziranje obima zdravstvene zaštite i budžetiranja za obavezno zdravstveno osiguranje.

Klinika i dijagnostika

HOBP je stanje koje se može spriječiti jer su njegovi uzroci dobro poznati. Prvi je pušenje. U najnovijem izdanju GOLD-a, zajedno sa pušenjem, radnom prašinom i izloženošću hemikalijama, zagađenje vazduha u zatvorenom prostoru usled kuvanja i grejanja (posebno među ženama u zemljama u razvoju) klasifikovano je kao faktori rizika za KOPB.

Drugi problem je što je kriterij za definitivnu dijagnozu HOBP prisustvo podataka o forsiranoj ekspiratornoj spirometriji nakon testa sa kratkodjelujućim bronhodilatatorom. Procedura koja je razumljiva i opremljena širokim spektrom opreme - spirometrija nije dobila odgovarajuću rasprostranjenost i dostupnost u svijetu. Ali čak i uz dostupnost metode, važno je kontrolirati kvalitetu snimanja i interpretacije krivulja. Treba napomenuti da je prema GOLD-u najnovije revizije, spirometrija neophodna za postavljanje konačne dijagnoze HOBP, dok se ranije koristila za potvrdu dijagnoze HOBP.

Poređenje simptoma, tegoba i spirometrije u dijagnostici HOBP je predmet istraživanja i dopuna smjernica. S jedne strane, nedavno objavljena studija o prevalenci bronho-opstruktivnog sindroma u sjeverozapadnoj Rusiji pokazala je da prognostička vrijednost simptoma ne prelazi 11%.

Istovremeno, izuzetno je važno da se lekari, posebno lekari opšte prakse, lekari opšte prakse i lekari porodične medicine, fokusiraju na prisustvo karakterističnih simptoma HOBP kako bi se ovi pacijenti blagovremeno identifikovali i izvršili njihov ispravan dalji put. Najnovija revizija GOLD navodi da su "kašalj i proizvodnja sputuma povezani s povećanom smrtnošću kod pacijenata sa blagom do umjerenom KOPB", a procjena HOBP-a se temelji na težini simptoma, riziku od budućih egzacerbacija, ozbiljnosti poremećaja spirometrije i identifikacija komorbiditeta.

Propisi o tumačenju spirometrije u HOBP se iz godine u godinu unapređuju. Apsolutna vrijednost omjera FEV1/FVC može dovesti do pretjerane dijagnoze HOBP kod starijih osoba, budući da normalan proces starenja dovodi do smanjenja volumena pluća i protoka, a može dovesti i do nedovoljne dijagnoze HOBP kod osoba mlađih od 45 godina. Stručnjaci GOLD-a su istakli da koncept određivanja stepena oštećenja samo na osnovu FEV 1 nije dovoljno precizan, ali ne postoji alternativni sistem. Najteži stepen poremećaja spirometrije GOLD 4 ne uključuje upućivanje na prisustvo respiratorne insuficijencije. S tim u vezi, savremena uravnotežena pozicija za procjenu bolesnika sa HOBP, kako kliničkom procjenom tako i spirometrijskim kriterijumima, u najvećoj mjeri ispunjava zahtjeve realne kliničke prakse. Odluka o liječenju se preporučuje na osnovu uticaja bolesti na stanje pacijenta (simptomi i ograničenje fizičke aktivnosti) i rizika od budućeg napredovanja bolesti (posebno učestalosti egzacerbacija).

Treba napomenuti da se akutni test sa kratkodjelujućim bronhodilatatorima (salbutamol, fenoterol, fenoterol/ipratropij bromid) preporučuje i putem aerosolnih inhalatora s doziranim dozama (PMI) i tokom nebulizacije ovih lijekova. Vrijednosti FEV 1 i FEV 1/FVC nakon bronhodilatatora su odlučujuće za dijagnozu HOBP i procjenu stepena spirometrijskih poremećaja. Istovremeno, priznato je da je test sa bronhodilatatorom izgubio vodeću poziciju kako u diferencijalnoj dijagnozi bronhijalne astme i HOBP, tako i u predviđanju efikasnosti naknadne upotrebe bronhodilatatora dugog dejstva.

Od 2011. godine preporučuje se podjela svih pacijenata sa HOBP u ABCD grupe na osnovu tri koordinate – spirometrijske gradacije prema GOLD-u (1-4), učestalosti egzacerbacija (ili jedne hospitalizacije) tokom prošle godine i odgovora na standardizovane upitnike ( CAT, mMRC ili CCQ). Napravljena je odgovarajuća tabela, koja je takođe predstavljena u GOLD reviziji 2016. Nažalost, upotreba upitnika ostaje prioritet u onim medicinskim centrima u kojima se sprovode aktivne epidemiološke i kliničke studije, dok je u opštoj kliničkoj praksi u javnim zdravstvenim ustanovama procena pacijenata sa HOBP primenom CAT, mMRC ili CCQ pre izuzetak nego pravilo iz raznih razloga..

Ruske savezne smjernice za dijagnozu i liječenje HOBP odražavaju sve kriterije koje predlaže GOLD, ali ih još nije potrebno uključiti u medicinsku dokumentaciju kada se opisuje HOBP. Prema domaćim preporukama, dijagnoza HOBP se gradi na sljedeći način:

“Hronična opstruktivna plućna bolest…” nakon čega slijedi procjena:

• ozbiljnost (I-IV) kršenje bronhijalne prohodnosti;
• težina kliničkih simptoma: teški (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), neizraženi (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• stope egzacerbacija: retke (0-1), česte (≥ 2);
• fenotip HOBP (ako je moguće);
• prateće bolesti.

Prilikom sprovođenja istraživanja i poređenja stranih publikacija o HOBP do 2011. godine i kasnije, treba shvatiti da podela HOBP prema spirometrijskim kriterijumima 1-4 i ABCD grupama nije identična. Najnepovoljnija varijanta HOBP - GOLD 4 ne odgovara u potpunosti tipu D, jer potonji mogu imati i pacijente sa znacima GOLD 4, i sa velikim brojem egzacerbacija u protekloj godini.

Upravljanje HOBP-om je jedno od najdinamičnijih područja vođenja i savjetovanja. Pristup liječenju počinje eliminacijom štetnog agensa – prestankom pušenja, promjenom opasnih poslova, poboljšanjem ventilacije u prostorijama itd.

Važno je da svi zdravstveni radnici preporučuju prestanak pušenja. Kompromis jednog doktora u lancu kontakata oboljelog od HOBP-a može imati nepovratne posljedice – pacijent će ostati pušač i time pogoršati prognozu svog života. Trenutno su razvijene metode lijekova za odvikavanje od pušenja - zamjena nikotina i blokiranje dopaminskih receptora (lišavajući pacijentu "zadovoljstvo pušenja"). U svakom slučaju, odlučujuću ulogu ima dobrovoljna odluka samog pacijenta, podrška rodbine i obrazložene preporuke medicinskog radnika.

Dokazano je da pacijenti sa KOPB treba da vode fizički najaktivniji mogući način života, a razvijeni su i posebni fitnes programi. Fizička aktivnost se preporučuje i za rehabilitaciju pacijenata nakon egzacerbacija. Ljekar bi trebao biti svjestan mogućnosti razvoja depresije kod pacijenata sa teškom KOPB. Stručnjaci GOLD smatraju depresiju faktorom rizika za neefikasnost programa rehabilitacije. Za prevenciju infektivnih egzacerbacija HOBP preporučuje se sezonska vakcinacija protiv gripe, a nakon 65 godina - vakcinacija protiv pneumokoka.

Terapija

Liječenje HOBP-a je određeno periodima bolesti - stabilan tok i egzacerbacija HOBP.

Doktor mora jasno razumjeti zadatke vođenja pacijenata sa stabilnom HOBP. Trebalo bi ublažiti simptome (kratak daha i kašalj), poboljšati podnošljivost vježbanja (pacijent bi trebao biti u stanju barem sam sebe poslužiti). Potrebno je smanjiti rizik kojem je izložen bolesnik sa KOPB: što je moguće više usporiti napredovanje bolesti, pravovremeno spriječiti i liječiti egzacerbacije, smanjiti vjerovatnoću smrti, utjecati na kvalitetu života pacijenata i učestalosti recidiva bolesti. Inhalacijske bronhodilatatore dugog djelovanja treba dati prednost pred kratkodjelujućim inhalacijskim i oralnim lijekovima. Međutim, treba imati u vidu da se kombinacija ipratropijum bromida sa fenoterolom (tabele, preparati 1 i 2) u obliku ppm i rastvorom za terapiju nebulizatorom uspešno koristi u kliničkoj praksi više od 30 godina i uključena je u u domaćim standardima terapije i kliničkim preporukama.

Olodaterol je dodat posljednjoj reviziji GOLD dokumenta. Ranije na ovoj listi bili su formoterol (tabela, preparat 3), tiotropijum bromid, aklidinijum bromid, glikopironijum bromid, indakaterol. Među njima su lijekovi s beta2-adrenomimetičkim (LABA) i M3-antiholinergičkim (LAHA) efektima. Svaki od njih je pokazao svoju efikasnost i sigurnost u velikim randomiziranim studijama, ali posljednja generacija lijekova je fiksna kombinacija dugodjelujućih bronhodilatatora s različitim mehanizmima bronhijalne dilatacije (indakaterol/glikopironij, olodaterol/tiotropij bromid, vilanterol/umeclidinium bromide) .

Kombinaciju dugodjelujućih lijekova na trajnoj osnovi i lijekova kratkog djelovanja na zahtjev stručnjaci GOLD dozvoljavaju ako lijekovi iste vrste nisu dovoljni za kontrolu stanja pacijenta.

Istovremeno, samo tri selektivna beta2-adrenergička agonista, uključujući salbutamol (Tabela, preparat 5) i formoterol (Tabela , lek 3) i tri antiholinergika, uključujući ipratropijum bromid (Tabela, lek 7 i 8).

Prilikom odabira bronhodilatatora izuzetno je važno odrediti uređaj za isporuku lijeka koji je razumljiv i prikladan za pacijenta, te neće pogriješiti kada ga koristi. Skoro svaki nova droga ima noviji i napredniji sistem isporuke (posebno za inhalatore praha). I svaki od ovih uređaja za inhalaciju ima svoje prednosti i slabosti.

Propisivanje oralnih bronhodilatatora treba da bude izuzetak od pravila, njihova upotreba (uključujući teofilin) ​​je praćena većom učestalošću neželjenih reakcija bez prednosti u bronhodilatatornom dejstvu.

Test s kratkodjelujućim bronhodilatatorima dugo se smatra jakim argumentom za imenovanje ili odbijanje redovne bronhodilatatorske terapije. U najnovijem izdanju GOLD-a je navedena ograničena prediktivna vrijednost ovog testa, a učinak dugodjelujućih lijekova tokom godine ne zavisi od rezultata ovog testa.

U protekle tri decenije, stav lekara prema upotrebi inhalacionih glukokortikosteroida (iGCS) se promenio. U početku je bio izuzetan oprez, zatim se praktikovala upotreba inhalacionih kortikosteroida kod svih pacijenata sa FEV1 manjim od 50% očekivanih vrednosti, a sada je njihova upotreba ograničena na određene fenotipove HOBP. Ako u liječenju bronhijalne astme inhalacijski kortikosteroidi čine osnovu osnovne protuupalne terapije, onda kod KOPB-a njihovo imenovanje zahtijeva snažno opravdanje. Prema savremenom konceptu, inhalacijski kortikosteroidi se preporučuju za stadijum 3-4 ili za tipove C i D prema GOLD-u. Ali čak i u ovim fazama i tipovima emfizematoznog fenotipa HOBP sa retkim egzacerbacijama, efikasnost inhalacionih kortikosteroida nije visoka.

U najnovijem izdanju GOLD-a napominje se da ukidanje ICS-a kod pacijenata sa HOBP sa niskim rizikom od egzacerbacija može biti bezbedno, ali svakako treba ostaviti dugodelujuće bronhodilatatore kao osnovnu terapiju. Kombinacija iGCS/LABA sa jednom dozom nije pokazala značajne razlike u efikasnosti u poređenju sa primenom dve doze. S tim u vezi, opravdana je primena inhalacionih kortikosteroida u kombinaciji bronhijalne astme i HOBP (fenotip sa ukrštanjem dve bolesti), kod pacijenata sa čestim egzacerbacijama i FEV1 manjim od 50% dospelog. Jedan od kriterijuma efikasnosti inhalacionih kortikosteroida je povećanje broja eozinofila u sputumu bolesnika sa HOBP. Faktor koji čini razuman oprez pri korištenju inhalacijskih kortikosteroida u KOPB-u je povećanje incidencije pneumonije povezano s povećanjem doze inhaliranih steroida. S druge strane, prisustvo teškog emfizema ukazuje na nisku perspektivu inhalacijskih kortikosteroida zbog ireverzibilnosti poremećaja i minimalne upalne komponente.

Sva ova razmatranja ni najmanje ne umanjuju svrsishodnost upotrebe fiksnih kombinacija iGCS / LABA u HOBP sa indikacijama. Dugotrajna iGCS monoterapija kod KOPB-a se ne preporučuje, jer je manje efikasna od kombinacije iGCS/LABA, a povezana je sa povećanim rizikom od razvoja infektivnih komplikacija (gnojni bronhitis, pneumonija, tuberkuloza) pa čak i povećanjem fraktura kostiju. . Takve fiksne kombinacije kao što su salmeterol + flutikazon (Tabela, lijek 4) i formoterol + budezonid imaju ne samo veliku bazu dokaza u randomiziranim kliničkim ispitivanjima, već i potvrdu u stvarnoj kliničkoj praksi u liječenju pacijenata sa GOLD stadijumom 3-4 HOBP.

Sistemski glukokortikosteroidi (sGCS) se ne preporučuju kod stabilne HOBP, jer njihova dugotrajna upotreba izaziva ozbiljne nuspojave, ponekad uporedive po težini sa osnovnom bolešću, a kratki kursevi bez egzacerbacije nemaju značajan učinak. Doktor mora shvatiti da je kontinuirano imenovanje glukokortikosteroida terapija očaja, priznanje da su iscrpljene sve druge sigurnije terapijske mogućnosti. Isto se odnosi i na upotrebu parenteralnih depo steroida.

Za pacijente sa teškom KOPB sa čestim egzacerbacijama, sa bronhitis fenotipom bolesti, kod kojih upotreba LABA, LAAA i njihovih kombinacija ne daje željeni efekat, koriste se inhibitori fosfodiesteraze-4, među kojima se samo roflumilast koristi u ambulanta (jednom dnevno oralno).

Egzacerbacija HOBP je ključni negativan događaj u toku ove hronične bolesti, koji negativno utiče na prognozu srazmerno broju ponovljenih egzacerbacija tokom godine i težini njihovog toka. Egzacerbacija HOBP je akutno stanje koje karakterizira pogoršanje respiratornih simptoma pacijenta iznad normalnih dnevnih fluktuacija i dovodi do promjene u korištenoj terapiji. Ne treba precenjivati ​​značaj HOBP u pogoršanju stanja pacijenata. Akutna stanja kao što su pneumonija, pneumotoraks, pleuritis, tromboembolija i slično kod pacijenata sa hroničnom dispnejom treba isključiti kada lekar posumnja na pogoršanje KOPB-a.

Prilikom procjene bolesnika sa znacima egzacerbacije KOPB-a, važno je odrediti glavni smjer terapije - antibiotici za infektivnu egzacerbaciju KOPB i bronhodilatatori/protuupalni lijekovi za povećanje bronho-opstruktivnog sindroma bez indikacija za antibiotike.

Najčešći uzrok egzacerbacije HOBP je virusna infekcija gornjih disajnih puteva, traheje i bronhija. Egzacerbacija se prepoznaje i po porastu respiratornih simptoma (kratkoća daha, kašlja, količine i gnojnosti sputuma) i po povećanju potrebe za kratkodjelujućim bronhodilatatorima. Međutim, razlozi za pogoršanje mogu biti i nastavak pušenja (ili druga zagađenja udahnutog zraka, uključujući industrijska), ili nepravilnosti u redovnosti tekuće inhalacione terapije.

U liječenju egzacerbacija HOBP-a, glavni zadatak je minimiziranje utjecaja ovog pogoršanja na naknadno stanje bolesnika, što zahtijeva brzu dijagnozu i adekvatnu terapiju. Ovisno o težini, važno je odrediti mogućnost liječenja ambulantno ili u bolnici (ili čak na jedinici intenzivne njege). Posebnu pažnju treba obratiti na pacijente koji su imali egzacerbacije prethodnih godina. Trenutno se pacijenti s čestim egzacerbacijama smatraju perzistentnim fenotipom, među kojima je veći rizik od naknadnih egzacerbacija i pogoršanja prognoze.

Prilikom inicijalnog pregleda potrebno je procijeniti zasićenost i stanje plinova u krvi, a u slučaju hipoksemije odmah započeti terapiju kiseonikom niskog protoka. Kod izrazito teške KOPB koristi se neinvazivna i invazivna ventilacija.

Univerzalni lijekovi prve pomoći su kratkodjelujući bronhodilatatori - beta2-agonisti (salbutamol (tabela, preparat 5), fenoterol (tabela, preparat 5)) ili njihove kombinacije sa antiholinergicima (ipratropijum bromid (tabela, preparat 7 i 8)). U akutnom periodu preporučuje se primjena lijekova kroz bilo koji PDI, uključujući i razmaknicu. Prikladnija je upotreba otopina lijekova u akutnom periodu isporukom kroz nebulizatore bilo koje vrste (kompresorski, ultrazvučni, mesh nebulizatori). Doza i učestalost primjene određuju se stanjem pacijenta i objektivnim podacima.

Ako stanje pacijenta dozvoljava, tada se prednizolon propisuje oralno u dozi od 40 mg dnevno tijekom 5 dana. Oralni kortikosteroidi u liječenju egzacerbacija HOBP dovode do poboljšanja simptoma, funkcije pluća, smanjenja vjerovatnoće neuspjeha liječenja kod egzacerbacija i skraćuju trajanje hospitalizacije tijekom egzacerbacija. Sistemski kortikosteroidi u liječenju egzacerbacija HOBP mogu smanjiti učestalost hospitalizacija zbog rekurentnih egzacerbacija u narednih 30 dana. Intravenska primjena je indikovana samo u jedinici intenzivne njege, i to samo do trenutka kada pacijent može uzeti lijek unutra.

Nakon kratkog kursa glukokortikosteroida (ili bez njega), uz umjerenu egzacerbaciju, preporučuje se nebulizacija iGCS-a - do 4000 mcg dnevno budezonidnog (mesh) nebulizatora, jer postoji ozbiljna mogućnost začepljenja minijaturnih otvora na nebulizatoru membrana sa suspenzijom, što će dovesti, s jedne strane, do nedostatka terapijske doze, as druge strane do kvara membrane raspršivača i potrebe za njenom zamjenom). Alternativa može biti otopina budezonida (tabela, preparat 9), razvijena i proizvedena u Rusiji, koja je kompatibilna sa bilo kojom vrstom nebulizatora, što je pogodno za bolničku i ambulantnu upotrebu.

Indikacije za primjenu antibiotika kod HOBP-a su pojačana otežano disanje i kašalj s gnojnim sputumom. Purulentnost sputuma je ključni kriterijum za propisivanje antibakterijskih sredstava. Stručnjaci GOLD preporučuju aminopeniciline (uključujući i one sa inhibitorima beta-laktamaze), nove makrolide i tetracikline (u Rusiji postoji visok nivo otpornosti respiratornih patogena na njih). Uz visok rizik ili očiglednu pojavu Pseudomonas aeruginosa iz sputuma bolesnika s HOBP, liječenje je usmjereno na ovaj patogen (ciprofloksacin, levofloksacin, antipseudomonalni beta-laktami). U drugim slučajevima antibiotici nisu indicirani.

Komorbiditeti u HOBP su obrađeni u poglavlju 6 najnovijeg izdanja GOLD-a. Najčešći i najvažniji komorbiditeti su ishemijska bolest srca, zatajenje srca, fibrilacija atrija i hipertenzija. Liječenje kardiovaskularnih bolesti kod KOPB-a se ne razlikuje od njihovog liječenja kod pacijenata bez HOBP. Posebno se ističe da među beta1-blokatorima treba koristiti samo kardioselektivne lijekove.

Osteoporoza također često prati HOBP, a liječenje HOBP-a (sistemski i inhalacijski steroidi) može smanjiti gustinu kostiju. Ovo čini dijagnozu i liječenje osteoporoze u KOPB važnom komponentom u liječenju pacijenata.

Anksioznost i depresija pogoršavaju prognozu HOBP, otežavaju rehabilitaciju pacijenata. Češći su kod mlađih pacijenata sa HOBP, kod žena, sa izraženim smanjenjem FEV1, sa izraženim sindromom kašlja. Liječenje ovih stanja također nema karakteristike HOBP. Fizička aktivnost, fitnes programi mogu imati pozitivnu ulogu u rehabilitaciji pacijenata sa anksioznošću i depresijom u KOPB.

Rak pluća je čest kod pacijenata sa HOBP-om i najčešći je uzrok smrti kod pacijenata sa neteškim KOPB-om. Infekcije respiratornog trakta su česte kod KOPB i uzrokuju egzacerbacije. Inhalacijski steroidi koji se koriste kod teške KOPB povećavaju mogućnost razvoja upale pluća. Ponovljene infektivne egzacerbacije HOBP i popratne infekcije u HOBP povećavaju rizik od razvoja rezistencije na antibiotike kod ove grupe pacijenata zbog imenovanja ponovljenih kurseva antibiotika.

Liječenje metaboličkog sindroma i dijabetes melitusa kod HOBP-a provodi se u skladu sa postojećim preporukama za liječenje ovih bolesti. Faktor koji povećava ovu vrstu komorbiditeta je upotreba sGCS.

Zaključak

Rad ljekara na zadržavanju pacijenata u kontigentima dopunske nabavke lijekova izuzetno je važan. Odbijanje građana od ove inicijative u korist monetizacije beneficija dovodi do smanjenja potencijalnih troškova lijekova za pacijente koji ostaju privrženi beneficijama. Povezivanje nivoa nabavke lijekova sa kliničkom dijagnozom (KOPB ili bronhijalna astma) doprinosi i statističkim distorzijama i nerazumnim troškovima u trenutnom sistemu nabavke lijekova.

U nizu regiona Rusije postoji „nedostatak kadrova“ pulmologa i alergologa, što je značajan nepovoljan faktor u odnosu na mogućnost pružanja kvalifikovane medicinske pomoći pacijentima sa opstruktivnim bronhopulmonalnim oboljenjima. U nizu regiona Rusije dolazi do opšteg smanjenja broja kreveta. Istovremeno, postojeći "pneumološki kreveti" također prolaze proces reprofilacije za pružanje medicinske njege u drugim terapijskim područjima. Uz to, smanjenje broja postelja na pulmološkom profilu često nije praćeno adekvatnim proporcionalnim pružanjem vanbolničke i stacionarne nege.

Analiza stvarne kliničke prakse u Rusiji ukazuje na nedostatak pridržavanja lekara pri imenovanju prihvaćenih standarda upravljanja HOBP. Prelazak pacijenata na samodovoljnost lijekovima dovodi do smanjenja pridržavanja liječenja, neredovne upotrebe lijekova. Škole za astmu i HOBP, koje se ne organizuju redovno u svim regijama Ruske Federacije, postale su jedan od načina da se poveća pridržavanje terapije.

Dakle, HOBP je vrlo česta bolest u svijetu i Ruskoj Federaciji, koja stvara značajno opterećenje za zdravstveni sistem i ekonomiju zemlje. Dijagnoza i liječenje HOBP-a se konstantno poboljšavaju, a glavni faktori koji održavaju visoku prevalenciju HOBP u populaciji ljudi u drugoj polovini života su neumoljivi broj ljudi koji puše 10 i više godina i štetni faktori proizvodnje. Značajan zabrinjavajući aspekt je nedostatak opadajuće dinamike mortaliteta, uprkos pojavi sve više i više novih lijekova i transportnih sredstava. Rješenje problema može se sastojati u povećanju dostupnosti lijeka za pacijente, što bi trebalo maksimalno olakšati državnim programom zamjene uvoza, u pravovremenoj dijagnostici i povećanju pridržavanja pacijenata propisanoj terapiji.

Književnost

1. Globalna strategija za dijagnozu, upravljanje i prevenciju hronične opstruktivne plućne bolesti (GOLD): Ažurirano 2016. 80 str.
2. Chuchalin A. G., Avdeev S. N., Aisanov Z. R., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N., Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Rusko respiratorno društvo. Federalne kliničke smjernice za dijagnostiku i liječenje kronične opstruktivne plućne bolesti // Pulmologija, 2014; 3:15-54.
3. Zinčenko V. A., Razumov V. V., Gurevič E. B. Profesionalna hronična opstruktivna bolest pluća (KOPB) je karika koja nedostaje u klasifikaciji profesionalnih bolesti pluća (kritički pregled). U: Klinički aspekti profesionalne patologije / Ed. Doktor medicinskih nauka, profesor V. V. Razumov. Tomsk, 2002, str. 15-18.
4. Danilov A.V. Poređenje učestalosti KOPB-a među radnicima poljoprivrednog preduzeća, industrijskog preduzeća grada Rjazanja i gradskog stanovništva // Nauka mladih - Eruditio Juvenium. 2014. br. 2. S. 82-87.
5. Starodubov V. I., Leonov S. A., Vaysman D. Sh. Analiza glavnih trendova incidencije kronične opstruktivne plućne bolesti i bronhiektazije u Ruskoj Federaciji 2005.-2012. // Medicina. 2013. br. 4. S. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (pristupljeno 17.01.2016.).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gašević D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Globalna zdravstvena epidemiološka referentna grupa (GHERG). Globalne i regionalne procjene prevalencije HOBP: Sistematski pregled i meta-analiza // J. Glob. zdravlje. 2015; 5(2): 020415.
8. Vafin A. Yu., Vizel A. A., Sherputovsky V. G., Lysenko G. V., Kolgin R. A., Vizel I. Yu., Shaimuratov R. I., Amirov N. B. Respiratorne bolesti u Republici Tatarstan: dugoročna epidemiološka analiza // Bilten moderne kliničke medicine. 2016. V. 9, br. 1. S. 24-31.
9. Perez-Padilla R. Da li bi široka dostupnost spirometrije riješila problem nedovoljne dijagnoze HOBP? // Int. J. Tuberc. plućna dis. 2016; 20(1):4.
10. Marquez-Martin E., Soriano J. B., Rubio M. C., Lopez-Campos J. L. 3E projekat. Razlike u korištenju spirometrije između ruralnih i urbanih centara primarne zdravstvene zaštite u Španjolskoj // Int. J. Chron. spriječiti. Pulmon. Dis. 2015; 10:1633-1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. Prevalencija kronične opstruktivne plućne bolesti prema jednadžbama Globalne inicijative za pluća u sjeverozapadnoj Rusiji // Respiration. 2016 Jan 5. .
12. Ovcharenko S.I. Kronična opstruktivna plućna bolest: stvarno stanje u Rusiji i načini prevladavanja // Pulmologija. 2011. br. 6. S. 69-72.
13. Aisanov Z. R., Chernyak A. V., Kalmanova E. N. Spirometrija u dijagnostici i evaluaciji terapije kronične opstruktivne bolesti pluća u općoj praksi // Pulmologija. 2014; 5:101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. et al. Distribucija KOPB-a u općoj ordinaciji UK korištenjem nove GOLD klasifikacije // Eur. Respir. J. 2014; 43(4): 993-10-02.
15. Gnatyuk O.P. Utjecaj osoblja zdravstvenih ustanova Habarovskog kraja na učestalost kroničnog bronhitisa i kronične opstruktivne plućne bolesti // Bilten javnog zdravlja i zdravstvene zaštite Dalekog istoka Rusije. 2011. br. 2. S. 1-10.
16. Istraživački projekat Fondacije za kvalitet života: "Socijalno-ekonomski gubici od bronhijalne astme i hronične opstruktivne bolesti pluća u Ruskoj Federaciji", 2013.
17. Uredba Vlade Ruske Federacije od 26. decembra 2015. br. 2724-r O odobravanju liste vitalnih i esencijalnih lijekova za medicinsku upotrebu za 2016. godinu.

A. A. Wiesel 1 ,doktor medicinskih nauka, prof
I. Yu. Wiesel, Kandidat medicinskih nauka

GBOU VPO KSMU Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Kazan

* Lijek nije registriran u Ruskoj Federaciji.

** Za državne i opštinske potrebe, prioritet liječničkog snabdijevanja pacijenata domaćim lijekovima i ograničenje pri kupovini lijekova porijeklom iz inostranstva utvrđeni su Uredbom Vlade Ruske Federacije od 30. novembra 2015. godine br. 1289.