Умеренное нарушение функций нервной системы. Двигательные нарушения. Ограничения жизнедеятельности и социальная недостаточность при кокс- и гонартрозе

ФК-1. Легкие нарушения:

Сохранена возможность передвижения на расстояния 3-4 км при некотором замедлении темпа ходьбы, небольшом изменении походки, необходимость использования отдыха. Независимость в повседневной жизни сохранена или использование небольшой помощи. Полная мобильность.

Исключение работ, требующих значительного физического напряжения и относящихся к категории тяжелых, хождения на большие расстояния, связанных с подъемом тяжестей, постоянного пребывания на ногах.

ФК-2. Умеренные нарушения:

Нарушение передвижения, ограниченные расстояния передвижения районом проживания (1,5-2 км), медленный темп ходьбы, явное изменение походки, необходимость использования вспомогательных средств, ходьба по квартире без посторонней помощи, по улице с помощью. Частичная зависимость от окружающих в повседневной жизни. Необходимость эпизодической помощи других лиц в осуществлении одной или нескольких регулируемых потребностей при самостоятельной реализации других повседневных потребностей. Незначительное ограничение мобильности в связи с погодой или сезоном.

Продолжение выполнения профессионального труда на прежнем рабочем месте при условии возможности сокращения объема работ, продолжительности рабочего дня или подбор другой доступной профессии, доступных видов деятельности и условий труда.

ФК-3. Значительные нарушения.

Значительное ограничение передвижения – передвижение только в пределах соседства, резкое изменение походки и темпа ходьбы. Необходимость использования сложных вспомогательных средств передвижения. Значительная зависимость от окружающих в повседневной жизни, значительное ограничение в выполнении прежних домашних обязанностей или полная неспособность к ним, необходимость систематической помощи других лиц через длительные интервалы (1 раз в сутки и реже) в удовлетворении нескольких или многих регулируемых потребностей. Выраженное ограничение трудоспособности. Мобильность ограничена пределами жилища, пределами кресла.

Возможен труд без установления норм выработки в специально созданных условиях: УПП общества инвалидов, комбинате надомного труда, на дому. Могут быть рекомендованы умственные виды труда, легкий физический труд в положении сидя с преимущественной нагрузкой на верхние конечности.

ФК-4. Выраженные нарушения.

Полная утрата передвижения или резкое его ограничение пределами жилья, кресла или постели: ходьба по комнате при специальном обустройстве жилья поручнями или с помощью костылей, когда возможен лишь двухактный характер биомеханики ходьбы. Полная зависимость от окружающих в повседневной жизни. Полное отсутствие мобильности.

При моно гон- или коксартрозе возможны надомные виды труда или труд в специально созданных условиях. При двустороннем поражении 2 и более суставов вопрос о возможности участия в трудовой деятельности при положительной установке на труд решается индивидуально.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Медицинская реабилитация больных кокс- и гонартрозом представляет собой комплекс мероприятий, включающий кинезотерапию (активную и пассивную), медикаментозное лечение, физиотерапию, психотерапию, реконструктивную хирургию и протезирование, направленные на восстановление здоровья, предотвращение инвалидности, сохранение социального статуса больного.

Медико-профессиональная реабилитация, является разделом медицинской реабилитации. Ее цель - повышение работоспособности с учетом требований профессионального труда, его тяжести и напряженности. При медико-профессиональной реабилитации производится диагностика и тренировка профессионально значимых функций, осуществляется профессиональная ориентация, профподбор и профессиональная адаптация. Для этого используются трудотерапия, кинезотерапия и другие методы). В результате дается развернутая трудовая рекомендация.

Реабилитационная программа для больных кокс- и гонартрозом осуществляется с учетом локализации поражения, стадии процесса, функциональных расстройств, возраста больного, сопутствующей патологии и направлена на восстановление или компенсацию нарушенных функций, а при наличии стойкого органического дефекта - к адаптации изменившихся позиций в обществе и быту. Для оценки состояния пораженных суставов учитывают следующие критерии: степень нарушения функции, одно или двустороннее поражение, выраженность болевого синдрома, возможность реабилитации путем терапевтических и хирургических мероприятий.

Определение степени нарушенных функций по ФК - первый этап реабилитационного процесса. На втором этапе оценивается в какой мере расстройство функции влияет на состояние жизнедеятельности и степень нарушения каждого из критериев жизнедеятельности в отдельности, поскольку разные дефекты отражаются на разных сторонах жизнедеятельности, и нарушение даже одной из повседневных способностей вызывает социальную недостаточность. Критерии жизнедеятельности также оцениваются по ФК.

Известно, что основными инвалидизирующими синдромами у больных остеоартрозом, являются ограничение подвижности в пораженных суставах, контрактуры, болевой синдром.

Индивидуальная программа медицинской реабилитации составляется на больного, у которого имеются функциональные нарушения и ограничения жизнедеятельности. Она включает медицинский и медико-профессиональный этапы.

Медицинский этап реабилитации у больных кокс- и гонартрозом включает стационарный, поликлинический, санаторный.

Основная цель: восстановление нарушенных функций, социально-бытовой активности, восстановление трудоспособности.

Объем необходимой реабилитационной помощи включает.

Медикаментозное лечение,

Кинезотерапию (активную и пассивную),

Психотерапию,

Физиотерапию,

Хирургическое лечение.

Задача консервативного лечения остеоартрозов (OA) сводится к уменьшению или ликвидации вторичного синовита, проявлений болевого синдрома, предотвращению прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса, а на начальных стадиях - восстановлению и улучшению функции сустава.

Она включает медикаментозное лечение, кинезотерапию (активную и пас­сивную), физиотерапию и психотерапию.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Медикаментозное лечение показано при всех стадиях OA, однако его эффективность и задачи, которые решаются с его помощью, отличаются в зависимости от стадии процесса. Если при I стадии рассчитывают восстановительный процесс, то при IV стадии - основная задача состоит в уменьшении выраженности болевого синдрома. Медикаментозная терапия должна применяться также после хирургического лечения для улучшения восстановительного процесса и профилактики поражений других суставов. Принципиально важным моментом является начало систематического лечения больных OA на ранних стадиях заболевания.

Лечение следует начинать с ликвидации проявлений вторичного синовита. Для этого важно обеспечить покой для пораженного сустава. Необходима полная разгрузка сустава, т. е. постельный режим, особенно при поражении суставов нижних конечностей. Это способствует стиханию воспалительного процесса, рассасыванию эксудата, расслаблению рефлекторного мышечного спазма иуменьшению возникающихконтрактур.

Основными средствами, служащими для купирования синовита, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Проявления синовита в той или иной степени выраженности встречаются у больных OA весьма часто. НПВС приводят к уменьшению воспалительного процесса и болевого синдрома. Помимо этого НПВП обладают самостоятельным анальгетическим эффектом.

Назначая НПВП следует руководствоваться следующими принципами:

Применяя короткими курсами на период болевых проявлений, т.к. при длительном приеме они могут оказывать отрицательное действие на хрящ, усиливая катаболические процессы в хряще и подлежащей костной ткани.

Использовать препараты, обладающие хондропозитивным или хондронейтральным действием.

По возможности использовать НПВП - селективные ингибиторы ЦОГ-2, обладающие меньшим числом побочных эффектов.

Дозировка НПВП должна быть достаточной (в зависимости от ситуации от средней до максимальной).

Следует помнить, что наиболее частыми осложнениями при применении НПВП являются изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. В этих случаях следует использовать парентеральные способы введения лекарств или рекомендовать больным селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам).

В случаях выраженного синовита не купирующегося приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, используют внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС). ГКС обладают выраженным противовоспалительным действием. Эффективность ГКС зависит как от выраженности синовита, так и от типа препарата. Из этой группы наименее эффективным является гидрокортизон. Предпочтение следует отдавать препаратам пролонгированного действия (дипроспану. депо-медролу и др.).

В тазобедренный сустав ГКС вводить не следует из-за технических сложностей данной манипуляции и риска развития асептического некроза головки бедренной кости.

Применять ГКС следует лишь при выраженном воспалительном процессе или неэффективности НПВП, т. к. эта группа препаратов отрицательно влияет на метаболизм гликозаминогликанов, что способствует дальнейшей дегенерации хряща.

Основными средствами в лечении OA являются препараты, обладающие патогенетическим действием. К таким препаратам относятся средства, содержащие гликозаминогликаны, властности хондроитинсульфат.

Они воздействуют на суставной хрящ и субхондральную кость, стимулируя синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты, подавляя активность протеаз, металлопротеиназ и интерлейкина-1, увеличивая количество хондроитинов в хрящевой ткани.

Препаратами этой группы являются структум (фирма "Пьер Фабр"), алфлутоп (Румыния), мукосат (РБ).

Структум (хондроитинсульфат натрия) является высокомолекулярным полисахаридом, который содержится в значительных количествах в различных видах соединительной ткани, в особенности хрящевой. За счет вязкости и особенностей химической структуры препарат препятствует сжатию хрящевой ткани. Структум участвует в построении основного вещества костной и хрящевой ткани, замедляет процесс дегенерации хрящевой ткани, оказывает аналгезирующее и противовоспалительное действие. Биодоступность препарата составляет 13%. Период полувыведения вещества составляет 24 часа.

Назначают структум но 750 мг 2 раза в сутки в течение первых 3 недель, далее по 500 мг 2 раза в сутки. Курс лечения 3-4 месяца.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.

Алфлутоп, обладающий антигиалуронидазным, хондропротективным и биостимулирующим действием. Достоинством этого препарата является возможность внутрисуставного применения. В случае остеоартроза с множественным вовлечением суставов рекомендуется внутримышечное введение: одна ампула (1,0 мл) ежедневно на протяжении 20 дней. В случае вовлечения в процесс крупных суставов рекомендуется внутрисуставное введение, продолженное внутримышечным, по следующей схеме: 2 ампулы (2,0 мл) внутрисуставно - в каждый пораженный сустав - одни раз в 3 дня в течение 15-18 дней (5-6 введений) с последующими внутримышечными инъекциями 1 ампула (1,0) в день на протяжении 20 дней.

Мукосат представляет собой 10% раствор нативного хондроитинсульфата А и С. Препарат выпускается в ампулах по 2 мл. Препарат назначают по 1,0 - 2,0 мл внутримышечно через день. На курс 25-30 инъекций.

Проведенные группой «Реабилитация больных остеоартрозом» исследования (МИЛИ, 1998-2000 гг.), выявили нарушение процессов свободнорадикального окисления у больных остеоартрозом, что отрицательно сказывается на метаболизме хрящевой и костной тканей. Включение в схему медикаментозной терапии антиоксидантного комплекса приводило к нормализации большего числа лабораторных и клинических показателей у больных остеоартрозом в сравнении со схемой без включения витаминов. Это послужило основанием для включения аитиоксидантного комплекса или поливитаминов более широкого спектра, содержащих витамины аитиоксидантной группы, в схему лечения больных остеоартрозом.

ЛФК И МАССАЖ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ И ГОНАРТРОЗОМ

В системе реабилитационных мероприятий у больных кокс- и гонартрозом важное значение имеют средства кинезотерапии. К ним относятся лечебная гимнастика, массаж, механотерапия, трудотерапия. Они используются при обострении процесса для ослабления болей, yкрепления функционально ослабленныхмышечных групп, снятия защитно-рефлекторных напряжений мышц, повышения стабильности суставов и выносливости к нагрузкам, предупреждения порочных поз, компенсаторного сколиоза, контрактур и анкилозов в суставах, нормализации походки, уменьшения реактивных воспалительных явлений, уменьшения или устранения ограничения подвижности суставов, предотвращения гипотрофии мышц, улучшения кровоснабжения и трофики суставных тканей.

В период обострения для уменьшения боли, воспалительных явлений в суставе, профилактики контрактур, максимального расслабления скелетной мускулатуры применяют лечение положением. В положении больного на спине, нога согнута на 15 градусов в тазобедренном и коленном суставах. Периодически нога переводится в положение разгибания. Отведение в тазобедренном суставе сменяется на нейтральное положение ноги.

Наряду с активной релаксацией можно использовать сегментарно-рефлекторный массаж и расслабляющие приемы классического массажа с целью понижения тонуса в приводящих мышцах, наружных ротаторах и сгибателях бедра, сгибателях голени и икроножных мышцах.

В связи с тем, что при артрозе тазобедренного сустава с течением времени развивается гипотрофия и гипотония отводящих мышц, внутренних ротаторов и разгибателей бедра, необходимо проводить профилактику этих нарушений. С этой целью, наряду с тренирующими физическими нагрузками для стабилизации тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, в комплекс включаются разнообразные физические упражнения, укрепляющие мышечные группы, обеспечивающие движения в соответсвующем суставе. Также необходимо укреплять мышцы спины, прямые и косые мышцы живота, отвечающие за стабильность осанки, формирование мышечного корсета, ослабление проявлений компенсаторного сколиоза.

При ослаблении болей и воспалительных явлений в суставах физические тренировки направлены на улучшение регионарной гемодинамики, нормализацию мышечного тонуса, восстановление максимально возможной амплитуды движения в суставе. Лечебная гимнастика проводится с соблюдением условий разгрузки сустава: в воде (гидрокинезотерапия) или при исходном положении лежа на спине, животе, боку, стоя на четвереньках, сидя на стуле (для коленного сустава), стоя на подставке без опоры на конечность (для тазобедренного сустава). Для тренировки функционально ослабленных мышц включаются изометрические упражнения, для контрагированных мышц - упражнения на расслабление. Используются также облегченные динамические упражнения, укрепляющие и нормализующие тонус мускулатуры для пораженного и смежных суставов.

Особенностью двигательного режима в этом периоде является ограничение ходьбы, длительного стояния на ногах, ношения тяжестей, частого подъема и спуска по лестнице. Ходьбу необходимо чередовать с 5-10минутным отдыхом. Если это не приводит к уменьшению болей, нужно пользоваться опорою (костыли, трость, палка), что обеспечивает частичную разгрузку пораженных суставов.

В период ремиссии продолжаются физические тренировки, направленные на стабилизацию и закрепление полученных результатов. Наряду со специальными в комплекс включаются общеразвивающие дыхательные, спортивноприкладные упражнения (плавание). Существенно повышают эффективность лечения методики гидрокинезотерапии.

Важное значение придается снижению массы тела, как фактору уменьшающему нагрузку на суставы. Больным с ожирением рекомендуются специальный двигательный режим и комплексы лечебной физкультуры в сочетании с разгрузочно-диетической терапией.

При сопутствующем плоскостопии или аномалиях в суставах дополнительно включается соответствующая ортопедическая коррекция и корригирующие упражнения.

Лечебная физкультура назначается больным кокс- и гонартрозом 1-3 ФК. Построение урока лечебной гимнастики у больных первичным остеоартрозом определяется рядом факторов, основными из которых являются стадия и течение процесса, степень выраженности и распространенности боли, степень мышечного дисбаланса и ограничения движений в позвоночнике и суставах, тонус мышц, окружающих сустав.

Больные кокс- и гонартрозом должны систематически заниматься лечебной гимнастикой. Особенностями упражнений при кокс- и гонартрозе должна быть нагрузка на мышцы, принимающие участие в движении в пораженном суставе без осевой нагрузки на него. Для суставов нижних конечностей упражнения выполняются в положении лежа на спине, животе или боку. Движения производятся по разным осям движения в суставе. Специальные упражнения выполняются без усилия, в медленном и умеренном темпе, несколько раз в день, упражнения должны выполнятся до легкого утомления, быть не болезненными, с постепенным увеличением нагрузки. Движения "через боль" противопоказаны.

Полезны для больных кокс- и гонартрозом упражнения и занятия в бассейне. Больным кокс- и гонартрозом 1-2 ФК можнозаниматься плаванием, ездить на велосипеде, не давая больших нагрузок на суставы.

Массаж при гонартрозе должен включать воздействие на следующие области: верхнюю треть голени, коленный сустав, бедро и пояснично-крестцовую область. При коксартрозе проводится массаж бедра, тазобедренного сустава, ягодичной и пояснично-крестцовой областей по методике Белой.

Дифференцированный подход в назначении разных методик, зависит от клинической формы,ФК и течения заболевания, а также наличия часто встречающейся у данного контингента больных сопутствующей патологии такой как варикозное расширение вен нижних конечностей, гинекологические заболевания, ожирение, остеоходроз позвоночника.

Для достижения эффекта можно использовать методики классического, сегментарного, соединительнотканного и точечного массажа. Курс массажа включает 10-12сеансов. Полезно обучение больного самомассажу.

Проведение массажа в сочетании со специальным комплексом ЛФК является весьма эффективным и должно быть обязательным элементом комплексной программы реабилитации больных кокс- и гонартрозом.

В условиях Беларуси санаторный этап реабилитации рекомендуется проводить в специализированных санаториях артрологического профиля: «Радон», «Приднепровский», имени Ленина (г.Бобруйск).

ПСИХОТЕРАПИЯ, ПСИХОКОРРЕКЦИЯ

Психотерапия и психокоррекция являются неотъемлемыми элементами комплекса реабилитационных мероприятий. При выраженных проявлениях остеоартроза тазобедренных и коленных суставов могут возникать психосоциальные проблемы, связанные со снижением уверенности больного в себе, боязнь быть физически зависимым, неактивным, потерей профессиональной пригодности.

Сильный стресс, обусловленный заболеванием, ограничением подвиж­ности и изменением социального положения может стать причиной депрессии. Для выраженной депрессии характерны утомляемость, бессонница, анорексия, снижение массы тела, отсутствие сексуального интереса. Однако такие проявления могут иметь место у пациентов и без депрессии. О развитии депрессии будут свидетельствовать значительная длительность периодов таких эмоциональных состояний. Дополнительными признаками депрессивного состояния могут быть плохой внешний вид, низкая самооценка, ощущение никчемности, пессимизм, чувство краха, ощущение вины, восприятие болезни как наказание за грехи, суицидальные мысли.

Нормальными психологическими реакциями на заболевание являются раздражительность, крикливость, неудовлетворенность, печаль, неуверенность в будущем, трудности с принятием решений.

Более склонны к депрессии, как правило, пациенты с низким социально-экономическим статусом и образовательным уровнем. Тяжелее протекает депрессия у больных пожилого возраста. Больные женщины склонны к более выраженной депрессии.

В период обострения заболевания необходимо проведение психотерапии и психокоррекции, направленной на снятие стресса, активное включение больного в реабилитационный процесс.

Важным мероприятием, способствующим уменьшению психологических проблем больных является их просвещение в вопросах, касающихся природы заболевания, совместное обсуждение методов лечения. Также следует обсуждать с пациентом любые изменения реакции на лечение. В психологической реабилитации важно учитывать все значимые для больного факторы.

Существуют различные виды индивидуальной и коллективной психотерапии. Наиболее полезны для психологической коррекции у больных индивидуальные методики. При этом используются методики, направленные на коррекцию поведения для исключения вредных для здоровья привычек, тренировку навыков преодоления болезни и привлечение пациента к участию в лечении, релаксацию, уменьшение чувства изоляции и беспомощности.

Особое место среди приемов психотерапии занимает аутогенная тренировка. Она снимает эмоциональное напряжение, способствует нормализации деятельности различных органов и систем. Индивидуальную психотерапию следует сочетать с групповой, что позволяет использовать положительное влияние больных друг на друга. Коллективную психотерапию проводят в условиях специализированного ревматологического или ортопедического отделения, ревматологического центра, реабилитационных отделений поликлиник, специализированного санатория.

В связи с положительным эффектом от общения с выздоравливающими, в реабилитации больных кокс- и гонартрозом необходимо использовать элементы коллективной психотерапии. Например эффективно в группах из 3-5 человек проводить 2-3 раза в неделю занятия по 10-15 минут.

Психокоррекция может проводиться и с использованием медикаментозных психотропных средств: транквилизаторов и антидепрессантов. Они применяются, во-первых, как средства психологической реабилитации, снимая или уменьшая невротизацию и депрессивные состояния, во-вторых, как препараты, обладающие миорелаксирующими свойствами. Этот эффект важен для снятия мышечного напряжения и профилактике развития контрактур. Наиболее отчетливо миорелаксирующие свойства выражены у элениума (либриум),а также изопротана (карисопродол). Последний в комбинации с парацетамолом известен как скутамил С.

В случаях длительной эмоциональной депрессии, которая мешает полноценному лечению следует предусмотреть консультацию психиатра.

Факторами, способствующими психологической адаптации к ревматическим заболеваниям и в частности, гон- и коксартрозу являются: способность больного преодолеть снижение уровня социального положения, использование активной стратегии преодоления болезни, упорство, внутренний контроль, формирование более широкой шкалы ценностей с подчинением физических факторов другим ценностям, активная социальная поддержка, нахождение альтернативных источников финансирования.

Внимательное отношение к судьбе больного, знание деталей психобиографии, всех психосоматических взаимоотношений во многом способствуют успешной психологической реабилитации больного кокс- и гонартрозом.

ФИЗИОТЕРАПИЯ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

ОСТЕОАРТРОЗОМ

Основная цель при назначении физиотерапии - повышение эффективности комплексного восстановительного лечения больных кокс- и гонартрозом. Использование физиотерапии способствует улучшению метаболизма и кровообращения в суставных тканях, ослаблению болей в пораженных суставах, уменьшению явлений реактивного синовита, улучшению трофики, повышению силы мышц, окружающих сустав.

Коксартроз и гонартроз с вторичным синовитом: УФО эритемные дозы, электрическое поле УВЧ в нетепловой или слаботепловой дозировке, ДМВ-терапия, магнитотерапия, магнитолазерное излучение.

Коксартроз и гонартроз без синовита: индуктотермия, амплипульстерапия (СМТ), диадинамотерапия, электрофорез лекарственных веществ, ультразвук, парафино- или озокеритолечение, ультрафонофорез лекарственных веществ, радоновые, сероводородные, скипидарные ванны, грязелечение, сауна.

В системе реабилитационных мероприятий физиотерапевтическое лечение применяется в комбинации с медикаментозными средствами и различными методами кинезотерапии.

Рентгенотерапия при остеоартрозе обладает выраженным анальгетическим действием. Наиболее частым ее применением является кокс- и гонартроз IV степени. Метод применяется при сильных болях, 3-4-ом ФК кокс- и гонартроза и неэффективности других видов лечения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ И ГОНАРТРОЗОМ

Для оценки состояния пораженных суставов учитываются следующие критерии: степень нарушения функции, одно или двустороннее поражение, выраженность болевого синдрома, возможности реабилитации путем хирургического вмешательства.

Целью хирургического лечения больных коксартрозом является устранение болевого синдрома, восстановлению или сохранению двигательной функции сустава, предотвращению прогрессирования процесса, социальной адаптации больного.

Индивидуальная программа реабилитации составляется на больного, у которого имеющиеся функциональные нарушения ограничивают жизнедеятельность.

В предоперационном периоде больным кокс- и гонартрозом проводится психотерапия, направленная на снятие стресса, вызванного будущим оперативным вмешательством, возможным болевым синдромом. Проводится подготовка больного к соблюдению постельного режима и связанного с этим некоторого дискомфорта.

Для хирургической коррекции используют следующие виды вмешательств:

межвертельная коррегирующая остеотомия;

ротационные остеотомии проксимальной части бедренной кости;

артропластическиевмешательства;

артродез;

эндопротезирование.

В настоящее время одним из распространенных видов оперативного вме­шательства при лечении больных коксартрозом являются разного рода межвертельные остеотомии.

Межвертельная остеотомия изменяет биомеханические условия функционирования тазобедренного сустава, улучшает кровоснабжение, устраняет раздражение чувствительных нервов.

В отличие от других оперативных вмешательств данный тип вмешательства предусматривает использование собственных, сохранившихся функциональных возможностей тканей больного, вследствие чего является более физиологичным.

Показания к остеотомии: прогрессирующий дегенеративно-дистрофический процесс преимущественно у лиц моложе 60 лет с нарастанием болевого синдрома и контрактуры с наличием амплитуды сгибательно-разгибательныхдвижений в тазобедренном суставе в пределах 30 градусов, обеспечивающей возможность передвижения, с амообслуживания и посильного участия больного в трудовом процессе.

Артродез тазобедренного сустава обеспечивает избавление больного от болей и восстановление опороспособности пораженной конечности. Однако в последнее время показания к артродезу тазобедренного сустава значительно сузились в связи с бурным развитием сохраняющих и даже увеличивающих объем движений оперативных вмешательств (артропластика, эндопротезирование, остеотомия), появлением в отдаленные сроки после операции дегенеративно-дистрофических изменений в смежных суставах и сочленениях. Наилучшие результаты дают компрессионные методы артродеза с одновременным использованием костных трансплантатов и ликвидацией сопутствующего укорочения конечности.

Показания к артродезу тазобедренного сустава: 1) выраженный дегенеративно-дистрофический процесс в области тазобедренного сустава (ФК 4) у лиц молодого и среднего возраста, профессия которых связана с физическим трудом и большой нагрузкой на нижние конечности при условии хорошей подвижности противоположного сустава вследствие его интактности,либо после обеспечившей хорошую функцию операции(эндопротезирование или артропластика); Осложненные восстановительные операции в области пораженного сустава (глубокая инфекция, выраженная оссификация и т.д.), либо анатомо-функциональное состояние тазобедренного сустава, не позволяющее выполнить другой вид оперативного вмешательства (наличие хронического гнойного воспаления, выраженные рубцовые изменения и другие). В таком случае анкилоз тазобедренного сустава рассматривается как вынужденная мера. Противопоказания к артродезу тазобедренного сустава:

1) ограничение функции других суставов нижних конечностей (противоположного тазобедренного, гомо- н контрлатерального коленных) и наличие дегенеративно-дистрофических изменений в области этих суставов, а также в зоне поясничного отдела позвоночника крестцово-подвздошных сочленений, симфиза;

2) профессия больного, требующая сохранения функции тазобедренного сустава (так называемые сидячие профессии).

Остеотомия таза по Хиари может применяться при диспластическом коксартрозе ФК 2-3 и только при условии сохранения движений а суставе или незначительном их ограничении при небольшой деформации суставных поверхностей. Используется в основном как профилактическое вмешательство при ранних стадиях артроза, но может применяться и у лиц зрелого возраста с ФК 4. При сопутствующей деформации проксимального отдела бедра она также сочетается с корригирующей остеотомией бедренной кости для лучшей центрации головки бедра в вертлужной впадине.

Однако наиболее эффективной операцией на сегодняшний день является эндопротезирование тазобедренного сустава. После операции исчезает или ослабевает болевой синдром, увеличивается амплитуда движений, улучшается походка. Больные обретают возможность полностью себя обслуживать. У части из них в той или иной мере восстанавливается трудоспособность.

Эндопротезирование производят с целью улучшения качества жизни больных при наличии строгих показаний к нему.

Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава служат: двусторонний коксартроз ФК 3-4; коксартроз тазобедренного ФК 4 и анкилоз одного из крупных суставов на этой же конечности; односторонний коксартроз ФК 3-4 и анкилоз конрлатерального сустава. Хирургическое лечение при остеоартрозе коленного сустава ФК 2-3:

Артроскопия сустава (обильное промывание сустава растворами жидкостей: новокаин, физиологический раствор и др., при необходимости с помощью специального инструмента можно произвести удаление отдельных экзостозов, сгладить неровности и шероховатости суставных поверхностей).

При наличии варусной или вальгусной установки коленного сустава -корригирующая остеотомия.

Хирургические мероприятия при гонартрозе, ФК 3-4

Тотальное или частичное эндопротезирование коленного сустава.

В случае, сопровождающемся тяжелой многоплоскостной деформацией сустава, наличием инфекции, раздробленности сустава из-за повреждения связочного аппарата - анкилозирование сустава,

При тяжелых сопутствующих заболеваниях (явные противопоказания для оперативного вмешательства) использование всевозможных артезов и съемных тутаров.

Физиотерапевтическое лечение включает в себя весь комплекс физиотерапевтических процедур (ЛФК, массаж, гидротерапия, грязелечение, магнитотерапия, иглорефлексотерапия), которые направлены на быстрейшую консолидацию места остеотомии бедренной кости, восстановление или сохранение хрящевого покрова головки бедра и вертлужной впадины.

МЕДИКО-ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

На медико-профессиональный этап направляются больные, у которых возникает проблема потери или угрозы потери профессии. Задачами медико-профессионального этапа реабилитации являются не только продолжение проведения мероприятий по восстановлению нарушенных функций, но и подготовка больного к трудовой деятельности. Для сохранения трудовой деятельности важным является оценка трудовых возможностей реабилитанта в изменившихся условиях. В периоды обострений больные гон- и коксартрозом могут быть признаны временно нетрудоспособными при наличии реактивного синовита, сопровождающегося выраженным болевым синдромом. После ликвидации боли выписывается на работу. Основным в системе профессиональной реабилитации больных кокс- и гонартрозом является рациональное трудоустройство. С этой целью проводится профессиографический анализ, при котором оценивается характер трудового процесса и его условия, определяются профессиональные качества реабилитанта. Если реабилитант не в состоянии выполнять прежнюю работу, то проводится рациональное трудоустройство с использованием прежних навыков. Анализ полученных данных на основании соответствующих нормативных документов позволяет определить пригодность инвалидов к продолжению работы в приобретенной профессии и на конкретном рабочем месте.

При выраженных двигательных нарушениях показаны надомные виды труда. Изменение характера работы или ее условий на благоприятные при данном заболевании может сохранить профессиональную деятельность.

Весьма важным для больных с двигательными нарушениями является обеспечение техническими средствами передвижения. В этом отношении наличие у больных и инвалидов кокс- и гонартрозом спецавтотранспорта позволяет добираться до работы и часто выполнять ее в полном объеме.

При кокс- и гонартрозе противопоказана работа со значительным и постоянным умеренным физическим напряжением, вибрацией, микротравматизацией. Таким больным ограничивается динамическая и статическая физическая нагрузка, подъемы и спуски, перемещения и удержание тяжестей, ходьба во время рабочей смены, количество движений. Ограничения нарастают по мере утяжеления нарушений.

Компенсация нарушения статико-динамической функции. Клиническими показателями, характеризующими работу сложных многоуровневых компенсаторных механизмов, являются:
- положение таза;
- поясничного отдела позвоночника;
- дистальных отделов конечностей;
- состояние мышц.

Перекос таза частично компенсирует различие в длине конечностей, обусловленное отводящей или приводящей контрактурой, а наклон таза вперёд уменьшает относительное укорочение, вызванное сгибательной контрактурой.

В свою очередь, компенсаторные изменения вызывают перестройку опорно-двигательной системы «второго порядка». Так, для сохранения вертикального положения туловища при наклоне таза вперёд происходит увеличение поясничного лордоза и изменение соотношения физиологических искривилений позвоночника, имеющих важное значение для статики.

При длительно существующей, выраженной отводящей или приводящей контрактуре возникают нарушения соотношений осей сегментов конечности и вальгусная или варусная установка стопы, улучшающая опорную функцию. Данные клинического обследования позволяют выделить три градации компенсации:
- относительную компенсацию;
- субкомпенсацию;
- декомпенсацию.

При относительной компенсации устойчивость в положении стоя сохраняется (отрицательная проба Ромберга). Расчётное укорочение компенсировано не менее чем на 75%. Перекос таза 3-5°. Наклон таза компенсирует укорочение 0,5 см. Сагиттальные изгибы позвоночники в пределах нормы (может быть нарушение осанки). Нагрузка на «здоровую» конечность увеличена не более чем на 5-7% от веса тела (это значит, что на здоровую конечность приходится 55-57% веса тела). Коэффициент опорности составляет 0,87-0,9. Длина двойного шага уменьшена не более чем на 85-115 мм. Продолжительность фазы опоры на «здоровую» ногу увеличивается не более чем на 6-8%. Коэффициент ритмичности - 0,92-0,94.

При субкомпенсации часть механизмов компенсации работает недостаточно эффективно. Появляются патологические процессы в смежных с повреждённым звеньях опорно-двигательного аппарата. Вертикальное положение туловища сохраняется. В позе Ромберга выявляется лёгкая неустойчивость. Увеличивается перенос опоры на «здоровую» конечность, до 8-11% от веса тела. Коэффициент опорности составляет 0,86-0,81. Укорочение компенсировано на 40-74%. Перекос таза достигает 10°, а наклон компенсирует укорочение в 3-5 см. Сгибательная контрактура в тазобедренном суставе проявляется только в позе Томаса. Возникают варусное или вальрусное отклонение оси голени и соответствующая установка стопы. Длина двойного шага уменьшена не более, чем на 200-240 мм. Фаза опоры на «здоровую» конечность увеличена не более, чем на 10-12%. Коэффициент ритмичности составляет 0,9-0,89.

При декомпенсации механизмы компенсации сорваны, так как, достигнув максимального напряжения, их воздействие вызывает патологические изменения в различных звеньях опорно-двигательной системы.

Укорочение и порочное положение конечности препятствуют сохранению вертикального положения туловища при стоянии и ходьбе (Как это практически выглядит? — H.B.) . Отмечается неустойчивость в позе Ромберга.

Для достижения двуопорности в положении стоя возникает необходимость в эквинусной установке стопы укороченной конечности или сгибании в тазобедренном и коленном суставах контралатеральной. Из-за наклона стопы и отклонения оси голени возникают нестабильность и признаки дегенеративно-дистрофических изменений в коленном и голеностопном суставах и позвоночнике. Нагрузка на «здоровую» конечность увеличена на 19% и более. Коэффициент опорности 0,74-0,7. Увеличение продолжительности фазы опоры достигает 15-23%, и коэффициент ритмичности составляет 0,87-0,81. Длина двойного шага уменьшается на 350-450 мм. Ширина шага увеличивается на поражённой конечности на 35-45 мм. Угол разворота здоровой стопы - на 10-12°.

Лёгкое нарушение статико-динамической функции, как правило, имеет место у пациентов с лёгким нарушением функции одного из суставов конечности при отсутствии функциональных нарушений в суставах контралатеральной конечности и позвоночника.

Компенсаторные механизмы при этом соответствуют градации относительной компенсации и значительно улучшают функциональные возможности даже при умеренном нарушении функции поражённого сустава. Почти все больные этой группы имеют возможность ходьбы на расстояние больше 3 км. без дополнительной опоры. Боли у них появляются только при нагрузке ходьбой и проходят после отдыха.

Умеренное нарушение статико-динамической функции чаще встречается у больных с умеренным и реже - с выраженным нарушением функции одного из суставов. Обычно наблюдаются начальные проявления функциональных нарушений в одном из суставов поражённой или контралатеральной конечности и в позвоночнике (без неврологических проявлений). Больные могут передвигаться без остановки на расстояние 1-1,5 км., но при передвижении на дальние расстояния пользуются дополнительной опорой. Боли у них отмечаются и в состоянии покоя, усиливаясь при нагрузке ходьбой и уменьшаясь после длительного отдыха. Уже в начале передвижения может появиться хромота. Изменена походка.

Выраженное нарушение статико-динамической функции имеет место при грубых нарушениях функции поражённого сустава, которое сопровождается умеренным или выраженном поражением смежных или контралатеральных суставов и позвоночника (с корешковыми или нейровегетативными нарушениями). Компенсаторные механизмы уже не могут обеспечить существенного улучшения опорно-двигательной функции. Больные вынуждены постоянно пользоваться дополнительной опорой и предъявляют жалобы на постоянные боли и выраженную хромоту. Данные, характеризующие степени нарушения статико-динамической функции при различных вариантах компенсации возникших нарушений, представлены в табл. 7.

Таблица 7. Комплексная оценка степени нарушения статико-динамической функции опорно-двигательной системы

Диагностика - раздел медицинской науки, изучающий методы обследования больного для распознавания заболевания. Термин «диагностика» обозначает также весь процесс изучения больного и рассуждений врача для определения болезни.

Диагностика как часть любой клинической дисциплины имеет три составляющих:
— врачебная диагностическая техника,
— семиология (определение ди диагностического значения и механизмов симптомов) и
— методология постановки диагноза.

Заключительный вывод процесса диагностики - диагноз , или врачебное заключение о сущности заболевания, выраженное в терминах принятой классификации.

Диагностика в детской ортопедии, в равной степени как и во взрослой, а также как и в любой другой медицинской дисциплине,- это методология получения информации о человеке, о соответствии показателей его клинической анатомии, клинической физиологии и гомеостаза нормативным уровням.

Получение такой информации всегда должно начинаться с тщательного анализа жалоб, анамнеза болезни и анамнеза индивидуальных особенностей больного, т.е. всего того, о чём можно получить представление при методическом расспросе пациента.

Вторым шагом в процессе ортопедической диагностики является врачебное изучение морфологического статуса больного в широком смысле слова, что составляет суть клинической анатомии. Под этим термином понимают индивидуальные особенности строения тела пациента, величину, форму, положение всех сегментов опорно-двигательного аппарата и отклонения их характеристик от нормы (Норма — это среднепотолочное значение в популяции — H.B.) . В отношении последних важнейшую роль играет врачебная оценка - к какой категории они относятся: к индивидуальным особенностям, как вариант нормы, или к значимым патологическим изменениям, т. е. симптомам заболевания.

Следующим шагом в процессе ортопедической диагностики является врачебное изучение функциональных особенностей опорно-двигательного аппарата в целом и его отдельных сегментов, что составляет суть клинической физиологии. Здесь также большую роль играет врачебная оценка выявленных отклонений - относятся ли они к индивидуальным особенностям данного пациента или являются проявлением (результатом) патологического процесса. (Не забудьте сказать, что методов определения этого у врача нет, а потому эта "оценка выявленных отклонений" — это гадание на хрустальном шаре — H.B.)

При получении и анализе сведений о клинической анатомии и клинической физиологии опорно-двигательного аппарата у детей необходимо помнить ещё об одном важном моменте, который отсутствует у взрослых пациентов,- о возрастных анатомо-физиологнческих особенностях.

Для получения указанных сведений используют два основных метода — физическую (врачебную) диагностику, или клинический метод, и диагностику с применением диагностической аппаратуры, или инструментальный метод.

Клиническая (врачебная) диагностика опорно-двигательного аппарата у детей может быть условно разделена на две составляющие: основную и дополнительную. Основная диагностика, включающая в себя все классические методики (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия и т. д.),- прерогатива врача-ортопеда. После осуществления этого этапа только он определяет необходимость и объём дополнительной диагностики с привлечением врачей других специальностей (педиатров, невропатологов, эндокринологов и т. д.).

В качестве базовой можно использовать следующую схему клинического ортопедического обследования детей.

Определение телосложения (habitus) - совокупности особенностей строения, формы, величины и соотношения отдельных частей тела человека.

Для определения пропорциональности телосложения сравнивают линейные размеры головы, туловища, верхних и нижних конечностей и определяют симметрию одноименных сегментов конечностей и половины (правую и левую) головы, лица и туловища.

Определение линейных размеров тела . Измеряют рост ребёнка ростометром. Ребёнка ставят ногами на площадку ростометра спиной к шкале. Его тело должно быть выпрямлено, наружный край глазницы - на уровне верхнего края козелка уха, плечи отведены назад, руки вдоль туловища, колени разогнуты, пятки соприкасаются. Пятки, ягодицы, межлопаточная область и затылок должны соприкасаться с вертикальной стойкой ростометра. Подвижную планку ростометра подводят к голове без надавливания. Отсчёт ведут по правой шкале в сантиметрах.

Одновременно необходимо измерить высоту головы, длину рук и ног, определить положение средней точки тела.

Высоту головы определяются измерением расстояния между подвижной планкой ростометра. приложенной к макушке головы, и перпендикуляром, проведенным к шкале ростометра от наиболее выступающей части подбородка.

Длину ноги измеряют сантиметровой лентой как расстояние от большого вертела до основания пятки.

Длину руки измеряют сантиметровой лентой от головки плеча до кончика III мальца кисти. В положении стоя с опущенной вдоль туловища рукой, кончик III пальца должен доходить до середины бедра.

Для определения положения средней точки тела рост ребёнка делят пополам на ростометре и полученную точку проецируют на срединную линию тела ребёнка. Она может проецироваться на пупок, выше пупка, ниже пупка на уровне лобкового симфиза.

При гармоническом (пропорциональном) телосложении у ребёнка в возрасте от 7 до 14 лет срединная точка тела должна находится на линии между пупком и лобковым симфизом (у детей до 12 лет - на линии между пупком и лобковым симфизом, и у детей старше 12 лет - на уровне лобкового симфиза), длина туловища должна составлять 40% от длины тела, длина рук составляет 30-40% от длины тела, высота головы - 13-17%, длина ног - 40-50% (рис. 36).

36. Соотношение линейных размеров головы, туловища и конечностей у мальчике 8 лет с пропорциональным телосложением (а) и примеры диспропорционального телосложения (б-в).
б - у девочки 8 лет длина нижних конечностей составляет 31% от длины тела (в норме - 45%;
в - у мальчикв 10 лет длина верхних конечностей составляет 52% от длины туловища (в норме - 35%).

37. Пример асимметрии телосложения.
У мальчика 8 лат врождённое недоразвитие правой нижней конечности (укорочение и уменьшение в объёме бедра и голени).

При диспропорциональном телосложении можно выявить нарушение пропорций линейных размеров частей тела:
— большую голову — макроцефалия (высота головы более 15% от длины тела);
— маленькую голову — микроцефалия (высота головы менее 10% от длины тела);
— укороченные нижние конечности при нормально развитом туловище (длина конечностей менее 40% от длины тела — рис. 36, б);
— удлинённые конечности при нормально развитом туловище (длина конечностей более 50% от длины тела - рис. 36, в);
— укорочение туловища при нормально развитых конечностях (длина туловища менее 40% от длины тела).

Определение симметрии частей тела. Симметрию определяют при сравнении двух половин тела (одноимённых сегментов тела)— левой н правой и одноимённых
конечностей. Измеряют длину конечностей и окружность сегментов конечностей.

Окружность конечностей измеряют сантиметровой лентой. При измерении лента должна плотно прилегать к мягким тканям.

Окружность плеча измеряют при расслабленной мускулатуре руки на границе верхней и средней третей плеча, перпендикулярно длине плеча.

Окружность бедра измеряют у ребёнка в положении лёжа при расслабленной мускулатуре ноги под ягодичной складкой перпендикулярно оси конечности.

Окружность голени измеряют у ребёнка в положении лёжа при расслабленной мускулатуре ноги в самой широкой части голени.

Асимметрия - нарушение соотношения между левой и правой половинами тела или одноименными сегментами конечностей.

Можно выявить:
- одностороннее уменьшение размеров головы, туловища и конечностей;
- укорочение и уменьшение в объёме одного из сегментов конечностей (рис. 37).

Осмотр кожи (чистая, пигментные пятна, узлы, гипертрихоз).

Определение тургора кожи (сохранен, снижен, отсутствует).

Выявление избыточных или асимметричных складок кожи , рубцов.

Выявление локальной гипо- и гипертрофии мышц (истинная мышечная или ложная за счёт кожи и подкожной клетчатки).

Осмотр головы , измерение её окружности, определение симметричности и пропорциональности лица.

Осмотр шеи (нормальная, укороченная, крыловидная, добавочные шейные рёбра (Позвонки, может? — H.B.) ).

Осмотр надплечий (на одном уровне, правое выше или ниже левого, их ориентации (развернуты или ориентированы вперёд и вниз).

Осмотр области лопаток
— нормальное положение и размеры лопаток,
— гипоплазия одно- или двусторонняя, (Гипоплазия (лат. hypoplasia от др.-греч. ὑπο- - «приставка со значением ослабленности качества» и πλάσις - «формирование») - порок развития, заключающийся в недоразвитии тканей — H.B.)
— высокое стояние одно- или двустороннее,
— крыловидность одно- или двусторонняя, подвижность;
— соответствие результатов диагностики состояния лопаток результатам осмотра надплечий.

Определение формы груди (нормальная, бочкообразная, плоская, килевидная, воронкообразная - рис. 38)

38. Врождённые деформации грудной клетки. (Нет НИКАКИХ оснований считать данные деформации врождёнными — H.B.)
а - килевидная грудная клетка, б - воронкообразная грудная клетка.

Осмотр треугольников талии (симметричные, асимметричные).

Определение формы спины (гармоническая, плоская, сутулая, кругло-вогнутая, плоско-вогнутая - рис.39).

39. Формы спины.
а - круглая (сутулая), б - плосковогнутая, с - плоская, г - кругло-вогнутая, д - гармоническая. (Рисунки — отпад. Очень информативны, ага — H.B.)

Определение положения таза (нормальное, вертикальное, горизонтальное, перекос влево или вправо - рис. 40).

40. Положения таза во фронтальной плоскости:
а - нормальное, б - перекос таза вправо.

Положения таза в сагиттальной плоскости:
в - вертикальное положение таза, г - нормальное положение таза, д - горизонтальное положение таза. (Тоже самое. Всё, главное, ясно и понятно как смотреть отклонения, ага — H.B.)

Определение осей верхних конечностей
— нормальные,
— симметричные,
— одно- или двусторонняя варусная или вальгусная деформация локтевых и лучезапястных суставов.

Определение осей нижних конечностей
— нормальные,
— симметричные,
— одно- или двусторонняя варусная или вальгусная деформация коленных и голеностопных суставов.

Выявление деформации суставов
— нормальной или неправильной формы,
— их контуры,
— имеются ли признаки разрастаний костных или мягких тканей с оценкой их границ.

Выявление контрактур и анкилозов (сгибательные или разгибательные).

Определение походки
— не изменена,
— спастическая,
— паралитическая,
— атаксическая,
— хромота на правую или левую ногу. (И глазом, глазом, главное, всё это так хорошо видно, ага — H.B.)

Выявление основных сухожильных и периостальных рефлексов (живые, симметричные).

Определение состояния мышц
— тонус - сохранён, снижен, повышен, переменный,
— сила - от 0 до 5 баллов.

Балльная оценка силы мышц:
- 100% - нормальная - 5 баллов - полный объём движений с преодолением собственного веса конечности и внешнего сопротивления;

75% - хорошая - 4 балла - полный объём движений с преодолением собственного веса конечности и пониженного внешнего сопротивления;

50% - удовлетворительная - 3 балла - полный объём движении с преодолением только собственного веса конечности;

25% - плохая - 2 балла - полный объём движении с преодолением пониженного веса конечности;

5% - очень плохая - 1 балл - прощупывается сокращение мышц без движений в суставе;

0% - нулевая - 0 баллов - сокращение мышц не определяется;

После обследования по приведённой выше схеме под контролем врача окажется весь опорно-двигательный аппарат ребёнка, а анализ полученных данных позволяет сделать необходимое заключение.

Вместе с этим в детской ортопедической практике целесообразно выполнение ещё трёх частных схем диагностики. Они касаются позвоночного столба, тазобедренных суставов и стоп.

Осанка - положение тела в пространстве (сидя и стоя), активное удержание тела в пространстве; зависит от конституции, функционального состояния мышц, психического состояния. (От вагона факторов зависит. В частности, от деформации ступней, о чём здесь ни слова — H.B.)

В норме у каждого ребёнка, в зависимости от его функционального состояния, бывает три типа нормальной осанки (табл. 8).

Выводы о нарушениях делают на основе анализа данных полученных при активной осанке. (Только идиоты набитые делают вывод на основе анализа данных полученных при активной осанке — H.B.)

Таблица 8. Типы нормальной осанки у детей

Факторы, влияющие на формирование правильной выпрямленной осанки: ("Выпрямленная" НЕ означает "правильная", бляди — H.B.)
— мышечный тонус,
— врождённые деформации скелета,
— несостоятельность связок,
— хронические заболевания,
— состояние интеллекта,
— тренированность.

Методика определения осанки у ребёнка. Раздетого ребёнка поставить перед собой и оценить положение его тела спереди, сбоку и сзади (Чем ближе к себе, тем лучше, угу — H.B.) . Ребёнок должен принять правильную позу (пятки вместе, носки стоп чуть в стороны, колени чуть-чуть согнуты, ягодицы сжаты, живот подтянут, плечи опущены и отведены назад, руки опушены вдоль туловища, подбородок приподнят, макушкой головы тянется вверх) и максимально долго постараться удержать эту позу.

Правильная осанка.

При осмотре спереди (рис. 41, а):
1) голова - по средней линии;
2) надплечья и треугольники талии симметричные;
3) надколенники на одном уровне;
4) нет перекоса таз (подвздошные гребни на одном уровне).

При осмотре сбоку (рис. 41, б) условная вертикальная ось тела должна проходить:
— от макушки через наружное отверстие слухового прохода,
— по заднему краю нижней челюсти,
— по переднему краю плечевого сустава, (Спорный момент. Есть мнение, что просто через сустав она должна проходить — H.B.)
— через тазобедренный сустав,
— по переднему краю коленного сустава и
— спереди от наружной лодыжки (1) Можно подумать, что бывает внутренняя лодыжка, особенно при виде сбоку; 2) Написано одно, нарисовано другое — H.B.) .

При осмотре сзади (рис. 41, в):

1) голова - по средней линии;
2) нижние углы лопаток - на одном уровне;
3) гребни подвздошных костей - на одном уровне;
4) надплечья симметричные;
5) треугольники талии одинаковы;
6) остистые отростки позвоночника - по средней линии.

41. Мальчик с правильной осанкой, а - вид спереди, б - вид сбоку, в - вид сзади

Осанка считается нарушенной, если при выполнении выпрямленной осанки появляются боковые отклонения позвоночника, усиливаются изгибы в сагиттальной плоскости, имеется асимметрия надплечий и треугольников талии, перекос таза.

При выявлении во время клинического осмотра устойчивых признаков деформации позвоночного столба в трёх плоскостях (вне зависимости от их направленности) врач имеет все основания для предварительного заключения - у ребенка имеется сколиоз (рис. 42). При этом необходимо отметить, что сегодня окончательный диагноз, отражающий причину, форму и тяжесть его, можно делать лишь после комплексного инструментального обследования.

42. Признаки нарушения нормального положения головы, туловища и таза у девочки 8 лет с правосторонний грудным сколиозом III степени.

а - вид сзади, б - вид сбоку, в - вид спереди. (На фото НЕ нарушение осанки, а развитый сколиоз. Этой фотографии месте в статье по сколиозу, а не здесь, где нужно акцентировать внимание на субклинических проявлениях нарушений и давать техники осмотра с фото, а не пиздеть — H.B.)

Для поддержания равновесия и ходьбы требуется выполнение организо­ванных чередующихся движений конечностей, управляющихся по мне­нию физиологов «центральным генератором двигательной активности». У четвероногих животных генератор локомоторных функций находится в спинном мозге; у людей регуляторные механизмы располагаются на уров­не ствола мозга, мозжечка, базальных ганглиев и в определенной степени вовлекается кора большого мозга. Кроме того, для поддержания равнове­сия и ходьбы необходима сохранность функции лабиринта, проприорецеп- торов мышц и зрения. Нарушение любого из этих контролирующих меха­низмов изменяет походку, приводя ее к определенному типу. Слепой че­ловек и хорошо видящий человек, идущий в темноте, укорачивают шаг, напрягаются всем телом, нередко выставляют руки вперед, чтобы предот­вратить столкновения. Человек с нарушением функции лабиринта ходит неуверенно и осторожно, особенно на поворотах, по скользкой или неров­ной поверхности либо по лестнице, где он должен держаться за перила; двигательная функция при этом значительно зависит от зрительного конт­роля. При полной утрате проприоцептивной чувствительности поддержа­ние вертикального положения тела и ходьба становятся невозможными; при частичной утрате проприоцептивной чувствительности больной ходит на широко расставленных ногах, голова и туловище слегка наклонены впе­ред, шаги неравномерны по длине и силе давления стопой на поверхность.

При некоторых заболеваниях нервной системы также возникают ха­рактерные изменения равновесия в покое и походки определенного типа, что часто имеет диагностическое значение. Однако точная диагностика в некоторых случаях затруднена, так как для компенсации двигательных нарушений пациенты используют распространенные защитные механиз­мы: широко расставляют ноги, уменьшают длину шага, шаркают ногами, не отрывают стопы от пола при ходьбе. Такие компенсаторные приемы скрывают первичный тип нарушения походки.

Лучше всего можно оценить устойчивость и походку пациента, когда он, входя в кабинет врача, не знает о том, что за ним наблюдают. При неврологическом обследовании последовательно оцениваются обычная ходьба, бег, быстрое вставание со стула, ходьба по кругу, тандемная ходьба (по одной линии пятка к носку), устойчивость в пробе со сведенными сто­пами вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами (проба Ромберга).

Ниже приводятся основные типы нарушения походки, их характерные признаки и основные причины:

1 Мозжечковая походка: широко расставленные ноги, неустойчивость в положении стоя и сидя, неравномерные шаги по длине и по направ­лению, падение в сторону пораженного полушария мозжечка при его одностороннем поражении. В пробе Ромберга с открытыми глазами наблюдается выраженная неустойчивость, которая лишь незначитель­но усиливается при закрывании глаз (отрицательная проба Ромберга). Мозжечковая походка часто описывается как «пьяная» походка. Одна­ко применение этого термина не всегда оправдано. Наиболее часты­ми причинами мозжечковой походки служат РС, опухоль мозжечка, кровоизлияние или инфаркт мозжечка (особенно с вовлечением чер­вя), а также мозжечковые дегенерации, как наследственные, так и приобретенные («алкогольная мозжечковая дегенерация», паранеоп- ластическая мозжечковая дегенерация).

2. Сенсорная атактическая (табетическая) походка: в различной степе­ни выраженные затруднения при стоянии и ходьбе, несмотря на со­хранение мышечной силы. Движения ног резкие, несоответствие длины шага и высоты подъема ноги, часто громкий хлопающий звук шага. При ходьбе пациент внимательно смотрит вниз под ноги. Ут­рачена глубокая чувствительность в стопах и голенях, обычно в соче­тании с нарушением вибрационной чувствительности и положитель­ной пробой Ромберга. Наиболее распространенные причины такой походки - РС, компрессия спинного мозга с преимущественным поражением задних столбов спинного мозга (опухоль или шейный спондилез)1, сенсорная полинейропатия, спинная сухотка (в настоя­щее время встречается редко), атаксия Фридрейха и другие виды спи- ноцеребеллярных дегенераций, а также подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (дефицит витамина В]2).

3. Гемиплегическая и параплегическая (спастическая) походка: при геми­плегии пораженная нога при ходьбе недостаточно сгибается в тазо­бедренном, коленном и голеностопном суставах; стопа повернута вниз и внутрь. Паретичная нога двигается медленнее, чем здоровая, наблюдается ее избыточное отведение в сторону, в результате чего при каждом шаге она описывает полукруг. Внешняя сторона обуви трется о пол, поэтому обувь быстро изнашивается. Рука на стороне поражения может быть согнута и не участвовать в акте ходьбы. Наи-

Вертеброгенная шейная миелопатия. - Примеч. ред.

более часто гемиплегия возникает вследствие инфаркта мозга или черепно-мозговой травмы, однако она может развиться при любом одностороннем поражении корково-спинномозгового пути. Парапле- гическая походка фактически представляет собой двойную гемип­легию: движения ног скованы и замедлены в сочетании с чрез­мерным приведением (гипераддукцией), поэтому при ходьбе они перекрещиваются. Равновесие при сохранении чувствительности нарушено в незначительной степени. Наиболее часто параплегия возникает из-за церебральной диплегии (детского церебрального паралича) вследствие гипоксически-ишемической энцефалопатии, хронических патологических процессов в спинном мозге вследствие РС, АБС, подострой комбинированной дегенерации спинного моз­га, хронической компрессии шейного отдела спинного мозга, а так­же наследственных дегенеративных заболеваний с поражением кор­ково-спинномозговых путей, СПИДа и тропической спастической миелопатии.

4. Паркинсоническая походка: туловище наклонено вперед, руки слегка согнуты и не участвуют в акте ходьбы, ноги скованны и слегка согну­ты в коленных суставах, пациент идет мелкими, шаркающими шага­ми. При ходьбе верхняя часть тела как бы опережает нижнюю; шаги постепенно ускоряются до такой степени, что пациент может перей­ти на короткий бегущий шаг и не способен остановиться («семеня­щая походка»).

5. Степпаж или петушиная походка вследствие свисания стопы: шаги ритмичные и равномерные, больной высоко поднимает ногу, стопа с пальцами опускается вниз и хлопает об пол. Одностороннее пораже­ние наиболее часто вызвано компрессией общего малоберцового не­рва или поражением мотонейронов переднего рога, например, при полиомиелите (в настоящее время встречается редко), двустороннее поражение - хронической приобретенной или наследственной ней­ропатией (Шарко-Мари-Тута), прогрессирующей спинальной амио- трофией и некоторыми типами мышечных дистрофий.

6. Утиная походка: поочередные избыточные движения туловища в обе стороны, больной переваливается с ноги на ногу. Этот тип по­ходки обусловлен недостаточной фиксацией бедра, обычно вызван­ной слабостью ягодичных мышц, особенно средней ягодичной мыш­цы. Пациенты испытывают трудности при подъеме по лестнице и при вставании со стула. Такая походка может быть вызвана врож­денным вывихом бедра, прогрессирующей мышечной дистрофией и другими видами миопатий или хронической формой спинальной амиотрофии.

7. Пьяная походка: характерна для отравления алкоголем или другими седативными либо противосудорожными препаратами. Пациент идет пошатываясь, нетвердыми шагами, в любой момент может потерять равновесие; шаги неравномерные, различной длины; для предотв­ращения падения больной использует компенсаторные защитные приемы. Легкая степень расстройства напоминает походку, возника­ющую при нарушении функции лабиринта.

8. «Опрокидывающаяся» походка: пациент идет нетвердыми шагами, пошатываясь, внезапно теряет равновесие и падает; при этом отсут­ствуют мышечная слабость, атаксия и нарушение глубокой чувстви­тельности. Этот тип походки наблюдается при прогрессирующем надъядерном параличе, на поздних стадиях болезни Паркинсона и в некоторых случаях при инфаркте в области боковых отделов про­долговатого мозга и нижних отделов мозжечка. В последних случа­ях пациент падает только в одном направлении.

9. Походка при нормотензивной гидроцефалии (гл. 30): при отсутствии су­щественной мышечной слабости, ригидности, тремора или атаксии, расстояние между опорами в поперечном направлении (база) при ходьбе увеличено, скорость ходьбы снижена, высота и длина каждо­го шага уменьшены, наблюдается тенденция к шаркающей походке. Поздними симптомами служат затруднение в начале движения и тен­денция к падению назад. Туловище при ходьбе сковано, на поворотах пациент поворачивается всем корпусом (еп Ыоск - франц.). Выявля­ются легкие признаки атаксии.

10. Лобный тип нарушения походки (менее точно называемый лобной атак­сией или лобной апраксией): сгибательная поза; основание опоры при ходьбе несколько расширено, пациент идет медленно, мелкими, не­уверенными, шаркающими шагами (тагзНе ареШраз). На ранних ста­диях походка может улучшаться, когда больной идет в ногу с помощ­ником. Длина шага со временем уменьшается, нарастают затруднения в начале ходьбы; в конечном итоге больной теряет способность стоять и ходить (астазия-абазия), сидеть или поворачиваться в постели. На поздних стадиях заболевания двигательные нарушения сочетаются с деменцией, другими симптомами поражения лобной доли - такими как положительный сосательный и хватательный рефлексы, феномен противодержания (сопротивления) (§е§еп НаНеп - нем.), и ригидной сгибательной позой, названной Яковлевым сгибательной церебраль­ной параплегией (рис. 7.1).

Походка людей пожилого возраста при отсутствии заболеваний нерв­ной системы - остановки, мелкие шаги, осторожная ходьба - веро­ятно, представляет собой относительно легкую степень нарушений походки, характерных для поражения лобных долей (рис. 7.2).

11. Хореоатетозная и дистоническая походка: разнообразные хореичес­кие, атетозные и дистонические расстройства, описанные в гл. 4, часто сочетаются с нарушением походки. Движения ног медленные

и неловкие в связи с непроизвольными движениями и позами, среди которых чаще встречаются подошвенное сгибание, тыльное сгибание или поворот (инверсия) стопы, кратковременное застывание ноги в воздухе, вращательные движения туловищем и тазовым поясом.

12. Походка умственно отсталых больных: наблюдаются различные типы двигательных нарушений при ходьбе - неуклюжая походка, туло­вище и конечности принимают странные позы, ходьба на широко расставленных ногах, пошатывание, тенденция к падению, топанье ногами, неестественно длинные или короткие шаги. Часто наруше­ние походки сочетается с необычными ритмичными движениями (двигательными стереотипиями), описанными в гл. 6, и недоразви­тием свойственных возрасту двигательных функций.

13 Истерическая походка: не соответствует ни одному из описанных выше типов походки. Пациент не может оторвать ногу от пола, при этом он подтягивает ногу или толкает ее перед собой, как при катании на коньках. Пациент может ходить на расставленных в стороны выпрям­ленных ногах (ходульная походка), его может резко бросать в любую сторону или он не способен ходить (астазия-абазия), несмотря на сохранение иногда нормальных движений ног в положении лежа или сидя (гл. 56).

ЛИТЕРАТУРА

ВзИег С. М. НуёгосерЬа1ш аз а саше оГ сП${игЬапсе$ оГ §аИ ш 1Ье е1ёег1у // №иго1озу. - 1982. -Уо1. 32. -Р. 1358.

Кеапе У. К. Нуз1епса1 §ак ё1$огёег$ // Ыеиго1о§у. - 1989. - Уо1. 39. - Р. 586.

МаШп Р. ТЬе Ьаза1 §ап§На апё 1осото1юп // Апп. К. Со11. 5иг§. Еп§1. - 1963. - Уо1. 32. - Р. 219.

Мазней С., Зийагзку Ь., МЫ/зоп Ь. (её$.). ОаИ Б180гёег8 оГ А§т§. РЫ1аёе1рЫа: Ырртсои-Кауеп, 1997.

Миггау М. Р., Когу К. С., Оагкзоп В. Н. \Уа1кт& ра11ет$ т ЬеаИЬу о1ё теп // }. Сегоп1о1. - 1969. - Уо1. 24. - Р. 169.

М/г/ С., Магздеп С. В., Ткотрзоп Р. И. Нитап \уа1кт§ апё Ы§Ьег-1еуе1 §аИ ё180гёег8, раШси1аг1у т 1Ье е1ёег1у // Ыеиго1о§у. - 1993. - Уо1. 43. - Р. 268.

Нарушение ходьбы - одно из наиболее частых и тяжёлых проявлений неврологических заболеваний, которое нередко становится причиной инвалидизации и утраты бытовой независимости. Несмотря на клиническую значимость и широкую распространённость, нарушения ходьбы до недавнего времени не были предметом специального изучения. Исследования последних лет значительно усложнили представления о феноменологии, структуре и механизмах нарушений ходьбы. Особенно пристальное внимание привлекли так называемые нарушения ходьбы высшего уровня, возникающие при поражении лобных долей и связанных с ними подкорковых структур и обусловленные поражением системы регуляции ходьбы и поддержания равновесия.

Эпидемиология нарушения ходьбы

Нарушения ходьбы широко представлены в популяции, особенно среди пожилых лиц. С возрастом их распространённость экспоненциально нарастает. Нарушения ходьбы выявляют у 15% лиц в возрасте старше 60 лет и у 35% - старше 70 лет. Клинически значимые нарушения ходьбы присутствуют приблизительно у половины лиц, помещённых в дома престарелых. Лишь у 20% людей старше 85 лет ходьба остаётся нормальной. Среди госпитализированных неврологических пациентов нарушения ходьбы выявляют в 60% случаев. Даже сравнительно лёгкие нарушения ходьбы сопряжены с неблагоприятным прогнозом выживания, что объясняется повышенной частотой падений, деменции, сердечно-сосудистых и цере-броваскулярных заболеваний в данной популяции пациентов, при этом негативное влияние на выживаемость закономерно возрастает с увеличением тяжести нарушений.

Физиология и патофизиология ходьбы

Ходьба - сложный автоматизированный ритмический акт, который обеспечивается синергиями - синхронизированными, согласованными во времени и пространстве сокращениями различных групп мышц, обеспечивающими целенаправленные координированные содружественные движения. Одни синергии осуществляют перемещение человека в пространстве (локомоторные синергии), другие - поддерживают его равновесие (постуральные синергии). Свойственное человеку прямохождение делает поддержание равновесия при ходьбе особенно сложным. Каждый шаг представляет по сути контролируемое падение и невозможен без кратковременного отклонения от состояния равновесия.

Ходьба представляет собой двигательный навык, приобретаемый в процессе индивидуального развития. Базисные механизмы ходьбы у всех людей одинаковы, но их реализация у конкретного человека с определёнными биомеханическими параметрами требует тонкой, совершенствуемой тренировкой настройки различных звеньев моторной системы. Следовательно, каждому человеку свойственна своя, в определённой степени уникальная манера ходьбы. Совокупность черт, характеризующих своеобразие, манеру ходьбы у данного человека или группы людей, а также особенности ходьбы, формирующиеся при особых внешних условиях или определённых заболеваниях, обозначают термином «походка».

Ходьба складывается из шагов. Каждый шаг представляет собой элементарный локомоторный цикл, состоящий из 2 основных фаз: 1 - фазы переноса, во время которой происходит перенос стопы в воздухе на следующую позицию; 2 - фазы опоры, во время которой стопа контактирует с поверхностью. В норме продолжительность фазы опоры составляет 60%, фазы переноса - 40% времени каждого цикла. Опорные фазы обеих ног по времени накладываются друг на друга, и в течение приблизительно 20% продолжительности каждого локомоторного цикла человек опирается на обе ноги (фаза двойной опоры).

Генерация локомоторных и постуральных синергии и их адаптация к условиям внешней среды обеспечивается сложной, иерархически организованной системой, в которой можно условно выделить 3 основных уровня: спинальный, стволово-мозжечковый, высший (корково-подкорковый). Входящие в её состав подсистемы решают 4 основные задачи: поддержание равновесия в вертикальном положении, инициацию ходьбы, генерация ритмичных шаговых движений, изменение параметров ходьбы в зависимости от цели человека и внешних условий. Механизмы ходьбы и поддержания равновесия (постурального контроля) тесно взаимодействуют между собой, но не совпадают друг с другом. Поэтому при разных заболеваниях, вовлекающих те или иные структуры ЦНС, они могут страдать в различной степени, что зачастую предопределяет специфику нарушения ходьбы и требует особого подхода к реабилитации.

• Попеременное сокращение сгибателей и разгибателей ног, лежащее в основе ходьбы, по-видимому, генерируется специальным полисинаптическим механизмом, заложенным у животных в поясничных и крестцовых сегментах спинного мозга. Механизм включает специальные круги реципрокно соединённых вставочных нейронов, одни из которых стимулируют сгибатели, другие - разгибатели (спинальные генераторы ходьбы). Хотя морфологически наличие подобных структур в спинном мозге человека до сих пор не доказано, существуют косвенные подтверждения их существования. Об этом, например, свидетельствуют наблюдения за пациентами с параплегией вследствие высокого поражения спинного мозга: при их помещении на бегущую дорожку (при соответствующей поддержке) наблюдают перешагивающие движения.
• Спинальные генераторные механизмы находятся под контролем нисходящих корково- и стволово-спинальных путей, которые способствуют инициации ходьбы, обеспечивают тонкую настройку её параметров, особенно в сложных ситуациях, например, при поворотах, преодолении препятствий, ходьбе по неровной поверхности и т.д. Инициация ходьбы и её скорость в значительной степени зависят от активности мезенцефальной локомоторной зоны, которая расположена в дорсолатеральной части покрышки среднего мозга, и у человека, по-видимому, соответствует педункулопонтинному ядру. Это ядро содержит холинергические и глутаматергические нейроны, афферентация к которым поступает (посредством ГАМК-ергических проекций) от субталамического ядра, бледного шара, ретикулярной части чёрной субстанции, стриатума, а также мозжечка и других стволовых ядер. В свою очередь, нейроны педункулопонтинного ядра посылают импульсы к стриатуму, компактной части чёрной субстанции, таламусу, стволовым и спинальным структурам. Именно через педункулопонтинное ядро, по-видимому, опосредуется влияние базальных ганглиев на ходьбу и поддержание равновесия. Двустороннее поражение этой зоны (например, вследствие инсульта) может вызывать замедленность, затруднение инициации ходьбы, застывания, а также постуральную неустойчивость.
• Мозжечок корректирует скорость и амплитуду движений, координирует движения туловища и конечностей, а также различных сегментов одной конечности. Регуляция ходьбы обеспечивается главным образом срединными структурами мозжечка. Получая информацию по спиноцеребеллярным и кортикопонтоцеребеллярным трактам, мозжечок способен сравнивать реально осуществляемые движения с планируемыми и, если результат отклоняется от запланированного, генерировать корректирующие сигналы. Афферентация от срединных структур мозжечка, следующая через ядра шатра и далее через ретикуло-, вестибуло- и руброспинальные тракты, контролирует постуральные синергии, движения туловища, модулирует параметры локомоторного цикла. Через таламус мозжечок связан с премоторной корой и принимает участие в высшем уровне регуляции ходьбы.
• Высший уровень регуляции ходьбы в основном обеспечивается корой больших полушарий и связанными с ней подкорковыми структурами. Его основная функция - адаптация постуральных и локомоторных синергии к конкретным условиям окружающей среды, положению тела в пространстве, намерениям индивидуума. В нём можно выделить 2 основные подсистемы.
  • Первую подсистему образуют звенья основного моторного корково-подкоркового круга. Начинаясь от различных отделов коры, он последовательно включает нейроны стриатума, паллидума, таламуса и возвращается к дополнительной моторной коре. Последняя, взаимодействуя с другими звеньями круга, обеспечивает подготовку и реализацию сложных автоматизированных, упроченных локомоторных и постуральных синергии, а также выбор и переключение программ ходьбы при изменении условий.
  • Основной компонент второй подсистемы высшего уровня регуляции ходьбы - премоторная кора, через которую реализуются менее автоматизированные движения, инициирующиеся и реализующиеся под влиянием внешних стимулов. Посредством многочисленных корково-корковых связей премоторная кора взаимодействует с ассоциативными зонами теменной коры, которые на основе получаемой зрительной, проприоцептивной, тактильной, вестибулярной, слуховой информации формируют схему тела и окружающего пространства. Через премоторную кору обеспечивается приспособление локомоторных синергии к конкретным условиям поверхности и другим особенностям внешней среды. Эта подсистема особенно важна при новых непривычных движениях или при выполнении заученных движений, но в непривычном контексте. Нормальная ходьба и поддержание равновесия невозможны без обратной связи, которую обеспечивает сенсорная информация 3 основных модальностей - соматосенсорной, вестибулярной и зрительной. Информация о положении тела в пространстве и окружающем мире поступает на все уровни регуляции ходьбы, где подвергается переработке и влияет на выбор и реализацию локомоторных и постуральных синергии. Система внутренних представлений об окружающем пространстве формируется в задних отделах теменной коры, где поступившая сенсорная информация обобщается в виде пространственных карт. Эти карты «передаются» в премоторную кору, стриатум, верхние холмики четверохолмия, где служат основой для регуляции движений.

При поражении сенсорных путей из-за неадекватности представлений о положении тела в пространстве и внешней среде может нарушаться пространственная и временная координация движений, выбор синергии становится ошибочным. Утрата сенсорных стимулов только одной модальности обычно не приводит к расстройству равновесия или ходьбы, но выпадение 2 модальностей существенно нарушает равновесие, а нарушение 3 модальностей неизбежно вызывает грубые нарушения равновесия и ходьбы, обычно сопровождающиеся частыми падениями. У пожилых способность к компенсации ослабляется, и нарушения ходьбы могут быть вызваны выпадением сенсорных стимулов только одной модальности или сочетанием лёгких нарушений нескольких модальностей.

В адаптации локомоторных и постуральных синергии к текущим условиям важное значение имеют регуляторные когнитивные функции (такие как внимание, планирование, контроль деятельности), которые зависят от функционирования префронтальной коры. В пространственной навигации важную роль играют гиппокамп и парагиппокампальная извилина. Поражение каждого из уровней регуляции ходьбы характеризуется не только дефектностью тех или других механизмов, но и спецификой компенсаторных стратегий. Соответственно нарушения ходьбы отражают не только дисфункцию той или иной структуры, но и включение различных компенсаторных механизмов. Как правило, чем выше уровень поражения, тем более ограничены возможности компенсации дефекта.

Классификация нарушения ходьбы

Трудности построения классификации нарушений ходьбы объясняются многообразием их причин, механизмов развития и клинических проявлений. Кроме того, при многих заболеваниях нарушения ходьбы имеют комбинированный характер, возникая в результате взаимодействия нескольких причин. В последние годы предпринимались попытки классифицировать нарушения ходьбы и равновесия по этиологии, феноменологии, локализации поражения, патофизиологическому механизму. Наиболее удачной следует признать попытку J.G. Nutt, CD. Marsden и P.D. Thompson (1993) построить классификацию нарушений ходьбы, основываясь на идеях Н. Jackson об уровнях поражения нервной системы. Они соотнесли нарушения ходьбы с 3 уровнями поражений нервной системы. К расстройствам низшего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением костно-суставного аппарата и периферических нервов, а также нарушением сенсорной афферентации. К расстройствам среднего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением пирамидных трактов, мозжечка, экстрапирамидных структур. Расстройства высшего уровня включают сложные, интегративные нарушения двигательного контроля, которые невозможно объяснить поражением низшего и среднего уровней. Эти расстройства хсдьбы можно также обозначить как первичные, поскольку они непосредственно вызваны нарушением выбора и инициации локомоторных и постуральных синергии, а не их реализации, и не зависят от какой-либо иной неврологической патологии. Мы предлагаем модификацию классификации J.G. Nutt и соавт. (1993), в соответствии с которой выделяются 6 основных категорий нарушений ходьбы.

• Нарушения ходьбы при поражениях костно-суставной системы (например, при артрозах, артритах, рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника, сколиозе, ревматической полимиалгии и др.), которые часто имеют анталгический характер.
• Нарушения ходьбы при дисфункции внутренних органов и систем (тяжёлой дыхательной и сердечной недостаточности, облитерирующем поражении артерий нижних конечностей, ортостатической артериальной гипотензии и т.д.).
• Нарушения ходьбы при дисфункции афферентных систем (сенситивная, вестибулярная, зрительная атаксии, мультисенсорная недостаточность).
• Нарушения ходьбы, вызванные другими двигательными расстройствами (мышечной слабостью, вялыми параличами, пирамидным, мозжечковым синдромами, паркинсонизмом, гиперкинезами).
• Нарушения ходьбы, не связанные с другими неврологическими нарушениями (интегративные, или первичные, нарушения ходьбы - см. ниже соответствующий раздел).
• Психогенные нарушения ходьбы (психогенная дисбазия при истерии, депрессии и других психических расстройствах).

Наряду с этой классификацией, отражающей природу нарушения ходьбы, существует потребность и в исключительно феноменологической классификации, которая бы исходила из ключевых особенностей походки и облегчала бы дифференциальную диагностику. Предложены различные варианты феноменологической классификации походки. Так, J. Jancovic (2008) выделил 15 типов патологической походки: гемипаретическии, парапаретическии, «сенсорный» (при сенситивной атаксии), переваливающийся, степпаж, осторожный, апрактический, пропульсивный (или ретропульсивный), атактический (при мозжечковой атаксии), астатический, дистонический, хореический, анталгический, вестибулопатический, психогенный (истерический). Подобная классификация при всей своей исчерпывающей полноте представляется излишне усложнённой. Выделяют следующие типы патологической походки и их характеристики.

• Анталгическая походка характеризуется укорочением фазы опоры на поражённую конечность (например, при поражении и ограничении подвижности суставов).
• Паралитическая (гипотоническая) походка вызвана слабостью и снижением тонуса мышц (например, переваливающаяся походка при миопатии, степпаж при полиневропатии).
• Спастическая (ригидная) походка характеризуется снижением амплитуды и замедленностью движений, необходимостью дополнительных усилий при осуществлении шаговых движений, связана с тугоподвижностью нижних конечностей вследствие повышения мышечного тонуса (при спастичности, ригидности, дистонии).
• Гипокинетическая походка характеризуется снижением скорости ходьбы и укорочением длины шага, наиболее характерна для паркинсонизма, но её отдельные черты возможны при депрессии, апатии или психогенных расстройствах.
• Атактическая походка характеризуется неустойчивостью, компенсируемой увеличением площади опоры при ходьбе, возможна при нарушениях глубокой чувствительности, вестибулопатиях, патологии мозжечка, снижении зрения, расстройстве постуральных синергии, а также при психогенных расстройствах.
• Дискинетическая походка характеризуется наличием насильственных избыточных движений ног, туловища, головы при ходьбе, наблюдают её при хорее, тиках, дистонии, атетозе, баллизме, миоклонии, может включать произвольные компенсирующие движения (паракинезии), направленные на удержание равновесия при ходьбе. В ряде случаев возникает и при психогенных расстройствах.
• Дисбазия характеризуется нарушением инициации и поддержания ходьбы (например, в виде застываний или семенящей ходьбы), которое часто сопровождается дефектностью постуральных синергии. Этот вариант наблюдают при паркинсонизме или лобной дисбазии (например, при нормотензивной гидроцефалии, дисциркуляторной энцефалопатии или нейродегенеративных заболеваниях).
• Смешанная походка включает черты 2 или нескольких перечисленных вариантов походки.

Симптомы нарушения ходьбы

Нарушение ходьбы при двигательных расстройствах

Расстройства ходьбы могут сопровождать двигательные нарушения, возникающие при заболеваниях мышц, периферических нервов, спинномозговых корешков, пирамидных трактов, мозжечка, базальных ганглиев. Непосредственными причинами нарушения ходьбы могут быть мышечная слабость (например, при миопатиях), вялые параличи (при полиневропатиях, радикулопатиях, поражениях спинного мозга), ригидность вследствие патологической активности периферических двигательных нейронов (при неиромиотонии, синдроме ригидного человека идр.), пирамидный синдром (спастические параличи), мозжечковая атаксия, гипокинезия и ригидность (при паркинсонизме), экстрапирамидные гиперкинезы.

Диагностика нарушения ходьбы

Диагностику проводят в 2 этапа. На этапе синдромальной диагностики выявля ют и анализируют особенности нарушений ходьбы и сопутствующие клинически признаки, позволяющие сделать заключение о ведущем неврологическом синдроме. В последующем, анализируя данные дополнительных методов исследования в течение заболевания, проводят нозологическую диагностику. Двигательные и чувствительные нарушения, свойственные той или иной болезни нервной системы и попытки их компенсации часто формируют специфическую походку, которая бывает своего рода визитной карточкой заболевания, позволяющей ставить диагноз на расстоянии. Умение диагностировать заболевание по походке пациенте относится к важнейшим умениям невролога.

Лечение нарушения ходьбы

В лечении нарушений ходьбы решающее значение имеют меры, направленные на терапию основного заболевания. Важно выявить и провести коррекцию всех дополнительных факторов, которые могут влиять на ходьбу, включая ортопедические нарушения, хронические болевые синдромы, аффективные расстройства. Следует ограничить приём лекарственных средств, которые могут ухудшать ходьбу (например, седативных препаратов).

Важное значение имеет лечебная гимнастика, направленная на тренировку навыков инициации ходьбы, поворотов, поддержания равновесия и т.д. Распознавание основного дефекта позволяет разработать способ его компенсации путём подключения сохранных систем. Например, можно рекомендовать комплекс специальных упражнений китайской гимнастики «тай-цзи», развивающих постуральную устойчивость. При мультисенсорной недостаточности эффективны коррекция зрительной и слуховой функции, тренировка вестибулярного аппарата, а также улучшение освещения, в том числе в ночное время.

Истерическая походка . Такая походка вычурна в своих проявлениях, со временем характерны индивидуальные вариации. Пациенты часто наклоняются, пошатываются и изгибаются таким образом, что это само по себе требует хорошей координации движений. Отвлечение внимания обычно приводит к уменьшению выраженности данных функциональных расстройств. Например, выполнение пальце-носовой пробы при попытке идти или стоять приводит к улучшению походки и устойчивости. Походка может приблизиться к нормальной, когда пациенту предлагают пройтись на носках или пятках. Тандемная ходьба вначале может оказаться невозможной, однако получается при отвлечении внимания одновременным выполнением пальце-носовой пробы или сложных когнитивных задач (перечисление в обратном порядке месяцев года). Диагноз истерии требует тщательного исключения органических заболеваний нервной системы. Дистонические и хореические нарушения ходьбы, а также расстройства, обусловленные множественными очагами поражения при рассеянном склерозе, бывают столь необычными, что диагностические ошибки вполне вероятны.

Системная классификация нарушений функции ходьбы.

Клиническая терминология , используемая в разделе III. С, мало применима при системном исследовании нарушений функции ходьбы. Поэтому многие эксперты подчеркивают важность системного подхода к анализу и классификации функции ходьбы. Большинство системных классификаций основано на классических представлениях об иеархии управления движениями, описанных Nutt и соавт. Эта теория не идеальна, однако клинически удобна, поскольку побуждает клиницистов принимать во внимание все особенности ЦНС и нейромышечной системы для анализа походки пациента. С ее помощью можно приблизительно классифицировать нарушения функции ходьбы, возникающие на высшем, среднем или низшем уровнях управления движениями.

Нарушения ходьбы высшего уровня вызываются патологическими процессами в кортико-базальных и ганглио-таламокортикальных проводящих путях. Поэтому нарушения функции ходьбы такого типа встречаются при всех формах паркинсонизма и большинстве состояний, сопровождающихся деменцией. Кортико-базальные и ганглио-таламокортикальные связи играют важную роль в выборе желаемых и подавлении нежелаемых положений, движений и поведения. Повреждение этих структур нарушает зависимость походки от разнообразных средовых и эмоциональных воздействий. Наиболее тяжелые нарушения функции ходьбы высшего уровня возникают при двустороннем поражении мозга. При прогрессировании основного патологического процесса нарушения функции ходьбы приобретают все более причудливый и не соответствующий обстановке характер. Нарушения функции ходьбы часто наиболее заметны в условиях сложной, непривычной обстановки и при переходе от одного стабильного состояния или движения к другому (например, начало ходьбы, остановка, вставание, усаживание, повороты). Обследование пациента в сидячем или лежачем положении может дать мало информации об особенностях и тяжести нарушений функции ходьбы.

Клинические характеристики . Нарушения функции ходьбы, возникающие на высшем уровне, характеризуются одной или несколькими особенностями.

- Отсутствие или недостаточность корректирующих действий при возникновении постуральных расстройств. Пациенты «падают как бревно» или делают слабые попытки собственного спасения. Корректирующие действия могут включать неадекватные движения конечностями или постуральные реакции.
- Неадекватные или вычурные позы для ног , постуральный синергизм и взаимодействие с окружающей средой (например, перекрещивание ног во время ходьбы или поворотов; наклоны в сторону находящейся впереди ноги во время поворота или наклон кзади при попытке встать из кресла или кровати).

- Парадоксальные двигательные феномены , спровоцированные в значительной степени средовыми и эмоциональными воздействиями. Такие проявления могут ставить в тупик окружающих, не подозревающих об этом феномене.
- Затруднения и «застывания» , часто в ситуациях, когда пациент встречает незначительное препятствие (например, дверной порог).

Клинические подтипы . У пациентов с кортико-базальными ганглио-таламокортикальными отклонениями могут наблюдаться относительно изолированные подкорковые нарушения равновесия, лобные нарушения равновесия или «застывающая» походка (затрудненная инициация ходьбы), однако у большинства пациентов наблюдаются признаки всех трех типов расстройств (лобное нарушение функции ходьбы).

Нарушения функции ходьбы , возникающие на низшем и среднем уровне, отличаются от нарушений, возникающих на высшем уровне, тем, что сопровождаются небольшими или не сопровождаются вовсе нарушениями эмоций, когнитивных функций и взаимодействия с окружающей средой. Клинические характеристики нарушений функции ходьбы, возникающих на низшем и среднем уровне, обычно обнаруживаются в виде неврологических или костно-мышечных дефицитов при обследовании пациента в положении сидя или лежа. Эти характеристики не изменяются значительно в процессе перехода от одного положения или движения к другому. Компенсаторные изменения походки не носят характер неадекватных или плохо приспособленных, хотя и могут быть ограничены сопутствующими неврологическими или костно-мышечными дефицитами.

- Нарушения ходьбы среднего уровня вызываются поражением восходящих или нисходящих сенсомоторных проводников, мозжечковой атаксией, бради- и гиперкинезами, и дистонией. Клинические подтипы включают гемипаретическую походку, спастическую (параплегическую) походку, хореическую походку, дистоническую походку, спинальную атаксию и мозжечковую атаксию.
- Нарушения ходьбы низшего уровня вызываются патологией мышц, периферических нервов, костей скелета, периферического вестибулярного аппарата и передних отделов зрительных путей. К ним также относятся эффекты вторичной мышечной детренированности (атрофия II типа), контрактуры конечностей, анкилозы межпозвонковых суставов и уменьшенная подвижность тазового пояса, распространенная среди пожилых людей.