Hoble - εθνικές συστάσεις. Κλινικές συστάσεις: Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια 1 Συντηρητική θεραπεία

5
1 FGBOU VO RNIMU τους. N.I. Pirogov του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, Μόσχα
2 Ερευνητικό Ινστιτούτο Πνευμονολογίας, Ομοσπονδιακή Ιατρική και Βιολογική Υπηρεσία της Ρωσίας, Μόσχα
3 Ομοσπονδιακό κρατικό προϋπολογισμό εκπαιδευτικό ίδρυμα τριτοβάθμιας εκπαίδευσης USMU του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, Αικατερινούπολη
4 FGAOU VO Πρώτο Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Μόσχας. I. M. Sechenov του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας (Πανεπιστήμιο Sechenov), Μόσχα
5 FGBNU "TsNIIT", Μόσχα

Για παραπομπή: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Ομοσπονδιακός κλινικές οδηγίεςσχετικά με τη διάγνωση και τη θεραπεία της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας // π.Χ. 2014. Νο 5. S. 331

1. Μεθοδολογία

1. Μεθοδολογία
Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη συλλογή/επιλογή αποδεικτικών στοιχείων:
. αναζήτηση σε ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων.
Περιγραφή των μεθόδων που χρησιμοποιούνται για τη συλλογή/επιλογή αποδεικτικών στοιχείων:
. Η βάση αποδεικτικών στοιχείων για τις συστάσεις είναι οι δημοσιεύσεις που περιλαμβάνονται στη Βιβλιοθήκη Cochrane, στις βάσεις δεδομένων EMBASE και MEDLINE. Το βάθος αναζήτησης ήταν 5 χρόνια.
Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της ποιότητας και της ισχύος των αποδεικτικών στοιχείων:
. συναίνεση εμπειρογνωμόνων·
. αξιολόγηση της σημασίας σύμφωνα με το σύστημα αξιολόγησης (Πίνακας 1).
Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την ανάλυση των αποδεικτικών στοιχείων:
. ανασκοπήσεις δημοσιευμένων μετα-αναλύσεων·
. συστηματικές ανασκοπήσεις με πίνακες αποδεικτικών στοιχείων.
Περιγραφή των μεθόδων που χρησιμοποιούνται για την ανάλυση των αποδεικτικών στοιχείων.
Κατά την επιλογή δημοσιεύσεων ως πιθανών πηγών αποδεικτικών στοιχείων, η μεθοδολογία που χρησιμοποιείται σε κάθε μελέτη εξετάζεται για να διασφαλιστεί η εγκυρότητά της. Το αποτέλεσμα της μελέτης επηρεάζει το επίπεδο των αποδεικτικών στοιχείων που ανατίθενται στη δημοσίευση, το οποίο με τη σειρά του επηρεάζει την ισχύ των συστάσεων που απορρέουν από αυτήν.
Η μεθοδολογική μελέτη βασίζεται σε πολλά βασικά ερωτήματα που εστιάζουν σε εκείνα τα χαρακτηριστικά του σχεδιασμού της μελέτης που έχουν σημαντικό αντίκτυπο στην εγκυρότητα των αποτελεσμάτων και των συμπερασμάτων. Αυτές οι βασικές ερωτήσεις μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με τους τύπους των μελετών και τα ερωτηματολόγια που χρησιμοποιούνται για την τυποποίηση της διαδικασίας αξιολόγησης της δημοσίευσης. Οι συστάσεις χρησιμοποίησαν το ερωτηματολόγιο MERGE που αναπτύχθηκε από το Υπουργείο Υγείας της Νέας Νότιας Ουαλίας. Αυτό το ερωτηματολόγιο προορίζεται για λεπτομερή αξιολόγηση και προσαρμογή σύμφωνα με τις απαιτήσεις της Ρωσικής Αναπνευστικής Εταιρείας προκειμένου να διατηρηθεί η βέλτιστη ισορροπία μεταξύ μεθοδολογικής αυστηρότητας και πρακτικής εφαρμογής.
Η διαδικασία αξιολόγησης, φυσικά, μπορεί να επηρεαστεί από τον υποκειμενικό παράγοντα. Για να ελαχιστοποιηθούν τα πιθανά σφάλματα, κάθε μελέτη αξιολογήθηκε ανεξάρτητα, δηλαδή από τουλάχιστον δύο ανεξάρτητα μέλη της ομάδας εργασίας. Οποιεσδήποτε διαφορές στις αξιολογήσεις συζητήθηκαν ήδη από ολόκληρη την ομάδα. Εάν ήταν αδύνατο να επιτευχθεί συναίνεση, συμμετείχε ένας ανεξάρτητος εμπειρογνώμονας.
Πίνακες αποδεικτικών στοιχείων:
. οι πίνακες αποδεικτικών στοιχείων συμπληρώθηκαν από μέλη της ομάδας εργασίας.
Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη διατύπωση συστάσεων:
. συναίνεση των ειδικών.
Βασικές συστάσεις:
Η ισχύς των συστάσεων (A-D), τα επίπεδα αποδεικτικών στοιχείων (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) και οι δείκτες καλής πρακτικής (βαθμοί καλής πρακτικής) δίνονται κατά την παρουσίαση το κείμενο των συστάσεων (Πίνακας 1). 1 και 2).

2. Ορισμός της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) και επιδημιολογία
Ορισμός:
Η ΧΑΠ είναι μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από μια αποφρακτική, μερικώς αναστρέψιμη αναπνευστική δυσλειτουργία που είναι συνήθως προοδευτική και σχετίζεται με αυξημένη χρόνια φλεγμονώδη απόκριση των πνευμόνων σε παθογόνα σωματίδια ή αέρια. Σε ορισμένους ασθενείς, οι παροξύνσεις και οι συννοσηρότητες μπορεί να επηρεάσουν τη συνολική βαρύτητα της ΧΑΠ.
Παραδοσιακά, η ΧΑΠ συνδυάζει χρόνια βρογχίτιδα και εμφύσημα.
Η χρόνια βρογχίτιδα συνήθως ορίζεται κλινικά ως η παρουσία βήχα με παραγωγή πτυέλων για τουλάχιστον 3 μήνες. τα επόμενα 2 χρόνια. Το εμφύσημα ορίζεται μορφολογικά ως η παρουσία μόνιμης διαστολής των αεραγωγών μακριά από τα τερματικά βρογχιόλια, που σχετίζεται με καταστροφή των κυψελιδικών τοιχωμάτων, που δεν σχετίζεται με ίνωση. Σε ασθενείς με ΧΑΠ, και οι δύο καταστάσεις είναι πιο συχνά παρούσες και είναι δύσκολο να γίνει κλινικά διάκριση μεταξύ τους.
Η έννοια της ΧΑΠ δεν περιλαμβάνει το βρογχικό άσθμα (ΒΑ) και άλλες ασθένειες που σχετίζονται με κακώς αναστρέψιμη βρογχική απόφραξη (κυστική ίνωση, βρογχεκτασίες, αποφρακτική βρογχιολίτιδα).

Επιδημιολογία
Επικράτηση
Η ΧΑΠ είναι σήμερα ένα παγκόσμιο πρόβλημα. Σε ορισμένα μέρη του κόσμου, ο επιπολασμός της ΧΑΠ είναι πολύ υψηλός (πάνω από 20% στη Χιλή), σε άλλα είναι μικρότερος (περίπου 6% στο Μεξικό). Οι λόγοι αυτής της μεταβλητότητας είναι οι διαφορές στον τρόπο ζωής των ανθρώπων, η συμπεριφορά τους και η επαφή τους με διάφορους βλαβερούς παράγοντες.
Μία από τις παγκόσμιες μελέτες (το έργο BOLD) παρείχε μια μοναδική ευκαιρία εκτίμησης του επιπολασμού της ΧΑΠ χρησιμοποιώντας τυποποιημένα ερωτηματολόγια και τεστ πνευμονικής λειτουργίας σε ενήλικες πληθυσμούς άνω των 40 ετών τόσο στις αναπτυγμένες όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες. Ο επιπολασμός της ΧΑΠ σταδίου ΙΙ και άνω (GOLD 2008), σύμφωνα με τη μελέτη BOLD, μεταξύ των ατόμων άνω των 40 ετών ήταν 10,1±4,8%, συμπεριλαμβανομένων των ανδρών - 11,8±7,9% και για τις γυναίκες - 8,5±5,8%. Σύμφωνα με μια επιδημιολογική μελέτη για τον επιπολασμό της ΧΑΠ στην περιοχή της Σαμάρα (κάτοικοι ηλικίας 30 ετών και άνω), ο επιπολασμός της ΧΑΠ στο συνολικό δείγμα ήταν 14,5% (μεταξύ των ανδρών - 18,7%, μεταξύ των γυναικών - 11,2%). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας άλλης ρωσικής μελέτης που διεξήχθη στην περιοχή του Ιρκούτσκ, ο επιπολασμός της ΧΑΠ σε άτομα άνω των 18 ετών μεταξύ του αστικού πληθυσμού ήταν 3,1%, στον αγροτικό πληθυσμό - 6,6%. Ο επιπολασμός της ΧΑΠ αυξανόταν με την ηλικία: στην ηλικιακή ομάδα από 50 έως 69 ετών, το 10,1% των ανδρών στην πόλη και το 22,6% στις αγροτικές περιοχές υπέφεραν από τη νόσο. Σχεδόν κάθε δεύτερος άνδρας άνω των 70 ετών που ζει σε αγροτικές περιοχές έχει διαγνωστεί με ΧΑΠ.

Θνησιμότητα
Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, η ΧΑΠ είναι σήμερα η 4η κύρια αιτία θανάτου στον κόσμο. Περίπου 2,75 εκατομμύρια άνθρωποι πεθαίνουν κάθε χρόνο από ΧΑΠ, αντιπροσωπεύοντας το 4,8% όλων των αιτιών θανάτου. Στην Ευρώπη, η θνησιμότητα από ΧΑΠ ποικίλλει σημαντικά: από 0,2 ανά 100 χιλιάδες πληθυσμού στην Ελλάδα, τη Σουηδία, την Ισλανδία και τη Νορβηγία έως 80 ανά 100 χιλιάδες στην Ουκρανία και τη Ρουμανία.
Μεταξύ 1990 και 2000, η ​​θνησιμότητα από καρδιαγγειακές παθήσειςΤο (CVD) γενικά και το εγκεφαλικό μειώθηκαν κατά 19,9 και 6,9%, αντίστοιχα, ενώ η θνησιμότητα από ΧΑΠ αυξήθηκε κατά 25,5%. Ιδιαίτερα έντονη αύξηση της θνησιμότητας από ΧΑΠ παρατηρείται στις γυναίκες.
Προγνωστικοί παράγοντες θνησιμότητας σε ασθενείς με ΧΑΠ είναι παράγοντες όπως η σοβαρότητα της βρογχικής απόφραξης, η διατροφική κατάσταση (δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ)), η φυσική αντοχή σύμφωνα με το τεστ 6 λεπτών βάδισης και η σοβαρότητα της δύσπνοιας, η συχνότητα και η σοβαρότητα των παροξύνσεων και πνευμονική υπέρταση.
Οι κύριες αιτίες θανάτου σε ασθενείς με ΧΑΠ - αναπνευστική ανεπάρκεια(DN), καρκίνο του πνεύμονα, CVD και όγκους άλλου εντοπισμού.
Κοινωνικοοικονομική Σημασία της ΧΑΠ
Στις ανεπτυγμένες χώρες, το συνολικό οικονομικό κόστος που σχετίζεται με τη ΧΑΠ, στη δομή πνευμονικές παθήσειςκατατάσσεται 2η μετά τον καρκίνο του πνεύμονα και 1η ως προς το άμεσο κόστος, υπερβαίνοντας το άμεσο κόστος για το άσθμα κατά 1,9 φορές. Το οικονομικό κόστος ανά ασθενή που σχετίζεται με ΧΑΠ είναι 3 φορές υψηλότερο από αυτό ανά ασθενή με άσθμα. Οι λίγες αναφορές για άμεσο ιατρικό κόστος στη ΧΑΠ υποδεικνύουν ότι περισσότερο από το 80% των υλικών πόρων προορίζεται για ενδονοσοκομειακή περίθαλψη ασθενών και λιγότερο από το 20% για περίθαλψη εξωτερικών ασθενών. Έχει διαπιστωθεί ότι το 73% του κόστους αφορά το 10% των ασθενών με σοβαρή πορεία της νόσου. Η μεγαλύτερη οικονομική ζημιά προκαλείται από την αντιμετώπιση των παροξύνσεων της ΧΑΠ. Στη Ρωσία, η οικονομική επιβάρυνση της ΧΑΠ, λαμβάνοντας υπόψη το έμμεσο κόστος, συμπεριλαμβανομένης της απουσίας (απουσία) και της παρουσίας (λιγότερο αποτελεσματική εργασία λόγω κακής υγείας), είναι 24,1 δισεκατομμύρια ρούβλια.

3. Κλινική εικόνα ΧΑΠ
Υπό συνθήκες έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, ενεργητικό και παθητικό, εξωγενείς ρύπους, βιοοργανικά καύσιμα κ.λπ.), η ΧΑΠ συνήθως αναπτύσσεται αργά και εξελίσσεται σταδιακά. Ιδιορρυθμία κλινική εικόναείναι ότι για μεγάλο χρονικό διάστημα η νόσος εξελίσσεται χωρίς έντονες κλινικές εκδηλώσεις (3, 4; D).
Τα πρώτα σημάδια ότι οι ασθενείς αναζητούν ιατρική βοήθεια είναι ο βήχας, συχνά με παραγωγή πτυέλων ή/και η δύσπνοια. Αυτά τα συμπτώματα είναι πιο έντονα το πρωί. Τις κρύες εποχές εμφανίζονται «συχνά κρυολογήματα». Αυτή είναι η κλινική εικόνα της έναρξης της νόσου.
Ο χρόνιος βήχας - συνήθως το πρώτο σύμπτωμα της ΧΑΠ - συχνά υποτιμάται από τους ασθενείς και τους κλινικούς γιατρούς, καθώς θεωρείται αναμενόμενη συνέπεια του καπνίσματος ή/και της έκθεσης δυσμενείς παράγοντεςπεριβάλλον. Συνήθως, οι ασθενείς παράγουν μια μικρή ποσότητα παχύρρευστων πτυέλων. Αύξηση του βήχα και της παραγωγής πτυέλων εμφανίζεται συχνότερα τους χειμερινούς μήνες, κατά τη διάρκεια λοιμωδών παροξύνσεων.
Δύσπνοια - τα περισσότερα σημαντικό σύμπτωμαΧΑΠ (4, D). Συχνά ο λόγος για την αίτηση ιατρική φροντίδακαι ο κύριος λόγος που περιορίζει την εργασιακή δραστηριότητα του ασθενούς. Ο αντίκτυπος της δύσπνοιας στην υγεία αξιολογείται χρησιμοποιώντας το ερωτηματολόγιο του British Medical Research Council (mMRC). Αρχικά, η δύσπνοια σημειώνεται με σχετικά υψηλό επίπεδοσωματική δραστηριότητα, όπως το τρέξιμο σε επίπεδο έδαφος ή το περπάτημα στις σκάλες. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, η δύσπνοια επιδεινώνεται και μπορεί να περιορίσει ακόμη και την καθημερινή δραστηριότητα, και αργότερα εμφανίζεται σε κατάσταση ηρεμίας, αναγκάζοντας τον ασθενή να μείνει στο σπίτι (Πίνακας 3). Επιπλέον, η αξιολόγηση της δύσπνοιας στην κλίμακα mMRC είναι ένα ευαίσθητο εργαλείο για την πρόβλεψη της επιβίωσης των ασθενών με ΧΑΠ.
Κατά την περιγραφή της κλινικής ΧΑΠ, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη τα χαρακτηριστικά της συγκεκριμένης νόσου: η υποκλινική της έναρξη, η απουσία συγκεκριμένων συμπτωμάτων και η σταθερή εξέλιξη της νόσου.
Η βαρύτητα των συμπτωμάτων ποικίλλει ανάλογα με τη φάση της πορείας της νόσου (σταθερή πορεία ή έξαρση). Σταθερή θα πρέπει να θεωρείται η κατάσταση κατά την οποία η σοβαρότητα των συμπτωμάτων δεν αλλάζει σημαντικά για εβδομάδες ή και μήνες, και σε αυτή την περίπτωση, η εξέλιξη της νόσου μπορεί να ανιχνευθεί μόνο με μακροχρόνια (6-12 μήνες) δυναμική παρατήρηση του υπομονετικος.
Οι παροξύνσεις της νόσου έχουν ιδιαίτερη επίδραση στην κλινική εικόνα - υποτροπιάζουσα επιδείνωση της κατάστασης (που διαρκεί τουλάχιστον 2-3 ημέρες), που συνοδεύεται από αύξηση της έντασης των συμπτωμάτων και λειτουργικών διαταραχών. Κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης, παρατηρείται αύξηση της σοβαρότητας του υπερφουσκώματος και των λεγόμενων «αεροπαγίδων» σε συνδυασμό με μειωμένη εκπνευστική ροή, η οποία οδηγεί σε αυξημένη δύσπνοια, η οποία συνήθως συνοδεύεται από την εμφάνιση ή την εντατικοποίηση απομακρυσμένου συριγμού. αίσθημα πίεσης στο στήθος και μείωση της ανοχής στην άσκηση. Επιπλέον, παρατηρείται αύξηση της έντασης του βήχα, της ποσότητας των πτυέλων, της φύσης του διαχωρισμού του, του χρώματος και της αλλαγής του ιξώδους (αύξηση ή μείωση απότομα). Ταυτόχρονα, οι δείκτες της λειτουργίας της εξωτερικής αναπνοής (RF) και των αερίων του αίματος επιδεινώνονται: οι δείκτες ταχύτητας μειώνονται (αναγκαστικός εκπνευστικός όγκος σε 1 s (FEV1) κ.λπ.), μπορεί να εμφανιστεί υποξαιμία και ακόμη και υπερκαπνία. Οι παροξύνσεις μπορεί να ξεκινήσουν σταδιακά, σταδιακά ή μπορεί να χαρακτηριστούν από ταχεία επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς με την ανάπτυξη οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, σπανιότερα ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας.
Η πορεία της ΧΑΠ είναι εναλλαγή σταθερής φάσης και έξαρση της νόσου, αλλά σε διαφορετικοί άνθρωποιτρέχει διαφορετικά. Ωστόσο, η εξέλιξη της ΧΑΠ είναι συχνή, ειδικά εάν ο ασθενής συνεχίζει να εκτίθεται σε εισπνεόμενα παθογόνα σωματίδια ή αέρια. Η κλινική εικόνα της νόσου εξαρτάται επίσης σοβαρά από τον φαινότυπο της νόσου και αντίστροφα, ο φαινότυπος καθορίζει τα χαρακτηριστικά των κλινικών εκδηλώσεων της ΧΑΠ. Εδώ και πολλά χρόνια, υπάρχει μια διαίρεση των ασθενών σε φαινότυπους εμφυσηματικούς και βρογχίτιδας.
Ο τύπος βρογχίτιδας χαρακτηρίζεται από επικράτηση σημείων βρογχίτιδας (βήχας, πτύελα). Το εμφύσημα σε αυτή την περίπτωση είναι λιγότερο έντονο. Στον εμφυσηματικό τύπο, αντίθετα, το εμφύσημα είναι η κορυφαία παθολογική εκδήλωση, η δύσπνοια υπερισχύει του βήχα. Ωστόσο, σε νοσοκομειακή πρακτικήΠολύ σπάνια είναι δυνατό να διακριθεί ο φαινότυπος εμφυσηματώδους ή βρογχίτιδας της ΧΑΠ στη λεγόμενη «καθαρή» μορφή (θα ήταν πιο σωστό να μιλάμε για κυρίως βρογχίτιδα ή κυρίως εμφυσηματώδη φαινότυπο της νόσου). Τα χαρακτηριστικά των φαινοτύπων παρουσιάζονται λεπτομερέστερα στον Πίνακα 4.
Εάν είναι αδύνατο να ξεχωρίσουμε την επικράτηση του ενός ή του άλλου φαινοτύπου, θα πρέπει να μιλήσουμε για έναν μικτό φαινότυπο. Σε κλινικές συνθήκες, οι ασθενείς με μικτό τύπο νόσου είναι πιο συχνοί.
Εκτός από τα παραπάνω, διακρίνονται σήμερα και άλλοι φαινότυποι της νόσου. Πρώτα απ 'όλα, αυτό αναφέρεται στον λεγόμενο φαινότυπο επικάλυψης (συνδυασμός ΧΑΠ και ΒΑ). Είναι απαραίτητο να γίνεται προσεκτική διαφοροποίηση των ασθενών με ΧΑΠ και άσθμα. Όμως παρά τις σημαντικές διαφορές χρόνια φλεγμονήσε αυτές τις ασθένειες, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να έχουν ΧΑΠ και άσθμα ταυτόχρονα. Αυτός ο φαινότυπος μπορεί να αναπτυχθεί σε καπνιστές με άσθμα. Μαζί με αυτό, ως αποτέλεσμα μελετών μεγάλης κλίμακας, αποδείχθηκε ότι περίπου το 20-30% των ασθενών με ΧΑΠ μπορεί να έχουν αναστρέψιμη βρογχική απόφραξη και τα ηωσινόφιλα εμφανίζονται στην κυτταρική σύνθεση κατά τη διάρκεια της φλεγμονής. Μερικοί από αυτούς τους ασθενείς μπορούν επίσης να αποδοθούν στον φαινότυπο ΧΑΠ + ΒΑ. Αυτοί οι ασθενείς ανταποκρίνονται καλά στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή.
Ένας άλλος φαινότυπος που έχει συζητηθεί πρόσφατα είναι οι ασθενείς με συχνές παροξύνσεις (2 ή περισσότερες παροξύνσεις το χρόνο ή 1 ή περισσότερες παροξύνσεις που καταλήγουν σε νοσηλεία). Η σημασία αυτού του φαινοτύπου καθορίζεται από το γεγονός ότι ο ασθενής βγαίνει από την έξαρση με μειωμένες λειτουργικές παραμέτρους των πνευμόνων και η συχνότητα των παροξύνσεων επηρεάζει άμεσα το προσδόκιμο ζωής των ασθενών, είναι απαραίτητη μια ατομική προσέγγιση στη θεραπεία. Η αναγνώριση πολλών άλλων φαινοτύπων απαιτεί περαιτέρω διευκρίνιση. Αρκετές πρόσφατες μελέτες έχουν επιστήσει την προσοχή στις διαφορές στις κλινικές εκδηλώσεις της ΧΑΠ μεταξύ ανδρών και γυναικών. Όπως αποδείχθηκε, οι γυναίκες χαρακτηρίζονται από πιο έντονη υπεραντιδραστικότητα της αναπνευστικής οδού, σημειώνουν πιο έντονη δύσπνοια στα ίδια επίπεδα βρογχικής απόφραξης όπως και στους άνδρες κ.λπ. Με τους ίδιους λειτουργικούς δείκτες, η οξυγόνωση στις γυναίκες είναι καλύτερη από οι άνδρες. Ωστόσο, οι γυναίκες είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν παροξύνσεις, παρουσιάζουν μικρότερη επίδραση της σωματικής άσκησης σε προγράμματα αποκατάστασης, βαθμολογήστε την ποιότητα ζωής (QOL) χαμηλότερα σύμφωνα με τα τυπικά ερωτηματολόγια.
Είναι ευρέως γνωστό ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ έχουν πολυάριθμες εξωπνευμονικές εκδηλώσεις της νόσου λόγω της συστηματικής επίδρασης της χρόνιας φλεγμονής που είναι εγγενής στη ΧΑΠ. Πρώτα απ 'όλα, αυτό αφορά τη δυσλειτουργία των περιφερικών σκελετικών μυών, η οποία συμβάλλει σημαντικά στη μείωση της ανοχής στην άσκηση. Η χρόνια επίμονη φλεγμονή παίζει σημαντικό ρόλο στη βλάβη στο αγγειακό ενδοθήλιο και στην ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης σε ασθενείς με ΧΑΠ, η οποία με τη σειρά της συμβάλλει στην ανάπτυξη της καρδιαγγειακής νόσου. αρτηριακή υπέρταση(AG), ισχαιμική νόσοκαρδιά (IHD), οξύ έμφραγμαέμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜΙ), καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ)) σε ασθενείς με ΧΑΠ και αυξάνει τον κίνδυνο θνησιμότητας. Οι αλλαγές στη διατροφική κατάσταση εκδηλώνονται ξεκάθαρα. Με τη σειρά του, η μειωμένη διατροφική κατάσταση μπορεί να χρησιμεύσει ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για το θάνατο των ασθενών. Η συστηματική φλεγμονή συμβάλλει επίσης στην ανάπτυξη της οστεοπόρωσης. Οι ασθενείς με ΧΑΠ έχουν πιο έντονα σημάδια οστεοπόρωσης σε σύγκριση με τις ίδιες ηλικιακές ομάδες ατόμων χωρίς ΧΑΠ. Πρόσφατα, έχει δοθεί προσοχή στο γεγονός ότι εκτός από την πολυκυτταραιμία, αναιμία εμφανίζεται στο 10-20% των ασθενών με ΧΑΠ. Η αιτία της δεν είναι πλήρως κατανοητή, αλλά υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι είναι αποτέλεσμα συστηματικής επίδρασης χρόνιας φλεγμονής στη ΧΑΠ.
Σημαντική επίδραση στην κλινική εικόνα της νόσου ασκούν οι νευροψυχιατρικές διαταραχές, που εκδηλώνονται με απώλεια μνήμης, κατάθλιψη, εμφάνιση «φόβων» και διαταραχή ύπνου.
Συχνά αναπτύσσονται ασθενείς με ΧΑΠ συνοδών νοσημάτωνπου εμφανίζονται σε ηλικιωμένους ασθενείς ανεξάρτητα από την παρουσία ΧΑΠ, αλλά παρουσία της - με μεγαλύτερη πιθανότητα (IHD, AH, αγγειακή αθηροσκλήρωση κάτω άκρακαι τα λοιπά.). Αλλα συννοσηρότητες (Διαβήτης(ΣΔ), γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, ΒΡΗ, αρθρίτιδα) μπορεί να συνυπάρχουν με ΧΑΠ καθώς αποτελούν μέρος της διαδικασίας γήρανσης και έχουν επίσης σημαντικό αντίκτυπο στην κλινική εικόνα του ασθενούς με ΧΑΠ.
Στη διαδικασία της φυσικής ανάπτυξης της ΧΑΠ, η κλινική εικόνα μπορεί να αλλάξει λαμβάνοντας υπόψη τις αναδυόμενες επιπλοκές της νόσου: πνευμονία, πνευμοθώρακας, οξεία DN (ARN), θρομβοεμβολή πνευμονική αρτηρία(ΠΕ), βρογχεκτασίες, πνευμονική αιμορραγία, ανάπτυξη cor pulmonaleκαι η αντιστάθμισή του με σοβαρή κυκλοφορική ανεπάρκεια.
Συνοψίζοντας την περιγραφή της κλινικής εικόνας, θα πρέπει να τονιστεί ότι η βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου εξαρτάται από πολλούς από τους παραπάνω παράγοντες. Όλα αυτά, μαζί με την ένταση της έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου, τον ρυθμό εξέλιξης της νόσου, δημιουργούν την εμφάνιση του ασθενούς σε διαφορετικές περιόδουςη ζωή του.

4. Αρχές διάγνωσης
Για τη σωστή διάγνωση της ΧΑΠ, είναι απαραίτητο πρώτα απ' όλα να βασιστούμε στις βασικές (βασικές) διατάξεις που προκύπτουν από τον ορισμό της νόσου. Η διάγνωση της ΧΑΠ θα πρέπει να εξετάζεται σε όλους τους ασθενείς με βήχα, παραγωγή πτυέλων ή δύσπνοια και έχουν προσδιοριστεί παράγοντες κινδύνου για ΧΑΠ. Στην πραγματική ζωή, στα αρχικά στάδια της νόσου, ο καπνιστής δεν θεωρεί τον εαυτό του άρρωστο, γιατί αξιολογεί τον βήχα ως φυσιολογική κατάσταση, αν δεν έχει ακόμη διαταραχθεί η εργασιακή του δραστηριότητα. Ακόμη και η εμφάνιση δύσπνοιας που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της σωματικής άσκησης θεωρείται από τον ίδιο ως αποτέλεσμα γήρατος ή καταπόνησης.
Ο βασικός αναμνηστικός παράγοντας που βοηθά στη διάγνωση της ΧΑΠ είναι η διαπίστωση του γεγονότος της εισπνοής έκθεσης στα αναπνευστικά όργανα παθογόνων παραγόντων, κυρίως του καπνού του τσιγάρου. Κατά την αξιολόγηση της κατάστασης του καπνίσματος, υποδεικνύεται πάντα ένας δείκτης άτομο που καπνίζει(πακέτο-έτη). Κατά τη συλλογή μιας αναμνησίας, θα πρέπει επίσης να δοθεί μεγάλη προσοχή στον εντοπισμό επεισοδίων παθητικού καπνίσματος. Αυτό ισχύει για όλες τις ηλικιακές ομάδες, συμπεριλαμβανομένης της έκθεσης στον καπνό του εμβρύου στη μήτρα ως αποτέλεσμα του καπνίσματος από την ίδια την έγκυο γυναίκα ή τους γύρω της. Οι επαγγελματικές εκθέσεις με εισπνοή, μαζί με το κάπνισμα, θεωρούνται ως παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση της ΧΑΠ. Αυτό ισχύει για διάφορες μορφές ατμοσφαιρικής ρύπανσης στο χώρο εργασίας, συμπεριλαμβανομένων των αερίων και των αερολυμάτων, καθώς και για την έκθεση στον καπνό από ορυκτά καύσιμα.
Έτσι, η διάγνωση της ΧΑΠ πρέπει να περιλαμβάνει τους ακόλουθους τομείς:
- προσδιορισμός παραγόντων κινδύνου.
- αντικειμενοποίηση των συμπτωμάτων απόφραξης.
- παρακολούθηση της αναπνευστικής λειτουργίας των πνευμόνων.
Ως εκ τούτου, η διάγνωση της ΧΑΠ βασίζεται στην ανάλυση ορισμένων σταδίων:
- δημιουργία ενός λεκτικού πορτρέτου του ασθενούς με βάση πληροφορίες που προέρχονται από μια συνομιλία μαζί του (προσεκτική συλλογή αναμνήσεων).
- αντικειμενική (σωματική) εξέταση.
- αποτελέσματα εργαστηριακών και οργανικών μελετών. Η διάγνωση της ΧΑΠ πρέπει πάντα να επιβεβαιώνεται με σπιρομέτρηση. Τιμές FEV1 μετά βρογχοδιαστολή / εξαναγκασμένη ζωτική ικανότητα (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Λόγω του γεγονότος ότι η ΧΑΠ δεν έχει συγκεκριμένες εκδηλώσεις και το κριτήριο διάγνωσης είναι ένας σπιρομετρικός δείκτης, η νόσος μπορεί να παραμείνει αδιάγνωστη για μεγάλο χρονικό διάστημα. Το πρόβλημα της υποδιάγνωσης σχετίζεται επίσης με το γεγονός ότι πολλοί άνθρωποι με ΧΑΠ δεν αισθάνονται άρρωστοι λόγω της έλλειψης δύσπνοιας σε ένα ορισμένο στάδιο της εξέλιξης της νόσου και δεν εμπίπτουν στο οπτικό πεδίο του γιατρού. Ως εκ τούτου, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων η ΧΑΠ διαγιγνώσκεται στα αναπηρικά στάδια της νόσου.
Μια λεπτομερής συνομιλία με κάθε καπνιστή ασθενή θα συμβάλει στην έγκαιρη ανίχνευση της νόσου, καθώς με ενεργή αμφισβήτηση και απουσία παραπόνων, μπορούν να εντοπιστούν σημεία που χαρακτηρίζουν την ανάπτυξη χρόνιας φλεγμονής στο βρογχικό δέντρο, κυρίως βήχα.
Κατά τη διάρκεια της συνομιλίας με τον ασθενή, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το ερωτηματολόγιο για τη διάγνωση της ΧΑΠ* (Πίνακας 5).
Κατά τη διαδικασία σχηματισμού μη αναστρέψιμων αλλαγών στο βρογχικό δέντρο και στο πνευμονικό παρέγχυμα, εμφανίζεται δύσπνοια (σε συνομιλία με τον ασθενή, είναι απαραίτητο να εκτιμηθεί η σοβαρότητά του, η σχέση με τη σωματική δραστηριότητα κ.λπ.).
Στα αρχικά στάδια της νόσου (εάν για κάποιο λόγο ο ασθενής αυτή τη στιγμή εξακολουθεί να έρχεται στην προσοχή του γιατρού), η εξέταση δεν αποκαλύπτει τυχόν ανωμαλίες χαρακτηριστικές της ΧΑΠ, αλλά η απουσία κλινικών συμπτωμάτων δεν αποκλείει την παρουσία της. Με αύξηση του εμφυσήματος και ένα μη αναστρέψιμο συστατικό της βρογχικής απόφραξης, η εκπνοή μπορεί να συμβεί μέσω ερμητικά κλειστών ή διπλωμένων χειλιών, γεγονός που υποδηλώνει έντονη εκπνευστική κατάρρευση των μικρών βρόγχων και επιβραδύνει τον ρυθμό ροής του εκπνεόμενου αέρα, γεγονός που ανακουφίζει την κατάσταση των ασθενών. Άλλα σημάδια υπερπληθωρισμού μπορεί να έχουν σχήμα βαρελιού στήθος, οριζόντια κατεύθυνση των πλευρών, μείωση καρδιακής θαμπάδας.
Η συμπερίληψη των μυών Scalenae και Sternocleidomastoideus στην αναπνοή είναι δείκτης περαιτέρω επιδείνωσης της παραβίασης της μηχανικής της αναπνοής και αύξησης του φορτίου στην αναπνευστική συσκευή. Ένα άλλο σημάδι μπορεί να είναι η παράδοξη κίνηση του πρόσθιου τοιχώματος της κοιλιακής κοιλότητας - η ανάσυρσή του κατά την εισπνοή, που υποδηλώνει κόπωση του διαφράγματος. Η ισοπέδωση του διαφράγματος οδηγεί σε ανάκληση των κάτω πλευρών κατά την εισπνοή (σημείο Hoover) και διεύρυνση της κυφοστερνικής γωνίας. Με την κόπωση των αναπνευστικών μυών, εμφανίζεται συχνά υπερκαπνία, η οποία απαιτεί κατάλληλη εκτίμηση.
Κατά τη διάρκεια μιας φυσικής εξέτασης των ασθενών, είναι δυνατό να αντικειμενοποιηθεί η παρουσία βρογχικής απόφραξης ακούγοντας ξηρούς σφυρίχτρες και κατά τη διάρκεια των κρουστών, ένας ήχος κρουστών σε κουτί επιβεβαιώνει την παρουσία υπερφούσκωμα.
Από τις εργαστηριακές διαγνωστικές μεθόδους, οι υποχρεωτικές μελέτες περιλαμβάνουν κλινική εξέταση αίματος και κυτταρολογική εξέταση των πτυέλων. Με σοβαρό εμφύσημα και νεαρό ασθενή, θα πρέπει να προσδιοριστεί η α1-αντιθρυψίνη. Με μια έξαρση της νόσου, η ουδετερόφιλη λευκοκυττάρωση με μετατόπιση μαχαιριού και αύξηση του ESR είναι πιο συχνή. Η παρουσία λευκοκυττάρωσης χρησιμεύει ως πρόσθετο επιχείρημα υπέρ ενός μολυσματικού παράγοντα ως αιτίας έξαρσης της ΧΑΠ. Τόσο η αναιμία (το αποτέλεσμα ενός γενικού φλεγμονώδους συνδρόμου) όσο και η πολυκυτταραιμία μπορούν να ανιχνευθούν. Πολυκυτταραιμικό σύνδρομο (αυξημένος αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων, υψηλό επίπεδο αιμοσφαιρίνης -
>16 g/dl στις γυναίκες και >18 g/dl στους άνδρες, αύξηση του αιματοκρίτη >47% στις γυναίκες και >52% στους άνδρες) μπορεί να υποδηλώνει την ύπαρξη σοβαρής και παρατεταμένης υποξαιμίας.
Η κυτταρολογική εξέταση των πτυέλων παρέχει πληροφορίες σχετικά με τη φύση της φλεγμονώδους διαδικασίας και τη σοβαρότητά της. Ο προσδιορισμός των άτυπων κυττάρων αυξάνει την ογκολογική εγρήγορση και απαιτεί τη χρήση πρόσθετων μεθόδων εξέτασης.
πολιτιστικός μικροβιολογική έρευναπτύελα συνιστάται να πραγματοποιούνται με ανεξέλεγκτη εξέλιξη μολυσματική διαδικασίακαι χρήση για την επιλογή ορθολογικής αντιβιοτικής θεραπείας. Για τον ίδιο σκοπό, πραγματοποιείται βακτηριολογική εξέταση του βρογχικού περιεχομένου που λαμβάνεται κατά τη βρογχοσκόπηση.
Θα πρέπει να γίνεται ακτινογραφία θώρακος σε όλους τους ασθενείς με υποψία διάγνωσης ΧΑΠ. Αυτή η μέθοδος δεν είναι ένα ευαίσθητο εργαλείο για τη διάγνωση, αλλά επιτρέπει τον αποκλεισμό άλλων ασθενειών που συνοδεύονται από παρόμοια κλινικά συμπτώματα (όγκος, φυματίωση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια κ.λπ.) και κατά την περίοδο έξαρσης - την ανίχνευση πνευμονίας, υπεζωκοτικής συλλογής , αυθόρμητος πνευμοθώρακας κ.λπ. Επιπλέον, μπορούν να ανιχνευθούν τα ακόλουθα ακτινολογικά σημεία βρογχικής απόφραξης: ισοπέδωση του θόλου και περιορισμός της κινητικότητας του διαφράγματος κατά τις αναπνευστικές κινήσεις, αλλαγές στο μέγεθος πρόσθιο-οπίσθιο θωρακική κοιλότητα, επέκταση του οπισθοστερνικού χώρου, κάθετη διάταξη της καρδιάς.
Η βρογχοσκοπική εξέταση χρησιμεύει ως πρόσθετη μέθοδος για τη διάγνωση της ΧΑΠ για τον αποκλεισμό άλλων ασθενειών και καταστάσεων που εμφανίζονται με παρόμοια συμπτώματα.
Ηλεκτροκαρδιογράφημα και ηχοκαρδιογραφία εκτελούνται για να αποκλειστεί η καρδιακή προέλευση των αναπνευστικών συμπτωμάτων και να εντοπιστούν σημεία υπερτροφίας της δεξιάς καρδιάς.
Όλοι οι ασθενείς για τους οποίους υπάρχει υποψία ότι έχουν ΧΑΠ πρέπει να υποβάλλονται σε σπιρομέτρηση.

5. Λειτουργικές διαγνωστικές εξετάσεις
παρακολούθηση της πορείας της ΧΑΠ
Η σπιρομέτρηση είναι η κύρια μέθοδος για τη διάγνωση και την τεκμηρίωση αλλαγών στην πνευμονική λειτουργία στη ΧΑΠ. Με βάση τους δείκτες σπιρομέτρησης, δημιουργήθηκε μια ταξινόμηση της ΧΑΠ σύμφωνα με τη σοβαρότητα των διαταραχών αποφρακτικού αερισμού. Σας επιτρέπει να αποκλείσετε άλλες ασθένειες με παρόμοια συμπτώματα.
Η σπιρομέτρηση είναι η προτιμώμενη αρχική μελέτη για την αξιολόγηση της παρουσίας και της σοβαρότητας της απόφραξης των αεραγωγών.

Μεθοδολογία
. Υπάρχουν διάφορες συστάσεις για τη χρήση της σπιρομέτρησης ως μεθόδου για τη διάγνωση και τον προσδιορισμό της βαρύτητας των αποφρακτικών πνευμονοπαθειών.
. Η μελέτη της πνευμονικής λειτουργίας με εξαναγκασμένη σπιρομέτρηση μπορεί να θεωρηθεί ολοκληρωμένη εάν ληφθούν 3 τεχνικά αποδεκτοί αναπνευστικοί ελιγμοί. Ταυτόχρονα, τα αποτελέσματα θα πρέπει να είναι αναπαραγώγιμα: οι μέγιστοι και οι επόμενοι δείκτες FVC, καθώς και οι μέγιστοι και οι επόμενοι δείκτες FEV1, δεν πρέπει να διαφέρουν περισσότερο από 150 ml. Σε περιπτώσεις όπου η τιμή FVC δεν υπερβαίνει τα 1000 ml, η μέγιστη επιτρεπόμενη διαφορά τόσο στο FVC όσο και στο FEV1 δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 100 ml.
. Εάν δεν επιτευχθούν αναπαραγώγιμα αποτελέσματα μετά από 3 προσπάθειες, οι ελιγμοί αναπνοής θα πρέπει να συνεχιστούν έως και 8 προσπάθειες. Περισσότεροι ελιγμοί αναπνοής μπορεί να οδηγήσουν σε κόπωση του ασθενούς και, σε σπάνιες περιπτώσεις, μείωση του FEV1 ή του FVC.
. Εάν οι τιμές μειωθούν κατά περισσότερο από 20% από την αρχική τιμή ως αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενων αναγκαστικών ελιγμών, οι περαιτέρω δοκιμές θα πρέπει να διακοπούν προς όφελος της ασφάλειας των ασθενών και η δυναμική των δεικτών θα πρέπει να αντικατοπτρίζεται στην αναφορά. Η αναφορά πρέπει να παρουσιάζει γραφικά αποτελέσματα και αριθμητικές τιμές τουλάχιστον 3 καλύτερων προσπαθειών.
. Τα αποτελέσματα τεχνικά αποδεκτών αλλά μη αναπαραγώγιμων προσπαθειών μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη σύνταξη ενός συμπεράσματος που υποδεικνύει ότι δεν είναι αναπαραγώγιμα.
Σπιρομετρικές εκδηλώσεις ΧΑΠ
Κατά τη σπιρομέτρηση, η ΧΑΠ εκδηλώνεται με περιορισμό της εκπνευστικής ροής αέρα λόγω αυξημένης αντίστασης των αεραγωγών (Εικ. 1).
Ο αποφρακτικός τύπος διαταραχών αερισμού χαρακτηρίζεται από μείωση της αναλογίας FEV1 / FVC<0,7.
Υπάρχει μια κοιλότητα του εκπνευστικού τμήματος της καμπύλης ροής-όγκου και το κατερχόμενο γόνατό του παίρνει ένα κοίλο σχήμα. Η απώλεια γραμμικότητας στο κάτω μισό της καμπύλης ροής-όγκου είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα των διαταραχών αποφρακτικού αερισμού, ακόμη και όταν ο λόγος FEV1/FVC είναι >0,7. Η σοβαρότητα των αλλαγών εξαρτάται από τη σοβαρότητα των αποφρακτικών διαταραχών.
Με την εξέλιξη της βρογχικής απόφραξης, παρατηρείται περαιτέρω μείωση της εκπνευστικής ροής, αύξηση των «αεροπαγίδων» και υπερφούσκωμα των πνευμόνων, που οδηγεί σε μείωση του FVC. Για να αποκλειστούν μικτές αποφρακτικές-περιοριστικές διαταραχές, είναι απαραίτητο να μετρηθεί η ολική πνευμονική χωρητικότητα (TLC) με σωματική πληθυσμογραφία.
Για να εκτιμηθεί η σοβαρότητα του εμφυσήματος, θα πρέπει να εξεταστεί το REL και το DSL διάχυσης.

Δοκιμή αναστρεψιμότητας (δοκιμή βρογχοδιαστολής)
Εάν καταγραφούν σημεία βρογχικής απόφραξης κατά την αρχική μελέτη σπιρομέτρησης, τότε είναι σκόπιμο να πραγματοποιηθεί ένα τεστ αναστρεψιμότητας (βρογχοδιασταλτικό τεστ) προκειμένου να προσδιοριστεί ο βαθμός αναστρεψιμότητας της απόφραξης υπό την επίδραση βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων.
Για τη μελέτη της αναστρεψιμότητας της απόφραξης, πραγματοποιούνται δοκιμές με εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά, αξιολογείται η επίδρασή τους στον FEV1. Άλλοι δείκτες της καμπύλης ροής-όγκου, οι οποίοι προέρχονται κυρίως και υπολογίζονται από το FVC, δεν συνιστώνται.

Μεθοδολογία
. Κατά τη διεξαγωγή της δοκιμής, συνιστάται η χρήση βρογχοδιασταλτικών βραχείας δράσης στη μέγιστη εφάπαξ δόση:
- για β2-αγωνιστές - σαλβουταμόλη 400 mcg.
- για αντιχολινεργικά φάρμακα - βρωμιούχο ιπρατρόπιο 160 mcg.
. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δυνατή η χρήση συνδυασμού αντιχολινεργικών φαρμάκων και β2-αγωνιστών βραχείας δράσης στις ενδεικνυόμενες δόσεις. Οι εισπνευστήρες αεροζόλ μετρημένης δόσης πρέπει να χρησιμοποιούνται με διαχωριστικό.
. Επαναλαμβανόμενη σπιρομετρική μελέτη θα πρέπει να πραγματοποιηθεί μετά από 15 λεπτά. μετά από εισπνοή
β2-αγωνιστές ή μετά από 30-45 λεπτά. μετά από εισπνοή αντιχολινεργικών φαρμάκων ή συνδυασμό τους με
β2-αγωνιστές.

Κριτήρια θετικής ανταπόκρισης
Μια δοκιμή βρογχοδιαστολής θεωρείται θετική εάν, μετά την εισπνοή ενός βρογχοδιασταλτικού, ο συντελεστής βρογχοδιαστολής (CBD) φτάσει ή υπερβαίνει το 12%, και η απόλυτη αύξηση είναι 200 ​​ml ή περισσότερο:
CBD \u003d (FEV1 μετά (ml) - FEV1 ref. (ml) / FEV1 αναφορά (ml)) x 100%

Απόλυτη αύξηση (ml) = FEV1 μετά (ml) - FEV1 αναφ. (ml)
όπου FEV1 αναφ. - την τιμή του σπιρομετρικού δείκτη πριν από την εισπνοή του βρογχοδιασταλτικού, FEV1 μετά - την τιμή του δείκτη μετά την εισπνοή του βρογχοδιασταλτικού.

Για να ολοκληρωθεί μια θετική εξέταση βρογχοδιασταλτικών, πρέπει να πληρούνται και τα δύο κριτήρια.
Κατά την αξιολόγηση ενός τεστ βρογχοδιαστολής, είναι σημαντικό να λαμβάνονται υπόψη οι ανεπιθύμητες ενέργειες από το καρδιαγγειακό σύστημα: ταχυκαρδία, αρρυθμία, αυξημένη αρτηριακή πίεση, καθώς και η εμφάνιση συμπτωμάτων όπως διέγερση ή τρόμος.
Η τεχνική μεταβλητότητα των αποτελεσμάτων της σπιρομέτρησης μπορεί να ελαχιστοποιηθεί με την τακτική βαθμονόμηση του εξοπλισμού, την προσεκτική καθοδήγηση των ασθενών και την εκπαίδευση του προσωπικού.

Οι σωστές αξίες
Οι σωστές τιμές εξαρτώνται από ανθρωπομετρικές παραμέτρους, κυρίως ύψος, φύλο, ηλικία, φυλή. Ωστόσο, θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη η ατομική διαφοροποίηση. Έτσι, σε άτομα με βασικούς δείκτες πάνω από το μέσο επίπεδο, με την ανάπτυξη πνευμονικής παθολογίας, αυτοί οι δείκτες θα μειωθούν σε σχέση με τους αρχικούς, αλλά μπορούν ακόμα να παραμείνουν εντός του πληθυσμιακού κανόνα.
Παρακολούθηση (σειριακές μελέτες)
Η παρακολούθηση των σπιρομετρικών δεικτών (FEV1 και FVC) αντικατοπτρίζει αξιόπιστα τη δυναμική των αλλαγών στην πνευμονική λειτουργία κατά τη μακροχρόνια παρακολούθηση, αλλά είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η πιθανότητα τεχνικής και βιολογικής μεταβλητότητας των αποτελεσμάτων.
Σε υγιή άτομα, οι αλλαγές στο FVC και στο FEV1 θεωρούνται κλινικά σημαντικές εάν η διαφορά υπερβαίνει το 5% κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενων μελετών εντός 1 ημέρας και το 12% εντός αρκετών εβδομάδων.
Η αύξηση του ρυθμού μείωσης της πνευμονικής λειτουργίας (πάνω από 40 ml/έτος) δεν είναι υποχρεωτικό σημάδι ΧΑΠ. Επιπλέον, δεν μπορεί να επιβεβαιωθεί μεμονωμένα, καθώς επιτρεπόμενο επίπεδοΗ μεταβλητότητα του FEV1 σε μία μελέτη υπερβαίνει σημαντικά αυτήν την τιμή και ανέρχεται σε 150 ml.
Παρακολούθηση μέγιστης εκπνευστικής ροής (PEF).
Το PSV χρησιμοποιείται για τον αποκλεισμό της αυξημένης ημερήσιας μεταβλητότητας των δεικτών, πιο χαρακτηριστικών του άσθματος και της ανταπόκρισης στη φαρμακευτική θεραπεία.
Ο καλύτερος δείκτης καταγράφεται μετά από 3 προσπάθειες εκτέλεσης ενός εξαναγκασμένου ελιγμού με παύση που δεν υπερβαίνει τα 2 δευτερόλεπτα μετά την εισπνοή. Ο ελιγμός εκτελείται καθιστή ή όρθια. Περισσότερες μετρήσεις λαμβάνονται εάν η διαφορά μεταξύ των 2 μέγιστων τιμών PSV υπερβαίνει τα 40 l/min.
Το PEF χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της μεταβλητότητας της ροής αέρα σε πολλαπλές μετρήσεις που πραγματοποιήθηκαν σε διάστημα τουλάχιστον 2 εβδομάδων. Η αυξημένη μεταβλητότητα μπορεί να καταγραφεί με διπλές μετρήσεις εντός 1 ημέρας. Οι πιο συχνές μετρήσεις βελτιώνουν την εκτίμηση. Αύξηση της ακρίβειας της μέτρησης σε αυτή την περίπτωση επιτυγχάνεται ιδιαίτερα σε ασθενείς με μειωμένη συμμόρφωση.
Η μεταβλητότητα PSV υπολογίζεται καλύτερα ως η διαφορά μεταξύ της μέγιστης και της ελάχιστης τιμής ως ποσοστό του μέσου ή του μέγιστου ημερήσιου PSV.
Ανω όριο κανονικές τιμέςη μεταβλητότητα από τον μέγιστο δείκτη είναι περίπου 20% όταν πραγματοποιούνται 4 ή περισσότερες μετρήσεις εντός 1 ημέρας. Ωστόσο, μπορεί να είναι χαμηλότερο όταν χρησιμοποιείτε διπλές μετρήσεις.
Η μεταβλητότητα του PSV μπορεί να αυξηθεί σε ασθένειες με τις οποίες η AD διαφοροποιείται συχνότερα. Επομένως, στην κλινική πρακτική, υπάρχει χαμηλότερο επίπεδο εξειδίκευσης για αυξημένη μεταβλητότητα στο PSV από ό,τι σε πληθυσμιακές μελέτες.
Οι τιμές PEF θα πρέπει να ερμηνεύονται λαμβάνοντας υπόψη την κλινική κατάσταση. Η μελέτη PSV ισχύει μόνο για την παρακολούθηση ασθενών με ήδη καθιερωμένη διάγνωσηΧΑΠ

6. Διαφορική διάγνωση ΧΑΠ
Το κύριο καθήκον της διαφορικής διάγνωσης της ΧΑΠ είναι ο αποκλεισμός νοσημάτων με παρόμοια συμπτώματα. Παρά τις αρκετά σαφείς διαφορές μεταξύ ΒΑ και ΧΑΠ στους μηχανισμούς ανάπτυξης, τις κλινικές εκδηλώσεις και τις αρχές πρόληψης και θεραπείας, αυτές οι 2 ασθένειες έχουν ορισμένα κοινά χαρακτηριστικά. Επιπλέον, ένας συνδυασμός αυτών των ασθενειών σε ένα άτομο είναι επίσης δυνατός.
Η διαφορική διάγνωση ΒΑ και ΧΑΠ βασίζεται στην ενσωμάτωση βασικών κλινικών δεδομένων, των αποτελεσμάτων λειτουργικών και εργαστηριακών εξετάσεων. Τα χαρακτηριστικά της φλεγμονής στη ΧΑΠ και τη ΒΑ φαίνονται στο Σχήμα 2.
Τα κύρια σημεία εισόδου για τη διαφορική διάγνωση αυτών των ασθενειών δίνονται στον Πίνακα 6.
Σε ορισμένα στάδια ανάπτυξης της ΧΑΠ, ιδιαίτερα στην πρώτη συνάντηση με τον ασθενή, καθίσταται αναγκαία η διαφοροποίησή της από μια σειρά παθήσεων με παρόμοια συμπτώματα. Τα κύρια διακριτικά τους χαρακτηριστικά φαίνονται στον Πίνακα 7.
Η διαφορική διάγνωση σε διαφορετικά στάδια ανάπτυξης ΧΑΠ έχει τα δικά της χαρακτηριστικά. Στην ήπια ΧΑΠ, το κύριο πράγμα είναι να εντοπιστούν διαφορές από άλλες ασθένειες που σχετίζονται με περιβαλλοντικούς επιθετικούς παράγοντες που εμφανίζονται υποκλινικά ή με λίγα συμπτώματα. Πρώτα απ 'όλα, αυτό ισχύει για διάφορες επιλογές χρόνια βρογχίτιδα. Δυσκολία προκύπτει όταν γίνεται διαφορική διάγνωση σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ. Καθορίζεται όχι μόνο από τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς, τη σοβαρότητα των μη αναστρέψιμων αλλαγών, αλλά και από ένα μεγάλο σύνολο συνοδών ασθενειών (IHD, υπέρταση, μεταβολικές παθήσεις κ.λπ.).

7. Σύγχρονη ταξινόμηση της ΧΑΠ.
Ολοκληρωμένη εκτίμηση της βαρύτητας της πορείας της νόσου
Η ταξινόμηση της ΧΑΠ (Πίνακας 8) τα τελευταία χρόνια βασίστηκε σε δείκτες της λειτουργικής κατάστασης των πνευμόνων, με βάση τις μεταβρογχοδιασταλτικές τιμές του FEV1 και σε αυτήν διακρίθηκαν 4 στάδια της νόσου.
Η Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων στο πρόγραμμα GOLD 2011 εγκατέλειψε τη χρήση του όρου «στάδια», καθώς ο δείκτης αυτός βασίζεται μόνο στην τιμή FEV1 και δεν ήταν αρκετά επαρκής για να χαρακτηρίσει τη σοβαρότητα της νόσου. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η σταδιοποίηση δεν είναι διαθέσιμη σε όλες τις περιπτώσεις της νόσου. Στοιχεία για την πραγματική ύπαρξη σταδίων ΧΑΠ (η μετάβαση από το ένα στάδιο στο άλλο με σύγχρονη θεραπεία) δεν υπάρχει. Ταυτόχρονα, οι τιμές FEV1 παραμένουν σχετικές, καθώς αντικατοπτρίζουν τον βαθμό (από ήπιο - στάδιο Ι, αντίστοιχα, έως εξαιρετικά σοβαρό - στάδιο IV) της σοβαρότητας του περιορισμού της ροής αέρα. Χρησιμοποιούνται σε μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση της σοβαρότητας των ασθενών με ΧΑΠ.
Μια αναθεώρηση του εγγράφου GOLD το 2011 πρότεινε μια νέα ταξινόμηση με βάση ολοκληρωμένη αξιολόγησησοβαρότητα των ασθενών με ΧΑΠ. Λαμβάνει υπόψη όχι μόνο τη σοβαρότητα της βρογχικής απόφραξης (ο βαθμός εξασθενημένης βρογχικής βατότητας) σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας μελέτης σπιρομέτρησης, αλλά και κλινικά δεδομένα για τον ασθενή: τον αριθμό των παροξύνσεων της ΧΑΠ ανά έτος και τη σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων σύμφωνα με τα αποτελέσματα του mMRC (Πίνακας 3) και του Τεστ Αξιολόγησης ΧΑΠ (CAT) (Πίνακας 9).
Είναι γνωστό ότι το «χρυσό πρότυπο» για την αξιολόγηση της επίδρασης των συμπτωμάτων στην ποιότητα ζωής είναι τα αποτελέσματα του αναπνευστικού ερωτηματολογίου του St. George's Hospital (SGRQ), της κλίμακας «συμπτωμάτων» του. Στην κλινική πράξη, το τεστ αξιολόγησης CAT βρήκε ευρύτερη χρήση και πιο πρόσφατα, το Ερωτηματολόγιο Κλινικής ΧΑΠ (CCQ).
Στο GOLD 2013, η αξιολόγηση των συμπτωμάτων επεκτάθηκε λόγω της χρήσης της κλίμακας CCQ, η οποία καθιστά δυνατή την αντικειμενοποίηση των συμπτωμάτων τόσο για 1 ημέρα όσο και για την τελευταία εβδομάδα και δίνοντάς τους όχι μόνο ένα ποιοτικό, αλλά και ένα κλινικό χαρακτηριστικό (Πίνακας 10).
Η τελική βαθμολογία υπολογίζεται από το άθροισμα των βαθμολογιών που λαμβάνονται κατά την απάντηση σε όλες τις ερωτήσεις και διαιρείται με το 10. Με την τιμή του<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Η ταξινόμηση της ΧΑΠ με ​​βάση τις συστάσεις του προγράμματος GOLD παρουσιάζεται στον Πίνακα 11.
Κατά την αξιολόγηση του βαθμού κινδύνου, συνιστάται η επιλογή του υψηλότερου βαθμού σύμφωνα με τον περιορισμό ροής αέρα GOLD ή το ιστορικό παροξύνσεων.
Στη νέα έκδοση του GOLD 2013, προστέθηκε μια διάταξη σύμφωνα με την οποία εάν ένας ασθενής είχε έστω και μία παρόξυνση τον προηγούμενο χρόνο που οδήγησε σε νοσηλεία (δηλαδή σοβαρή έξαρση), ο ασθενής πρέπει να ταξινομηθεί ως υψηλού κινδύνου.
Έτσι, μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση της επίδρασης της ΧΑΠ σε έναν συγκεκριμένο ασθενή συνδυάζει την αξιολόγηση των συμπτωμάτων με τη σπιρομετρική ταξινόμηση με την εκτίμηση του κινδύνου παροξύνσεων.
Έχοντας υπόψη τα παραπάνω, μια διάγνωση ΧΑΠ μπορεί να μοιάζει με αυτό:
«Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια…» ακολουθούμενη από αξιολόγηση:
- σοβαρότητα (I-IV) της βρογχικής απόφραξης.
- σοβαρότητα κλινικών συμπτωμάτων: σοβαρά (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), μη εκφρασμένα (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- συχνότητα παροξύνσεων: σπάνιες (0-1), συχνές (≥2).
- Φαινότυπος ΧΑΠ (αν είναι δυνατόν).
- συνοδά νοσήματα.
Ο ρόλος των συνοδών νοσημάτων είναι εξαιρετικά σημαντικός στην εκτίμηση της βαρύτητας της ΧΑΠ, ωστόσο, ακόμη και στην τελευταία σύσταση GOLD του 2013, δεν βρήκε επάξια θέση στην παραπάνω ταξινόμηση.
8. Θεραπεία σταθερής ΧΑΠ
Ο κύριος στόχος της θεραπείας είναι η πρόληψη της εξέλιξης της νόσου. Οι στόχοι θεραπείας περιγράφονται στον Πίνακα 12.
Οι κύριες κατευθύνσεις θεραπείας:
I. Μη φαρμακολογικές επιδράσεις:
- μείωση της επιρροής των παραγόντων κινδύνου.
- εκπαιδευτικά προγράμματα.
Οι μη φαρμακολογικές μέθοδοι έκθεσης παρουσιάζονται στον πίνακα 13.
Σε ασθενείς με σοβαρή νόσο (GOLD 2-4), η πνευμονική αποκατάσταση θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως απαραίτητο μέτρο.

II. Ιατρική περίθαλψη
Η επιλογή του όγκου της φαρμακολογικής θεραπείας βασίζεται στη σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων, στην τιμή του μεταβρογχοδιασταλτικού FEV1 και στη συχνότητα των παροξύνσεων της νόσου (Πίνακες 14, 15).
Σχέδια φαρμακολογικής θεραπείας ασθενών με ΧΑΠ, που καταρτίζονται λαμβάνοντας υπόψη μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση της σοβαρότητας της ΧΑΠ (συχνότητα παροξύνσεων της νόσου, σοβαρότητα κλινικών συμπτωμάτων, στάδιο ΧΑΠ, που καθορίζεται από τον βαθμό εξασθενημένης βρογχικής βατότητας) , δίνονται στον Πίνακα 16.
Άλλες θεραπείες περιλαμβάνουν οξυγονοθεραπεία, αναπνευστική υποστήριξη και χειρουργική θεραπεία.
Οξυγονοθεραπεία
Η μακροχρόνια χορήγηση οξυγόνου (Ο2) (>15 ώρες/ημέρα) βρέθηκε ότι αυξάνει την επιβίωση σε ασθενείς με χρόνια ΔΝ και σοβαρή υποξαιμία σε ηρεμία (Β, 2++).
Αναπνευστική υποστήριξη
Ο μη επεμβατικός αερισμός (NIV) χρησιμοποιείται ευρέως σε ασθενείς με εξαιρετικά σοβαρή ΧΑΠ σταθερής πορείας.
Ο συνδυασμός του NIV με μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία μπορεί να είναι αποτελεσματικός σε επιλεγμένους ασθενείς, ιδιαίτερα στην παρουσία εμφανούς υπερκαπνίας κατά τη διάρκεια της ημέρας.
Χειρουργική επέμβαση
Χειρουργική μείωσης όγκου πνευμόνων (LUL)
Το RULA εκτελείται αφαιρώντας μέρος του πνεύμονα για να μειωθεί το υπερφούσκωμα και να επιτευχθεί πιο αποτελεσματική άντληση των αναπνευστικών μυών. Η χρήση του πραγματοποιείται σε ασθενείς με εμφύσημα του άνω λοβού και χαμηλή ανοχή στην άσκηση.
Μεταμόσχευση πνεύμονα
Η μεταμόσχευση πνεύμονα μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα ζωής και τη λειτουργική απόδοση σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς με πολύ σοβαρή ΧΑΠ. Τα κριτήρια επιλογής είναι το FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Τέχνη. όταν αναπνέετε αέρα δωματίου και πνευμονική υπέρταση (Pra> 40 mm Hg).
9. Επιδείνωση ΧΑΠ
Ορισμός και έννοια παροξύνσεων ΧΑΠ
Η ανάπτυξη παροξύνσεων είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα της πορείας της ΧΑΠ. Όπως ορίζεται από τον GOLD (2013): «Η έξαρση της ΧΑΠ είναι ένα οξύ συμβάν που χαρακτηρίζεται από επιδείνωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων που υπερβαίνει τις κανονικές καθημερινές διακυμάνσεις τους και οδηγεί σε αλλαγή του σχήματος της θεραπείας που χρησιμοποιείται».
Η έξαρση της ΧΑΠ είναι ένας από τους πιο συνηθισμένους λόγους που οι ασθενείς αναζητούν επείγουσα ιατρική φροντίδα. Η συχνή ανάπτυξη παροξύνσεων σε ασθενείς με ΧΑΠ οδηγεί σε μακροχρόνια επιδείνωση (έως και αρκετές εβδομάδες) της αναπνευστικής λειτουργίας και ανταλλαγής αερίων, ταχύτερη εξέλιξη της νόσου, σημαντική μείωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και σχετίζεται με σημαντικό οικονομικό κόστος για τη θεραπεία. Επιπλέον, οι παροξύνσεις της ΧΑΠ οδηγούν σε αντιρρόπηση των συνοδών χρόνιων νοσημάτων. Οι σοβαρές παροξύνσεις της ΧΑΠ είναι η κύρια αιτία θανάτου στους ασθενείς. Τις πρώτες 5 ημέρες από την έναρξη των παροξύνσεων, ο κίνδυνος εμφάνισης ΑΜΙ αυξάνεται περισσότερο από 2 φορές.
Ταξινόμηση παροξύνσεων ΧΑΠ
Μία από τις πιο γνωστές ταξινομήσεις της βαρύτητας της παρόξυνσης της ΧΑΠ, που προτείνεται από την ομάδα εργασίας για την παρόξυνση της ΧΑΠ, παρουσιάζεται στον Πίνακα 17.
Steer et al. ανέπτυξε μια νέα κλίμακα για την αξιολόγηση της πρόγνωσης των ασθενών με έξαρση ΧΑΠ που εισάγονται στο νοσοκομείο. Ταυτοποιήθηκαν οι 5 πιο ισχυροί προγνωστικοί παράγοντες της θανατηφόρας έκβασης: 1) η σοβαρότητα της δύσπνοιας στην κλίμακα eMRCD. 2) ηωσινοπενία περιφερικού αίματος (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Αυτή η κλίμακα έχει επιδείξει εξαιρετική ικανότητα διάκρισης για την πρόβλεψη του θανάτου κατά την έξαρση της ΧΑΠ.
Αιτίες παροξύνσεων
Οι πιο συχνές αιτίες παροξύνσεων της ΧΑΠ είναι οι βακτηριακές και ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού και οι ατμοσφαιρικοί ρύποι, αλλά τα αίτια περίπου του 20-30% των περιπτώσεων παροξύνσεων δεν μπορούν να προσδιοριστούν.
Μεταξύ των βακτηρίων σε έξαρση της ΧΑΠ, οι μη τυποποιήσιμοι Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae και Moraxella catarrhalis παίζουν τον μεγαλύτερο ρόλο. Μελέτες που αφορούσαν ασθενείς με σοβαρές παροξύνσεις ΧΑΠ έχουν δείξει ότι τα gram-αρνητικά εντεροβακτήρια και η Pseudomonas aeruginosa μπορεί να είναι πιο συχνά σε τέτοιους ασθενείς (Πίνακας 18).
Οι ρινοϊοί είναι μια από τις πιο κοινές αιτίες οξειών ιογενών λοιμώξεων του αναπνευστικού και μπορεί να αποτελούν σημαντική αιτία παροξύνσεων της ΧΑΠ. Παρατηρείται ότι οι παροξύνσεις της ΧΑΠ αναπτύσσονται συχνότερα τους μήνες του φθινοπώρου-χειμώνα. Η αύξηση του αριθμού των παροξύνσεων της ΧΑΠ μπορεί να σχετίζεται με αύξηση του επιπολασμού των αναπνευστικών ιογενών λοιμώξεων τους χειμερινούς μήνες και αύξηση της ευαισθησίας του επιθηλίου της ανώτερης αναπνευστικής οδού σε αυτές κατά την ψυχρή περίοδο.
Καταστάσεις που μπορεί να μοιάζουν ή/και να επιδεινώνουν τις παροξύνσεις περιλαμβάνουν πνευμονία, ΠΕ, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες, πνευμοθώρακα και υπεζωκοτική συλλογή. Αυτές οι καταστάσεις θα πρέπει να διαφοροποιούνται από τις παροξύνσεις και, εάν υπάρχουν, θα πρέπει να γίνεται κατάλληλη θεραπεία.
10. Αντιμετώπιση έξαρσης ΧΑΠ
Οι τακτικές διαχείρισης ασθενών με ΧΑΠ με ​​ποικίλους βαθμούς σοβαρότητας παροξύνσεων παρουσιάζονται στον Πίνακα 19.
Εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά
Ο διορισμός εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών είναι ένας από τους κύριους κρίκους στην αντιμετώπιση των παροξύνσεων της ΧΑΠ (Α, 1++). Παραδοσιακά, οι ασθενείς με παροξύνσεις της ΧΑΠ συνταγογραφούνται είτε β2-αγωνιστές ταχείας δράσης (σαλβουταμόλη, φενοτερόλη) είτε αντιχολινεργικά ταχείας δράσης (βρωμιούχο ιπρατρόπιο). Η αποτελεσματικότητα των β2-αγωνιστών και του βρωμιούχου ιπρατρόπιου σε παροξύνσεις της ΧΑΠ είναι περίπου η ίδια (Β, 2++), το πλεονέκτημα των β2-αγωνιστών είναι η ταχύτερη έναρξη δράσης και τα αντιχολινεργικά φάρμακα - υψηλή ασφάλεια και καλή ανεκτικότητα. Σήμερα, πολλοί ειδικοί θεωρούν τη θεραπεία συνδυασμού β2-αγωνιστή/βρωμιούχου ιπρατρόπιου ως τη βέλτιστη στρατηγική για τη διαχείριση των παροξύνσεων της ΧΑΠ (Β, 2++), ειδικά στη θεραπεία ασθενών με ΧΑΠ με ​​σοβαρές παροξύνσεις.
ΓΚΣ
Σύμφωνα με κλινικές μελέτες για παροξύνσεις ΧΑΠ που απαιτούν νοσηλεία, τα συστηματικά κορτικοστεροειδή μειώνουν το χρόνο μέχρι την ύφεση, βελτιώνουν την πνευμονική λειτουργία (FEV1) και μειώνουν την υποξαιμία (PaO2) και μπορούν επίσης να μειώσουν τον κίνδυνο πρώιμης υποτροπής και αποτυχίας της θεραπείας, να μειώσουν τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο (Α, 1+). Συνιστάται γενικά μια πορεία από του στόματος πρεδνιζολόνης 30–40 mg/ημέρα για 5–14 ημέρες (Β, 2++). Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα, ασθενείς με έξαρση ΧΑΠ και ηωσινοφιλία του αίματος >2% έχουν την καλύτερη ανταπόκριση στα συστηματικά κορτικοστεροειδή (C, 2+).
Μια ασφαλέστερη εναλλακτική λύση στα συστηματικά κορτικοστεροειδή σε παροξύνσεις της ΧΑΠ είναι τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, ειδικά τα νεφελοποιημένα κορτικοστεροειδή (Β, 2++).
Αντιβακτηριδιακή θεραπεία(ABT)
Δεδομένου ότι τα βακτήρια είναι η αιτία για όλες τις παροξύνσεις της ΧΑΠ (50%), είναι σημαντικό να καθοριστούν οι ενδείξεις για τη συνταγογράφηση ABT στην ανάπτυξη παροξύνσεων. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν αντιβιοτικά για ασθενείς με τις πιο σοβαρές παροξύνσεις της ΧΑΠ, όπως το Anthonisen τύπου I (δηλαδή, αυξημένη δύσπνοια, όγκος πτυέλων και πύον) ή τύπου II (2 από τα 3 σημεία που αναφέρονται) (Β, 2++). Σε ασθενείς με παρόμοια σενάρια παροξύνσεων της ΧΑΠ, τα αντιβιοτικά είναι πιο αποτελεσματικά, αφού η αιτία τέτοιων παροξύνσεων είναι μια βακτηριακή λοίμωξη. Τα αντιβιοτικά συνιστώνται επίσης σε ασθενείς με σοβαρές παροξύνσεις της ΧΑΠ που απαιτούν επεμβατική ή NIV (D, 3). Η χρήση βιοδεικτών όπως η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) βοηθά στη βελτίωση της διάγνωσης και της διαχείρισης ασθενών με παροξύνσεις ΧΑΠ (C, 2+). Η αύξηση των επιπέδων της CRP ≥15 mg/l κατά την έξαρση της ΧΑΠ είναι ένα ευαίσθητο σημάδι βακτηριακής λοίμωξης.
Η επιλογή των καταλληλότερων αντιβιοτικών για τη θεραπεία μιας παροξύνσεως ΧΑΠ εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως η σοβαρότητα της ΧΑΠ, παράγοντες κινδύνου για κακή έκβαση της θεραπείας (π.χ. μεγαλύτερη ηλικία, χαμηλές τιμές FEV1, προηγούμενες συχνές παροξύνσεις και συννοσηρότητες προηγούμενου αντιβιοτικού θεραπεία (D, 3)).
Σε ήπιες και μέτριες παροξύνσεις της ΧΑΠ χωρίς παράγοντες κινδύνου, συνιστάται η χορήγηση σύγχρονων μακρολιδίων (αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη), κεφαλοσπορινών (κεφιξίμη κ.λπ.) (Πίνακας 18). Είτε αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό είτε αναπνευστικές φθοριοκινολόνες (λεβοφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη) συνιστώνται ως παράγοντες πρώτης γραμμής για ασθενείς με σοβαρές παροξύνσεις ΧΑΠ και παράγοντες κινδύνου (Β, 2++). Σε υψηλό κίνδυνο μόλυνσης από P. aeruginosa, σιπροφλοξασίνη και άλλα φάρμακα με αντιψευδομοναδική δράση (Β, 2++).

Οξυγονοθεραπεία
Η υποξαιμία αποτελεί πραγματική απειλή για τη ζωή του ασθενούς, επομένως η οξυγονοθεραπεία αποτελεί προτεραιότητα στη θεραπεία της ΑΠΚ στο πλαίσιο της ΧΑΠ (Β, 2++). Ο στόχος της οξυγονοθεραπείας είναι η επίτευξη PaO2 στο εύρος των 55-65 mm Hg. Τέχνη. και SaO2 88-92%. Στην ARF σε ασθενείς με ΧΑΠ, οι ρινικοί οδόντες ή μια μάσκα Venturi χρησιμοποιούνται συχνότερα για την παροχή Ο2. Όταν το O2 χορηγείται μέσω σωληνίσκου, μια ροή O2 1–2 L/min είναι επαρκής για τους περισσότερους ασθενείς (D, 3). Η μάσκα Venturi θεωρείται η προτιμώμενη μέθοδος χορήγησης O2, καθώς επιτρέπει την παροχή αρκετά ακριβών τιμών του κλάσματος O2 στο εισπνεόμενο μείγμα (FiO2), ανεξάρτητα από τον λεπτό αερισμό και την εισπνευστική ροή του ασθενούς. Κατά μέσο όρο, η οξυγονοθεραπεία με FiO2 24% αυξάνει το PaO2 κατά 10 mm Hg. Art., και με FiO2 28% - κατά 20 mm Hg. Τέχνη. Μετά την έναρξη ή την αλλαγή του σχήματος της οξυγονοθεραπείας μέσα στα επόμενα 30-60 λεπτά. συνιστάται ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος για την παρακολούθηση του PaCO2 και του pH (D, 3).

NVL
NVL - οφέλη διεξαγωγής αερισμού χωρίς ρύθμιση τεχνητών αεραγωγών. Η ανάπτυξη αυτής της νέας σειράς αναπνευστικής υποστήριξης καθιστά δυνατή την ασφαλή και αποτελεσματική εκφόρτωση των αναπνευστικών μυών, την αποκατάσταση της ανταλλαγής αερίων και τη μείωση της δύσπνοιας σε ασθενείς με ΑΠ. Κατά τη διάρκεια του NIV, η σχέση μεταξύ του ασθενούς και του αναπνευστήρα πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας ρινικές ή μάσκες προσώπου (λιγότερο συχνά κράνη και επιστόμια), ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, κατά κανόνα δεν απαιτείται η χρήση ηρεμιστικών και μυοχαλαρωτικών. Ένα άλλο σημαντικό πλεονέκτημα του NIV είναι η δυνατότητα γρήγορου τερματισμού του, καθώς και άμεσης επανέναρξης, εάν χρειαστεί. Οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις για το NIV δίνονται παρακάτω.
Τα κριτήρια συμπερίληψης για NIV για ARF στο πλαίσιο της ΧΑΠ είναι:
1. Συμπτώματα και σημεία ΚΑΠ:
- έντονη δύσπνοια σε κατάσταση ηρεμίας.
- αναπνευστικός ρυθμός>24, συμμετοχή στην αναπνοή των βοηθητικών αναπνευστικών μυών, κοιλιακό παράδοξο.
2. Σημάδια διαταραγμένης ανταλλαγής αερίων:
- PaCO2 >45 mmHg Τέχνη, pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
Τα κριτήρια αποκλεισμού για NIV για ARF είναι:
1. Σταματήστε να αναπνέετε.
2. Ασταθής αιμοδυναμική (υπόταση, ανεξέλεγκτες αρρυθμίες ή ισχαιμία του μυοκαρδίου).
3. Αδυναμία προστασίας της αναπνευστικής οδού (διαταραχή βήχα και κατάποση).
4. Υπερβολική βρογχική έκκριση.
5. Σημάδια μειωμένης συνείδησης (διέγερση ή κατάθλιψη), αδυναμία συνεργασίας του ασθενούς με ιατρικό προσωπικό.
Οι ασθενείς με ARF που χρειάζονται επείγουσα διασωλήνωση τραχείας και επεμβατική αναπνευστική υποστήριξη θεωρούνται ακατάλληλοι υποψήφιοι για αυτή τη μέθοδο αναπνευστικής υποστήριξης (C, 2+). Το NIV είναι η μόνη αποδεδειγμένη θεραπεία που μπορεί να μειώσει τη θνησιμότητα σε ασθενείς με ΧΑΠ με ​​ARF (A, 1++).
Επεμβατική αναπνευστική υποστήριξη
Ο μηχανικός αερισμός ενδείκνυται για ασθενείς με ΧΑΠ με ​​ARF, στους οποίους η ιατρική ή άλλη συντηρητική θεραπεία (NIV) δεν οδηγεί σε περαιτέρω βελτίωση της κατάστασης (Β, 2++). Οι ενδείξεις για αερισμό θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη όχι μόνο την έλλειψη επίδρασης των συντηρητικών μεθόδων θεραπείας, τη σοβαρότητα των λειτουργικών δεικτών, αλλά και την ταχύτητα ανάπτυξής τους και την πιθανή αναστρεψιμότητα της διαδικασίας που προκάλεσε ARF.
Οι απόλυτες ενδείξεις για μηχανικό αερισμό σε ARF στο πλαίσιο της έξαρσης της ΧΑΠ είναι:
1) αναπνευστική ανακοπή.
2) έντονες διαταραχές της συνείδησης (στίλωμα, κώμα).
3) ασταθής αιμοδυναμική (SBP<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/λεπτό);
4) κόπωση των αναπνευστικών μυών.
Οι σχετικές ενδείξεις για μηχανικό αερισμό σε ARF σε φόντο έξαρσης της ΧΑΠ είναι:
1) αναπνευστικός ρυθμός >35/λεπτό.
2) pH αρτηριακού αίματος<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Κατά κανόνα, κατά τη συνταγογράφηση αναπνευστικής υποστήριξης, πραγματοποιείται μια ολοκληρωμένη κλινική και λειτουργική αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς. Ο απογαλακτισμός από τον μηχανικό αερισμό θα πρέπει να ξεκινά όσο το δυνατόν νωρίτερα σε ασθενείς με ΧΑΠ (Β, 2++), επειδή κάθε επιπλέον ημέρα επεμβατικής αναπνευστικής υποστήριξης αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο επιπλοκών του μηχανικού αερισμού, ειδικά όπως η πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (Α, 1+).
Μέθοδοι κινητοποίησης και απομάκρυνσης
βρογχικές εκκρίσεις
Η υπερπαραγωγή εκκρίσεων και η κακή εκκένωση των αεραγωγών μπορεί να είναι σοβαρό πρόβλημα για πολλούς ασθενείς με σοβαρή έξαρση της ΧΑΠ.
Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, η θεραπεία με βλεννογονοενεργά φάρμακα (ακετυλοκυστεΐνη, καρβοκυστεΐνη, ερδοστεΐνη) επιταχύνει την επίλυση των παροξύνσεων της ΧΑΠ και συμβάλλει επιπλέον στη μείωση της σοβαρότητας της συστηματικής φλεγμονής (C, 2+).
Με την έξαρση της ΧΑΠ, μπορεί να επιτευχθεί σημαντική βελτίωση της κατάστασης χρησιμοποιώντας ειδικές μεθόδους για την ενίσχυση της λειτουργίας παροχέτευσης της αναπνευστικής οδού. Για παράδειγμα, ο αερισμός με κρούση υψηλής συχνότητας είναι μια μέθοδος αναπνευστικής θεραπείας κατά την οποία μικροί όγκοι αέρα («κρουστά») χορηγούνται στον ασθενή με υψηλή ρυθμιζόμενη συχνότητα.
(60-400 κύκλοι / λεπτό) και ελεγχόμενη στάθμη πίεσης μέσω ειδικού ανοιχτού κυκλώματος αναπνοής (fazitron). Η «κρουστή» μπορεί να δοθεί μέσω μάσκας, επιστόμιου, ενδοτραχειακού σωλήνα και τραχειοστομίας. Μια άλλη μέθοδος είναι οι υψηλής συχνότητας ταλαντώσεις (ταλαντώσεις) του θωρακικού τοιχώματος, οι οποίες μεταδίδονται μέσω του θώρακα στην αναπνευστική οδό και η ροή του αερίου που διέρχεται από αυτές. Οι δονήσεις υψηλής συχνότητας δημιουργούνται χρησιμοποιώντας ένα φουσκωτό γιλέκο που εφαρμόζει σφιχτά γύρω από το στήθος και συνδέεται με έναν αεροσυμπιεστή.

11. ΧΑΠ και συννοσηρότητες
Η ΧΑΠ, μαζί με την υπέρταση, τη στεφανιαία νόσο και τον διαβήτη, αποτελούν την κορυφαία ομάδα χρόνιων παθήσεων - αποτελούν περισσότερο από το 30% όλων των άλλων ανθρώπινων παθολογιών. Η ΧΑΠ συχνά συνδυάζεται με αυτές τις ασθένειες, γεγονός που μπορεί να επιδεινώσει σημαντικά την πρόγνωση στους ασθενείς.
Οι πιο συχνές συννοσηρότητες στη ΧΑΠ παρουσιάζονται στον Πίνακα 20.
Σε ασθενείς με ΧΑΠ, ο κίνδυνος θανάτου αυξάνεται με την αύξηση του αριθμού των συνοδών νοσημάτων και δεν εξαρτάται από την τιμή FEV1 (Εικ. 3).
Όλες οι αιτίες θανάτου σε ασθενείς με ΧΑΠ φαίνονται στον Πίνακα 21.
Σύμφωνα με μεγάλες πληθυσμιακές μελέτες, ο κίνδυνος θανάτου από καρδιαγγειακή νόσο σε ασθενείς με ΧΑΠ είναι αυξημένος κατά 2-3 φορές σε σύγκριση με ασθενείς της ίδιας ηλικιακής ομάδας και χωρίς ΧΑΠ και είναι περίπου το 50% του συνολικού αριθμού θανάτων.
Η καρδιαγγειακή παθολογία είναι η κύρια παθολογία που συνοδεύει τη ΧΑΠ. Αυτή είναι ίσως η ομάδα των πιο κοινών και πιο σοβαρών ασθενειών που συνυπάρχουν με ΧΑΠ. Ανάμεσά τους θα πρέπει να διακρίνονται η στεφανιαία νόσος, η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, η κολπική μαρμαρυγή, η υπέρταση, η οποία, όπως φαίνεται, είναι ο συχνότερος σύντροφος της ΧΑΠ.
Συχνά, η θεραπεία τέτοιων ασθενών γίνεται αμφιλεγόμενη: φάρμακα (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, β-αναστολείς) που χρησιμοποιούνται για στεφανιαία νόσο ή/και υπέρταση μπορεί να επιδεινώσουν την πορεία της ΧΑΠ (κίνδυνος εμφάνισης βήχα, δύσπνοια, εμφάνιση ή αύξηση της βρογχικής απόφραξης) και τα φάρμακα που συνταγογραφούνται για περίπου ΧΑΠ (βρογχοδιασταλτικά, κορτικοστεροειδή), μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά την πορεία της καρδιαγγειακής νόσου (κίνδυνος εμφάνισης καρδιακής αρρυθμίας, αυξημένη αρτηριακή πίεση). Ωστόσο, η θεραπεία της καρδιαγγειακής νόσου σε ασθενείς με ΧΑΠ θα πρέπει να διεξάγεται σύμφωνα με τις τυπικές συστάσεις, καθώς δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι θα πρέπει να αντιμετωπίζονται διαφορετικά παρουσία ΧΑΠ. Εάν είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθούν β-αναστολείς σε ασθενείς με ΧΑΠ με ​​ταυτόχρονη καρδιαγγειακή παθολογία, θα πρέπει να προτιμώνται οι εκλεκτικοί β-αναστολείς.
Η οστεοπόρωση και η κατάθλιψη είναι σημαντικές συννοσηρότητες που συχνά υποδιαγιγνώσκονται. Ωστόσο, σχετίζονται με μείωση της κατάστασης της υγείας και κακή πρόγνωση. Ο διορισμός επαναλαμβανόμενων σειρών συστηματικών κορτικοστεροειδών για παροξύνσεις πρέπει να αποφεύγεται, καθώς η χρήση τους αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο οστεοπόρωσης και καταγμάτων.
Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει συχνότερες οι περιπτώσεις συνδυασμού μεταβολικού συνδρόμου και διαβήτη σε ασθενείς με ΧΑΠ. Το ΣΔ έχει σημαντική επίδραση στην πορεία της ΧΑΠ και επιδεινώνει την πρόγνωση της νόσου. Σε ασθενείς με ΧΑΠ σε συνδυασμό με ΣΔ τύπου 2, η ΔΝ είναι πιο έντονη, οι παροξύνσεις είναι πιο συχνές, η σοβαρότερη πορεία στεφανιαίας νόσου, η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και η υπέρταση σημειώνεται, η πνευμονική υπέρταση αυξάνεται με μικρότερη σοβαρότητα του υπερπληθωρισμού.
Σε ασθενείς με ήπια ΧΑΠ, η πιο κοινή αιτία θανάτου είναι ο καρκίνος του πνεύμονα. Σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ, η μειωμένη πνευμονική λειτουργία περιορίζει σημαντικά την πιθανότητα χειρουργικής επέμβασης για καρκίνο του πνεύμονα.

12. Αποκατάσταση και εκπαίδευση ασθενών
Μία από τις προτεινόμενες πρόσθετες μεθόδους θεραπείας για ασθενείς με ΧΑΠ, ξεκινώντας από το στάδιο ΙΙ της νόσου, είναι η πνευμονική αποκατάσταση. Έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικό στη βελτίωση της ανοχής στην άσκηση (Α, 1++), στην καθημερινή δραστηριότητα, στη μείωση της αντίληψης για δύσπνοια (Α, 1++), στο άγχος και στην κατάθλιψη (Α, 1+) ​​και στη μείωση του αριθμού και διάρκεια νοσηλειών (Α, 1 ++), χρόνος ανάρρωσης μετά την έξοδο από το νοσοκομείο και, γενικά, αύξηση της ποιότητας ζωής (Α, 1++) και της επιβίωσης (Β, 2++).
Η πνευμονική αποκατάσταση είναι ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα παρεμβάσεων που βασίζεται στην ασθενοκεντρική θεραπεία, το οποίο περιλαμβάνει, εκτός από τη σωματική εκπαίδευση, εκπαιδευτικά και ψυχοκοινωνικά προγράμματα που έχουν σχεδιαστεί για τη βελτίωση της σωματικής και συναισθηματικής κατάστασης των ασθενών και τη διασφάλιση της μακροπρόθεσμης συμμόρφωσης του ασθενούς στη συμπεριφορά που στοχεύει. στη διατήρηση της υγείας.
Σύμφωνα με τις συστάσεις του ERS/ATS του 2013, η πορεία αποκατάστασης θα πρέπει να συνεχιστεί
6-12 εβδομάδες (τουλάχιστον 12 μαθήματα, 2 ρούβλια / εβδομάδα, διάρκειας 30 λεπτών ή περισσότερο) και περιλαμβάνουν τα ακόλουθα στοιχεία:
1) σωματική προπόνηση?
2) διόρθωση της διατροφικής κατάστασης.
3) εκπαίδευση ασθενών.
4) ψυχοκοινωνική υποστήριξη.
Αυτό το πρόγραμμα μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο σε εξωτερικά ιατρεία όσο και σε νοσοκομειακό περιβάλλον.
Το κύριο συστατικό της πνευμονικής αποκατάστασης είναι η φυσική προπόνηση, η οποία μπορεί να αυξήσει την αποτελεσματικότητα των βρογχοδιασταλτικών μακράς δράσης (Β, 2++). Ιδιαίτερα σημαντική είναι μια ολοκληρωμένη προσέγγιση στην εφαρμογή τους, η οποία συνδυάζει ασκήσεις δύναμης και αντοχής: περπάτημα, εκπαίδευση των μυών των άνω και κάτω άκρων με τη βοήθεια διαστολέων, αλτήρων, προσομοιωτών βημάτων, ασκήσεις σε εργόμετρο ποδηλάτου. Κατά τη διάρκεια αυτών των προπονήσεων, διάφορες ομάδες αρθρώσεων εμπλέκονται επίσης στην εργασία, αναπτύσσονται λεπτές κινητικές δεξιότητες του χεριού.
Όλες οι ασκήσεις πρέπει να συνδυάζονται με ασκήσεις αναπνοής που στοχεύουν στην ανάπτυξη του σωστού μοτίβου αναπνοής, το οποίο φέρνει πρόσθετα οφέλη (C, 2+). Επιπλέον, η αναπνευστική γυμναστική θα πρέπει να περιλαμβάνει τη χρήση ειδικών προσομοιωτών (Threshold PEP, IMT), οι οποίοι εμπλέκουν διαφορικά τους εισπνευστικούς και εκπνευστικούς αναπνευστικούς μύες στην εργασία.
Η διόρθωση της διατροφικής κατάστασης θα πρέπει να στοχεύει στη διατήρηση της μυϊκής δύναμης με επαρκή πρωτεΐνη και βιταμίνες στη διατροφή.
Εκτός από τη φυσική αποκατάσταση, πρέπει να δοθεί μεγάλη προσοχή σε δραστηριότητες που στοχεύουν στην αλλαγή της συμπεριφοράς των ασθενών διδάσκοντάς τους τις δεξιότητες αυτο-αναγνώρισης των αλλαγών στην πορεία της νόσου και τις μεθόδους διόρθωσής τους.

* Χρόνιες παθήσεις των αεραγωγών, Οδηγός για ιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας, 2005.

Ο κύριος στόχος της θεραπείας είναι η πρόληψη της εξέλιξης της νόσου. Οι στόχοι θεραπείας είναι οι ακόλουθοι (Πίνακας 12)

Πίνακας 12. Κύριοι στόχοι θεραπείας

Οι κύριες κατευθύνσεις θεραπείας:

I. Μη φαρμακολογικές επιδράσεις

• Μείωση της επίδρασης των παραγόντων κινδύνου.
• · Εκπαιδευτικά προγράμματα.

II. Ιατρική περίθαλψη

Οι μη φαρμακολογικές μέθοδοι έκθεσης παρουσιάζονται στον πίνακα 13.

Πίνακας 13. Μη φαρμακολογικές μέθοδοι έκθεσης

Σε ασθενείς με σοβαρή νόσο (GOLD 2 - 4), η πνευμονική αποκατάσταση θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως απαραίτητο μέτρο.

II. Ιατρική περίθαλψη

Η επιλογή της ποσότητας της φαρμακολογικής θεραπείας βασίζεται στη σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων, στην τιμή του μεταβρογχοδιασταλτικού FEV1 και στη συχνότητα των παροξύνσεων της νόσου.

Πίνακας 14. Αρχές φαρμακευτικής θεραπείας σε σταθερούς ασθενείς με ΧΑΠ σύμφωνα με επίπεδα αποδεικτικών στοιχείων

Πίνακας 15. Κατάλογος βασικών φαρμάκων που έχουν καταχωριστεί στη Ρωσία και χρησιμοποιούνται για τη βασική θεραπεία ασθενών με ΧΑΠ

1DAI - συσκευή εισπνοής αεροζόλ μετρημένης δόσης. 2DPI - συσκευή εισπνοής σκόνης μετρημένης δόσης

Δίνονται σχήματα φαρμακολογικής θεραπείας για ασθενείς με ΧΑΠ, με βάση μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση της βαρύτητας της ΧΑΠ (η συχνότητα των παροξύνσεων της νόσου, η σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων, το στάδιο της ΧΑΠ, που καθορίζεται από τον βαθμό εξασθενημένης βρογχικής βατότητας) στον Πίνακα 16.

Πίνακας 16. Φαρμακολογικά σχήματα ΧΑΠ (GOLD 2013)

*- KDAH - αντιχολινεργικά βραχείας δράσης. SABA - β2-αγωνιστές βραχείας δράσης. DDBA - β2-αγωνιστές μακράς δράσης. DDAH - αντιχολινεργικά μακράς δράσης. IGCS - εισπνεόμενα γλυκοκορτικοστεροειδή. PDE-4 - αναστολείς φωσφοδιεστεράσης - 4.

Άλλες θεραπείες:οξυγονοθεραπεία, υποστήριξη αερισμού και χειρουργική θεραπεία.

Οξυγονοθεραπεία

Η μακροχρόνια χορήγηση οξυγόνου (>15 ώρες την ημέρα) έχει βρεθεί ότι αυξάνει την επιβίωση σε ασθενείς με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια και σοβαρή υποξαιμία σε κατάσταση ηρεμίας (Β, 2++).

εξαερισμόςυποστήριξη

Ο μη επεμβατικός αερισμός χρησιμοποιείται ευρέως σε ασθενείς με εξαιρετικά σοβαρή και σταθερή ΧΑΠ.

Ο συνδυασμός του NIV με μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία μπορεί να είναι αποτελεσματικός σε επιλεγμένους ασθενείς, ιδιαίτερα στην παρουσία εμφανούς υπερκαπνίας κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Χειρουργική επέμβαση:

Χειρουργική μείωσης όγκου πνεύμονα (LVA) και μεταμόσχευση πνεύμονα.

Η επέμβαση πραγματοποιείται με αφαίρεση μέρους του πνεύμονα για μείωση του υπερφούσκωμα και επίτευξη αποτελεσματικότερης άντλησης των αναπνευστικών μυών. Η χρήση του πραγματοποιείται σε ασθενείς με εμφύσημα του άνω λοβού και χαμηλή ανοχή στην άσκηση.

Η μεταμόσχευση πνεύμονα μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα ζωής και τη λειτουργική απόδοση σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς με πολύ σοβαρή ΧΑΠ. Τα κριτήρια επιλογής είναι το FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg όταν αναπνέετε αέρα δωματίου και πνευμονική υπέρταση (Pra > 40 mm Hg).

Οι στόχοι της θεραπείας της ΧΑΠ μπορούν να χωριστούν σε 4 κύριες ομάδες:
Ανακούφιση από τα συμπτώματα και βελτίωση της ποιότητας ζωής.
Μείωση μελλοντικών κινδύνων κ.λπ. πρόληψη των παροξύνσεων?
Επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου.
Μειωμένη θνησιμότητα.
Η θεραπεία της ΧΑΠ περιλαμβάνει φαρμακολογικές και μη φαρμακολογικές προσεγγίσεις. Οι φαρμακολογικές θεραπείες περιλαμβάνουν βρογχοδιασταλτικά, συνδυασμούς ICS και βρογχοδιασταλτικών μακράς δράσης (LABD), αναστολείς φωσφοδιεστεράσης-4, θεοφυλλίνη και εμβολιασμούς κατά της γρίπης και του πνευμονιόκοκκου.
Οι μη φαρμακολογικές επιλογές περιλαμβάνουν τη διακοπή του καπνίσματος, την πνευμονική αποκατάσταση, την οξυγονοθεραπεία, την αναπνευστική υποστήριξη και τη χειρουργική αντιμετώπιση.
Η θεραπεία των παροξύνσεων της ΧΑΠ εξετάζεται χωριστά.

3.1 Συντηρητική θεραπεία.

Να κόψει το κάπνισμα.

Επιλογή συσκευής εισπνοής.

Διαχείριση σταθερής ΧΑΠ.

3.2 Χειρουργική θεραπεία.

3.3 Άλλες θεραπείες.

Μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία.

Παρατεταμένος αερισμός του σπιτιού.

Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μια γενικά αποτρέψιμη και θεραπεύσιμη ασθένεια που χαρακτηρίζεται από μόνιμο περιορισμό της ροής του αέρα που είναι συνήθως προοδευτική και σχετίζεται με αυξημένη χρόνια φλεγμονώδη απόκριση των αεραγωγών και των πνευμόνων ως απόκριση στην έκθεση σε επιβλαβή σωματίδια και αέρια. Οι παροξύνσεις και τα συνοδά νοσήματα συμβάλλουν σε πιο βαριά πορεία της νόσου.

Αυτός ο ορισμός της νόσου διατηρείται στο έγγραφο ενός διεθνούς οργανισμού που αυτοαποκαλείται ως Παγκόσμια Πρωτοβουλία για τη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (GOLD) και παρακολουθεί συνεχώς αυτό το πρόβλημα, ενώ παρουσιάζει και τα ετήσια έγγραφά του στους γιατρούς. Η τελευταία ενημέρωση GOLD-2016 έχει μειωθεί σε μέγεθος και έχει μια σειρά από προσθήκες που θα συζητήσουμε σε αυτό το άρθρο. Στη Ρωσία, οι περισσότερες από τις διατάξεις του GOLD εγκρίνονται και εφαρμόζονται στις εθνικές κλινικές οδηγίες.

Επιδημιολογία

Το πρόβλημα της ΧΑΠ είναι ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας και θα παραμείνει έτσι όσο το ποσοστό του πληθυσμού που καπνίζει παραμένει υψηλό. Ένα ξεχωριστό πρόβλημα είναι η ΧΑΠ σε μη καπνιστές, όταν η ανάπτυξη της νόσου σχετίζεται με βιομηχανική ρύπανση, δυσμενείς συνθήκες εργασίας τόσο σε αστικές όσο και σε αγροτικές περιοχές, επαφή με αναθυμιάσεις, μέταλλα, άνθρακα, άλλες βιομηχανικές σκόνες, χημικές αναθυμιάσεις κ.λπ. Αυτό οδηγεί στη θεώρηση της παραλλαγής της ΧΑΠ ως επαγγελματική ασθένεια. Σύμφωνα με τα στοιχεία του Κεντρικού Ινστιτούτου Ερευνών για την Οργάνωση και Πληροφόρηση της Υγείας του Υπουργείου Υγείας στη Ρωσική Ομοσπονδία, η συχνότητα εμφάνισης της ΧΑΠ από το 2005 έως το 2012 αυξήθηκε από 525,6 σε 668,4 ανά 100 χιλιάδες του πληθυσμού, δηλ. η αύξηση Η δυναμική ήταν πάνω από 27%.

Ο ιστότοπος του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας παρουσιάζει τη δομή των αιτιών θανάτου τα τελευταία 12 χρόνια (2010-2012), όπου η ΧΑΠ και οι λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού μοιράζονται την 3η-4η θέση και συνολικά βγαίνουν στην κορυφή. Ωστόσο, όταν οι χώρες χωρίζονται ανάλογα με το επίπεδο εισοδήματος του πληθυσμού, αυτή η θέση αλλάζει. Στις χώρες χαμηλού εισοδήματος, οι άνθρωποι δεν ζουν για να δουν τα τελικά στάδια της ΧΑΠ και πεθαίνουν από λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, καταστάσεις που σχετίζονται με τον HIV και διάρροια. Η ΧΑΠ δεν συγκαταλέγεται στις δέκα πρώτες αιτίες θανάτου σε αυτές τις χώρες. Στις χώρες υψηλού εισοδήματος, η ΧΑΠ και οι λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού βρίσκονται στην 5η-6η θέση, με τη στεφανιαία νόσο και το εγκεφαλικό να πρωτοστατούν. Με εισόδημα πάνω από το μέσο όρο, η ΧΑΠ κατέλαβε την τρίτη θέση στις αιτίες θανάτου και κάτω από το μέσο όρο - στην 4η. Το 2015, διεξήχθη συστηματική ανάλυση 123 δημοσιεύσεων σχετικά με τον επιπολασμό της ΧΑΠ στον πληθυσμό ηλικίας 30 ετών και άνω στον κόσμο από το 1990 έως το 2010. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο επιπολασμός της ΧΑΠ αυξήθηκε από 10,7% σε 11,7% (ή από 227,3 εκατομμύρια έως 297 εκατομμύρια ασθενείς με ΧΑΠ). Η μεγαλύτερη αύξηση του δείκτη ήταν μεταξύ των Αμερικανών, η μικρότερη στη Νοτιοανατολική Ασία. Μεταξύ των κατοίκων των πόλεων, ο επιπολασμός της ΧΑΠ αυξήθηκε από 13,2% σε 13,6%, και μεταξύ των κατοίκων της υπαίθρου - από 8,8% σε 9,7%. Στους άνδρες, η ΧΑΠ εμφανίστηκε σχεδόν 2 φορές πιο συχνά από ό,τι στις γυναίκες - 14,3% και 7,6%, αντίστοιχα. Για τη Δημοκρατία του Ταταρστάν, η ΧΑΠ είναι επίσης επείγον πρόβλημα. Στο τέλος του 2014, 73.838 ασθενείς με ΧΑΠ καταγράφηκαν στο Ταταρστάν, το ποσοστό θνησιμότητας ήταν 21,2 ανά 100.000 πληθυσμού και το ποσοστό θνησιμότητας ήταν 1,25%.

Η δυσμενής δυναμική της επιδημιολογίας της ΧΑΠ δηλώθηκε παρά τη μεγάλη πρόοδο στην κλινική φαρμακολογία των βρογχοδιασταλτικών και των αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Παράλληλα με τη βελτίωση της ποιότητας, την επιλεκτικότητα δράσης, τα νέα φάρμακα γίνονται πιο ακριβά, αυξάνοντας σημαντικά την οικονομική και κοινωνική επιβάρυνση της ΧΑΠ για το σύστημα υγείας (σύμφωνα με εκτιμήσεις ειδικών του Δημόσιου Ιδρύματος «Ποιότητα Ζωής», η οικονομική επιβάρυνση της ΧΑΠ για τη Ρωσική Ομοσπονδία το 2013 οι τιμές υπολογίστηκαν σε περισσότερα από 24 δισεκατομμύρια ρούβλια, ενώ σχεδόν 2 φορές η οικονομική επιβάρυνση του βρογχικού άσθματος).

Η αξιολόγηση των επιδημιολογικών δεδομένων για τη ΧΑΠ είναι δύσκολη για διάφορους αντικειμενικούς λόγους. Καταρχήν, μέχρι πρόσφατα, στους κωδικούς ICD-10, αυτή η νοσολογία ήταν στην ίδια στήλη με τις βρογχεκτασίες. Στην ενημερωμένη έκδοση της ταξινόμησης, αυτή η θέση έχει εξαλειφθεί, αλλά θα πρέπει να καθοριστεί νομοθετικά και να συντονιστεί με τους στατιστικολόγους του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Roszdravnadzor, Rospotrebnadzor και Rosstat. Μέχρι στιγμής, η θέση αυτή δεν έχει εφαρμοστεί, γεγονός που έχει αρνητικό αντίκτυπο στην πρόβλεψη του όγκου της ιατρικής περίθαλψης και στον προϋπολογισμό για την υποχρεωτική ιατρική ασφάλιση.

Κλινική και διαγνωστικά

Η ΧΑΠ είναι μια κατάσταση που μπορεί να προληφθεί επειδή τα αίτια της είναι γνωστά. Το πρώτο είναι το κάπνισμα. Στην τελευταία έκδοση του GOLD, μαζί με το κάπνισμα, την επαγγελματική σκόνη και τις χημικές εκθέσεις, η ατμοσφαιρική ρύπανση των εσωτερικών χώρων από το μαγείρεμα και τη θέρμανση (ειδικά στις γυναίκες στις αναπτυσσόμενες χώρες) ταξινομούνται ως παράγοντες κινδύνου για ΧΑΠ.

Το δεύτερο πρόβλημα είναι ότι το κριτήριο για την οριστική διάγνωση της ΧΑΠ είναι η παρουσία δεδομένων για την εξαναγκασμένη εκπνευστική σπιρομέτρηση μετά από εξέταση με βρογχοδιασταλτικό βραχείας δράσης. Μια διαδικασία κατανοητή και εφοδιασμένη με μεγάλη γκάμα εξοπλισμού - η σπιρομέτρηση δεν έχει λάβει σωστή διανομή και προσβασιμότητα στον κόσμο. Αλλά ακόμη και με τη διαθεσιμότητα της μεθόδου, είναι σημαντικό να ελέγχεται η ποιότητα της καταγραφής και της ερμηνείας των καμπυλών. Σημειώνεται ότι σύμφωνα με το GOLD της τελευταίας αναθεώρησης, η σπιρομέτρηση είναι απαραίτητη για την οριστική διάγνωση της ΧΑΠ, ενώ παλαιότερα χρησιμοποιήθηκε για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της ΧΑΠ.

Η σύγκριση συμπτωμάτων, παραπόνων και σπιρομέτρησης στη διάγνωση της ΧΑΠ αποτελεί αντικείμενο έρευνας και προσθήκες στις κατευθυντήριες οδηγίες. Από τη μία, μια πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη για τον επιπολασμό του βρογχο-αποφρακτικού συνδρόμου στη βορειοδυτική Ρωσία έδειξε ότι η προγνωστική αξία των συμπτωμάτων δεν ξεπερνά το 11%.

Ταυτόχρονα, είναι εξαιρετικά σημαντικό να επικεντρωθούν οι γιατροί, ιδιαίτερα οι γενικοί ιατροί και οι γιατροί οικογενειακής ιατρικής, στην παρουσία χαρακτηριστικών συμπτωμάτων της ΧΑΠ προκειμένου να εντοπιστούν έγκαιρα οι ασθενείς και να πραγματοποιηθεί η σωστή περαιτέρω δρομολόγησή τους. Η τελευταία αναθεώρηση του GOLD σημείωσε ότι "ο βήχας και η παραγωγή πτυέλων σχετίζονται με αυξημένη θνησιμότητα σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια ΧΑΠ" και η αξιολόγηση της ΧΑΠ βασίζεται στη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, τον κίνδυνο μελλοντικών παροξύνσεων, τη σοβαρότητα των διαταραχών της σπιρομέτρησης και την ταυτοποίηση συννοσηροτήτων.

Οι κανονισμοί για την ερμηνεία της σπιρομέτρησης στη ΧΑΠ βελτιώνονται χρόνο με το χρόνο. Η απόλυτη τιμή του λόγου FEV1/FVC μπορεί να οδηγήσει σε υπερδιάγνωση ΧΑΠ σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, καθώς η φυσιολογική διαδικασία γήρανσης οδηγεί σε μείωση του όγκου και των ροών των πνευμόνων και μπορεί επίσης να οδηγήσει σε υποδιάγνωση ΧΑΠ σε άτομα κάτω των 45 ετών. Οι ειδικοί του GOLD σημείωσαν ότι η έννοια του προσδιορισμού των βαθμών απομείωσης μόνο με βάση το FEV 1 δεν είναι αρκετά ακριβής, αλλά δεν υπάρχει εναλλακτικό σύστημα. Ο σοβαρότερος βαθμός διαταραχών της σπιρομέτρησης GOLD 4 δεν περιλαμβάνει αναφορά στην παρουσία αναπνευστικής ανεπάρκειας. Από αυτή την άποψη, η σύγχρονη ισορροπημένη θέση για την αξιολόγηση των ασθενών με ΧΑΠ, τόσο ως προς την κλινική αξιολόγηση όσο και σύμφωνα με τα σπιρομετρικά κριτήρια, ανταποκρίνεται στο μέγιστο βαθμό στις απαιτήσεις της πραγματικής κλινικής πρακτικής. Η απόφαση για θεραπεία συνιστάται με βάση τον αντίκτυπο της νόσου στην κατάσταση του ασθενούς (συμπτώματα και περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας) και τον κίνδυνο μελλοντικής εξέλιξης της νόσου (ιδιαίτερα τη συχνότητα των παροξύνσεων).

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι συνιστάται μια οξεία εξέταση με βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης (σαλβουταμόλη, φενοτερόλη, φενοτερόλη/βρωμιούχο ιπρατρόπιο) τόσο μέσω εισπνευστήρων αεροζόλ μετρημένης δόσης (PMIs) όσο και κατά τη διάρκεια της νεφελοποίησης αυτών των φαρμάκων. Οι τιμές των FEV 1 και FEV 1 /FVC μετά από βρογχοδιασταλτικό είναι καθοριστικές για τη διάγνωση της ΧΑΠ και την εκτίμηση του βαθμού των σπιρομετρικών διαταραχών. Ταυτόχρονα, αναγνωρίζεται ότι η εξέταση με βρογχοδιασταλτικό έχει χάσει την ηγετική της θέση τόσο στη διαφορική διάγνωση του βρογχικού άσθματος και της ΧΑΠ, όσο και στην πρόβλεψη της αποτελεσματικότητας της επακόλουθης χρήσης βρογχοδιασταλτικών μακράς δράσης.

Από το 2011, συνιστάται η διαίρεση όλων των ασθενών με ΧΑΠ σε ομάδες ABCD με βάση τρεις συντεταγμένες - σπιρομετρικές διαβαθμίσεις σύμφωνα με το GOLD (1-4), συχνότητα παροξύνσεων (ή μία νοσηλεία) τον τελευταίο χρόνο και απαντήσεις σε τυποποιημένα ερωτηματολόγια ( CAT, mMRC ή CCQ). Έχει δημιουργηθεί αντίστοιχος πίνακας, ο οποίος παρουσιάζεται και στην αναθεώρηση GOLD 2016. Δυστυχώς, η χρήση ερωτηματολογίων παραμένει προτεραιότητα σε εκείνα τα ιατρικά κέντρα όπου διεξάγονται ενεργές επιδημιολογικές και κλινικές μελέτες, ενώ στη γενική κλινική πρακτική σε δημόσια ιδρύματα υγείας, η αξιολόγηση ασθενών με ΧΑΠ με ​​χρήση CAT, mMRC ή CCQ αποτελεί εξαίρεση και όχι ο κανόνας για διάφορους λόγους..

Οι ρωσικές ομοσπονδιακές κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και τη θεραπεία της ΧΑΠ αντικατοπτρίζουν όλα τα κριτήρια που προτείνει η GOLD, αλλά δεν είναι ακόμη απαραίτητο να συμπεριληφθούν στην ιατρική τεκμηρίωση κατά την περιγραφή της ΧΑΠ. Σύμφωνα με εγχώριες συστάσεις, η διάγνωση της ΧΑΠ δομείται ως εξής:

«Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια…» ακολουθούμενη από αξιολόγηση:

• σοβαρότητα (I-IV) παραβίαση της βρογχικής βατότητας.
• σοβαρότητα κλινικών συμπτωμάτων: σοβαρή (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), μη εκφρασμένη (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• ποσοστά παροξύνσεων: σπάνιες (0-1), συχνές (≥ 2);
• φαινότυπος ΧΑΠ (αν είναι δυνατόν).
• συνοδών νοσημάτων.

Κατά τη διεξαγωγή έρευνας και τη σύγκριση ξένων δημοσιεύσεων για τη ΧΑΠ μέχρι το 2011 και αργότερα, θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι η διαίρεση της ΧΑΠ σύμφωνα με τα σπιρομετρικά κριτήρια 1-4 και τις ομάδες ABCD δεν είναι πανομοιότυπη. Η δυσμενέστερη παραλλαγή της ΧΑΠ - ΧΡΥΣΟΣ 4 δεν αντιστοιχεί πλήρως στον τύπο D, καθώς ο τελευταίος μπορεί να έχει τόσο ασθενείς με σημεία GOLD 4 όσο και με μεγάλο αριθμό παροξύνσεων τον τελευταίο χρόνο.

Η διαχείριση της ΧΑΠ είναι ένας από τους πιο δυναμικούς τομείς καθοδήγησης και συμβουλών. Η προσέγγιση στη θεραπεία ξεκινά με την εξάλειψη του βλαβερού παράγοντα - διακοπή του καπνίσματος, αλλαγή επικίνδυνης εργασίας, βελτίωση του αερισμού στα δωμάτια κ.λπ.

Είναι σημαντικό όλοι οι επαγγελματίες υγείας να συστήνουν τη διακοπή του καπνίσματος. Ένας συμβιβασμός από έναν γιατρό στην αλυσίδα των επαφών ενός ασθενούς με ΧΑΠ μπορεί να έχει μη αναστρέψιμες συνέπειες - ο ασθενής θα παραμείνει καπνιστής και ως εκ τούτου θα επιδεινώσει την πρόγνωση της ζωής του. Επί του παρόντος, έχουν αναπτυχθεί μέθοδοι φαρμάκων για τη διακοπή του καπνίσματος - αντικατάσταση νικοτίνης και αποκλεισμός των υποδοχέων ντοπαμίνης (στερώντας από τον ασθενή την «ευχαρίστηση του καπνίσματος»). Σε κάθε περίπτωση, καθοριστικό ρόλο παίζει η ηθελημένη απόφαση του ίδιου του ασθενούς, η υποστήριξη των συγγενών και οι αιτιολογημένες συστάσεις του ιατρού.

Έχει αποδειχθεί ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ πρέπει να ακολουθούν τον πιο ενεργό τρόπο ζωής και έχουν αναπτυχθεί ειδικά προγράμματα φυσικής κατάστασης. Η σωματική δραστηριότητα συνιστάται επίσης για την αποκατάσταση των ασθενών μετά από παροξύνσεις. Ο γιατρός θα πρέπει να γνωρίζει την πιθανότητα εμφάνισης κατάθλιψης σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ. Οι ειδικοί του GOLD θεωρούν την κατάθλιψη ως παράγοντα κινδύνου για την αναποτελεσματικότητα των προγραμμάτων αποκατάστασης. Για την πρόληψη μολυσματικών παροξύνσεων της ΧΑΠ, συνιστάται εμβολιασμός κατά της εποχικής γρίπης και μετά από 65 χρόνια - εμβολιασμός κατά του πνευμονιόκοκκου.

Θεραπεία

Η θεραπεία της ΧΑΠ καθορίζεται από τις περιόδους της νόσου - σταθερή πορεία και έξαρση της ΧΑΠ.

Ο γιατρός πρέπει να κατανοεί ξεκάθαρα τα καθήκοντα της διαχείρισης ενός ασθενούς με σταθερή ΧΑΠ. Θα πρέπει να ανακουφίζει τα συμπτώματα (δύσπνοια και βήχας), να βελτιώνει την ανοχή στην άσκηση (ο ασθενής θα πρέπει να μπορεί να εξυπηρετεί τουλάχιστον τον εαυτό του). Είναι απαραίτητο να μειωθεί ο κίνδυνος στον οποίο εκτίθεται ένας ασθενής με ΧΑΠ: να επιβραδυνθεί όσο το δυνατόν περισσότερο η εξέλιξη της νόσου, να προληφθούν και να αντιμετωπιστούν έγκαιρα οι παροξύνσεις, να μειωθεί η πιθανότητα θανάτου, να επηρεαστεί η ποιότητα ζωής του ασθενείς και τη συχνότητα των υποτροπών της νόσου. Τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης θα πρέπει να προτιμώνται έναντι των εισπνεόμενων και από του στόματος παραγόντων βραχείας δράσης. Ωστόσο, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ο συνδυασμός βρωμιούχου ιπρατροπρίου με φαινοτερόλη (πίνακες, παρασκευάσματα 1 και 2) με τη μορφή ppm και ενός διαλύματος για θεραπεία με νεφελοποιητή έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στην κλινική πράξη για περισσότερα από 30 χρόνια και περιλαμβάνεται στα εγχώρια πρότυπα θεραπείας και κλινικές συστάσεις.

Το olodaterol προστέθηκε στην τελευταία αναθεώρηση του εγγράφου GOLD. Νωρίτερα σε αυτόν τον κατάλογο ήταν η φορμοτερόλη (πίνακας, παρασκεύασμα 3), το βρωμιούχο τιοτρόπιο, το βρωμιούχο ακλιδίνιο, το βρωμιούχο γλυκοπυρόνιο, η ινδακατερόλη. Μεταξύ αυτών είναι φάρμακα με β2-αδρενομιμητική (LABA) και Μ3-αντιχολινεργική (LAHA) δράση. Καθένα από αυτά έχει δείξει την αποτελεσματικότητά του και την ασφάλειά του σε μεγάλες τυχαιοποιημένες δοκιμές, αλλά η τελευταία γενιά φαρμάκων είναι ένας σταθερός συνδυασμός βρογχοδιασταλτικών μακράς δράσης με διαφορετικούς μηχανισμούς βρογχικής διαστολής (ινδακατερόλη / γλυκοπυρρόνιο, ολοδατερόλη / βρωμιούχο τιοτρόπιο, βιλαντερόλη / βρωμιούχο ουμεκλιδίνιο). .

Ο συνδυασμός φαρμάκων μακράς δράσης σε μόνιμη βάση και φαρμάκων βραχείας δράσης κατ' απαίτηση επιτρέπεται από τους ειδικούς του GOLD εάν τα φάρμακα του ίδιου τύπου δεν επαρκούν για τον έλεγχο της κατάστασης του ασθενούς.

Ταυτόχρονα, μόνο τρεις εκλεκτικοί β2-αδρενεργικοί αγωνιστές, συμπεριλαμβανομένης της σαλβουταμόλης (Πίνακας, φάρμακο 5) και της φορμοτερόλης (Πίνακας, φάρμακο 3) και τρία αντιχολινεργικά, συμπεριλαμβανομένου του βρωμιούχου ιπρατρόπιου (Πίνακας, φάρμακο 7 και 8).

Κατά την επιλογή ενός βρογχοδιασταλτικού, είναι εξαιρετικά σημαντικό να ορίσετε μια συσκευή χορήγησης φαρμάκων που είναι κατανοητή και βολική για τον ασθενή και δεν θα κάνει λάθη κατά τη χρήση του. Σχεδόν κάθε νέο φάρμακοδιαθέτει νεότερο και πιο προηγμένο σύστημα χορήγησης (ειδικά για συσκευές εισπνοής σκόνης). Και κάθε μία από αυτές τις συσκευές εισπνοής έχει τα δυνατά και τα αδύνατα σημεία της.

Η συνταγογράφηση βρογχοδιασταλτικών από το στόμα θα πρέπει να αποτελεί την εξαίρεση στον κανόνα, η χρήση τους (συμπεριλαμβανομένης της θεοφυλλίνης) συνοδεύεται από υψηλότερη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών του φαρμάκου χωρίς πλεονεκτήματα στη βρογχοδιασταλτική δράση.

Η εξέταση με βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης θεωρείται από καιρό ισχυρό επιχείρημα για το διορισμό ή τη μη τακτική βρογχοδιασταλτική θεραπεία. Η τελευταία έκδοση του GOLD σημείωσε την περιορισμένη προγνωστική αξία αυτού του τεστ και η επίδραση των φαρμάκων μακράς δράσης κατά τη διάρκεια του έτους δεν εξαρτάται από το αποτέλεσμα αυτής της δοκιμής.

Τις τελευταίες τρεις δεκαετίες, η στάση των γιατρών στη χρήση εισπνεόμενων γλυκοκορτικοστεροειδών (iGCS) έχει αλλάξει. Αρχικά, υπήρξε εξαιρετική προσοχή, στη συνέχεια εφαρμόστηκε η χρήση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών σε όλους τους ασθενείς με FEV1 μικρότερο από το 50% των αναμενόμενων τιμών και τώρα η χρήση τους περιορίζεται σε ορισμένους φαινότυπους ΧΑΠ. Εάν στη θεραπεία του βρογχικού άσθματος, τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή αποτελούν τη βάση της βασικής αντιφλεγμονώδους θεραπείας, τότε στη ΧΑΠ, ο διορισμός τους απαιτεί ισχυρή αιτιολόγηση. Σύμφωνα με τη σύγχρονη αντίληψη, τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή συνιστώνται για το στάδιο 3-4 ή για τους τύπους C και D σύμφωνα με το GOLD. Αλλά ακόμη και σε αυτά τα στάδια και τους τύπους στον εμφυσηματώδη φαινότυπο της ΧΑΠ με ​​σπάνιες παροξύνσεις, η αποτελεσματικότητα των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών δεν είναι υψηλή.

Στην τελευταία έκδοση του GOLD σημειώνεται ότι η κατάργηση του ICS σε ασθενείς με ΧΑΠ με ​​χαμηλό κίνδυνο παροξύνσεων μπορεί να είναι ασφαλής, αλλά πρέπει οπωσδήποτε να αφήσουν τα βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης ως βασική θεραπεία. Ο συνδυασμός iGCS/LABA μιας δόσης δεν έδειξε σημαντικές διαφορές στην αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με τη χορήγηση δύο δόσεων. Από αυτή την άποψη, η χρήση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών δικαιολογείται στο συνδυασμό βρογχικού άσθματος και ΧΑΠ (φαινότυπος με διασταύρωση δύο ασθενειών), σε ασθενείς με συχνές παροξύνσεις και FEV1 λιγότερο από 50% του οφειλόμενου. Ένα από τα κριτήρια για την αποτελεσματικότητα των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών είναι η αύξηση του αριθμού των ηωσινόφιλων στα πτύελα ενός ασθενούς με ΧΑΠ. Ένας παράγοντας που προκαλεί εύλογη προσοχή κατά τη χρήση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών στη ΧΑΠ είναι η αύξηση της συχνότητας της πνευμονίας που σχετίζεται με την αύξηση της δόσης του εισπνεόμενου στεροειδούς. Από την άλλη, η παρουσία σοβαρού εμφυσήματος υποδηλώνει χαμηλή προοπτική εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών λόγω του μη αναστρέψιμου των διαταραχών και της ελάχιστης φλεγμονώδους συνιστώσας.

Όλες αυτές οι σκέψεις δεν μειώνουν καθόλου τη σκοπιμότητα χρήσης σταθερών συνδυασμών iGCS / LABA στη ΧΑΠ με ​​ενδείξεις. Η μακροχρόνια μονοθεραπεία με iGCS στη ΧΑΠ δεν συνιστάται, καθώς είναι λιγότερο αποτελεσματική από τον συνδυασμό iGCS / LABA και σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης μολυσματικών επιπλοκών (πυώδης βρογχίτιδα, πνευμονία, φυματίωση) και ακόμη πιο συχνά κατάγματα οστών . Τέτοιοι σταθεροί συνδυασμοί όπως σαλμετερόλη + φλουτικαζόνη (Πίνακας, φάρμακο 4) και φορμοτερόλη + βουδεσονίδη έχουν όχι μόνο μια μεγάλη βάση αποδεικτικών στοιχείων σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, αλλά και επιβεβαίωση στην πραγματική κλινική πρακτική στη θεραπεία ασθενών με ΧΑΠ σταδίου 3-4 του ΧΡΥΣΟΥ.

Τα συστηματικά γλυκοκορτικοστεροειδή (sGCS) δεν συνιστώνται σε σταθερή ΧΑΠ, καθώς η μακροχρόνια χρήση τους προκαλεί σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, μερικές φορές συγκρίσιμες σε βαρύτητα με την υποκείμενη νόσο και οι σύντομες θεραπείες χωρίς έξαρση δεν έχουν σημαντική επίδραση. Ο γιατρός πρέπει να καταλάβει ότι ο διορισμός γλυκοκορτικοστεροειδών σε συνεχή βάση είναι μια θεραπεία απόγνωσης, μια αναγνώριση ότι όλες οι άλλες ασφαλέστερες θεραπευτικές επιλογές έχουν εξαντληθεί. Το ίδιο ισχύει και για τη χρήση παρεντερικών στεροειδών αποθήκης.

Για ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ με ​​συχνές παροξύνσεις, με φαινότυπο βρογχίτιδας της νόσου, στους οποίους η χρήση των LABA, LAAA και των συνδυασμών τους δεν δίνει το επιθυμητό αποτέλεσμα, χρησιμοποιούνται αναστολείς φωσφοδιεστεράσης-4, μεταξύ των οποίων χρησιμοποιείται μόνο η ροφλουμιλάστη. κλινική (μία φορά την ημέρα από το στόμα).

Η έξαρση της ΧΑΠ είναι ένα βασικό αρνητικό συμβάν στην πορεία αυτής της χρόνιας νόσου, η οποία επηρεάζει αρνητικά την πρόγνωση ανάλογα με τον αριθμό των επαναλαμβανόμενων παροξύνσεων κατά τη διάρκεια του έτους και τη βαρύτητα της πορείας τους. Η παρόξυνση της ΧΑΠ είναι μια οξεία κατάσταση που χαρακτηρίζεται από επιδείνωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων του ασθενούς πέρα ​​από τις κανονικές καθημερινές διακυμάνσεις και οδηγεί σε αλλαγή στη θεραπεία που χρησιμοποιείται. Η σημασία της ΧΑΠ στην επιδείνωση της κατάστασης των ασθενών δεν πρέπει να υπερεκτιμάται. Οξείες καταστάσεις όπως πνευμονία, πνευμοθώρακας, πλευρίτιδα, θρομβοεμβολή και παρόμοια σε ασθενή με χρόνια δύσπνοια θα πρέπει να αποκλείονται όταν ο γιατρός υποψιάζεται έξαρση της ΧΑΠ.

Κατά την αξιολόγηση ενός ασθενούς με σημεία έξαρσης της ΧΑΠ, είναι σημαντικό να προσδιοριστεί η κύρια κατεύθυνση θεραπείας - αντιβιοτικά για λοιμώδη παρόξυνση της ΧΑΠ και βρογχοδιασταλτικά / αντιφλεγμονώδη φάρμακα για αύξηση του βρογχο-αποφρακτικού συνδρόμου χωρίς ενδείξεις για αντιβιοτικά.

Η πιο κοινή αιτία έξαρσης της ΧΑΠ είναι μια ιογενής λοίμωξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού, της τραχείας και των βρόγχων. Η έξαρση αναγνωρίζεται τόσο από την αύξηση των αναπνευστικών συμπτωμάτων (δύσπνοια, βήχας, ποσότητα και πυώδη πτύελα) όσο και από την αύξηση της ανάγκης για βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης. Ωστόσο, οι λόγοι για την έξαρση μπορεί επίσης να είναι η επανέναρξη του καπνίσματος (ή άλλη ρύπανση του εισπνεόμενου αέρα, συμπεριλαμβανομένων των βιομηχανικών), ή ανωμαλίες στην κανονικότητα της συνεχιζόμενης θεραπείας εισπνοής.

Στη θεραπεία των παροξύνσεων της ΧΑΠ, το κύριο καθήκον είναι να ελαχιστοποιηθεί ο αντίκτυπος αυτής της έξαρσης στην επακόλουθη κατάσταση του ασθενούς, η οποία απαιτεί ταχεία διάγνωση και επαρκή θεραπεία. Ανάλογα με τη βαρύτητα, είναι σημαντικό να προσδιοριστεί η δυνατότητα θεραπείας σε εξωτερικά ιατρεία ή σε νοσοκομείο (ή ακόμα και σε μονάδα εντατικής θεραπείας). Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε ασθενείς που είχαν παροξύνσεις τα τελευταία χρόνια. Επί του παρόντος, οι ασθενείς με συχνές παροξύνσεις θεωρούνται ως επίμονος φαινότυπος, μεταξύ των οποίων ο κίνδυνος επακόλουθων παροξύνσεων και επιδείνωσης της πρόγνωσης είναι υψηλότερος.

Είναι απαραίτητο να εκτιμηθεί ο κορεσμός και η κατάσταση των αερίων του αίματος κατά την αρχική εξέταση και σε περίπτωση υποξαιμίας, να ξεκινήσει αμέσως θεραπεία με χαμηλή ροή οξυγόνου. Σε εξαιρετικά σοβαρή ΧΑΠ χρησιμοποιείται μη επεμβατικός και επεμβατικός αερισμός.

Τα καθολικά φάρμακα πρώτων βοηθειών είναι βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης - β2-αγωνιστές (σαλβουταμόλη (πίνακας, παρασκεύασμα 5), φενοτερόλη (πίνακας, παρασκεύασμα 5)) ή οι συνδυασμοί τους με αντιχολινεργικά (βρωμιούχο ιπρατρόπιο (πίνακας, σκεύασμα 7 και 8)). Στην οξεία περίοδο, συνιστάται η χρήση φαρμάκων μέσω οποιουδήποτε PDI, συμπεριλαμβανομένου του διαχωριστή. Η χρήση φαρμακευτικών διαλυμάτων στην οξεία περίοδο με χορήγηση μέσω νεφελοποιητών οποιουδήποτε τύπου (συμπιεστής, υπερήχων, νεφελοποιητές πλέγματος) είναι καταλληλότερη. Η δόση και η συχνότητα εφαρμογής καθορίζονται από την κατάσταση του ασθενούς και τα αντικειμενικά δεδομένα.

Εάν η κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει, τότε η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται από το στόμα σε δόση 40 mg την ημέρα για 5 ημέρες. Τα από του στόματος κορτικοστεροειδή στη θεραπεία των παροξύνσεων της ΧΑΠ οδηγούν σε βελτίωση των συμπτωμάτων, στη λειτουργία των πνευμόνων, στη μείωση της πιθανότητας αποτυχίας της θεραπείας για παροξύνσεις και στη συντόμευση της διάρκειας νοσηλείας κατά τη διάρκεια των παροξύνσεων. Τα συστηματικά κορτικοστεροειδή στη θεραπεία των παροξύνσεων της ΧΑΠ μπορεί να μειώσουν τη συχνότητα των νοσηλειών λόγω επαναλαμβανόμενων παροξύνσεων εντός των επόμενων 30 ημερών. Η ενδοφλέβια χορήγηση ενδείκνυται μόνο στη μονάδα εντατικής θεραπείας και μόνο μέχρι τη στιγμή που ο ασθενής μπορεί να πάρει το φάρμακο μέσα.

Μετά από μια σύντομη θεραπεία γλυκοκορτικοστεροειδών (ή χωρίς αυτό), με μέτρια έξαρση, συνιστάται νεφελοποίηση του iGCS - έως και 4000 mcg την ημέρα νεφελοποιητή βουδεσονίδης (πλέγμα), καθώς υπάρχει σοβαρή πιθανότητα απόφραξης των μικροσκοπικών οπών του νεφελοποιητή μεμβράνης με εναιώρημα, που θα οδηγήσει αφενός σε έλλειψη θεραπευτικής δόσης και αφετέρου σε δυσλειτουργία της μεμβράνης του νεφελοποιητή και στην ανάγκη αντικατάστασής της). Μια εναλλακτική λύση μπορεί να είναι ένα διάλυμα βουδεσονίδης (πίνακας, παρασκεύασμα 9), που αναπτύχθηκε και κατασκευάζεται στη Ρωσία, το οποίο είναι συμβατό με κάθε τύπο νεφελοποιητή, ο οποίος είναι βολικός τόσο για εσωτερική όσο και για εξωτερική χρήση.

Ενδείξεις για τη χρήση αντιβιοτικών στη ΧΑΠ είναι η αυξημένη δύσπνοια και ο βήχας με πυώδη πτύελα. Η πύρωση των πτυέλων είναι βασικό κριτήριο για τη συνταγογράφηση αντιβακτηριακών παραγόντων. Οι ειδικοί του GOLD συνιστούν αμινοπενικιλλίνες (συμπεριλαμβανομένων εκείνων με αναστολείς β-λακταμάσης), νέες μακρολίδες και τετρακυκλίνες (στη Ρωσία υπάρχει υψηλό επίπεδο αντίστασης των παθογόνων του αναπνευστικού σε αυτά). Με υψηλό κίνδυνο ή εμφανή σπορά του Pseudomonas aeruginosa από τα πτύελα ασθενούς με ΧΑΠ, η θεραπεία εστιάζεται σε αυτό το παθογόνο (σιπροφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, αντιψευδομοναδικές βήτα-λακτάμες). Σε άλλες περιπτώσεις, τα αντιβιοτικά δεν ενδείκνυνται.

Οι συννοσηρότητες στη ΧΑΠ καλύπτονται στο Κεφάλαιο 6 της τελευταίας έκδοσης του GOLD. Οι πιο συχνές και σημαντικές συννοσηρότητες είναι η ισχαιμική καρδιοπάθεια, η καρδιακή ανεπάρκεια, η κολπική μαρμαρυγή και η υπέρταση. Η θεραπεία των καρδιαγγειακών παθήσεων στη ΧΑΠ δεν διαφέρει από τη θεραπεία τους σε ασθενείς χωρίς ΧΑΠ. Σημειώνεται ιδιαίτερα ότι μεταξύ των β1-αναστολέων, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο καρδιοεκλεκτικά φάρμακα.

Η οστεοπόρωση συχνά συνοδεύει επίσης ΧΑΠ και η θεραπεία ΧΑΠ (συστηματικά και εισπνεόμενα στεροειδή) μπορεί να μειώσει την οστική πυκνότητα. Αυτό καθιστά τη διάγνωση και τη θεραπεία της οστεοπόρωσης στη ΧΑΠ ένα σημαντικό συστατικό στη διαχείριση των ασθενών.

Το άγχος και η κατάθλιψη επιδεινώνουν την πρόγνωση της ΧΑΠ, περιπλέκουν την αποκατάσταση των ασθενών. Είναι συχνότερα σε νεότερους ασθενείς με ΧΑΠ, σε γυναίκες, με έντονη μείωση του FEV1, με έντονο σύνδρομο βήχα. Η θεραπεία αυτών των καταστάσεων επίσης δεν έχει χαρακτηριστικά στη ΧΑΠ. Η σωματική δραστηριότητα, τα προγράμματα φυσικής κατάστασης μπορούν να παίξουν θετικό ρόλο στην αποκατάσταση ασθενών με άγχος και κατάθλιψη στη ΧΑΠ.

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι συχνός σε ασθενείς με ΧΑΠ και είναι η πιο κοινή αιτία θανάτου σε ασθενείς με μη σοβαρή ΧΑΠ. Οι λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού είναι συχνές στη ΧΑΠ και προκαλούν παροξύνσεις. Τα εισπνεόμενα στεροειδή που χρησιμοποιούνται σε σοβαρή ΧΑΠ αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης πνευμονίας. Οι επαναλαμβανόμενες λοιμώδεις παροξύνσεις της ΧΑΠ και οι ταυτόχρονες λοιμώξεις στη ΧΑΠ αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης αντίστασης στα αντιβιοτικά σε αυτή την ομάδα ασθενών λόγω του διορισμού επαναλαμβανόμενων σειρών αντιβιοτικών.

Η θεραπεία του μεταβολικού συνδρόμου και του σακχαρώδη διαβήτη στη ΧΑΠ πραγματοποιείται σύμφωνα με τις υπάρχουσες συστάσεις για τη θεραπεία αυτών των ασθενειών. Ο παράγοντας που αυξάνει αυτόν τον τύπο συννοσηρότητας είναι η χρήση του sGCS.

συμπέρασμα

Το έργο των γιατρών να κρατούν τους ασθενείς σε ομάδες πρόσθετης παροχής φαρμάκων είναι εξαιρετικά σημαντικό. Η άρνηση των πολιτών από αυτήν την πρωτοβουλία υπέρ της νομισματοποίησης των παροχών οδηγεί σε μείωση του πιθανού κόστους των φαρμάκων για τους ασθενείς που παραμένουν προσηλωμένοι στο όφελος. Η σύνδεση των επιπέδων παροχής φαρμάκων με την κλινική διάγνωση (ΧΑΠ ή βρογχικό άσθμα) συμβάλλει τόσο σε στατιστικές στρεβλώσεις όσο και σε αδικαιολόγητο κόστος στο τρέχον σύστημα παροχής φαρμάκων.

Σε ορισμένες περιοχές της Ρωσίας, υπήρξε «έλλειψη προσωπικού» σε πνευμονολόγους και αλλεργιολόγους, κάτι που είναι ένας σημαντικός δυσμενής παράγοντας σε σχέση με τη δυνατότητα παροχής εξειδικευμένης ιατρικής περίθαλψης σε ασθενείς με αποφρακτικές βρογχοπνευμονικές παθήσεις. Σε ορισμένες περιοχές της Ρωσίας, υπάρχει γενική μείωση στον αριθμό των κλινών. Ταυτόχρονα, τα υπάρχοντα «πνευμονολογικά κρεβάτια» υποβάλλονται επίσης σε διαδικασία επαναπρογραμματισμού για παροχή ιατρικής περίθαλψης και σε άλλους θεραπευτικούς τομείς. Μαζί με αυτό, η μείωση του αριθμού των κλινών στο πνευμονολογικό προφίλ συχνά δεν συνοδεύεται από επαρκή αναλογική παροχή περίθαλψης σε εξωτερικούς και εσωτερικούς ασθενείς.

Μια ανάλυση της πραγματικής κλινικής πρακτικής στη Ρωσία δείχνει την έλλειψη συμμόρφωσης των γιατρών στα ραντεβού τους στα αποδεκτά πρότυπα διαχείρισης της ΧΑΠ. Η μετάβαση των ασθενών στην αυτάρκεια με φάρμακα οδηγεί σε μείωση της τήρησης της θεραπείας, ακανόνιστη χρήση φαρμάκων. Τα σχολεία άσθματος και ΧΑΠ, τα οποία δεν οργανώνονται σε τακτική βάση σε όλες τις περιοχές της Ρωσικής Ομοσπονδίας, έχουν γίνει ένας από τους τρόπους αύξησης της συμμόρφωσης στη θεραπεία.

Έτσι, η ΧΑΠ είναι μια πολύ συχνή ασθένεια στον κόσμο και στη Ρωσική Ομοσπονδία, η οποία δημιουργεί σημαντική επιβάρυνση στο σύστημα υγείας και στην οικονομία της χώρας. Η διάγνωση και η θεραπεία της ΧΑΠ βελτιώνονται συνεχώς και οι κύριοι παράγοντες που διατηρούν τον υψηλό επιπολασμό της ΧΑΠ στον πληθυσμό των ατόμων στο δεύτερο μισό της ζωής είναι ο αδυσώπητος αριθμός των ατόμων που καπνίζουν για 10 χρόνια ή περισσότερο και οι επιβλαβείς παράγοντες παραγωγής. Μια σημαντική ανησυχητική πτυχή είναι η έλλειψη πτωτικής δυναμικής στη θνησιμότητα, παρά την εμφάνιση ολοένα και περισσότερων νέων φαρμάκων και οχημάτων διανομής. Η λύση του προβλήματος μπορεί να συνίσταται στην αύξηση της διαθεσιμότητας της παροχής φαρμάκων για τους ασθενείς, η οποία θα πρέπει να διευκολυνθεί στο μέγιστο βαθμό από το κρατικό πρόγραμμα υποκατάστασης εισαγωγών, στην έγκαιρη διάγνωση και στην αύξηση της συμμόρφωσης των ασθενών στην συνταγογραφούμενη θεραπεία.

Βιβλιογραφία

1. Παγκόσμια στρατηγική για τη διάγνωση, τη διαχείριση και την πρόληψη της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (GOLD): Ενημερώθηκε το 2016. 80 σελ.
2. Chuchalin A. G., Avdeev S. N., Aisanov Z. R., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N., Ovcharenko S. I., Shmelev E. I.Ρωσική αναπνευστική κοινωνία. Ομοσπονδιακές κλινικές κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και τη θεραπεία της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας // Pulmonology, 2014; 3:15-54.
3. Zinchenko V. A., Razumov V. V., Gurevich E. B.Η επαγγελματική χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι ένας κρίκος που λείπει στην ταξινόμηση των επαγγελματικών πνευμονοπαθειών (κριτική ανασκόπηση). Στο: Κλινικές όψεις της επαγγελματικής παθολογίας / Εκδ. Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής V. V. Razumov. Tomsk, 2002, σσ. 15-18.
4. Danilov A.V.Σύγκριση της επίπτωσης της ΧΑΠ μεταξύ των εργαζομένων μιας γεωργικής επιχείρησης, μιας βιομηχανικής επιχείρησης της πόλης Ryazan και του αστικού πληθυσμού // Science of the Young - Eruditio Juvenium. 2014. Νο 2. Σ. 82-87.
5. Starodubov V. I., Leonov S. A., Vaysman D. Sh.Ανάλυση των κύριων τάσεων στη συχνότητα εμφάνισης της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας και των βρογχεκτασιών στη Ρωσική Ομοσπονδία το 2005-2012 // Ιατρική. 2013. Αρ. 4. Σ. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Πρόσβαση 17/01/2016).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Παγκόσμιες και περιφερειακές εκτιμήσεις του επιπολασμού της ΧΑΠ: Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση // J. Glob. υγεία. 2015; 5(2): 020415.
8. Vafin A. Yu., Vizel A. A., Sherputovsky V. G., Lysenko G. V., Kolgin R. A., Vizel I. Yu., Shaimuratov R. I., Amirov N. B.Αναπνευστικές ασθένειες στη Δημοκρατία του Ταταρστάν: μακροπρόθεσμη επιδημιολογική ανάλυση // Δελτίο σύγχρονης κλινικής ιατρικής. 2016. V. 9, No. 1. S. 24-31.
9. Perez-Padilla R.Η ευρεία διαθεσιμότητα της σπιρομέτρησης θα έλυνε το πρόβλημα της υποδιάγνωσης της ΧΑΠ; // Εσωτερ. J. Tuberc. πνεύμονας δυσ. 2016; 20(1):4.
10. Marquez-Martin E., Soriano J. B., Rubio M. C., Lopez-Campos J. L.Έργο 3Ε. Διαφορές στη χρήση της σπιρομέτρησης μεταξύ αγροτικών και αστικών κέντρων πρωτοβάθμιας φροντίδας στην Ισπανία // Int. J. Chron. κωλυσιεργώ. Pulmon. Dis. 2015; 10:1633-1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M.Ο επιπολασμός της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας από τις εξισώσεις της Global Lung Initiative στη βορειοδυτική Ρωσία // Αναπνοή. 5 Ιανουαρίου 2016.
12. Ovcharenko S.I.Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια: η πραγματική κατάσταση στη Ρωσία και τρόποι αντιμετώπισής της // Πνευμονολογία. 2011. Νο. 6. Σ. 69-72.
13. Aisanov Z. R., Chernyak A. V., Kalmanova E. N.Η σπιρομέτρηση στη διάγνωση και αξιολόγηση της θεραπείας για χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια στη γενική πρακτική // Πνευμονολογία. 2014; 5:101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. et al. Η κατανομή της ΧΑΠ στη γενική ιατρική του Ηνωμένου Βασιλείου χρησιμοποιώντας τη νέα ταξινόμηση GOLD // Eur. Αναπνοή. J. 2014; 43(4): 993-10-02.
15. Gnatyuk O.P.Επιρροή της στελέχωσης των ιδρυμάτων υγειονομικής περίθαλψης της Επικράτειας Khabarovsk στη συχνότητα εμφάνισης χρόνιας βρογχίτιδας και χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας // Δελτίο Δημόσιας Υγείας και Υγείας της Άπω Ανατολής της Ρωσίας. 2011. Νο 2. Σ. 1-10.
16. Ερευνητικό έργο του Ιδρύματος Ποιότητα Ζωής: "Κοινωνικοοικονομικές απώλειες από βρογχικό άσθμα και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια στη Ρωσική Ομοσπονδία", 2013.
17. Διάταγμα της κυβέρνησης της Ρωσικής Ομοσπονδίας της 26ης Δεκεμβρίου 2015 αριθ. 2724-r σχετικά με την έγκριση του καταλόγου ζωτικών και βασικών φαρμάκων για ιατρική χρήση για το 2016.

A. A. Wiesel 1,διδάκτορας ιατρικών επιστημών, καθηγητής
I. Yu. Wiesel, Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών

GBOU VPO KSMU Υπουργείο Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας,Καζάν

* Το φάρμακο δεν είναι εγγεγραμμένο στη Ρωσική Ομοσπονδία.

** Για κρατικές και δημοτικές ανάγκες, η προτεραιότητα της παροχής φαρμάκων σε ασθενείς με εγχώρια φάρμακα και ο περιορισμός στην αποδοχή αγορών φαρμάκων που προέρχονται από ξένες χώρες καθορίζονται με το διάταγμα της κυβέρνησης της Ρωσικής Ομοσπονδίας της 30ης Νοεμβρίου 2015 αριθ. 1289.