Недостаточность кровообращения 1 степени. Эффективность лечения ХСН. Лечение недостаточности кровообращения.

Хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) - патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при физической нагрузке, а затем и в покое.

Классификация хронической недостаточности кровообращения (Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко, 1935)

• I стадия - начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляется только при физической нагрузке, в покое гемодинамика не нарушена.
• IIстадия - выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения), нарушения функции органов и обмена веществ выражены и в покое, трудоспособность резко ограничена.
• IIА стадия - нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая-недостаточность).
• IIБ стадия - глубокие нарушения гемодинамики, в страдание вовлечена вся сердечно-сосудистая система, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге.
• III стадия - конечная дистрофическая. Тяжелая недостаточность кровообращения, стойкие изменения обмена веществ и функций органов, необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения, полная утрата трудоспособности.

Классификация сердечной недостаточности (Н. М. Мухарлямов, 1978)

• I. По происхождению: I. Перегрузка давлением. 2. Перегрузка объемом. 3. Первично миокардиальная недостаточность.
• II. По сердечному циклу: 1. Систолическая недостаточность. 2. Диастолическая недостаточность. 3. Смешанная недостаточность.
• III. Клинические варианты: 1. Преимущественно левожелудочковая. 2. Преимущественно правожелудочковая. 3. Тотальная. 4. Гиперкинетическая. 5. Коллаптоидная. 6. С сохраненным синусовым ритмом. 7. Брадикардитическая.
• IV.Стадия: I - период А, период Б; II - период А, период Б; III - период А, период Б.

I стадия, период А - доклинический период. Жалоб и клиники недостаточности нет ни в покое, ни при физической нагрузке. Однако при физической нагрузке снижается фракция выброса, незначительно увеличивается конечное диастолическое давление.

I стадия, период Б - соответствует I стадии по Стражеско - Василенко.

II стадия, период А - соответствует ПА стадии по Стражеско - Василенко.

II стадия, период Б - соответствует ПБ стадии по Стражеско - Василенко.

III стадия, период А - при активной современной комплексной терапии с применением ультрафильтрации крови удается все же добиться уменьшения застойных явлений и улучшения клиники, стабилизации гемодинамики.

III стадия, период Б - современная активная терапия с применением ультрафильтрации крови не дает никаких положительных результатов, абсолютно необратимая стадия.

В практической медицине наибольшее распространение получила классификация Стражеско - Василенко.

Этиология :

• 1) поражение миокарда (миокардиты, дистрофии миокарда, кардиомиопатии, кардиосклероз);
• 2) перегрузка сердечной мышцы: а) давлением (стенозы трикуспидального, митрального клапанов, устья аорты, легочной артерии, гипертензия малого или большого круга кровообращения); б) объемом (недостаточность клапанов сердца, внутрисердечные шунты); в) комбинированная (сложные пороки сердца, сочетание патологических процессов, приводящих к перегрузке объемом и давлением);
• 3) нарушение диастолического наполнения желудочков (слипчивый перикардит, рестриктивные кардиомиопатии).

Основные патогенетические факторы: снижение сердечного выброса и перфузии органов и тканей, активация симпатоадрена-ловой системы, констрикция артериол и венул (что усугубляет нарушение перфузии тканей), увеличение продукции АДГ, снижение секреции предсердного натрийуретического фактора, активация системы ренин - ангиотензин - альдостерон. Задержка натрия и воды, развитие отеков, увеличение объема циркулирующей крови.

I стадия - начальная. 1. Субъективные проявления - быстрая утомляемость, небольшая одышка и сердцебиения при выполнении обычной физической нагрузки. 2. Осмотр - небольшой акроцианоз, пастозность голеней к концу дня. 3. Исследование сердечно-сосудистой системы - пульс в покое нормальный, при нагрузке учащен, границы сердца умеренно расширены, тоны приглушены, негромкий систолический шум на верхушке, в целом аускультативная и перкуторная картина соответствует основному заболеванию. 4. Печень и селезенка не увеличены.

II стадия. Период А -признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, нарушение гемодинамики в большом или в малом кругах кровообращения.

При поражении левых отделов сердца (левожелудочковая недостаточность) наблюдаются застойные явления в малом круге.

1. Жалобы - одышка (особенно при физической нагрузке), приступы удушья (чаще по ночам), сердцебиения, сухой кашель, нередко кровохарканье, быстрая утомляемость.

2. Осмотр - бледность, цианотический румянец на щеках в виде «бабочки» (характерен для больных с митральным стенозом), акроцианоз. Отеков нет. 3. Исследование сердечно-сосудистой системы - расширена левая граница сердца, при митральном стенозе-верхняя, иногда также и правая; при аускультации определяется картина, характерная для основного заболевания, часто экстрасистолия, ритм галопа, глухость тонов, мерцательная аритмия. 4. Печень, селезенка не увеличены. 5. В легких прослушивается жесткое дыхание, часто сухие хрипы, при выраженных явлениях застоя - мелкопузырчатые хрипы, незвучная крепитация.

При поражении преимущественно правых отделов сердца (правожелудочковая недостаточность) наблюдаются застойные явления в большом круге кровообращения.

1. Жалобы - тяжесть и боли в правом подреберье, жажда, уменьшение диуреза, отеки, увеличение и чувство распирания живота, одышка при движениях. 2. Осмотр - акроцианоз, набухание шейных вен, отеки на ногах, в тяжелых случаях - асцит. 3. Исследование сердечно-сосудистой системы - аускультативная картина определяется основным заболеванием, однако характерны тахикардия, часто экстрасистолия, мерцательная аритмия, ритм галопа, систолический шум в области мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвальо) за счет относительной недостаточности трехстворчатого клапана; границы сердца расширены во все стороны; пульс частый, малой величины, нередко аритмичен. 4. Печень значительно увеличена, поверхность ее гладкая, край закруглен, болезнен; пальпация печени вызывает набухание шейных вен (симптом Плеша). Во ПА стадии лечение полностью компенсирует состояние больных.

II стадия. Период Б - выраженные признаки сердечной недостаточности, тяжелые гемодинамические нарушения и в большом и в малом круге кровообращения. 1. Жалобы - одышка при малейшем физическом напряжении и в покое; сердцебиения, перебои в области сердца, отеки, боли и тяжесть в правом подреберье, общая слабость, плохой сон. 2. Осмотр - ортопноэ, акроцианоз, отеки, часто асцит. 3. Исследование сердечно-сосудистой системы - тахикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, часто ритм галопа, в остальном аускультативная картина определяется характером основного заболевания; границы сердца расширены во все стороны. 4. При аускультации легких - дыхание жесткое, сухие и незвучные влажные хрипы, крепитация, в тяжелых случаях - гидроторакс. 5. Печень увеличена, плотная, малоболезненная, с ровной поверхностью, чаще с заостренным краем.

III стадия - конечная, дистрофическая, с тяжелыми нарушениями гемодинамики, нарушением обмена веществ, необратимыми изменениями в структуре органов и тканей. В этой стадии состояние больных очень тяжелое. Имеют место резко выраженная одышка, отечно-асцитический синдром, гидроторакс, мерцательная аритмия с дефицитом пульса, застойные явления в легких. У некоторых больных в этой стадии развивается «сухой дистрофический или кахектический тип» (по В. X. Василенко), проявляющийся значительной атрофией органов, тканей, подкожной клетчатки, резким уменьшением массы тела, наряду с выраженным асцитом.

Лабораторные данные

Изменения зависят от заболевания, приведшего к ХНК. В случае выраженной недостаточности кровообращения и увеличения печени отмечается замедление СОЭ, при хроническом легочном сердце возможен эритроцитоз. При выраженном отечном синдроме определяется гипопротеинемия, при активном лечении салуретиками возможно развитие гипокалиемии, гипохлоремии.

Инструментальные исследования

Катетеризация полостей сердца и магистральных сосудов с измерением конечного диастолического давления (увеличивается), индексов сократимости, основанных на скорости изменения давления в желудочках и их наполнения (сократимость снижена), фракции выброса крови. Эти методы широко не применяются. Эхокардиография: дилатация полостей сердца, увеличение толщины стенок, снижение ударного объема. Эхокардио-графическая картина зависит также от заболевания, лежащего в основе ХНК. Тетраполярная грудная реография: снижение ударного объема. Исследование ОЦК со "311-альбумином: увеличение ОЦК. Фазовый анализ сердечной деятельности: синдром гиподинамии сердца, для которого характерно удлинение фазы изометрического сокращения, укорочение периода изгнания и механической систолы. Фазовый анализ сердца производится с помощью поликардиографии - синхронной записи ЭКГ, ФКГ, сфигмограммы центрального пульса. Спирография: снижение жизненной емкости легких, гипервентиляция. Измерение ЦВД: повышается при правожелудочковой недостаточности.

Осложнения

При длительном существовании хронической недостаточности кровообращения возможно развитие осложнений, представляющих собой по существу проявление поражения органов и систем в условиях хронического венозного застоя, недостаточности кровоснабжения и гипоксии: а) нарушение кислотно-щелочного равновесия и электролитного обмена; б) тромбозы и эмболии; в) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; г) расстройства ритма и проводимости; д) кардиальный цирроз печени с возможным развитием печеночной недостаточности; е) «застойная» почка и др.

Программа обследования

1. ОА крови, мочи. 2. БАК: общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, β- и пре-β-ЛП (суммарно по Бурштейну), сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, трансаминазы, альдолаза, натрий, калий, хлориды. 3. ЭКГ. 4. ФКГ. 5. Эхокардиография с определением объема полостей, ударного и минутного объемов. 6. Поликардиография и фазовый анализ сердечной деятельности. 7. Рентгеновское исследование сердца и легких 8. Для диагностики ранних, латентных стадий ХНК - изучение гемодинамических показателей в условиях ВЭМ, спирография после физической нагрузки.

Формулировка диагноза

Развернутый клинический диагноз формулируется с учетом: основного заболевания, стадии хронической недостаточности кровообращения, осложнений хронической недостаточности кровообращения.

Примеры формулировки диагноза

• 1.ИБС, недостаточность кровообращения IIА ст. (преимущественно левожелудочковая).
• 2.Ревматизм, неактивная фаза, недостаточность клапана аорты, НIIБст.
• 3.Гипертоническая болезнь III ст., быстро прогрессирующее течение, недостаточность кровообращения IIА ст. (преимущественно левожелудочковая с частыми приступами сердечной астмы).

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.

(В.Х. Василенко, М.Д. Стражеско, 1935)

(Принята на XIIВсесоюзном съезде терапевтов)

А. Хроническая недостаточность кровообращения (прогрессирующая, стационарная, регрессирующая, рецидивирующаяя).

Начальная стадия (функционального или органического происхождения).

Недостаточность кровообращения проявляется только при нагрузках (одышка, тахикардия, утомляемость); в покое гемодинамика, функции органов и обмен веществ не изменены; трудоспособность снижена.

выраженная недостаточность кровообращения: нарушение гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения), нарушение функции органов и обмен веществ выражены в покое, трудоспособность резко снижена:

Период А – признаки недостаточности кровообращения характеризуются застойными явлениями в одном из кругов кровообращения.

Период Б - признаки недостаточности кровообращения характеризуются застойными явлениями как в большом, так и малом круге кровообращения.

Конечная стадия, стадия дистрофических изменений:

Стойкие нарушения гемодинамики и обмена веществ; функции и структура всех органов и тканей нарушены (асцит, плеврит, перикардит).

Б. Острая недостаточность кровообращения.

Синдромы: острая недостаточность кровообращения всего сердца; острая недостаточность левого желудочка; острая недостаточность правого желудочка; острая недостаточность левого предсердия; острая недостаточность и сердца и сосудов; острая недостаточность сосудов (шок, коллапс, обморок).

Широкое использование в мире приобрела классификация недостаточности кровообращения, предложенная Нью-Йорской кардиологической ассоциацией (NYHA) 1964 года.

Нью-Йорская классификация недостаточности кровообращения

(Предложена Нью-Йорской кардиологической ассоциацией (NYHA), 1964)

Функцио- Характер изменений

Больные сердечной патологией, которая не ограничивает их физическую активность. Обычная физическая нагрузка не вызывает чрезмерного утомления, сердцебиения, одышки или приступов стенокардии.

Больные сердечной патологией, которая приводит к ограничению физической активности. В состоянии покоя их самочувствие хорошее. Обычная физическая нагрузка приводит к повышенной утомляемости, сердцебиению, одышке или приступам стенокардии.

Больные сердечной патологией, которая приводит к существенному ограничению физической активности. В состоянии покоя их самочувствие хорошее. Небольшая физическая нагрузка приводит к повышенной утомляемости, сердцебиению, одышке или приступам стенокардии.

Больные сердечной патологией, которые не в состоянии выполнять физические нагрузки без ухудшения самочувствия. Субъективные ощущения сердечной недостаточности или стенокардия могут возникать даже в состоянии покоя. Любая физическая нагрузка приводит к ухудшению самочувствия.

В мае 1997 года VКонгрессом кардиологов Украины была утверждена Рабочая классификация сердечной недостаточности, предложенная Украинским научным обществом кардиологов.

Рабочая классификация хронической сердечной недостаточности Украинского научного общества кардиологов

Стадии Типы Варианты Функциональный

IЛевожелудочковый СистолическийI

IIAПравожелудочковый ДиастолическийII

IIБ Смешанный СмешанныйIII

Левожелудочковый – характеризуется транзиторной или постоянной гиперволимией малого круга кровообращения, которая обусловлена недостаточностью насосной функции левых отделов сердца.

Клиника: застой в малом круге кровообращения (застойные хрипы в легких: незвучные крепитирующие хрипы, влажные мелкопузырчатые, сухие жужжащие хрипы), тахикардия, одышка, кровохарканье, диффузный цианоз.

Правожелудочковый - характеризуется транзиторной или постоянной гиперволимией большого круга кровообращения, которая обусловлена недостаточностью насосной функции правых отделов сердца.

Клиника: тахикардия, одышка, акроцианоз, увеличение печени, периферические отеки.

Варианты:

Систолическая дисфункция характеризуется нарушением изгнания крови в сосудистое русло, вследствие снижения количества и/или функциональной активности кардиомиоцитов, что сопровождается увеличением объема полостей сердца и снижением фракции выброса. Встречается при миокардитах, дилятационной кардиомиопатии, ИБС/инфаркте, аортальном стенозе.

Основной критерий: величина фракции выброса левого желудочка (ФВ)< 40%

Диастолическая дисфункция характеризуется нарушением активного расслабления и/или повышения пассивной жесткости, вследствие гипертрофии, фиброза или инфильтративного поражения миокарда, что сопровождается повышением давления наполнения желудочков и застоем крови в легких. Встречается при артериальной гипертензии, митральном и трикуспидальном стенозе, перикардитах, миксоме, рестриктивной кардиомиопатии.

Основной критерий: наличие клинических признаков сердечной недостаточности, застойных явлений в малом и/или большом круге кровообращения при сохраненной ФВ>50%

Основные клинические проявления сердечной недостаточности:

Тахикардия развивается в результате повышения давления в правом предсердии (рефлекс Бейнбриджа).

Цианоз - повышение содержания в крови восстановленного гемоглобина в результате:

застоя крови в малом круге кровообращенияи ухудшения артериализации крови в легких;

замедление кровотока и повышение утилизации тканями кислорода;

расширение кожной венозной сетки и повышение давления в венах.

Одышка – раздражение дыхательного центра углекислотой, которая накопилась в крови в результате гипоксии и ацидоза.

Отеки :

повышение гидростатического давления в капилярах и транссудации жидкости в ткани;

в результате выброса ринин, активации ренин-ангиотензиновой системыи увеличения секреции альдостерона вследствие ухудшения кровоснабжения почек, что приводит к задержке натрия и воды в организме;

в результате увеличения выработки антидиуретического гормона и замедлении его разрушения в застойной печени;

в результате увеличения количества циркулирующей крови;

в результате снижения откотичекого давления крови вследствие нарушения белково-синтетической функции печени.

Увеличение размеров сердца.

Принципы лечения сердечной недостаточности:

Контроль употребления поваренной соли;

Избегать употребления большого количества жидкости пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью;

Избегать употребления алкоголя;

Прекратить курение;

Ежедневная физическая активность.

II. Фармакологическая терапия:

Диуретики: (петлевые-фуросемид; тиазидные-гидрохлортиазид; калий-сберегающие- верошпирон.);

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ): каптоприл, эналаприл и др;

Сердечные гликозиды: дигоксин и др;

Вазодилятаторы: нитропрепараты;

Антогонисты бета-адренорецепторов: метопролол, бисопролол, карведилол;

Инотропные симпатомиметики: допамин;

Антикоагулянты;

Антиаритмические препараты;

Кислород.

Хирургическое лечение:

1. Реваскуляризация;

   Пейсмекеры;

   Ультрафильтрация, гемодиализ;

   Трансплантация сердца.

Острая сердечная недостаточность - осложнение различных заболеваний (состояний), заключающееся в нарушении кровообращения вследствие снижения насосной функции сердца или его наполнения кровью

Причины острой сердечной недостаточности:

Острое расстройство транспортной функции сердца.

1. Уменьшение силы сердечных сокращений: острый инфаркт миокарда, миокардиты, токсические поражения (алкоголь, дифтерия, ионизирующее излучение и др.), метаболические нарушения (азидоз, тиреотоксикоз, и др.), системные заболевания, первичные кардиомиопатии.

   Расстройства релаксации: амилоидоз, субаортальный стеноз, гиперпаратиреоз, саркоидоз.

   Механические причины: регургитация (острая недостаточность митрального или аортального клапана, разрыв межжелудочковой перегородки, острая аневризма левого желудочка), препятствие оттоку крови (аортальный стеноз, субаортальный стеноз).

   Нарушение ритма.

Остро возникшее препятствие заполнению полостей сердца,

1. Внешние воздействия: тампонада сердца, перикардит, напряженный пневмоторакс.

   Препятствие притоку крови: митральный стеноз, миксома предсердия.

   Острая недостаточность правого желудочка: тромбэмболия легочной артерии. Первичная легочная гипертензия, стеноз легочной артерии, инфаркт правого желудочка.

После операции на сердце.

Основные клиническиепроявления острой левожелудочковой недостаточности (ОЛН).

Клиника ОЛН характеризуется развитием приступа сердечной астмы, крайнем проявлением которого является отек легких. Больные жалуются на выраженную одышку (удушье) с затрудненным вдохом, усиливающуюся в положении лежа, что заставляет больного принять вынужденное положение (ортопноэ), ощущение сдавления грудной клетки, сердцебиение. Объективно: диффузный цианоз, перкуторый звук над легкими изменяется от ясного легочного звука до притупленного тимпанита с переходом в тупой перкуторный звук, изменяется характер дыхания, оно становится жестким затем ослабленным и наконец бронхиальным. При альвеолярном отеке легких выслушиваются крепитирующие, влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы сначала в нижних отделах, а затем над всей поверхностью легких. Позже появляются крупнопузырчатые хрипы из трахеи и крупных бронхов, слышные на расстоянии, обильная пенистая, иногда с розовым оттенком мокрота. Дыхание становится клокочущим. При аускультации сердца отмечается тахикардия, ослабление Iтона на верхушке, акцентIIтона над легочной артерией, протодиастолический ритм галопа (появление патологическогоIIIтона). Ценным подспорьем в диагностике является оценка реакции на сублингвальный прием нитроглицерина, дающий при острой левожелудочковой недостаточности быстрый и четкий положительный эффект.

Неотложная помощь

1. Придать пациенту положение сидя для уменьшения венозного возврата;

2. Назначить ингаляцию увлажненного кислорода 100% через маску;

3. Нитроглицерин по 1-2 таб. сублингвально с интервалом в 5 мин до прекращения приступа или до момента когда начнет действовать в\в нитроглицерин;

4. Диуретики: фуросемид в\в в дозе 40-100 мг. При снижении ОЦК – эксфузия венозной крови (250-400 мл), или наложение жгутов но конечности;

5. Продолжение лечения вазодилататорами, блокаторами –адренорецепторов при условии стабилизации состояния пациента, антогонистами Са при высоком АД;

6.Рассмотреть необходимость назначения морфина сульфата от 3 до 5 мг в\в в течение 3-х мин (противопоказания: кровоизлияние в мозг, хроническое легочное сердце, бронхиальная астма);

7. Симпатомиметические амины (допамин, добутамин) при неэффективности терапии, при условии снижения АД;

8. В некоторых случаях эуфиллин в дозе 240-480 мг медленно в течение 10-12 мин;

9. При сохранении гипоксемии, гиперкапнии проводят интубацию трахеи

Основные клинические проявления острой правожелудочковой недостаточности (ОПН).

Наиболее частой причиной развития острой правожелудочковой недостаточности является тромэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Для диагностики ТЭЛА следует учитывать данные анамнеза, факторы риска развития тромбэмболий, внезапность начала заболевания. Степень клинических проявлений зависит от массивности поражения. Внезапная одышка, независящая от положения тела, сопровождающаяся острой, часто связанной с дыханием, болью в правой половине грудной клетки с артериальной гипотензией, резкая боль в правом подреберье после продолжительной болезни или хирургического вмешательства, как правило, обусловлена ТЭЛА. Характерным является несоответствие выраженной одышки скудной аускультативной картине в легких. Другими частыми клиническими признаками ТЭЛА являются: повышение температуры тела с первых суток, бледно-цианотичный цвет кожных покровов или резкий диффузный цианоз верхней половины тела, набухание шейных вен, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания над очагом поражения, шум трения плевры, расширение сердечной тупости вправо, тахикардия, акцент и расщепление IIтона над легочной артерией, нитевидный пульс. Для уточнения диагноза и определения массивности поражения используют инструментальные и лабораторные методы исследования: ЭКГ- регистрируется синусовая тахикардия или фибриляция предсердий, отклонение электрической оси вправо, часто Р-pulmonale, признаки блокады правой ножки пучка Гиса;R-графия грудной клетки, где имеются признаки ателектаза или инфильтрации легочной ткани, часто жидкость в плевральной полости, признаки ампутации легочного сосуда. Также проводят легочную ангиографию, легочную сцинтиграфию, компьютерную томографию, эхокардиографию. Обязательным является исследование направленное на выявление тромбоза глубоких вен – ультросонография.

Неотложная помощь.

Поддержка гемодинамики и дыхания: оксигенотерапия, вазопрессорные

препараты (адреналин, норадреналин) и др.;

Тромболитическая терапия;

Хирургическая эмболэктомия;

Антикоагулянтная терапия (фраксипарин, клексан).

Оснащение, средства наглядности:

ЭКГ, ФКГ, рентгенограммы органов грудной клетки, кислородная подушка, аппарат для искусственной вентиляции легких, фантомы: легкие-сердце, сердце

Контрольные задания :

Перечислить признаки острой левожелудочковой недостаточности. Течение каких заболеваний осложняет этот синдром?

Перечислить признаки острой правожелудочковой недостаточности. Течение каких заболеваний осложняет этот синдром?

Назовите клинические признаки сердечной недостаточности IIБ стадии.

4. Проведение тест - контроля. Решение ситуационных задач.

Литература:

Основная:

Пропедевтика внутренних болезней /под ред Гребенева А.Л./. Москва, Медицина, 2002.

Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах, К.: Здоров’я, 2003.- 300 с.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

1. Внутренние болезни (под редакцией Сметнева А.С., Кукеса В.Г.), М., «Медицина», 1982.